Реферат:
ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
(САТУРНИЗМ)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная
интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со
свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения,
нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов,
полиморфностью клинической картины.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности
для изготовления:
– некоторых сплавов (баббитов, латуни),
– типографского шрифта,
– аккумуляторов,
– припоев,
– свинцовых белил,
– свинцового сурика,
– глазури для гончарных изделий,
– хрусталя и др.
Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко
растворяются в биосредах организма:
– свинца ацетат,
– свинцовый сахар,
– свинцовый уксус,
– хлорид свинца,
– основной карбонат свинца и др.
3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся:
– добыча свинцовой руды,
– выплавка свинца,
– металлообрабатывающая промышленность,
– фарфорно-фаянсовое,
– типографское производство,
– малярные работы,
– лако-красочное,
– гончарное,
– керамическое производство и др.
4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся:
– плавильщики свинца,
– аккумуляторщики,
– мельники свинцового порошка,
– намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя,
– аппаратчики в производстве свинцовых красителей,
– изготовители свинцовой дроби,
– чеканщики свинцовых изделий,
– пайщики и др.
5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной
– ингаляционный,
– реже – желудочно-кишечный тракт,
– еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли,
аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).
В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил
личной гигиены (всасывается 5-10%):
– при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м
раствором уксусной кислоты;
– при приеме пищи в рабочих помещениях.
Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и
стабильную фракции.
К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%)
и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).
К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета.
Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в
развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное
действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем
контакте со свинцом.
6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания,
проникает непосредственно в кровь.
При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной
кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком
кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в
жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию,
которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной
вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец,
поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с
желчью.
В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с:
– мочой (76%),
– калом (16%),
– потом,
– слюной,
– молоком (остальные 8%).
8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде
нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца
откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме
того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в
селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.
Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения
контакта с ним.
Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают
обострение свинцовой интоксикации:
– употребление алкоголя,
– интеркуррентные заболевания,
– травмы,
– оперативные вмешательства,
– беременность,
– роды,
– лактация,
– перегрев,
– физиотерапевтические процедуры,
– изменение питания и др.
9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют.
А. По течению:
– острую,
– подострую,
– хроническую свинцовую интоксикацию,
– остаточные явления выше переччисленных интоксикаций,
– отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.
Б. По стадиям:
– I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.
– II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или
необратимых изменений.
В. По степени тяжести (формы):
1-я – начальная,
2-я – легкая,
3-я – выраженная.
Г. По пути поступления яда в организм:
– ингаляционная,
– пероральная,
– транскутанная,
– смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов
крови.
На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и
гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы
дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и
гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы.
Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой
кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах
неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается
гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная
анемия.
Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты,
сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на
это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых
форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание
эритроцитов с токсической базофильной зернистостью.
Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в
крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием
на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию,
нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной
ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых
взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов –
возбуждения и торможения.
Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются
в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами
энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии.
В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное
перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе
подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной
полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника
раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних
его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что
приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие
свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение
порфиринового обмена.
11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине
могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы,
желудочно-кишечного тракта, печени и др.
Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются
нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:
– ретикулоцитоз,
– увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной
зернистостью,
– анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.
Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение
порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой
дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением
содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).
Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию
функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде
неспецифических
– астенического,
– астено-вегетативного или
– астено-невротического синдромов.
Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных
отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая
слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость,
умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность
артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов»,
замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного
синдрома.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых
функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая
картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома
чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные
жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается
гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия
, цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная
потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов,
судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости
мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы
и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»),
атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.
II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной
системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой
энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации
черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные
подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое
нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом,
офтальмоплегией.
Желудочно-кишечный синдром включает в себя:
– свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена
отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является
абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);
– спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием
соляной кислоты и пепсина;
– диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту,
изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры,
сменяющиеся поносами;
– кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто
протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со
стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими
схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и
втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании
на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными
запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде
«овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического
состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время
свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с
базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена
экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с
мочой.
Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в
начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой
синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря.
Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет
место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков
воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.
Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие
облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их
спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего
атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией,
снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и
нестандартных отведениях.
При сатурнизме имеет место также:
– нарушение витаминного и других видов обмена,
– снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы:
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных
исследований:
а) общих –
– общий анализ мочи,
– кал на яйца глист,
– кровь на RW,
– Rg-графия органов грудной полости;
б) специальных –
– содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5
мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25);
– содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1
ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше);
– содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1
ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
– содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической
крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше
60);
– содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. –
до 80, 3 ст. – более 80);
– содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или
норма);
– содержание гемоглобина (снижается);
– содержание эритроцитов (снижается);
– цветной показатель (снижается).
IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога,
хирурга, акшер-гинеколога и др.).
Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с
профессией):
– копии трудовой книжки;
– санитарно-гигиенической характеристики условий труда;
– первичной карты амбулаторного больного;
– при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной
ситуации) на производстве”.
13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические проявления дифференцируют с:
– Порфириями,
– Железодефицитными анемиями,
– Гемолитическими анемиями,
– Гетерозиготной формой талассемии.
Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую
энцефалопатию дифференцируют с:
– Опухолями головного мозга,
– Острыми нарушениями мозгового кровообращения,
– Сосудистыми мальформациями,
– Постинфекционной энцефалопатией,
– Посттравматической энцефалопатией,
– Дисциркуляторной энцефалопатией,
– Паразитарными поражениями головного мозга и др.
Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза:
– Посттравматической,
– Постинфекционной,
– Дисциркуляторной,
– Онкологической и др.
Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого
генеза:
– Диабетической,
– Постинфекционной,
– Поствакцинальной,
– Посттравматической,
Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы
дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних –
нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта,
памяти, мышления, внимания, речи).
14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и
комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии,
степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий
интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела
больного и др.
Комплексное лечение предполагает использование этиологического,
патогенетического и симптоматического лечения.
1. Этиологическое лечение:
– прекращение контакта со свинцом,
– выделительная терапия (комплексоны):
· Д-пеницилламин – 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс
15-20 дней,
· Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в
6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия.
· Тетацин-, пентацин-кальций – 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4
цикла,
· Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на
курс.
2. Патогенетическое лечение.
При поражении нервной ситемы:
– средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;
– метаболиты нервной ткани;
– витамины группы В, витамин С, РР;
– биогенные стимуляторы;
– адаптогены и др.
При поражении сердечно-сосудистой системы:
– средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;
– метаболиты сердечной мышцы;
– антигипоксанты;
– антиоксиданты;
– средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.
При свинцовой колике:
– комплексоны;
– р-р атропина п/к 2 раза в день;
– 10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл;
– новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому;
– 25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в;
– грелки на живот или теплые ванны.
Слабительные противопоказаны!
При полиневритическом синдроме:
– четырехкамерные ванны с серой,
– массаж,
– кинезотерапия,
– витамины группы В, витамин С,
– санаторно-курортное лечение.
При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!
15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает:
1) совершенствование трудовых и технологических процессов;
2) качественное проведение предварительных при поступлении на работу в
контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно
приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4.
Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:
– терапевт,
– невропатолог.
Обязательные исследования:
– эритроциты,
– ретикулоциты,
– эритроциты с базофильной зернистостью,
– ДАЛК или копропорфирин в моче.
Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со
свинцом:
– Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина
у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л;
– Клинически выраженные заболевания печени;
– Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной
системы.
3) Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4) Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств
защиты.
5) Качественное и регулярное проведение периодических профилактических
медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года,
приложения 1,2. и 4, основная цель которых – выявление ранних начальных
признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний,
препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом.
Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со
свинцом: в ЛПУ – 1 раз в год, год, в центре профпатологии – 1 раз в 3
года.
6) Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории,
пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
7) Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и
сверхурочных работ.
8) Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.
9) Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.
10) В качестве дополнительного питания регулярное использование
пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи
с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно
В6.
11) В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от
работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей
при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой,
стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и
отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и
др.
В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично
утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей
профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если
трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной
платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты
профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время
переквалификации (примерно на 1 год).
В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной
признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим
профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной
нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты
трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального
характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием:
а) свинца и других токсических веществ,
б) шума,
в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,
г) психо-эмоционального перенапряжения,
д) ночных смен.
18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года,
приложения 7, примерной схемы № 6.
Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными
формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем
работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических
стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и
вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998.
2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.-
М.: ГЭОТАР Медицина , 1999.
3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд – во
НГМА, 1999.
4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991.
5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998.
6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б.
Борисова.- М., 1984.
7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989.
8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.
9. Галактионов В.Г. Иммунология. – М.: Изд-во МГУ, 1998.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter