Хірургічне лікування неускладнених несвіжих та застарілих ушкоджень шийних хребців (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Парій Василь Броніславович

УДК 616.711.1-001.516-089.84

Хірургічне лікування неускладнених несвіжих та застарілих ушкоджень
шийних хребців

14.01.21 – “Травматологія та ортопедія”

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України,
м.Київ.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Фіщенко Віталій Якович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

керівник відділу хірургії хребта.

доктор медичних наук, професор Левенець Віталій Миколайович,
Національний університет фізичного виховання та спорту, директор Центру
спортивної травматології.

доктор медичних наук, професор Скляренко Євген Тимофійович, Національний
медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри травматології
та ортопедії.

Провідна установа: НДІ травматології та ортопедії Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, м.Донецьк.

Захист відбудеться “29” червня 2004 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та
ортопедії АМН України (01601, Київ, вул. Воровського, 27)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та
ортопедії АМН України (01601, Київ, вул. Воровського, 27)

Автореферат розісланий “ 21 ”
травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
С.С. Страфун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ушкодження шийного відділу хребта відносяться до
найбільш важкого виду травм. Різноманітність видів ушкоджень, складні
анатомо-топографічні особливості, труднощі в діагностиці й обмежені
можливості консервативних методів лікування породили проблему пошуку
вибору оптимального способу лікування неускладнених несвіжих і
застарілих ушкоджень шийного відділу хребта. На травму шийного відділу
падає від 19% до 50% усіх ушкоджень хребта (Я.Л. Цивьян, 1971; В.И.
Соленый, В.В. Чемирисов, 1996). При вивченні наслідків лікування
неускладнених ушкоджень хребців шийного відділу консервативними
методами, необхідно відзначити високий відсоток незадовільних
результатів, що ви’являються у віддаленому періоді, обумовлені
нестабільністю і тенденцією до виникнення, або подальшого розвитку
вертеброгенних синдромів, та навіть мієлопатії (А.Н. Горячев с соавт.,
1984; А.И. Швец, Г.И. Фадеев, 1994, – 50,7%; А.А. Луцик, 1994; А.А.
Корж, 1994; В.В. Чемирисов, В.И. Соленый, 1995, – 38,7%; О.И. Продан с
соавт., 1996, – 85,1%; О.І. Паламар, 1997, – 50%; А.И. Верховский, Ю.В.
Дикарев, 1997, – 83,3%; В.Г. Климовицкий, В.В. Заболотный, 1999, –
31,6%; В.Я. Фищенко с соавт., 1999; В.В. Чемирисов, 2003, – 57,7%).

Від 20% до 57% хворих з неускладненими ушкодженнями хребта стають
інвалідами (М.А.Никольский, 1990; А.А.Корж, 1994; В.В.Чемирисов, 2003).
Особливо часто страждають особи віком 20–60 років, тобто в період
найбільш високої трудової активності (А.А.Корж, 1994.). Переломи тіл
хребців – одне з найтяжких ушкоджень опорно-рухового апарату. За
частотою вони займають друге місце після ушкоджень гомілки (А.Н. Горячев
с соавт., 1984). Ускладнення, що виникають у віддаленому періоді після
травми залежать, по-перше, від ступеня деформації шийного відділу
хребта; по-друге, від стабільності ушкодженого хребетного сегмента;
по-третє, від способу лікування (одномоментної репозиції чи втягування
петлею Глісона).

Широко поширене консервативне лікування неускладнених ушкоджень шийних
хребців, не враховує тяжкість ушкодження, є переважно симптоматичним,
тому не може забезпечити гарний клінічний ефект і призводить до
несприятливих результатів, що є основою подальшої інвалідизації цієї
складної категорії хворих.

Немає сумніву в тому, що існуючі неоперативні методи лікування ушкоджень
хребта далеко не завжди успішні при лікуванні потерпілих (И.И. Камалов,
1992; О.І. Продан із співавт., 1996; П.М. Жук із співавт., 1996; Г.Х.
Грунтовський, 1996). Це є підставою для більш широкого впровадження
хірургічних способів лікування (А.И. Осна, 1973; В.И. Гребенюк, 1976;
А.И. Арутюнов, 1980; Я.Л. Цивьян, 1971, 1986; В.А. Улещенко, Ю.О.
Комельков, 1996; В.Я. Фищенко, 1996). Є певні невдачі і після
оперативного лікування свіжих переломів хребта, однак їх значно менше
(Н.А. Корж, 1990; А.Н. Мазуренко c соавт., 2000). Виникає питання про
необхідність і доцільність оперативних втручань у пізній строк після
перенесеної травми, спрямованих на усунення наявних наслідків колишніх
ушкоджень. Один з таких наслідків – післятравматичний остеохондроз, що
виник після переломів, вивихів і переломо-вивихів і багато в чому
відрізняється від остеохондрозу дегенеративно-дистрофічного генезу (В.И.
Гребенюк, 1976; В.А. Моисеенко, 1996; В.Я. Фищенко, 1996; И.В. Пронских
с соавт., 1999; P. Meyer, 1997).

Актуальність проблеми лікування хворих з неускладненими несвіжими і
застарілими ушкодженнями шийного відділу хребта визначається збільшенням
питомої ваги цих хворих внаслідок несвоєчасної діагностики і
неправильного вибору методу лікування свіжих ушкоджень, а також появи
або збільшення патологічних симптомів у віддаленому періоді після
травми.

Незважаючи на те, що в сьогоднішній вертебрології існує сучасна система
хірургічного лікування травм шийного відділу хребта, викликає суперечку
питання про стабілізацію ушкодженого хребця з переднього чи заднього
доступу (Г.Х. Грунтовский, 1996; Н.А. Корж с соавт., 1996). Необхідно
відзначити, що немає єдиної точки зору у виборі способу стабілізації
шийного відділу хребта при застарілому ушкодженні. Для оперативного
лікування застосовують передній розклинюючий корпородез з використанням
ауто- чи алотрансплантатів, задній спондилодез дротовою петлею,
пластинами.

Частота ушкоджень, висока інвалідизація, молодий вік пацієнтів,
тривалість лікування і зв’язані з цим економічні витрати вимагають
розробки тактики і способу хірургічного лікування неускладнених несвіжих
і застарілих ушкоджень шийних хребців. Дана проблема актуальна, має
велике наукове і практичне значення і може бути віднесена до соціально
значимої.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема
дисертаційної роботи є фрагментом теми науково-дослідної роботи відділу
хірургії хребта Інституту травматології та ортопедії Академії медичних
наук України (ІТО АМН України) “Розробити диференційований підхід у
виборі методу консервативного та хірургічного лікування остеохондрозу
хребта” № 0100U002233, що завершена в 2002 році.

Мета дослідження: На основі системного підходу, враховуючи ортопедичні,
неврологічні прояви і дані променевих методів досліджень неускладнених
несвіжих і застарілих ушкоджень шийних хребців виробити диференційований
підхід до вибору способів хірургічних втручань для покращення
результатів лікування і зниження інвалідності.

Задачі дослідження:

вивчити причини переходу хворих із свіжими ушкодженнями шийних хребців у
групу з несвіжими і застарілими ушкодженнями;

дати аналіз клінічних, неврологічних, рентгенологічних, комп’ютерно- і
магнітно-резонансних проявів в обґрунтуванні системного підходу до
визначення тактики хірургічного лікування хворих з несвіжими і
застарілими ушкодженнями шийних хребців;

вивчити зміни м’якотканинних структур, що перешкоджають редукції хребців
при їхньому несвіжому і застарілому ушкодженні;

визначити показання до стабілізуючих операцій хребетного сегмента;
декомпресії спинного мозку і корпородезу; редукції зміщених хребців і
корпородезу;

вивчити можливості використання кістково-пластичного матеріалу для
корпородезу;

вивчити результати хірургічного лікування хворих з несвіжими і
застарілими травматичними ушкодженнями шийних хребців після застосування
диференційованої тактики хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження. Неускладнені несвіжі і застарі ушкодження шийних
хребців.

Предмет дослідження. Діагностика і хірургічне лікування несвіжих і
застарілих ушкоджень шийних хребців.

Методи дослідження. Клінічні методи досліджень: (виявлено ортопедичні і
неврологічні прояви у пацієнтів з неускладненими несвіжими і застарілими
ушкодженнями шийних хребців). Рентгенологічний і
комп’ютерно-томографічний методи досліджень: (виявлено характер і
тяжкість ушкодження хребцево-рухового сегмента). Магнітно-резонансна
томографія: (виявила взаємозв’язок елементів хребцево-рухового сегмента
зі спинним мозком і корінцями, ушкодження міжхребцевого диска і
зв’язувань).

Наукова новизна досліджень. Вперше, в результаті комплексного обстеження
хворих, вивчені механізми розвитку дегенеративно-дистрофічних проявів у
шийному відділі хребта при неускладнених несвіжих і застарілих
ушкодженнях та розроблений диференційований підхід до стабілізуючих та
декомпресивно-стабілізуючих оперативних втручань на хребцево-руховому
сегменті. Покращено рентгенологічний спосіб діагностики нестабільності
шийного відділу хребта.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований
рентгенологічний спосіб дозволяє більш досконально діагностувати
нестабільність шийного відділу хребта. Аналіз отриманих клінічних даних
і променевих методів досліджень дозволив визначити диференційований
підхід до вибору методу й об’єму хірургічного лікування хворих з
неускладненими несвіжими і застарілими ушкодженнями шийних хребців та
визначено три види оперативних втручань і розроблена тактика
післяопераційного ведення цих хворих.

Результати дослідження використовуються у клініці хірургії хребта
Інституту травматології та ортопедії АМН України, а також у
нейрохірургічному відділенні №3 Київської міської лікарні швидкої
медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача полягає в проведенні патентно-інформаційного
пошуку, аналізі літератури, визначенні мети і завдань досліджень. Автор
покращив рентгенологічний спосіб діагностики нестабільності шийного
відділу хребта. Після самостійного збору даних і обробки тематичних карт
200 пацієнтів з неускладненими несвіжими і застарілими ушкодженнями
шийних хребців, яким було проведене хірургічне лікування, автор створив
електронну базу даних для полегшення аналізу результатів лікування.
Розроблено диференційований підхід до хірургічного лікування на основі
отриманих даних клінічних і променевих методів досліджень. Самостійно
виконано статистичний аналіз отриманих результатів. Після аналізу
помилок і ускладнень хірургічного лікування автором запропоновані шляхи
для попередження їх усунення та виникнення.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного
дослідження представлені на науковій конференції, присвяченій 75-річчю
професора А.С.Імамалієва “Костная пластика в современной травматологии и
ортопедии” (Москва, 2001); ІІІ Українській конференції молодих вчених,
присвяченій пам’яті акад. В.В.Фролькіса (Київ, січень 2002), ІV Конгресі
з міжнародною участю “Паллиативная медицина и реабилитация в
здравоохранении” (Аланія, квітень 2002), повідомлені на ІV Українській
конференції молодих учених, присвяченої пам’яті акад. В.В.Фролькіса
(Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних
проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія стопи та
гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003).

Публікації. За темою дисертації надруковано 10 статей, з них 5 — у
виданнях, що входять до переліку фахових видань, затверджених ВАК
України. Матеріали роботи висвітлені на 4 конференціях і 1 конгресі.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 18 таблицями і 72 рисунками та
складається з вступу, п’яти розділів, підсумку, висновків та списку
використаних джерел літератури. Список використаної літератури
складається із 195 джерел, у тому числі 139 вітчизняних і країн СНД і 56
іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У клініці хірургії хребта Інституту травматології та ортопедії АМН
України перебували на лікуванні 200 хворих з неускладненими несвіжими та
застарілими ушкодженнями шийних хребців віком від 12 до 74 років: 170
чоловічої та 30 – жіночої статі. У переважній більшості були хворі віком
від 18 до 65 років (89%), тобто у найбільш працездатному віці.

Для досягнення поставленої мети роботи та реалізації завдань
застосовували клінічні (ортопедичні та неврологічні) і променеві
(рентгенографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії) методи
досліджень.

Ортопедичне дослідження шийного відділу хребта ми проводили по В.О.
Марксу (1978), в якому враховувалися статичні і динамічні порушення в
шийному відділі хребта та стан м’язового апарату.

При клінічному дослідженні нас цікавило:

а) наявність видимої деформації шийного відділу;

б) наявність фіксації шийного відділу в змушеному положенні;

в) біль у шийному відділі при пальпації і рухах.

Неврологічне дослідження пацієнтів з неускладненими несвіжими і
застарілими ушкодженнями шийних хребців проводилося за методикою Я.Ю.
Попелянского (1989), що включає в себе збір анамнезу, огляд, оцінку змін
чутливості і м’язової сили в кінцівках.

Усім хворим перед операцією здійснювали рентгенографію шийного відділу
хребта в передньо-задній та бічній проекціях, а при необхідності – в
косих проекціях. З метою виявлення нестабільності хребцево-рухового
сегмента здійснювали функціональну рентгенографію.

Магнітно-резонансна томографія була використана в 27 хворих для
візуалізації м’якотканинних змін у спинно-мозковому каналі, наявності
звуження переднього спінального простору, компресії спинного мозку та
корінців.

Комп’ютерна томографія застосовувалася нами у 12 (6%) випадках, коли
використання рентгенологічного методу ускладнено або вимагає більшої
кількості додаткових рентгенографій, для уточнення ступеня ушкодження
кісткових структур, або для одержання аксіальних знімків.

Консервативні методи лікування являються основною причиною формування
застарілих ушкоджень шийного відділу хребта. Істотний доробок у
формування застарілих ушкоджень шийного відділу хребта внесло тривале
(до двох місяців) витягання петлею Глісона і скелетне витягання (36%). І
це притому, що в більшості хворих лікування було почато вчасно. Ручна
репозиція, комбіновані консервативні методи лікування, тракція в
апаратах ЦІТО були здійснені у 4,5% хворих. У 83 (41,5 %) пацієнтів
методом лікування була зовнішня іммобілізація: головотримач – 20,5%,
пов’язка за Шанцем – 21%. У 52 (26%) пацієнтів, що звернулись у клініку
для оперативного лікування, не було фіксації шийного відділу хребта. З
них у 48 (24%) травма шийного відділу хребта була застарілою й у 4 (2%)
– несвіжою. Пояснити відсутність іммобілізації шийного відділу, при
направлені до інституту з попереднього місця лікування, ми не можемо.
Хоча у 37 (18,5%) мало місце сполучення переломів тіла, суглобних
відростків, дужок, вивихів і підвивихів, розривів міжхребцевих дисків і
зв’язувань. З них: вибухові переломи тіла хребця у 2 пацієнтів,
компресійні переломи на 2 рівнях у 5 пацієнтів, компресійні переломи на
3 рівнях у 3 пацієнтів, компресійні переломи в сполученні з вивихом або
підвивихом у 13 пацієнтів. У 17 (8,5%) пацієнтів раніше проводилося
консервативне лікування у вигляді витягання петлею Глісона – 12 (6%)
пацієнтів, скелетне витягання – 3 (1,5%), іммобілізації пов’язкою Шанца
– 2 (1%) пацієнта. Ці види лікування були короткочасними, не
супроводжувалися наступною зовнішньою іммобілізацією.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що 159 (79,5%) пацієнтів були з
застарілою і 41 (20,5%) з несвіжою травмою шийного відділу хребта. Це
пояснюється безуспішністю застосовуваного раніше консервативного
лікування і необхідністю оперативного лікування.

Найбільша кількість хворих постраждало при падінні з висоти – 69
чоловік (34,5%) і в дорожньо-транспортних випадках – 64 чоловік (32%),

Аналізуючи невтішні результати консервативного лікування цієї категорії
хворих, ми зробили висновок, що пацієнтам була застосована неадекватна
методика лікування, а іноді – несвоєчасна і неправильна діагностика.

Усього було виявлено 178 (89%) різних видів переломів шийних хребців.
Компресійні переломи на двох рівнях були виявлені у 12 пацієнтів, на
трьох рівнях у трьох пацієнтів. Крайові переломи тіл на двох рівнях були
виявлені в одного пацієнта. Переломи суглобних відростків на двох рівнях
були виявлені в одного пацієнта. Переломи остистих відростків на двох
рівнях були виявлені у двох пацієнтів. Переломи дужок на двох рівнях
були виявлені в одного пацієнта. Ушкодження міжхребцевих дисків
діагностовано 126 (63%), з них на двох рівнях були виявлені у шести
пацієнтів. Виявлено 111 (55,5%) вивихів і 58 (29%) підвивихів шийних
хребців. В одного пацієнта виявлений підвивих на двох рівнях.

При обстеженні хворих у 27 (13,5%) ушкодження хребта були на декількох
рівнях.

Сума всіх перерахованих ушкоджень шийного відділу хребта дорівнює 473.
Це означає, що на кожного з 200 пацієнтів доводилося в середньому 2,36
різні види ушкоджень. З цього випливає, що ізольовані ушкодження шийного
відділу хребта без ушкодження суміжних кісткових і м’якотканинних
структур – велика рідкість. Множинні ушкодження одного хребця, сегмента
або декількох сегментів обумовлюють тяжкість травми і були виявлені у
162 (81%) пацієнтів.

Найчастішою скаргою у наших пацієнтів був біль у шийному відділі хребта
– 165 (82,5%), що посилювався при рухах у шийному відділі у 65 (32,5%).
Скаргу на обмеження рухів у шийному відділі хребта пред’явило – 152
(76%) пацієнта, а на змушене положення голови – 133 (66,5%) пацієнта.
Тільки у семи пацієнтів на момент надходження були відсутні будь-які
скарги з боку опорно-рухового апарата. Біль у шийному відділі хребта
була єдиною скаргою в 33 (16,5%) пацієнтів. Сполучення скарг було
різноманітним як у якісному прояві, так і в кількісному.

Виявили, що у 18 (9%) пацієнтів болючі відчуття з’явилися знову після
стихання в гострому періоді, у середньому через 2,5–3 місяці після
травми, що, на нашу думку, по’язано з розвиненими рубцево-дистрофічними
процесами в ушкодженому хребцево-руховому сегменті. У 65 (32,5%)
пацієнтів відзначена залежність посилення болю від фізичних навантажень
(вертикальне положення, нахили, повороти голови і т.д.), що вказувало на
функціональну неповноцінність шийного відділу хребта.

Статичні порушення хребта при несвіжій і застарілій травмі шийного
відділу виявлялися у змушеному положенні голови, такому як нахил голови
до переду у 123 (61,5%) пацієнтів, що було обумовлено сформованою після
травми кіфотичною деформацією і кривошиєю у 10 (5%) пацієнтів з
однобічним зчепленим вивихом.

Кіфотична деформація виявлена у 123 (61,5%) пацієнтів, та являлася
наслідком післятравматичних структурних змін у зоні ушкодження (вивихи у
51 пацієнта, підвивихи у 20, компресійні переломи у 19 пацієнтів і у 33
пацієнтів переломо-вивихи).

Динамічні порушення в шийному відділі хребта при несвіжій і застарілій
травмі виявлялися обмеженням рухів у 152 (76%) пацієнтів і напругою
м’язів шиї у 15 (7,5%) пацієнтів.

Неврологічні прояви у хворих з неускладненими несвіжими і застарілими
ушкодженнями виявлялися у вигляді рефлекторного і корінцевого синдромів.
При аналізі скарг були визначені наступні симптоми: больовий,
парестезії, іррадіація болю, залежність інтенсивності і локалізації
суб’єктивних болючих відчуттів від положення і навантаження хребта,
рухів у ньому, іммобілізації; підвищена стомлюваність м’язів спини.
Необхідно відзначити, що подібна симптоматика відповідає проявам
післятравматичного остеохондрозу, і не мала місця в момент травми.

Найбільш частими неврологічними проявами була цервікалгія – 165
пацієнтів (82,5%): у 141 (70,5%) чоловіка і 24 (12%) жінок. Цервікалгія
була присутня у 91 (45,5%) пацієнта з корінцевою симптоматикою й у всіх
пацієнтів з явищами післятравматичної мієлопатії. Ізольована корінцева
симптоматика виявлена нами у 20 (10%) пацієнтів, цервікалгія – у 64
(32%) пацієнтів. Скарги на оніміння верхніх кінцівок пред’явлено 77
(38,5%) пацієнтами, на слабкість у верхніх кінцівках — 11 (5,5%)
пацієнтами, на іррадіацію болю в плечовий суглоб або у руку — 8 (2%)
пацієнтів, на головний біль — 5 (2,5%), на тяжкість в надпліччях — 2
(1%) пацієнтами. Корінцева симптоматика виявлена у 111 (55,5%)
пацієнтів. Іррадіація болю в плечовий суглоб була виявлена у 5
пацієнтів, в руку – у 6 пацієнтів; зниження сили рук визначено у 39
пацієнтів, обмеження рухів у плечовому суглобі – у 2; гіпестезія
верхньої кінцівки була виявлена у 57 пацієнтів.

Корінцеві розлади були наслідком компресії корінцевих нервів на рівні
ушкодження і викликалися механічним тиском відламками хребця,
міжхребцевим диском, що випинається, рубцевими або кістковими
розростаннями. Виявлена корінцева симптоматика відповідала рівню
ушкодження хребцево-рухового сегмента. У 23 пацієнтів із групи з
корінцевою симптоматикою виявлене сполучення двох симптомів.

Прояви мієлопатії виявлені у 10 (5%) пацієнтів, з яких було 8 чоловіків
(4%) і 2 жінки (1%). Усі пацієнти даної групи були з застарілими
ушкодженнями шийного відділу хребта з давністю травми від 1,5 до 4,5
міс. У 7 пацієнтів цієї групи виявлені вивихи, у 3 пацієнтів –
компресійні переломи. Причинами розвитку мієлопатії у даних пацієнтів з
первинно неускладненою травмою, служили: давнина ушкодження,
нестабільність ушкодженого хребцево-рухового сегмента, натяг спинного
мозку при компресійних переломах, тиск клином Урбана нижче розташованого
хребця при вивиху на спинний мозок. Наявність хворих з післятравматичною
мієлопатією свідчить про тривале і безуспішне консервативне лікування.

Отримані дані неврологічного дослідження свідчать про розвиток або
прогресування неврологічної симптоматики у пацієнтів з неускладненими
ушкодженнями шийного відділу у віддаленому періоді після травми.
Консервативне лікування не могло поліпшити становища хворого, тому що не
усувало причину – нестабільність хребцево-рухового сегмента, компресію
нервових структур. Дана симптоматика подібна з клінічними проявами
остеохондрозу шийного відділу хребта. Однак, післятравматичний
остеохондроз має більш швидку динаміку розвитку, тому що причинами його
виникнення є післятравматична нестабільність, рубцеві і дегенеративні
зміни в хребцево-руховому сегменті. Тяжкі, хоча і неускладнені
ушкодження хребцево-рухового сегмента, у віддаленому періоді, при
консервативному лікуванні, призводять до розвитку мієлопатії, що
виявлено у 10 наших пацієнтів.

Рентгенографія шийного відділу хребта була виконана в передньо-задній, а
при необхідності – в косих проекціях та в положенні максимального
згинання та розгинання. Дані рентгенологічного дослідження наведені у
табл. 1.

Для оцінки величини лінійного зсуву шийних хребців ми визначили, на
скільки у процентному співвідношенні зменшиться передньо-задній розмір
спинномозкового каналу при мінімальних, максимальних і середніх його
величинах, якщо лінійний зсув буде відповідати 2 мм, 3,5 мм.

Аналізуючи отримані дані, виявили, що при найменшій величині
спинномозкового каналу, рівного у всіх відділах 14 мм, лінійний зсув до
2 мм не є нестабільністю, тому що зменшує сагітальний розмір каналу
усього лише на 14,2%. Лінійний зсув, який дорівнює 3,5 мм, зменшує
сагітальну величину на 25%. Підкреслюємо, що зменшення сагітального
розміру спинномозкового каналу до 11 мм і 12 мм, свідчить про
звуження останнього. При максимальних сагітальних розмірах
спинномозкового каналу лінійний зсув тіла на 2 мм і 3,5 мм зменшує його
розмір від 8,7% до 16,9%. Підвівши підсумки розрахунків, відзначаємо, що
лінійний зсув більше, ніж на 2 мм і 3,5 мм, може бути ознакою
нестабільності, при вузькому хребетному каналі.

Ми прийшли до висновку, що величина лінійного зсуву рівна 3,5 мм,
стосовно до середніх значень сагітального розміру спинномозкового каналу
приблизно відповідає 20%. Таким чином, зменшення сагітального розміру
спинномозкового каналу більш, ніж на 20% свідчить про нестабільність.

Таблиця 1

Ушкодження шийного відділу хребта, які виявлено рентгенологічно

Ознаки ушкодження кісткових та зв’язувальних структур шийного відділу
хребта Усього

компресія тіла хребця 85

звуження міжхребцевої щілини 102

розширення міжостистого проміжку 137

вивих 111

підвивих 57

перелом суглобового відростка 39

перелом остистого відростка 11

кутова деформація хребта > 5? 123

кутова деформація хребта > 11? 102

лінійне зміщення > 3,5 мм або 20 % 118

кісткові фрагменти тіла хребця 18

Проведений нами аналіз бічних рентгенограм з лінійним зсувом шийних
хребців у 22 пацієнтів з неускладненими несвіжими і застарілими
ушкодженнями підтвердили проведені нами вище розрахунки. Під
нестабільністю варто вважати лінійний зсув хребця, що перевищує 20%
сагітального розміру спинномозкового каналу.

Дана методика має перевагу, тому що дозволяє уникнути погрішностей,
зв’язаних з коливаннями сагітального розміру спинномозкового каналу,
обумовлених конституційними і статевими розходженнями, довільними
умовами рентгенографії шийного відділу хребта і більш точно визначає
ступінь зсуву в кожному індивідуальному випадку. Наші дані більш точно
визначають ступінь лінійного зсуву і дозволяють визначити стабільність
або нестабільність хребцево-рухового сегмента.

Ми застосовували магнітно-резонансну томографію, як додатковий метод
дослідження, у 27 пацієнтів з неускладненими несвіжими і застарілими
ушкодженнями шийного відділу хребта, для оцінки взаємин кісткових
структур хребта і міжхребцевих дисків зі спинним мозком і корінцями. У 5
(18,5%) пацієнтів цієї групи виявлене звуження переднього спінального
простору і у 5 (18,5%) пацієнтів визначена компресія спинного мозку
зсунутим кістковим відламком або хребцем.

Комп’ютерна томографія була застосована у 2 пацієнтів з вибуховими
переломами тіл шийних хребців, у 7 пацієнтів з компресійними переломами
й у 3 пацієнтів з переломо-вивихами, усього – 12 пацієнтів. За допомогою
комп’ютерної томографії вдалося уточнити ступінь ушкодження хребця і
напрямок зсуву кісткових відламків хребця.

Отримані дані клінічних і променевих методів досліджень дозволили нам
визначити схему етіології виникнення неускладнених несвіжих і застарілих
ушкоджень шийних хребців у наших хворих, що представлена на рис. 1.
Відповідно до схеми патогенезу за час консервативного лікування в
області ушкодження шийного відділу хребта відбуваються репаративні
процеси, що ми приводимо за Є.А.Єфимовим (1987). До 11 доби відбувається
дозрівання сполучної тканини, що міцно фіксує зміщені хребці, кісткові
фрагменти хребця в порочному положенні. Якщо до цього часу репозиція не
досягнута, то надалі її виконати значно складніше і небезпечніше, тому
що потрібно більший додаток сил і можлива травматизація нервових
структур.

Узагальнюючи приведені вище дані, можна зробити висновок, що:

більшість хворих (89%) з неускладненою травмою шийного відділу хребта
працездатного віку, 69% віком від 17 до 44 років;

консервативні методи лікування є основною причиною переходу хворих у
групу несвіжих і застарілих ушкоджень шийного відділу хребта;

за допомогою променевих методів досліджень виявлені множинні ушкодження
хребцево-рухових сегментів у 81% пацієнтів, що обумовлює тяжкість
ушкоджень і необхідність у хірургічній стабілізації ушкоджених
хребцево-рухових сегментів;

комплексне застосуванням клінічних і променевих методів дослідження дає
максимальне уявлення про тяжкість ушкодження хребцево-рухового сегмента,
що дозволяє об’єктивізувати вибір методу хірургічного лікування;

пацієнти з застарілими ушкодженнями складали 79,5% від загальної
кількості хворих;

покращений нами рентгенологічний спосіб діагностики нестабільності
дозволяє уникнути погрішності, пов’язані з коливаннями сагітального
розміру спинномозкового каналу, обумовлені конституційними, статевими
різницями, та не залежить від методик рентгенографії шийного відділу
хребта і більш точно визначає величину лінійного зсуву хребця і
стабільність хребцево-рухового сегмента;

збереження нестабільності, деформації хребцево-рухового сегмента,
виникнення або прогресування неврологічної симптоматики свідчить про
безуспішність проведених раніше консервативних методів лікування і
необхідності в оперативних методах лікування.

Неврологічні прояви при несвіжих і застарілих ушкодженнях представлені
нестабільністю на рівні ушкодження, компресією спинного мозку, його
корінців і судин зруйнованими елементами переднього опорного комплексу
(тіла хребця, диска, зв’язування), а також рубцями і спайками. Тому
оперативні способи лікування повинні забезпечувати стабілізацію, при
необхідності декомпресію передніх відділів спинного мозку, які можна
здійснити застосуванням переднього доступу до хребта. Враховуючи
вищесказане, для оперативного лікування 200 хворих аналізованої групи ми
застосовували тільки передній доступ.

Опираючись на принципи реконструктивної хірургії хребта, ми при
плануванні оперативних втручань на шийному відділі хребта виділяли
ведучі патогенетичі ланки стану, що сформувалася, “післятравматична,
дегенеративна нестабільність”, “післятравматична деформація” і прагнули
на них цілеспрямовано впливати. При

синдромі нестабільності оперативне лікування було направлене на
стабілізацію ушкоджених хребцево-рухових сегментів, при деформації
спинномозкового каналу внаслідок кіфозу – на корекцію деформації з
наступним корпородезом.

^ ? ¬ ?

O

U

R ? ‚ (

*

l

¦

°

?

?

U

Ue

TH

a

??? ???????????? ???? ?a

a

‚ ae *

,

.

??$? ?????????&? ?х. Вважаємо, що вправляння застарілих вивихів і
переломо-вивихів як метод декомпресії – небезпечний. Надмірні зусилля
при вправлянні можуть сприяти ушкодженню спинного мозку, дислокувавши в
просвіт спинномозкового каналу фрагменти дисків, ушкоджені зв’язки,
кісткові фрагменти. Субтотальна резекція тіла хребця позбавлена згаданих
неприємностей, а навпаки, дає можливість ревізувати вміст
спинномозкового каналу.

Ґрунтуючись на отриманих клінічних даних і даних променевих методів
дослідження, нами розроблено три способи оперативного лікування (рис.
2), які враховували: тяжкість ушкодження кісткових структур, кут
кіфотичної деформації, лінійний зсув хребця або відсоток зменшення
сагітального розміру спинномозкового каналу, наявність неврологічної
симптоматики.

Враховуючи різноманітність видів ушкоджень хребцево-рухового сегмента і
їхнього клінічного прояву, давнину травми і вік хворих при несвіжих і
застарілих ушкодженнях шийних хребців, ми застосовували кілька видів
оперативних втручань відповідно до вимог патогенетичного підходу до
хірургічного лікування:

дискектомія і передній корпородез;

часткова резекція тіл хребців і передній корпородез;

розширена подовжня резекція тіла (тіл) з дискектомією суміжних дисків і
переднім корпородезом.

Показаннями до операції служать:

– післятравматична нестабільність шийного відділу хребта;

– корінцевий синдром;

– мієлопатичний синдром;

– рефлекторний болючий синдром (цервікалгія).

При цьому варто вказати, що у більшості хворих було поєднання синдромів,
хоча показанням до операції досить одного з них.

Протипоказаннями до операції служать:

– наявність запального процесу в області планованого доступу;

– психічні захворювання;

– важкий перебіг соматичних захворювань.

Дискектомія і передній корпородез. При ушкодженнях шийного відділу
хребта, коли пацієнтів турбує тільки біль в області шиї, має місце
обмеження рухів у шийному відділі хребта і змушене положення голови, а
зменшення сагітального розміру спинномозкового каналу не більш 20%,
кутова деформація не перевищує 11?, неврологічна симптоматика обумовлена
нестабільністю, то для профілактики наростання кіфотичної деформації і
подальшого розвитку нестабільності післятравматичного остеохондрозу –
обмежувалися тільки стабілізацією ушкодженого хребцево-рухового
сегмента. Додаткові методи дослідження цих

пацієнтів не виявили компресії корінців і спинного мозку.

Пацієнтів з несвіжими ушкодженнями шийного відділу було 29 (14,5%), із
застарілими 86 (43%).

Ортопедичні прояви характеризувалися змушеним положенням голови у 63
(31,5%) пацієнтів, болем у шийному відділі при рухах – у 48 (24%),
обмеженням рухів у шийному відділі – в 76 (38%), кіфотичною деформацією
– у 57 (27,5%) пацієнтів.

Неврологічні прояви характеризувалися цервікалгією у 41 (20,5%) пацієнта
(чоловіків – 36, жінок – 5), корінцевою симптоматикою у 58 (29%)
пацієнтів (чоловіків – 47, жінок – 11). Явища післятравматичної
мієлопатії служили показанням для оперативного лікування у 5 чоловіків
із застарілими ушкодженнями шийного відділу.

Відсутність неврологічної симптоматики була у 11 (5,5%) пацієнтів
(чоловіків – 9, жінок – 2). У даній групі показаннями до операції були:
біль у шийному відділі при рухах – у 7 хворих, обмеження рухів у шийному
відділі – у 3 хворих, змушене положення голови – в 6 хворих, з них – у 4
в сполученні з болем у шийному відділі при рухах.

Дане оперативне втручання було нами застосовано у 115 (57,5%) пацієнтів
– 97 чоловіків і 18 жінок. Було застосовано для фіксації шийного відділу
хребта 103 алотрансплантати та 13 аутотрансплантатів. В одного пацієнта
було застосовано обидва види трансплантатів.

Часткова резекція тіл та корпородез. При компресійних переломах, вивихах
і підвивихах, коли виявлена корінцева симптоматика, за рахунок звуження
міжхребцевого отвору, а кіфотична деформація досягала 11? і більше,
зменшення сагітального розміру спинномозкового каналу не більш 20%, ми
виконували часткову резекцію, але тільки переднього відділу тіла
компримованого хребця. Тим самим удається видалити фрагменти
міжхребцевого диска, при необхідності, звільнити задню подовжню зв’язку.
Залишкова деформація усувається розклиненням трансплантатом. При
розклиненні хребців розмір міжхребцевого отвору збільшується, чим
усувається причина компресії корінця і вдається зменшити кут кіфотичної
деформації.

Дана методика оперативного лікування пацієнтів з неускладненими
несвіжими і застарілими ушкодженнями шийних хребців була застосована у
66 пацієнтів: 58 (29%) чоловіків і 8 (4%) жінок.

Ортопедичні прояви характеризувалися змушеним положенням голови у 55
(27,5%) пацієнтів, болем у шийному відділі при рухах у 15 (7,5%),
обмеженням рухів у шийному відділі у 60 (30%), кіфотичною деформацією у
51 (25,5%) пацієнта.

Неврологічна симптоматика в даній групі виявлялася у вигляді корінцевої
симптоматики в 39 (19,5%) пацієнтів (33 чоловіка і 6 жінок), цервікалгії
у 19 (9,5%) пацієнтів (18 чоловіків і 1 жінка). Пацієнтів з явищами
післятравматичної мієлопатії було 4 (2%) (3 чоловіка і 1 жінка).

Відсутність неврологічної симптоматики була у 4 (2%) пацієнтів. Одного з
цих пацієнтів турбувала біль при рухах у шийному відділі, інших –
змушене положення голови.

Сполучення цервікалгії з корінцевою симптоматикою ми спостерігали у 32
(16%) пацієнтів.

Подовжня вертебротомія із розширеною резекцією тіла хребця. Ця операція
показана у випадку неможливості усунути кіфоз описаними вище способами
при наявності в хворих клина Урбана, зменшенні сагітального розміру
спинномозкового каналу – 20% і більш. У пізній термін вправити вивих
важко, але частіше проводяться одна чи дві спроби вправляння вивиху
після дискектомії. Якщо вправляння не удалося, не прагнемо до
застосування значних зусиль через небезпеку ушкодження спинного мозку, а
виконуємо оперативну корекцію деформації хребта.

Визначивши рівень і обсяг декомпресії, циліндричним долотом
здійснювалося видалення суміжних дисків, резекція тіла хребця до
заднього подовжнього зв’язування. Потім, із хребетного каналу видаляли
залишки дисків, що змістилися в порожнину каналу та кісткові фрагменти.
Тим самим створюються умови для транспозиції спинного мозку. Після
формування ложа, операцію закінчували переднім корпородезом із заміною
тіла хребця кістковим трансплантатом.

Ортопедичні прояви характеризувалися змушеним положенням голови у 15
(7,5%) пацієнтів, болем у шийному відділі при рухах – у 2 (1%),
обмеженням рухів у шийному відділі – у 16 (8%), кіфотичною деформацією –
у 15 (7,5%) пацієнтів.

Неврологічні прояви в даній групі були представлені цервікалгією у 4
(2%) пацієнтів (усі чоловіки), корінцевою симптоматикою в 1 (0,5%)
пацієнта (жінка), післятравматичною мієлопатією у 1 (0,5 %) пацієнта
(жінка).

Поєднання цервікалгії і корінцевої симптоматики було в 13 (6,5%)
пацієнтів (чоловіків – 11, жінок – 2).

Подовжня вертебротомія з розширеною резекцією тіла хребця
застосовувалася нами в 19 пацієнтів: при компресійних переломах у 3
(1,5%) пацієнтів, вивихах у – 2 (1%) пацієнтів, підвивихах – у 2 (1%) і
переломо-вивихах – у 12 (6%) пацієнтів. У 15 (7,5%) пацієнтів була
виражена кіфотична деформація, у 8 (4%) пацієнтів спостерігалася
компресія клином Урбана спинного мозку. Передня декомпресія була
виконана 4 пацієнтам із приводу вибухового перелому тіла хребця і
міграцією відламків вбік спинномозкового каналу.

При наших оперативних втручаннях для лікування 200 пацієнтів з
неускладненими несвіжими і застарілими ушкодженнями шийних хребців ми
використовували 201 кістковий трансплантат. Невідповідність кількості
хворих кількості використовуваних трансплантатів пояснюється
застосуванням двох видів трансплантатів (ауто- і алотрансплантатів) у
одного хворого. Нами застосовано 182 алотрансплантата і 19
аутотрансплантатів. Із них: стабілізуючий корпородез алотрансплантатом
був застосований у 103 пацієнтів, а корпородез аутотрансплантатом – у
13. Часткова резекція тіл хребців і корпородез алотрансплантатом були
виконані у 66 пацієнтів. З метою декомпресії алотрансплантат
застосовувався нами у 13 пацієнтів і аутотрансплантат – у 6 пацієнтів.
Оперативні втручання на одному хребцево-руховому сегменті були виконані
у 106 пацієнтів, на двох – у 75 пацієнтів і на трьох – у 19 пацієнтів.

У 5 (2,5%) пацієнтів було виконано повторне оперативне втручання.
Приводом для нього прислужив зсув трансплантата у 4 пацієнтів і в одного
пацієнта помилка в рівні корпородеза. Причиною зсуву трансплантата у
всіх чотирьох хворих було недотримання режиму іммобілізації. У трьох
пацієнтів зсув трансплантата відбувся в ранньому післяопераційному
періоді через недотримання постільного режиму і тривалого перебування у
вертикальному положенні, а в одного з них – через самостійне зняття
зовнішньої іммобілізації. Цим пацієнтам були виконані повторні
оперативні втручання з додатковою фіксацією ушкодженого
хребцево-рухового сегмента. Часовий проміжок між першою і другою
операцією складав 7–14 днів. На наступних оглядах з виконанням
контрольних рентгенографій повторних зсувів не було.

Таким чином, основним ускладненням є зсув трансплантата, яке можна
попередити за допомогою зовнішньої іммобілізації в перші місяці після
операції. Операції переднім доступом у наших пацієнтів не
супроводжувалися великою кількістю ускладнень і склали всього 2,5%, що
підтверджує їхні переваги.

Узагальнюючи наведені вище дані, можна зробити висновок, що:

вибір методу хірургічного лікування пацієнтів з неускладненими несвіжими
і застарілими ушкодженнями шийних хребців залежить від тяжкості
ушкодження хребцево-рухового сегмента, виявленої клінічними і
променевими методами дослідження;

ціль хірургічного лікування пацієнтів з неускладненими несвіжими і
застарілими ушкодженнями шийних хребців складається в стабілізації
хребцево-рухового сегмента, усуненні кіфотичної деформації і, при
необхідності, декомпресії нервових структур;

структура хірургічних втручань при неускладнених несвіжих і застарілих
ушкодженнях шийних хребців розподілена в такий спосіб:

дискектомія і передній корпородез – 115;

часткова резекція тіл хребців – 66;

подовжня вертебротомія з розширеною резекцією тіла – 19;

недотримання суворого режиму зовнішньої іммобілізації у
післяопераційному періоді може привести до зсуву трансплантата.

Оцінку ефективності оперативного лікування наших пацієнтів ми проводили
через кожні 6 місяців і оцінювали згідно з Наказом МОЗ України № 41 від
30.03.94р.

Гарний результат – відсутність скарг і деформації хребта, повне
відновлення форми ушкоджених хребців і працездатності хворого.

Задовільний результат – біль при фізичному навантаженні, виражена
деформація хребта, обмеження рухів у сагітальній і фронтальної площинах,
зниження висоти травмованого тіла хребця на 2/3.

Незадовільний результат – постійні болі в шийному відділі хребта і
швидка стомлюваність при фізичному навантаженні, різке обмеження рухів в
ушкодженому відділі хребта.

Результати оперативного лікування оцінювали до одного року після
операції та від одного року до п’яти років.

Добрий результат лікування, до одного року після операції, спостерігався
у 168 (84%) хворих, а задовільний – у 32 (16%) пацієнтів. Це пояснюється
наявністю в цій групі 19 пацієнтів з неврологічною симптоматикою, що
зберігалася, у віддаленому періоді після лікування, а також неповним
відновленням висоти компримованого хребця у 5,5% пацієнтів.

Під нашим спостереженням з 200 пацієнтів з інвалідністю ІІ групи було 7
і з інвалідністю ІІІ групи – 2 хворих. З них інвалідність, не пов’язана
з травмою шийного відділу хребта, була у 2 пацієнтів з ІІ групою й у 1 –
з ІІІ групою інвалідності. У зв’язку зі стійкою втратою працездатності і
тривалого терміну лікування у 5 пацієнтів до операції була встановлена
ІІ група інвалідності й у 1 – ІІІ група інвалідності. Слід зазначити, що
через рік після проведеного оперативного лікування гарні результати були
досягнуті в 3 пацієнтів з ІІ групою інвалідності й у 1 пацієнта з ІІІ
групою інвалідності. У цих пацієнтів відновилася професійна
працездатність.

У 10 пацієнтів з явищами післятравматичної мієлопатії проведене
оперативне лікування дозволило попередити подальший розвиток
неврологічних проявів, але повного регресу симптомів досягти не вдалося.
Отримані результати свідчать про високу ефективність проведеного
оперативного лікування і мають велике клінічне і соціальне значення.

Через рік після операції у більшості хворих (84%) отриманий гарний
результат лікування.

У період від одного до двох років ми спостерігали 148 (74%) пацієнтів,
що з’явилися на консультацію. З них у 29 (19,6%) пацієнтів виявлене
загострення шийного радикуліту. Призначено медикаментозну терапію та
іммобілізацію шийного відділу коміром Шанца. У період від двох до трьох
років на консультацію з’явилося 122 (61%) пацієнта. З цієї групи клініка
шийного радикуліту була виявлена у 8 (6,5%) пацієнтів. До 4 років ми
спостерігали 58 (29%) пацієнтів і з них усього у 1 (1,7%) пацієнта
виявлена корінцева симптоматика. У термін від чотирьох до п’яти років на
консультацію з’явився 31 (16,5%) пацієнт. Скарг і неврологічних проявів
у цих хворих не було. Диференційована тактика хірургічного лікування
хворих дозволила отримати 91,2% добрих результаті в термін спостереження
від одного до п’яти років.

Аналізуючи отримані дані, просліджується наступна закономірність:
корінцева симптоматика до оперативного лікування була виявлена у 111
пацієнтів. Після оперативного лікування була виділена група з
задовільним результатом лікування, що складалася з 32 (16%) пацієнтів, з
них зі збереженою корінцевою симптоматикою після операції у 9. У період
спостереження до двох років відзначається загострення корінцевих проявів
у 29 (19,6%) пацієнтів із закономірність наступного зниження кількості
пацієнтів з неврологічними проявами (до трьох років – 6,5%, до чотирьох
років – 1,7% і до п’яти років – жодного).

Опороздібність шийного відділу хребта визначалася нами по утворенню
кісткового блоку. Термін утворення кісткового блоку, як відповідно і
термін зовнішньої іммобілізації, залежав від часу перебудови
трансплантата. Ми, використовували аутотрансплантат у 19 випадках і
алотрансплантат – у 182. Час перебудови кісткового алотрансплантата
значно перевищує час перебудови аутотрансплантата. Цей часовий проміжок
коливався від 6 до 15 місяців, у середньому 8 місяців, при застосуванні
алотрансплантатів, і від 4 до 8 місяців, у середньому 5 місяців, при
застосуванні аутотрансплантатів. Найбільш тривалий термін формування
кісткового блоку спостерігався при декомпресивних оперативних
втручаннях. У цих випадках трансплантат займав місце вилученого тіла або
декількох тіл. Чим більше розмір трансплантата, тим більше часу
необхідно для його перебудови. Тому, для утримання досягнутої корекції і
профілактики виникнення повторної кіфотичної деформації необхідна
тривала зовнішня іммобілізація.

При суворих показаннях оперативні способи лікування переднім доступам
хворих з неускладненими несвіжими та застарілими ушкодженнями шийних
хребців дозволяють одержати гарний і тривалий ефект.

Основою всіх операцій є усунення кіфозу і стабілізація хребта у
фізіологічному положенні, що забезпечує профілактику механічних впливів
на нервово-судинні утворення і розвиток дегенеративно-дистрофічних змін
у шийному відділі хребта.

Таким чином, застосувавши три види оперативних втручань з переднього
доступу, ми зуміли в більшості випадків (84%) досягти позитивної
динаміки неврологічних проявів шийних синдромів у групи хворих до одного
року спостереження і 91,2% в період від одного до п’яти років
спостереження. Погіршень у неврологічному статусі не констатовано.

На цій підставі ми можемо зробити висновок про те, що обраний нами
диференційований підхід до визначення методу і показань до
застосовуваних операцій був вірний. Операції переднім доступом дозволили
усунути нестабільність і стабілізувати ушкоджені хребцево-рухові
сегменти, здійснити декомпресію нервових структур. Це забезпечило
досягнення позитивної динаміки неврологічних проявів, що розвилися у
віддаленому терміні після травми.

ВИСНОВКИ

Неадекватне лікування гострих травматичних ушкоджень шийних хребців
переводило їх у групу несвіжих і застарілих, з формуванням
післятравматичих дегенеративно-дистрофічних змін у хребцево-руховому
сегменті.

Аналіз ортопедичних, неврологічних, рентгенологічних, комп’ютерно- і
магнітно-резонансно-томографічних проявів дозволив обґрунтувати
системний підхід до визначення тактики хірургічного лікування хворих з
неускладненими несвіжими і застарілими ушкодженнями шийних хребців.

Несвіжі і застарілі травматичні переломи і переломо-вивихи в шийному
відділі викликали зміни у м’якотканинних структурах, що перешкоджають
редукції хребців.

Показаннями до стабілізуючих операцій хребетного сегмента у наших хворих
була нестабільність, кіфотична деформація менш ніж 11?, наявність клина
Урбана, що викликає звуження хребетного каналу менш ніж 20%.

При деформації хребетного каналу більш 20% і наявності кутового
скривлення більш 11?, показана передня декомпресія спинного мозку і
корпородез.

У хворих із невеликим терміном післятравматичної хвороби можлива
мобілізація кіфотичной деформації, її реклінація або виконання редукції
зміщених тіл хребців із наступною стабілізацією ушкодженого хребетного
сегмента.

Як кістково-пластичний матеріал використовувалися ауто- і
алотрансплантати, що протягом 6–8 місяців створювали корпородез, який
стабілізує ушкоджений хребетний сегмент.

Розроблена диференційована тактика хірургічного лікування неускладнених
несвіжих і застарілих ушкоджень шийних хребців дозволила у 84% хворих
досягти гарних результатів з ліквідацією неврологічних розладів, при
спостереженні до одного року після операції. При спостереженні хворих
від одного рову до п’яти років отримано 91,2% гарних результатів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

Рання діагностика і диференційована хірургічна тактика лікування
неускладнених несвіжих та застарілих ушкоджень шийних хребців дозволяє
запобігти виникненню неврологічних проявів у віддалений термін після
травми.

Використання комп’ютерної та магнітно-резонансної томографій, а також
запропонованого рентгенологічного методу, дозволяє покращити діагностику
нестабільних ушкоджень хребетного стовпа (з’ясувати відношення кісткових
елементів, фрагментів диску та рубцевої тканини до нервових структур
хребцево–рухового сегмента).

Розроблена диференційована хірургічна тактика лікування неускладнених
несвіжих та застарілих ушкоджень шийних хребців, яка враховує тяжкість
ушкодження хребцево–рухового сегмента та наявність неврологічної
симптоматики, дозволяє стабілізувати ушкоджений сегмент, при
необхідності, виконати декомпресію нервових структур.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Парий В.Б., Мартыненко В.Г. Хирургическое лечение застарелых и несвежих
повреждений позвоночника у больных после политравмы // Проблеми
військової охорони здоров’я: Збірник наук. праць Української
військово-медичної академії.– Київ, 2002.– С.243–248.

Автором проведено аналіз клінічних досліджень та результатів
оперативного лікування хворих з неускладненими несвіжими та застарілими
ушкодженнями шийних хребців.

Парій В.Б. Хірургічне лікування неускладнених несвіжих та застарілих
пошкоджень шийних хребців, як профілактичний та лікувальний метод
шийного післятравматичного остеохондрозу // Український науково-медичний
молодіжний журнал.– 2002.– №3-4.– С.30–33.

Парий В.Б. Способ диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника
// Літопис травматології та ортопедії.– 2003.– №1–2.– С.69–72.

Парий В.Б. Значение лучевых методов диагностики при неосложненных
несвежих и застарелых повреждениях шейных позвонков // Вісник ортопедії,
травматології та протезування.– 2003.– №2.– С.44–48.

Парий В.Б., Мартыненко В.Г. Хирургическое лечение неосложненных
повреждений позвоночника с применением костной пластики // Костная
пластика в современной травматологии и ортопедии: Тезисы докл.
науч.-практ. конф., посвященной 75-летию проф. А.С.Иммамалиева.– М.,
2001.– С.61–62.

Автором проведено аналіз особливостей оперативного лікування з
неускладненими несвіжими та застарілими ушкодженнями шийних хребців із
застосуванням кісткової аутопластики.

Парій В.Б. Хірургічне лікування хворих з неускладненими несвіжими та
застарілими пошкодженнями шийних хребців // ІІІ Українська конференція
молодих вчених, присвячена пам’яті акад. В.В. Фролькіса: Тези доп. (28
січня 2002 р.). – К., 2002.– С.145–146.

Парий В.Б., Мартыненко В.Г. Реабилитация больных с неосложненными
несвежими и застарелыми повреждениями шейных позвонков // Паллиативная
медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. трудов ІV Конгресса
з международным участием (Алания, 21–28 апреля 2002 г.). – М., 2002.–
С.108.

Автором проведено аналіз клінічних досліджень хворих з неускладненими
несвіжими та застарілими ушкодженнями шийних хребців.

Парій В.Б. Профілактика та лікування дегенеративно-дистрофічних уражень
у хворих різної вікової категорії з несвіжими та застарілими
пошкодженнями шийних хребців // ІV Українська конференція молодих
вчених, присвячена пам’яті акад. В.В. Фролькіса: Тези доп. (24 січня
2003 р.). – К., 2003.– С. 184–186.

Парий В.Б. Послеоперационная реабилитация больных с неосложненными
несвежими и застарелыми повреждениями шейных позвонков // Паллиативная
медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. трудов V Конгресса
с международным участием. – Алания, 2003. – С.115–116.

Парий В.Б. Нестабильные неосложненные несвежие и застарелые повреждения
шейных позвонков // Украинский журнал экстремальной медицины ім.
Можаєва. – 2004.– Т. 5.– №1.– С. 34–38.

АНОТАЦІЯ

Парій В.Б. Хірургічне лікування неускладнених несвіжих та застарілих
ушкоджень шийних хребців. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. – Інститут
травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена актуальному питанню оптимізації хірургічного
лікування хворих з неускладненими несвіжими та застарілими ушкодженнями
шийних хребців. В роботі проаналізовані результати обстеження та
хірургічного лікування 200 хворих, що перебували у відділі хірургії
хребта Інституту травматології та ортопедії Академії медичних наук
України. Були використані ортопедичні, неврологічні, рентгенологічні,
магнітно-резонансні та комп’ютерно-томографічні методи досліджень.

Виявлено, що консервативні методи лікування не ліквідовують наслідки
травми і являються основною причиною переходу таких хворих у групу
хворих з несвіжими та застарілими ушкодженнями. У 81% хворих виявлено
нестабільні ушкодження хребцево-рухового сегмента.

На основі отриманих даних розроблений диференційований підхід до
хірургічного лікування. Визначені три види оперативних втручань.
Покращено рентгенологічний метод діагностики нестабільності шийного
відділу хребта.

Диференційований підхід до хірургічного лікування, з урахуванням
клінічних та променевих методів досліджень, дозволив отримати 84% добрих
результатів лікування хворих до одного року спостереження і 91,2%, в
період від одного до п’яти років спостереження..

Ключові слова: шийний відділ хребта, хірургічне лікування, ушкодження,
несвіжі, застарілі.

АННОТАЦИЯ

Парий В.Б. Хирургическое лечение неосложненных несвежих и застарелых
повреждений шейных позвонков. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. – Институт
травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена актуальному вопросу оптимизации хирургического
лечения больных с неосложненными несвежими и застарелыми повреждениями
шейных позвонков. В работе проанализированы результаты обследования и
хирургического лечения 200 больных, которые находились в отделе хирургии
позвоночника Института травматологии и ортопеди Академии медицинских
наук Украины. Были использованные ортопедические, неврологические,
рентгенологические, магнитно-резонансные и компьютерно-томографические
методы исследований.

Подавляющее большинство больных (178) были в возрасте от 18 до 65 лет,
что составило 89 % от общей численности больных, т.е. наиболее
трудоспособной части населения. Пациенты с застарелыми повреждениями
составляли 79,5%.

Выявлено, что консервативные методы лечения не ликвидируют последствия
травмы и являются основной причиной перехода больных в группу несвежих и
застарелых повреждений. У 81% больных выявлены нестабильные повреждения
шейого отдела позвоночника, что определялось множественным повреждением
позвоночно-двигательного сегмента (повреждение костных структур, связок,
межпозвонкового диска, повреждения смежных сегментов). Сохранение
деформации, возникновение или прогрессирование неврологической
симптоматики свидетельствовало о безуспешности проведенных ранее
консервативных методов лечения и необходимости в оперативных методах
лечения.

Комплексное применение клинических и лучевых методов исследования дает
максимальное представление о тяжести повреждения
позвоночно-двигательного сегмента, что позволяет объективизировать выбор
метода хирургического лечения.

Нами улучшен рентгенологический способ диагностики нестабильности,
который позволяет избежать погрешностей, связанных с колебаниями
сагиттального размера спинномозгового канала, обусловленные
конституционными, половыми различиями. Не зависит от методик
рентгенографии шейного отдела позвоночника и более точно определяет
величину линейного смещения позвонка стабильность
позвоночно-двигательного сегмента.

На основе полученных данных разработан дифференцированный подход к
хирургическому лечению в зависимости от тяжести повреждения
позвоночно-двигательного сегмента и клинических проявлений. Определены
три вида оперативных вмешательств.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению, с учетом клинических
и лучевых методов исследований, позволил получить 84% хороших
результатов лечения, в период наблюдения до одного года после операции,
и 91,2% хороших результатов лечения, в период наблюдения от одного до 5
лет после оперативного лечения.

Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, хирургическое лечение,
повреждение, несвежие, застарелые.

SUMMARY

Pariy V.B. Surgical treatment of non complicated not fresh and
inveterate injuries of spine cervical vertebrae. — the Manuscript.

The thesis on conferring of a scientific degree of the candidate of
medical sciences on a speciality 14.01.21 — traumatology and
orthopedics. — Institute of traumatology and orthopedics of Academy of
Medical Sciens of Ukraine, Kiyv, 2004.

The thesis is devoted to an urgent question of optimization of surgical
treatment of patients with non complicated not fresh and inveterate
injuries of spine cervical vertebrae. In work the results of examination
and surgical treatment of 200 patients have been analyzed. The patients
were in the department of spine surgery of Institute of traumatology and
orthopedics of Academy of medical sciences of Ukraine. Orthopedic,
neurologic, radiological, magnetic-resonant and computer — tomographyc
methods of investigations have been applied.

It was revealed, that conservative methods of treatment do not remove
trauma sequelae and they are a principal cause of transition of patients
into the group of not fresh and inveterate injuries. 81 % of patients
showed unstable damages of a vertebro-locomotory segment are revealed.

On the basis of the received data the differentiated approach to
surgical treatment was developed. Three kinds of technique of operative
interventions. Radiological method of diagnostics of instability of
cervical spine ware been defined.

The differentiated approach to surgical treatment, including clinical
and radial methods of investigation, have allowed to receive 84% of good
results in 1 year after operation and 91,2% of good results in period
from 1 to 5 years after operation.

Key words: cervical spine, surgical treatment, injury, not fresh,
inveterate.

Схема виникнення хворих з несвіжими та застарілими ушкодженнями шийних
хребців і розвитку ускладнень.

біль у шийному відділі;

неврологічні розлади

Рис. 1. Схема виникнення неускладнених несвіжих та застарілих ушкоджень
шийних хребців.

* Стадії репаративного процесу (Е.А. Ефимов, 1987.).

З 22 доби після травми

Прогресивне дозрівання

сполучної тканини

14-21 доба після травми

Посилення процесів дозрівання

сполучної тканини та продовження її росту

11-14 доба після травми

Прогресивний ріст грануляційної тканини, дозрівання сполучної тканини

Несвіжі ушкодження

7-10 доба після травми

Формування грануляційної тканини

1-4 доба після травми

Розмноження фібробластів з утворенням неоформленої сполучної тканини

Ушкодження:

Кісткових структур хребця;

зв’язувань;

міжхребцево-го диску

наявність неліквідованої деформації

наявність нестабільності хребцево-рухового сегмента

Іммобілізація коміром Шанца або головотрима-чем

Комбіноване лікування

Апарат ЦІТО

Ручна репозиція

Витягання петлею Глісона або скелетне

Лікування

Пізнє звернення за допомогою, відсутність лікування в гострий період
травми

Травма

шийного відділу

хребта

ТРАВМА

ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

СКАРГИ,

КЛІИНІЧНА СИМПТОМАТИКА

РЕНТГЕНОГРАФІЯ

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ,

КОМП’ЮТЕРНА ТОМОГРАФІЯ

СТАБІЛЬНІСТЬ УШКОДЖЕННОГО ХРЕБЦЕВО-РУХОВОГО

СЕГМЕНТА

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ, ОГЛЯД ХВОРОГО КОЖНІ 1/2 РОКУ

ЛІНІЙНЕ ЗМІЩЕННЯ ТА ЗМЕНШЕННЯ САГІТАЛЬНОГО РОЗМІРУ СПИННОМОЗКОВОГО
КАНАЛУ < 20% ЛІНІЙНЕ ЗМІЩЕННЯ ТА ЗМЕНШЕННЯ САГІТАЛЬНОГО РОЗМІРУ СПИННОМОЗКОВОГО КАНАЛУ > 20%

КУТОВА ДЕФОРМАЦІЯ < 11? КУТОВА ДЕФОРМАЦЫЯ > 11?

“ВИБУХОВІ” ПЕРЕЛОМИ

КОМПРЕСІЯ КОРІНЦІВ

КОМПРЕСІЯ СПИННОГО МОЗКУ

ДИСКЕКТОМІЯ ТА ПЕРЕДНІЙ КОРПОРОДЕЗ

ЧАСТКОВА РЕЗЕКЦІЯ ТІЛ ХРЕБЦІВ ТА КОРПОРОДЕЗ

ПОЗДОВЖНЯ РЕЗЕКЦІЯ ТІЛ ХРЕБЦІВ З ДИСКЕКТОМІЄЮ ТА КОРПОРОДЕЗ

ТАК

НІ

СХЕМА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ВИЗНАЧЕННЯ МЕТОДА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Рис. 2. Схема диференційованого визначення методу хірургічного лікування

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *