Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 8.03.1975 (29 лет)
Место жительства: Москва
Семейное положение: замужем
Профессия: неоконч. высшее юридическое
Дата поступления в стационар: 5.04.2004 в 20.25
Дата курации: 9.04.04
Жалобы при поступлении в стационар: Боли внизу живота, в пояснице и в
боках с обеих сторон, нерезкие, ноющего характера. Боли начались днем
5-го внезапно. По рекомендации врача поступила в стационар самотеком.
Отеки голеней
Anamnesis vitae
Родилась в срок. Вскармливание: грудное. Первый ребенок в семье (из
2-х). В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастными
нормами.
Социально-бытовые условия ( удовлетворительные. Питание регулярное,
сбалансированное.
Перенесенные заболевания: В детстве – простудные инфекции.
Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, гемотрансфузии (
отрицает.
Перенесенные операции: апендэктомия в 1997 году (послеоперационный
период без осложнений). Травмы ( нет.
Профессиональные вредности – отсутствуют.
Вредные привычки: алкоголь, курение ( отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Группа крови III. Резус-фактор отрицательный
Наследственность не отягощена.
Малярия (эпиданамнез)
Пребывание в течение 3-х лет в неблагоприятных по малярии странах
нет
Болела ли малярией нет
Операции, переливание, парентеральные манипуляции в течение последн. 3-х
месяцев нет
Течение беременностей у родственников по женской линии: мать родила
первого ребенка позже срока на 1 неделю, роды без осложнений, вес
ребенка 3150г. Второй ребенок – без патологии. Сестра: родила в 2003 г.
Роды быстрые, без осложнений, в срок
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: Менструации с 14 лет, регулярные, установились
сразу. Продолжительность 4-5 дней через 20 дней, болезненные в первые
три дня, обильные. После начала половой жизни характер менструаций не
изменился.
Последняя менструация 1 июля 2003 г
Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Брак первый. Возраст вступления
в брак – 20 лет. Мужу 35 лет, здоров. Профессиональные вредности
отсутствуют. Наследственный анамнез мужа не отягощен. Вредные привычки (
отсутствуют. Средства предохранения: исключение половых контактов в дни
возможного зачатия.
Дата возможного зачатия – 14-15 июля.
Секреторная функция: Патологических выделений из половых путей не
отмечала.
Детородная функция: Настоящая беременность первая, планированная.
Предстоят первые роды.
Гинекологические заболевания: Сальпингоофорит в 1997 году. Лечение
медикаментозное.
Течение настоящей беременности: Первая явка в женскую консультацию (
28.10.03 (срок 17 нед). Исходный уровень АД до беременности – 100/60 мм
рт. ст.; во время беременности 120/75 мм рт. ст. Консультацию посещала
регулярно.
Течение беременности: I триместр – без особенностей, II триместр – отеки
голеней, в III триместр – водянка беременных.
Общая прибавка в весе 13,5 кг.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Дата выдачи дородового отпуска: не работает
Объективное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Рост168 см. Вес 78 кг. Температура
тела 36,6? С. Подкожная клетчатка развита умеренно.
Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы,
симметричные.
Очаги гиперпигментации кожи на лице, в области сосков отсутствует. Тип
оволосения – женский.
Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания – 17 в
минуту. Ритм дыхания правильный. Границы легких в пределах нормы. При
аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный
толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой
среднеключичной линии, ограниченный.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ясные, аритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений –
80 в мин. АД ( 120/75 мм рт. ст.
Система пищеварения без патологии. Диспепсических явлений нет
Мочеполовая система без патологии. Жалоб нет. Мочеотделение Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Правильно ориентирована в
пространстве, времени и собственной личности. Зрение нормальное,
головных болей нет. Режим сна и бодрствования не нарушен.
Акушерского обследование
Осмотр и измерение живота. Форма живота – овоидная. Состояние пупка –
сглаженный. Кожа живота эластичная, отечности нет, состояние прямых мышц
живота – грыж нет. Послеоперационные рубцы – рубец после аппендэктомии.
Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38,5 см.
Измерение таза. Размеры таза:
d. spinarum = 25 см (N= 25-26),
d. cristarum = 27,5 см (N= 28-29) ,
d. trochanterica = 31,5 см (N= 31-32),
con. externa = 21 см (N=20-21),
con. vera = 21-9=12.
Ромб Михаэлиса правильной формы, размером – 11 ( 11 см.
Индекс Соловьева 15 см.
Индекс Франка 11 см.
Пальпация плода.
1 прием – определение высоты стояния дна матки и части плода,
находящейся в ее дне. У Положение ( продольное, предлежание ( головное
2 прием – определение позиции плода.
Позиция вторая (спинка плода обращена вправо).
3 прием – определение предлежащей части и ее отношения к малому тазу.
Предлежащая часть – головка – прижата ко входу в малый таз.
4 прием – определение характера предлежащей части, места ее нахождения,
в каком положении находится предлежащая часть (в согнутом или
разогнутом).
Предлежащая часть – головка – прижата ко входу в малый таз.
Симптом баллотирования не определяется
Предполагаемый вес плода.
По методу Жордание: окр.живота в см ( ВДМ = 98 ( 38,5 = 3,773
По методу Ланковица:(рост+окружность живота+ВДМ)(10 = (168 + 98 + 38,5)
( 10 = 3,045
По Бобличенко: 1/20 от массы тела беременной = 78кг/20 = 3,900
Аускультация плода. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода –
ниже пупка справа. ЧСС плода–140 ударов в мин. Тоны ясные, ритмичные,
дополнительные шумы не прослушиваются.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно.
Оволосение по женскому типу. Патологических изменений в области наружных
половых органов нет. Мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие,
развиты правильно, симметричны.
Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по проводной оси таза,
длиной 1 см. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь
цел. Предлежит головка. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения
светлые, слизистые.
УЗИ плода (13.11.03)
Плод: один, положение поперечное.
БПД – 46мм HL – 31мм FOOT
ФОД – 58мм UL CEREB
ДЖ – 42мм, окружность – 132мм RAD HEPAR
ДБ – 31мм TIB
ЧСС плода – 140уд./мин.
Дыхательные движения плода: сердцебиение ритмичное.
Доступны осмотру: головка, туловище, внутренние органы, конечности.
Патология: не выявлена.
Плацента локализована по задней стенке, нижний край 3см выше внутреннего
зева толщиной 25мм, зрелость – 0 степени.
Воды: нормальные.
Шейка матки: длина – 44мм, диаметр – 26мм, канал закрыт. По задней
стенке матки в области плацентарной площадки – узелок 25х19х22,
гипоэхогенной структуры, тонус матки повышен по передней стенке.
Заключение: плод соответствует сроку 19,5 недель беременности по
размерам плода и по менструации. Эхо-признаки миомы матки. Рекомендуется
лечебно-охранительный режим.
УЗИ плода (11.12.03)
Дата последней менструации 01.07.03
Имеется один плод в головном предлежании
Бипариетарный размер головки плода – 57мм
Лобно-затылочный – 81мм
Окружность головки плода – 223мм
Диаметр брюшной полости – 59мм, окружность 186мм
Длина бедра – 43мм, плеча 41мм
Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода – 622±92,0г
Соответствуют 24 недели беременности по размерам плода, по менструации
23 недели и 2 дня.
Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.
Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.
Плацента расположена на задней стенке матки, в дне, на 4см выше
внутреннего зева шейки матки, нижний край не достигает области
внутреннего зева.
Толщина плаценты – 27мм, стадия зрелости 0.
Количество околоплодных вод: нормальное.
Тонус миометрия: нормотонус.
Особенности: шейка матки сформирована, внутренний зев закрыт, по задней
стенке матки гипоэхогенный узелок 31х17мм.
Заключение УЗИ: 24 недели беременности по размерам плота, эхо-признаки
миомы матки.
Доплерометрия
Артерия пуповины – 3,50 (норма – 2,3).
Маточная артерия: правая – 2,93, левая – 2,03 (норма –
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
