.

Helicobacter pylori в хірургії гастродуоденальних виразок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4084
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

БРУНЕЦЬ ОЛЕКСАНДР ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.33+616.342.002.44-036.1-085:615.28

Helicobacter pylori в хірургії гастродуоденальних виразок

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії та проктології Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мамчич
Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії та
проктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Слонецький Борис
Іванович, професор
кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук,
професор Тутченко Микола Іванович, завідувач кафедри загальної хірургії
стоматологічного факультету Національного медичного університету ім.
О.О. Богомольця МОЗ України

Провідна установа Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 18 травня 2006 року о 12.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 17 квітня 2006 р.

Науковий секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент
Гвоздяк М.М.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
(ДПК) і надалі залишаються одними з найбільш розповсюджених
гастроентерологічних захворювань та займають особливе місце по
тривалості протікання і частоті госпіталізації. Це пов’язане з великою
частотою захворювання, його схильністю до рецидивуючого перебігу,
високим рівнем працевтрат, складністю етіології та патогенезу (С.С.
Харнас і співавт., 2000; В.П. Петров, 2001).

За даними ряду авторів (А.В. Підаєв і співавт., 2003), в індустріально
розвинених країнах на виразкову хворобу шлунка та ДПК страждає 6-10%
дорослого населення. За останні роки відмічається ріст захворюваності на
виразкову хворобу. В Україні більш ніж у 4 млн. хворих діагностовано
гастродуоденальні виразки, з них близько 30 тис. щорічно оперують (В.І.
Лупальцов, 2002). За період з 1990 по 1999 роки захворюваність на
виразкову хворобу шлунка та ДПК на Україні зросла на 40%, за період з
1996 по 2001 роки розповсюдженість виразкової хвороби зросла з 1772 до
2044 випадків на 100 тис. населення (В.Ф. Саєнко і співавт., 2003).
Висока розповсюдженість захворювання та незадовільні результати
лікування вимагають обговорення питань лікувальної тактики при
гастродуоденальних виразках.

Після відкриття в 1983 р. Helicobacter pylori (Нр) і визнання його одним
з основних етіологічних та патогенетичних факторів при виразковій
хворобі шлунка та ДПК, переглянуто уявлення про діагностику і принципи
лікування цих захворювань (Л.В. Поташов і співавт., 1999). Активне
використання в лікуванні гастродуоденальних виразок етіотропної терапії
сприяло значному зменшенню в останнє десятиліття кількості операцій з
приводу виразкової хвороби шлунка та ДПК, лікування її стало переважно
консервативним (А.П. Михайлов і співавт., 1998). Знизилась кількість
операцій з приводу неефективності консервативної терапії та стенозу
вихідного відділу шлунка, при цьому залишилась попередньою кількість
операцій з приводу ускладнень гастродуоденальних виразок: перфорації та
кровотечі (О.О. Шалімов і співавт., 2002).

Натхненні успіхами лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК сучасними
антисекреторними препаратами в поєднанні з ерадикаційною терапією
гелікобактерної інфекції, численні гастроентерологи почали настійливо
застосовувати цей тип лікування навіть при багаторазових рецидивах і
ускладненнях даних захворювань та продовжувати його до виникнення
небезпечних для життя ускладнень. Це призвело до значного збільшення
оперативних втручань з приводу перфоративних та кровоточивих виразок і
до зменшення кількості планових операцій з приводу неускладнених виразок
та виразок з ускладненнями в анамнезі (М.І. Кузін, 2001).

На даний час в літературі зустрічаються огляди про присутність
персистуючої інфекції Нр в пацієнтів, що перенесли хірургічне лікування
з приводу виразкової

2

хвороби, часто багато років тому. За даними деяких авторів серед
оперованих, що перенесли ваготомію, присутність персистуючої
гелікобактерної інфекції

коливалась в межах 52 – 83%, у хворих, яким виконано резекцію шлунка
інфекція відмічалась в 49 – 50% (Danesh J. et al., 1998; В.І. Подлужний
і співавт., 1999). Отже, ерадикація інфекції Нр, можливо, залежить
частково від дистальної резекції шлунка, що усуває звичайне місце
колонізації мікроорганізмами слизової оболонки шлунка (СОШ), частково
від бактерицидних властивостей пролонгованого рефлюксу жовчевих кислот в
шлунок (Karat D. et al., 1998).

З другої сторони, ерадикацією Нр попереджається прогресування лише
окремих патологічних змін в СОШ. Так, через рік після успішної
ерадикації гелікобактерної інфекції в 84 – 97% випадків відмічається
усунення гострих і хронічних запальних явищ в СОШ, в той час як регресія
кишкової метаплазії або атрофії в шлунку або мінімальна, або не
відмічається взагалі (Rauws E. et al., 1998).

Крім того дуже швидко після впровадження в практику блокаторів
Н2-рецепторів з’явились докази того, що ці ліки можуть маскувати
симптоми раннього раку шлунка. Пізніше впроваджені і більш потужні в
плані супресії кислотоутворення інгібітори протонної помпи досягали
більш швидкого усунення симптомів та загоєння виразки. Не дивно, що ці
препарати швидше усували і симптомокомплекс раннього раку шлунка.
Задокументовані випадки раннього раку шлунка з виразкуванням, в яких
після короткого курсу блокаторами протонної помпи ендоскопічно
спостерігалось загоєння виразкового дефекту (Wajman J. et al., 1998).
Хворі з невстановленим діагнозом
ранньо__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________’f7ають в себе інгібітори протонної помпи, надалі
втрачаючи час для встановлення істинного діагнозу (Suvakovic Z. et al.,
1997). Це є серйозною проблемою, тому що курабильний ранній рак шлунка
може бути пропущеним і хворі отримуватимуть невиправдане консервативне
лікування. В деяких випадках діагноз таким пацієнтам встановлюється за
явних виявів раку шлунка, які з’являються роками пізніше (Griffin S. et
al., 1998).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в межах планових тем кафедри хірургії та проктології
Національної медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупіка МОЗ України. Державний реєстраційний номер 0104U007723.

Мета і задачі дослідження. Метою даного дослідження є покращення
результатів лікування, індивідуалізація підходу до хірургічного
лікування пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і ДПК з огляду на
присутність і тривалу персистенцію інфекції Нр в шлунку і можливість в
зв’язку з цим виникнення та прогресування дисрегенераторних змін в
слизовій оболонці шлунка (СОШ) в цієї категорії хворих.

Для поставленої мети були сформовані наступні задачі:

Визначити частоту і ступінь контамінації СОШ бактеріями Нр у пацієнтів
із захворюваннями органів гастродуоденальної області.

3

Виявити особливості перебігу виразкової хвороби шлунка і ДПК, хронічного
гастриту типу В, некардіального раку шлунка, пов’язані з інфекцією Нр.

______p1058Нр для своєчасної діагностики виникнення і розвитку
дисрегенераторних процесів у шлунковому епітелії.

Вивчити морфологічні зміни в СОШ у хворих на хронічний гелікобактерний
гастрит, виразкову хворобу шлунка і ДПК, рак шлунка, які пов’язані із
тривалою персистенцією Нр.

Вивчити вплив лікувальних заходів, що проводились в анамнезі пацієнтам
із гастродуоденальними захворюваннями на персистенцію гелікобактерної
інфекції та викликані нею зміни в СОШ.

Визначити об’єм комплексного обстеження пацієнтів із захворюваннями
шлунка і ДПК для вирішення питання оптимальної тактики лікування цих
хворих.

Уточнити вибір методу оперативного лікування у хворих на
гастродуоденальні виразки з огляду на присутність гелікобактерної
інфекції та морфологічні зміни в СОШ, пов’язані з тривалою персистенцією
Нр.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з виразковою хворобою шлунка і ДПК, особи,
оперовані з приводу гастродуоденальних виразок, хворі на рак шлунка.

Предмет дослідження. Клініко-морфологічна характеристика впливу інфекції
Нр на СОШ у пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і ДПК при
консервативному та хірургічному лікуванні.

Методи дослідження. Під час обстеження хворих використані
загальноклінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, патоморфологічні
методи, визначення внутрішлункової рН, визначення наявності інфекції Нр,
математично-статистичн__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________e7на отриманих результатів. У роботі
вивчено вплив персистуючої інфекції Нр на СОШ у хворих на виразкову
хворобу шлунка і ДПК, морфологічні зміни в СОШ хворих на рак шлунка поза
межами пухлини. Встановлено корелятивний зв’язок між наявністю інфекції
Нр у пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і ДПК та дисрегенераторними
і морфологічними змінамии в СОШ (атрофією, кишковою метаплазією,
дисплазією), подібними до таких, які спостерігаються в шлунковому
епітелії при раку шлунка поза межами пухлини, і можуть вважатися
маркерами порушення регенераторних процесів у СОШ. Науково обгрунтовано
комплексне обстеження хворих із патологією шлунка і ДПК для визначення
оптимальної тактики лікування цього контингенту пацієнтів. Враховуючи
отримані результати, що пов’язані з впливом Нр на СОШ,

вперше визначені покази до консервативного лікування та
органозберігаючих операцій при виразковій хворобі шлунка і ДПК.

4

Практичне значення одержаних результатів. Поглиблено і впроваджено
підхід до комплексного обстеження пацієнтів з виразковою хворобою шлунка
і ДПК, визначення тактики їх лікування.

Детальне вивчення анамнезу, наявності гелікобактерної інфекції,
внутрішлункової рН, стану СОШ у хворих на гастродуоденальні виразки
дозволяє суттєво індивідуалізувати підхід до лікування цієї групи
пацієнтів.

Виявлення виражених дисрегенераторних змін в слизовій оболонці шлунка
(неповна кишкова метаплазія) а також виражених морфологічних уражень
шлункового епітелію (важка дисплазія), вказує на необхідність більш
активного спостереження за цією групою пацієнтів з огляду на можливу
наявність у них раннього раку шлунка, що дає можливість вчасного
оперативного лікування пухлини шлунка на ранніх стадіях.

Результати та основні положення дисертації впроваджуються в практичну
роботу хірургічних відділень 1120 Центрального військового клінічного
госпіталю Західного Оперативного Командування (м. Львів), клініки
кафедри хірургії та проктології Національної медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням. Отримані в роботі дані є наслідком особистого анкетування
автором тематичних історій хвороб, обстеження та лікування осіб із
гастродуоденальними виразками, хронічним гастритом типу В та раком
шлунка; систематизації результатів досліджень. Матеріал для
патоморфологічних досліджень зібраний автором особисто. Автор провів
аналіз та статистичну обробку матеріалу, спільно із науковим керівником
сформулював висновки та практичні рекомендації, написав усі розділи
дисертаційної роботи. Автор приймав участь в оперативних втручаннях.
Автор особисто впровадив результати дослідження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи викладені на: науково-практичній конференції
“Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Терапевтичні,
хірургічні та онкологічні аспекти.” (Київ, 2004); на науково-практичній
конференції “Актуальні питання хірургії ХХІ століття” (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, у
наукових періодичних виданнях, що входять до затвердженого ВАК України
переліку.

0них джерел включає 170 посилань.

5

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота основана на вивченні результатів
обстеження та лікування пацієнтів із виразковою хворобою шлунка і ДПК,
хронічним гастритом типу В, некардіальним раком шлунка. Для виконання
завдань дослідження у роботі обстежено 130 пацієнтів основної, 116
пацієнтів контрольної, та 113 пацієнтів порівняльної груп, які
знаходились на лікуванні в 1120 ЦВКГ ЗахОК протягом 1995 – 2004 років. В
основну групу увійшли оперовані хворі на виразкову хворобу шлунка і ДПК
віком від 20 до 75 років. Для порівняння перебігу, наслідків і
ускладнення захворювання сформовано контрольну групу, в яку війшли хворі
на хронічний гастрит типу В та хронічний гастродуоденіт, віком від 20 до
80 років. Крім того, створено порівняльну групу, куди включено хворих на
дистальний (некардіальний) рак шлунка, оперованих в 1120 ЦВКГ в період з
1995 по 2004 роки. Вік хворих порівняльної групи коливався від 27 до 80
років.

З метою дослідження особливостей перебігу виразкової хвороби шлунка і
ДПК, хронічного гастриту типу В, раку шлунка у хворих основної,
контрольної та порівняльної груп, вивчення клінічної картини та
патогенезу даних захворювань аналізували скарги пацієнтів, дані
анамнезу. При вивченні анамнезу увага надавалась тривалості перебігу
захворювання, обстеженням, які проводились хворим та встановленню
діагнозу, призначенню та проведенню адекватної консервативної терапії та
ефективності даного лікування, ускладненнями, що виникали на протязі
захворювання та їх оперативному лікуванню.

У комплексі досліджень усім хворим виконували фіброгастродуоденоскопію
(ФГДС) за загальноприйнятою методикою з використанням апарату GIF Q 40
“Olimpus”. Під час обстеження у хворих основної та порівняльної груп
вивчались локалізація, розміри і характер патологічного процесу в шлунку
і ДПК, наявність ускладнень (кровотеча, стеноз) захворювання; у
пацієнтів контрольної групи визначалась активність запального процесу:
наявнісь гіперемії та набряку СОШ, крововиливів та ерозій в слизовій
шлунка, а у пізніх стадіях – явищ атрофії СОШ, гіпотонії, рефлюксу
дуоденального вмісту. При виконанні ендоскопії за допомогою стандартних
біопсійних щипців ФВ – 23К прицільно брали п’ять біоптатів слизової
оболонки: по два – з антрального відділу та тіла шлунка, один з області
кута шлунка, з візуально більш виражених ділянок запалення (О.В.
Коркушко і співавт., 2000). Крім того, в пацієнтів порівняльної групи,
хворих на рак шлунка при ендоскопічному обстеженні бралась біопсія СОШ
поза візуальними межами пухлини, по можливості – в типових місцях,
перерахованих вище.

Для визначення присутності гелікобактерної інфекції в даній роботі
користувались цитологічним дослідженням та швидким уреазним тестом. Для
цитологічного дослідження використовувались мазки-відбитки біоптатів
СОШ, які отримувались при ФГДС. Після цього мазки висушувались та
фарбувались за методом Романовського – Гімзи. Використовувалось
збільшення мікроскопа

6

Х 360. Визначались три ступені контамінації гелікобактером: слабкий –
до 20 мікробних тіл в полі зору, помірний – до 50 мікробних тіл в полі
зору, високий – більше 50 мікробних тіл в полі зору.

Для проведення швидкого уреазного тесту користувалися розчином,
виготовленим згідно пропису (Рекомендации по диагностике и лечению
инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии, колопроктологии. – 1998. – т. VIII, N1. – C.105 – 107). У
виготовлений розчин поміщались зразки СОШ, отримані під час біопсії, або
забрані з препарату резекованого шлунка. Вивчення результатів швидкого
уреазного тесту проводилось протягом 24 години за якісними
характеристик___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________’e4ковано вказував на кількість бактерій Нр: –
незначна інфікованість (малинове забарвлення виникало до кінця доби), –
помірна інфікованість (малинове забарвлення на протязі 2 годин), –
значна інфікованість (малинове забарвлення виникало протягом однієї
години), – результат від’ємний (малинове забарвлення виникало пізніше,
аніж через добу).

Крім того, в біопсійному матеріалі вивчали присутність інфекції Нр за
Сіднейською системою (1994): якщо Нр знаходили хоча б в одному із
біоптатів, у діагнозі вказувалось “асоційований з Нр гастрит” (Л.І.
Аруін і співавт., 1995).

У даному дослідженні для визначення кислотоутворюючої функції шлунка
застосовувався метод внутрішньошлункової рН-метрії, яка виконувалась за
допомогою комплекса Гастроксан-24. Нормальною кислотністю шлункового
вмісту вважалась рН в тілі шлунка 1,3 – 1,7; рН в межах 1,7 – 3,0
вказувала на гіпоацидний стан; рН більше 3,0 свідчила про анацидний
стан; величини рН V’aA A TH - "U Ue TH „j`„j & ? ? ? ?   ікобактеріоз діагностовано у 19 (73,1%), при низько- або недиференційованих формах раку шлунка гелікобактерну інфекцію виявлено у 57 хворих (65,5%) (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020