Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Висоцький Аркадій Григорович

УДК 616.24-007.63-002.191-089-06

Хірургічне лікування бульозної емфіземи легень та її ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університету ім.
М.Горького МОЗ України

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч
науки і техніки України Грінцов Олександр Григорович, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету

ОФІЦИЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, Інститут
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ),
завідувач відділення торакальної хірургії, головний торакальний хірург
МОЗ України, лауреат Державної премії України, заслужений лікар України

Доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології

Доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної
освіти, лауреат Державної премії України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків),
відділ торакальної хірургії

Захист відбудеться 22.06.2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 22 травня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні обструктивні хвороби легенів (ХОХЛ) – це
одна з головних причин смертності й інвалідності в усьому світі. В 1990
році ХОХЛ посідали дванадцяте місце в рейтингу причин смертності й
інвалідності, а за прогнозом експертів в 2020 році вони вийдуть на п’яту
позицію (Anto J.M. et al., 2001).

Бульозна емфізема легенів належить до групи ХОХЛ, має, як правило,
двобічну локалізацію й призводить до розвитку хронічної дихальної
недостатності. До загрозливих хірургічних ускладнень бульозної емфіземи
легенів відносять: пневмоторакс, схильний до частого рецидивування й
виникнення з контралатерального боку, гемопневмоторакс,
пневмомедіастинум, формування стійкої легенево-плевральної фістули, при
тривалому існуванні якої розвивається ригідна легеня та емпієма плеври
(Бойко В.В. зі співавт., 2005). Численними дослідженнями доведено
бульозну природу спонтанного (“неспецифічного”, “ідіопатичного”)
пневмотораксу, при лікуванні якого дотепер, як правило, проводять
паліативні заходи (Венцявичус В.Ю., 2000).

Контингент хворих з бульозною емфіземою легенів і її ускладненнями
становить до 10% від числа пацієнтів торакального профілю й з кожним
роком постійно збільшується, що пов’язано, насамперед, з поширенням
паління й промисловим забрудненням навколишнього середовища (Majo J. et
al., 2001). Необхідно зазначити, що переважна більшість хворих, які
страждають на цю патологію, є особами працездатного віку (20-50 років).

Дотепер у світовій літературі ведеться дискусія з приводу пато- і
морфогенезу бульозної емфіземи легенів. Однак ні вентильна, ні ферментна
теорії не дають вичерпного пояснення генезу формування булл у легені.
Пріоритет віддається еластолітичній дії нейтрофільної еластази й
спадковому дефіциту б1-антитрипсину (Абакумов М. М. зі співавт., 1998).

Діагностика бульозної емфіземи легенів становить значні труднощі і
вимагає комплексного використання додаткових методів дослідження.
Основний метод діагностики – стандартна рентгенографія легенів – має
вкрай низьку розпізнавальну здатність. Рентгенологічно бульозна
емфізема може бути діагностована, якщо вона сильно виражена й
локалізована (Paciocco G. et al., 2004). Двоконтрастна плеврографія,
ангіопульмонографія, бронхографія, сцинтиграфія легенів не є
специфічними й малоінформативні при наявності дрібних булл. Єдиним
променевим методом, що дозволяє виявити бульозну трансформацію легені в
94-97% випадків, є комп’ютерна томографія легенів (Харченко В. П.,
Глаголєв Н. А., 2005). Однак діагностика дрібних апікальних булл –
однієї з причин розвитку пневмотораксу – не завжди можлива, особливо при
колабіруваній легені, що спонукає багатьох дослідників до пошуку нових
шляхів і комбінацій методів діагностики. Торакоскопія, відеоторакоскопія
мають високий діагностичний потенціал, але є інвазивними методами й не
дозволяють виявляти інтрапаренхіматозні булли (Гетьман В. Г., 1995).

Бульозна емфізема легенів свідомо визнавалася терапевтичною патологією,
і хірургічна активність при ній була мінімальною. За останні роки
завдяки розробки нових типів оперативних втручань зі збереженням
функціонуючої легеневої тканини та обнадійливих результатів таких
операцій, отриманих закордонними й вітчизняними авторами, значно
змінилися погляди на тактику лікування хвороби (Baldi S. et al., 2001).
Доказ бульозного походження спонтанного пневмотораксу сприяв перенесенню
бульозної емфіземи до списку хірургічних хвороб (Бисенков Л.Н., 2004;
Макаров А. В. зі співавт., 2004, Десятерик В. И., Ежеменский М. А.,
2005).

Незважаючи на впровадження в клінічну практику сучасних технологій, при
хірургічному лікуванні бульозної емфіземи залишається ціла низка
невирішених проблем: створення герметичності шва легені після резекції
булл (Fabian T. et al., 2003; Matsumoto I et al., 2005), вибір
методу індукції плевродезу (Pyng Lee et al., 2004; Froudarakis M.E. et
al., 2006), вибір оперативного доступу (Порханов В.А., Мова В.С.,1996;
Shigemura et al., 2002), особливо при білатеральних бульозних ураженнях
легені (Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф, 2002; Cheng Wu et al. 2003;
Tamura M. et al., 2003) й боротьба з післяопераційним больовим синдромом
(Detterbeck F. C., 2005); недостатнє вивчення функціональних змін
кардіореспіраторної системи за даної патології, особливо у віддалений
термін після оперативного лікування (Lang-Lazdunski L. et al., 2003).

Таким чином, на сьогоднішній день не існує одностайної думки про
сутність хвороби, загальноприйнятої класифікації, бракує критеріїв
діагностики й диференціальної діагностики, чітких показань і
протипоказань до хірургічного лікування, не визначена єдина хірургічна
тактика лікування, методи попередження післяопераційних ускладнень. От
чому необхідне подальше вивчення патологічних процесів, що лежать в
основі бульозної емфіземи легенів, удосконалення патогенетично
обґрунтованої класифікації, визначення оптимального діагностичного
алгоритму, розробка сучасних показань і протипоказань до оперативного
лікування, а також нових методик операцій, особливо при двобічних
бульозних ураженнях легенів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з планом науково-дослідницької роботи кафедри
факультетської хірургії та урології ім. проф. К.Т.Овнатаняна Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом теми
“Патогенез, клініка, діагностика й хірургічне лікування бульозної
емфіземи легенів та її ускладнень”. Державний реєстраційний №
0102U006771, шифр УН 03.04.05.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих з бульозною
емфіземою легенів і її ускладнень шляхом розробки раціональної
лікувально-діагностичної тактики.

Для досягнення поставленої мети сформульовано такі задачі:

Вивчити структуру й кількість ускладнень бульозної емфіземи легенів.

Оцінити інформативність існуючих сучасних методів діагностики бульозної
емфіземи легенів і розробити оптимальний діагностичний алгоритм при
даній патології.

Вивчити стан антипротеазної системи крові у хворих з бульозною емфіземою
легенів і її ускладненнях.

Визначити роль морфологічних змін у тканині легені й стінці булл при
різних формах бульозної емфіземи.

Оцінити стан дихальної і серцево-судинної системи у хворих з бульозною
емфіземою легенів до й після оперативного лікування.

На підставі вивчення патоморфологічних, патофізіологічних і клінічних
змін удосконалити класифікацію бульозної емфіземи легенів.

Розробити нові й удосконалити відомі доступи та інструментарій при
хірургічному лікуванні бульозної емфіземи легенів та її ускладнень.

Запропонувати систему заходів, спрямованих на усунення негерметичності
шва після резекції бульозно трансформованих ділянок легені.

Провести порівняльний аналіз результатів лікування і якості життя
хворих, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легенів та її
ускладнень.

Об’єкт дослідження – хворі на бульозну емфізему легень та її
ускладнення.

Предмет дослідження – безпосередні, віддалені й
функціональні результати лікування хворих на бульозну емфізему легень та
її ускладнення, залежно від використання розробленої діагностичної
тактики, хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів.

Методи дослідження. Клінічне обстеження проводилося для
оцінки стану хворого при надходженні в стаціонар і в процесі лікування.
Ендоскопічне дослідження органів грудної порожнини (торакоскопія,
відеоторакоскопія) використалося для виявлення бульозних змін у легені,
спайкового процесу, наявності крові й ексудату в плевральній порожнині,
дисемінованих процесів у легені й плеврі (для морфологічної верифікації
діагнозу). Рентгенологічні методи (рентгенографія, рентгеноскопія)
застосовувалися для виявлення тонкостінних повітряних порожнин,
наявності ускладнень бульозної емфіземи (пневмотораксу, гемо-,
гідротораксу, пневмомедіастинуму тощо). Комп’ютерна томографія і
спіральна комп’ютерна томографія виконувалися для візуалізації булл у
паренхімі та оцінки масштабів бульозної трансформації легенів. Стан
розподілу легеневого кровотоку оцінювався за допомогою
пульмоносцинтиграфії. Функція зовнішнього дихання, легеневі об’єми,
біомеханічні властивості легенів вивчалися методом спірографії і
бодиплатизмографії. Стан систолічної і діастолічної функції серця,
гемодинаміки малого кола кровообігу досліджувався за допомогою
ехокардіографії. Виявлення морфологічних розбіжностей у стінках булл і
підлягаючої легеневої паренхіми проводилося із застосуванням
гістохімічних методів та електронно-мікроскопічного методів досліджень.
Для статистичного аналізу одержаних даних використано можливості
Microsoft Excel 1997. Достовірність відмінностей між групами оцінювалась
за допомогою критерію Стьюдента. При перевірці гіпотези про рівність
дисперсій використовувався F-критерій Фішера. Відмінності між
середньогруповими показниками вважались достовірними при p < 0,05. Для виявлення зв’язків між показниками функції зовнішнього дихання і гемодинамікою було застосовано кореляційний аналіз. З метою детальної оцінки відмінностей між параметрами в групах проведено дискримінантний факторний аналіз. Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень: Уперше вивчено особливості клітинного складу запальних інфільтратів у стінках булл і паренхіми легені на гістохімічному й ультраструктурному рівні. Уперше виявлено відмінності в морфогенезі різних форм бульозної емфіземи легенів. Установлено факт відсутності зниження рівня антипротеаз у сироватки крові хворих з даною патологією. Забезпечено подальший розвиток оцінки вентиляційних і об'ємних показників функції дихання, біомеханічних властивостей легенів у до- й післяопераційному періоді. Уперше вивчено систолічну й діастолічну функцію серця у хворих з локальною й генералізованою формами бульозної емфіземи легенів до й після оперативного лікування. Уточнено окремі питання змін гемодинаміки малого кола кровообігу на різних етапах лікування. Уперше вивчено показники якості життя в пацієнтів з різними формами бульозної емфіземи легенів у віддаленому післяопераційному періоді. Удосконалено клініко-морфологічну класифікацію бульозної емфіземи легенів, визначено показання й протипоказання до її оперативного лікування. Установлено показання до застосування різних оперативних доступів у конкретній клінічній ситуації. Удосконалено методику аксилярної мініторакотомії, застосування якої знижує травматичність втручання, забезпечує сприятливий косметичний ефект (Патент 66144 А Україна). Уперше розроблено спосіб одномоментного хірургічного лікування двобічної бульозної емфіземи легенів (Патент 47787 А Україна). Вперше запропоновано низку хірургічних методик герметизації лінії шва після резекції гігантських булл (Патенты 56733, 58724 А Україна). Вперше запропоновано спосіб передньої медіастинотомії для здійснення доступу в контралатеральну плевральну порожнину при білатеральних ураженнях легень (Патент 56881 А Україна). Удосконалено хірургічний інструментарій, який застосовується при стернотомному доступі, що дозволяє скоротити час і знизити травматичність операції (А.с. 1560129 СССР, Патент 61719 А Україна). Практичне значення одержаних результатів. На підставі аналізу результатів дослідження вдалося оптимізувати послідовність проведення методів діагностики і тактики надання допомоги хворим з бульозною емфіземою легенів та її ускладненнями. Застосування результатів работи в лікувально-практичній діяльності дозволяє істотно поліпшити діагностику бульозної емфіземи легенів, а також значно підвищити відсоток визначення причини колапсу легені у хворих, які надходять у стаціонар з діагнозом спонтанний пневмоторакс. Розробка і впровадження в клінічну практику способу аксилярної мініторакотомії, удосконалення хірургічного інструментарію, застосування оригінальних методик герметизації лінії шва легені при резекції бульозно змінених ділянок, використання запропонованого трансторакального трансмедіастинального доступу і способу передньої медіастинотомії при одномоментних білатеральних резекціях легень дозволило суттєво скоротити як строки післеопераційного лікування, так і загальну тривалість перебування хворих в стаціонарі, підвищити якість життя хворих з генералізованою бульозною емфіземою, покращити функціональні результати лікування. Результати та основні положення дисертації впроваджено в практику повсякденної роботи торакальних відділень Донецького обласного територіального клінічного об'єднання, Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру, Херсонського обласного протитуберкульозного диспансеру, Хмельницької обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні, Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Криворіжської міської клінічної лікарні №2. Використання результатів роботи можливе в торакальних відділеннях міських, обласних і республіканських лікувально-профілактичних закладів. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Концепція дослідження й організація його проведення належить здобувачеві. Автором самостійно розроблено основні теоретичні й практичні положення дисертації, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою. Здобувач самостійно у повному обсязі виконав добір хворих і розподіл їх за групами. Дисертант особисто провів системний і науковий аналіз отриманих даних. Автором власноруч написані й проілюстровані власними спостереженнями всі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки й надано практичні рекомендації. Авторські права захищені 6 патентами, одним авторським свідоцтвом на винахід і одним свідоцтвом про реєстрацію авторського права на твір. У наукових працях, опублікованих здобувачем у співавторстві, його частка визначальна й полягає в окресленні мети й завдань дослідження, збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних. Особистий внесок автора полягає також у розробці клініко-морфологічної класифікації бульозної емфіземи легенів, нових методів хірургічного лікування хворих і профілактиці післяопераційних ускладнень, їхньої практичної реалізації і впровадження. Дисертантом власноруч прооперовано близько 65% хворих. Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які лягли в основу дисертації, оприлюднено на: науково-практичній конференції “Нові тенденції в хірургії XXI століття” – до 80-річчя кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика (Київ, 2001); міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001 р.); науково-практичній конференції “Сучасні тенденції в хірургії XXI століття” (Київ, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. К.Т.Овнатаняна (Донецьк, 2002); всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії XXI століття” (Івано-Франківськ - Яремча, 2002); II міжнародній науковій конференції “Мікроциркуляція та ії вікові зміни” (Київ, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження проф. А.Ф.Греджева (Донецьк, 2003); науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); науково-практичній конференції “Нове в хірургії XXI століття” (Київ, 2003); науково-практичній конференції „Проблеми сучасної торакальної хірургії” (Сімеїз - Кривий Ріг, 2005); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); міжнародній науково-практичній конференції “Розвиток наукових досліджень” (Полтава, 2005), всеукраїнській науково-практичній конференції „ІІ Скліфосовські читання” (Полтава, 2006). Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 статей у наукових журналах, 16 – у збірниках статей і тез наукових конференцій, з'їздів, конгресів; отримано 6 патентів України, одне авторське посвідчення на винахід, одне свідоцтво на реєстрацію авторського права на твір. Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, семи розділів, висновків, списку використаної літератури. Робота надрукована на 367 сторінках й містить 147 рисунків, 48 таблиць, що займають 72 повних сторінок. Список літератури складається з 484 джерел, з яких 169 надруковані кирилицею і 315 латиницею. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матеріал та методи дослідження. У роботі узагальнено досвід хірургічного лікування 1027 хворих з бульозною емфіземою легенів (559) і спонтанним пневмотораксом (468), що перебували на лікуванні в клініці факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького державного медичного університету ім. М.Горького з 1993 по 2005 рік. За цей період пацієнти надходили в клініку 1242 рази (158 хворих госпіталізовані більше одного разу в 373 спостереженнях). Вибір хворих обумовлений тим, що ці нозології нерозривно пов'язані між собою. Так, у пацієнтів, госпіталізованих неодноразово зі спонтанним пневмотораксом (СП), після дообстеження діагностується бульозна емфізема легенів (БЕЛ) як його причина, і, навпаки, у хворих з доведеною БЕЛ часто виникає колапс легені внаслідок перфорації булли. Пацієнти з БЕЛ і СП склали 7,2% від загального числа госпіталізованих у спеціалізовані відділення грудної хірургії. В процесі аналізу кількості госпіталізацій по роках з'ясувалося, що даний контингент хворих становить стабільну й досить стійку групу в структурі грудної хірургічної патології, і їх число має тенденцію до зростання. Серед 1027 хворих чоловіків було 919, жінок – 108 у віці від 15 до 89 років. Середній вік чоловіків дорівнював 36±2,7 років, жінок – 40±2,1 років. Співвідношення чоловіки/жінки склало 8,5/1. Після звернення до лікувальної установи 354 хворих були госпіталізовані в стаціонар за місцем проживання, де термін лікування склав від 1 до 130 діб. У середньому пацієнти перебували на лікуванні за місцем проживання 8,7±1,65 днів. У хірургічному відділенні за місцем проживання дренування плевральної порожнини у зв'язку з наявністю СП проведено 156 хворим. Пункційна терапія колапсу легені проводилася 36 хворим, прооперовано 2 пацієнти з БЕЛ, ускладненою пневмотораксом, і 1 хворому помилково виконано лапаротомію у зв'язку з підозрою на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки. Консервативну терапію одержували 149 пацієнтів, причому в 112 спостереженнях пневмоторакс не було діагностовано у день надходження. Це свідчить про те, що нерідко лікарі не звертають належної уваги на характерні клінічні ознаки СП й несвоєчасно виконують рентгенологічне обстеження хворих, проводячи терапію зі всілякими діагнозами. Слід зазначити, що 57 хворих, госпіталізованих у стаціонар за місцем проживання, після виявлення СП протягом першої доби відразу ж направлялися в торакальне відділення, решта ж 277 пацієнтів направлялися лише у разі неефективності проведеного лікування. У плановому порядку надійшли в клініку 749 чоловік, 493 пацієнта були госпіталізовані за невідкладними показаннями, 24 з них мали потребу в реанімаційних заходах. 98 хворих надійшли з дренованою плевральною порожниною. Загальний стан хворих при надходженні трактувався в такий спосіб: задовільний – 658 спостережень, середньої тяжкості – 519 випадків, важкий і вкрай важкий – у 65 хворих. В 1114 з 1242 клінічних спостережень при надходженні виявлено колапс легені різного ступеня, у 128 випадках ознаки пневмотораксу були відсутні. В процесі роботи використано такі методи дослідження: променеві (оглядова рентгенографія, рентгеноскопія, комп'ютерна томографія органів грудної порожнини), ендоскопічні (торакоскопія, відеоторакоскопія), функціональні (спірометрія, бодиплатизмографія, електрокардіографія), сонографічні (ехокардіографія), радіоізотопні (сцинтиграфія легенів), гістологічні, електронномікроскопічній, біохімічні й загальноклінічні аналізи крові й сечі (табл. 1). Таблиця 1 Методи дослідження, які використовувались у роботі Метод Рентгено-графія ОГП КТ ОГП Сцинти- графія Торако- скопія Ехо- кардіо- графія Боди- платизмо- графія Функція зовніш-нього дихання Морфологі- чне вивче- ння легеневої тканини і стінки булл Кіль-кість хворих 1027 224 17 423 115 45 131 33 Променеві методи відіграють провідну роль у діагностиці бульозної емфіземи легенів та її ускладнень. Оглядову рентгенографію органів грудної порожнини (ОГП) при надходженні виконано всім 1027 хворим. Рентгеноскопія ОГП застосовувалася також усім без винятку пацієнтам але, переважно, на етапах лікування. Рентгенологічні дослідження проводили на установках Siemens AXIOM Iconos R100, MULTIX Compact K. З метою виявлення структурних змін легеневої тканини, бульозних утворень і визначення ступеня поширеності бульозної емфіземи в легенях 224 хворим зроблено комп'ютерну томографію (КТ) і спіральну комп'ютерну томографію ОГП. КТ виконувалася на установці General Electric CT 9000 III покоління (США). Спіральна комп'ютерна томографія - на апараті SOMATOM Emotion Duo 5 покоління фірми Siemens (ФРН) з програмним забезпеченням Software Version A45. Виконано 434 торакоскопії в 423 хворих. В 11 пацієнтів у зв'язку з переміжним СП маніпуляція виконувалася по обидва боки в різні інтервали часу. У роботі використали ригідний торакоскоп MLB-435 (Німеччина) і відеоторакоскопічний комплекс фірми “KARL STORZ” (ФРН). Дослідження легеневої перфузії виконували методом пульмоносцинтиграфії. Усього виконано 17 обстежень за допомогою гамма-камери 4/12 фірми “Піккер” (США). З метою виявлення порушення біомеханічних властивостей легенів і об’єму, зайнятого буллами, вивчення змін вентиляції легенів, вдавалися до комплексного дослідження функції зовнішнього дихання: бодиплатизмографії і спірометрії. Бодиплатизмографія й спірографія проводилися до й після оперативного лікування 45 хворим за допомогою апарата “Master Screen Body” (Jaeger, ФРН). Функцію зовнішнього дихання досліджено в 131 пацієнта. Ехокардіографія здіснювалася на апараті Acusson (Англія) 115 пацієнтам. Для оцінки скорочувальної здатності правого шлуночка скористалися М-модальним режимом ЕхоКГ з парастернального доступу по короткій осі серця й доплерівським дослідженням для розрахунку тисків у легеневій артерії. Інгібітори протеаз (б1-антитрипсин становить приблизно 90% антипротеазної активності сироватки крові) вивчено в 104 хворих, вони визначалися експрес-методом, запропонованим К.Н.Веремеєнко зі співавт. (1986). Електрокардіографію, біохімічні й загальноклінічні аналізи крові й сечі виконували усім хворим при надходженні в стаціонар і на етапах лікування. З метою виявлення морфологічних розбіжностей у стінках булл і підлягаючої легеневої паренхіми, а також об'єднуючих морфогенез факторів при локальній і генералізованій формі бульозної емфіземи, в 33 випадках резектовані під час операції ділянки легені й стінки булл піддані детальному морфологічному вивченню із застосуванням гістохімічних методів та електронно-мікроскопічного методів досліджень. Для статистичного аналізу одержаних даних використано можливості Microsoft Excel 1997. Результати дослідження та їх обговорення. Бульозна емфізема є різновидом емфіземи легенів і характеризується наявністю повітряних бульбашок у їхній паренхімі. БЕЛ може бути локалізованою і розповсюдженою, що залежить, як від її форми, так і від ступеня виразності. При цьому можливі переходи від локальних до генералізованих форм. З поширеністю і ступенем деструкції пов'язується оцінка тяжкості емфіземи. Про ступінь тяжкості БЕЛ можна судити, виходячи з порушення функції легенів, це дозволило б абстрагуватися від розбіжностей морфологічних форм, оскільки єдиний функціональний критерій може бути прикладений до будь-якої форми БЕЛ. У цей час питання класифікації патологічного процесу в літературі відбиті неповно. Тим не менше, наявність адекватної систематики хвороби дозволяє визначити правильну тактику лікування в кожному конкретному випадку. От чому клінічна необхідність змусила нас удосконалити й впровадити в хірургічну практику класифікацію БЕЛ. З огляду на позитивні сторони й недоліки наявних таксонометричних систем, нами пропонується така класифікація БЕЛ: За поширеністю: Локальна бульозна емфізема (булли займають 1-2 сегмента однієї легені). Генералізована бульозна емфізема (булли займають більше 2 сегментів однієї легені). Солітарна булла. За боковим ураженням: Однобічна. Двобічна. За ступенем дихальної недостатності. Без порушення функції легенів. Порушення легкого ступеня (ОФВ1 до 70% від належного). Порушення середнього ступеня (ОФВ1 від 70% до 50% від належного). Порушення важкого ступеня (ОФВ1 менше 50% від належного). За клінічним перебігом. Без клінічних проявів. Ускладнена: Пневмоторакс (рецидивний, переміжний, хронічний). Гемопневмоторакс. Гідропневмоторакс. Піопневмоторакс. Стійка легенево-плевральна фістула. Ригідна легеня. Кровохаркання. Пневмомедіастинум. Хронічна дихальна недостатність. Запропонована нами класифікація БЕЛ відображає морфологічні й функціональні аспекти захворювання, його можливі ускладнення й дозволяє розробити оптимальну лікувальну тактику відносно хворих з різними формами БЕЛ. Основні положення запропонованої класифікації обговорені на науково-практичній конференції “Нове в хірургії XXI століття” (Київ, 2003). Вивчивши антипротеазну активність сироватки крові в 104 хворих з різними формами БЕЛ і СП, недостатність б1-антитрипсину було виявлено в 0,96% спостережень. Це свідчить про те, що в патогенезі БЕЛ генетично детермінована недостатність б1-антитрипсину на системному рівні не відіграє провідної ролі. Дисбаланс у системі протеази-антипротеази носить, очевидно, місцевий, запальний характер і лізис еластичного каркаса легені обумовлений превалюванням нейтрофільної еластази у вогнищі запалення. Це підтверджують дані інших дослідників (Mulgrew A.T. et al., 2004), які відзначають неефективність специфічної антипротеазної терапії в цій групі хворих. Нами виявлено істотні розбіжності в морфології легенів при локальній і генералізованій БЕЛ, що наштовхує на думку й про розбіжності патогенезу цих типів хвороби. При ГБЕЛ частіше зустрічаються морфологічні ознаки хронічного подекуди деформівного бронхіту, іноді зі спазмом бронхів. Склероз і запальна інфільтрація спричинюють звуження просвітів бронхів, а відтак – і створюється механізм обструктивної емфіземи. За такої форми хвороби так само частіше (76,4% проти 56,2%) зустрічається інтерстиціальне запалення, що закінчується склерозом, загибеллю еластичних волокон і в такий спосіб бере участь у розвитку булл. Дифузійна везикулярна емфізема виявлялася в більшості спостережень при ГБЕЛ, вона створювала тло для розвитку повітряних бульбашок. Велику роль склероз відіграє в обструкції бронхів, здавленні судин і порушенні живлення, атрофії міжальвеолярних переділок. До порушення процесу живлення ведуть морфологічні зміни в стінках судин: рідко – васкуліти, частіше – склероз, міофіброз, які також часто зустрічалися при ГБЕЛ. Електронно-мікроскопічне дослідження підтвердило виразність склерозу в міжальвеолярних переділках, у стінках дрібних (у стадії формування) і великих булл виявлено процес активування фібробластів, виражену продукцію колагену. Великою чутливістю альвеолоцитів I типу до різних факторів ушкодження, здатністю альвеолоцитів II типу до проліферації обумовлена перевага вмісту останніх у вистилці булл. Хоча і є тенденція до їхньої трансформації в альвеолоцити I типу, однак, вони залишаються більш численною популяцією. Продукція альвеолоцитами II типу сурфактанту також може відігравати роль у підтримці роздутого стану булл і у прогресуванні їхніх розмірів. Таким чином, запальні зміни в легеневій тканині із залученням нейтрофільних лейкоцитів і продукцією ними еластази й інших протеїназ є провідною патогенетичною ланкою при обох типах БЕЛ. Однак виявлено істотні відмінності в морфології легенів у хворих з виділеними формами бульозної емфіземи, що свідчить про відмінності генезу булл. При ЛБЕЛ частіше, ніж при генералізованій формі захворювання, зустрічаються макрофаги з активною кислою фосфатазою, які можуть бути продуцентами інгібіторів протеїназ, знижуючи процес утворення булл. ГБЕЛ частіше, ніж локальна бульозна емфізема, виникає на тлі хронічного бронхіту, дифузійної емфіземи, інтерстиціального запалення легенів, васкуліту й фіброзу, пилового пневмосклерозу. При дослідженні біомеханічних властивостей легенів в 45 хворих з різними формами БЕЛ установлено пряму залежність їхнього порушення від виразності бульозного процесу. У хворих із ЛБЕЛ виявляється синдром гіперінфляції (перероздуття) легенів без ознак порушення бронхіальної прохідності. У групі з ГБЕЛ цей синдром носив інший характер: при більш вираженому ступені перероздуття легенів погіршилася бронхіальна прохідність на рівні великих, середніх і більшою мірою – дрібних бронхів. Внутрішньогрудний об’єм і аеродинамічний опір різко збільшені. При вивченні систолічної, діастолічної функції серця й гемодинаміки малого кола кровообігу вдалося отримати такі дані. В обстежуваних групах з локальною і генералізованою формами БЕЛ установлено систолічну дисфункцію міокарда лівого шлуночка (ЛШ) у вигляді гіперкінетичного синдрому зі збільшенням об'ємних показників і маси міокарда лівого шлуночка. У міру прогресування бульозного процесу систолічна функція ЛШ погіршується: знижуються ударні й швидкісні показники міокарда, з'являються функціональні ознаки декомпенсації ЛШ. У розвитку серцевої недостатності на кшталт лівошлуночкової провідними факторами є: перевантаження тиском і обсягом, порушення ритму серця й збільшення робочого навантаження на міокард правого шлуночка. Ми припускаємо, що порушення функцій міокарда ЛШ в обстежених пацієнтів пов'язані зі збільшенням навантаження на міокард правого шлуночка. Завдяки проведеним дослідженням виявлено розвиток гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції міокарда ЛШ в 74,1% хворих із ЛБЕЛ за даними фракції передсердного наповнення й максимальної швидкості викиду крові з лівого передсердя при незмінному часі ізоволюмічного розслаблення ЛШ. У міру прогресування бульозного процесу (хворі з ГБЕЛ) виявляються ознаки виснаження компенсаторно-пристосувальних реакцій – збільшується час ізоволюмічного розслаблення ЛШ, знижується швидкість діастолічного наповнення лівого передсердя. Функціональні ознаки серцевої недостатності у вигляді “уповільненої” релаксації діагностуються в 33,3% хворих, а більш несприятливий тип “рестриктивної” застійної серцевої недостатності в 26,7% випадків. У групі з ГБЕЛ I ступінь легеневої гіпертензії діагностовано в 25,8% хворих, а II ступінь - 12,9%. Розміри міжшлуночкової переділки (0,99±0,04 см) і маса міокарда лівого шлуночка (188,5±1,8 г) збільшені (р<0,05). Таким чином, істотні зміни правих відділів серця, систолічне й діастолічне перевантаження у вигляді гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції лівих відділів свідчать про взаємодію шлуночків під час кожної фази серцевого циклу. Систолічна функція ЛШ значно впливає на скорочувальну здатність правого шлуночка. Основними методами діагностики БЕЛ є інструментальні дослідження, оскільки комплекс клініко-лабораторних аналізів не несе специфічних рис і мало чим допомагає в діагностиці хвороби. Провідним у діагностиці БЕЛ і її ускладнень є рентгенологічний метод дослідження. Стандартні методики, такі як рентгеноскопія, рентгенографія й томографія, мало чим відрізняються при даній патології, вони є загальнодоступними, низької вартості, що дозволяє починати діагностичний пошук саме з них. Оглядову рентгенографію ОГП виконано всім без винятку хворим, які ввійшли до нашого дослідження (166 пацієнтів з ГБЕЛ, 393 – з ЛБЕЛ і 468 хворих зі СП). Оглядова рентгенографія ОГП є методом високої вартості у діагностиці хірургічних ускладнень БЕЛ: колапсу легені, наявності рідини в плевральній порожнині, ознак формування ригідної легені, пневмомедіастинуму. Так, у всіх хворих, які мали ці ускладнення, виявлено пневмоторакс, рідину в плевральній порожнині (ексудат, кров, гній) на тлі газу. Відповідно до отриманих результатів, анатомічно верифікована ЛБЕЛ діагностується при оглядовій рентгенографії вкрай рідко (3,05%). За даними проведених досліджень, булли розміром 2-3 см знаходилися нижче порогу чутливості стандартних рентгенологічних методів і діагноз ЛБЕЛ, завдяки використанню цих методів, установити практично неможливо. Інша справа – генералізована форма захворювання: діагноз виставити легше, з незрівнянно більшою точністю. Особливо легко діагностуються гігантські булли, розташовані в апікальних частинах легенів. Зі 166 хворих із ГБЕЛ рентгенологічно булли запідозрено або діагностовано в 46 пацієнтів (50,54%) із 91 при однобічних ураженнях легенів або солітарних буллах і в 35 випадках (46,66%) із 75 при двобічній бульозній трансформації легенів. Загалом, при даній формі захворювання точність методу склала 48,79%. Перфузійна сцинтиграфія, проведена в 17 хворих, також не мала самостійної діагностичної цінності, але успішно застосовувалася для оцінки масштабів ураження легені й правильного вибору тактики та об’єму хірургічного втручання. Зниження кровотоку є неспецифічним для будь-яких тонкостінних порожнин. З метою виявлення структурних змін легеневої тканини, бульозних утворень і визначення ступеня поширеності бульозної емфіземи в легенях 224 хворим зроблено комп'ютерну томографію і спіральну комп'ютерну томографію ОГП. В 71 пацієнта з ГБЕЛ булли завдяки комп'ютерній томографії було виявлено в 69 (97,18%). Серед них однобічне ураження відзначено в 19 (27,53%) хворих, двобічне поширення процесу мало місце в 50 спостереженнях (72,46%). У групі пацієнтів із ЛБЕЛ комп'ютерну томографію виконали в 119 випадках. Дрібні повітряні порожнини виявлено в 84 хворих. Точність методу при даній формі захворювання склала 70,58%. З одного боку булли виявлено в 46 пацієнтів (38,65%), двобічну локалізацію процесу відзначено в 38 випадках (31,93%). КТ є високоінформативним методом дослідження при ГБЕЛ, її точність склала 97,18%, що майже вдвічі більше, ніж точність стандартних рентгенологічних методів дослідження при даній патології. При ЛБЕЛ діагностична цінність комп'ютерної томографії в декілька разів перевищує рентгенологічні методи (70,58% проти 3,05%). Диференціальний діагноз між бульозною емфіземою й іншими тонкостінними повітряними порожнинами легенів, незважаючи на застосування найбільш сучасних діагностичних методів, залишається складним розділом пульмонології. За даними наших досліджень, варто рекомендувати застосування комплексного методу обстеження. В алгоритмі діагностики при даній групі захворювань основне місце займає КТ, що перевершує всі інші променеві методи. Стандартні рентгенологічні методи є початковим етапом діагностики тонкостінних порожнин легенів, після чого вирішується питання про подальшу діагностичну тактику. При надходженні в стаціонар з рентгенологічно доведеним колапсом легені торакоскопічне дослідження органів грудей зроблено 290 разів хворим із ЛБЕЛ, 56 – із ГБЕЛ і 89 досліджень – пацієнтам зі СП. Візуально при торакоскопії (відеоторакоскопії) виявлялися такі зміни: булли, спайковий процес, ексудат, кров у плевральній порожнині, наявність легеневої фістули, ділянки фіброзу. Торакоскопічний огляд легені у хворих із ЛБЕЛ дозволив виявити булли в 264 (91,03%) обстежених пацієнтів. Другою по частоті (86,59%) знахідкою торакоскопії при локальній бульозній емфіземі були локальні рубцеві зміни на поверхні легені, які або поєднувалися з буллами (243 хворих), або існували ізольовано (9 хворих). У більшості випадків місце розриву булли не вдавалося виявити. Легенево-плевральну фістулу виявлено лише в 26 (8,96%) спостереженнях. Іншої патології в легенях і плевральній порожнині не знаходили, за винятком супутнього ексудативного плевриту в 17 випадках (5,86%) і фібринозних накладень у хворих, пізно госпіталізованих у торакальне відділення. В 54 спостереженнях (18,62%) в ділянці бульозно зміненої верхівки у хворих мав місце спайковий процес різної інтенсивності, причому виявлення булл у 5 хворих стало можливим лише після розділу спайок при відеоторакоскопії. Непоширеною (6 хворих), але небезпечною причиною наявності крові в плевральній порожнині був відрив плевральної спайки від поверхні легені, оскільки, крім власне пневмотораксу, в 4 пацієнтів він супроводжувався рясною внутрішньоплевральною кровотечею. Інші зміни з боку легенів при ЛБЕЛ носили поодинокий характер: геморагічні висипання на вісцеральній плеврі, білуваті горбики нез'ясованої етіології (біопсія в обох випадках не виявила будь-якої специфічної патології). В одного пацієнта локальні бульозні зміни сполучалися з фіброзними ділянками по всій поверхні легені. При торакоскопічній біопсії легені діагностовано гістіоцитоз Х. У 8 випадках (3,03%) взагалі ніякої патології, за винятком самого пневмотораксу, виявити не вдалося. В 26 спостереженнях (8,97%) булли при дослідженні не виявлено. Згодом у 18 з них блеби й булли помітили під час оперативного втручання (16 з них прооперовані з приводу рецидивного пневмотораксу, у двох показаннями стала наявність стійкої легенево-плевральної фістули). В інших 8 випадках повітряні бульбашки візуалізувалися в комп'ютерних сканах. Аналізуючи ці спостереження, ми дійшли висновку, що основними причинами невиявлення блебів і булл стали: спайковий процес між верхівкою легені й куполом плеври, малі розміри блебів (0,3-0,5 см), спалість булл при колапсі легені. Торакоскопічні дослідження виконано 55 хворим із ГБЕЛ. В 51 хворого (92,73%) виявлено бульозні зміни на поверхні легені. Однак, на відміну від ЛБЕЛ, характер цих змін був дещо іншим. Найбільшу кількість нараховують множинні різної форми й розміру булли, розташовані у всіх відділах легені на тлі дифузійних емфізематозних змін у підлягаючій легеневій тканині, якою нерідко виконана вся частка. Наслідком численних розривів легені був виражений спайковий процес, як правило, розповсюдженого характеру (32,72% при ГБЕЛ проти 18,62% при ЛБЕЛ). Місце розриву легені було вірогідно виявлене в 3 спостереженнях (5,45%). Низький відсоток виявлення легеневої фістули пояснюється, очевидно, розвитком вторинних змін у плевральній порожнині у вигляді накладень фібрину, ексудативного плевриту, пухких зрощень. Дифузійні висипання на вісцеральній і паріетальній плеврі в наших спостереженнях зустрічалися в 4 хворих, при біопсії підтверджено діагноз дисемінованого туберкульозу (2), фіброзуючого альвеоліту (1), лімфангіолейоміоматозу (1). За даними літератури, подібні зміни можуть зустрічатися також і при інших захворюваннях дисемінованого характеру (саркоїдоз, пневмоконіоз, канцероматоз легені). В 4 осіб (7,27%) у процесі дослідження ніяких характерних візуальних змін з боку легенів не виявлено. При ГБЕЛ множинні булли добре диференціюються завдяки торакоскопії, але в ряді випадків більш глибоке розташування їх або вторинні зміни в плевральній порожнині не дозволяють правильно оцінити поширеність патологічного процесу. При порівнянні результатів торакоскопії з операційними знахідками повний збіг діагнозів зафіксований в 31 з 36 оперованих хворих. Аналізуючи можливі причини невдач ендоскопічної діагностики, слід зазначити, що у двох спостереженнях був виражений спайковий процес з розвитком широких площинних спайок, що перешкоджали повноцінному огляду легені. Оцінюючи торакоскопію як метод дослідження при різних формах БЕЛ, можна зробити такий висновок. Торакоскопічна картина при ЛБЕЛ в більшості хворих досить типова: основною патологією є розташовані на верхівці легені субплевральні булли з ділянками фіброзу навколо них на тлі незмінених інших відділів і відсутності іншої патології з боку органів грудної порожнини. Зіставлення торакоскопічних і операційних знахідок свідчить про високу інформативність дослідження, незалежно від методики торакоскопії. Виявлення в більшості випадків потенційно операбельних об'єктів у вигляді булл, обмежених рубцевих процесів, розривів легені підтверджує доцільність застосування у всіх випадках при ЛБЕЛ відеоторакоскопії, наділеної здатністю радикального оперативного лікування вищевказаних змін. При ГБЕЛ множинні булли добре диференціюються при торакоскопії, але в ряді випадків більш глибоке розташування їх або вторинні зміни в плевральній порожнині не дозволяють правильно оцінити поширеність патологічного процесу. Наявність булл на поверхні легені при ГБЕЛ не виключає наявності інших, не менш грізних захворювань, включаючи дифузійний інтерстиціальний процес. Поділ бульозної емфіземи на локальну й генералізовану форму відповідно дозволяє патогенетично обґрунтовано визначити й мету хірургічного впливу. Якщо при локальній формі захворювання, коли провідною маніфестацією є пневмоторакс, необхідно прагнути до повного видалення булл із резекцією підлягаючої паренхіми, то при ГБЕЛ, коли на перший план виступає дихальна недостатність, досить резекції найбільш великих бульбашок, дбайливо ставлячись до залишку паренхіми легені. Прагнення будь-що висікти всі булли приводить до тривалої відсутності аеростазу з виникненням гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді. Таким чином, у групі хворих із ЛБЕЛ операція має бути спрямована на профілактику рецидиву пневмотораксу й запобігання прогресування бульозного процесу, а в пацієнтів з ГБЕЛ – на зменшення дихальної недостатності. З огляду на такі відомості, ми вважаємо обґрунтованим (і необхідним) розглядати хірургічну тактику в цих групах для кожної окремо. Відповідно, такий підхід сприятиме і достовірній інтерпретації отриманих результатів. Аналіз результатів хірургічного лікування хворих із ГБЕЛ базується на 166 спостереженнях. Серед них був 91 пацієнт із однобічним бульозним ураженням легенів і 75 – з двобічним. Ускладнений перебіг захворювання (табл. 2) зафіксовано у 160 випадках (96,38%). Таблиця 2 Структура ускладнень генералізованої бульозної емфіземи легень Ускладнення Кількість ускладнень Відсоток відносно усіх хворих на ГБЕЛ (n = 166) Хронічна дихальна недостатність 160 96,38 Пневмоторакс 91 60,8 Стійка легенево-плевральна фістула 27 16,3 Ексудативний плеврит 27 16,3 Емпієма плеври 6 3,6 Ригідна легеня 5 3,0 Пневмонія 4 2,4 Пневмомедіастинум 2 1,2 Гемоторакс 2 1,2 Найчастішим ускладненням ГБЕЛ після хронічної дихальної недостатності є пневмоторакс, пов'язаний з перфорацією стінки булли. Його зафіксовано в 91 (60,8%) хворого. Рецидивні форми займають у його структурі понад чверть випадків – 39 (23,5%), а переміжний варіант спостерігався у 18 (10,8%) випадках. Це свідчить про високий ступінь ризику рецидиву пневмотораксу або його виникнення з контралатерального боку в даної категорії хворих. Двобічний пневмоторакс зафіксовано у 3 (1,8%) пацієнтів. Розвиток пневмотораксу в кожного четвертого пацієнта (26,7%) призводив до формування стійкої легенево-плевральної фістули, що перешкоджала розправленню легені після дренування плевральної порожнини. Колапс легені у 27 спостереженнях (16,3%) супроводжувався запаленням у плевральній порожнині й розвитком ексудативного плевриту, що в 6 (3,6%) хворих трансформувався в емпієму плеври. Існування стійкої легенево-плевральної фістули й нагнійного процесу в 5 (3,0%) спостереженнях привело до формування ригідної легені, що згубно діє на самостійну реекспансію. Пневмонія, пневмомедіастинум і гемоторакс відзначені нами відповідно в 4 (2,4%), 2 (1,2%) і 2 (1,2%) спостереженнях. Їх не можна назвати частими атрибутами прояву ускладненого перебігу хвороби. При ГБЕЛ, на нашу думку, показаннями до оперативного лікування служать: наявність булл діаметром понад 10 см і резидуальним об’ємом легенів більше 50% від належного, розвиток будь-якого варіанту пневмотораксу, прогресивне збільшення булли в об’ємі, гемоторакс. Прооперовано 107 хворих (табл. 3), усього зроблено 116 операцій. З одного боку торакотомним доступом прооперовано 85 пацієнтів. В 22 хворих із двобічною ГБЕЛ хірургічній корекції піддалися обидві легені. З них в 9 випадках застосовано послідовні торакотомії, решті 13 здійснено одномоментні втручання: в 9 спостереженнях скористалися розробленим нами трансторакальним трансмедіастинальним доступом (Патент 47787 А, Україна) і 4 пацієнтам виконано стернотомію. Таблиця 3 Оперативні доступи при генералізованій бульозній емфіземі легенів Доступ Кількість хворих/операцій Торакотомія з одного боку 85 Стернотомія 4 22/31 Трансторакальний трансмедіастинальний 9 Послідовні торакотомії з обох боків 9/18 Усього 107/116 У хворих з бульозною емфіземою легенів ми дотримуємося принципів органозберігаючої хірургії. Органозберігаючі хірургічні втручання зі збереженням функціонуючої легеневої паренхіми, на нашу думку, є методом вибору в хірургічному лікуванні ГБЕЛ. Тому усім хворим, крім двох, виконувалися атипові резекції легені разом з буллами, ексцизія булл, а також лігування в ділянці основи або прошивання повітряних бульбашок. У двох спостереженнях, коли булла повністю виконувала всю частку й функціонуюча паренхіма була відсутня, зроблено лобектомію. Оцінюючи результати хірургічного лікування хворих із двобічною ГБЕЛ за допомогою послідовних торакотомій, можна з упевненістю сказати, що ця методика є найбільш безпечною, особливо у хворих з гігантськими буллами. Це пов'язано з тим, що у хворих не виникає двобічний пневмоторакс, пацієнти поступово адаптуються до зміни біомеханіки дихання й дихальних об’ємів. Однак етапність лікування, за визначенням, подовжує загальний термін госпіталізації і збільшує матеріальні витрати медичних установ і хворого. Невеликий досвід застосування трансстернального доступу все-таки дозволяє констатувати, що серединна стернотомія є доступом вибору при бульозному ураженні обох легенів. Основною перевагою її є одномоментність проведення втручання на обох легенях. З іншого боку, тотальна серединна поздовжня стернотомія є тривалим і травматичним доступом при порівняно незначному втручанні на легені й паріетальній плеврі. З огляду на особливості експозиції операційної рани, у хворих украй складно домогтися інтраопераційної герметичності шва легені, що відіграє істотну роль у післяопераційному періоді, коли обидві плевральні порожнини сполучаються між собою за допомогою дефектів у медіастинальній плеврі, усунути які практично неможливо. Це приводить до тривалого існування двобічного пневмотораксу, причому навіть у тих випадках, коли з одного боку шов легені стає герметичним. Запропонований і вдосконалений нами інструментарій: інструмент для зшивання плоских кісток (А.с. 1560129, СРСР) і стернальний ретрактор (Патент 61719 А, Україна) дозволяють дещо скоротити час і знизити травматичність операції з використанням стернотомного доступу. Розроблений нами спосіб лікування двобічної БЕЛ дозволяє виконати одномоментне втручання на обох легенях, знижує тривалість лікування, травматичність операції й рекомендується для практичного використання при хірургічному лікуванні білатеральних бульозних уражень легенів. Запропонована методика передньої медіастинотомії (Патент 56881, А Україна) дає можливість виконання трансмедіастинального доступу без загрози виникнення інтраопераційної кровотечі з судин переднього середостіння, знижує ризик інфікування клітковини середостіння, у підсумку зменшується травматичність оперативного втручання й ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Порівняльний аналіз застосовуваних нами доступів при оперативному лікуванні пацієнтів з білатеральними бульозними ураженнями легенів дозволив виробити чіткі показання для кожного з них. Так, часткову поздовжню стернотомію необхідно застосовувати, якщо булли локалізуються тільки у верхніх частках, і вони мають екстрапаренхіматозну локалізацію або розташовуються інтрапаренхіматозно в межах декількох сегментів, коли є можливість їхньої апаратної резекції. У цьому випадку технічно можливо одночасно обробити всі бульозно змінені ділянки легені з найменшою травматичністю для пацієнта. За такого варіанту ГБЕЛ, як правило, тривалої негерметичності шва легені не виникає, і післяопераційний період характеризується сприятливим перебігом. Трансторакальний трансмедіастинальний доступ показаний хворим зі сформованими гігантськими буллами з одного боку, осередковими бульозними ураженнями верхньої частки – з іншого боку. У цих випадках торакотомія виконується з боку гігантських булл, а після їхнього видалення передня медіастинотомія дозволяє резектувати повітряні бульбашки верхньої частки протилежної легені, що особливо важливо в пацієнтів з переміжним пневмотораксом в анамнезі. Ушита наглухо медіастинальна плевра дозволяє роз'єднати плевральні порожнини, негерметичність шва легені з одного боку не спричинює двобічний колапс легені. Етапне хірургічне лікування із застосуванням послідовних торакотомій повинне проводитися у хворих з гігантськими буллами двобічної локалізації й низьких дихальних резервів (ОФВ1 менше 50% від належного). Така тактика дозволяє виключити імовірність розвитку двобічного пневмотораксу в післяопераційному періоді, дає можливість пацієнтові адаптуватися до змін біомеханіки дихання й перерозподілу дихальних об’ємів після кожної операції, а також спрощує корекцію можливих післяопераційних ускладнень. Розроблені нами методики булоплікації лінії шва (Патент 58724 А, Україна), пластики дефекту легені і герметизація шва легені аутоплеврою (Патент 56733 А, Україна) застосовані в цілому в 26 пацієнтів. У післяопераційному періоді факт витоку повітря по дренажах протягом 7 діб і більше не спостерігався в жодному випадку. Використання різних запропонованих методик, спрямованих на створення аеростазу, дозволило нам твердо переконатися в необхідності цих маніпуляцій у даної групи хворих, особливо при одномоментних білатеральних резекціях булл. Надія хірурга на самостійне закриття легенево-плевральних фістул після резекції булл нерідко приводить до тривалого (25-30 доби) колапсу легені з розвитком емпієми плеври і формування ригідної легені. Застосування розроблених способів герметизації лінії шва дозволило зменшити тривалість існування легенево-плевральної фістули з 8,36±1,35 до 5,61±1,4 доби. ¶ ? A ae \ „\ dh^„\ $ ??&? a$ 1/4.3/4ooaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaeaessOOOC OeXOeAEOeJ*A*o* OoccoUIIA···A··A····A· & & n o o ? o o o ??§?? o o o o o o ?µ o o o o o o o o ??????? ?????????¤??????? ?????????¤???????ріоді відзначені в 21 (18,10%) пацієнта із ГБЕЛ. З них у двох випадках вони були пов'язані безпосередньо з технічними помилками під час операції (сформувався зсілий гемоторакс через недостатньо ретельний гемостаз). У трьох спостереженнях розвинулися гнійно-запальні процеси (обмежена емпієма плеври, остеомієліт ребра і пневмонія). І три ускладнення не були прямо пов'язані із втручанням (інсульт, виразкова шлунково-кишкова кровотеча, поліорганна недостатність). Тривалу негерметичність шва легені ми спостерігали в 13 пацієнтів (11,20%). Її причина крилася в дистрофічних змінах паренхіми легені й плеври. В 13 (11,20%) спостереженнях відзначалася підвищена ексудація в плевральній порожнині й розвивалася вона здебільшого в тих хворих, у яких до операції довгий час дренувалася плевральна порожнина. Один прооперований хворий (0,86%) помер на 18 добу після операції від рецидивуючої виразкової кровотечі. Аналіз результатів лікування 393 хворих із ЛБЕЛ показав що найчастіше локальна форма бульозної емфіземи ускладнюється пневмотораксом (98,47%), який в 38,75% випадків рецидивує і в 9,81% спостережень виникає з контралатерального боку. Ця обставина, а також формування стійкої легенево-плевральної фістули (21,11%), виникнення небезпечних внутрішньоплевральних кровотеч (2,79%), запальних змін у плевральній порожнині з ексудацією (23,4%) і розвиток ригідної легені диктує необхідність активної хірургічної тактики в такої групи хворих (табл. 4). Таблиця 4 Структура ускладнень локальної бульозної емфіземи легень Ускладнення Кількість ускладнень Відсоток відносно усіх хворих на ЛБЕЛ (n = 393) Пневмоторакс 223 56,74 Рецидивний пневмоторакс 126 32,06 Переміжний рецидивний пневмоторакс 24 6,1 9,66 Переміжний пневмоторакс 14 3,56 Двобічний пневмоторакс 1 0,25 Ексудативний плеврит 92 23,4 Стійка легенево-плевральна фістула 83 21,11 Гемоторакс 11 2,79 Емпієма плеври 6 1,52 Ригідна легеня 5 1,27 Пневмомедіастинум 4 1,01 Пневмонія 3 0,76 Показаннями до оперативного лікування в наших спостереженнях служили: рецидив СП, внутрішньоплевральна кровотеча, переміжний або двобічний пневмоторакс, стійка легенево-плевральна фістула зі скиданням газу дренажем більше трьох діб, формування ригідної легені. З 387 хворих з ускладненими формами ЛБЕЛ радикально прооперовано 190 пацієнтів (49,09%), зроблено 199 втручань; в 195 випадках лікування на різних етапах обмежувалося дренуванням плевральної порожнини й у двох спостереженнях пристінковий пневмоторакс дійшов розв’язки пункційним шляхом (табл. 5). Таблиця 5 Кількість і вид доступів, використаних при оперативному лікуванні хворих з локальною бульозною емфіземою легень Вид доступу Однобічні втручання Двобічні втручання (хворих/операцій) Усього (хворих/ операцій) Аксилярна мініторакотомія 76 1/2 77 /78 Передньобокова торакотомія 56 6/12 62/68 Відеоендоскопічний 26 26/26 Трансторакальний трансмедіастинальний - 17/17 17/17 Передня мініторакотомія 4 2/4 6/8 Стернотомія - 2/2 2/2 Усього 162 28/37 190/199 З одного боку прооперовано 162 пацієнта, 28 – виконано двобічне втручання (із них у 18 – одномоментне). З кола оперативних доступів застосовувалися: аксилярна мініторакотомія (78), з них 47 – за розробленою методикою в II міжребір’я (Патент 66144 А, Україна), передньобокова торакотомія (68), відеоендоскопічний (26) і трансторакальний трансмедіастинальний (Патент 47787 А, Україна) (17), передня торакотомія (8), верхня серединна стернотомія (2). Застосування стандартної аксилярної мініторакотомії і запропонованого способу сприяє зниженню травматичності операції, забезпечує сприятливий косметичний ефект, швидко відновлює функціональну активність верхнього плечового пояса з боку втручання. Розроблена методика операції створює максимальну експозицію купола плеври, яка можлива при мініторакотомії, що має неабияке значення у хворих з рецидивними пневмотораксами, коли спайковий процес локалізується там найчастіше. Невеликі розміри доступу дозволяють відмовитися від накладення блокоподібного шва на ребра, що виключає утворення лігатурних свищів. Передньобокову й передню торакотомію виконано 68 хворим 76 разів (8 пацієнтам послідовно з обох боків). Передня торакотомія застосовувалася тільки в жінок (6 спостережень, 8 операцій), з метою досягнення максимального косметичного ефекту (дугоподібний розріз під молочною залозою). Необхідно зауважити, що переважна більшість передньобокових доступів (76,42%) припала на період до 2001 року, тобто на контрольну групу. З огляду на невідповідність між невеликим обсягом втручання на легені і плеврі й травматичністю передньобокової торакотомії у хворих з ускладненими формами ЛБЕЛ, цей доступ повинен, на нашу думку, застосовуватися тільки за строгими показаннями – внутрішньогрудній кровотечі і сформованій ригідній легені. У решті випадків перевагу варто віддавати малоінвазивним доступам: аксилярній мініторакотомії і відеоторакоскопічному. У наших спостереженнях після діагностичного етапу 26 хворим виконувалися ті або інші відеоендоскопічні оперативні втручання. До атипової резекції першого сегмента за допомогою ендостеплерів ми вдалися у 7 випадках, в 14 випадках зроблено відеоасистовані резекції. В 5 хворих з невеликими одиничними буллами обмежувалися паліативними втручаннями у вигляді ендолігування булл з їх висіченням, коагуляцією, прошиванням. Оперативні можливості відеоторакоскопічної техніки при ЛБЕЛ практично не відрізняються від можливостей відкритої хірургії. Типова операція апікальної резекції з коагуляційним плевродезом не відрізняється особливою складністю, доступна більшості торакальних хірургів, котрі володіють принципами ендоскопічних операцій, не вимагає спеціальної підготовки хворого й складних методів передопераційного обстеження. Однак застосування ендостеплерів значно впливає на вартість видаткових матеріалів. 28 хворим із двобічною ЛБЕЛ було зроблено 37 операцій. Серед них одномоментні білатеральні втручання виконано в 19 пацієнтів: в 17 випадках застосовано розроблений нами трансторакальний трансмедіастинальний доступ (Патент 47787 А, Україна) і у двох спостереженнях використовувалася часткова поздовжня стернотомія. Послідовна передньобокова й передня торакотомія з різними інтервалами часу (залежно від строків виникнення пневмотораксу з протилежного боку) виконана у 8 пацієнтів (16 операцій). Ще одному хворому зроблено аксилярну мініторакотомію по обидва боки. Вважаємо, що двобічні одномоментні операції при ЛБЕЛ мають виконуватися лише у хворих з переміжним пневмотораксом. Доступом вибору в цих ситуаціях є запропонований нами трансторакальний трансмедіастинальний. У разі необхідності виконання послідовних втручань перевагу слід віддавати аксилярному або відеоендоскопічному доступу. У післяопераційному періоді ускладнення розвинулися в 10 спостереженнях (5,02%). Серед усіх застосованих оперативних доступів найбільший відсоток ускладнень спостерігали при відеоендоскопічному (7,69%). Однак ця обставина анітрохи не зменшує його достоїнств. Високий відсоток ускладнень в абсолютних цифрах виглядає набагато скромніше (2 спостереження). При застосуванні передньобокового доступу ускладнення траплялися в 5,37%, при великій кількості операцій (93). У їхній структурі переважали ускладнення запального характеру, що обумовлено травматичністю доступу й виконанням втручання в пізній термін. Набагато рідше ускладнення відзначалися у хворих, яким виконувалася аксилярна мініторакотомія (3,84%). Цьому сприяла мінімальна травма грудної стінки в поєднанні з адекватним хірургічним втручанням. Оцінка ефективності застосовуваної діагностичної і хірургічної тактики, що базується на глибокому вивченні клінічних і морфофункціональних змін, обумовлених БЕЛ і її ускладненнями, можлива тільки на основі аналізу результатів лікування хворих контрольної групи й групи порівняння. Для цього ми виокремили групу, яка складалася з пацієнтів з різними формами БЕЛ і СП, що перебували на лікуванні в 1993-2000 р. (контрольна). Група порівняння включала хворих з цією ж патологією, госпіталізованих з 2001 по 2005 р. Контрольна група складалася з 765 клінічних спостережень і містила в собі 228 випадків з локальною бульозною емфіземою легенів, 115 – з генералізованою формою і 422 – зі спонтанним пневмотораксом. Група порівняння включала 477 спостережень і складалася з 283 випадків ЛБЕЛ, 110 – із ГБЕЛ, 84 – зі СП. При порівняльному аналізі матеріалу виявлено ось що. Запропонований нами діагностичний алгоритм, який передбачає обов'язкове застосування торакоскопії у хворих з колапсом легені й виконання КТ після його розправлення дозволив домогтися практично дворазової точності щодо встановлення правильного діагнозу у хворих з БЕЛ. Установлення правильного діагнозу істотно вплинуло на хірургічну тактику при даній патології і, в остаточному підсумку, на результати лікування. Виявлення морфологічного субстрату хвороби при спонтанному колапсі легені - бульозної трансформації його паренхіми – дозволило застосувати активну хірургічну тактику в цієї категорії пацієнтів. Діагностика контралатеральних бульозних уражень обумовила необхідність двобічної корекції патології, як за допомогою одномоментних білатеральних втручань, так і послідовних операцій, залежно від виду БЕЛ і її ускладнень. Практично всі хворі в групі контролю прооперовані зі стандартного передньобокового доступу. Оперативна активність у цій групі склала 15,42%. Це свідчить про недиференційований підхід до вибору доступу за тієї чи іншої поширеності бульозного процесу. Відсутність обліку масштабу бульозної трансформації легені до операції при виборі доступу було результатом безсистемної діагностичної тактики в цей період. Інакше кажучи, пацієнтів прооперовано на підставі симптомів хвороби (пневмоторакс і т.д.), не беручи до уваги її причини. Оперативна активність у групі порівняння зросла майже втричі, значно змінилася й структура проведених операцій, простежується чітка тенденція до застосування малоінвазивних технологій у хірургії бульозної емфіземи й прагнення до одномоментної білатеральної корекції патології при двобічних бульозних ураженнях легенів. Це набагато чіткіше проступає при аналізі даних з виділенням підгрупи локальної і генералізованої форм бульозної емфіземи легенів. У хворих з ЛБЕЛ відзначається збільшення оперативної активності в другій групі майже в півтора рази в порівнянні з першою. Це обумовлено декількома причинами. По-перше, у групі контролю тільки в 30,13% діагностовано булли, що стали причиною пневмотораксу (а, власне кажучи, хірургія ЛБЕЛ є хірургією спонтанного пневмотораксу). Тобто, основним приводом до оперативного лікування був пневмоторакс, який довгий час не розв’язувався консервативними методами (чи паліативними операціями) або ж його рецидив. У групі порівняння булли до операції виявлено в половини хворих (49,20%). Наявність морфологічного субстрату хвороби дає потужну психологічну підтримку хворому при згоді на хірургічне втручання. Те ж саме стосується і хірурга, який має чіткий план дій у ситуації, що склалася. По-друге, встановлення правильного діагнозу дає хірургові змогу використати мініінвазивні технології (відеоендоскопічний і аксилярний доступ), які нівелюють недоліки стандартної торакотомії і пов'язані з нею ускладнення при даній патології. От чому 82,56% операцій у групі порівняння виконані через ці доступи. Та ж динаміка убік підвищення оперативної активності (більш ніж у півтора рази) зберігалася й у хворих з генералізованою формою захворювання. Хоча основним оперативним доступом при поширених бульозних ураженнях легені була передньобокова торакотомія, у другому періоді намітилася тенденція до проведення одномоментних білатеральних операцій з переважним використанням трансторакального трансмедіастинального доступу. Показання до оперативного лікування в другому періоді стосувалися й хворих із двобічною ГБЕЛ з великими ураженнями легенів і вкрай низькими функціональними показниками. У більшості випадків багато морфофункціональних змін, які раніше вважалися протипоказаннями, навпаки, мали характер показань до хірургічної корекції, тому що були, по суті, не причиною, а наслідком хвороби. Це положення одержало відбиток у нашій хірургічній тактиці, що застосовувалася відносно хворих із двобічною ГБЕЛ. Основними показаннями до білатеральних втручань були хронічна дихальна недостатність, обумовлена наявністю гігантських булл і бульозна емфізема, ускладнена переміжним пневмотораксом. У контрольній групі прооперовано тільки п'яту частину хворих (10 з 50), які перенесли втручання з обидвох боків. При цьому в першій групі всі контралатеральні операції були в якійсь мірі вимушені: вони виконувалися або через неможливість розправити контралатеральну легеню при переміжному пневмотораксі шляхом дренування плевральної порожнини або у зв'язку з кількаразовими рецидивами пневмотораксу з протилежного боку. У цій же групі превалювали послідовно виконані торакотомії (8 хворих проти 2). Лише в 2 пацієнтів зроблено одномоментні операції через стернотомний доступ. У групі порівняння, у зв'язку зі змінами в лікувально-діагностичній тактиці, ситуація складалася з точністю до навпаки: превалювали одномоментні втручання (30 хворих проти 10) і переважна більшість послідовних торакотомій планувалася у зв'язку зі встановленим діагнозом. Серед одномоментних операцій значно переважали втручання з використанням розробленого нами трансторакального трансмедіастинального доступу, що зарекомендував себе, як технічно простий і, найголовніше, – дозволяє надійно розмежувати плевральні порожнини, що немаловажно при негерметичності лінії шва одного з боків. Порівняльний аналіз загальної тривалості лікування (включаючи всі випадки госпіталізації) при одномоментних білатеральних операціях і послідовних, значно коротше, коли втручання проводиться через трансторакальний трансмедіастинальний доступ. Середня тривалість госпіталізації при цьому доступі становила 20,20±1,99 доби, тоді як при послідовних торакотоміях вона дорівнювала 35,87±1,70 днів. Тривалість післяопераційного періоду була практично однаковою (12,85±1,21 і 13,68±1,32 доби відповідно). Зрозуміло, наведені дані зовсім не означають, що всі двобічні операції повинні виконуватися із трансторакального трансмедіастинального доступу. Для їхнього виконання необхідна певна локалізація бульозного процесу. Булли в контралатеральній легені повинні мати верхньочасткову (бажано у верхівковому сегменті) локалізацію. У тих випадках, коли булли гігантські – по обидва боки, припускається тривала негерметичність лінії шва легені, й за функціональними даними, хворому може знадобитися адаптація до зменшення об’єму легені. Необхідно обрати варіант хірургічного лікування із застосуванням послідовних торакотомій. Всі ускладнення у хворих із ЛБЕЛ загалом були пов'язані з оперативним доступом і в кожному періоді мали свою специфіку. Якщо в контрольній групі вони частіше виникали через травматичність доступу, то в групі порівняння були викликані обмеженням можливостей дій хірурга. Порівняльний аналіз післяопераційних ускладнень у хворих із ЛБЕЛ показав, що в групі порівняння у відсотковому співвідношенні їх спостерігалося менше (3,96% проти 6,84%). Це зайвий раз підтверджує переваги мініінвазивних доступів у хірургії ЛБЕЛ. При хірургічному лікуванні хворих із ГБЕЛ основним і специфічним ускладненням для даної патології була тривала негерметичність лінії шва легені й нерозривно пов'язане з нею тривале скидання газу по плевральних дренажах. У свою чергу, відсутність герметизму викликало каскад інших внутрішньоплевральних реакцій, таких як ексудація в плевральну порожнину. Справедливості заради треба сказати, що в цих пацієнтів вона дуже рідко реалізується в емпієму плеври. Проводячи порівняння між першою і другою групами за характером і кількістю ускладнень, слід зауважити, що відсутність аеростазу в групі контролю відзначалася частіше як в абсолютних, так і у відносних цифрах. Це свідчить про ефективність застосування розроблених нами методик герметизації лінії шва. Впровадження цих способів дозволило знизити кількість таких ускладнень із 17,77% до 7,04%, що, врешті-решт, вплинуло на тривалість усього післяопераційного періоду. Гнійно-запальні ускладнення й зсілий гемоторакс у кількісному відношенні були однакові в обох групах, а у відсотковому співвідношенні меншими в групі порівняння (2,81% проти 4,44%). І, нарешті, ускладнення прямо не пов'язані з хірургічним впливом, але, можливо, побічно ним обумовлені (інсульт, поліорганна недостатність, кровотеча з виразки 12-палої кишки), були приблизно однакові в обох групах (2,22% у групі контролю й 2,81% у групі порівняння). Рецидив пневмотораксу після оперативного лікування виявлений нами в одному випадку в обох групах. Це склало 0,84% для контрольної групи й 0,5% для групи порівняння. Загалом, для всіх прооперованих хворих виникнення повторного колапсу легені після оперативного лікування склало 0,63%. В одному випадку рецидив був обумовлений нерадикальністю операції (відеоторакоскопічно виконані коагуляція й ендолігування булл без резекції підлягаючої паренхіми), в іншому – відсутність плевродезу в нижніх відділах плевральної порожнини з оперованого боку. Післяопераційний ліжко-день був значно нижче в групі порівняння, чим у контрольній. Так, для хворих із ЛБЕЛ ця різниця склала 5,29 доби, а для пацієнтів з генералізованою формою захворювання – 11,87 днів. Таке скорочення середніх строків післяопераційного лікування, на наш погляд, було можливим за рахунок успішного впровадження в клінічну практику розроблених і вдосконалених нами способів та інструментарію, застосовуваних для оперативного лікування хворих з даною патологією. І, нарешті, одним з об'єктивних і економічно важливих показників, важливих у загальній оцінці розробленої лікувально-діагностичної тактики, є загальна тривалість стаціонарного лікування. Відзначено скорочення тривалості лікування в групі порівняння в прооперованих хворих. Для пацієнтів із ГБЕЛ різниця становить 13,42 доби, а для хворих із ЛБЕЛ – 6,12 днів. Для об'єктивізації порівняння за тривалістю лікування між першою й другою групами ми назвали показники з урахуванням повторних госпіталізацій у клініку, що має на увазі включення в загальний ліжко-день термін стаціонарного лікування до операції з приводу рецидивних і переміжних форм пневмотораксу. При цьому тенденція до зниження загальної тривалості стаціонарного лікування в другій групі зберігалася. Однак різниця в строках перебування в стаціонарі між групами ще більше зростала на користь другої групи. Для пацієнтів із ГБЕЛ різниця становить 15,24 доби, а для хворих із ЛБЕЛ – 7,15 днів. Це пов'язано із впровадженням більш активної хірургічної тактики в другому періоді, особливо стосовно пацієнтів з БЕЛ, ускладненої рецидивним і переміжним пневмотораксом. Для вивчення ефективності хірургічного лікування пацієнтів з БЕЛ ми обрали такий інтегративний показник, як визначення якості життя (ЯЖ). Застосовувався один з найбільш популярних загальних опитників – SF-36. Обробка отриманих даних опитника SF-36 проводилася в 62 хворих із ГБЕЛ і 108 із ЛБЕЛ. Проаналізувавши матеріали, ми дійшли висновку: ГБЕЛ значно (р>0,001) знижує рівень ЯЖ хворих за всіма показниками опитника SF-36, у
першу чергу, це стосується зрослої ролі фізичних і емоційних проблем в
обмеженні життєдіяльності й зниженої життєздатності. Так, до операції
захворювання викликало різке зниження фізичної активності пацієнтів,
вони відзначали різного роду больові реакції. Оцінка загального
самопочуття була також знижена. У різний термін післяопераційного
періоду в більшості хворих зберігалися скарги, однак, їх ступінь був
менш виражений. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції
відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Навпаки, щодо
цього показника, то пацієнти відзначають зростання частоти й
інтенсивності больового синдрому. Поліпшення ЯЖ після хірургічного
втручання у хворих із ГБЕЛ за іншими критеріями відбувалося переважно за
рахунок збільшення фізичної активності, зниження ролі фізичних проблем у
процесі життєдіяльності, поліпшення показників загального здоров’я.
Соціальна активність, роль емоційних проблем і психічне здоров’я, хоч і
мали позитивну динаміку, але істотно не відрізнялися від доопераційної.
Хоча більшість виявлених розбіжностей не можуть визнаватися достовірними
(р>0,05), проте, післяопераційні показники можна вважати більш
сприятливими, чим до втручання.

Аналіз якості життя у хворих із ЛБЕЛ до операції також виявив деяке
зниження показників у порівнянні з контрольною групою, але значно меншою
мірою, чим у пацієнтів із ГБЕЛ. У післяопераційному періоді істотних
змін якості життя у хворих із ЛБЕЛ нами також не встановлено.
Відзначалося деяке поліпшення у фізичній активності, емоційній сфері
(очевидно, за рахунок зникнення страху повторення пневмотораксу після
операції) і загального здоров’я. Незначне зростання ролі фізичних
проблем обумовлено зростанням показників болю.

Таким чином, істотних змін у показниках ЯЖ до й після операції, згідно з
опитником SF-36, у пацієнтів із ЛБЕЛ не виявлено. Зовсім протилежна
картина спостерігається у хворих з генералізованою формою захворювання.
ГБЕЛ здатна значно знижувати рівень ЯЖ за всіма показниками опитника
SF-36. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції відзначається
поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Поліпшення ЯЖ після втручання
здебільшого відбувалося за рахунок зростання фізичної активності,
зниження ролі фізичних проблем у процесі життєдіяльності, поліпшення
показників загального здоров’я.

В більшості хворих, оперованих з приводу ЛБЕЛ, у віддалений термін
після операції, за даними обстеження, відзначається поліпшення стану
щодо швидкісних і об’ємних показників функції зовнішнього дихання. У
хворих із ГБЕЛ у віддалений термін після операції також відзначається
позитивна динаміка, хоча перебудова біомеханіки дихання на кшталт
гіперінфляції з явищами бронхіальної обструкції зберігається. Це
свідчить про тяжкість процесу в бронхолегеневій системі й виразність
бульозного та емфізематозного процесу, виявленого під час оперативного
лікування.

Завдяки проведеним оперативним втручанням при ЛБЕЛ і ГБЕЛ значно
поліпшилися показники систолічної функції серця. У пацієнтів обох груп
зменшилися об’ємні й швидкісні навантаження. Намітилася тенденція в
ремоделюванні міокарда лівого шлуночка в групі з генералізованою
бульозною емфіземою легень. У хворих із ЛБЕЛ відзначається позитивна
динаміка за даними фракції передсердного наповнення (1,01±0,02 м/с і
0,86±0,06 м/с відповідно, р<0,05). Знизилася максимальна швидкість викиду крові з лівого передсердя (0,72±0,01 м/с і 0,54±0,02 м/с, відповідно, р<0,05). Час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка не змінився. Співвідношення тривалості фаз систоли передсердь повертається до нормальних величин (1,59±0,05 од і 1,42±0,03 од відповідно, р<0,05). У хворих із ЛБЕЛ виражений позитивний гемодинамічний результат щодо діастолічної функції ЛШ отримано в 91,4% хворих. У групі з ГБЕЛ виражений позитивний результат, за даними проспективного спостереження, відзначається в 69,5% хворих. В 4 (17,4%) хворих діастолічна функція ЛШ залишилася без змін. Відносно середньостатистичних величин явища застійної серцевої недостатності у вигляді ригідності міокарда під час діастолічного наповнення значно зменшилися (з 0,8±0,04 м/с до 0,68±0,05 м/с, відповідно, р<0,05). Зріс час уповільнення раннього діастолічного наповнення (з 190,7±6,32 мс до операції, до 210,2±7,21 мс після втручання). Це свідчить про перехід “рестриктивного” типу серцевої недостатності до більш сприятливої гемодинамічної перебудови на зразок “уповільненої” релаксації лівого шлуночка. Після проведеного оперативного лікування віддалені результати гемодинаміки малого кола кровообігу (МКК) свідчать про зниження навантаження на праві камери тиском. У групі із ГБЕЛ I ступінь легеневої гіпертензії встановлено в 13 (72,2%) обстежених, II ступінь – в 3 (16,6%), а в групі ЛБЕЛ I ступінь легеневої гіпертензії – у 4 (12,9%) хворих. У групі хворих із ЛБЕЛ, при порівнянні з даними до оперативного лікування, показники гемодинаміки МКК покращилися. Отримані результати гемодинаміки МКК після операції свідчать про наявність різних механізмів перебудови скорочувальної здатності міокарда обох шлуночків серця в групах хворих із ЛБЕЛ і ГБЕЛ, порушення ж насосної функції лівого шлуночка корелює з виразністю дисфункції правого. Таким чином, застосування запропонованого діагностичного алгоритму дозволило істотно поліпшити діагностику БЕЛ, а також виявити причини колапсу легені у хворих, доправлених у стаціонар з діагнозом “спонтанний пневмоторакс”. Розробка і впровадження в клінічну практику мініінвазивних доступів, удосконалення хірургічного інструментарію, застосування оригінальних методик герметизації лінії шва, використання запропонованого трансторакального трансмедіастинального доступу при одномоментних білатеральних резекціях легенів дозволило істотно скоротити як строки післяопераційного лікування, так і загальну тривалість перебування у стаціонарі, підвищити ЯЖ хворих із ГБЕЛ, поліпшити функціональні результати лікування. ВИСНОВКИ У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення наукової проблеми – діагностики і лікування бульозної емфіземи легень. На підставі оцінки клінічних даних, морфологічних, біохімічних і функціональних змін додано відомості про патогенез, удосконалено класифікацію хвороби, розроблено раціональний діагностичний алгоритм, оперативні способи й хірургічний інструментарій, що дозволило підвищити ефективність діагностики, скоротити термін лікування й поліпшити якість життя. Локальна форма БЕЛ найчастіше ускладнюється пневмотораксом (98,47%), що в 38,75% випадків рецидивує і в 9,81% спостережень виникає з контралатерального боку. Найчастішим ускладненням генералізованої форми БЕЛ є хронічна дихальна недостатність (96,4%), пневмоторакс же відзначається в 60,8% хворих. Його рецидив виникає в 53,5%, а переміжний варіант в 17,9% спостережень. При локальній формі БЕЛ виявляється синдром гіперінфляції легенів без ознак порушення бронхіальної прохідності. Генералізована форма характеризується більш вираженим ступенем перероздуття легенів з погіршенням бронхіальної прохідності, різким збільшенням внутрішньогрудного об’єму й аеродинамічного опору. У хворих з БЕЛ систолічна дисфункція міокарда лівого шлуночка проявляється у вигляді гіперкінетичного синдрому. В 74,1% хворих з локальною БЕЛ розвивається гіпертрофічний тип діастолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка. У пацієнтів з генералізованою БЕЛ функціональні ознаки серцевої недостатності у вигляді “уповільненої” релаксації діагностуються в 33,3% хворих, “рестриктивний” тип – у 26,7% випадків. У післяопераційному періоді відбулося поліпшення показників систолічної функції серця. Виражений позитивний гемодинамічний результат щодо діастолічної функції лівого шлуночка отримано в 91,4% хворих з локальною БЕЛ і в 69,5% хворих з генералізованою БЕЛ. Генетично детермінована недостатність антипротеаз на системному рівні не є обов’язковою умовою формування булл. Субнормальний рівень антипротеаз виявлено нами лише у 0,96% обстежених хворих. Дисбаланс у системі протеази-антипротеази при лізисі еластичного каркаса легені носить локальний характер у вогнищі запалення. Запальні зміни в тканині легені із залученням нейтрофільних лейкоцитів і продукцією ними еластази й інших протеіназ є провідною патогенетичною ланкою при обох типах БЕЛ. Виявлено істотні відмінності в морфології легенів у хворих з виділеними формами бульозної емфіземи, що свідчить про відмінності генезу булл. При ЛБЕЛ частіше, ніж при генералізованій формі захворювання, зустрічаються макрофаги з активною кислою фосфатазою, які є продуцентами інгібіторів протеїназ, знижуючи процес утворення булл. ГБЕЛ частіше, ніж локальна бульозна емфізема, виникає на тлі хронічного бронхіту, дифузійної емфіземи, інтерстиціального запалення легенів, васкуліту й фіброзу, міофіброзу стінок судин, постзапального й пилового пневмосклерозу. Запропонована класифікація БЕЛ відображає морфологічні й функціональні аспекти захворювання, його можливі ускладнення й дозволяє розробити оптимальну лікувальну тактику. Стандартні рентгенологічні методи дозволяють виявити булли в 48,79% хворих з БЕЛ, комп'ютерна томографія – в 80,52% випадків, торакоскопія - в 91,03% спостережень. Комплексне застосування КТ і торакоскопії дозволило встановити правильний діагноз в 93,02% обстежених пацієнтів. Застосування запропонованого способу аксилярної мініторакотомії дозволяє знизити травматичність операції, забезпечує сприятливий косметичний ефект, швидко відновлює функціональну активність верхнього плечового пояса. Оперативні можливості відеоторакоскопічної техніки і відеоасистовані операції при локальній БЕЛ не відрізняються від можливостей „відкритої” хірургії. Впровадження розроблених методик герметизації лінії шва дозволило знизити кількість ускладнень після операцій з 17,77% до 7,04%, а строки негерметичності шва легені – з 8,36±1,35 до 5,61±1,4 доби. Генералізована БЕЛ значно знижує якість життя пацієнтів. Після оперативного лікування відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Впровадження розробленої лікувально-діагностичної тактики дозволило скоротити загальні строки стаціонарного лікування при генералізованій БЕЛ – на 15,24 доби, а у хворих з локальною БЕЛ – на 7,15 днів, зменшити тривалість післяопераційного перебування в хірургічному відділенні на 11,87 і 5,29 днів відповідно. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Спонтанний пневмоторакс – патогномонічний симптом бульозної емфіземи легенів, навіть у тих випадках, коли відсутня рентгенологічна картина, і бульозні зміни не виявляються при комп'ютерній томографії і торакоскопії. Якщо при цьому вдається виключити інтерстиціальні захворювання легенів, можна з упевненістю констатувати наявність бульозних змін у легені, оскільки лише вони можуть призвести до настільки частих рецидивів спонтанного пневмотораксу. Торакоскопія повинна бути обов'язковим дослідженням у пацієнтів з БЕЛ, ускладненої пневмотораксом. Після реекспансії легені, з метою виявлення інтрапаренхіматозних булл, а також оцінки стану протилежної легені необхідно виконувати КТ ОГП. Такий комплекс діагностичних заходів є максимально ефективним у виявленні, уточненні локалізації і поширеності бульозного процесу. У програмі обстеження хворих з БЕЛ для виявлення функціональних порушень обов'язковим є бодиплатизмографія і спірографія. Перфузійна сцинтиграфія позбавлена самостійної діагностичної цінності, проте може успішно застосовуватися для оцінки масштабів ураження легені й правильного вибору тактики та обсягу хірургічного втручання. Диференціальний діагноз між бульозною емфіземою й іншими тонкостінними повітряними порожнинами легенів, незважаючи на застосування найбільш сучасних методів дослідження, залишається складним розділом пульмонології. За даними досліджень, варто рекомендувати застосування комплексного методу обстеження. В алгоритмі досліджень при даній групі захворювань основне місце займає КТ, що превалює над усіма іншими променевими методами. Стандартні рентгенологічні методи дослідження є початковим етапом діагностики тонкостінних порожнин легенів, після чого вирішується питання про подальшу діагностичну тактику. При генералізованій БЕЛ показаннями до оперативного лікування служать: наявність булл діаметром більше 10 см і резидуальним обсягом легенів більше 50% від належного, розвиток будь-якого варіанту пневмотораксу, прогресивне збільшення булли в об’ємі, гемоторакс. Часткову поздовжню стернотомію необхідно застосовувати, якщо булли локалізуються тільки у верхніх частках, і вони мають екстрапаренхіматозну локалізацію або розташовуються інтрапаренхіматозно в межах декількох сегментів, коли є можливість їхньої апаратної резекції. У цьому випадку технічно можна одномоментно обробити всі бульозно змінені ділянки легені з найменшою травматичністю для пацієнта. За такого варіанту генералізованої бульозної емфіземи, як правило, тривалої негерметичності шва легені не виникає, й післяопераційний період характеризується сприятливим перебігом. Трансторакальний трансмедіастинальний доступ показаний хворим зі сформованими гігантськими буллами, з одного боку, й осередковими бульозними ураженнями верхньої частки – з іншого боку. У цих випадках торакотомія виконується з боку гігантських булл, а після їхнього видалення передня медіастинотомія дозволяє резектувати повітряні бульбашки верхньої частки протилежної легені, що особливо важливо для пацієнтів з переміжним пневмотораксом в анамнезі. Ушита наглухо медіастинальна плевра дозволяє роз'єднати плевральні порожнини, і негерметичність шва легені з одного боку не приводить до двобічного колапсу легені. Етапне хірургічне лікування із застосуванням послідовних торакотомій повинне проводитися у хворих з гігантськими буллами двобічної локалізації і низьких дихальних резервів. Така тактика дозволяє виключити можливість розвитку двобічного пневмотораксу в післяопераційному періоді, дає можливість пацієнтові адаптуватися до змін біомеханіки дихання й перерозподілу дихальних об’ємів після кожної операції, а також спрощує корекцію можливих післяопераційних ускладнень. Органозберігаючі операції зі збереженням функціонуючої легеневої паренхіми, на нашу думку, є методом вибору в хірургічному лікуванні генералізованої бульозної емфіземи легенів. До часткової резекції слід вдаватися у виняткових випадках. Використання різних запропонованих методик, спрямованих на створення аеростазу, необхідне у хворих із ГБЕЛ, особливо при одномоментних білатеральних резекціях. Надія хірурга на самостійне закриття легенево-плевральних фістул після резекції булл нерідко приводить до тривалого (25-30 доби) колапсу легені з розвитком емпієми плеври й формування ригідної легені. Показаннями до оперативного лікування хворих з ускладненою локальною БЕЛ служать: рецидив пневмотораксу, внутрішньоплевральна кровотеча, формування ригідної легені, переміжний або двобічний пневмоторакс, стійка легенево-плевральна фістула зі скиданням газу дренажем упродовж трьох діб і більше. З огляду на невідповідність між невеликим обсягом втручання на легені та плеврі й травматичністю передньобокової торакотомії у хворих з ускладненими формами локальної БЕЛ, цей доступ має, на нашу думку, застосовуватися тільки за строгими показаннями – при внутрішньогрудній кровотечі і сформованій ригідній легені. У решті випадків перевагу слід віддавати малоінвазивним методикам: аксилярній мініторакотомії і відеоторакоскопічним (відеоасистованим) операціям. СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Висоцький А.Г., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Торакоскопія в діагностиці і лікуванні бульозної емфіземи легень і її ускладнень // Шпитальна хірургія. - N 2. - 2001. - С.158-160. Висоцький А.Г., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Нові аспекти в хірургічному лікуванні бульозної емфіземи легень // Галицький лікарський вісник. - 2002.- N 3.- С.49-50. Висоцький А.Г., Сорокіна Л.Б., Грінцов Г.О. Особливості патогенезу та нові хірургічні технології в лікуванні бульозної емфіземи легень // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т. 3. - N 2. - С.275-277. Василенко И.В., Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Новые аспекты патогенеза буллезной эмфиземы легких // Хірургія України. - 2002. - N 3. - С.50-52. Грінцов О.Г., Висоцький А.Г. Нові хірургічні технології в лікуванні бульозної емфіземи легень // Галицький лікарський вісник. - 2002. - N 3. - С.76-77. Гринцов А.Г., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. К вопросу о классификации буллезной эмфиземы легких и показаниях к ее оперативному лечению // Хірургія України. - 2002. - N 3. - С.36-37. Грінцов О.Г., Висоцький А.Г., Піщанський Р.Є., Гюльмамедов С.І., Грінцов Г.О. Шляхи зниження травматичності операцій при двобічних захворюваннях і ушкодженнях легень // Шпитальна хірургія. - N 2. - 2003. - С.90-92. Высоцкий А.Г., Першин Е.С., Гринцов Г.А. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении буллезной эмфиземы легких // Хірургія України. - 2003.- N 3 (7). - С.61-63. Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г. Ультраструктурные и гистохимические изменения респираторного тракта при буллезной эмфиземе легких  // Вісник морфології. - 2003. - Т. 9. - N 2. - С.281-283. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Ороховский В.И., Ярошенко О.В., Осинкина И.Н. Диагностика и хирургическое лечение буллезной эмфиземы легких и ее осложнений // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5. - N 1. - С.21-23. Высоцкий А.Г. Роль малоинвазивных доступов в лечении спонтанного пневмоторакса как осложнения буллезной эмфиземы легких // Вісник Вінницького національного мед. університету. - 2004. - N 8 (1). - С.168-170. Кузнецова И.В., Егоров А.А., Высоцкий А.Г. Применение параметров вариабельности сердечного ритма в изучении реакций автономной нервной системы в оперативной пульмонологии // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2004. - N 2-Д. - С.476-478. Висоцький А.Г., Грінцов О.Г., Грінцов Г.О., Ярошенко О.В., Вегнер Д.В. Порівняльна оцінка аксилярного і відеоторакоскопічного доступів у лікуванні локальних форм бульозної емфіземи легень // Шпитальна хірургія. - 2004. - N 2. - С.155-157. Висоцький А.Г. Особливості діагностичної і хірургічної тактики при різних формах бульозної емфіземи легень // Шпитальна хірургія. - 2005. - N 2. - С.49-52. Высоцкий А.Г. Хирургическая тактика при солитарных буллах и односторонних генерализованных буллезных поражениях легких // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Т. 6. - N 2. - С.360-363. Висоцький А.Г. Ендоскопічні методи досліджень при спонтанному пневмотораксу і бульозній емфіземі легенів // Шпитальна хірургія. - 2005. - N 2 (додаток).- С.150-152. Высоцкий А.Г. Хирургическая тактика при осложненой локальной буллезной эмфиземе легких // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2006. - Т. 6. - Вип. 1-2 (13-14). - С.352-356. Высоцкий А.Г. Роль компьютерной томографии в диагностике буллезной эмфиземы легких // Український журнал телемедицини та медичної телематики. - 2006. - Т. 4. - N 1. - С.71-75. Высоцкий А.Г. Клинико-анамнестическая характеристика больных с буллезной эмфиземой легких и спонтанным пневмотораксом // Хірургія України. - 2006.- N 2. - С.37-41. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Новый способ лечения двухсторонней буллезной эмфиземы легких // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10. - Кн. 4.- С.114-118. Кравець В.М., Гюльмамедов С.І., Тахтаулов В.В., Висоцький А.Г., Сергейчук С.М. Клініка, діагностика і патофізіологічні механізмі спонтанного пневмомедіастинума // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - Київ. - 2001. - Вип. 10.- Кн. 4. - С.172-175. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Вегнер Д.В. Аксиллярная миниторакотомия в хирургическом лечении локальной буллезной эмфиземы легких и спонтанного пневмоторакса // Збірник статей наук.-прак. конф., присвяч. 40-річчю відкриття від. торакальної хірургії в Херсонській області (23-24 жовтня 2003 р). - Херсон: “ООО Телерадиокомпания “ВИК”. - 2003. - С.64-66. Высоцкий А.Г. Состояние антипротеазной системы крови у больных с буллезной эмфиземой легких и спонтанным пневмотораксом // “Питання експериментальної та клінічної медицини”: Збірник статей. - Донецьк. - 2004. - Вип. 8. - Т. 2. - С.241-245. Высоцкий А.Г., Ступаченко О.Н., Агапченко И.В., Тахтаулов В.В., Ярошенко О.В. Органосберегающие операции при буллезной эмфиземе легких // Збірник трудів та тез доповідей науково-практичної конференції „Проблеми сучасної торакальної хірургії” (26-27 квітня 2005 р.) Сімеїз - Кривий Ріг. - 2005.- С.8-11. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Сидоренко Ю.А., Ярошенко О.В., Якименко А.А. Показания и противопоказания к оперативному лечению при генерализованной буллезной эмфиземе легких // Збірник трудів та тез доповідей науково-практичної конференції „Проблеми сучасної торакальної хірургії” (26-27 квітня 2005 р.) Сімеїз - Кривий Ріг. - 2005.- С.11-15. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Гринцов Г.А., Якименко А.А. Малоинвазивные доступы в хирургии локальной формы буллезной эмфиземы // “Розвиток наукових досліджень 2005”: Матеріали міжнародної науково-практичної конференції, м. Полтава, 7-9 листопада 2005 р.: - Полтава: Вид-во „Інтерграфіка”, 2005.- Т. 7.- С.19-21. А.с. 1560129 СССР, МКИ А 61 В 17/04. Аппарат для сшивания плоских костей / А.Б.Миненко, В.И.Ороховский, В.Г.Михальский, А.Г.Высоцкий (СССР). - N4392445/28-14; Заявлено 15.03.88; Опубл. 30.04.90, Бюл. N 16. - 3 с. Патент 47787 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб лікування двобічної бульозної емфіземи легень / А.Г.Висоцький, С.І.Гюльмамедов, Г.О.Грінцов (Україна). – Заявлено 17.09.01; Опубл. 15.07.02; Бюл. N 7. - 2 с. Патент 58724 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб булоплікації лінії шва при резекції булл у хворих на генералізовану бульозну емфізему легень / А.Г.Висоцький, Г.О.Грінцов (Україна). - Заявлено 28.08.02; Опубл. 15.08.03; Бюл. N 8. - 2 с. Патент 56733 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб герметизації лінії шва у разі атипової резекції легень у хворих на бульозну емфізему легень / А.Г.Висоцький, Г.О.Грінцов (Україна). - Заявлено 28.08.02; Опубл. 15.05.03; Бюл. N 7.- 2 с. Патент 56881 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб трансторакальної передньої медіастинотомії / О.Г.Грінцов, А.Г.Висоцький, Ю.Ю.Євич, Р.Є.Піщанський (Україна). - Заявлено 22.10.02; Опубл. 15.05.03; Бюл. N 5. - 2 с. Патент 61719 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/02. Стернальний ретрактор / А.Г.Висоцький, Є.С.Пєршин, Ю.Ю.Євич, Д.О.Ступаченко, Г.А.Грінцов (Україна). - Заявлено 07.04.03; Опубл. 17.11.03; Бюл. N 11. - 2 с. Патент 66144 А Україна, МКВ7 А 61 В 17/00. Спосіб бічної аксилярної мініторакотомії / А.Г.Висоцький, В.Й. Ороховський, Г.О.Грінцов, Ю.А.Сухомлін (Україна). - Заявлено 04.08.03; Опубл. 15.04.04; Бюл. N 4. - 2 с. Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір № 13697: учбовий відеофільм „Оперативне лікування спонтанного пневмотораксу і бульозної емфіземи легень” / А.Г.Висоцький, Я.Г. Колкін, О.М.Дудін (Україна). – Заявлено 25.05.05; Дата реєстрації 20.07.05. - 1 с. Сорокина Л.Б., Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Изменения в сосудах разного калибра при буллезной эмфиземе легких // Матеріали 2-ої міжнародної конференції (Київ, 22-24 травня 2002 р.) Мікроциркуляція та її вікові зміни. - Київ: ІВЦ “Алкон”. - 2002. - С.291. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Гринцов Г.А. Торакоскопическая поддержка – путь к малоинвазивным вмешательствам по поводу двухсторонней буллезной эмфиземы легких // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - Т. 2. - С.101-103. Высоцкий А.Г., Сорокина Л.Б., Гринцов Г.А. Роль воспалительной реакции в патогенезе буллезной эмфиземы легких. // “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны”: Сборник научно-практических и учебных тезисов. - Донецк. - 2003. - С.56-57. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Пути профилактики послеоперационных осложнений при лечении буллезной эмфиземы легких // “Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны”: Сборник научно-практических и учебных тезисов. - Донецк. – 2003. - С.57-58. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А. Осложнения буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.138. Высоцкий А.Г., Гринцов Г.А., Сухомлин Ю.А. Современные взгляды на классификацию буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.138-139. Гринцов А. Г., Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И. Показания к оперативному лечению буллезной эмфиземы легких // Український пульмонологічний журнал. - 2003. - N 2. - С.151-152. Высоцкий А.Г. Новые способы герметизации линии шва при атипичных резекция легких у больных с буллезной эмфиземой // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України (5-7 жовтня 2005 р.). - Запоріжжя. – 2005. - Том 2. - С.445-446. Высоцкий А.Г., Якименко А.А. Профилактика послеоперационных осложнений при резекции гигантских булл легкого // Клінічна хірургія. - 2005. - N 11-12. - С.13. АНОТАЦІЯ Висоцький А.Г. Хірургічне лікування бульозної емфіземи легенів та її ускладнень. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006. Дисертація присвячена питанням патогенезу, діагностики й лікування бульозної емфіземи легенів і її ускладнень. Вивчено морфологічні зміни в легенях і стінках булл. Установлено, що дисбаланс у системі протеази-антипротеази при лізисі еластичного каркаса легені носить локальний характер у вогнищі запалення і позбавлений системного характеру. Виявлено зміни вентиляції, біомеханічних властивостей легенів і їхніх обсягів до і після оперативного лікування. Вивчено порушення систолічної, діастолічної функції серця, кровотоку малого кола кровообігу. Удосконалено класифікацію бульозної емфіземи легенів. Визначено раціональний діагностичний алгоритм. Розроблено й удосконалено інструментарій і методики оперативного лікування бульозної емфіземи легенів. Запропоновано нові способи запобігання негерметичності шва легені після його резекції. Уперше вивчено якість життя хворих з бульозною емфіземою легенів до й після оперативного лікування. Розроблений комплекс лікувально-діагностичних заходів дозволив зменшити число післяопераційних ускладнень, скоротити строки лікування хворих з бульозною емфіземою легенів і її ускладнень. Ключові слова: бульозна емфізема легенів, спонтанний пневмоторакс, медіастинотомія, аксилярна мініторакотомія, відеоторакоскопія. АННОТАЦИЯ Высоцкий А.Г. Хирургическое лечение булезной эмфиземы легких и ее осложнений. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена вопросам патогенеза, диагностики и лечения буллезной эмфиземы легких (БЭЛ) и ее осложнений. В работе обобщен опыт хирургического лечения 1027 больных с БЭЛ (559) и спонтанным пневмотораксом (468). Предложена классификация БЭЛ, в которой выделены две ее формы: локальная (ЛБЭЛ) и генерализованная (ГБЭЛ). ЛБЭЛ чаще всего осложняется пневмотораксом (98,47%), который в 38,75% случаев рецидивирует и в 9,81% наблюдений возникает с контралатеральной стороны. Самым частым осложнением ГБЭЛ является хроническая дыхательная недостаточность (96,4%), пневмоторакс отмечается у 60,8% больных. Его рецидив возникает в 53,5%, а перемежающийся вариант – в 17,9% наблюдений. При ЛБЭЛ выявляется синдром гиперинфляции легких без признаков нарушения бронхиальной проходимости. ГБЭЛ характеризуется более выраженной степенью перераздутия легких с ухудшением бронхиальной проходимости, резким увеличением внутригрудного объёма и аэродинамического сопротивления. У больных с БЭЛ систолическая дисфункция миокарда левого желудочка проявляется в виде гиперкинетического синдрома. У 74,1% пациентов с ЛБЭЛ развивается гипертрофический тип диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. У пациентов с ГБЭЛ функциональные признаки сердечной недостаточности в виде “замедленной” релаксации диагностируется в 33,3%, “рестриктивный” тип – в 26,7% случаев. После операции отмечено улучшение показателей систолической функции сердца, выраженный положительный гемодинамический результат по диастолической функции левого желудочка получен у 91,4% больных с ЛБЭЛ и у 69,5% больных с ГБЭЛ. Недостаточность антипротеаз на системном уровне выявлена у 0,96% обследованных больных. Дисбаланс в системе протеазы-антипротеазы при лизисе эластического каркаса легкого носит локальный характер в очаге воспаления. При ЛБЭЛ чаще, чем при ГБЭЛ встречаются макрофаги с активной кислой фосфатазой, которые являются продуцентами ингибиторов протеиназ, снижая распространенность образования булл. ГБЭЛ чаще, чем ЛБЭЛ возникает на фоне хронического бронхита, диффузной эмфиземы, интерстициального воспаления легких, васкулита и фиброза, миофиброза стенок сосудов, поствоспалительного и пылевого пневмосклероза. Стандартные рентгенологические методы позволяют выявить буллы у 48,79% больных, компьютерная томография в 80,52% случаев, торакоскопия – 91,03% наблюдений. Комплексное применение этих методов позволило установить правильный диагноз у 93,02% обследованных пациентов. При ГБЭЛ показаниями к оперативному лечению служат: наличие булл диаметром более 10 см и резидуальным объемом легких более 50% от должного, развитие любого варианта пневмоторакса, прогрессивное увеличение буллы в объеме, гемоторакс. При двухсторонних буллезных поражениях частичную стернотомию необходимо применять, если буллы локализуются только в верхних долях, и они располагаются в пределах нескольких сегментов, когда имеется возможность их аппаратной резекции. Трансторакальный трансмедиастинальный доступ показан больным со сформированными гигантскими буллами с одной стороны и очаговыми буллезными поражениями верхней доли с другой стороны. Этапное хирургическое лечение с применением последовательных торакотомий должно проводиться у больных с гигантскими буллами двухсторонней локализации и низкими дыхательными резервами. Органосберегающие операции с сохранением функционирующей легочной паренхимы являются методом выбора в хирургическом лечении ГБЭЛ. К долевой резекции следует прибегать в исключительных случаях. Показаниями к оперативному лечению больных с ЛБЭЛ служат: рецидив пневмоторакса, внутриплевральное кровотечение, формирование ригидного легкого, перемежающийся или двухсторонний пневмоторакс, стойкая легочно-плевральная фистула со сбросом газа по дренажу более трех суток. При хирургическом лечении больных с ЛБЕЛ предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам: аксилярной миниторакотомии и видеоассистированным операциям. Оперативные видеоторакоскопии при ЛБЭЛ не отличается от возможностей открытой хирургии, однако, применение эндостеплеров значительно влияет на стоимость расходных материалов. Этого недостатка лишены видеоассистированные операции. Не уступая по всем показателям видеоассистированным вмешательствам они позволяют существенно снизить материальные затраты на их проведение. Внедрение разработанных методик герметизации линии шва позволило снизить количество осложнений после операций с 17,77% до 7,04%, а сроки негерметичности шва легкого с 8,36 до 5,61 суток. ГБЭЛ значительно снижает качество жизни пациентов. После оперативного лечения отмечается улучшение качества жизни по всем критериям, кроме боли. Внедрение разработанной лечебно-диагностической тактики позволило в среднем сократить общие сроки стационарного лечения при ГБЭЛ на 15,24 суток, а у больных с ЛБЭЛ – на 7,15 дней. Ключевые слова: буллезная эмфизема легких, спонтанный пневмоторакс, медиастинотомия, аксиллярная миниторакотомия, видеоторакоскопия. SUMMARY Visotsky A.G. – Surgical treatment of bullous lung emphysema and its complications. – Manuscript. Thesis for Medical Doctor’s Degree on Speciality 14.01.03 – Surgery. – National Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 2006. This dissertation addresses the questions of pathogenesis, diagnostic and treatment of bullous lung emphysema and its complications. Morphological changes in lungs and bullae walls were studied. It was established that disbalance of proteas-antiproteas system in lizise of elastic carcase of the lung has a localized character in the area of inflammation. The changes in the ventilation, biomechanical qualities and lungs volumes before and after surgical treatment were explored. Changes of systolic, diastolic heart functions and blood circulation in small circle were also studied. In addition bullous lung emphysema classification was modified and efficient algorithm for its diagnosis established. The instruments and methods of surgical treatment of bullous lung emphysema were developed and adapted. The new methods of prevention postoperative air leak were suggested. For the first time the quality of life of patient’s with bullous lung emphysema before and after surgical treatment was studied. Achieved diagnostic and treatment measures allowed to reduce a number of postoperative complications and to decrease the term of hospital treatment for patients with bullous lung emphysema and its complications. Key words: bullous lung emphysema, spontaneous pneumothorax, mediastinotomy, axillary minithoracotomy, videothoracoscopy.

Похожие записи