.

Аналітично орієнтована диференціальна діагностика і прогноз афективних розладів (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
1 2305
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

ГУМЕНЮК ЛЕСЯ МИКОЛАЇВНА

УДК 616.89.-615.851.13

Аналітично орієнтована диференціальна діагностика і прогноз афективних
розладів

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор
Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології,
психотерапії з курсом загальної і медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український
науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології
МОЗ України, сектор пограничних станів та соматоформних розладів,
завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Мишієв В’ячеслав Данилович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „31” березня 2005 р. о 10:00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському
науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського
науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий „28” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патології афективної сфери, особливо
депресивних і тривожних розладів, є однією з найбільш актуальних для
теорії та практики сучасної медицини (В.П. Краснов, 1998; Н.А. Корнетов,
1999; В.Я. Пішель, М.Ю. Поливяна, 2003). За даними Всесвітньої
організації охорони здоров’я (ВООЗ), більше ніж у 110 млн. чоловік у
світі (3-6 % популяції) виявлено ті або інші клінічно значущі прояви
таких розладів (Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид, 1999). Аналогічна
тенденція відзначається й в Україні (Н.Г. Гойда, М.П. Жданова, О.К.
Напрєєнко, В.В. Домбровська, 2002). Зросла роль питань депресій, що
обумовлена їхньою поширеністю, істотним впливом хвороби на якість життя
й соціальне функціонування людини, а також найбільшим серед психічних
розладів рівнем детермінованих нею суїцидів (Н.А. Марута, В.В. Мороз,
2002; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, О.В. Друзь, 2003; В.Д. Мишиев, 2004;). Все
це призводить до соціальних проблем та економічних збитків (M. Keller,
J. McCullough, 2000; С.І. Табачніков, М.Ю. Ігнатов, М.В. Маркова, 2002;
І.Л. Степанов, 2002).

У цілому велика кількість існуючих уявлень про психопатологічну
структуру депресій і тривоги, вплив психотравмуючих факторів на їх
генез, нейрофізіологічні та біохімічні механізми формування хвороби в
сукупності із труднощами сучасних класифікаційних градацій створюють
умови для діагностичних помилок і розбіжностей, перешкоджають
своєчасному проведенню патогенетичної терапії й адекватній реабілітації
(Дж. Зохар, 1998; І.І. Сергеев, 2001; В.Я. Пішель, Ф.О. Здорик, І.А.
Марценковський, Л.О. Булахова, В.Б. Літвінов, М.Ю. Полив’яна, Ю.А.
Блажевич, 2003).

Сучасна диференціальна діагностика афективних розладів будується на
підставі клінічної феноменології, шкалювання (оціночних шкал депресії
Гамільтона (HAND) (В.П. Самохвалов, 2003), Монтгомері-Асберга (MADRS)
(G.S. Sachs, N. R. Harrington, R. Knauz, 2005) і шкали тривоги).
Проблема розмежування клінічних феноменів депресії й тривоги вирішується
як в МКХ-10, так і в DSM-IVR на підставі уявлення про зв’язок тривожних
і фобічних розладів, у тому числі соціальних фобій й агорафобії, а також
можливої коморбідності депресії з тривожно-фобічними розладами (А.Б.
Смулевич, 2000; А.Г. Маклаков, 2002). Поліморфізм зазначеної патології,
а також велика кількість її перехідних варіантів істотно ускладнює
діагностику, засновану тільки на клінічній феноменології. В свою чергу,
існують методи диференціальної діагностики реактивних і ендогенних (на
підставі визначення рівня нейрогормонів) (Н.А. Марута, 2003), тривожних
і невротичних депресій (на основі медикаментозних тестів з
транквілізаторами, антидепресантами (меліпраміном)).

Протягом останніх десятиліть у галузі психіатрії (аналітично
орієнтованої) з’явилась низка досліджень щодо додаткових можливостей
методів класичного і сучасного психоаналізу для диференційної
діагностики афективних розладів (О.О. Фільц, О.С. Чабан, 2002). Але ці
дані повною мірою не систематизовані, а в наукових поглядах авторів є
суттєві розбіжності. Так, з точки зору представників традиційного
напрямку при оцінці клінічної феноменологічної структури патології в
емоційній сфері слід враховувати переважно символіку сновидінь і
повсякденного життя (З. Фрейд, 1989), прихильники інших шкіл
вважають прерогативними аналіз результатів асоціативного експерименту
(К. Юнг, 2000), вербальну продукцію тощо.

Вищезазначене обумовлює необхідність розробки інтегральних підходів до
проведення диференційної діагностики вказаної патології з комплексним
використанням загальноприйнятого (клініко-психопато-логічний) та
новітніх (клініко-аналітичний) методів для вдосконалення рівню
діагностичного потенціалу закладів охорони здоров’я. Це й визначає
актуальність теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано
відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії,
психотерапії та наркології Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України за темою: “Еволюційні, генетичні,
нейрофізіологічні, етнічні та комунікативні аспекти психічних розладів”
(№ державної реєстрації: 0102U001051).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – на основі комплексного
аналізу закономірностей формування, клініко-психопато-логічної й
феноменологічної структури афективних розладів розробити і теоретично
обґрунтувати метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і
прогнозу тривоги та депресії, що дозволить підвищити якість діагностики
і уточнити прогноз цих станів.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі задачі:

1. Провести комплексний аналіз закономірностей формування,
клініко-психопатологічної та феноменологічної структури афективних
розладів.

2. Встановити зв’язок клініко-психопатологічних даних та результатів
аналітично орієнтованої діагностики при тривожних розладах.

3. Встановити зв’язок клініко-психопатологічних особливостей і даних
аналітично орієнтованої діагностики при депресивних розладах.

4. Провести порівняльний аналіз клініко-психопатологічної структури та
результатів аналітично орієнтованої діагностики при тривожних та
депресивних розладах.

5. Розробити метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики
та прогнозу афективних порушень.

6. Оцінити ефективність методу аналітично орієнтованої диференціальної
діагностики і прогнозу тривожних та депресивних розладів.

Об’єкт дослідження – тривожні й депресивні розлади у жінок.

Предмет дослідження – закономірності формування,
клініко-пси-хопатологічна та феноменологічна структура,
психолого-психоаналітичні особливості символічних структур несвідомого у
пацієнток з тривожними і депресивними розладами.

Методи дослідження. Клініко-анамнестичний, клініко-психопато-логічний,
клініко-аналітичний, клініко-етологічний і статистичний.

Клініко-анамнестичний метод використовували для оцінки даних анамнезу
життя, хвороби, особливостей розвитку, виховання, мікросоціальних
контактів, освіти, трудової діяльності, особливостей характеру. Також
клініко-анамнестичне дослідження включало вивчення медичної документації
для порівняння ефективності застосованого методу діагностики.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих
підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого
інтерв’ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення
психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику
тривожних і депресивних розладів проводили згідно з клінічними
критеріями МКХ-10. З метою об’єктивізації клінічної симптоматики ми
використовували Оціночні шкали депресії Гамільтона (HAND) і
Монтгомері-Асберга (MADRS).

Клініко-аналітичний метод полягав у комплексному аналізі
феноменологічної структури, символічних структур психічного онтогенезу і
сновидінь, результатів проективних тестів і даних асоціативного
експерименту для оцінки переживань хворих, особистісного змісту
симптомів, особливостей уявлення про систему Его, базисну спрямованість
особистості, несвідомі комплекси.

Клініко-етологічний метод застосовували для встановлення співвідношень
між поведінковими патернами та даними проективних малюнків.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у
проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм за традиційною
методикою для параметричної статистики й критерієм Вілкоксона для
непараметричної. Статистичне оброблення результатів здійснювалося в
електронних таблицях Microsoft Excel 2003.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою
клініко-аналітичного методу проведений комплексний аналіз і отримані у
ході дослідження дані про різні аспекти символічних структур несвідомого
у пацієнток з тривожними і депресивними розладами у залежності від
клінічних особливостей.

Вперше розроблено, теоретично обґрунтовано метод аналітично орієнтованої
диференціальної діагностики та прогнозу афективних розладів, заснований
на клініко-психопатологічному, клініко-аналітичному і
клініко-етологічному підходах до симптомів, синдромів, фантазій,
переживань, символіки сновидінь, а також результатів проективних тестів
і асоціативного експерименту у жінок. Вперше встановлено діагностичне
значення та зв’язок даних аналітично орієнтованої діагностики і
клініко-психопатологічних проявлень при тривожних і депресивних
розладах. Виявлено їх диференціально-діагностичні характеристики, що
враховують етіопатогенез, синдромальну специфічність, особливості
перебігу і прогнозу.

Вперше проведено комплексну оцінку ефективності розробленого методу.

Удосконалено рівень діагностики та прогнозу хворих з афективними
розладами за рахунок впровадження в практику охорони здоров’я принципово
нових підходів до диференціальної діагностики зазначеної патології.

Практичне значення одержаних результатів. За допомогою методу аналітично
орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу у хворих з
афективними розладами виявленні відповідності провідних симптомів з
символічними структурами несвідомого. Доведена можливість використання
комплексної діагностики тривожних та депресивних розладів, що включає
клініко-психопатологічний та психолого-психоаналітич-ний аналіз.

Показано медичну та економічну ефективність комплексного аналізу
закономірностей формування, клініко-психопатологічної та
феноменологічної структури афективних розладів із застосуванням
аналітично орієнтованої клінічної діагностики, що дозволяє достовірно
підвищити рівень діагностики й прогнозу цих психічних розладів, а також
оптимізувати терапію у зазначеного контингенту, як у гострому періоді,
так і у стані інтермісії для профілактики повторних епізодів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз
літературних джерел, комплексне клініко-анамнестичне,
клініко-психопатологічне, клініко-аналітичне та клініко-етологічне
дослідження 150 жінок. Розроблено й впроваджено у практику метод
аналітично орієнтованої диференціальної діагностики та прогнозу
афективних розладів. Зроблено теоретичне обґрунтування запропонованого
методу й доведено його ефективність у практичній роботі. Теоретичну й
експериментальну частини дослідження, статистичне оброблення результатів
і впровадження їх в амбулаторну та стаціонарну практику охорони
здоров’я було зроблено дослідником особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки
дисертації доповідалися та обговорювалися: на клінічних конференціях
Кримських республіканських психіатричних лікарень № 1, № 5; Міжнародній
науковій конференції “Проблеми психоаналізу” (Алушта, 2002); Міжнародній
конференції “Актуальні проблеми психіатрії” (Євпаторія, 2003);
конференції молодих учених КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь,
2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Біосоціальний підхід.
Нові парадигми психіатрії” (Ялта, 2003).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано як
самостійні статті в 4 спеціалізованих виданнях відповідно до переліку
ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 199 сторінках
машинописного тексту (119 сторінок – основний текст). Дисертація
складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів
дослідження, чотирьох підрозділів результатів власних досліджень,
висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 278
праць, з них вітчизняних – 169, і 109 зарубіжних авторів. Дисертація
містить 9 таблиць, 28 рисунків в основному тексті та 11 таблиць вміщено
у додатку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження, які були
проведено в період з 2002 по 2004 р. на базах Кримських республіканських
клінічних психіатричних лікарень № 1, № 5. Здійснено комплексне
клініко-психопатологічне, клініко-аналітичне та клініко-етологічне
дослідження 150 жінок віком від 20 до 50 років слов’янського етносу. З
них 100 хворих на афективні розлади, що перебували на стаціонарному
лікуванні, були умовно розподілені нами на дві групи (пацієнтки з
тривожними (1 група, 50 осіб) та депресивними (2 група, 50 жінок)
розладами). Контрольна група складалася з 50 психічно здорових жінок.

Діагностику афективних розладів проводили у відповідності до оціночного
переліку симптомів та глосарію для психічних розладів МКХ-10.

Клініко-анамнестичний метод використовували для оцінки даних анамнезу
життя і хвороби. Також клініко-анамнестичне дослідження включало
вивчення медичної документації для порівняння ефективності застосованого
методу діагностики.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих
підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого
інтерв’ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення
психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику
тривожних і депресивних розладів проводили згідно з клінічними
критеріями МКХ-10. З метою об’єктивізації клінічної симптоматики ми
використовували Оціночні шкали депресії Гамільтона (HAND) і
Монтгомері-Асберга (MADRS).

При дослідженні символічних структур психічного онтогенезу і символіки
повсякденного життя вивчали систему взаємин з батьками до 6 років,
аналізували 2 спогади періоду дитинства, сюжети улюблених історій або
казок, а також смаки, захоплення, улюблений колір.

При психолого-аналітичному аналізі сновидінь розглядали типологію,
реальні події, що відбивають бажання і фантазії задля виявлення сучасних
найбільш важливих глибинних особистісних конфліктів і класичних
комплексів. Розроблено глосарій символів сновидінь.

Структурно-аналітична оцінка проективних тестів полягала у використанні
проективних малюнкових методик: “Неіснуюча тварина”, “Моя родина”, “Я в
минулому”, “Я в майбутньому”, “Автопортрет”, що інтерпретувалися
відповідно до класичних психологічних і психоаналітичних підходів (К.
Маховер, 1996; Дж. Остер, 2000; Г. М. Назлоян, 2001). Нами складено
глосарій для інтерпретації кожного тесту, виділено ряд загальних
принципів для аналізу малюнків. За їх допомогою виявляли особистісні
риси, конфліктні та травмуючи “зони”, дійсні родинні співвідношення,
афективну напругу, місце інстинктивної сфери в житті обстежуваного.

Асоціативний експеримент проводили для одержування від хворого
попередніх даних про його несвідомі комплекси. Клініко-етологічний метод
використовували для об’єктивного моніторингу стану пацієнта та
дослідження біологічного базису відображених на проективних малюнках
явищ. При цьому виділяли ознаки агресії, субмісії, кількісну виразність
проективної комунікації в родині, ступінь презентації окремих частин
тіла. Спеціальний етологічний підхід (методика В.П.Самохвалова, 1993)
включав інтерпретацію символіки проективних тестів (зокрема, кожна
ознака малюнка мала свій поведінковий еквівалент).

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у
проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм за традиційною
методикою для параметричної статистики й критерієм Вілкоксона для
непараметричної. Статистичне оброблення результатів здійснювалося в
електронних таблицях Microsoft Excel 2003.

Група пацієнток, що страждають на тривожні розлади. У групі з 50 жінок,
що страждали на тривожні розлади, середній вік складав 38,0 ± 2,5
років. З них генералізований тривожний розлад (F 41.1) діагностовано у
22 пацієнток; змішаний тривожно-депресивний розлад (F 41.2) – у 26;
тривожно-фобічний (F 40.8) – у 1 обстеженої; панічний розлад (F 41.0) –
у 1 пацієнтки. У структурі психічної патології в даній групі
спостерігались у більшості хворих наступна симптоматика: відчуття
тривоги – у 50 (100,0%) пацієнток, внутрішнє занепокоєння й побоювання –
у 27 (54,0%) жінок, апатія – у 20 (40,0%) осіб, труднощі зосередження
через відчуття тривоги – у 32 (64,0%) хворих, знижений настрій – у 36
(72,0%) пацієнток, відчуття провини – у 33 (66,0%) жінок, нездатність
розслабитися – у 44 (88,0%) осіб, м’язове напруження – у
33 (66,0%) хворих. Ступінь виразності депресивної симптоматики в даній
збірній групі по шкалі Гамільтона (HAND) оцінено в 14 ± 1,2 балів, по
шкалі Монтгомері-Асберга (MADRS) у 16 балів, що відповідає легкому
ступеню депресії.

Аналіз психічного онтогенезу показав, що для цих патологічних станів
існує очевидний взаємозв’язок з конкретними психотравмуючими ситуаціями
в дитячому й підлітковому віці. Так, з клінікою тривоги корелювала (p $ 2 4 CJ O $ & ( * , . 0 2 4 ???4 b d f $ O $ O ??????????уття неприємностей – 27 (54,0%), емоційна лабільність – 32 (64,0%), дратівлива слабкість – 25 (50,0%), думки про смерть – 42 (84,0%), безсоння – 44 (88,0%), зниження апетиту і втрата маси тіла – 43 (86,0%). З позицій клініко-аналітичного методу головним в етіології депресії було переживання надзвичайно болісної самотності в дитинстві (41,0%). Для клініки депресивних розладів була характерна фіксація на спогадах, пов'язаних із самотністю (24,0%) і тяжкою роботою (30,0%), що відзначалося і в асоціаціях з літературними творами. Депресія в снах досліджуваних асоційована із символами дифузного суму та жалоби (70,0%). Співвідношення клінічних симптомів, аналітичних аналогів і символіки сновидінь хворих з депресивними розладами представлено в табл. 3. Таблиця 3 Розподіл клінічних симптомів, аналітичних аналогів і сюжетів сновидінь у пацієнток з депресивними розладами Клінічний симптом Аналітичний аналог Сновидіння неадекватно знижений настрій 50 (100,0%), туга й смуток 32 (64,0%) проекція емоцій самого індивіда сумні люди 13 (26,0%) ненависть до самого себе, аутоагресія 48 (96,0%) символічна смерть, агресивність бійки 2 (4,0%) відсутність інтересу до життя 48 (96,0%) символ зупинки й безвихідності цвинтар 8 (16,0%) нав'язливі думки й міркування 21 (42,0%), підвищена стомлюваність 50 (100,0%) елементи пітьми й світла дракони 6 (12,0%) Продовж. табл. 3 відчуття напруженості 17 (34,0%), передчуття неприємностей 27 (54,0%), тривога 15 (30,0%) реальна катастрофа, втрата позицій катастрофи 4 (8,0%) суїцидальні думки 42 (84,0%) символічно скорбота і сум чорний колір 14 (28,0%) За даними літератури (Д. Фолиде, 1997; К. Г. Юнг, М. Якоби, Дж. Хендерсон, 1999) чорний колір, якому віддають перевагу пацієнтки даної групи (28,0%), символізує час, на противагу білому, що представляє вічність та екстаз. Він відповідає стадії бродіння, гниття й каяття та символічно відображує знижений настрій жінок. Червоний (28,0%), що подобається багатьом хворим даної групи, виражає емоції, збудження, гнів та підтверджує наявність агресії й ауто агресії. Проективні методики, зокрема рисунок “Автопортрет”, “Я в минулому”, “Я в майбутньому” наочно демонструють вищенаведену картину. Для графічного зображення автопортрета в цілому було помічено збільшення субмісивності, що виражалося в зменшеному індексі співвідношення лицьового розміру до мозкового. Найбільш специфічними ознаками зображень проективних рисунків були: безпорадність (96,0%), інфантильність (94,0%) й агресивність (96,0%). Етологічними еквівалентами при цьому є уникнення контакту, поза субмісивності, економія енергії, агресивні імпульси, неконтрольована агресія. Виявлені типові ознаки проективних тестів у хворих з депресивними розладами зіставленні з характерними клінічними, етологічними еквівалентами й представлено в табл. 4. Таблиця 4 Порівняльний аналіз елементів проективних рисунків та етологічних знаків у хворих з депресивними розладами Елемент рисунка Клінічний знак Етологічний аналог фігури, складені з основних елементів 4 (8,0%) астенія та соматичні розлади 50 (100,0%) економія енергії 50 (100,0%) зображення себе осторонь на рисунку родини 12 (24,0%), фігура рівновіддалена від всіх членів родини 23 (46,0%) підвищена стомлюваність 41 (82,0%), апатія 50 (100,0%), зниження інтересів 38 (76,0%), ізоляція 5 (10,0%) уникнення контакту 47 (94,0%) Продовж. табл. 4 тонка шия 44 (88,0%), дрібні плечі 44 (88,0%), короткі ступні 44 (88,0%) низька самооцінка 48 (96,0%) поза субмісивності 48 (96,0%) руки за спиною або в кишенях 47 (94,0%) почуття провини 35 (70,0%) агресивні імпульси 44 (88,0%) агресивні тварини 48 (96,0%) суїцидальні думки 42 (84,0%) неконтрольована агресія 42 (84,0%) При порівнянні результатів проективних тестів тривожних і депресивних пацієнток достовірно (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020