.

Інтегральна характеристика стану печінки, підшлункової залози, шлунку при гломерулонефриті у дітей (клініко-ехорадіонуклідні дослідження): Автореф. ди

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3558
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ОНКОЛОГІЇ І РАДІОЛОГІЇ

УДК 616.611-002-053.2-073.75

ТАНАСІЧУК-ГАЖИЄВА Наталія Володимирівна

ІНТЕГРАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ПЕЧІНКИ, ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ, ШЛУНКУ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТІ У ДІТЕЙ (КЛІНІКО –
ЕХОРАДІОНУКЛІДНІ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ – 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі медичної радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та кафедрі медичної радіології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Наукові консультанти:
доктор медичних наук, професор Лазар А. П. – зав. кафедрою медичної радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця,
доктор медичних наук, професор Багдасарова І. В. – зав. відділенням дитячої нефрології Інституту урології та нефрології АМН України.

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Шишкіна В. В. – головний науковий співробітник, консультант відділу радіаційної онкології та ядерної медицини Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України
доктор медичних наук, професор Циганков А. Т. – професор кафедри військової токсикології, радіології і медичного захисту Військово-медичного інституту УВМА
доктор медичних наук, Денисова М. Ф. – зав. відділенням гастроентерології Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (кафедра медичної радіології) МОЗ України.

Захист відбудеться “17” 12 1998 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.619.01 при Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022 м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий “16” 11. 1998 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук Дикан І. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Гломерулонефрит (ГН) займає домінуюче місце серед паренхиматозних захворювань нирок, які найчастіше спричиняють інвалідізацію та смертність в молодому працездатному віці (М.С. Игнатова, 1989; И.А. Коровина і співавт., 1990; М.Я. Ратнер і співавт.,1992; B.Curtis, 1988).
В останні роки при ГН спостерігаються негативні ефекти з боку інших органів та систем, обумовлені епігенетичними факторами (промислові відходи, наслідки аварії на ЧАЕС, сільськогосподарські додатки), зниженням імунореактивності організму, зміною вірулентності мікроорганізмів, сприяючих розвитку ГН тощо (И.В. Багдасарова і співавт., 1991; В.И. Наумова, 1991; О.Ф. Возіанов, 1995; А.А. Иванов і співавт.,1996; M. Wyszinska і співавт., 1984; A.Y. Barakat, 1990). Не виключено, що патологічний процес в нирках пов’язаний із станом системи травлення,суттєва роль якої в поліорганних взаємодіях та відповідних реакціях організму відома (Л.А.Пыриг, Н.Я. Мельман, 1982; Б.И. Шулутко, 1995; A.Alvestrand, J. Bergston, 1984; C. Amіel і співавт., 1991; T, Seno і співаавт, 1995; D. Haussinger, 1996).
Зважаючи на те, що розвиток поліорганної симптоматики як відповідної реакції організму на ГН в ряді випадків значно обтяжує перебіг та призводить до прогресування процесу в нирках, вивчення функціональних, структурних, гемодинамічних змін в органах травлення являється актуальним та необхідним для розробки лікувально – профілактичних заходів при ГН.
Також недостатньо вирішені деякі важливі питання, пов’язані з лікуванням нефротичної (НФ) та змішаної (ЗФ) форм ГН (Н.А. Мухин, 1987; В.Б. Канапбаева і співавт., 1991; А.А. Иванов, 1993; М.О. Колесник, 1995). Багаторічний досвід застосування глюкокортикоїдів (ГК) та цитостатиків (ЦС) свідчить про те, що не тільки само захворювання впливає на розвиток поліорганної симптоматики, але і використання патогенетичної терапії викликає небажані побічні ефекти та ускладнення (М.В. Неженцев, В.М. Тимченко, 1988; И.Б. Маркова і співавт., 1994; А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997; P. Tarshish і співавт., 1992).
Розвиток у деяких хворих гепатиту, стероїдного діабету, виразки шлунку, ацидізму обмежує застосування ГК і ЦС та призводить, в свою чергу, до прогресування і хронізації ГН. В зв’язку з тим, що першим бар’єром для цих препаратів при пероральному застосуванні являються органи травлення, вивчення ступеня пошкодження останніх потребує спеціальних досліджень, спрямованих на діагностику субклінічної гастроентерологічної симптоматики.
В літературі існують лише окремі повідомлення про клініко – лабораторні, патоморфологічні, ендоскопічні дослідження органів травлення при ГН (Г.А. Маковецкая, 1979; В.А. Горголь і співавт., 1982; Е.С. Рысс і співавт., 1989; П.С. Мощич, Т.А. Акпови, 1990). Проте вони уривчасті, не відбивають взаємозв’язок між станом системи травлення та патологічним процесом в нирках, не враховують впливу патогенетичної терапії.
В певній мірі це можна пояснити недостатнім використанням сучасних високоінформативних, нетравматичних радіонуклідних та ультразвукових методів діагностики, які дозволяють одержати об’єктивне уявлення про функціональні зміни органів травлення. В педіатрії, особливо в умовах екології України, краще використовувати методи, що дозволяють уникати опромінення хворих – радіоімунологічний аналіз (РІА), ультразвукове сканування, допплероехографія (Л.П. Гаврюшова і співавт., 1991; И.В. Дворяковский, 1994; Е.Ф. Клименко, 1995; H.B. Patriquin і співавт.,1990; R. Leppek і співавт., 1995). В той же час ми вважаємо за доцільне включати в комплекс досліджень і гаммасцинтиграфію – незамінний метод функціональної діагностики, який створює мінімальне променеве навантаження на дитячий організм (Т.П. Сиваченко і співавт., 1991; Н.И. Пилипенко і співавт., 1992; K. Kostic і співавт., 1995).
Згадане вище обгрунтовує необхідність комплексного ехорадіонуклідного дослідження органів травлення для своєчасної діагностики, прогнозування функціональних розладів та оптимізації тактики лікування ГН у дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами

Робота виконана згідно з планом НДР Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Інституту урології та нефрології АМН України і являється фрагментом комплексної теми “Науково обгрунтувати систему профілактичних та лікувальних заходів для дітей з захворюванням нирок, проживаючих в зоні посиленого радіаційного контролю, на підставі нових методичних підходів щодо діагностики, реабілітації та застосування ентеросорбентів в комплексі патогенетичної терапії”. Держ. реєстрація теми № 292/3.

Мета роботи

Оптимізація діагностики ранніх структурно-функціональних порушень органів травлення в динаміці патогенетичної терапії гломерулонефриту у дітей шляхом розробки алгоритму комплексного променевого дослідження для підвищення ефективності лікування, створення лікувально-профілактичних заходів, запобігаючих розвитку хронічної ниркової недостатності.

Завдання дослідження

1. Вивчити функціональний стан печінки, підшлункової залози, шлунку при нефротичній формі ГН у дітей за допомогою РІА, ультразвукового дослідження (УЗД), сцинтиграфії в залежності від перебігу та форми ГН, етапу патогенетичної терапії, статі, віку хворих, наявності супутніх захворювань органів травлення.
2. Вивчити функціональний стан макрофагальної системи печінки і внутришньопечінкової гемодинаміки за допомогою гепатосцинтиграфії (ГСГ) з 99м Тс-колоідом і допплерофлуометрії (ДФМ) на етапах лікування ГН.
3. Охарактеризувати функціональний стан гепатобіліарної системи за даними динамічної гепатобілісцинтиграфії (ГБСГ) з 99mТс – МЕЗИДА і радіоімунологічного визначення холілгліцину (ХГ) в сироватці крові у дітей з ГН.
4. Встановити особливості структурно – функціонального стану екзокринної та ендокринної частин підшлункової залози при ГН за даними РІА трипсину, глюкагону, С – пептиду, інсуліну в сироватці крові та ехографії.
5. Визначити роль гастроінтестинальних гормонів – гастрину, секретину, вазоактивного інтестинального поліпептиду (ВІП), шлункового інгібіторного пептиду (ШІП), речовини Р в функціональних змінах травного каналу при ГН.
6. Розробити клініко – ехорадіонуклідні критерії порушень функції органів травлення при ГН у дітей внаслідок застосування глюкокортикоїдів та цитостатиків.
7. Визначити залежність між станом органів травлення за даними ехорадіонуклідних досліджень та розвитком побічних дій та ускладнень патогенетичної терапії, формуванням гормоночутливості та ефективністю лікування ГН.
8. Розробити та обгрунтувати застосування діагностичного алгоритму ехорадіонуклідних досліджень в процесі патогенетичної терапії ГН у дітей для оптимізаціїї дослідження і підвищення ефективності лікування.

Наукова новизна роботи

Дисертаційна робота вирішує актуальну для променевої діагностики та дитячої нефрології проблему – підвищення ефективності діагностики та лікування захворювань нирок у дітей та профілактики ускладнень патогенетичної терапії нефротичної форми ГН.
Вперше за допомогою комплексу ехорадіонуклідних досліджень визначені особливості функціонального стану печінки, підшлункової залози, шлунку у дітей, хворих на ГН в динаміці патогенетичної терапії. Вперше на підставі багатофакторного кореляційного аналізу виявлено взаємозв’язок функціональних порушень органів травлення із перебігом ГН, етапом глюкокортикоїдної та цитостатичної терапії, встановлені закономірності вищезгаданих змін в залежності від варіанту гормоночутливості та ефекту лікування. Визначена роль окремих ехорадіонуклідних показників як ранніх маркерів можливих ускладнень та побічної дії препаратів патогенетичної терапії. Вперше виявлені особливості гастроінтестинального статусу на підставі даних радіоімунологічного визначення регуляторних пептидів сироватки крові при нефротичній формі ГН у дітей в динаміці лікування.
Розроблено діагностичний алгоритм для своєчасного виявлення гастроентерологічних порушень при ГН у дітей та раціональній їх корекції на етапі застосування максимальних доз глюкокортикоїдів та цитостатиків. Запропонований алгоритм являє собою технологічне рішення, реалізація котрого вносить позитивний внесок в науково-технічний прогрес в галузі променевої діагностики та дитячої нефрології, оскільки сприяє підвищенню ефективності лікування та перешкоджує хронізації процесу в нирках у дітей хворих на нефротичну форму ГН.

Практична цінність роботи

Доказана можливість успішного використання радіонуклідних та ультразвукових методів для вивчення стану печінки, підшлункової залози, шлунку при нефротичній формі ГН у дітей та об’єктивної оцінки їх функціонального стану під впливом патогенетичної терапії. Обгрунтовано етапне дослідження хворих за допомогою розробленого діагностичного комплексу в період застосування максимальних доз глюкокортикоїдів і цитостатиків та необхідність тривалого диспансерного спостереження за хворими під час клініко – лабораторної ремісії.
Встановлені закономірності розвитку функціональних та структурних змін гепатобіліарної системи, підшлункової залози і шлунку в процесі патогенетичної терапії ГН у дітей дозволили обгрунтувати та визначити основні напрямки адекватної корекції знайдених порушень.
Комплексне радіоімунологічне дослідження гормонів підшлункової залози, трипсину дозволяє своєчасно визначити розвиток диспанкреатизму, панкреатичної недостатності, реактивного панкреатиту, оцінити резервні можливості підшлункової залози при виникненні ятрогенного синдрому Кушинга.
Гіпогастринемія, знайдена на фоні лікування ГН, являється прогностично несприятливою ознакою розвитку медикаментозного ураження шлунку у дітей, що дозволяє обгрунтувати необхідність його профілактики.
Оцінка функціонального і метаболічного стану печінки, підшлункової залози, характер печінкової гемодинаміки дозволяє визначити ступінь медичної реабілітації при нефротичному синдромі ГН у дітей та специфіку диспансерного спостереження.

Основні положення до захисту

1. Радіоімунологічний аналіз, допплерофлуометрія, сцинтиграфія печінки з 99мТс- колоідом та 99мТс- МЕЗИДА, ехографія можуть бути використані як високоефективні методи оцінки метаболічних, гормональних, судинних, функціональних і структурних змін органів травлення в динаміці лікування ГН у дітей.
2. Ступінь вираженості порушень органів травлення при ГН у дітей залежить від перебігу, форми, стадії захворювання, використовуваних лікувальних препаратів, віку, статі пацієнтів, наявності супутніх гастроентерологічних захворювань.
3. Результати оцінки стану печінки, підшлункової залози, шлунку мають вірогідні відміни у хворих з різним ефектом лікування, варіантом гормоночутливості, при розвитку ускладнень та побічних явищ патогенетичної терапії.
4. Виявлені зміни макрофагальної і гепатобіліарної систем, порушення внутрішньопечінкової гемодинаміки, ендокринної і екзокринної панкреатичних функцій, особливості гастроінтестинального статусу у дітей з нефротичною формою ГН потребують своєчасної адекватної корекції для успішного проведення патогенетичної терапії.
5. Діагностичний алгоритм дозволяє визначити тактику диференційованого комплексного обстеження хворих на ГН під час лікування.

Впровадження результатів дослідження

Результати дослідження впроваджені у практичну діяльність обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька, нефрологічних відділеннь міських дитячих лікарень м. Києва (№ 1, № 6 і № 7), м. Симферополя, м. Дніпропетровська, включені до навчальних програм кафедр медичної радіології та дитячих хвороб Донецького медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто запропоновано комплекс ехорадіонуклідних досліджень для оцінки стану органів травлення при ГН у дітей. Автор особисто проводив відбір хворих за групами згідно цілям і завданням дослідження, приймав участь в обходах, клінічних розборах та наукових конференціях відділення дитячої нефрології ІУН, де вирішувались діагностичні питання щодо стадії хвороби, ремісії, призначались лабораторні та біохімічні дослідження, розроблялась тактика терапії, оцінювалась її ефективність. Особисто проведена розробка історій хвороби та створена база даних. Автором особисто розроблена програма аналізу результатів спостережень, запропоновано комплекс факторів для проведення кореляційного аналізу, виконано аналіз отриманих результатів, створено діагностичний алгоритм, зроблені виводи, практичні рекомендації.
Радіонуклідні дослідження (сцинтиграфія і радіоімунологічне тестування) виконані автором особисто, сонографічні дослідження проведені спільно з лікарем ультразвукової діагностики.

Апробація роботи

Апробація проведена на науковій конференції кафедри медичної радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та відділення дитячої нефрології Інституту урології та нефрології АМН України.
Основні положення дисертації викладені на Українських науково – практичних конференціях з променевої діагностики (Донецьк, 1993, Алушта, 1996, Харків, 1997), 30 -ому Конгресі Європейського товариства дитячих радіологів (Великобританія, Лондон, 1993), Українському Конгресі радіологів (Київ,1995), Міжнародних симпозіумах “Нові напрямки в гепатології” (Санкт-Петербург, 1996, Львів, 1997), XIY міжнародній конференції “Жовчні кислоти і гепатобіліарні захворювання“ (Німеччина, Фрайбург, 1996), 10 -ому Азіатсько – Тихоокеанському Конгресі з гастроентерології (Японія, Йокогама, 1996).

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 344 сторінках машинопису, складається із вступу, 6 глав, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (564 джерела), із них 279 – іноземних авторів. Робота містить 124 малюнка, 27 таблиць.

Публікації

Результати дисертації викладені у 43 публікаціях (серед них 15 статей) у журналах, збірниках наукових праць, матеріалах і тезах Українських та міжнародних конференцій та конгресів. Особисто написані і підготовлені до друку 38 наукових праць, в співавторстві – 5 робіт.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених хворих
і методи дослідження

Проведено комплексне клініко – ехорадіонуклідне дослідження у 325 дітей з ГН, які лікувалися по єдиним схемам патогенетичної терапії в Інституті урології та нефрології АМН України. Серед 143 обстежених з гострим ГН у 104 діагностовано нефротичний синдром, у 39 – змішану форму ГН (нефротичний синдром з гематурією та/або гіпертензією). Хронічний ГН встановлено у 182 хворих, серед них з НФ – 138, із ЗФ – 44. Вік дітей від 3 до 15 років, хлопчики складали 58,2%, дівчатка – 41,8%.
Всім хворим здійснено уніфікований комплекс клініко – лабораторних, біохімічних, імунологічних, ехорадіонуклідних досліджень в динаміці патогенетичної терапії: в період активних проявів ГН до лікування; наприкінці застосування максимальних доз ГК і ЦС; на фоні циклового лікування ГК та підтримуючих доз ЦС; в катамнезі після відміни терапії.
Всього зроблено 1733 дослідження: радіонуклідних ін віво – 261, ін вітро – 1124, ультразвукових – 348 (табл.1). У 55 дітей контрольної групи виконано 227 дослідження.
Динамічну сцинтиграфію виконували на гамма – камері PHO GAMMA LFOV, яка скомплектована з комп’ютером PDP 11/34 (DEK), згідно з загальновизнаними методиками.
Для оцінки стану макрофагальної системи печінки та внутрішньопечінкової гемодинаміки використовували ГСГ з 99мТс – колоїдом. Оцінювали слідуючи показники ГСГ: константа ретенції у крові (КРК); константа ретенції у печінці (КРП); індекс печінкового захвату (ІПЗ); доля селезінки (ДС); інтегральний макрофагальний індекс (УАО); ефективний печінковий кровоплин (ЕПК) .

Таблиця 1
Обсяг виконаних досліджень при гломерулонефриті у дітей

Методики Kількість досліджень
Групи обстежених Всього досліджень
Гострий ГН Хронічний ГН Kонтрольна група
1. Загальна кiлькiсть клiнiчних дослiджень 136 189 55 380
2. Гепатосцинтиграфiя з 99mТс – колоiдом 40 67 20 127
3. Гепатобiлiсцинтиграфiя з 99mТс -МЕЗИДА 61 93 20 174
Радiоiммунологiчний аналiз:
4. Xолiлглiцин 61 93 20 174
5. Гастрин 36 57 15 108
6. Секретин 36 57 15 108
7. Глюкагон 36 57 15 108
8. С – пептид 36 57 15 108
9. Iнсулiн 36 57 12 105
10. Речовина Р 36 57 10 103
11. Трипсин 36 57 15 108
12. ВIП 36 57 10 103
13. ШIП 13 19 – 32
14. Соматостатин 12 16 – 28
15. Лейцин – енкефалiн 24 39 – 63
16. b – ендорфiн 11 13 – 24
17. цАМФ 34 45 10 89
18. Еходопплерографiя 56 118 30 204
19. Сонографiя пiдшлункової залози 56 118 20 194

Для оцінки жовчоутворення та жовчовиділення виконували ГБСГ з 99mТс – МЕЗИДА. Аналізували слідуючи показники: індекс печінкового захвату (ІПЗ), відсоток радіофармпрепарату (РФП), який виводиться із печінки наприкінці дослідження (Еп%), час надходження РФП в жовчний міхур (Тн), латентний час (Тл), показник евакуаторної здатності жовчного міхура (Еп%), модельна константа швидкості переходу РФП із плазми в гепатоцит (К12).
Радіонуклідні контрольні дослідження проведено у 20 дітей віком від 5 до 14 років, обстежених через 3 – 5 років після перенесеного вірусного гепатиту А (легкий перебіг) без клініко – біохімічної та ультразвукової симптоматики ураження печінки.
Радіоімунологічний аналіз жовчних кислот та гастроінтестинальних гормонів, трипсину (див. табл.1) здійснено згідно з інструкціями фірм – виготовлювачів. Радіометрію проб виконували за допомогою гамма – лічильника “Гамма – 12” (СРСР).
Ультразвукові дослідження печінки (з етапом ДФМ) та підшлункової залози зроблено за допомогою апарата СИМ – 5000, котрий включає секторний сканер 3,5 МГц та імпульсну допплер – приставку, яка використовувалась для оцінки печінкової гемодинаміки. Оцінювали метричні та акустичні характеристики печінки, жовчного міхура, стан судинної системи (товщину, щільність судинних стінок, діаметр судин, об’ємний кровоплин у ворітній вені, тип кривих кровоплину методом ДФМ).
Вивчали розміри голівки, тіла, хвоста підшлункової залози, ступінь ехогенності паренхими.
Використано вікові норми розмірів підшлункової залози за даними В.Дворяковского, 1984.
Специфіка функціонування печінки, підшлункової залози, шлунку, гормональної гастроінтестинальної системи оцінювалася в умовах дії низки чинників: Х1 – перебіг ГН; Х2 – форма ГН; Х3 -застосування медикаментозних препаратів; Х4 – наявність HBs – антигену; Х7 – вік хворих; Х8 – стать хворих; Х9 – стадія патогенетичного лікування; Х10 -супутні захворювання; Z1- гормоночутливість; Z2- ефективність лікування; Z3 – ускладнення, виявлені в процесі лікування ГК та ЦС; Z4 – побічні явища терапії.
У свою чергу, перелічені чинники варіюють на різних рівнях: Х1 = 1 – гострий перебіг ГН; Х1 = 2 – хронічний перебіг ГН; Х2 = 1 – нефротичний синдром; Х2 = 2 – НФ; Х2 = 3 – ЗФ; Х2 = 4 – неповний нефротичний синдром; Х3 = 0 – без використання лікарських препаратів; Х3 = 1 – ГК; Х3 = 2 – ГК та ЦС; Х3 = 3 – послідовне застосування препаратів; Х3 = 4 – ГК та делагіл; Х4 = 1 – наявність HBs – антигену; Х4 = 2 – відсутність HBs – антигену; Х9 = 0 – до лікування; Х9 = 1 – на стадії максимальних доз ГК та ЦС; Х9 = 2 – на стадії підтримуючих доз; Х9 = 3 – в катамнезі; Х10 = 0 – відсутність супутніх захворювань; Х10 = 1 – наявність супутніх захворювань; Z1 = 1 – гормоночутливий варіант ГН; Z1 = 2 – гормонозалежний; Z1 = 3 – частково гормонорезистентний; Z1= 4 – гормонорезистентний; Z2 = 1 – повна клініко- лабораторна ремісія (ПКЛР); Z2 = 2 – часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР); Z2 = 3 – відсутність ефекту лікування (ВЕ); Z3=0 – відсутність ускладнень терапії; Z3 =1 – ознаки медикаментозного гепатиту; Z4 = 0 – відсутність побічних явищ терапії; Z4=1 – наявність побічних явищ.
Статистичну обробку результатів дослідження проводили на персональному комп’ютері IBM PC – Pentium із використуванням пакету програм Statistica 4.3 для Windows (США).
Оскільки чинники, які характеризують хворого на ГН, виражені не в кількісних шкалах, для оцінки незалежності ознак використовували непараметричні, зокрема рангові методи [М. Холлендер, Д. Вульф, 1983, Ю.Н. Тюрин, А.А. Марков. 1995]. Визначалися коефіцієнти рангової кореляції Кенделла – (Р = 0,95 або P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020