.

Вермель И.Г. 1974 – Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (книга)

Язык: украинский
Формат: книжка
Тип документа: Word Doc
3 5957
Скачать документ

Вермель И.Г. 1974 – Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях

СОДЕРЖАНИЕ

Введение    …………..       3

I.            Дефекты в судебно-медицинских заключениях, обусловленные
нарушениями требований основных законов логики    .    .       5

II.             Дефекты в судебно-медицинских заключениях, связанные

с нарушениями правил доказательства…….17

Общее понятие о доказательстве   …….     17

Правила доказательства по отношению к тезису и логические ошибки,
возникающие при нарушении этих правил     19

Правила доказательства по отношению к аргументам и логические ошибки,
возникающие при нарушении этих правил…………..25

Правило доказательства по отношению к демонстрации и логические ошибки,
возникающие при нарушении этого правила………….     28

III.               Вопросы логики   в построении   экспертного  
заключения     35

Заключение………….59

Литература………….62

ВВЕДЕНИЕ

Судебно-медицинская экспертиза состоит из двух основных этапов. Первый
этап — исследование, в ходе которого эксперт всесторонне изучает объект
экспертизы, при необходимости производит эксперименты и в итоге
устанавливает определенные факты. На втором этапе эксперт осмысливает
полученные факты и, основываясь на них, формулирует свои выводы.

Но если вопросам методики различных видов судебно-медицинских
исследований и анализу дефектов, возникающих в ходе исследований,
посвящено довольно большое количество работ, то ошибки, происходящие в
процессе мыслительной деятельности эксперта, представлены лишь в
единичных работах (Ю. П. Шупик, 1965; И. Г. Вермель, 1965, 1967). Между
тем судебно-медицинские эксперты, за редким исключением, не знакомы с
основами формальной логики, что приводит к появлению дефектных, порой
совершенно нелепых с точки зрения логики экспертных заключений.

Настоящая работа и посвящена анализу той группы экспертных ошибок,
которые обусловлены несоблюдением требований логики.

Объектами исследования послужили документы 450 судебно-медицинских
экспертиз по делам о правильности действий медицинских работников. В
выборе объекта изучения решающее значение сыграло то обстоятельство, что
эти экспертизы относятся к одному из наиболее сложных видов
судебно-медицинских исследований.

В работе дается подробный анализ экспертных дефектов, вызванных
незнанием логики. Отдельно рассматриваются нарушения требований основных
законов логики и дефекты, связанные с нарушениями правил доказательства.
В случаях, где это было возможно и целесообразно, приведены примеры
логически правильно составленных ответов.

 

Кроме анализа прямых   логических ошибок, -предпринята попытка
использования   положений   логики в процессе построения экспертного
заключения. Отсутствие четких, научно обоснованных рекомендаций по
составлению заключений при судебно-медицинской экспертизе правильности 
действий   медицинских   работников также является одной из причин того,
что в определенной части случаев экспертные выводы являются
дефектными.   На некоторые недостатки   судебно-медицинских
заключений     по    «врачебным    делам»     указывали Ю.  П.  Эдель  
(1956,   1957),  Я-  С.   Смусин   (1963), Ф. Ю. Бердичевский (1966) и
другие авторы, но вопросами построения экспертных заключений они не
занимались.

В работе приведены отдельные положения формальной логики, знание которых
совершенно необходимо для понимания сути демонстрируемых логических
ошибок.

Автор далек от мысли, что данная работа свободна от недостатков, поэтому
все пожелания и критические замечания будут приняты им с благодарностью.

I. ДЕФЕКТЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЯМИ
ТРЕБОВАНИЙ ОСНОВНЫХ ЗАКОНОВ ЛОГИКИ

Мышление человека по своему содержанию является отражением материальной
действительности. В нашем сознании отражаются не только явления,
доступные непосредственному наблюдению, но и то, что непосредственному
восприятию не поддается. В этой особенности мышления заключена
возможность «отрыва» мысли от действительности, возможность искаженного
отражения материального мира. Для получения истинных знаний наше
мышление должно протекать по определенным законам, изучаемым логикой.
Энгельс писал: «Если наши предпосылки верны и если мы правильно
применяем к ним законы мышления, то результат должен соответствовать
действительности…»1.

Законы и правила логики имеют силу объективных законов потому, что
мышление человека только в том случае верно отражает материальный мир,
если отражает также свойства, связи и отношения предметов и явлений
окружающей действительности. «Законы логики суть отражения объективного
в субъективном сознании человека»,— писал В. И. Ленин2. Законы логики
отражают объективно существующую необходимую связь между явлениями,
поэтому их нельзя ни отменить, ни нарушить. Могут быть нарушены лишь
требования, вытекающие из логических законов.

Основных законов логики четыре: тождества, непротиворечия,, исключенного
третьего и достаточного основания. В этих законах находят свое отражение
существенные свойства предметов и явлений объективной действительности:
свойства качественной определенности, относительной устойчивости,
всеобщая причинная связь явлений. Соблюдение требований основных законов
ло-

1                     Энгельс Ф. Анти-Дюринг. М., Политиздат, 1970, с.
344.

2                   Л е н и и В. И. Философские тетради. Соч., Изд. 5-е,
т. 29, с. 165.

 

гики делает наше мышление определенным, последовательным,
непротиворечивым и обоснованным. Это необходимые свойства правильного
мышления,

Однако нередко требования основных законов логики нарушаются, и это
влечет за собой нечеткостьjh неопределенность мысли, противоречия между
отдельными утверждениями, необоснованные и ошибочные высказывания.
Пренебрежение требованиями логических законов в экспертных заключениях
приводит к появлению неверных выводов, за которыми могут последовать и
судебные ошибки.

Рассмотрим нарушения требований основных законов логики в экспертных
заключениях более подробно.

Любые предметы, явления или процессы окружающе-ю пас материального мира
обладают относительной устойчивостью, постоянством, качественной
бпределенно-стью. Поэтому наши мысли о тех или иных элементах окружающей
действительности также должны быть определенными, должны отражать именно
тот предмет (тот процесс или явление), о котором мы думаем, а не
какой-либо другой.

Это требование и выражает закон тождества, который формулируется
следующим образом: «Всякая мысль тождественна сама себе», или
«тождественные мысли не различны, различные мысли не тождественны».

Закон тождества направлен против нечеткости, расплывчатости,
неконкретности мысли, но на практике встречаются нарушения требований
этого закона. Во многих случаях эти нарушения связаны с тем, что
одинаковые мысли могут быть выражены разными словами, а слова, имеющие
одинаковое звучание (омонимы), могут выражать разные мысли. Неумелое
использование таких слов искажает мысль, затрудняет ее понимание,
приводит к заблуждению. В судебно-медицинской практике нарушения
требований этого закона могут иметь место в заключениях, когда эксперты,
говоря о какой-то определенной болезни, употребляют несколько терминов,
обозначающих разные патологические процессы.

Мальчик С, 14 лет, находился 12 дней на стационарном лечении ло поводу
сотрясения головного мозга. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 13 дней после выписки из больницы почувствовал себя плохо.
Осматривавший мальчика врач Щ. поставил диагноз посттравматической
энцеф’алопатии. На следующий день

6

 

мальчик был Направлен в больницу, где умер через несколько часов.
Клинический диагноз: сотрясение мозга после ушиба головы. Менингит?
Патолого-анатомиче-ский диагноз- ушиб головы, осложненный энцефалитом В
экспертном заключении написано:

«Данные судебно-медицинского и судебно-гистологнческого исследований
трупа мальчика С, а также сведения из истории болезни, указывающие на
острое развитие заболевания, сопровождающегося высокой температурой,
наличием мозговых явлений (тошнота, рвота, головные боли и т. д),
свидетельствуют о том, что смерть мальчика С. последовала от острого
геморрагического энцефалита..

При осмотре мальчика С врачом Щ, который учел наличие у него в прошлом
травмы, диагноз посттравматической энцефалопатии был поставлен правильно

Что касается его срочной госпитализации, то состояние мальчика С не
внушало возможности серьезных осложнений и, следовательно, позволило
врачу Щ не госпитализировать его В настоящем случае имела место
диагностическая ошибка, следствием которой явилась несвоевременная
госпитализация больного»

Анализируя это заключение, можно видеть, что о характере заболевания
эксперты высказывают две разные мысли. Вначале они утверждают, что
мальчик болел острым геморрагическим энцефалитом, а затем заявляют, что
у мальчика имелась посттравматическая энцефалопатия (поскольку диагноз
посттравматической энцефалопатии «был поставлен правильно»).

В результате такой неопределенности и непоследовательности из заключения
невозможно понять, были ли у мальчика оба названных заболевания или
только какое-то одно из них. В конце заключения указывается, что врачом
Щ. была допущена диагностическая ошибка, но этот вывод находится в
противоречии с утверждением о правильности диагностики.

В приведенном примере отождествлялись различные мысли. В следующем
примере ошибка состоит в том, что различаются и противопоставляются
тождественные мысли.

Гр-н Р., 26 лет, подобран на улице и доставлен в больницу в состоянии
тяжелого алкогольного опьянения, без сознания, с резаными ранами
предплечья и кисти. После хирургической обработки ран больной был
отправлен в отделение милиции, но минут через 30 в связи с тяжестью
состояния работниками милиции вновь доставлен в больницу. Отмечались
запах алкоголя изо рта,  резкая бледность кожных покровов, холодный пот,
не-

 

произвольные мочеиспускание и дефекация, расширенные зрачки,
артериальное давление 50/0 мм рт. ст. Проводимое лечение —внутривенные
вливания жидкостей, введения сердечных, промывание желудка, переливание
150 мл крови, инъекции стрихнина, лобелина—оказалось неэффективным, и
через Э’/э часов после поступления в больницу Р. умер, не приходя в
сознание. Клинический диагноз: резко выраженная алкогольная
интоксикация. При судебно-медицинском вскрытии трупа с последующими
гистологическим и судебно-химическим исследованиями клинический диагноз
был подтвержден. На вопрос о правильности диагностики эксперты отвечают:

«Причиной смерти Р , по мнению комиссии, явилась алкогольная
интоксикация, и, таким образом, диагноз потерпевшему Р. дежурный арач П.
поставила, правильно. Она недооценила, однако, степень отравления
алкоголем. Комиссия считает нужным отметить, что дифференциальный
диагноз между алкогольной интоксикацией и опьянением представляется
чрезвычайно трудным и не всегда доступным для обычных методов врачебного
обследования».

Противопоставление алкогольной интоксикации и опьянения неосновательно.
Совершенно очевидно, что прием алкоголя вызывает интоксикацию той или
иной степени в зависимости от дозы, индивидуальной чувствительности к
алкоголю и других факторов. Клинически эта интоксикация проявляется
состоянием опьянения. Не может быть алкогольной интоксикации без
опьянения, так же как не может быть алкогольного опьянения без
интоксикации. Разрывать, а тем более противопоставлять указанные понятия
нельзя. Верным был бы ответ, что врач П. правильно определила у Р.
наличие алкогольного опьянения (или алкогольной интоксикации), но
недооценила тяжесть его состояния и степень опасности интоксикации для
жизни.

Отождествление различных понятий приводит к логической ошибке «подмена
понятия», суть которой состоит в том, что вместо данного понятия и под
видом его употребляется другое понятие.

«По клинике заболевание правого локтевого сустава (тромбофлебит) не
имело места У гр-ки К-, вероятнее всего, заболевание правого локтевого
сустава связано с ее профессией, так как она работает портнихой на
подшивке бортов, по работе больная всегда имела большую нагрузку на
правую руку, в том числе и на правый локтевой сустав. Такое постоянное
напряжение мышц и связок могло дать заболевание правого локтевого
сустава (миозит, растяжение связок и т п )  •»

 

Эксперты неправильно относят тромбофлебит и миозит к заболеваниям
локтевого сустава, совершая ошибку «подмена понятия».

Необходимым условием предупреждения этой логической ошибки является
твердое знание содержания тех понятий, которыми приходится оперировать.

Из свойства качественной определенности вещей и явлений следует, что
каждому предмету или явлению присущи те или иные признаки. Но ни один
предмет или явление не могут одновременно обладать несовместимыми
признаками. Это свойство материального мира находит отражение в
логическом законе непротиворечия (или противоречия, как его называли
раньше), который формулируется так: «Два противоположных суждения в одно
и то же время не могут быть истинными, по крайней мере одно из них
ложно».

Закон непротиворечия требует, чтобы мысль была последовательной, он не
допускает противоположных суждений: если в заключении мы утверждаем
что-либо в отношении предмета, то мы не должны потом утверждать в
отношении этого же предмета противоположное.

Закон непротиворечия утверждает только/ложность какого-то одного из
противоположных суждений, но ничего не говорит о другом суждении; оно
может быть как истинным, так и ложным.

Приведем пример нарушения требований закона непротиворечия в экспертной
практике.

Гр-н К-, 38 лет, поступил в районную больницу с жалобами на колющие боли
в грудной клетке, беспокоившие его несколько лет и усилившиеся в
последнее время. В 1943 г. на фронте получил осколочное ранение.
Рентгеновским исследованием обнаружено инородное тело в правой половине
грудной клетки рядом с тенью сердца. Производится операция торакотомии с
разделением обширных плевральных сращений. Б ткани легкого
обнаруживаются петрификаты и даже делается попытка выделить один из них,
принятый за инородное тело. Настойчивые поиски инородного тела в легком
в течение 2 часов оказались безуспешными, осколок был обнаружен в мягких
тканях спины и удален. После операции развилась травматическая пневмония
с абсцедированием и аррозией кровеносного сосуда, приведшей к
смертельному легочному кровотечению.

 

На вопрос о правильности диагностики эксперты отвечают:

« В соответствии с анамнезом, жалобами больного и данными рентгеновского
обследования диагноз «инородное тело правой половины грудной клетки»
врачами Лукояновской больницы был установлен правильно Однако при
операции 15/Ш было уточнено, что инородное тело (осколок) находится не в
легочной ткани, а в мягких тканях грудной стенки справа над седьмым
межреберьем под прямыми мышцами спины в 3—4 см от поперечного отростка
УИ грудного позвонка »

По смыслу заключения получается, что диагноз поставлен и правильно и в
то же время неточно. Но это понятия противоположные и оба истинными быть
не могут. Если учесть, что неточность в диагностике повлекла за собой
необоснованную операцию на легком и стоила больному жизни, то вряд ли
можно согласиться с ут-перждением о правильности диагноза.

Мальчик Г., 5 лет, доставлен в больницу через 2 часа после начала
заболевания, умер через 10 часов после поступления Клинический диагноз:
пищевая интоксикация. На вскрытии — заворот кишечника.

В заключении написано:

«Острая кишечная непроходимость является заболеванием, тре-буюшим
срочного хирургического вмешательства»

Это правильно. Но дальше следует:

« И хотя срочная операция не всегда предотвращает смертельный исход,
считается установленным, что основным и наиболее надежным средством,
обеспечивающим выздоровление больного заворотом кишечника,  является
экстренное  хирургическое  вмешатель–стпо»

Здесь мысль выражена неточно — при острой механической кишечной
непроходимости (в частности, завороте кишечника) операция является
единственным, а не «основным и наиболее надежным» средством спасения
больного Неточность выражения мысли создает ошибочное представление, что
будто бы, кроме операции, существуют еще какие-то, хотя и не такие
эффективные, способы лечения.

Следовательно, об одном и том же — о лечении при завороте кишечника —
высказываются две противопо ложные мысли: утверждается необходимость
срочного хирургического вмешательства и одновременно допускается
необязательность операции. Дальше в этом заключении разбирается вопрос о
правильности лечения:

к Лечение ребенка Г в горбольнице № 3 проводилось в соответствии с
ошибочным диагнозом «пищевая интоксикация» Следует,

10

 

однако, отметить, что это же лечение является показанным и при завороте
кишечника в предоперационном периоде, т е оно является частью общего
лечения при завороте кишечника»

Таким образом, признав вначале, что мальчику была необходима операция, и
констатируя, что операцию не делали, так как лечили ребенка от пищевой
интоксикации, эксперты в то же время считают это лечение показанным, т.
е. правильным. Но обе эти мысли противоположны друг другу,
следовательно, по закону непротиворечия они не могут быть обе истинными.

Утверждение о показанности проводившегося консервативного лечения
является неверным, так как при завороте кишечника {в случаях
неуточненного диагноза) показанными можно считать консервативные меры
только в течение первых 2—3 часов после поступления; при неэффективности
этих мер должна быть проведена срочная операция (Н. И. Гуревич, 1949; Д.
П. Федорович, 1954; В. И. Стручков, 1959; П. Н. Напалков и др., 1961; Н.
И. Блинов, Г. А. Гомзяков, 1962; Н. И. Блинов, 1965).

Предметы, процессы или явления материальной действительности обладают
бесчисленными признаками, связями, отношениями и т. д. Но если говорить
о каком-то определенном признаке конкретного предмета, то предмет может
либо обладать этим признаком, либо не обладать. Это свойство
материального мира отражено в логическом законе исключенного третьего,
который гласит: «Два противоречащих суждения одновременно не могут быть
ложными: одно из них непременно истинно, а третьего не может быть».

Противоречащими в логике называются суждения, которые друг друга
исключают и между которыми невозможно никакое среднее, третье. Отношения
между противоречащими суждениями выражаются формулой «или—или», третьего
не дано.

Закон исключенного третьего запрещает одновременно и утверждать и
отрицать наличие у предмета какого-то признака. Между тем это требование
нередко нарушается.

Гр-ка О-ва, 37 лет, заболела внезапно. Появились рвота, боли в животе.
Дважды осматривалась врачом скорой помощи Ц., поставившим диагноз:
острый гастрит, энтероколит В госпитализации было отказано, и больная
умерла дома. При вскрытии обнаружен разрыв беременной трубы, внутреннее
кровотечение. Вопрос о

П

 

возможности поставить правильный диагноз разрешается

экспертами следующим образом.

«2, Диагноз внематочной беременности врач Ц. мог не распознать, так как
данное заболевание представляет трудность в диагностике. Клиника и
симптоматология внематочной беременности сложны и многообразны.
Распознавание различных клинических форм внематочной беременности
нередко бывает трудной задачей для врача. По данным проф. М С
Александрова, встречается на 1000 случаев внематочной беременности 57
случаев ошибок…»

Все правильно: диагноз внематочной беременности труден, в диагностике
встречаются ошибки, мог ошибиться и врач Ц. Но мог ли он поставить
правильный диагноз?

«5. Учитывал малоопытность и данные, полученные от погибшей О-вой, не
мог заподозрить наличие внутреннего кровотечения и внематочной
беременности.»

Следовательно, по мнению экспертов, врач не мог (не имел возможности)
поставить правильный диагноз или   хотя бы заподозрить действительное  
заболевание.

А дальше утверждается противоположное:

«7. В нестационарных условиях, на дому, на основании субъективных данных
заподозрить у погибшей О-вой наличие кровотечения в брюшной полости мог
бы, если бы умело использовал имеющиеся возможности но сбору
анамнестических и объективных данных {жалобы больной, начало
заболевания, измерение артериального давления и вагинальное
исследование).»

Ясно, что из двух противоречащих выводов (пункты 5 и 7) истинным
является только один.

Больной Р-в, 22 лет, доставлен в участковую больницу с ножевым ранением
грудной клетки. Врач Р-на отметила нормальную окраску кожных покровов,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения пульс. Больной
был в состоянии алкогольного опьянения, возбужден, просил снять с груди
повязку, так как она ему «сильно^давит». На груди слева по
среднеключичной линии в пятом межреберье линейная рана длиной 0,5 см,
некровоточащая. Ранение расценено как непроникающее, введены камфора,
кофеин, и больной был отправлен домой, где вскоре умер. На вскрытии
обнаружено проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца.
Заключение экспертов:

«I. Смерть Р-ва наступила от проникающего ранения грудной клетки с
повреждением правого желудочка сердца.

2 Врач Р-на, окончившая медицинский институт в 1963 г., не

12

 

имеет еще практического стажа работы и, вероятнее всего, с подобными
повреждениями не встречалась. Кроме того, отсутствие наружного
кровотечения, общее удовлетворительное состояние Р-ва при осмотре и
алкогольное опьянение его затушевывали истинную картину повреждения
грудной клетки и затрудняли диагностику.

Для установления того, проникающая или непроникающая рана грудной клетки
у Р-ва, необходима была ревизия раны, которая могла быть произведена
только специалистом-хирургом. Данных к такой ревизии раны грудной клетки
при осмотре Р-ва врачом Р-ной, судя по ее показаниям, имеющимся в
материалах дела, не было».

В этом заключении эксперты высказывают две противоречащие мысли: в одно
и то же время ревизия раны была и показана («необходима»), и не показана
(поскольку «данных к ревизии раны не было»). Получается замкнутый круг:
без ревизии раны установить характер ее не представляется возможным, а
показаний к ревизии не было.

Закон достаточного основания представляет собой отражение в нашем
сознании всеобщей причинной связи явлений. Этот закон требует, чтобы,
утверждая какую-либо мысль, мы одновременно указывали основания,
подтверждающие правильность этой мысли, т. е. приводили бы те
объективные причинно-следственные отношения, которые связаны с
рассматриваемым явлением. Формулировка закона следующая: «Всякая
истинная мысль должна быть обоснованной».

Во всех официальных документах подчеркивается, что заключение эксперта
должно быть обоснованным. Однако на практике это четкое и бесспорное
требование далеко не всегда выполняется. Не случайно в последнее время
вышли работы И. 3. Дынкиной (1967) и О. X. Поркшеяна (1967), где вновь
указывается на необходимость обоснования выводов судебно-медицинского
эксперта. Большое значение этому вопросу придает Верховный Суд СССР,
который в определении по делу Се-ропяна О. Е. от 22 апреля 1965 г.
указал, что не может быть положено в основу приговора заключение
эксперта, базирующееся на предположениях, а не на специальных познаниях.

Нарушения требований закона достаточного основания в экспертной практике
бывают двоякого вида: либо выводы эксперта вообще не обосновываются,
либо обосновываются неправильно.

Примером неправильно обоснованного вывода является следующий:

13

 

«Диагноз механической непроходимости кишечника, поставленный
патологоанатомом Кировской облбольни-цы 3-, комиссия ставит под сомнение
на том основании, что в истории болезни Т. и показаниях медицинского
персонала не содержится указании на клинические проявления— признаки
этого заболевания. Данные истории болезни, показания медицинского
персонала и рожениц, находившихся в одной палате с Т., дают основание
считать, что у нее была не механическая непроходимость, а
послеоперационная атония кишечника, которая развилась вследствие
оперативного вмешательства, а не из-за оставления инородного тела
(салфетки) в брюшной полости во время операции».

Формально ответ как будто обоснован, так как указываются основания
(«данные истории болезни и показания медперсонала»), по которым комиссия
отвергает один диагноз и утверждает другой. Но по существу здесь нет
никакого обоснования, потому что мы не знаем, какие именно данные
истории болезни и показания медицинского персонала (или, другими
словами, какие именно клинические симптомы) позволили комиссии прийти к
настоящему выводу. В ответе следовало привести те симптомы и
морфологические изменения, которые позволяют исключить механическую
непроходимость и указывают на атонию кишечника. Тогда истинность вывода
не вызывала бы сомнений.

Заключение эксперта, являясь одним из доказательств по уголовному делу,
должно быть убедительным. О необходимости соблюдения этого требования
указывают М. И. Райский (1953), Н. М. Гореватый (1955), М. С. Строгович
(1955), А. И. Законов (1959) и другие авторы.

Убедительность достигается обоснованностью ответов. Если эксперты,
выдвинув то или иное положение, приводят и аргументы, подтверждающие”
его,-то их вывод звучит убедительно. Достаточно сравнить следующие два
ответа, чтобы удостовериться в этом.

1 «Все материалы расследования свидетельствуют о том, что гр-ка К, 38
лет, 9/VII заболела острым аппендицитом. При первом обращении за
медицинской помощью 9/VII она была осмотрена фельдшером, которая оценила
ее состояние неправильно, истинного характера заболевания не распознала
и в связи с этим применила неподходящее лечение (слабительное) и не
госпитализировала К. Это, однако, хотя и могло ухудшить общее течение
заболевания, но развитию приведшего к смерти К. осложнения   не
способствовало.

14

 

 При первом же врачебном осмотре 10/VII характер заболевания К  был
установлен правильно».

 2. «При поступлении гр-на В. в больницу у него отмечались  жалобы на
боли в правой половине живота, тошноту и общую сла- бость, отмечались
вздутие живота, напряжение и болезненность при ощупывании в правой
подвздошной области, положительные симптомы Щеткина, Ровзинга,
Ситковского, сухой обложенный язык. Перечисленные симптомы давали
основание поставить диагноз: острый аппендицит; перитонит.

Этот диагноз и был поставлен врачами и затем подтвержден на операции
Следовательно, диагноз гр-ну В при поступлении был поставлен правильно»

Если в первом заключении вывод экспертов об имевшемся заболевании и о
правильности диагностики носит характер констатации, то во втором случае
эти же выводы обосновываются, доказываются. Второй ответ в силу своей
аргументации является гораздо более убедительным. Обоснование ответов
нередко может предохранить экспертов ют ошибочных выводов.

Больной К-, 43 лет, утром на работе почувствовал себя плохо, появились
боли в области сердца и в левой руке. Был доставлен в заводской
здравпункт, где сделаны инъекции кофеина и камфоры, даны таблетки
валидола, капли Зеленина, поставлены грелки к ногам. Примерно через
30—35 минут после поступления больной умер. На вскрытии обнаружены
гипертрофия левого желудочка сердца, кардиосклероз, коронаросклероз.
Заключение экспертной комиссии:

«Неотложная медицинская помощь гр-ну К., поступившему в здравпункт
завода имени Ленина по поводу острой сердечно-сосудистой
недостаточности, была оказана правильно и своевременно».

Заключение необоснованное, а с содержанием его едва ли можно
согласиться. У больного был острый приступ коронарной недостаточности.
Помимо проведенных мероприятий, следовало применить нитроглицерин,
сделать инъекции атропина и морфина (М. Н. Тумановский, 1959; М. С.
Вовси, 1961). Этого сделано не было. Характерно, что в аналогичной
ситуации другая экспертная комиссия пришла к совершенно иному выводу.

«Гр-н Р на протяжении последних лет страдал атеросклеротиче-ским
коронарокардиосклерозом с явлениями коронароспазма. Как видно из
протокола патологоанатомического вскрытия и данных гистологического
исследования, смерть Р. наступила от обширного свежего инфаркта задней
стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца, что не
было диагностировано врачом Т.

15

 

Судить, была ли правильна и достаточна оказанная помощь врачом Т.
больному Р., не представляется возможным, ибо в журнале здравпункта нет
никакой записи, отображающей оказание медицинской помощи. Но если даже
допустить, что врач Т. дала больному валидол и камфору, как это видно из
ее показаний, то при таком заболевании это является недостаточным.
Необходимо было обеспечить больному полный покой, дать обезболивающие
средства (промедол, омнопон), более сильно действующие сердечные и
сосудорасширяющие средства (атропин, кордиамин и др)».

В обоих случаях смерти от острой коронарной недостаточности помощь по
существу ограничилась валидолом и камфорой, но оценка медицинской помощи
диаметрально противоположна.

II. ДЕФЕКТЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЯХ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ
ПРАВИЛ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕМ ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕ

Требуемое законом достаточного основания обоснование наших мыслей и
выводов достигается доказательством. Доказательство представляет собой
логический прием обоснования истинности одного суждения при помощи
других, истинность которых установлена ранее. Всякое доказательство
включает в себя три элемента: тезис, аргументы и демонстрацию.

Тезис — это то суждение, истинность которого мы обосновываем в процессе
доказательства. В экспертных заключениях тезисом будет вывод экспертов.

Аргументы (или основания) —это суждения, истинность которых уже
установлена и которые служат для обоснования истинности тезиса.
Аргументами могут быть очевидные положения, аксиомы, теоремы, факты,
законы науки, определения и иные, ранее доказанные положения. В
экспертных заключениях роль аргументов могут выполнять совокупность
клинических симптомов или морфологических изменений, определенные
закономерности течения патологических процессов, установленные по делу
факты, уже доказанные экспертные выводы и т. д.

Демонстрация (или форма доказательства) представляет собой логическую
связь суждений (аргументов и тезиса), осуществляемую в форме одного или
нескольких умозаключений, в ходе которых при помощи аргументов
обосновывается истинность тезиса.

Различают прямые и косвенные доказательства. В прямом доказательстве
истинность тезиса обосновывается аргументами непосредственно. В
косвенном доказательстве истинность тезиса обосновывается либо путем
доказательства ложности антитезиса (апагогическое доказательство), либо
путем последовательного исклю-

2 В«рмель И Г.

17

 

чения всех остальных возможных членов разделительного суждения
(разделительное доказательство).

Например, врачи пришли к выводу, что у больного имеется проникающее
ранение грудной клетки. Для аргументации могут быть использованы
указание на ревизию раны, при которой обнаружено повреждение плевры, или
ссылка на характерные симптомы проникающего ранения: одышку,
гемопневмоторакс, нарастающую подкожную эмфизему и т. д. Такое
доказательство будет прямым.

Но этот же самый вывод (о наличии проникающего ранения) можно обосновать
и другим путем. Рассуждают примерно так: «Ранение у А. является или
проникающим, или непроникающим. Допустим, что ранение непроникающее. Но
в таком случае не должно быть гемо-пневмоторакса, обширной подкожной
эмфиземы, одышки и т. д. Поскольку эти симптомы налицо, то предположение
о непроникающем характере ранения является ложным. Следовательно, у А.
проникающее ранение грудной клетки». В данном случае доказывается
ложность противоречащего утверждения — антитезиса. Такое доказательство
называется косвенным апагогическим доказательством.

Примером косвенного разделительного доказательства может быть следующее
рассуждение: «Телесное повреждение, причиненное гр-ну Б., может быть
либо тяжким, либо менее тяжким, либо легким1. Поскольку это повреждение
неопасно для жизни и не повлекло за собой потери зрения, слуха или
других последствий, являющихся признаками тяжкого повреждения, оно не
относится к тяжким телесным повреждениям. Так как повреждение у гр-на Б.
не сопровождалось длительным расстройством здоровья или значительной
стойкой утратой трудоспособности менее ‘/з, то оно не относится к менее
тяжким телесным повреждениям. Но если повреждение не является ни тяжким,
ни менее тяжким, то оно представляет собой легкое телесное повреждение».

В экспертных заключениях встречаются почти исключительно прямые
доказательства.

Относительно каждого из трех элементов доказательства существуют  
определенные правила.   Соблюдение

1 Деление легких телесных повреждений на две подгруппы опущено, чтобы
упростить изложение —ИВ.

18

 

этих правил обеспечивает истинность тезиса. Нарушение правил
доказательства приводит к различным логическим ошибкам; тезис при этом
может оказаться истинным только случайно.

ПРАВИЛА ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕЗИСУ И ЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭТИХ ПРАВИЛ

Первое правило’ тезис должен быть суждением точным и ясным.

Известно, что неясная речь не достигает своей цели. Нередко ответ на
вопрос о правильности лечения формулируется примерно по следующей схеме:
«Лечение было правильным, но вместе с тем содержало в себе некоторые
недостатки». Такая формулировка – несостоятельна с точки зрения логики,
ибо лечение с теми или иными существенными дефектами не может быть
признано правильным. Подобная формулировка неприемлема еще и потому, что
она не вносит ясности в вопрос о правильности лечения.

Гр-ну Ш., 30 лет, было причинено проникающее колото-резаное ранение
грудной клетки с повреждением левого легкого. В больнице произведены
торакотомия с резекцией ребра, ушивание раны легкого. Плевральная
полость осушена от крови, в нее введены антибиотики. Операционная рана
зашита наглухо. Послеоперационное лечение заключалось во введении
жидкостей (полиглю-кина, глюкозы, хлорида кальция, физиологического
раствора), антибиотиков, сердечных средств. При однократной пункции
левой плевральной полости {на 9-й день после операции) получено 100 мл
геморрагической жидкости, в плевральную полость введены антибиотики.
Через 2 дня больной умер. При вскрытии обнаружены: ателектаз левого
легкого, большое количество геморрагической жидкости в плевральной
полости, фибринозный налет толщиной 3 см на легочной плевре,
правосторонняя бронхопневмония. В заключении написано:

« В послеоперационном периоде лечение проводилось правильно, но
целесообразно было бы проводить систематически разгрузочные мероприятия
(пункции плевральной полости) и рентгеноскопию грудной клетки с
впутриплевральным введением антибиотиков»

При экссудативном плеврите, развившемся у больного после ранения,
лечение  должно было   заключаться

2′                                                                      
                                                                        
                                                                        
  
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                  19

 

главным образом в систематическом опорожнении плевральной полости и
создании условий для расправления легкого, в борьбе, с инфекцией путем
внутриплеврально-го введения антибиотиков. Следовательно, можно сказать,
что в первые дни послеоперационного периода лечение больного Ш. было
направлено на восстановление и поддержание деятельности
сердечно-сосудистой системы и в этой части было правильным, но борьба с
возникшим осложнением — экссудативным плевритом — велась явно
недостаточно. Это и явилось фактором, способствовавшим наступлению
смерти.

У больной Ф., 24 лет, находившейся в родильном отделении участковой
больницы по поводу преэклампсии при беременности 31—32 недели, начались
преждевременные роды. В связи с угрожающей асфиксией плода предпринята
стимуляция родовой деятельности. Вскрыт плодный пузырь, рассечена шейка
матки, наложены кож-но-головные, а затем и полостные щипцы. Плод
извлечен в состоянии белой асфиксии, вывести из которой его не удалось.
Родильнице наложены швы на шейку матки и промежность. Общая кровопотеря
в родах 300—400 мл. После родов возникло прогрессирующее падение
артериального давления, и через 15 часов женщина умерла.

Лечение в послеродовом периоде заключалось во вливании глюкозы,
противошоковой жидкости, введении строфантина, кордиамина, кофеина,
адреналина. В заключении экспертов написано:

«Лечение после родов родильницы Ф было правильным, но тяжкое состояние,
наступившее в результате слишком резкого снижения артериального давления
после родов, привело к развитию тяжелого сосудистого коллапса
(расширение сосудов), требовавшего более активной терапии, включая
внутривенное и внутриартериалыюе переливание крови».

Эксперты справедливо отмечают, что борьба с коллапсом велась
недостаточно активно. Но формулировку заключения нельзя признать
удачной, так как лечение не было правильным. Следовало отметить, что
проводившиеся мероприятия были показанными, но недостаточными, что
необходимо было их дополнить переливанием крови, кровезаменителей,
повторным введением адреналина, эфедрина, стрихнина и других средств.

Заключения такого рода могут быть истолкованы по-разному. В подобных
случаях, когда в лечении наряду

20

 

li

с показанными мероприятиями встречаются и недостатки, необходимо
конкретно указывать, что было правильным, а что неправильным. После
этого следует высказаться о существенности упущений, о последствиях их и
оценить лечение в целом.

Второе правило: тезис должен оставаться одним и тем же на протяжении
всего доказательства.

Это правило, как и предыдущее, связано с законом тождества. При
нарушении указанного правила возникают логические ошибки: «подмена
тезиса», «довод к человеку», «чрезмерное доказательство», «кто слишком
мало доказывает; тот ничего не доказывает».

Логическая ошибка «подмена тезиса» (igno-ratio elenchi) возникает тогда,
когда доказывается не то, что требовалось доказать. В экспертных
заключениях ошибка «подмена тезиса» обычно выражается в том, что
эксперты отвечают не на поставленный вопрос. Приведем несколько
наблюдений.

На вопрос: «Правильно ли был поставлен диагноз до поступления в больницу
и при поступлении в больницу больной Н.?» — эксперты отвечают; «Более
точного диагноза заболевания у девочки Н. ни до поступления, ни при
поступлении ее в больницу поставить было нельзя».

Вместо ответа на поставленный вопрос о правильности диагностики дается
ответ на вопрос о возможности таковой.

В другом случае на вопрос о правильности диагностики дается следующий
ответ:

У Щ. при поступлении в больницу 2 сентября объективно было установлено
следующее: спутанное сознание, невыполнение больным предложенных
инструкций, двигательное возбуждение, отсутствие реакции зрачков на
свет, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, нарушение
ориентации во времени и пространстве, отсутствие памяти на события
предшествующего дня, в контакт с окружающими вступал с трудом, отвечая
на вопросы путанно, отмечались менингеальные симптомы. Кроме того, он
предъявлял жалобы на головную боль. Все эти данные свидетельствовали о
том, что у Щ. имелась тяжелая черепно-мозговая травма, которую вполне
можно было расценить как сотрясение и ушиб головного мозга с
субарахноидальным кровоизлиянием и трещиной свода и основания черепа.
Что же касается возможности подробной дифференциальной диагностики при
поступлении в больницу, то таковая ввиду кратковременного нахождения
больного в приемном покое стационара практически являлась невозможной. В
дальнейшем при судебно-ме-. дин,ннском исследовании трупа Щ. был
отвергнут перелом костей черепа. Нужно считать, что перелом черепа могли
бы отрицать и

21

 

врачи больницы, если бы снимок был произведен повторно и более
качественно, а также проконсультирован со специалистами в случае, если
бы врачи больницы сами затруднялись в расшифровке снимка».

Это чересчур пространное заключение ни в коей мере не является ответом
на поставленный вопрос. Из такого заключения нельзя понять, правильно
или неправильно был определен врачами характер заболевания.

Чтобы в экспертной практике не допускать логической ошибки «подмена
тезиса», необходимо четко уяснять себе смысл каждого вопроса.

Иногда обоснование того или иного выдвинутого положения подменяется
ссылкой на личные качества определенного лица. Допустим, утверждается,
что диагноз поставлен правильно, поскольку больной был обследо-ган очень
опытным врачом. В действительности же ссылка па личность врача ничего не
доказывает, так как и у опытных специалистов возможны неудачи. В логике
такая ошибка называется «довод к человеку» (argumenturn ad hominem).

Эту ошибку допускают и эксперты, когда, например, вместо обоснования
своего вывода о неправильном лечении они ссылаются на малоопытность
лечащего врача.

«1. У мальчика Б, 27/IX имел место открытый компрессионный перелом
лобно-теченной кости справа с картиной нарастания внутричерепного
давления, требующего оперативного лечения.

2                   Операция — декомпрессивная трепанация черепа —
технически проведена правильно, но при производстве операции был допущен
ряд ор!аи1нгщионны\ ошибок*

л) вопрос об операции не согласован с родителями ребенка;

6} проведение наркоза было поручено малоопытному лицу (медицинской
сестре), вследствие чего несвоевременно выявлено осложнение наркоза d
виде остановки дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, повлекшее
смерть

3                    Причиной смерти мальчика Б. является осложнение от
нар-KOja — остановка дыхания н сердечно-сосудистой деятельности,
вызванное, по всей вероятности, его передозировкой.

4. При правильной организации оперативного вмешательства и правильном
проведении наркоза жизнь мальчика Б., возможно, была бы спасена, так как
повреждения, имевшиеся у мальчика, не абсолютно смертельны».

Если бы вывод экспертов о неправильном проведении наркоза был обоснован
ссылками на конкретные нарушения, допущенные наркотизатором в процессе
обезболивания, то заключение в этой части не вызывало бы возражений. Но
эксперты не аргументируют провозглашенный тезис, они выдвигают новое
положение («прове-

22

 

дение наркоза было поручено малоопытному лицу»), которое ничего не
доказывает. Это и есть «довод к человеку».

«1. Смерть Ш., 2 лет, наступила от комбинированного огнестрельного
ранения грудной и брюшной полостей, осложненного шоком и интоксикацией.

2—4. Первая медицинская помощь Ш. в Наурской районной больнице была
оказана врачом, не имеющим практического опыта, а поэтому страдает
неполноценностью».

Как и в предыдущем примере, экспертам следовало аргументировать свой
тезис о неполноценности медицинской помощи указаниями на те конкретные
лечебные мероприятия, которые были показаны, но не проведены. Вместо
этого приводится ссылка на малоопытность врача, т. е. опять «довод к
человеку».

Логическая ошибка «чрезмерное доказательство» возникает тогда, когда
вместо определенного истинного положения, вытекающего из аргументов,
утверждается более общее положение, являющееся ложным.

Приведем примеры этой ошибки в экспертных заключениях.

«Всякое повреждение сердца без оказания своевременной специализированной
хирургической помощи смертельно».

На самом деле не всякое повреждение сердца (даже без оказания
своевременной специализированой хирургической помощи) смертельно:
какая-то часть повреждений сердца действительно окажется смертельной, в
какой-то части случаев смертельного исхода не будет. Экспертам следовало
ответить, что данное конкретное ранение было смертельным. Они же
пытались доказать больше и потому пришли к ошибочному выводу.

На разрешение экспертизы поставлен вопрос о правильности диагностики, и
о трудности распознавания характера болезни. Дается такой ответ;

«При обращении больного А., 33 лет, на здравпункт 31 января, а затем (в
тот же день) в поликлинику к врачу-терапевту правильный диагноз не был
установлен Фельдшер здравпункта и врач-терапевт К. не распознали у
больного А. острого аппендицита, а диагностировали острый гастрит.

Данная диагностическая ошибка произошла вследствие больших
диагностических трудностей. Слелая кишка вместе с червеобразным
отростком располагалась атипично — высоко под желудком, что наблюдается
крайне редко При таком расположении слепой кишки

23

 

йрйвильйо распознать в начальной стадии Воспаление червеобразного
отростка не представляется возможным даже для опытного хирурга, а не
только для врача-терапевта, который редко встречается с такой патологией
Диагноз острого аппендицита был установлен только тогда, когда у А
появились явления воспаления брюшины»

Здесь правильным будет указание на трудность диагностики, вывод же о
невозможности поставить правильный диагноз представляется неверным. Даже
при атипичном расположении отростка сохраняются многие симптомы острого
аппендицита: острое начало, боли в животе, напряжение брюшной стенки,
симптом Щетки-на—Блюмберга, лейкоцитоз, изменение формулы белой крови,
повышенная температура и т д. Поэтому нельзя утверждать, что при
тщательном обследовании и динамическом наблюдении опытный хирург
оказался бы не в состоянии поставить правильный диагноз или хотя бы
заподозрить наличие катастрофы в брюшной полости и прийти к выводу о
необходимости диагностической лапа-ротомии, при которой диагноз будет
установлен. Эксперты пытались доказать «слишком много» и совершили
ошибку.

В некоторых случаях ошибка «чрезмерного доказательства» возникает при
ответах на вопрос о характере заболеваний, которыми страдал умерший,
Эсперты по данным истории болезни и акта судебно-медицинского
исследования трупа исключают заболевания, кроме одного, уже известного.

«При жизни какими-либо заболеваниями гр-н К не страдал, что
подтверждается данными истории болезни районной больницы

и актом судебно-медицинского исследования трупа»

Вывод об отсутствии заболеваний не может считаться достоверным, так как
обнаружение их во многом зависит от полноты, тщательности и
целенаправленности исследования, и, кроме того, не все заболевания
сопровождаются выраженными объективными изменениями.

Логическая ошибка «кто слишком мало доказывает, тот ничего не
доказывает» состоит в том, что доказывается не весь выдвинутый тезис, а
лишь часть его.

В экспертных заключениях эта ошибка возникает тогда, когда ответ не
охватывает полностью поставленный вопрос.

24

 

На вопрос: «Все ли приняты меры со стороны врачей для того, чтобы спасти
жизнь ребенку?» — эксперты отвечают:

«Меры для спасения ребенка лечащим врачом применялись, но внезапно
наступившее падение сердечной деятельности привело его к смерти»

В этом случае эксперты «доказывают» слишком мало — только то, что меры к
спасению жизни ребенка применялись, но они ничего не говорят о том,
применялись ли все необходимые меры, поэтому вопрос остается без ответа.

На вопрос: «Все ли сделано врачами родильного отделения больницы для
спасения жизни гр-ки Э-н? — дается ответ:

«Гр-ка Э-н умерла от кровотечения, возникшего в раннем послеродовом
периоде Для остановки кровотечения проводилось много мероприятий Прежде
всего было сделано двукратное введение руки в полость матки (ручное
отделение последа и ручное обследование полости матки как б том, так и в
другом случае с последующим массажем матки на кулаке), которое является
мощным раздражителем матки, ведущим к ее сокращению и остановке
кровотечения Далее — наружный массаж матки через брюшные покровы
длительное время, холод на живот Введение питуитрина внутривенно с
глюкозой и наложением клемм по Геккелю Осмотрена шейка матки в зеркалах
и наложены швы Наилучшим лечебным мероприятием в борьбе с анемическим
шоком и оказывающим гемост этическое действие является переливание крови
В данном случае переливание крови произведено дважды: внутриартериально
перелито 400 мл и внутривенно 400 мл. Полиглюкина перелито 800 мл Часто
давались кислород, сердечные средства” строфантин 0,05%—0,5 мл с
глюкозой внутривенно, кордиамин, кофеин, глюкоза 40% — 60 мл и др ».

Указание на то, что проводилось много мероприятий по борьбе с
кровотечением и кровопотерей (равно, как и перечисление этих
мероприятий), не дает ответа на поставленный вопрос: «Все ли необходимое
было сделано?» Ответ должен полностью охватывать весь вопрос, а не часть
его.

ПРАВИЛА ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К АРГУМЕНТАМ И ЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭТИХ ПРАВИЛ

Первое правило: аргументы должны быть истинными, доказанными суждениями,
которые не подлежат сомнению и не противоречат друг другу,

25

 

С нарушением этого правила связаны логические ошибки «основное
заблуждение» и «предвосхищение основания».

Логическая ошибка «основное заблуждение», или «ложное основание» (error
fundamentalis), возникает тогда, когда для доказательства того или иного
положения используется аргумент, являющийся сам по себе ложным.

Девочка Д., 6 лет, занозила ногу. Обратилась за медицинской помощью к
фельдшеру Б. на 3-й день в связи с нагноением раны. Хирургическая
обработка не производилась, противостолбнячная сыворотка не была
введена. Через 8 дней после травмы развился столбняк, и девочка погибла.
В экспертном заключении написано:

«2. Фельдшером Б. в больнице города Тутаева больной Д. была оказана
правильная и своевременная медицинская помощь.

3. Прч первом обращении Д., на 3-й день после повреждения, введение
противостолбнячной сыворотки, в соответствии с наставлением по
применению сухой и жидкой противостолбнячной сыворотки, утвержденным
Председателем Ученого совета Министерства здравоохранения СССР от 18
марта 1958 г., не было обязательным».

Хотя противостолбнячная сыворотка с профилактической целью и не
вводилась, эксперты считают, что медицинская помощь девочке оказывалась
правильно. Свой вывод эксперты обосновывают ссылкой на наставление по
применению противостолбнячной сыворотки. Между тем в наставлении, на
которое ссылаются эксперты, сказано, что сыворотка должна вводиться в
возможно более ранние сроки, и ничего не говорится о том, что при
обращении на 3-й день введение сыворотки не обязательно. Аргумент, таким
образом, оказался ложным, а вывод экспертов — ошибочным.

Логическая ошибка «предвосхищение основания» (petitio principii) состоит
в том, что в качестве основания, подтверждающего вывод, употребляется
положение, нуждающееся в собственном доказательстве.

«1 Ввиду плохого, крайне небрежного и неграмотного оформления истории
болезни и протокола патологоанатомического вскрытия установить причину
смерти роженицы К. не представляется возможным. Патологоанатомическое
вскрытие, произведенное на 7-е сутки после смерти,, ввиду посмертных
изменений трупа также не могло дать полное заключение о причинах смерти
К- Однако можно предположить, что смерть К. наступила вследствие разрыва
матки, что подтверждает внезапное ухудшение состояния здоровья К. и
наличие крови в брюшной полости в количестве 700 мл, а также сгустка
крови в шейке матки

26

 

2. Хирургом Т. не был своевременно поставлен диагноз угрожающего разрыва
матки, а также другой патологии родового процесса..»

Вывод о несвоевременном установлении лечащим врачом диагноза угрожающего
разрыва был бы правильным лишь в том случае, если бы у роженицы
действительно произошел разрыв матки или имел место угрожающий разрыв.
Однако, как видно из заключения, экспертная комиссия не утверждает, что
у роженицы был разрыв матки, а лишь предполагает это. Следовательно,
положение о наличии разрыва матки (или угрожающего разрыва), на котором
основывается вывод о несвоевременном установлении этого диагноза, само
еще нуждается в доказательстве. Упрек лечащему врач\ в несвоевременном
установлении определенного диагноза может быть сделан лишь при условии,
если экспертами точно выяснен характер заболевания; в противном случае
возникает   ошибка «превосхищенис   основания».

Второе правило: аргументы должны быть суждениями, истинность которых
установлена независимо от тезиса.

Нарушение этого правила приводит к логической ошибке «круг в
доказательстве», или «п ороч-и ы й круг» (circulus vitiosus),
заключающейся в том, что тезис обосновывается аргументами, которые сами
обосновываются посредством тезиса.

На вопрос; «Правильны ли выводы эксперта М. о том, что Л. с
обнаруженными у него телесными повреждениями не мог совершать никаких
самостоятельных действий (вставать с земли и передвигаться ногами) и что
никакая медицинская помощь в первые часы полученных им телесных
повреждений спасти жизнь Л. не могла?» — эксперты отвечают:

«Комиссия не может согласиться с выводами врача-эксперта М о том, что Л.
при Имевшихся у него повреждениях не мог совершить никаких активных
действий, ибо обстоятельства дела показывают, что Л. самостоятельно
«ползал», ходил и иногда реагировал речью на те моменты, которые
создавали ему неприятные ощущения (укол иглой, вдыхание паров
нашатырного спирта и т. п )  »’

Надо полагать, что обстоятельства дела были известны следователю не в
меньшей степени, чем экспертной

1 Дальше в заключении дается правильный и обоснованный ответ, но нам
хочется обратить внимание именно на эту часть заключения — ИВ.

27

 

комиссии. Когда он ставил вопрос о возможности совершения потерпевшим
после травмы целенаправленных действий (а именно в этом суть вопроса),
то рассчитывал получить от экспертизы медицинское обоснование такой
возможности. Это служило бы доказательством правдоподобности
свидетельских показаний. Эксперты же доказывают возможность
целенаправленных действий наличием этих действий, т. е. теми же самыми
данными, которые они должны были подтвердить своим заключением.

ПРАВИЛО ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ДЕМОНСТРАЦИИ И ЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭТОГО ПРАВИЛА

Указанное правило гласит: в ходе доказательства должны соблюдаться общие
требования к умозаключениям.

При нарушении этого правила возможны логические ошибки: «мнимое
следование», «после этого, следовательно, по причине этого», «от
сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно».

Логическая ошибка «мнимое следование» (поп sequitur) состоит в том, что
доказываемое положение не вытекает из оснований, приводимых в его
подтверждение.

Приведем примеры такого дефекта.

«О наличии у М. простудного заболевания свидетельствуют: повышение
температуры до 39,5° 29/ХП, наличие озноба и назначение М. врачом Ч.
29/ХП пенициллина по 100 000 ЕД 2 раза в день и норсульфазола по 1,0 (по
схеме)…»

Повышением температуры, ознобом сопровождаются не только простудные
заболевания, но и ряд других: инфекционные, септические, аллергические.
Назначение пенициллина и норсульфазола также не является доказательством
простудного заболевания — эти лекарства применяются при многих болезнях,
не говоря уже о том, что назначение их могло быть необоснованным (при
ошибке в диагнозе).

Больной Н., 45 лет. Вечером после обильной еды и выпивки появились боли
в подложечной области, тошнота, рвота, жидкий стул. Врачом скорой помощи
введен атропин, промыт желудок, При поступлении в больницу в 20 часов Н,
рассказал, что подобные явления бывали и

28

 

раньше и что врачи диагностировали у него гастрит и язву желудка.
Состояние при поступлении расценивалось как удовлетворительное,
отмечались болезненность и незначительное вздутие в подложечной области;
напряжения брюшных мышц не было. Поставлен диагноз: острый гасгрит;
пищевая интоксикация?

В течение ночи периодически возникали боли в животе, рвота. Назначено
лечение: покой, грелка на живот, атропин, омнопон. В 9 часов утра боли в
животе резко усилились, стали схваткообразными, появились частая рвота с
каловым запахом, икота. Сделана гипертоническая клизма, кала не
получено, выделились хлопья слизи. При рентгеноскопии в брюшной полости
обнаружены множественные чаши Клойбера. Больной переведен в
хирургическое отделение, где диагностирована острая кишечная
непроходимость. В 11 ч 30 мин произведена операция, при которой
установлен заворот тонкой кишки. После операции состояние ухудшилось, и
в ]9 ч 30 мин. больной скончался при явлениях сердечно-сосудистой
недостаточности.

Патологоанатомический диагноз; слипчивый перитонит; кровоизлияние в
брыжейку и стенку тонкого кишечника; дифтеритиЧеский энтерит;
гиперплазия селезенки; дистрофия паренхиматозных органов; относительная
недостаточность дву- и трехстворчатых клапанов сердца; катаральный
трахеобронхит; отек нижних долей легких; венозный застой внутренних
органов; полипоз желудка.

Заключение экспертов:

«1—2. Диагноз больному Н. врачом Б. в момент его поступления в больницу
ставился теоретически правильно, на основании имевшихся к тому времени
объективных симптомов и данных анамнеза, ибо умеренные периодические
брли в животе, жидкий стул, тошнота и рвота, незначительное вздутие в
подложечной области живота при отсутствии напряжения брюшной стенки и
иных выраженных признаков острого живота вполне могли быть объяснимы
только пищевой интоксикацией, тем более больной сообщил об имевшемся у
него ранее гастрите с подобными болями и употреблении перед заболеванием
водки и большого количества колбасы (сардельки).

Вполне возможно, что в момент поступления Н. в больницу у него была еще
только пищевая интоксикация, не было заворота тонкого кишечника, и
заворот развился в более позднем периоде нахождения Н. в больнице в
результате нарушения перистальтики кишечника, как осложнения клинической
картины пищевой интоксикации. На это указывают, например, резкое
усиление болей в животе и появление картины острого живота в 8—9 часов
утра 15/1, когда

29

 

мог произойти заворот кишечника, а также то, что к моменту операции еще
не было омертвения кишечника и, по патологоанатомиче-ским данным, у
больного имелся дифтеритический энтерит с выраженной дистрофией
паренхиматозных органов, что более характерно для пищевой интоксикации.

Следовательно, последствия болезни гр-на Н нельзя связать с ошибкой в
диагнозе.

3.              Тактика поведения и меры лечения врача скорой помощи и
врача Б. в отношении больного Н. были правильными, так как
соответствовали данным анамнеза и клинической картине болезни. Они не
были противопоказанными.

4.              Состояние больного Н. при поступлении в больницу не
требовало неотложной   хирургической операции.   Поскольку к моменту
операции еще не было омертвения кишечника, кишечник был жизнеспособным,
и поскольку до 9 часов утра 15/1 не было достаточно показаний к операции
лапаротомии, можно считать, что операция Н. сделана своевременно.  
Операция   технически   производилась правильно…»

Вывод экспертной комиссии о наличии пищевой интоксикации не вытекает из
приводимых аргументов. Это доказывается следующим:

а)                    для пищевой интоксикации, сочетающейся с
энтеритом, характерен понос. В материалах дела нет указаний на наличие
стула за все время пребывания больного в стационаре. Если принять точку
зрения экспертов и допустить, что заворот’ кишечника возник только в 9
часов утра, то при пищевой интоксикации и энтерите в период времени  от
момента поступления  в больницу до возникновения заворота (т. е. в
течение 13 часов) жидкий стул должен был быть неоднократно. Стула не
было, следовательно, нет оснований говорить о пищевой интоксикации с
энтеритом;

б)                    появление «каловой рвоты» указывает не на
возникновение кишечной непроходимости, а на запущенную стадию процесса.
Следовательно, заворот возник не в 9 часов утра, а гораздо раньше;

в)                     положения, приводимые экспертами в доказательство
пищевой интоксикации (возникновение заболевания после обильной еды и
выпивки, мягкий живот в начале заболевания, воспалительно-деструктивные
изменения в кишечнике, дистрофия   паренхиматозных органов),   не только
не исключают кишечную непроходимость, rfO являются характерными для нее;

г)                    вся симптоматика заболевания  полностью
укладывается в клиническую картину заворота кишечника.

Таким образом, надо признать, что у больного был заворот тонкой кишки и
не было пищевой интоксикации.

30

 

Поэтому не выдерживают критики утверждения экспертной комиссии о
правильности диагностики при поступлении в больницу, о правильности
тактики врачей в отношении больного, о своевременности оперативного
лечения и об отсутствии связи между неблагоприятным исходом заболевания
и ошибками врачей.

Чтобы не допускать в заключениях логической ошибки «мнимое следование»,
необходимо следить, чтобы каждый экспертный вывод строго вытекал из
приведенных в его обоснование аргументов.

Если причиной какого-то явления считают другое явление только на том
основании, что оно предшествовало первому явлению, то возникает
логическая ошибка «после этого, следовательно, по причине этого» (post
hoc, ergo propter hoc).

«Ввиду имеющихся гнилостных изменений трупа гр-на Н. категорически
решить вопрос о причине наступления смерти не представляется возможным,
тем более что анатомических изменений, характерных для тяжелых
смертельных заболеваний, при исследовании трупа покойного Н. при
судебно-медицинском исследовании обнаружено не было. Однако наличие
выраженных склеротических изменений венечных артерий сердца,
обнаруженных при судебно-медицинском исследовании трупа Н., дает
основание полагать, что смерть его могла наступить от спазма болезненно
измененных артерий, обусловившего наступление острой ишемии (малокровия)
мышцы сердца…

При детальном изучении представленных материалов дела экспертной
комиссией было установлено, что вскоре после произведенной новокаиновой
паранефральной блокады состояние больного ухудшилось. У него появились
онемение верхних и нижних конечностей, слабость, цианоз губ, кончиков
пальцев, цвет лица принял землистый оттенок, что могло явиться причиной
(надо полагать — проявлением,— И, В.) реакции организма на введение
новокаина. Учитывая, что вышеописанное ухудшение состояния наступило
после введения новокаина, экспертная комиссия не исключает возможности
повышенной чувствительности к новокаину со стороны больного Н.»

Здесь вывод о возможной повышенной чувствительности к новокаину
откровенно строится по формуле post hoc, ergo propter hoc.

Правильным было бы дать анализ наблюдавшимся симптомам, попытаться
сравнить их с симптомами, возникающими при повышенной чувствительности к
новокаину, и отсюда делать вывод.

Логическая ошибка «от сказанного в относительном смысле к сказанному
безотносительно» (a dicto secundum quid ad dictum simp-liciter)
возникает тогда, когда какому-либо положению,

31

 

действительному  в условном,   относительном   смысле, придается
значение безусловного, безотносительного.

Больной Ф., 22 лет, умер внезапно во время операции аппендэктомии,
проводившейся вначале под местным, а затем под общим эфирно-кислородным
масочным наркозом. В заключении экспертной комиссии написано:

«Тщательное изучение акта судебно-медицинского’ исследования трупа гр-на
Ф. и других материалов, имеющихся в представленном деле, позволяет
считать, что смерть наступила вследствие асфиксии. Количество
использованного при операции эфира не превышало допустимой дозы для
производства оперативного вмешательства. Техника дачи наркоза
соответствовала установленным правилам. Что касается эфира,
использованного во время операции гр-на Ф., то следует отметить, что
качество его не соответствовало требованиям Государственной фармакопеи
СССР IX издания. Конкретно судить о том, что в данном случае явилось
причиной возникновения и развития асфиксии, не представляется возможным.
Однако анализ медицинской документации, имеющейся в материалах дела,
позволяет полагать, что у гр-на Ф. имелась повышенная индивидуальная
чувствительность к эфиру, обусловившая развитие судорог с последующей
асфиксией.

Комиссия считает необходимым отметить, что указанное мнение ее
подтверждается и тем, что серия эфира для наркоза, использованная для
операции гр-на Ф., применялась и ранее, но каких-либо осложнении,
аналогичных при данной операции, известно не было. Мнение экспертной
комиссии не расходится с оценкой аналогичных случаев смерти от эфирного
наркоза, освещенных в медицинской (Е. Н. Мешалкин и В. П. Смольников), в
частности с>-дебио-медицинской, литературе (М. И. Авдеев).

Таким образом, экспертная комиссия приходит к предположительному выводу
о наличии у гр-на Ф. повышенной чувствительности к эфиру, что и явилось
причиной смерти. В качестве одного из подтверждений этого вывода
приводится цитата из руководства М. И. Авдеева- Это подтверждение
несостоятельно. В руководстве речь идет о случаях смерти от наркоза при
соблюдении всех установленных требований к наркозу, а в данном
конкретном случае было применено некачественное наркотизирующее
средство. Положение, верное при определенных условиях, используется для
подтверждения экспертных выводов в ситуациях, где требуемые условия
отсутствуют, — это и есть ошибка «кот сказанного в относительном смысле
к сказанному безотносительно».

В отдельных заключениях можно встретить одновременно нарушение
нескольких требований логики.

Гр-ка С., 31 года, поступила на фельдшерско-акушерский   пункт   с  
начавшимися   срочными   родами.

32

 

В анамнезе двое родов и аборт. Через l’/г суток при полном открытии
шейки матки отошли воды, схватки стали резко болезненными. Вызванная из
участковой больницы акушерка К. ввела питуитрин, после чего схватки
усилились, роженица стала беспокойной, изменилась форма матки. С
подозрением на разрыв матки роженица была доставлена в участковую
больницу, где врачами Л. и Ш. поставлен диагноз преждевременной отслойки
плаценты, и больная направлена в районную больницу. При срочной
лапаротомии обнаружен разрыв матки, в брюшной полости мертвый плод и
большое количество крови. Во время операции наступила смерть. Экспертная
комиссия дала следующее заключение:

«3. В акте исследования трупа роженицы Б. не указаны размеры таза: а)
истинной конъюгаты, б) диагональной конъйгаты, в) индекса Соловьева
(измерения запястья) В акте не указана окружность живота и нет данных о
высоте стояния дна матки, по которым можно было бы разрешить вопрос о
весе плода теоретически по совокупности данных окружности живота и
высоте стояния дна маткн. Поэтому не имеется возможности установить по
материалам дела о соответствии или несоответствии- плода и родовых путей
роженицы.

5. …Тактика акушерки К. у постели роженицы неправильная: учитывая
затяжные роды, К- не установила признаков несоответствия головки плода
родовым путям матери; не учла признаков угрожающего разрыва — резко
болезненные схватки матки».

Но упрек в адрес акушерки в том, что она не установила признаков
несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, будет
справедлив лишь тогда, когда такое несоответствие объективно установлено
и признано в первую очередь самими экспертами. Эксперты же, как мы
видим, воздерживаются от такого вывода, тем самым совершая ошибку
«предвосхищение основания».

В данном случае правильным был бы ответ, что разрыв матки связан либо с
несоответствием размеров головки плода и родовых путей, либо с
неправильным вставлением головки, либо с поперечным или косым положением
плода. Акушерка должна была выяснить характер патологии родов, должна
была обнаружить явлений угрожающего разрыва матки.

Дальше в этом же заключении поведение врача оценивается так:

«…Тактика врача Л. содержит ряд ошибок:

,..б) При постановке   диагнрза   «Преждевременная   отслойка

 

плаценты врач не разобрался в данном случае. Л. обязан был оказывать
немедленную хирургическую помощь на месте, так как больная
нетранспортабельна В связи с низкой квалификацией его как хирурга и
отсутствием в то время операционного блока в больнице необходимо было
вызвать операционную бригаду с материалами д4я оказания медицинской
помощи на месте».

Здесь врачу Л. в одно и то же время вменяются в обязанность
противоположные действия: он должен был оказывать немедленную
хирургическую помощь (необходимыми навыками и знаниями по которой,
по-видимому, не владел и для которой не было условий) и вызывать
операционную бригаду. В заключении нарушены требования закона
непротиворечия, и поэтому нельзя понять, как же все-таки должен был
поступить врач.

Правильный ответ должен был бы гласить, что, поскольку роженица была
нетранспортабельна и нуждалась в экстренной операции, а врач Л.
методикой хирургического лечения не владеет, он должен был срочно
вызвать операционную бригаду и принять все возможные меры к поддержанию
жизни больной, к подготовке операционной, вызову необходимого персонала,
доноров и др.

Следует подчеркнуть, что все приведенные заключения написаны не
начинающими судебно-медицинскими экспертами, а членами экспертных
комиссий областных, краевых, республиканских бюро судебно-медицинской
экспертизы. В состав этих комиссий, как известно, входят наиболее
квалифицированные специалисты, к которым мы вправе  предъявить более
высокие  требования.

Игнорирование законов и правил логики приводит к ошибочным выводам,
которые затрудняют органам правосудия принять правильное решение.
Овладение законами логики позволит избежать подобных ошибок. Вместе с
тем положения логики могут быть использованы при построении экспертного
заключения, о чем пойдет речь в следующей главе.

III. ВОПРОСЫ ЛОГИКИ В ПОСТРОЕНИИ ЭКСПЕРТНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

езко снижает
доказательственную ценность экспертных выводов Научно обоснованные
рекомендации по составлению заключений в случаях «судебно-медицинской
экспертизы правильности действий медицинских работников

59

 

отсутствуют. На практике это приводит к тому, что в подавляющем
большинстве случаев экспертные заключения пишутся по типу
«вопрос—ответ», т. е. они представляют собой отдельные ответы на
поставленные вопросы, излагаемые в той же последовательности, в какой
расположены вопросы.

При таком способе построения заключений в них нередко встречаются
серьезные недостатки: отсутствуют стройность и цельность заключения;
отдельные экспертные выводы не связаны между собой, что затрудняет их
аргументацию; в ответах встречаются повторения и даже противоречия;
иногда не находят отражения важные для следствия вопросы, если они прямо
перед экспертами не поставлены; не всегда правильно уясняется смысл
вопросов, что приводит к неполноценным ответам.

Эти недостатки могут быть устранены, если при составлении заключения
придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а
логически оправданную последовательность ответов. Исходя из характера
вопросов, требующих выяснения при судебно-медицинской экспертизе
правильности действий медицинских работников, можно рекомендовать
следующую примерную последовательность ответов в заключении:

1.                  Характер заболевания, повреждения.

2.                  Правильность и своевременность диагностики.

3.                   Возможность правильной диагностики, полнота
обследования.

4.                   Правильность лечения.

5.                  Последствия неправильного лечения.

6.                  Причина смерти.

7.                   Возможность спасения жизни

Если исследуется правильность действий медицинских работников в
отношении живых лиц, то после решения вопросов о лечении должны быть
установлены состояние здоровья (или трудоспособность) в настоящее время
и возможность выздоровления без дефектов.

Таким образом, знание логики позволяет не только избегать логических
ошибок, но и дает возможность придавать экспертным заключениям понятную,
убедительную и доказательную форму. Следовательно, в овладении логикой
кроется один из неиспользуемых пока резервов повышения  качества 
судебно-медицинских  экспертиз.

ЛИТЕРАТУРА

Ленин В И. Философские тетради. Сочинения. Изд. 5-е, т. 29.

Энгельс Ф. Анти-Дюринг. М, Политиздат, 1970.

Авдеев М. И.  Курс судебной медицины. М, 1959-

Авдеев М. И. Составление заключений о степени тяжести телесных
повреждений с неопределившимся исходом. Тр. Ленинградец. ГИДУВ. Вып. 29.
Л., 1962, с 21.

Авдеев М. И.  Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М, 1968.

Асмус В. Ф.   Логика. М., Госполитиздат, 1947.

Асмус В. Ф. Учение логики о доказательстве и опровержении. М.,
Госполитиздат, 1954.

Бабаянц М. С. Закон исключенного третьего. М., «Высш. школа», 1962.

Бердичевский Ю. Ф. Основные вопросы расследования преступных нарушений
медицинским персоналом профессиональных обязанностей. Автореф. дисс.
канд. М-, 1966.

Билибин А. Ф. Учебник инфекционных болезней. М., 1962.

Блинов И. И., Гомзяков Г. А. Трудности и ошибки диагностики острых
заболеваний органов брюшной полости. Л., 1962.

Боголепов Л. Законы и правила мышления и общая врачебная методология.
М., 1899

Брауде И. Л., Персианинов Л. С. Неотложная помощь при
аку-шерско-гшгекологической патологии. М, 1962.

Велишева Л. С. Судебно-медицинская экспертиза при выявлении дефектов
оказания медицинской помощи детям. Вопросы травматологии, токсикологии,
скоропостижной смерти и деонтологии в экспертной практике. Вып. 3. М,
1966, с. 253.

Вермель И, Г, Логические ошибки в судебно-медицинских заключениях. В
кн.: Материалы 1-й науч конф. Тернопольс. отд. УкрНОСМиК- Тернополь,
1965, с. 21.

Вермель И. Г. О нарушениях основных законов логики в судебно-медицинских
заключениях. В сб.: Судебно-медицинская экс-пертиза и криминалистика на
службе следствия. Вып. 4. Ставрополь н/К, с 77.

Вермель И. Г. О логических ошибках в судебно-медицинских заключениях.
Судебно-медицинская экспертиза, 1967, 1, 26.

Виноградов С. И., Кузьмин А. Ф.   Логика. М., 1954.

Вовси М. С   Клинические лекции. М, 1961

Воскобойников В. И. К вопросу о составлении заключения к
судебно-медицинскому протоколу вскрытия трупа. В кн.: Сб. научных работ
кафедры судебной медицины Ростовск. мед. ин-та. Ростов-на-Дону, 1959, с
225

61

 

Гиляревский С. А.   О диагностике. М., 1953.

Гиляревский С. А., Тарасов К. Е. Логика клинического мышления.
«Медицинская газета», 2/XII 1966, № 97 (2572).

Гитман Г, И. О гносеологических и логических основах врачебных ошибок. В
кн.: Материалы V Украинск. совещ. судебно-медицинских экспертов и IV
сессии УкрНОСМиК. Херсон, 1967, с. 377.

Гореватый И. М. Подготовка и проведение судебного следствия. М, 1955.

Гуревич Н. И. Острые хирургические заболевания брюшной полости. М, 1949.

Дынкина И. 3. Обоснование выводов — обязательное требование при
составлении судебно-медицинского заключения. Тр. Ленин-градск. ГИДУВ.
Вып. 50. Л., 1967, с. И.

Законов А. И. Танатологический принцип построения заключения о причине
смерти. В кн : Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики.
Горький, 1959, с. 254.

Касьянов М. Я. Судебно-медицинская экспертиза в случаях скоропостижной
смерти. М., 1956.

Кириллов В. И., Зыков П. Г., Старченко А. А., Чураков Ю. Д. Логика. М.,
«Высшая школа», 1964.

Кондаков Н. И.  Логика. М., 1954.

Косоротое Д. П. Основные правила составления судебно-медицинских актов о
вскрытиях мертвых тел. СПб., 1900.

Медведев И. Умозаключения и аналогия «Медицинская газета», 4/VI 1963, №
45 (2208).

Михайлов Ф. Гипотеза — разведчик науки. «Медицинская газета», 6/IX 1963,
№ 72 (2235).

Наместников JI. И. О судебно-медицинском заключении в случаях
скоропостижной смерти. В кн.: Материалы 1-й научн. конф. Тернопольского
отделения УкрНОСМиК. Тернополь, 1*965, с. 18.

Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбер М. Г. Хирургические болезни. Л.,
1961.

Отделение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда СССР от
22 апреля lQfiR г по делу Серопяна О. Е. Бюлл. Верховного Суда СССР,
1965, 5, 37.

Осипов И. Н., Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза. Томск,
1962.

Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Под ред. Н. И Блинова. Л,
1965.

Поркшеян О. X. Экспертное заключение и необходимость его обоснования. В
сб: Судебно-медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия.
Вып. 5. Ставрополь, П)67, 325.

Пороховщиков П. С. (П. Сергеич). Искусство речи на суде. М, 1960.

Прокопьев Н. Н. Краткие основы неотложной хирургической диагностики. Л.,
1953.

Райский М. И.  Судебная медицина. М., 1953.

Рейнберг Г. А.  Методика диагноза. М., 1951

Рудницкий Н. М. О недисциплинированном научно-медицинском мышлении.
Клин, мед., 1924, И—12, 429; 1927, 13—14, 726.

Руфанов И. Г.  Общая хирургия. М., 1953.

Смусин Я- С. Анализ судебно-медицинских экспертиз по делам об уголовной
ответственности лиц медицинского персонала за профессиональные
правонарушения. В кн.: Сб. научных работ, Челябинского общества судебных
медиков Челябинск, 1963, с. 13.

62                      
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                  (

 

^Смышляева А., Осипов А.   Гипотеза 8 диагностическом процессе.

«Медицинская газета», 6/IX 1966, № 72 (2547). $Строгович М. С.  
Материальная истина и судебные доказательства “?     в советском
уголовном процессе. М., 1955.

-Стручков В. И.  Очерки по общей и неотложной хирургии. М., 1959.

Тарасов К. Е. О гносеологической и логической характеристике
диагностических ошибок. Философские вопросы медицины. М, 1962, 116.

Тарасов К. Е. О формально-логической основе диагностики. В кн.:
Методологические проблемы диагностики. М., 1965, с. 123.

Тарасов К. Е., Виноградский А, В., Смоленский В. С. Дедуктивные
умозаключения в диагностике. В кн.: Методологические проблемы
диагностики. М., 1965, с. 174.

Тарасвв К. Е., Клименко Г. А., Попова Е. А. Относительно логической
правильности диагностических суждений. В кн.: Методологические проблемы
диагностики. М., 1965, с. 164.

Тарасов К. Е.. Сучков А. В., Даниляк И. Г. Значение законов формальной
логики для врачебного мышления. В кн.: Методологические проблемы
диагностики. М., 1965, с. 150.

Тумановский М. Н.   Коронарная недостаточность (грудная жаба и \,   
инфаркт миокарда). М., 1959.

? Федорович Д. П.   Острая кишечная непроходимость и ее лечение. М.,
1954. щ    В. И.   Вопросы логической связи диагноза и прогноза в

f,    медицине. Тр. Калининск. мед. ин-та. Вып. 8. Калинин, 1962, с. 5.

Чкнаверянц А. А.   Закон тождества (историко-логический очерк).

М., «Высшая школа», 1961. [ейко А. Н.  Правила логического
доказательства. Киев, 1956.

‘Щупик Ю. П. Некоторые положения закона тождества в судебно-медицинской
экспертизе. В кн.: Материалы 1-й научн. конф. Тернопольск. отд.
УкрНОСМиК. Тернополь, 1965, с. 14.

\:Эдель Ю. Я.  О причинах оставления инородных тел в ране при

”     операциях. Хирургия, 1956, б, 76.

Эдель Ю. П. Врачебные ошибки и ответственность врача (на
судебно-медицинском материале). Автореф. канд. дисс. Харьков, 1957.

 

64

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019