.

Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення та обґрунту

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3984
Скачать документ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “інститут фтизіатрії і пульмонології

імені Ф.Г. Яновського АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

РЕКАЛОВА Олена Михайлівна

УДК 616.24.-036.12:616.992.28-085.001.5

Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів
хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення
та обґрунтування лікування)

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інституті фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Науковий консультант

академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Фещенко Юрій Іванович,

Державна установа “Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського АМН України”, директор, завідувач відділу пульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ
України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Островський Микола Миколайович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної терапії № 2

Захист відбудеться “31” березня 2008 р. о 11:00 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680 м.
Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”
(м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “28” лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ)
визначають як групу хронічних захворювань бронхолегеневої системи з
різними причинами й механізмами розвитку, які мають ряд загальних
клінічних, функціональних і морфологічних проявів (кашель, задишку,
порушення бронхіальної прохідності, деструктивні й запальні зміни в
бронхах, судинах, паренхімі легень). У структурі ХНЗЛ до 70 % припадає
на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і хронічний бронхіт
(ХБ); решта, в основному, приходиться на бронхіальну астму (БА).

Розуміння патогенезу ХНЗЛ є важливим питанням сучасної медицини в
зв’язку з їх великим розповсюдженням по всьому світу й, зокрема, в
Україні, де загальна захворюваність на БА в 2006 році дорівнювала
0,50 %, на ХБ та ХОЗЛ – 3,47 % (Ю.І. Фещенко, 2007).

Причини поступового погіршення легеневої функції у хворих на ХНЗЛ
залишаються не зрозумілими. Серед факторів, які сприяють погіршенню
перебігу ХНЗЛ, важливе значення має мікрофлора нижніх дихальних шляхів
(НДШ), зокрема – бактерії, провідна роль яких у загостреннях ХОЗЛ
встановлена в 30-60 % випадків (P.J. Barnes et al., 2003; A.J. White et
al., 2003). Показано, що бактеріальне навантаження НДШ у хворих на ХОЗЛ
у стабільному стані також здійснює прозапальний ефект, який проявляється
в стимулюванні гіперсекреції слизу та утрудненні мукоциліарного
транспорту, що сприяє падінню легеневої функції (E. Monso et al., 1995,
1999; S. Sethi, T.F. Murphy, 2001; T.M. Wilkinson et al., 2003). При
цьому мікроміцетній інфікованості НДШ, як правило, не приділяється
уваги.

Відомо, що мікроміцети є частою складовою мікробіоценозу дихальних
шляхів і визначаються у хворих на ХНЗЛ у 40 – 80 % випадків, а
патоморфологічні дослідження виявляють високу ступінь фунгальної інвазії
(А.В. Соболев, 1999; С.Д. Кузовкова, 2004). При ХНЗЛ інфікованість
мікроміцетами дихальних шляхів звичайно розцінюють як носійство або
колонізацію й розглядають як вторинний фактор, який суттєво не впливає
на основний процес. При цьому їх вплив на імунну систему, алергізуюча
дія, а також умови трансформації колонізаційних процесів в інвазивні
вивчені недостатньо.

В сучасних умовах поширеність і роль цих умовнопатогенних
мікроорганізмів зростає, зокрема, через широке повсякденне застосування
кортикостероїдних препаратів та антибіотиків, які здійснюють негативний
вплив на місцеві захисні фактори, що сприяє розмноженню мікроміцетів у
дихальних шляхах (Н.П. Елинов, 2000, В.Б. Антонов, Н.Д. Яробкова, 2002,
P.G. Pappas et al., 2004). За останні десятиріччя все частіше
діагностуються тяжкі захворювання, розвиток яких провокується
мікроміцетами: алергічний бронхолегеневий аспергильоз при БА і
муковісцидозі, хронічний некротизуючий аспергильоз у хворих на ХОЗЛ,
пневмоцистна пневмонія в імунокомпроментованих осіб (Н.П. Елинов и
соавт., 2002; А.Я. Лысенко и соавт., 2002; J. W. Van’t Wout et al.,
1996; P.A. Greenberger, 2002; Z.A. Ali et al., 2003).

Пневмоцисти, яких також відносять до мікроміцетів, досить часто
виявляються в дихальних шляхах здорових осіб та хворих на ХНЗЛ (Е.П.
Ковалева и соавт., 1986; Т.Н. Рыбалкина, 2000; F.J. Medrano et al.,
2005). Нечисленні дослідження стосовно пневмоцистозу в хворих на ХОЗЛ
показують, що наявність у дихальних шляхах пневмоцист може бути
асоційованою із суттєвими порушеннями легеневої функції (A. Morris et
al., 2004).

Питання впливу інфікованості НДШ мікроміцетами й пневмоцистами на
перебіг ХНЗЛ і, особливо, – на погіршення легеневої функції в хворих на
ХНЗЛ, для яких характерна наявність різного ступеня порушень в імунній
системі, – залишається недостатньо вивченим на сьогоднішній час і є
предметом дисертаційного дослідження, обґрунтовує його актуальність і
доцільність для науки та практики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у рамках науково-дослідних розробок ДУ “Інститут фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”: 1) “Розробка комплексу
профілактичних та лікувальних заходів при неспецифічних захворюваннях
легенів для осіб, що проживають в зоні Чорнобильської атомної
електростанції” (7.032-Ч.93), 1993-1995 рр., № держреєстрації
0194U010902; 2) “Розробка методів індивідуалізованої імунотерапії хворих
на хронічний бронхіт в залежності від наявності, характеру та ступеня
порушень місцевого імунітету” (А.97.01), 1997-1999 рр., № держреєстрації
0197U009351; 3) “Вивчити закономірності перебігу хронічних неспецифічних
захворювань легенів у хворих, уражених Pneumocystis carinii, з метою
удосконалення методів лікування” (А.99.01), 1999-2001 рр., N
держреєстрації 0199U000439; 4) “Вивчити видові та клінічні особливості
грибкової інфекції при неспецифічних захворюваннях легенів та
удосконалити методи лікування хворих” (А.02.03), 2002-2005 рр., №
держреєстрації 0102U003050; 5) “Вивчити роль порушень апоптозу
імунокомпетентних клітин в патогенезі хронічних неспецифічних
захворювань легень та визначити можливість їх корекції” (А.03.02),
2003-2005 рр., № держреєстрації 0103U000526; 6) “ Вивчити особливості
перебігу бронхіальної астми на фоні сенсибілізації хворих до пліснявих
мікроміцетів ” (А.06.02), 2006-2008 рр., № держреєстрації 0102U003050.

Мета роботи – оптимізація лікування хворих на хронічні неспецифічні
захворювання легень на основі виявлення інфікованості нижніх дихальних
шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та встановлення їх патогенетичної
ролі у перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

1. Встановити частоту інфікованості нижніх дихальних шляхів
дріжджоподібними, пліснявими мікроміцетами і пневмоцистами у хворих на
хронічні неспецифічні захворювань легень.

2. Провести аналіз клініко-функціональних та імунологічних особливостей
перебігу хронічних неспецифічних захворювання легень у хворих з
інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами.

3. Установити алергізуючий вплив мікроміцетів при інфікованості нижніх
дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень
шляхом дослідження стану специфічної сенсибілізації.

4. Визначити морфологічні особливості легеневої тканини хворих на
хронічні неспецифічні захворювання легень при наявності фунгальної
інвазії.

5. Обґрунтувати принципи проведення медикаментозної терапії хворих на
хронічні неспецифічні захворювання легень з інфікованістю нижніх
дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та оцінити його
ефективність.

Об’єкт дослідження – хронічні неспецифічні захворювання легень.

Предмет дослідження – інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на
хронічні неспецифічні захворювання легень мікроміцетами і пневмоцистами.

Методи дослідження: загальноклінічні (огляд пацієнтів, анамнез),
рентгенографія легень, функціональні (функція зовнішнього дихання,
загальна реографія легень), біохімічні (вміст у периферичній крові
біомаркерів процесів перекисного окислення ліпідів), імунологічні
(оцінка стану системного і місцевого легеневого імунітету, специфічних
антифунгальних Ig E-антитіл у крові), бронхологічні, цитологічні,
мікробіологічні, гістологічні та гістохімічні, статистичні (із
застосуванням t-тесту Стьюдента, тестів Уілкоксона, (2 Пірсона, методів
кореляції Пірсона, Спірмена, точного тесту Фішера).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлена висока частота
інфікованості мікроміцетами (56,0 %) та пневмоцистами (77,9 %) нижніх
дихальних шляхів хворих із загостренням ХНЗЛ, яка є найбільшою при ХОЗЛ.

Визначена сукупність факторів, що сприяють інфікуванню НДШ хворих на
ХНЗЛ мікроміцетами, а саме: значна давність хронічного запального
процесу в бронхолегеневій тканині – (3,7 ± 1,0) років, велика тривалість
загострення ХНЗЛ – (3,5 ± 0,8) місяці, застосування інгаляційних
кортикостероїдних засобів (ІКС), інфікованість НДШ умовнопатогенними
грамнегативними бактеріями.

Показано, що інфікованість пліснявими мікроміцетами (визначена у 18,8 %
хворих), перебігає на фоні виразної дисфункції основних ланок імунної
системи (Т- і В-лімфоцитів крові, фагоцитів), а інфікованість кандидами
(встановлена у 48,7 % хворих) супроводжується надмірною кисеньзалежною
активацією фагоцитів. Доведено, що одночасна інфікованість НДШ хворих із
загостренням ХНЗЛ кандидами та пліснявими мікроміцетами потенціює їх
вплив на стан фагоцитарних клітин, поглиблюючи дисфункціональні зміни.

Встановлено, що наявність анатомічних порушень (порожнин, деформацій
бронхів, ділянок пневмофіброзу) та запальних змін у легенях сприяє
проникненню мікроміцетів у легеневу тканину, що поглиблює патологічні
зміни, які притаманні основному захворюванню. Визначено, що плісняві
мікроміцети частіше, ніж дріжджоподібні, викликають інтенсивне запалення
з деструкцією тканин.

Показано, що інфікованість пневмоцистами НДШ хворих на ХНЗЛ пов‘язана з
впливом несприятливих умов зовнішнього та внутрішнього середовища
(холодозалежністю, професійною шкідливістю, алергізацією організму), з
недавно перенесеним загостренням, супроводжується порушеннями механізмів
місцевого імунного захисту (зниженням життєздатності та поглинальної
спроможності альвеолярних макрофагів) і розмноженням у НДШ бактерій та
пліснявих мікроміцетів.

Встановлений зв‘ язок інфікованості НДШ мікроміцетами та пневмоцистами з
падінням легеневої функції [зменшенням об’єму форсованого видиху за 1
секунду (ОФВ1)] у хворих на ХНЗЛ. Визначено, що основними
патогенетичними факторами, які погіршують перебіг ХНЗЛ, є підтримання
мікроміцетами та пневмоцистами запальних процесів, поглиблення
дисфункціональних змін фагоцитарних клітин, алергізуючий вплив, який
проявляється у зростанні частоти визначення у сироватці крові хворих
середніх та високих рівнів протиаспергильозних Ig E, а також тривалому
збереженні протикандидозних Ig E.

Визначено, що інфікування мікроміцетами й пневмоцистами є вторинним
процесом, який залежить від наявності запальних змін у дихальних шляхах.
Установлено суттєве зменшення інфікованості НДШ хворих мікроміцетами й
пневмоцистами під впливом базисного лікування загострення ХНЗЛ, що
пов’язане не з прямим впливом застосованих лікарських препаратів, а з
редукцією умов для розмноження в НДШ мікроміцетів та пневмоцист
(запального процесу). Сформульовані принципи проведення медикаментозної
санації НДШ хворих від мікроміцетів та пневмоцист, яку необхідно
починати зі своєчасної та інтенсивної неспецифічної протизапальної
терапії загострення ХНЗЛ із використанням за показаннями системних
антибіотиків й/або системних кортикостероїдних ліків. Визначені
показання для проведення подальшого диференційованого лікування із
застосуванням протикандидозних, антиоксидантних або імуномодулюючих
засобів, що залежить від ефективності базисної терапії та роду
мікроміцету. Розроблені нові терапевтичні методи з використанням
б-2в-інтерферону та суміші фосфатидилхолінових ліпосом з аскорбіновою
кислотою в інгаляціях, застосування яких призводить до підвищення
ефективності санації НДШ від мікроміцетів і пневмоцист та сприяє
подовженню клінічної ремісії у хворих на ХНЗЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені фактори, які
сприяють інфікуванню мікроміцетами і пневмоцистами НДШ хворих на ХНЗЛ.

Розроблені загальні та диференційовані підходи до проведення
медикаментозної санації НДШ при визначенні мікроміцетів та пневмоцист у
хворих із загостренням ХНЗЛ. Рекомендоване обов‘язкове проведення
базисного комплексного лікування (із використанням за показаннями
системних антибіотиків і/або системних кортикостероїдних ліків) з метою
ліквідації умов для їх розмноження, що через 7-10 діб сприяє зникненню
кандид у 66,9 % хворих, пліснявих мікроміцетів – у 28,3 % осіб,
призводить до суттєвого зменшення інфікованості пневмоцистами у 66,7 %
хворих.

Встановлені показання для призначення протикандидозних засобів
(незадовільна клінічна динаміка при лікуванні загострення з недостатнім
поновленням бронхіальних порушень та виділенням харкотиння з вмістом
Candida в концентрації 103 Од/мл і вище), що сприяє покращанню стану
хворих, зменшенню кількості виділеного харкотиння й подовженню клінічної
ремісії ХНЗЛ на 2,2 місяці.

Розроблені нові терапевтичні методи, які підвищують ефективність
лікування хворих на ХНЗЛ з інфікованістю НДШ мікроміцетами та
пневмоцистами. При інфікованості пневмоцистами рекомендоване призначення
імуномодулятора б-2в-інтерферону, що призводить до повного знищення
пневмоцист у 67,9 % осіб і дозволяє подовжити клінічну ремісію
захворювання додатково у 26,8 % хворих. Показано, що застосування курсу
інгаляцій антиоксидантної суміші фосфатидилхолінових ліпосом й
аскорбінової кислоти у хворих на ХНЗЛ на тлі закінчення курсу базисного
лікування зменшує на 29,4 % інфікованість НДШ мікрофлорою, включаючи
мікроміцети, й сприяє зменшенню на 26,5 % частоти загострень.

Запропоновано використовувати визначення пневмоцист у харкотинні хворих
на ХНЗЛ як маркер стану функціональної недостатності альвеолярних
макрофагів, що дозволяє скоротити час дослідження з 2 діб до 2 годин.

Основні результати роботи впроваджені в практику роботи відділень ДУ
“Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”
(м. Київ), Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України (м.
Київ), Київської міської клінічної лікарні № 7, Харківської міської
клінічної лікарні № 13, Запорізької міської клінічної лікарні № 9.

Особистий внесок здобувача. Дисертанту належить ідея дослідження.
Пошукувач проаналізувала наукову літературу та патентну інформацію за
темою дисертації, визначила актуальні напрями досліджень, сформулювала
мету і завдання наукової роботи, розробила всі положення дисертаційної
роботи, особисто проводила відбір та клінічне обстеження хворих. Автором
самостійно складена комп’ютерна база даних, проведене статистичне
опрацювання матеріалу, аналіз та інтерпретація одержаних результатів, їх
зіставлення з літературними даними. Дисертантом розроблені та
обґрунтовані нові методи лікування. Текстове та графічне оформлення
результатів досліджень належить автору. Усі наукові результати
проведених досліджень, які виносяться на захист, висновки і практичні
рекомендації на основі виконаних досліджень, сформульовані й отримані
автором самостійно.

У дисертаційній роботі були використані результати досліджень, які
проводились в рамках науково-дослідних робіт спільно зі співробітниками
лабораторій імунології, мікробіології, патоморфології, біохімії та
клінічної лабораторії ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.
Яновського АМН України”.

Персональний внесок дисертанта в сумісних винаходах, інформаційних
листках складає 80 % і полягає в розробці ідей нових способів лікування
ХНЗЛ і діагностики імунодефіцитного стану.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на:
науково-практичних конференціях ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (1996-2006 р.р.), ІІ та ІІІ з’їздах
фтизітрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998, 2003), І з’їзді
алергологів України (м. Київ, 2002), Х, ХІІ, ХV Російських національних
конгресах по хворобах органів дихання (м. Москва, 1999, 2002, 2005); 6
національному Російському конгресі “Человек и лекарство” (м. Москва,
1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання морської
медицини. Нові діагностичні медичні технології” (м. Одеса, 1999),
пленумі “Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на
межі сторіч” (м. Київ – м. Одеса, 2000), 8 конгресі світової федерації
українських лікарських товариств (м. Львів – м. Трускавець, 2000), 5
з‘їзді паразитоценологів України “Проблеми зооінженерії та ветеринарної
медицини” (м. Харків, 2001), I, II, III, IV Всеросійських конгресах з
медичної мікології (м. Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); ювілейній
конференції “Микология и альгология” МГУ ім. М.В. Ломоносова (м. Москва,
2004), науково-методичній конференції НМУ ім. О.О. Богомольця
“Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів
дихання” (м. Київ, 2005), 2 з’їзді лікарів загальної (сімейної) практики
України (м. Харків, 2005), Щорічних конгресах Європейського
респіраторного товариства: IX (м. Мадрид, 1999), XIII (м. Відень, 2003),
XIV (м. Глазго, 2004), XV (м. Копенгаген, 2005), VI, VII Турецьких
щорічних пульмонологічних конгресах (м. Анталія, 2003, 2004);
науково-практичній конференції “Епідеміологія, сучасні методи
діагностики та профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів” (м. Київ,
2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових праць, з них у
провідних фахових журналах – 20. 8 праць написано без співавторів. Автор
має 5 патентів на винаходи по темі дисертації: 1) “Спосіб терапії хворих
на хронічний обструктивний бронхіт” (Державний Патент України № 30912А.
– Пром. власність. – 2000. – № 2, кн. ІІ.– С. 1.64). 2) “Спосіб
визначення показань до призначення препарату “Лаферон” при лікуванні
хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 31471А. – Пром.
власність. – 2000. – № 7, кн. ІІ.– С. 1.75). 3) “Спосіб лікування
пневмоцистозу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень”
(Державний Патент України № 42534А. – Пром. власність. – 2001. – № 9,
кн. І. – С. 4.27). 4) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на
хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 49320 А. – Пром.
власність. – 2002. – № 9, кн. І. – С. 4.53). 5) “Спосіб визначення стану
функціональної недостатності альвеолярних макрофагів у хворих на
хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України
№ 55202 А. – Пром. власність. – 2003. – № 3, кн. І. – С. 4.25).

Структура і об`єм роботи. Дисертація обсягом 369 сторінок ілюстрована 86
таблицями, 37 рисунками, 2 клінічними прикладами, складається зі вступу,
восьми розділів, висновків і практичних рекомендацій; список
літературних джерел становить 564 найменувань, із них кирилицею – 108.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об‘єкт і методи дослідження. Обстежені в динаміці 369 дорослих хворих на
ХНЗЛ, які одержували курс стаціонарного лікування в ДУ “Інститут
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Клінічній
лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ).

Вивчення частоти інфікованості НДШ умовнопатогенною мікрофлорою
проведено у 298 хворих із загостренням ХНЗЛ:

– 145 хворих на ХОЗЛ, серед них – 91 чоловік (62,8 %); середній вік
хворих складає (57,6 ± 0,8) років, давність захворювання – (12,1 ± 0,7)
років. Хворих з 1 стадією захворювання було 36 (24,8 %), з 2 стадією –
45 (31,0 %), з 3 і 4 стадією – 64 особи (44,2 %);

– 115 хворих на БА, серед них – 39 чоловіків (33,9 %); середній вік
хворих складає (40,4 ± 1,2) років, давність захворювання – (6,2 ± 0,6)
років. Хворих із легким персистуючим перебігом захворювання було 52
особи (45,2 %), із перебігом середньої тяжкості – 52 (45,2 %), із тяжким
перебігом – 11 осіб (9,6 %);

– 38 хворих на ХБ, серед них – 13 чоловіків (34,2 %); середній вік
хворих складає (40,1 ± 2,1) років, давність захворювання – (5,3 ± 1,2)
років.

Гістологічні дослідження препаратів легень (які були отримані під час
операції хворих із приводу основного захворювання або при проведенні
діагностичної біопсії легень) проведено у 43 хворих на хронічні
неспецифічні бронхолегеневі захворювання, серед них – 19 чоловіків
(44,2 %), середній вік – (45,7 ± 2,2) років. Хронічні абсцеси
діагностовано у 9 хворих, бронхоектази – у 4, кісти з явищами хронічного
запалення – у 19, запальний процес в субателектазі внаслідок придушення
легені доброякісною пухлиною середостіння – у 1, пневмоциротичні зміни
легені – у 7, хронічний бронхіт – у 3 хворих.

Мікробіологічні дослідження проведено серед хворих, у яких в мазку
харкотиння визначено невелику кількість епітеліальних клітин (менше 10)
при перегляді 8-10 полів зору при 100-кратному збільшенні, що свідчить
про його походження з нижніх дихальних шляхів (Heineman H.S. et al.,
1977).

Для вивчення мікрофлори НДШ були використані мікробіологічні методи з
посівом харкотиння на поживні середовища (колумбійський агар, шоколадний
агар, середовище Сабуро та ін.) при поступленні хворого до стаціонару і
при клінічному покращанні через 7-10 днів лікування. До умовнопатогенної
(УП) мікрофлори віднесли: грампозитивні коки S. pneumoniae, St. aureus,
грамнегативні бактерії H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella spp.,
Esherichia colli, Citrobakter spp., Proteus spp., P. aeruginosa та ін.;
мікроміцети – дріжджоподібні Candida spp., плісняві Aspergillus spp.,
Penicillus spp. та ін., Pneumocystis jiroveci (Р. carinii). Враховувався
титр бактерій 104 Од/мл та вище, для Candida spp. – 103 Од/мл та вище
(Реброва Р.Н., 1989). З метою ідентифікації P. jiroveci свіже харкотиння
відбирали у флакони з консервантом (И.К. Падченко и соавт., 1990), з
наступним виготовленням і мікроскопією мазків, забарвлених азур-еозином
і толуїдиновим (метиленовим) синім (І.М. Локтєва і співавт., 2003).

Для визначення мікроміцетів у тканинах легень проводили забарвлення
препаратів за ШИК-реакцією в модифікації Мак-Мануса, за методами Є.I.
Суслова і співавт. (1994, 1999) або імпрегнацію тканин легень сріблом.
Виразність мікотичного запалення оцінювалась в залежності від зрілості
гранульом біля фунгальних елементів та наявності некротичних змін в їх
центрі; виразність “неспецифічного” запалення – по інтенсивності
судинної реакції, тканинної ексудації, характеру клітинного складу,
некротичних змін (Ю.І Фещенко із співавт., 2007).

Стан системного імунітету оцінювали в динаміці за:

– вмістом популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, які визначали
фенотипуванням CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD95+-лімфоцитів
моноклональними антитілами (“Сaltag laboratories”, США) (Пинчук В.Г.,
Глузман Д.Ф., 1990) за допомогою проточної лазерної цитометрії
(“FACScan”);

– здатністю лімфоцитів до бласттрансформації під впливом ФГА (РБТЛ з
ФГА) (М.Г. Григорьева, Н.И. Копелян, 1972);

– рівнями сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, M, G (Mancini G. et al.,
1965), титром гетерофільних аглютининів (ТГА) і циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК) (Haskova V. еt al., 1977);

– вмістом протиаспергильозних і протикандидозних Ig Е методом
імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем
“Аллерген” філіалу ФГУП НПО “Микроген” (Ставрополь, Росія);

– функціональною активністю фагоцитуючих клітин крові (моноцитів,
нейтрофілів), яку визначали за їх здатністю до поглинання часток латексу
– показнику фагоцитозу (ПФ) та фагоцитарному числу (ФЧ), рівнем
кисеньзалежного метаболізму клітин в тесті з нітросинім тетразолієм
(НСТ-тесті) та рівнем кисеньнезалежного метаболізму за вмістом кислої
фосфатази (Чернушенко Е.Ф., 1988, Хаитов Р.А., Пинегин Б.В., 1995).
Дослідження місцевого імунітету проводилося шляхом визначення кількості
альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофілів та лімфоцитів у
бронхоальвеолярному змиві (БАЗ), життєздатності, адгезивної та
поглинальної здатності АМ, рівня їх кисеньзалежного й кисеньнезалежного
метаболізму (Goldberg A.F., Barka T., 1962, Ивчик Т.В., 1981).

Дослідження показників загальної легеневої гемодинаміки здійснювалось за
методикою Ю.Т. Пушкаря (1968) на реоплетізмографі РПГ-2-02 із реєстручою
приставкою 6-NEK (Німеччина).

Активність Cu,Zn-супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові
встанавлювалась за методикою В.С.Гуревич із співавт. (1990).

Для лікування хворих на ХНЗЛ було використано ряд традиційних та нових
методик:

– базисне комплексне лікування проводилось із застосуванням за
показаннями системних антибіотиків (при наявності гнійного харкотиння),
системних кортикостероїдних препаратів (при виразному бронхоспазмі) та
симптоматичної терапії з використанням бронхолітичних і муколітичних
засобів;

– при наявності показань призначався курс антифунгальної терапії: при
визначенні кандид – курс флуконазола (у перший день 300 мг/добу, потім
до 2 тижнів – 150 мг/добу ентерально) у 14 хворих; при визначенні
пліснявих мікроміцетів – ітраконазол (у перший день 200 мг/добу, потім
до 10 днів – 100 мг/добу) у 14 хворих;

– лікування інгаляціями суміші фосфатидилхолінових ліпосом (ФХЛ) (500
мг) з аскорбіновою кислотою (АК) (200 мг) проводилось через
ультразвуковий інгалятор 1 раз/день на протязі 5 днів на тлі закінчення
курсу базисного лікування. Ефективність інгаляцій вивчалась у 40 хворих
на ХОЗЛ, у тому числі – у 10 хворих основної групи, середній вік (44,4 ±
4,2) років, які одержали суміш ФХЛ з АК, та 30 хворих контрольної групи,
середній вік (41,2 ± 2,8) років, які одержали: в 1 підгрупі – інгаляції
з фізіологічним розчином (10 хворих), у 2 підгрупі – інгаляції з ФХЛ (10
хворих), у 3 підгрупі – інгаляції з АК (10 хворих).

– курс лікування із використанням б-2в-інтерферону призначали на фоні
базисної терапії в інгаляціях по 100 тис. МО 1 раз/день на протязі 5
днів плюс внутрішньом’язово по 1 млн. МО 1 раз/день в перший та восьмий
день курсу лікування. Було проліковано 28 хворих на ХБ та ХОЗЛ з
інфікованістю НДШ пневмоцистами, середній вік – (42,5 ± 3,1) років,
давність захворювання – (6,7 ± 1,2) років. Контрольну групу склали 32
хворих на ХБ та ХОЗЛ із інфікованістю пневмоцистами, які не одержували
б-2в-інтерферону, середній вік (44,9 ± 2,5) років, давність захворювання
– (7,5 ± 1,3) років.

Результати дослідження та їх обговорення

Мікроміцети визначені у НДШ 167 хворих на ХНЗЛ (56,0 %), серед них
кандиди – у 145 (48,7 %), плісняві грибки – у 56 (18,8 %), пневмоцисти –
у 232 (77,9 %) хворих. Встановлений зв’язок інфікованості мікроміцетами
з інфікованістю НДШ бактеріями: УП бактерії визначались одночасно з
мікроміцетами у 82 хворих (49,1 %) та у 25 хворих без грибків (19,1 %),
р0,05).

При аналізі динаміці інфікованості пневмоцистами під впливом базисного
лікування у 173 хворих на ХНЗЛ (серед них 123 хворих на ХОЗЛ, 31 хворий
на БА, 19 хворих на ХБ) встановлено, що у 57 пацієнтів початково
спостерігалось багато пневмоцист у НДШ (>200 Од/мл харкотиння).
Зменшення кількості пневмоцист після лікування було встановлено у
більшості з них – 38 осіб (66,7 %). Для визначення причин цього процесу
всі хворі були розділені на 3 групи: 1 групу склали 116 хворих на ХНЗЛ з
відсутністю або стійко низькою інфікованістю НДШ пневмоцистами (200 Од/мл) і
суттєвим зменшенням їх кількості у динаміці (200 Од/мл) як до,
так і після курсу базисного лікування. Характерними рисами хворих 1
групи були (табл. 3): більш молодий вік, менш тяжкі функціональні
порушення легень (найвищий ОФВ1), виділення слизового харкотиння з
невеликою кількістю штамів бактерій, помірне пригнічення ПФ моноцитів
крові.

Таблиця 3

Клінічні параметри хворих на ХНЗЛ у залежності від інтенсивності та
стійкості інфікованості нижніх дихальних шляхів пневмоцистами

(M ( m), (n = 173)

Показник Група донорів

(n = 20) 1 група

(n = 116) 2 група

(n = 38) 3 група

(n = 19)

Вік хворих (роки) – 45,6 ± 1,4

Р1,3 ?uueh – ? 3/4 A Ae ?ueh ” – ??J???– $ ?? ?? N O ? ? ¶ ? ????? ¦ ¦ ??$?? , та (46,9 ± 9,0) % хворих, рANNOTATION Rekalova E.M. Fungal and Pneumocystis Infection of Lower Respiratory System at Patients With Chronic Pulmonary Diseases (Clinical Significance and Treatment Basis). – Manuscript. Dissertation for scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.27 – pulmonology. – State Institution “Institute of phthisiology and pulmonology named by F.G. Yanovsky of Academy of Medical Science of Ukraine”, Kyiv, 2008. The most significant factors of lower respiratory tract infections with fungus and pneumocystis are determined at 369 immunocompetent patients with chronic pulmonary diseases. Their negative impact on course of diseases (strengthening and maintaining of prolonged inflammatory reactions, immune violations, allergization effect) promote persistence of inflammation with lung failure worsening. Indications and principles of treatment are determined. The standard course of antiinflammatory treatment used first of all, that results to spontaneous respiratory tract cleansing of fungi and pneumocystis at most patients. Need for further treatment depends on firmness of infection, fungus culture, clinical dynamics, that determine further cure with anticandidosis, antioxidant or immunomodulative treatment leading to cleaning of microorganisms with prolongation of clinical remission. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, chronic bronchitis, Candida, mold fungi, Pneumocystis. АННОТАЦИЯ Рекалова Е.М. Инфицированность микромицетами и пневмоцистами нижних дыхательных путей больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (клиническое значение и обоснование лечения). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. – ГУ “Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины”, Киев, 2008. Цель работы – оптимизация лечения больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) на основе выявления инфицированности нижних дыхательных путей микромицетами и пневмоцистами и установления их патогенетической роли в течении заболевания. Использованы методы: общеклинические, функциональные, биохимические, иммунологические, цитологические, микробиологические, гистохимические, статистические. Обследовано и пролечено 369 больных ХНЗЛ, проанализировано 100 клинико-функциональных и иммунологических показателей. Установлена высокая частота инфицированности нижних дыхательных путей микромицетами (у 56,0 %) и пневмоцистами (у 77,9 %) у больных с обострением ХНЗЛ, наиболее выраженная при хронической обструктивной болезни легких. Определена совокупность факторов, влияющих на инфицирование микромицетами: значительная давность хронического воспалительного бронхолегочного процесса – (3,7 ± 1,0) лет и длительность обострения – (3,5 ± 0,8) месяцев, использование ингаляционных кортикостероидных средств, инфицированность нижних дыхательных путей условно-патогенными грам-отрицательными бактериями. Доказано, что инфицированность плесневыми микромицетами (определена у 18,8 % больных) сопровождается выраженной дисфункцией основных звеньев иммунной системы (Т- и В-лимфоцитов крови, фагоцитов), а инфицированность кандидами (выявлена у 49,0 % больных) связана с чрезмерной кислород-зависимой активацией фагоцитов (в НСТ-тесте). Установлено, что одновременная инфицированность кандидами и плесневыми микромицетами потенцирует их отрицательное влияние на фагоцитарные клетки. Определено, что наличие анатомических нарушений (полостей, деформаций бронхов, участков пневмофиброза) и воспалительных изменений в легких способствует проникновению микромицетов в легочную ткань, что усугубляет имеющиеся патологические изменения. Доказано, что плесневые микромицеты чаще, чем кандиды, вызывают интенсивное воспаление с деструкцией тканей. Установлено, что инфицирование пневмоцистами связано с влиянием неблагоприятных факторов (с холодным временем года, недавно перенесенным обострением, наличием профессиональной вредности, аллергизации организма), сопровождается нарушениями местной иммунной защиты (снижением жизнеспособности и поглотительной активности альвеолярных макрофагов), размножением в нижних дыхательных путях бактерий и плесневых микромицетов. Установлено отрицательное влияние микромицетов и пневмоцист на течение основного заболевания, проявляющееся в усилении и поддержании затяжных воспалительных реакций, углублении дисфункции фагоцитов, аллергизирующем влиянии (увеличении частоты выявления сывороточных специфических Ig E), что связано с нарастанием легочной недостаточности (снижение ОФВ1). Показано, что инфицирование микромицетами и пневмоцистами является вторичным процессом, зависящим от наличия воспалительных изменений в дыхательных путях. Выявлено, что базисное комплексное лечение обострения ХНЗЛ с применением, по показаниям, системных антибиотиков и/или кортикостероидных средств приводит к санации 66,9 % больных от кандид, 28,3 % пациентов – от плесневых микромицетов и значительному уменьшению инфицированности пневмоцистами у 66,7 % пациентов, что обусловлено не прямым влиянием применяемых лекарственных препаратов, а редукцией условий для размножения микроорганизмов (воспалительного процесса). Определены показания для назначения противокандидозных средств (неудовлетворительная клиническая динамика при лечении обострения с недостаточным восстановлением бронхиальной проходимости и выделением мокроты, содержащей Candida в концентрации более 103 Ед/мл), что повышает эффективность лечения и способствует удлинению продолжительности клинической ремиссии ХНЗЛ на 2,2 месяца. При инфицированности пневмоцистами рекомендовано назначение иммуномодулятора б-2в-интерферона, способствующего санации от пневмоцист у 67,9 % больных, что позволяет продлить клиническую ремиссию ХНЗЛ у 26,8 % пациентов. Показано, что применение курса ингаляций фосфатидилхолиновых липосом и аскорбиновой кислоты на фоне базисного лечения способствует повышению эффективности лечения за счет антиоксидантного эффекта, улучшения легочного кровообращения и приводит к уменьшению на 29,4 % инфицированности нижних дыхательных путей микрофлорой, включая микромицеты, что позволяет на 26,5 % уменьшить частоту обострений. Предложено использовать определение пневмоцист в мокроте больных ХНЗЛ в качестве маркера состояния функциональной недостаточности альвеолярных макрофагов. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронический бронхит, кандиды, плесневые микромицеты, пневмоцисты. PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020