.

Хірургічна тактика у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок: Автореф. дис… канд. мед. наук / І.І. Зєльони

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2164
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЗЄЛЬОНИЙ Ігор Іванович

УДК 617-002.3-022.7:616.9-379-088.64+577.121

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ
З ГНІЙНО НЕКРОТИЧНИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ ДІАБЕТИЧНИХ АНГІОПАТІЙ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03 – хірургія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Харків – 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному уніве𬬬ситеті, відділі екологічної генетики та імунології Українського наукового центру медичної генетики НАН та МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ШОР Наум Анатолійович
Луганський державний медичний університет, завідувач кафедрою хірургії, анестезіологіі та реаніматології факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
СУХАРЄВ Іван Іванович,
Інститут клінічної та експериментальної хірур¬гії АМН України, заступник директора з наукової роботи
доктор медичних наук, професор
ДАЦЕНКО Борис Макарович,
Харківська академія післядипломної освіти лікарів, завідуючий кафедрою хірургії з курсом проктології
Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра загальної хірургії
Захист дисертації відбудеться “___” ________ 1999 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)
З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий “__” _______ 1999 року

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент _______________ О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Проблема цукрового діабету (ЦД) має важливе загальномедичне i соціальне значен¬ня (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Су¬ха¬рев, 1995). За сучасними даними на ЦД хворіють від 3 до 4% всьо¬го населення, причому за кожні 10-15 років число хворих на діа¬бет подвоюється (А.С. Єфімов, 1998). При цьому найбільш частими при¬чинами інвалідізації та смертності хворих на ЦД є гнійно-некротичні ускладнення (ГНУ) (Б.М. Даценко, 1980, 1989; А.С. Єфімов, 1998; І.І. Сухарев, 1995).
Характерним клініко-морфологічним проявом ЦД являються мікро¬ан¬гіо¬па¬тії – генералізовані ураження всіх ланок мікроциркуляторного русла; при цьому максимальні порушення ви-являються в капілярах та посткапі¬ляр¬них ¬венулах (С.Н. Геник і співавт., 1989; І.І. Сухарев, 1995; В.В. Іващенко, 1997). Діабетичні мікроангіопатії при ураженні нижніх кінцівок закономірно приводять до ро第вит¬ку діабетичної ступні із частим виникненням ГНУ (І.І. Дедов, 1995; І.І. Сухарев, 1995; Б.М. Даценко, 1996; Н.А. Шор і співавт., 1996, 1998).
Вважається, що в основі патогенезу мікроангіопатій лежать порушення м嬬таболізму та реологічних властивостей крові, причому загострення па¬то¬логічного процесу в мікросудинному руслі пов’язують із деком¬пен¬са¬цією ЦД (А.С. Єфімов і співавт., 1998; І.І. Сухарев, 1997). За ос-танній час все більшу увагу дослідників зай¬ма¬ють імунні механізми розвитку пато¬ло¬гічних змін в стінках мікросудин при ЦД. Це пов’язують із фіксацією в су¬динній стінці циркулюючих імун-них комплексів і комп¬лементу та активацією останнього (В.М. Фролов і співавт., 1990, 1995). Од¬нак щодо па¬то¬генезу розвитку ГНУ у хворих на ЦД ці питан¬ня потребують подаль¬шо¬го вив-чен¬ня, зокрема, стан регіонарної гемодинаміки ураженої кінцівки, мікроциркуляції, рівень перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), «се¬ред¬ніх молекул», ферментів системи антиокидантного захисту (АОЗ) та показників синдрому ендогенної інтоксикації.
Постійної уваги заслуговують питання удосконалення мето¬дів лікування та медичної реабілітації хворих на ЦД, в тому числі уск¬лад¬нених форм діабету. Лікування ГНУ на фоні діабетичних ангіопатій уяв¬ляє виключно важке завдання, оскільки в основі виникнення і прог-ре¬су¬вання гнійно-запальних процесів лежать розлади крово¬обігу та мікроциркуляції в нижніх кінцівках.
При патогенетичному обгрунтуванні раціональних підходів до лікування хворих на діабетичні ангіопатії нашу увагу привернула можливість використання імунокоректору тимогену і нового віт¬чиз¬ня¬ного протизапаль¬ного препарату амізону (Г.М. Драннік, 1995; Ф.П. Трінус, 1998).
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно з основним пла¬ном НДР Луганського державного медичного уні¬вер¬си¬тету і уяв¬ляє собою фрагмент НДР “Розробка системи імунологічного моні¬то¬рин¬гу і імунореабілітації робітників основних галузей великого промислового виробництва та груп ризику населення промислової зони Донбасу” (№ держреєстрації 019000242).
Мета дослідження: обгрунтувати вибір раціональної хірургічної тактики у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок в залежності від стану регіонарної гемодинаміки, мікроциркуляції, імунних та метаболічних порушень.
Виходячи з вказаної мети дослідження були поставлені наступні конкретні завдання:
1. Дослідити стан регіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки у хворих на цукровий діабет із гнійно-некротичними ускладненнями ангіопатій нижніх кінцівок в якості показників щодо вибору раціональної тактики хірургічного лікування.
2. Обгрунтувати диференційовані підходи до такти¬ки хірургічних втручань при ГНУ з урахуванням характеру патологічного процесу, стану регіонарної гемодинаміки і мікроциркуляції в ураженій кінцівці.
3. Вивчити вираженість синдрому ендогенної інтоксикації та характер імунних порушень при різних формах гнійно-некротичних ускладнень ЦД та їх взаємозв’язок з рівнем ПОЛ і активністю фер¬ментів системи АОЗ.
4. Оцінити вплив комбінації амізону і тимогену при її включенні до комплексу хірургічного лікування хворих із ГНУ на показники імунітету, мікрогемодинаміки і метаболічного гомеостазу.
5. На підставі отриманих даних патогенетично обгрунтувати доцільність включення амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування ГНУ у хворих із діабетичними ангіопатіями.
Наукова новизна отриманих результатів. Показано інформативність комплексу ультразвукової доплеромет¬рії, транскутанної оксиметрії та лазерної флоуметрії для оцінки регіонарного кровоплину у хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, що дозволяє забезпечити вибір у них раціональної тактики хірургічного лікування.
Встановлено, що в пато¬ге¬незі ГНУ у хворих на діабетичні ангіопатії суттєве значення має синдром ендогенної інтоксикації, відображенням якого є накопичення в крові «середніх молекул» (СМ), поряд з інтенсифікацією ПОЛ та зниженням активності ферментів системи АОЗ.
У хворих на ГНУ діабетичних ангіопатій встановлено формування вторинного імунодефіциту переважно за відносним супресорним варіантом, а також зростання рівня найбільш патогенних ЦІК (дрібно та середньомолекулярних), які можуть відігравати суттєву роль в розвитку порушень мікрогемоциркуляції.
Патогенетично обгрунтовано доцільність включення до комплексу хірургічного лікування хворих на ЦД із ГНУ нового вітчизняного протизапального препарату амізону і імунокоригуючого засобу – тимогену, що сприяє поліпшенню імунних, метаболічних та мікрогемодинамічних показників.
Практичне значення отриманих результатів. Використання методів оцінки регіонарного кровоплину і мікроге¬модинаміки дозволило встановити, що при хірургічному лікуванні ГНУ у хворих на ЦД проведення ампутацій нижньої кінцівки доцільно на тому рівні, на якому показник систолічного АТ, який вимірюється методом ультразвукової доплерометрії, складає не нижче за 50 мм рт.ст. , зна¬ченні щиколотко-плечового індексу (ЩПІ) – 0,6 і вище, рівень рО2 при транскутанній оксиметрії – не менше за 30 мм рт.ст., а показник лазерної флоуметрії – не менш 1,4 мл/хвил на 100 г тканини.
У хворих на ЦД із ГНУ доцільно додатково до комплексу хірургічного лікування включати вітчизняний протизапальний препарат амізон по 0,25-0,5 г тричі на день усередину після їжи і імунокоректор тимоген по 100 мкг внутрішньом’язево один раз на день протягом 12-16 діб. При необхідності курс лікування можна повторяти через 4-6 місяців.
Впровадження результатів роботи. Основні результати проведених досліджень впроваджено до практики 10 хірургічних відділень мм. Луганську, Донецьку, Маріуполю, Луганської та Донецької областей Ук¬раї¬¬ни. Отримані но¬ві дані включені до учбового процесу в 6 медичних вузах і інститутах удосконалення лікарів України.
Особистий вклад здобувача. Автором спостерігались 153 хворих із ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок під час знаходження їх в хірургічних відділеннях, з них у 75 спошукувачем безпосередньо проведено хірургічне лікування; вивчено стан регіонарного кровоплину та мікрогемодинаміки, а також проведена частина досліджень імунологічних і біохімічних по¬каз¬ни¬ків у обстежених хворих. Автором запропоновано і про¬ана¬лі¬зо¬вано ефективність комбінації амізону і тимогену в комплексі хірургічного лікування ГНУ діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок, простежено його вплив на динаміку клінічних, іму¬но-логічних і біохімічних показників у 68 хворих, а також вихід хірургічного втручання і його відділенні результати.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на регіональ¬¬-ній нау¬ко¬вій конференції “Екологія промислового регіону Донбବ¬су” (Луганськ, 1995), на Українському семінарі “Еко¬ло¬гія, імунітет та здоров’я населення” (Київ-Луганськ, 1994), наукових сим¬по¬зіу¬¬¬мах “Актуальні проблеми екології, клінічної імунології та ін¬¬¬фек¬цій¬ної патології” (Київ-Луганськ, 1995); ювілейній науково-практичній кон¬фе¬ренції, прис¬вя¬ченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Луганська (Лу¬ганськ, 1995); нау¬ко¬вій конференції “Ак¬туальні питання теоретичної та клі¬нічної медицини на сучас¬¬¬ному рівні” (Полтава, 1996); ювілейній конфе¬ренції молодих вч嬬¬них і спе¬ціа¬лістів ЛДМУ (Луганськ, 1996); Міжнародній конф嬬¬ренції “Фізіо¬ло¬гія та патологія імунітету, гемостазу та пер嬬¬кисного окислення ліпідів” (Полтава, 1997); Міжнародному конгресі асоціації судинних хірургів (Запоріжжя, 1998), засіданнях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1995-1999).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в монографії (в співавторстві), 25 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України, та 7 тезах доповідей на наукових конференціях і симпозіумах.
Структура та обсяг дисертації
Робота викладена на 150 сторінках машинопису, включає 17 таблиць та 17 графіків, 7 виписок з історій хвороб. Вона складається із вступу, ог¬ляду літератури, 5 розділів власних досліджень і висновків. Бібліографічний покажчик включає 295 джерела, в тому числі 64 – зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження
Під наглядом знаходилось 153 хворих на ЦД віком від 26 до 70 ро¬ків, у яких розвинулись ГНУ діа¬бе¬тич¬¬них ангіо¬па¬тій ниж¬ніх кінцівок. Чоловіків було 81, жінок – 72. Інсулінза¬леж¬ний ЦД ді¬аг¬нос¬тований в 24,8% спостережень, інсуліннезалежний – в решті 73,9%. Середньотяжкий перебіг діабету встановлено у 127 хворих, тя欬кий – у 26. Тривалість захворювання на ЦД у більшості обст嬬же¬них (68,6%) була понад 5 років; вперше виявлений ЦД у зв’язку з розвитком ГНУ діагностовано у 5-ти пацієнтів. Тро¬фіч¬ні виразки були зареєстровані у 16,3% хворих, інфі-ко¬ва¬ні ра¬ни паль¬¬ців ступні – у 14,4%, флегмона ступні – у 18,3%, ганг¬ре¬на паль¬ців ступні – у 36,6%, гангрена ступні – в 14,4% випадків.
В якості контролю для порівнянні лабораторних показників обстежено 102 хво¬рих на ЦД без ГНУ того ж віку. Діабет I типу в даній групі діагностовано в 20,6% і II типу – 79,4% випадків; середньотяжкий перебіг був виявлений – у 91,2%, тяжкий – у 8,8% хворих.
Всі обстежені хворі з ГНУ були розподілені на дві групи в залежності від наявності або відсутності магістрального кровоплину на ураженій нижній кінцівці (Н.А. Шор, 1997). Першу групу склали 50 (32,7%) хворих на ГНУ із збереженим магістральним кровоплином, але ж наявністю мікроангіопатій (тип А кровоплину); решта 103 (67,3%) пацієнтів – з оклюзією магістральних судин на будь яко¬му рівні, тобто з наявністю макроангіопатій (тип Б кровоплину). В першій групі було 38 (76,0%) пацієнтів з обмеженими ураженнями тканин ступні та 12 (24,0%) – з розповсюдженими ГНУ (гангрена пальця з переходом на фалангоплюсневий суглоб або ступню, флегмона ступні). До другої групи увійшли 35 (34,0%) осіб з обмеженими, 51 (49,5%) – з розповсюдженими і 17 (16,5%) – з прогресуючими гнійно нек-ро¬тичними процесами нижніх кінцівок.
Для вивчення ефективності включення комбінації амізону і тимогену до комплексу хірургічного лікування 128 хворих на ГНУ були розподілені на дві рандомізовані групи. Основну групу склали 68 осіб, які поряд із хірургічним лікуван¬ням ГНУ отримали комбінацію амізону і тимогену. Амі¬зон приз¬на¬чався по 0,25-0,5 г тричі на день після їжи і тимоген – по 100 мкг внутрішньом’язево один раз на день протягом 12-16 діб. Решта хворих (60 пацієнтів) склали групу співставлення, які ліку¬ва¬лись лише загальноприйнятими методами.
Із загального числа спостерігаємих хворих 25 осіб, у яких виявлено обмежені ураженнях м’яких тка¬нин нижніх кінцівок із збереженням магістрального кровообігу в кін¬ців¬ці (тип I А), отримали консервативне лікування, спря¬мо¬ва¬не на кор¬ек¬цію гіперглікемії, боротьбу з інфекцією, поліпшення мікроци𬬬ку¬ля¬ції та тро¬фіки уражених тканин, детоксикацію, стимуляцію захистних сил організму. Решта 128 хворих отримали хірургічне лікування, характер якого описаний нижче.
Поряд із загальноприйнятим обстеженням для оцінки стану кро¬во¬обі¬гу і мікроциркуляції в кінцівках застосовувались спеціальні інструментальні засоби обстеження: ультразвукова доплерометрія, лазер¬на доплеровська флоу¬мет¬рія, транскутанна оксигемометрія, біомікроскопія буль¬бар¬ної конъюнктиви (ББК), морфометрія капілярів нігтьового ложа.
При визначенні кількісних показників клітинного імунітету – Т- і В лім¬фоцитів, Т-хелперів/індукторів, Т-супресорів/кілерів ви¬ко¬рис¬товувався цитотоксичний тест із застосуванням моноклональних антитіл класів CD-3, CD-22, CD-4, CD-8 фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Вивчення функціональної активності лімфоцитів проводили в реакції бласттрансформації (РБТЛ), причому вивчали спонтанну та індуковану РБТЛ фітогемаглютинином. Рівень сенсибілізації імуноцитів периферичної крові до аутоантигенів вивчали в реакції гальмування міграції лімфоцитів (РГМЛ). Дос¬лідження вмісту ЦІК у сироватці крові здійснювалось шляхом диферен¬ційованої преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон модифікованим засобом (В.М. Фро¬лов і співавт., 1986). Для оцінки фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) зас¬то¬совувався чашечковий засіб (В.М. Фролов і співавт., 1989). У обстежених хворих паралельно здійснювали вивчення як системного, так і регіонарного імунітету.
Для характеристики вираженості синдрому ендогенної інтоксикації визначали рівень СМ в сироватці крові спектрофотометричним методом (В.В. Ні¬колайчік і співавт., 1991). Інтенсивність процесів ПОЛ оцінювали за рівнем кінцевого продукту пероксидації – малонового диальдегіду (МДА) і проміжних продуктів – дієнових кон’югатів (ДК) спектрофо¬то-мет¬¬рично (В.Б. Гаврилов і М.І. Міш¬ко¬руд¬на, 1983). Для судження про стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали активність фер¬мен¬тів – каталази (КТ) і супе-роксиддисмутази (СОД) спектрофото¬мет¬рич¬ним методом. Розраховувався індекс Ф, який відбиває компенсатор¬но прис¬тосувальні можливості АОЗ на підвищення ПОЛ, за формулою Ф=КТ*СОД/МДА (С. Чевари і співавт., 1991).
В якості норми імунологічних показників використані дані між¬ка¬фе䬬ральної імунологічної лабораторії ЛДМУ. Диспансерний нагляд за обс¬теженими пацієнтами проводився протягом 2-3-х років 3-4 рази на рік, при необхідності – частіше. Математична обробка отриманих даних здійснювалась на ПЕОМ Pentium Celeron 300A з використанням стандартного пакету прик¬лад-них програм.
Стан регіонарної гемодинаміки та мікрогемоциркуляциї при різних клінічних формах ГНУ
Використання інструментальних методів досліджен¬ня регіонарного кровоплину показали, що характер місцевого процесу істотно залежить від стану регіонарної гемодинаміки.
Так, при об¬межених ураженнях нижніх кінцівок в 16% спостережень (від загальної кількості хворих першої групи) артеріальний тиск (АТ) в артеріях ступні складав 198,4±3,6 мм рт.ст. (при нормі 115,6±2,4 мм рт.ст., Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020