Эмбрио- и фетопатии ?это аномалии развития эмбриона и плода.
По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:
–бластогенез-с 1 по 15 день
–эмбриогенез 16 – 75 дней ( эмбрион)
–фетогенез 76 – 280 дней (плод)
Основная цель акушерства – дать здорового ребёнка и сохранить
мать.В
1966 году возникла наука
сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни
человека
с28 недели беременности по 7-й день жизни.
В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При
опре-
делённых условиях он может существовать. Самый маленький
новорожденный
которого удалось выходить весил 400 г.
ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА
Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:
1-кора и подкорка(трансмиттеры – адреналин, норадреналин, серотонин
^#& в
гипоталамус).
2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение
гипоталамических
релизинг-факторов.
3-гипофиз.Передняя доля – ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ
определяют
рост и развитие первичных фолликулов.
4 – яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.
Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик
приходит-
ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую
половину
цикла ( т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.
5 – матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.
Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента
на-
чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо
полнос-
тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это
вре-
мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми
компонен-
тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации
и с
8-9недели до 12 недели – процесс плацентации.
К окончанию беременности:
1-плод
2-оболочки
а)детская(амнион) – водная оболочка
б)хорион – сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:
–лысый хорион
–ветвистый хорион
3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во
вре-
мя отделения плаценты.
Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см;
со-
держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.
Эмбриогенез 3-4 сут. – погружение в матку.
6-8 нед. – период закладки органов.
7-8 нед. — 38 нед. – фетогенез,органы начинают приспосабливаться
к
своей функции. Роды ранее 37 недель – патологические/ недоношенные
и
недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно
детерминированный
процесс.
До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7
до 30 — 1.8
до 40 — 4.5
после 40 — 29.2
Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-
циальному алгоритму определяют беременность с наследственной
патоло-
гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть
поликистоз
почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы
риска:
электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых
ор-
ганов/, тяжелые металлы,органические растворители – гнойничковые
забо-
левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие
поги-
бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин –
глухо-
та/.
Инфекционные заболевания – TORCH
Т – ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо,
гидроцефалия,
хориоретинит, менингит, энцефалит.
О – сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз,
корь,
эпидемический паротит.
R – rubella /краснуха/ – тяжелое поражение клапанов сердца,
глухота,
микрофтальмия, поражение ЦНС .
С – цитомегаловирус – гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.
Н – герпес-вирусы – поражение ЦНС.
Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы – плод отстает в
развитии
от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.
Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). – микроцефалия,
микроф-
тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&-
гипер-
трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная
гры-
жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом
периоде
– неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия( склонность к
бродяжни-
честву).
* Курение – хронические заболевания легких,
* наротики – плод плохо набирает вес;
* неполноценное белковое питание и т.д.
Медикогенетическая консультация:
1я половина беременности – 1 раз в месяц
2я половина беременности – 1 раз в 2 недели
37-38 недель – 1 раз в неделю.
Амниоскопия – если гипоксия плода – меконий ( зеленый цвет) ,
резус
конфликт – билрубин / желттый цвет /.
Амниоцентез – определяют белок, сахар, билирубин, Ig.
Хорион-биопсия на ранних сроках.
Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) – гр. крови, Rh, HbF, сахар,
би-
лирубин, креатинин, белковые фракции.
Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин
осво-
бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для
жен-
щин.
РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму
каналу.
Родовой канал – это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-
го таза. Процесс изгнания плода:
у первородящих — 14-15 часов, у повторнородящих — 8-9
часов.
быстрые роды — 8-6 — — 6-4 —
стремительные роды — 6-4 — — 4-2 —
ПЕРИОДЫ РОДОВ
До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси
малого таза.
рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по
25-30
секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.
Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-
колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки,
усиливаю-
щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов
прев-
ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются
схват-
ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8
часов
переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода – 10-12
ча-
сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.
У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за-
тем наружного ; у повторнородящих оба зева раскрываются
одновременно.
момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в
среднем
30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20
минут.
Первородящая – 20 мин. Повторнородящая – 5- 10 мин.
В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см –
АБСОЛЮТНО
КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.
Срочные – 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.
нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг ( африканский гангартюа 10800
г.).Сред-
ний рост 50-51 см, мin 46 см.
Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом
37
см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас
счи-
тают, что не стоит.
Запоздалые – 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками
переношенности:выра-
жена сморщенность кожных покровов( ручки прачки,ножки банщика),
очень
выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет
сыровид-
ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички
(от-
сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым
путям).
Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.
Partus per abdomen ? кесарево сечение.
Антенатальная гибель плода – гибель до родов.
Интранатальная гибель плода – гибель в родах.
Постнатальная гибел – в течение 7-ми дней после родов.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом
мать-плацен-
та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:
– эстрогены — эстриол во время беременности. Эстрогены
обеспечи-
вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50
г., к
концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация
эстрадио-
ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген
Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К
родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается.
Ко-
личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.
Простагландины J
Е ———- в шейке
Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.
Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной
сис-
темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса
сим-
патической нервной системы.
Матка начинает сокращаться.
метрия. РЕТРАКЦИЯ – перемещение волокон миометрия относительно
друг
друга. ДИСТРАКЦИЯ – расслабление круговых волокон шейки матки.
Закрываются кальциевые каналы – накапливается кальций необходимый
для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С.
Изме-
няется чувствительность мышечного волокна ( альфа -адренорецепторы
—
сокращение, вета- адренорецепторы — расслабление).
Изменяется гомеостаз матки.
В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.
Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-
ного отторжения плода и плаценты.
ПЕРИОДЕ
У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением
беременности
начинается новая гормональная организация. Управление в организме
осу-
ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается
перед-
ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит
сниже-
ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя
эн-
дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На
определе-
нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан
диагностичес-
кий тест.
Хорион состоит из двух частей : лысый хорион и ворсинчатый
хорион(
собственно плацента).
В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего
зева.
Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек
плодного
пузыря – децедуальная оболочка. 2я оболочка – хорион ( лысый); 3я –
ам-
нион ( развивается из плодного яйца.
В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву
–
зона нижнего сегмента.
Аномалии расположения плаценты.
1) Аномалии прикрепления – нарушение интимности связи .
Аномалии расположения встречаются 1/200 – 1/300 родов. (0.5 – 0.8%)
лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.
Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет;
ис-
куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома
мат-
ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового
ап-
парата.
Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в
отсут-
ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое
стояие
предлежащей части над входом в таз.
При росте матки происходит смещение мышечных волокон
относительно
друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное
исследо-
вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в
усло-
виях развернутой операционной.
Информативным методом исследования является УЗИ.
При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на
сро-
ках 28 – 30 недель; при неполном — 36-38 недель. При низком
расположе-
нии — в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем
ху-
же прогноз.
Пренатальная смертность – с28 нед. по 7й день жизни. В России
ок.
18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции – 6.5/1000 ; в
Японии
– 5.5/1000 .
При первых подозренях на предлежание плаценты женщина
госпитализи-
руется до конца беременности.
ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен, бреканил, сальбутамол)
спазмолитики ( но-шпа, белладонна)
Если есть центральное предлежание плаценты – кесарево сечение.
Непол-
ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии
кровоте-
чения. Если есть возможность родоразршения через естественные
родовые
пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо
вкрыть
плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал
кровотече-
ние не остановилось – кесарево сечение.
Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки,
ва-
рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 – 1,3%).
Причины:1. Группа повышенного риска – ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная
ярте-
риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.
2. полиамнион, многоплодие.
3. короткая пуповина( менее 35 см
Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.
Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная
болез-
ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости
от
площадиотслойки – погноз. Отслойка более 1/3 площади – гибель
плода.Ро-
дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к
гипоксии,
девочек чувствительны к кровопотере.
При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность
разви-
тия ДВС-синдрома.
Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого
ко-
личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно
нор-
мальное сокращение миометрия – матка Кювелера.( при этом
кровопотеря
1000-150мл).
Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови,
вскрытие
плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера).
Наличие
мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Диаметр головки плода 9,5- 10 см.
Рождение последа; отторжение паценты может происходить
ретроплацен-
тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).
Прзнаки отделения плаценты: Шредера – дно матки поднимаетсь в
правое
подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда – лигатура
нало-
женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова –
при
надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не
уходит.Штрассмана –
при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается.
Пока
не выделится послед контракция матки не произойдет. При
отделившейся
плаценте можно применить приемы выделения последа:
прием Абуладзе – переднюю брюшную стенку собирают в складку и
просят
женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича – выпусккается моча,
матка
массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на
перед-
ней поверхности, 4 других на задней.
Аномалии сократительной деятельности — это отклонение от
нормальной
деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо
заяж-
ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм:
гипок-
сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного
мозга,
переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. изменение силы маочных сокращений
2. изменение интервалов
3. изменение периодичности схваток – дискоординированная родовая
дея-
тельность.
Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила
сокраще-
ний в дне матки, нижние сегменты практически не
сокращаются.Запись
произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда
регистри-
руют внутриматочное давление.
К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим
способ-
ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg —
В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус — 0,5% ; гипо-
тонус– все остальное.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом
2. Частичный спазм в области наружного зева – ригиность шейки
матки,
м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.
3. Дискоординированая родовая деятельность – теряется ритмичнось
сокра-
щений и команда воителя ритма.
Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.
вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость
потуг.
За рубежом определяется как активность матки; соответственно
нормо-,
гипо-, и гиперактивность.
По И.И. Яковлеву:
1. первичная слабость родовой деятельности
2. вторичная слабость родовой деятельности
3. быстрые стремительные роды
4. дискоординация сокращений.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Возраст более 30 лет
2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).
3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный
диабет,
тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая
па-
тология, патология почек.
4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий
таз,разгибательное
лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность,
много-
водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/
малово-
дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение
соотноше-
ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2
-альфа;Увели-
чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ(
ад-
реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных
процес-
сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение
рецепто-
ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение
чув-
ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке
увели-
чевается количество альфа и снижается бета – рецепторов.Изменяется
го-
меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5
раза.Со-
держание кислорода увеличевается в 100 раз.
ДИАГНОСТИКА
Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление,
биохими-
ческий анализ крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия,
пе-
ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый
ко-
нец, ручное пособие.
Слабость родовой деятельности – эстрогеновый фон,
глюкозо-витамин-
но-кальциевый комплекс.
Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.
Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не
более
3-4 дней; в родах — 6-8 часов.
Схемы родостимуляции и родовозбуждения:
глюкоза 40%- 20мл
аскорбиновая кислота 5% – 25мл
кальция хлорид 10% -10мл
витамин В1 5% – 1мл в/м
витамин В6 1% – 1мл в/м
Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10
ка-
пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин.
Вводят в
течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть
окси-
тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это
время
у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.
Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно
вво-
дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в
геперто-
нус.
Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% – 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в
ка-
пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и
прос-
тенона.
Цервипрост (ПГ Е) – гель на шейку матки. Можно ватный тампон
смочен-
ный простеноном.
Антагонисты кальция – фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.
Акушерский сон — закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1)
– фторотан
В/в промедол 2% – 1мл
атропин 0.1% – 1мл
димелрол 0.1% – 1мл
седуксен, реланиум 2мл
Таб. сибазон 0.01
нозепам, тозепам 0.02
БЫСТРЫЕ РОДЫ
У первородящих
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
