МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

МАСЛІЙ ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 618.177-089.888.11

Етіопатогенетичні механізми та способи корекції синдрому слабкої
відповіді яєчників в програмах екстракорпорального запліднення

14.01.01 ( акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ ( 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, доцент

Судома Ірина Олександрівна

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Корнацька Алла Григорівна,

Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства та гінекології” АМН
України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

Захист відбудеться 18.10. 2007 року о _13-30 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул.
Шевченка 17; т. 234-13-91)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ,
Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 17.09. 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Я.М. Вітовський

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

а-ГТРГ агоніст гонадотропін–рилізинг–гормону

АМГ антимюлерів гормон

ант-ГТРГ антагоніст гонадотропін–рилізинг–гормону

АФА антифосфоліпідні антитіла

аКЛ антикардіоліпінові

аФС антифосфатидилсеринові

аФЕ антифосфатидилетаноламінові

ГП група порівняння

ГТ гонадотропні гормони (гонадотропіни)

ДРТ допоміжні репродуктивні технології

ЕКЗ екстракорпоральне запліднення

ЗІВ запліднення ін вітро, або екстракорпоральне запліднення

ЗІВ ПЦ екстракорпоральне запліднення в природному циклі

КГ контрольна група

КГЯ контрольована гіперстимуляція яєчників

МО міжнародна одиниця активності (стосується дози гонадотропінів та
інших гормонів)

ОГ основна група

ПВ поганий відповідач

ПВЯ передчасне виснаження яєчників

ПЛР полімеразна ланцюгова реакція

ПЕ перенесення ембріона

СВЯ слабка відповідь яєчників

ССВЯ синдром слабкої відповіді яєчників

ФСГ фолікулостимулюючий гормон

ХГ хоріонічний гонадотропін

ICSI іntracytoplasmic sperm injection, або внутрішньо цитоплазматичне
введення сперматозоїду

FI індекс кровотоку

FVI індекс кровотоку-васкуляризації

VI індекс васкуляризації

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впродовж останніх років великого поширення набуло
лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
Перша вагітність внаслідок запліднення ін вітро (ЗІВ), або
естракорпорального запліднення (ЕКЗ), та перенесення ембріонів (ПЕ) була
отримана Steptoe P.C. та Edwards R.C. в 1978 р. Поширення ДРТ в Україні
почалось у 1991 році (Грищенко В.І. та співав., 1995; Чайка В.К. та
співав., 2001; Дахно Ф.В., 2002; Юзько О.М. та співав., 2004).
Розповсюдження ДРТ у лікуванні різних форм безпліддя поставило перед
фахівцями проблему синдрому слабкої відповіді яєчників (CСВЯ), який
спостерігається приблизно в чверті випадків (Keay S.D. et.al., 1997).
Загально визнаного означення ССВЯ наразі не існує. Фактично, діагноз
слабкої відповіді часто виставляється після того, як внаслідок
проведеної контрольованої гіперстимуляції яєчників (КГЯ) отримується
мало (менше 3-5) фолікулів та/або яйцеклітин (Тarlatzis В.С. et.al.,
2003).

Етіологія CCВЯ достеменно не відома. Вважається, що основним
фізіологічним субстратом цього феномену є зменшення яєчникового резерву
(Pellicer A. et.al., 1998). Відомими чинниками, що негативно впливають
на яєчниковий резерв, є вік жінки (Faddy M.J., Gosden R.G, 1995) та
оперативні втручання на яєчниках та маткових трубах (Dar P. et.al.,
2000; Ng E.H.Y. et.al., 2000; Strandell A. et.al., 2001; Tal J. et.al.,
2002). Вважається, що певну роль у формуванні ССВЯ можуть відігравати
перенесені гінекологічні захворювання, такі як хронічний аднексит,
злукова хвороба органів малого тазу, ендометріоз. Існує думка, що
притаманне ССВЯ зниження яєчникового резерву передує розвитку
передчасного виснаження яєчників (ПВЯ). Вважається, що виникнення ПВЯ
обумовлюється рядом генетичних факторів (Marozzi A. et.al., 2000;
Prueitt R.L. et.al., 2002; Schlessinger D. et.al., 2002), серед яких
найбільш вірогідними кандидатами є премутації та алелі високого ризику
ламкої Х-хромосоми (Х-ФРА) (Allingham-Hawkins D.J. et.al., 1999) та
мутації гену інгібіну (Marozzi A. et.al., 2000; Shelling A.N. et.al.,
2002). Роль цих генетичних аномалій у розвитку ССВЯ наразі залишається
практично не дослідженою.

Прогнозування реакції яєчників на стимуляцію гонадотропінами (ГТ) в
циклах ЗІВ є актуальною проблемою сучасної репродуктології. Найбільш
популярним способом оцінки яєчникового резерву є визначення базальних
рівнів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Але прогностичне значення
цього критерію для діагностики ССВЯ обмежене через те, що нормальні
рівні гормону зустрічаються достатньо часто у поганих відповідачів (ПВ)
(Van Rooij I.A.J. et.al., 2004; Somigliana E. et.al., 2006), а підвищені
рівні – у здорових, фертильних жінок та у пацієнтів з нормальною
відповіддю на КГЯ (Боярский К.Ю., 1997). Серед критеріїв, що можуть
претендувати на роль прогностичного показника яєчникового резерву,
останнім часом найбільш інтенсивно вивчається інгібуюча субстанція
Мюлера (антимюлерів гормон – АМГ). Відомо, що рівні АМГ корелюють із
числом антральних фолікулів (Van Rooij I.A. et.al., 2002; de Vet A.
et.al., 2002; Fanchin R. et.al., 2003), але прогностична значимість
визначення рівня АМГ для передбачення слабкої відповіді яєчників (СВЯ)
на стимуляцію в програмах ДРТ наразі не з’ясована (Beckers N.G. et.al.,
2002). Крім біохімічних маркерів, одним із основних методів дослідження
яєчникового резерву в програмах ЗІВ є трансвагінальна ехографія, що дає
можливість оцінити такі показники функціональної спроможності яєчників,
як їх об’єм, кровопостачання, кількість антральних фолікулів (Lass A.
et.al., 1997; Tomas C. et.al., 1997; Chang M.Y. et.al., 1998; Ng E.H.
et.al., 2000; Huang F.J. et.al., 2001). З розвитком трьохвимірної
ехографії та допплерографії з’явилась можливість отримувати більш точні
і стандартизовані виміри, що могли би бути корисними для передбачення
яєчникової реакції на стимуляцію ГТ. Але питання діагностичної вартості
та предикативності репродуктивного прогнозу трьохвимірної ультразвукової
морфології та допплерографії судин яєчників ще недостатньо досліджені і
остаточно не визначені (Frattarelli J.L. et al., 2000; Ng E.H. et al.,
2000; Kupesic S. and Kurjak A., 2002; Jaervelae I.Y. et al., 2003).

Залишаються нез’ясованими багато аспектів лікувальної тактики у жінок із
ССВЯ. Практично єдиним методом корекції ССВЯ вважається модифікація
протоколів КГЯ. Для покращення яєчникової відповіді у ПВ пропонуються
різні режими стимуляції: використання коротких протоколів стимуляції,
зменшення дози агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (а-ГТРГ),
використання антагоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ант-ГТРГ) та
інше. Але основним компонентом цих модифікованих протоколів є збільшення
дози ГТ, тобто, більш агресивна стимуляція яєчників. Результативність
цих стратегій викликає певні сумніви. Частина дослідників відзначає
менший відсоток виведення з циклів, підвищення частоти настання
вагітності після застосування модифікованих протоколів (Faber B.M. et
al., 1998; Tarlatzis B.C. et al., 2003), інші автори не спостерігають
ніякого поліпшення результативності таких програм (Karande V. et al.,
1997; Leondires M. et al., 1999). Основним недоліком лікувальних
стратегій з використанням більш агресивної стимуляції у ПВ є зростання
вартості лікування і відсутність прогнозованого підвищення його
результативності. З цієї точки зору привабливим може бути використання
ЗІВ в природному циклі (ПЦ), хоча лише декілька досліджень присвячені
використанню таких програм у жінок із ССВЯ і їх результати є досить
суперечливими (Bassil S. et al., 1999, Feldman B. et al., 2001).

Таким чином, ССВЯ є симптомокомплексом, що виникає внаслідок дії різних
чинників із лише частково відомими етіологічними механізмами, він
потребує удосконалення методів прогнозування, діагностики та корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами.

Робота є частиною планових науково-дослідних робіт кафедри акушерства,
гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика за темою “Патологія
репродуктивної функції жінок та патології періменопаузи” (державний
реєстраційний номер 0105 UO 03861).

Мета дослідження.

Підвищити частоту настання вагітності у жінок із синдромом слабкої
відповіді яєчників шляхом вивчення основних етіопатогенетичних факторів
виникнення цього синдрому та розробки критеріїв діагностики,
прогнозування та оптимізації способів його корекції.

Завдання дослідження.

Визначити основні етіопатогенетичні чинники синдрому слабкої відповіді
яєчників у пацієнтів, що лікуються методами допоміжних репродуктивних
технологій.

Визначити інформативність біохімічних маркерів яєчникового резерву:
базальний рівень ФСГ та антимюлерового гормону у прогнозуванні слабкої
відповіді яєчників на стимуляцію.

Дослідити інформативність та діагностичну цінність трьохвимірних
ехографічних та допплерографічних критеріїв (кількість антральних
фолікулів, яєчниковий резерв, васкуляризаційний індекс (VI), індекс
кровотоку (FI), індекс кровотоку-васкуляризації (VFI)) у прогнозуванні
слабкої відповіді яєчників на стимуляцію гонадотропінами.

Розробити диференційовані критерії прогнозування та діагностики синдрому
слабкої відповіді яєчників.

Визначити шляхи корекції в залежності від етіопатогенетичних механізмів
та клінічної форми.

Об’єкт дослідження: синдром слабкої відповіді яєчників в програмах
допоміжних репродуктивних технологій.

Предмет дослідження: жінки з синдромом слабкої відповіді яєчників,
прогностичні біохімічні маркери гормонів (антимюлерів гормон, ФСГ),
модифіковані протоколи стимуляції суперовуляції, запліднення ін вітро в
природному циклі.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні дослідження,
визначення рівнів гормонів: ФСГ, естрадіол, антимюлерів гормон
(імунофлюоресцентний метод, ELISA), гістероскопія, двох- та трьохвимірна
ехографія та допплерографія (кольоровий допплер та енергетичний
допплер), молекулярно-генетичні дослідження (алелі високого ризику та
премутації гена FMR1, мутації 769G(A гена INH(), імунологічні
дослідження: виявлення антифосфоліпідних антитіл (АФА) (імуноферментний
метод ELISA), статистичні дослідження, а також лікувальні методики:
запліднення ін вітро та перенесення ембріонів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше досліджена етіопатогенетична структура синдрому слабкої відповіді
яєчників у пацієнтів в циклах допоміжних репродуктивних технологій.

Вперше досліджена роль генетичних аномалій, що зустрічаються при
передчасному виснаженні яєчників у формуванні синдрому слабкої
відповіді яєчників у пацієнтів в циклах запліднення ін вітро.

Вперше досліджена роль антимюлерового гормону у прогнозуванні і
діагностиці різних патогенетичних варіантів синдрому слабкої відповіді
яєчників.

Вперше досліджена роль трьохвимірних ехографічних та допплерографічних
маркерів яєчникового резерву у прогнозуванні слабкої відповіді яєчників
на стимуляцію гонадотропінами.

Вперше визначена діагностична цінність дослідження антифосфоліпідних
антитіл у пацієнтів з синдромом слабкої відповіді яєчників.

Вперше розроблені схеми диференційованої корекції синдрому слабкої
відповіді яєчників в залежності від етіопатогенетичного чинника.

Практичне значення одержаних результатів.

Визначення етіопатогенетичних механізмів виникнення синдрому слабкої
відповіді яєчників у жінок, які проходять лікування в клініках
допоміжних репродуктивних технологій, дозволить використовувати
диференційовані діагностичні тести для прогнозування цього патологічного
стану на етапі до початку стимуляції та розробити модифікації
лікувальної тактики (протоколи стимуляції) в залежності від
етіопатогенетичних чинників, внаслідок чого підвищиться ефективність
лікування безпліддя методами допоміжних репродуктивних технологій у цієї
категорії пацієнтів.

Результати дослідження впроваджено в практику роботи клінік ДРТ “Ісіда”
та “Надія”, а також жіночої консультації та пологового будинку № 4 м.
Києва.

Теоретичні положення та практичні рекомендації, що були одержані в
процесі роботи, використовуються в навчальному процесі на кафедрі
акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача.

Самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, огляд і узагальнення
сучасних літературних даних за темою дисертації. Всі лабораторні та
функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором або за
його участю. Проведено клінічне, лабораторне та функціональне обстеження
жінок. Виконано аналіз та узагальнення результатів допплерографічного
дослідження параметрів кровотоку в яєчниках. Особисто розроблені методи
прогнозування СВЯ на етапі до початку стимуляції, створені алгоритми
обстеження жінок із ССВЯ та корекції протоколів стимуляції фолікулярного
росту.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації представлені та обговорені на науково-практичних
конференціях, з’їздах, семінарах: V конференція Асоціації репродуктивної
медицини України (Київ, 2004 р. – доповідь); наукова конференція “Нові
обрії в лікуванні безпліддя в 21 сторіччі” (Київ, 2006 р. – доповідь);
конференція “Безпліддя. Допоміжні репродуктивні технології: реалії та
перспективи” (Київ, 2006 р. – доповідь); 12-й національний конгрес
індійської асоціації допоміжних репродуктивних технологій (Чандігар,
Індія, 2007 р.); “Досягнення та перспективи репродуктивних технологій в
лікуванні безпліддя” (Київ, 2007 р. – доповідь).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць,

6 з них – у провідних наукових фахових журналах та 1 – в збірнику
наукових праць, затверджених ВАК України. Отримано Деклараційний патент
України на корисну модель № 22100 “Спосіб прогнозування яєчникового
резерву в програмах екстракорпорального запліднення”.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках
машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали
та методи дослідження”, 4 розділів власних досліджень, їх обговорення,
висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує
233 найменування. Робота ілюстрована 21 таблицями та 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об’єкт, методи та методологія досліджень.

Об’єкт дослідження. Для виконання поставленої в дисертаційному
дослідженні мети обстежено 536 жінки. Основну групу (ОГ) дослідження
склали 228 жінок “поганих” відповідачів, що проходили лікування
безпліддя методом ЗІВ на базі клінік “Ісіда” та “Надія”. Середній вік
жінок в ОГ становив 33,5±0,5 роки, від 24 до 47 років. В подальшому ОГ
була поділена на дві підгрупи Г1 та Г2 в залежності від застосованого
лікувального протоколу КГЯ.

Групу порівняння (ГП) склали 93 пацієнтки з безпліддям, у яких
спостерігалась нормальна відповідь яєчників, що проходили лікування
безпліддя методом ЗІВ на базі клінік “Ісіда” та “Надія”. Вік жінок в ГП
коливався від 23 до 42 років, становлячи в середньому 32,97 ± 3,1 роки.

Контрольну групу (КГ) становили 215 жінок–донорів яйцеклітин віком від

26 до 33 років (30 ± 4,20 роки). У всіх жінок КГ в анамнезі були хоча б
одні фізіологічні пологи, не спостерігалося ніяких гінекологічних та
соматичних хвороб.

Програма дослідження. У відповідності до мети та завдань дослідження
програма даної роботи складалась з наступних етапів. На першому етапі
вивчались та аналізувались етіопатогенетичні чинники формування ССВЯ:
вік жінки, наявність оперативних втручань на придатках матки,
гінекологічні захворювання (міома матки, ендометріоз, гіперплазія
ендометрія), генетичні чинники (алелі високого ризику та премутації гена
FMR1, мутації 769G(A гена INH(), аутоімунні чинники (АФА). Такі
показники як вік, наявність оперативних втручань, гінекологічних
захворювань та маркери аутоімунних захворювань визначались та
порівнювались в ОГ та ГП. Генетичні чинники, враховуючи те, що ці
дослідження потребують для порівняння визначення популяційної частоти,
вивчались в ОГ та КГ. КГ в даному разі слугувала аналогом здорової
фертильної популяції. На другому етапі роботи досліджувалась
діагностична значимість біохімічних та ультразвукових маркерів
яєчникового резерву в прогнозуванні виникнення ССВЯ. В ОГ та ГП
аналізувались та порівнювались показники базальної секреції ФСГ, АМГ,
дані трьохвимірної ехографії та допплерографії. На третьому етапі в
межах ОГ вивчалась ефективність модифікованого короткого протоколу
стимуляції з використанням а-ГТРГ і ант-ГТРГ та ЗІВ ПЦ в порівнянні зі
стандартним довгим лютеїновим протоколом.

Всі дослідження другого та третього етапів проводились з урахуванням
отриманих на першому етапі даних щодо основних етіопатогенетичних
чинників виникнення ССВЯ: в підгрупах жінок молодшого і старшого віку та
з оперативними втручаннями на придатках матки в анамнезі і без них.

Всі жінки обстежені за загальновизнаною методикою, яка складається з
вивчення анамнезу життя, анамнезу хвороби, результатів клінічних,
лабораторних і інструментальних методів дослідження. При вивченні
акушерського та гінекологічного анамнезу фіксували в анкетній частині
карти необхідні дані (менструальна функція, вагітності (пологи, викидні,
аборти, позаматкові вагітності)). В усіх жінок шляхом опитування
визначались наявність в минулому оперативних втручань на придатках матки
та їх характер, результати патогістологічного дослідження операційного
матеріалу фіксувались в карті первинного обстеження.

За допомогою ультразвукового дослідження, гістероскопії та даних
лапароскопії виявлялась наявність ендометріозу, міоми матки, гіперплазії
ендометрія. АФА: антикардіоліпінові (аКЛ), антифосфатидилсеринові (аФС)
та антифосфатидилетаноламінові (аФЕ) були визначені у 27 жінок ОГ та 58
жінок ГП. Генетичні дослідження: наявність мутації 769G(A в гені
інгібіна ( та алелів ризику гена FMR1 проводились у 43 жінок ОГ. В КГ
мутації 769G(A в гені інгібіна ( визначали у 54, а GGG-повторів
послідовності гена FMR1 у 215 жінок.

Методи дослідження. Ультразвукове дослідження (двохвимірна, трьохвимірна
ехографія та допплерографія) проводилось на апаратах HDI 1500 фірми ATL,
США з трансвагінальним датчиком з діапазоном частот 2–9,5 Мгц та Medison
ACCUVIX XQ з трансвагінальним багаточастотним датчиком. Об’ємний
кровоток в яєчниках досліджувався за методикою детально описаною S.
Kupesic та A. Kurjak (2002) в режимі 3Д сканування та одночасного 3Д та
енергетичного допплера. Пункція фолікулів та аспірація фолікулярної
рідини (забір ооцитів) виконувались в умовах малої операційної під
контролем трансвагінальної ехографії на апаратах SONOACE РICO.
Використовувались голки для аспірації ооцитів COOK (Австралія).
Кількість яйцеклітин, кількість та якість ембріонів оцінювалась в умовах
ембріологічної лабораторії за допомогою мікроскопів NIKON ECLIPSE TE
2000-U (Японія), ZEISS STEMI SV (Німеччина).

Забір крові для дослідження гормонів (естрадіол, ФСГ, АМГ) проводився з
ліктьової вени вранці натщесерце. Для дослідження ФСГ і естрадіолу
використовувалась сироватка крові, АМГ – плазма крові. Визначення рівнів
естрадіолу, ФСГ проводилось імунофлюоресцентним методом за допомогою
стандартних наборів “DELFIA” на флюороімунному аналізаторі 1420 VIKTOR
фірми “WALLAC OY” (Фінляндія). Визначення АМГ проводилось за принципом
ферментно-підсиленого “двохсходинкового” сендвичімуноаналізу (ELISA).
Враховуючи те, що методи визначення АМГ ще недостатньо стандартизовані,
наводимо детальний опис методики. Стандарти, контролі та зразки плазми
пацієнтів інкубувались у мікропланшетних лунках, вкритих антитілами до
АМГ. Після інкубації та промивки лунок вони оброблялись
біотинілірованими антитілами до АМГ, після другої інкубації та промивки
додавався стрептавідин, кон’югований з пероксидазою хріна, після третьої
інкубації з наступною промивкою – інкубувались із субстратом ТМБ, потім
додавався стоп-розчин, визначалась кількість перетвореного ферментом
субстрату шляхом вимірювання оптичної щільності при двох довжинах хвиль
450 та 620 нм. Вимірювання ступеню поглинання було прямо пропорційним
концентрації присутнього АМГ. Набір стандартів АМГ використовувався для
побудування стандартної кривої поглинання, за допомогою якої
розраховувались концентрації АМГ у досліджуваних зразках.

Для дослідження АФА забір крові проводився з ліктьової вени вранці
натщесерце, використовувалась сироватка крові. АКЛ, аФС та аФЕ антитіла
визначали прямим твердофазним імуноферментним методом ELISA.

Матеріалом для молекулярно-генетичних досліджень були лейкоцити
периферійної крові, взятої з ліктьової вени (5 мл зі стандартним
консервантом глюгіциром). ДНК виділяли загальновідомим методом фенольної
екстракції з протеїназою К. Ампліфікацію ДНК проводили ін вітро з
використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) (van Kasteren Y.M.,
1999). Для визначення мутації 769G(A в гені INH( послідовності праймерів
були підібрані як гомологічні послідовностям, фланкуючим 2 екзону гена
INH( (Holden J.J., 1991; van Kasteren Y.M., 1999). Аналіз послідовності
проводили з використанням BLAST SEARCH. Для аналізу кількості копій
CGG-повторів гена FMR1 послідовності праймерів були підібрані як
гомологічні послідовностям, фланкуючим області CGG-повторів з
промоторної ділянки. Один з праймерів FraX 1 був мічений флуоресцентною
міткою Cy-5. Аналіз послідовності проводили з використанням BLAST
SEARCH. Детекцію продуктів ПЛР проводили на автоматичному лазерному
флюорометрі ALF Express в денатуруючому 7% поліакриламідному гелі. Після
сканування ALF-гель обробляли програмою FM 2.1 (Fragment Manager
Software V 2.1, Pharmacia).

Результати дослідження, їх обговорення.

Визначені етіопатогенетичні чинники виникнення ССВЯ. Серед досліджених
жінок в ОГ у віці до 36 років було 141 (64,4%), старше 36 років – 78
(35,6%), в ГП, відповідно, – 75 (80,6%) та 18 (19,4%) пацієнток (різниця
статистично значима, р<0,05). Характерно, що жінок у віці від 21 до 25 років було достовірно більше в ГП, а у віці від 36 до 45 років – в ОГ. Таким чином, серед пацієнтів із СВЯ відзначався достовірно більший відсоток жінок старшої вікової групи (старше 36 років), що підтверджує факт негативного впливу віку на функціональний резерв яєчників. З 228 пацієнтів із ССВЯ 110 (50,2%) жінок в минулому перенесли оперативні втручання і 109 (49,8%) – не мали операцій на придатках матки. Відповідні показники в ГП становили 25,8% та 74,2%. Таким чином, в ОГ достовірно більша кількість пацієнтів мали оперативні втручання на придатках матки. Більше половини оперованих пацієнтів із СВЯ перенесли операції на маткових трубах (61,8%) та на яєчниках (52,7%), з них 14,5% – одночасно і на яєчниках і на трубах. В ГП структура оперативних втручань була такою: операції на маткових трубах мали місце у 79,2%, на яєчниках – у 12,5%, одночасно на маткових трубах та яєчниках – у 8,3%. Таким чином, можна стверджувати, що оперативні втручання на придатках матки, в тому числі і на яєчниках, відіграють важливу роль у патогенезі виникнення ССВЯ в програмах ДРТ. За результатами ультразвукового дослідження та даними анамнезу у пацієнтів, яким проводилась діагностична та оперативна лапароскопія, за даними гістероскопії ендометріоз був діагностований у 65 (28,5%) жінок ОГ та 25 (26,9%) жінок ГП; міома матки, відповідно, – у 22 (9,6%) та 8 (8,6%); гіперпластичні процеси ендометрія – у 49 (21,5%) та 36 (38,7%) жінок. З представлених даних видно, що частота ендометріозу та міоми матки практично не відрізнялась у пацієнтів з СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію. Гіперпластичні процеси ендометрія достовірно частіше зустрічались в ГП, що, вірогідно, пояснюється тим, що вони можуть бути одним з етіопатогенетичних факторів безпліддя у цих пацієнтів, на відміну від ПВ, де провідне значення має яєчниково–ооцитно-ембріональний чинник. Рівні АФА визначались у 27 жінок ОГ та у 58 жінок ГП. Підвищення рівня хоча б одного з АФА в ОГ відзначалось у 18,5%, в ГП – у 15,5%, підвищення рівня декількох АФА в ОГ становило 11,1%, в ГП – 10,3%. З наведеної інформації видно, що достовірної міжгрупової різниці у рівнях АФА в цілому та окремих антитіл між пацієнтами зі СВЯ та нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію гонадотропінами не відзначалось. Скоріше за все цей тип аутоантитіл (аКЛ, аФС та аФЕ) не відіграють значної ролі як етіопатогенетичні чинники і не можуть бути діагностичними маркерами у пацієнтів із ССВЯ. Ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси ендометрія зустрічались у ПВ з тією самою частотою, що і у нормальних відповідачів. Скоріше за все, ці чинники також не відіграють значної ролі у виникненні СВЯ на стимуляцію ГТ в програмах ДРТ. Частота виявлення алелів високого ризику та премутацій гена FMR в ОГ становила 4,65%, в КГ – 2,3%, мутацій 769G(A гена INH( – 6,97% та 5,6% в ОГ та КГ відповідно. Таким чином, алелі високого ризику та премутації гена FMR1 достовірно частіше зустрічались у жінок із поганою відповіддю на КГЯ, ніж у здорових донорів ооцитів. Це може свідчити про те, що ця генетична аномалія може відігравати певну роль у патогенезі неадекватної реакції яєчників на стимуляцію ГТ у невеликої кількості жінок. Достовірної різниці частоти виявлення мутації гену інгібіну 769G(A в досліджених групах жінок не спостерігалось. Генетичні дослідження не вдалось провести в групі жінок з нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ. Через це важко сказати, чи збільшення частоти алелів високого ризику та премутації гена FMR1 є характерним для пацієнтів із безпліддям взагалі, чи тільки для ПВ. Але, спираючись на літературні дані про зв’язок алелів високого ризику та премутації гена FMR1 з виникненням ПВЯ, можна припустити, що ця генетична аномалія є притаманною і для певної частки хворих із ССВЯ. Реальна частота всіх генетичних чинників ССВЯ наразі невідома, але, можливо, певну роль в його виникненні відіграють алелі високого ризику та премутації гена FMR1. Нами визначені діагностичні критерії ССВЯ. Середні рівні ФСГ в групах із СВЯ та нормальною відповіддю яєчників достовірно відрізнялись між собою в цілому (в ОГ рівень ФСГ становив 10,38 ± 0,48 нмоль/мл, в ГП – 6,65 ± 0,34 нмоль/мл) та в усіх підгрупах. Крім того, в ОГ середній рівень ФСГ перевищував верхню межу для цієї стадії проліферативної фази циклу, що становить 9,6 нмоль/мл. У пацієнтів із ССВЯ середній рівень ФСГ у жінок молодшого віку перевищував верхню межу норми для ранньої проліферативної стадії циклу як в цілому (11,06±0,61 нмоль/мл), так і у підгрупах з оперативними втручаннями (11,25±0,75 нмоль/мл) та без них (10,58±1,24 нмоль/мл). У жінок старшого віку ФСГ становив 9,63±0,49 нмоль/мл в середньому по групі та 9,92±0,67 нмоль/мл і 9,33±0,68 нмоль/мл в підгрупах з та без оперативних втручань відповідно, що не виходить за межі норми. І, хоча достовірної різниці рівень ФСГ в групах молодшого і старшого віку не досягнув, можна констатувати, що цей маркер яєчникового резерву є більш показовим для прогнозування СВЯ на КГЯ у пацієнтів молодшої вікової категорії. Таким чином, з наведеної інформації можна встановити, що середні рівні ФСГ в базальній фазі циклу достовірно вищі у пацієнтів із ССВЯ, ніж у жінок із нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію ГТ, а підвищення рівнів ФСГ в ранній проліферативній фазі циклу є більш інформативним для прогнозування слабкого фолікулярного росту внаслідок КГЯ у пацієнтів молодшої вікової групи. Визначення АМГ було проведене 27 жінкам ОГ та 59 пацієнткам ГП. В групі жінок зі СВЯ відзначався достовірно нижчий рівень АМГ (1,67±0,30 нг/мл), ніж у пацієнтів із нормальною реакцією яєчників на стимуляцію (3,51±0,40 нг/мл). Достовірна різниця середніх рівнів зберігалась також в усіх підгрупах: молодшого (2,07±0,48 нг/мл і 3,74±0,46 нг/мл) та старшого віку (1,24±0,31 нг/мл і 2,42±0,63 нг/мл), з операціями на придатках матки (1,84±0,61 і 3,18±0,74) та без оперативних втручань (1,84±0,61 нг/мл і 3,57±0,46 нг/мл). Наявність оперативних втручань на придатках матки в анамнезі практично не позначилась на рівні АМГ ані у жінок із нормальною відповіддю яєчників на стимуляцію, ані у ПВ. Більш детальний розподіл рівнів АМГ у жінок ОГ та ГП представлений в таблиці № 1. Таблиця 1 Рівні АМГ у жінок ОГ та ГП в циклах КГЯ Концентрація АМГ (нг/мл) Кількість /відсоток пацієнтів ОГ ГП 0-1 11/40,7% 11/18,6% >1-2 7/25,9% 9/15,3%

>2-3 3/11,1% 7/11,9%

>3-4 2/7,4% 9/15,3%

>4-5 3/11,1% 11/18,6%

>5 1/3,7 12/20,3%

Всього 27/100% 59/100%

В групі пацієнтів із ССВЯ відзначались коливання рівню АМГ в межах від
0,05 нг/мл до 5 нг/мл, у нормальних відповідачів – від 0,05 нг/мл до
10,0 нг/мл. Таким чином, існує значне перекривання значень в цих двох
групах жінок. Але розподіл частоти, з якою зустрічаються різні значення
рівнів АМГ суттєво відрізняється в ОГ і ГП. Так, майже у половини
(40,7%) пацієнтів із СВЯ рівень АМГ не перевищував 1 нг/мл, ще у чверті
(25,9%) – не перевищував 2 нг/мл.

$

&

(

*

$

&

(

*

B

n

p

< > d ? O e

i

?????????$????????*

4

6

B

> b ? O t

ae

e

i

-µ§?R§?Ikd

— -`-b-h-”-µ§?R§?Ikde

????

?????

????????

??&??u???

?????u?????

???????

???????????

???????????

???????$?????

???????????

???????????

???????????

????????????$???*e,e2e8e:eBeTefenaa]aaa…kdm

d

d

fehere‚e’eykkk

d

’e”e?e®e3/4eykkk

d

3/4eAeEeOeeeykkk

d

eykkk

d

e-e*e

Похожие записи