Особливості формування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету 2 типу у хворих із різними проявами метаболічного синдрому та їх фармакологічна к

Інститут проблем ендокринної патології

ім. В.Я. Данилевського АМН України

Кравчун Нонна Олександрівна

УДК: 616.379-008.64-085+616.441-002.28-085

Особливості формування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету 2
типу у хворих із різними проявами метаболічного синдрому та їх
фармакологічна корекція

14.01.14 – ендокринологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім.
В.Я.Данилевського АМН України

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Караченцев Юрій Іванович, Інститут
проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України,
директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Український
науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації
ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач відділу профілактики
ендокринних захворювань

доктор медичних наук, професор Хворостінка Володимир Миколайович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри факультетської терапії

доктор медичних наук, професор Бобирьова Людмила Єгорівна, ВДНЗ
„Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, завідувачка
кафедри ендокринології з лікувальною фізкультурою та спортивною
медициною

Провідна установа Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького МОЗ України, кафедра ендокринології, м.Львів

Захист відбудеться „10” травня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.564.01 при Інституті проблем
ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України (61002,
м.Харків, вул. Артема, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту проблем
ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України (61002,
м.Харків, вул. Артема, 10).

Автореферат розісланий „06” квітня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Т.М.Тихонова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Метаболічний синдром (МС) на даний час стає однією з
нагальних проблем сучасної ендокринології у зв’язку з тим, що з точки
зору етіології та патогенезу являє собою об’єднання на
патофізіологічному, патобіохімічному та клінічному рівнях факторів, які
обумовлюють надзвичайно високий сумарний ризик розвитку атеросклерозу,
артеріальної гіпертонії (АГ), ішемічної хвороби серця (ІХС), хронічної
хвороби нирок, судинних ускладнень цукрового діабету (ЦД) (Амосова К.М.,
2000; Srinivasan S. et al., 2000; Боднар П.М., 2001; Kan H. et al.,
2001; Мітченко О.І., 2003; Herrera-Pombo J.L. et al., 2005;
St-Pierre A.C. et al., 2005).

Основу цього комплексу становлять взаємопов’язані порушення вуглеводного
і ліпідного обміну, механізмів регуляції артеріального тиску (АТ) і
функції ендотелію, розвиток яких обумовлений зниженням чутливості тканин
до інсуліну – інсулінорезистентністю (ІР) (Зайцева В.І., 2000; Evans M.
et al., 2000; Соколов Є.І., 2002; Rutter M.K. et al., 2003; Полторак
В.В., 2004; Караченцев Ю.І., 2005). У зв’язку з тим, що МС має
відношення до найбільш розповсюджених захворювань серцево-судинної
системи (62 % населення вмирає від серцево-судинних захворювань), він
викликає велике занепокоєння не тільки ендокринологів, а й кардіологів,
терапевтів, нефрологів та інших спеціалістів. МС значно збільшує ризик
розвитку ІХС, інфаркта міокарду (ІМ), інсульту і, у такий спосіб,
показник смертності у цієї категорії пацієнтів (за даними Всесвітньої
організації охорони здоров’я (ВООЗ) – у 1,5 рази, національної освітньої
програми США NCEP AT Panel III (ATP III) – у 1,9 рази). Важливість
вивчення МС полягає також в його значній розповсюдженості. На нього
страждає від 14 до 24 % населення в економічно розвинутих країнах, серед
осіб із порушеною толерантністю до глюкози (ПТГ) – до 50 %, а при ЦД –до
80 %

(Despres J.P., 2001; Liu L. et al., 2001; Al-Shaer M.H. et al., 2004;
Wen Y.R. et al., 2004; Alberti K.G. et al., 2005).

За даними ВООЗ у 1999р. частота МС серед чоловіків складала 27 %, серед
жінок-19,7 %. У 2001 р. NCEP ATР III визначено частоту МС серед
чоловіків 25,9 %, серед жінок – 23,4 %, а у 2004 р. – 32,2 та 28,5 %,
відповідно (Ford E.S. et al., 2005). На жаль в Україні систематизованих
даних про поширеність МС немає.

Основними загальновизнаними складовими МС є абдомінальне ожиріння, АГ,
ІР і гіперінсулінемія, підвищений рівень тригліцеридів (ТГ) та
холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), знижений
рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (Reaven
G.M., 1998; Хадіпаш Л.А. та співавт., 2000; Аметов О.С. та співавт.,
2000; Sowers J.R. et al., 2000; Wen Y.R. et al., 2004; Alberti K.G. et
al., 2005; Маньковський Б.М., 2006).

На даний час більшість дослідників виділяють шість компонентів, які
входять до МС та пов’язані з високим ризиком розвитку серцево-судинних
захворювань (ССЗ): абдомінальний тип ожиріння, дисліпідемія (ДЛП), АГ,
ІР та/або ПТГ, висока активність судинного запалення, схильність до
тромбозів (Golden A. et al., 2002; Alexander K. et al 2003; Шевченко
О.П. та співавт., 2004; Ford E.S., 2005).

МС може включати всі складові, або представляти кластер декількох його
компонентів (Sharpe N. et al., 1998; Ferdinandy P. et al., 2000; Sowers
J.R. et al., 2000; Grundy S.M. et al., 2004; Wen Y.R. et al., 2004;
Alberti K.G. et al., 2005). Разом з тим, кожний із його варіантів є
незалежним фактором ризику формування та прогресування АГ, атеросклерозу
та ІХС, а їх сполучення збільшує сумарний атерогенний ризик (Целуйко
В.І. та співавт., 2002; Rutter M.K. et al., 2004).

ЦД 2 типу в 85-90 % випадків розвивається на тлі МС і є найбільш
розповсюдженим ендокринним захворюванням та причиною макроангіопатій
(ІХС, інсульт, діабетична гангрена) та мікроангіопатій (нефропатія,
ретинопатія, мікроангіопатія нижніх кінцівок) (Никула Т.Д. та співавт.,
2001; Бобирьова Л.Є., 2001; Brownlee S.M., 2001; Тронько М.Д. та
співавт., 2001; Добронравов В.А., 2003; Маколкін В.І., 2003; Liang H. et
al., 2005), а також нейропатій (Frustaci A. et al., 2000; Chu Neelima V.
et al., 2002; Schrier R.W. et al., 2002; Сергієнко О.О., 2003;

Єфімов А.С., 2004; Morrison J.A. et al., 2005). Важливе значення серед
діабетичних ускладнень має кардіопатія, увага до якої на даний час ще
недостатня. Експериментальні та клінічні дослідження свідчать про участь
у розвитку серцево-судинних ускладнень при МС та ЦД різноманітних
факторів, таких як генетичні, клітинні, гуморальні, імунологічні та
гемодинамічні (Kucharcka J. et al., 2000;

Du X.L., 2000; Nesto R.W., 2001; Chandra D. et al., 2002; Niskenig G.,
2002; Suchanek H., 2005). Разом з тим, механізми реалізації цих
факторів, взаємовплив та їх вплив на виникнення та перебіг діабетичних
ангіопатій до кінця не визначено.

За даними доказової діабетології встановлено, що прогноз ЦД 2 типу
визначається тяжкістю мікро- та макросудинних ускладнень (UKPDS, 1998).
При цьому ранній та ретельний контроль глікемії та корекція факторів
ризику розвитку серцево-судинної патології (гіпертензії,
дисліпопротеїдемії, підвищеної агрегації тромбоцитів) значно знижують
рівень захворюваності та важкість проявів ускладнень ЦД 2 типу (Бєлєнков
Ю.М. та співавт., 2001; Erbas T., 2003; Holt R.I., 2004; Хворостінка
В.М., 2004). Виключення вищезазначених факторів ризику розвитку
ускладнень ЦД 2 типу призводить до 50 % зниження серцево-судинної
патології у цієї категорії хворих (Stevens M.J. et al., 2000; McKenzie
D.B. et al., 2003; Derosa G. et al., 2005; Saely C.H. et al., 2005).

При сполученні ЦД 2 типу з МС наявність кардіоваскулярної хвороби
збільшується в три-чотири рази, при чому слід наголосити, що смертність
від цієї патології у вищезазначеного контингенту хворих трапляється в
80-90 % випадків (Liu L. et al., 2000; Timmis D., 2001; The
International Diabetes Federation Consensus worldwide definition of the
metabolic syndrome, 2005). Особливо це стосується жінок, хворих на ЦД 2
типу на тлі МС, що обумовлено зменшенням ангіопротективної дії
естрогенів (Wen Y.R. et al., 2004; Паньків В.І., 2005).

Резистентність до інсуліну створює умови для розвитку метаболічних
порушень за наявності ЦД 2 типу та різних фенотипів МС. Механізм
резистентності до інсуліну залишається не повністю визначеним. Ймовірно,
саме гормональні впливи стосовно обміну ліпідів при накопиченні
абдомінального жиру займають найбільш важливе місце. Абдомінальне
ожиріння, як складова МС, потенціює цілий ланцюг патофізіологічних змін,
які призводять до ІР в м’язах як результат дисфункції медіаторної та
цитокінової ланок патогенезу (Walston J. et al., 1999;

Ho F.M. et al., 2000; Taylor A.A., 2001; Анастасій Л.В. та співавт.,
2002; Єфімов А.С., 2005).

Первинна ІР, як складова патофізіологічної основи наступних метаболічних
порушень, відіграє провідну роль у патогенезі виникнення і прогресуванні
АГ (Haffner S.M., 1998; Іванов Г.Г. та співавт., 2001; Палій І. та
співавт., 2004; Derosa G. et al., 2005; St-Pierre A.C. et al., 2005),
ІХС (Боднар П.М., 2001; Хадіпаш Л.А. та співавт., 2001; Alberti K.G. et
al., 2005), ЦД 2 типу (Боднар П.М. та співавт., 2000; Wen Y.R. et al.,
2004; Балаболкін М.І. та співавт., 2005).

Епідеміологічні дані тісно пов’язують збільшений кардіоваскулярний ризик
у хворих на ЦД 2 типу з МС (Зайцева В.І., 2000; Evans M. et al., 2000;
Devereux R.B. et al. 2000; Carey A.L. et al., 2004; Маньковський Б.М.,
2006). При цьому ЦД 2 типу є кінцевою стадією довгострокових
метаболічних порушень, які спричинені ІР. Це стосується таких проявів,
як специфічна ДЛП – низький рівень ХС ЛПВЩ, високі рівні ТГ та
холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), гемостатичні
порушення (зменшення фібринолізу, підвищення коагуляції, місцеве та
системне запалення), високий кров’яний тиск та ендотеліальна дисфункція
(Haffner S.M., 1998; Swynghedauw B., 1999; Братусь В.В. та співавт.,
2001; Wang H.D. et al., 2001; Charpentier G. et al., 2003; Боцюрко В.І.,
2005).

Наявність та розвиток ІР дають змогу визначити появу верифікованих
кардіоваскулярних ускладнень на час клінічної маніфестації діабету майже
у половини хворих на ЦД 2 типу. Вона стосується також пошкоджуючого
впливу базальної та постпрандіальної гіперглікемії, які підвищують
кардіоваскулярний ризик вже на стадії ПТГ. Припускається, що необхідний
глікемічний контроль та своєчасні цілеспрямовані медикаментозні
втручання на підґрунті вивчення патогенезу МС зможуть суттєво зменшити
ризик смерті при МС та пов’язаних із ним судинних катастроф (Terpstra
W.L. et al., 2001; Боднар П.М., 2002; Волков В.І. та співавт., 2002;
Charpentier G. et al., 2003; Балаболкін М.І. та співавт., 2005;

Derosa G. et al., 2005; Паньків В.І., 2006).

Разом з тим, на даний час відсутні дослідження щодо розповсюдженості
серед населення України МС та його окремих складових, визначення зв’язку
останніх з розвитком мікро- та макросудинних ускладнень у хворих на ЦД 2
типу. Дуже важливим також є вивчення особливостей розвитку та
прогресування кардіо-васкулярних порушень у хворих на ЦД 2 типу на тлі
МС з метою визначення комплексного підходу до лікування цього загалу з
урахуванням не тільки характеру та кількості складових МС, а й їх
генезу. Вищеозначене свідчить про необхідність та актуальність на даний
час дослідження розповсюдженості МС та його окремих складових, їх
взаємовпливу, визначення найбільш несприятливих сполучень складових МС,
залежність від них розвитку мікро- та макросудинних ускладнень у хворих
на ЦД 2 типу. Розробка на цьому підґрунті патогенетично обумовлених схем
терапії є також своєчасною і край необхідною. Дослідження такого рівня в
Україні є нагальною потребою, а розв’язання означених вище питань є
актуальною проблемою клінічної ендокринології, при цьому, їх вирішення
буде мати вагоме значення як для теоретичної, так і для практичної
медицини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я.
Данилевського АМН України відповідно до планів комплексних наукових
робіт. Вона є фрагментом наукових досліджень наступних тем:

“Розробка терапії судинних ускладнень на підґрунті патогенетичних
механізмів у хворих на цукровий діабет 2 типу з різними проявами
метаболічного синдрому”; шифр теми ЦД 05.01, № держреєстрації
010U000957;

„Розробка схем диференційованої терапії різних форм метаболічного
синдрому Х”; шифр теми АМН 02.02, № держреєстрації 0102U04911;

“Оптимізація засобів вторинної та третинної профілактики судинних
ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу з урахуванням його
гетерогенності”; шифр теми ЦД 01.05, № держреєстрації 0104U02203.

Автор дисертаційної роботи був одним із керівників двох тем та
відповідальним виконавцем однієї роботи.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – визначити особливості
формування та прогресування серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2
типу з МС і в залежності від структури останнього розробити комплексні
та індивідуальні, диференційовані схеми патогенетично обґрунтованої
фармакологічної корекції.

Для досягнення зазначеної мети в роботі поставлено низку завдань:

Дослідити розповсюдженість МС та його окремих складових серед населення
Харківської області та в групах високого ризику його розвитку
(нейро-ендокринне ожиріння з абдомінальним розподілом жирової тканини,
хворих з ІХС та гіпертонічною хворобою (ГХ) з абдомінальним ожирінням,
жінок, хворих на синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та жінок в
перименопаузі, оперованих з приводу СПКЯ з абдомінальним ожирінням).

Визначити у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС взаємозв’язок ступеня
порушення вуглеводного обміну з атеросклеротичними змінами
структурно-функціональних властивостей міокарда лівого шлуночка (МЛШ).

Дослідити вплив МС та його окремих складових на структурно-функціональні
зміни МЛШ у хворих за наявності та відсутності ЦД 2 типу.

Вивчити стан ендотеліальної функції за показниками ендотеліну-1 (ЕТ-1)
та тромбоксану А2 (ТхА2), тромбоцитарно-гемореологічної системи, рівня
гомоцистеїну (ГЦ) та інгібітору активатора плазміногену-1 (ПАІ-1) у
хворих на ЦД 2 типу при різному ступені експресії МС.

Встановити роль прозапальних цитокінів у розвитку серцево-судинних
ускладнень за структурно-функціональними показниками лівого шлуночка на
стадії адаптації та дезадаптації у хворих на ЦД 2 типу на тлі МС.

Вивчити характер ремоделювання МЛШ у хворих на МС з різним ступенем
порушення вуглеводного обміну.

Встановити вплив окремих складових МС на розвиток мікросудинних
ускладнень.

Визначити дерматогліфічні маркери МС та родоводи хворих на ЦД 2 типу.

Розробити стратегічні напрямки медикаментозної терапії, спрямовані на
окремі складові МС та їх сполучення.

Об’єкт дослідження – формування та перебіг мікро- та макросудинних
ускладнень у хворих на ЦД 2 типу з різними проявами МС.

Предмет дослідження – частота МС, складові МС (абдомінальне ожиріння, ЦД
2 типу, АГ, високий рівень ТГ, низький рівень ХС ЛПВЩ), маркери судинних
ускладнень, ендотеліальна дисфункція, гемореологічні властивості крові,
цитокіни, антидіабетична, антигіпертензивна, гіполіпідемічна терапія.

Методи дослідження: епідеміологічні, клінічні, біохімічні,
імуноферментні, радіоімунологічні, генеалогічний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підґрунті обстеження
населення Харківської області визначено розповсюдженість 4 та
5-компонентного МС та його окремих складових, встановлено вплив кожної
складової МС на розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2
типу та визначено найбільш несприятливе кардіоушкоджуюче їх сполучення.

Проведена кількісна оцінка ефекту складових МС (абдомінального ожиріння
різного ступеню, ЦД 2 типу, АГ, гіпертригліцеридемії, низького рівня ХС
ЛПВЩ) на порушення глюкозного гомеостазу, ліпідного метаболізму,
перекисне окислення ліпідів (ПОЛ).

Обґрунтовано наявність прямого зв’язку між ступенем дисглікемії за
наявності МС з атеросклеротичними особливостями
структурно-функціональних змін МЛШ.

Доведено, що наявність МС у хворих на ЦД 2 типу посилює виразність
специфічних для діабету структурно-функціональних змін МЛШ, а саме,
збільшення об’ємів, маси та товщини стінок міокарда, що супроводжується
зниженням релаксації міокарда та збільшенням внеску лівого передсердя в
діастолічне наповнення серця.

Встановлено, що ГХ, як компонент МС, поглиблює виразність змін МЛШ
шляхом формування гіпертрофії міокарда та подальшого порушення
механізмів релаксації лівого шлуночка. Показано, що за наявності МС має
місце більш тяжкий перебіг АГ з інверсією циркадного ритму АТ, а саме
високим рівнем нічного та середньодобового АТ, що зумовлено
метаболічними розладами (більш виразною дисглікемією, активацією ПОЛ,
зменшенням антиоксидантного захисту).

Виявлено детермінуюче значення метаболічних та гормональних зсувів, в
першу чергу, зниження чутливості до інсуліну та функціональної
активності

в-клітин, для перебігу ІХС у хворих на ЦД 2 типу.

Обґрунтовано положення, що виразність ендотеліальної дисфункції за
даними рівня ЕТ-1 та ТхА2, котра була асоційована зі ступенем порушення
глікемічного контролю, рівнем АТ та наявністю ІХС, обумовлена активацією
прокоагуляційних механізмів (збільшенням рівнів фібриногену,
тромбоксану, ПАІ-1), „відносною гіпергомоцистеїнемією”.

Доведено суттєвий внесок активації імунозапального цитокінового ланцюга
(за показниками фактору некрозу пухлин-б (ФНП-б) та інтерлейкіну-6
(ІЛ-6)) до розвитку концентричного та ексцентричного ремоделювання
міокарду, зниження фракції викиду (ФВ), тяжкості хронічної серцевої
недостатності (ХСН). На основі визначення особливостей порушень
прозапальних цитокінів в циркуляції обгрунтовано положення, що
структурні та функціональні зміни МЛШ, тип дисфункції міокарда і
розвиток ХСН за умов МС зумовлені участю адипокінів (ФНП-б та ІЛ-6).
Останні прямо корелювали з рівнем АТ, типом ремоделювання міокарда,
діастолічною дисфункцією лівого шлуночка серця та функціональним класом
(ФК) ХСН.

Доведено, що виникнення мікросудинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу
за наявності МС пов’язано з сумарною дією усіх його компонентів. В
розвитку мікроангіопатій однакове значення мають порушення глікемічного
контролю та АГ.

Визначені частоти складових МС у родичів хворих трьох поколінь.
Охарактеризовано розподіл дерматогліфічних ознак, асоційованих з МС.

При порівняльному аналізі ефективності антидіабетичних,
антигіпертензивних препаратів з різним механізмом дії встановлено їх
вплив як на окремі складові МС (ожиріння, ЦД 2 типу, АГ, ДЛП), так й на
їх несприятливі сполучення.

На підґрунті визначення особливостей формування МС та його окремих
складових у хворих на ЦД 2 типу сформульовані нові принципи стратегії та
тактики комплексної агресивної терапії цього загалу в залежності від
кількості складових МС та тривалості захворювання на окремі його
компоненти.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі оцінки
розповсюдженості МС та його складових, у тому числі, ЦД 2 типу серед
населення Харківської області та груп високого ризику розвитку ЦД, АГ,
МС (хворі на нейро-ендокринне ожиріння з абдомінальним розподілом
жирової тканини, на ІХС та ГХ з абдомінальним ожирінням, жінки хворі на
СПКЯ та жінки в перименопаузі, оперовані з приводу СПКЯ з абдомінальним
ожирінням) розроблені лікувальні заходи, спрямовані як на окремі
складові МС, так й на їх несприятливі сполучення.

Поглиблення існуючих уявлень щодо формування МС, його окремих складових,
їх взаємозв’язку, несприятливого впливу на розвиток макро- та
мікросудинних ускладнень ЦД 2 типу дозволило обґрунтувати необхідність
проведення комплексної агресивної терапії. Сучасні стратегічні схеми
лікування розроблені з урахуванням кількості та специфіки складових МС,
тривалості захворювання. При цьому визначені особливості позитивного
впливу антидіабетичної, антигіпертензивної, гіполіпідемічної терапії на
характер метаболічних порушень, активність прозапальних процесів,
структурно-функціональну перебудову МЛШ, маркери атерогенезу.

Доведена доцільність використання дерматогліфічних маркерів з метою
визначення осіб груп підвищеного ризику щодо МС та його окремих
складових.

Матеріали дисертації впроваджено в клініці Інституту проблем ендокринної
патології ім. В.Я. Данилевського АМН України, Інституті терапії ім. Л.Т.
Малої АМН України, ендокринологічному відділенні Донецького обласного
клінічного територіального медичного об’єднання, Вінницькому обласному
клінічному ендокринологічному диспансері, ендокринологічному відділенні
3-ї міської лікарні м. Донецька, ендокринологічному відділенні
Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,
ендокринологічному відділенні Чернігівської обласної лікарні,
ендокринологічному відділенні Сумської обласної клінічної лікарні,
ендокринологічному відділенні Чернігівської міської лікарні № 1,
ендокри-

нологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно розроблена програма і
методологія дослідження, автору належить визначення мети та завдань
роботи, проведено аналіз даних вітчизняної та зарубіжної літератури,
самостійно виконаний весь клінічний етап дослідження, який включав
відбір контингенту хворих, огляд, фізикальне обстеження, аналіз
результатів лабораторних, біохімічних, інструментальних даних у
пацієнтів і в контрольній групі. Особисто розроблений алгоритм
спеціального обстеження з використанням методів дослідження ендотеліну,
адипокінів, маркерів регуляції судинного тонусу, центральної
гемодинаміки. Здобувачем особисто проаналізована комп’ютерна база даних,
сформульовані основні положення, висновки дисертації та практичні
рекомендації. Опрацювання та статистичний аналіз даних були проведені
здобувачем самостійно з використанням комп’ютерних програм, адаптованих
до медичних та біологічних досліджень.

Визначення гуморальних та гемодинамічних показників перебігу
захворювання серцево-судинної системи проведено на базі Інституту
терапії

ім. Л.Т. Малої АМН України, визначення показників ПОЛ та
антиоксидативного захисту проведено співробітниками лабораторії
патофізіології та медичної генетики Інституту проблем ендокринної
патології ім. В.Я.Данилевського АМН України під керівництвом професора
В.В.Полторак.

Апробація результатів дисертації. Отримані результати досліджень
доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції
“Патогенетичні аспекти фармакотерапії ендокринних захворювань (перші
Данилевські читання)” (м.Харків, 2002 р.), 46-й науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми ендокринології” (м.Харків, 2002 р.),
науково-практичній конференції в Інституті терапії АМН України “Нові
напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної
гіпертензії та її ускладнень” (м.Харків, 2002 р.), науково-практичній
конференції “Сучасні напрямки розвитку ендокринології (треті Данилевські
читання)” (м.Харків, 2004 р.), 48-й науково-практичній конференції
“Актуальні проблеми ендокринології, сучасні діагностичні та лікувальні
технології” (м.Харків, 2004 р.), науково-практичній конференції
“Клінічна фармакологія ендокринних захворювань” (м.Київ, 2004 р.),
міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні тенденції розвитку
діабетології” (м.Київ, 2004 р.), 40-му конгресі Європейської асоціації
по вивченню цукрового діабету (Німеччина, м.Мюнхен, 2004 р.), 2-му
інтернаціональному симпозіумі по метаболічному синдрому (США, м.
Нью-Йорк, 2005 р.), 41-му щорічному конгресі Європейської асоціації по
вивченню цукрового діабету (Греція, м.Афіни, 2005 р.),
науково-практичній конференції „Фундаментальні питання експериментальної
та клінічної ендокринології (четверті Данилевські читання)” (м.Харків,
2005 р.), науково-практичній конференції “Експериментальна та клінічна
ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (п’яті Данилевські
читання)” (м.Харків, 2006 р.), IV Міжнародній конференції „Інсуліни ЗАТ
“Індар”, сучасні напрямки розвитку діабетології” (м.Київ, 2006 р.), 50-й
щорічній науково-практичній конференції “Ендокринологія в Україні:
організація та надання медичної допомоги” (м.Харків, 2006 р.),
науково-практичній конференції з міжнародною участю „Наукові та
практичні проблеми ендокринної патології в різних вікових періодах”
(м.Харків, 2006 р.), обласній конференції „Метаболічний синдром”
(м.Суми, 2006 р.). Матеріали роботи висвітлювались на засіданнях
Харківського медичного товариства ендокринологів (2004-2007 рр.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 51 наукову працю,
у тому числі 22 статті у виданнях, рекомендованих ВАК України
(10-самостійних),

оформлено 2 патенти України, 5 методичних рекомендацій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 323
сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду
літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел.
Бібліографічний список має 487 джерел із них 142 українською, російською
мовами та 345 іноземними і складає 53 сторінки. Робота ілюстрована 15
рисунками і 110 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Вивчення розповсюдженості МС та його
складових (абдомінального ожиріння, ГХ, ПТГ або ЦД 2 типу) проведено
серед населення м.Харкова та серед груп високого ризику його розвитку,
для чого обстежена репрезентативна вибірка з 442 осіб, мешканців
м.Харкова, 172 хворих на нейро-ендокринне ожиріння по абдомінальному
типу, 1153 хворих на атеросклеротичні серцево-судинні ураження (ІХС та
ГХ) з абдомінальним ожирінням, 50 жінок хворих на СПКЯ з абдомінальним
ожирінням та 75 жінок, оперованих з приводу СПКЯ в перименопаузі з
абдомінальним ожирінням.

Для виявлення в обстежуваних осіб МС використовували діагностичні
критерії NCEP ATP III, за якими до характерних ознак цього патологічного
стану відносять будь-які три із п’яти наведених нижче критеріїв:
абдомінальну форму ожиріння, яка визначається по обводу талії та
розглядається в цій класифікації як головний критерій; збільшений рівень
ТГ, знижений рівень ХС ЛПВЩ, АГ та ПТГ (Ford E.S. et al., 2005).

З метою вивчення впливу окремих складових МС на метаболізм та
серцево-судинні ураження були досліджені такі групи хворих:

359 хворих на ЦД 2 типу (із них 324 за наявності 5-компонентного МС та
35 без нього)

814 хворих на 4-компонентний МС без порушень вуглеводного обміну

1055 хворих на серцево-судинні ураження за наявності 5-компонентного МС
та ГХ та 98 осіб без ГХ

677 хворих на абдомінальне ожиріння

233 хворих на 4-компонентний МС (за відсутності ЦД) та 86 на ГХ (за
відсутності ДЛП).

Обстежені хворі знаходились на лікуванні в умовах клініки ІПЕП

ім. В.Я.Данилевського АМН України та Інституті терапії ім. Л.Т.Малої АМН
України.

Генеалогічне та дерматогліфічне обстеження проведено у 118 хворих на ГХ
за наявності МС (38 чоловіків, 80 жінок) з ІМТ (35,00 ± 0,51) кг/м2,
індексом відношення обвіду талії до обвіду стегон (ІОТ/ОС) у жінок
0,92 ± 0,36, у чоловіків 1,05 ± 0,27 та у 37 осіб хворих на ГХ за
відсутності МС (14 чоловіків та 23 жінки) з ІМТ (22,64 ± 0,73) кг/м2,
ІОТ/ОС у жінок 0,72 ± 0,75, у чоловіків – 0,82 ± 0,93,

99 хворих на ЦД 2 типу за наявності МС (27 чоловіків, 72 жінки) з ІМТ
(35,00 ± 0,51) кг/м2, ІОТ/ОС у жінок 0,92 ± 0,36, у чоловіків
1,05 ± 0,27, 42 осіб, що страждали на ЦД 2 типу за відсутності МС (25
чоловіків, 17 жінок) з ІМТ (23,15 ± 0,49) кг/м2, ІОТ/ОС у жінок
0,74 ± 0,31 та 0,79 ± 0,43 – у чоловіків, а також у 456 здорових
мешканців м.Харкова (контрольна група: 300 чоловіків, 156 жінок), ІМТ
(25,32 ± 0,67) кг/м2, ІОТ/ОС у жінок 0,78 ± 0,57 та 0,85 ± 0,69 – у
чоловіків. Збір генеалогічних відомостей проводився загально-прийнятими
методами з використанням анкети опитування (Бочков Н.П., 2000).
Дерматогліфічне дослідження проводилось за методикою Гладкової Т.Д.
(1968).

З метою розробки оптимізованих схем лікування хворих на ЦД за наявності
різних проявів МС було проведено порівняльне дослідження впливу різних
(антидіабетичних, антигіпертензивних та гіполіпідемічних) препаратів на
мікроальбумінурію (МА) та метаболічні показники у 244 на ЦД 2 типу за
наявності 5-компонентного МС та 371 хворого на серцево-судинні ураження
за наявності

4-компонентного МС (за відсутності ЦД). Оцінка ефективності розроблених
схем терапії хворих на ЦД 2 типу за наявності 5-компонентного МС була
проведена у

47 хворих.

Стан морфо-функціональних порушень серця вивчався на електрокардіографі
Fukuda ОNЕК (Добронравов В.О., 2003). Для визначення ранніх
атеросклеротичних уражень судин та серця використовувалось
рентгентелебачення (апарат 750 В з телеприставкою) (Жарінов О.Й., 2004),
ехокардіографія (Ехо-КГ) (А1ока SSD-280) (Зайцева В.І., 2000).

Параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки та структурно-функціонального
стану міокарда оцінювалися ехокадіографічно за допомогою апарата «Аlока
SSD 280 LD» за (Мухарлямов Н.М. та співавт., 1987). Ехо-КГ дослідження
проводилось із використанням секторного широкополосного датчика з
частотою 3-8 МГц в «В» і „М» режимах. Дослідження проводилось за
стандартною методикою після

15-хвилинного відпочинку хворого при спокійному диханні на видиху в
положенні лежачи на лівому боці (Мухарлямов Н.М. та співавт., 1987).
Вимірювання проводилося з лівої парастернальної позиції (2-3 міжребір’я
зліва від грудини) по довгій та короткій осях та з верхівкової позиції.

Структурно-геометричні моделі гіпертензивного серця визначали за
класифікацією Ganau A. et al. (1992).

Добове моніторування АТ (ДМАТ) проводили з використанням системи для
добового моніторування АВРМ «Меditech» (Угорщина). Вивчали
середньодобовий систолічний (САТср), середньодобовий діастолічний
(ДАТср) АТ, середньодобовий середній АТ (АТср), середньоденний
систолічний (САТд) та середньоденний діастолічний (ДАТд) АТ,
середньонічний систолічний (САТн) та середньонічний діастолічний (ДАТн)
АТ. Ступінь нічного зниження (СНЗ) САТ та ДАТ визначалася як різниця між
середніми значеннями АТ в період неспання та сну, віднесених до
середньоденних значень АТ і позначений у відсотках. Навантаження
гіпертонічними величинами оцінювали за індексом часу (ІЧ) – відсотком
вимірювань АТ, що перевищує порогові значення за добу, день та ніч.
Варіабельність АТ розраховувалась як середньоквадратичне відхилення
(SТD) від середніх значень САТ і ДАТ.

Методом твердофазного імуноферментного аналізу (Ковальова О.М. та
співавт., 2002; Сауфанова Г.Ш. та співавт., 2004; Кондрацька І.М. та
співавт., 2005) визначали кількісний вміст ФНП-(, ІЛ-6 у сироватці крові
за допомогою наборів реактивів Pro-Con TNFa (KOSO) виробництва ТОР
„Протеїновий контур”, м. С.-Петербург (Росія), ГЦ – імуноферментним
методом за допомогою наборів Axis Homocysteine EІ виробництва
Axіs-Shіeld Dіagnostіcs Ltd the Tehnology Park Dundee DD2, XA Unіted
Kіngdom. ПАІ-1 обчислювався імуноферментним методом за принципом
подвійних антитіл, подібним ELISA.

Вміст ЕТ-1 визначали імуноферментним методом за допомогою набору
реактивів Endothelin-1 E/A Kit (Catalog № 58315) виробництва Cayman
Chemicals Company (USA) відповідно до інструкції. Рівень простацикліну
визначали за його стабільним метаболітом 6-кето-ПГF1, а ТхА2 – за
стабільним метаболітом ТхВ2 радіоімунологічним методом за допомогою
наборів фірми „Amersham” (Велика Британія).

Поряд з клінічним обстеженням визначались: загальний холестерин (ЗХС),

ХС ЛПВЩ (Allain C.et al., 1974; Чаяло П.П., 1990), ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ
(Friedewald W.T. et al., 1972), індекс атерогенності (ІА) (Клімова А.Н.
та співавт., 1980), ТГ (Метод. указ., 1988), неестерифіковані жирні
кислоти (НЕЖК) (Метод. указ., 1988), ліпідна пероксидація: дієнові
кон’югати (ДК), триєнові кон’югати (ТК), оксидієнові кон’югати (ОК),
тетраєнові кон’югати (ТрК), малоновий діальдегід (МДА) (Прохорова Н.І.
та співавт., 1965). Визначення рівня ліпідів проводилось ферментативним
методом за допомогою наборів фірми «Воеhringher Mannheim» (Lopes-Virella
M.F., 1977); оральний тест толерантності до глюкози (ОТТГ), глікемія
цукор крові натще (ЦКн), цукор крові постпрандіальний (ЦКпп) та цукор
крові середньодобовий (ЦКср) визначався глюкозооксидазним методом за
допомогою апарата «Ексан» та набору „Діабет-тест»; глікозильований
гемоглобін (НbА1с) (Корольов В.А., 2004); швидкість клубочкової
фільтрації (ШКФ) (Колб В.Г. та співавт., 1982); МА визначалась за
методикою Fiulding B.A. et al., (1983). Дослідження інсулінемії
проводилося за рівнем імунореактивного інсуліну (ІРІ) в сироватці крові
натще, який визначали радіоімунологічним методом, наборами
рио-ИНС-ПГ-125І (Инструкция по применению набора реактивов для
определения инсулина в сыворотке крови человека рио-ИНС-ПГ-125І,
Республіка Білорусь). Коефіцієнт ІР розраховували за допомогою алгоритму
Ноmeostasis Моdel Аssessment (НОМА) (Matthews D. R. et al., 1995). Тип
ожиріння оцінювався за індексом ІОТ/ОС (Гінзбург М.М., 1996).
Абдомінальний тип ожиріння визначався у жінок при обвіді талії вище
88 см, у чоловіків – вище 102 см.

, середньо-

. Порівняння середніх арифметичних проводили за допомогою критерію t.
Порівняння відсотків проводили за допомогою критерію F. Для порівняння
рангових ознак і ознак, що вільно розподіляються, використовували
критерій знаків і критерій Вілкоксона. Аналіз асоціацій між ознаками, що
нормально розподіляються, проводили шляхом параметричного кореляційного
аналізу за Пірсоном. Асоціацію між якісними ознаками вивчали за
допомогою тетрахоричного і поліхоричного показників зв’язку (Лакін Г.Ф.,
1978; Плохинський Н.А., 1970).

Розрахунки і графічні побудови виконані на персональному комп’ютері
Intel Celeron 795 Мгц, 128 МБ ОЗУ з використанням ліцензованої програми
Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. При обстеженні населення
Харківської області визначено, що розповсюдженість МС складає
(25,09 ± 0,91) %,

в тому числі (19,77 ± 1,90) % – 4-компонентного МС та (5,32 ± 1,06) %

5-компонентного МС, що відповідає даним про його частоту в країнах
Європи (Isomaa Bo et al., 2001).

Серед груп високого ризику розвитку МС (нейро-ендокринне ожиріння з
абдомінальним розподілом жирової тканини, ГХ, ІХС, жінки з СПКЯ та жінки
в перименопаузі, з абдомінальним ожирінням оперовані з приводу СПКЯ)
розповсюдженість порушень вуглеводного обміну склала
(38,9; 37,2; 38,8; 35,7 і 32 %, відповідно), що значно перевищує частоту
розповсюдженості ЦД серед населення Харківської області (5,88 ± 1,12) %.
Звертає на себе увагу достеменне підвищення частоти розвитку порушеної
толерантності до вуглеводів за наявності МС у хворих молодших за 50
років, а на тлі нейро-ендокринного ожиріння за абдомінальним типом
навіть у віці до 20 років (14 %).

На підставі оцінки кількісних проявів МС (наявність абдомінального типу
ожиріння, ГХ, ДЛП, ІМТ), статі хворого та його спадкової обтяженості
щодо ЦД запропоновано спосіб оцінки ризику розвитку ЦД 2 типу серед
загалу хворих на МС (Пат. 8402 Україна, МПК 7А61В5/145 G 01 № 33/48),
який полягає в обчисленні

(в балах) сумарного діагностичного коефіцієнту (СДК). За умов значення
СДК більше 10 балів прогнозується високий ризик розвитку ЦД. Спосіб
апробовано на 50 хворих на ЦД, що перебували на лікуванні в клініці
Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН
України.

Аналіз частоти ГХ з урахуванням МС показав достеменно більший відсоток
хворих на ГХ в групі за наявністю МС проти хворих за відсутності МС,
відповідно 93,97 ± 2,20 проти (83,29 ± 1,84) %, Р < 0,001. Аналіз даних щодо впливу МС на розвиток судинних ускладнень показав достеменно більший їх відсоток серед хворих на ЦД на тлі 4-компонентного МС порівняно із таким у хворих на ЦД 2 типу за відсутності МС: ангіопатія нижніх кінцівок – 80,00 ± 4,60 проти (51,40 ± 8,60)  %, Р < 0,05; нефропатії – 29,00 ± 5,80 порівняно із (8,60 ± 4,80) %, Р < 0,01. Більша частота мікроангіопатій у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС в порівнянні з даними в групі за відсутності МС підтверджується також результатами дослідження загальновизнаного маркера раннього розвитку діабетичних мікросудинних уражень – МА: 23,90 ± 4,80 проти (5,50 ± 2,90) мг/л, Р < 0,01. Аналіз впливу на мікросудинні ускладнення ЦД окремих складових МС показав, що виникнення судинних уражень пов’язано із сумарною дією усіх його компонентів (ожиріння, ЦД 2 типу, АГ, ДЛП), оскільки тільки при 5-компонентному МС частота мікроангіопатій (ангіопатія нижніх кінцівок, нефропатія) вірогідно перевищує таку у хворих на ЦД 2 типу за відсутності МС. Але в розвитку мікроангіопатій в рівному ступені з порушеннями вуглеводного обміну має значення АГ, бо тільки в групі хворих на 4-компонентний МС за відсутності АГ були визначені достеменно менші відсотки частоти ретинопатії та нефропатії порівняно з такими у хворих на ЦД на тлі 5-компонентного МС. Дослідження впливу МС на розвиток макросудинних ускладнень ЦД 2 типу показало вірогідно вищу частоту ІХС на тлі МС в порівнянні з такою за відсутності МС: 76,00 ± 4,90 та (35,00 ± 8,20) % відповідно, Р < 0,05. Більше ніж вдвічі на тлі МС відмічались в анамнезі судинні катастрофи (ІМ, інсульти). В свою чергу, наявність ЦД, як складової МС, збільшує частоту та важкість серцево-судинної патології у хворих на МС. Так, за наявності ЦД у хворих на 5-компонентний МС частіше реєструються ІІІ стадія ГХ 56,40 ± 3,90 проти (37,20 ± 1,70) %, Р < 0,001, атеросклероз клапанів серця та аорти – 45,30 ± 4,10 та (36,40 ± 1,70) %, Р < 0,05; 32,00 ± 6,60 та (16,10 ± 2,60) %, відповідно, Р < 0,01. Негативний вплив МС та ЦД 2 типу, як його складової, на функцію міокарда в клінічному плані реалізується не тільки у вигляді атеросклерозу та ІХС, а й призводить до розвитку більш специфічного ураження міокарда – діабетичної міокардіопатії. Поява та подальший розвиток діабетичної міокардіопатії в поєднанні з ІХС становлять той морфологічний та патогенетичний субстрат, на підгрунті якого виникає як електрофізіологічна, так і скоротлива дисфункція міокарда: аритмії та ХСН. В основі розвитку та еволюції серцевої недостатності та аритмій лежить ремоделювання міокарда, обумовлене структурно-функціональними його змінами, серцевими і периферичними гемодинамічними розладами та нейро-ендокринними порушеннями. Виявлення особливостей ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих на МС на тлі ЦД 2 типу та розвитку серцевої недостатності по систолічному та діастолічному типу може бути важливим елементом для прогнозування перебігу серцевої недостатності та аритмій і визначення конкретного ефективного напрямку їх лікування. Важко переоцінити значення систолічної функції для оцінки прогнозу хворих на ХСН. Можна вважати, що систолічна функція сповна виправдовує роль „серцевого” маркера захворювання і предиктора виживання хворих на ХСН. Аналіз структурно-морфологічних та функціональних показників МЛШ у хворих на МС на тлі ЦД 2 типу показав, що наявність МС суттєво впливає на їх виразність. Аналіз характеру ремоделювання міокарда у хворих на тлі МС, виявив концентричну гіпертрофію у 29,83 %, ексцентричну – у 36,53 %, концентричне ремоделювання – у 11,53 %, нормальну геометрію лівого шлуночка – у 22,11 %. При порівнянні типів ремоделювання лівого шлуночка у групах хворих на МС, у осіб із ПТГ виявлено переважання (56,36 %) нормальної геометрії та концентричного ремоделювання лівого шлуночка (що співпадає з даними по групі порівняння без МС), тоді як у хворих на ЦД 2 типу – у 91,84 % випадків переважає гіпертрофія лівого шлуночка (ГТЛШ), причому, як концентрична, так і ексцентрична. Зміни морфо-функціональних показників ЛШ в залежності від ступеня порушення вуглеводного обміну проявлялись достовірною різницею (Р < 0,05) показників кінцевого систолічного об’єму (КСО), ФВ та індексу маси міокарду лівого шлуночка (ІММЛШ) у хворих на ЦД 2 типу від показників у групі з ПТГ. Так, у групі з ЦД 2 типу КСО склав (68,97 ± 4,78) мл, у хворих з ПТГ – (55,43 ± 4,76) мл, Р < 0,05 (відрізняються на 19,6 %); відповідно ФВ – 48,16 ± 2,27 і (54,62 ± 2,26) %, Р < 0,05 (відрізняються на 11,83 %), ІММЛШ – 161,32 ± 11,34 і (129,11 ± 11,47) г/м2, Р < 0,05 (відрізняються на 19,97 %). Таким чином, функціональний стан лівого шлуночка залежить від ступеня порушення вуглеводного обміну. Стан діастолічної функції лівого шлуночка також залежав від ступеня порушення вуглеводного обміну. При цьому встановлена достовірна різниця у хворих на ЦД 2 типу та ПТГ показників: піку діастолічного наповнення під час швидкого наповнення лівого шлуночка (Е) було зменшено – на 11,0 % (50,12 ± 3,13) і (58,96 ± 3,15) мм/с, піку діастолічного наповнення лівого шлуночка під час систоли лівого передсердя (А) – на 18,6 % (56,91 ± 3,65) і (46,32 ± 3,62) мм/с, тривалості фази ізоволюмічного розслаблення міокарду (IVRT) – на 15,89 % (110,74 ± 6,17) і (93,14 ± 6,12) мс, часу уповільнення раннього діастолічного наповнення (DТ) – на 12,75 % (228,12 ± 10,29) і (199,03 ± 10,23) мс, Р < 0,05. Таким чином, при ЦД 2 типу відзначено більш значне погіршення діастолічної функції лівого шлуночка, ніж при ПТГ. Такий висновок співпадає з даними, які стосуються морфофункціонального стану міокарда у хворих на ЦД. У пацієнтів з ЦД 2 типу доведено більш виражену діастолічну дисфункцію міокарда, ніж у хворих без діабету (Armitage J., 1999; Cai L. et al., 2000). Цьому сприяють властиве хворим на ІХС у поєднанні з ЦД збільшення поширеності та виразності коронарного атеросклерозу (Liang H. et al., 2005), більш виражена дисфункція судинного ендотелію (Zanchetti A. et al., 2001), а також характерне для ЦД ураження інтрамуральних коронарних артерій. Певну роль також можуть відігравати діабетична вегетативна нейропатія, яка супроводжується зниженням коронарного вазодилататорного резерву (Hammes H.P. et al., 2003), а також більш виражені, у порівнянні з хворими на ІХС без ЦД, гемокоагуляційні порушення за рахунок гіперактивації тромбоцитів, факторів згортання плазми та збільшення утворення ПАІ-1 (Амосова К.М., 2001). При вивченні впливу порушень вуглеводного обміну на показники функції міокарда знайдена достовірна різниця морфофункціональних показників лівого шлуночка у хворих з ПТГ у порівнянні з хворими з верифікованим ЦД 2 типу, яка свідчить про більш значне порушення функції лівого шлуночка у останніх, ніж у пацієнтів із ПТГ. Зниження скоротливої функції міокарду при МС відбувається внаслідок зменшення під впливом інсуліну в-адренергічної реактивності та підвищення АТ. З іншого боку, гіперглікемія, яка розвивається у відповідь на резистентність тканин до інсуліну, спричиняє токсичний вплив на ендотеліальні клітини судин, знижує їхню релаксацію, яка опосередкована ендотелієм, сприяє вазоконстрикції і гіперплазії гладком'язових клітин судин (Боднар П.М., 2001). У свою чергу, перебудова судин підвищує навантаження на МЛШ, викликаючи його систолічну дисфункцію. Збільшення об’єму порожнини лівого шлуночка і зниження ФВ пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ХСН і смерті; збільшення серця (за результатами рентгенологічних досліджень) асоціюється зі збільшенням смертності серед хворих на ЦД. Аналіз зв’язку ГХ із розвитком серцево-судинної патології з метою вивчення впливу ГХ на клініко-гемодинамічні та метаболічні показники (досліджено 1055 хворих за наявності МС та 98 за його відсутності) свідчить про виражений негативний вплив гіпертонії на стан кардіогемодинаміки, перш за все, за рахунок ГТЛШ та його дилатації, а також про розвиток склеротичних змін аорти і серцевих клапанів. Дослідження впливу АГ на інші складові МС підтвердило вірогідний зв’язок її з ЦД, ожирінням І-ІІІ ступеня та абдомінальним його типом, а також з порушенням ліпідного обміну: гіпертригліцеридемією та зростанням ХС в атерогенних ЛПНЩ. Для хворих на ГХ за наявності МС були найбільш характерними наявність АГ м’якої та помірної форм і ожиріння не вище ІІ ступеня. ДЛП спостерігалася у 82 %, ПТГ – у 71 %, МА – у 17 % випадків. У хворих з 5-компонентним МС співвідношення ОТ/ОС склало 0,92, у хворих із ГХ – 0,83. Ознаки ІХС були виявлені у 38,0 % хворих із 4-компонентним МС (за відсутності ЦД) та у 51 % з 5-компонентним МС. Порушення ритму та провідності спостерігалося у 27 та 34 %, відповідно. У хворих на МС були достовірно більші значення товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ) на 21,6 % (Р < 0,01), товщини міжшлункової перетинки (ТМШП) на 26,70 % (P < 0,01) та лівого передсердя на 12,10 % (P < 0,05). ФВ, яка характеризує насосну функцію міокарда, у хворих на МС була нижче показників хворих із ГХ без МС і корелювала з типом гемодинаміки і частотою серцевих скорочень. Хворі на АГ з МС мали вірогідно менші кінцевий систолічний розмір (КСР) та кінцевий діастолічний розмір (КДР). У гемодинамічному плані хворі на АГ на тлі МС характеризувались так: у 57 % спостерігався гіперкінетичний тип кровообігу, у 43 % – гіпокінетичний тип; ремоделювання серця у 55 % цих хворих формувалось по ексцентричному типу, у 45 % – по концентричному. При проведенні добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) несприятливі типи добового профілю АТ у хворих на АГ з МС розподілились так: 40 % „non-dipper” і 45 % хворих – профіль „night-peakers”. Серед хворих на АГ без проявів МС 73 % мали профіль „dipper”, 27 % „non-dipper”. У хворих на АГ за наявності МС достовірно вищим був рівень нічного ДАТ на 10,7 % (Р < 0,05), ІЧ нічного ДАТ на 16,0 % (Р < 0,05), у порівнянні з такими у хворих без МС. У хворих на тлі МС показники варіабельності ДАТ середньо- добового та варіабельності ДАТ нічного були достовірно вищими у порівнянні з аналогічними показниками хворих на АГ без проявів МС. Це свідчить про „навантаження гіпертензивними величинами”, особливо в нічний час та можливість розвитку ускладнень АГ в ранкові часи. Такі особливості добового профілю АТ у хворих на МС слід пов’язувати й з нейро-гуморальною активацією. У хворих на ГХ за наявності МС рівні лептину були значно вищі в порівнянні з його кількістю у хворих на ГХ за відсутності МС: 22,40 ± 2,60 та (13,60 ± 1,90) нг/мл, відповідно, Р < 0,05. Найбільш частим варіантом ДЛП на тлі МС є ліпідна тріада: гіпертри- гліцеридемія, низький рівень ХС ЛПВЩ і підвищення фракції малих щільних часток ХС ЛПНЩ. Встановлено також вірогідне підвищення показників жирового метаболізму – НЕЖК та маркерів системи ПОЛ у хворих на МС у порівнянні з такими у осіб на ГХ без МС. У хворих з 5-компонентним МС виявлені найбільш високі показники ПОЛ, НЕЖК та МДА в порівнянні з хворими тільки на ГХ та ожиріння. У хворих на ожиріння за наявності МС встановлено, що із збільшенням ІМТ вірогідно зростає питома вага хворих із порушеннями глюкозного гомеостазу. При цьому визначено, що в групі вже з мінімальним ступенем надлишкової маси тіла спостерігається зростання частоти вперше виявленої гіперглікемії натще вдвічі порівняно з групою осіб, які мають нормальний ІМТ. Частота ЦД починає зростати за умов ожиріння І та ІІ ступеня, максимально – ІІІ ступеня. Водночас, у групі з ожирінням ІІІ ступеня спостерігається зниження частоти вперше виявленої гіперглікемії натще, можливо, за рахунок того, що в цій групі є умови для маніфестації клінічного ЦД. Можна зробити висновок, що надлишкова маса тіла І ступеня (ІМТ – 25,0-26,9 кг/м2) є фактором ризику початкових змін глюкозного гомеостазу, а висока ступінь ожиріння – фактором ризику маніфестного ЦД (табл. 1). Таблиця 1 , % Група в залежності від ІМТ Кількість обстеже- них Частота випадків вперше виявленої гіперглікемії натще Частота ЦД Група порівняння, ІМТ < 24,9 кг/м2 73 8,22 ± 3,21 1,36 ± 0,36 Надлишкова маса тіла І ступеня – ІМТ (25,0-26,9) кг/м2 77 15,58 ± 4,13 3,90 ± 0,211) Надлишкова маса тіла ІІ ступеня – ІМТ (27,0-29,9) кг/м2 108 15,74 ± 3,50 12,04 ± 3,13 Ожиріння І ступеня – ІМТ (30,0-34,9) кг/м2 106 16,90 ± 3,33 21,00 ± 3,642) Ожиріння ІІ ступеня – ІМТ (35,0-39,9) кг/м2 49 22,45 ± 5,962) 18,37 ± 5,531) Ожиріння ІІІ ступеня – ІМТ ? 40,0 кг/м2 26 16,50 ± 4,27 46,15 ± 8,422) Усього 439 15,03 14,12 Примітки: 1.1) – ймовірність розбіжностей показників у порівнянні з такими в групі порівняння (Р < 0,05), 2.2) – ймовірність розбіжностей показників у порівнянні з такими в групі порівняння (Р < 0,02). Встановлено, що при ожирінні вірогідно частіше, ніж в групі порівняння поряд з порушенням вуглеводного обміну, спостерігається гіперінсулінемія та ІР. При цьому ступінь ІР збільшується із зростанням надлишкової ваги. Найбільші зміни ІР у хворих на МС викликає саме абдомінальне ожиріння, також достеменно збільшують цей показник і сполучення складових МС – ЦД 2 типу та ГХ, що притаманне особам із 4-компонентним МС. Аналіз стану ліпідного обміну у хворих на ожиріння виявив достеменне його порушення в порівнянні з контролем. Вже надлишкова маса тіла І ступеня сприяє вірогідному підвищенню рівня ТГ, а ожиріння І ступеня – підвищеному вмісту ЗХС та ХС в атерогенних фракціях ліпідів. Проведений аналіз взаємозв’язку ожиріння із ССЗ, свідчить, що вже навіть надлишкова маса тіла сприяє розвитку ГХ, у тому числі і у осіб до 50 років. Слід відзначити і встановлений вірогідний зв’язок ожиріння із значними порушеннями гемодинаміки, перш за все, за рахунок зростання частоти ГТЛШ та його дилатації. При цьому у хворих з надлишковою масою тіла спостерігається підвищена частота ГТЛШ, а у осіб з ожирінням ІІ ступеня вже виявляється підвищена частота дилатації лівого шлуночка. Вивчення зв’язку порушень ліпідного обміну з показниками серцево-судинної патології встановило достеменний вплив ДЛП на частоту ГХ, більш ранній дебют ГХ та ІХС, частоту першого ІМ та його розвиток у хворих віком до 50 років. Визначено також вірогідний зв’язок ДЛП з такими важливими компонентами МС як ЦД, абдомінальне ожиріння ІІ та IІІ ступеня, ГХ. За бальною системою (кожний показник серцево-судинних порушень враховувався за 1 бал) найбільш негативний вплив на серцево-судинну систему здійснював ЦД, потім АГ, а далі – в рівній мірі ожиріння та ДЛП (табл. 2). Таблиця 2 Порівняльна оцінка (в балах) впливу різних складових МС на серцево-судинні порушення Показник серцево-судинних порушень Складова МС ЦД АГ Ожиріння ДЛП 1 2 3 4 5 Частота ГХ + + + Частота ГХ ІІІ ст. + Дебют ГХ у хворих віком до 50 років + + Атріовентрикулярна блокада (ЕКГ) + Хронічна коронарна недостатність (ЕКГ) + ГТЛШ (ЕКГ) + + + + ГТЛШ (ЕКГ) у хворих до 50 років + + Продовж. табл. 2 1 2 3 4 5 Інтегральна оцінка гемодинаміки + + + Інтегральна оцінка гемодинаміки у хворих до 50 років + Ділянки гіпокінезії (УЗД) + Ділянки лівого шлуночка (УЗД) + Атеросклероз клапанів + + Атеросклероз аорти + Інфаркт міокарда у хворих до 50 років + Геометрія лівого шлуночка (R-ТV) + Частота кардіальної патології (R-ТV) + + Частота ІХС у хворих віком до 50 років + Усього 12 6 5 5 Поряд з основними складовими МС, на розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу, значно впливає ряд додаткових факторів: функція ендотелію, порушення системи згортання крові, ПАІ-1, ГЦ, адипокіни. Результати вивчення цих показників у хворих на ЦД з МС свідчать про участь ендотелію не тільки в регуляції судинного тонусу, але й в процесах атерогенеза, тромбоутворення, захисту цілісності судинної стінки. Відомо, що у хворих на ЦД n ? e i ? U , X Z \ ^ ` b d f h j † ? ? l n ? ° ? a aAYY‹‹s „ yyyy^„ iYAe1’kdE 5 5 ’kd‘ 5 5 5 5 $ AE ¤? ¤?]„uy`„Aa$ ???? ????l ???? ????l ???? ???? ???? ???? ???? ????l ????l ???? ????l ???? ???? ???? ???? ???? ????l ????l ???? ???? ???? ????l ????l ???? ????l ???? ???? ???? ???? ???? ????l ????l ???? ????l ???? ???? ???? ???? ???? ????l ) та вазодилятаторами (оксид азоту і простациклін) (Taylor A.A., 2001; Сіркова В.К. та співавт., 2004; Палєєв Н.Р. та співавт., 2005). Нами визначено, що рівні ендотелій-продукуючих вазоконстрикторних факторів – ЕТ-1 та ТхА2 у хворих на ЦД 2 типу за наявності 5-компонентного МС були вірогідно вище, ніж у хворих на ЦД 2 типу без МС – 7,39 ± 0,20 та (5,63 ± 0,40) пг/мл, Р < 0,001; 859,80 ± 138,10 та (223,80 ± 89,10) пг/мл, відповідно, Р < 0,05. Аналіз цих чинників, в залежності від судинних ускладнень, показав, що максимальний рівень ЕТ-1 був у хворих із діабетичною ретинопатією (7,56 ± 0,46) пг/мл, що вірогідно вище (Р < 0,01), ніж у хворих без цього ускладнення (6,30 ± 0,19) пг/мл. Виявлено ймовірно вищий його рівень у хворих на ЦД 2 типу на тлі МС з ІХС, ХСН ІІ ФК – (6,72 ± 0,26) пг/мл, ніж такий у хворих на ЦД 2 типу без МС з ІХС – (5,57 ± 0,28) пг/мл, (Р < 0,05). Нефропатія у хворих на ЦД 2 типу з ІХС ІІ ФК сприяє достеменному підвищенню другого вазоконстриктора ТхА2 в порівнянні з таким у загалу хворих без наявності протеїнурії 859,80 ± 138,40 та (354,00 ± 105,10) нг/мл, відповідно, Р < 0,001. В розвитку і прогресуванні атеросклеротичних уражень коронарних судин у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС значну роль відіграють підвищення адгезії та агрегації тромбоцитів і зміни деяких інших гемореологічних показників, що спостерігаються при ускладненому плині атеросклерозу. Аналіз стану системи гемостазу показав, що рівень фібриногену у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС і ІХС був істотно вище такого у хворих на ЦД 2 типу за відсутності МС 3,99 ± 0,37 та (2,65 ± 0,48) мкмоль/л, відповідно, Р < 0,05. Більш того, толерантність плазми до гепарину і фібринолітична активність крові у хворих на ЦД 2 типу з МС були знижені: 696,80 ± 18,50 і (819,40 ± 13,80) сек., Р < 0,05 та 12,30 ± 0,88 і (16,60 ± 0,90) %, відповідно, Р < 0,05. В зниженні фібринолітичної активності крові велику роль відіграє біохімічний маркер зниження фібринолізу – ПАІ-1, який, за нашими даними, у хворих на ЦД 2 типу з МС був ймовірно більшим, ніж такий в контрольній групі: 30,24 ± 0,59 та (25,91 ± 1,20) нг/мл, відповідно, Р < 0,001. Отримані результати свідчать про односпрямовану динаміку рівней ПАІ-1, з одного боку, ІМТ, АГ, вмісту в сироватці крові фібриногену, ТГ, ХС ЛПНЩ, інсуліну натще, а також індексу НОМА-ІР, з іншого боку. Це дає підставу розглядати підвищення рівня ПАІ-1 в сироватці крові як значущий додатковий фактор ризику розвитку ССЗ у хворих на ЦД 2 типу на тлі МС (рис. 1, рис.2). Рис. 1 Вміст в сироватці крові інгібітора активатора плазміногену-1 в залежності від індексу маси тіла: * – Р < 0,05, r = 0,51; ** – Р < 0,001. Рис. 2 Вміст інгібітора активатора плазміногену-1 в сироватці крові у хворих на цукровий діабет 2 типу за наявності метаболічного синдрому в залежності від рівня фібриногену: * – Р < 0,001. Таким чином, проведеними дослідженнями ендотеліальної функції та особливостей тромбоцитарно-гемореологічної системи у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС встановлено, що розвиток судинних ускладнень у цього загалу хворих можна пов’язати з порушенням співвідношення між секрецією ендотелієм констриктуючих і релаксуючих чинників, підвищенням рівня фібриногену, адгезії і агрегації тромбоцитів, а також із зростанням в сироватці крові рівня ПАІ-1 – біохімічного маркеру зниження фібринолізу. Іншим додатковим фактором, який посилює ендотеліальну дисфункцію, є ГЦ. За нашими даними, середній рівень ГЦ у хворих на ЦД 2 типу з МС склав (6,61 ± 0,43) мкмоль/л і не відрізнявся від рівня контрольної групи (6,45 ± 0,30) мкмоль/л. Разом з тим, у 38 % хворих мала місце “відносна гіпергомоцистеїнемія” (10,24 ± 0,51) мкмоль/л. Звертає на себе увагу чітка залежність рівня ГЦ від показників ліпідного обміну: виявлено високоймовірне його підвищення в фізіологічних межах за умов гіпертригліцеридемії та зростання вмісту в крові ЛПНЩ. Встановлено також більший рівень ГЦ за наявності підвищення вмісту в крові фібриногену і фібрину (у порівнянні з контрольною групою), що може сприяти розвитку тромбозів у хворих на ЦД 2 типу. Більший рівень ГЦ визначено у хворих на ЦД 2 типу за наявності 5-компонентного МС в порівнянні з таким за відсутності МС: 7,20 ± 0,55 та (5,02 ± 0,50) мкмоль/л, відповідно, Р < 0,05. Встановлено також прямі кореляційні зв’язки між рівнем ГЦ і ІМТ (r = 0,33, Р < 0,05), та ГЦ і ІРІ (r = 0,4, Р < 0,05). Слід припустити, що „відносна гіпергомоцистеїнемія” в поєднанні з встановленою дисфункцію ендотелію судин, підвищеними рівнями ЕТ-1, ТхА2, ПАІ-1, порушенням системи гемостазу, може сприяти розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу на тлі МС. Вищеозначене свідчить про інформативність „відносної гіпергомоцистеїнемії” як предиктора прогнозування подальшого несприятливого перебігу серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу з МС. Приймаючи до уваги те, що ФНП-б і ІЛ-6 мають найбільше значення в розвитку ожиріння і ІР, проведено порівняльний аналіз вмісту в сироватці крові цих цитокінів у хворих на ЦД 2 типу з 5-компонентним та 4-компонентним МС. У цього загалу хворих визначено підвищення ліпоцитокінів у порівнянні з такими в контрольній групі: ФНП-б – 99,68 ± 7,30 проти (25,00 ± 4,30) пг/мл, Р < 0,001; ІЛ-6 – 12,82 ± 0,92 та (9,20 ± 0,42) пг/мл, відповідно, Р < 0,001. Аналіз отриманих даних свідчить про вірогідне збільшення рівня ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу з 5-компонентним МС. Це підкреслює значення ФНП-б в розвитку порушень ліпідного обміну. Дослідження зв’язку вмісту в крові ФНП-б з порушеннями вуглеводного обміну показало, що концентрація ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС і ХСН була в 2,1 рази вище, ніж у хворих на ІХС з ХСН за відсутності ЦД і в 1,4 рази вище в порівнянні з такою у хворих на МС і ПТГ. Не знайдено статистично значимих змін рівня ФНП-б і ІЛ-6 в залежності від наявності у хворих на ЦД 2 типу мікросудинних ускладнень. В той же час встановлено ймовірне збільшення активності ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу з МС в залежності від рівня АТ. Виявлений досить чіткий позитивний взаємозв’язок рівня ФНП-б у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС зі ступенем тяжкості ХСН. Відмічено істотне підвищення рівня ФНП-б у хворих з І ФК ХСН до ІІІ ФК. При цьому підвищення його було максимально виразне у хворих на ЦД 2 типу з МС, ІХС та ХСН ІІІ ФК і перевищувало в 1,6 рази його показник за наявності ХСН ІІ ФК. Виявлено зворотню кореляційну залежність між зниженням ФВ лівого шлуночка і підвищенням рівня ФНП-б у периферичній крові (r =-0,42, Р < 0,05) у групах хворих із ХСН ІІІ ФК та ЦД 2 типу, а також знайдено пряму кореляційну залежність між підвищенням вмісту ФНП-б з рівнями ЗХС та ТГ у пацієнтів з МС та супутньою ХСН (r = 0,27, Р < 0,05). Аналіз змін вмісту ФНП-б, в залежності від типу ремоделювання лівого шлуночка, виявив достовірне збільшення його в 1,56 рази у хворих з концентричною і ексцентричною ГТЛШ порівняно з показниками у хворих з нормальною геометрією лівого шлуночка і концентричним ремоделюванням. Отримані дані про більш високу концентрацію ФНП-б у хворих за наявності гіпертрофії МЛШ підтверджують його роль в адаптивній гіпертрофії міокарда. Відомо, що супутня АГ, як компонент МС, створює механічне навантаження на міокард із розтягненням кардіоміоцитів та активацією макрофагів, які продукують та екскретують ФНП-б, який, в свою чергу, сприяє гіпертрофії кардіоміоцитів. Таким чином, більш високі значення цитокінів є закономірним явищем, яке зберігається при прогресуванні ХСН. Зв’язок між параметрами систолічної функції лівого шлуночка і активністю ФНП-б може бути обумовлений негативною ізотропною дією прозапальних цитокінів і ремоделюванням серця під їх впливом. В свою чергу, активність циркулюючих адипокінів (ФНП-б, ІЛ-6) модулюється їх специфічними розчинними рецепторами. За даними літератури у хворих на МС і ІХС має місце дисбаланс між продукцією про - і антизапальних цитокінів (Ковальова О.М. та співавт., 2003). Ці зміни є фіналом загального шляху еволюції серцевої недостатності, незалежно від причин її виникнення. Проведено генеалогічний аналіз хворих на абдомінальне ожиріння, ЦД 2 типу, ГХ та здорових мешканців м.Харкова. Визначено, що у хворих на абдомінальне ожиріння його частота у батьків, братів та сестер знаходиться на рівні 15 %, а у нащадків – 7 %. Серед обстежених хворих на ЦД 2 типу на нього страждають 15 % батьків, 8 % братів та сестер та 1 % нащадків. У 36 % родичів І покоління хворих на ГХ має місце АГ: у братів та сестер АГ зустрічається з частотою 21 %, у нащадків – 3,5 %. У спадково обтяжених хворих з АГ захворювання починається значно раніше (39,6 років) в порівнянні з хворими за відсутності спадкової обтяженості (43,9 років). ЦД 2 типу у хворих без спадкової обтяженості починається пізніше (в середньому 45,4 років) в порівнянні з хворими з обтяженою спадковістю (40 років). Таким чином, проведеними дослідженнями встановлено вплив кожного з компонентів МС на серцево-судинні ураження, визначено їх зв’язок з виникненням та прогресуванням дисфункції ендотелію, порушеннями гемореологічної системи, особливостями впливу прозапальних адипокінів, „відносної гіпергомоцистеїнемії”. Все це обґрунтовує пошук адекватних методів лікування ЦД за наявності МС, направлених на нормалізацію чинників серцево-судинних ускладнень. Для розробки комбінованої багатоцільової і, разом з тим, диференційованої терапії лікування хворих на ЦД 2 типу за наявності МС був проведений порівняльний аналіз ефективності різних антидіабетичних, антигіпертензивних та гіполіпідемічних препаратів з урахуванням їх впливу на досліджені фактори ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Проведено порівняльний аналіз ефективності різних антигіпертензивних препаратів: інгібіторів АПФ (періндоприл, лізіноприл, еналаприл), антагоніста кальцію третього покоління дигідропіридинового ряду пролонгованої дії (лацидипін), препарата центральної дії третього покоління антагоніста імідозолінових рецепторів (моксонидін), антагоніста рецепторів ангіотензину II АРП (ірбесартан). Критерієм ефективності препаратів вважали зниження АТ до цільового рівня 130/80 мм рт. ст., або не менше ніж на 10 %. Визначено, що мета була досягнута на тлі монотерапії вищезгаданими препаратами у 63-67 % хворих. В нічні часи більше зниження САТ і ДАТ спостерігалося при вживанні лацидипіну на 15,0 і 13,0 %, відповідно, Р < 0,05 та періндоприлу 10,1 та 12,0 %, відповідно, Р < 0,05. Обидва препарати сприяли зниженню ступеня і швидкості ранкового підйому АТ. Так, ступінь ранкового підйому САТ лацидипін знижував на 51,0 %, періндоприл – на 47,0 %, а ДАТ – на 51 і 41 %, відповідно, Р < 0,001. При цьому спостерігалась позитивна динаміка варіабельності як САТ, так і ДАТ у хворих з типом добового коливання АТ „dipper” та „non-dipper”. Вплив антигіпертензивних препаратів на структурно-функціональний стан МЛШ характеризувався зменшенням кінцево-систолічних та діастолічних об’ємів товщини лівого шлуночка, ІММЛШ та збільшенням ФВ. Так, ІММЛШ при вживанні лацидипіну зменшився на 15,4 %, моксонидіну – на 12 %, періндоприлу – на 18,8 %, а ФВ збільшилась на 6,3; 9,43 та 9,3 %, відповідно, Р < 0,05. Такі зміни супроводжувались тенденцією до нормалізації діастолічної функції лівого шлуночка як за рахунок збільшення процесів релаксації, так і підвищення функціональних можливостей лівого шлуночка. Цей ефект був опосередкований зниженням загального периферійного опору судин, поліпшенням насосної і скорочувальної функції МЛШ, а також регресією гіпертрофованого міокарду. Визначена добра переносимість цих препаратів, відсутність побічних ефектів, зниження частоти кризових підйомів АТ, зростання адаптації хворих в залежності від особливостей добового рівня АТ. Разом з тим, нами встановлено, що не у всіх хворих монотерапія антигіпертензивними препаратами давала змогу досягти цільового рівня АТ (130/80 мм рт. ст.). Це явилося підставою до необхідності підбору комбінованого лікування антигіпертензивними препаратами з різним механізмом дії. Хворим, у яких монотерапія антигіпертензивними препаратами була не досить ефективною, додатково призначався тіозидовий діуретик індапамід в добовій дозі 1,5 мг. Комбінована терапія сприяла більш виразній антигіпертензивній ефективності при всіх типах добового профілю АТ у 75 % хворих на ЦД 2 типу. У хворих на МС з тривалим гіпертензивним анамнезом (більше 10 років), ожирінням ІІ-ІІІ ступеня та виразною ДЛП ефективною була комбінована терапія (моксонидін, індапамід, аторвастатин) Після шеститижневої терапії зареєстровано зниження не тільки АТ, а й суттєве зменшення гіпертригліцеридемії, інсулінемії на тлі підвищення предиктора інгибіції раннього розвитку атеросклерозу – ХС ЛПВЩ. Антигіпертензивні препарати впливали на загальновідомий маркер раннього розвитку мікросудинних уражень – МА, а також на інші чинники серцево-судинних уражень: індекс НОМА-ІР, ТГ, ХС ЛПНЩ. Так, достеменне зниження МА спостерігалось у хворих на МС при лікуванні інгібіторами АПФ з 120,60 ± 2,81 до (51,70 ± 3,50) мг/доб, періндоприлом з індапамідом – з 39,40 ± 2,70 до (15,60 ± 1,30) мг/доб, Р < 0,05. Терапія моксонидіном сприяла зниженню цього показника на 30 %. Зниження ІРІ мало місце при монотерапії хворих моксонидіном на 19,4 %. Вищевикладені дані обґрунтовують у хворих за наявності МС та ІР доцільність використання, в якості антигіпертензивного препарату першого вибору, моксонидін. На показники ліпідного обміну ефективно впливав лацидипін: знижував ХС ЛПНЩ з 1,24 ± 0,11 до (1,03 ± 0,13) ммоль/л, а моксонидін з індапамідом збільшували ХС ЛПВЩ з 0,75 ± 0,11 до (1,20 ± 0,08) ммоль/л, Р < 0,05, і також знижували ТГ з 2,33 ± 0,04 до (1,47 ± 0,06) ммоль/л, Р < 0,001. Зниження ЦКн на 14,7 % спостерігалось у хворих на ЦД 2 типу з МС при вживанні моксонидіну та періндоприлу з індапамідом – з 5,20 ± 0,06 до (4,80 ± 0,04) ммоль/л, Р < 0,05. А періндоприл в комбінації з індапамідом знижував індекс НОМА-ІР з 5,10 ± 0,03 до (4,10 ± 0,01), Р < 0,05. Таким чином, при призначенні антигіпертензивної терапії хворим на ЦД 2 типу з МС найбільш ефективною є комбінація антигіпертензивних препаратів з різним механізмом дії. Слід відмітити, що всі вищезазначені антигіпертензивні препарати вірогідно знижували показники ПОЛ (ДК, МДА, НЕЖК). Ця спроможність антигіпертензивних препаратів може відігравати значну роль у попередженні прогресування мікросудинних уражень, оскільки оксидативний стрес сприяє прогресуванню ендотеліальної дисфункції з виділенням вазоконстрикторних і прозапальних субстанцій. Встановлено вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) на цитокінову активність. Так, на фоні лікування інгібіторами АПФ у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС відмічено зниження ФНП-б на 29,34 %, Р < 0,05. Разом з тим, за наявності ПТГ спостерігалося зниження ФНП-б на 34,3 %, Р < 0,05 і ІЛ-6 на 41,26 %, Р < 0,05. Таким чином, інгібітори АПФ є препаратами вибору для попередження розвитку судинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу на тлі МС. З метою корекції ДЛП призначались препарати б-ліпоєвої кислоти. Курсове лікування цими препаратами покращувало самопочуття хворих, але давало змогу зменшити показники ліпідного обміну (ТГ, ХС ЛПНЩ) тільки при його помірних зсувах. Разом з тим, використання препаратів б-ліпоєвої кислоти призводило до зменшення МДА з 3,69 ± 0,87 до (1,58 ± 0,20) мкмоль/л, Р < 0,05. Це стало підставою до включення вищезазначених засобів до схем лікування хворих на МС. При виразних формах ДЛП (за структурними та кількісними параметрами) використовувалися статини: симвастатин, аторвастатин. Призначали ці препарати з урахуванням більшого ефекту симвастатину для підвищення рівня ХС ЛПВЩ, аторвастатину – для зниження ТГ та ХС ЛПНЩ. На фоні застосування цих препаратів в дозі 10-20 мг ввечері у хворих на ЦД 2 типу з МС ХС зменшувався з 6,59 ± 0,10 до (5,97 ± 0,10) ммоль/л, Р < 0,001; ХС ЛПНЩ – з 6,08 ± 0,23 до (4,89 ± 0,20) ммоль/л, Р < 0,01; ХС ЛПВЩ підвищувався на 47,8 %. Таким чином, ці препарати були включені в комплексне лікування хворих на ЦД 2 типу з МС. Результати проведених досліджень свідчать, що комбінована терапія антигіпертензивними препаратами з різним механізмом дії більш ефективна, як у відношенні зниження АТ, так і впливу на окремі складові МС та предиктори макро- і мікросудинних ускладнень. Ці дані були використані при розробці оптимізованих комбінованих схем лікування хворих на ЦД 2 типу з МС. Порівняльний аналіз ефективності різних антидіабетичних препаратів у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС виявив, що на тлі аналогічної дії на показники вуглеводного обміну їх вплив на МА був вірогідним тільки у хворих, які використовували глімепірид: рівень МА до лікування – (119,80 ± 10,20) мкг/л, після лікування (72,60 ± 5,60) мкг/л, Р < 0,05. Застосування метформіну у цього загалу хворих супроводжувалось значущим зниженням біохімічного корелята ІР – гіпертригліцеридемії, а саме: з 2,60 ± 0,10 до (2,20 ± 0,10) ммоль/л, Р < 0,05. Порівняння маркерів атерогенезу (рівнів АТ, тригліцеридемії і ХС ЛПВЩ) у репрезентативних за віком, тривалістю ЦД і станом компенсації вуглеводного обміну групах хворих на ЦД 2 типу за наявності МС на тлі тривалої (більш року) терапії різними антидіабетичними препаратами (метформін, глібенкламід, глімепірид, гліклазид, піоглітазон, розіглітазон) показало найбільш високі рівні АТ і найменші значення ХС ЛПВЩ у групі хворих, які користуються глібенкламідом, що може свідчити про значно більший ризик серцево-судинних уражень у хворих, які його вживають. Тільки у хворих, що вживали глімепірид, спостерігалося достеменне покращення цих показників (зниження АТ та підвищення ХС ЛПВЩ), що вказує на користь переваги. Таким чином, порівняльний аналіз впливу різних груп антидіабетичних препаратів на ризик розвитку серцево-судинних уражень встановив неоднозначний їх вплив на різні маркери атерогенезу. З’ясовувалося, що найбільший серцево-судинний протективний ефект має похідний препарат сульфонілсечовини III покоління глімепірид, оскільки в динаміці тільки його використання зареєстровано достовірне зниження такого важливого маркера раннього ураження серцево-судинної системи, як МА. Більш того, на тлі тривалого лікування цим препаратом відзначався найбільш високий рівень ХС ЛПВЩ, який зворотньопропорційно корелює з раннім розвитком атеросклерозу і частотою серцево-судинної смертності (Корпачов В.В. та співавт., 2003). Достеменне зниження ТГ в динаміці лікування хворих на ЦД 2 типу за наявності МС встановлено при використанні метформіну та піоглітазону, що є закономірним, тому що обидва препарати є сенситивами, а тригліцеридемія розглядається як біохімічний корелят ІР. Враховуючи літературні дані й отримані результати про диференційований вплив різних антидіабетичних препаратів на фактори ризику серцево-судинних уражень у хворих на ЦД 2 типу за наявності МС, пропонується з метою первинної профілактики атеросклерозу на перших етапах захворювання (тривалість ЦД до п’яти років) препаратом вибору у осіб із ожирінням є метформін, з нормальною масою тіла – гліклазид, глімепірид або препарат піоглітазон – при виражених порушеннях ліпідного обміну. З прогресуванням захворювання і наростанням ризику розвитку серцево-судинної патології серед антидіабетичних препаратів перевагу варто віддавати глімепіриду. З урахуванням одержаних результатів про вплив на предиктори атерогенезу антигіпертензивних препаратів та антидіабетичних засобів, з метою гальмування серцево-судинних порушень пропонуються оптимізовані схеми лікування хворих на ЦД 2 типу за умов різних компонентів МС. Порівняльний аналіз ефективності кожного із варіантів запропонованої комбінованої терапії ЦД 2 типу за наявності 5-компонентного МС та рутинного антидіабетичного лікування показав безумовну її перевагу не тільки відносно компенсації ЦД, але й впливу на чинники розвитку серцево-судинних уражень. На підгрунті доведеної ефективності комбінованого лікування хворих на ЦД 2 типу з МС пропонуються наступні схеми: Перша. Для хворих на ЦД за наявності 5-компонентного МС (абдомінального ожиріння, ЦД 2 типу, АГ, підвищеного рівня ТГ, зниженого рівня ХС ЛПВЩ): 1. Хворим з тривалістю ЦД до 5 років: метформін – добова доза 500-1500 мг; гліклазид – добова доза 60-90 мг або глімепірид – добова доза 1-2 мг; лізіноприл – добова доза 5-10 мг або періндоприл – 4 мг; б-ліпоєва кислота – добова доза 600 мг. Курс лікування: 10 крапельних інфузій внутрішньовенно з подальшим прийомом препарату per os впродовж 1-1,5 місяців за рік 1 курс. 2. Хворим з тривалістю ЦД понад 5 років: метформін – добова доза 850-1500 мг; глімепірид – добова доза 3-6 мг; лізіноприл – добова доза 10-20 мг або періндоприл – 4-8 мг (за відсутності ефекту – в поєднанні з індапамідом – 1,5 мг). 3. У хворих на ЦД 2 типу за наявності 5-компонентного МС (тривалою значною гіпертензією, ожирінням ІІ-ІІІ ступеня та виразною ДЛП – підвищення ТГ та зниження ХС ЛПВЩ): комбінація моксонидіна – 0,8 мг, індапаміду – 1,5 мг та аторвастатина – 10 мг на добу. 4. Хворим з виразним порушенням добового профілю АТ (за відсутності зниження АТ вночі та його підвищенням в ранкові години): лацидипін в добовій дозі 4-8 мг або періндоприл 4-8 мг в поєднанні з індапамідом або моксонидіном 0,8 мг; б-ліпоєва кислота – добова доза 600 мг, 2 – 3 курси на рік (в/в та per os), кожний курс впродовж 1,5 – 2 місяців, хворим за наявності виразної ДЛП – симвастатин – 10 мг. Друга. Хворим на ЦД 2 типу за наявності 4-компонентного МС (за умов відсутності АГ): 1. Для хворих із тривалістю ЦД до 5 років: метформін – добова доза 500-1500 мг; гліклазид – добова доза 60-90 мг або глімепірид – добова доза 1-2 мг; б-ліпоєва кислота – добова доза 600 мг (10 в/в інфузій з подальшим прийомом препарату per os, 1 курс на рік, впродовж 1-1,5 місяців); еналаприл – 2,5 мг або лізіноприл – добова доза – 2,5 мг (для профілактики нефропатії). 2. Хворим з тривалістю ЦД понад 5 років: метформін – добова доза 850-1700 мг; глімепірид – добова доза 3-4 мг; еналаприл – 2,5-5 мг або лізіноприл – добова доза – 2,5-5 мг; б-ліпоєва кислота, добова доза 600 мг, (2 – 3 курси на рік, кожний курс 1,5-2 місяці), за наявності виразної ДЛП – симвастатин – 10 мг. Третя. Хворим на ЦД 2 типу за наявності 3-компонентного МС (за умов відсутності ДЛП) із схем комбінованої терапії виключаються статини. Четверта. Для хворих на ЦД 2 типу за наявності 3-компонентного МС (абдомінальне ожиріння, АГ, ЦД): 1. Хворим з тривалістю ЦД до 5 років: гліклазид – добова доза 60 – 90 мг або глімепірид – добова доза 1 – 2 мг; розіглітазон – добова доза 4 мг; лізіноприл – добова доза 5-10 мг або періндоприл – 4 мг; б-ліпоєва кислота, добова доза 600 мг, 1 курс на рік тривалістю 1 – 1,5 місяця. 2. Хворим з тривалістю ЦД понад 5 років: глімепірид – добова доза 3-6 мг; розіглітазон – добова доза 4-8 мг або піоглітазон – 15-30 мг; лізіноприл – добова доза 10-20 мг або періндоприл – 4-8 мг за відсутності ефекту – в поєднанні з індапамідом – 1,5 мг. Таким чином, в умовах постійно зростаючої поширеності захворюваності на ЦД 2 типу, яка у наш час прийняла епідемічний характер, питання своєчасної діагностики і ранньої адекватної терапії цього захворювання набувають основного значення. З урахуванням сучасних уявлень про тісний взаємозв’язок ЦД 2 типу з МС (ним страждають 85-95 % хворих на ЦД 2 типу), в останні роки змінилися вимоги до використання антидіабетичних препаратів: поряд із гіпоглікемізуючим ефектом вони, по можливості, повинні сприятливо впливати і на інші компоненти МС (ДЛП, АГ, абдомінальне ожиріння, дисфункцію ендотелію), оскільки кожна із цих складових МС вносить свій вагомий внесок до раннього ураження серцево-судинної системи, а кінцевою метою антидіабетичної терапії є попередження або уповільнення вже існуючих серцево-судинних ускладнень діабету і, насамперед, атерогенезу. Виходячи з цього, спроба розв’язання питання адекватного лікування ЦД 2 типу в осіб за наявності МС має не тільки важливе теоретичне, але й практичне значення. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено нове вирішення актуальної проблеми сучасної клінічної ендокринології – встановлення нових закономірностей виникнення та прогресування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету 2 типу у хворих із різними проявами метаболічного синдрому на підставі визначення розповсюдженості в Харківській області метаболічного синдрому та його окремих складових, залежності від кількості останніх морфо-функціональних змін міокарда лівого шлуночка. Доведено суттєве значення прозапальних адипокінів у розвитку концентричного та ексцентричного ремоделювання міокарда. Розроблено ефективну тактику фармакологічної корекції з використанням антидіабетичних, антигіпертензивних та гіполіпідемічних препаратів на підставі визначення генезу складових метаболічного синдрому. Визначена частота метаболічного синдрому серед населення на прикладі Харківської області (25,0 %, у тому числі: 5-компонентного метаболічного синдрому – 5,3 % та 4-компонентного – 19,8 %) та доведено суттєве підвищення порушень вуглеводного обміну серед груп високого його ризику (нейро-ендокринне ожиріння з абдомінальним розподілом жирової тканини, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, жінки з синдромом полікістозних яєчників та жінки в перименопаузі, з абдомінальним ожирінням, оперовані з приводу синдрому полікістозних яєчників – 38,9; 37,2; 38,8; 35,7 і 32,0 %, відповідно) порівняно з загальною популяцією (5,9 %). На підґрунті обстеження хворих із різними компонентами метаболічного синдрому визначено взаємовплив кожної його складової на виникнення та прогресування серцево-судинних уражень, наголошено домінуюче значення цукрового діабету та артеріальної гіпертензії. Показана пряма залежність морфо-функціональних порушень міокарда у хворих на метаболічний синдром від ступеня глюкозного дисбалансу, зокрема, зниження фракції викиду, сполучене з гіпертрофією лівого шлуночка, верифіковано у 91 % хворих на цукровий діабет 2 типу та 60 % хворих із порушенням толерантності до глюкози. Встановлено, що наявність цукрового діабету 2 типу посилює ураження кардіоваскулярної системи притаманні метаболічному синдрому, а саме, частіше, ніж за відсутності цукрового діабету реєструється гіпертонічна хвороба Ш ступеня (56,4 та 37,2 %, відповідно), склероз аорти (32,0 та 16,1 %, відповідно), атеросклероз клапанів серця та аорти (45,3 та 36,4 %, відповідно), на підґрунті яких виникає скоротлива дисфункція міокарду. Підтверджено, що частота мікросудинних (нефро-, ретинопатія та ангіопатія нижніх кінцівок) ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом вірогідно вища за таку у пацієнтів без метаболічного синдрому, що підтверджується майже в чотири рази вищим рівнем мікроальбумінурії. Доведено виражений негативний вплив гіпертонічної хвороби, як складової метаболічного синдрому, на кардіогемодинаміку, а саме, посилення гіпертрофії лівого шлуночка та його дилатації, розвиток склеротичних змін аорти і серцевих клапанів, формування несприятливих типів добового профілю артеріального тиску. Дослідження взаємозв'язку абдомінального ожиріння із серцево-судинними захворюваннями у хворих на метаболічний синдром показало, що надлишкова маса тіла навіть I ступеню є фактором ризику розвитку глюкозної інтолерантності, підвищення тригліцеридемії, а також гіпертрофії лівого шлуночка. Встановлено достеменний вплив дисліпідемії як складової метаболічного синдрому на частоту більш раннього дебюту гіпертонічної хвороби (72,6 та 60,9 %, відповідно) та ішемічної хвороби серця (53,1 та 36,9 %, відповідно), визначена більша частота першого інфаркта міокарда у хворих віком до 50 років (48,7 та 29,3 %, відповідно) та гіпертрофія лівого шлуночка (86,1 та 73,3 %, відповідно). Доведено, що інсулінорезистентність, як патогенетична основа метаболічного синдрому, прямо пов’язана з наявною кількістю складових метаболічного синдрому. Так, найбільша частота інсулінорезистентності (92 %) визначена при 5-компонентному метаболічному синдромі, при 4-компонентному метаболічному синдромі (артеріальна гіпертензія + ожиріння + гіпертригліцери- демія + знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності) вона становить 80,0 %, у хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння – 72,0 %, тільки на лише артеріальну гіпертензію – 31,0 %. Розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом пов'язано з порушенням співвідношення між вазоконстрикторами (ендотелін-1, тромбоксан А2) і вазодилататорами (простациклін), чинниками, що продукуються ендотелієм судин, дисбалансом в системі згортання крові, підвищенням рівней в сироватці крові інгібітору активатора плазміногену-1, прозапального адипокіну – фактора некрозу пухлин-б. Визначено прямий зв’язок вмісту в крові фактора некрозу пухлин-б з порушеннями вуглеводного обміну та доведено, що його рівень у хворих на цукровий діабет 2 типу за наявності метаболічного синдрому в 2,1 рази вище, ніж у хворих на цукровий діабет 2 типу за відсутності метаболічного синдрому. Виявлено істотне підвищення рівнів фактора некрозу пухлин-б з підвищенням функціонального класу хронічної серцевої недостатності (від І до ІІІ), зокрема, відмічена зворотня кореляційна залежність між зниженням фракції викиду лівого шлуночка і підвищенням фактора некрозу пухлин-б в периферичній крові у пацієнтів з метаболічним синдромом та супутньою хронічної серцевою недостатністю. Достовірне збільшення фактора некрозу пухлин-б (в 1,6 рази) відмічено у хворих з концентричною і ексцентричною гіпертрофією лівого шлуночка в порівнянні з показниками у хворих з нормальною геометрією лівого шлуночка, що підтверджує роль цього адипокіна у адаптивній гіпертрофії міокарду. У хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом виявлені особливості ремоделювання лівого шлуночка серця у вигляді гіпертрофії міокарда: концентрична гіпертрофія – 29,8 %, ексцентрична – у 36,5 %, концентричне ремоделювання – 11,5 %, нормальна геометрії лівого шлуночка – у 22,1 %. При порівнянні типів ремоделювання лівого шлуночка у групі хворих на метаболічний синдром з порушенням толерантності до глюкози виявлено переважання (56,3 %) нормальної геометрії та концентричного ремоделювання лівого шлуночка, а у хворих на цукровий діабет 2 типу в 91,8 % превалювала гіпертрофія лівого шлуночка, як концентрична, так і ексцентрична. На основі визначення особливостей формування складових метаболічного синдрому у хворих на цукровий діабет 2 типу розроблена нова адекватна тактика комплексного підходу до лікування цього загалу паціентів за урахуванням характеру, наявної кількості та генезу складових метаболічного синдрому і доведена її ефективність. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для визначення тактики комплексного лікування хворих на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом необхідно перш за все визначити наявність і виразність його складових (абдомінальне ожиріння, цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія) і з урахуванням цього підбирати індивідуальну комбіновану терапію. Антидіабетична терапія призначається в залежності від наявності компонентів метаболічного синдрому та тривалості захворювання на цукровий діабет. При захворюванні до 5 років призначаються в першу чергу антидіабетичні засоби, які впливають на інсулінорезистентність. Після 5 років перевага надається препаратам з подвійною дією (спрямовані на підвищення чутливості до інсуліну та посилення його секреції) або комбінації двох лікарських засобів з вказаними напрямками дії. Хворим на цукровий діабет 2 типу з метаболічним синдромом показано призначення комбінованої антигіпертензивної терапії (2-3 препарати з різним механізмом дії: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ, діуретики) з урахуванням тяжкості гіпертонічної хвороби, добового профілю артеріального тиску (відсутність зниження артеріального тиску вночі і підвищення в ранкові години), а також особливостей дії різних антигіпертензивних препаратів. Метою антигіпертензивної терапії є зниження цільового рівня систолічного артеріального тиску нижче 140, діастолічного – нижче 90. В якості антигіпертензивної терапії необхідно призначати антигіпертензивні препараті, дія яких реалізується за рахунок зниження інсулінорезистентності. 4. В комплексне лікування метаболічного синдрому необхідно включати препарати б-ліпоєвої кислоти в якості антиоксидантів. Обов’язкове включення гіполіпідемічних засобів (статинів) з різним механізмом дії, які впливають на рівень тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів високої щільності та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. 5. Для верифікації серед населення груп підвищеного ризику розвитку метаболічного синдрому та його окремих складових (абдомінальне ожиріння, цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія) необхідно враховувати інформацію попереднього покоління. Ризик розвитку метаболічного синдрому у братів, сестер та нащадків хворого необхідно оцінювати за частотою захворювання у поколіннях батьків. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Кравчун Н.О. Стан вуглеводного, ліпідного обмінів та серцево-судинної системи у хворих на гіпертонічну хворобу та ожиріння // Медицина сьогодні і завтра. – 2005. – № 3. – С. 32-37. Кравчун Н.О. Фактор некрозу пухлин-б та цукровий діабет // Пробл. ендокрин. патології. – 2005. – № 3. – С. 3-8. Кравчун Н.О. Активність інтерлейкіну-6 у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від варіанту перебігу захворювання // Пробл. ендокрин. патології. – 2005. – № 4. – С. 23-31. Кравчун Н.О. Стан інсулінорезистентності та функціональна активність бета-клітину хворих із метаболічним синдромом за наявності та відсутності мікроангіопатій // Клініч. ендокринол. та ендокрин. хірургія. – 2005. – № 2 (11). – С. 23-25. Кравчун Н.О. Вплив метаболічного синдрому на розвиток ішемічної хвороби серця // Клініч. ендокринол. та ендокрин. хірургія. – 2005. – № 3 (12).  –  С. 63-66. Кравчун Н.О. Роль окремих компонентів метаболічного синдрому у розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий діабет 2 типу // Ендокринологія. – 2005 – Т.10. – № 2. – С. 156-165. Кравчун Н.О. Вміст гомоцистеїну у сироватці крові хворих на цукровий діабет 2 типу і його взаємозв’язок із клініко-метаболічними показниками // Ендокринологія. – 2006. – Т ІІ, № 1. – С. 29-35. Кравчун Н.А. Содержание в сыворотке крови ингибитора активатора плазминогена-1 у больных сахарным диабетом 2 типа // Вісник ХНУ ім. В.М. Каразіна. – 2006. – № 738. – С. 99-103. Кравчун Н.О. Вплив різних видів антидіабетичної терапії на маркери атеросклерозу у хворих на цукровий діабет 2-го типу з метаболічним синдромом // Клініч. ендокринол. та ендокрин. хірургія . – 2006. – № 13 (16). – С. 48-52. Кравчун Н.О. Стан ліпідного метаболізму та перекисне окислення ліпідів у хворих з різними виявами метаболічного синдрому // Укр. терапевт. журн. – 2006. – № 2. – С. 39-42. Метаболічні порушення у хворих на синдром полікістозних яєчників / Л.П.Любимова, Н.О. Кравчун, Т.Л. Архипкіна, В.О. Дунаєв // Медицина сегодня и завтра. – 2003. – № 2. – С. 110-114. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз). Кравчун Н.А., Тихонова Т.М., Караченцев Ю.И. Патогенетический подход к комплексной терапии метаболического синдрома // Пробл. ендокрин. патол. – 2003. – № 3. – С. 9-16. (Дисертантом проведено аналіз літератури, підготовлено матеріали до друку). Особливості деяких метаболічних порушень у хворих на гіпоталамічний синдром / Н.О.Кравчун, Т.С.Гринченко, М.О.Балюк та ін. // Пробл. ендокрин. патології. – 2003. – № 2. – С. 26-29. (Дисертантом проведено аналіз отриманих даних, підготовлено матеріали до друку). Архипкина Т.Л., Любимова Л.П., Кравчун Н.А. Особенности изменения массы тела и углеводного обмена в перименопаузе у женщин, оперированных по поводу синдрома поликистозных яичников // Проблеми ендокринної патології. – 2004. – № 1. – С. 49-54. (Дисертантом проведено відбір хворих, аналіз отриманих даних). Кравчун Н.О., Алексеєва І.І. Дослідження рівня ендотеліну-1 у хворих на цукровий діабет 2 типу та його корекція за допомогою діабетону-MR // Пробл. ендокринол. – 2004. – № 4. – С. 3-7. (Дисертантом проведено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Анализ распространенности некоторых сосудистых осложнений сахарного диабета в рамках регионального регистра / Н.А.Кравчун, Л.Г.Полозова, В.И.Кравченко, Я.Б.Кульчинская, А.В. Казаков // Пробл. ендокрин. патології. – 2005. – № 1. – С. 30-35. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, співучасть в його аналізі, підготовка матеріалів до друку). Особенности дерматоглифики при гипертонической болезни / С.А.Штандель, С.Н.Коваль, Ю.И.Караченцев, И.А.Снегурская, Н.А. Кравчун, А.В.Казаков, Д.К. Милославський, В.В.Божко // Пробл. ендокрин. патології. – 2005. – № 2. – С.46-55. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Кравчун Н.А., Тихонова Т.М., Кравчун П.Г. Современный взгляд на развитие сосудистых осложнений при сахарном диабете // Медицина сегодня и завтра. – 2005. – № 1. – С. 69-76. (Дисертантом здійснено набір літератури, її аналіз, підготовка матеріалів до друку). Кравчун Н.А., Романова И.П., Казаков А.В. Роль статинов в комплексном лечении больных сахарным диабетом // Пробл. ендокрин. патології. – 2006. – № 2. – С. 12-15. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Ліпідна пероксидація у хворих на метаболічний синдром: вплив дисглікемії / В.В. Полторак, Ю.І. Караченцев, Н.С.Красова, М.Ю.Горшунська, Ж.А.Лещенко, Н.О.Кравчун, С.М.Коваль, І.О.Снігурська, Д.К.Милославський // Пробл. ендокрин. патол. – 2006. – № 4. – С. 4-9. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, співучасть в його аналізі, підготовка матеріалів до друку). Кравчун Н.А., Нажар Салех С.Х. Метаболический синдром Х у больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующей артериальной гипертензией и возможности их терапевтической коррекции // Експериментальна і клінічна медицина. – 2006. – № 2. – С. 82-88. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Кравчун Н.О., Штандель С.А. Родинне накопичення захворювань, як чинник ризику розвитку ангіопатія у хворих на цукровий діабет 2-го типу // Клініч. ендокринол. та ендокрин. хірургія. – 2006. – Т. ІІ, № 14. – С. 33-37. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Пат 7805 Україна, МПК 7 А61В5/107. Спосіб прогнозування ризику розвитку гіпертонічної хвороби / С.А.Штандель, С.М.Коваль, Ю.І.Караченцев, Л.О.Атраментова, Н.О.Кравчун, І.О.Снігурська, Д.К.Милославський, В.В.Божко, Л.А.Резник (UА). – № 20041109368; Заяв. 15.11.2004; Опубл. 15.07.2005, Бюл. № 7. – 5 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Пат. 8402 Україна, МПК 7А61В5/145 G 01 № 33/48. спосіб прогнозування ризику розвитку цукрового діабету типу 2 / І.М.Ільїна, Ю.І.Караченцев, Н.О.Кравчун, О.А.Гончарова (UA). – № 20040907605; Заяв. 20.09.2004; Опубл. 15.08.2005, Бюл. № 8. – 3 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Применение амарила в комплексной терапии сахарного диабета типа 2 с метаболическим синдромом: Методические рекомендации / Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского АМН Украины; Сост.: Н.А.Кравчун, Т.П.Левченко, В.В.Полторак, А.В.Казаков. – Киев-Харьков, 2004. – 20 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Определение риска развития гипертонической болезни на основании комплекса дерматоглифических маркеров: Метод. рекомендации / Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского, Институт терапии им. акад. Н.Т.Малой, ХНУ им. В.Н.Каразина; Сост.: С.А.Штандель, С.Н.Коваль, Ю.И.Караченцев, Л.А.Атраментова, И.А.Снегурская, А.В.Казаков, Н.А.Кравчун, Д.К.Милославский, В.В. Божко. – Киев, 2005. – 16 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Сучасні підходи до лікування дисліпідемій у хворих на цукровий діабет: Метод. рекомендації / Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України; Сост.: Н.О.Кравчун, О.В.Козаков, І.І.Пилипенко. – Київ-Харків, 2005. – 24 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Спосіб застосування тіазолідиндіонів в комплексному лікуванні цукрового діабет 2 типу: Метод. рекомендації / МОЗ України, Ін-т проблем ендокрин. патол. ім. В.Я.Данилевського АМН України; Сост.: Н.О.Кравчун, О.В.Козаков, І.П.Романова, Н.І.Горбенко. – Харків, 2006. – 14 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Оцінка розвитку цукрового діабету 2 типу, як основи скринінгу: Метод. рекомендації / Ін-т проблем ендокр. патол. ім. В.Я.Данилевського АМН України; Сост.: І.М.Ільїна, О.А.Гончарова, О.В.Козаков, Н.О.Кравчун – Харків, 2006. – 15 с. (Дисертантом здійснено набір матеріалу, його аналіз, підготовка матеріалів до друку). Statin and antihypertension preparations combine therapy for the patients with metabolic syndrome / T.P. Levchenko, Y.I.Karachentsev, I.A.Snegurskaya, N.A.Kravchun, D.K.Miloslavskii, V.V.Bojko // Intern. symp. on Triglycerides and HDL: Role Cardiovascular disease and metabolic syndrome. july 14-17, 2005. – New York (USA). – 2005. – Abstract Book. – P. 42. Genetic and demographic processes in modern populations: the metabolic syndrome base clinical components matifestation / S.A. Standel, L.A.Atramentova, Y.I.Karachentsev, S.N.Koval, N.A.Kravchun, V.V.Poltorak, I.A.Snegurskaya, T.P.Levchenko, D.K.Miloslavskii, V.V.Bojko, L.A.Reznik // Ukraine – 41 st Annual Meeting of the European Assotiation for the study of Diabetes, 10-15 sept. 2005. – Athens Hellas. – 2005. – P. 104. Oxidative stress in patients with metabolic syndrome: relation to dysglycaemia / V.Poltorak, Y.Karachentsev, N.Krasova, M.Gorshunska, T.Levchenko, N.Kravchun, S.Koval, I.Snegurskaya, D.Miloslavskii // Ukraine – 41 st Annual Meeting of the European Assotiation for the study of Diabetes, 10-15 sept. 2005. – Athens Hellas. – 2005. – P. 208. АНОТАЦІЯ Кравчун Н.О. Особливості формування серцево-судинних ускладнень цукрового діабету 2 типу у хворих із різними проявами метаболічного синдрому та їх фармакологічна корекція. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.14 – ендокринологія. Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України, Харків, 2007. Дисертацію присвячено визначенню механізмів формування та прогресування серцево-судинних ускладнень ЦД 2 типу з різними проявами метаболічного синдрому. На підставі проведеного комплексного обстеження населення Харківської області та груп високого ризику розвитку цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, метаболічного синдрому визначено розповсюдженість 4 та 5-компонентного метаболічного синдрому та його окремих складових. Встановлено вплив кожної складової метаболічного синдрому на розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу та визначено найбільш несприятливе кардіоушкоджуюче їх сполучення. Обгрунтовано наявність прямого зв,язку між ступенем дисглікемії у хворих за наявності метаболічного синдрому з атеросклеротичними особливостями структурно-функціональних змін міокарда лівого шлуночка. В роботі доведено суттєвий внесок імунозапального цитокінового ланцюга (за показниками фактору некрозу пухлин-б та інтерлейкіну-6) до розвитку концентричного та ексцентричного ремоделювання міокарду, зниження фракції викиду, тяжкості серцевої недостатності. На підгрунті визначення особливостей формування серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2 типу з різними проявами метаболічного синдрому сформульована новітня стратегія і тактика комплексної агресивної терапії цього загалу в залежності від кількості складових та тривалості захворювання на окремі компоненти останнього. Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, метаболічний синдром, серцево-судинні ускладнення, інсулінорезистентність, гомоцистеїн, інгібітор активатора плазміногену-1, антидіабетична, антигіпертензивна, гіполіпідемічна терапія. АННОТАЦИЯ Кравчун Н.О. Особенности формирования сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа у больных с разными проявлениями метаболического синдрома и их фармакологическая коррекция. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.14 – эндокринология. Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я.Данилевского АМН Украины, Харьков, 2007. Диссертация посвящена определению механизмов формирования, развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) 2 типа с различными проявлениями метаболического синдрома. На основании комплексного обследования населения Харьковской области изучена распространенность 4 и 5-компонентного метаболического синдрома. Проведено исследование также распространенности отдельных составляющих метаболического синдрома, в частности, нарушения толерантности к глюкозе среди лиц высокого риска развития метаболического синдрома, сахарного диабета: больные с нейро-эндокринным ожирением, атеросклеротическими сердечно-сосудистыми нарушениями, женщины с синдромом поликистозных яичников, женщины в перименопаузе. Все выше перечисленные группы больных имели абдоминальный тип ожирения. Установлено влияние отдельных компонентов метаболического синдрома на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа и определено наиболее неблагоприятное (кардиоповреждающее) их сочетание. Проведена количественная оценка эффекта составляющих метаболического синдрома на нарушения глюкозного гомеостаза, липидного метаболизма, перекисное окисление липидов. Обосновано наличие прямой связи между степенью дисгликемии с атеросклеротическими особенностями структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка. Доказано, что наличие метаболического синдрома у больных СД 2 типа усиливает структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка: увеличение объемов, массы и толщины стенок миокарда, что сопровождается снижением релаксации миокарда и увеличением вклада левого предсердия в диастолическое наполнение сердца. Обосновано положение, что степень эндотелиальной дисфункции ассоциируется с нарушение гликемического контроля, уровнем артериального давления, наличием ишемической болезни сердца и обусловлена активацией прокоагуляционных механизмов (увеличением уровней фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-1, “относительной гипергомоцистеинемией”). Доказан существенный вклад активации иммуновоспалительного цитокинового звена (по показателям фактора некроза опухоли-б и интерлейкина-6) в развитии концентрического и эксцентрического ремоделирования миокарда, в снижении фракции выброса, тяжести хронической сердечной недостаточности. Показано, что возникновение микрососудистых осложнений у больных СД 2 типа с метаболическим синдромом обусловлено суммарным действием всех его компонентов. По своему негативному влиянию одинаковое значение имеют нарушение гликемического контроля и артериальная гипертензия. На основании углубления существующих представлений о развитии сердечно-сосудистых осложнений СД 2 типа у больных с различными компонентами метаболического синдрома обоснована современная стратегия и тактика их комплексной терапии. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, сердечно-сосудистые осложнения, инсулинорезистентность, липоцитокины, гомоцистеин, ингибитор активатора плазминогена-1, антидиабетическая, антигипертензивная, гиполипидемическая терапия. ANNOTATION Kravchun N.O. The peculiarities of forming of cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus and various manifestations of metabolic syndrome and their pharmacological correction. – Manuscript. The thesis for a Doctor’s degree of medical science in speciality 14.01.14 – endocrinology. V.Danilevsky Institute for Endocrine Pathology Problems at the Academy of Medical Science of Ukraine, Kharkiv, 2007. The thesis is devoted to the determination of forming and development mechanisms of cardiovascular complications in patients with diabetes mellitus type 2 and various manifestations of metabolic syndrome. On the basis of complex investigation of the Kharkiv region population and groups with high risk for diabetes mellitus, arterial hypertension and metabolic syndrome, the prevalence of 4 and 5-component metabolic syndrome and its separate constituents were studied. The influence of each component of metabolic syndrome on the development of cardiovascular complications in the patients with diabetes mellitus type 2 was stated and the most unfavorable cardio-damaging combination of them was determined. The presence of direct connection between the degree of dysglycemia and atherosclerotic peculiarities of structural and functional changes in left ventricle myocardium in patients with diabetes mellitus was grounded. The essential contribution of immune-inflammatory cytokine link according to tumour necrosis factor-б and interleukin-6 in the development of concentric and excentric myocardium remodelling, in the decrease of ejection fraction and severity of heart failure was proved. Results of investigation gave possibility to ground the modern strategy and tactics of complex therapy for the cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus and various manifestations of metabolic syndrome depending on amount of constituents and duration of the disease. Keywords: diabetes mellitus type 2, metabolic syndrome, cardiovascular complications, insulin resistance, immune-inflammatory cytokine, plasminogen activator inhibitor-1, antidiabetic, antihypertensive, hypolipidemic therapy. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ АГ – артеріальна гіпертензія АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент АТ – артеріальний тиск ГТЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка ГХ – гіпертонічна хвороба ГЦ – гомоцистеїн ДАТ – діастолічний артеріальний тиск ДЛП – дисліпідемія ЕТ-1 – ендотелін-1 ІА – індекс атерогенності ІЛ-6 – інтерлейкін-6 ІМ – інфаркт міокарду ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка ІМТ – індекс маси тіла ІОТ/ОС – індекс відношення обвіду талії до обвіду стегон ІР – інсулінорезистентність ІХС – ішемічна хвороба серця КДР – кінцевий діастолічний розмір КСР – кінцевий систолічний розмір МА – мікроальбумінурія МДА – малоновий діальдегід МЛШ – міокард лівого шлуночка МС – метаболічний синдром НЕЖК – неестерифіковані жирні кислоти ОК – оксидієнові кон’югати ПАІ-1 – інгібітор активатора плазміногена-1 ПОЛ – перекисне окислення ліпідів ПТГ – порушення толерантності до глюкози САТ – систолічний артеріальний тиск ССЗ – серцево-судинні захворювання ТхА2 – тромбоксан А2 ТГ – тригліцериди ТЗСЛШ – товщина задньої стінки лівого шлуночка ТМШП – товщина міжшлункової перетинки ФВ – фракція викиду ФК – функціональний клас ФНП-б – фактор некрозу пухлин – б ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності ХС ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності ХСН – хронічна серцева недостатність ЦД – цукровий діабет PAGE 3 PAGE 40

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *