.

Діагностика і хірургічне лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок, поєднаної з мультифокальним атеросклерозом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 5478
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАПЛАН ПАВЛО ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.127-005.8-08-039.73-03971-07

Оцінка ефективності лікування та вторинної профілактики гострого
інфаркту міокарда шляхом ранньої корекції неліпідних факторів
захворювання

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, академік АМН України,

професор Дзяк Георгій Вікторович,

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської терапії;

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська
державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, відділ
реанімації та інтенсивної терапії, м.Київ.

Захист відбудеться 16.03. 2005 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої Вченої Ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному
медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 11.02. 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
М.А. Волошин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі коронарні синдроми (ГКС) є основною причиною
смертності і, згідно з даними BOО3, будуть залишатися нею до 2020 року
(Lopez A., 1998). На сучасному етапі смертність хворих протягом року
після гострого інфаркту міокарда (ГІМ) також залишається досить високою
і складає 9,1% (Goldman L., 2001). Смертність від серцево-судинних
захворювань в Україні в останні роки стабільно висока і складає 62,5 %
в загальній структурі смертності (Коваленко В.М., 2004).

Тому найважливішим компонентом ведення пацієнтів з ГІМ та після нього є
вторинна профілактика несприятливих подій (раптова смерть, фатальний і
нефатальний повторний інфаркт міокарда, серцева недостатність,
постінфарктна стенокардія, епізоди загрозливих життю аритмій) у
постінфарктному періоді. Найважливішим компонентом вторинної
профілактики ГКС є базисна медикаментозна терапія, яка починається з
моменту надходження пацієнта до спеціалізованого стаціонара. Її
елементами є прийом аспірину та/або тієнопіридинових антиагрегантів,
?-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, статинів.

Вітчизняними вченими доведений позитивний вплив терапії симвастатином у
хворих на ГКС без елевації сегменту ST на частоту та тривалість епізодів
ішемії міокарда про добовому моніторуванні ЕКГ (Целуйко В.Й., 2003). Є
дані про позитивний вплив комбінованої терапії симвастатином та
еналаприла малеатом на систолічну та діастолічну функції лівого шлуночка
серця у пацієнтів з гострим Q-інфарктом міокарда (Q-ІМ) (Сиволап В.Д.,
2001).

Питання, коли починати терапію статинами, якими саме та у яких дозах ще
остаточно не вирішені. Значних переваг при використанні великих доз
статинів у пацієнтів з ГКС виявлено не було, зате агресивні режими
терапії значно підвищували кількість побічних явищ (De Lemos J. et al.,
2004, Cannon C. et al., 2004). Даних про раннє використання статинів у
терапевтичних дозах у пацієнтів з ГКС небагато. Практично відсутній
аналіз взаємозалежності ліпідних та неліпідних ефектів статинотерапії у
пацієнтів з ІХС.

Окрім впливу на вже відомі та вивчені фактори ризику дестабілізації ІХС
(дисліпідемія, хронічне запалення, гіперсимпатикотонія та ін.), ведеться
пошук нових факторів ризику атеротромбозу та можливостей їх корекції.
Одним з таких факторів є гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ), яка сприяє як
прогресуванню атеросклеротичного процесу, так і розвитку тромботичних
ускладнень у пацієнтів з ІХС (Welch G., 1998). В багатьох дослідженнях
доведена пряма залежність розвитку ГГЦ від віку – пацієнти старше 55
років складають групу високого ризику розвитку ГГЦ (Hopkins P., 1995;
Eikelboom Р., 1999). Накопичена достатня кількість досліджень впливу на
ГГЦ терапії фолієвою кислотою, ціанокобаламіном та піридоксином у
пацієнтів із стабільним перебігом ІХС, але даних про ефективність цієї
терапії у пацієнтів з ГІМ небагато. Також недостатньо даних про
комбінований вплив на неліпідні фактори ризику нестабільного перебігу
ІХС.

Таким чином, все вищесказане свідчить про актуальність проблем,
вирішенню яких присвячене дане дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри госпітальної
терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом
теми: “Клініко-функціональна, імунологічна оцінка ефективності нових
методів медикаментозної терапії найбільш поширених серцево-судинних
захворювань (артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, ІХС)” (№ державної
реєстрації: 0199U001556). Автором проведено оцінку ефективності корекції
ряду неліпідних факторів у хворих на гострий Q-ІМ.

Мета дослідження. Оптимізація лікування та вторинної профілактики у
хворих на Q-інфаркт міокарда шляхом розробки та оцінки впливу на
неліпідні чинники прогресування ІХС терапії симвастатином, фолієвою
кислотою, ціанокобаламіном та піридоксином на фоні базисної терапії.

Задачі дослідження.

Вивчити вплив гіпергомоцистеїнемії на перебіг гострого інфаркту міокарда
та раннього постінфарктного періоду.

Вивчити вплив корекції гіпергомоцистеїнемії на ліпідні і неліпідні
фактори прогресування ІХС шляхом застосування комплексу вітамінів:
фолієвої кислоти, ціанокобаламіну і піридоксину.

Вивчити ефективність та безпечність раннього застосування симвастатину
в терапевтичних дозах у хворих на гострий Q-інфаркт міокарда.

Вивчити порівняльну значущість динаміки ліпідних і неліпідних факторів
під впливом терапії симвастатином.

5

. Вивчити ефективність та безпечність комбінованої терапії
симвастатином і вітамінами у пацієнтів з гострим Q-інфарктом міокарда.

Об’єкт дослідження: пацієнти з гострим Q-інфарктом міокарда.

Предмет дослідження: клінічні виходи, функціональний стан міокарда,
динаміка вмісту маркерів запалення, гомоцистеїну, імунологічних
показників, показників ліпідного обміну та перекисного окислювання
ліпідів у пацієнтів з гострим Q-ІМ.

Методи дослідження:

клініко-інструментальні: збір скарг та анамнезу, фізикальне обстеження,
електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ);

лабораторні: імуноферментні методи визначення рівнів С-реактивного білка
(СРБ), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), гомоцистеїну (ГЦ); імунологічні методи
визначення рівнів IgA, IgM, IgG та рівню продукції супероксид аніону
(СА) фагоцитами; біохімічні методи визначення рівнів загального
холестерину (ЗХС), ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПВЩ, тригліцеридів (ТГ), креатиніну;
спектрофотометричний метод визначення гідроперекисів (ГП) ліпідів крові.

Імуноферментні, імунологічні, спектрофотометричні дослідження проведені
в лабораторіях Дніпропетровської державної медичної академії, біохімічні
дослідження проведені в експрес-лабораторії відділення інтенсивної
терапії №1 Клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги м.
Дніпропетровська.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше вивчено вплив ГГЦ
на клінічний перебіг та розвиток ускладнень у хворих з Q-ІМ, її зв’язок
з ліпідними та неліпідними чинниками дестабілізації ІХС.

Вперше використана комбінована медикаментозна корекція неліпідних
факторів прогресування ІХС у пацієнтів в гострій стадії Q-ІМ. Була
доведена клінічна ефективність та безпечність раннього використання
комбінованої терапії симвастатином, фолієвою кислотою, ціанокобаламіном
та піридоксином на фоні базисної терапії у пацієнтів з гострим Q-ІМ.

Проведена оцінка порівняльного впливу даної терапії на клінічний перебіг
та розвиток ускладнень ІХС, її позитивний вплив на неліпідні чинники
прогресування ІХС у пацієнтів з ГІМ та у постінфарктному періоді.

Розроблено критерії ефективності комбінованої терапії симвастатином,
фолієвою кислотою, ціанокобаламіном та піридоксином у пацієнтів з ІХС,
що базуються на комплексній оцінці її впливу на неліпідні чинники
захворювання.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблений підхід до оцінки ризику несприятливих подій після гострого
Q-ІМ з урахуванням впливу ряду неліпідних факторів прогресування ІХС.
Запропонований спосіб комбінованого лікування пацієнтів з гострим Q-ІМ з
метою корекції неліпідних факторів нестабільного перебігу ІХС. Доведена
доцільність використання симвастатину з першої доби розвитку гострого
Q-ІМ та додавання до базисної терапії фолієвої кислоти, ціанокобаламіну
та піридоксину. Результати роботи впроваджені в лікувально-діагностичний
процес в клінічному об’єднанні швидкої медичної допомоги м.
Дніпропетровська, дорожній клінічній лікарні на ст. Дніпропетровськ,
обласному діагностичному центрі, м. Дніпропетровськ, кардіологічному
центрі міської лікарні №9, м. Кривий Ріг, інституті терапії АМН
України, м. Харків, інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України та в навчальний процес на кафедрі шпитальної терапії №2
Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Дисертантом особисто проведений патентний пошук та
проаналізована наукова література, що дозволило визначити напрямок
дослідження, окреслити мету, задачі та методичні підходи до їх
виконання. Здобувач самостійно проводив підбір та обстеження хворих,
виконував інструментальні дослідження, проводив забір крові для
виконання лабораторних досліджень. Аналіз, узагальнення, статистичну
обробку отриманих результатів, підготовку матеріалів до публікації й
оформлення дисертаційної роботи автор проводив самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної
роботи доповідалися й обговорювалися на пленумі правління Українського
наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця:
сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС;
профілактика ускладнень” (Київ, 2003), конференції молодих вчених
Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2003),
науково-практичній конференції кардіологів “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003), VII
національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004).
Апробація дисертації була проведена на кафедрі шпитальної терапії №2
Дніпропетровської державної медичної академії 25.10.2004 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, у
тому числі 3 журнальні статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 3
статті в інших науково-практичних виданнях та 6 матеріалів і тез
конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів, присвячених
результатам роботи та їхньому обговоренню, висновків та практичних
рекомендацій, має 36 таблиць і 16 малюнків. Список використаної
літератури містить 180 джерел, що складають 23 сторінки, з них 23
кирилицею та 157 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
обстежено 110 пацієнтів з гострим Q-ІМ, що знаходилися на лікуванні у
відділенні реанімації і двох інфарктних відділеннях Клінічного
Об’єднання Швидкої Медичної Допомоги міста Дніпропетровська. Серед них
86 чоловіків (78,2%) та 24 жінки (21,8%). Всі пацієнти були віком понад
55 років. Пересічний вік пацієнтів склав 64,64±4,99 років. За способом
лікування всі пацієнти були поділені на 4 групи. 1-а група – 25 осіб,
які, починаючи з першої доби після початку Q-ГІМ, окрім терапії, що
включала антитромбоцитарні препарати, бета-адреноблокатори та інгібітори
АПФ, отримували симвастатин (Симгал, IVAX, США) в добовій дозі 20 мг,
фолієву кислоту в дозі 1 мг на добу, ціанокобаламін (вітамін В12) в дозі
140 мкг на добу внутрішьом’язово та піридоксин (вітамін В6) у добовій
дозі 10 мг протягом 3-х місяців спостереження; 2-а група – 25 осіб, які,
починаючи з першої доби після початку Q-ГІМ, окрім базисної терапії,
отримували фолієву кислоту в дозі 1 мг на добу, ціанокобаламін (вітамін
В12) в дозі 140 мкг на добу внутрішьом’язово та піридоксин (вітамін В6)
у добовій дозі 10 мг протягом 3-х місяців спостереження; 3-я група – 30
хворих, які, починаючи з першої доби після початку Q-ГІМ, окрім базисної
терапії з використанням антитромбоцитарних препаратів,
бета-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ, отримували симвастатин
(Симгал) в добовій дозі 20 мг протягом 3-х місяців; 4-а група
(контрольна) – 30 осіб, які, починаючи з першої доби після початку
Q-ГІМ, отримували базисну терапію, що включала антитромбоцитарні
препарати, бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ. Групи були подібні за
віком, статевим складом, долею пацієнтів з передньою локалізацією ІМ,
терміном від появи симптомів ГІМ до надходження до стаціонару, супутньою
патологією та базисною терапією. Не відмічалося достовірної різниці у
групах за долею пацієнтів, яким була проведена тромболітична терапія у
гострому періоді ІМ (1-а група – 16%, 2-а – 12%, 3-я – 13,3%, 4-а –
13,3%). Також групи не відрізнялися за долею пацієнтів з І та ІІ класами
гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) за Killip при надходженні.
В дослідження не включалися особи з ГЛШН ІІІ та IV класів за Killip,
постійною формою миготливої аритмії, клапанними пороками серця,
злоякісними новоутвореннями, хронічними захворюваннями в стадії
загострення.

Комплексна клінічна характеристика хворих проводилася на основі вивчення
скарг, анамнезу та фізикального обстеження. Інструментальна діагностика
здійснювалася у стаціонарі та амбулаторно на базі Клінічного Об’єднання
Швидкої Медичної Допомоги міста Дніпропетровська та відділення
функціональної діагностики Дорожньої клінічної лікарні на ст.
Дніпропетровськ. Первинний огляд, інструментальне та лабораторне
обстеження пацієнтів проводилися у перші 24 години від початку
захворювання при надходженні до стаціонару. Повторне інструментальне та
лабораторне обстеження проводили через 21 день від початку ГІМ. Плановий
амбулаторний візит пацієнтів здійснювався через 3 місяці після ГІМ.

Із інструментальних методів дослідження при надходженні, на 21-й день
та через 3 місяці терапії використовували ЕКГ, ЕХОКГ з
доплеркардіографією за допомогою апарата “HDI 1500” (Phillips,
Нідерланди).

З лабораторних даних при надходженні хворого до стаціонару, на 21-й день
та через 3 місяці після початку захворювання визначалися показники
ліпідограми (ЗХС, ХС-ЛПВЩ, ХС-ЛПНЩ та ТГ), показники імунограми (рівні
продукції супероксид аніону СА в нейтрофільній та моноцитарній
популяціях (за Park, 1968), рівні імуноглобулінів A, M, G (за Манчині,
1965)). При надходженні хворих до стаціонару та через 3 місяці після
початку захворювання визначалися рівні СРБ, ІЛ-6, ГЦ (високочутливим
методом ІФА) та ГП ліпідів (за Романовою, 1977) Безпечність терапії
оцінювалася шляхом визначення функціонального стану печінки (за рівнями
АлТ і АсТ) та нирок (за рівнем креатиніну).

Для визначення ЗХС, ХС-ЛПВЩ, ТГ та креатиніну використовувалися
біохімічні набори Human (Німеччина). Рівень ХС-ЛПНЩ розраховувався за
формулою Фрідевальда. Для визначення СРБ використовувався набір
реактивів DAI (США). Для визначення ІЛ-6 – набір реактивів HyCult
biotechnology (Нідерланди). ГЦ плазми крові визначався за допомогою
набору реактивів Axis-Shield (Великобританія). Дослідження виконувалися
за вимогами інструкції виробника.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили на персональному
комп’ютері за допомогою програм SPSS 11.0 for Windows (SPSS Inc.) та
Prophet 5.0. Дані при нормальному розподілі в групі представлені у
вигляді середніх значень ± стандартне відхилення.

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення. Для вивчення впливу
ГГЦ на клінічний перебіг Q-ІМ при надходженні до стаціонару незалежно
від отриманої терапії всі пацієнти були поділені на 2 групи за рівнем ГЦ
плазми крові. Одну групу склали 56 пацієнтів (50,9%) з нормальним рівнем
ГЦ (15 мкмоль/л). Середній рівень ГЦ плазми в у групах склав відповідно
10,91±0,66 мкмоль/л та 62,44±5,89 мкмоль/л. Частка пацієнтів, які
отримували специфічну терапію фолієвою кислотою, ціанокобаламіном та
піридоксином, у групах склала 46,4% та 44,4% (р>0,05) відповідно, що не
вплинуло на аналіз. Для дослідження впливу ГГЦ на перебіг Q-ІМ вивчалися
клінічні виходи захворювання, а також показники систолічної функції
лівого шлуночка, рівні продукції цитотоксичного СА фагоцитами, маркери
гострофазового запалення (СРБ та ІЛ-6).

Серед пацієнтів із нормальним рівнем ГЦ плазми через 3 місяці
спостереження відмічалася достовірно більша кількість хворих з І
функціональним класом ХСН та достовірно менша – з ІІ. За долею пацієнтів
із ІІІ функціональним класом ХСН групи відрізнялися недостовірно.
Пацієнтів із ІV функціональним класом ХСН через 3 місяці спостереження у
групах не відмічалося.

Клінічні дані щодо розвитку серцевої недостатності були підтверджені
інструментально. Систолічна функція лівого шлуночка вивчалася за
показником фракції викиду (ФВ), що визначався за модифікованим методом
Simpson при виконанні ЕхоКГ. ФВ лівого шлуночка достовірно підвищилася у
порівнянні з початковою у пацієнтів із нормальним вихідним рівнем ГЦ, у
пацієнтів із підвищеним рівнем ГЦ ФВ лівого шлуночка виросла
недостовірно за 3 місяці спостереження (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка фракції викиду лівого шлуночка (%) у хворих на Q-інфаркт
міокарда в залежності від рівню гомоцистеїну плазми крові

Час дослідження Хворі з нормальним рівнем ГЦ (n=56) Хворі з підвищеним
рівнем ГЦ (n=54)

При надходженні 42,53±1,37 42,79±1,22

На 21-й день 44,65±2,16 41,59±3,18

Через 3 місяці 47,54±1,55* 44,3±1,36

Примітка.* – достовірність розбіжностей всередині групи порівняно з
початковим рівнем (р0,05

На 21-й день 47,92±2,28 41,7±1,99 p 8¦O?   AE " $ & H J x O @ @ @ @ O ® ®Z®h®c®????2°oeaeeoeaeeoeaeeoeaeeoeaeeoeaeeaeTHaeTHaeeaeeOeIoeaeeoeaeeoe aeeoeaeeoeaeeoeaeeaeTHAETHaeIAETHaeTHaeTHaeTHaeTHaeTHae O @ O @ O @ O o O ¦-¦3Ekdv o o s?? o o O ??? ???\??? $ O $ O O O O ??????????рих, що не приймали статини. Таким чином, у групі лікування симвастатином протягом дослідження відмічалося поліпшення як систолічної, так і діастолічної функцій лівого шлуночка. Динаміка продукції цитотоксичного СА (спонтанної та індукованої), що досліджувалася в НСТ-тесті, нейтрофілами та моноцитами за період лікування продемонстрована в таблицях 6 та 7. Таблиця 6 Динаміка кількості нейтрофілів, які продукують супероксид аніон, (абс/100) та резерву їх активації у хворих на Q-інфаркт міокарда в залежності від терапії симвастатином Продукція супероксид аніону Спонтанна продукція СА Індукована продукція СА Резерв активації нейтрофілів, % Симва статин + базисна терапія (n=55) Базисна терапія (n=55) Симва статин + базисна терапія (n=55) Базисна терапія (n=55) Симва статин + базисна терапія (n=55) Базисна терапія (n=55) При надходженні 18,39±1,0 18,81±1,37 22,24±1,32 22,05±1,6 27,88±7,5 35,31±15,1 На 21-й день 16,96±1,7 14,74±1,57 22,08±1,85 19,11±1,2 56,07±15,0№ 49,58±14,0 Через 3 місяці лікування 15,10±1,9 14,15±1,82 20,0±3,45 19,08±1,7 63,72±34,2№ 38,21±10,1І Примітки: ?-достовірність розбіжностей всередині групи порівняно з початковим рівнем (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020