Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах штучного кровообігу (автореферат)

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ім. М.М. АМОСОВА

ПОПОВ ВОЛОДИМИР ВЛАДИСЛАВОВИЧ

УДК: 616.126.42-06:616.126.46-06

616.126-089

Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах
штучного кровообігу

14. 01. 04 – серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН
України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат
Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ситар Леонід
Лукич, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділення патології аорти

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Зіньковський Михайло Францович, Інститут серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, завідувач відділення хірургії
вроджених вад серця у дітей старшого віку

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Ніконенко Олександр Семенович, Запорізький інститут удосконалення
лікарів, ректор Інституту

доктор медичних наук, професор Вітовський Ростислав Михайлович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, професор кафедри
серцево-судинної хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України,
м.Київ

Захист відбудеться 13.06.2006 р. о _13__год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім.М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Миколи Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім.. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Миколи Амосова,6.

Автореферат розісланий 11.05. 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук
Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Поєднані мітрально–аортальні вади (ПМАВ)
складають 9–23% вад клапанів серця [Амосов М. М. і співавт.,1983,1990;
Бураковский В. И., Бокерия Л. А.,1995; Петровский Б.В., Соловьев Г.М.,
Шумаков В.И.,1966; Torregrossa S. et al., 1999; John S. et al., 2000;
Ikonomidis J.S. et al., 2003, Tominaga R. et al., 2005]. Найчастішою
етіологічною причиною є ревматизм, зокрема в поєднанні з ліпоїдозом та
іншими ураженнями і спостерігається приблизно у 48–83% хворих із ПМАВ
[Дубровский В.С., 1982; Марцинкявичюс А.М. и соавт., 1975,1980; John S.
et al., 2000; Книшов Г.В. і спіавт., 2001, 2002]. Незважаючи на успіхи у
профілактиці і лікуванні первинних ревмокардитів, пацієнти з набутими
вадами серця складають основний контингент в кардіохірургічних
стаціонарах [Jamieson W.R.E. et al., 1998, 2000; Izumoto H.et al., 2001,
2002; Gott V., Alejo D., Cameron D., 2003].

Поліпшення можливостей штучного кровообігу (ШК) дало змогу активніше
застосувати різноманітні методики хірургічної корекції при ПМАВ зі
шпитальною летальністю (ШЛ) 1–22% [Цукерман Г. Й. и соавт., 1987,1997;
Fiane A., Geiran O., Svennening J., 1998; Soga Y. et al., 2000; Ситар Л.
Л., Попов В. В., 1997,2002].

Клапанозберігаючі операції (КЗО) дають гарний і середньостроковий ефект
лише за відсутності грубих змін на клапанному апараті особливо у
випадках, коли застосування клапанного протеза недоцільне (мала
порожнина лівого шлуночка (ЛШ), вузьке гирло аорти, жінки молодого віку)
[David T.E. et al., 1993; Константинов Б. А. і співавт., 1989; Bernal
J.M.. et al. 1998; Cosgrove D.M. еt al., 1991; Al Halees Z. et al.,
2001; Ahn H., Kim K.H., Kim Y.J., 2002; Караськов А.М., 2004]. В той же
час при активному ревматичному процесі, з часом ефективність КЗО значно
знижується [Talwar S. et al., 2005, Иванов В.А.,1989,1990].

З поліпшенням моделей клапанів операція протезування мітрального і
аортального клапанів (ПМАК) набула значного поширення [Khan S. et
al.,1994; Dalrymple-Hay M.J.R.et al., 2000; Carrier M. et al., 2002;
Okuyama H. et al., 2005]. Питома вага ускладнених форм ПМАВ, оперованих
в IV класі на просторі колишнього СРСР суттєво не зменшується
[Семеновский М.Л. и соавт., 2003, 2004; Скопин И.И. и соавт., 2004;
Книшов Г. В., Ситар Л. Л., Попов В. В., 2005].

Незважаючи на набутий досвід протезування клапанів при ПМАВ, все ще
залишається невирішеним до кінця питання щодо ряду ускладнень (розриву
задньої стінки ЛШ, газової і матеріальної емболії та ін.), захисту
міокарда, особливо у випадках тривалої його аноксії, підбору оптимальних
типів протезів, збереження клапанних структур мітрального клапану (Мк)
при його протезуванні (ПМК) та ін. [Hetzer R.et al., 1983; Fiore A.C. et
al., 1995, 2003; Edwards M. et al., 2003; Ситар Л.Л. і співавт.,
2001–2003; Hamamoto M. et al., 2003; Скопин И.И. и соавт., 2004;
Rahimtoola S.H., 2004, 2005].

Не у повному обсязі вивчені фактори ризику операції у світлі
безпосередніх та віддалених результатів при різних хірургічних методиках
[Grinda J.M. et al., 2002; Kazui T.et al., 2003; Borman J., De
Riberolles C., 2003; Filsoufi S.F.et al., 2005]. Число публікацій з
проблеми ПМАВ за останні роки досить велике [Gillinov M. et al., 2001,
2003; Ho H.-Q. T. et al., 2004; Kang C.H. et al., 2005]. Незважаючи на
значні успіхи, досягнуті за останні 30 років в хірургії ПМАВ, практично
всі сторони цієї проблеми поки ще вимагають свого вирішення. Вищезгадане
свідчить про достатню актуальність проблеми, що розглядається.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до комплексного плану науково–дослідних робіт
Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України і є
фрагментом теми “Клапанозберігаючі процедури у хірургії набутих вад
серця” (шифр ГК 97.01.074, № держ. реєстрації 0197 006432). Автор
дисертації був відповідальним виконавцем по НДР.

Мета і задачі дослідження. Метою дисертаційної роботи є створення
ефективної системи підходів для поліпшення результатів хірургічного
лікування ПМАВ в умовах ШК, зниження частоти ускладнень, зменшення
післяопераційної летальності. Основні задачі дослідження:

узагальнити накопичений досвід в Інституті серцево-судинної хірургії з
хірургічного лікування ПМАВ серця;

вивчити морфометричні, гемодинамічні і клінічні особливості різних
варіантів ПМАВ серця;

на підставі аналізу результатів хірургічної корекції ПМАВ розробити
показання і протипоказання до оперативного лікування різних їх форм;

вдосконалити методики операцій, забезпечивши їх максимальну безпеку і
радикальність;

вивчити причини ускладнень і летальних випадків при хірургічному
лікуванні ПМАВ, розробити методи профілактики і лікування, визначити
основні фактори ризику операцій;

вивчити результати хірургічного лікування ПМАВ у віддаленому періоді,
визначивши фактори ризику.

Об’єкт дослідження. Хворі з ПМАВ, оперовані в умовах ШК.

Предмет дослідження. Діагностика і хірургічне лікування ПМАВ в умовах
ШК.

Методи дослідження. Оцінка клінічних, анатомо–гемодинамічних
особливостей ПМАВ за допомогою клінічних та інструментальних методів, що
включають двомірну ехокардіографію і доплеркардіографію,
електрокардіографію, фонокардіографію, рентгенографію, катетеризацію
камер серця і ангіокардіографію. Для ідентифікації гістологічних
структур були використані традиційні гістологічні та гістохімічні
методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі, що
базується на досвіді оперативного лікування 1297 хворих із ПМАВ в
Інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України,
розроблена методологія хірургічного лікування ПМАВ в умовах ШК, що
забезпечує докорінне поліпшення його результатів. У дисертації вперше:

– всебічно вивчені особливості морфометричних і гемодинамічних змін в
серці за стадіями розвитку ПМАВ, розроблена систематизація однорідних
груп пацієнтів із ПМАВ;

– всебічно вивчені і уточнені показання і протипоказання до хірургічної
корекції при ПМАВ, враховуючи особливості морфометрії ЛШ, показники
скоротливості, гемодинаміки та ін.;

– розроблена методика захисту міокарда і ведення реперфузійного
періоду, що дала змогу суттєво знизити вірогідність розвитку
серцево-судинної недостатності (ССН);

– розроблена методика профілактики виникнення газової емболії,
субдуральних гематом, що дало змогу мінімізувати вірогідність
неврологічних ускладнень;

– розроблена оптимальна методика хірургічної корекції ПМАВ, що дала
можливість суттєво зменшити вірогідність розвитку ряду ускладнень
(розрив задньої стінки ЛШ, параклапанної недостатності, дисфункції
протезу та ін.); дана порівняльна клінічна оцінка особливостей і
ефективності різних типів механічних клапанних протезів як на
госпітальному етапі, так і у віддалені строки;

– широко впроваджені та оптимізовані варіанти клапанозберігаючих
процедур при корекції ПМАВ;

– на значному клінічному матеріалі детально проаналізовані безпосередні
та віддалені результати хірургічного лікування ПМАВ, причини
госпітальної летальності та несприятливих результатів у віддаленому
періоді;

– у результаті проведеного дослідження розроблена ефективна система
хірургічного лікування ПМАВ в умовах ШК, що забезпечила зниження
госпітальної летальності, усунення ряду тяжких ускладнень і поліпшення
результатів віддаленого періоду строком до 21 року.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена ефективна система
хірургічного лікування ПМАВ, що включає оптимізацію показань і
протипоказань до різних видів корекції, вибір оптимальної хірургічної
техніки залежно від морфометричних змін серцевих структур та порушень
гемодинаміки. Вона сприяла профілактиці операційних і післяопераційних
ускладнень і забезпечила значне поліпшення результатів хірургічного
лікування.

Розробка та впровадження клапанозберігаючих методик при корекції ПМАВ
дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати втручань.

На великому клінічному матеріалі показана доцільність виконання корекції
при ПМАВ у більш широкого контингенту хворих в III функціональному класі
по Нью-Йоркській класифікації (NYHA) без важких порушень гемодинаміки,
кровообігу. Вивчення віддалених результатів визначило і коло чинників,
що впливають на виживання, стабільність гарних результатів, частоту
специфічних ускладнень у разі застосування монодискових, двостулкових
протезів в порівнянні з іншими моделями та КЗО.

Вдосконалена методика захисту міокарда, техніки операції за рахунок
збереження клапанного апарата Мк, профілактика газової емболії, синдрому
малої порожнини ЛШ, підбір оптимальних розмірів протезів, визначена
оптимальна методика і позиція їх імплантації, що зумовило зниження числа
ускладнень при корекції ПМАВ і відповідно госпітальної летальності з
29,2% (1980–1999 рр.) до 7,1% (2000–2005 рр.) (p<0,01). За 2005 рік – шпитальна летальність становила 2,9% (оперовано 68, померло 2). Реалізація результатів роботи. Наукові положення та практичні рекомендації, наведені у роботі, знайшли широке застосування у повсякденній роботі Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, Інституті хірургії і трансплантології АМН України. Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею здобувача. Автор самостійно виконав достатню кількість операцій, зазначених у дисертації, в багатьох брав безпосередню участь, починаючи з самого початку дослідження – 01 січня 1981 року. Основні дослідження, їх збір, обробка, аналіз, інтерпретація, активний виклик пацієнтів у віддалений період, їх обстеження на диспансерному етапі, а також статистична обробка дослідження проведені автором. Автор у співавторстві з професором Ситаром Л. Л. є ініціатором розробки оригінальних методик захисту міокарда, проведення реперфузійного періоду, профілактики повітряної емболії, утворення субдуральних гематом, оптимізації підбору клапанних протезів, методики їх фіксації, збереження клапанного апарата Мк та інших оптимізованих нововведень, що знайшло своє відображення в публікаціях, а також в оформлених патентах. Результати досліджень співавторів в дисертації не наводяться. У публікаціях та патентах, що були підготовлені у співавторстві, дисертантом виконана робота щодо представлення матеріалу для дослідження, обґрунтування обстежень, способів хірургічного лікування, розробка питань специфіки застосування методик при лікуванні ПМАВ, підготовка практичних рекомендацій та висновків. Публікації. З теми дисертаційної роботи автором опубліковані 60 статей, зокрема 29 статей у вітчизняних наукових журналах та збірниках, визначених ВАК України як фахових, 18 з яких самостійних. Отримано п’ять патентів на винахід, безпосередньо пов’язаних з темою дисертації. Апробація роботи. Основні положення дисертації були представлені та обговорювалися на: Міжнародній конференції ”Реконструктивні операції на клапанах” (Москва, 1997); VI науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1998); VIII Світовому конгресі кардіоторакальних хірургів (Х’юстон, 1998); VII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1999); Європейському міжнародному конгресі з кардіоторакальної хірургії (Краків, 2000); VIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2000); VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); X Світовому конгресі кардіоторакальних хірургів (Сан Пауло, 2001); III національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001); IX науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2001); X Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2002); X–XII наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2002–2004); наукових сесіях НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва (Москва, 2003, 2004); XII Всеазіатському конгресі серцево-судинних хірургів (Стамбул, 2004); XII Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2004); XIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Львів, 2005); XV світовому конгресі кардіоторакальних хірургів (Вільнюс, 2005); XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005). Апробація дисертації проходила на розширеному засіданні Вченої ради Інституту серцево-судинної хірургії 28.07.2005 р. Обсяг і структура дисертації. Матеріалом для дослідження є аналіз досвіду корекції ПМАВ в умовах штучного кровообігу у 1297 хворих, оперованих в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України за період з 01.01.1981 р. до 01.01.2006 р. Дисертація написана на 317 сторінках машинописного тексту, документована 91 таблицією, проілюстрована 66 рисунками. Написана в класичному стилі. Складається з вступу, 5 глав, заключної частини, висновків. Список використаної літератури містить 342 найменувань, з них 225 іноземних. Місце виконання роботи. Дисертація виконана у відділенні хірургії набутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, а також у його клінічних відділеннях і лабораторіях. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Досліджувану групу склали 1297 пацієнтів з ПМАВ, прооперованих в умовах ШК в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України за період з 01 січня 1981 до 01 січня 2006 рр. Пацієнти з ПМАВ склали 11,0% (n=1297/11 823) серед прооперованих за відповідний період з клапанними вадами серця. Жінок було 527 (40,6%), чоловіків – 770 (59,4%). Середній вік становив 46,4±8,1 років (від 14 до 69 років). Згідно з Нью–Йоркською класифікацією розподіл пацієнтів був таким: II клас – 31 (2,4%) пацієнт, III клас – 317 (24,4%) пацієнтів, IV клас – 949 (73,2%) пацієнтів. У IV функціональному класі, зокрема, потрібно виділити категорію клінічно особливо тяжкохворих (IV+) – 58 (4,5%), прооперованих в критичному стані за життєвими показаннями. За ступенем порушення кровообігу за класифікацією Стражеско–Василенко розподіл був таким: IIА ступінь – 348 (26,8%), IIБ ступінь – 891 (68,7%), IIБ – III ступені – 58 (4,5%). У 110 (8,5%) пацієнтів раніше була виконана закрита мітральна комісуротомія, у 4 (0,3%) – попередня КЗО на клапані з ШК, а у 101 (7,8%) пацієнта був первинний злипливий перикардит (ЗП). Тромбоз лівого передсердя (ЛП) відзначений у 75 (5,8%) пацієнтів, у 25 (1,9%) з яких він носив масивний характер (більше 1/3 об’єму ЛП). Тромбоз правого передсердя (ПрП) виявлений у 4 (0,3%) пацієнтів. Кальциноз II – III ступеню мітрального і аортального клапанів (Мк і Ак) був відзначений у 763 (58,8%) пацієнтів. Кардіоторакальний індекс становив більше 0,65 (ознаки кардіомегалії) у 179 (13,8%) пацієнтів. Супутня трикуспідальна вада (ТВ) спостерігалася у 258 (19,8%) пацієнтів, більшість з яких мала органічне ураження тристулкового клапана (Тк) – 56,2% (145/258 пацієнтів). Порушення мозкового кровообігу з утворенням кіст, неврологічним дефіцитом відзначено у 39 (3,0%) пацієнтів. Основною етіологічною причиною ураження клапанів були: ревматизм (45,6%), ревматизм + ліпоїдоз (24,6%), незапальний (атеросклеротичний) процес (14,2%), ревматизм + дисплазія (12,8%), ревматизм + міксоматозна дегенерація (2,8%). При систематизації поєднань клапанних уражень були виявлені 9 комбінаційних груп: поєднаний мітрально–аортальний стеноз у 355 (27,4%); поєднана мітрально–аортальна недостатність у 236 (18,2%); мітральний стеноз + аортальна недостатність у 170 (13,1%); мітральний стеноз + комбінована аортальна вада без переважання у 165 (12,7%); комбінована мітральна вада без переважання + комбінована аортальна вада без переважання у 139 (10,7%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальна недостатність у 110 (8,5%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальний стеноз у 64 (4,9%); мітральна недостатність + комбінована аортальна вада 35 (2,7%) і мітральна недостатність + аортальний стеноз у 24 (1,9%) пацієнтів. Додатково проаналізовано дані 81 пацієнта із ПМАВ (група природного перебігу) зі схожим (в основному ревматизм) етіологічним ураженням, неоперованих через V стадію захворювання і померлих в Інституті за період з 01 січня 1981 до 01 січня 2006. Жінок було 37 (45,7%), чоловіків – 44 (54,3%). Середній вік склав 46,4±8,1 років (від 21 до 63 років). З моменту переходу пацієнта в IV клас смерть наступила протягом 5,2+1,2 років. Безпосередніми причинами летальних випадків були: гостра серцево-судинна недостатність (70,4%); тромбемболічні ускладнення великого кола кровообігу (9,9%); пневмонія (7,4%); тромбемболія легеневої артерії (6,2%); порушення ритму (4,9%) і гіпертонічний криз (1,2%). Всім пацієнтам, крім фізикальних методів обстеження виконувалися електрокардіографія, фонокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки, доплер– і ехокардіографія серця та аорти, а також за показаннями – жінкам старше 50 років і чоловікам старше 40 років – селективна коронарографія з катетеризацією порожнин серця і лівою вентрикулографією. Методика операції. Всі операції виконувалися в умовах гіпотермічної перфузії (26–32°С) і частіше із застосуванням фармакохолодової кардіоплегії за рецептурою Святого Томаса. У 41 пацієнта з цієї групи додатково використовувався перфторан у дозі 200–300 мл, у 14 – як захист мозку після перенесеного порушення мозкового кровообігу (наявністіь кіст, вогнищ ураження). Середня тривалість перетискання аорти становила 109,6±22,8 хв., а середня тривалість ШК – 141,4±29,2 хв. Всі операції виконувалися із серединної стернотомії. За наявності спайкового процесу (215 пацієнтів – 16,6%) виконувався кардіоліз в таких видах: 1) виділялися із спайок лише праві відділи серця – 76 (35,3%) пацієнтів; 2) виділялися із спайок праві відділи серця, частково передня поверхня ЛШ – 48 (22,3%) пацієнтів; 3) виділялися із спайок праві відділи серця, передня та задня поверхні ЛШ або застосовувався повний кардіоліз – 91 (42,3%) пацієнт. Кардіоліз виконувався в умовах зупиненого релаксованого серця, що знижує ризик травматизації міокарда, коронарних артерій (КА). Першим етапом проводилася канюляція висхідної аорти і окремо порожнистих вен. Під контролем пальця, введеного через вушко правого передсердя, вводилася кардіоплегічна канюля в коронарний синус. Якщо пацієнт мав підвищений об’єм циркулюючої крові, то проводився її забір в межах 400–800 мл. Починався ШК. З метою профілактики виникнення гематом в мозку (за період 1981–1999 рр. – 18 випадків на аутопсії) було проведено заходи щодо усунення підвищеного центрального венозного тиску в верхній порожнистій вені (ВПВ): 1) під час перфузії верхня половина тіла тимчасово піднімалась під кутом 25–300; 2) магістраль канюлі у верхній порожнистій вені фіксувалася до ранорозширювача максимально фізіологічно (з мінімальним кутом відхилення від проекції ВПВ); 3) ретельний контроль під час ШК за тиском у ВПВ, який не повинен перевищувати 40–50 мм вод. ст. Після охолодження пацієнта при температурі в стравоході 33–34°С, починали подачу кардіоплегічного розчину в коронарний синус, потім – окремо в гирла КА. Дренування лівих відділів серця. У перикард заливалася крижана крихта. Повторні введення кардіоплегічного розчину ретроградно проводилися самотоком (тиск подачі – в межах 40 мм рт.ст.) з інтервалом в 20 хвилин. Якість проходження кардіоплегічного розчину контролювався рівнем піднімання висоти стовпчика в коронарній канюлі, що вставлена в гирлі лівої КА (патент UA 60228А). У разі відсутності адекватного контролю за прохожденням кардіоплегії (імовірність повернення розчину через широке гирло коронарного синуса) відкривалося праве передсердя (ПрП), гирло коронарного синуса обшивалося і затискалось тимчасовим кисетом. Після виконання аортотомії, атріотомії і проведення початкового етапу захисту міокарда оцінювали стан Ак, видаляючи його (1076 пацієнтів – 83,0%) або, виконуючи його реконструкцію (221 пацієнт – 17,0%). КЗО на Ак були представлені у вигляді: аортальної вальвулотомії (АоВ) у 117 (52,9% – в структурі) пацієнтів, АоВ + парієтальна резекція на стулках з видаленням фіброзних нашарувань, кальцинатів по комісурах у 93 (42,1%) пацієнтів, циркулярна пластика гирла аорти по Carpentier у 4 (1,8%) пацієнтів, плікація стулок по Trussler у 4 (1,8%) пацієнтів, накладання латок на стулках із аутоперикарда у 3(1,4%) пацієнтів. При неможливості виконання КЗО на Ак висікались стулки. Якщо спостерігався виражений кальциноз Ак, то заздалегідь через його стенозований отвір в ЛШ вводилась спеціальна марлева турунда з метою профілактики проникнення в ЛШ шматочків кальцію та детриту. Перевагу доступу до Мк віддавали безпосередньо через ЛП (n=914), оскільки при доступі через ПрП і міжпередсердну перегородку (n=382) відзначено 12 (3,1% – 12/382) випадків розриву ЛП в зоні поперечного синуса (4 пацієнти померли). За наявності тромбозу ЛП, особливо масивного, він видалявся з основою вистилки, а вушко прошивалося. У всіх випадках проведення ретельної тромбектомії і перев’язки вушка ЛП не було відзначено епізодів матеріальної емболії (41 пацієнт). Якщо в результаті інспекції Мк не було ознак грубого фіброзу, кальцинозу, то вдавалося виконати КЗО (200 пацієнтів – 15,4%), які представлені у вигляді: відкритої мітральної комісуротомії (ВМК) у 160 (80,0%) пацієнтів, ВМК + декальцинація Мк у 7 (3,5%) пацієнтів, ВМК + шовної комісуропластики за Reed у 11(5,5%) пацієнтів, ВМК + декальцинація Мк + шовної комісуропластики за Reed у 5(2,5%) пацієнтів, ВМК + декальцинація Мк + шовної комісуропластики за Radovanovich у 2(1,0%) пацієнтів, шовної комісуропластики за Reed у 5 (2,5%) пацієнтів, накладання опорного кільця Carpentier у 4 (2,0%) пацієнтів, ВМК + накладання опорного кільця Carpentier у 2 (1,0%) пацієнтів, резекція задньої стулки Мк у 2 (1,0%) пацієнтів, операція Alfieri у 2 (1,0%) пацієнтів. Якщо пластичне втручання на Мк було неможливо виконати, то імплантували протез клапана (1097 пацієнтів – 84,6%), доповнюючи, по можливості, збереженням клапанного апарата Мк (89 пацієнтів – 8,1%). У 89 (8,0%) пацієнтів вдалося зберегти задню стулку Мк при ПМК, доповнюючи у 27 пацієнтів додатково збарюванням задньої стулки Мк, щоб виключити зіткнення великої кривизни монодиску із структурами Мк (патент UA 67427А). У поєднанні зі збереженням задньої стулки Мк додатково пересаджували папілярні м’язи передньої стулки в зріз фіброзного кільця (5 пацієнтів), а при значній дилатації ЛШ Мк взагалі не видалявся (2 випадки). Були імплантовані 1097 мітральних протезів (МП) таких типів: монодискові (ЕМІКС, ЛІКС, МІКС, Alcarbon) – 612 (55,8% – у структурі) пацієнтів, двостулкові (Saint Jude, Edwards–MIRA, Carbomedics) – 155 (14,1%) пацієнтів, кулькові – 191 (17,4%) пацієнт, напівкулькові – 65 (5,9%) пацієнтів, монодискові (ПЛАНІКС, ЕЛМАК) – 55 (5,0%) пацієнтів, двостулковий (Карбоникс) – 5 (0,5%) пацієнтів, біоклапан (варіант Ionescu) – 14 (1,3%) пацієнтів. Фіксація двостулкового протеза не супроводжувалася його дисфункцією при оптимальній фіксації в проміжну позицію, включаючи випадки збереження клапанних структур Мк. У разі ж імплантації монодискового протеза був застосований спеціальний порядок накладання фіксуючих швів, що виключає його дисфункцію (патент UA 60227A). За наявності лівої атріомегалії, по можливості, проводилася парааннулярна плікація задньої стінки ЛП (9 – 0,7% пацієнтів). Встановлюється розпірка – дренаж ЛШ через каркас МП. Виконувалося протезування Ак. Були імплантовані 1076 аортальних протезів (АП) таких типів: монодискові (ЕМІКС, ЛІКС, МІКС, Alcarbon) – 414 (38,5% – в структурі) пацієнтів, двостулкові (Saint Jude, Edwards–MIRA, Carbomedics) – 149 (13,8%) пацієнтів, кулькові – 439 (40,8%) пацієнтів, монодискові (ПЛАНІКС, ЕЛМАК) – 49 (4,6%) пацієнтів, двостулковий (Карбонікс) – 5 (0,5%) пацієнтів, біоклапани (варіант Ionescu) – 20 (1,8%) пацієнтів. При імплантації двостулкового протеза не виникало проблем з інтерпозицією зрізу фіброзного кільця гирла аорти із замикальним елементом АП. У разі імплантації монодискового протеза був застосований спеціальний порядок накладання фіксуючих швів, при якому виключається вірогідність зіткнення монодиска із зрізом фіброзного кільця (патент UA 60233A). При значному кальцінозі Ак з метою укріплення задньої стінки аорти використовувалась фіксація АП за допомогою монолітної тефлонової смушки на стику лівої та некоронарної стулок. Фіксація протезів виконувалась окремими П–подібними швами з тефлоновими прокладками в кількості не менше 12. Вибір розмірів протезів при ПМАК проводився з урахуванням коефіцієнта відношення АП/МП не нижче 0,7, а також на основі розробленої номограми, де враховані об’єм ЛШ, поверхня тіла пацієнта. Оптимальні розміри: 23/27, 23/29, 25/29, 23/29, 21/25 та інші. Останньою коригувалася супутня ТВ (n= 258 – 19,9%). За характером корекції вади Тк всі прооперовані пацієнти поділені на 2 групи: 1) протезування клапанів + аннулопластика Тк за М. М. Амосовим при його функціональній ваді – 93(42,7%); 2) протезування клапанів, комісуротомія і аннулопластика Тк за М.М. Амосовим при його органічному ураженні – 145 (56,2%) пацієнтів. Ушивали передсердний і аортальний доступи, залишаючи тимчасові отвори для видалення повітря на аорті та ЛП. Важливим елементом завершення етапу захисту міокарда був реперфузійний період, вдосконалений з 2000 р. Перед самим зняттям затискача з аорти знижується продуктивність апарата ШК (АШК) до 700 мл/хв, після чого він плавно знімається з аорти і протягом 5 хвилин збільшується продуктивність АШК, кожні 10 секунд додаючи по 100–150 мл об’єму і повертаючись на початковий рівень. При наявності активного дренажу ЛШ (100–200 мл/за хвилину) і відкритого ЛП в зоні правих легеневих вен серце працювало без збільшення на нього навантаження об’ємом до температури 340С. Лише після цього усувався дренаж ЛШ, збільшувалося поступово об’ємне навантаження на серце, починалася інотропна підтримка. Час реперфузії має бути не менше 1/3 періоду перетиснення аорти. Профілактика повітряної емболії проводилась з 2000 року таким чином (патент UA 3003). При герметизації серця залишалися два негерметизовані місця (повітроводи) на ЛП і на висхідній аорті. Після зняття затискача з аорти в положенні Тренделленбурга серце і перикард заповнювалися кров’ю так, щоб отвір в ЛП знаходився під рівнем крові. Вмикалося дихання в режимі 1/4, 1/2 повного об’єму, змінювалося положення вісі серця почергово вліво–вправо (анестезіолог повертає стіл) протягом приблизно 5 хв. Відновлювалася серцева діяльність, збільшувалося об’ємне навантаження, починалося зігрівання хворого. Ушивався шов на розрізі аорти, проте вище за нього на 2–3 см на висхідній аорті наносився пункційний отвір голкою середнього розміру, який функціонував до зупинки АШК. Після досягнення температури 340С лігується залишений отвір в ЛП, при цьому наноситься пункційний отвір голкою середнього розміру в зоні поперечного синуса ЛП. Цей пункційний отвір також функціонує до моменту зупинки АШК і ще приблизно 2 хвилини поспіль. Після зупинки АШК із його резервуара повертали кров, а також переливали депоновану. За період 2000–2005 рр. при відсутності гемоліза, показниках гематокриту > 0,3, а
також крововтрати в межах 300 — 400 мл у 27 (2,1%) пацієнтів вдалось
провести операцію без використання донорської (червоної) крові, а 9
(0,7%) пацієнтів і зовсім без донорської крові.

Були виконані такі види операцій:1) ПМАК 903 (69,6%), 2) ПМК + КЗО
на Ак 194(15,0%), 3) ПАК + КЗО на Мк 173 (13,3%), 4) КЗО на Ак + Мк
-27(2,1%).

Результати хірургічної корекції мітрально–аортальних вад. Серед

1297 прооперованих на госпітальному етапі відзначені різного роду
ускладнення у 757 (58,4%) пацієнтів, 278 (21,4%) з яких померли.

Найбільшу питому вагу в структурі ускладнень займають: первинна ССН
(14,0%), ураження центральної нервової системи (ЦНС) (14,8%), порушення
ритму серця (10,2%), правошлуночкова недостатність (9,4%),
легенево–плевральні ускладнення (9,0%) та ін. У структурі летальних
ускладнень домінують такі: ураження ЦНС (28,5%), первинна ССН (20,5%),
гострий інфаркт міокарда (ГІМ) (10,4%), кровотечі (10,8%) (табл. 1).

Таблиця 1

Структура летальних ускладнень при корекції ПМАВ

Ускладнення К–ть померлих (n) питома вага (%)

Ураження ЦНС 80 28, 8

Первинна ССН 57 20,5

Гострий інфаркт міокарда 29 10,4

Кровотеча 30 10,8

Порушення функції протезів 23 8,3

Гнійно–септичні ускладнення 12 4,3

Легенево–плевральні ускладнення 11 4,0

Нирково–печінкова недостатність 10 3,6

Тромбемболічні ускладнення 9 3,2

Порушення ритму серця 3 1,1

Кровотечі з шлунково–кишкового тракту 3 1,1

Інші 10 3,6

Разом: 278 100,0

Ураження ЦНС спостерігалося у 112 (8,6%) пацієнтів, 80 (6,2%) з яких
померли. Найбільшу питому вагу склали пацієнти з газовою емболією – 40
(50,0% в структурі померлих), субдуральною гематомою – 18 (22,5%),
набряком мозку без осередкових змін – 22 (27,5%) пацієнти. За період
2000–2005 рр. у 14 пацієнтів з кістами мозку використовувався перфторан
в дозі 200–300 мл, що в поєднанні з іншими засобами профілактики дало
змогу виключити неврологічні ускладнення 0% (n=0/14) в порівнянні з
аналогічною групою пацієнтів 16,0% (n=4/25), оперованих за попередній
період 1981–1999 рр. (p<0,05). Завдяки впровадженим заходам щодо зниження та профілактики газових емболій, субдуральних гематом частота неврологічних ускладнень знизилась за період 2000–2005 рр. до 2,2% (n=7/312) випадків у порівнянні з 1981–1999 рр. – 11,4% (n=105/921) (р<0,01). Частота летальних неврологічних ускладнень знизилася з 8,5% (n=78/921) (1981–1999 рр.) до 0,6% (n=2/312) (2000–2005 рр.) (р<0,01). Частота летальних ускладнень в результаті повітряної емболії за період 2000–2005 рр. становила 0% (0/312), в порівнянні з 1981–1999 рр. – 4,3% (n=40/921) (р<0,05). У рівній мірі це стосується і динаміки прояву субдуральних гематом. Так, частота летальних випадків внаслідок цього ускладнення знизилася за період 2000–2005 рр. до 0,0% (n=0/312) порівняно з 1981–1999 рр. з 2,0% (n=18/921) (р<0,05). Первинна ССН була відзначена у 106 (14,0% – в структурі всіх ускладнень) пацієнтів, 57 (20,5% в структурі всіх померлих) з яких померли. Впроваджені заходи щодо поліпшення захисту міокарда, покращення умов реперфузії дали змогу знизити частоту летальних випадків унаслідок первинної ССН до 2,2% за період 2000–2005 рр. (n=7/312 пацієнтів) проти 5,4% за період 1981–1999 рр. (n=50/921 пацієнта) (p<0,05). Збереження скоротливості міокарда у разі дилатації порожнини ЛШ за рахунок збереження структур Мк при його заміні стало важливим компонентом зниження частоти прояву ССН в післяопераційному періоді. Так, повне видалення клапанного апарата Мк серед 1008 пацієнтів супроводжувалося появою ССН в 7,8% (n=79/1008) проти 2,3% випадків у групі зі збереженням клапанного апарата Мк (n=2/89) (p<0,05), а частота летальних випадків внаслідок ССН знизилася до 1,1% в групі із збереженням Мк (n=1/89 пацієнтів) проти 4,5% в групі з повним видаленням Мк (n=45/1008 пацієнтів) (p<0,05). Збереження клапанних структур Мк дало змогу вже на госпітальному етапі покращити показники морфометрії і скоротливості ЛШ в порівнянні з контрольною групою, виключити розрив його задньої стінки, що спостерігалось в 5 випадках у контрольній групі (всі померли), що зумовило нижчу госпітальну летальність в цій групі пацієнтів, ніж в групі, де Мк видалявся повністю: відповідно 6,7% (n=6/89) і 23,6% (n=237/1008) (p<0,01) (табл. 2). Таблиця 2 Показники морфометрії і скоротливості на шпитальному етапі при ПМАК із збереженням структур Мк (n = 23) і без їх збереження (n = 49) Показники морфометрії, скоротливості До операції Після операції (7–11 день) Відхилення (в %) КСІ (мл/м2) 79,8 ( 6,2 69,2 ( 4,2 –13,2 Фракція викиду ЛШ 0,51 ( 0,04 0,53 ( 0,02 +3,9 ПМК із збереженням структур Мк (n =23) КСІ (мл/м2) 76,4 ( 5,8 59,2 ( 5,2 –17,3 Фракція викиду ЛШ 0,52 ( 0,02 0,56 ( 0,04 +7,7 При критичному зменшенні порожнини ЛШ (кінцево-систолічний індекс (КСІ) < 15 мл/м2) в основному у пацієнтів з мітрально–аортальним стенозом (n=19/22) розвивався синдром малої порожнини ЛШ у 22 (1,6%) пацієнтів, при якому виникала обструкція вихідного тракту МП. Шпитальна летальність при цьому становила 59,1%. За період 2000–2005 рр. у 4 випадках імплантації сучасних двостулкових протезів розміром 25 мм ніхто не помер. ГІМ спостерігався у 31 (2,4% – 31/1297) пацієнта, 29 з яких померли. У групі померлих основними причинами ГІМ були: неповноцінний захист міокарда (82,7% – питома вага в структурі), травматичні пошкодження КА (17,3%). На прояв ГІМ суттєвий вплив мали методологія проведення захисту міокарда, реперфузійного періоду, методика кардіолізу. В групі із зарощеним перикардом (n=215) об’єм кардіолізу впливав певним чином на якість захисту міокарда. Так, при повному кардіолізі поверхні серця, а також у разі часткового кардіолізу лівих відділів серця, розвиток ГІМ спостерігався лише в 1,4% (n=2/139) випадків у порівнянні з 6,6% випадків (n=5/76), де повністю виділялися лише праві відділи серця (p<0,05). У разі застосування комбінованої ретроантеградної кардіоплегії (n=633 пацієнти) вдалося знизити частоту ГІМ в порівнянні з окремо антеградним методом подачі кардіоплегії (n=592 пацієнти) з 3,2% (n=19/592) до 1,4% (n=9/633) (p<0,05), а відповідно і величину госпітальної летальності з 26,2% (n=155/592) до 15,3% (n=97/633) (p<0,01). За період 2000–2005 рр. підвищення контролю за адекватністю проходження кардіоплегічного розчину, зменшення тиску подачі кардіоплегії самотоком дало змогу в групі комбінованої ретроантеградної кардіоплегії знизити частоту ГІМ в порівнянні з попереднім періодом (1994–1999 рр.) з 2,5% (n=8/321) до 0,3% (n=1/312) (p<0,05), а відповідно і величину госпітальної летальності з 23,4% (n=75/321) (1994–1999 рр.) до 7,1% (n=22/312) (2000–2005 рр.) (p<0,01). У 41 пацієнта з кардіомегалією, зниженою скоротливістю ЛШ додатково використовувався перфторан, що дав змогу виключити розвиток ГІМ в цій групі 0% (n=0/41) в порівнянні з альтернативною групою пацієнтів 2,5% (n=31/1256) (p<0,05). Після удосконалення вищезгаданих методик за період 2000–2005 рр. частота ГІМ становила 0,6% – (n=2/312) у порівнянні з періодом 1981–1999 рр. – 3,1% – (n=29/921) (р<0,05). Кровотеча як ускладнення була відзначена у 62 (4,8%) пацієнтів, 30 (2,3%) з яких померли. Основними причинами кровотеч були: кровоточивість тканин (32,3% – в структурі), розрив ЛП в області поперечного синуса (19,4%), дефект шва на аорті (14,5%). Призводять до 100,0% летального результату 3 категорії геморагічних ускладнень: розрив задньої стінки ЛШ (5 пацієнтів), розрив задньої стінки аорти (4 пацієнти) і травма правої КА (4 пацієнти). Травми правої КА виникали частіше у разі виконання кардіолізу на працюючому серці 75% (n=3/4). З метою профілактіки цих ускладнень використались: збереження задньої стулки Мк, укріплення задньої стінки аорти тефлоновою смужкою, кардіоліз на зупиненому серці. Гнійно–септичні ускладнення було відзначено у 51 (3,9%) пацієнта, 12 (0,9%) з яких померли. Порушення функції протезів були відзначені у 28 (2,2%) пацієнтів, 23 (2,1%) з яких померли. Ця категорія складається: тромбоз протезів (8 пацієнтів, 7 з яких померли – шпитальна летальність 87,5%) (всі МКЧ–27,25, АКЧ); дисфункція АП – 2 пацієнти (обидва померли); дисфункція МП (ПЛАНІКС (n=1), ЕЛМАК (n=1)) – 2 пацієнти (1 вижив після реоперації); імплантація великого розміру МП (монодиск 31 мм) в невелику порожнину ЛШ – КСІ =16–25 мл/ м2 – 3 пацієнти (всі померли); неправильний взаємний підбір розмірів МП і АП при ПМАК (індекс відношення розміру АП/МП < 0,7) – 10 пацієнтів, 5 з яких померло; виражена параклапанна недостатність АП(n=1), МП (n=2) – 3 пацієнти (всі померли). За період 2000–2005 рр. була значно зменшена кількість імплантації великогабаритних монодискових МП при невеликих розмірах порожнини ЛШ (КСІ=16–25 мл/м2), оскільки це призводило до обструкції вихідного тракту ЛШ монодиском. В цій групі шпитальна летальність становила незалежно від типу і розміру АП: 1) 55,2% в групі при розмірі МП 30–32 мм (n=29/16); 2) 29,3% в групі при розмірі МП 29 мм (n=31/9); 3) 11,8% в групі при розмірі МП 28 мм і менше (n=93/11) (p<0/05). За період 2000–2005 рр. були удосконалені заходи профілактики дисфункції протезів, а саме: 1) використовувалися частіше сучасні двостулкові моделі протезів (Saint Jude, Edwards–MIRA, Carbomedics); виключили із застосування недосконалі (ЕЛМАК, ПЛАНІКС, Карбонікс), низькофункціональні (АКЧ, МКЧ) протези; 2) усунули вірогідність формування клінічно значимої параклапанної недостатності за рахунок збільшення кількості швів, що накладаються на протез з 8–10 (1981–1985 рр.) до 14 швів у середньому в подальший період; розмір протеза, що імплантується, співвідносили з даними розробленої номограми, таблиць, враховуючи величину КСІ, площі поверхні тіла, а також коефіцієнт співвідношення розміру між АП і МП, який повинен бути не менше 0,7 незалежно від типу механічного протеза; виключили із застосування при невеликих розмірах порожнини ЛШ (КСІ=16–25мл/м2) монодискові протези розміром 30–32, 29 мм, які слід використати при значній дилатації ЛШ (КСІ > 90 мл/м2) та збереженні
клапанного апарата Мк;

при критично малих розмірах ЛШ (КСІ<15мл/м2) імплантували в мітральну позицію двостулкові протези розміром 25 мм; оптимізували порядок накладання швів при імплантації монодискових протезів з метою уникнення дисфункції (UA 60233,UA 60227). Застосований спектр удосконалень дав змогу за період 2000–2005 рр. знизити частоту дисфункції протезів до 0,6% (n=2/312) проти 2,9% (n=26/921) випадків за попередній період (1981–1999 рр.) (р<0,05). Серед 1297 прооперованих пацієнтів тромбоемболічні ускладнення відзначені у 12 (0,9%) пацієнтів, 9 (0,8%) з яких померли. Тромбоемболічні ускладнення спостерігались у разі використання в основному кулькових і напівкулькових протезів у 11 випадках, а в –1 монодискового (ЛІКС). Завдяки розробленим і впровадженим методам профілактики і лікування, більшість тяжких ускладнень усунена або нині зустрічається вкрай рідко. Результати. Серед 1297 прооперованих померло протягом 30 днів 278 пацієнтів, що склало шпитальну летальність в 21,4%. Проте її величина залежала від ряду показників, насамперед від типу втручання (табл. 3). Таблиця 3 Безпосередні результати корекції ПМАВ (1981–2005 рр.) Тип операції Безпосередній результат операції Гарний Задовільний Незадовільний Померли Всього ПМАК 482 53,3 174 19,3 25 2,8 222 24,6 903 100,0 ПМК + КЗО Ак 105 54,1 65 33,5 3 1,5 21 10,8 194 100,0 ПАК + КЗО Мк 91 52,6 48 27,7 3 1,7 31 17,9 173 100,0 КЗО Ак+Мк 12 44,4 10 37,0 1 3,7 4 14,8 27 100,0 РАЗОМ 690 53,2 297 22,9 32 2,5 278 21,4 1297 100,0 n/n – кількість пацієнтів / відсоток питомої ваги Вища ШЛ була при ПМАК (24,6%), ніж при КЗО (10,8–17,9%), а відсоток гарного+задовільного результату був трохи нижче при ПМАК (82,6%), ніж при КЗО (80,3–87,6%)(p>0,05). Шпитальна летальність пропорційно зростала
у міру збільшення функціонального класу оперованих пацієнтів,
залишаючись найвищою в групі IV+, оперованих за життєвими показаннями
(табл. 4).

Таблиця 4

Залежність шпитальної летальності від функціонального класу – NYHA

NYHA К–ть оперованих К–ть померлих Шпитальн. лет. (%) Р

II 31 0 0,0

III 317 21 6,6

IV 949 257 27,1 <0,05 Зокрема IV+ 58 31 53,4 Разом: 1297 278 21,4 Тип імплантованого протеза впливав на рівень шпитальної летальності, особливо у групі з ПМАК (табл. 5). Таблиця 5 Залежність шпитальної летальності від типу протезів при ПМАК Типи протезів (М) + (А) К–ть пацієнтів Шпитальна летальн. (%) Обидва (ЛІКС, ЕМІКС, МІКС) 292 22,3 (М)– ЛІКС, ЕМІКС, МІКС + (А)–АКЧ 212 22,6 Обидва кулькові 171 28,7 (М)–МКЧ–27 + (А)–АКЧ 52 38,5 Біоклапан + поєднання 23 56,5 ПЛАНІКС, ЕЛМАК + поєднання 21 42,9 Saint Jude, Edwards–Mira, Carbomedics 108 8,3 Карбонікс + поєднання 9 44,4 Рідкісні поєднання 15 46,7 Разом: 903 24,8 Найкращі показники відзначені при імплантації обох двостулкових моделей (Saint Jude, Edwards–Mira, Carbomedics) (ШЛ – 8,3%), що стали основними в використанні за остані 2 роки (2004 – 2005 рр). Імплантація обох моностулкових моделей (ЛІКС, ЕМІКС, МІКС) (ШЛ – 22,3%) частіше всього використовувалась в період 90–х років, так як і кулькові–напівкулькові моделі в період 80–х років. Наявність супутньої ТВ органічного генезу, особливо трикуспідального стенозу, суттєво збільшує величину шпитальної летальності за будь-якого виду втручання (табл. 6). Таблиця 6 Шпитальна летальність при різних варіантах супутнього ураження Тк Тип ураження ТК ПМАК ПМК + КЗО Ак ПАК + КЗО Мк КЗО Мк + Ак Всього n ШЛ% n ШЛ% n ШЛ% N ШЛ% N ШЛ% А. Відносна ТН 99 32,3 9 33,3 4 50,0 1 100,0 113 34,5 Б. Орган. ураження, зокрема: 101 34,7 17 41,2 24 25,0 3 33,3 145 33,1 Б.1. КТП > нед. 8 0,0 – – 1 0,0 – – 9 0,0

Б.2. КТП б/п 52 38,5 6 50,0 8 25,0 1 0,0 67 28,4

Б.3. КТП > ст. 41 36,8 11 36,4 15 26,7 2 50,0 69 42,0

Разом: 200 33,5 26 38,5 28 28,6 4 50,0 258 33,7

В групі при наявності ТВ шпитальна летальність становила 33,7%
(n=87/258), а найвищою вона відзначена при
мітрально–аортально–тристулковому стенозі – 43,6% (n=39/17) та при
мітрально–аортально–тристулковій недостатності – 42,9% (n=49/21).

Проаналізувавши фактори ризику, що суттєво впливають на результат
корекції ПМАВ, можна виділити основні: 1) КСІ ЛШ <15мл/м2 і >110 мл/м2;
2) індекс маси ллівого шлуночка >350 г/м2; 3) систолічний тиск в
легеневій артерії (СТЛА) >90 мм рт. ст.; 4) попереднє втручання на
серці, ЗП (табл. 7).

Таблиця 7

Залежність шпитальної летальності від ряду факторів у хворих з ПМАВ

Фактор ризику Кількість прооперов. Кількість померлих Шпитальна летальн.
(%) р

КСІ ЛШ <15 мл/м2 22 13 58,1 КСІ ЛШ 16–110 мл/м2 755 131 17,4 <0,05 КСІ ЛШ > 110 мл/м2 57 19 33,3

Індекс маси ЛШ > 350 г/м2 92 33 35,9 <0,05 Індекс маси ЛШ < 350 г/м2 772 135 17,5 Наявність попередньої операції на серці, ЗП 215 73 34,0 <0,05 Відсутність попередньої операції на серці, ЗП 1082 205 18,9 СТЛА >90 мм рт. ст. 49 19 38,8 <0,05 СТЛА <90 мм рт. ст. 523 86 16,4 До цих факторів ризику слід додати ще другорядні: масивний тромбоз ЛП, злоякісна форма кальциноза клапанів, тривалість ревматичної вади більше 20 років, вік старше 60 років. Завдяки заходам профілактики і лікування ускладнень знизилася ШЛ у всіх категоріях втручань за останні 6 років (табл. 8). Таблиця 8 Динаміка шпитальної летальності за роками при ПМАВ Тип операції / роки Кількість прооперованих ШЛ (%) Р ПМАК 1981 –1990 442 31,4 1991 –1999 248 23,1 <0,05 2000 –2005 213 7,9 КЗО 1981 –1990 89 28,1 1991 –1999 142 13,7 <0,05 2000 –2005 163 7,1 За період 2005 р. прооперовано 68 пацієнтів з шпитальною летальністю – 2,9% (2 померлих), в т.ч. при ПМАК – 2,4 % при 41 прооперованому (1 помер). O Oe @ B Oe u th AE I ? dha$ a$ 0 O Oe E I „! „_o]„uy^„! $ ! „! yyyy]„uy^„! „n ]„uy^„n „! „ay]„uy^„! „„ ]„uy^„„ „! „{o]„uy^„! ????? ???th??????? ?? ???? ???? 2 4 L 8 ?? ?d??? 3O Y L N \ ^ r t ? 1/4 O O ’ ” 3O Y e i ”kdr 3O Y 3O Y 3O Y ??????? ???? ?70 мл/м2);

відсутність збереження підклапанного апарата Мк;

індекс маси лівого шлуночка >300 г/м2;

супутня коригована тристулкова вада;

аритмія серця;

дилатація лівого передсердя > 60 мм;

систолічний тиск в легеневій артерії (60 мм рт.ст. і вище);

10) протезні (в т.ч. тромбемболічні) ускладнення.

У групі 51 пацієнта із збереженням клапанних структур Мк при ПМАК
результат операції був достовірно кращим, ніж у разі повного видалення
структур Мк (p<0,05) (табл. 10). Таблиця 10 Результат при ПМАК залежно від збереження клапанного апарата Мк Збереження клапанного апарата Мк при ПМК Віддалений результат операції Гарний Задовільний Незадовільний Померло Всього Не збережено 284 47,3 187 31,2 28 4,7 99 16,5 600 100,0 Збережено 42 82,3 6 11,8 1 2,0 2 3,9 51 100,0 При цьому виявляється більш виражена позитивна морфометрична динаміка зменшення порожнини ЛШ і покращення його скоротливості у разі збереження структур Мк, ніж в контрольній групі (p<0,05) (табл. 11). У групі із збереженням клапанного апарата Мк відсутній показник прогресуючої серцевої недостатності як в групі померлих, так і в групі пацієнтів з незадовільним результатом. Таблиця 11 Динаміка морфометрії ЛШ при ПМАК залежно від збереження клапанного апарата Мк Показники До операції Без збереження Мк (n = 47) Віддалені спостереження Відхилення (%) КСІ (мл/ м2) 76,5 ( 7,4 92,4 ( 9,6 + 20,7 Маса /S (г/ м2) 276,4 + 24,6 289,4 + 34,4 +10,2 Фракція викиду ЛШ 0,48 ( 0,02 0,45 ( 0,04 – 6,3 ПМАК із збереженням клапанного апарата Мк (n = 21) КСІ (мл/ м2) 79,6 ( 6,8 56,4 ( 7,6 – 29,1 Маса /S (г/ м2) 258,4 + 23,6 185,4 + 18,4 – 28,3 Фракція викиду ЛШ 0,49 ( 0,08 0,56 ( 0,06 +14,3 Тип імплантованого штучного протеза суттєво впливав на результат у віддаленому періоді. Кращі показники виживання визначені в групі при імплантації двостулкових протезів (табл. 12) (рис. 2). Таблиця 12 Показники результату операції при ПМАК залежно від типів протезів Тип імплантованого протеза Віддалений результат операції Гарний Задовільн. Незадовіл. Померло Всього Обидва монодиски 155 72,0 47 21,9 4 1,9 9 4,2 215 100,0 Диск (МП) + Кулькові (АП) 61 40,4 64 42,4 10 6,6 16 20,9 151 100,0 Кулькові, напівкульк.(МП) + Кулькові (АП) 16 10,5 67 44,1 9 5,9 60 39,4 152 100,0 Carbomedics, Saint Jude, Edwards–MIRA 88 92,6 6 6,3 0 0,0 1 1,1 95 100,0 Carbomedics–SJM + інші моно- диски 8 80,0 2 20,0 0 0,0 0 0,0 10 100,0 Інші моделі 0 0,0 7 25,0 6 21,4 15 53,6 28 100,0 РАЗОМ 328 50,4 193 29,6 29 4,5 101 15,5 651 100,0 Тромбемболічні ускладнення відзначені у 52 (9,1%) пацієнтів. При цьому: померло 13 (25%–в структурі) пацієнтів, важкі тромбемболічні ускладнення – у 15 (28,8%) пацієнтів, легкі тромбемболічні ускладнення – у 24 (46,2%) пацієнтів. Тромбемболічні ускладнення в значній мірі залежали від типу протеза. Так, в групі з 152 пацієнтів, де імплантовані лише кулькові (у обидві позиції) і напівкулькові (тільки МП) протези, тромбемболічні ускладнення спостерігалися у 23 (15,1%–23/152) пацієнтів. Несмертельні тромбемболічні ускладнення спостерігалися у 14 (9,2%) пацієнтів, у 3 – двічі: легкі ускладнення (n=11) і важкі ускладнення (n=3). Летальні тромбемболічні епізоди були у 8 (5,3%) пацієнтів: тромбоз МП (n=6) і тромбемболія судин головного мозку (n=2). Тромбемболічні ускладнення відзначені у 18 (11,9%) з 151 пацієнта в групі, де в мітральну позицію були імплантовані монодискові протези, а в аортальну – кулькові. Так, несмертельні тромбемболічні ускладнення відзначені у 15(83,3%– в структурі) пацієнтів, а летальні – у 3 (16,7%). У групі з 215 пацієнтів з імплантацією одночасно двох монодискових протезів тромбемболічні ускладнення спостерігались у 9 (4,2%) пацієнтів: важкі – у 4 пацієнтів і легкі – у 5. Летальних випадків не було. Найсприятливішою є група з 95 пацієнтів, яким були імплантовані одночасно двостулкові протези. Тромбемболічні ускладнення не були зафіксовані в жодному випадку. Якщо оцінити загальні показники віддалених результатів при ПМАК в реальному часі на підставі актуарних кривих, то до 14 років виживання становить 44,3%, стабільність гарних результатів – 12,8%, без реоперацій 89,3% та тромбемболічних ускладнень 81,2% (рис. 3). Зниження показників у кожній категорії пов’язане насамперед з широким використанням у 80–90 роках низькофункціональних протезів (МКЧ–25, 27, АКЧ, ПЛАНІКС, ЕЛМАК). У групі з протезуванням Ак і КЗО на Мк у віддаленому періоді спостерігалися 135 пацієнтів в строки від півроку до 21 року (середній термін 10,3(2,4 років) (див. табл. 9). Синусовий ритм утримувався у 37 (27,4%) пацієнтів. Незадовільний результат відзначений у 6 (4,4%) пацієнтів. Причинами незадовільного результату операції були: параклапанна недостатність Ак (n=2), тромбемболічні ускладнення (n=2), дисфункція (ПЛАНІКС) АП (n=2). Померло 15 (11,1%) пацієнтів. Причинами летальних випадків стали: прогресуюча ССН (n=5), тромбемболія судин головного мозку (n=2), дисфункція протезів (ЭЛМАК, ПЛАНИКС) (n=2), септичний протезний ендокардит (n=1), фіброеластоз ЛШ (n=1), порушення ритму у пацієнта з WPW–синдромом (n=1), причина точно невідома (n=3). Реоперації виконані у 3 пацієнтів – ПМАК (n=2), реПАК (n=1) як з приводу дисфункції АП, так і прогресування мітральної вади. В цілому найкращий віддалений результат відзначений в групі пацієнтів, прооперованих в II,III функціональному класі (гарних результатів 82,0%, померлих 2,6%), ніж в IV (гарних результатів 66,7%, померлих 14,6%) (р<0,05). Щодо оцінки загальних показників віддалених результатів у реальному часі на підставі актуарних кривих, то можна відзначити, що до 14 року виживання становить 81,3%, стабільність гарних результатів – 61,4%, вільних від реоперацій 95,6% та тромбемболічних ускладнень 97,3%, що свідчить про ефективність операції (рис. 4). На 9 рік після операції помірна мітральна вада відзначена у 57 (42,2%) пацієнтів: стеноз (40,4%), комбінована вада (47,3%), недостатність (12,3%). У групі з протезуванням Мк і КЗО на Ак віддалені результати операцій вивчено у 162 пацієнтів в строки від півроку до 19 років (середній термін 9,5(1,4 років) (див. табл. 9). Незадовільний результат у 11 (6,8%) пацієнтів був зумовлений прогресуванням аортальної вади під впливом ревматизму, а також не зовсім сприятливою початковою морфологією Ак. Так, в групі з наявністю кальцинозу Ак +1, значних фіброзних накопичень на стулках (n=29) незадовільний результат відзначено в 31% (n=9/29) проти 1,5% (n=2/133) в групі з помірними змінами на Ак (n=133). Так, у зв’язку з незадовільними показниками гемодинаміки у 5 (17,2% – n=5/29) пацієнтів було виконано ПАК в строки від 4 до 15 років (середній термін 5,6(1,2 роки) (один помер), що не було відзначено в групі з помірними змінами на Ак 0% – (n=0/133) (p<0,05). Віддалена летальність становила 4,9% (8 пацієнтів). Причинами смерті були: дисфункція протезів ЕЛМАК–ПЛАНІКС (n=2), прогресуюча ССН (n=2), гостра ниркова недостатність (n=1), тромбемболія КА (n=1), сепсис (n=1), причина невідома (n=1). Тромбемболічні ускладнення відзначені всього у 2 пацієнтів (1,6%), один з яких помер. В цілому кращий віддалений результат відзначений в групі пацієнтів, оперованих в II–III функціональному класі (гарних результатів 84,3%, померлих 2,0%), ніж в IV (гарних результатів 45,9%, померлих 6,3%) (р<0,05). Оцінюючи загальні показники віддалених результатів в реальному часі на підставі актуарних кривих, то до 14 року виживання становить 87,2%, стабільність гарних результатів 51,2%, вільних від реоперацій 93,2% та тромбемболічних ускладнень 98,7%, що свідчить про ефективність операції (рис. 5). Через 5 років після операції помірна аортальна вада відзначена у 53 (32,7%) пацієнтів: стеноз (7,5%), комбінована вада (52,8%), недостатність (39,6%). Клапанозберігаючі процедури одночасно на Мк і Ак вивчені у 23 пацієнтів в строки від півроку до 12 років після операції (середній термін 5,8(1,2 років) (див. табл. 9). Незадовільний результат відзначено у 5 (21,7%) в зв`язку з активністю ревматизму на тлі не зовсім сприятливої початкової морфології клапанів (значний фіброз, кальциноз +1). Всі реоперовані (ПМАК) в строки від 2 місяців до 2 років після операції. Всі вижили. Невисокий рівень гарних результатів (26,1%) пов’язаний з активністю ревматизму, помірним прогресуванням клапанних вад, присутністю ТВ. Тромбоемболічні ускладнення відсутні. Так, в групі пацієнтів з наявністю кальцинозу клапанів +1, значних фіброзних накопичень на стулках обох клапанів (n=9) незадовільний результат відзначено в 55,6% випадків (n=5/9), проти 0% (n=0/14) в групі з помірними змінами на клапанах. Це також відноситься і до стабільності гарного результату операції. Так, в групі з наявністю кальцинозу клапанів +1, значних фіброзних накопичень на стулках обох клапанів гарний результат відзначено в 0% випадків (n=0/9), проти 42,8% (n=6/14) в групі з помірними змінами на клапанах. Так, у зв’язку з незадовільними показниками гемодинаміки у 4 (44,4% n=4/9) пацієнтів було виконано ПМАК, що не відзначено в групі з помірними змінами на клапанах 0% (n=0/14) (p<0,05). За період 2004–2005 рр. не було жодного випадку одночасної корекції на обох клапанах у зв`язку з підвищеною кількістю реоперацій у віддаленому періоді. У групі ПМАВ (n=971) більшість пацієнтів перейшла у ІІ–І функціональні класи (працездатна) (84,0% і 66,3% відповідно), особливо це стосується пацієнтів, оперованих в II–III класі (84%), ніж оперованих в IV (66,3%) (p<0,05) (рис 6). II–III клас IV клас 316 (42,0%) ІІ 27 29 (13,2%) 183 (24,3%) ІІІ 192 14 (6,4%) 94 (12,5%) IV 11 (5,0%) 752 45 (6,0%) Померли 10 (4,6%) Померли 114 (15,2%) Рис. 6. Результати ПМАВ у віддалені строки Чіткий відбір пацієнтів на основі всесторонньої, максимально повної доопераційної оцінки стану, використання оптимальної лікувальної і хірургічної тактики дали змогу поліпшити результати лікування та віддаленого періоду пацієнтів із ПМАВ. ВИСНОВКИ 1. Поєднані мітрально–аортальні вади серця – важке захворювання, що зустрічається в 11,0% випадків серед пацієнтів з клапанними вадами серця. При природному перебігу захворювання з моменту переходу пацієнта в IV клас за NYHA смерть наступає протягом 5,2+1,2 років. Причинами летальних випадків були: гостра серцево-судинна недостатність (70,4%), тромбемболічні ускладнення великого кола кровообігу (9,8%), пневмонії (7,4%), тромбемболія легеневої артерії (6,2%) та ін. (6,1%). 2. Ефективним методом лікування ПМАВ при II–IV функціональному класі за Нью–Йоркською класифікацією є хірургічна корекція. Використання сучасних двостулкових моделей клапанів серця забезпечує хороші гемодинамічні умови роботи серця і відповідно безпосередні і віддалені результати. 3. При систематизації поєднань клапанних уражень були виявлені 9 комбінаційних груп: поєднаний мітрально–аортальний стеноз – 355 (27,4%); поєднана мітрально–аортальна недостатність – 236 (18,2%); мітральний стеноз + аортальна недостатність – 170 (13,1%); мітральний стеноз + комбінована аортальна вада без переважання – 165 (12,7%); комбінована мітральна вада без переважання + комбінована аортальна вада без переважання – 139 (10,7%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальна недостатність – 110 (8,5%); комбінована мітральна вада без переважання + аортальний стеноз – 64 (4,9%); мітральна недостатність + комбінована аортальна вада – 35 (2,7%) і мітральна недостатність + аортальний стеноз – 24 (1,9%) пацієнти. 4. Ризик операції залежить від поєднання багатьох чинників, провідними з яких є: IV функціональний клас, попередня операція на серці, злипливий перикардит, супутня ТВ, легенева гіпертензія (СТЛА>90 мм рт. ст.),
індекс маси ЛШ >330 г/ м2 (ознаки кардіомегалії), КСІ ЛШ< 15 мл/м2 і >110 мл/м2.

5. Повздовжня стернотомія є доступом вибору при корекції вад. При
наявності спайок в перикарді виділення правого шлуночка та лівих
відділів серця із зрощень слід виконувати на зупиненому релаксованому
серці. Оптимальні доступи до клапанів – поперечна аортотомія, а до
мітрального – паралельно міжпередсердній борозні. Фіксація протезів
здійснюється із застосуванням

П–подібних швів з тефлоновими прокладками в кількості не менше 12 швів з
оптимізованою послідовністю їх накладання для виключення дисфункції
протезів (монодисків) (UA 60233A, 60227A). Збереження клапанного апарата
Мк при його протезуванні доцільно виконувати у всіх випадках збільшення
порожнини ЛШ (при КСІ > 75 мл/м2), що виключає імовірність розриву
задньої стінки, покращує скоротливість ЛШ, знижуючи ризик розвитку
серцевої недостатності як на шпитальному етапі, так і в віддаленому
періоді більш ніж в 3 рази в порівнянні з контрольною групою (р<0,05) (UA 67427). 6. При імплантації двох протезів і підбору їх оптимальних розмірів потрібно враховувати об’єм ЛШ (кінцево-систолічний індекс) та поверхні тіла (спеціальна номограма). Співвідношення розміру аортального протеза/митрального протеза має бути не менше 0,7. При зменшеній порожнині ЛШ (КСІ = 16–25 мл/м2) не слід використовувати монодискові мітральні протези розміром 29–32 мм, а при критично малій порожнині (КСІ < 15 мл/м2) використовувати лише двостулкові протези розміром 25 мм. 7. Ураження центральної нервової системи становило 28,8% в структурі шпитальної летальності. Застосовані удосконалення методики профілактики газової емболії, утворення субдуральних гематом дали змогу знизити до 0% частоту даного ускладнення при 312 операціях за період 2000–2005 рр. (UA 3003). Використання перфторану дає змогу знизити імовірність ураження мозку в пацієнтів з неврологічним ризиком після перенесеного порушення мозкового кровообігу (кісти мозку). 8. Серцево-судинна недостатність та гострий інфаркт міокарда становлять у структурі шпитальної летальності 30,9%. Впроваджена удосконалена методика ретроантеградної фармакохолодової кардіоплегії, ведення реперфузійного періоду, оптимізація кардіолізу, використання перфторану та інше дали можливість знизити частоту летальних випадків унаслідок серцево-судинної недостатності до 2,2% за період 2000–2005 рр. проти 5,4 % за період 1981–1999 рр., а частоту гострого інфаркту міокарда відповідно до 0,6% (2000–2005 рр.) в порівнянні з 3,1% за період (1981–1999 рр.) (р<0,05). 9. Виконання клапанозберігаючих операцій на одному або двох клапанах можливе у 30,4% пацієнтів із ПМАВ. Вони дозволяють поліпшити безпосередні результати лікування (гарний + задовільний результат 78,3–88,2%), суттєво знизити кількість протезних ускладнень (тромбемболії, септичний протезний ендокардит, дисфункції протезів та ін.). 10. У результаті проведеного комплексу заходів профілактики ускладнень і покращення методик хірургічного лікування хворих із ПМАВ рівень шпитальної летальності знизився з 29,2% (1981–1999 рр.) до 7,1% (2000–2005 рр.) (p<0,05). За 2005 рік шпитальна летальність становила 2,9% на 68 втручань, в т.ч. 2,4% серед 41 хворого при ПМАК. 11. При ПМАВ до 12 років спостереження (середній термін) виживання становить 63,4%, стабільність гарних результатів – у 39,8%, відсутність тромбемболічних ускладнень – у 93,4% та реоперацій – у 95% пацієнтів. Більшість пацієнтів перейшла в II–I функціональні класи (працездатна), особливо оперовані в II–III класі (84% перейшли в II–I класи), а також в IV (66,3% перейшли в II–I класи), що свідчить про високу ефективність втручання. 12. Виживання і стабільність гарних результатів при ПМАК у віддалені строки визначаються – початковим функціональним класом, типом протеза, величиною легеневої гіпертензії, супутньою ТВ, ступенем дилатації та індексом маси ЛШ, тромбемболічними ускладненнями та ін. Тромбемболічні ускладнення характерніші для ПМАК та імплантації моностулкових, ніж двостулкових протезів. Низькофункціональні протези: кулькові, напівкулькові, монодискові (ПЛАНІКС, ЕЛМАК), двостулкові (Карбонікс) виведені із застосування. 13. При ПАК та КЗО на Мк результат операції слід оцінити позитивно у віддалений термін до 14 років при виживанні 81,3%, стабільності гарних результатів 61,4%, вільні від реоперацій 95,6% та тромбемболічних ускладнень 97,3% пацієнтів. При ПМК та КЗО на аортальному клапані результат також слід оцінити позитивно: в строки до 14 років виживання становить 87,2%, стабільність гарних результатів 51,2%, вільні від реоперацій 93,2% та тромбемболічних ускладнень 98,7%, що свідчить про ефективність операції. За наявності початкових значних фіброзних змін, кальцинозу в межах +1 на Ак задовільний ефект операції забезпечується лише на найближчі 5–7 років. 14. З особливою обережністю слід ставитися до одночасного збереження двох клапанів, оскільки значне погіршення їх функції слід очікувати в найближчі 2 роки за рахунок активності ревматизму та попередніх морфологічних змін на клапанах. Лише при відсутності значних фіброзних накопичень на стулках та кальцинозу можливе виконання КЗО обох клапанів водночас та очікування гарного результату. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., Распутняк О.В. Факторы риска при двухклапанном протезировании с сочетанным митрально–аортальным стенозом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1996. – № 6. – С.150. Бендет Я.А., Попов В.В., Клименко Л.А. Влияние типа имплантируемого протеза на отдаленный результат двухклапанного протезирования у больных с ревматическими сочетанными митрально–аортальными пороками // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2002. – Вип. 10. – С. 33–36. Бешляга В.М., Попов В.В. Эхокардиографическая оценка ремоделирования левых отделов сердца после протезирования митрального клапана с сохранением клапанного аппарата и пластикой левого предсердия // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2004. – Вип. 12. – С. 215. Бешляга В.М., Попов В.В. Эхокардиографическая оценка протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного и клапанного аппарата // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2002. – Вип. 10. – С. 36–38. Кнышов Г.В., Бендет Я.А., Ситар Л.Л., Захарова В.П., Руденко А.В., Урсуленко В.И., Атаманюк М.Ю., Крикунов А.А., Верич Н.М., Дырда М.М., Попов В.В. Хирургическое лечение в Украине приобретенных пороков сердца: состояние, проблемы и перспективы // Український ревматологічний журнал. – 2001. – № 3–4 (5–6). – С. 8–14. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Попов В.В. Двухклапанное протезирование при сочетанных митрально–аортальных пороках сердца, осложненных артериальной гипертонией, атеросклерозом // Запорожский медицинский журнал. – 2004. – № 5. –С. 43–45. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Попов В.В., Большак А.А. Протезирование аортального клапана у пациентов с резко сниженной сократимостью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева: cердечно-сосудистые заболевания. – 2004. – Т. 5, № 11. – С. 30. Паничкин Ю.В., Попов В.В., Бешляга В.М. Хирургическая тактика при коррекции сочетанных митрально–аортальных стенозов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1996. – № 6. – С. 154. Попов В.В. Обструкция выходного тракта левого желудочка митральным протезом при сочетанном митрально–аортальном протезировании // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1996. – № 6. – С. 52. Попов В.В. Хирургическая тактика при коррекции ревматического сочетанного митрально–аортально–трикуспидального стеноза в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – Київ. – 2000. – Вип.8. – С. 197–200. Попов В.В. Лечение ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков, осложненных тромбозом левого предсердия // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. – Київ. – 2000. – С. 149. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматической сочетанной митрально–аортально–трикуспидальной недостаточности в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2000. – Вип. 8. – С. 183–185. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматических сочетанных митрально–аортальных стенозов // Украинский кардиологический журнал. – 2001. – № 2. – С. 103–105. Попов В.В. Возможности и результаты хирургического лечения ревматических многоклапанных пороков сердца // Український ревматологічний журнал. Додаток (Матеріали III Національного конгресу ревматологів України). – 2001. – С. 15. Попов В.В. Віддалені результати після двоклапанного протезування у хворих із ревматичними поєднаними мітрально–аортальними вадами серця // Одеський медичний журнал. – 2002. – № 3. – С. 58–60. Попов В.В. Двухклапанное протезирование у больных с ревматической сочетанной митрально–аортальной недостаточностью // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 3. – С. 73–75. Попов В.В. Естественное течение ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 6. – С. 78–79. Попов В.В. Кардиомиопатическая форма при ревматических сочетанных митрально–аортальних пороках с уменьшенной полостью левого желудочка // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – Київ. – 2002. – Вип. 10.– С. 246–248. Попов В.В. Кардиомиопатическая форма сочетанных митрально–аортальных пороков с волемической перегрузкой левого желудочка // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – Київ. – 2002. – Вип. 10.– С. 248–250. Попов В.В. Клапанозберігаючі процедури на аортальному клапані у хворих з ревматичними мітрально–аортальними вадами серця // Одеський медичний журнал. – 2002. – № 4. – С. 60–61. Попов В.В. Коррекция ревматических пороков, осложненных массивным тромбозом левого предсердия // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – № 3. – С. 74–76. Попов В.В. Місце аортальної вальвулотомії в хірургії ревматичних сполучених мітрально–аортальних вад серця // Український медичний альманах. – 2002. – № 1. – С. 130–132. Попов В.В. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанного апарата // Клінічна хірургія. – 2002. – № 5–6.– С. 96–97. Попов В.В. Септические осложнения при двуклапанном протезировании у больных с ревматическими сочетанными митрально–аортальными пороками сердца в условиях искусственного кровообращения // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України).– Київ. – 2002. – Вип. 10. – С. 250–254. Попов В.В. Тромбэмболические осложнения в отдаленные сроки после двухклапанного протезирования больных с ревматическими сочетанными митрально–аортальными пороками сердца // Український медичний альманах. – 2002. – № 2. – С. 86–88. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков сердца после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии // Український кардіологічний журнал. – 2002. – № 4. – С. 94–96 Попов В.В. Узкое отверстие аорты при сочетанном протезировании митрального клапана и клапана аорты // Клінічна хірургія. – 2002. – № 11–12. – С. 82–83. Попов В.В. Хирургическая коррекция ревматического сочетанного митрально–аортального порока, осложненного тромбозом левого предсердия // Клінічна хірургія. – 2002. – № 3. – С. 9–11. Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанной недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов и клапана аорты // Клінічна хірургія. – 2002. – № 10. – С. 17–18. Попов В.В. Тромбэмболические осложнения после двухклапанного протезирования у больных с сочетанным митрально–аортальным пороком сердца // Український кардіологічний журнал. – 2003. – № 1. – С. 93–95. Попов В.В. Актуальні питання хірургічного лікування ревматичних сполучених мітрально–аортальних вад серця // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – Київ. – 2003. – Вип. 11, кн. 3. – С. 441–444. Попов В.В. Хирургическая оценка сочетанных митрально–аортальных пороков, осложненных облитерацией перикарда // Серце і судини. – 2003. – № 4. –С. 53–56. Попов В.В. Транслокация папиллярных мышц передней створки митрального клапана при его протезировании: первый клинический опыт оригинальной методики // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2003. – Вип. 11. – С. 304–307. Попов В.В. Одновременные клапаносохраняющие процедуры при коррекции сочетанных митрально–аортальных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2004. – Вип. 12. – С. 334-336. Попов В.В. Кровотечения при сочетанном митрально–аортальном протезировании и пути их профилактики // Серце і судини. – 2004. – № 1(5). – С. 76–79. Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанных митрально-аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Киев, 2006. – С. 237. Попов В.В., Ситар Л.Л., Бешляга В.М., Жеков И.И., Бендет А.Я., Лукошкина Т.А., Клименко Л.А. Ремоделирование левых отделов сердца при протезировании митрального клапана с сохранением клапанного аппарата и пластикой левого предсердия // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2005. – Вип. 13.– С. 80–84. Попов В.В., Ситар Л.Л., Кнышов Г.В. Вариант защиты миокарда и реперфузии при коррекции сочетанных митрально–аортальных пороков // Матеріали XXI з’їзду хірургів України, Запоріжжя. – 2005. – Т. 1. – С. 513. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Антощенко А.А. Сравнительная эффективность использования различных монодисковых протезов в митральную позицию: отдаленные результаты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 2. – С. 43. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Антощенко А.А. Сравнительный анализ функционирования монодисковых протезов в аортальной позиции: отдаленные результаты // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 2. – С. 43. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Бендет Я.А. Возможности клапаносохраняющих операций в хирургической коррекции сочетанных митрально–аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 2. – С. 45. Ситар Л.Л., Попов В.В., Антощенко А.А., Бешляга В.М. Выбор метода защиты миокарда при коррекции сочетанных митрально–аортальных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 2. – С. 46. Ситар Л.Л., Попов В.В. Клапаносохраняющие операции на митральном клапане у больных с ревматическими приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 5. – С. 43. Ситар Л.Л., Попов В.В. Возможности клапаносохраняющих операций на аортальном клапане в хирургии ревматических пороков сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. – № 5. – С. 45. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М., Дуплякина В.Е., Бассем Али, Могилевский С.В. Пластика корня аорты при протезировании аортального клапана: первый клинический опыт // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судиних хірургів України). – Київ. – 1999. – Вип. 7. – С. 273–275. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бешляга В.М. Лечение ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков после ранее выполненной закрытой митральной комиссуротомии // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. – Київ, 2000. – С. 152. Ситар Л.Л., Кнышов Г.В., Попов В.В., Могилевский С.В., Дуплякина В.Е., Бешляга В.М., Литвиненко В.А., Басем Али, Мухашева С.А., Осадовская И.А., Клименко Л.А. Пути профилактики развития сердечной недостаточности в хирургическом лечении ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков сердца // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – Київ, 2001. – Вип. 9. – С. 272–276. Ситар Л.Л., Попов В.В. Коррекция ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков сердца: проблемы решенные и нерешенные // Клінічна хірургія. – 2002. – № 5–6. – С. 99–100. Ситар Л.Л., Попов В.В. Пути улучшения хирургического лечения ревматических сочетанных митрально–аортальных пороков сердца // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т. 3. – С. 101– 103. Ситар Л.Л., Попов В.В., Бендет Я.А., Литвиненко В.А., Антощенко А.А., Дуплякина В.Е., Бешляга В.М., Осадовская И.А., Хорошковатая Е.В. Двухклапанное протезирование при сочетанных митрально–аортальных пороках сердца: итоги 20–летнего опыта // Серцево-судинна хірургія (Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України). – 2003. – Вип.11. – С. 332-335. Ситар Л.Л., Попов В.В., Кнышов Г.В. Защита миокарда при коррекции сочетанных митрально–аортальных пороков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. – 2004. – Т. 5. – № 11. – С. 227. Спосіб фіксації монодискового протеза в аортальній позиції: Патент України № UA 60233 А / Попов В.В.; Заявлено 28.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. Спосіб фіксації монодискового протеза в мітральній позиції: Патент України № UA 60227 А / Попов В.В.; Заявлено 16.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. Спосіб оцінки адекватності ретроградної кардіоплегії: Патент України № UA 60228 А / Ситар Л.Л.,Попов В.В.; Заявлено 16.05.2003; Опубл. 15.09.2003, Бюл. № 9. Спосіб профілактики повітряної емболії при корекції клапанів серця: Патент України № UA 3003 / Ситар Л.Л., Попов В.В.; Заявлено 4.06.2004; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9. Спосіб фіксації монодискового протеза в мітральній позиції: Патент України № UA 67427 А / Попов В.В.; Заявлено 26.09.2003; Опубл. 15.06.2004, Бюл. № 6. Beshlyaga V., Popov V., Sytar L., Slabchenko O. Aortic valvuloplasty versus valve replacement in surgery of combined mitral-aortic valve diseases // XI World Congress for Cardio–Thoracic Surgeons. Abstracts. – Sao Paulo (Brazil). – Aug. 12–15, 2001. – P. 15. Knyshov G., Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Slabchenko V. Surgical treatment of combined mitral-aortic valve diseases: a 20–year experience // XI World Congress of Cardio–Thoracic Surgeons. – Sao Paulo (Brazil). – Aug. 12–15, 2001. – P. 68. Popov V., Sytar L., Beschlyaga V., Panichkin Y. Surgical treatment of combined mitral and aortic stenoses with CPB // CYIRURGIA POLSKA. – 2000. – T. 2, suppl. 2. – P. 79. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Bolshak A., Osadovskaya I. Preservation of mitral valve’s apparatus with paraannular plasty of left atrium during mitral valve replacement // Interactive Сardiovascular and Thoracic Surgery. – 2004. – Vol.3, suppl. 1 – P. 42. Popov V., Sytar L., Bolshak A., Klanza A., Horoshkovataya E. Surgical correction of combined mitral–aortic valve diseases, complicated with healing tissue pericardium // Programme of the 12th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular Surgery. Abstracts. – Istambul (Turkey). – 18–22 Apr. 2004. – P. 265. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V. Risk–factors in surgery of combined mitral-aortic valve diseases// The journal of cardiovascular surgery. – 2005. – Vol. 46. –Р. 61. Popov V., Sytar L., Beshlyaga V., Gekov I. Reconstruction of left atrium and ventricle by preservation of mitral valves apparatus and plasty of left atrium during mitral valve replacement // The journal of cardiovascular surgery. – 2005. – Vol. 46. – Р. 49. Sytar L.L., Popov V.V., Panichkin Y.V., Beshlyaga V.M. The place of valvuloplasty in treatment of combined mitral-aortic valve diseases // YIII World Congress of The World Society of Cardio–Thoracic Surgeons. – Houston. – 1998. – Р. 54. Sytar L., Popov V., Knyshov G., Osadovskaya I., Horoshkovataya E. Plastic procedure versus valve replacement in surgery of combined mitral – aortic valve disease // Interactive Сardiovascular and Thoracic Surgery. – 2004. – Vol.3, suppl.1 – P. 69. АНОТАЦІЯ Попов В.В. Хірургічна корекція поєднаних мітрально–аортальних вад серця в умовах штучного кровообігу. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія. – Інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування поєднаних мітрально–аортальних вад серця і охоплює матеріал 1297 пацієнтів, прооперованих в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України. У дисертації визначені етіологічні чинники поєднаних мітрально–аортальних вад серця, вивчений природний перебіг захворювання, пацієнти систематизовані в 9 груп, в клініку впроваджено найінформативніші методи діагностики, розроблені показання до різних методів корекції поєднаних мітрально–аортальних вад серця, визначені особливості хірургічного лікування даних вад серця. Розроблені методики профілактики виникнення серцевої недостатності, гострого інфаркту міокарда за рахунок оптимізованого захисту міокарда та ведення реперфузійного періоду. Розроблені методики уникнення газової емболії та субдуральних гематом. Визначені можливості збереження клапанного апарата мітрального клапана при його протезуванні. Розроблена методика оптимального підбору розмірів протезів залежно від розміру лівого шлуночка та поверхні тіла, розроблена номограма. Визначена можливість виконання клапанозберігаючих операцій у хворих з поєднаними мітрально–аортальними вадами. Доведена можливість оптимального використання двостулкових протезів. Визначені безпосередні та віддалені результати операцій. Впроваджені вдосконалення привели до зменшення кількості ускладнень при корекції поєднаних мітрально–аортальних вад серця, що знизило шпитальну летальність з 29,2% (1980–1999 рр.) до 7,1% (2000–2005 рр.) (p<0,01), а за період 2005 року на 68 операцій становила 2,9%. Ключові слова: поєднана мітрально–аортальна вада, систематизація, штучний кровообіг, операція поєднаної заміни мітрального та аортального клапанів серця, клапанозберігаючі операції на клапанах серця, безпосередні та віддалені результати. АННОТАЦИЯ Попов В.В. Хирургическая коррекция сочетанных митрально–аортальных пороков в условиях искусственного кровообращения. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 – сердечно-сосудистая хирургия. – Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена эффективной системе хирургического лечения сочетанных митрально–аортальных пороков, включающей оптимизацию показаний и противопоказаний к различным видам коррекции, выбор оптимальной хирургической техники в зависимости от морфометрических изменений сердечных структур. В работе проанализированы операционные и послеоперационные осложнения, разработаны меры профилактики, усовершенствовано хирургическое лечение, что коренным образом улучшило непосредственные и отдаленные результаты. Исследуемую группу составили 1297 пациентов с сочетанным митрально–аортальным пороком сердца, прооперированные в условиях искусственного кровообращения в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова АМН Украины за период с 01 января 1981 до 01 января 2006 гг. Согласно Нью–Йоркской классификации распределение пациентов было следующим: II класс – 31 (2,4%) пациент, III класс – 317 (24,4%) пациентов, IV класс – 949 (73,2%) пациентов. У 110 (8,5%) пациентов ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия, у 4 (0,3%) предшествующая клапаносохраняющая операция на клапане с АИК, а у 101 (7,8%) наблюдался первичный слипчивый перикард. Тромбоз ЛП отмечен у 75 (5,8%) пациентов, у 25 из которых он носил массивный характер (более 1/3 объема ЛП). Тромбоз правого предсердия выявлен у 4 (0,3%) пациентов. Кальциноз ІІ-ІІІ степени митрального и аортального клапанов был отмечен у 763 (58,8%) пациентов. Кардиоторакальный индекс составил более 0,65 (признаки кардиомегалии) у 179 (13,8%) пациентов. Сопутствующий трикуспидальный порок наблюдался у 258 (19,8%) пациентов, большинство из которых имели органическое поражение Тк – 56,2% (145 пациентов). Основной этиологической причиной поражения клапанов были: ревматизм (45,6%), ревматизм + липоидоз (24,6%), невоспалительный (атеросклеротический) процесс (14,2%), ревматизм + дисплазия (12,8%), ревматизм + миксоматозная дегенерация (2,8%). При систематизации сочетаний клапанных поражений были выявлены 9 комбинативных групп. Структура выполненных вмешательств: протезирование митрального и аортального клапанов – 903 (69,6%), протезирование митрального клапана + клапаносохраняющая операция на аортальном клапане – 194 (15,0%), протезирование аортального клапана + клапаносохраняющие операции на митральном клапане –173 (13,3%), клапаносохраняющие операции одновременно на обоих клапанах – 27 (2,1%). Коррекции трикуспидального порока в случае его функциональной недостаточности выполнялась посредством аннулопластики по методике Н. М. Амосова (n=113) и в сочетании с комиссуротомией в случае его органического поражения (n=145). Среди 1297 прооперированных на госпитальном этапе отмечены различного рода осложнения у 757 (58,4%) пациентов, 278 (21,4%) из которых умерли. В структуре летальных осложнений преобладают: поражения ЦНС (28,5%), первичная сердечно-сосудистая недостаточность (20,5%), острый инфаркт миокарда (10,4%), кровотечения (10,8%) и др. В отдаленный период прослежены 971 (95,3% из числа выписавшихся) пациент в сроки от полугода до 21 года (в среднем 12,8(3,6 лет). При изучении отдаленных результатов хорошие результаты отмечены у 524 (79,7%), удовлетворительные – у 272 (28,0%) и неудовлетворительные – у 51(5,3%) оперированных пациентов, а умерли 124 (12,8%) пациента. Тромбоэмболические осложнения отмечены у 61 (6,3%) пациента, а реоперации у 21 (2,2%). При актуарном анализе к 12 году наблюдения выживаемость составляет 63,4%, стабильность хороших результатов 39,8%, свободны от тромбэмболических осложнений 93,4% и от реопераций 95% пациентов. Лучшие показатели отмечены в группе с имплантацией современных двухстворчатых протезов (Saint Jude, Edwards–MIRA, Carbomedics), чем моностворчатых (МИКС,ЛИКС,АЛЬКАРБОН). На основании большого клинического материала показана целесообразность выполнения коррекции при сочетанных митрально–аортальных пороках у более широкого контингента больных в ІІІ функциональном классе. Изучение отдаленных результатов определило и круг показателей, влияющих на выживаемость, стабильность хороших результатов, частоту специфических осложнений в случае применения различных типов протезов. Была усовершенствована методика операции за счет сохранения клапанного аппарата митрального клапана, разработана профилактика газовой эмболии и субдуральных гематом, острого инфаркта миокарда и сердечной недостаточности за счет оптимизированной защиты миокарда и ведения реперфузионного периода, подбора оптимальных размеров протезов при сочетанном протезировании, определена наилучшая методика их имплантации, что обусловило снижение числа осложнений и соответственно госпитальной летальности с 29,2% (1980–1999 гг.) до 7,1% (2000 – 2005 гг.) (p < 0,01), а за период 2005 года на 68 операций составила 2,9%. Таким образом, результаты исследования способствовали значительному улучшению результатов хирургического лечения сочетанных митрально–аортальных пороков, а отдаленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности коррекции. Ключевые слова: сочетанные митрально-аортальные пороки, систематизация, искусственное кровообращение, хирургическое лечение, операция сочетанной замены митрального и аортального клапанов сердца, клапаносохраняющие операции на клапанах сердца, непосредственные и отдаленные результаты. ANNOTATION Popov V.V. Surgical treatment of combined mitral-aortic valve disease. – Manuscript. Dissertation to obtain Doctor of medical sciences degree in speciality 14.01.04 – cardio-vascular surgery. – M.M. Amosov Institute of cardio-vascular surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2006. Dissertation is dedicated to the problem of surgical treatment of combined mitral-aortic valve diseases – 1297 patients. Etiologic factors of combined mitral-aortic valve diseases, pathohystological peculiarities of mitral and aortic valves |combined| |vice| are determined. |trained,learnedn Natural course of combined mitral-aortic valve disease was studied. The most informative methods of diagnostics are introduce in a clinical practice, indications for a different|diverse| methods of correction of combined mitral-aortic valve|vices| diseases, peculiarities of surgical treatment of its.|vices| Methods of prophylaxis of cardiac|hearty,kind| insufficiency and sharp myocardial infarction were optimized by improvement of defence|protection| of myocardium and conduction |support| of reperfusive| period. Methods of avoidance of gas embolism and subdural haematomas were developed. The |definite| possibilities of preserving |safety| of valvular apparatus in mitral valve during mitral valve replacement was elaborated.|its| |System of determination|definition| of |dimensions| prostheses`sizes depends on the size|dimension| of left ventricle and surface of body was invented. Possibility of performing of valve preserving | operations at patients|combined| was determined|vices|. |definite| Immediate |immediate| and remote|distant| results of operations were determined. The new perfections decreased an amount|quantity| of complications during correction of |combined| combined mitral-aortic valve diseases |vices|that reduced hospital lethality from 29,2% (1980–1999) to 7,1% (2000 – 2005) (p < 0,01), especially 2,9% during 2005 year (68 patients were operated). Key words: combined|combined| mitral-aortic valve diseases|vice|, systematization, cardiopulmonary bypass, combined|combined| replacement of mitral and aortic valves, valve preserving | operations, immediate|immediate| and remote|distant| results. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ Ак – аортальний клапан АоВ – аортальна вальвулотомія АП – аортальний протез АШК – апарат штучного кровообігу ВМК – відкрита мітральна комісуротомія ВПВ – верхня порожниста вена ГІМ – гострий інфаркт міокарда ЗП – злипливий перикардит КА – коронарні артерії КСІ – кінцево–систолічний індекс лівого шлуночка КЗО – клапанозберігаючі операції ЛП – ліве передсердя ЛШ – лівий шлуночок Мк – мітральний клапан МП – мітральний протез ПАК – протезування аортального клапана ПМАВ – поєднані мітрально-аортальні вади ПМАК – протезування мітрального і аортального клапанів ПМК – протезування мітрального клапана ПрП – праве передсердя ССН – серцево-судинна недостатність СТЛА – систолічний тиск в легеневій артерії ТВ – тристулкова вада Тк – тристулковий клапан ЦНС – центральна нервова система ШЛ – шпитальна летальність ШК – штучний кровообіг NYHA – функціональні класи по Нью–Йоркській класифікації (n) – кількість пацієнтів PAGE 1 24 11 10 132 26 14 3

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *