Стан гідродинаміки у хворих на первинну відкритокутову глаукому після діод–лазерної транссклеральної коагуляції циліарного тіла (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА медичнА академіЯ післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика

Коваленко

Юрій Володимирович

УДК 617.7-007.681-021.3:617.725:615.849.19

Стан гідродинаміки у хворих на первинну відкритокутову глаукому після
діод–лазерної транссклеральної коагуляції циліарного тіла

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі очних хвороб Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних. наук, професор

Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Член-кор. Академії медичних наук України,
завідувач кафедри очних хвороб Національного медичного університету ім.
О.О.Богомольця

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Риков Сергій Олександрович, професор кафедри очних хвороб Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

доктор медичних наук, професор

Бездітко Павло Андрійович, завідувач кафедри очних хвороб Харківського
державного медичного університету

Провідна установа: Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького, кафедра очних хвороб

Захист дисертації відбудеться “07” квітня 2006 року о 1200 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, за адресою: 03680,
Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, “Центр мікрохірургії ока”

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України
(04112, Україна, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “07” березня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Лаврик Н.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування глаукоми є одним з найскладніших завдань
сучасної офтальмології. Незважаючи на постійне оновлення та
вдосконалення методів лікування, а також на успіхи медикаментозного,
лазерного й хірургічного підходів, до остаточного вирішення цієї
проблеми ще далеко і біля 15–20% хворих приречені на незворотну сліпоту
(Єгоров Є.А., 2001).

Впровадження в клінічну практику лазерних методів лікування глаукоми
відноситься до початку 70-х рр. ХХ сторіччя, коли із створенням сучасної
апаратури були розроблені перші хірургічні методики (Краснов  М.М.,
1972; Весkman H., 1972; Wise J.,  1979).

Усі лазерні втручання, що застосовуються при первинній відкритокутовій
глаукомі (ПВКГ), за механізмом дії можна розподілити на три типи:

1. Тракційні, які поліпшують основний трабекулярний шлях відтоку
внутрішньоочної рідини (трабекулопластика, трабекулоспазис і різні їх
модифікації).

2. Перфораційні, які утворюють штучні шляхи відтоку (трабекулопунктура,
гоніодесцеметопунктура, склеростомія).

3. Циклодеструктивні, які знижують продукцію внутрішньоочної рідини
(безконтактна, контактно-компресійна та ендоскопічна циклокоагуляція).

Найбільшого поширення серед перелічених груп операцій набули тракційні
втручання, що мають виражену гіпотензивну дію, але ефективні, як
правило, при трабекулярному типі ретенції в початковій і розвинутій
стадіях хвороби.

Перфораційні втручання на трабекулі як самостійний метод сьогодні
практично не використовуються через нетривалий гіпотензивний ефект. Із
цієї групи операцій частіше за інші застосовується
гоніодесцеметопунктура в комплексі з глибокою непроникною склеректомією
як другий етап комбінованого лікування.

Перша згадка про лазерну циклокоагуляцію (ЛЦК) належить до 1972 р.
(Весkman), коли з метою зниження внутрішньоочного тиску був використаний
рубіновий лазер. Пізніше для циклокоагуляції в різні роки застосовували
аргоновий, криптоновий, неодимовий, а також лазери на барвниках.

На початку 90-х рр. з’явилися перші відомості про застосування діодних
лазерів для коагуляції циліарного тіла (Волков В.В., 1991; Gaasterand,
Pollack  I.P., 1992). Пізніше було доведено, що лікування діодним
лазером не тільки не поступається за ефективністю традиційно
застосовуваному з цією метою неодимовому ІАГ-лазеру, але й має цілу
низку переваг, а саме: більш інтенсивне поглинання лазерного
випромінювання в пігментованих тканинах циліарного тіла, менший ризик
виникнення вторинної дії на внутрішньоочні структури, добра прохідність
випромінювання через кон’юнктиву та склеру (Youn J., 1988; Gupta N.,
2000). Чимале значення мають портативність застосовуваного устаткування,
порівняно невисока вартість приладу, можливість проведення лікування в
амбулаторних умовах.

Діодна лазерна транссклеральна циклокоагуляція є щадливою
циклодеструктивною операцією, позбавленою ускладнень, пов’язаних з
розтином фіброзної капсули очного яблука. Застосовувана при цьому
контактно-компресійна методика максимально зменшує втрати лазерного
випромінювання при відбитті від склери та проходженні через неї. Проте,
незважаючи на великі переваги діод-лазерної циклокоагуляції перед іншими
подібними втручаннями, для неї так само характерні деякі недоліки,
властиві всім циклодеструктивним операціям. У першу чергу це стосується
підвищеного ризику зниження гостроти зору, пов’язаного із зменшенням
продукції внутрішньоочної рідини (ВОР) у зв’язку з порушенням обміну
речовин.

Ураховуючи все сказане вище, оптимальним є пошук методів лікування,
спрямованих не на зниження продукції внутрішньоочної рідини, а на
поліпшення її відтоку природними шляхами. Маючи досвід проведення ЛЦК з
використанням імпульсів різної тривалості та потужності при однакових
рівнях енергії, ми помітили порівняний за ступенем виразності
гіпотензивний ефект. При цьому, у разі застосування імпульсів з
короткими експозиціями, зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) було
обумовлено винятково пригніченням продукції ВОР, при використанні більш
довгих експозицій додатково спостерігалося посилення ії відтоку, що й є
основним предметом нашого дослідження.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом
комплексної наукової діяльності кафедри очних хвороб Національного
медичного університету ім.  О.О.  Богомольця, спрямованої на розроблення
нових методів діагностики та лікування судинних захворювань сітківки та
зорового нерва (номер державної реєстрації 0101 U 000683).

Мета роботи. Підвищення якості лікування пацієнтів з первинною
відкритокутовою глаукомою шляхом застосування лазерної коагуляції
циліарного тіла.

Завдання.

1. В умовах експерименту вивчити особливості та характер
посткоагуляційних морфологічних змін циліарного тіла та формування
шляхів відтоку внутрішньоочної рідини.

2. Вивчити стан відтоку, продукції внутрішньоочної рідини та
клініко-функціональних факторів при застосуванні методики
короткоімпульсної циклокоагуляції з урахуванням стадії глаукоми.

3. Вивчити стан відтоку, продукції внутрішньоочної рідини та
клініко-функціональних факторів при застосуванні методики
довгоімпульсної циклокоагуляції з урахуванням стадії глаукоми.

4. За результатами клінічного застосування провести порівняльний аналіз
ефективності методик циклокоагуляції.

5. З урахуванням особливостей механізмів формування гіпотензивного
ефекту обґрунтувати індивідуалізоване застосування циклокоагуляції в
залежності від стадії хвороби.

Об’єкт дослідження.

1. Посткоагуляційні морфологічні зміни циліарного тіла та особливості
післяопераційних змін у розповсюдженні та накопиченні ВОР у напрямку
фізіологічних шляхів відтоку залежно від методики втручання в
експерименті.

2. Некомпенсована первинна відкритокутова глаукома в III–IV стадії.

Предмет дослідження.

Лазерні методи лікування глаукоми в III–IV стадії, у випадках, які важко
піддаються медикаментозному та хірургічному лікуванню.

Методи дослідження.

1.Експериментальні: комп’ютерна томографія; морфологічні дослідження.

2.Клінічні: візометрія; периметрія; гоніоскопія; офтальмоскопія;
біомікроскопія; тонографія за Нестеровим; тонометрія; А-В-сканування.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше в умовах експерименту впроваджено оригінальну методику
дослідження стану відтоку ВОР після ЛЦК. Вивчено властивості впливу
втручання на характер післяопераційних змін циліарного тіла та
формування гіпотензивного ефекту.

2. Розглянуто стан гідродинаміки у хворих на ПВКГ після лазерної
циклокоагуляції при застосуванні різних методик втручання.

3. Визначено базову методику операції, яка відповідає вимогам
максимальної ефективності та безпечності (деклараційний патент на
корисну модель UA 6261: «Спосіб лікування первинної відкритокутової
глаукоми»).

4. Проведена порівняльна оцінка ефективності способів циклокоагуляції в
комплексному лікуванні хворих на ПВКГ.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих даних
зроблено висновок про механізми гіпотензивного ефекту ЛЦК при
використанні різних методик втручання. Це дозволило доповнити існуючі
погляди про гіпотензивний механізм операції, який реалізується не тільки
за рахунок зниження продукції ВОР, а також і за рахунок поліпшення її
відтоку природними шляхами. Проведення операції можливо в амбулаторних
умовах з мінімальним ризиком ускладнень та скороченням строків
післяопераційної реабілітації. Впровадження результатів роботи в
практичну офтальмологію сприяє поліпшенню функціональних результатів та
підвищенню ефективності комплексного лікування хворих на ПВКГ в III–IV
стадії. Основні положення роботи впроваджені в клінічну практику й
використовуються у відділенні лазерних методів лікування ока міської
клінічної лікарні ім. Л.Л.Гіршмана м.Харкова, включені в програму лекцій
і практичних занять кафедри очних хвороб Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця та кафедри очних хвороб Харківського
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Під керівництвом наукового керівника
члена–кореспондента АМН України, доктора медичних наук Жабоєдова Г.Д.
автором запропоновано оригінальну експериментальну методику дослідження
післяопераційних закономірностей розповсюдження та накопичення ВОР у
напрямку шляхів відтоку, вивчено характер морфологічних змін цилиарного
тіла після ЛЦК. Дана частина роботи виконана спільно з Науково-дослідним
інститутом медичної радіології та рентгенологічним відділенням 5-ої
Центральної клінічної лікарні м. Харкова. Самостійно проведено лікування
й обстеження всіх пацієнтів, проаналізовано наукову літературу з
досліджуваної проблеми, виконано патентний пошук, написані всі розділи
дисертації. Особисто дисертантом сформульовано висновки дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
повідомлені та обговорені на загальнолікарських конференціях міської
клінічної лікарні ім. Л.Л.Гіршмана, засіданнях кафедри очних хвороб
Національного медичного університету ім.  О.О.  Богомольця, II
Міжнародній конференції «Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань
органу зору» (Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано сім робіт, у тому
числі три статті в наукових журналах і збірниках, рекомендованих ВАК
України. Три роботи опубліковано в матеріалах і тезах науково-практичних
конференцій. Отримано один патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана російською мовою,
викладена на 138 сторінках комп’ютерного тексту. Складається зі вступу,
чотирьох розділів, висновків та списку використаних джерел. Ілюстрована
29 таблицями та 21 малюнком, які розташовані по тексту дисертації.
Список використаних джерел містить 178 найменувань.

ЗМІСТ РОБОТИ

Методики та результати експериментальних досліджень.

Робота проведена на 16 кролях породи шиншила вагою 1,0–1,5  кг. Тварин
розподілили на дві рівні групи, по 8 тварин у кожній. За допомогою
діодного офтальмокоагулятора «Флод–01» виробництва фірми «Милон» в
1,0–1,5  мм від лімбу наносилося 20–25  коагулятів з енергетичними
параметрами, які не перевищували 1,6 Дж та були здатні викликати
потрібний ступінь теплового ушкодження (Александрова Н.Н., Саприкін
П.І., 1990).

У першій групі тварин операцію проводили за методикою короткімпульсної
циклокоагуляції (КІЦК) з тривалістю імпульсу 1 с та потужністю 1,6  Вт.
У другій групі операція виконувалася за методикою довгоімпульсної
циклокоагуляції (ДІЦК) з експозицією 2 с та потужністю 0,8  Вт. Парні
очі в кожній з груп склали контрольну групу.

Після повного зупинення процесів запалення через парацентез у передню
камеру інтактного (контрольного) та оперованого ока вводили 0,1 мл
рентгенконтрастної речовини – 76% розчину тріамбрасту. По закінченні
однієї години тварин забивали введенням повітря в крайову вушну вену,
після чого проводили спіральну томографію оперованих очей та очей
контролю з метою дослідження розподілу контрастної речовини всередині
ока у напрямку основного та додаткового (увеосклерального) шляхів
відтоку. Далі проводилися морфологічні дослідження циліарного тіла.

У результаті проведених досліджень виявлено, що більш інтенсивне
накопичення контрасту в зоні циліосклерального синуса спостерігалось в
оперованих очах, при цьому більше в очах, прооперованих за методикою
ДІЦК, ніж КІЦК. Найменше накопичення було в очах контролю (мал. 1).

Мал. 1. Сканограма ока кроля. Товщина зрізу – 1,7мм

А – око контролю, Б – око, проопероване за методикою короткоімпульсного
опіку, В – за методикою довгоімпульсного опіку.

Зона циліосклерального синуса позначена овальною лінією

Аналогічні результати отримані після тривимірної реконструкції
зображення (мал. 2).

Мал. 2. Сканограма ока кроля після тривимірної реконструкції
зображення. D – праве око (контрольне), S – ліве око (опероване)

У трьох досліджуваних групах після сканування об’єкта й комп’ютерної
обробки сигналу програмно реконструювалося графічне зображення зрізу
(графічна матриця). Кожній зі складових матриці відповідає коефіцієнт
абсорбції тканини, що розраховується комп’ютером та виражається в
одиницях Хаунсфілда (Hounsfіeld Unіts, HU), табл. 1.

Таблиця 1

Щільність тканини в зоні циліосклерального синуса

Досліджувана група Щільність тканини, HU

Перша група (КІЦК) 177,3±12,9

Друга група (ДІЦК) 250,8±39,2

Контрольна група (парні очі) 155,3±14,6

Отримані дані свідчать, що найменше накопичення контрастної речовини в
досліджуваній зоні оперованих очей спостерігалося у тварин першої групи.
Щільність тканини в першій групі (177,3±12,9HU) була незначно більшою
порівняно з очима контролю – 155,3±14,6HU (р>0,05). Ступінь
розповсюдження та накопичення контрасту в другій групі становив
250,8±39,2HU, в контрольній – 155,3±14,6HU. Це свідчило про значне
посилення цього показника в оперованих очах (р<0,05). Накопичення контрасту в другій групі – 250,8±39,2HU – перевищувало цей показник у першій – 177,3±12,9HU (р>0,05).

На підставі отриманих даних можна зробити такі висновки:

1. Після проведення операції за методикою ДІЦК відбувається значне
розповсюдження та накопичення рентгенконтрастної речовини у напрямку
основного й додаткового (увеосклерального) шляхів відтоку ВОР, що є
досить перспективним напрямком на шляху вдосконалення методу ЛЦК.

2. Втручання за методикою КІЦК істотно не впливає на розповсюдження та
накопичення контрасту у напрямку шляхів відтоку ВОР. В очах контролю
було мінімальне поширення контрастної речовини у напрямку відтоку ВОР.

Мікроскопія препаратів циліарного тіла (ЦТ) у лабораторних тварин
показала наявність ознак післяопераційного рубцювання в обох
досліджуваних групах. Кон’юнктива та склера залишалися інтактними.
Відповідь тканин ЦТ на ЛЦК за методикою КІЦК мала характер вираженої
проліферативної реакції з грубим порушенням анатомічної будови тканини
як в стромі, так і в циліарних відростках. ЦТ спаяно зі склерою,
циліосклеральний синус практично не контурується. Рубцювання при
використанні методики ДІЦК мало менш виражений характер порівняно з
КІЦК. Проліферативні зміни спостерігалися в основному в стромі з
незначним залученням відростків. Циліосклеральний синус поза зоною
рубцювання чітко контурується на значній відстані. Отримані дані
свідчать про переважно відмінні біологічні ефекти ЛЦК в тканинах ЦТ при
застосуванні різних методик операції. Більш щадлива дія “довгих
експозицій” з переважанням немеханічних ефектів в ході ЛЦК (коагуляція,
скорочення колагену) супроводжується феноменом, який виражається в
розширенні циліосклерального синуса в зонах, суміжних з місцем впливу.
Це виникає за рахунок звуження кільця циліарного тіла при натягненні,
спрямованому в бік рубця, при незначному залученні в проліферативну
відповідь тканин, розташованих в суміжних зонах.

Методики та результати клінічних досліджень.

Клінічні дослідження були проведені на базі міської клінічної лікарні №
14 ім. проф. Л.Л. Гіршмана м. Харкова. Протягом 2001–2004 рр. за
допомогою діодного офтальмокоагулятора «Флод–01» виробництва фірми
«Милон» з довжиною хвилі 810 нм, ЛЦК виконана у 159 хворих на ПВКГ.

73 хворих (перша група) прооперовано за методикою короткоімпульсної
циклокоагуляції (КІЦК), 86 осіб (друга група) – за методикою
довгоімпульсної циклокоагуляції (ДІЦК). Показанням до проведення
операції була наявність некомпенсованої відкритокутової глаукоми III–IV
стадії. До циклокоагуляції хворі, як правило (76%), були проліковані
хірургічно або за допомогою лазера.

Абсолютних протипоказань до проведення операції нами виявлено не було.

Відносним протипоказанням до операції стала наявність виразкового
кератиту при загрозі перфорації очного яблука.

Після передопераційної підготовки й перевірки готовності лазера до
роботи насадка, розташована на світловоді, встановлювалася на
кон’юнктиву перпендикулярно поверхні ока на відстані 3–4 мм до периферії
від краю прозорої рогівки. Додаючи невелику компресію на інструмент,
концентрично наносилося 20 коагулятів в ІІІ стадії та 25 коагулятів в
ІV стадії хвороби. Вплив здійснювався при наступних параметрах: КІЦК –
максимальна потужність – 2,0-2,5 Вт, час експозиції – 2,0 с, діаметр
плями у фокальній площині – 500 мкм; ДІЦК – потужність 0,8-1,0 Вт,
експозиція – 5,0 с, діаметр плями – 500 мкм.

Оцінка ефективності кожної із методик втручання на різних етапах
клінічного моніторингу проводилась на підставі комплексного аналізу
взаємопов’язаних клініко-функціональних показників, патометричні
значення яких використані індикаторами оцінки стану глаукоматозного
процесу

Порівняльна оцінка ефективності втручання проведена з урахуванням
безпосередньої реакції ока на втручання та трьох основних компонент:
перша – компонента режиму гіпотензивної терапії (КРГТ); друга –
клініко-симптоматична компонента (КСК); третя – гідродинамічна
компонента (ГДК) на різних етапах клінічного моніторингу (до лікування,
в ранньому – 1 міс, та у віддаленому періоді: в першій групі – при
спостереженні 21,2±4,6 міс, в другій – 19,4±5,7 міс, але не менше ніж 12
міс).

Порівняльний аналіз тяжкості післяопераційної запальної реакції (ЗР)
показав, що серед хворих другої групи (ДІЦК) переважав легкий ступінь
ЗР, зареєстрований у 83,7±4,0% хворих, у той час як в першій групі
(КІЦК) легкий ступінь реєструвався рідше – у 61,6±5,7% хворих (р<0,05). Середній ступінь тяжкості ЗР (р<0,05) частіше виявлено у хворих першої групи – 23,3±4,9% порівняно з другою – 11,6±3,5% (р<0,05). Тяжка запальна реакція ока зустрічалася практично втричі частіше при КІЦК у 15,1±4,2%, ніж при ДІЦК – 4,7±2,3% хворих (табл. 2). Таблиця 2 Частота та характер безпосередньої реакції ока на оперативне втручання № з/п Симптоми та їх градації Хворі на глаукому Діагностична цінність Інформативність критерію Ранг критерію Перша група (КІЦК) Друга група (ДІЦК) Симптоми градації абс. Р±m (%) абс. Р±m (%) 1. Запальна реакція легка 45 61,6±5,7 72 83,7±4,0 а 0,147 -1,3 2 середня 17 23,3±4,9 10 11,6±3,5 а 0,176 +3,0 важка 11 15,1±4,2 4 4,7±2,3 а 0,226 +5,1 з2=5 р=0,005 всього 73 100,0 86 100,0 0,589 2. Транзиторне підвищення ВОТ так 4 5,5±2,7 1 1,2±1,2 0,145 +6,7 3 ні 69 94,5±2,7 85 98,8±1,2 0,004 -0,2 з2=1 р=0,122 всього 73 100,0 86 100,0 0,149 3. Наявність симптому “щиглика” так 59 80,8±4,6 5 5,8±2,5 а 4,482 +11,4 1 ні 14 19,2±4,6 81 94,2±2,5 а 2,592 -6,9 з2=58 р<0,0001 всього 73 100,0 86 100,0 6,879 4. Симптом підтягування зіниці так 5 6,8±3,0 3 3,5±2,0 0,048 +2,9 - ні 68 93,2±3,0 83 96,5±2,0 0,003 -0,2 з2=0 р<0,0001 всього 73 100,0 86 100,0 0,052 а – достовірність відмінностей за порівнюваними способами циклокоагуляції на рівні р<0,05; з2 – сила впливу чинника, % Як один з критеріїв оцінки реакції ока на втручання проаналізовано частоту транзиторного підвищення ВОТ. Встановлено, що групи достовірно не відрізнялися (р>0,05) за показником частоти транзиторного підвищення
ВОТ, хоча нами зареєстровано 5 випадків такої реакції: 4 хворих
(5,5±2,7%) в першій групі та 1 пацієнт (1,2±1,2%) – в другій.

Наявність симптому «щиглика» зареєстрована у переважної більшості хворих
першої групи (80,8±4,6%) і лише у 5,8±2,5% хворих другої групи. Висока
достовірність (р<0,0001) частоти цього симптому серед хворих першої групи пов'язана з тим, що застосування КІЦК передбачає режим лазерної дії, який, як показано нами в експериментальній частині роботи, є більш травматичним, з наявністю механічних біоефектів (випарування та карбонізації) в ході ЛЦК. Це може супроводжуватися скипанням тканинної рідини, пароутворенням та розривом тканини, а також утворенням тканинних дефектів за рахунок випаровування органічного субстрату у вигляді неорганічних часток (диму) при карбонізації. Це є наслідком передозування енергії й проявляється як чутні "щиглики" під час операції. Симптом підтягування зіниці виявлено з однаковою частотою (р>0,05), незалежно від способу і режиму втручання; його частота у
хворих при КІЦК становить 6,8±3,0%, а при ДІЦК – 3,5±2,0%. У 5 пацієнтів
першої групи (6,8±3,0%) і в одного другої (1,2±1,2%) було відзначено
крововилив у передню камеру ока, що самостійно розсмоктався упродовж 1–7
днів. При цьому можна відзначити, що ризик геморагічних ускладнень
істотно зменшувався у пацієнтів, пролікованих за методикою ДІЦК
(р<0,05). Глаукоматозний процес у післяопераційному періоді розглянутий як багатофакторна динамічна система, що характеризується комплексом взаємопов'язаних клініко-функціональних показників, патометричні значення яких обґрунтовано використані як індикатори оцінки стану цієї системи в різні періоди після лікування. При розгляді багатофакторної характеристики глаукоматозного процесу на різних етапах лікування нами застосовано сучасний метод вивчення багатофакторних складних систем – інформаційно-ентропійний аналіз. Сутність методу полягає в тому, що стан патофізіологічної системи (глаукоматозний процес) в різні періоди лікування визначається з урахуванням патометричної цінності й клінічної інформативності кожного з факторів. При оцінюванні ефективності ЛЦК враховували патометричні значення окремих факторів і динаміка багатофакторної системи в цілому, яку відображено інтегральним патометричним показником. Порівняльний аналіз даних клінічного моніторингу режиму гіпотензивної терапії (КРГТ) в різні терміни післяопераційного періоду дозволив виявити достовірні (р<0,05) закономірності, а саме: - компенсація ВОТ без застосування інстиляцій гіпотензивних препаратів була досягнута в ранньому періоді у 79,1±4,4% хворих, прооперованих за методикою ДІЦК і лише у 42,5±5,8% хворих – за методикою КІЦК. Ця достовірна тенденція зберігалася у віддаленому періоді у 53,5±5,4% після ДІЦК та у 34,2±5,6% хворих після КІЦК. - більшість хворих, що потребували інстиляцій у віддаленому періоді після ДІЦК, мали однократний режим застосування гіпотензивних препаратів. Зменшилась питома вага хворих, які потребують дворазових і триразових закапувань в ранньому періоді та чотириразових в ранньому зі стійким збереженням цієї тенденції у віддаленому періоді. - при застосуванні ДІЦК відзначено зменшення питомої ваги хворих, які отримували монотерапію в-блокаторами в ранньому періоді і в-блокаторами з інгібіторами карбоангідрази – у віддаленому (табл. 3). При детальному розгляді істинного гіпотензивного ефекту знайдено достовірне (р<0,05) збільшення питомої ваги хворих в другій групі (III стадія), які не потребують краплинної гіпотензивної терапії в ранньому (87,0±4,6%) та віддаленому періодах (70,4±6,2%). У термінальній стадії хвороби достовірної різниці між досліджуваними групами не знайдено. Таблиця 3 Порівняльна оцінка режиму гіпотензивної терапії до та після втручання (Р±m,%) Фактор Показники режиму краплинної терапії Способи циклокоагуляції 1 група (КІЦК) 2 група (ДІЦК) Частота фактору ПЗФ (-klog2k) Частота фактору ПЗФ P R n p ? d ? E ????v?C O O O O O $ O a$ ???F???z????? O O O d?`„A hi~?@?oyB* ?? ? ? ? B* ?? ?? ?? ?? ?? ???? ???? ?? ?? ???? ???? ?? B* a$ hi~?@?thyB* 0,288 0,517 24,4±4,6 0,244 0,497 Продовження таблиці 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 в-блокатори з міотиками Д 49,3±5,9 0,493 0,503 38,4±5,2 0,384 0,530 Р 6,8±3,0 0,680 0,264 3,5±2,0 0,350 0,196 В 16,4±4,3 0,164 0,428 11,6±3,5 0,116 0,361 3 в-блокатори з інгібіторами карбоангідрази Д 34,2±5,6 0,342 0,529 37,2±5,2 0,372 0,531 Р 8,2±3,2 0,820 0,296 4,7±2,3 0,470 0,207 В 13,7±4,0 0,137 0,393 3,5±2,0 а 0,350 0,169 4 в-блокатори з простагландинами Д 4,1±2,3 0,410 0,189 7,0±2,7 0,700 0,269 Р 2,7±1,9 0,270 0,141 2,3±1,6 0,230 0,125 В 4,1±2,3 0,410 0,189 4,7±2,3 0,470 0,207 5 Інші засоби Д 2,7±1,9 0,270 0,141 5,8±2,5 0,580 0,264 Р 4,1±2,3 0,410 0,189 1,2±1,2 0,120 0,077 В 2,7±1,9 0,270 0,141 2,3±0,6 0,230 0,125 6 Кратність: 1 раз на добу Д 6,8±3,0 0,680 0,264 7,0±2,7 0,700 0,269 Р 16,4±4,3 0,164 0,428 11,6±3,5 0,116 0,361 В 12,3±3,8 0,123 0,372 20,9±4,4 0,209 0,472 7 Кратність: 2 рази на добу Д 9,9±3,5 0,990 0,330 7,0±2,7 0,700 0,269 Р 13,7±4,0 0,137 0,393 3,5±2,0 а 0,350 0,196 В 17,8±4,5 0,178 0,443 10,5±3,3 0,105 0,341 8 Кратність: 3 рази на добу Д 32,9±5,5 0,329 0,528 27,9±4,8 0,279 0,514 Р 27,9±4,8 0,279 0,412 3,5±2,0 а 0,350 0,196 В 16,4±3,4 0,164 0,428 10,5±3,3 0,105 0,341 9 Кратність: 4 рази на добу Д 43,8±5,8 0,438 0,522 48,8±5,4 0,488 0,505 Р 12,3±3,8 0,123 0,372 2,3±1,6 а 0,230 0,125 В 19,2±4,6 0,192 0,457 4,7±2,3 а 0,470 0,207 10 Кратність: 5 разів на добу Д 4,1±2,3 0,410 0,189 3,5±2,0 0,350 0,169 Р - - - - - - В - - - - - - 11 Кратність: 6 разів на добу Д 2,7±1,9 0,270 0,148 5,8±2,5 0,580 0,238 Р - - - - - - В - - - - - - 12 Немає потреби в терапії Д - 0,0 1,000 - 0,0 1,000 Р 42,5±5,8 0,425 0,529 79,1±4,4 а 0,0 0,368 В 34,2±5,6 0,342 0,529 53,5±5,4 а 0,0 0,483 а – достовірні відмінності між групами хворих на рівні р<0,05; Д – до лікування; Р – ранній період; В – віддалений період. Комплексна стандартизована патометрична оцінка отримана також і для клініко-симптоматичної багатофакторної компоненти (КСК; табл. 4). Серед хворих, прооперованих за методикою КІЦК, потреба в повторному втручанні у віддаленому періоді була достовірно вищою (р<0,05) – у 12 з 73 хворих (16,4±3,4%), ніж при лікуванні за методикою ДІЦК – у 3 з 86 хворих (3,5±2,0%). В двох випадках у хворих в першій групі, незважаючи на повторну ЛЦК, на очах з термінальною глаукомою зберігався виражений больовий синдром. Цим хворим було проведено енуклеацію (2,7±1,9%). Аналіз результатів моніторингу інших факторів не виявив достовірних відмінностей між порівнюваними групами. Таблиця 4 Показники (Р±m, %), що характеризують клініко-симптоматичну компоненту до та в різні терміни після ЛЦК Фактор Клінічні показники Способи циклокоагуляції 1 група (КІЦК) 2 група (ДІЦК) Частота фактору ПЗФ (-klog2k) Частота фактору ПЗФ (-klog2k) (Р±m),% k (Р±m) % k 13 Гострота зору: 0 (нуль) Д 24,7±5,0 0,247 0,498 17,4±4,1 0,174 0,439 Р 26,0±5,1 0,260 0,505 17,4±4,1 0,174 0,439 В 31,5±5,4 0,315 0,525 19,8±4,3 0,198 0,463 14 Гострота зору: світловідчуття з неправ. проек. - 0,01 Д 21,9±4,8 0,219 0,480 29,1±4,9 0,291 0,482 Р 20,5±4,7 0,205 0,469 27,9±4,8 0,279 0,486 В 24,7±0,5 0,247 0,498 24,4±4,6 0,244 0,503 15 Гострота зору: 0,02 - 0,04 Д 30,1±4,8 0,301 0,521 33,3±4,8 0,333 0,528 Р 39,7±5,7 0,397 0,529 34,4±4,8 0,344 0,530 В 32,9±5,5 0,329 0,528 34,4±4,8 0,344 0,530 16 Гострота зору: 0,05 - 0,08 Д 15,1±4,2 0,151 0,412 16,3±4,0 0,163 0,427 Р 13,7±4,0 0,137 0,393 16,3±4,0 0,163 0,427 В 11,0±3,7 0,110 0,350 17,4±4,1 0,174 0,439 17 Стабільні дані периметрії Д - 0,000 1,000 - 0,000 1,000 Р 96,9±3,1 0,969 0,155 100,0 1,000 0,000 В 87,5±5,8 0,875 0,375 92,1±4,4 0,921 0,289 18 Потреба в повторному лікуванні Д - 0,000 0,000 - 0,000 0,000 Р 5,5±2,7 0,550 0,230 1,2±1,2 0,120 0,077 В 16,4±3,4 0,164 0,428 3,5±2,0 а 0,350 0,169 22 Наявність нестабільного стану ДЗН Д 100,0 1,000 1,000 100,0 1,000 1,000 Р - 0,0 0,000 - 0,0 0,000 В 20,0±17,9 0,200 0,464 9,1±8,7 0,910 0,315 23 Наявність больового синдрому Д 24,7±5,0 0,247 0,502 15,1±3,9 0,151 0,588 Р - 0,0 0,000 - 0,0 0,000 В 2,7±1,9 0,270 0,895 - 0,0 0,000 24 Наявність патології рогівки Д 19,2±4,6 0,192 0,249 12,8±3,6 0,128 0,172 Р 11,0±3,7 0,110 0,150 5,8±2,5 0,580 0,081 В 8,2±3,2 0,820 0,113 3,5±2,0 0,350 0,050 25 Відсутність потреби в хірургічному лікуванні катаракти Д - 0,0 0,000 - 0,0 0,000 Р - 0,0 0,000 - 0,0 0,000 В 94,5±2,7 0,945 0,077 98,8±1,2 0,988 0,017 а – достовірні відмінності на рівні р<0,05; Д – до ЛЦК; Р – ранній; В – віддалений період Динаміка стану відтоку і продукції ВОР на етапах клінічного моніторингу після виконання циклокоагуляції різними способами враховувалася за відповідними тонографічними показниками в рамках гідродинамічної компоненти (ГДК; табл. 5). При розгляді ВОТ і гідродинамічної компоненти в обох досліджуваних групах нами були визначені значення, які характеризують компенсацію і декомпенсацію патологічного процесу. Оцінюючи ВОТ, ми орієнтувалися на показники тонометричного тиску. Це зроблено тому, що більшість стаціонарів і поліклінік для вимірювання ВОТ користуються тонометром Маклакова та нормативами тонометричного тиску. За верхню межу норми ВОТ нами прийнято значення офтальмотонусу 20 мм рт. ст. – середня норма офтальмотонусу в здоровій популяції (Алексєєв В.Н., Єгоров Е.А., 2001). Таблиця 5 Порівняльна оцінка стану гідродинаміки та внутрішньоочного тиску до та в різні терміни після ЛЦК (Р±m, %) Фактор Клінічні показники Способи циклокоагуляції 1 група (КІЦК) 2 група (ДІЦК) Частота фактора ПЗФ (-klog2k) Частота фактора ПЗФ (-klog2k) (Р±m)% k (Р±m)% k 19 ВОТ ? 20 мм рт. ст. Д - 0,000 1,000 - 0,000 1,000 Р 94,5±2,7 0,945 0,230 98,8±1,2 0,988 0,077 В 84,9±4,2 0,849 0,412 93,0±2,7 0,930 0,269 20 Коефіцієнт легкості відтоку: С ? 0,1 мм 3 / хв / мм рт. ст. Д 98,3±1,7 0,983 0,973 98,5±1,5 0,985 0,974 Р 80,0±5,2 0,800 0,742 28,8±5,6 а 0,288 0,483 В 91,7±3,6 0,917 0,855 36,6±5,8 а 0,368 0,469 21 Продукція ВОР: F>1,0 мм 3 / хв Д 100,0 1,000 1,000 100,0 1,000 1,000

Р 15,0±4,6 0,150 0,589 81,0±4,8 а 0,809 0,753

В 21,7±5,3 0,217 0,522 83,3±4,5 а 0,833 0,786

а – достовірні відмінності між групами хворих на рівні р<0,05; Д – до лікування; Р – ранній період; В – віддалений період Аналізуючи показники гідродинаміки (С та F), ми вважали стабільною в до- і післяопераційному періоді продукцію ВОР при F>1,0мм3/хв., коефіцієнт
легкості відтоку – зниженим при С?0,1мм3/хв/мм рт. ст. (Нестеров А. П.,
1967).

Незалежно від застосовуваної методики ЛЦК ВОТ достовірно (р<0,05) знизився в обох групах. До КІЦК ВОТ у хворих з III стадією становив 34,0±3,7, в ранньому післяопераційному періоді – 20,2±1,8, у віддаленому – 20,5±4,0; а у хворих з IV стадією – 42,2±3,6, 22,1±2,2 і 23,8±4,0 відповідно. Компенсація ВОТ після КІЦК досягнута у 94,5±2,7% в ранньому періоді та у 84,9±4,2% хворих – у віддаленому, що свідчить про відсутність стійкої компенсації. У хворих другої групи гіпотензивний ефект операції був стійкішим. Стабілізація ВОТ зареєстрована у 98,8±1,2% хворих у ранньому періоді та у 93,0±2,7% хворих – у віддаленому, при початковому рівні у хворих з III стадією 35,5±5,6, у ранньому післяопераційному періоді – 18,2±2,2, у віддаленому – 19,2±3,3. У хворих з IV стадією – 42,9±5,1, 19,1±2,4 та 23,3±4,2 відповідно. У ранньому періоді після КІЦК знижений коефіцієнт легкості відтоку (С ? 0,1 мм 3 / хв / мм рт. ст.) був виявлений у 80,0±5,2% хворих, тоді як ДІЦК привела до зменшення питомої ваги хворих зі зниженим відтоком до 28,8±5,6% з подальшим незначним ослабленням ефекту у віддаленому періоді. Так, у хворих першої групи достовірних змін в стані відтоку в процесі динамічного спостереження виявлено не було. У хворих другої групи в III стадії в ранньому післяопераційному періоді коефіцієнт легкості відтоку достовірно поліпшився з 0,09±0,01 до 0,17±0,02, а у віддаленому до 0,15±0,029 (р<0,05), а у хворих в IV стадії – в ранньому періоді з 0,07±0,02 до 0,09±0,03, у віддаленому періоді – до 0,08±0,02. Вплив методики циклокоагуляції на стан продукції ВОР проявився зміною питомої ваги хворих із відносно стабільною продукцією (F>1,0 мм 3 / хв)
в ранньому післяопераційному періоді у 81,0±4,8% хворих при використанні
ДІЦК і вираженим ефектом пригнічення продукції при застосуванні КІЦК,
про що свідчить низька питома вага (15,0±4,6%) хворих зі стабільною
продукцією в ранньому періоді при збереженні даних тенденцій у
віддаленому. Продукція ВОР після КІЦК у хворих в III стадії достовірно
зменшилася (р<0,05) у ранньому періоді з 1,81±0,48 до 0,84±0,09, а у віддаленому – до 1,00±0,20. У хворих в IV стадії– з 2,57±1,10 до 1,16±0,1 в ранньому періоді та 1,07±0,30 – у віддаленому періоді. У хворих другої групи продукція ВОР після ЛЦК за методикою ДІЦК значущо не змінилася. Так, у хворих III стадії в ранньому післяопераційному періоді вона зменшилася з 1,7±0,4 до 1,29±0,1, а у віддаленому – до 1,5±0,2. У хворих IV стадії в ранньому періоді – з 2,26±0,7 до 1,28±0,4, у віддаленому – до 1,35±0,4. З вищезазначеного можна зробити такі узагальнення, що стосуються хворих на первинну відкритокутову глаукому III стадії: - при ДІЦК в ранньому періоді ВОТ нормалізується за рахунок достовірного (р<0,05) посилення легкості відтоку у 77,4±5,7% хворих при незмінній продукції ВОР у 75,9±5,6% хворих. У віддаленому періоді після ДІЦК наявне збереження, одержаних в ранньому періоді ефектів (стабільний ВОТ, стабільна продукція у і відтік ВОР). - при КІЦК у ранньому періоді ВОТ нормалізується за рахунок достовірного (р<0,05) зменшення продукції у 87,5±4,8% хворих при незмінених показниках відтоку ВОР у 79,2±5,9% хворих. У віддаленому періоді після КІЦК зберігаються отримані в ранньому періоді ефекти: знижений відтік і знижена продукція ВОР за відсутністю стійкого гіпотензивного ефекту. Методики ЛЦК у хворих на IV стадію глаукоми однаково ефективні, що виявляється зниженням ВОТ за рахунок зменшення продукції ВОР, але останнє має більш виражений характер при використанні КІЦК (р>0,05).

Розглядаючи стан глаукоматозного процесу в доопераційному періоді як
впорядковану декомпенсовану систему, нами визначені показники її
інформаційної місткості. З позицій інформаційно-ентропійного аналізу,
інформаційна місткість системи відповідає рівню її декомпенсації, що і
використано для оцінки методик ЛЦК, ефективність яких визначали як
співвідношення між інформаційною місткістю системи до лікування і на
етапах клінічного моніторингу груп хворих. Нами обчислені абсолютні (Н,
біт) та відносні (h, біт) інформаційні показники, які відображають стан
клініко-функціональної системи, що дозволило за кожною з компонент
проаналізувати ефективність методик ЛЦК (табл. 6).

Таблиця 6

Компонентна та загальна ефективність циклокоагуляції

Компоненти оцінки ефективності

способів

лікування Способи лікування

Стан клініко-функціональної системи до та після КІЦК Стан
клініко-функціональної системи до та після ДІЦК

Д Р В Д Р В

КРГТ Н, біт 4,667 3,549 3,897 4,917 2,364 3,204

h, біт 0,389 0,296 0,325 0,410 0,197 0,267

КЕ1, % — 131,5 119,8 — 208,0а 153,5а

КСК Н, біт 5,662 2,661 4,630 5,636 2,116 3,043

h, біт 0,515 0,242 0,421 0,512 0,192 0,277

КЕ2, % — 212,7 122,3 — 266,4а 185,2а

ГДК Н, біт 1,970 1,332 1,407 1,973 1,235 1,256

h, біт 0,985 0,666 0,704 0,986 0,618 0,628

КЕ3, % — 147,9 140,0 — 159,7а 157,1а

Усього Н, біт 12,299 7,542 9,934 12,526 5,715 7,503

h, біт 0,492 0,302 0,397 0,501 0,229 0,300

ОЕ, % — 163,1 123,8 — 219,2а 166,0а

а – достовірність ефективності за порівнюваними способами на рівні
р<0,05; Н, h – інформаційні патометричні показники (біт); ОЕ – загальна ефективність і КЕn – компонентна ефективність лікування; Д – до лікування; Р – ранній період; В – віддалений період; КРГТ – компонента, яка характеризує режим гіпотензивної терапії; КСК – клініко-симптоматична компонента; ГДК – гідродинамічна компонента Виявлено, що найбільший ефект за компонентою режиму гіпотензивної терапії (КРГТ) досягається в ранньому періоді (КЕ1 = 208,0%) і зберігається у віддаленому періоді після ДІЦК (КЕ1 =153,5%), в той час як при КІЦК ефект, досягнутий у ранньому періоді, практично нівелюється у віддаленому. Вплив ЛЦК на клініко-симптоматичну компоненту (КСК) в ранньому періоді достатньо виражений (ДІЦК – 266,4; КІЦК – 212,7%), проте у віддаленому періоді ефективність ДІЦК достовірно вища і становить 185,2%. Динаміка гідродинамічної компоненти (ГДК) характеризується достовірно більш вираженим ефектом при ДІЦК порівняно з КІЦК як в ранньому (159,7% проти 147,9%), так і у віддаленому періодах (157,1% і 140,0% відповідно). Загальна ефективність ДІЦК в ранньому періоді в 1,34 рази вища, ніж КІЦК (219,2% та 163,1%, відповідно), а у віддаленому періоді – в 1,35 (166,0% та 123,8% відповідно), що досягається різними механізмами формування компенсації патологічного процесу. У ранньому післяопераційному періоді ефективність ЛЦК досягається переважно за рахунок КСК. Методика ДІЦК дозволяє забезпечити достовірно (р<0,05) більш виражений ефект, що проявляється в зменшенні потреби в інстиляціях гіпотензивних засобів (КРГТ) та поліпшенні відтоку при незначному рівні пригнічення продукції ВОР (ГДК). У віддаленому післяопераційному періоді ефективність ЛЦК по всім компонентам зменшується. Проте, як показав порівняльний аналіз, ефективність методики ДІЦК достовірно вища (р<0,05). Перевага цієї методики забезпечується за рахунок стабілізації досягнутого стану продукції та відтоку ВОР, відсутності потреби в повторній циклокоагуляції, зменшення потреби в інстиляціях гіпотензивних засобів. ВИСНОВКИ Отримані результати експериментальних і клінічних досліджень дозволяють оптимізувати існуючі підходи в терапії первинної відкритокутової глаукоми у випадках, які важко піддаються медикаментозному і хірургічному лікуванню. На підставі отриманих даних можна зробити такі висновки: 1. Первинна відкритокутова глаукома є однією з основних причин зниження зору і інвалідності серед працездатного населення. Це обумовлює велику актуальність пошуку та впровадження дієвих та безпечних методів лікування хвороби шляхом застосування лазерної циклокоагуляції у хворих на резистентну глаукому. 2. Результати морфологічного дослідження посткоагуляційних змін виявили особливості впливу різних режимів втручання на циліарне тіло. При КІЦК відповідь тканин мала характер вираженої проліферативної реакції з наявністю грубих деструктивних анатомічних змін. При ДІЦК виявлено помірно виражену проліферативну відповідь без грубого порушення анатомічної будови циліарного тіла. Також виявлено посилення розповсюдження та накопичення ВОР у напрямку фізіологічних шляхів відтоку, що створює структурно-морфологічну основу формування різних механізмів гіпотензивного ефекту. 3. Стан гідродинаміки в ранньому періоді після застосування КІЦК характеризується нормалізацією ВОТ у 94,5±2,7% хворих з достовірним (р<0,05) зменшенням продукції ВОР (F<1,0мм3/хв) у 85,0±4,6% хворих при незмінних показниках відтоку (С( 0,1 мм3/хв/мм рт. ст.) у 80,0±5,9% хворих. У віддаленому періоді наявне збереження отриманих у ранньому періоді ефектів: знижений відтік та продукція ВОР за відсутністю стійкого гіпотензивного ефекту. 4. Стан гідродинаміки після застосування ДІЦК в ранньому періоді характеризується нормалізацією ВОТ у 98,8±1,2% хворих з достовірним (р<0,05) поліпшенням показників коефіцієнту легкості відтоку (С>0,1мм3/хв/мм рт. ст.) у 71,2±5,6% хворих при незміненій продукції ВОР
(F>1,0мм3/хв) у 81,0±4,8% хворих. У віддаленому періоді наявне
збереження, отриманих у ранньому періоді ефектів: стабільний ВОТ,
стабільна продукція та відтік ВОР.

5. Загальна ефективність ДІЦК у ранньому періоді в 1,34, а у віддаленому
періоді в 1,35 рази (р<0,05) вища, ніж КІЦК. що досягається різними механізмами формування компенсації патологічного процесу. Порівняльний аналіз шляхів компенсації патологічного процесу після ЛЦК показав, що гіпотензивний ефект при КІЦК і ДІЦК забезпечується різними механізмами. При застосуванні КІЦК у хворих у III-IV стадіях та ДІЦК у хворих в IV стадії глаукоми гіпотензивний ефект забезпечується за рахунок пригнічення продукції ВОР, при ДІЦК – у хворих III стадією за рахунок поліпшення відтоку при незначному рівні пригнічення продукції ВОР. Це є одним з перспективних клінічних переваг довгоімпульсної циклокоагуляції. Поряд з цим більша клінічна ефективність ДІЦК проявилася у значно меншій виразності безпосередньої реакції ока на втручання (р<0,05), зменшенням потреби у повторних ЛЦК у віддаленому періоді (р<0,05), збільшенням питомої ваги хворих, які не мали потреби в інстиляціях гіпотензивних засобів (р<0,05). 6. Особливості впливу ДІЦК у хворих на ІІІ стадію глаукоми дозволяють досягти гіпотензивного ефекту за рахунок поліпшення відтоку при незначному зниженні продукції ВОР, що вигідно відрізняє дану методику та актуалізує її застосування як базовий спосіб ЛЦК. Застосування даної методики у хворих на IV стадію глаукоми дозволяє зменшити безпосередню реакцію ока на втручання та потребу в повторній циклокоагуляції. Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації Коваленко Ю.В., Мощенко В.Л. Состояние увеосклерального оттока после лазерной циклокоагуляции в эксперименте // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005.-№2.- С.31-34. Коваленко Ю.В. Степень выраженности послеоперационной реакции глаза на лазерную циклокоагуляцию при использовании различных методик воздействия // Проблеми медичної науки та освіти. - 2005.-№2.-С.76-77 Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция при некомпенсированной открытоугольной глаукоме у больных сахарным диабетом // Актуальные проблемы диагностики и лечения сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения: Материалы II Междунар. конф. – Киев, 2005. – С. 53–54. Коваленко Ю.В., Жабоедов Г.Д. Спосіб лікування первинної відкритокутової глаукоми // Деклараційний патент на корисну модель UA 6261, 7 А61В17/00, Бюл. № 4, 15.04.2005. Коваленко Ю.В. Транссклеральная контактная циклофотокоагуляция диодным лазером в лечении глаукомы // Хирургическое и медикаментозное восстановление зрения: Тез. докл. XII Междунар. офтальмол. симп. – Черновцы, 2001. – С. 37–38. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Лазерная циклодеструкция у больных некомпенсированной открытоугольной глаукомой. // Достижения и перспективы развития современной офтальмологии: Тез. докл. научн.-практ. конф. – Одесса, 2003. – С. 40–41. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Циклокоагуляция диодным лазером у больных терминальной болевой глаукомой // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие офтальмопатологии: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. – Днепропетровск, 2003. – С. 55–56. Анотація Коваленко Ю.В. Стан гідродинаміки у хворих на первинну відкритокутову глаукому після діод-лазерної транссклеральної коагуляції циліарного тіла. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.18 – офтальмологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2006. У дисертації вперше запропоновано оригінальну експериментальну методика, яка дозволила виявити закономірності в післяопераційному розповсюдженні й акумуляції ВОР залежно від застосовуваної методики циклокоагуляції. На підставі гістологічних даних зроблено висновок про різний характер ушкодження тканин циліарного тіла після ЛЦК при використанні імпульсів різної потужності й тривалості при рівних значеннях енергії. У клінічній частині роботи доведено, що операція, поряд із традиційним для циклодеструктивних втручань зниженням продукції ВОР, сприяє посиленню її відтоку при використанні методики ДІЦК. ЛЦК за даною методикою добре переноситься хворими, має переваги за тривалістю гіпотензивного ефекту, стабілізацією гостроти й поля зору, при значному зниженні режиму інстиляцій гіпотензивних препаратів і кількості повторних сеансів коагуляції. Ключові слова: первинна відкритокутова глаукома, циклокоагуляція, лазерне лікування, діодний лазер. Аннотация Коваленко Ю.В. Состояние гидродинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой после диод-лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 – офтальмология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2006. Впервые предложена оригинальная экспериментальная методика, позволившая выявить закономерности в послеоперационном распространении и накоплении внутриглазной жидкости в зависимости от применяемой методики циклокоагуляции. На основании гистологических данных сделан вывод о различном характере повреждения тканей цилиарного тела после лазерной циклокоагуляции при использовании импульсов различной мощности и длительности при равных значениях энергии. Установлено что состояние гидродинамики в раннем периоде после применения короткоимпульсной циклокоагуляции характеризуется нормализацией ВГД у 94,5±2,7% больных с достоверным (р<0,05) уменьшением продукции ВГЖ (F<1,0мм3/мин) у 85,0±4,6% больных при неизменённых показателях оттока (С?0,1мм3/мин/мм.рт.ст) у 80,0±5,9% больных в раннем периоде. В отдалённом периоде после КИЦК имеет место сохранение, полученных в раннем периоде эффектов: снижение оттока и продукции ВГЖ при отсутствии стойкого гипотензивного эффекта. Состояние гидродинамики после применения длинноимпульсной циклокоагуляции в раннем периоде характеризуется нормализацией ВГД у 98,8±1,2% больных с достоверным (р<0,05) улучшением показателей коэффициента легкости оттока (С>0,1мм3/мин/мм.рт.ст) у 71,2±5,6% больных при неизменённой продукции
ВГЖ (F>1,0мм3/мин) у 81,0±4,8% больных. В отдалённом периоде имеет
место сохранение, полученных в раннем периоде эффектов: стабильное ВГД,
стабильная продукция и отток ВГЖ. Общая эффективность ДИЦК в раннем
периоде в 1,34 раза выше, чем КИЦК, а в отдалённом периоде – в 1,35
(р<0,05), что достигается разными механизмами формирования компенсации изучаемого процесса. Сравнительный анализ показал, наличие разных механизмов формирования гипотензивного эффекта, что проявляется при использовании методики ДИЦК в улучшении оттока при незначительном снижении продукции ВГЖ в раннем периоде (р<0,05), с сохранением данной тенденции в отдаленном периоде. Наряду с меньшей выраженностью непосредственной реакции глаза на вмешательство (р<0,05), имеется большая клиническая эффективность ДИЦК за счёт уменьшения потребности в повторных ЛЦК в отдалённом периоде (р<0,05), а также увеличения удельного веса больных, не нуждающихся в капельной гипотензивной терапии (р<0,05). Операция по предложенной методике позволяет купировать болевой синдром и предотвратить энуклеацию у всех пролеченных больных. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, циклокоагуляция, лазерное лечение, диодный лазер. Summary Kovalenko Yu.V. Hydrodynamic status of patients with primary open-angle glaucoma after diode-laser transscleral cyclocoagulation of ciliary body. - Manuscript. Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.18 – ophthalmology. – Kyiv Medical Academy of Post-graduate education named after P.L. Shupik, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2006. The author suggests an original experimental technique, which allowed to reveal the regularities in the post-operative flow and accumulation of the aqueous humor depending on the used technique of cyclocoagulation. Based on the findings of histology investigation the author concludes about various character of the tissue lesion in the ciliary body after laser cyclocoagulation when pulses of different output and length with equal energy values are used. The clinical section of the work proves that surgery together with the traditional cyclodestructive invasions reduction in the production of aqueous humor promote increase of its outflow when the technique of long-pulse burn is used. Cyclocoagulation with this technique is well tolerated by the patients, has its advantages in duration of hypotensive effect, stabilizing visual acuity and field of vision with marked reduction in the regimen of hypotensive drugs instillation and the number of the required repeated treatments. Key words: primary open-angle glaucoma, cyclocoagulation, laser treatment, diode laser.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *