ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РУДІК ІРИНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.12-008.331.1:616.127]-07-085

Діастолічна дисфункція лівого шлуночка та серцева недостатність у хворих
на гіпертонічну хворобу, їх лікування метопрололом, еналаприлом і
спіронолактоном

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАПОРІЖЖЯ- 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі терапії, фізіотерапії і курортології
Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

доктор медичних наук, професор

Дейнега Володимир Григорович

Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри
терапії, фізіотерапії і курортології.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький
державний медичний університет, завідувач кафедри госпитальної
терапії-2;

доктор медичних наук, Заслужений діяч науки і техніки України,
професор Селівоненко Василь Гурінович, Запорізька медична академія
післядипломної освіти, завідувач кафедри кардіології.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України, відділ серцевої недостатності (м. Київ).

Захист відбудеться “29”_грудня 2004 р. о_1400_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. при Запорізькому державному
медичному університеті (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69095, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий “25”_листопада 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор
Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи є основною
причиною смерті у розвинених країнах. Серед них перше місце посідає
артеріальна гіпертензія. На її частку в Україні на 2002 рік доводиться
44,2 % усіх захворювань цієї групи, що на 7,5 % більше у порівнянні з
1997 роком. [Коваленко В.Н., 2003].

Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії визначається її високою
популяційною частотою, впливом на стан здоров’я, працездатність і
тривалість життя. На 1 січня 2003 року питома вага осіб, що мають
підвищений рівень артеріального тиску, серед дорослого населення України
склала 22,6 %. Відмічається стійке зростання цього показника на 57,0 % у
порівнянні з 1998 р. і на 9,3 % — з 2001 р. [Сиренко Ю.М., 2004].

Незважаючи на значні успіхи в галузі лікування гіпертонічної хвороби
(ГХ), велика кількість хворих страждає від ії ускладнень. При так
званому “природньому перебігу” захворювання близько 70 % припадає на
кардіальні ускладнення [Шхвацабая И.К., 1988; Бобров В.А., Поливода
С.Н., 1991]. Загальновідомо, що при ГХ на певному етапі розвитку
захворювання, в міру прогресування гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) чи
без неї, виникає діастолічна дисфункція, а в подальшому, як ії наслідок,
серцева недостатність (СН) [Свищенко Е.П., 2001; Маколкин В.И., 2001;
Жаринов О.И., 1995, 1997, 1998; Kostis J.B., 2003; Krishnan P., 2003;
Iriarte M., 1993; Gandhi S.K., 2001].

Ще десять років тому Bonneaux L. и співавт. [Bonneaux L., 1994]
обгрунтували концепцію загрози епідемії хронічної СН (ХСН). Поширеність
клінічно вираженої ХСН у популяції — не менше 1,8-2,0%, і з кожним роком
прогресивно зростає. Очікується, що у найближчі 20-30 років вона
збільшиться на 40-60% [Cидоренко Б.А., 2003]. Більше 50% хворих вмирає
протягом 5 років після появи перших симптомів ХСН [Беленков Ю.Н., 2002;
Мареев В.Ю., 2002]. Численні дослідження переконливо продемонстрували
позитивний вплив інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів, антагоністів
альдостерону [CONSENSUS; SOLVD; CIBIS, CIBIS II, MERIT-HF, RALES] на
виживаність хворих з ХСН та зниженою фракцією викиду [Воронков Л.Г.,
2003; Дзяк Г.В., 2001; Бобров В.А., 2001; Сидоренко Б.А., 1995, 2003].

Традиційно провідна роль у розвитку цього захворювання належала зниженню
скорочувальної здатності міокарда. Незважаючи на більш ніж півстолітнє
вивчення діастолічної функції ЛШ, її значення і роль у формуванні
синдрому ХСН стали визначатися лише протягом останніх двох десятиліть
[Агеев Ф.Т., 2000]. Приблизно у 30% усіх випадків СН першопричиною цього
синдрому є діастолічна дисфункція ЛШ (ДДЛШ). Така серцева недостатність
позначається як «серцева недостатність із збереженою систолічною
функцією» або «діастолічна серцева недостатність» (ДСН) [Свищенко Е.П.,
1995; Мазур Н.А., 2002; Преображенский Д.В., 2001; Беленков Ю.Н., 2000;
Vasan R.S., 1999, 2003; Aumont M.C., 2003; Nadhazi Z., 2003; Zile M.R.,
2001, 2003; Lenihan D.J., 1995; Kitzman D.W., 2002; Devereux R.B., 2000;
Brutsaert D.L., 2000; Bonow R.O., 1992; Aronow W.S., 2003; Gaasch W.H.,
1991; Grossman W., 1991, 2000]. За даними McDermott М.М., у період з
1987 по 1993 р. кількість пацієнтів з ХСН, що розвинулася на тлі
діастолічної дисфункції, збільшилася з 36 до 44%, тобто приріст
становить 1,0-1,5% щорічно [McDermott M.M., 1997].

Незважаючи на значний відсоток ДСН, досліджень, що присвячені вивченню
даної патології, непропорційно мало [Амосова Е.Н., 2003; Яновский Г.В.,
2003; Краснокутский С.В., 2003; Овчинников А.Г., 2001; Cohn J.N., 1990;
SWEDIC, 2004; PEP-CHF, 2000; CHARM, 2003]. У зв’язку з цим досить
актуальним є вивчення СН із збереженою систолічною функцією міокарда у
хворих на гіпертонічну хворобу та пошук оптимальних методів лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дослідження проводилося в рамках планової науково-дослідної роботи
кафедри терапії, фізіотерапії і курортології Запорізької медичної
академії післядипломної освіти на тему: “Особливості центральної,
периферичної гемодинаміки і ліпідного обміну та обґрунтування ефективної
системи медичної реабілітації у хворих на ішемічну хворобу серця з
гіпертонічною хворобою при включенні комплексів фармакологічного і
відновлювального лікування” за номером державної реєстрації №
0104U002142.

Мета і задачі дослідження. Мета — встановити особливості безсимптомної
діастолічної дисфункції лівого шлуночка та перебігу серцевої
недостатності із збереженою систолічною функцією міокарда у хворих на
гіпертонічну хворобу і оптимізувати медикаментозну терапію цих станів.

У відповідності до мети були поставлені наступні завдання:

виявити особливості ремоделювання міокарда і внутрішньосерцевої
гемодинаміки при безсимптомній діастолічній дисфункції лівого шлуночка у
хворих на гіпертонічну хворобу;

вивчити внутрішньосерцеву гемодинаміку і діастолічну функцію лівого
шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу і серцеву недостатність із
збереженою систолічною функцією міокарда;

провести порівняльний аналіз безсимптомноі і симптомної діастолічної
дисфункції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу;

оцінити клінічну ефективність комбінованої терапії еналаприлом і
метопрололом, їх вплив на внутрішньосерцеву гемодинаміку та діастолічну
функцію лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену
та ускладнену серцевою недостатністю;

оцінити ефективність сумісного впливу еналаприлу, метопрололу і
спіронолактону на стан кардіогемодинаміки й діастолічну функцію лівого
шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену та ускладнену
серцевою недостатністю;

дати порівняльну оцінку динаміки вмісту альдостерону при застосуванні
еналаприлу і метопрололу у комбінації зі спіронолактоном та без нього у
хворих на гіпертонічну хворобу, не ускладнену та ускладнену маніфестною
серцевою недостатністю.

Об’єкт дослідження – хворі на ГХ з діастолічною дисфункцією лівого
шлуночка і серцевою недостатністю із збереженою систолічною функцією
міокарда.

Предмет дослідження – діастолічна функція, структурно-геометричні
показники і внутрішньосерцева гемодинаміка ЛШ, вміст альдостерону плазми
крові у хворих на ГХ з діастолічною дисфункцією ЛШ, не ускладненою та
ускладненою маніфестною СН із збереженою систолічною функцією міокарда
під впливом різних схем медикаментозної терапії.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні і лабораторні.
Вивчали внутрішньосерцеву гемодинаміку і структурно-геометричні
показники ЛШ за допомогою ехокардіографії в М- и В-режимах. Для оцінки
стану діастолічної функції ЛШ проводили доплерографію. Для визначення
концентрації альдостерону в плазмі крові використовували радіоімунний
метод. Статистичну обробку отриманих даних виконували методом
варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено взаємозв’язок
геометричного ремоделювання, діастолічної дисфункції ЛШ і ступеня
тяжкості СН із збереженою систолічною функцією міокарда ЛШ у хворих на
ГХ. Виявлено залежність між тяжкістю декомпенсації, геометричним
ремоделюванням і діастолічною дисфункцією ЛШ, а саме: зміна типів
геометричного ремоделювання (від концентричного ремоделювання через
концентричну гіпертрофію до ексцентричної гіпертрофії) і діастолічної
дисфункції ЛШ (від “гіпертрофічного” через “псевдонормальний” до
“рестриктивного”) супроводжується зростанням функціонального класу (ФК)
СН. Вперше досліджено рівень альдостерону в плазмі крові у хворих на ГХ
і ДСН, показано його взаємозв’язок із тяжкістю СН, діастолічною
дисфункцією і ступенем гіпертрофії ЛШ. Встановлено, що вміст
альдостерону в плазмі крові у хворих на ГХ і ДСН вірогідно збільшується
із зростанням ФК, корелює з масою міокарда ЛШ (ММЛШ) і параметрами
спектра трансмітрального діастолічного потоку.

Вперше визначено вплив антагоніста альдостерону – спіронолактону у
комбінації з метопрололом та еналаприлом на діастолічну функцію ЛШ і
продемонстровано доцільність його застосування у хворих на ГХ з
безсимптомною діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ за “псевдонормальним”
типом. Вперше оцінено ефективність впливу додаткового призначення
спіронолактону до терапії еналаприлом і метопрололом на перебіг СН із
збереженою систолічною функцією ЛШ у хворих на ГХ. Доведено перевагу
комбінованого прийому еналаприлу, метопрололу і спіронолактону в
лікуванні діастолічної СН у хворих на ГХ.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення отриманих
результатів полягає в розробці рекомендацій для підвищення клінічної
ефективності медикаментозної корекції безсимптомної діастолічної
дисфункції ЛШ і СН із збереженою систолічною функцією ЛШ у хворих на ГХ.
Доцільним є комбіноване призначення еналаприлу, метопрололу і
спіронолактону хворим на ГХ без СН з “псевдонормальним” типом
діастолічної дисфункції ЛШ. Хворим на ГХ, ускладнену СН із збереженою
систолічною функцією міокарда, рекомендовано в комплексну терапію
еналаприлом і метопрололом додавати спіронолактон.

Для удосконалення лікування діастолічної СН розроблено “Спосіб лікування
діастолічної серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу”
(Патент України № 65023, 2003). За матеріалами дисертаційної роботи
оформлено інформаційний лист “Комбіноване застосування еналаприлу,
метопрололу та спіронолактону для лікування серцевої недостатності із
збереженою систолічною функцією лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну
хворобу” (№308, 2003), який впроважден в медичних закладах України.
Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність міської
клінічної лікарні № 6 м. Запоріжжя, міської лікарні № 2 м. Мелітополя,
центральної районної лікарні м. Приморська та в навчальний процес кафедр
терапевтичного і кардіологічного профілю Запорізької медичної академії
післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час
навчання в заочній аспірантурі в Запорізькій медичній академії
післядипломної освіти. Автором самостійно проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми,
підбір та клінічне обстеження хворих. Дисертант особисто організувала та
виконала інструментальні дослідження згідно з розробленим протоколом.
Особисто дисертантом виконані статистичне опрацювання та узагальнення
отриманих результатів. Самостійно підготовлено наукові дані до
публікацій, написані й остаточно оформлені всі розділи дисертаційної
роботи, автореферат. З 10 друкованих праць 3 написано у співавторстві
(дисертант забезпечувала підбір та обстеження хворих, проводила
математичну обробку отриманих даних, брала участь в обгрунтуванні
положень та висновків).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
та обговорено на 64-й щорічній конференції Запорізької медичної академії
післядипломної освіти (м. Запоріжжя, 2003), 1 Міжвузівській конференції
молодих учених (м. Запоріжжя, 2003), засіданні обласного товариства
терапевтів (м. Запоріжжя, 2003). Апробація роботи проведена 10 березня
2004 року на спільному засіданні кафедр терапії, фізіотерапії і
курортології, терапії, клінічної фармакології й ендокринології, сімейної
медицини, кардіології Запорізької медичної академії післядипломної
освіти.

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 10 наукових робіт,
із них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 – без
співавторів, отримано деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 234 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 56 таблицями, 18 рисунками. Дисертація
складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку літератури, що містить 375 джерел (з них 160
кирилицею, 215 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 120 хворих на ГХ І-ІІ стадій у
віці від 28 до 71 року (51,17 ± 0,92), з них жінок — 55 (46,0 %),
чоловіків — 65 (54,0 %). Тривалість підвищення АТ — 6,5(0,5 років,
середній систолічний артеріальний тиск (САТ) – 174,6(1,8 мм рт.ст.,
діастолічний (ДАТ) – 106,3(1,1 мм рт.ст. Зі 120 пацієнтів у 62, що
склали першу групу, діастолічна дисфункція не ускладнювалася СН, а у 58
хворих другої групи мала місце СН із збереженою систолічною функцією ЛШ.
В першій групі хворих (п = 62) на ГХ І-ІІ стадій перебувало жінок — 21
(34,0 %), чоловіків – 41 (66,0 %). Середній вік пацієнтів — 47,3(1,3
років. Середня тривалість захворювання у групі склала 3,98(0,40 року,
частота серцевих скорочень – 76,35(0,62 ударів за хвилину, САТ, ДАТ і
середній АТ (СрАТ) – 168,5(2,2 мм рт.ст., 104,4(1,4 мм рт.ст. і
125,8(1,3 мм рт.ст. відповідно. В другу групу увійшли 34 (59,0 % )
жінки та 24 (41,0 %) чоловіки з ГХ ІІ стадії, ускладненою діастолічною
СН (п = 58). З 58 хворих у 24 (41,0 %) були ознаки СН, відповідні І ФК
(по NYHA) і І клінічній стадії СН; у 22 (38,0 %) був діагностований ІІ і
у 12 (21,0 %) — ІІІ ФК СН (усі мали ознаки ІІА стадії СН). Середній вік
— 55,26(1,12 років, тривалість підвищення АТ — 8,9(0,7 років. Середній
рівень САТ, ДАТ і СрАТ склав 181,12(2,55 мм рт.ст., 108,36(1,53 мм
рт.ст. і 132,6(1,7 мм рт.ст. Перша і друга групи, у свою чергу, були
поділені шляхом випадкової вибірки на підгрупи, порівняні за віком,
статтю, типом ДДЛШ, тяжкістю СН, але різні за схемами медикаментозної
терапії. Хворі першої (31 пацієнт без СН) та третьої (29 пацієнтів із
СН) підгруп знаходилися на комбінованому прийомі еналаприлу і
метопрололу, а пацієнти, які увійшли до складу другої (31 пацієнт без
СН) та четвертої (29 пацієнтів із СН) підгруп додатково отримували
спіронолактон. У контрольну групу увійшли 28 пацієнтів, які не мали
захворювань серцево-судинної, дихальної систем, хвороб нирок,
онкологічної та ендокринної патології.

Програма клінічного обстеження складалася з ретельного вивчення
анамнезу, об’єктивного огляду, оцінки стану внутрішньосерцевої
гемодинаміки, діастолічної функції ЛШ за допомогою ехокардіографії та
доплерографії, а також дослідження вмісту альдостерону в плазмі крові
радіоімунним методом. Статистичну обробку отриманих даних виконували
методом варіаційної статистики з обчисленням середніх арифметичних
величин, проведенням кореляційного аналізу. Вірогідність різниць при
порівнянні середніх арифметичних і коефіцієнтів кореляції визначали за
допомогою t-критерія Стьюдента. Розрахунки проводили на персональному
комп’ютері за допомогою програм Microsoft Excel 2000 for Windows.
Результати наведені у вигляді M ( m, де M – середнє арифметичне, а m –
похибка середньої арифметичної величини.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед пацієнтів першої
групи виявлено два типи ДДЛШ: гіпертрофічний (І тип) (n=50) і
псевдонормальний (ІІ тип) (n=12), з переважанням першого – 81,0 % проти
19,0 %. У жодному випадку не було встановлено рестриктивний тип
патології діастоли. Ймовірно, що даний варіант порушеного діастолічного
наповнення, який є найтяжчим, супроводжується розвитком недостатності
кровообігу.

Під час проведення порівняльного аналізу параметрів внутрішньосерцевої
гемодинаміки між І та ІІ типом ДДЛШ у хворих першої групи встановлено,
що у пацієнтів з “псевдонормальним” типом були вірогідно вище показники:
індекс ММЛШ (ІММЛШ), розмір лівого передсердя (ЛП), максимальна
внутрішньоміокардіальне напруження (( max), тиск заклинювання легеневих
капілярів (ТЗЛК). Так, ІММЛШ склав 140,93(4,37 гр/м2 і 188,06(3,86
гр/м2, (р<0,001); ЛП – 3,49(0,02 см і 3,93(0,04 см, (р<0,001); ? max – 362,38(11,37 і 433,47(16,46, (р<0,001); ТЗЛК – 14,01(0,05 мм рт.ст. і 15,28(0,14 мм рт.ст., (р < 0,001, між І та ІІ типом ДДЛШ відповідно). Вміст альдостерону у хворих з І типом ДДЛШ вірогідно перевищував такий у пацієнтів з ІІ типом ДДЛШ - 43,69(3,02 пг/мл і 58,27(2,11 пг/мл (р < 0,001, між І і ІІ типом ДДЛШ відповідно). Під час подальшого дослідження було знайдено залежність між геометричним ремоделюванням ЛШ і ступенем тяжкості ДДЛШ, а саме: при гіпертрофічному типі патології діастоли переважним було концентричне ремоделювання – 46,0 %, з питомою вагою концентричної гіпертрофії та незміненої геометрії ЛШ – 36,0 % і 18,0 % відповідно, у той час, як при псевдонормальному типі ДДЛШ у всіх випадках було виявлено концентричну гіпертрофію. Аналіз показників діастолічного наповнення у хворих з І типом ДДЛШ залежно від типу геометричного ремоделювання міокарда демонструє відсутність вірогідних різниць між концентричним ремоделюванням та незміненою геометрією ЛШ, разом з наявністю більш вираженої діастолічної дисфункції міокарда у пацієнтів з концентричною гіпертрофією, що проявлялось у зростанні максимальної швидкості потоку пізнього наповнення (піка А), тривалості періоду ізоволюмічного розслаблення (IVRT), зменшенні Е/А (відношення максимальних швидкостей потоків раннього і пізнього наповнення) і ЕІ/АІ (відношення інтегралів швидкостей потоків раннього і пізнього наповнення), а також збільшенні ТЗЛК. Це пояснюється тим, що концентричне ремоделювання міокарда ще не є патологічним процесом, а має адаптаційний характер. Відомо, що при збільшенні маси міокарда відбувається уповільнення процесів активної релаксації, що знаходить своє відображення в подовженні періоду IVRT, зменшенні Е/А, ЕІ/АІ, зростанні піка А у хворих з концентричною гіпертрофією. Оцінка вмісту альдостерону в плазмі крові не виявила залежності від типу геометрії ЛШ. Під час проведення кореляційного аналізу виявлено стійкий кореляційний зв'язок між ІММЛШ та тривалістю АГ (r = +0,59, р<0,05), Е/А (r = +0,54, р<0,05), IVRT (r = -0,48, р<0,05), часом уповільнення швидкості потоку раннього наповнення (Тdec) (r = -0,54, р<0,05). Рівень ТЗЛК тісно корелював з Е/А (r = +0,78, р<0,05), IVRT (r = -0,75, р<0,05) і Тdec (r = -0,79, р<0,05). Встановлена високовірогідна кореляція між концентрацією альдостерону, з одного боку, і Е/А (r= +0,52, p<0,05), IVRT (r= -0,53, p<0,05), Tdeс (r= -0,54, p<0,05) - з іншого. З обстежених 58 хворих на ГХ і ДСН (друга група) 24 (41,0 %) мали ознаки СН, відповідні І ФК, у 22 (38,0 %) був діагностован ІІ і у 12 (21,0 %) - ІІІ ФК СН. У 17 пацієнтів (71,0 %) з І ФК СН виявлено І тип (гіпертрофічний) ДДЛШ і у 7 (29,0 %) – ІІ тип (псевдонормальний). З 22 хворих з ІІ ФК у 18 встановлено ІІ тип патології діастоли, а у 4 – ІІІ, що склало 82,0 % і 18,0 % відповідно. Серед 12 пацієнтів з ІІІ ФК СН у всіх відзначено ІІІ (рестриктивний) тип ДДЛШ. Рівень альдостерону в плазмі крові у хворих другої групи склав 200,62(25,04 пг/мл, що вірогідно вище (р<0,001), ніж у хворих на ГХ без СН (47,12(2,79 пг/мл). Для вивчення взаємозв'язку показників внутрішньосерцевої гемодинаміки і тяжкості СН із збереженою систолічною функцією ЛШ було проведено порівняльний аналіз між групами, що сформовані у залежності від функціонального класу СН. Визначалося вірогідне збільшення розмірів ЛП, кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного розмірів, кінцево-систолічного і кінцево-діастолічного індексів від І до ІІ ФК (р < 0,05) і від ІІ до ІІІ ФК (р < 0,05). Рівня статистичної значущості досягла різниця значень фракції викиду (ФВ): у пацієнтів з ІІІ ФК СН вона було найменшою, а І ФК – найбільшою. Так, у хворих на ГХ з І і ІІ ФК ДСН ФВ склала 70,82(0,43 % і 65,86(1,39 % відповідно (p<0,001), а з ІІ і ІІІ ФК – 65,86(1,39 % і 50,52(1,89 % (p<0,001). Аналіз величин ІММЛШ виявив статистично значущий їх приріст від 172,52(3,87 гр/м2 при І ФК до 205,10(3,57 гр/м2 при ІІ ФК (p<0,001), в той час, як між ІІ ФК і ІІІ ФК різниця була недостовірною (205,10(3,57 гр/м2 і 207,31±3,36 гр/м2, p>0,05 між ІІ і ІІІ ФК). Тобто, збільшення функціонального класу
ДСН супроводжується прогресивним ростом ММЛШ, що підтверджує виявлений
стійкий позитивний кореляційний зв’язок (r = 0,64, р<0,05) між ІММЛШ і ФК ДСН. Аналіз результатів дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки продемонстрував наявність змін типів геометричного ремоделювання ЛШ у хворих на ДСН з різним ступенем тяжкості. Так, серед пацієнтів з ДСН І ФК у 23 (96,0 %) було визначено ІІ тип ГР – концентричну гіпертрофію, і у 1 (4,0 %) – І тип (концентричне ремоделювання). У хворих на ДСН ІІ ФК відсоткове співвідношення між ІІ та ІІІ типами ГР виявилося рівним: 46,0 % (10 хворих) і 54,0 % (12 хворих) відповідно. При ІІІ ФК ДСН відмічено істотне переважання ексцентричної гіпертрофії (ІІІ тип ГР): у 9 (81,8 %) пацієнтів, і у 3 (18,2 %) хворого визначалися показники, притаманні ІІ типу ГР. Таким чином, безперечним є зв'язок між тяжкістю декомпенсації при ДСН і геометричним ремоделюванням міокарда ЛШ, а саме: для хворих з більш високим (ІІІ) ФК характерною є ексцентрична гіпертрофія, тоді як при І ФК – концентрична, а при ІІ ФК концентрична та ексцентрична гіпертрофія зустрічаються з однаковою частотою. Отримані результати порівняльної оцінки параметрів діастолічного наповнення ЛШ при концентричній (n=36) і ексцентричній гіпертрофії (n=21) свідчать, що для хворих з концентричною гіпертрофією характерним є псевдонормальний тип порушення діастолічної функції ЛШ (Е/А – 1,23(0,09 ум.од.; IVRT – 89,25(4,74 мс; Тdec – 182,97±6,29 мс), а для пацієнтів, які мають ексцентричну гіпертрофію - рестриктивний профіль заповнення ЛШ у діастолу (Е/А – 2,06(0,15 ум.од.; IVRT – 58,71(4,65 мс; Тdec – 136,95(9,09 мс). При дослідженні ТЗЛК встановлена така закономірність: найменшим він був у пацієнтів з І ФК (15,85(0,15 мм рт.ст.) і найбільшим – в осіб з ІІІ ФК (18,46(0,16 мм рт.ст.), а у хворих з ІІ ФК займав проміжне положення (17,50(0,12 мм рт.ст.). Різниця між І і ІІ ФК, ІІ і ІІІ ФК вірогідна (р(0,001). Вміст альдостерону в крові у хворих на ГХ з ДСН підвищувався із зростанням ФК. Зі статистичною вірогідністю (р(0,001) концентрація цього гормону в плазмі крові у хворих на ГХ з ІІІ ФК діастолічної СН перевищувала таку у хворих з ІІ ФК (339,63(24,74 пг/мл і 125,35(13,25 пг/мл, при ІІІ і ІІ ФК відповідно) і з І ФК ДСН (339,63(24,74 пг/мл і 100,94(17,22 пг/мл, при ІІІ і І ФК відповідно) Під час проведення кореляційного аналізу у другій групі визначено позитивний кореляційний зв'язок між тривалістю АГ і ІММЛШ (r = 0,52, р<0,05). Відзначено стійку кореляцію між ФК і розміром ЛП (r = +0,65, р<0,05), між ФК і ІММЛШ (r = +0,64, р<0,05), середньої сили - між ФК і (max (r = +0,37, р<0,05). Вірогідний позитивний кореляційний зв'язок характеризував відношення ІММЛШ і ТЗЛК (r = +0,57, р<0,05), ІММЛШ і Е/А (r = +0,67, р<0,05), а стійкий негативний - ІММЛШ і IVRT (r = -0,71, р<0,05), ІММЛШ і Тdec (r = -0,73, р<0,05). H ? ¬ H 2 4 t ® „ † ? ? ? ¶ `„7 ???? ?? ??????ванням СН, що підтверджує стійка кореляція між ФК і Е/А (r = +0,90, р<0,05), ФК і IVRT (r = -0,78, р<0,05), ФК і Тdec (r = -0,81, р<0,05). Вміст альдостерону у хворих другої групи корелював з тривалістю підвищення АТ (r = +0,58, р<0,05), рівнем ТЗЛК (r = +0,57, р<0,05), кінцево-систолічним розміром (r = +0,76, р<0,05), кінцево-діастолічним розміром (r = +0,54, р<0,05), ІММЛШ (r = +0,50, р<0,05), Е/А (r = +0,87, р<0,05), IVRT (r = -0,57, р<0,05) і Tdeс (r = -0,69, р<0,05). Отримані у порівняльному вивченні діастолічної функції ЛШ в залежності від наявності або відсутності маніфестної СН із збереженою систолічною функцією ЛШ результати свідчать про більш виражені порушення діастоли у хворих на ГХ, ускладнену СН, що проявляється подовженням інтервала IVRT, зростанням ТЗЛК при “гіпертрофічному” типі; зменшенням піка А, інтеграла піка А (АІ), збільшенням Е/А, ЕІ/АІ, скороченням IVRT, Тdeс і зростанням рівня ТЗЛК при “псевдонормальному” типі ДДЛШ. Крім того, тривалість захворювання була вище у хворих із СН (р<0,05) За період спостереження у хворих першої групи, незалежно від схеми медикаментозної терапії, відбулося вірогідне і рівнозначне зниження САТ, ДАТ, СрАТ та зменшення частоти серцевих скорочень. Порівняльний аналіз рівня калію в плазмі крові, отриманого після шестимісячного лікування з додаванням спіронолактону та без нього, не виявив вірогідних різниць. У хворих на ГХ з І типом ДДЛШ без СН як на тлі прийому спіронолактону, так і без нього відбулося вірогідне та порівняне поліпшення внутрішньосерцевої гемодинаміки і діастолічної функції ЛШ: зменшення розмірів ЛП на 2,3 % і 2,0 %, зниження ММЛШ на 13,2 % і 12,5 %, ІММЛШ на 12,5 % і 12,4 %, ? max на 14,4 % і 12,5 %, збільшення Е/А на 27,4 % і 33,3 %, ЕІ/АІ на 27,1 % і 35,0 % та статистично значуще скорочення Тdec на 10,6 % і 11,7 %, IVRT на 14,3 % і 14,3 %, Тdec/?RR на 15,4 % і 15,8 %, IVRT/?RR на 18,9 % і 18,3 %, без спіронолактону і з ним відповідно. Концентрація альдостерону в плазмі крові після лікування у хворих, які не приймали спіронолактон, знижувалася невірогідно з 45,89(5,74 пг/мл до 32,5(3,79 пг/мл, а у пацієнтів, які одержували спіронолактон, зменшення вмісту альдостерону виявилося статистично значущим з 43,73(3,82 пг/мл до 26,4(2,08 пг/мл (р<0,001). Аналіз параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих першої групи з ДДЛШ за ІІ типом, неускладненою СН, продемонстрував вірогідне зменшення ЛП на 4,6 % і 8,7 %, ІММЛШ на 14,2 % і 18,9 %, без спіронолактону і з ним відповідно. Крім того, у пацієнтів, які приймали спіронолактон виявлено наступне: вірогідне зменшення кінцево-діастолічного розміру на 3,4 %, кінцево-діастолічного об'єму на 7,8 %, кінцево-діастолічного індексу на 7,4 %, ? max на 16,7 %. Порівняльна характеристика отриманих після лікування показників внутрішньосерцевої гемодинаміки визначила, що на тлі прийому спіронолактону відбулося більш виражене зменшення розмірів ЛП на 4,3 % і зниження ТЗЛК на 2,7 %. Концентрація альдостерону в плазмі крові через шість місяців лікування вірогідно знижувалась з 56,68(4,62 пг/мл до 43,62(2,41 пг/мл (р<0,05) у хворих без спіронолактону, і з 59,86(0,62 пг/мл до 34,41(7,87 пг/мл (р<0,01) у пацієнтів, які вживали спіронолактон. Під час проведення порівняльного вивчення доплерівських показників у хворих на ГХ з ДДЛШ за ІІ типом без СН встановлена низка більш значних змін, що відбулися на тлі додаткового прийому спіронолактону: зменшення Е/А на 4,8 %, подовження Тdec, Тdec/?RR на 4,7 % и 5,2 % відповідно. Безсумнівним є факт позитивного впливу терапії еналаприлом та метопрололом на внутрішньосерцеву гемодинаміку і стан діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ з І та з ІІ типом ДДЛШ, а також більш вираженого позитивного ефекту на структуру діастолічного наповнення ЛШ комбінації еналаприл + метопролол + спіронолактон у пацієнтів, що мали ознаки патології діастоли за ІІ (псевдонормальним) типом. На тлі лікування як еналаприлом + метопрололом, так і еналаприлом + метопрололом + спіронолактоном у хворих на ГХ з ДСН (друга група) спостерігалося вірогідне зниження САТ, ДАТ, СрАТ та зменшення частоти серцевих скорочень. Під час проведення порівняльної оцінки виявлено більш значуще зниження (на 5,0 %) САТ у четвертій підгрупі (на тлі спіронолактону). Аналіз динаміки рівня калію не відзначив вірогідних змін. Тільки в одному випадку, при щомісячному контролі концентрації калію, його вміст у плазмі крові перевищив межу 5,5 ммоль/л, що потребувало зниження дози спіронолактону до початкової – 12,5 мг. Після 6-місячного лікування у хворих другої групи відмічено вірогідне зменшення (р<0,05) функціонального класу СН і в третій, і в четвертій підгрупі (рис.1), і, відповідно, збільшення (р<0,05) дистанції проходження за 6 хвилин з 398,5(20,8 метрів до 468,6(20,3 метрів в третій підгрупі (без спіронолактону), і з 392,6(20,1 метрів до 490,0(19,0 метрів - в четвертій (із спіронолактоном). Відмінності між підгрупами до і після лікування виявилися недостовірними. Результати дослідження структурно-геометричних показників і внутрішньосерцевої гемодинаміки свідчать про покращення, що відбулося як у третій, так і у четвертій підгрупі. Так, вірогідного зменшення досягли розмір ЛП на 14,1 % і 17,3 %, ? max на 15,6 % і 16,4 %, ІММЛШ на 12,1 % і 17,5 %, у третій та четвертій підгрупі відповідно. Порівняльна характеристика змін показників у двох підгрупах виявила більш значне зниження ІММЛШ на 6,6 % та ТЗЛК на 4,9 % у хворих, що додатково приймали спіронолактон. Вміст альдостерону в плазмі крові зменшувався і в третій на 38,0 % - з 200,62(25,04 пг/мл до 124,68(18,29 пг/мл (р<0,05), і в четвертій підгрупі на 44,0 % - з 196,19(33,81 до 109,31(19,29 пг/мл (р<0,05). Одержані результати ілюструють позитивний вплив, спричинений на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки як комбінацією метопролол+еналаприл, так і їх поєднанням зі спіронолактоном, а також свідчать про більш значний позитивний ефект комбінованого прийому метопролол + еналаприл + спіронолактон, що проявляється в зменшенні розмірів ЛП у пацієнтів зі ІІ на 4,4 % і ІІІ ФК на 6,0 %, зниженні кінцево-систолічного індексу на 15,9 % та збільшенні ФВ на 10,9 % в осіб з ІІІ ФК. Рис. 1. Функціональний клас серцевої недостатосності до і після лікування метопрололом (М), еналаприлом (Е) та спіронолактоном (Сп) у хворих на гіпертонічну хворобу і діастолічну серцеву недостатність Вплив метопрололу + еналаприлу і метопрололу + еналаприлу + спірнолактону на стан діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ і ДСН оцінювався окремо для І, ІІ і ІІІ типу ДДЛШ. Так, під час проведення порівняльного аналізу доплерівських показників при гіпертрофічному типі ДДЛШ встановлено низку більш виражених змін, що відбулися в групі осіб, які отримували спіронолактон: збільшення піка Е та Е/А на 6,7 % і 8,7 %, скорочення Тdec та Тdec/?RR на 5,1 % і 4,4 %, відповідно. Порівняльна характеристика параметрів спектра трансмітрального діастолічного потоку при ІІ типі ДДЛШ визначила такі вірогідні відмінності: пік Е і Е/А більш значуще зменшувалися у групі пацієнтів, які вживали метопролол + еналаприл + спіронолактон – на 4,4 % і 12,2 %, відповідно. Прямо протилежно змінювались пік А і АІ. Їх величини досягли більш значного збільшення (на 7,7 % і 9,6 %, відповідно) у хворих, які приймали спіронолактон. З часових параметрів, що досягли рівня статистичної значущості, виявився інтервал Тdec і Тdec/?RR, тривалість яких більш значуще зростала в групі метопролол + еналаприл + спіронолактон (на 4,4 % і 3,9 %, відповідно). Подібна картина змін спостерігалась під час вивчення динаміки діастолічного наповнення при рестриктивному типі ДДЛШ. Результати порівняльної оцінки підтверджують переваги застосування метопролол + еналаприл + спіронолактон перед метопролол + еналаприл. Так, на тлі спіронолактону, більш значуще зменшувалось Е/А на 10,6 % та збільшувались пік А на 12,2 %, інтеграл піка А на 14,9 %, тривалість Тdec на 9,0 % і Тdec/?RR на 10,3 %. Таким чином, отримані дані свідчать про більш виражений позитивний вплив на стан діастолічної функції ЛШ комбінації метопролол + еналаприл + спіронолактон у хворих на ГХ і ДСН незалежно від ступеня порушення діастолічного наповнення. Як на тлі додаткового прийому спіронолактону, так і без нього, відбулося вірогідне покращення діастолічної функції ЛШ і значуще зниження ТЗЛК. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі вивчення діастолічної функції лівого шлуночка і перебігу серцевої недостатності із збереженою систолічною функцією міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу, що дозволило оптимізувати лікувальну тактику. У хворих на гіпертонічну хворобу без серцевої недостатності діастолічна дисфункція лівого шлуночка представлена “гіпертрофічним” (81,0 %) і “псевдонормальним” типом (19,0 %). Ступінь тяжкості діастолічної дисфункції лівого шлуночка залежить від геометричного ремоделювання лівого шлуночка: при “гіпертрофічному” профілі наповнення переважало концентричне ремоделювання (46,0 %) і концентрична гіпертрофія (36,0 %), а при “псевдонормальному” у всіх (100 %) випадках мала місце концентрична гіпертрофія. У хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену серцевою недостатністю, визначається діастолічна дисфункція лівого шлуночка за “гіпертрофічним” типом у 29,0 %, “псевдонормальним” - 43,0 % і “рестриктивним” - 28,0 %. Тяжкість декомпенсації залежить від типу геометричного ремоделювання і діастоличної дисфункції лівого шлуночка: відбувається збільшення функціонального класу серцевої недостатності при зміні типів геометричного ремоделювання (концентрична гіпертрофія ( ексцентрична гіпертрофія) і діастолічної дисфункції лівого шлуночка (гіпертрофічний ( псевдонормальний ( рестриктивний). У хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену серцевою недостатністю, наявні більш виражені порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка, ніж у хворих на гіпертонічну хворобу при відсутності маніфестної серцевої недостатності, що проявляється подовженням інтервалів IVRT, IVRT/?RR, Тас, Тас/?RR, зростанням ТЗЛК при “гіпертрофічному” типі діастолічної дисфункції лівого шлуночка; зменшенням А, АІ, збільшенням Е/А, ЕІ/АІ, скороченням IVRT, IVRT/?RR, Тdeс, Тdeс/?RR і зростанням ТЗЛК при “псевдонормальному” типі. Комбінації еналаприл + метопролол і еналаприл + метопролол + спіроно- лактон у хворих на гіпертонічну хворобу без серцевої недостатності однаково ефективно знижують артеріальний тиск, ТЗЛК, внутрішньоміокардіальне напруження, викликають регресію гіпертрофії лівого шлуночка при тривалому, не менше 6 місяців, прийомі. Додаткове введення спіронолактону у схему гіпотензивної терапії супроводжувалося поліпшенням профілю діастолічного наповнення лівого шлуночка за рахунок зменшення жорсткості міокарда при “псевдонормальному” типі діастолічної дисфункції лівого шлуночка у вигляді збільшення піка А на 5,8 %, АІ - на 5,9 %, зменшення Е/А на 4,8 %, подовження Тdec на 4,7 %, Тdec/?RR - на 5,2 %, зниження ТЗЛК на 2,7 %. Застосування впродовж 6 місяців схеми еналаприл + метопролол + спіронолактон у хворих на гіпертонічну хворобу, ускладнену серцевою недостатністю, сприяє більш істотному зниженню САТ на 5,0 %, ТЗЛК на 4,9 %, ІММЛШ на 6,6 %, зменшенню ЛП на 6,0 %, кінцево-систолічного індексу на 15,9 %, збільшенню ФВ на 10,9 %, а також поліпшенню діастолічної функції лівого шлуночка у вигляді скорочення Тdec на 5,1 %, Тdec/?RR на 4,4 %, зростання Е/А на 8,7 % при “гіпертрофічному” типі діастолічної дисфункції лівого шлуночка; подовження Тdec на 4,4 % і на 9,0 %, Тdec/?RR на 3,9 % і на 10,3 %, зниження Е/А на 12,2 % і на 10,6 %, при “псевдонормальному” та “рестриктивному” типі діастолічної дисфункції лівого шлуночка відповідно, ніж використання схеми еналаприл+метопролол. У хворих на гіпертонічну хворобу і серцеву недостатність вміст альдостерону в плазмі крові перевищує його концентрацію у пацієнтів без серцевої недостатності і вірогідно зростає із збільшенням функціонального класу, а також корелює з ТЗЛК (r = + 0,57, р < 0,05), кінцево-діастолічним розміром (r = + 0,54, р < 0,05), кінцево-систолічним розміром (r = + 0,76, р < 0,05), ІММЛШ (r = + 0,50, р < 0,05), Е/А (r = + 0,87, р < 0,05), IVRT (r = - 0,57, р < 0,05), Tdeс ( r = - 0,69, р < 0,05). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка за “псевдонормальним” типом доцільно застосовувати спіронолактон в добовій дозі 6,25 мг у комбінації з еналаприлом та метопрололом, що дозволяє досягти більш вираженого позитивного впливу на діастолічну функцію міокарда у вигляді поліпшення спектру діастолічного наповнення лівого шлуночка. Для підвищення клінічної ефективності лікування хронічної серцевої недостатності зі збереженою функцією лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу доцільно включати в базисну терапію спіронолактон в дозі 25 мг на добу, що сприяє зменшенню маси міокарда лівого шлуночка, обумовлює зниження концентрації альдостерону в плазмі крові та поліпшення спектру діастолічного наповнення лівого шлуночка. Список публікацій за темою дисертації Рудик И.В. Геометрическое ремоделирование левого желудочка при диастолической сердечной недосаточности у больных гипертонической болезнью // Запорожский медицинский журнал.-2003.-№5.-С.17-19. Рудик И.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией у больных гипертонической болезнью // Таврический медико-биологический вестник.-2003.-Том 6, №2.-С.124-128. Рудик И.В. Влияние эналаприла, метопролола и спиронолактона на состояние диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка // Український медичний альманах.-2004.-№1.-С.151-154. Рудик И.В. Сравнительная оценка влияния терапии эналаприлом и метопрололом и их сочетанного применения со спиронолактоном на диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Запорожский медицинский журнал.-2004.-№1.-С.20-23. Рудик И.В. Медикаментозная коррекция диастолической сердечной недостаточности эналаприлом и метопрололом у больных гипертонической болезнью // Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць. Випуск 65.-Запоріжжя, 2004.-С.302-308. Рудік І.В. Патент України “Спосіб лікування діастолічної серцевої недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу” за номером державної реєстрації № 65023, 2003р. Фуштей И.М., Клименко В.И., Зеленцов С.И., Рудик И.В. Диастолическая функция миокарда левого желудочка и легочная гемодинамика у пациентов с гипертонической болезнью при применении ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов // Український кардіологічний журнал.-2001.-№2.-С.77-80. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих). Дейнега В.Г., Рудик И.В. Диастолическая сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью // Запорожский медицинский журнал.-2003.-№4.-С.56-58. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку). Дейнега В.Г., Рудік І.В. Типи порушень діастолічної функції лівого шлуночка при серцевій недостатності зі збереженою систолічною функцією у хворих на гіпертонічну хворобу // Українські медичні вісті. VІІ з’їзд ВУЛТ: Тези доповідей.-2003.-Том 5, №1(63).-С.67-68. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів, підготовці тезів до друку). Рудик И.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью, неосложненной и осложненной сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией миокарда // Матер. науч.-прак. конф. молодых ученых: “Актуальные вопросы медицины и фармации”: Тезисы докл.-Запорожье, 2003 г.-С.14-15. АНОТАЦІЯ Рудік І.В. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка та серцева недостатність у хворих на гіпертонічну хворобу, їх лікування метопрололом, еналаприлом і спіронолактоном. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2004. Дисертація присвячена вивченню діастолічної функції ЛШ та перебігу СН із збереженою систолічною функцією міокарда у хворих на ГХ з метою підвищення ефективності лікування. Докладно досліджений стан внутрішньосерцевої гемодинаміки та діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ та СН із збереженою систолічною функцією міокарда ЛШ. Отримані дані свідчать про існуючу залежність між тяжкістю декомпенсації, геометричним ремоделюванням і діастолічною дисфункцією ЛШ, а саме: зміна типів геометричного ремоделювання (від концентричної гіпертрофії до ексцентричної гіпертрофії) і діастолічної дисфункції ЛШ (від гіпертрофічного через псевдонормальний до рестриктивного) супроводжується зростанням ФК СН. Проведений аналіз рівня Ал в плазмі крові встановив, що вміст цього гормону у хворих на ГХ і ДСН вірогідно збільшується із зростанням ФК, корелює з ММЛШ і параметрами спектра трансмітрального діастолічного потоку. Результати порівняльної оцінки ефективності комплексу еналаприл+метопролол та еналаприл + метопролол + спіронолактон демонструють перевагу останнього в лікуванні хворих на ГХ з безсимптомною діастолічною дисфункцією міокарда ЛШ за ІІ типом та хворих на ГХ і СН зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Ключові слова: гіпертонічна хвороба, лівий шлуночок, геометричне ремоделювання, діастолічна дисфункція, серцева недостатність із збереженою систолічною функцію міокарда, еналаприл, метопролол, спіронолактон. АННОТАЦИЯ Рудик И.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью, их лечение метопрололом, эналаприлом и спиронолактоном. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2004. Обследовано 120 больных гипертонической болезнью І-ІІ стадий (средний возраст 51,3 ± 1,0 года). Из 120 пациентов у 62, составивших первую группу, диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) не осложнялась сердечной недостаточностью (СН), а у 58 больных второй группы имела место СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ – диастолическая СН (ДСН). Первая и вторая группы были разделены на подгруппы. Больные первой (31 пациент без СН) и третьей (29 пациентов с СН) подгрупп находились на комбинированном приеме эналаприла и метопролола в течение 6 месяцев, а пациенты, включенные в состав второй (31 пациент без СН) и четвертой (29 пациентов с СН) подгрупп дополнительно получали спиронолактон. В контрольную группу вошли 28 пациентов, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, болезней почек, онкологической и эндокринной патологии. Среди пациентов первой группы выявлено два типа ДДЛЖ: гипертрофический (І тип) (n=50) и псевдонормальный (ІІ тип) (n=12), с преобладанием удельного веса первого – 81,0 % против 19,0 %. При проведении сравнительного анализа между І и ІІ типом ДД ЛЖ у больных первой группы, установлено, что у пациентов с “псевдонормальным” типом были достоверно выше: размер левого предсердия, индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), максимальное внутримиокардиальное напряжение, давление заклинивания легочных капилляров, концентрация альдостерона (Ал) в плазме крови. Найдена зависимость между геометрическим ремоделированием ЛЖ и степенью тяжести ДДЛЖ, а именно: при гипертрофическом типе патологии диастолы преобладающим было концентрическое ремоделирование – 46,0 %, с удельным весом концентрической гипертрофии и неизмененной геометрии ЛЖ – 36,0 % и 18,0 % соответственно, в то время, как при псевдонормальном типе ДДЛЖ во всех случаях (100,0 %) была обнаружена концентрическая гипертрофия. Сравнительный анализ параметров допплеровского спектра трансмитрального диастолического потока (ТМДП) в зависимости от тяжести СН у больных второй группы свидетельствует об ухудшении диастолических свойств миокарда ЛЖ по мере нарастания ФК СН. Полученные результаты демонстрируют наличие взаимосвязи между типами ДДЛЖ и тяжестью СН с сохраненной систолической функцией, а именно: эволюция спектра ТМДП от ''гипертрофического'' типа через ''псевдонормальный'' к ''рестриктивному'' сопровождается прогрессированием СН. Обнаружена связь между тяжестью декомпенсации при ДСН и геометрическим ремоделированием миокарда ЛЖ, а именно: для больных с более высоким – ІІІ ФК характерным является эксцентрическая гипертрофия, тогда как при І и ІІ ФК – концентрическая гипертрофия и, реже, концентрическое ремоделирование. Содержание Ал у больных второй группы было достоверно выше, чем первой, повышалось с увеличением ФК СН и коррелировало с ИММЛЖ и параметрами диастолического наполнения ЛЖ. За период наблюдения и в первой, и во второй группе произошло достоверное снижение ИММЛЖ, улучшение диастолической функции ЛЖ. Сравнительная характеристика полученных после лечения показателей в первой группе продемонстрировала более выраженный позитивный эффект, оказываемый на структуру диастолического наполнения ЛЖ комбинации эналаприл+метопролол+спиронолактон у пациентов, имеющих признаки патологии диастолы по псевдонормальному типу. Сравнительная оценка, проведенная между третей и четвертой подгруппами выявила более значимое снижение ИММЛЖ на фоне приема спиронолактона. Полученные данные сравнительного анализа параметров диастолического наполнения ЛЖ, проведенного для каждого типа ДДЛЖ раздельно, свидетельствуют о более выраженном положительном влиянии на состояние диастолической функции ЛЖ комбинации эналаприл + метопролол + спиронолактон независимо от степени нарушения диастолического наполнения. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, левый желудочек, геометрическое ремоделирование, диастолическая дисфункция, сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией миокарда, эналаприл, метопролол, спиронолактон. SUMMARY Rudik I.V. Diastolic Dysfunction of the Left Ventricle and Heart Failure in Patients With Essential Hypertension and Possibilities of Its Treatment by Metoprolol, Enalapril, Spironolactone. - The manuscript. Thesis for a candidate degree in medical sciences on the speciality 14.01.11 – cardiology. – Zaporozhye State Medical University, Zaporozhye, 2004. Dissertation is devoted to the problem of diastolic dysfunction of the left ventricle and heart failure with preserved left ventricular systolic function in patients with essential hypertension with the purpose to improve the results of treatment. The received results testify that changes of types of diastolic dysfunction (from hypertrophic to restrictive) and geometric remodeling (from concentric to excentric hypertrophy) are accompanied by the increase of heart failure functional class. The aldosterone level in plasma of blood at hypertensive patients with diastolic heart failure authentically raises with the increase of functional class, correlates with myocardial mass of the left ventricle and diastolic fillings parameters. The combination of metoprolol and enalapril during six months treatment results in the decrease of myocardial mass of left ventricle, to improvement of intracardiac hemodynamic and diastolic function of myocardium without dependence upon initial type of diastolic dysfunction. The addition of spironolactone to this therapy was accompanied with more significant improvement of diastolic function, the decrease of myocardial mass of left ventricle, the decrease of systolic arterial pressure and pressure of blocking up of pulmonary capillaries at hypertensive patients with diastolic heart failure. Кey words: essential hypertension, left ventricle, geometric remodeling, diastolic dysfunction, diastolic heart failure, enalapril, metoprolol, spironolactone. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ГХ - гіпертонічна хвороба ЛШ - лівий шлуночок СН - серцева недостатність ХСН - хронічна серцева недостатність ДДЛШ - діастолічна дисфункція лівого шлуночка ДСН - діастолічна серцева недостатність ФК - функціональний клас ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка САТ - систолічний артеріальний тиск ДАТ - діастолічний артеріальний тиск СрАТ - середній артеріальний тиск ІММЛШ - індекс маси міокарда лівого шлуночка ЛП - ліве передсердя ( max - внутрішньоміокардіальне напруження ТЗЛК - тиск заклинювання легеневих капілярів А - максимальна швидкість потоку пізнього наповнення IVRT - тривалість періоду ізоволюмічного розслаблення Е/А - відношення максимальних швидкостей потоків раннього і пізнього наповнення ЕІ/АІ - відношення інтегралів швидкостей потоків раннього і пізнього наповнення Тес - час уповільнення швидкості потоку раннього наповнення PAGE 12

Похожие записи