МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

ГОЙДА СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.366 – 089.87 – 06: 616.366 – 003.7 – 084 – 089.

Профілактика і лікування післяопераційного холедохолітіазу

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри торакоабдомінальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри загальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська
державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської
хірургії з курсом ЛОР та очних хвороб.

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького, кафедра
факультетської хірургії, МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться 15 березня 2005 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018,
м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 5 лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) – одне з найпоширеніших
захворювань, які потребують хірургічного втручання. За різними даними,
її частота серед населення розвинених країн знаходиться в межах від 8 до
15%; у 15-30% хворих перебіг ЖКХ ускладнюється холедохолітіазом, який
проявляється механічною жовтяницею та симптомами гнійного холангіту
(Ничитайло М.Ю., 2002; Kim M.H. еt al., 1998). Післяопераційні
ускладнення при лікуванні холангіолітіазу спостерігаються у 10-15%
хворих, летальність становить 6,9-15,0%, досягаючи максимуму при
деструктивних формах гострого холециститу, ускладнених холангіолітіазом
та у випадках гострого обтураційного холангіту (Гальперин Э.И. и соавт.,
1991; Ничитайло М.Ю. та співавт., 1997, 2003; Огородник П.В., 2002,
2003; Кондратюк О.П., 2002). За останні десятиріччя з’явилась тенденція
до зростання захворюваності на ЖКХ взагалі і на холедохолітіаз зокрема,
до збільшення питомої ваги їх ускладнених форм (Павловський М.П. і
співавт., 2000; Chijiiwa K. еt al., 1995). Впровадження у клінічну
практику нових інструментальних технологій, що використовуються у
діагностиці жовчнокам’яної хвороби (ультразвукове дослідження органів
черевної порожнини, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія,
комп’ютерна томографія) суттєво знизило частоту операцій при
деструктивних формах холециститу, зменшило кількість пов’язаних з цим
гнійних післяопераційних ускладнень. Проте частота
післяхолецистектомічного синдрому не має суттєвої тенденції до зниження
і сягає 17-24% (Клименко Г.А., 1998), 31,5-33% (Ничитайло М.Ю., 2001,
2003).

Однією з причин незадовільних результатів оперативного лікування хворих
на калькульозний холецистит є холедохолітіаз, який діагностується після
операції з приводу ЖКХ і який ми назвали післяопераційним. Його
складові, – рецидивний і резидуальний холедохолітіаз, мають подібні
клінічні вияви й ускладнення перебігу та, незважаючи на принципові
відмінності в генезі, важко диференціюються між собою. Серед дослідників
немає єдиної думки стосовно значення мікрохоледохолітіазу, терміну
формування рецидивних конкрементів у протоковій системі і часу
безсимптомного перебігу резидуального холедохолітіазу в осіб, які
перенесли холецистектомію у відкритому або лапароскопічному її варіанті
(Клименко Г.А., 2000; Damianov D. еt al., 1996; Natale C., 1997;
Frossard J.L. еt al., 2000).

Післяопераційний холедохолітіаз є причиною значної частини ускладнень у
хворих, оперованих з приводу ЖКХ. Його перебіг супроводжується
механічною жовтяницею (87,4%), гнійним холангітом (46,3%), гострим
панкреатитом (41%), стійкими зовнішніми і внутрішніми жовчними норицями
(25%) (Васютков В.Я., Гвиниашвили Г.Г., 1998; Ничитайло М.Е., 1998,
2002; Майстренко Н.А. и соавт., 2002; Бедин В.В. и соавт., 2002). Кожне
з цих ускладнень, а тим більше їх поєднання значно обтяжують перебіг
захворювання, погіршують стан пацієнтів і, як наслідок – результати
лікування та подальшої медичної, трудової та соціальної реабілітації.

При хірургічному лікуванні післяопераційного холедохолітіазу ускладнення
спостерігаються у 10,2%, летальність у випадках гострої обтурації
дистального відділу загальної жовчної протоки досягає 6,9-7,3% (Саенко и
соавт., 2001; Стукалов В.В., 1999; Kajiyama G., 1997).

Поширеність цієї патології, відсутність єдиної системи профілактики
післяопераційного холедохолітіазу, високий рівень ускладнень і
летальності після проведених хірургічних втручань з одного боку, поява
та впровадження у клінічну практику нових технологій діагностики і
лікування з іншого, ? ось неповний перелік причин підвищеної уваги
науковців до проблеми післяопераційного холедохолітіазу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної НДР Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (клінічна база кафедри торакоабдомінальної
та судинної хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України) “Обгрунтування
хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з
застосуванням мініінвазивних технологій” (державний реєстраційний номер
№0199U000301). Дисертант виконав окремі фрагменти зазначеної планової
наукової роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України, які
ввійшли у глави основного змісту дисертаційної роботи.

Мета і завдання дослідження. Метою дисертаційної роботи є покращання
результатів лікування хворих на холедохолітіаз шляхом оптимізації
застосування методів профілактики і лікування післяопераційного
холедохолітіазу. Для досягнення поставленої у дисертаційній роботі мети
передбачалося вирішити такі завдання:

Встановити необхідний оптимальний обсяг обстеження хворих для
верифікації післяопераційного холедохолітіазу; розробити алгоритм
діагностики.

Провести аналіз ефективності ендоскопічного транспапілярного,
лапароскопічного та відкритого методів усунення післяопераційного
холедохолітіазу.

Обгрунтувати показання до застосування різних методів лікування хворих
на післяопераційний холедохолітіаз; розробити алгоритм хірургічної
тактики при усуненні післяопераційного холедохолітіазу.

Розробити комплекс практичних рекомендацій для профілактики рецидивного
холедохолітіазу після відкритої і лапароскопічної холецистектомії.

Обгрунтувати схему лікування пацієнтів з приводу післяопераційного
холедохолітіазу, дотримання якої забезпечує зменшення кількості
післяопераційних ускладнень та покращує результати лікування.

Об’єкт дослідження: пацієнти з післяопераційним холедохолітіазом.

Предмет дослідження: лікування хворих з післяопераційним
холедохолітіазом, профілактика післяопераційного холедохолітіазу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що було складено
алгоритм обстеження пацієнтів з підозрою на післяопераційний
холедохолітіаз; уніфіковано показання до застосування різних видів
традиційних і малоінвазивних втручань у лікуванні хворих на
післяопераційний холедохолітіаз та встановлені причини невдалих спроб
малоінвазивного усунення післяопераційного холедохолітіазу; науково
обгрунтовано вибір тактики лікування пацієнтів з післяопераційним
холедохолітіазом; розроблено схему профілактики цього ускладнення при
традиційних та лапароскопічних втручаннях; запропоновано “Спосіб
зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового
простору” (Пат. 53155 А Україна, МКИ А61 В17/00; Заявл. 25.03.2002;
Опубл. 15.01.2003, Бюл. №1, 2003); “Спосіб лікування резидуального
холедохолітіазу” (Пат. 58280 А Україна, МКИ А61 В17/00; Заявл.
11.11.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7, 2003).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм
обстеження пацієнтів, які перенесли оперативні втручання на біліарному
тракті, дозволив скоротити термін і підвищити якість діагностики
післяопераційного холедохолітіазу.

Підготовлено практичні рекомендації і показання до застосування
малоінвазивних та традиційних методів лікування хворих на
післяопераційний холедохолітіаз, що зменшило кількість інтраопераційних
та післяопераційних ускладнень, покращило результати лікування.

Впровадження “Способу зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і
підпечінкового простору” дозволило покращити результати лікування
пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом, зменшити кількість
ускладнень та уникнути повторних оперативних втручань.

Розроблено та апробовано схему профілактики післяопераційного
холедохолітіазу, що зумовило поліпшення результатів лікування хворих на
жовчнокам’яну хворобу.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку
теоретичних і практичних положень роботи, провів патентний пошук та
аналіз літературних джерел за темою, вивчив результати застосування
екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії (ЕУХБЛ),
ендоскопічного транспапілярного, лапароскопічного та відкритого методу
хірургічного лікування хворих на післяопераційний холедохолітіаз.
Дисертант проаналізував та узагальнив результати дослідження,
сформулював висновки та розробив практичні

рекомендації.

За особистою участю дисертанта проліковано 68 (60,7%) хворих.

Дисертант (у співавторстві) запропонував спосіб зовнішнього дренування
загальної жовчної протоки і підпечінкового простору та спосіб лікування
резидуального холедохолітіазу, пріоритетність яких захищена патентами.

Результати дослідження викладені дисертантом у статтях, матеріалах
наукових конференцій і конгресів, доповідях. В опублікованих у
співавторстві роботах дисертант зібрав матеріал клінічних спостережень,
провів статистичне обчислення, узагальнив результати дослідження та
підготовку до друку. Співавторство інших дослідників полягало у
консультативній допомозі та участі в лікувально-діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені
та обговорені на ?? конгресі гепатологів України “Дискуссионные проблемы
гепатологии на рубеже тысячелетий” (Київ, 2000), міжнародній
науково-практичній конференції “Актуальные вопросы хирургического
лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны” (Одеса, 2001),
міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без
кордонів” (Тернопіль, 2001), V Міжнародному медичному конгресі студентів
і молодих вчених (Тернопіль, 2001), Першій школі малоінвазивної хірургії
жовчних шляхів (Київ, 2001), II Українському конгресі по мінімальній
інвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, 2001), міжнародній
науково-практичній конференції “Нерешенные и спорные вопросы хирургии
гепатопанкреатобилиарной зоны” (Одеса, 2003).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження висвітлені в
опублікованих у співавторстві 14 наукових роботах. Із них: 7 статей у
наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК
України; 2 деклараційні патенти України на винахід; 5 статей і тез – у
збірниках праць науково-практичних конференцій та конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 190
сторінках машинопису та складається із вступу, огляду літератури,
чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів
дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної
літератури налічує 344 бібліографічних джерела. Робота ілюстрована 26
рисунками та 23 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження грунтується на аналізі
результатів лікування 112 хворих з післяопераційним холедохолітіазом,
які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділі лапароскопічної
хірургії і холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН
України та в хірургічному відділенні Хмельницької обласної клінічної
лікарні від 1999 до 2002 року.

Залежно від методу лікування холедохолітіазу пацієнтів поділено на
чотири групи (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих з післяопераційним холедохолітіазом залежно від
методу лікування (n=112)

Першу групу складали пацієнти, яким проводили експлорацію загальної
жовчної протоки ендоскопічним транспапілярним методом. Таких хворих було
45 (40,2%). Лапароскопічний метод лікування післяопераційного
холедохолітіазу був застосований 9 хворим другої групи, що становило 8%.
До третьої групи ввійшло 18 (16,1%) пацієнтів, у яких для експлорації
холедоха використовували екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію.
Традиційний лапаротомний метод оперативного втручання у хірургічному
лікуванні післяопераційного холедохолітіазу застосовувався в 40 (35,7%)
хворих, які становили четверту групу пацієнтів. Серед досліджуваних
хворих було 42 чоловіки і 70 жінок у віці від 22 до 82 років.

Усім хворим раніше виконано втручання на біліарному тракті.
Холецистектомію проведено 71 (63,4%) хворому, холецистектомію і
холедохолітотомію – 11 (9,8%) пацієнтам, холецистектомію з внутрішнім
дренуванням холедоха раніше проводили 1 (0,9%) пацієнту. Хворих після
холецистектомії і холедохолітотомії з зовнішнім дренажем холедоха на
момент надходження було 18 (16,1%). По декілька операцій на біліарній
системі було виконано в 11 (9,8%) хворих. Повторні операції на біліарній
системі були обумовлені післяопераційним холедохолітіазом. Серед цих
пацієнтів у 7 на момент госпіталізації був зовнішній дренаж холедоха.

Частина пацієнтів з зовнішнім дренажем холедоха не мала скарг, а
резидуальний холедохолітіаз виявлено при проведенні черездренажної
холангіографії (4 хворих).

Клініка захворювання здебільшого була обумовлена проявами часткової або
повної непрохідності жовчних протоків, наявністю тих чи інших
ускладнень.

При збиранні анамнезу особливу увагу приділяли встановленню часу і
обсягу проведеного оперативного втручання, виникненню ознак і перебігу
хвороби перед першим оперативним втручанням, особливостям перебігу
раннього і пізнього післяопераційного періоду.

Об’єктивне обстеження хворих було спрямоване на виявлення ознак
жовтяниці, панкреатиту, холангіту, – як проявів холедохолітіазу.
Лабораторне обстеження пацієнтів з підозрою на холангіолітіаз дозволяло
встановити характер жовтяниці і визначити ступінь порушення функції
органів гепатопанкреатодуоденальної зони, провести диференційну
діагностику паренхімної і механічної жовтяниці.

Разом із результатами об’єктивного обстеження пацієнта і клінічних
аналізів для діагностики післяопераційного холангіолітіазу широко
застосовували променеві та ендоскопічні методи. Ультразвукове сканування
органів черевної порожнини було основним скринінговим методом
дослідження хворих з післяопераційним холедохолітіазом. І хоча
ультразвукова візуалізація жовчовидільної системи на всій її
протяжності, починаючи від сегментних печінкових протоків і закінчуючи
великим сосочком дванадцятипалої кишки (ДПК), є не завжди доступною, це
дослідження давало можливість запідозрити причину механічної жовтяниці,
встановити рівень обструкції, визначити план подальшого обстеження
пацієнта.

Для селективної візуалізації жовчовивідних протоків використовували
рентгеноконтрастні методи дослідження: ендоскопічну ретроградну
холангіопанкреатикографію (ЕРХПГ), черездренажну холангіографію.

Результати вивчення анамнезу, клінічних, лабораторних та
інструментальних методів обстеження дозволили не тільки встановити
діагноз, а й оцінити загальний стан хворого, виявити супровідну
патологію, визначити спосіб та обсяг хірургічного втручання.

Математичний аналіз отриманих даних включав методи варіаційної й
альтернативної статистики, кореляційного аналізу та статистичного
моделювання. Їхнє використання було можливим після попередньої обробки
інформації для забезпечення вимог доказової медицини.

Результати власних досліджень. Зважаючи на складності діагностики
післяопераційного холедохолітіазу, нами був розроблений алгоритм
раннього розпізнавання цього ускладнення.

На першому етапі при зверненні пацієнта по допомогу особливу увагу
приділяли ретельному збиранню анамнезу й оцінці клінічної симптоматики.
Результати анамнезу, об’єктивного обстеження хворого та результати
лабораторних досліджень дозволяли запідозрити патологію жовчовивідної
системи, що спонукало до подальшого проведення ультразвукового
сканування органів черевної порожнини та проведення
фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС).

Проведення УЗД органів черевної порожнини та ФЕГДС становило другий етап
обстеження пацієнтів з підозрою на післяопераційний холедохолітіаз. Ці
обстеження давали змогу встановити наявність конкрементів позапечінкових
жовчних протоків, або конкременту, вклиненого у великий сосочок
дванадцятипалої кишки, виявити ознаки, характерні для холедохолітіазу.

Для топічної діагностики післяопераційного холедохолітіазу, виявлення
супровідної патології дистального відділу загальної жовчної протоки,
аномалій розвитку жовчовивідної системи проводили третій етап обстеження
пацієнтів. З метою остаточного встановлення діагнозу користувалися
методами рентгеноконтрастної селекційної візуалізації жовчовивідних
шляхів: черездренажна холангіографія, ендоскопічна ретроградна
холангіопанкреатикографія. За допомогою цих методів встановлювали
наявність, положення, кількість і локалізацію конкрементів, супровідну
патологію жовчовивідної системи, відповідність розмірів конкрементів
діаметра термінального відділу загальної жовчної протоки (рис. 2).

При підозрі на наявність супровідної патології для уточнення діагнозу
проводили комп’ютерну томографію або магніторезонансну томографію
органів черевної порожнини.

Дотримання алгоритму діагностики дозволило скоротити період обстеження
пацієнтів з підозрою на післяопераційний холедохолітіаз до одної доби.
Етапне обстеження давало відповіді на питання про наявність біліарної
патології, наявність конкрементів жовчних протоків, топічну діагностику
холедохолітіазу, його ускладнення, супровідну патологію, що, відтак,
давало змогу визначити час, обсяг і метод хірургічного лікування
пацієнта.

У процесі роботи провели порівняльний аналіз ендоскопічного
транспапілярного, лапароскопічного та відкритого методу усунення
післяопераційного холангіолітіазу, встановили ефективність
екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії при цій
патології. Найбільш достовірним критерієм адекватності обраної тактики
усунення рецидивного та резидуального холедохолітіазу вважали найближчі
та віддалені результати лікування.

Результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом
оцінювали порівнянням: частоти та характеру інтраопераційних ускладнень;
тривалості оперативного втручання або маніпуляції; тривалості
стаціонарного лікування; ефективності того або іншого способу лікування;
частоти ускладнень, які виникали у післяопераційному періоді; віддалених
результатів.

Під час виконання ендоскопічних транспапілярних, лапароскопічних та
відкритих оперативних втручань відзначалися ускладнення. У переважній
кількості випадків їх вважали інтраопераційними ситуаціями, які
обумовлені особливостями: злуковим процесом у черевній порожнині
внаслідок попереднього втручання; жовтяницею та порушенням згортання
крові. У всіх випадках вони були незначними, не впливали на подальший
хід операції і перебіг післяопераційного періоду. Під час сеансів
екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії не відзначено
ускладнень.

Рис.2. Алгоритм діагностики післяопераційного холедохолітіазу

Переваги малоінвазивних способів усунення післяопераційного
холедохолітіазу полягають також в меншій тривалості та інвазивності
втручання. Отже, ЕПСТ, залежно від ситуації, тривала від 7 до 35 хвилин
(в середньому 18±3,2 хвилини), сеанс екстракорпоральної ударнохвильової
літотрипсії в середньому продовжувався 17±1,3 хвилини. Пацієнтам І та
ІІІ групи не проводили загального знеболення.

Лапароскопічна холедохолітотомія в середньому тривала 128±8,6 хвилини,
відкрита холедохолітотомія 95±7,8 хвилини. Незважаючи на статистично
істотно довшу тривалість лапароскопічних втручань (р<0,05), їх хворі сприймали краще. Скорочувався період знаходження пацієнтів у стаціонарі і термін післяопераційної реабілітації. Термін перебування у стаціонарі пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом становив: 6,51±1,2 дня у пацієнтів першої групи; 14,1±2,3 – у хворих другої групи; 10,7±1,6 – третьої і 20,7±2,9 – четвертої групи (р<0,05). За результатами нашого дослідження, термін перебування пацієнтів у стаціонарі свідчить про більшу ефективність в цьому плані малоінвазивних втручань (коефіцієнт кореляції дорівнює 0,72±0,06). Ефективністю того чи іншого способу лікування вважали відношення кількості пацієнтів, у яких проведено видалення конкрементів холедоха, до загальної кількості хворих, у яких застосовувався цей спосіб. Ефективність лікування післяопераційного холедохолітіазу в наших спостереженнях складала: 86,2% при застосуванні ендоскопічних транспапілярних методів; 100% – при лапароскопічному лікуванні холедохолітіазу після попередньої ендоскопічної папілосфінктеротомії; 88,9% – при застосуванні екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії; 100% – при відкритих оперативних втручаннях. Післяопераційні ускладнення, за результатами нашого дослідження, виникали при всіх способах усунення післяопераційного холедохолітіазу. Їх спостерігали у 6 (13,4%) хворих І групи, у 3 (33,3%) хворих ІІ групи, у 4 (22,2%) хворих ІІІ групи й у 21 (52,5%) хворого ІV групи. Проте результати свідчать, що серйозніші ускладнення, які впливають на терміни стаціонарного лікування або призводять до повторних втручань, частіше виникають у пацієнтів після відкритих операцій. Безпосередні результати лікування оцінювали, враховуючи ефективність того або іншого способу, кількість і характер інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень. Добрими результатами лікування вважалися ті випадки, коли досягали усунення холедохолітіазу і корекцію супровідної патології, коли під час операції не спостерігалися ускладнення, які впливали на обсяг або тривалість втручання, а перебіг післяопераційного періоду не супроводжувався ускладненнями, які збільшували термін стаціонарного лікування хворих. Випадки, коли у пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом досягалося повне очищення протокової системи від конкрементів, але під час операції або у ранньому післяопераційному періоді виникали ускладнення, відносили до задовільних результатів лікування. Корекцію цих ускладнень та їх наслідків вдавалося провести консервативними заходами; не збільшувалися або незначно подовжувалися терміни стаціонарного лікування. Незадовільними результатами лікування вважали ті випадки, коли при застосуванні методу не досягали видалення всіх конкрементів з жовчних протоків; коли під час лікування виникали серйозні ускладнення, які потребували повторних операцій або які значно подовжували терміни стаціонарного лікування хворих. Підсумовуючи викладене, слід відзначити, що добрі безпосередні результати лікування були у 39 (86,6%) пацієнтів першої групи; у 6 (66,7%) – другої групи; у 14 (77,8%) – третьої й у 19 (47,5%) пацієнтів четвертої групи. Якщо провести порівняльний аналіз, то можна відзначити, що хороші результати лікування дещо частіше відслідковуються в першій та третій групах (статистично, тим не менше, різниця не істотна, р>0,05). З іншого
боку, незадовільні результати лікування істотно частіше відзначено в
четвертій групі (р<0,05). Ілюстраційне відображення викладеного наведено на рис. 3. Рис. 3. Безпосередні результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом ae J „ ‚ ? ae - a ae J „ O " ? ‚ ? @ @ @ @ @ ??????????х результатів проводили за підсумками анкетування та клінічного обстеження пацієнтів у часі від шести місяців до трьох років після проведення лікування. В анкетному опитуванні звертали увагу на ознаки, найхарактерніші для хворих після перенесених оперативних втручань, які в основному формують суб’єктивну оцінку якості життя: 1. Астенічний синдром: загальна слабкість, зниження активності і працездатності. 2. Больовий синдром: тупий постійний біль в епігастрію, біль у правому підребер’ї після їжі, біль в лівому підребер’ї та епігастрії після їжі з іррадіацією у спину, переймоподібний біль. 3. Ознаки біліарної гіпертензії: періодичні пожовтіння склер і шкіри, знебарвлені випорожнення, темно-коричневий колір сечі, наростаюча жовтяниця. 4. Диспепсичний синдром: зниження апетиту, здуття живота, порушення випорожнення й гіркота в ротовій порожнині, відчуття важкості й переповнення в шлунку. Дефекти передньої черевної стінки. Підвищення температури тіла. Всі пацієнти відповіли на анкетне опитування у післяопераційному періоді. Повністю не мали скарг і почували себе задовільно 87 (77,7%) опитаних. Результати лікування цих хворих на післяопераційний холедохолітіз вважали добрими. Відомості стосовно змін за результатами анкетування пацієнтів у часі від шести місяців до трьох років від проведення лікування наведено у табл. 1. Таблиця 1 Порівняння частоти синдромів перед лікуванням і після лікування післяопераційного холедохолітіазу Синдроми І група пацієнтів n= 45 ІІ група пацієнтів n=9 ІІІ група пацієнтів n=18 ІV група пацієнтів n=40 Перед лікуванням Після лікування Перед лікуванням Після лікування Перед лікуванням Після лікування Перед лікуванням Після лікування Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс % Абс % Абс. % 1. Астенічний синдром 39 86,7 4 8,8 6 66,7 1 11,1 14 77,8 2 11,1 25 62,5 9 22,5 2. Больовий синдром 43 95,6 2 4,4 9 100 0 0 16 88,9 2 11,1 34 85 7 17,5 3. Ознаки біліарної гіпертензії 35 77,8 2 4,4 8 88,9 0 0 0 0 0 0 31 77,5 6 15 4.Диспепсичний синдром 41 91,1 5 8,9 7 77,8 1 11,1 8 44,4 2 11,1 33 82,5 8 20 5. Дефекти передньої черевної стінки 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7,5 6.Підвищення температури тіла 6 13,3 1 2,2 1 11,1 0 0 4 22,2 0 0 18 45 3 7,5 Матеріали статистичного обчислення переконливо свідчать про значне покращання стану хворих. Більшість клінічних ознак практично зникли: підвищення температури тіла, ознаки біліарної гіпертензії. Істотність висновків – досить велика (р<0,05, в ряді випадків р<0,01). В інших хворих частота таких синдромів, як больовий, астенічний, суттєво зменшилася (р<0,05). Больовий, астенічний та деякі інші синдроми залишилися у четвертій групі (тенденція статистично істотна – р<0,05). Хворих, які в пізні терміни після усунення холедохолітіазу мали скарги, обстежили в умовах стаціонару. Обстеження зводилося до проведення клініко-лабораторних та інструментальних досліджень згідно із розробленим алгоритмом діагностики при підозрі на післяопераційний холедохолітіаз. Ускладнення у віддаленому періоді виявлялися після всіх способів усунення післяопераційного холедохолітіазу: в 10 (22,2%) хворих І групи, в 3 (33,3%) – ІІ групи, в 2 (11,1%) – ІІІ групи й у 12 (30%) хворих ІV групи. Виявлені у післяопераційному періоді вентральні грижі (у 3 пацієнтів), резидуальний холангіолітіаз (у 3 хворих), злукова кишкова непрохідність (в 1 пацієнта з післяопераційною грижею), рестеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (в 1 пацієнта) потребували хірургічного втручання. Віддалені результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом вважали незадовільними у випадках необхідності проведення повторних хірургічних втручань. Зокрема, їх відзначено у 2 пацієнтів після ендоскопічного лікування ПХ (І група) й у 5 хворих після холедохотомії і літоекстракції з використанням традиційного доступу (ІV група). Ілюстраційне відображення викладеного наведено на рис. 4. Рис.4. Віддалені результати лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом У ході дослідження запропоновано схеми профілактики ускладнень при лікуванні післяопераційного холедохолітіазу. Ефективність застосування запропонованих схем профілактики оцінювали, порівнюючи результати лікування пацієнтів у нашому дослідженні (період з 1999 р. до 2002 р.) з результатами лікування пацієнтів у період з 1996 р. до 1999 р., тобто, коли не використовували запропонованих схем. Результати порівняння ускладнень при ендоскопічній папілосфінктеротомії в цих групах пацієнтів відображено у табл. 2. Таблиця 2 Ускладнення при ендоскопічній папілосфінктеротомії Ускладнення 1999-2002 1996-1999 р Кількість пацієнтів Ускладнення абс. % Кількість пацієнтів Ускладнення абс. % Гострий панкреатит 45 4 8,9 62 7 11,2 >0,05

Кровотеча з ВСДПК 45 2 4,4 62 5 8,1 >0,05

Прогресуючий холангіт 45 4 8,9 62 8 12,9 >0,05

Ретродуоденальна перфорація 45 0 0 62 1 1,6 >0,05

Всього 45 10 22,2 62 21 46,7 <0,05 Отримані результати свідчать, що є наявною загальна тенденція (визначення істотності здійснена з допомогою критерію ?2) до зменшення частоти ускладнень за останні три роки, порівняно з минулим періодом спостереження. Водночас слід зауважити, що за окремими показниками подібної істотності не спостерігали. Ефективність застосування запропонованих схем профілактики при відкритих оперативних втручаннях у цих групах пацієнтів відображено в табл. 3. Таблиця 3 Ускладнення при відкритих оперативних втручаннях Ускладнення 1999-2002 1996-1999 Кількість пацієнтів Ускладнення Кількість пацієнтів Ускладнення р абс. % абс. % Підтікання жовчі з підпечінкового простору 40 13 32,5 48 16 33,3 >0,05

Нагноєння післяопераційної рани 40 4 10 48 6 12,5 >0,05

Абсцеси підпечінкового простору 40 2 5 48 3 6,25 >0,05

Жовчний перитоніт 40 0 0 48 2 4,2 <0,1 Ятрогенні пошкодження позапечінкових жовчних протоків 40 0 0 48 1 2,1 >0,05

Кровотеча 40 0 0 48 2 4,2 <0,1 Гострий панкреатит 40 6 15 48 8 16,7 >0,05

Післяопераційний холангіт 40 7 17,5 48 9 18,8 >0,05

Післяопераційна пневмонія 40 4 10 48 5 10,4 >0,05

Тромбоемболія гілок легеневої артерії 40 0 0 48 1 2,1 >0,05

Реактивний плеврит 40 2 5 48 3 6,25 >0,05

Кровотеча з стресової виразки шлунка 40 1 2,5 48 2 4,2 >0,05

Всього 40 16 40 48 28 58,3 <0,05 Як свідчать отримані дані, вдалося суттєво зменшити кількість хворих з ускладненнями при відкритих оперативних втручаннях. Беручи до уваги отримані безпосередні та віддалені результати лікування склали алгоритм хірургічної тактики з метою усунення ПХ (рис. 5). Рис.4.3. Алгоритм лікувальної тактики при піссляопераційному холедохолітіазі Рис. 5. Алгоритм хірургічної тактики при піссляопераційному холедохолітіазі ВИСНОВКИ У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення окремих аспектів діагностики, лікування та профілактики післяопераційного холедохолітіазу, що досягнено розробленим та впровадженим алгоритмом діагностики і теоретичним обгрунтуванням диференційованого застосування малоінвазивних методів лікування цієї патології. 1. Найбільш інформативними способами передопераційної діагностики післяопераційного холедохолітіазу у пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання на біліарному тракті, є ультразвукове дослідження, черездренажна холангіографія та ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія. Ефективність ультразвукового сканування в нашому дослідженні становила 88,4%; ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатикографії – 97,1%; черездренажної холангіографії 100%. 2. Застосування розробленого алгоритму діагностики післяопераційного холедохолітіазу дозволяє в короткий термін з допомогою мінімального обсягу досліджень не лише встановити наявність холедохолітіазу, а й виявити ускладнення захворювання і супровідну патологію. 3. Методом вибору лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом є ендоскопічне транспапілярне видалення каменів холедоха. Ендоскопічна папілосфінктеротомія дозволяє не тільки видалити “забуті” або новоутворені конкременти загальної печінкової протоки, а й створити умови для санації жовчних протоків, безперешкодного відходження жовчі у дванадцятипалу кишку. Ефективність ендоскопічного лікування післяопераційного холедохолітіазу становить 86,2%, добрі і задовільні безпосередні результати відзначено у 97,8%, віддалені – у 95,6%. 4. Після невдалої спроби ендоскопічного видалення конкрементів із загальної жовчної протоки, при неефективності літотрипсії і при наявності необхідного устаткування та відсутності протипоказань холедохотомію з літоекстракцією можливо проводити лапароскопічним методом. Це зменшує кількість післяопераційних ускладнень, скорочує термін перебування хворого у стаціонарі і тим самим покращує результати лікування. Ефективність лапароскопічних втручань при післяопераційному холедохолітіазі в нашому дослідженні становила 100%; у післяопераційному періоді незадовільних результатів не відзначали. 5. При виявленні холедохолітіазу в пацієнтів зі зовнішнім дренажем позапечінкових жовчних протоків, у випадках, коли неможливе проведення літоекстракції з транспапілярного доступу, доцільно проводити екстракорпоральну ударнохвильову літотрипсію. Застосування екстракорпоральної літотрипсії дозволяє уникнути повторних хірургічних втручань, підготувати пацієнтів до ендоскопічної елімінації “забутих” конкрементів. Ефективність методу становила 88,9%. При невдалих спробах екстракорпоральної літотрипсії пацієнтам слід проводити відкриті оперативні втручання. 6. Оперативні втручання з використанням традиційного доступу (супрадуоденальна холедохотомія і трансдуоденальна папілосфінктеротомія) для видалення конкрементів біліарного тракту слід застосовувати при тубулярних стенозах холедоха, після резекції шлунка за Більрот-ІІ та неможливості проведення або неефективності малоінвазивних технологій. 7. Ефективне лікування пацієнтів з післяопераційним холедохолітіазом можливе лише у спеціалізованих відділеннях медичних закладів, за умови обладнання операційних відеолапароскопічною і рентгентелевізійною технікою, наявності медичного персоналу, підготовленого до проведення як малоінвазивних, так і відкритих операцій на біліарному тракті. 8. Проведення повної передопераційної та інтраопераційної діагностики холедохолітіазу і супровідної патології, своєчасного і адекватного оперативного втручання, консервативної терапії в післяопераційному періоді дозволило знизити частоту післяопераційного холедохолітіазу до 2,7%. 9. Впровадження запропонованих схем лікування пацієнтів з приводу післяопераційного холедохолітіазу дозволило скоротити частоту ускладнень в 1,46 разу, уникнути летальності. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Нові технології в лікуванні жовчнокам’яної хвороби / М.С. Гойда, В.В. Власов, А.І.Суходоля, І.Б. Федорончук, С.М. Гойда // Зб. наук. праць співробіт. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - Вип. 9, кн. 4.- С. 309-312 (аналіз літератури, узагальнення отриманих результатів, оформлення). Мішалов В.Г., Сопко О.І., Гойда С.М. Досвід виконання лапароскопічних оперативних втручань в хворих з біліарною патологією // Укр. журн. малоінваз. та ендоскопічної хірургії. - 2001. - №2. - С. 18-19 (клінічні спостереження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформлення). Профілактика ускладнень після лапараскопічних холецистектомій / В.Г. Мішалов, С.М. Гойда, І.М. Лещишин, С.М. Вамуш // Вісн. морської медицини. - 2001. - №2. - С. 263-265 (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів). Мішалов В.Г., Гойда С.М. Шляхи покращання результатів лапароскопічної холецистектомії // Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 74-77 (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів). Ничитайло М.Ю., Гойда С.М. Резидуальний і рецидивний холедохолітіаз. Класифікація, симптоматика та методи діагностики // Укр. мед. часопис. - 2001. - №5 (25). - С. 33-38 (аналіз літератури, оформлення). Применение экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии в лечении холедохолитиаза / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, С.М. Гойда, В.В. Дяченко, М.С. Гойда, С.А. Собчинский, В.В. Войцешин, О.Н. Гулько // Клин. хирургия. - 2001. - №10. - С. 31-32 (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів). Особливості проведення лапароскопічних втручань при гострому деструктивному холециститі у пацієнтів з супровідною патологією / В.Г. Мішалов, С.М. Гойда, І.І. Теслюк, І.Г. Криворчук, С.П. Задорожній // Шпитальна хірургія. - 2003. - №2. - С. 37-39 (клінічні спостереження, аналіз та узагальнення отриманих результатів, статистична обробка). Пат. 53155 А Україна, МКИ А61 В17/00. Спосіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового простору / Ничитайло М.Ю., Гойда С.М. – №2001032348. Заявл. 25.03.2002; Опубл. 15.01.2003, Бюл.№1, 2003 (клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, оформлення). Пат. 58280 А Україна, МКИ А61 В17/00. Спосіб лікування резидуального холедохолітіазу / Ничитайло М.Ю., Гойда С.М., Собчинський С.А., Гойда М.С., Войцешин В.В. – № 2002118934 Заявл. 11.11.2002; Опубл. 15.07.2003, Бюл. №7, 2003 (клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, оформлення). Лапароскопические операции в областной больнице, проблемы и перспективы / Гойда М.С., Суходоля А.И., Шаталюк Б.П., Гойда С.М., Федорончук И.Б. // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Сб. тр. – М., 1995. - С. 160 (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів). Досвід проведення лапароскопічних оперативних втручань в Хмельницькій обласній лікарні / М.С. Гойда, А.И. Суходоля, І.Б. Федорончук, М.Д. Бесараба, С.М. Гойда // Украинско-американский конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тр. - Одесса, 1997. - С. 77-79 (аналіз літератури, клінічні спостереження, оформлення). Комплексное лечение острого гнойного холангита у гериатрических больных / В.Г. Мишалов, А.А. Бурка, И.И. Теслюк, С.М. Гойда // 3 Національний конгрес гастроентерологів і геріатрів України: Тези доп. – К., 2000. - С.138 (клінічні спостереження). Гойда С.М. Перший досвід застосування екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії в лікуванні резидуального холедохолітіазу // 5 Міжнарод. медич. конгрес студентів і молодих учених: Матеріали конгресу. - Т.: Укрмедкнига, 2001. - С. 36 (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, оформлення). Застосування екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії в лікуванні резидуального холедохолітіазу / М.Ю. Ничитайло, С.М. Гойда, С.А. Собчинський, М.С. Гойда, В.В. Войцишин // Укр. журн. малоінваз. та ендоскопічної хірургії. - 2001. - №3. - С. 22 (аналіз літератури, узагальнення отриманих результатів, оформлення). АНОТАЦІЯ Гойда С.М. Профілактика і лікування післяопераційного холедохолітіазу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2005. Дисертаційна робота присвячена науковому обгрунтуванню оптимізації методів профілактики та лікування післяопераційного холедохолітіазу. Вивчено ефективність різних способів хірургічного лікування вказаної патології. Розроблено алгоритм діагностики післяопераційного холедохолітіазу та алгоритм хірургічної тактики при його лікуванні. Обгрунтовано показання до застосування різних способів лікування післяопераційного холедохолітіазу. Запропоновано спосіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки і підпечінкового простору та спосіб лікування резидуального холедохолітіазу, пріоритетність яких підтверджена патентами. Розроблено, апробовано та впроваджено схему профілактики післяопераційного холедохолітіазу. Підтверджено ефективність запропонованих методів лікування та профілактики. Ключові слова: жовчнокам’яна хвороба, рецидивний холедохолітіаз, резидуальний холедохолітіаз, лікування, профілактика. АННОТАЦИЯ Гойда С.М. Профилактика и лечение послеоперационного холедохолитиаза. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 2005. Диссертация посвящена научному обоснованию оптимизации методов профилактики и лечения послеоперационного холедохолитиаза. Был проведен анализ лечения 112 больных с холедохолитиазом, который диагностирован у пациентов после проведенных ранее операций на желчных путях. Учитывая сложности диагностики этой патологии, в ходе исследования был разработан алгоритм диагностического поиска. Использование алгоритма позволило сократить длительность обследования больных, выявлять сопутствующую патологию и осложнения послеоперационного холедохолитиаза. Установлено, что наиболее информативными способами передоперационной диагностики у больных с послеоперационным холедохолитиазом явлается ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и чрездренажная холангиография. Эффективность диагностики этой патологии составила 88,4% при ультразвуковом исследовании, 97,1% – при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и 100% – при чрездренажной холангиографии. В зависимости от способа лечения холедохолитиаза пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу составили больные, которым проводилось эндоскопическое транспапилярное удаление камней общей желчной протоки. Во второй группе для устранения холедохолитиаза использовались лапароскопические вмешательства. В третью группу вошли больные, у которых для разрушения камней желчных протоков применяли экстракорпоральную литотрипсию. Пациентам четвертой группы проводились хирургические вмешательства с использованием традиционного доступа. Проведен сравнительный анализ эндоскопического, лапароскопического и открытого способа лечения послеоперационного холедохолитиаза. Определена роль экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии при его устранении. Результаты лечения пациентов с послеоперационным холедохолитиазом оценивали путем сравнения частоты и характера интраоперационных осложнений, продолжительности хирургического вмешательства, продолжительности стационарного лечения, частоты послеоперационных осложнений, отдаленных результатов. В ходе исследования установлено, что методом выбора лечения пациентов с послеоперационным холедохолитиазом являтся эндоскопическое транспапилярное удаление камней желчных протоков. Подтверждена высокая эффективность эндоскопического лечения холедохолитиаза, которая в исследовании составила 86,2%. Хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты эндоскопических оперативных вмешательств отмечены у 97,8% больных, отдаленные – у 95,6%. После неудачных попыток эндоскопического удаления камней желчных протоков при отсутствии противопоказаний холедохотомию с литоэкстракцией можно проводить лапароскопическим способом. Это уменьшает количество послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре, улучшает результаты лечения. Эффективность лапароскопического лечения холедохолитиаза в исследовании составила 100%, неудовлетворительных результатов в послеоперационном периоде не отмечали. При диагностике холедохолитиаза у пациентов с внешним дренированием желчных протоков, в случаях, когда невозможно проведение эндоскопической литоэкстракции, целесообразно применять экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию. Еe внедрение в лечение пациентов с послеоперационным холедохолитиазом в большинстве случаев позволило избежать повторных хирургических вмешательств. Эффективность способа составила 88,9%. Хирургические вмешательства с использованием традиционного доступа следует производить при тубулярных стенозах общего печеночного протока, после резекций желудка по Бильрот-ІІ и при невозможности или неэффективности малоинвазивных технологий. Для уменьшения количества осложнений после лапароскопических вмешательств предложен способ внешнего дренирования общего желчного протока и подпеченочного пространства. Предложен и внедрен в практику способ лечения резидуального холедохолитиаза с использованием экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии. Приоритетность предложений подтверждена патентами Украины. В ходе исследования разработана схема профилактики послеоперационного холедохолитиаза. Проведение полной передоперационной и интраоперационной диагностики холедохолитиаза и сопутствующей патологии, своевременное выполнение адекватного хирургического вмешательства, использование консервативной терапии в послеоперационном периоде позволило сократить частоту этого осложнения до 2,7%. Ключевые слова: желчекаменная болезнь, рецидивный холедохолитиаз, резидуальный холедохолитиаз, лечение, профилактика. SUMMARY Goyda S.M. Prophylaxis and treatment of postoperative choledocholithiasis. – Manuscript. Thesis for the degree of a Candidate of Medical Science in speciality 14.01.03 – surgery. Vinnytsky National Medical University named by M. Pyrogov Ministry of Health of Ukraine, Vinnytsya, 2005. The thesis is devoted to the improvement of methods of prophylaxis and treatment of postoperative choledocholithiasis. The efficiency of the different types of surgical treatment of mentioned pathology is studied. The algorithm of diagnostics of postoperative choledocholithiasis and the algorithm of surgical tactics when its treating is elaborated. The new way of external drainage of common bile duct and subhepatic space and the way of treatment of postoperative choledocholithiasis is suggested and both of them are patented. The scheme of prophylaxis of postoperative choledocholithiasis is elaborated, approbated and inculcated on the practice of series of medical institutions. The efficiency of the suggested methods of treatment and prophylaxis is confirmed. Key words: cholelithic disease, relapsing and residual choledocholithiasis, treatment, prophylaxis. PAGE \* Arabic 1 Пацієнт з підозрою на ПХ Зібрати скарги пацієнта, анамнез захворювання Проведення УЗД ОЧП, ФЕГДС Об’єктивне обстеження хворого Лабораторне обстеження Чи є ознаки біліарної гіпертензії? Кінець алгоритму Чи виявлено розширення ЖП? Оцінка можливості проведення ЕРХПГ Топічна діагностика, виявлення ускладнень, супровідної патології (Кінець третього етапу). Проведення СКТ, МРТ Проведення черездренажної холангіографії Проведення ЕРХПГ Чи можливе проведення ЕРХПГ ? Діагноз: післяопераційний холедохолітіаз (Кінець другого етапу) Чи виявлено конкременти ЖП, ВСДПК? ні так Чи є дані про патологію біліарної системи? ні так Чи є підвищення рівня білірубіну, ЛФ? ні так Обгрунтована підозра на механічну перешкоду жовчовідпливу (Кінець першого етапу) ні так Ульразвукова оцінка жовчних проток Обгрунтована підозра на післяопераційний холедохолітіаз (Кінець другого етапу) ні так ні Чи є зовнішній дренаж холедоха? так ні так У пацієнта ПХ немає Пацієнт з діагнозом ПХ Відкрите оператиане втручання Лікування ПХ малоінвазійним способом Чи конкремен-ти видалені? Чи конкремен-ти видалені? Лапароскопічна холедохолітотомія Транспапілярне або черездренажне видалення уламків Чи конкремен-ти видалені? Проведення ЕУХБЛ Підготовка до лапароскопічного втручання Санація холедоха Чи можлива ЕПСТ? Чи конкремен-ти видалені? Підготовка до планового лікування Чи є показання до екстреної операції? ні так Підготування до невідкладної операції ні так Чи є ЗДХ? Підготовка до ендоскопічного транспапілярного видалення конкрементів Видалення каменів через ЗДХ так ні ні так ЕПСТ, транспапілярне видалення каменів ні так ні так Чи є ЗДХ? ні так Чи можлива лапароскопічна ХЛТ? ні так ні так Чи конкремен-ти подрібнені? ні так Кінець алгоритму

Похожие записи