Попов – Судебная медицина
ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел первый. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
{}
{Глава 1. Понятие, предмет, система и метод судебной медицины}
{Глава 2. Краткие сведения из истории судебной медицины}
{}
Раздел второй. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УЧЕНИЕ О ПОВРЕЖДЕНИЯХ
{}
{Глава З. Общие положения учения о повреждениях}
{Глава 4. Механические повреждения}
{Глава 5. Травма тупыми предметами}
{Глава 6. Повреждения при падениях}
{Гл а в а 7. Травма острыми предметами}
{Глава 8. Механическая асфиксия}
{Гл а в а 9. Огнестрельные повреждения}
{Глава 10. Взрывная травма}
{Глава 11. Повреждения от действия высокой температуры}
{Глава 12. Повреждения от действия низкой температуры}
{Гл а в а 13. Повреждения от действия электричества (электротравма)}
{Гл а в а 14. Повреждения от изменения барометрического давления}
{Гл а в а 15. Радиационная травма}
{Глава 16. Химическая травма}
{Глава 17. Повреждения от биологического воздействия}
{Глава 18. Травматизм и его виды}{}
{Глава 19. Транспортная травма}
Раздел третий. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УЧЕНИЕ О СМЕРТИ И ТРУПНЫХ ЯВЛЕНИЯХ
(СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ)
{Глава20. Судебио-медицинская характеристика смерти}
{Глава 21. Физиологические реакции в тканях мертвого тела}{}
{Глава 22. Трупные явления}
Раздел четвертый. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
{Глава 23. Экспертная характеристика личности}
{Глава 24. Сравнительные исследования при идентификации личности}
{}
{}
Раздел пятый. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
{Глава 25. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы}
{Глава 26. Организационные основы судебно-медицпнской экспертизы}
{Глава 27. Участие врача в следственных действиях}
{Глава 28. Судебно-медицинская экспертиза живых людей}
{Глава 29. Судебно-медицинская экспертиза трупа}
{Глава 30. Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств}
{Глава 31. Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела}
{Глава 32. Судебно-медицчнская экспертиза по уголовным и гражданским
делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников}
{Глава 33. Экспертные ошибки (В. Л. Попов, И. Г. Вермель)}
{Глава 34. Оценка заключения судебно-меднцинского эксперта (В. Л. Попов,
И. Г. Вермель)}
Раздел первый
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Гл ав а 1
ПОНЯТИЕ, ПРЕДМЕТ, СИСТЕМА И МЕТОД СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Судебная медицина — это специальная медицинская дисциплина,
представляющая собой систему научных знаний о закономерностях
возникновения, способах выявления, методах исследования и принципах
оценки медицинских фактов, являющихся источником доказательств при
проведении предусмотренного законом расследования. Но это и наука,
возникшая в связи с потребностями судебно-следственной практики,
развивающаяся и совершенствующаяся во имя ее целей. Практическая
реализация судеб-но-медицинских знаний осуществляется в виде
судебно-медицинской экспертизы — предусмотренного и регламентированного
законом научно-практического исследования, проводимого врачом и
предпринимаемого для решения конкретных медицинских вопросов,
возникающих при конкретном расследовании. В процессе проведения
судебно-медицинской экспертизы устанавливаются фактические данные,
которые могут быть полезными для органов здравоохранения в деле
профилактики различных видов смертельного и несмертельного травматизма,
внезапной и скоропостижной смерти, при выявлении и изучении причин
дефектов медицинской помощи и др.
Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живой человек (по
юридической терминологии — живые лица), труп и различные предметы,
которые служили орудиями преступления, сохранили на себе следы
преступления, были объектами преступных действий, а также любые другие
предметы, которые могут выступать средством обнаружения преступления (в
юриспруденции все эти предметы называют вещественными доказательствами).
Объекты могут быть исследованы как путем непосредственного изучения, так
и опосредованно — по записям в различных документах. При проведении
судебно-медицинской экспертизы используют и медицинские документы
(история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка и др.), и
немедицииские (протокол осмотра места происшествия, протокол осмотра
транспортного средства, справочные материалы о метеорологических
условиях, гидротехнической характеристике водоемов и др.). Обычно эти
документы включаются в материалы следственных и судебных дел. Отсюда и
их название — “материалы дела”. При проведении судебно-медицинской
экспертизы материалы дела традиционно рассматриваются как четвертый
объект экспертного исследования. Однако документы в основном содержат
лишь отраженные сведения о трех основных объектах: живых лицах, трупах и
вещественных доказательствах. Самостоятельным объектом исследования
материалы дела могут стать только при проведении криминалистической
экспертизы, когда необходимо установить подлинность тех или иных
документов, их подделку, подчистку, дописку и др. Иначе говоря, при
подозрении на изменение первичности как самого документа, так и
содержащихся в нем записей.
В отдельной судебно-медицинской экспертизе чаще всего исследуются, как
непосредственно, так и опосредованно, несколько объектов. Например, если
пострадавший умер в стационаре от колото-резаного ранения, необходимо
исследовать труп, историю болезни (т. е. материалы дела), повреждения на
одежде погибшего, орудие преступления — нож (т. е. вещественные
доказательства). При дорожно-транспортном происшествии, повлекшем гибель
людей, исследуют не только трупы погибших, но и вещественные
доказательства (одежду, транспортное средство и др.), и материалы дела
(протокол дорожно-транспортного происшествия, протокол осмотра
транспортного средства и др.).
Предметом судебной медицины являются теория и практика
судебно-медицинской экспертизы. Судебная медицина выявляет, изучает и
находит пути решения медицинских задач, которые возникают в процессе
расследования и судебного разбирательства. Совокупность возникающих при
этом научных проблем составляет содержание судебной медицины.
Наиболее часто в судебно-медицннской практике приходится определять
причины, условия и степень вреда, причиненного здоровью человека в
результате различных противоправных действий. Этот вред причиняется
внешним воздействием и носит название повреждения. Как виды внешних
воздействий, так и сами повреждения чрезвычайно разнообразны. Научные
данные о закономерностях их возникновения, методах исследования и
критериях экспертной оценки составляют содержание основного раздела
судебной медицины — судебно-медииинского учения о повреждениях.
При гибели людей судебно-следственные органы интересуют причины, условия
и давность наступления смерти. Научные сведения, позволяющие решать эти
задачи, составляют другой важный раздел судебной медицины —
судебио-медицииское учение о смерти и трупных явлениях.
Одним из весьма ответственных вопросов, который подлежит разрешению при
расследовании целого ряда преступлений, является установление личности
подозреваемого, потерпевшего и других причастных к делу лиц.
Теоретические основы установления личности по медицинским и
медико-биологическим критериям составляют следующий раздел судебной
медицины — судебпо-медицииская идентификация личности.
Совокупность научных данных, составляющих содержание этих трех разделов
судебной медицины, является теоретической базой для проведения
судебно-медицинской экспертизы. Общие и специальные проблемы,
определяющие процессуальную регламентацию и организацию экспертизы,
поводы, правила и методы практического применения судебно-медицинских
знаний, составляют содержание такого раздела судебной медицины, как
судеб-по-медицииская экспертиза. Следовательно, понятие
“судебно-медицинская экспертиза” имеет двоякий смысл: с одной стороны,
оно обозначает научно-практическое экспертное исследование, проводимое в
рамках конкретного расследования, с другой — раздел судебной медицины,
разрабатывающий рекомендации для практического использования
судебно-медицинских знаний.
Судебная медицина в своем развитии пережила ряд типичных этапов, которые
были необходимыми ступенями в ее формировании как специальной
медицинской дисциплины. Вначале она представляла собой разрозненные
сведения, почерпнутые главным образом из других медицинских и
немедицинских наук. Позднее судебные медики начали разрабатывать ряд
самостоятельных задач применительно к потребностям судебно-следственной
практики. Это был этап эмпирического накопления знаний. Отличительной
чертой следующего этапа стал анализ судебно-медицинских знаний,
формулировка основных проблем и круга входящих в них научных задач. Итог
этому аналитическому этапу подвел профессор М. И. Авдеев, который в 1948
г. представил четкий перечень проблем, составляющих основное содержание
судебной медицины.
Сегодня судебная медицина вступила в этап синтеза судебно-медицинских
знаний. Если итогом предыдущего этапа стала формулировка перечня
судебно-медицинских проблем, то задача нынешнего этапа — показать
судебно-медицинские знания в их связи
и взаимозависимости, то есть создать единую систему предмета судебной
медицины. Такая система впервые была предложена в 1985 г. автором (схема
1).
Специальный характер судебной медицины как одной из медицинских
дисциплин подчеркивает система используемых ею методов научного познания
(схема 2).
Основой научного познания в судебной медицине является
диалектико-материалистический метод. Он пронизывает все ее
Схема 2. Система методов познания в судебной медицине.
содержание и обеспечивает преемственную связь с другими науками, в том
числе и немедиципскими.
Теория и практика судебной медицины не мыслятся без постоянного и самого
широкого использования общенаучных методов исследования (наблюдения,
измерения, вычисления обобщения, моделирования, эксперимента и др.).
Наряду с другими биологическими науками судебная медицина применяет
широкий спектр частных методов научного познания: морфологических,
клинических, иммуносерологических, физико-оптических,
рентгенологических, фотографических, физико-химических,
хроматографических, спектральных и многих других. В повседневные
судебно-медицинские научные и практические исследования активно
вторгаются количественные методы математико-статистического анализа.
В судебной медицине разработаны и специальные методы, свойственные
именно этой науке. Основными из них являются:
1) метод судебно-мсдицинскои идентификации свойств травмирующего
предмета и механизма его повреждающего действия;
2) метод судсбно-медицинского отождествления личности неизвестного
человека.
В основе оценки результатов, полученных всеми методами исследования,
лежат законы диалектической логики. Каждое положение, каждый вывод,
каждый выдвигаемый тезис в научных и практических судебно-медицинских
исследованиях должны быть аргументированы в соответствии со следующими
логическими правилами: тезис должен быть сформулирован четко и ясно;
формулировка тезиса должна быть постоянной на протяжении всего
доказательства; аргументы должны быть истинными, доказанными и не
противоречащими друг другу, а также не зависимыми от тезиса. В ходе
доказательств должны соблюдаться общие требования к умозаключениям.
Оценивая результаты проведенных экспертных исследований, применяют
методы анализа, синтеза, индукции, дедукции, формализации,
абстрагирования и др.
Раскрывая самостоятельный характер судебной медицины, необходимо указать
на ее тесную связь с другими пауками (схема 3). Среди них многие
медицинские дисциплины (нормальная и патологическая анатомия,
травматология, нейрохирургия, акушерство и гинекология, педиатрия,
рентгенология и др.) и немедицинские (криминалистика, судебная химия,
физика, энтомология, сравнительная анатомия и др.).
Наиболее тесно судебная медицина связана с юриспруденцией. Эта связь
настолько прочна и органична, что можно говорить об их неотделимости,
которая определяется следующими тремя позициями:
Схема 3. Связь судебной медицины с другими науками.
1) необходимостью применения судебно-медиципских знаний в связи с
проводимым расследованием;
2) необходимостью регламентировать практическую судеб-ио-меднцинскую
деятельность строгими нормами законодательства;
3) исторической неотделимостью права и судебной медицины, возникшей и
развившейся для удовлетворения потребностей судебно-следственной
практики. 1.htm
Глава 2
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ИЗ ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Судебную медицину нельзя отнести к числу древнейших медицинских наук,
несмотря на то что исторические памятники донесли до нас отдельные
случаи привлечения врачей в качестве сведущих лиц для решения
специальных вопросов в суде. Известно, что еще Гиппократ (460—370 гг. до
н. э.) приглашался к осмотру ребенка с целью определить возможность его
происхождения от конкретного мужчины. Врач Антистий исследовал труп
убитого Юлия Цезаря (44 г. до н. э.) и обнаружил на его теле 23 раны, из
которых вторую рапу на груди признал смертельной.
В ранние и средние века не было общественно-социальных предпосылок для
формирования судебной медицины в качестве научной дисциплины. Это
становится понятным, если проследить историю судебной медицины
параллельно с эволюцией права.
Судебно-медицинские знания не были нужны ни в первобытно-общинном
обществе, в котором решал споры и определял виновных вождь племени или
совет старейшин, ни в рабовладельческом — с абсолютными правами
рабовладельцев на жизнь рабов, ни в 41еодальном — где мистика и
схоластика предпочитались научному знанию, а доказательство вины
сводилось к признанию, которое весьма нередко вырывалось у несчастных
людей жестокими и изощренными пытками.
На рубеже феодальной и капиталистической 4юрмаций в законодательстве
некоторых западноевропейских стран появляются первые, преимущественно
внешние, атрибуты демократии. К участию в судопроизводстве приглашаются
врачи (Уголовное положение Карла V, 1532). Медицинские знания начинают
обобщаться применительно к судебной практике. К этому времени относятся
первые труды Амбруаза Паре о судебно-медиципской трактовке повреждений,
бальзамировании трупов и врачебных заключениях (1575), Фортунато
Фиделиса — о заключениях врачей (1602) и Паоло Закхеа, издавшего в 1621
г. фундаментальное руководство “Судебно-медиципские вопросы”, где
впервые стало употребляться сочетание слов “судебная медицина”.
Россия была одной из первых стран, где роль врача в судебном процессе
была закреплена законом. Артикул 154-й Воинского устава Петра I (1716)
предписывал в случаях травматической смерти лекарям “определить, которые
бы мертвое тело взрезали и подлинно разыскали, что какая причина к
смерти его была”. С 1733 г. проведение судебно-мсдицинских
освидетельствовании и вскрытии возлагалось на штадт-физиков, а позднее —
на лекарей физикатов (медицинских контор), которые, кроме того,
выполняли санитарно-эпидемиологические и некоторые другие функции.
В 1797 г. создаются врачебные управы. В положении об этих учреждениях
содержались “Генеральные правила до врачебно-судной науки относящиеся”,
в которых устанавливался порядок судебно-медицииских вскрытии.
В 1829г. было утверждено “Наставление врачам при судебном осмотре и
вскрытии мертвых тел”, составленное профессорами Петербургской
Медико-хирургической академии И. В. Бу-яльским, С. А. Громовым и А. П.
Нелюбиным. В основу наставления вошли работы И. В. Буяльского об
исследовании трупов и А. П. Нелюбина об исследовании отравлений,
опубликованные в 1824г. в Военно-медицинском журнале.
В 1842г. вышел “Устав судебной медицины”, определивший организацию
судебно-медицинской службы в России.
Судебная реформа 1864 г. сделала суд в России гласным, открытым и
публичным. Врач, выступающий в суде и подвергающийся допросу судом,
прокурором и защитой, должен был быть достаточно сведущим в вопросах
судебной медицины. Это потребовало уделять большее внимание накоплению
научных судебно-медицинских знаний и экспертной подготовке врачей.
Начало преподавания судебной медицины в России относится к 1755 г.,
когда в Московском университете доктор Эразмус начал читать лекции по
основам “медико-судной науки”. Первая в России кафедра судебной медицины
была создана в Петербургской Медико-хирургической академии в 1798 г.
Затем подобные кафедры организовали в Дерптском (1802) и Московском
университетах (1804), а позднее также в Харьковском, Казанском,
Киевском, Новороссийском, Томском и Саратовском университетах.
Первый отечественный учебник по судебной медицине для врачей принадлежит
перу профессора С. А. Громова, он увидел свет в 1832 году (рис. 1). а
первый отечественный учебник судебной медицины для юристов был написан
Г. И. Блосфельдом в 1847 году.
Судебно-медицннская служба Советской Республики была организована в 1918
г. Уже в 1919г. были изданы основные руководящие и инструктивные
документы, определившие единый порядок и правила судебно-медицинской
экспертизы. В 1939 г. Совет Народных Комиссаров принял постановление “О
мерах по укреплению и развитию судебно-медицинской экспертизы в СССР”. В
нем излагались требования, направленные на повышение качественного
уровня судебно-медицинских экспертиз, научных исследований и
преподавания судебной медицины в вузах страны. С 1958 г. регулярно
издается журнал “Судебно-медицин-ская экспертиза”. Первое научное
общество судебных медиков создано в 1916г. в Петрограде, затем они
появились в Ростове-иа-Дону и Москве. С 1947 г. Активно функционирует
Всесоюзное (позднее — Всероссийское) научное общество судебных медиков.
Создана стройная система подготовки судебно-медицинских экспертов на
базе институтов усовершенствования врачей.
21 октября 1943 г. была образована самостоятельная система
судебно-медицинской экспертизы Вооруженных Сил, которую возглавил
профессор М. И. Авдеев. В период Великой Отечественной войны в ее
структуру входили судебно-медицинские лаборатории фронтов и
судебно-медицинские эксперты армий.
Во время войны специалисты военных судебно-медицинских лабораторий
принимали активное участие в расследовании зло-
Рис. 1. Титульный лист первого русского учебника судебной медицины.
деяпий фашистов на оккупированной территории. Интернациональная
судебно-медицинская экспертная комиссия под председательством Главного
судебно-медицинского эксперта 1-го Украинского фронта Ф. Ф. Брыжина
провела громадную работу в концентрационном лагере Освенцим. Выводы
комиссии были представлены в Нюрнберге Международному трибуналу в
качестве одного из доказательств вины главных военных преступников…
В настоящее время в России имеется около 90 крупных судебно-медицинских
учреждений. Кафедры судебной медицины созданы во всех медицинских вузах.
Судебная медицина преподается в юридических институтах и на юридических
факультетах всех российских университетов. 2.htm
Раздел второй
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УЧЕНИЕ О ПОВРЕЖДЕНИЯХ
{Понятие о повреждении}
{Прижизненные и посмертные повреждения}
{Изменчивость повреждении }
{Общие принципы судебпо-медицинского изучения повреждений}
Судебно-медицинское учение о повреждениях – это раздел судебной медицины
о закономерностях возникновения, изменчивости, методах исследования и
критериях судебно-медицинской оценки повреждений.
Общая часть учения о повреждениях содержит сведения об основных понятиях
(повреждение, повреждающий фактор, травмирующее свойство, механизм
образования повреждений), о классификации повреждений, о причинах и
условиях, изменяющих первичную картину повреждения, об общих принципах
судебно-медицинского исследования и оценки повреждений. Приводится также
судебно-медицннская характеристика отдельных видов повреждений,
включающая данные о закономерностях их возникновения, изменчивости, о
методах исследования и критериях судебно-меднцннской оценки результатов
экспертных исследований.
Глава 3
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ УЧЕНИЯ О ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОНЯТИЕ О ПОВРЕЖДЕНИИ
В судебной медицине повреждением называется нарушение структуры и
функции организма в результате действия одного или нескольких внешних
повреждающих факторов. Определение отражает все основные признаки
понятия:
1) единство структуры и функции;
2) повреждение как свойство живого организма;
3) повреждение как результат действия повреждающего фактора;
4) повреждение в противопоставлении заболеванию (вызывается действием
только внешних причин).
Поскольку в определении понятия речь идет о нарушении структуры и
функции живого организма, то говорят о прижизненных повреждениях. Однако
от действия внешних повреждаю
щих факторов может нарушиться целость органов и тканей мертвого тела.
При этом повреждающий фактор не нарушает функцию, поскольку она утрачена
со смертью. Такие изменения анатомической структуры называют посмертными
повреэюдепиялш.
Кроме судебно-медицинского существуют общебиологическое и юридическое
понятия повреждения. Общебиологическое понятие — alteratio — охватывает
любые нарушения структуры и 4)ун-кции, вызванные как внешними, так и
внутренними причинами. Юристы понимают под повреждением действие
(неправомерное, умышленное, неосторожное), приводящее к расстройству
здоровья. Они обозначают такое действие, как телесное повреждение.
Синоним повреждения — травма. Иной смысл вкладывается в понятие
травматизма — совокупности повреждений, возникающих при сходных условиях
труда и быта у определенных групп населения.
Повреждающий фактор — материальное тело (предмет), вещество или явление,
обладающее способностью причинять повреждения. Эту способность называют
травмирующим свойством.
Повреждающие факторы могут быть двух видов: повреждающие предметы
(материальные тела, способные оказать тупое и острое воздействие,
огнестрельные снаряды и др.) и повреждающие явления (электричество,
высокая и низкая температура, лучистая энергия и др.).
Одни повреждающие факторы оказывают преимущественно местное (контактное)
повреждающее действие (механические 4)ак-торы), другие — преимущественно
общее (барометрические факторы), большинство же обладает способностью
оказывать как общее, так и местное повреждающее действие (термические,
радиационные, электрические, химические факторы). Соотношение
повреждающих факторов и их травмирующих свойств приведены в схеме 4.
Если повреждающие факторы отличаются большим разнообразием, то перечень
присущих им травмирующих свойств невелик. Их можно свести в три основные
группы: (физические, химические, биологические. Физические, в свою
очередь, делятся на механические (тупые, острые, огнестрельные),
термические, электрические, барометрические и радиационные;
биологические — на микробные, антигенпые и др.
В зависимости от того, каким травмирующим свойством обладает тот или
иной повреждающий фактор, его обозначают как механический, термический,
электрический, химический и др. Повреждающий (фактор может
преимущественно обладать каким-то одним (единичным, простым)
травмирующим свойством. К таким повреждающим факторам относятся
предметы, способ-
Схема 4. Повреждающие факторы и их травмирующие свойства.
ные оказать тупое и острое воздействие, высокая и низкая температура,
барометрические, химические факторы и др. Другие факторы способны
причинить повреждения, оказывая на организм многозначное (сложное)
травмирующее действие: техническое II атмосферное электричество,
радиация, взрыв и др. Например: 1) электрический ток поражает организм,
оказывая на него совокупное химическое, термическое и механическое
действие; 2) повреждения, возникающие при взрыве, образуются от
комбинированного механического, термического и химического воздействия и
др.
Способность причинить повреждение может быть постоянным свойством
повреждающего ф»актора. Им обладают высокая температура (пламя, кипящая
жидкость и др.), низкая температура, лучистая энергия и др. Другие
повреждающие факторы обретают способность вызывать повреждение в
ограниченное время, когда им придается дополнительная энергия —
огнестрельный снаряд, образующиеся при взрыве осколки, брошенный камень
и др.
Повреждения возникают от непосредственного действия повреждающего
фактора (предмета или явления) на какую-то часть тела или организм в
целом. Без действия повреждающего фактора повреждения не образуются.
Сущность повреждения определяется сущностью повреждающего фактора.
Однако помимо повреждающего фактора морфологические особенности
повреждений определяют и свойства повреждаемой части тела, и свойства
организма в целом, и условия окружающей среды, и особенности процесса
взаимодействия повреждающего фактора и организма.
Ведущую роль в образовании повреждения играет процесс взаимодействия
повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом),
остальные условия имеют подчиненное значение.
Механизм образования повреждений (механизм травмы, ме-ханогенез травмы)
— это приводящий к возникновению повреждения сложный процесс
взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или
организма в целом), происходящий под влиянием условий окружающей среды и
свойств самого организма. Механизм образования повреждений показан на
схеме 5. Если свойства повреждающего 4.>актора, повреждаемой части тела
и организма в целом, а также условия окру-
Схема 5. Механизм образования повреждений.
————————————
Повреждения
Некомбинированные Комбинированные
1. Травма от физического воздействия:механическая травма; Повреждения
от действия двух повреждающих факторов: Повреждения от действия трех
и более повреждающих фaктoров:
термическая травма; злектротравма: баротравма; механическая и
термическая травма; механическая и химическая травма; механическая,
термическая и химическая травма;
радиационная травма;
поражение другими физическими факторами механическая и радиационная
травма; механическая, радиационная и химическая травма;
химическая и термическая травма;
2. Химическая травма 3. Биологическая травма другие сочетания
химическая, радиационная и термическая травма;
другие сочетания
С х е м а 6. Общая классификация повреждений.
жающей среды существуют самостоятельно, независимо друг от друга и
поддаются непосредственному изучению, то сам процесс взаимодействия
ограничен во времени и в подавляющем большинстве случаев не может быть
предметом непосредственного наблюдения. О его особенностях можно судить
по последствиям. которые выражаются в основном в морфологических
признаках повреждений. В отдельных случаях процесс взаимодействия может
изучаться на модели, воспроизводящей условия образования повреждения.
Схема 5 показывает, что механизм возникновения повреждения представляет
собой сложную динамичную систему, в которой благодаря влиянию окружающей
среды и свойств целостного организма постоянно изменяются и свойства
повреждающего 4)актора, и свойства повреждаемой части тела, и
характеристики процесса взаимодействия, и свойства образовавшегося
повреждения.
Общая классификация повреждений в судебной медицине показана на схеме 6.
Повреждения принято обозначать в соответствии с сущностью вызвавшего их
повреждающего предмета или повреждающего явления. Повреждения,
возникающие от действия механического повреждающего фактора, называют
механическими, от действия термического фактора — термическими и др. В
образовании повреждения могут участвовать один или несколько
повреждающих факторов. Повреждения, образовавшиеся от действия одного
повреждающего фактора, называют некомбинированными, от нескольких —
комбинированными.
ПРИЖИЗНЕННЫЕ И ПОСМЕРТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
При расследовании преступлений против здоровья и жизни личности
необходимо установить степень вреда, причиненного здоровью человека. Для
этого при экспертизе трупа прежде всего надо определить группу
прижизненных повреждений и отличить их от посмертных, которые образуются
при грубых реанимационных манипуляциях, небрежной транспортировке трупа,
умышленном расчленении мертвого тела, посмертном действии высокой и
низкой температуры, повреждении трупа животными и многих других
обстоятельствах.
Отличить посмертные повреждения от прижизненных нелегко, так как органы
и ткани в течение некоторого времени после смерти сохраняют способность
реагировать в ответ на травму. Поэтому важно знать всю совокупность
местных и общих признаков, указывающих на прижизненное образование
повреждения.
Местные прижизненные признаки появляются уже через несколько минут после
возникновения повреждения. Это реактивный отек тканей, группирование
лейкоцитов, тромбозы мелких сосудов, некроз клеточных элементов,
сокращение поврежденных мышц, различная ферментативная активность в
тканях центральной и периферической зон повреждения. Наиболее
информативны в диагностике прижизненных и посмертных повреждений
ферменты из класса оксидоредуктаз (сукцинатдегидрогеназа,
аспар-татдегидрогеназа, НАДФ-диафораза) и гидролаз (фосфомоноэс-тераза,
липазы, хемотрипсиноподобный фермент, общая эстера-за). Для
доказательства прижизненное™ травмы используют количественную
характеристику белковых фракций скелетных мышц, комплексную
относительную диэлектрическую проницаемость и проводимость крови и
других биологических тканей.
Общие признаки прижизненное™ травмы отражают ответную реакцию на
повреждение различных систем организма. Функционирующая после травмы
система кровообращения и продолжающаяся сердечная деятельность сохраняют
активное движение крови, что обусловливает кровотечение из поврежденных
сосудов. Если это крупные, и тем более артериальные сосуды, то
кровотечение может быть струйным и оставит на теле, одежде и окружающих
предметах пятна от брызг крови. Обильное пропитывающее кровоизлияние в
тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния в полости из
разрывов внутренних органов со свертками крови, общее малокровие,
наличие газовых, жировых и тканевых эмболов в сосудах большого круга
кровообращения, обширные лужи свернувшейся крови — все это
свидетельствует о сохранении функции кровообращения после получения
повреждения.
Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в
аспирации крови, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и
твердых инородных тел; реакция органов пищеварения — в заглатывании и
продвижении по кишечнику крови, частиц поврежденных органов и инородных
тел; реакция мочевыделительной системы — в появлении миоглобина в
почечных канальцах и моче; реакция лимфатической системы -в появлении
эритроцитов и эмульгированного жира (при повреждениях жировой
клетчатки), а также — в явлениях эритрофагии в регнонариых лимфатических
узлах.
ИЗМЕНЧИВОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования
подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и
экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную
морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются:
процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия,
внешняя среда и посмертные процессы.
Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным
сокращением, то “переживание” биологических тканей представляет собой
процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем,
именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем
большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и
часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие
влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и
4>ункций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради
решения которого и принимаются исследования — когда же наступила смерть?
На первый взгляд может показаться, что с установлением давности
возникновения повреждений дело обстоит проще — ведь время травмы, время
нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись
предыдущего вопроса о факте “переживания” тканей. Повреждения,
нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще
живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, то
есть
тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще невозможно.
Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный
характер травмы, и лишь затем — устанавливать давность ее происхождения.
Что же касается теоретической постановки задачи установления давности
возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что
причиненная травма носит прижизненный характер.
Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе
определения давности возникновения повреждений. В зоне повреждения,
сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие
сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через
30—40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу
первого часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4—6
часов видны некротические изменения. Спустя 4—8 часов развивается
лейкоцитарная инфильтрация тканей. Вначале это небольшие скопления
полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к концу первых суток они
приобретают вид “лейкоцитарного вала”, отграничивающего зону
повреждения. Начиная с шестого часа появляются макрофаги и тучные
клетки, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток
начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из
окружающей повреждение ткани. На третьи сутки формируются
новообразованные капилляры, а к концу первой недели — грануляционная
ткань.
Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферментативные
процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменами. Эти
изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать
их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения
ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическимн и
биохимическими методами.
Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и
биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и
магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев
характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой
эхолока-ции, для этих же целей применяют тепловидение.
На особенности заживления влияют разнообразные факторы. способные в
существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу
относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг
и др.), региональные особенности заживления одной и той же ткани (кожа
лица, спины, ладоней и т. п.), объем и глубину повреждения, возраст
постра-
давшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид
действовавшего повреждающего фактора (механический, термический,
химический и т. д.), инфицирование повреждения и многие другие. Влияние
этих факторов при определении давности возникновения повреждений должно
учитываться в каждом случае.
В сущности, все факторы, влияющие на мор(})ологию повреждения, могут
быть сведены в несколько основных групп (схемы 7, 8). Прежде всего это
многообразная структура самих повреждений, которые отличаются по виду
травмы, определяющемуся свойствами повреждающего фактора, по объему и
числу причиненных повреждений, по особенностями клиники заживления
(осложненное или неосложпенное клиническое течение).
Другая группа влияний связана со свойствами организма, отражающими
состояние его общей и местной сопротивляемоста как к моменту травмы, так
и в процессе заживления. Одни факторы носят врожденный и постоянный
характер (наследственная детерминированность, половая и возрастная
обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела,
органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных
(заболевания, повреждения иной локализации, а также функциональное
состояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тканях
пораженной области).
Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреждения
оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее,
местное, специфическое, неспецифическое и др.).
(рисунок 25)
Схема 7. Влияние различных факторов на первичную картину, процесс
заживления и исход повреждения (по В. Л. Попову, 1998).
Особое место в этой группе занимает хирургическое лечение повреждения и
его последствий. Влияние оперативных вмешательств приобретает решающее
значение при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном
удалении травмированного органа. В таких случаях суждение о давности
может быть осуществлено на основании прямого исследования удаленных
поврежденных тканей в сопоставлении с данными медицинских документов о
времени выполнения оперативного вмешательства, описании первичной
морфологии и клинического течения повреждений.
В последнюю группу включены разнообразные влияния окружающей среды. Одни
из них могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние
(температура, ветер, влажность, характер среды пребывания биологического
объекта — воздушная, водная, различные грунты и др.). Другие факторы
могут видоизменять повреждение только посмертно. Это — посмертные
биологические процессы в трупе (гниение, аутолиз, высыхание,
мумификация, жировоск и т. п.), трупная фауна (действие насекомых,
мелких и крупных животных), а также медицинские и криминальные
манипуляции на трупах.
Схема 7 показывает, что разные факторы оказывают неодинаковое влияние на
разные стадии заживления и исход повреждений. Если характер и вид
травмы, состояние организма и особенности лечения оказывают влияние на
повреждение при жизни, то посмертные факторы — после смерти, а
окружающая среда — при жизни и после смерти.
Несомненно, судебно-медицинский эксперт стоит перед сложной задачей,
когда ему надо установить время получения травмы с учетом совокупного
влияния приведенных факторов. Эмпирически судебная медицина в основном
ориентируется на динамику заживления конкретного вида травмы. Между тем
значимость каждого из приведенных факторов и их влияние в различных
сочетаниях могут быть установлены только путем факторного
статистического анализа, однако данное научное исследование еще ищет
своих исполнителей.
Очевидно, что такую работу нельзя будет считать полноценной, не
подключив к ее выполнению помимо гистологического биохимические,
биофизические и другие методы исследования (схема 9).
Среди перечисленных методов одни дают очень приблизительный ответ на
поставленный вопрос (микроскопия ран, ссадин, кровоподтеков, повреждений
паренхиматозных органов), другие методы позволяют получить более
“точные” результаты только самими авторами (большинство биохимических и
биофизических
Схема 9. Определение давности возникновения повреждения (методы
исследования).
методов), третьи еще ожидают практической адаптации (рентгенография
переломов хрящей и костных образований). Было бы неправильным считать,
что установление времени нанесения повреждений является одной из задач
при исследовании только мертвого тела. Это было бы досадным
заблуждением, так как существует не только необходимость прижизненного
определения времени нанесения повреждения, но и методы, которые
позволяют это делать (биопсия иссеченных тканей, термография, комплекс
рентгенологических методов и т. д.).
Сформулированные общие положения не подменяют необходимость разработки
специальных методических подходов к исследованию частных видов
повреждений. Приведенные положения следует рассматривать как
теоретическую базу при установлении круга задач, приемов, способов и
методов исследования, совокупность которых будет определяться
морфологическими особенностями конкретных видов повреждений, свойствами
травмирующего агента, своеобразием механизма и условий получения травмы.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Как уже было показано, повреждения отличаются большой морфологической
вариабельностью из-за многообразия факторов, участвующих в процессе их
формирования. При таком разнообразии становятся очень важными общие
методические подходы к изучению повреждений. Но повреждения являются
предметом интереса представителей разных медицинских дисциплин
(травматологов, военно-полевых хирургов и др.), решающих свои
специальные задачи. В чем же заключается судебно-медицинская специфика
при исследовании повреждений?
Судебно-медицинский подход к изучению любых повреждений характеризуется
следующими принципиальными положениями:
1) судебно-медицинской направленностью при исследовании повреждений, то
есть необходимостью решения тех специальных вопросов, которые вытекают
из существа конкретного расследуемого происшествия;
2) всесторонним, полным и объективным подходом к исследованию объектов
судебно-медицинской экспертизы;
3) объективностью (установление фактов, в частности медицинских, в
точном соответствии с действительностью);
4) конкретностью (обязательное решение тех вопросов, которые поставлены
перед экспертом судом, следствием или дознанием);
5) экспертной инициативой (необходимостью решения дополнительных
вопросов, изначально не поставленных перед экспертом, но имеющих важное
значение для расследуемого дела);
6) применением такого комплекса основных, лабораторных и специальных
методов исследования, результаты которых необходимы для полноценного
обоснования экспертных выводов;
7) определенной последовательностью применения методов исследования,
гарантирующей получение максимальной фактической информации об объекте
исследования (первоначальное использование методов, не изменяющих
первичную морфологию повреждения, затем — методов, частично и потом —
полностью уничтожающих повреждение);
8) необходимостью формулировки каждого положения экспертных выводов в
обоснованной, аргументированной, мотивированной форме;
9) определенным порядком описания повреждений, обеспечивающим полноту
отражения их морфологических свойств (локализация, форма, размеры,
характер краев, концов, стенок и дна
повреждений, наличие и характер инородных тел в ране, посторонних
наслоений вокруг повреждения и т. д.).
10) документированием каждого положения экспертных выводов в
объективной, наглядной и убедительной форме. 3.htm
Глава 4
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
К механическим относятся повреждения, возникающие от действия
механических повреждающих факторов. В эту группу включают повреждения,
причиненные предметами, оказывающими тупое и острое воздействие,
повреждения от падения с высоты и на плоскости, некоторые виды
огнестрельной и взрывной травмы, различные варианты механической
асфиксии.
Повреждающие факторы выстрела и взрыва формально обладают
комбинированным поражающим действием (механическим, термическим,
химическим). Однако преобладающее механическое действие дает основание
условно включить огнестрельную и взрывную травмы в раздел механических
повреждений.
Большинство механических повреждений отличаются выраженными изменениями
анатомической структуры тканей и органов. Это — ссадины, кровоподтеки,
раны, переломы, вывихи, кровоизлияния под оболочки и в ткань внутренних
органов, разрывы, размозжение и размятие этих органов, частичное и
полное разделение частей тела, частичное и полное разрушение тела.
Механическими повреждающими факторами являются тела, имеющие в момент
своего воздействия фиксированную в пространстве форму. Это свойство
может быть постоянным (обух топора, камень и т. п.) или временным
(мощная струя воды или сжатого воздуха). Эти существенно различающиеся
факторы могут причинять весьма сходные повреждения. Реже —
функциональные изменения преобладают над анатомическими: болевой шок,
остановка сердца при травме рефлексогенных зон, функциональные
последствия сотрясения внутренних органов. Первую группу повреждений
называют преимущественно анатомическими, вторую — преимущественно
функциональными. Термин “преимущественно” подчеркивает, что как не может
быть нарушений структуры живого организма без нарушения его функции, так
и нарушение функции не может возникнуть без нарушения анатомических
структур.
С х е м а 10. Классификация механической травмы.
Механические повреждения отличаются большим морфофунк-циональным
многообразием. Они могут быть единичными и множественными,
изолированными и сочетанными. При этом ткани и органы могут оказаться
поврежденными в самых разнообразных вариантах. Поэтому очень важно
представлять общую систематизацию механической травмы и ее соотношение с
частными классификациями повреждений частей тела, органов и тканей
(схема 10).
В предлагаемой классификации под единичной травмой понимается наличие у
пострадавшего какого-то одного обособленного повреждения: ссадина лица,
кровоподтек бедра, огнестрельное ранение грудной клетки и др. Как
правило, такие повреждения возникают в результате однократного
травматического воздействия.
Множественная травма — это совокупность двух и более единичных
повреждений: множественные огнестрельные повреждения туловища,
множественные рубленые раны головы и др. Множественная травма возникает
от многократного травматического воздействия.
К изолированным травмам относятся повреждения в пределах одной части
тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, верхних и
нижних конечностей. Изолированная травма может быть единичной
(огнестрельное ранение бедра, рубленая рана шеи и др.) и множественной
(множественные колото-резаные ранения живота и др.). Частные
классификации изолиро-
С х е м а 11. Классификация механической травмы живота.
ванных травм включают систематизацию повреждении отдельных областей
тела: головы, грудной клетки, таза и др.
В качестве примера рассмотрим частную классификацию травмы живота (схема
11). Содержание приведенной классификации показывает, что любая травма
живота характеризуется семью основными признаками: видом травмы (тупая,
от действия острых предметов, огнестрельная—пулевая или осколочная),
единичным или множественным, изолированным или сочетанным, слепым,
сквозным или касательным характером, наличием или отсутствием
повреждений внутренних органов. Полноценно построенный диагноз должен
включать все эти признаки. Например: множественные колото-резаные слепые
проникающие в полость брюшины повреждения живота с ранением правой доли
печени, желудка и поджелудочной железы.
Под сочетшиюи травмой понимается травма нескольких частей тела. Чаще
всего сочетанная травма бывает множественной. Однако встречается и
единичная сочетанная травма: сочетанное пулевое ранение грудной клетки и
живота с единым раневым каналом; разделение грудной клетки, живота, таза
и позвоночника подводным крылом речного или морского судна; пиленая рана
головы, шеи и грудной клетки от действия дисковой пилы и др. Частные
классификации систематизируют сочетанную травму по ее объему (в
зависимости от числа поврежденных частей тела) и по локализации
(например, сочетанная травма головы и грудной клетки, головы и живота,
головы и конечностей и др.).
Понятие сочетанной травмы в определенной степени условно. По отношению к
организму в целом под сочетанной травмой понимается повреждение
нескольких частей тела. В то же время по отношению к отдельной части
тела (например, голове) можно говорить, например, о сочетанной травме
органов зрения и слуха.
Как изолированная, так и сочетанная травмы представляют собой
совокупность повреждений различных органов и тканей, морфологическая
характеристика которых и определяет конкретный вариант механической
травмы. Частные классификации повреждений органов и тканей
систематизируют травму кожи и подкожной клетчатки, костей, полых и
паренхиатозных внутренних органов, сосудов, нервов и др. Повреждения
кожи и подкожной клетчатки в зависимости от вида травмы подразделяются
на повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельную травму и т.д.
Повреждения тупыми предметами в свою очередь делятся на ссадины,
кровоподтеки, раны и др. Раны подразделяются на ушибленные, рваные,
рвано-ушибленные или ушибленно-рваные. Те же принципы положены в основу
систематизации повреждений и других тканей и органов. 4.htm
Глава 5
ТРАВМА ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
{Повреждения, причиняемые человеком}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
К тупым относят такие предметы, которые причиняют повреждения, действуя
механически только своей поверхностью. Тупые предметы могут быть
твердыми и мягкими. Прямое нарушение анатомической структуры тканей
происходит, как правило, при воздействии твердыми тупыми предметами.
Тупое воздействие может оказывать находящаяся под большим давлением
струя жидкости или газа. Однако такие наблюдения относятся к разряду
казуистических. Поэтому в дальнейшем под термином тупой предмет будут
подразумеваться твердые тупые предметы. О ту-
————————————
Схема 12. Классификация тупых предметов по характеру их травмирующей
поверхности.
пом воздействии говорят в тех случаях, когда механическое повреждение
причиняется поверхностью какого-то предмета.
Форма и размеры, масса, прочность и упругость, характер поверхности
тупых предметов весьма разнообразны. Различны их кинетическая энергия в
момент удара, место и направление действующей силы. Все это
обусловливает значительное морфологическое разнообразие повреждений,
причиняемых тупыми предметами. Свойства повреждений в определенной
степени зависят от анатомо-физиологических свойств поражаемой части
тела, наличия сопутствующих патологии и повреждений, возраста
пострадавшего, давности повреждения, характера заживления и др.
Характер повреждения в месте приложения силы в основном определяется
свойствами травмирующей поверхности тупого предмета. Ее основные
характеристики — размер, форма и рельеф — положены в основу
классификации тупых предметов (схема 12).
По размерам различают ограниченную и неограниченную (широкую)
травмирующие поверхности. Ограниченной считается такая поверхность,
границы которой (все или некоторые из них) не выходят за пределы
поверхности поврежденной части тела. Это понятие имеет относительный
характер, так как одна и та же поверхность одного и того же предмета в
зависимости от размеров и формы поверхности повреждаемой части тела в
одних случаях будет ограниченной, в других—неограниченной (широкой).
Если размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы
площади соударения, то такая поверхность рассматривается как
неограниченная. Так, при ударе по затылку плоскостью широкой доски
травмирующая поверхность будет неограниченной по отношению к поверхности
поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет
нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет ограниченной по
отношению к площади спины. При ударах предметом с ограниченной
травмирующей поверхностью форма и размеры повреждения определяются
прежде всего размерами и формой травмирующей поверхности. При
воздействии предметом с неограниченной поверхностью форма и размеры
повреждения в основном будут определяться свойствами поврежденной части
тела.
Если установлено, что повреждение возникло от действия предмета с
ограниченной ударяющей поверхностью, обязательно следует высказаться как
о конкретной форме, так и о конкретных размерах травмирующей поверхности
этого предмета.
Форма травмирующей поверхности может быть плоской (треугольная,
квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатой (в виде
двугранного угла — ребристая либо в виде многогранного угла или
вершины), кривой (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированной
(сочетание плоской и кривой, сочетание плоской и угловатой поверхностей,
другие варианты сочетаний). Угловатые предметы имеют грани, ребра и
вершины. Грань — плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро
— линия схождения двух граней. Вершина — область схождения трех и более
ребер и граней.
Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и
неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и запад
ениями).
Различают четыре основных варианта тупого воздействия:
удар, сдавление, растяжение, трение.
Удар — сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части
тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает
импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть
тела. Ударное действие может длиться менее 0,1—0,01 с.
Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой
части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком
времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений
становится меньше, так как повреж-
даемой части тела передается лишь незначительная часть энергии
повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицин-ской
практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие
оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень, выступающие
части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар
головой при падении на землю); массивные предметы, действующие с большой
силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.
Сдавлепие — это процесс взаимодействия тела или части тела человека с
двумя, как правило массивными, твердыми тупыми предметами, при котором
оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или
часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления
исчисляется секундами, а в ряде случаев — минутами. Из двух сдавливающих
предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например
придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене
дома, забору и др.).
Растяжение — это процесс взаимодействия тела или части тела человека с
двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся
направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное
действие. Время растяжения — десятые доли секунды, реже — несколько
секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно
неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например
корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие
(вращающиеся части станка). Эксцентричное действие оказывает
повреждающий кожу осколок плоской или трубчатой кости. Воздействие в
этом случае носит сложный характер и представляет собой сочетание
растягивающего, колющего, а иногда и режущего действий. Однако основной
вариант действия здесь также растяжение.
Трение — процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности
тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором
обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или
тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут
быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то, и
другое.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
От действия тупых предметов образуются все виды механических
повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические
особенности этих повреждений позволяют определить:
— признаки (свойства) травмирующего тупого предмета;
— механизм образования повреждений.
Сущность (вид) повреждения определяется вариантом травмирующего тупого
воздействия. Типичными для ударного действия будут ушибленные раны,
переломы, для сдавления — уплощение части тела, размятие органов и
тканей, для растяжения — рваные рапы, отслойка кожи, для трения —
обширные осадне-ния. В то же время некоторые виды повреждений могут быть
следствием разных вариантов воздействия. Так, кровоподтеки возникают и
от удара, и от сдавления, ссадины — и от удара, и от трения, разрывы
внутренних органов — от удара, сдавления и растяжения.
Ссадина — это поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся
глубже ее сосочкового слоя. Дно ссадины вначале влажное, блестящее,
расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно
подсыхает и постепенно начинает заполняться корочкой, представляющей
собой некротизированный эпителий и сосочковый слой дермы. К концу первых
суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над
ним. С 4—5-го дня по границам ссадины начинается эпители-зация, а края
корочки приподнимаются. К 7—9-му дню эпители-зация заканчивается, и
корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в
мелкие складки. К концу 2-й недели место, где была ссадина, не
отличается от окружающей кожи. Ссадины, причиненные тупыми предметами,
могут располагаться на любых участках поверхности тела. Число ссадин,
как правило, равно числу травмирующих действий. Однако ссадины,
локализующиеся на выступающих частях в пределах одной области тела или
на нескольких сопряженных поверхностях тела, могут образоваться и от
однократного действия широкой поверхности тупого предмета. Размеры
ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков, а иногда — сотен
квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площади контактирующей
с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамического
контакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальный
участок которой наиболее углублен. У противоположного конца могут быть
заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические
признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при
образовании ссадин (либо направление движения тела но отношению к
неподвижному тупому предмету).
Форма ссадин отличается разнообразием и зависит от формы травмирующей
поверхности тупого предмета и механизма образования ссадин (рис. 2). При
динамическом контакте образуется
[41.jpg]
Рис. 2. Внутрикожные кровоизлияния и ссадины от множественных ударов
палкой.
полосовидная ссадина, ширина которой может отражать один из размеров
травмирующей поверхности тупого предмета. Иногда на поверхности ссадины
выделяются множественные параллельные друг другу прямолинейные
поверхностные царапины, которые возникают оттого, что травмирующая
поверхность предмета была неровной, шероховатой. При ударе или сдавлении
форма ссадины нередко повторяет форму и рельеф поверхности тупого
предмета. На поверхности ссадины могут отложиться элементы материала
травмирующего предмета, или посторонние наслоения, или загрязнения,
имеющиеся на поверхности тупого предмета. Ссадина позволяет определить:
1. факт травмы и тупой характер воздействия;
2. давность травмы;
3. форму, рельеф, размеры травмирующей поверхности и материал тупого
предмета, посторонние наслоения на его поверхности;
4. направление движения травмирующего предмета или тела, если
травмирующий предмет неподвижен;
5. место приложения силы;
6. вариант и число травмирующих воздействий. Кровоподтеком называется
кровоизлияние, пропитывающее подкожную жировую клетчатку. Вначале
кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что
красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного
гемоглобина. С 3—4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет
билирубина и вердохромогена), а с 7—9-го дня — желтоватый (за счет
билирубина) оттенки. Позднее этого срока кровоподтек, как правило,
становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной
жировой клетчатке можно видеть кровоизлияние коричневатого цвета (за
счет ге-мосидерина).
Если кровоизлияния образовались только в коже, говорят о внутрикожных
кровоизлияниях. Они обычно множественные, имеют небольшие размеры и
круглую форму. Скопление крови над (или под) оболочками головного мозга
в подкожной клетчатке называют гематомой.
Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета и могут иметь
самую разнообразную локализацию. Форма и размеры кровоподтеков зависят
от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Почти
всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек.
Однако при сильном ударе удлиненным предметом могут возникать два
продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей
поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому,
что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чем на разрыв. Поэтому
в полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целость, а на
границе этой полосы они растягиваются и рвутся.
Кровоподтеки отражают:
1. факт травмы и тупой характер воздействия;
2. давность травмы;
3. форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого твердого
предмета;
4. вариант и число травмирующих воздействий;
5. место приложения силы.
Рана — это повреждение, распространяющееся глубже сосочко-вого слоя
кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов,
подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные (при глубоких
повреждениях клиницисты иногда говорят о мышечной или костной ране, ране
головного мозга и т. п.).
Ушибленные раны возникают от удара, рваные — от растяжения,
ушибленно-рваные — от сочетания обоих механизмов (чаще всего такие раны
возникают от удара тупым предметом, действующим под углом).
Общие признаки ушибленной раны: неровные, осаднеппые, кровоподтечные,
нередко размозженные края раны. В глубине ее — белесоватые
соединительнотканые перемычки.
Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает перечисленными
признаками.
Экспертное значение рваной раны исчерпывается, как правило, определением
вида травмирующего воздействия (растяжения). Ушибленная рана обладает
несравненно большей судебно-меди-цинской информативностью.
Хотя ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности
тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи
наиболее близко прилежит кость, например на голове. В краях раны могут
быть найдены элементы материала травмирующего предмета или следы
посторонних наслоений на его поверхности.
Предметы с неограниченной травмирующей поверхностью образуют ушибленные
раны, окруженные широким сплошным осаднением. Особенность осаднения
состоит в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к
периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно
переходят в неповрежденную кожу. Рана может иметь разнообразные формы
(прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяются строением
подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшего
размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько
разрывов с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено
широкими соединительноткаными перемычками, в центре дна — размозженные
мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы.
Характер ушибленных ран, возникающих от действия ограниченной
поверхности тупого предмета, во многом зависит от его формы и размеров.
Общие размеры таких ран не выходят за пределы травмирующей поверхности
предмета. Ребро тупого предмета причиняет рапы прямолинейные, квадратная
и прямоугольная травмирующие поверхности образуют раны 7″- или
77-образ-ные, треугольная — углообразную, круглая и овальная —
С-об-разную формы. Края таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран
углублено, соединительнотканые перемычки узкие, представлены отдельными
волокнами и наблюдаются в основном в области углов ран.
Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны. При ударе
под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.
Тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью,
причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их
окружает относительно широкое осадпение. Края таких ран нередко
размозжены.
Раны, причиненные тупыми предметами, указывают:
1. на вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение,
трение);
2. на давность травмы;
3. на тупой характер воздействия;
4. на число травмирующих воздействий;
5. на форму, размеры травмирующей поверхности и материал тупого
предмета, характер посторонних наслоений на его поверхности;
6. на место, направление и силу травмирующего воздействия.
Переломом называют повреждение кости или хряща. Различают переломы,
возникающие от непосредственного контактного травмирующего действия
(прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы,
переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах
травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия,
непрямые переломы — только о варианте травмирующего тупого воздействия.
Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травмирующего
предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание
костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются
небольшие дефекты из-за выкра-шивания костного вещества. По краям
дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко
наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши.
Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов
представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямых —
мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и
непрямые переломы любых костей скелета.
Переломы трубчатых костей могут образовываться от сдвига, сгиба, сжатия,
скручивания и отрыва.
Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой
ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда
прямые. Они имеют характер поперечных или косо-поперечных. В месте
приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев
перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на
место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев
перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще
всего ромбовидной формы.
Сгиб кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на
выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой —
сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой
поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая
распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы
трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание
трубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз
(например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на
кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.
Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образования
вколоченных переломов. Они локализуются в метадиа-физарной области и
представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной
структуры, которое нередко сочетается с переломами, раскалывающими
диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении
с большой высоты на выпрямленные ноги.
Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси
при одновременной фиксации одного из ее (кости) концов. При этом
возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).
Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий.
Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие
переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с
незавершенными процессами окостенения.
Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей
поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или
сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние
прямые переломы.
Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой
силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в
направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и
несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут
отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно
пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном
участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются
вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и
нередко являющиеся негативным отображением ее формы (рис. 3). По краям
таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки,
что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой
силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого
перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности
предмета (рис. 4).
Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого
твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех
радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее
приложения образуется очаг ос-кольчатых переломов, ограниченных
дугообразной трещиной. От
[42.jpg]
Рис. 3. Реконструкция ударяющей поверхности тупого предмета по характеру
повреждения: а) вдавленный перелом; б) слепок перелома; в) графическое
определение формы ударяющей поверхности тупого предмета; г) угол
деревянного бруска, причинивший перелом.
[43.jpg]
Рис. 4. Дырчатый перелом правой теменной кости. Слева — арматурный прут,
которым причинен дырчатый перелом.
этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем
больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых
переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.
При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям
головы и направлены одна другой навстречу. В местах приложения силы
формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или
несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными
трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или
несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления.
Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее
полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная
линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне
мест приложения силы и является непрямым переломом.
При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от
последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от
предыдущих ударов.
При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые,
поперечные или оскольчатые переломы ребер или грудины, сопровождающиеся
разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные
двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы
возникают прямые, а на удалении от места приложения силы — непрямые
переломы.
Переломы позвоночника от локального удара приводят к ос-кольчатым
переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси
позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При
чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и
клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при
разгибании — задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются
повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в
условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит
название хлыстообразных повреждений.
При ударах в область таза в месте приложения силы возникают
односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые
переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные
вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на
удалении — непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм
нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в
зоне перелома.
Переломы позволяют установить:
1. тупой характер воздействия;
2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического
воздействия;
3. давность травмы;
4. число и последовательность ударов;
5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.
Повреждения внутренних органов. Морфологические особенности внутренних
органов позволяют весьма ограниченно судить о механизме действия тупого
твердого предмета и в еще меньшей степени — о его свойствах. Такие
повреждения редко бывают единичными, поэтому о механизме действия и
свойствах травмирующего предмета судят на основании оценки
морфологических признаков всей совокупности повреждений мягких тканей,
костей и внутренних органов.
[44.jpg]
Рис. 5. Очаговые ушибы коры левых лобной и височной долей, окруженные
пятнистыми кровоизлияниями.
При действии на голову предметы небольшой массы способны причинить
травму лишь по месту приложения силы, где наблюдается единое
повреждение, включающее: ушибленную рану (реже — ссадину или
кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчатый или
оскольчато-вдавленный переломы, разрывы твердой мозговой оболочки и
повреждения краями сломанных костей мозговой ткани и мягких мозговых
оболочек.
При травме головы могут возникнуть практически любые виды внутричерепных
повреждений и кровоизлияний. Из них самыми специфичными являются
очаговые ушибы коры головного мозга (рис. 5).
Один из морфологических вариантов ушиба коры — это разрушение мозговой
коры и мягких мозговых оболочек, окаймленное с поверхности широкой
полосой субарахноидаль-ных кровоизлияний, а в глубине — множественными и
мелко-очаговыми кровоизлияниями диаметром менее 1 мм. Такие очаги, как
правило, ограничиваются толщиной коры и редко
захватывают ближайшую подкорковую зону. Другой вариант отличается
сохранением целости мягких мозговых оболочек и анатомического рисунка
коры. В этом случае очаг ушиба коры на поверхности мозга представляет
собой группу пятнистых субарахнои-дальных кровоизлияний круглой и
овальной формы площадью не более 1 см2. В центре очага они могут
сливаться между собой, образуя кровоизлияние с неровными фестончатыми
краями, окруженное отдельными небольшими кровоизиляниями. На разрезе
этого участка видны множественные точечные, мелкоочаговые или узкие и
короткие полосовидные кровоизлияния, располагающиеся преимущественно в
коре и в небольших прилежащих участках подкорковой зоны. Очаги ушиба
захватывают 1—2 извилины, реже — поверхность и полюс одной или двух
долей мозга. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна величине
травмирующей силы.
Примечательно расположение ушибов коры относительно места приложения
силы. При ударах сзади, например при падении навзничь, их обнаруживают
на основании и полюсах лобных и височных долей. При ударах по голове
спереди они обычно локализуются там же и лишь при ударах чрезвычайно
большой силы могут образоваться на выпуклой поверхности и полюсах
затылочных долей; боковые удары по голове в 2/3 случаев приводят к
образованию противоударных очагов ушиба коры на выпуклой поверхности
противоположной височной доли, в 1/3 — ушибы коры возникают в височной
доле по месту приложения силы. В тех случаях, когда местом приложения
силы является теменная область, очаги ушиба коры находят на базальной
поверхности лобных и височных долей. В этих местах обнаруживают ушибы
коры при действии силы снизу, например при падении с большой высоты на
выпрямленные ноги и ягодицы. Сопоставление места приложения силы и
локализации очага ушиба коры в зоне проти-воудара позволяет установить
направление удара.
Очаговые ушибы коры возникают при травме ускорения, когда голова
контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по
массе. В результате такого контакта скачкообразно ускоряется или
замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы
встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При
сдавлении головы очаговые ушибы коры не возникают. Оболочки и ткань
мозга могут травмироваться лишь осколками костей. Объем кровоизлияний
будет зависеть от диаметра сосуда.
Травма спинного мозга возникает лишь в местах нарушения целости
позвоночного столба в виде компрессионных переломов и вывихов тел
позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Повреждения
мозга могут варьироваться от локальных подоболочечпых кровоизлияний до
его полного перерыва. О свойствах травмирующего предмета и механизме его
действия можно судить в основном по характеру повреждений костной и
связочно-суставной структур позвоночного столба.
Повреждения внутренних паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки
и др.) достаточно разнообразны: кровоизлияния под их висцеральную
оболочку, под капсулу и в ткань органа, разрывы наружной оболочки,
связочного аппарата и ткани органа, частичное размозжение, полное
разрушение и отрыв органа.
Небольшие поверхностно расположенные кровоизлияния, изолированные
поверхностные разрывы ткани чаще образуются при сильных ударах
предметами с ограниченной травмирующей поверхностью. Множественные
разрывы оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающиеся с
обширными кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как
сильного удара массивным предметом, так и сдавления. Частичное
размозжение или полное разрушение чаще всего встречаются при сдавлении
части тела массивным предметом, например при переезде колесом автомобиля
или железнодорожного транспорта.
Не меньшим разнообразием отличаются повреждения полых внутренних органов
(желудка, кишечника, желчного или мочевого пузыря и др.): полные или
частичные разрывы стенки органа , подоболочечные кровоизлияния,
повреждения связочного аппарата и полный отрыв органа. Разрывы полого
органа и локальные кровоизлияния в его стенку возникают от сильного
ударного или сдавливающего действия.
Отрывы внутренних паренхиматозных и полых органов от мест их
прикрепления, а также нарушение целости фиксирующего аппарата этих
органов наблюдаются при сильных ударных воздействиях массивными тупыми
предметами, приводящих к общему сотрясению тела. В момент травмы
происходит резкое смещение органа, приводящее к частичному или полному
разрыву одного или нескольких фиксирующих образований (связок, артерий,
вен и др.), а при ударах чрезвычайно большой силы — полному отрыву
органа.
К морфологическим признакам общего ударного сотрясения тела относят:
кровоизлияния в прикорневую зону легких, околоаортальную клетчатку,
связочный аппарат печени и желудка, брыжейку тонкого кишечника, ворота
почек и селезенки, разрывы печеночных связок, связок желудка, брыжейки
тонких кишок, сосудистой ножки селезенки, мочеточников и сосудов почек.
Чем сильнее ударное воздействие, тем больше объем и степень выраженности
морфологических признаков общего сотрясения тела.
Морфологические особенности повреждений внутренних органов позволяют
установить факт травмы, вид (травма ускорения, сдавления и др.), место,
направление, число, силу и давность травматического воздействия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ЧЕЛОВЕКОМ
В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения,
причиняемые ногтями, пальцами, кулаком, ребром ладони, ногой, зубами,
реже — головой, коленом, локтем.
При статическом действии свободными краями ногтей образуются
дугообразные, при динамическом — полосовидные ссадины.
Давление пальцами рук приводит к возникновению нескольких небольших
круглых или овальных кровоподтеков, иногда сочетающихся с расположенными
на их фоне дугообразными или короткими полосовидными ссадинами (от
ногтей).
Удары кулаком или ногой могут приводить к разнообразным по объему и
характеру повреждениям: от поверхностных ссадин и кровоподтеков до
переломов костей и разрывов внутренних органов. Сходные повреждения
могут быть причинены головой, локтем, коленом. Объем, характер и
локализация этих повреждений во многом зависят от того. владел ли
нападавший приемами и навыками специальных видов борьбы (каратэ,
джиу-джитсу и др.). Однако эти повреждения ни в какой мере не отражают
свойств рельефа поверхности травмирующего предмета.
[45.jpg]
Рис. 6. Ссадины, кровоподтеки и поверх- ностные раны от укуса зубами
человека.ложные стороны.
Удар ребром ладони может привести к значительным повреждениям на
ограниченном участке. Такие удары, нанесенные по шее, могут вызвать
вывихи, переломы-вывихи или переломы шейных позвонков, иногда в
сочетании с нарушением целости спинного мозга.
Наиболее характерные повреждения человек может причинить зубами (рис.
6).
При укусах образуется несколько ссадин, кровоподтеков или поверхностных
ран. Эти повреждения располагаются в виде двух дугообразных полос,
обращенных выпуклостями в противоположные стороны.
Более крутая дуга повреждений обычно возникает от действия зубов нижней
челюсти, более пологая — верхней. В повреждениях от укуса могут
отобразиться и особенности зубного аппарата: аномалия прикуса, пробелы
на месте отсутствующих зубов, атипичное строение одного или нескольких
зубов, необычное положение зуба и ДР.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 травмирующая поверхность (размеры, форма, рельеф, наложения);
2.3 масса;
2.4 материал;
2.5 возможность причинения повреждения данным типом тупого предмета. 3.
Механизм образования повреждения:
3.1 место приложения силы;
3.2 направление травмирующего воздействия;
3.3 вид повреждающего воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);
3.4 число повреждающих воздействий;
3.5 сила воздействия;
3.6 взаимное расположение поврежденной части тела и повреждающего
предмета;
3.7 возможность причинения повреждения в конкретных условиях.
5.htm
Глава 6
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИЯХ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Повреждающим является предмет, на поверхность которого падает тело.
Высота падения варьируется в широких пределах: от высоты роста человека
до нескольких десятков (падения из окон и с крыш зданий,
производственных конструкций, горных скал и др.) и сотен метров (в
последнем случае речь чаще всего идет о падениях из летательных
аппаратов, в том числе с нераскрывшимся парашютом).
При прямом (беспрепятственном) падении основные повреждения на теле
человека возникают от однократного ударного воздействия. Характер этих
повреждений определяется размерами и рельефом поверхности падения. По
размерам эта поверхность в
подавляющем большинстве случаев является неограниченной. Гораздо реже
встречаются падения на отдельно стоящие крупногабаритные предметы,
область воздействия которых ограничивается поверхностями, прилегающими к
краям или углам этого предмета. Рельеф травмирующей поверхности может
быть относительно ровным (асфальтовое покрытие, бетонные плиты и т. п.)
или неровным за счет выбоин или находящихся на поверхности мелких
предметов (отдельные камни, гравий, щебень и т. п.). Поверхность может
быть твердой (асфальт, бетон) или относительно мягкой (песок, грунт,
дерн и др.).
При непрямом (ступенчатом) падении тело встречает при своем движении
какие-либо выступающие предметы с ограниченной травмирующей поверхностью
(балконы, козырьки, навесы, карнизы, электрические провода, веревки и
др.). Форма, размеры и рельеф травмирующих элементов этих предметов
достаточно разнообразны.
Ступенчатым характером обычно отличаются падения в ограниченном
пространстве (например, шахты, лестничные пролеты), а также падения по
неровным наклонным поверхностям: ступеням эскалаторов, крутым горным
склонам и т.д.
Нередко при обрушении каких-либо сооружений или их отдельных конструкций
вместе с телом человека падают различные предметы (так называемое
несвободное падение), которые могут причинять ему повреждения как во
время движения, так и после падения тела на грунт. Форма, размеры,
рельеф и твердость этих предметов также весьма разнообразны.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Для падения с высоты характерно возникновение множественных повреждении,
образующихся, как правило, на различных частях тела.
При прямом свободном падении образуются повреждения, которые имеют
следующую типичную совокупность признаков (независимо от места
приложения силы):
— незначительность или отсутствие наружных повреждений;
— односторонняя локализация повреждений;
— наличие переломов вдали от места приложения силы (так называемые
переломы на протяжении, или дистантные переломы: вколоченные переломы
длинных трубчатых костей нижних конечностей, компрессионные переломы тел
позвонков, кольцевидные переломы основания черепа и др.);
— преобладание объема повреждений внутренних органов над объемом
наружных;
— наличие признаков общего сотрясения тела (кровоизлияния в
парааортальную клетчатку, прикорневую зону легких, связочный аппарат
печени, ворота почек и селезенки, брыжейку тонкой кишки и др.).
При сильных ударах о грунт могут образоваться разрывы полых и
паренхиматозных органов. Чем выше высота падения, тем выраженное
признаки общего сотрясении тела. При прямом свободном падении на разные
части и поверхности тела образуются следующие повреждения: на голову —
многооскольчатые переломы свода черепа, на ягодицы — оскольчатые
переломы седалищных костей, на ноги — разрушение пяточных костей, на
боковую поверхность туловища — прямые переломы ребер на стороне падения
и непрямые — на противоположной стороне, на спину — оскольчатые переломы
лопаток, остистых отростков позвонков и множественные прямые переломы
ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям, на переднюю поверхность
тела — косопоперечные или оскольчатые переломы грудины, множественные
двусторонние переломы ребер по окологрудин-ной или среднеключичной
линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек,
вколоченные переломы дисталь-ных метафизов лучевых костей.
Столь же характерны для прямого свободного падения с высоты переломы,
образующиеся вдали от места приложения силы:
компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины возникают при
падении на ягодицы, подошвенную поверхность стоп выпрямленных ног и
голову, вколоченные переломы в зоне метафизов бедренной и большеберцовой
костей — при падении на пятки; кольцевидные переломы основания черепа —
при падении на ягодицы и подошвенную поверхность стоп выпрямленных ног.
Место приложения силы при ударе о грунт связано с траекторией падения и
зависит от высоты падения, исходной позы пострадавшего, а также от того,
придавалось ли телу предварительное ускорение (самостоятельное
отталкивание от опоры, посторонний толчок выше или ниже центра тяжести
тела и т. п.). В зависимости от состояния человека (например,
алкогольное опьянение, бессознательное состояние) падение может иметь
некоординированный характер. Совокупности повреждений при
координированном и беспорядочном падениях различаются.
Повреждения, образующиеся при ступенчатом и несвободном падениях, имеют
некоторые отличительные черты. При сохранении всех остальных признаков
повреждения от падения с высоты (множественность, отдаленные переломы,
преобладание объема внутренних повреждений и признаков общего сотрясения
тела)
характеризуются разносторонней локализацией и могут располагаться не
только на смежных, но и на противоположных поверхностях тела.
Если при прямом свободном падении повреждения, несмотря на их
множественность, образуются от тупого, преимущественно ударного
воздействия, то при ступенеобразном и несвободном падении наряду с
повреждениями от тупого воздействия могут возникать рваные, колотые,
резаные и колото-резаные раны.
Для установления механизма падения в конкретном случае прибегают к
помощи следственного или экспертного эксперимента. Для этого используют
анатомически сбалансированный манекен, который имитирует тело
пострадавшего. Манекен сбрасывают при различных статических и
динамических исходных условиях. Траекторию падения фиксируют с помощью
видео- или высокоскоростной киносъемки, а заключительное положение тела
— на масштабных схемах.
Суждение о конкретном варианте падения строят на основании всей
совокупности имеющихся объективных данных: морфологии повреждений,
положении тела после падения, обстановки места происшествия, результатов
эксперимента.
При падении человека с высоты собственного роста говорят о падении на
плоскости. При этом преимущественно страдает голова. По месту приложения
силы обычно возникают ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы
лицевого или мозгового объемов черепа. Линии переломов соответствуют
направлению падения.
При падении на лоб или затылок на основании и полюсах лобных и височных
долей образуются очаговые ушибы коры головного мозга: очаги
поверхностного красного размягчения, окруженные множественными точечными
и мелкоочаговыми кровоизлияниями, захватывающими преимущественно область
коры и ближайшей подкорковой зоны. При падении на височную область
очаговые ушибы коры чаще локализуются на боковой поверхности
противоположной височной доли и реже — в коре височной доли по месту
приложения силы.
Падение на заднебоковую поверхность головы (левая или правая половина
затылочной области) чаще всего приводит к образованию очаговых ушибов
коры на основании и полюсах лобной и височной долей противоположного
большого полушария мозга. При падении с предварительным толчком в грудь,
живот или ударами в голову наружные повреждения образуются, как правило,
в зоне, близкой к верхним отделам головы (теменная область).
Внутрижелудочковые и субдуральные гематомы могут возникать при любых
механизмах падения.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Свойства травмирующих предметов:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 травмирующая поверхность:
2.2.1 размеры,
2.2.2 форма,
2.2.3 рельеф,
2.2.4 посторонние наложения;
2.3 возможность образования повреждений от действия предмета данного
типа. 3. Механизм образования повреждения:
3.1 вид травмирующего воздействия (тупое);
3.2 место приложения силы;
3.3 направление травматического воздействия;
3.4 вариант тупого травмирующего воздействия (удар, растяжение, трение);
3.5 сила травматического воздействия;
3.6 возможность одновременного образования нескольких или всех
обнаруженных повреждений;
3.7 последовательность образования повреждений;
3.8 возможность образования всех повреждений в заданных условиях:
3.8.1 вид падения (свободное, несвободное, прямое, ступенчатое, с
предшествующим ускорением),
3.8.2 поверхность и часть тела, на которую произошло падение,
3.8.3 при ступенчатом падении — возможность образования определенных
повреждений на определенных отрезках траектории падения,
3.8.4 исходное положение тела (вертикальное, горизонтальное, согнутое,
вниз или вверх головой),
3.8.5 при наличии или отсутствии предварительного ускорения,
3.8.6 при скоординированном или нескоординированном падении. 6.htm
Глава 7
ТРАВМА ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Острыми называют такие предметы, которые способны вызвать повреждения,
воздействуя острым концом, острым краем либо тем и другим.
Предметы, имеющие только острый конец (острие), называют колющими,
только острый край (лезвие) — режущими, острый конец и одно или два
лезвия — колюще-режущими, острый край и большую массу — рубящими. К
острым предметам относят пилы, зубцы которых имеют два коротких острых
края и острие. Колющие предметы — это бытовые предметы (шило, иглы,
гвозди и др.) и холодное оружие (некоторые виды штыков, стилеты, рапиры
и др.). Длина колющих предметов — от 1-2 до 15-20 см, а иногда и более.
Площадь сечения может быть одинаковой на всем протяжении, в ряде случаев
колющий предмет суживается к острому концу. Форма поперечного сечения
бывает круглой, треугольной, квадратной и др.
Как бытовые колющие предметы, так и холодное колющее оружие могут иметь
рукоятку разной конструкции. Колющий предмет, повреждая кожу своим
острым концом, проникает в тело, раздвигая, расщепляя и разрывая ткани.
Если сечение колющего предмета имеет круглую форму, его расщепляющее
действие проявляется в разрывах, идущих по ходу эластических волокон
кожи. Если боковые стенки колющего предмета имеют ребра, то они
разрывают ткани независимо от хода эластических волокон.
Режущим действием обладают опасные и безопасные бритвы, столовые ножи,
осколки стекла и др. Режущий предмет оказывает повреждающее действие,
рассекая ткани своим режущим краем (лезвием).
Колюще-режущими предметами являются обоюдоострые клинки (кинжалы,
кортики, шпаги) и односторонне острые — различного рода ножи.
В клинке различают острый конец — острие, острый край — лезвие, тупой
край — обушок. Концевая часть клинка может иметь разную конструкцию,
которая определяется дугообразной или прямолинейной формой и разной
протяженностью скошенной части обушка или лезвия. Клинки могут иметь
разные ширину и степень заточки. На боковых поверхностях клинка
встречаются продольные углубления (долы). Толщина клинка варьируется от
0,5 до нескольких миллиметров. Форма поперечного сечения обуха
закруглена либо /7-образная. Как правило, колюще-режущие предметы имеют
рукоятку, форма и размеры которой разнообразны. У клинкового конца
рукоятка может иметь поперечно расположенный ограничитель. У
рукояточного конца клинка часто имеется небольшой углообразный
выступ-пятка.
Колюще-режущие предметы оказывают сложное и неоднозначное повреждающее
действие, которое определяется конструкцией этого предмета. Если
колюще-режущий предмет имеет два лезвия, то после повреждения кожи
острым концом он при последующем внедрении в тело рассекает ткани своими
режущими краями. Если колюще-режущий предмет имеет одно лезвие и второй
тупой край (обушок), то после повреждения кожи острым концом при
последующем погружении в тело он будет рассекать ткани своим режущим
краем и разрывать или расщеплять обушком. Повреждающее действие обушка
будет наибольшим при погружении в тело колюще-режущего предмета с
нажимом на обушок и наименьшим — при нажиме на лезвие. Дополнительное
разрывное действие оказывает пятка, а ушибающее — клинковый конец
рукоятки и ограничитель.
Типичные рубленые повреждения чаще всего причиняют топором. У топора
различают грани (щеки), лезвие, полосу заточки, носок и пятку у
переднего и заднего концов лезвия соответственно, обух и проушину, в
которую вставлено деревянное (реже из другого материала) топорище.
Основной механизм действия рубящего предмета — рассечение тканей с
последующим их раздвиганием. Ввиду того что рубящий предмет имеет
большую массу, которая обеспечивает возможность нанесения сильного
удара, рассекающее действие распространяется и на костную ткань.
Дополнительное повреждающее действие связано с особенностями конструкции
рубящего предмета. В частности, пятка или носок топора оказывает на кожу
разрывающее действие.
Прижизненные пиленые повреждения обычно связаны с производственным
процессом и в таких случаях чаще всего причиняются циркулярной пилой,
посмертные — ножовкой по дереву или металлу, двуручной пилой. Пила имеет
полотно, на краю которого располагаются острые зубцы высотой от 0,5-1 мм
до 1 см и более. Расстояние между зубцами называется шагом пилы.
Различают пилы с волнистым и простым разводами. У последних смежные
зубцы отклонены в противоположные стороны. Концы отклоненных в одну
сторону зубцов располагаются на одной прямой линии. Расстояние между
концами отклоненных в разные стороны зубцов называется разводом пилы. В
зависимости от вида острого предмета и способа травмирующего воздействия
повреждения, причиняемые острыми предметами, рассматривают как колотые,
резаные, колото-резаные, рубленые, пиленые.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Колотые повреждения. Колотые раны чаще всего обнаруживаются на туловище,
реже — на голове и других частях тела. Форма и размеры ран на коже
зависят от формы и размеров поперечного сечения колющего предмета (рис.
7).
Края ран несколько неровные (неровность лучше видна под лупой). По краям
ран нередко заметно осаднение, отражающее форму поперечного сечения
колющего предмета. Концы ран острые или М-образные. Целость волос в
краях колотых ран сохранена. Если рукоятка колющего предмета имеет
ограничитель, а клинок полностью погружен в тело, то вокруг колотой раны
может образоваться кровоподтек от действия ограничителя. Стенки
относительно гладкие, без тканевых перемычек, глубина раневого канала
преобладает над длиной и шириной кожной раны. Если раневой канал слепо
заканчивается в плот-
[61.jpg]
Рис. 7. Зависимость формы раны (средний и нижний ряды) от формы
поперечного сечения колющего и колюще-режущего предмета (верхний ряд).
[62.jpg]
Рис. 8. Резаная рана шеи.
ном паренхиматозном органе (печень, почка, селезенка), появляется
возможность составить объективное представление о форме концевой части
колющего предмета. Для этого раневой канал заливают контрастным
веществом и подвергают рентгенографии в боковой проекции по отношению к
длиннику повреждения. При повреждении колющим предметом крупных кро-__ _
веносных сосудов или паренхиматозных органов развивается значительное
внутреннее кровотечение. Обильное наружное кровотечение не свойственно
колотым ранам. Колющим предметом могут быть причинены дырчатые переломы
плоских костей, иногда отображающие форму и размеры его поперечного
сечения.
Резаные повреждения. Резаные раны чаще всего встречаются на шее (рис.8)
и верхних конечностях. Они всегда обильно кровоточат. Резаные раны зияют
и имеют веретенообразную форму. После сведения краев раны приобретают
прямолинейную или дугообразную форму. Если режущий предмет пересекает
складки кожи, рана приобретает форму ломаной линии. Длина раны
значительно превышает ее ширину, а нередко и глубину.
Края раны ровные, но могут быть и лоскутными из-за дополнительных
разрезов. Концы раны острые, часто с надрезами, указывающими па число
движений режущего предмета. Волосы вдоль краев резаной раны поперечно
или косопоперечно срезаны, что особенно хорошо заметно под малым
увеличением биологического микроскопа. Стенки резаной раны гладкие. Дно
неодинаковой глубины, наиболее углублено у входного конца раны или в ее
середине. Причиняя глубокие раны, режущий предмет способен рассечь
хрящевую ткань, надкостницу и губчатое вещество кости. Неровности и
зазубрины лезвия оставляют на рассеченной поверхности множественные
поверхностные параллельные друг другу валики и бороздки. Соотношение их
высоты и взаимного расположения представляет собой индивидуально
неповторимую совокупность признаков, позволяющую отождествить конкретный
повреждающий предмет.
Наиболее частая локализация колото-резаных ран — туловище, реже — шея,
голова и конечности. Если длинник раны ориентирован перпендикулярно ходу
эластических волокон кожи, она зияет и имеет веретенообразную или
серповидную форму. Если длинник раны располагается параллельно ходу
эластических волокон, края раны сближены и она имеет прямолинейную
форму. Длина такой раны после сближения краев может оказаться меньше
ширины клинка. Если при извлечении из тела плоскость клинка
колюще-режущего предмета поворачивается, то образуется дополнительный
разрез, отходящий от края раны вблизи одного из ее концов (рис. 9).
Такой разрез носит название дополнительного, в отличие от первичного,
основного. Дополнительный разрез
[63.jpg]
Рис. 9. Колото-резаная рана с большим дополнительным разрезом.
может отходить и от конца раны. В таких случаях его можно распознать по
дугообразной форме. Ширину клинка отображает основной разрез. Края
колото-резаных ран ровные. При нанесении повреждения обоюдоострым
клинком оба конца раны будут острыми. Если же рана наносится
односторонне острым клинком, то от действия лезвия образуется острый
конец, а обушка — с одним или двумя разрывами. В ряде случаев вокруг
этого конца раны заметно узкое полулунное или П-образное осаднение.
Волосы по краям колото-резаной раны поперечпо или косо срезаны. Стенки
раны гладкие. Глубина раневого канала, как правило, преобладает над
длиной и шириной кожной раны. Если раневой канал слепо заканчивается в
плотном паренхиматозном органе, то для определения формы концевой части
колюще-режущего предмета прибегают (как и при аналогичных колотых
повреждениях) к рентгеноконтрастному исследованию.
При полном погружении клинка в тело могут возникнуть повреждения от
воздействия пятки клинка и ограничителя рукоятки колюще-режущего
предмета. Пяткой клинка могут быть причинены небольшие по размерам
кровоизлияния, осаднения или разрывы поверхностных слоев кожи в
непосредственной близости от острого конца раны. Иногда они могут
существенно видоизменить этот конец раны, тогда режущее действие лезвия
проявится лишь в глубине раневого канала. Ограничитель рукоятки приводит
к образованию овального или круглого кровоподтека вокруг раны. В таких
случаях возникают ссадины, повторяющие форму и размеры ограничителя.
Глубина раневого канала, как правило, соответствует длине погруженной в
тело части клинка. При полном погружении клинка с упором на ограничитель
рукоятки некоторые податливые части тела прогибаются в различной
степени. Это может привести к образованию раневого канала, длина
которого будет больше длины клинка. При таких ударах в переднюю брюшную
стенку могут возникнуть раневые каналы, превышающие длину клинка на 6-8
см., в переднюю или боковую стенку эластичной грудной клетки — на 2-3
см, в бедро — на 2-4 см, в ягодицу — на 4-6 см. Колото-резаные раны
редко сопровождаются значительным наружным кровотечением. В таких
случаях преобладает объем внутренней кровопотери.
Повреждая плоские кости, колюще-режущий предмет способен причинить
небольшие щелевидные или щелевидно-дырчатые переломы. На стенках таких
переломов могут быть обнаружены следы от неровностей и зазубрин лезвия
колюще-режущего предмета, что является объективной предпосылкой для
отождествления конкретного экземпляра повреждающего предмета. Иногда при
повреждении плоских костей черепа конец ножа ломается и, ущемляясь
краями перелома, остается в полости черепа. Как и все инородные тела, он
должен быть изъят и передан следственным органам для установления целого
по его частям.
Если в процессе нанесения нескольких колото-резаных ран положение
нападающего и его жертвы не менялось, либо повреждения наносились самим
пострадавшим, раны располагаются односторонне на ограниченном участке
одной или двух смежных частей тела, а направления раневых каналов,
положение концов от действия лезвия и обушка, ориентация длинников
кожных ран и плоскостей раневых каналов совпадают.
Если же положение нападающего и жертвы при нанесении колото-резаных ран
менялось, то повреждения находятся на различных, в том числе и
противоположных, поверхностях тела, раневые каналы имеют взаимно
пересекающиеся или расходящиеся направления, положение острых концов
совпадает с положением “обушковых”, длинники ран и плоскости раневых
каналов по отношению друг к другу расположены под различными углами.
Рубленые повреждения. Наиболее часто прижизненные рубленые раны бывают
на голове. При расчленении трупа раны могут располагаться в любых частях
тела, но преимущественно их находят в поясничном отделе позвоночника и в
области крупных суставов конечностей. При самоповреждениях страдают
обычно пальцы конечностей.
Форма рубленых ран при зиянии веретенообразная или полулунная, при
сведении краев — прямолинейная или дугообразная. Характер краев зависит
от степени остроты лезвия клина топора:
при действии острого лезвия края ровные, при действии тупого — неровные,
осадненные. Если рубленая рана образовалась только от действия лезвия,
оба ее конца будут острые. Если в образовании раны участвовали пятка или
носок клина топора, то один из концов раны будет иметь один или два
разрыва. Края раны у этого конца нередко осаднены.
При ударах топором с коротким лезвием клин топора может почти полностью
погрузиться в поврежденную часть тела, и тогда оба конца раны будут
иметь разрывы. Стенки рубленой раны гладкие. Длина и глубина раны
преобладают над ее шириной. Рубленая рана обычно обильно кровоточит.
Особенно характерны рубленые повреждения костей. Повреждения трубчатых
костей рубящими предметами имеют характер над-рубов, разрубов и отрубов.
Надрубы и разрубы клиновидной формы, один их конец острый, другой — либо
острый, либо /7-образ-ный. Стенки плоские или же с множественными
поверхностными и параллельными следами от неровностей и зазубрин лезвия.
Отру-
[64.jpg]
Рис. 10. Слева — разруб нижней челюсти, справа — валики и бороздки от
неровностей лезвия топора на поверхности разруба.
бы — это полное разделение кости рубящим предметом. Поверхность отруба в
начале движения лезвия похожа на поверхность разруба или надруба, в
конце движения кость чаще всего отламывается, что приводит к образованию
небольших костных выступов — «шипов».
Повреждения рубящими предметами плоских костей — это надрубы,
продольно-дырчатые, клиновидно-дырчатые, лоскутные и оскольчатые
переломы (рис. 10). Характер этих переломов определяется свойствами
повреждающей части рубящего предмета (лезвие, носок, пятка) и
направлением удара. На их стенках могут отобразиться следы от
неровностей и зазубрин лезвия.
Если при нанесении нескольких рубленых ран положение нападающего и
пострадавшего не менялось или повреждения наносились самим пострадавшим,
рубленые раны располагаются односторонне, на ограниченном участке тела
(чаще всего — головы), а длинники и стенки ран параллельны. Если же
положения менялись, то раны будут располагаться на разных поверхностях
одной части тела либо на разных частях тела, а длинники и плоскости ран
ориентируются в разных направлениях.
Пиленые повреждения. При неполных распилах пиленые раны продолговатой
формы, с неровными мелколоскутными краями, нередко с одним или двумя
острыми раздвоенными концами. При полном разделении конечности или ее
части характер поврежденных краев кожи сохраняется.
Наиболее характерны пиленые повреждения костей. Они позволяют определить
многие свойства (признаки) пилящего предмета. Различают надпилы и отпилы
костей (рис. 11, 12).
Надпилы желобоватой формы с продольным костным дефектом. Концы надпилов,
образованных действием пилы с волнистым
[65.jpg]
Рис. 11. Надпилы на трубчатой кости пилой с простым разводом зубцов.
[66.jpg]
Рис. 12. Отпил трубчатой кости пилой с высотой зубцов более
2мм.
разводом, дугообразные, с простым разводом — раздвоенные в виде
ласточкиного хвоста. На поперечном сечении глубокие надпилы с
параллельными стенками и соответственно закругленным либо М-образным
дном. Ширина поперечного сечения надпила обычно соответствует ширине
развода пилы. Во время распили-вания кости зубцы пилы иногда утыкаются в
дно надпила: расстояние между точечными углублениями будет
соответствовать шагу пилы.
В некоторых стучаях, срываясь с линии распила, пила своими зубцами
откалывает поверхностные слои костного вещества треугольной формы.
Расстояние между вершинами треугольных дефектов соответствует расстоянию
между вершинами зубцов, то есть шагу пилы. Отпилы костей — это полное
разделение кости пилящим предметом. Поверхность отпила неровная из-за
множества поверхностных прямолинейных валиков и бороздок. Эти следы
параллельны друг другу тогда, когда их оставляют пилы с зубцами высотой
менее 2 мм, и пересекаются между собой при высоте зубцов пилы более 2
мм.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
Колотые повреждения
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 характеристика поперечного сечения (форма, размеры);
2.3 свойства клинка:
2.3.1 форма,
2.3.2 степень остроты,
2.3.3 проекция острия на поперечное сечение;
2.4 свойства ребер (угол схождения граней, острота);
2.5 свойства граней:
2.5.1 количество,
2.5.2 шероховатость поверхности,
2.5.3 ширина на разных уровнях,
2.5.4 специальные элементы строения (долы, выточки);
2.6 общая характеристика клинка:
2.6.1 форма,
2.6.2 размеры,
2.6.3 материал,
2.6.4 наложения;
2.7 возможность причинения повреждений колющим предметом данного типа;
2.8 конкретный экземпляр колющего предмета. 3. Механизм образования
повреждений:
3.1 место приложения силы;
3.2 направление травматического воздействия;
3.3 ориентация плоскостей клинка;
3.4 количество воздействий;
3.5 изменение направления движения и ориентации плоскостей клинка при
извлечении;
3.6 сила воздействия;
3.7 возможность нанесения ранения собственной рукой;
3.8 возможность нанесения ранения в заданных условиях;
3.9 соответствие повреждений на одежде и теле, возможность их
одновременного причинения.
Резаные повреждения
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 свойства лезвия:
2.2.1 острота,
2.2.2 угол заточки,
2.2.3 вид заточки;
2.3 свойства боковых поверхностей предмета:
2.3.1 рельеф,
2.3.2 специальные элементы строения,
2.4 наличие и характер посторонних наложений;
2.5 наличие и свойства ограничителя или рукоятки:
2.6 возможность причинения повреждения режущим предметом данного типа;
2.7 конкретный экземпляр режущего предмета.
3. Механизм образования повреждений:
3.1 место приложения силы;
3.2 направление травматического воздействия;
3.3 ориентация плоскости клинка;
3.4 количество воздействий;
3.5 сила воздействия;
3.6 возможность нанесения повреждения в заданных условиях;
3.7 возможность нанесения повреждения собственной рукой;
3.8 соответствие повреждений на одежде и теле;
3.9 возможность одновременного нанесения повреждений на теле и одежде.
Колото-резаные повреждения
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 наличие и количество лезвий, наличие обуха;
2.3 свойства конца клинка:
2.3.1 форма,
2.3.2 острота,
2.3.3 площадь (длина) торца;
2.4 свойства лезвия:
2.4.1 острота,
2.4.2 угол заточки,
2.4.3 наличие, форма и длина скоса,
2.4.4 вид заточки (одно- или двусторонняя);
2.5 свойства обуха:
2.5.1 форма,
2.5.2 ширина,
2.5.3 форма, протяженность, высота скоса,
2.5.4 рельеф поверхности;
2.6 наличие и свойства пятки:
2.6.1 форма, ширина, длина, рельеф,
2.6.2 степень выступания над лезвием;
2.7 свойства боковых поверхностей клинка:
2.7.1 рельеф,
2.7.2 специальные элементы строения (долы, выточки, отверстия);
2.8 общая характеристика клинка:
2.8.1 форма профиля,
2.8.2 форма поперечного сечения,
2.8.3 размеры (общая длина, ширина на разных уровнях),
2.8.4 материал,
2.8.5 наложения: смазка, случайные загрязнения (пищевые продукты,
краски), продукты коррозии и др.;
2.9 наличие и свойства ограничителя или переднего конца рукоятки:
2.9.1 форма,
2.9.2 размеры,
2.9.3 рельеф,
2.9.4 материал,
2.9.5 наложения;
2.10 возможность причинения повреждений колюще-режущим предметом данного
типа;
2.11 конкретный экземпляр колюще-режущего предмета. 3. Механизм
образования повреждений:
3.1.1 место приложения силы,
3.1.2 направление травматического воздействия,
3.1.3 ориентация плоскости клинка,
3.1.4 ориентация лезвия и обуха,
3.1.5 количество воздействий,
3.1.6 изменение направления и ориентации плоскости при извлечении
клинка,
3.1.7 факт нажима на обух или лезвие,
3.1.8 сила удара,
3.1.9 возможность нанесения ранения в заданных условиях,
3.1.10 возможность нанесения ранения собственной рукой,
3.1.11 соответствие повреждений на одежде и на теле, возможность
одновременного нанесения повреждений одежды и тела.
Рубленые повреждения
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 свойства лезвия:
2.2.1 острота,
2.2.2 угол заточки и рабочий угол,
2.2.3 длина лезвия,
2.2.4 вид заточки,
2.2.5 наличие концов лезвия;
2.3 свойства обуха:
2.3.1 форма,
2.3.2 размеры,
2.3.3 характер поверхности;
2.4 наличие и свойства носка или пятки:
2.4.’1 форма,
2.4.2 размеры,
2.4.3 угол схождения ребер и граней,
2.4.4 степень остроты;
2.5 свойства боковых поверхностей рабочей части предмета:
2.5.1 рельеф,
2.5.2 специальные элементы строения;
2.6 общая характеристика рубящего предмета:
2.6.1 форма поперечного сечения,
2.6.2 форма профиля,
2.6.3 размеры,
2.6.4 материал,
2.6.5 наложения, продукты коррозии;
2.7 наличие рукоятки, топорища и т. п.:
2.7.1 форма,
2.7.2 размеры,
2.7.3 материал,
2.7.4 наложения;
2.8 возможность причинения повреждения рубящим предметом данного типа;
2.9 конкретный экземпляр рубящего предмета.
3. Механизм образования повреждений:
3.1 место приложения силы;
3.2 направление;
3.3 ориентация плоскости клина;
3.4 ориентация лезвия и обуха;
3.5 количество воздействий;
3.6 изменение направления движений при извлечении клина;
3.7 сила удара;
3.8 возможность нанесения собственной рукой;
3.9 возможность нанесения повреждения в заданных условиях;
3.10 соответствие повреждений на теле и одежде, возможность их
одно-моментного причинения.
Пиленые повреждения
1. Прижизненность и давность повреждения.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 вид предмета;
2.2 свойства зубцов:
2.2.1 форма,
2.2.2 толщина,
2.2.3 вид заточки,
2.2.4 степень остроты,
2.2.5 расстояние между вершинами зубцов (шаг пилы),
2.2.6 ширина развода,
2.2.7 количество зубцов на единицу длины;
2.3 общая характеристика полотна (вид пилы, длина, ширина, материал);
2.4 возможность причинения повреждений пилой данного типа;
2.5 конкретный экземпляр пилы.
3. Механизм образования повреждения:
3.1 место приложения силы;
3.2 направление распила (пропила, надпила);
3.3 ориентация плоскости полотна пилы;
3.4 соответствие повреждений на одежде и теле и возможность их
одновременного нанесения;
3.5 соответствие опилок данному полотну пилы;
3.6 возможность нанесения распилов в заданных условиях. 7.htm
Глава 8
МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Механическая асфиксия — это вызванное механическими причинами нарушение
внешнего дыхания, приводящее к затруднению или полному прекращению
поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты.
Механическая асфиксия может быть следствием сдавления органов шеи
(странгуляционная асфиксия) петлей или руками, сдавления грудной клетки
и живота (компрессионная асфиксия), закрытия дыхательных отверстий и
дыхательных путей (обтурационная асфиксия), пребывания в ограниченном
замкнутом пространстве.
Повешение — вид странгуляционной асфиксии, который возникает от
сдавления органов шеи петлей, затянувшейся под тяжестью тела погибшего.
Обычно петля представляет собой кольцо и свободный конец, который
закрепляется неподвижно.
Петлю, контактирующую со всей поверхностью шеи, называют закрытой. Если
петля прилежит к одной, двум или трем смежным поверхностям, ее относят к
открытой. Атипичной открытой петлей могут быть развилка дерева, спинка
стула, перекладина табурета и др.
По материалу петли подразделяются на жесткие (проволока, цепь),
полужесткие (веревка, поясной ремень) и мягкие (шарф, полотенце).
Петли бывают скользящими и неподвижными. Скользящая петля способна
затягиваться на шее под тяжестью тела, при этом диаметр ее кольца
уменьшается и приближается к диаметру шеи. Кольцо неподвижной петли
фиксируется узлом, застежкой ремня и др. По числу оборотов вокруг шеи
петли могут быть одиночными и многооборотными (двойными, тройными и
др.).
При повешении свободный конец петли может располагаться сзади, сбоку или
спереди.
Удавление петлей — вид странгуляционной асфиксии, который возникает при
равномерном и плотном сдавлении шеи петлей. Почти всегда петля
затягивается посторонней рукой. Сдав-ление шеи достигается затягиванием
узла перехлестнутыми свободными концами петли или с помощью закрутки.
Удавление руками — вид странгуляционной асфиксии, который возникает от
сдавления органов шеи пальцами рук или между предплечьем и плечом.
Сдавлен ие груди и живота—вид компрессионной механической асфиксии,
который возникает вследствие ограничения дыхательных экскурсий легких и
резкого нарушения общего кровообращения от сильного давления на грудь и
живот.
О сдавлении груди и живота как виде механической асфиксии говорят в тех
случаях, когда компрессия туловища не приводит к множественным переломам
костей, разрывам внутренних органов и другим грубым повреждениям.
Компрессионная асфиксия может развиться при тугом пеленании детей,
придавливании туловища грудного ребенка во сне телом матери, при обвалах
подземных строений, при транспортных происшествиях, длительном сдавлении
в толпе и др.
Экспериментально показано, что животные погибают менее чем через 10 мин
после сдавлепия грудной клетки грузом, втрое превышающим массу их тела.
Закрытие рта и носа — вид обтурационной асфиксии, который возникает в
результате закрытия отверстий рта и носа руками или мягкими предметами.
Закрытие дыхательных путей — вид обтурациоп-ной асфиксии, при котором
причиной нарушения или полного прекращения внешнего дыхания является
инородное тело, полужидкое или жидкое содержимое, оказавшиеся в
дыхательных путях.
Инородные тела могут быть единичными и плотными (кусок мяса или сала,
ломтики лимона, часть разорванного резинового надувного шарика,
пластмассовая 4?ишка от детской игры, миниатюрная шахматная фигурка,
зубной протез, горошина, пуговица и др.), полужидкими (например, пищевые
и рвотные массы), сыпучими (песок, грунт, зерно и др.), жидкими
(например, кровь).
Инородное тело может располагаться: глубоко в полости рта, перекрывая
вход в гортань; в гортани, перекрывая голосовую щель: в трахее и у ее
би4^уркации.
Дыхательные пути могут оказаться почти полиостью перекрытыми сыпучими
телами (зерном, песком, цементом, землей и т. п.), полужидкими (чаще
всего рвотными массами), жидкими (кровью. водой, бензином и др.).
Смерть в замкнутом пространстве — это редкий вид механической асфиксии,
который развивается при пребывании в замкнутом пространстве
ограниченного объема: в отсеках затонувших судов, в изолирующих
противогазах, в плотно закрытых сундуках, в полиэтиленовом мешке,
наброшенном на голову и плотно прилегающем к шее, и др.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
При остром затруднении или полном прекращении внешнего дыхания вначале
развивается предасфиктическое состояние, которое характеризуется
включением компенсаторно-приспособи-тельных реакций организма. Однако
продолжающееся накопление в организме углекислоты приводит к срыву
приспособитель-ных реакций и развитию асфиксии, в течении которой
различают пять периодов:
—ипспираторной одышки (затруднение вдоха);
— экспираторной одышки (затруднение выдоха);
— кратковременной остановки дыхания;
— терминального дыхания;
— стойкой остановки дыхания.
Каждый период продолжается от 1 до 3-5 мин. Ведущую роль в развитии
асфиксии играет накопление в организме углекислоты, избыточная
концентрация которой вначале приводит к раздражению и возбуждению
дыхательного центра продолговатого мозга (периоды одышки), затем
снижению возбудимости этого центра и его полному параличу (период
кратковременной остановки дыхания), раздражению и возбуждению
дыхательного центра спинного мозга (период терминального дыхания), его
истощению и параличу (период окончательной остановки дыхания).
В период ннспираторной одышки (затруднение вдоха) легкие и правая
половина сердца переполняются кровью, развиваются венозное полнокровие,
цианоз лица. Прогрессивно накапливающаяся углекислота раздражает
сосудодвигательный центр, и артериальное давление повышается.
Параллельно с этим замедляется пульс и увеличивается ударный объем
сердца, что зависит от действия избытка углекислоты на нервную систему и
рефлексогенные зоны. Раздражение центра блуждающих нервов, снижение
артериального давления и замедление, а затем и падение сердечной
деятельности завершают течение асфиксического процесса. Единичные
сердечные сокращения могут наблюдаться после стойкой остановки дыхания в
течение 5-30 мин.
Сознание сохранено лишь в начале периода инспираторной одышки. Быстро
развивается резкая гиподинамия и нарушается координация движений,
затрудняющая целенаправленные действия человека. Возбуждение гладкой
мускулатуры в периоде экспираторной одышки (затруднение выдоха) приводит
к непроизвольным дефекации, мочеиспусканию и семяизвержению.
При асфиксии, закончившейся смертью, обычно наблюдается ряд общих
морфологических признаков, получивших название “общеасфиктические, или
признаки быстро наступившей смерти”.
Их характер определяется сущностью функциональных нарушений, лежащих в
основе асфиксии. Вот эти признаки:
— цианоз лица (посинение кожи из-за переполнения кровью венозной
системы);
— точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, наиболее густо
расположенные на переходных складках;
— непроизвольные дефекация, мочеиспускание и семяизвержение;
— темный оттенок крови;
— жидкое состояние крови;
— венозное полнокровие внутренних органов;
— переполнение кровью правой половины сердца;
— мелкоочаговые кровоизлияния под наружной оболочкой легких и сердца
(пятна Тардье);
— интенсивные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными
внутрикожными кровоизлияниями (трупными экхимозами).
В зависимости от механизма возникновения различают 4 вида механической
асфиксии.
При повешении в вертикальном положении ноги обычно не касаются опоры. В
тех же случаях, когда тело касается опоры, повешение может произойти в
вертикальном положении с подогнутыми ногами, сидя, полулежа и лежа, так
как для сдавлепия органов шеи петлей достаточно даже массы головы.
Танатогенез (механизм наступления смерти) при повешении имеет некоторые
особенности. Наряду с последствиями нарушения или прекращения дыхания
важное значение в генезе смерти при повешении имеет резкое повышение
внутричерепного давления ввиду полного прекращения или затруднения
оттока крови по пережатым яремным венам. Наряду с этим особенности
тана-тогенеза могут быть связаны со сдавлением сонных артерий, что,
однако, не следует переоценивать, так как кровоснабжение мозга
продолжает осуществляться через позвоночные артерии. Раздражающее
действие петли на блуждающий, верхнегортанный, симпатический нервы и
синокаротидный узел может привести к первичной рефлекторной остановке
сердца.
В диагностике повешения главной является странгуляцион-ная борозда, то
есть повреждение, возникшее от действия петли (рис. 13).
Странгуляционная борозда, образовавшаяся в результате повешения тела в
вертикальном положении, имеет косовосходящее направление и располагается
выше щитовидного хряща. Она нс-замкнута. Неповрежденный участок шеи
соответствует положению свободного конца петли, на противоположной
поверхности
[71.jpg]
Рис. 13. Странгуляционная борозда при повешении.
шеи борозда выражена в наи большей степени, что опреде ляет
неравномерность стран- гуляционной борозды при повешении.
О повешении свидетель ствуют признаки, указываю щие на продольное
растяже ние шеи: поперечные разры вы внутренней оболочки об щих сонных
артерий (признак Амюсса), кровоизлияния в наружную оболочку этих со
судов (признак Мартина) и во внутренние ножки грудино-
ключично-сосцевидных мышц. При длительном пре бывании трупа в петле в
вер тикальном положении труп ные пятна образуются в ниж них конечностях
и кистях. Если в процессе длительного пребывания трупа в петле
развиваются активные гнилостные процессы и мягкие ткани шеи подвергаются
гнилостному разрушению, шея может значительно удлиниться (иногда на
20—30 см), однако полный отрыв туловища обычно не наблюдается.
При повешении в положении сидя или лежа расположение странгуляционной
борозды соответственно изменится, многие из перечисленных признаков
будут отсутствовать, однако незамкнутый и неравномерный характер борозды
все-таки будет свидетельствовать о повешении.
Морфологические особенности странгуляционной борозды отражают свойства
петли. Жесткие и полужесткие петли образуют глубокие плотные борозды с
четкими краями и выраженным осаднением, мягкие петли — поверхностные
бледные мягкие борозды с «размытыми» границами. Ширина борозды
соответствует ширине петли, а ее рельеф обычно отображает рельеф петли:
витая веревка оставляет на шее след в виде косых параллельных полосчатых
вдавлений, отделенных друг от друга узкими полосками внутрикожных
кровоизлияний; поясной ремень — сплошное осаднение, на фоне которого
чередуются участки неповрежденной кожи круглой формы, соответствующие
отверстиям застежки ремня; скрученная простыня или полотенце —
прерывистые тонкие удлиненные узкие взаимопересекающиеся полоски
внутрикожных кровоизлияний, расположенных продольно или косопродольно по
отношению к длиннику борозды, и др. На поверхности страпгуляционной
борозды нередко фиксируются микрочастицы материала петли, которые могут
быть выявлены и идентифицированы специальными лабораторными
исследованиями. Двойная петля образует странгуляционную борозду,
разделенную по ее длиннику промежуточным валиком, представляющим собой
ущемление кожи между двумя витками петли. По ходу этого валика часто
имеются расположенные в виде цепочки множественные внутрикожные
кровоизлияния. Соответствующие борозды возникают при действии тройных и
других многооборотных петель.
Петля может иметь расширение в виде узла, пряжки и др. Если это
утолщение прилежит к шее, оно отображается в виде дополнительного
ограниченного осаднения по верхнему или обоим краям борозды. Его форма и
размеры иногда точно соответствуют форме и размерам расширения, например
пряжки ремня. Иногда действие узла приводит к локальным ущемлениям кожи
с множественными внутрикожными кровоизлияниями.
Повешение может быть прижизненным и посмертным. К признакам, указывающим
на прижизненность повешения, относят:
— осаднение и внутрикожные кровоизлияния по ходу стран-гуляционной
борозды;
— кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы шеи в проекции
странгуляционной борозды;
— кровоизлияния в ножки грудных мышц и в области надрывов интимы сонных
артерий;
— реактивные изменения в зоне кровоизлияний, нарушение активности ряда
ферментов и некробиотические изменения мышечных волокон в полосе
сдавления, выявляемые гистологическими и гистохимическими методами
исследования.
Бледные складки кожи на фоне трупных пятен, след от давления
застегнутого ворота могут создать ложную картину странгуляционной
борозды. Отсутствие признаков прижизненное™ позволяет отличить эти
изменения от истинной странгуляционной борозды.
При повешении в условиях ограниченного пространства возможно образование
на различных частях тела ссадин, кровоподтеков, поверхностных ушибленных
ран. Они возникают в агональ-ном периоде, во время судорог от ударов о
близко расположенные предметы. Если висящий в петле труп касается
горячих предметов (трубы и батареи отопления), на теле могут возникать
не только поверхностные, но и глубокие контактные ожоги.
[72.jpg]
Рис. 14. Странгуляционная борозда при удавлении петлей.
Особенностью тана-тогенеза при удавлении петлей является сильное
раздражение верхнегортанного нерва и синока-ротидного узла, что может
привести к смерти от первичной остановки сердца. В остальном ге-нез
смерти при удавлении петлей соответствует типичному течению механической
асфиксии.
Странгуляционная борозда, образовавшаяся от удавления петлей, в
типичном случае будет горизонтальной, замкнутой, равномерной,
расположенной на уровне или ниже щитовидного хряща (рис. 14). Один из ее
участков, соответствующий положению закрутки, узла или перехлеста
свободных концов, будет иметь множественные взаимно пересекающиеся
короткие и узкие полосы внутрикожных кровоизлияний или линейных ссадин,
возникших в результате ущемления кожи. Странгуляционная борозда будет
незамкнутой при подкладывании под петлю различных предметов,
конечностей. Однако на остальном протяжении она будет выражена в
основном равномерно. Часто в проекции странгуляционной борозды находят
окруженные кровоизлияниями переломы рожков подъязычной кости и хрящей
гортани.
Как и при повешении, Странгуляционная борозда при удавлении петлей имеет
морфологические признаки, отображающие свойства петли: материал, ширину,
рельеф, число оборотов и др.
Генез смерти при удавлении руками в целом соответствует та-натогенезу
при удавлении петлей.
От действия пальцев рук на шее возникают небольшие круглые или овальные
кровоподтеки. Число их варьируется, однако обычно не превышает шести или
восьми. Кровоподтеки располагаются группами по два-четыре на небольшом
расстоянии друг от друга. Иногда на фоне кровоподтека образуются
дугообразные или короткие полосовидные ссадины от ногтей. Расположение
кровоподтеков не всегда симметрично и во многом зависит от положения
пальцев рук в момент сдавления шеи. Есть сведения, что при раннем
применении специальных методик на шее могут быть выявлены отпечатки
пальцев, позволяющие идентифицировать преступника.
Объем и выраженность внутренних повреждений значительно больше, чем
наружных. Как правило, это массивные и глубоко расположенные
кровоизлияния, муфтообразно окутывающие сосудисто-нервные пучки шеи,
трахею, пищевод. Нередки переломы подъязычной кости, хрящей гортани и
трахеи. При прокла-дывании между руками и шеей мягких предметов наружные
повреждения могут и вовсе отсутствовать.
При сдавлении шеи между предплечьем и плечом, бедром и голенью наружных
повреждений на шее обычно не возникает, в то время как в подкожной
клетчатке и мышцах шеи образуются обширные разлитые кровоизлияния.
Жертва нередко оказывает сопротивление, что приводит к повторным
попыткам удавления руками. В результате на шее образуются дополнительные
повреждения, взаимное расположение которых принимает беспорядочный
характер. Попытки подавить сопротивление выражаются в давлении на грудь,
живот и конечности ногами нападающего. Последствием таких действий будут
множественные кровоподтеки, иногда кровоизлияния и разрывы ткани печени,
переломы ребер.
Оказывая сопротивление, жертва может причинять повреждения нападающему.
В таких случаях в подногтевом содержимом погибшего от удавления,
применяя лупу или бинокулярный микроскоп, можно выявить текстильные
волокна, обрывки волос, частицы кожи, следы крови. Лабораторными
исследованиями биологических объектов можно установить их
органотканевую, видовую, группоспецифическую, половую и
индивидуально-генетическую принадлежность.
В танатогенезе асфиксии от сдавления грудной клетки и живота наряду с
последствиями нарушения внешнего дыхания из-за ограничения дыхательных
экскурсий значительная роль принадлежит резким нарушениям общего
кровообращения, сущность которых сводится к невозможности поступления
артериальной крови в большой круг кровообращения, а венозной — в легкие.
В результате легкие переполняются обогащенной кислородом кровью,
повышается проницаемость сосудистых стенок и при медленном темпе
наступления смерти развивается отек легких. Морфологические проявления
этих процессов своеобразны и получили название “карминового отека
легких”. Однако этот признак встречается нечасто.
Сдавление грудной клетки и живота приводит к нарушению кровообращения в
системе верхней полой вены и, в частности, к переполнению кровью
бассейна безымянных и яремных вен. Результатом этих нарушений является
экхимотическая маска — рез-чайший цианоз лица и верхних отделов груди и
множественные
мелкие кровоизлияния в этих же областях. В скелетной мускулатуре головы,
шеи и верхних отделах туловища могут быть очаговые кровоизлияния. Печень
и почки резко застойны, черно-багрового цвета. Отмечается резкий цианоз
глоточного кольца. Иногда наблюдается кровь в полости среднего уха и
ячейках решетчатой кости. На коже груди и живота погибших от
компрессионной асфиксии находят полосчатые кровоизлияния, повторяющие
рельеф складок одежды, а также частицы песка, шлака, грунта и др. Не
являясь признаками, подтверждающими генез смерти от сдав-ления груди и
живота, эти изменения и наслоения указывают на факт сдавления и условия,
при которых оно происходило.
Танатогенез при закрытии дыхательных отверстий или дыхательных путей
соответствует классическому течению механической асфиксии от полного
прекращения внешнего дыхания. При закрытии дыхательных отверстий руками
на коже вокруг рта и носа беспорядочно расположены царапины,
дугообразные и короткие полосовидные ссадины, небольшие круглые или
овальные кровоподтеки. Слизистая оболочка губ может быть повреждена
из-за сильного их придавливания к зубам.
При закрытии отверстий рта и носа мягкими предметами (подушкой, одеялом,
тканью одежды) повреждений па лице может вовсе не быть. Однако в полости
рта, гортани и более глубоких отделах дыхательных путей могут
обнаруживаться текстильные волоконца, пушинки, частицы птичьих перьев и
др.
Никаких повреждений, кроме общеасфиктических признаков, не бывает на
трупах грудных младенцев, смерть которых последовала в результате
закрытия дыхательных отверстий ребенка молочной железой матери,
заснувшей во время кормления. Однако в такой ситуации причиной смерти
может оказаться и недиагностированная при жизни ребенка острая
пневмония, когда к смерти приводит дыхательная недостаточность,
обусловленная воспалением легких.
Смерть от закрытия рта и носа может наступить у больного эпилепсией,
когда во время припадка он оказывается уткнувшимся лицом в подушку.
Гистологическое исследование головного мозга и данные медицинских
документов позволяют поставить диагноз эпилепсии. Вызывает сомнение
возможность смерти пьяного, уснувшего уткнувшись лицом в подушку или
какой-либо другой мягкий предмет. В таких случаях нарушение внешнего
дыхания, сопровождающееся накоплением углекислоты и возбуждением
дыхательного центра, приводит к самостоятельным непроизвольным попыткам
освободить дыхательные отверстия. При отсутствии постороннего насилия
такие попытки обычно успешны.
Танатогенез при закрытии дыхательных путей имеет особенности, зависящие
от размеров и положения инородного тела. Если
инородное тело полностью перекрывает просвет дыхательных путей,
возникает типичный для механической асфиксии вариант. Небольшое
инородное тело, фиксированное непосредственно у голосовой щели и не
перекрывающее дыхательные пути, может вызвать отек голосовых связок и
слизистой оболочки гортани, вплоть до полного закрытия. Такое же
инородное тело, фиксированное у бифуркации трахеи, где находится сильная
рефлексогенная зона, может вызвать первичную рефлекторную остановку
сердца.
Крупное инородное тело находят при вскрытии трупа без труда. При
задушении сыпучими телами они в большом количестве обнаруживаются в
полости рта, в просвете гортани, трахеи и крупных бронхов.
Полужидкие пищевые массы обычно проникают в глубокие отделы дыхательных
путей. В таких случаях легкие вздуты, поверхность их бугристая. Окраска
легких на разрезе пестрая. При надавливании на легкие из мелких бронхов
на поверхность разреза выступают частицы пищевых масс.
При микроскопическом исследовании в альвеолах и мелких бронхах находят
мышечные волокна, зерна крахмала, растительные клетки и другие элементы
пищевых масс.
Задушение кровью может быть при ее аспирации пострадавшими с переломами
основания черепа, резаными ранами гортани и трахеи, обильным носовым
кровотечением. Аспирированная кровь проникает до альвеол. Легкие
эмфизематозно вздуты, на разрезах суховатые и пестрые. Пестрота
определяется чередованием небольших светлых и темно-красных
многоугольных участков. Микроскопически в легких находят участки острой
эмфиземы и очагового ателектаза, в альвеолах и бронхиолах — скопления
неизмененных эритроцитов.
Содержимое желудка и кровь могут попадать в дыхательные пути посмертно,
например при проведении искусственного дыхания. Однако при отсутствии
активных дыхательных движений они могут проникнуть лишь в начальные
отделы дыхательных путей. Доказательство прижизненного проникновения
крови и пищевых масс основано на обнаружении их в мелких бронхах и
альвеолах при гистологическом исследовании.
Утопление в воде принято рассматривать в разделе механической асфиксии.
Однако патогенез этого состояния неоднозначен и не сводится лишь к
последствиям прекращения внешнего дыхания.
Под утоплением понимают изменения в организме, вызванные поступлением в
дыхательные пути жидкости, чаще всего воды.
Танатогенсз при утоплении достаточно сложен. Различают истинный и
асфиктический типы утопления. Истинный тип связан с быстрым заполнением
легких значительным объемом воды и проникновением ее в кровь. При этом
кровь разжижается, разрушаются эритроциты, освобождается большое
количество калия. В результате нарушается сердечный ритм, резко падает
давление и наступает остановка сердца’. При асфиктическом типе утопления
раздражение водой верхних дыхательных путей приводит к стойкому спазму
голосовой щели, который продолжается на протяжении всего периода
умирания. Лишь в стадии терминального дыхания в легкие может поступить в
небольшом количестве вода. При асфиктическом типе редкие сердечные
сокращения наблюдаются спустя 5-20 мин после стойкой остановки дыхания.
Различный генез смерти при истинном и асфиктическом типах утопления
определяет их морфологические особенности.
Истинный тип утопления характеризуется светлой окраской трупных пятен и
наличием вокруг отверстий рта и носа стойкой белой или светло-розовой
мелкопузырчатой пены2. Легкие увеличены в объеме, тяжелые. В дыхательных
путях частицы ила, водорослей. Под висцеральной плеврой светло-красные
круглые кровоизлияния диаметром до 0,4-0,5 см с нечеткими границами
(пятна Рассказова-Лукомского). Кровь жидкая. В желудке небольшое
количество жидкости.
При асфиктическом типе утопления трупные пятна темно-фиолетового цвета,
вокруг дыхательных отверстий скудное количество мелкопузырчатой пены
либо ее вовсе нет. Иногда находят следы непроизвольной дефекации. Легкие
эмфизематозно вздуты, обычно суховатые. В начальных отделах дыхательных
путей изредка могут находиться частицы ила, водных растений. Под
висцеральной плеврой — мелкие темно-красные круглые кровоизлияния с
четкими контурами (пятна Тардье). Венозная система переполнена жидкой
кровью с небольшим количеством темно-красных свертков. Желудок и
кишечник обычно наполнены жидкостью.
При обоих типах утопления жидкость может проникать в пазуху основной
кости (признак Свешникова) и полость средних ушей.
При истинном типе утопления вместе с водой в кровяное русло поступает
большое количество находящегося в ней планктона, проникающего
практически во все ткани и органы. В минерализате
‘ Патогенез (механизм развития патологического состояния) истинного типа
утопления изучен по отношению к утоплению в пресной воде, патогенез
утопления в морской воде исследован недостаточно.
2 Эти изменения вошли во все учебники и руководства как признак
Крушев-ского, который описал его в 1871 году. Однако за полвека до
опубликования “находки” Крушсвского гфофессор Военно-медициноской
академии С. А. Громов обращал внимание студентов на это явление,
типичное для прижизненного утопления в воде; об этом свидетельствует в
одной из своих статей учившийся у С. А. Громова известный анатом И. В.
Буяльский.
[73.jpg]
Рис. 15. Диатомовыи планктон, обнаруженный в минерализате почки
утонувшего.
почки и костного мозга можно обнаружить кремниевые панцири диатомового
планктона (рис. 15). Виды обнаруженных диатомей и их относительное
количественное содержание могут свидетельствовать не только о факте
утопления, но и о конкретном водоеме, в котором оно произошло. При
асфиктическом типе утопления не создаются условия для
проникновения планктона во внутренние органы (кроме легких, куда
планктон может поступать посмертно вместе с водой).
Помимо признаков, прямо или косвенно свидетельствующих об утоплении,
различают признаки пребывания трупа в воде:
— ил, песок и другие взвешенные в воде частицы на поверхности тела и
одежды трупа;
— бледность кожных покровов;
— розовый оттенок трупных пятен;
— «гусиная кожа» и приподнятые пушковые волосы;
— набухание, сморщивание, мацерация и последующие отторжения эпидермиса
(«банная кожа», «кожа прачки», «перчатка смерти», «холеная рука»).
Сроки появления и развития мацерации зависят от температуры воды: при +4
°С начальные явления мацерации появляются на вторые сутки, а отторжение
эпидермиса начинается спустя 30-60 суток, при температуре 8-10 °С —
соответственно в первые сутки и спустя 15-20 суток, при 14-16 °С — в
первые 8 ч и спустя 5-10 суток, при 20-23 °С — в течение первого часа и
спустя 3-5 суток. Спустя 10-20 суток начинают выпадать волосы. При
длительном пребывании в воде труп обрастает водорослями. Этот процесс
циклический: водоросли на трупе полностью обновляются через каждые 3-4
недели. Тело утонувшего человека может подвергаться травматизации.
Причины, приводящие к возникновению посмертных повреждений в воде,
отличаются большим разнообразием: удары о грунт, детали водных
сооружений и находящиеся в водоеме случайные предметы, удары
вращающимися винтами, подводными крыльями и другими элементами
конструкции судов, травмы баграми и различными подручными средствами,
применяемыми при поисках и извлечении трупа из воды, повреждения трупа
водной фауной (рыбами, раками, водными насекомыми и др.).
Утопление не всегда является причиной смерти человека, труп которого
извлечен из водоема. Смерть может наступить от повреждений, которые
возникают как до, так и в момент попадания в воду (например, перелом
шейного отдела позвоночника в результате удара головой о дно мелкого
водоема при прыжке в воду). В таких случаях суждение о травме как о
причине смерти возможно только при наличии признаков прижизненности
повреждений и отсутствии признаков смерти от утопления. Однако уже при
относительно небольшом времени пребывании трупа в воде (4— 5 суток)
признаки прижизненности могут быть полностью утрачены, что делает
практически невозможным категорический вывод о причине смерти.
Смерть в воде может последовать от острой сердечно-сосудистой
недостаточности, обусловленной хроническим заболеванием системы
кровообращения. Смерти обычно предшествуют какие-либо неблагоприятные
факторы. Встречаются случаи внезапной смерти при мытье в ванне пожилых
людей, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, здесь
негативное воздействие оказывают влажный нагретый воздух и высокая
температура водной среды, приводящие к оттоку определенной части крови в
периферическое сосудистое русло. Причина внезапной смерти в воде молодых
людей чаще всего связана с развитием сосудистого коллапса, возникающего
вследствие предшествовавшего физического перенапряжения, эмоционального
стресса, хо-лодового шока от раздражения кожи и гортани холодной водой,
особенно после перегревания на солнце. Дифференцирование смерти от
заболевания и от асфиктического типа утопления весьма затруднительно,
обычно оно ограничивается предположительным выводом, допускающим обе
возможности. Смерть в воде может наступить и от аспирации рвотных масс,
в особенности у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Многообразие возможных причин смерти людей в водной среде определяет
необходимость всестороннего судебно-медицинского исследования трупа,
тщательного анализа результатов объективных исследований и обстоятельств
гибели человека, обязательной оценки значимости каждого объективного
признака, способного уточнить роль утопления, травмы и патологии в
генезе смерти.
К группе механической асфиксии относят смерть в ограниченном объеме
замкнутого пространства.
Расчетным путем и экспериментально доказано, что к моменту гибели
человека, находящегося в ограниченном объеме замкнутого пространства,
окружающий воздух содержит сниженную, но допустимую концентрацию
кислорода, в то время как содержание углекислоты достигает смертельного
уровня (8-10 % и более). Здесь уместно напомнить, что углекислый газ
биологически активен. Концентрация его во вдыхаемом воздухе, равная 0,5
%, уже приводит к учащению дыхания и повышению вентиляции легких, 4-5 %
— вызывает резкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей.
Более высокие концентрации приводят к развитию асфиксии. Концентрация во
вдыхаемом воздухе углекислоты, достигающая 2,5-3 %, представляет
опасность для жизни ребенка.
При вскрытии трупов людей, погибших в замкнутом пространстве, не
обнаруживают каких-либо специфических морфологических изменений, а
выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
Изначально в обязательном порядке решаются два вопроса: определяются вид
механической асфиксии, прижизненность и давность повреждений. Решение
остальных вопросов зависит от вида механической асфиксии.
Повешение и удавление петлей
1. Свойства петли:
1.1 вид повреждающего предмета (петли);
1.2 количество оборотов;
1.3 устройство петли (скользящая, неподвижная);
1.4 открытая, закрытая, наличие узла;
1.5 материал петли (мягкий, полужесткий, жесткий);
1.6 толщина;
1.7 рельеф;
1.8 возможность образования странгуляционной борозды от воздействия
конкретной петли;
1.9 использование одной или нескольких петель. 2. Механизм образования
повреждений:
2.1 место приложения травмирующей силы;
2.2 направление воздействия петли, ее смещение;
2.3 сила, равномерность или неравномерность давления;
2.4 последовательность наложения нескольких петель;
2.5 возможность повешения в заданной обстановке;
2.6 возможность удавления петлей в заданной обстановке.
Сдавление шеи руками
1. Часть тела, травмировавшая шею (пальцы, кисть, плечо-предплечье,
бедро-голень).
2. Механизм образования повреждений:
2.1 место приложения силы;
2.2 ориентация частей тела по отношению к шее;
2.3 возможность сдавления шеи при заданном положении частей тела.
Сдавление грудной клетки и живота
1. Свойства травмирующих предметов:
1.1 вид повреждающего предмета;
1.2 характеристика повреждающей поверхности:
1.2.1 размеры,
1.2.2 форма,
1.2.3 рельеф,
1.2.4 посторонние наложения;
1.3 масса;
1.4 материал;
1.5 возможность причинения повреждений предметами данного типа;
1.6 возможность причинения повреждений конкретным травмирующим
предметом. 2. Механизм образования повреждений:
2.1 место приложения силы;
2.2 направление травмирующего воздействия;
2.3 вид повреждающего действия (сдавление);
2.4 сила сдавлсния;
2.5 возможность возникновения травмы в конкретных условиях.
Закрытие дыхательных отверстий и дыхательных путей
1. Свойства повреждающего фактора:
1.1 сущность инородного тела или содержимого;
1.2 консистенция;
1.3 число (для твердых тел):
1.4 объем (для полужидкого и жидкого содержимого).
2. Механизм воздействия:
2.1 закрытие дыхательных отверстий;
2.2 закрытие дыхательных путей;
2.3 возможность гибели в заданных условиях.
Утопление
1. Доказательство факта и типа смерти от утопления.
2. Продолжительность посмертного пребывания в воде.
3. Возможность утопления в конкретном водоеме.
Смерть в замкнутом пространстве
1. Доказательство факта гибели в замкнутом пространстве.
2. Возможность гибели в условиях конкретного замкнутого пространства.
8.htm
Глава 9
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Огнестрельное повреждение возникает в результате выстрела из
огнестрельного оружия или огнестрельного устройства. Огнестрельным
называют такое оружие, в котором для выбрасывания поражающего снаряда
используется энергия пороховых газов. Выстрел — это выбрасывание снаряда
из канала ствола энергией пороховьк газов (в этой связи неправильно
считать огнестрельным такое оружие, в котором поражающий снаряд
выбрасывается энергией сжатого воздуха (здесь речь идет о пневматическом
оружии).
В судебно-медицинской практике в основном встречаются огнестрельные
повреждения, причиняемые выстрелами из ручного огнестрельного оружия:
пистолетов, винтовок, карабинов, автоматов и др. Реже наблюдаются
повреждения, образующиеся в процессе эксплуатации огнестрельных и
специальных сигнальных устройств: строительно-монтажных пистолетов,
перфораторов нефтяных скважин, стартовых пистолетов, ракетниц и др.
Огнестрельное оружие подразделяется на боевое, спортивное, охотничье и
самодельное. Боевое, спортивное и некоторые виды охотничьего оружия
имеют винтообразные нарезы на внутренней поверхности канала ствола.
Нарезы предназначены для придания вращения огнестрельному снаряду.
Стволы других видов охотничьего оружия, а также большинство видов
самодельного оружия имеют гладкую внутреннюю поверхность. Малокалиберным
называют оружие с внутренним диаметром канала ствола 5-6 лш,
среднекалиберным — 7-9 лш, крупнокалиберным — 10 мм и более. Оружие
может быть короткоствольным (пистолеты, револьверы), длинноствольным
(винтовки, карабины) и средне-ствольным (пистолеты-пулеметы, большинство
автоматов). Классификация огнестрельного оружия приведена в схеме 13.
Для стрельбы из огнестрельного оружия используются унитарные патроны.
Патрон к боевому оружию состоит из огнестрельного снаряда — пули,
гильзы, заряда пороха и капсюля. Обыкновенная пуля имеет стальной
сердечник, покрытый свинцовой рубашкой и стальной оболочкой,
плакированной томпаком (сплав меди с 3-10% цинка). Боевые патроны могут
быть снаряжены пулями специального назначения: трассирующими,
зажигательными и бронебойно-зажигательными. Гильза, как правило,
стальная или железная, плакированная томпаком или лакированная. В
————————————
Огнестрельное оружие
Ручное (стрелковое), групповое (коллективное)
1——————————————————————’-————————————1 Боевое, охотничье, спортивное,
специальное
Длинноствольное, среднествольное, короткоствольное
Крупнокалиберное, среднекалиберное, малокалиберное
Автоматическое, неавтоматическое
–
Нарезное, гладкоствольное, гладко-нарезное
Однозарядное, многозарядное
–
Одноствольное, двуствольное, многоствольное
Заводское, кустарное (самодельное)
Отечественное, зарубежного производства
Другие характеристики
С х е м а 13. Классификация огнестрельного оружия.
боевых патронах применяется бездымный, или коллоидный, порох,
представляющий собой частицы нитрованной клетчатки в виде мелких
серовато-зеленых пластинок, цилиндров, шариков и др. В донышко гильзы
впрессован латунный капсюль с составом, предназначенным для
воспламенения пороха: инициирующим веществом — гремучей ртутью или
тринитрорезорцинатом свинца, горючим — антимонием, окислителем —
бертолетовой солью.
Патрон к охотничьему оружию состоит из: латунной, пластмассовой или
картонной гильзы; снаряда, прикрытого пыжом;
пороха, прикрытого картонной прокладкой и пыжом; капсюля. Снарядом в
охотничьем патроне может быть дробь (фабричные свинцовые шарики
диаметром 1,5-5,5 мм, самодельная литая дробь, самодельная «сечка»),
картечь (свинцовые шары диаметром 6-10 мм), специальные пули. Охотничьи
патроны снаряжаются дымным, или черным, порохом (смесь калиевой селитры,
серы и угля). Пыжи изготавливают из войлока, картона, пластмассы и др.
Капсюли в охотничьих патронах сходны с боевыми.
В патронах к спортивному оружию применяются безоболо-чечные или
полуоболочечиые свинцовые пули.
Процессы, возникающие в момент выстрела, происходят следующим образом.
Сразу после взрыва капсюльного состава происходит возгорание пороха,
возникает ударная волна, которая достигает в стволе оружия скорости
звука и, покидая ствол, приобретает сферическую форму. Ее называют
звуковой волной. Вслед за пей, опережая пулю, вырывается часть пороховых
газов. После вылета пули из дульного конца вырывается основная масса
пороховых газов. Двигаясь со скоростью, превышающей начальную скорость
полета пули, пороховые газы вначале опережают пулю и соединяются с
первыми двумя волнами, образуя единую эллипсовидную ударную волну. Пуля
сначала летит позади ударной волны. Затем, по мере потери скорости
ударной волной пуля догоняет и опережает ее. Расстояние от дульного
среза, на котором пуля опережает ударную волну, различно для разных
образцов оружия. Например, для отечественной винтовки образца 1891-1930
гг. оно составляет около 30 см.
Огнестрельный снаряд при вылете из канала ствола имеет большую скорость.
При выстреле из пистолета Макарова начальная скорость пули 315 м/с,
автомата Калашникова АКМ — 710 м/с, АК 74 — около 900 м/с. Механизм
формирования пулевого ранения представляет собой сложный процесс (схема
14). На особенности этого процесса существенное влияние оказывают
конструктивные свойства огнестрельного снаряда (форма, диаметр, длина,
материал, конструктивный вариант и т. д.), баллистические свойства
(скорость, устойчивость в полете и др.) и свойства поражаемой части тела
(объем, плотность тканей, анатомическое строение, наличие газа и
жидкости в полых органах, степень кровенаполнения и т. д.).
Взаимодействие снаряда и поражаемой части тела рождает новые
характеристики: переданную энергию, время передачи энергии, направление
и протяженность движения пули в пораженной части тела, деформацию пули,
вплоть до ее разрушения, временную пульсирующую полость и др. В конечном
итоге особенности процесса взаимодействия в конкретном случае и
определяют мор-4юлогию образовавшегося пулевого ранения. Ввиду высокой
скорости и, следовательно, большой кинетической энергии огнестрельный
снаряд способен причинить повреждение на любом участке внешней
баллистической траектории. Поэтому его условно можно назвать основным,
или постоянным, повреждающим фактором выстрела. Кроме того, повреждающим
действием обладают и пороховые газы, и пороховые частицы, и подвижные
части оружия, и др. Но они приводят к повреждению только при
определенных условиях; по этой причине их можно назвать непостоянными,
или
С х е м а 14. Механизм образования огнестрельного пулевого повреждения.
дополнительными, факторами выстрела. В тех случаях, когда огнестрельный
снаряд взаимодействует с преградой, повреждения могут причиняться
вторичными снарядами. Классификация повреждающих факторов выстрела
показана на схеме 15.
Повреждающие факторы выстрела по-разному действуют на биологические
ткани.
Пуля оказывает преимущественно механическое действие. В зависимости от
энергии, которой она обладает, пуля может вызвать разные повреждения.
Пуля, обладающая большой кинети-
Повреждающие факторы выстрела
^–—-^^
Огнестрельный Дополнительные Оружие Вторичные
снаряд и его части продукты снаряды
выстрела
Пуля Пороховые газы Дульный конец Осколки и
обыкновенная и воздух из оружия частицы
Пуля канала ствола Подвижные части преграды
специального Копоть выстрела оружия Осколки средств
назначения Частицы Приклад (при индивидуальной
Пуля охотничьего пороховых отдаче оружия) бронезащиты
патрона зерен Осколки (жилетов, касок
Дробь Металлические разорвавшегося и др.)
Картечь частицы оружия Фрагменты
Наполнители Элементы головного
специальных капсюльного убора, обуви и
патронов состава одежды
Осколки и детали Ружейная смазка Осколки костей
взорвавшегося Осалка,
огнестрельного красочное,
снаряда лаковое
Детали покрытие пуль
охотничьего
патрона
Атипичный
снаряд
С х е м а 15. Классификация повреждающих факторов выстрела.
ческой энергией, при поражении кожи оказывает пробивное действие, то
есть образует отверстие, лишенное кожи. Пуля, обладающая большой
кинетической энергией, попав в полый орган с жидким содержимым или
кровенаполненный паренхиматозный орган, вызовет гидродинамическое
действие, а поразив кость, разрушит ее, проявляя дробящее действие.
Пуля, имеющая к моменту контакта с телом малую энергию, сможет оказать
лишь клиновидное действие, которое проявится в раздвигании тканей, или
только ушибающее действие, последствиями которого могут быть
ограниченные ссадины, кровоподтеки или поверхностные ушибленные раны,
Осколки разорвавшегося огнестрельного снаряда и детали охотничьего
патрона (пыжи, прокладки) также оказывают преимущественно механическое
воздействие, последствия которого будут прямо связаны с их кинетической
энергией.
Пули специального назначения (зажигательные, бронебойно-зажигательные и
трассирующие) помимо механического обладают способностью термического и
химического воздействия. Другие образцы специальных снарядов (резиновых,
пластмассовых, полуоболочечных и т. п.) обладают преимущественно
механическим действием.
Пороховые газы оказывают более разнообразное действие:
механическое (пробивное, разрывное и ушибающее); термическое (ожоги
возникают в основном от действия газов дымного пороха); химическое
(образование в тканях, прилежащих к огнестрельной ране,
карбоксигемоглобина, метгемоглобина и др.).
Пробивной эффект пороховых газов возможен лишь при их компактном
действии. Сущность пробивного действия заключается в полном разрушении
тканей на ограниченном участке. Поскольку пороховые газы, покидая ствол,
немедленно расширяются, компактное действие может проявиться лишь при
непосредственном контакте в момент выстрела дульного среза оружия и
поверхности поражаемой части тела или одежды. Последствиями разрывного
действия пороховых газов будут разрывы кожи и ее отслойка, а ушибающего
— ссадины и кровоподтеки. Термическое действие пороховых газов
выражается в ожогах кожи, опа-лении волос и ворса одежды.
На характер термического действия пороховых газов влияют вид, качество и
количество пороха и патрона, длина ствола оружия, наличие разницы между
внутренним диаметром ствола и калибром пули, свойства поражаемого
объекта (характер ткани одежды, наличие, характер и количество волос в
зоне огнестрельной раны и др.), расстояние выстрела.
Химическое действие пороховых газов сводится к образованию
карбоксигемоглобина, метгемоглобина и сульфгемоглоби-на, а также
карбоксимиоглобина. В зияющих ранах возможно образование
оксигемоглобина.
Копоть выстрела представляет собой окислы металлов, разогретые до
температуры более тысячи градусов. Состав копоти в основном определяется
металлами, составляющими покрытие пули (для оболочечных пуль — это медь,
для безоболочечных — свинец). Копоть выстрела внедряется в кожу или
одежду вокруг входной огнестрельной раны, оказывая комбинированное
поверхностное механическое и в меньшей мере — термическое и химическое
действие.
Заряд пороха не до конца сгорает в канале ствола, и полусгоревшие
порошинки вылетают вслед за пулей, проникая в кожу на небольшую глубину.
Они также оказывают поверхностное комбинированное механическое,
термическое и химическое повреждающее действие. Аналогично действуют и
металлические частицы, срываемые в момент выстрела с внутренней
поверхности гильзы, с поверхности пули и канала ствола, а также
вылетающие вместе с ними частицы капсюльного состава.
Распределение копоти и порошинок вокруг входного огнестрельного
отверстия в основном зависит от дистанции выстрела (расстояния от
дульного среза оружия до поверхности поражаемой части тела или одежды).
Однако существует и ряд других факторов, способных повлиять на наличие и
количество копоти и порошинок, а также особенности их распределения:
свойства патрона (вид, качество и количество порохового заряда, вид и
качественное состояние капсюльного состава, тип и материал
огнестрельного снаряда, материал гильзы), конструкция дульной части
оружия, масса частиц копоти и порошинок, соотношение калибра ствола
оружия и огнестрельного снаряда, число предшествовавших выстрелов,
условия внешней среды (температура, влажность), материал и характер
поверхности поврежденного объекта, наличие и плотность преграды за
«мишенью» и др.
Части оружия, соприкасающиеся или находящиеся в момент выстрела в
непосредственной близости от тела человека, действуют механически.
Последствия их действия – – это кровоподтеки от удара прикладом по телу
(плечу, животу и т. д.) при отдаче, ущемления кожи кисти от попадания в
движущиеся части автоматического оружия, ссадины — отпечатки дульного
среза оружия, повреждения от осколков разорвавшегося оружия.
Механическое действие оказывают и различные вторичные снаряды: осколки
преграды, фрагменты одежды и обуви, костные осколки. Вместе с тем
возгоревшиеся предметы одежды (например воспламенение в результате
действия дымного пороха или при близком выстреле из охотничьего оружия)
могут приводить к обширным термическим ожогам.
Таким образом, действие повреждающих факторов выстрела — сложное и
многообразное явление. В систематизированном виде оно показано на схеме
16.
Если повреждение причиняется в пределах досягаемости дополнительных
факторов выстрела, говорят о близкой дистанции выстрела, а за пределами
их действия, когда повреждение причиняется только пулей, — о неблизкой.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Неблизкая дистанция. На неблизкой дистанции могут образовываться
сквозные, слепые и касательные пулевые ранения.
Сквозным называют ранение, имеющее входную и выходную огнестрельные
раны, соединенные раневым каналом. Сквозные
Характер травмирующего действия повреждающих факторов выстрела
Механическое Термическое Химическое Поверхностное
комбинированное
Обыкновенные огнестрельные снаряды, их осколки и детали Пули
специального Пороховые газы Пули специального назначения Вторичное
действие воспламенившейся одежды Пороховые газы Пули специального
назначения Химические Копоть выстрела Частицы пороха Металлические
частицы Элементы капсюльного
назначения наполнители состава
Детали патронов Ружейная смазка,
охотничьего специального осалка,
патрона Атипичные назначения красочное и лаковое
снаряды Пороховые газы Части оружия Вторичные покрытие пуль
снаряды
С х е м а 16. Травмирующее действие повреждающих факторов выстрела (по
В. Л. Попову).
ранения возникают от действия пули, обладающей большой кинетической
энергией, либо при ранении тонких частей тела или только мягких тканей.
Типичная входная огнестрельная рана (рис. 16) — небольших размеров,
круглой формы, в центре ее дефект кожи, который имеет вид конуса,
вершиной обращенного внутрь, края неровные, с короткими радиальными
разрывами поверхностных слоев кожи, не выходящими за пределы пояска
осаднепия, окружающего дефект. Наружный диаметр пояска осаднения
примерно равен калибру огнестрельного снаряда. Поверхность пояска
осаднения загрязнена металлом поверхности пули. Отсюда и другие
названия:
поясок загрязнения, поясок металлизации, поясок обтирания. Выходные
огнестрельные раны (рис. 17) — более вариабельных форм, размеров и
характера краев, им обычно не свойственны поясок осаднения и поясок
металлизации. Дефект в области выходной раны либо отсутствует, либо
имеет форму конуса, вершиной обращенного наружу. Дифференциальная
диагностика входной и выходной огнестрельных ран дана в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что ни один из признаков, взятый в отдельности, за
исключением направления вершины конусовид-
[81.jpg]
Рис. 16. Входная огнестрельная рана.
[82.jpg]
Рис. 17. Выходная огнестрельная рана.
ного дефекта кожи, не является абсолютным. Дефект кожи у выходной
огнестрельной раны образуется, если, пройдя тонкую часть тела или только
мягкие ткани, пуля сохранила значительную часть кинетической энергии и
способность оказать пробивное действие.
Поясок осаднения у выходной раны возникает, если в момент поражения
поверхность участка тела в области выходной раны прижата к плотной
преграде, что приводит к удару краев выходной раны о поверхность
преграды. Для образования осаднения краев выходной раны достаточно
бывает такой преграды, как поясной ремень. Дифференциальная диагностика
входной и выходной огнестрельных ран должна основываться на
сравнительной оценке всей совокупности дифференцирующих морфологических
признаков.
Дифференциальной диагностике входной и выходной ран способствует
характер огнестрельных переломов костей по ходу раневого канала.
Основным отличительным признаком входного огнестрельного повреждения на
плоских костях черепа является концентрический скол внутренней костной
пластинки, образующий воронкообразный дефект, раскрытый в направлении
полета
Таблица I
Признаки входного и выходного пулевых отверстий на коже при выстрелах с
неблизкого расстояния
Признак Входное отверстие Выходное отверстие
Форма отверстия и наличие дефекта Круглая или овальная благодаря
наличию дефекта. Изредка полулунная или неправилная
Неправильно-звездчатая, щеле-видная, дугообразная, часто без дефекта
ткани. Иногда круглая или овальная с небольшим дефектом ткани
Форма де4)екта Конусовидная с вершиной, обращенной внутрь, иногда
неправильно-цилиндрическая или похожая на песочные часы Конусовидная
с вершиной, обращенной кнаружи
Размеры Дефект в коже всегда меньше диаметра пули. Дефект в
эпидермисе приблизительно равен диаметру нули Часто больше размеров
входного отверстия, иногда равны им или меньше их
Края Края дефекта в коже часто мелкофестончатые, иногда ровные и
покатые Обычно неровные, часто вывернуты наружу
Поясок осаднения Обычно хорошо выражен, ширина 1—3 мм, наружный
диаметр его приблизительно равен поперечнику пули Часто отсутствует,
иногда хорошо выражен вследствие удара краев раны об одежду или иную
преграду
Поясок обтирания (загрязнения) Имеется либо на коже, либо на одежде.
При ранении через одежду края могут быть загрязнены нитями одежды Как
правило, отсутствует. Края могут быть загрязнены нитями одежды
Металлизация краев Обычно имеется соответственно пояску обтирания.
Иногда может отсутствовать при ранениях через толстую одежду Часто
отсутствует. Иногда имеется при ранении свинцовой пулей, особенно при
контакте зоны выходной раны с плотной преградой
Отпечаток ткани одежды в виде мелких ссадин Не встречается Иногда
имеется вокруг отверстия или около одного его края
пули. Выходное огнестрельное повреждение характеризуется концентрическим
сколом наружной костной пластинки. В головках длинных трубчатых костей
образуется дырчатый раневой канал. Поврежденные перекладины губчатого
вещества отклонены в направлении полета пули.
Огнестрельные переломы диафизов (цилиндрической части) длинных трубчатых
костей обычно представляют собой протяженный участок мелко- и
крупнооскольчатых переломов. Если осколкам придать первоначальное
положение, то со стороны входа пули будет виден круглый дефект с
радиально отходящими трещинами, которые на боковых поверхностях кости
образуют крупные осколки, напоминающие крылья бабочки. Со стороны выхода
пули обнаруживают крупный костный дефект, от его краев, преимущественно
вдоль длинника кости, отходят множественные трещины. Косвенным
признаком, указывающим на локализацию входной и выходной огнестрельных
ран, является «дорожка костных осколков», отходящая от кости в
направлении выходной раны и обычно хорошо заметная на рентгенограммах.
Раневой канал может быть прямолинейным, а при внутреннем рикошете от
кости или фасции — изогнутым или в виде ломаной линии, а иногда
ступенеобразным из-за смещения органов (например, петель кишечника)
после пулевого поражения.
Повреждения, причиненные пулями, выстреленными из современных образцов
ручного малокалиберного боевого огнестрельного оружия, имеют
определенные морфологические особенности: чаще, чем при выстрелах из
среднекалиберного оружия, образуются слепые ранения; в огнестрельной
ране может быть множество металлических осколков разрушенной
фрагмен-тированной пули; выходные огнестрельные раны бывают весьма
обширными, а нередко представлены несколькими небольшими повреждениями.
Эти особенности повреждений зависят от способности пуль, выстреленных из
данных образцов оружия, отдавать поражаемым тканям всю или почти всю
кинетическую энергию. Это происходит из-за высокой начальной скорости
пули в сочетании с ее низкой устойчивостью в полете, так как центр
тяжести пули смещен к ее хвостовой части. В результате головная часть
пули в полете совершает вращательные движения большой амплитуды.
Слепым называют такое пулевое ранение, при котором огнестрельный снаряд
остается в теле. Слепые ранения обычно причиняются пулями с небольшой
кинетической энергией ввиду малой начальной ее скорости, неустойчивого
полета, конструктивных особенностей, приводящих к быстрому разрушению ее
в тканях, большого расстояния до поражаемого объекта, предварительного
взаимодействия пули с преградой, поражения в теле большого массива
плотных и мягких тканей, внутреннего рикошета (например в полости
черепа). Перед извлечением огнестрельного снаряда его локализацию
устанавливают рентгенографически. Огнестрельный снаряд извлекают
осторожно и направляют на специальное криминалистическое исследование
для установления конкретного экземпляра оружия, из которого он
выстрелен.
Касательные ранения возникают в случае, если пуля не проникает в тело, а
образует открытый раневой канал в виде удлиненной раны или ссадины.
Входной конец раны закруглен, имеет дефект кожи и мелкие радиальные
разрывами кожи, не выходящими за пределы полукольцевидного осаднения.
Наибольшая глубина раны — у ее входного конца. Общая форма раны — в виде
желоба, истончающегося к выходному концу.
Близкая дистанция. Дополнительные факторы выстрела в пределах близкой
дистанции оказывают различное действие в зависимости от расстояния между
дульным срезом оружия и поражаемым объектом. В этой связи выделяют
выстрел в упор, когда дульный срез оружия в момент выстрела
соприкасается с поверхностью одежды или поражаемой частью тела, и три
условные зоны (рис. 18), когда дульный срез в момент выстрела находится
на некотором расстоянии от поражаемого объекта:
I — преимущественного механического действия пороховых газов; II —
выраженного действия копоти выстрела, порошинок и металлических частиц;
III — отложения порошинок и металлических частиц.
[83.jpg]
Рис. 18. Схематическое изображение зон близкого выстрела.
Действие повреждающих факторов выстрела в разных зонах представлено в
табл. 2.
Таблица 2
Действие повреждающих факторов на разных дистанциях выстрела
Пороховые газы Дуль- Ко-
поть По-
ро-
шин-
ки Метал-
личес-
кие час-
тицы Пуля
меха- хими- терми- ный
Дистанция ниче- чес- ческое конец
выстрела ское кое ство-
ла
Близкая:
упор + + + + + + + +
I зона + – + – + + + +
11 зона – – – – + + + +
III зона – – – – – + + +
Неблизкая – – – – – – – +
При выстреле в упор под прямым углом к поверхности повреждаемой части
тела основная масса вылетающих из канала ствола пороховых газов,
действуя компактно, пробивает кожу и, расширяясь во все стороны в
начальной части раневого канала, отслаивает кожу и с силой прижимает ее
к дульному концу оружия. Иногда пределы прочности кожи исчерпываются и
образуются ее разрывы. Вместе с пороховыми газами в раневой капал
устремляются копоть выстрела, порошинки и металлические частицы.
Проникая в раневой канал, пороховые газы взаимодействуют с богатыми
кровью тканями и образуют карбокси-гемоглобин, метгемоглобин и другие
соединения. Если пороховые газы достигают полостей и полых органов, то,
резко расширяясь, могут вызвать обширные разрывы ткани внутренних
органов.
Описанный механизм является основой для понимания сущности следующих
морфологических признаков выстрела в упор:
— большой дефект кожи, превышающий калибр огнестрельного снаряда как
следствие пробивного действия пороховых газов;
— отслойка кожи по краям входной огнестрельной раны, разрывы краев кожи
как результат проникновения пороховых газов под кожу и их разрывного
действия (рис. 19);
— ссадина или кровоподтек в виде штамп-отпечатка дульного конца оружия
из-за насаживания на ствол кожи, отслоенной
[84.jpg]
Рис. 19. Обширные разрывы мягких тканей лица от выстрела в рот из
карабина.
Рис. 20. Отпечаток дульного среза и намушника карабина при выстреле в
упор.
проникшими под кожу и расширившимися пороховыми газами (рис.20);
— обширные разрывы внутренних органов как последствие разрывного
действия пороховых газов, проникших в полости или полые органы;
— разрывы кожи в области выходной раны при повреждении тонких частей
тела (пальцы, кисть, предплечье, голень, стопа) в результате разрывного
действия пороховых газов;
— наличие копоти лишь по краям входной раны и в глубине раневого канала
вследствие плотного удара, делающего невозможным их проникновение в
окружающую среду;
— светло-красная окраска мышц в зоне входной раны из-за химического
действия пороховых газов.
Ввиду конструктивных особенностей дульного конца ствола некоторых
образцов оружия (окна-отверстия для отвода пороховых газов, косо
срезанный дульный конец и др.) отдельные признаки выстрела в упор могут
отсутствовать.
При выстреле в упор под некоторым углом к поверхности поврежденной части
тела основная масса пороховых газов, копоти, порошинок все-таки
проникает в раневой канал, часть этих дополнительных факторов выстрела
оказывает повреждающее действие на поверхность кожи вблизи раны, что
приводит к образованию односторонних разрывов кожи и эксцентричному
отложению копоти и порошинок вблизи краев входной огнестрельной раны.
В ряде случаев эксцентричное, бабочковидное, трех- или шестилепестковое
расположение копоти вблизи от краев огнестрельной раны определяется
конструкцией дульного конца некоторых образцов оружия (наличие
дульно-тормозного устройства, пламегасителя и др.).
В I зоне близкого выстрела входная огнестрельная рана формируется за
счет разрывного и ушибающего действия пороховых газов и пробивного
действия пули. Края рапы могут иметь разрывы. Если разрывов нет, то рана
бывает окружена широким кольцевидным осаднением (ушибающее действие
газов). Действие пороховых газов в I зоне ограничивается повреждением
кожи и не распространяется в глубину раневого канала. Вокруг раны
интенсивное отложение темно-серой, почти черной копоти и порошинок.
Площадь отложения копоти и порошинок увеличивается по мере роста
расстояния от дульного среза оружия до поражаемого объекта в момент
выстрела. Соответственно площади отложения копоти может проявиться
термическое действие пороховых газов в виде опаления пушковых волос или
волокон ткани одежды. Вокруг входной раны при использовании
ультрафиолетовых лучей могут быть обнаружены брызги ружейной смазки в
виде множественных люминесцирующих мелких пятен. Протяженность I зоны
зависит от мощности используемого образца оружия: для пистолета Макарова
эта зона составляет около 1 см, автомата Калашникова калибром 7,62 лш —
до 3 см, для винтовки — около 5 см.
Во II зоне близкого выстрела рана формируется только пулей. Вокруг
входной раны откладываются копоть, порошинки, металлические частицы,
брызги ружейной смазки. По мере увеличения расстояния от дульного среза
ствола оружия до поражаемого объекта площадь отложения дополнительных
факторов выстрела увеличивается, а интенсивность цвета копоти снижается.
Для многих образцов современного огнестрельного ручного оружия II зона
близкого выстрела простирается до 25-35 см. Копоть и порошинки летят и в
направлении, противоположном направлению выстрела, оседая на стрелявшем,
окружающих его людях и предметах в радиусе 30-50, а иногда и 100 см.
Принимая во внимание то, что характер отложений копоти, порошинок и
металлических частиц зависит от многих факторов, для определения
расстояния выстрела в каждом конкретном случае проводят
экспериментальную стрельбу с соблюдением условий происшествия и
сравнивают ее результаты с характером исследуемого повреждения.
В III зоне близкого выстрела рана формируется только пулей. Вокруг нее
откладываются порошинки и металлические частицы. При выстрелах из
пистолета Макарова эти частицы могут обнаруживаться на мишени на большом
расстоянии — до 150 см от дульного среза, автомата Калашникова — до 200
см, винтовки — до 250 см. На горизонтальной поверхности частицы находят
на расстояниях до 6-8 м. По мере увеличения дистанции число порошинок и
металлических частиц, достигающих поражающего объекта, становится все
меньше и меньше. На предельных дистанциях, как правило, обнаруживают
единичные частицы. Необходимо иметь в виду особенность отложения
различных металлизированных частиц при выстрелах с неблизкой дистанции
(10, 25, 50м и более) в плотную преграду, например в грудь человека,
одетого в защитный бронежилет. В таких случаях вокруг входного
огнестрельного повреждения на первом слое одежды могут отложиться
металлические частицы и микроэлементы, покрытые металлом. Механизм этого
феномена в настоящее время не имеет единого толкования. Считают, что эти
частицы в основном находятся на поверхности пули и при резком ударе о
преграду сбрасываются на поверхность поражаемого объекта вокруг входного
огнестрельного повреждения. Однако эти частицы могут быть мельчайшими
фрагментами разрушающей плотной преграды и самой пули, испытывающей
контактную деформацию разрушения. В этом случае частицы преграды
“металлизируются пылью” с поверхности разрушающейся пули. Частицы
создают ложную картину выстрела с близкой дистанции, поэтому необходимо
учитывать характер преграды (одежды или иной мишени).
Частные виды огнестрельных повреждений. Ранения автоматической очередью.
Темп автоматической стрельбы достигает 900 выстрелов в минуту. Благодаря
такой высокой скорострельное™ взаимное положение оружия и
пострадавшего в процессе автоматической очереди практически не меняется.
При выстрелах с близкой дистанции это может приводить к образованию
соединенных (сдвоенных или строенных) ран. Огнестрельным повреждениям,
причиненным пулями автоматической очереди, присущ комплекс следующих
отличительных признаков: множественность, одностороннее, а иногда и
близкое друг к другу расположение входных огнестрельных ран (рис. 21),
их сходные форма и размеры, параллельные или несколько расходящиеся
направления раневых каналов, а также свойства входных ран, допускающие
их возникновение при выстреле с одинаковой дистанции.
[85.jpg]
Рис. 21. Огнестрельные раны от выстрела автоматической очередью с
близкой дистанции.
При выстрелах короткой очередью на близком расстоянии раны располагаются
рядом, при выстрелах длинной очередью из недостаточно прочно
фиксированного оружия они разбросаны. При выстрелах очередью с неблизкой
дистанции тело оказывается пораженным одной, реже — двумя пулями. Если
продолжить в пространстве направления раневых каналов в обратную сторону
от входных огнестрельных ран, то при выстрелах одной очередью раневые
каналы сведутся в одну точку, что ориентировочно укажет на расстояние
выстрела. Существуют простые графические и геометрические
построения,позволяющие решить эту задачу.
Ранения пулями специального назначения. Большинство повреждений,
причиненных пулями специального назначения, не отличаются
от ран, возникающих от действия обыкновенных пуль. Однако ввиду
конструктивных особенностей пули специального назначения имеют большую
склонность к разрушению при поражении плотных костных образований. В
таких случаях нередки слепые ранения.
Среди фрагментированных частей пули могут быть стаканчик трассера,
колечко сопла, свинцовый сердечник. Если трассирующий состав, попавший в
тело пули, продолжает гореть, то ткани по ходу раневого канала
подвергаются термическому воздействию. Составные элементы трассирующего
или зажигательного состава пуль специального назначения выявляют
спектрографическим исследованием пораженных тканей, в частности путем
рентгеноспектрального флуоресцентного анализа.
Ранения пулями, предварительно взаимодействовавшими с преградами.
Влияние преград на характер огнестрельных повреждений — один из
сложнейших вопросов судебно-медицинской баллистики. Взаимодействие с
преградой выражается в двух формах:
преодоление преграды и рикошет от нее. Взаимодействие пули с преградой
может привести к утрате части кинетической энергии пули, изменению
правильности ее вращения, частичному или полному разрушению пули,
нарушению целости преграды с образованием вторичных снарядов. Влияние
последствий взаимодействия пули с преградой на особенности огнестрельных
ран зависит от расстояния между поврежденной частью тела и местом
контакта пули с преградой. После преодоления преграды ее разрушившиеся
частицы устремляются вслед за пулей. Они оказывают неодинаковое действие
на тело, находящееся на разных расстояниях за преградой. Соотношение
между площадью повреждающего действия частиц и глубиной их проникновения
в ткани используют для суждения о протяженности запреградного
расстояния.
Результатом взаимодействия пули с преградой являются: нередкое
образование слепых ранений, продолговатых входных ран от удара боковой
поверхностью пули, полное или частичное отсутствие дефекта кожи в
области входных ран, несколько слепых ранений от действия фрагментов
разрушившейся пули, ложная картина копоти, порошинок и металлических
частиц вокруг входной раны вследствие отложения свинцовой пыли и мелких
осколков огнестрельного снаряда и преграды. Такая ложная картина
наиболее часто возникает после взаимодействия с преградой пуль
специального назначения. Все эти особенности делают повреждения похожими
на последствия близкого выстрела, дробовые повреждения, взрывную травму
и др.
Дифференциальная диагностика в таких случаях основана на комплексном
секционном, лабораторном и инструментальном исследованиях повреждений,
причем обязательными являются рентгенография и метод цветных отпечатков.
Дробовые ранения. Такие ранения возникают в результате выстрелов из
охотничьих ружей патронами, снаряженными дробью. После выстрела обычно
снаряженным охотничьим патроном дробовой заряд летит единой компактной
массой на расстояние 1 м и через 2-5 м он полностью рассыпается. В
случае применения специальных рассеивателей или концентраторов дроби эти
закономерности могут меняться. Плотность рассеявшегося заряда
уменьшается по мере увеличения расстояния выстрела. Дальность полета
дроби составляет 200^400 м. Степень рассеивания дробового снаряда
определяет особенности дробовых поражений при различных расстояниях
выстрела.
Выстрел в упор приводит к значительному объему внутренних повреждений,
например к полному разрушению головы. При выстрелах в упор наблюдаются:
обширные дефекты кожи (рис. 22), отпечаток дульного среза второго ствола
охотничьего оружия, копоть в глубине раневого канала и светло-красное
окрашивание мышц. При неплотном упоре и очень близком расстоянии
выстрела наблюдаются ожоги кожи от выраженного термического действия
дымного пороха.
[86.jpg]
Рис. 22. Обширный дефект кожи от пробивного действия пороховых газов при
выстреле из охотничьего ружья.
При выстрелах в пределах 1 м образуется одна входная огнестрельная рана
диаметром 2-4 см с неровными фестончатыми краями. На расстоянии от 1 до
2-5 м образуется основное входное огнестрельное отверстие сходных
размеров и характера, вокруг которого имеются отдельные круглые раны с
небольшим дефектом кожи, осадненными и металлизированными краями. По
мере приближения расстояния выстрела к 2-5 м число таких ран
увеличивается. На расстояниях, превышающих 2-5 м, образуются лишь
отдельные небольшие круглые раны от действия единичных дробин. При
использовании в охотничьих патронах специальных концентраторов или
рассеивателей дроби указанные расстояния компактного или рассеянного
действия дробового заряда меняются. В таких случаях уточнение расстояния
выстрела проводится после сопоставления обнаруженной картины ранения с
результатами экспериментального отстрела из конкретного экземпляра
оружия соответствующим образом снаряженными охотничьими патронами. При
выстрелах дробовым охотничьим патроном повреждения могут причиняться
пыжами, некоторые из которых (например, войлочные) летят до 40 м. Пыжи
оказывают механическое, а в некоторых случаях и местное термическое
действие. Дробовые ранения, как правило, имеют слепой характер.
Ранения холостыми выстрелами. При выстрелах холостыми патронами наиболее
тяжелые повреждения причиняются пороховыми газами. При выстрелах в упор
образуются большие дефекты кожи, обширная отслойка и разрывы краев раны.
Раневые каналы, как правило, слепые. Их длина зависит от мощности
примененного огнестрельного оружия. Так, при выстрелах из карабина длина
раневого канала может достигать 10-15 см. Ткани в глубине раневого
канала значительно окончены, там же находят несгоревшие и полусгоревшие
порошинки. При выстреле холостыми патронами в упор в тонкий сегмент тела
(например, кисть) могут образоваться разрывы кожи на поверхности,
противоположной входной ране, и ранение приобретает сквозной характер.
При проникновении пороховых газов в полость грудной клетки или живота
могут наблюдаться разрывы польк и паренхиматозных органов. Холостые
выстрелы в упор в шею, направленные к основанию черепа, приводят к
обширным кровоизлияниям под оболочки и в ткань головного мозга. Если
промежуток между дульным срезом и поверхностью поврежденной части тела в
момент холостого выстрела составляет 1-2 см и более, обширные
повреждения обычно не возникают. Могут образоваться небольшие разрывы
кожи или широкое круглое осаднение, покрытое копотью с отложениями
порошинок. Холостые патроны к современному боевому малокалиберному
оружию имеют пластмассовую пулю, которая в момент вылета из канала
ствола разрушается, и ее мелкие частицы могут лететь на расстояние
нескольких метров. Пластмассовые частицы можно обнаружить по их
люминесценции в ультрафиолетовых лучах.
Приведенными вариантами не исчерпывается разнообразие огнестрельных
повреждений. Они могут возникать при выстрелах из самодельного и
учебного оружия, разрывах оружия в момент выстрела, поражениях
атипичными снарядами, применении нештатных патронов-заменителей,
выстрелах из ракетниц сигнальными патронами, ручных запусках сигнальных
патронов (рис. 23), работе со строительно-монтажными пистолетами и
другими орудиями труда, в которых используется огнестрельный принцип
работы.
Судебно-медицинское значение огнестрельных повреждений сводится к
необходимости решать несколько основных вопросов:
[87.jpg]
Рис. 23. Разрушение правого глаза сигнальным патроном при выстреле из
ракетницы.
— Является ли повреждение огнестрельным?
— Каково направление выстрела?
— Каково расстояние выстрела?
— Каким снарядом причинено повреждение?
— Из какого оружия произведен выстрел?
— Первым или последующими выстрелами причинено повреждение или
повреждения?
— Не автоматической ли очередью причинены обнаруженные повреждения?
— Какова последовательность возникновения множественных повреждений?
— Возможно ли нанесение обнаруженного огнестрельного повреждения
собственной рукой?
— Взаимодействовал ли огнестрельный снаряд с преградой до
попадания в тело?
Наиболее часто решают первые пять вопросов. Огнестрельный характер
повреждения доказывается наличием в ране или на поверхности окружающей
кожи последствий действия повреждающих факторов выстрела: дефекта кожи,
пояска обтирания, окопчения кожи, отложения порошинок, металлических
частиц и др.
Направление выстрела при слепом ранении определяется соотношением
расположения входной раны, локализации огнестрельного снаряда в теле
пострадавшего и направления раневого канала. Если раневой канал
вследствие внутреннего рикошета представляет ломаную линию, то для
определения направления выстрела учитывается направление его начального
прямолинейного участка.
[88.jpg]
рис. 24. Бабочковидное отложение копоти глубине раневого канала и вокруг
входного огнестрельного поврежде- ния при выстреле в упор из автомата
АК-74.
При сквозном огнестрельном ранении суждение о направлении выстрела
основывается на соотношении локализации входной и выходной огнестрельных
ран и направления прямолинейного раневого канала. Если вследствие
внутреннего рикошета раневой канал приобрел форму ломаной линии, то о
направлении выстрела судят по локализации входной раны и направлению
начального прямолинейного участка раневого канала. Формулируя вывод о
направлении выстрела, необходимо учитывать возможность рикошета пули до
попадания в тело пострадавшего.
Вопрос о расстоянии выстрела, произведенного на разных дистанциях,
решается по-разному. Выстрел в упор доказывается обнаружением
соответствующих морфологических признаков большого дефекта кожи,
штамп-отпечатка, копоти и др. (рис. 24).
Суждение о конкретном расстоянии выстрела в пределах близкой дистанции
строится на основании сопоставления характера отложения копоти,
порошинок и металлических частиц вокруг входной огнестрельной раны на
теле или одежде пострадавшего и вокруг экспериментальных огнестрельных
повреждений.
Условия получения экспериментальных повреждений:
— использование конкретного экземпляра оружия, выстрелом из которого
предполагается нанесение повреждения пострадавшему;
— использование патронов одной партии с теми, которые были использованы
при причинении повреждения пострадавшему;
— использование в качестве мишеней объектов, соответствующих свойствам
первого и последующих слоев объекта;
— выполнение серии выстрелов при последовательно увеличивающихся
расстояниях от дульного среза оружия до мишени;
— выполнение повторных выстрелов на каждой дистанции для
оценки устойчивости получаемых результатов.
Решение вопроса о расстоянии выстрела при неблизкой дистанции может
основываться на зависимости объема огнестрельного повреждения от энергии
огнестрельного снаряда.
Установление свойств огнестрельного снаряда, причинившего конкретное
повреждение, не вызывает трудностей при слепых ранениях. Суждение об
этих свойствах при сквозных ранениях сводится к определению вида
огнестрельного снаряда (пуля, дробь и др.), его калибра (по диаметру
костного дефекта входного повреждения на плоских и трубчатых костях, по
наружному диаметру пояска осаднения входной раны на коже, по наружному
диаметру пояска загрязнения входного повреждения на одежде), основного
металла (медь, свинец), конструктивных особенностей (по следам
термического действия или фрагментированным элементам пуль специального
назначения и обыкновенных).
Образец оружия, из которого причинено огнестрельное повреждение,
устанавливают путем определения некоторых его конструктивных
особенностей: штамп-отпечатка дульного конца ствола оружия; особенностей
отложения копоти выстрела в виде бабочки, трилистника, шестилепесткового
цветка и др.; отображения в краях раны числа полей нарезов канала ствола
и др.; способа стрельбы (из автоматического оружия); свойств
использованного огнестрельного снаряда (вида, калибра, основного
металла, конструктивных особенностей); мощности заряда (по объему
повреждения) и др.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Характеристика повреждающих факторов выстрела:
2.1 вид огнестрельного снаряда: картечь, атипичные снаряды, осколки
снаряда и др.;
2.2 свойства огнестрельного снаряда:
2.2.1 диаметр поперечного сечения (для пуль),
2.2.2 размеры (для атипичных снарядов),
2.2.3 форма головной части (остроконечная, тупоконечная),
2.2.4 наличие или отсутствие оболочки (оболочечная, полуоболочечная,
безоболочечная пуля),
2.2.5 материал;
2.3 особенности снаряжения патрона:
2.3.1 вид пороха,
2.3.2 пыжи, прокладки и т. д.,
2.3.3 навеска дроби, картечи,
2.3.4 наличие специального термического или химического состава;
2.4 дополнительные продукты выстрела:
2.4.1 пороховые газы,
2.4.2 копоть выстрела,
2.4.3 металлические частицы,
2.4.4 порошинки,
2.4.5 ружейная смазка, осалка, красочное и лаковое покрытие;
2.5 свойства примененного огнестрельного оружия:
2.5.1 калибр,
2.5.2 конструктивные особенности дульного конца,
2.5.3 количество дульных отверстий,
2.5.4 количество и угол наклона полей нарезов,
2.5.5 конструктивные особенности ствола, приклада, затвора и других
частей,
2.5.6 автоматическое, неавтоматическое,
2.5.7 мощность огнестрельного оружия. 3. Механизм образования
повреждений:
3.1 количество выстрелов;
3.2 локализация входных и выходных ран;
3.3 направление раневого канала (каналов);
3.4 расстояние выстрела;
3.5 наличие, материал и свойства возможной преграды;
3.6 направление выстрела;
3.7 соответствие повреждений на одежде и теле, возможность их
одновременного причинения;
3.8 возможность причинения повреждений в конкретных условиях;
3.9 возможность причинения повреждений собственной рукой пострадавшего;
3.10 возможность причинения повреждений сообщником. 9.htm
Глава 10
ВЗРЫВНАЯ ТРАВМА
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Взрыв — это импульсное выделение большого количества энергии в
результате физических и химических превращений вещества. В
судебно-медицинской практике чаще всего встречаются повреждения от
взрыва взрывчатого вещества (ВВ). При подрыве ВВ в нем возникает волна
детонации, представляющая собой экзотермический химический процесс
превращения твердого (реже — жидкого) ВВ в газообразные продукты.
Скорость детонации может достигать 9000 м/с. Практически мгновенно
расширяясь, газы создают мощное давление на окружающую среду, что может
вызвать значительные разрушения. На небольшом расстоянии от центра
взрыва они сохраняют способность оказывать термическое и химическое
действие. В судебной медицине их условно называют взрывными газами.
Продолжая расширяться, они образуют ударную волну, на фронте которой
создается давление до 200-300 тыс. атм. По мере удаления от центра
взрыва поверхность фронта ударной волны увеличивается, а скорость ее
движения и давление убывают. В результате детонации от массы ВВ могут
отрываться отдельные частицы, которые вместе с оболочкой и иными
элементами взрывного устройства разлетаются со скоростью отрыва около
1000 м/с. Взрывные газы и ударная волна могут разрушать различные
преграды, образуя осколки вторичных снарядов. Таким образом,
повреждающим действием при взрыве обладают продукты детонации ВВ,
ударная волна окружающей среды, осколки и части взрывного устройства,
специальные поражающие средства и вторичные снаряды. Всех их называют
повреждающими факторами взрыва (схема 17). Повреждения, возникающие от
действия этих факторов, называют взрывной травмой.
К продуктам детонации ВВ относят взрывные газы, частицы ВВ и копоть
взрыва, состоящую в основном из углерода.
Взрывные газы действуют механически, термически и химически. Характер
механического действия зависит от величины заряда и расстояния от центра
взрыва. Взрывные газы разрушают кожу на расстоянии, в два раза
превышающем радиус заряда ВВ, а текстильные ткани — на расстоянии 10
радиусов заряда. Разрушающее действие выражается в обширных дефектах и
раз-мозжении мягких тканей. Разрывы кожи от действия взрывных
Схема 17. Классификация повреждающих факторов взрыва.
газов наблюдают на расстоянии 10, а текстильных тканей — 20 радиусов ВВ.
Разрывное действие выражается в разрывах кожи и расслоении мягких
тканей. Ушибающее действие взрывных газов на коже отмечают на расстоянии
до 20 радиусов заряда ВВ. Оно проявляется в виде осаднений и
внутрикожных кровоизлияний, иногда повторяющих форму складок одежды
пострадавшего. При взрывах в водной среде механическое действие взрывных
газов усиливается. Термическое действие взрывных газов выражается в виде
опаления волос и редко — поверхностных ожогов кожи, а химическое — в
образовании карбоксигемоглобина в разрушенных мягких тканях.
Частицы ВВ способны оказать местное механическое (небольшие ссадины,
кровоподтеки, поверхностные раны), термическое и химическое (термические
и химические ожоги) действие. Углеродная копоть взрыва обычно
импрегнирует поверхностные слои эпидермиса.
Сущность действия ударной волны связана с резким перепадом давления, в
ходе которого происходит многократная смена положительного и
отрицательного давлений.
Травмирующее действие повреждающих факторов взрыва
Механическое Термическое Химическое
Взрывные газы (раз Взрывные газы Взрывные газы (обра
рушения, разрывы (ожоги, опаления) зование карбокси-
и др.) Частицы ВВ гемоглобина)
Частицы ВВ Специальные поража Частицы ВВ
Ударная волна окру ющие вещества тер Специальные поража
жающей среды мического действия ющие вещества хи
Осколки и части Воспламенившаяся мического действия
взрывного одежда
устройства Воспламенившиеся
Специальные поража окружающие пред
ющие элементы меты и обломки
механического преград
действия
Вторичные снаряды
Схема 18. Травмирующее действие повреждающих факторов взрыва.
Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна
из-за большой плотности и несжимаемости этих сред может увеличить
скорость своего распространения и привести к значительным разрушениям.
Это явление получило название взрыва, направленного внутрь.
Некоторые взрывные устройства снаряжены специальными поражающими
средствами. Это поражающие элементы механического действия (шарики,
стрелки, стержни, иглы и др.), отравляющие вещества, поражающие средства
термического действия (напалм, фосфор и др.). Травмирующее действие
повреждающих факторов показано на схеме 18.
В зависимости от того, какие факторы взрыва оказали повреждающее
действие, различают три дистанции:
— очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение), когда действуют
продукты детонации, ударная волна и осколки;
— относительно близкую, когда повреждение образуется от сочетапного
действия ударной волны и осколков;
— неблизкую, когда действуют только осколки. Повреждения от действия
вторичных снарядов могут встретиться на любой из трех дистанций.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения, возникающие от действия повреждающих факторов взрыва,
чрезвычайно многообразны и зависят от целого ряда условий: мощности
заряда и конструкции взрывного устройства, расстояния и положения
пострадавшего по отношению к центру взрыва, среды взрыва и др. При
морфологическом многообразии условно можно отметить следующую
совокупность общих признаков взрывной травмы: комбинированный
(механический, термический и химический) характер повреждений,
преимущественно односторонняя локализация наружных повреждений,
преобладание повреждений внутренних органов над наружными, сочетание
закрытых травм и открытых ранений, полиморфизм механических повреждений
(от полного разрушения тела или его отдельных частей до поверхностных
ран, ссадин и кровоподтеков), преобладание среди осколочных ранений
слепых либо сочетание слепых, касательных и единичных сквозных ранений,
преимущественное поражение внутренних органов по типу разрыва ткани,
отрыва органа от фиксирующих его связок или кровеносных сосудов (рис.
25, 26).
При контактном взрыве прилежащие участки разрушаются, образуя дефекты
тканей, объем которых зависит от мощности взрывного устройства.
Основание (дно) дефекта представлено бесструктурными размозженными
тканями, как правило покрытыми копотью. Непосредственно от участка
разрушения могут отходить разрывы кожи и подлежащих тканей разной
протяженности, глубины и степени расслоения. Края и стенки разрывов
также могут быть покрыты копотью.
В зоне описанных повреждений наблюдается опаление концов волос. Редко в
краях повреждений находят частицы заряда взрывного устройства, столь же
редко отмечается ярко-розовая окраска поврежденных мышц (оксигемоглобин,
карбоксигемог-лобин), которая маскируется копотью и лучше видна при
рассечении тканей. В зависимости от конструктивных особенностей
взрывного устройства могут образоваться различные по характеру и тяжести
повреждения внутренних органов (разрывы, отрывы, кровоизлияния), а также
дистантные переломы (переломы на протяжении), повреждения от осколков,
оболочки устройства или специальных поражающих элементов. При возгорании
предметов окружающей обстановки возникают вторичные термические
поражения. Осколки разрушенных предметов окружающей обстановки приводят
к образованию разнообразных осколочных ранений, ушибленных ран и
кровоподтеков. Фрагменты разрушенных частей тела способны внедриться в
участки тела человека, достаточно удаленные от центра взрыва.
[91.jpg]
Рис. 25. Разрушение мягких тканей левого бедра и левой кисти,
множественные осколочные ранения при взрыве ручной гранаты Ф-1.
[92.jpg]
Рис. 26. Внутрикожные кровоизлияния, отображающие рисунок складок одежды
от ушибающего действия волны взрывных газов.
На относительно близкой дистанции, когда действуют только ударная волна
и осколки, повреждения отличаются малым разнообразием.
Перепад давления во фронте ударной волны,равный 0,2-0,3 кг/см2, может
привести к разрывам барабанных перепонок, а равный 0,7-1,0 кг/см2,
способен вызвать смертельные повреждения внутренних органов. Чаще всего
страдают легкие на стороне, обращенной к центру взрыва. В паренхиме
легких наблюдают кровоизлияния, локализирующиеся преимущественно в
области верхушек, печеночной поверхности и прикорневой зоны. Под плеврой
легких заметны множественные точечные геморрагии, располагающиеся
соответственно межреберным пространствам. При давлениях свыше 1,2 кг/см2
могут возникнуть отрывы конечностей. При мощных взрывах тело
пострадавшего может быть отброшено на много метров.
Осколки и части взрывного устройства обладают различной энергией в
зависимости от массы и плотности, мощности взрыва и расстояния от его
центра. Поэтому осколочные повреждения весьма вариабельны: от небольших
ссадин и кровоподтеков до обширных ран с дефектами мягких тканей, слепых
осколочных ранений, проникающих в полости и сопровождающихся поражением
внутренних органов и переломами костей. Столь же разнообразны
повреждения от действия вторичных снарядов: осколков разных преград и
предметов, находившихся вблизи от центра взрыва и недалеко от
пострадавшего, частей обуви и одежды, содержимого карманов, разрушенных
и оторвавшихся частей тела. Объем и характер повреждений, образующихся
от действия осколков и вторичных снарядов, зависят от энергии
поражающего элемента. Эту зависимость используют для суждения об
удаленности пострадавшего от центра взрыва.
Отличительной особенностью повреждений от действия специальных элементов
механического действия является морфология возникших множественных
повреждений (их форма, размеры и др.).
Термическое действие специальных средств, например напалма, приводит к
локальным глубоким ожогам IV степени, вплоть до обугливания костей.
На неблизкой дистанции поражающее действие в основном оказывают только
осколки. В зависимости от поражающей энергии осколки образуют ранения
разной глубины и объема. Оценка параметров этих ран позволяет определить
расстояние от центра взрыва.
Осколки имеют большое экспертное значение, поскольку позволяют
установить конкретный вид примененного взрывного устройства. Поэтому они
должны быть по возможности полностью собраны и направлены следователю
для последующего специального криминалистического исследования.
При взрывах разной мощности повреждения отличаются разными тяжестью и
объемом. Особенно четкие отличия наблюдают при контактных взрывах. При
взрывах большой мощности происходят полное разрушение тела или части
тела, разрывы и отрывы внутренних органов, множественные осколочные
ранения, обширные поля окопчения и ожогов. Взрывы средней мощности, как
правило, ограничиваются разрушением отдельного сегмента конечности,
разрывами внутренних органов только при наличии очага разрушения,
локализующегося на туловище пострадавшего, образованием дистантных
повреждений костей, мышц, кровеносных сосудов и нервных стволов. При
взрывах
[93.jpg]
Рис. 27. Реконструкция позы погибшего путем визирования направления
раневых каналов осколочных повреждении в зону наибольшего разрушения.
малой мощности наблюдаются поверхностные разрушения мягких тканей, редко
с переломами рядом расположенных костей, слепыми ранениями мелкими
осколками оболочки или деталями взрывного устройства. Одной из
заключительных задач при экспертизе взрывной травмы является
реконструкция обстоятельств взрыва.
Для определения положения пострадавшего человека по отношению к центру
взрыва необходимо установить: место наибольшего разрушающего действия
взрывных газов, зону и поверхность наиболее интенсивного окопчения кожи
или лицевой поверхности наружного слоя одежды, локализацию осколочных
ран и направление раневых каналов от действия осколков.
Для установления положения нескольких пострадавших в момент взрыва
необходима такая последовательность экспертных действий:
— выявить всю совокупность повреждений у всех пострадавших;
— ориентируясь на поверхность окопчения, расположение входных
оскольчатых ранений, расположение зоны разрушения, определить у каждого
пострадавшего поверхность тела, обращенную к центру взрыва;
— в зависимости от характера и объема повреждения путем обратного
визирования траектории осколочных поражений установить удаленность
каждого пострадавшего от центра взрыва;
— путем сопоставления характера и топографии следов человека (кровь,
биологические ткани и др.) и следов взрыва на месте конкретного
происшествия с характером повреждений у пострадавших расположить их
относительно центра взрыва (рис.27).
Если известна мощность взрывного устройства, то при неблизкой дистанции
о расстоянии взрыва можно судить по характеру и объему осколочных
повреждений, отражающих энергию поражающего осколка. Если же известна
дистанция взрыва, то по характеру и объему осколочных повреждений можно
судить о мощности взрывного устройства.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Характеристика повреждающих факторов взрыва:
2.1 взрывные газы;
2.2 копоть взрыва;
2.3 осколки оболочки;
2.4 специальные поражающие элементы, токсические добавки;
2.5 вторичные снаряды;
2.6 мощность взрывного устройства;
2.7 конструктивные особенности взрывного устройства, материалы
конструкции;
2.8 вид взрывного устройства.
3. Механизм образования повреждений:
3.1 дистанция взрыва;
3.2 наличие преграды;
3.3 взаимное расположение взрывного устройства и тела пострадавшего
(ориентация взрывного устройства относительно тела пострадавшего);
3.4 поза пострадавшего в момент взрыва;
3.5 соответствие повреждений на одежде и теле пострадавшего, возможность
их одновременного причинения;
3.6 возможность причинения повреждений самим пострадавшим;
3.7 возможность нанесения повреждений в заданных условиях. 10.htm
Глава 11
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Повреждающий фактор
Повреждения
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Поражающим действием обладают запредельно высокая температура окружающей
среды, пламя, горячая вода и другие жидкости, горящие или нагретые до
высокой температуры смолы (напалм, битум) и смолистые вещества,
раскаленные тела.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Общее термическое воздействие на организм определяется высотой
температуры окружающей среды и временем пребывания в ней пострадавшего
(схема 19).
Длительное действие высокой температуры окружающей среды на организм в
целом приводит к общему перегреванию организма (тепловому удару). У
неадаптированных людей тепловые удары могут развиваться при температуре
выше 45—47 °С уже спустя 4—6 ч.
С повышением температуры воздуха возрастают потоотделение и испарение.
При температурах выше 35 °С человек теряет в сутки в среднем около 5 л
пота, что соответствует отдаче почти 3000 ккал тепла. Перегреванию
организма способствуют любые
Схема 19. Влияние на организм человека общего длительного воздействия
высокой температуры окружающей среды (ТО — обморок: ТУ— тепловой удар).
условия, затрудняющие указанные процессы: высокая влажность, безветрие,
плотная одежда и др. Пребывание в среде с высокой температурой ведет к
ускорению обменных процессов в организме, что при затруднении
теплоотдачи способствует прогрессирующему развитию общего перегревания.
Повышение температуры тела до 42 °С и выше считается критическим. Смерть
наступает от паралича дыхательного центра. Скорость развития общего
перегревания во многом зависит от индивидуальных особенностей организма.
При прочих равных условиях легче подвергаются перегреванию лица,
страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вегето-сосудистыми
дистониями, ожирением и другими нарушениями обмена, повышенной функцией
щитовидной и вилочковой желез. Отсутствие или низкая степень адаптации к
жаркому климату, тяжелая физическая работа в этих условиях также
способствуют быстрому развитию общего перегревания. Наиболее опасно
пребывание при высокой температуре воздуха детей в возрасте до одного
года из-за того, что механизмы терморегуляции у них еще недостаточно
совершенны.
Общее перегревание проявляется головной болью, ощущением тошноты,
усталостью, слабостью, вялостью, сонливостью. Постепенно эти явления
усиливаются, может наступить кратковременная потеря сознания.
Параллельно учащаются пульс и дыхание, прекращается потоотделение.
Температура тела повышается до 41—42 °С. На этом фоне неожиданно
возникают психомоторное возбуждение, судороги, непроизвольные
физиологические акты (мочеиспускание, дефекация), а затем — тяжелое
коматозное состояние.
Морфологические изменения при общем перегревании неспецифичны и сводятся
к полнокровию внутренних органов, нерезко выраженному сгущению крови,
периваскулярным геморрагиям, явлениям отека легких и головного мозга.
Судебно-медицинская экспертиза в случаях смерти от общего перегревания в
качестве основного решает вопрос о причине смерти. Для этого прежде
всего надо исключить различные повреждения, заболевания и отравления как
возможные самостоятельные причины смерти. Следует оценить
метеорологические условия, а также данные, прямо или косвенно
свидетельствующие о степени адаптации организма к условиям с повышенной
температурой окружающей среды. Необходимо иметь сведения о характере
работы, которую выполнял погибший незадолго до смерти или до ухудшения
состояния здоровья. Секционное и гистологическое исследования должны
быть направлены па поиск морфологических проявлений сердечно-сосудистых,
эндокринных или иных заболеваний, способных усугубить действие высокой
температуры. С учетом всех этих сведений особенности клинической картины
и морфологические проявления общей гипоксии могут стать основанием для
предположительного вывода о смерти от общего перегревания.
Местное повышение температуры тканей до более чем 50 °С приводит к
гибели клеток и развитию коагуляционного (сухого) некроза. Повреждение
тканей от местного действия высокой температуры носит название ожогов.
Принято различать ожоги: I степени — эритема (покраснение) кожи; II —
серозное воспаление с образованием пузырей; III a — коагуляционный
некроз поверхностных слоев кожи с частичным поражением росткового слоя;
III б — некроз кожи на всю глубину с гибелью сальных и потовых желез; IV
— некроз кожи и глуб-жележащих тканей, включая кости.
[101.jpg]
Рис. 28. Полосы неповрежденной кожи в местах плотного прилегания одежды
к телу обожженной.
Ожоги пламенем отличаются значительной глубиной и поражением обширных
участков поверхности тела. Ожоговая поверхность окопчена темно-серым
налетом. Под лупой видно, что волосы, находящиеся по краям и на
некотором удалении от зоны поражения, колбообразно вздуты. Некоторые
особенности присущи ожогам от пламени горящего бензина и других летучих
жидкостей. На открытых частях тела ожоговое поражение имеет вид
равно-мерно выраженного поверхностного некроза кожи. По краям ожого-вой
поверхности часто видна светло-серая тонкая кайма омертвевшего
эпидермиса. В местах, прикрытых одеждой, ожоги более глубокие, что
объясняется дополнительным контактным действием на кожу горящей одежды.
На участках с плотно прилегающей одеждой ожоги могут отсутствовать (рис.
28).
Ожоги горячей или кипящей жидкостью при большой площади поражения
характеризуются преобладанием пузырей, отсутствием копоти и опаления
волос. Растекаясь под одеждой, жидкость вызывает ожоги в виде удлиненных
языков. Иногда на одежде остаются следы пролитой жидкости: кофе, молока,
чая, супа и др.
Летучие воспламеняющиеся жидкости (бензин, некоторые спирты и др.)
образуют поверхностные ожоги кожи со слабым поражением кончиков волос.
При воспламенении одежды будут возникать дополнительные глубокие ожоги,
характерные для действия пламени.
Ожоги горящими смолами, занимая обычно небольшую площадь, приводят к
поражениям IV степени. В глубине ран и на одежде могут сохраняться
частицы действовавшего агента.
Раскаленные тела причиняют ожоги разной степени в зависимости от их
температуры и времени контакта. Расплавленный металл вызывает глубокие
локальные ожоги. Ожоги раскаленными металлическими бытовыми предметами
(утюгами, деталями газовой или электрической плиты, нагретой кухонной
посудой и др.) в большинстве случаев неглубокие и повторяют форму
контактировавшей поверхности действовавшего предмета. Глубокие ожоги
чаще наблюдаются у детей, имеющих более нежную кожу и неспособных быстро
освободиться от горячего предмета.
Доказательство прижизненности ожоговой травмы, возникшей от действия
пламени, основано на обнаружении копоти в глубоких отделах дыхательных
путей и альвеолах, наличии необожженных и неоконченных узких полосок
кожи, радиально расходящихся от наружных и внутренних углов глаз,
присутствии в крови карбоксигемоглобина в концентрации свыше 15-20 %.
Если ожоговая травма не приводит к смерти на месте происшествия, в
организме возникают морфологические изменения, развивающиеся в
определенной последовательности. Совокупность этих изменений получила
название ожоговой болезни. В клиническом течении этого страдания
различают 4 периода: 1 — ожо-гового шока — первые 2 суток; 2 — ожоговой
токсемии — от 3 до 10 суток; 3 — ожоговой инфекции, начинающейся обычно
с 10-х суток; 4 — ожогового истощения. Такое деление до некоторой
степени условно, так как выраженная интоксикация имеется уже в первые
сутки, а инфекционные осложнения могут развиться во втором периоде.
Смерть может наступить в любом периоде ожоговой болезни, причем для
каждого будет характерен вполне определенный перечень непосредственных
причин смерти.
В первом периоде смерть в большинстве случаев наступает от ожогового
шока. Кроме того, непосредственной причиной смерти может быть острая
сердечная недостаточность или инфаркт миокарда, которые развиваются у
пожилых людей, страдающих тяжелыми заболеваниями системы кровообращения.
Если площадь ожогов невелика, то место основной причины смерти отводится
заболеваниям, а термическая травма рассматривается как сопутствующее
повреждение, способствовавшее развитию острой сердечной недостаточности.
Второй и третий периоды ожоговой болезни отличаются многообразием
непосредственных причин смерти, среди которых чаще всего встречаются
пневмония, сепсис и другие инфекционные осложнения. Реже смерть
наступает от острой почечной недостаточности, тромбоэмболии легочной
артерии, а также кровопотери в результате кровотечения из острых язв
желудка.
В четвертом периоде ожогового истощения смерть может наступить как от
инфекционных осложнений, так и от обострения хронических заболеваний
системы кровообращения.
Иногда в целях сокрытия следов преступления трупы людей сжигают — обычно
в домашних печах и каминах, в бытовых и промышленных топках. Труп
предварительно расчленяется. Время, необходимое для сожжения трупа
новорожденного, составляет 2-2,5 ч, трупа взрослого человека — около
суток. Труп взрослого человека практически невозможно сжечь полностью.
Обычно сохраняются обгоревшие зубы и небольшие фрагменты диафизов
длинных трубчатых костей и плоских костей черепа. Исследуя золу и
обгоревшие костные фрагменты, можно установить органическую природу
золы, видовую принадлежность костей, пол и возраст. Для этого применяют
сравнительно-анатомический, рентгенографический, гистологический методы
исследования, инфракрасную спектроскопию, эмиссионный спектральный
анализ, рентгеноспект-ральный флуоресцентный анализ.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
Общее перегревание организма
1. Характеристика условий окружающей среды:
1.1 температура;
1.2 влажность;
1.3 наличие (отсутствие) ветра;
1.4 длительность воздействия.
2. Индивидуальная характеристика пострадавшего:
2.1 экипировка;
2.2 характер и продолжительность физической работы;
2.3 состояние здоровья;
2.4 адаптированность к неблагоприятным условиям окружающей среды;
2.5 характер реакции на неблагоприятное воздействие условий окружающей
среды. 3. Возможность перегревания в данных условиях.
Местное поражение высокой температурой
1. Прижизненность и давность травмы.
2. Характеристика повреждающих факторов:
2.1 вид повреждающего термического фактора;
2.2 при контактном воздействии — форма и размеры контактирующей
поверхности. 3. Механизм возникновения ожоговой травмы:
3.1 степень воздействия;
3.2 длительность воздействия;
3.3 частные условия (наличие или отсутствие одежды и т. п.);
3.4 возможность получения травмы в конкретных условиях. 11.htm
Глава 12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Поражение наступает при длительном воздействии низкой температуры
окружающей среды, при контакте со значительно охлажденными предметами
или испарениями глубоко охлажденных жидкостей и газов.
Местное действие низкой температуры усугубляют повышенная влажность,
ветер, повреждения или заболевания пораженной части тела, наличие
местных трофических расстройств, тесная обувь и одежда, адинамия.
Общее повреждающее действие низкой температуры на организм в целом во
многом зависит от условий окружающей среды и состояния организма, прежде
всего его общей сопротивляемости (схема 20). Среди внешних условий
основное значение имеют влажность, ветер, наличие контакта с сильно
охлажденным или увлажненным предметом, пребывание в холодной водной
среде. Смертельным считается пребывание в ледяной воде в течение 1 ч.
Однако необратимые изменения, приводящие к гибели организма, могут
произойти и при меньшей экспозиции — 20-30 минут. Развитие общего
охлаждения может ускориться при физическом переутомлении, истощении
организма, тяжелых хронических заболеваниях, прежде всего обменного
характера (диабет, микседема и др.), повреждениях, сопровождающихся
шоком и кровопотерей, при гипо- и адинамии, различных интоксикациях, в
первую очередь при интоксикации этиловым алкоголем.
Схема 20. Факторы, определяющие характер и тяжесть поражающего действия
низкой температуры.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Последствия местного поражения низкой температурой (отморожения), как
правило, возникают на открытых частях тела (кончике носа, щеках, ушных
раковинах), периферических частях конечностей.
При местном охлаждении тканей вначале развивается спазм, а затем паралич
сосудов. Кровообращение замедляется и далее полностью прекращается.
Температура тканей снижается. При охлаждении тканей до температуры 10—12
°С наступает их гибель. Отморожение развивается лишь при длительном
местном действии низкой температуры. Различают четыре степени
отморожения.
7 степень характеризуется незначительными местными болями, покалыванием,
чувством онемения. Кожа становится синюшной и приобретает мраморный
рисунок.
II степень связана с образованием пузырей, наполненных светлым
содержимым. Дно пузырей сохраняет способность реагировать па болевое
раздражение. Ростковый слой кожи не поражается, поэтому заживление ведет
к полному восстановлению нормального строения кожи.
/// степень отличается наличием пузырей с геморрагическим содержимым.
Дно вскрывшихся пузырей нечувствительно к механическому раздражению.
Некроз охватывает всю толщу кожи. Исход отморожении третьей степени
связан с образованием рубцов кожи.
IV степень — это некроз, охватывающий всю толщу тканей пораженной части
лица или конечностей, включая и кости. Развивается сухая гангрена: ткани
черного цвета, сухие, окаймлены демаркационной полосой синюшно-красного
цвета. Позднее пораженная часть конечности отторгается. Исходом
отморожении четвертой степени могут быть инфекционные осложнения.
В холодное время года при соприкосновении с резко охлажденными
металлическими предметами может возникнуть контактное отморожение. При
этом наступает быстрая коагуляция белка. Такие отморожения, внешне
сходные с ожогами, отражают форму и размеры контактной поверхности
охлажденного предмета.
Судебно-медицииское значение отморожении невелико. Наличие отморожении
позволяет судить лишь о длительном пребывании на холоде и в отдельных
случаях — дифференцировать прижизненное и посмертное действие низкой
температуры.
Низкая температура способна оказать и посмертное повреждающее действие,
связанное с охлаждением тканей. Оледенение приводит к множественным
мелким разрывам и расщеплению тканей. Оледенение головного мозга
сопровождается увеличением его объема, что в ряде случаев приводит к
расхождению швов или растрескиванию черепа. Дифференциальная диагностика
этих повреждений с прижизненными затруднена. Доказать посмертное
происхождение переломов помогают отсутствие кровоизлияний в мягких
покровах головы и непрямой механизм образования трещин.
Общее переохлаждение возникает в результате длительного действия низкой
температуры на организм в целом. Оно развивается в тех случаях, когда
из-за внешнего охлаждения теплоотдача усиливается выше обычных пределов
при нормальной или сниженной теплопродукции. Длительность пребывания и
температурный уровень, приводящие к смерти от общего переохлаждения,
весьма вариабельны. Общее переохлаждение может развиться и при плюсовой
температуре воздуха (+4-6 и даже +10 °С). Более чем у 70 % погибших от
общего переохлаждения в организме находят различную концентрацию
этилового алкоголя. Алкоголь способствует расширению сосудов кожи и тем
самым усиливает радиационную и конвекционную теплоотдачу. Пострадавший
субъективно ощущает тепло, у него складывается обманчивое представление
о температурном комфорте, большие дозы алкоголя угнетают функцию центров
терморегуляции.
Общее действие на организм низкой температуры вначале приводит к
преимущественно рефлекторному включению компенса-торно-приспособительных
реакций: сужению периферических сосудов, замедлению дыхания, повышению
мышечного тонуса, повышенному потреблению кислорода и усилению обмена
веществ. Дальнейшее действие холода приводит к декомпенсации: при
продолжающемся повышенном потреблении кислорода расширяются
периферические кровеносные сосуды, температура тела снижается,
интенсивность обмена веществ падает, содержание гликогена в печени и
мышцах резко уменьшается, постепенно снижается артериальное давление,
развивается гипоксия тканей, угнетается функция коры, затем корковых и
бульбарных центров, зрачковые, периферические рефлексы и мышечный тонус
ослабляются, что сопровождается сонливостью, апатией, адинамией, в
дальнейшем исчезают спинальные рефлексы. Смерть наступает при
температуре тела ниже +20 °С от первичной остановки дыхания.
Клиническая картина общего переохлаждения характеризуется угнетением
функции центральной нервной системы, падением сердечно-сосудистой
деятельности, угнетением функции дыхания, резким снижением ректальной
температуры.
Погибших от общего переохлаждения обычно находят в позе зябнущего
человека. Поза может быть другой, если смерть от общего переохлаждения
наступает в состоянии алкогольного опьянения. Тонкие короткие сосульки
вокруг рта и носа, иней на ресницах образуются при длительном
прижизненном пребывании на холоде. Следствием действия низкой
температуры являются гусиная кожа и поверхностное отморожение открытых
участков тела. На трупах мужчин обращают внимание сморщенная пустая
мошонка и яички, сместившиеся в паховые каналы. Этот признак впервые
описан в 1847 году русским врачом Пупаревым и назван его именем.
Легкие при общем переохлаждении розовато-красные, что, по-видимому,
отражает одну из особенностей танатогенеза — угнетение обменных
процессов на фоне повышенного потребления кислорода. Розоватый оттенок
трупных пятен в основном связан с посмертным взаимодействием кислорода
воздуха и гемоглобина в поверхностных скоплениях крови (трупные пятна).
Медленный темп умирания при общем переохлаждении находит отражение в
образовании свертков крови, которые почти всегда присутствуют в крупных
венозных сосудах. Паралич гладкой мускулатуры мочевого пузыря приводит к
его расширению и переполне-
[111.jpg]
Рис. 29. Пятна Вишневского.
нию мочой. Повышение проницаемости сосудистых стенок обусловливает
появление диа-педезных кровоизлияний во внутренних органах. Их частный
вариант — мелкие кровоизлияниях в почечных лоханках. В 1955 году они
получили название «признак Фабрикан-това».
Патогномоничными для общего переохлаждения считают «пятна Вишневского» —
небольшие круглой и овальной формы красно-бурые кровоизлияния под
слизистой оболочкой желудка, реже —двенадцатиперстной кишки. В проекции
кровоизлияний наблюдается некроз слизистой оболочки (рис. 29). Эти
кровоизлияния впервые описаны в 1895 году русским судебным медиком С. М.
Вишневским. Считают, что образование этих кровоизлияний имеет следующий
генез: действие холода на центральную нервную систему вызывает нарушение
трофической функции вегетативной нервной системы и, в частности,
солнечного сплетения; развивающиеся вследствие этого вазомоторные
расстройства в стенке желудка приводят к повышению проницаемости стенок
сосудов его слизистой оболочки и диапедезным кровоизлияниям. Замечено,
что пятна Вишневского могут отсутствовать при стремительно развивающемся
переохлаждении.
Для общего переохлаждения характерно одновременное снижение или полное
исчезновение в печени и скелетной мускулатуре гликогена, глюкозы и
молочной кислоты.
Основным вопросом судебно-медицинской экспертизы трупа при общем
переохлаждении является установление причины смерти. Доказательство
смерти от общего переохлаждения основано на наличии характерной
клинической картины, морфологических признаков, среди которых ведущими
являются пятна Вишневского, низких или нулевых показателей гликогена,
глюкозы и молочной кислоты в печени и мышцах. Определяя причину смерти,
необходимо учитывать метеорологические данные и оценивать степень
влияния факторов, отражающих состояние общей сопротивляемости организма.
Обязательным является определение наличия и концентрации в организме
этилового алкоголя. При концентрации винного спирта в крови до 3%о
говорят о способствующем влиянии алкоголя на наступление смертельного
исхода.
Обнаружение в крови этилового спирта в концентрации более 3% является
основанием для вывода о возможной конкуренции причин смерти (общего
переохлаждения и острого отравления алкоголем). Несомненно, что суждение
о наступлении смерти от общего переохлаждения возможно лишь при
отсутствии признаков тяжелых повреждений, заболеваний и отравлений,
которые МОГУТ быть самостоятельной причиной смерти.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность действия холодового фактора.
2. Свойства холодового фактора:
2.1 общее действие холодового фактора:
2.1.1 охлаждение на воздухе (при отрицательной и положительной
температуре),
2.1.2 охлаждение в воде,
2.1.3 охлаждение в сжиженном газе;
2.2 местное действие холодового фактора (прижизненность, давность,
условия возникновения). 3. Механизм образования холодовых повреждений:
3.1 положение пострадавшего при возникновении холодовой травмы;
3.2 одновременность или разновременность воздействия холодового и иных
факторов;
3.3 длительность воздействия холодового фактора;
3.4 свойства и особенности организма человека, подвергшегося воздействию
холодового фактора;
3.5 наличие и особенности одежды, в которой пострадавший подвергся
воздействию холодового фактора;
3.6 сочетание общего и местного действия холодового фактора;
3.7 комбинированное воздействие внешних повреждающих факторов;
3.8 возможность получения холодовой травмы в заданных условиях.
12.htm
Глава 13
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (ЭЛЕКТРОТРАВМА)
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Различают поражение техническим и атмосферным электричеством. Не изучены
представляющие большую редкость поражения электрическими разрядами,
продуцируемыми специальными органами некоторых видов морских животных.
Поражение техническим электричеством почти всегда происходит при
непосредственном контакте с проводником электрического тока. Редко
человек может быть поражен электрическим током высокого напряжения без
прикосновения к проводнику, через дуговой контакт на близком расстоянии
от проводника. Поражение электрическим током может произойти от шагового
напряжения, возникающего ввиду разницы потенциалов на двух стопах,
касающихся земли вблизи лежащего на грунте проводника высокого
напряжения.
Поражающее действие электрического тока зависит от совокупного влияния
свойств тока, условий контакта и свойств организма (схема 21). Говоря о
поражающих свойствах тока, прежде всего имеют в виду его силу,
напряжение, тип и частоту. Опасной для организма человека считается сила
тока около 0,1 А, смертельной — свыше 0,1 А. Смертельные поражения
электричеством чаще всего встречаются при напряжении 110-240 В. При
повышенной чувствительности к току смерть может наступить при напряжении
30-40 В. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев
не приводят к смерти, так как в месте контакта возникает вольтова дуга,
происходит обугливание тканей, вызывающее резкое увеличение их
сопротивления и снижение силы тока. Глубокое обугливание может привести
ткани к состоянию диэлектрика и тем самым нарушить контакт тока с
организ-
Схема 21. Факторы, определяющие характер и степень поражения организма
электрическим током (V— напряжение, Т— время, R — сопротивление)
мом. При напряжении 110-240 В переменный ток более опасен, чем
постоянный. Наиболее опасной считается его частота в 50 Гц, то есть
частота бытового переменного тока. При напряжении около 500 В переменный
и постоянный токи опасны в одинаковой мере. При напряжении в 1000 В и
более опасен постоянный ток. Переменные токи порядка 1500 В и 3 А, но
при высокой частоте (10000-100000 Гц) они безопасны и их широко
применяют в физиотерапевтической практике. Эффективность действия
электрического тока зависит от характера его контакта с организмом:
времени, плотности и площади контакта, наличия и характера изоляторов,
влажности проводника, поражаемой поверхности тела и окружающей среды,
одно- или двухполюсного включения в электрическую цепь. Однополюсное
включение при отсутствии заземления неопасно. При двухполюсном включении
исход электротравмы зависит от путей (петель) тока в организме. Наиболее
опасными являются верхние петли тока, проходящие через сердце и головной
мозг, менее — нижние, проходящие только через обе ноги. Существенное
влияние оказывает время контакта. Например, действие электрического тока
напряжением 1000 В в течение 0,02 с вызывает несущественные
функциональные изменения; действуя в течение 1 с, тот же ток ведет к
гибели организма.
На исход действия тока влияют такие свойства организма, как местное
сопротивление тканей и общая его сопротивляемость. Уровень сопротивления
тканей определяется разными факторами. Толстый роговой слой, сухая кожа,
наличие изоляторов (обувь, одежда) увеличивают сопротивление тканей.
Истонченный роговой слой, поврежденная и влажная кожа, повышенная
потливость, интенсивное местное кровообращение, отсутствие изоляторов,
наличие проводников (металлические застежки, гвозди в обуви и пр.) резко
снижают сопротивление тканей и увеличивают опасность поражения. Человек
становится более чувствительным к действию электричества при снижении
общей сопротивляемости организма вследствие физического перенапряжения,
переутомления, травм, заболеваний, интоксикаций, длительного общего
действия высокой температуры и др. Определенное значение придают фактору
внимания или фактору ожидания. Известно, что благоприятные исходы
наблюдаются в случаях, когда человек ждет поражения током. Но здесь
прежде всего имеет значение готовность человека к моменту удара током, в
связи с чем сокращается время контакта с электропроводником, а
следовательно и мощность электрического воздействия.
Поражение атмосферным электричеством происходит при действии молнии.
Молния — искровой электрический разряд в атмосфере, характеризующийся
силой тока порядка 100000 А, напряжением в несколько миллионов вольт и
временем существования менее 0,0001 с.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Механизм повреждающего действия техническим электричеством сложен,
многозначен и проявляется в специфическом электрическом,
электрохимическом, тепловом, механическом и песпе-цифическом действии
электрического тока.
Специфическое действие сводится к раздражению скелетной и гладкой
мускулатуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников.
Последствиями его могут быть тонические судороги скелетных мышц, в том
числе и диафрагмы, вызывающие остановку дыхания, спазм голосовых связок,
отрывные переломы. Действие электрического тока на гладкую мускулатуру
сосудов приводит к ее сокращению и повышению артериального давления.
Действуя на мышцу сердца, электрический ток может вызвать фибрилляцию
желудочков. Органы внутренней секреции реагируют на электрическое
раздражение выбросом кате-холаминов. Электрический ток способен оказать
влияние на калий-натриевый градиент клеток, мембранные потенциалы и
нарушить процессы передачи возбуждения, что может привести к остановке
сердца.
Электрохимическое действие выражается:
— в нарушении ионного равновесия в тканях в виде коагуляци-онного (у
анода) и колликвационного (у катода) некроза;
— в образовании пара и газа;
— в импрегнации кожи металлом проводника. Тепловое действие прямо
связано с сопротивлением тканей и превращением электрической энергии в
тепловую (закон Джоу-ля-Ленца). Его последствия — это различной степени
ожоги. В костях могут образоваться «жемчужные бусы», представляющие
собой расплавленный и затем застывший фосфорнокислый кальций в виде
белых шариков диаметром 1-5 мм с пустотами в результате испарения
находящейся в костях жидкости.
Механическое действие электрического тока приводит к разрывам и
расслоениям тканей. Механическое действие большой силы может привести к
вывихам и даже отрывам конечностей. Влияние на организм вторичных
явлений, сопровождающих электрические процессы, относят к специфическому
действию: ожоги от действия вольтовой дуги, раскаленного проводника,
горящей одежды, а также акустическая травма, механические повреждения
при падении после поражения током и др.
[121.jpg]
Рис. 30. Электрометки на коже ладони.
Местное действие технического электричества приводит к возникновению
электрометок, или знаков тока (рис. 30). Они образуются в месте контакта
с проводником тока. Типичная электрометка имеет небольшие размеры и
кратерообразную форму:
края ее приподняты, дно западает. Поверхность электрометки сухая. Ее
внешние стенки светло-серые, иногда почти белые и окружены венчиком
розовой гиперемии. Внутренние стенки темно-серые, импрегнированные
металлом проводника. Форма и размеры электрометок могут варьироваться в
зависимости от формы, размеров и рельефа контактирующей части
проводника. Иногда электрометки по внешнему виду не отличаются от
ссадин. Дифференциальный диагноз в таких случаях ставится на основании
изучения микроскопической картины.
Гистологическая картина электрометки специфична: в роговом, реже — в
более глубоких слоях эпидермиса сотообразные пустоты и щелевидные
разрывы, расположенные параллельно поверхности кожи, клетки более
глубоких кожи вытянуты перпендикулярно или под небольшим углом к
поверхности кожи и имеют вид “частокола”, “щетки” или “метелочек”. На
поверхности и в глубине рогового слоя выявляют внедрившиеся частицы
металла проводника. Электрометки не находят в 10-12% смертельных
электротравм.
Изменения во внутренних органах при поражении электрическим током
нехарактерны и сводятся к картине быстро наступившей смерти: полнокровие
внутренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных
сосудах, множественные мелкие темно-красные кровоизлияния под серозные
оболочки сердца, легких и других паренхиматозных органов.
Смерть при поражении электрическим током может наступить как от
первичной остановки дыхания, так и от первичной оста-
новки сердца. Причиной остановки дыхания могут быть угнетение и паралич
дыхательного центра продолговатого мозга, тоническое сокращение
диафрагмы, тоническое сокращение мышц — сжимателей голосовой щели.
Первичная остановка сердечной деятельности может быть обусловлена
параличом сосудодвигатель-ного центра продолговатого мозга, рефлекторным
спазмом венечных артерий сердца, прекращением передачи процессов
возбуждения из-за нарушения натрий-калиевого градиента и мембранных
потенциалов, фибрилляцией желудочков сердца.
Судебно-медицинская экспертиза при поражении электрическим током
предусматривает в первую очередь установление причины смерти. Для
суждения о причине смерти должны быть использованы: во-первых,
объективные секционные и гистологические данные о наличии на теле
погибшего электрометок и признаков быстро наступившей смерти, об
отсутствии признаков травм, заболеваний и отравлений, способных
самостоятельно привести к смерти; во-вторых, сведения о возможном
контакте пострадавшего с токонесущим проводником, которые можно получить
по результатам технической экспертизы, осмотра места происшествия и
данным о характере работы, которую выполнял погибший перед смертью.
Идентификация металла проводника осуществляется применением метода
цветных отпечатков, микрохимическими реакциями на металлы в
гистологических срезах, рентгеноспектральным анализом.
Молния оказывает на организм в основном тепловое и механическое
поражающее действие. В местах контакта она вызывает глубокое обугливание
тканей, а иногда и разрывы кожи. Одежда, как правило, обожжена и
разорвана, а металлические предметы оплавлены. Иногда ожоги кожи могут
носить поверхностный характер. Всегда на большой площади выражено
опаление волос. При прямом поражении человека молнией наблюдаются грубые
нарушения — от отрыва конечностей до фрагментирования тела.
Специфическими для действия атмосферного электричества являются «фигуры
молнии» — красноватые древовидные разветвления, обнаруживаемые на любом
участке поверхности тела и занимающие значительную площадь. На трупе их
находят lie всегда, так как нередко они исчезают к концу первых суток,
хотя на теле оставшихся в живых их иногда наблюдают в течение нескольких
дней.
Мнение о возможности поражения молнией может подкрепить обстановка места
происшествия: открытые площадки, расщепленное и обугленное дерево или
иные деревянные предметы вблизи трупа, оплавленные изделия из металла,
разбросанные обрывки обожженной одежды и др.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность поражения электрическим током.
2. Свойства электрической энергии:
2.1 атмосферное электричество;
2.2 сетевое электричество;
2.3 электрический разряд;
2.4 электрическая дуга;
2.5 сочетание отдельных видов.
3. Отдельные свойства электрической энергии:
3.1 высокоэнергетический ток;
3.2 низкоэнергетический ток.
4. Особенности токонесущих контактирующих частей:
4.1 материал;
4.2 форма;
4.3 размеры;
4.4 рельеф.
5. Механизм образования повреждений:
5.1 места приложения электрической энергии;
5.2 пути тока в организме;
5.3 особенности биологического воздействия электрической энергии на
организм;
5.4 длительность воздействия;
5.5 возможность получения электротравмы в заданных условиях.
13.htm
Глава 14
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ БАРОМЕТРИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
Повреждающий фактор
Повреждения
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Поражение организма чаще всего наступает при резком повышении или
понижении барометрического давления. Однако и при медленном повышении
или понижении барометрического давления с последующим длительным
пребыванием в этих условиях в организме также наступают патологические
изменения, иногда приводящие к смерти.
Обстоятельства, при которых развивается поражение от изменения
барометрического давления, отличаются разнообразием: аварийные ситуации
на летательных аппаратах, выполняющих полеты на больших высотах,
несчастные случаи при занятиях подводным спортом, во время водолазных
работ, тренировок и лечебных процедур в барокамерах, подводных взрывных
работ, при длительном пребывании в высокогорье и др.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Общее действие на организм резкого повышения барометрического давления
вызывает изменения в виде баротравмы легких, органа слуха и придаточных
полостей носа. К поражениям легких ведет и резкое снижение
барометрического давления.
Баротравма легких возникает при резком повышении (или понижении)
давления в легких на 80-120 ммрт. ст. и более. Такого перепада давления
достаточно для разрыва легочной ткани. При этом воздух или газ попадает
в капилляры, затем в венозную систему легких, а оттуда в левое
предсердие, левые желудочек, аорту и артерии большого круга
кровообращения. Развивается артериальная воздушная (газовая) эмболия,
особенно опасная при попадании воздуха в сосуды головного мозга. В
трахее и бронхах находят кровь. Легкие увеличены в объеме, в их
паренхиме обнаруживают крупные очаговые темно-красные кровоизлияния. При
гистологическом исследовании видны разрывы стенок мелких бронхов и
межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в просвет воздухоносных
путей и пернбронхиальную ткань. В остром периоде смерть наступает от
воздушной эмболии артерий головного мозга, иногда — от двустороннего
внутреннего пневмоторакса, а в отдаленном периоде — чаще всего от
пневмонии.
Баротравма органа слуха выражается в разрывах барабанной перепонки с
кровоизлиянием в наружный слуховой проход и барабанную полость, в
поражениях анатомических образований среднего уха и ушного лабиринта.
Баротравма придаточных полостей носа приводит к кровоизлияниям в эти
полости, носовому и реже — ротовому кровотечению. Баротравма органа
слуха и придаточных полостей носа самостоятельного значения в генезе
смерти не имеет, она обычно сопровождает баротравму легких и лишь
дополнительно свидетельствует о факте общего резкого повышения (или
понижения) барометрического давления.
Местное резкое повышение барометрического давления может наблюдаться при
неосторожном использовании аппаратов со сжатым воздухом в медицинской,
водолазной и производственной практике. На поверхность тела человека
струя сжатого воздуха действует как тупой предмет с ограниченной
«ударяющей» поверхностью. Если струя сжатого воздуха попадает в
естественные отверстия, она вызывает повреждения внутренних органов.
Проникновение струи в рот ведет в разрывам слизистой рта, верхних
дыхательных путей, баротравме легких, разрывам стенок пищевода и
желудка. Струя сжатого воздуха, попавшая во влагалище, разрывает его
стенку, а попадая в прямую кишку, частично или полностью разрывает
толстую кишку (чаще всего сигмовидную).
Во всех случаях проникновение воздуха в подкожную клетчатку вызывает
обширную подкожную эмфизему.
Длительное пребывание человека в условиях повышенного барометрического
давления приводит к повышению парциального давления кислорода и
пересыщению крови кислородом (гипе-роксемии), отравлению кислородом с
поражением функций головного мозга, легких и системы крови. Гиперокссмия
ведет к пересыщению ткани кислородом, инактивации дыхательных ферментов,
нарушениям углеводного, жирового и белкового обмена, глубоким нарушениям
функции клеток различных тканей и органов. Последствиями глубоких
нарушений функции клеток головного мозга являются эпилептиформные
судороги (судорожная форма отравления кислородом), легких — выход
тканевой жидкости в просвет альвеол и бронхиол с развитием
гипертоксического отека легких или бронхопневмонии. Пересыщение крови
кислородом снижает стойкость эритроцитов, способствует их разрушению,
развитию явлений гемолитической анемии. Отравление кислородом чаще всего
наблюдается при выполнении водолазных работ. Клиническая картина
отравлений кислородом характеризуется общей слабостью, онемением
кончиков пальцев, потерей сознания, судорогами. Морфологическая картина
неспецифична и сводится к признакам быстрой смерти.
При проведении водолазных работ может развиться и отравление углекислым
газом. Основная причина такого отравления — повышенное давление СО, во
вдыхаемом воздухе или газовой смеси. Чаще всего это связано с
неисправностью водолазного снаряжения или нарушением режима водолазных
спусков: отсутствие или непригодность в изолирующем дыхательном аппарате
химического поглотителя, неисправность клапана в вентилируемом
снаряжении и др. Известны отравления углекислым газом и в медицинской
практике (например, больного, находящегося на искусственной вентиляции
легких, ошибочно подключили к баллону с углекислотой). Клиника
отравления отличается выраженной одышкой, резкой головной болью,
потливостью и слабостью. Морфологические изменения сводятся к общим
признакам асфиксии.
Диагностика причины смерти при отравлении как кислородом, так и
углекислым газом основывается на характерной клинической картине,
отсутствии иных смертельных повреждений и заболеваний, а также на
результатах водолазно-технической экспертизы.
Погружение людей под воду на большую глубину в водолазном снаряжении и
аквалангах на сжатом воздухе сопровождается повышением парциального
давления азота. Следствием этого является пересыщеиие азотом тканей и
крови. Наиболее чувствитель-
на к азоту ткань головного мозга. Азот наркотически действует на
центральную нервную систему. Его действие наступает внезапно и
напоминает алкогольное опьянение различной степени: от эйфории до
глубоких нарушений психики. Молекулярный азот не образует крепких связей
с биологическими структурами мозга, поэтому при снижении парциального
давления азота наркотический эффект быстро ликвидируется. При
продолжительном действии смерть может наступить от первичной остановки
дыхания. Однако наибольшая опасность наркотического действия азота
состоит в том, что поведение человека (например, водолаза) становится
неадекватным: быстрое всплытие с большой глубины на поверхность,
самоотключение от акваланга, выброс изо рта загубника и пр. В таких
случаях причинами смерти могут оказаться баротравма легких, утопление и
др.
Декомпрессии! п шя болезнь возникает при быстром переходе человека из
среды с повышенным атмосферным давлением к нормальному или при резком
переходе из среды с нормальным атмосферным давлением к пониженному
(взрывная декомпрессия). В крови человека, длительно находящегося под
повышенным давлением окружающей среды, значительно увеличивается
содержание растворенных газов, прежде всего азота и кислорода. При
постепенном снижении давления эти газы удаляются из организма через
легкие. Если снижение происходит быстро, то избыток кислорода
относительно быстро поглощается тканями, в то время как азот, будучи
инертным газом, тканями не используется. Азот выводится из организма
легкими, темп его выведения невысок (около 150 л/мии), поэтому при
резкой декомпрессии он практически одновременно во всем организме
выделяется в тканях и в крови в виде газовых пузырьков. Человек может
погибнуть от газовой эмболии сосудов, питающих жизненно важные центры
головного мозга.
Клиническая картина декомпрессионной болезни определяется тотальной
газовой эмболией сосудистой системы. Отмечают изменения трех типов:
— местное поражение в виде сильного зуда, болей в мышцах и суставах
колющего, сверлящего или рвущего характера, «мра-морности» кожи,
подкожной эмфиземы;
— расстройство функции центральной нервной системы в виде тошноты,
рвоты, головокружения, расстройства речи, менье-ровского синдрома,
помрачения сознания, параличей, судорог, нарушений функций тазовых
органов;
— расстройство кровообращения в виде множественных петехи-альных
кровоизлияний, приступов стенокардии, ишемии и инфаркта миокарда,
коллапса, повышенной склонности к тром-бообразованию.
При скоплении газа в полостях сердца могут развиться острая сердечная
недостаточность, сердечная астма и отек легких.
Морфологические признаки декомпрессионной болезни: множественные газовые
эмболы преимущественно в венозной системе и правой половине сердца,
пузырьки газа в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке и
паренхиматозных органах, большое количество пенистой жидкости на
поверхности разрезов печени, плавающие в воде и нафаршированные мелкими
газовыми пузырьками свертки крови, застойное полнокровие внутренних
органов. Если снижение барометрического давления носило характер
критического падения, то к клинике и морфологии декомпрессионной болезни
присоединяются проявления баротравмы легких.
Если смерть от декомпрессионной болезни наступает не сразу, то в
головном и спинном мозге находят рассеянные очаги размягчения, а во
внутренних органах — участки некроза паренхимы. Смерть в отдаленном
периоде наступает чаще всего от инфекционных осложнений. Секционная
диагностика декомпрессионной болезни не представляет больших
затруднений. Резкое снижение давления в замкнутом пространстве
вентилируемого водолазного снаряжения приводит к своеобразному
патологическому состоянию, которое получило название «обжим водолаза».
Условия для развития такого состояния возникают при разрыве водолазной
рубахи, шланга для подачи воздуха и др. Сдавленню (обжиму) подвергаются
туловище и конечности, в то время как под металлическим шлемом скафандра
создается значительное разрежение воздуха и голова подвергается действию
“эффекта кровососной банки”.
Морфологическая картина у погибших при таких обстоятельствах всегда
демонстративна и позволяет установить причину смерти у секционного
стола: громадная голова, кожа лица синюшная, лицо резко одутловатое,
множественные мелкие кровоизлияния в коже лица и в конъюнктивах,
симметричные полосовидные кровоподтеки по нижнему краю ключиц от
давления краями металлического шлема, в мягких тканях лица подкожные
кровоизлияния, отек головного мозга, множественные очаговые геморрагии
под оболочками и в ткани головного мозга, резкий отек гортани, иногда
сопровождающийся полной обтурацией голосовой щели.
При постепенном переходе человека в условия пониженного барометрического
давления развивается состояние, которое носит название горной, или
высотной, болезни. В основе этого состояния лежит сниженное давление
кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе, приводящее к
кислородному голоданию тканей. Горная, или высотная, болезнь может
наблюдаться у нетренированных людей в горах на высоте свыше 3,5-4 км, у
пилотов, членов экипажа и пассажиров самолетов при длительных поле-
тах на больших высотах в негерметизированных летательных аппаратах без
кислородного прибора, у работающих в водолазном снаряжении при
пониженном парциальном давлении кислорода во вдыхаемой газовой смеси и
т. д. Наиболее чувствительны к гипоксии нервные клетки и хеморецепторы
сосудов каротидного клубочка и дуги аорты. Раздражение этих рецепторов
приводит к стимуляции дыхательного центра, что вызывает гипервснтиляцию
легких и энергичное выделение из организма углекислого газа. Возбуждение
дыхательного центра сменяется его угнетением, а затем — параличом.
Если клинике высотной болезни свойственна совокупность характерных
симптомов (беспокойство и эйфория с двигательной активностью, сменяемые
усталостью, сонливостью и резкой мышечной слабостью; кровотечение из
носа и ушей), то морфологическая картина совершенно неспецифична.
Поэтому доказательство смерти от кислородного голодания строится на
тщательном анализе всех медицинских данных, критической оценке
обстоятельств гибели человека, данных специальных технических экспертиз
(инженерно-авиационной, инженерно-водолазной, спортивно-технической) и
обязательном исключении заболеваний и отравлений, которые могут быть
самостоятельной причиной смерти.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность действия поражающего барофактора.
2. Характеристика повреждающих факторов:
2.1 действие перепадов барометрического давления:
2.1.1 декомпрессия,
2.1.2 баротравма легких,
2.1.3 баротравма придаточных полостей черепа,
2.1.4 обжим тела водолаза,
2.2 изменение парциального давления газов:
2.2.1 гипоксия,
2.2.2 гиперкапния,
2.2.3 сочетание гипоксии с гиперкапнисй (асфиксия),
2.2.4 гипероксия,
2.2.5 отравление инертными газами,
2.2.6 отравление азотом,
2.3 действие токсических примесей дыхательных смесей:
2.3.1 оксида углерода,
2.3.2 окислов азота;
2.4 наличие механических повреждений, их Прижизненность;
2.5 наличие перегревания или переохлаждения организма;
2.6 наличие ожогов дыхательных путей продуктами химической реакции
регенеративных патронов.
3. Механизм образования повреждений:
3.1 скорость развития изменений в организме;
3.2 влияние различных условий на развитие изменений:
3.2.1 общего давления,
3.2.2 утомления,
3.2.3 состава дыхательной смеси,
3.2.4 давления дыхательной смеси,
3.2.5 длительности пребывания на глубине,
3.2.6 неисправности водолазного снаряжения;
3.2.7 возможность образования повреждений в заданных условиях.
14.htm
Глава 15
РАДИАЦИОННАЯ ТРАВМА
Повреждающий фактор
{Повреждения}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Радиационные поражения, встречающиеся в судебно-медицин-ской практике,
возникают, как правило, при проведении научно-исследовательских
экспериментов и при лучевой терапии. Ионизирующее излучение обладает
специфическим повреждающим действием на клетки живого организма.
Первичное влияние радиации вызывает ионизацию молекул, в результате чего
образуются свободные радикалы и начинается радиолиз воды, продукты
которого вступают в химические реакции с биологическими системами.
Последующее повреждающее действие излучения связано с влиянием радиации
на клеточные структуры. Оно сводится к повреждению клеточных органелл,
изменению обмена веществ, образованию комплекса радиотоксинов,
подавляющих митотическую активность и ведущих к необратимым изменениям
хромосомного аппарата и гибели клетки.
Основным фактором, определяющим тяжесгь радиационного поражения,
является величина поглощенной дозы излучения. При дозах до 10 Гр (1 грей
= 100 рад) развивается костномозговая форма, от 10 до 20 Гр — кишечная,
от 20 до 80 Гр — токссмическая (или сосудистая), более 80 Гр —
церебральная. Кишечная, токсемическая и церебральная формы радиационного
поражения практически всегда заканчиваются летальным исходом. При
костномозговой форме смерть наступает при дозах поглощения радиации
свыше 6 Гр.
Помимо дозы поглощения особенности клинического течения радиационных
поражений зависят от:
– – вида излучения;
— внешнего или внутреннего (при инкорпорации радиоактивных веществ)
облучения;
— удаления от человека источника внешнего облучения;
— локального или общего распределения дозы облучения;
— облученной части тела;
—- однократного или дробного облучения;
— своевременности и характера лечебных мероприятий.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
В клиническом течении острых радиационных поражений (острой лучевой
болезни) различают общую первичную реакцию, латентную фазу и период
выраженных клинических симптомов. Первичная реакция развивается в первые
минуты, иногда часы после облучения, может продолжаться 3—4 суток и
проявляться в виде тошноты, рвоты, чувства тяжести в голове, резкой
мышечной слабости и сонливости, умеренных изменений клеточного состава и
биохимических свойств крови. Латентная фаза характеризуется мнимым
субъективным благополучием и продолжается 2-4 недели. Однако уже в этой
фазе могут начать выпадать волосы, усиливаться общие неврологические
симптомы, постепенно уменьшаться число клеточных элементов крови,
угнетаться кроветворение. Период выраженных клинических симптомов
проявляется резким ухудшением состояния здоровья, появлением
множественных внут-рикожных и подслизистых кровоизлияний. Развивается
анемия, резко падает сопротивляемость организма, возникают массивные
внутренние кровоизлияния, присоединяются инфекционные осложнения, чаще
всего являющиеся непосредственной причиной смерти, обычно наступающей к
концу 4-й недели от момента облучения. При однократном получении дозы в
50 Гр смерть, как правило, наступает в течение 2 суток. Доза свыше 150
Гр может привести к мгновенной смерти от паралича жизненно важных
центров головного мозга и коллапса — так называемая «смерть под лучом».
Морфологические изменения в первые часы после облучения сводятся к
картине быстро наступившей смерти. Специфические морфологические
изменения наблюдаются при гибели пораженного в периоде выраженных
клинических симптомов. Они проявляются множественными геморрагиями в
коже, мягких тканях и внутренних органах, деструктивными изменениями
костного мозга, лимфатических узлов и селезенки, некротическими и
дистрофическими изменениями в других органах и тканях. Нередки
инфекционные осложнения: сепсис, пневмония, перитонит.
Хроническая лучевая болезнь возникает при длительном облучении малыми
дозами радиации, что бывает как при внешнем облучении, так и при
инкорпорации радиоактивных веществ.
Смерть при хронической лучевой болезни наступает почти всегда от
инфекционных осложнений, при явлениях резкого подавления кроветворения,
выраженного геморрагического синдрома, при снижении общей
сопротивляемости и иммупологической защиты организма.
Местное действие ионизирующего излучения выражается в радиационных
ожогах, характеризующихся определенной периодичностью клинического
развития: скрытая фаза, гиперемия, отек, образование пузырей, некроз,
длительно не заживающая язва. Исходом местных лучевых поражений являются
нагноительные процессы, иногда — их злокачественное перерождение. Для
решения судебно-медицинских вопросов используют: документы,
характеризующие постоянное дозиметрическое наблюдение за условиями
труда; медицинские документы о постоянном специальном и диспансерном
наблюдении за пострадавшим; зафиксированную в истории болезни
клиническую картину лучевого поражения; данные секционного и
дополнительных лабораторных исследований, результаты радиометрического
исследования органов и тканей.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Свойства повреждающего фактора:
1.1 вид ионизирующего излучения:
1.1.1 рентгеновское излучение,
1.1.2 альфа-излучение,
1.1.3 бета-излучение,
1.1.4 гамма-излучение,
1.1.5 нейтронное излучение,
1.1.6 смешанные виды излучений;
1.2 мощность излучения:
1.2.1 высокоэнергстическое,
1.2.2 низкоэнергетическое.
2. Механизм образования повреждений:
2.1 вид воздействия:
2.1.1 местное,
2.1.2 общее;
2.2 длительность воздействия:
2.2.1 кратковременное,
2.2.2 продолжительное;
2.3 особенности воздействия:
2.3.1 внешнее облучение,
2.3.2 внутреннее облучение,
2.3.3 комбинированное облучение;
2.4 поглощенная доза;
2.5 клиническое течение облучения:
2.5.1 острое,
2.5.2 подострое,
2.5.3 хроническое;
2.6 возможность облучения в заданных условиях. 15.htm
Глава 16
ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Повреждающий фактор
{Наиболее частые химические поражения в судебно-медицинской практике}
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Основные понятия. Классификация. Под химической травмой
понимают структурные и функциональные изменения организма, вызванные
внешними химическими факторами. Понятие “химическая травма” в
определенном смысле совпадает с понятием “отравление”. Яд — это
вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать
химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных
условиях даже в малых дозах вызвать отравление. Яд — понятие
относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может
привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или
оказаться индифферентным.
Яды можно систематизировать по их происхождению (минеральные,
органические и др.), способности вызывать острое или хроническое
отравление, по избирательности действия (яды с преимущественным
действием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, центральную или
периферическую нервные системы и др.), способности оказывать
преимущественно местное или общерезорбтивное действие на организм в
зависимости от агрегатного состоянням яда и т. д. (схема 22). В судебной
медицине принято рассматривать яды в зависимости от их способности
оказывать то или иное местное повреждающее действие.
К едким относятся яды, вызывающие резкие морфологические изменения в
месте их контакта с организмом (химический ожог):
концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и др.
Действие деструктивных ядов связано с образованием дист-ро4)ических и
некротических изменений органов и тканей, включая и место контакта яда с
организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди,
цинка), фос4)0р, мышьяк, органические соединения ртути и др.
Третью группу составляют окись углерода и метгемоглоби-нообразующие яды
(бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).
Классификации химической травмы
По химической сущности поражающего агента
По путям поступления в организм
По избирательности действия
По особенностям механизма биологического действия агента
По характеру местного поражающего действия
По соотношению последствий местного и общего действия
По темпу появления и развития клинических симптомов
По формам клинического течения
По другим классифицирующим основаниям
Схема 22. Систематизация химической травмы.
Наиболее многообразна четвертая группа, в которую входят яды,
оказывающие преимущественное действие на центральную и периферическую
нервные системы: к возбуждающим центральную нервную систему относят
собственно возбуждающие (атропин, фенамин, фенатин) и судорожные
(стрихнин, эрготамин и др.);
к угнетающим центральную нервную систему — наркотические (морфии,
кодеин, хлороформ, этиленгликоль, этиловый, метиловый спирты и др.) и
снотворные (барбитураты); к парализующим центральную нервную систему —
цианистые и 4»осфорорганичес-кие соединения; к ядам, действующим в
основном на периферическую нервную систему — естественные и
синтетические миоре-лаксацты.
Схема 23. Механизм возникновения химической травмы.
Приведенная группировка ядов весьма условна, так как в зависимости от
разных доз, концентрации, путей поступления яда в организм и тому
подобных условий одно и то же отравляющее вещество может и действовать
по-разному, и вызывать разные морфофункциональные изменения.
Условия действия яда на организм. Характер морфологических и
функциональных изменений при отравлениях зависит от совокупного влияния
целого ряда условий. К ним относятся: свойства яда, состояние организма,
пути введения, распределение, депонирование и пути выведения яда из
организма, условия окружающей среды, комбинированное действие ядов
(схемы 23. 24).
К свойствами яда, способным влиять на характер отравления, относят его
дозу, концентрацию, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость
в окружающей среде. Доза — количество поступившего в организм яда.
Смертельная доза может составлять сотые (стрихнин), десятые (морфин)
доли грамма, несколько граммов (концентрированные минеральные кислоты),
сотни граммов (этиленгликоль). Одно и то же химическое вещество
(например, соляная кислота) в сильной концентрации может быть весьма
агрессивным ядом, а при значительном разведении — лекарством,
применяемым в педиатрической практике.
Яды могут быть введены в организм в твердом, жидком и газообразном
состоянии. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, то
есть жидкие и газообразные. Более опасны яды, способные быстро
растворяться в жидкостях и тканях
Схема 24. Условия действия химического агента на организм человека.
организма: малорастворимый ртути хлорид — каломель Hg,Cl, относится к
легким слабительным средствам, хорошо растворимый ртути хлорид — сулема
HgCl^ является одним из сильнейших ядов. Некоторые яды не обладают
способностью длительно сохраняться во внешней среде. Так, калия цианид
KCN, извлеченный из запаянной стеклянной капсулы, под действием
углекислого газа, содержащегося в воздухе, превращается в поташ К, СО ,
способный при приеме внутрь вызывать лишь легкое послабляющее действие.
На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого
организма: масса тела, количество и характер содержимого желудка,
возраст и пол, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность
и общая сопротивляемость организма. При прочих равных условиях у
человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у
человека с большей массой. Здесь имеет значение распределение дозы
принятого яда на 1 кг массы. Существенное значение при приеме яда внутрь
имеют количество, консистенция и химический состав содержимого желудка,
которые способны снизить концентрацию яда, окислить, восстановить,
полностью или частично адсорбировать его. Усугубляют течение отравления
различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени,
фильтрационную и выделительную функции почек и способствующие тем самым
накоплению яда в организме. Замечена более высокая чувствительность к
ядам у детей, по сравнению со взрослыми, что обычно объясняют
недостаточно сформированной общей сопротивляемостью детского организма к
различным экзогенным воздействиям, а также низкой активностью
биотрансформации печеночных ферментов ребенка (дети чрезвычайно тяжело
переносят отравления алкоголем, никотином, сероуглеродом, стрихнином,
алкалоидами и другими веществами, обезвреживание которых происходит
главным образом в печени).
Пока не получено убедительных данных о различной реакции организмов
мужчины и женщины на одни и те же яды. В то же время известно, что
состояние беременности и периоды менструации снижают устойчивость
женского организма к яду.
Действие яда на особо чувствительный организм может привести к тяжелым
последствиям и даже смертельным исходам при относительно небольшой,
несмертельной дозе. Нередко такие реакции возникают при повторных
введениях антибиотиков больным, отличающимся необычно высокой
чувствительностью (идиосинкразией) к этим лекарствам; тяжелая аллергия
может наблюдаться при приеме сульфаниламидов, димедрола, новокаина,
препаратов ртути и др. Тахифилаксия — это понижение чувствительности к
некоторым веществам при их повторных введениях через короткие промежутки
времени. К числу таких веществ можно отнести некоторые сосудосуживающие:
эфедрин, фенамин, питуитрин и др.
Особенности течения отравления могут быть обусловлены генетическими
причинами. Известно, что примерно у одного на тысячу жителей резко
снижена активность сывороточной холи-эпстеразы, гидролизирующей дитилин.
У этих людей действие введенного в организм дитилина может удлиняться до
2 ч, что представляет большую опасность для их здоровья и жизни, если
иметь в виду, что дитилин применяется для введения в наркоз с целью
расслабления скелетной мускулатуры на несколько минут. У некоторых
жителей Африки, Юго-Восточной Азии и района Средиземноморья имеется
генетически обусловленная недостаточ-
ность активности некоторых ферментов, что делает их чувствительными к
сульфаниламидам, фенацетину и некоторым антибиотикам, введение которых
приводит к распаду эритроцитов, малокровию и желтухе.
Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает
привыкание и повышает устойчивость к ним. Так, наркоманы остаются в
живых при введении в их организм доз наркотиков, многократно превышающих
смертельные уровни. Действуя на кору головного мозга, эти вещества
вызывают эйфорию и формируют потребность в повторных частых приемах;
прекращение приема вызывает тяжелые субъективные ощущения, нарушения
психики, вегетативной нервной системы (абстиненция).
На течение и исход отравления влияет и состояние общей сопротивляемости
организма. Замечено, что отравления протекают тяжелее у людей,
ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, у детренированных и
психически истощенных.
Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько
быстро они обеспечивают поступление яда в кровь. Менее всего опасны
накожные аппликации ядов, хотя некоторые из них (фенол, тетраэтилсвинеп,
некоторые жирорастворимые вещества) достаточно агрессивны при контакте с
поверхностью кожи в зависимости от площади и времени контакта. Наиболее
опасно аэрогенное, подкожное, внутримышечное поступления ядов, но
встречаются и такие вещества, которые представляют опасность в основном
при приеме внутрь и почти безвредны при подкожном введении (углекислый
барий). Аэрогенный путь введения обычно приводит к отравлениям в
производственных условиях при превышении предельно допустимых
концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны. Например: ПДК для окиси
углерода — 20 мг/л1\ паров ртути и свинца — 0,01 мг./м\ бензола — 5
мг/м3, дих-лорэтана — 10 мг/м3.
При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение яда
в кровь. В период второй мировой войны фашисты осуществляли массовое
умерщвление заключенных концлагерей путем введения в сердце нескольких
миллилитров раствора фенола.
Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей
всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую
кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого
отравления. Яд может быстро всасываться в кровь через слизистую оболочку
влагалища при промывании его полости концентрированными растворами
сильнодействующих и ядовитых медикаментов, например раствором сулемы.
Особенности течения отравлений при введении ядов че-
рез прямую кишку и влагалище обусловливаются тем, что яды поступают в
кровь, минуя печеночный барьер, и тем самым оказывают более выраженное
токсическое действие, чем при поступлении тех же ядов и в тех же дозах
через рот. В редких случаях признаки отравления могут развиться при
нанесении излишне концентрированных растворов сильнодействующих
медикаментов на слизистую оболочку гортани и трахеи в целях
предоперационной анестезии.
Распределение и депонирование яда в организме во многом зависят от
химической структуры и агрегатного состояния яда, его способности
растворяться в различных тканях и средах организма. Жирорастворимые яды
(дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол и др.) накапливаются в
жировой ткани, печени, головном мозге. Водорастворимые яды,
распространяясь во всем организме, концентрируются преимущественно в
мышечной ткани, головном мозге, печени, почках. Наибольшие концентрации
ядов в крови обычно бывают в период их всасывания, наименьшие — в стадии
выведения. Некоторые яды могут депонироваться в костях и волосах
(мышьяк, свинец, фосфор и др.).
Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки
и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и
нелетучие яды, через легкие — летучие и газообразные вещества, многие
метаболиты. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт
(алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью
выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные
железы — соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и
бертолетова соль; через потовые железы — фенол, галоиды.
Пути введения, характер распределения, депонирования и пути выведения
ядов нередко определяют локализацию, характер и объем морфологических
изменений при том пли ином виде отравления. Знание этих особенностей
отравления необходимо для целенаправленного поиска яда в организме.
Условия окружающей среды (температура, влажность, атмосферное давление и
др.) имеют наибольшее значение при профессиональных отравлениях в
условиях специальных производств. В целом неблагоприятные внешние
условия ослабляют общую сопротивляемость организма и тем самым
усугубляют клиническое течение отравления, Классическим примером
является усугубляющее действие низкой температуры окружающей среды на
течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции является фактором,
способствующим отравлению газами, находящимися в атмосфере шахт,
подземных колодцев (метан, сероводород, углекислый газ и др.).
При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут
оказать комбинированное действие’, синергисты (алкоголь и барбитураты,
новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение
отравления, антагонисты (пахикар-пин и скополамин, алкоголь и кофеин,
цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и
хлоралгидрат и др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга.
Химический и физико-химический антагонизм ядов широко используется при
проведении антидотной терапии.
Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие,
определяют клинико-морфологические последствия отравлений, которые могут
выражаться легкой, средней, тяжелой степенями отравления, молниеносным,
острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными и общими
проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью
действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным
поражением определенных систем организма с соответствующими
синдромальными проявлениями, различными путями и интенсивностью
выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и
токсический шок, ин-фекционные осложнения, острая почечная и печеночная
недостаточность, истощение и др.). Сложный процесс взаимодействия яда и
организма называется токсикодинамикой.
Судьба в организме различных ядов неодинакова. Одни не претерпевают
существенных изменений, другие окисляются, восстанавливаются,
нейтрализуются, адсорбируются. При этом образуются новые соединения как
со сниженной, так и с повышенной токсичностью. Бензол, например, в
организме вначале окисляется, а затем разрушается с образованием
токсичных продуктов: оксигидрохино-на, фенилмеркаптуровой и муконовой
кислот. Гидролиз фосфорор-ганических веществ ведет к утрате их
токсичности, окисление — к резкому усилению. Процессы биотрансформации
ядов в основном протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких,
почках, жировой ткани и др. Наибольшее значение имеет степень активности
превращения ядов в печени. Задерживаясь в организме, яд может
фиксироваться белками тканей и плазмы крови. В этих случаях образующийся
комплекс яд-белок становится частично или полностью нетоксичным, в
других белок выполняет функцию переносчика яда к поражаемым структурам.
Образование петоксических комплексов нередко сопровождается
расходованием веществ, важных для жизнедеятельности организма. Дефицит
этих веществ в организме может привести к тяжелым, а иногда и
необратимым изменениям углеводного и других видов обмена. Превращения
яда в организме определяются понятием moксикокинетики
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
К группе едких ядов относятся концентрированные неорганические и
органические кислоты, щелочи, фенол, а также некоторые компоненты
ракетных топлив.
Отравления кислотами — соляной (хлористоводородной), серной, азотной,
уксусной. Местное действие концентрированных кислот состоит в том, что
свободные водородные ионы отнимают у тканей воду, свертывают белок и
приводят к образованию сухого коагуляционного некроза. Под воздействием
Н-ионов гемоглобин разрушается. Его производные (гематопорфирин, кислый
гематин и др.) обусловливают темно-коричневую или буровато-черную
окраску некротизированных тканей. Азотная кислота вызывает сухой некроз
с желтоватым оттенком (ксантопротеино-вая реакция). Общее действие
концентрированных неорганических кислот ведет к резкому нарушению
кислотно-основного состояния со сдвигом в кислую сторону (ацидоз).
Смертельные дозы: соляной кислоты — 5-20 мл, серной и азотной — 5-10 мл,
уксусной — 12-15 г (30-40 мл уксусной эссенции).
Кислоты поступают в организм в большинстве случаев через рот. Однако
встречается и аэрогенный путь. Отравление протекает остро. В начальном
периоде смерть может наступить от болевого шока. коллапса, спазма
голосовой щели, острого отека гортани (аэрогенный путь), кровотечения из
сосудов пищевода и желудка. Если пострадавший не погибает в остром
периоде, то в последующем летальный исход может быть обусловлен
инфекционными осложнениями (пневмонией, медиас-тинитом, перитонитом),
печеночно-почечной недостаточностью. общим истощением организма при
развитии рубцового сужения пищевода.
При исследовании трупа находят химические ожоги кожи вокруг рта, имеющие
вид вертикальных потеков, сухой некроз слизистой оболочки полости рта,
глотки, пищевода и желудка, токсический гепатит, некротический нефроз. В
некоторых случаях выявляются перфорация стенки пищевода или желудка,
значительное количество крови в желудке и кишечнике. При вдыхании паров
кислот обнаруживают острые воспалительные изменения слизистой оболочки
дыхательных путей, явления двусторонней бронхопневмонии. При отравлениях
уксусной кислотой вскрытые органы источают характерный для нее запах.
Отравления щелочами — едким натром, едким кали, едким аммонием
(нашатырным спиртом). Местное действие концентрированных щелочей
определяется действием па ткани гидроксильных ионов, которые вызывают
набухание, затем разжижение и расплавление белков. Щелочи легко
проникают в глубину тканей и образуют толстый слой влажного
(колликвационного) некроза. Разрушая гемоглобин, щелочи образуют
щелочной гема-тин, придающий некрозу буроватый цвет. Едкий аммоний,
будучи слабой щелочью, вызывает поверхностный некроз с красноватым
оттенком. Щелочи способны растворять кожу, ногти, волосы. Общее действие
едких щелочей приводит к нарушению кислотно-основного состояния со
сдвигом в щелочную сторону (алкалоз). Смертельная доза едких щелочей
10-15 г (25-50 мл аптечного нашатырного спирта).
Как правило, отравление щелочами происходит через рот, реже щелочи
вводят во влагалище (криминальный аборт). Отравление начинается остро. В
начальном периоде смерть может наступить от болевого шока, коллапса,
спазма голосовой щели, острого внутреннего кровотечения. Позднее
пострадавшие погибают от инфекционных осложнений, почечной
недостаточности и истощения.
При исследовании трупа находят химические ожоги кожи вокруг рта, имеющие
скользкую «смыленную» поверхность буроватого цвета, колликвационный
некроз слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка,
начального отдела тонкой кишки или влагалища (при введении щелочи в его
полость). Некроз обычно охватывает всю стенку желудка или кишечника.
Иногда щелочь проникает в прилегающие к желудку или кишке
паренхиматозные органы (поджелудочную железу, печень и др.), вызывая
локальные некрозы. При поступлении яда во влагалище его местное
некротизирующее действие распространяется на клетчатку малого таза и
промежности, матку, стенки мочевого пузыря. Пары щелочей могут вызывать
набухание и гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей. Отравление
нашатырным спиртом сопровождается ощущением характерного для него
запаха, при исследовании внутренних органов находят токсический гепатит,
двустороннюю бронхопневмонию.
Отравление фенолом (карболовой кислотой, гидроксибензо-лом). В отличие
от кислот и щелочей фенол действует на организм целой молекулой. Местное
действие фенола вначале выражается в поверхностных белесоватых
химических ожогах, затем яд разъедает слизистую оболочку или кожу, и
пораженная поверхность приобретает буроватый оттенок. При попадании на
кожу лизола (40-60 %-ный фенол в мыльном растворе) химические ожоги
будут отличаться более выраженным буроватым оттенком и скользкой
«омыленной» поверхностью. Помимо введения через рот яд способен
поступать в организм и аэрогенно. Вместе с тем он хорошо всасывается
через кожу. В зависимости от площади аппликации может быстро оказывать
на организм общее действие массивными дозами. Фенол относится к группе
сильных нервноп-ротоплазматических ядов. Смертельная доза в зависимости
от путей поступления яда от 1-2 г. (аэрогенный, парентеральный пути) до
10-30 г (через кожу, при приеме внутрь).
Отравления фенолом характеризуются острым клиническим течением, быстро
развиваются симптомы поражения центральной нервной системы,
бессознательное состояние и кома. Пострадавшие гибнут в течение
нескольких часов. Однако в зависимости от дозы яда смерть может
наступить на 2-е сутки и позднее от острой почечной недостаточности и
инфекционных осложнений. При исследовании трупа находят сухой,
беловатый, иногда буроватый, твердый, разламывающийся струп слизистой
оболочки желудка. Иногда струп обнаруживают на вершинах складок
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей
кишки. Желудок резко сокращен. На коже поверхностные сухие химические
ожоги белесоватого или серовато-бурого цвета. В головном мозге
множественные точечные кровоизлияния, в почках — явления токсического
нефроза, в обоих легких — бронхопневмония, в сосудах — темная, густая
кровь. От внутренних органов идет резкий запах карболовой кислоты.
Местное действие концентрированной перекиси водорода проявляется в
образовании сухого белого струпа на коже и слизистых оболочках. Вдыхание
паров приводит к поражению дыхательных путей и отеку легких. При приеме
внутрь наступает немедленная потеря сознания, развивается отек
надгортанника, легких и головного мозга. Из-за быстрой нейтрализации
перекиси водорода наиболее глубокие поражения наблюдаются в пищеводе.
Образование большого количества газовых пузырьков ведет к острой
эмфиземе, иногда заканчивающейся разрывом стенки пищевода или желудка.
Попадание атомарного кислорода в кровеносное русло вызывает газовую
эмболию. Влияние перекиси водорода на организм в целом связано с ее
резко выраженным мет-гемоглобинобразующим действием.
Фтор и его соединения, гидразин и бороводороды поступают в организм
через дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки. При контакте с кожей
пары фтора воспламеняются, что приводит к ее термическому поражению,
местное действие других ядов ограничивается образованием химических
ожогов кожи и слизистых оболочек. Вдыхание паров фтора, гидразина и
бороводоро-дов ведет к быстрому развитию бронхопневмонии с выраженными
отеками, кровоизлияниями и некрозами. Их общетоксическое действие
выражается в угнетении функции центральной нервной системы, подавлении
активности ферментов, расстройствах общего и сердечного
кровообразования.
При отравлениях едкими ядами для судебно-химического исследования берут
паренхиматозные органы, мочу, участки с химическими ожогами, при быстро
наступившей смерти — дополнительно кровь.
Отравления деструктивными ядами. Среди деструктивных ядов чаще других
являются причиной отравления сулема и мышьяковистые соединения.
Отравление сулемой. Отравление обычно происходит при приеме внутрь. Яд
хорошо и быстро всасывается через слизистые оболочки пищеварительного
тракта. Механизм его токсического действия сводится к подавлению
биологической активности всех тканей и нарушению процессов
внутриклеточного обмена. Местное действие сулемы выражается в
раздражении слизистых оболочек и образовании поверхностного некроза.
При больших дозах смерть наступает в первые часы от паралича
сосудодвигательного центра головного мозга. Обычно же отравление
заканчивается летальным исходом в течение одной педели. В этих случаях
для клинической картины характерны язвенный стоматит, дифтеритический
колит и некротический нефроз, что связано с путями выделения яда: через
слюнные железы, кишечник и почки. Пораженные погибают от острой почечной
недостаточности, реже — от других причин (пневмонии, сердечной
недостаточности). Смертельная доза яда 0,1—0,3 г.
При исследовании трупа выявляют покраснение и отек слизистой оболочки
желудка, покрытой серовато-белым налетом, а в поздних стадиях —
геморрагическим струпом. Слизистая оболочка желудка может напоминать
шагреневую кожу. При заглатывании таблеток сулемы возможна перфорация
желудка. По краю десен видны явления язвенного стоматита с темно-серой
«ртутной» каймой. В толстой кишке резко выраженные признаки
диф-теритического колита: отек и гиперемия, пластообразные отторжения
слизистой оболочки, покрытой рыхлым грязновато-серым налетом, обширные
язвенные поверхности с грязно-серым дном. Некротический нефроз
(«сулемовая почка»): большая светлая почка с напряженной капсулой,
серовато-желтым утолщенным корковым слоем, полнокровным мозговым слоем,
некрозом извитых канальцев и множественными кровоизлияниями.
Множественные мелкие кровоизлияния под серозные оболочки. В головном
мозге глубокая дистрофия нервных клеток, преимущественно центральных и
лобных извилин, зрительного бугра, подкорковых ганглиев, мозжечка.
Судебно-химическому анализу подвергают промывные воды, рвотные массы,
почку, желудок с содержимым, часть тонкой и толстой кишок, часть печени
и головного мозга, селезенку и мочу.
Отравление мышьяковистыми соединениями (ангидридом мышьяковистой
кислоты). Отравление происходит остро при аэрогенном поступлении или при
заглатывании больших количеств яда. Встречаются в судебно-медицинской
практике и хронические отравления при длительном приеме внутрь небольших
количеств мышьяковистых соединений.
Яд легко проникает через слизистую оболочку дыхательных путей и
пищеварительного тракта. Он образует с ферментами клеток прочные и
высокотоксичные циклические соединения типа арсенитов. Ферменты
инактивируются, обменные процессы затормаживаются, развивается
деструкция внутренних органов. Соединения мышьяка обладают
капилляротоксическим действием, приводящим к парезу, затем параличу
капилляров и развитию коллапса. Поражение капилляров кишечника и других
внутренних органов ведет к выпотеванию большого количества жидкости в
кишечник и появлению частого жидкого белого хлопьевидного стула с
примесью слизи и крови. Снижается артериальное давление, происходит
сгущение крови, потеря воды и электролитов. Мышьяковистый водород
способен проникать в эритроциты, вызывая их разрушение. Попадающее при
этом в кровь большое количество калия может привести к смерти от
первичной остановки сердца.
Для острых отравлений характерны желудочно-кишечная форма (рвота,
сильные боли в животе, холерообразпый понос, обезвоживание организма,
судороги икроножных мышц, острая печеночная недостаточность, кровь в
моче, прекращение мочеотделения и смерть от острой почечной
недостаточности) и нервно-паралитическая (остро развивающаяся слабость,
адинамия, чувство страха, глухота, нарушения походки и параличи, потеря
сознания, коллапс, кома и смерть от первичной остановки дыхания). При
хронических отравлениях клиническая картина нехарактерна: могут
наблюдаться нерезко выраженные симптомы желудоч-но-кишечных расстройств,
поражение слизистых оболочек и кожи, отдельные признаки расстройства
функции центральной и периферической нервных систем.
Морфологические изменения при быстрой смерти от отравления мышьяковистым
ангидридом: резкое полнокровие и отек головного мозга, полнокровие
других внутренних органов, множественные точечные кровоизлияния в
слизистые оболочки, под внутреннюю оболочку сердца и в ткань
паренхиматозных органов; серозно-некротическое воспаление слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта с мелкоочаговыми кровоизлияниями в
слизистую оболочку.
При более поздней смерти число и объем кровоизлияний возрастают,
слизистая оболочка изъязвляется, на дне язв находят кристаллы мышьяка в
форме октаэдров. В кишечнике жидкое содержимое с белесыми хлопьями.
Селезенка увеличена. Явления желтухи. В паренхиматозных органах жировая
и белковая дистрофия. Кровь в сосудах темная, густая. В этот период
возможны вялотекущие инфекционные осложнения. Морфологическая картина
при хроническом отравлении малохарактерна и нередко ограничивается
дистрофическими изменениями паренхиматозных органов.
В начальном периоде отравления судебно-химическим исследованием находят
мышьяк в стенках и содержимом желудка и кишечника, в крови, моче,
печени, почках, волосах и ногтях. При хроническом отравлении объектами
судебно-химического анализа становятся волосы и ногти.
Мышьяк может поступать в захороненное тело из почвы. По этой причине при
эксгумации берут контрольные пробы грунта над и под гробом.
Отравление ядами, изменяющими гемоглобин крови. Основное место среди
ядов, изменяющих гемоглобин крови и приводящих к смертельным
отравлениям, занимает окись углерода. Гораздо реже встречаются
отравления метгемоглобинобразующими ядами.
Отравления окисью углерода. Отравление происходит аэрогенным путем.
Попадая через легкие в кровь, окись углерода быстро образует с
гемоглобином стойкое соединение — карбоксигемог-лобин. В результате
гемоглобин утрачивает способность воспринимать кислород, что приводит к
кислородному голоданию тканей, прежде всего головного мозга, и смерти от
паралича жизненно важных центров.
Смертельной считается концентрация окиси углерода в воздухе 0,6-0,8 %.
Даже кратковременное пребывание в такой атмосфере связывает 60-80 %
гемоглобина. После нескольких вздохов человек теряет сознание,
развиваются судороги, прекращается дыхание. При меньших концентрациях
пострадавшие могут находиться без сознания длительное время и погибают
от прогрессирующего угнетения функции центральной нервной системы и
истощения.
В случаях быстрой смерти при исследовании трупа бросаются в глаза
ярко-красные трупные пятна, алая окраска крови и внутренних органов,
множественные мелкие кровоизлияния в белом веществе и под оболочками
головного мозга, в ткани головного мозга находят мелкие очаги белого
размягчения.
Судебно-химическому анализу подвергаются кровь, костный мозг, мышечная
ткань.
Отравление метгемоглобгпюбразующими ядами. Свойством образовывать
метгемоглобин обладают многие вещества. У большинства из них образование
метгемоглобина является второстепенным повреждающим действием. У других
это свойство является основным. К ним относятся: бертолетова соль,
анилин, нитробензол, нитрит натрия и др. Яды оказывают токсическое
действие при приеме внутрь или при вдыхании их пыли, механизм действия
па организм этих ядов до конца не изучен. Однако последствия их влияния
установлены вполне определенно: образование метгемоглобина, раазрушение
эритроцитов, нарушение переноса кислорода и кислородное голодание
тканей. Смерть наступает при явлениях угнетения функции центральной
нервной системы в течение первых 6-24 ч. Смертельная доза бертолетовой
соли и анилина 10—20 г, нитробензола 1-2 г, нитрита натрия 15-20г.
При исследовании трупа обращают на себя внимание: сероватый оттенок
трупных пятен, коричневатая окраска загустевшей крови и внутренних
органов, скопления метгемоглобина в просвете извитых почечных канальцев,
отек ткани и оболочек головного мозга.
Для судебно-химического исследования берут кровь, мочу, желудок с
содержимым, печень с желчным пузырем.
Отравление ядами, не вызывающими заметных морфологических изменений в
месте их контакта с организмом. Многие яды отличаются тем, что не
вызывают существенных морфологических изменений в месте контакта с
организмом. Их токсическое действие проявляется преимущественно в
выраженных расстройствах функции центральной или периферической нервной
системы. Поэтому яды целесообразно рассмотреть в такой
последовательности:
— яды, парализующие функцию центральной нервной системы;
— яды, угнетающие функцию центральной нервной системы;
— яды возбуждающего и судорожного действия;
— яды, поражающие преимущественно функцию периферической
нервной системы.
Эта рубрикация условна прежде всего потому, что одни яды действуют
непосредственно на центральную нервную систему (ЦНС), другие —
опосредованно, вызывая глубокие первичные изменения внутриклеточного
обмена (HCN), в том числе и нервных клеток. Действие многих ядов,
входящих в перечисленные группы, не ограничивается ЦНС, например
фосфороргани-ческие срединения (ФОС) обладают выраженным кардиогенным
действием. Это подразделение условно и потому, что одни и те же яды в
зависимости от дозы могут оказывать разное действие на ЦНС. Более того,
один и тот же химический агент на начальных стадиях оказывает
возбуждающее действие, а затем приводит к угнетению функции центральной
нервной системы (например, этиловый алкоголь). Каждая из этих групп
достаточно многочисленна, поэтому будут рассмотрены отравления лишь
основными представителями каждой группы.
Отравление калия цианидом. Яд поступает через рот и быстро всасывается в
кровь через слизистую оболочку полости рта, пищевода и желудка. Проникая
в ткани, активные CN-группы стабилизируют дыхательный фермент клеток,
что нарушает способность клеток воспринимать кислород. В первую очередь
страдают нервные клетки головного мозга, что, в частности, приводит к
параличу дыхательного и сосудо-двигательного центров.
Смертельная доза синильной кислоты 0,05 г., калия цианида 0,1-0,2 г.
После приема яда в течение первой минуты наступают потеря сознания,
судороги и смерть. При исследовании трупа отмечаются красноватый оттенок
трупных пятен, полнокровие внутренних органов, иногда гиперемия
слизистой оболочки желудка. Из полостей, от легких и головного мозга
исходит запах горького миндаля. Для судебно-химического исследования
берут желудок с содержимым, кровь, головной мозг, печень, почку и мочу.
Отравление фосфорорганическими соединениями. Это в большинстве своем
инсектициды: хлорофюс, трихлорметафос, бутифос, фосфамид, интратион
(препарат М-84), метафос и многие другие. Независимо от путей
поступления в организм (через рот, накож-но, при вдыхании) ФОС оказывают
сильное токсическое действие. Они блокируют холинэстеразу клеток, что
приводит к прекращению гидролиза ацетилхолина, его избыточному
накоплению и резкому возбуждению холинергической системы. Действуя
преимущественно на центральную и вегетативную нервные системы, ФОС
вызывают: резкое слизеотделение и бронхоспазм, поражение функции зрения,
падение артериального давления, урежение сердцебиения, обильное
выделение слюны, рвоту, понос и спастическую перистальтику, быстро
генерализирующиеся судороги с потерей сознания.
Смертельные дозы различных ФОС колеблются в широких пределах: от 4-13
(тиофос) до 630-660 мг/кг (хлорофос).
При исследовании трупа отмечают суженные зрачки, участки спастически
сокращенных кишок, повышенное содержание слизи в дыхательных путях,
иногда на ранних стадиях отравления — пневмонию, а позднее —
дистрофические изменения внутренних органов.
ФОС обладают выраженным кардиогенным действием, которое сводится к
дистрофическим, некробиотическим и некротическим изменениям клеток мышцы
сердца и нервной системы сердца, резкому снижению или исчезновению из
них гликогена, резкому угнетению ферментной активности.
Судебно-химическим исследованием при смерти в первые два-три дня ФОС
могут быть обнаружены во внутренних органах. При биохимическом
исследовании крови и мозговой ткани выявляют угнетение активности
холинэстеразы.
Способностью угнетать функцию центральной нервной системы обладают
снотворные, алкалоиды опия (морфин, тебаин, кодеин, наркотин, никотин,
папаверин и др.), этанол н другие спирты, некоторые технические жидкости
(этиленгликоль, дихлор-этан, тетраэтилсвинец и др.).
Отравление снотворными (барбитуратами, производными пиридина). В
подавляющем большинстве случаев яд поступает в организм через рот и
быстро всасывается через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта в
кровь. Механизм действия выражается в угнетении функции центральной
нервной системы с преимущественным торможением функции головного мозга с
последующим угнетением дыхательного центра. Следствием токсического
действия барбитуратов может быть повышение проницаемости сосудистых
стенок.
Смертельная доза различных барбитуратов колеблется от 1 г
(этаминал-натрий) до 2-20 г (феиобарбитал), а производных пиридина
(ноксирон) — до 10-20 г.
Клиническая картина характеризуется глубоким сном, переходящим в
коматозное состояние, нарушением кровообращения, трофическими
расстройствами, угнетением всех видов рефлекторной активности.
При исследовании трупа не находят каких-либо специфических изменений.
Лишь иногда в желудке выявляют остатки порошков или таблеток. При
судебно-химическом исследовании яд обнаруживают в моче, крови, в стенке
и содержимом желудка и кишечника, головном мозге, почках, печени и
желчи.
Отравление морфином. Отравление происходит при подкожном или
внутривенном введении или приеме внутрь. Яд быстро попадает в кровь.
Токсическое действие приводит к угнетению, а затем параличу дыхательного
центра. Смертельная доза при подкожном введении 0,1-0,2 г, при приеме
внутрь 0,3-1,0 г. При хроническом применении развивается привыкание к
морфину. Суточная доза у морфинистов может достигать 5-10 г.
Клиническая картина отравления характеризуется возбуждением и эйфорией,
сменяющимися сонливостью, состоянием оглушенности, тошнотой, рвотой,
синюшностью губ, поверхностным дыханием, резким сужением зрачков. В
дальнейшем резко падает активность рефлекторной деятельности,
развивается тяжелое коматозное состояние и наступает смерть от
первичного прекращения дыхания. При исследовании трупа обращают внимание
на следы уколов иглой па конечностях, рубцовые изменения после флегмон и
абсцессов, возникающих в местах нестерильных инъекций. В остальном
морфологическая картина нехарактерна.
При судебно-химическом исследовании морфин может быть найден в стенке и
содержимом желудка и кишечника, печени, почках, селезенке, головном и
спинном мозге, крови и моче.
Отравление этиловым спиртом — наиболее частый вид смертельных
отравлений. Этанол относится к наркотическим ядам жирного ряда. Обычно
отравление происходит при приеме внутрь. Алкоголь быстро поступает в
кровь. Токсическое действие направлено преимущественно на угнетение
дыхательного центра и последующий паралич его деятельности. Действие
этилового алкоголя на сердечную деятельность имеет существенное значение
лишь у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этих
случаях смерть может наступить от первичной остановки сердца.
Смертельная доза 96 %-ного этанола составляет в среднем 250-300 мл.
Клинические проявления смертельного отравления начинаются с возбуждения,
обусловленного угнетением тормозных процессов коры больших полушарий
головного мозга. Параллельно развиваются расстройства вестибулярного
аппарата, отмечается головокружение, нарушаются координация движений,
сенсорные восприятия, снижаются скорость и точность рефлекторных
реакций. Постепенно происходит угнетение умственной и физической
работоспособности. Границы сознания постепенно суживаются и наступает
его утрата.
При исследовании трупа не находят специфических изменений. Наибольшее
значение для доказательства смерти от острого отравления этиловым
спиртом имеет обнаружение его высоких концентраций (3%о и более) в
крови. Для установления времени и количества принятого алкоголя,
характера его распределения в организме судебпо-химическому исследованию
подвергают мочу, кровь, ликвор, содержимое желудка. Процессы брожения
могут привести к посмертному образованию алкоголя или увеличению его
содержания в тканях трупа, поэтому оценка результатов
су-дебно-химического анализа, особенно при далеко зашедших гнилостных
явлениях, должна быть осторожной.
Отравление метиловым спиртом. Отравление происходит при приеме внутрь.
Легко всасываясь в кровь, яд вначале оказывает слабое наркотическое
действие, действуя целой молекулой, а затем высокотоксичными продуктами
окисления — формальдегидом и муравьиной кислотой. Специфичным для этого
вида отравления являются поражения зрительного нерва, сетчатки и
дыхательного центра. Смертельная доза 30-100 мл.
В клинической картине различают три стадии, которые развиваются после
скрытого периода: наркотическую, выраженную в признаках опьянения;
стадию токсического поражения почек и сердца; стадию поражения
центральной нервной системы, проявляющуюся прежде всего потерей зрения.
Встречаются генерализированные формы: после короткого скрытого периода
резкое возбуждение и двигательное беспокойство, постепенный переход в
кому и гибель от паралича дыхания.
Морфологическая картина малохарактерна. Обращают на себя внимание
сладковато-приторный запах от головного мозга и из вскрытых полостей,
красновато-серые трупные пятна, при смерти в позднем периоде —
симметричные очаги белого размягчения головного мозга и, в частности,
мозжечка. На судебно-хи-мическое исследование направляют кровь, мочу,
почку, головной мозг, содержимое желудка, рвотные массы, промывные воды.
Отравление этилеигликолем (входит в состав антифризов, гидротормозных
жидкостей «ГТЖ-22», «Нева», антиобледенителя «Арктика» и др.). Поражение
организма происходит при приеме внутрь. Яд легко всасывается в кровь.
Действие состоит из токсического влияния целой молекулы (наркотическое и
нейроваску-лярное действия, сосудистые нарушения, резкие изменения
обменных процессов, ацидоз, токсическая тканевая аноксия, прежде всего
головного мозга) и конечного продукта окисления этиленг-ликоля —
щавелевой кислоты, которая, взаимодействуя с ионами калия, образует
оксалаты (нефротоксическое и гепатотоксичес-кое действие). Смерть, как
правило, наступает от мозговой комы и печеночно-почечной
недостаточности. Смертельная доза 1 ОС-200 мл.
Клиническую картину составляют три периода: скрытый, мозговых явлений,
поражения почек и печени. Пострадавшие могут погибнуть во втором и
третьем периодах. Морфологические изменения выражаются в поражении
внутренней оболочки кровеносных сосудов, повышении проницаемости
сосудистых стенок, рассеянных мелких кровоизлияниях и характерных
изменениях почек и печени. Почки несколько увеличены, их капсула
напряжена, под капсулой отдельные крупные и мелкоочаговые кровоизлияния,
рисунок коркового слоя стерт, граница между слоями подчеркнута
множественными точечными кровоизлияниями, микроскопически в них выявляют
некроз эпителия почечных канальцев и кристаллы в их просвете. Печень
умеренно увеличена, на разрезах пестрая за счет светло-серого цвета
центра долек и красно-коричневой периферии (полнокровие и
кровоизлияния). Су-дебно-химическим исследованием обнаруживают яд в
печени, почках, головном мозге, моче и желудке.
Отравление дихлорэтшюм. Опасным является как поступление яда внутрь, так
и вдыхание его паров. Механизм токсического действия дихлорэтана изучен
неплохо. Как органическое соединение жирного ряда он оказывает
наркотическое влияние. Вместе с тем он нарушает метаболизм клеток
печени, приводит к жировой и белковой дистрофии этого органа.
Смертельная доза 25-50 мл. Известны случаи смерти после приема внутрь 10
мл дихлорэтана. Клиническая картина характеризуется скрытым началом
отравления, после чего развиваются токсическая энцефало-патия, острый
гастроэнтерит с рвотой желчью и жидким хлопьевидным стулом, острая
сердечно-сосудистая недостаточность с падением артериального давления,
острый токсический гепатит. При аэрогенном поступлении яда рано
развиваются признаки трахеобронхита и бронхопневмонии. Смерть наступает
от мозговой комы или острой печеночно-почечной недостаточности.
При исследовании трупа ощущается характерный запах прелых сушеных
грибов, отмечаются множественные диапедезные кровоизлияния во внутренних
органах, деструктивные изменения нервных клеток головного мозга,
кровоизлияния и поверхностный некроз слизистой оболочки желудка и
кишечника, содержимое кишечника имеет вид рисового отвара, наблюдаются
явления токсического миокардита, некроз печеночных долек с
кровоизлияниями в ткань печени, дистрофические и некротические изменения
извитых канальцев.
Судебно-химическому исследованию подвергаются сальник, головной мозг,
печень и почки, а при смерти в остром периоде — кровь, промывные воды,
рвотные массы, содержимое желудка.
Отравление тетраэтилсвинцом (в качестве антидетонатора входит в состав
этилированного бензина). Агрессивен при введении внутрь, аэрогенно и
накожно. Всасывается легко и быстро поступает в кровь, где может
циркулировать до 72 ч. Являясь жирорастворимым ядом, тетраэтилсвинец
попадает в центральную нервную систему и оказывает поражающее действие
как целой молекулой, так и токсическими продуктами распада
(три-этилсвинец). Смертельная доза 10-15 ш этилированного бензина.
Клиническая картина характеризуется острым психозом с галлюцинациями,
нарушением координации движений. Затем развивается запредельное
торможение, артериальное давление падает, снижается температура тела и
наступает коматозное состояние.
Характерные морфологические изменения сводятся к дегенерации нервных
клеток коры больших полушарий, сосудистым расстройствам внутренних
органов.
Для судебно-химического исследования берут желудок и кишечник с
содержимым, большие полушария и стволовой отдел мозга, печень, почку,
сердце, легкое и надпочечники.
Отравление атропином. В судебно-медицинской практике отравления
атропином чаще возникают при приеме внутрь растений семейства пасленовых
(красавки, белены, дурмана), содержащих алкалоид атропин, реже — при
подкожном или внутривенном введении медицинского препарата. Смертельная
доза 0,1 г.
Отравление развивается через 10-20 мин после введения атропина.
Появляются сухость во рту, носоглотке, жажда, расстройства глотания и
речи. Возможна рвота. Зрачки расширяются, отмечаются двоение в глазах и
светобоязнь. Кожа краснеет. Развиваются сильное психическое возбуждение,
агрессивное поведение, бред, галлюцинации. Артериальное давление
снижается, пульс учащается. Смерть наступает от паралича дыхательного
центра.
При исследовании трупа вьщеляют: одутловатость лица, пену вокруг
отверстий рта и носа, отек и набухание головного мозга, отек легких,
дистрофические изменения печени, почек и миокарда, в желудке иногда
находят остатки растений. Атропин в организме обнаруживают
судебно-химическим анализом внутренних органов, мочи и крови,
ботаническим исследованием остатков растений, найденных в желудке,
фармакологической пробой (сухой остаток вещества, изолированного из
внутренних органов при судебно-химическом анализе, разводят в нескольких
каплях воды и вводят в глаз лабораторному животному: положительный
результат — расширение зрачка).
Отравление стрихнином. Чаще наблюдаются смертельные отравления при
приеме внутрь ядовитых растений (чилибухи, рвотного корня и др.),
содержащих алкалоид стрихнин, реже — при парентеральной передозировке
препарата. Стрихнин — судорожный яд, его токсическое действие сводится к
резкому повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга. Смертельная
доза в зависимости от путей введения от 0,05 до 0,3 г.
Клиника отравления отличается волнообразно возникающими приступами
судорог и остановкой дыхания вследствие судорожного сокращения мышц
грудной клетки и живота. Приступы провоцируются малейшим внешним
раздражением (свет, звук, прикосновение). Смерть может наступить от
асфиксии в результате прекращения дыхания на высоте приступа, от
истощения нервной системы многократно повторяющимися изнуряющими
приступами, а также от паралича дыхательного центра при дей-
ствии очень больших доз стрихнина. При исследовании трупа обращает на
себя внимание лишь резко выраженное трупное окоче-нение, в остальном
морфологическая картина не имеет особенностей. Яд долго (месяцы)
сохраняется в организме и выявляется при судебно-химическом исследовании
мочи, содержимого желудка, тонкой и толстой кишок, крови, почек, печени,
желчи и селезенки.
В группу ядов, оказывающих преимущественное действие на периферическую
нервную систему, входят кураре и курареподоб-ные вещества. Смерть
наступает только при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении
препарата от паралича дыхательной мускулатуры при передозировке,
нарушении методики его применения во время наркоза или вследствие
повышенной индивидуальной чувствительности. Действие миорелаксан-тов
обычно выражается в опущении век, подергивании глазных яблок, нистагме,
двоении в глазах, параличе мускулатуры конечностей и диафрагмы. Дыхание
поверхностное, вначале учащенное, затем с паузами, отмечается урежение
пульса с резким прекращением дыхания при полном сохранении сознания и
чувствительности.
При исследовании трупа находят застойное полнокровие внутренних органов,
отек и полнокровие легких, множественные кровоизлияния под серозные и
слизистые оболочки, в окружающую надпочечники клетчатку.
Судебно-химическому анализу подвергают кровь, мочу, почку и печень.
Судебно-медицинская диагностика отравлений. Источниками сведений,
используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются:
материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные
судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического
анализа и других дополнительных исследований.
Среди материалов расследования ведущую роль играют данные осмотра места
происшествия, содержание допросов свидетелей и справочные материалы о
пострадавшем. На месте происшествия основное внимание обращается на
отыскание остатков яда. Их можно обнаружить на одежде и в ее карманах,
на теле (если труп находится на месте происшествия), в виде
порошкообразных налетов вокруг отверстия рта, остатков яда в полости
рта, в пищевых продуктах, посуде (даже пустой), медицинских пузырьках,
ампулах и их осколках, упаковках медикаментов, шприцах, спринцовках и
других предметах, в рвотных массах и иных выделениях, на стенках
унитазов, ванн, раковин и др. Объекты, в которых подозревается
присутствие яда, изымают с места происшествия и направляют в
судебно-медицинское учреждение для судебно-химического анализа. На месте
происшествия могут обна-
руживаться химические и медицинские справочники и руководства с
пометками, произведения художественной литературы с описаниями
отравлений, предсмертные записки и др.
Допросы свидетелей целесообразно проводить с участием врача. Необходимо
выяснить условия и ориентировочное время приема яда, поведение
пострадавшего, внешние проявления отравления, картину умирания, характер
первой медицинской помощи (например, оказанной врачами “скорой помощи”).
Родственники умершего могут рассказать, какими он страдал заболеваниями,
как к ним относился, какие принимал медикаменты.
Официальные справочные материалы (трудовая книжка, характеристика
условий производства и т. и.) могут содержать сведения о характере и
условиях трудовой деятельности погибшего.
Данные осмотра места происшествия, сведения из протоколов допросов, а
также справочные сведения о занятиях умершего дают основание для
предположения о возможном отравлении, факт которого должен быть доказан
результатами объективных исследований.
Изучая историю болезни, обращают внимание на первичные проявления
отравления, возможные пути поступления яда в организм, ведущий синдром в
клинической картине и время его появления, характер и динамику поражения
различных органов и систем, картину и механизм умирания, данные
клинических анализов и результаты химико-токсикологических исследований
крови, мочи, рвотных масс, промывных вод. Если эти объекты и их остатки
находятся в клинике, их изымают и подвергают судебно-химическому
исследованию.
Перед наружным и внутренним исследованиями трупа в морге стоят взаимно
дополняющие задачи.
При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие:
— на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже,
вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на
слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов иглой шприца и
др.);
— на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических
ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.);
— на темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие
трупных экхимозов, субконъюктивальных кровоизлияний и др.). Целью
внутреннего исследования трупа является установление:
— путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка,
влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.);
— органов и тканей, пораженных в наибольшей степени;
— характера контактных (химические ожоги) и дистро4)ических изменений
внутренних органов;
— наличия и характера развившихся осложнений;
— признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и
внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек,
локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного
тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых
внутренних органов и др.);
— непосредственной причины и темпа наступления смерти;
— забор материалов для дополнительных лабораторных исследований.
Микроскопическое исследование органов и тканей имеет значение для
уточнения характера первичных токсических поражений внутренних органов и
осложнений отравления, для выявления скрытой патологии и определения ее
влияния на течение и исход отравления.
Важнейшим среди дополнительных методов является судеб-но-химическое
исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его
цель — выявить яд, определить его количественное содержание и
распределение в организме. Имея важное значение, результаты
судебно-химического исследования не абсолют н ы.
Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда
исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен
следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме
(разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием
комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными
путями, со рвотой, промыванием желудка и др.), применением ан-тидотной
терапии, разрушением или изменением яда при бальзамировании трупа,
неправильным забором биологического материала для судебно-химического
анализа (неправильным выбором органов для анализа, недостаточным
количеством биологического материала, применением консервантов,
изменяющих химическую структуру яда, и др.), неправильным хранением
изъятого биологического материала (разрушающее действие повышенной
температуры, гнилостные процессы и др.), неправильным выбором методики
химического анализа, малой чувствительностью примененной методики
химического исследования, техническими ошибками.
Положительный результат судебно-химического исследования не всегда
свидетельствует об отравлении. Причинами положи-
тельного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут
быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например,
образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов,
длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование
некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани
трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда; случайное
попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в
организации и технике судебно-химического исследования.
Изложенные причины убедительно показывают, что судеб-но-медицииское
доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных
данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов
секционного, гистологического и судебно-химического исследования. Иногда
возникает необходимость доказать возможность возникновения отравления в
конкретных условиях. В таких случаях проводится следственный
эксперимент, целью которого является воспроизведение обстановки
происшествия. К участию в эксперименте обычно привлекаются судебные
медики, токсикологи, гигиенисты и другие специалисты. В ходе
эксперимента могут выполняться специальные исследования, проводиться
забор проб воды, воздуха и др.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Свойства поражающего фактора:
1.1 агрегатное состояние (жидкое, твердое, порошкообразное,
газообразное, парообразное);
1.2 растворимость в воде, спиртах, жирах и т. п.;
1.3 количество (доза);
1.4 концентрация;
1.5 способность к разложению при хранении. 2. Механизм действия яда:
2.1 пути поступления яда:
2.1.1 через желудочно-кишечньш тракт,
2.1.2 через слизистые оболочки полости рта, носа, прямой кишки,
влагалища, конъюнктиву глаз,
2.1.3 через легкие,
2.1.4 через неповрежденную кожу,
2.1.5 подкожно,
2.1.6 внутримышечно,
2.1.7 внутривенно;
2.2 превращение яда в организме, возможность образования других ядовитых
продуктов;
2.3 пути выведения яда:
2.3.1 через почки;
2.3.2 через слизистые оболочки;
2.3.3 через легкие;
2.3.4 с желчью;
2.3.5 через кишечник;
2.4 введение лекарственных веществ, растворов;
2.5 применение аппаратных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция и
др.);
2.6 наполнение желудка пищей и ее характер;
2.7 одновременный прием других веществ, усиливающих или ослабляющих
действие яда;
2.8 повышенная или пониженная чувствительность к яду, привыкание;
2.9 возможность отравления конкретным ядом. 16.htm
Глава 17
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР И ПОСЛЕДСТВИЯ ЕГО ДЕЙСТВИЯ
Судебно-медицинская практика встречается с последствиями действия
биологических факторов гораздо чаще, чем принято считать. В зависимости
от своей сущности биологический фактор способен оказать бактериальное,
вирусное, токсинное, антигенное либо смешанное повреждающее действие.
Последствия бактериального воздействия могут иметь самостоятельный
характер, когда клиническая и морфологическая картина возникающего
страдания практически полностью определяется поступившими в организм
патогенными микроорганизмами. Это происходит, например, при заражении
венерическими болезнями. В таких случаях в процессе судебно-медицинской
экспертизы, проводимой с участием специалиста-венеролога, устанавливают
сущность заболевания, время его возникновения и возможность заражения
конкретным подозреваемым лицом.
Самостоятельное значение имеют искусственные заболевания кожи и
подкожной клетчатки, вызываемые биологическими факторами: испражнениями,
слюной, другими инфицированными агентами. Главными задачами, которые
стоят перед судебно-медицинской экспертизой, являются распознание
сущности действовавшего агента и времени развития этой искусственной
болезни.
Судебно-медицинская экспертиза может быть назначена при распространении
эпидемических и других заболеваний из-за нарушения существующих
санитарно-гитиенических и противоэпидемических правил и инструкций.
Комиссия экспертов с обязательным участием судебного медика,
эпидемиолога, инфекциониста, а иногда и гигиениста устанавливает
сущность заболевания, источник и пути распространения инфекции.
Последствия действия биологического 4>актора могут приобрести
самостоятельное значение при несчастных случаях на производстве вакцин и
сывороток, на предприятиях микробиологической промышленности, в
вирусологических и микробиологических лабораториях и институтах.
С прямым повреждающим биологическим воздействием судеб-но-медицинская
экспертиза сталкивается при исследовании трупов людей, внезапно умерших
от гриппа, менингита, паразитарных поражений головного мозга и
внутренних органов и пневмонии, которая часто является причиной
скоропостижной смерти детей грудного и дошкольного возраста.
О биологическом повреждающем воздействии говорят при бактериальном
загрязнении кровью больных сифилисом, малярией, вирусным гепатитом,
ВИЧ-инфекцией и др. При проведении расследования и возбуждении
уголовного дела в случаях жалоб со стороны родственников умершего на
такие недостатки лечебной помощи возникает необходимость в проведении
судебно-медицинской экспертизы.
Биологический фактор нередко оказывает существенное влияние на течение
травматического процесса. Это прежде всего многочисленные инфекционные
осложнения: пневмония, перитонит, менингит, сепсис и др. Они утяжеляют
клиническое течение травмы, затягивают сроки выздоровления, а во многих
случаях определяют летальный исход. Присоединяющиеся к травме
инфекционные осложнения затрудняют оценку степени вреда, причиненного
здоровью человека основной травмой, а при смертельных исходах делают
необходимым решение чрезвычайно сложной проблемы, связанной с
дифференцированием роли основного повреждения и его осложнения в генезе
смерти. Сведения о клинике и патоморфологии инфекционных осложнений
можно найти в учебниках и руководствах по ин4)екционным болезням и
патологической анатомии.
Антигеиное биологическое повреждающее воздействие наиболее ярко
проявляется при переливании иногруппной крови. Чаще всего
гемотрансфузионный конфликт возникает при переливании крови,
несовместимой по системе АВО или системе Резус. К ге-мотрансфузионному
осложнению приводит переливание реципиенту, имеющему естественные
антитела альфа, бета или оба эти
антитела, крови донора, в которой присутствуют соответственно антигены
А, В или оба этих антигена. Опасные последствия могут быть связаны с
введением большого количества (0,5 л и более) крови с наличием
естественных антител альфа или бета («универсальная» группа 0) людям с
другими группами крови.
В норме у человека отсутствуют антитела против антигенов системы резус.
Но при повторных переливаниях резусположительной крови
резусотрицательным людям либо при беременности резусот-рицательной
женщины резусположительным плодом происходит сенсибилизация организма,
сопровождающаяся образованием антител. Наиболее часто осложнения связаны
с антигеном D, хотя антитела с высоким и опасным титром могут
образоваться и после введения с кровью других антигенов системы резус.
Переливание больших количеств резусположительной крови
резусотрицательным пациентам в первые дни после переливания ведет к
блокаде резус-антител, что в этот период может выявить ложное
представление о наличии и титре резус-антител в крови реципиента.
Антигены АВО крови донора маскируют групповую принадлежность крови
реципиента в течение 1-11 дней. После заменных трансфузий антигены MNSs
и Р маскируют фенотип реципиента в период от 10 дней до 4 месяцев. В
этой связи при исследовании крови лиц, перенесших гемот-рансфузию,
рекомендуется соблюдать определенный временной интервал (6 мес) после
последнего переливания крови.
Описаны случаи сенсибилизации организма антигенами изо-серологических
систем Келл, Даффи и др. Осложнения переливания крови могут быть связаны
с присутствием в крови реципиента антиленкоцитарных и антитромбоцнтарных
антител. Судеб-ио-медицинскую экспертизу в таких случаях проводят с
обязательным участием специалистов в области судебно-медицинской
серологии и транс4)узиологни.
С биологическим повреждающим действием встречаются при укусах человека
ядовитыми змеями и различными насекомыми. В основе патогенеза
возникающих вследствие этого состояний лежат сложные иммунологические
механизмы. Они связаны с наличием токсичных и счппигетшх компонентов в
содержимом желез жалящего аппарата насекомых. Причем у одних насекомых
(каракурт, скорпион, фаланга и др.) в секрете желез преобладают
вы-сокотоксичные компоненты, у других (пчела, оса, москиты и др.) —
антигенные.
Повторные укусы людей (в особенности высокочувствительных к
соответствующему антигену) насекомыми второй группы способны привести к
анафилактической реакции, заканчивающейся смертельным исходом. По данным
американского Комитета по аллергии и насекомым, к 1963 году были
зарегистрированы 1477 случаев укуса людей насекомыми: осами — 684;
пчелами — 425; шершнями — 39; неизвестными насекомыми — 248. Реакции
тяжелой и средней степеней были отмечены у 856 человек, смертельные
исходы — у 31 (2% от общего числа пострадавших).
Доказательство факта наступления смерти от укуса насекомыми требует
тщательного анализа сведений о возможных прежних укусах насекомыми и
реакции на эти укусы, внимательного изучения клинических проявлений
анафилактической реакции у пострадавшего, целенаправленного поиска места
укуса, выявления морфологических проявлений местной апа4)илактической
реакции, тщательного гистологического исследования места укуса и
иммунологических исследований.
Сходные исследования проводят при укусах змеями и другими ядовитыми
животными.
Пищевые отравления. Функциональные и структурные изменения в организме,
вызванные приемом недоброкачественной пищи, называют пищевым
отравлением. Все пищевые отравления условно сводят в следующие группы:
истинные и косвенные пищевые отравления, пищевые токсикоинфскции и
бактериальные интоксикации, пищевые микотоксикозы.
Истинные отравления вызывают:
— продукты, всегда ядовитые для человека по своей природе;
— продукты, временно становящиеся ядовитыми для человека.
В обеих группах продукты могут быть растительного и животного
происхождения.
Растительными продуктами, всегда ядовитыми для человека по своей
природе, являются некоторые виды грибов (бледная поганка, мухомор,
строчки и др.); некоторые растения (аконит, белена, болиголов, дурман,
цикута и др.); ядра плодовых косточек и орехи (абрикоса, персика, вишни,
горького миндаля, бука).
К обладающим теми же свойствами продуктам животного происхождения
относятся: части организма некоторых пород рыб во время нереста
(маринка, севанская хромуля, минога, речной угорь, иглобрюх, усач и др.)
и некоторые органы теплокровных животных (семенники, вилочковая и
поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).
Временно ядовитыми могут быть старые съедобные грибы, имеющие
зеленоватую окраску, клубни картофеля с повышенным (более 0,02 %)
содержанием соланина, мед, собранный пчелами с ядовитых растений.
Косвенные пищевые отравления возникают из-за засорения пищевых
продуктов, чаще всего муки, крупы, примесями растительного происхождения
(гелиотропом, горчаком, куколем и др.)
или химическими веществами, входящими в состав посуды (медь, свинец,
цинк), средствами борьбы с вредителями сельского хозяйства, веществами,
играющими роль химических пищевых добавок для придания продукту
приятного запаха (ванилин), окраски (нитраты), устойчивости при хранении
(антиокислители, проти-вомикробные вещества, эмульгаторы,
стабилизаторы), усиления вкуса (сладкий дульцин). Отравление наступает
при наличии в продукте повышенных доз этих веществ.
Пищевые токсикоипфекции вызываются продуктами, зараженными условно
патогенной флорой: сальмонеллами, протеем и кишечной палочкой. Пищевые
интоксикации возникают при введении с пищей токсинов, являющихся
продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: ботулотоксин,
стафилококковый токсин.
Пищевые микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу:
— зерна, находившегося под снегом в теплую зиму и пораженного ядовитыми
грибами и бактериями (возникает алиментар-но-токсическая алейкия);
— ржи и пшеницы, зараженных растительным грибом, — спорыньей
(развиваются эрготизм, «злая корча», «аптонов
огонь»).
Судебио-медицинская экспертиза при пищевых отравлениях основывается на
тщательном анализе условий, при которых произошло отравление,
определении числа пострадавших, изучении материалов
санитарно-эпидемиологического расследования, тщательном сопоставлении
сходной и различающейся клинической симптоматики, морфологических
изменений у всех пострадавших, на оценке результатов гистологического,
судебно-химического, ботанического, бактериологического и
зообиологического исследований. 17.htm
Глава 18
ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ВИДЫ
Травматизмом называют совокупность повреждений, которые возникают у
определенных контингентов населения при сходных обстоятельствах трудовой
и непроизводственной деятельности. Виды травматизма:
Производственный:
— промышленный,
— сельскохозяйственный.
Непроизводственный:
— бытовой,
— спортивный.
Военный.
К производственному травматизму относят случаи, предусмотренные
Постановлением Правительства РФ № 279 от 11.03.1999г.
Расследованию и учету производственных травм подлежат несчастные случаи,
происшедшие на производстве с работниками и другими лицами при
выполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию организации или
индивидуального предпринимателя. К таким лицам относятся: а) работники,
выполняющие работу по трудовому договору (контракту); б) граждане,
выполняющие работу по гражданско-трудовому договору; в) студенты и
учащиеся, проходящие производственную практику в организациях; г) лица,
осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду администрацией
организации; д) другие лица, участвующие в производственной деятельности
организации или индивидуального предпринимателя.
Подлежат учету как несчастные случаи на производстве: травма, в том
числе полученная в результате нанесения телесных повреждений другим
лицом, острое отравление, тепловой удар, ожог, обморожение, утопление,
поражения электрическим током, молнией, излучением, укусы насекомых и
пресмыкающихся, телесные повреждения, полученные в результате взрывов,
аварий, разрушений зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий
и других чрезвычайных ситуаций, повлекшие за собой необходимость
перевода работника на другую работу, временную или стойкую утрату
трудоспособности либо его смерть.
Производственные происшествия охватывают следующие временные промежутки:
а) в течение рабочего времени на территории организации или вне
территории организации (включая установленные перерывы), а также во
время, необходимое для приведения в порядок орудий производства, одежды
и тому подобного перед началом или по окончании работы, а также при
выполнении работ в сверхурочное время, выходные и праздничные дни; б)
при следовании к месту работы или с работы на предоставленном
работодателем транспорте либо на личном транспорте при соответствующем
договоре или распоряжении работодателя о его использовании в
производственных целях; в) при следованию к месту командировки и
обратно; г) при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика
во время междусменного отдыха (водитель-сменщик на автотранспортном
средстве, проводник или механик рефрижераторной секции в
поезде и тому подобное); д) при работе вахтово-экспедицион-ньш методом
во время междусменного отдыха, а также при па-хождении на судне в
свободное от вахты и судовых работ время;
е) при привлечении работника в установленном порядке к участию в
ликвидации последствий катастрофы, аварии и других чрезвычайных
происшествий природного или техногенного характера; ж) при осуществлении
не входящих в трудовые обязанности работника действий, но совершаемых в
интересах работодателя или направленных на предотвращение аварии или
несчастного случая.
Основная цель судебно-медиципских исследований при расследовании случаев
производственного травматизма:
— определить объективно (независимо от известных обстоятельств) свойства
повреждающего фактора и механизм его действия;
— изучив условия производства, принципы, порядок и особенности работы
пострадавшего на конкретной машине или механизме, сформулировать
суждение о возможном возникновении всех обнаруженных повреждений при
обстоятельствах, установленных в ходе расследования.
Общая методика судебно-медицинских исследований при расследовании
случаев производственного травматизма показана на схеме 25.
Основную долю в промышленном травматизме составляют механические
повреждения, которые можно сгруппировать следующим образом:
— обвалы, обрушения, падение и отбрасывание различных предметов;
— попадание в работающие машины и механизмы;
— воздействие внутрипроизводственных транспортных средств;
— падение с высоты и на плоскости;
— выстрелы из строительно-монтажных огнестрельных устройств;
— взрывы котлов, баллонов со сжатым газом, взрывоопасных и взрывчатых
веществ.
Повреждения могут иметь морфологические особенности, характерные для
производственных травм: множественные грубые повреждения при падении с
высоты вместе с обрушившимися конструкциями и предметами; отсутствие или
малозначительность повреждений при отдельных фазах автомобильной травмы
из-за малой скорости транспортного средства; множественные наружные
повреждения, связанные с ограниченным объемом производственной зоны
(шахты, горные выработки и др.); комбинированные травмы; повреждения от
выстрелов из строительно-монтажных огнестрельных устройств и др.
Схема 25. Общая методика судебно-медицинских исследований при
расследовании производственных травм.
В условиях сельскохозяйственного производства наиболее часто встречается
механическая травма, которая является результатом транспортных
происшествий (повреждения колесными и гусеничными тракторами, их
прицепами, другой транспортной техникой), контакта с движущимися
деталями работающих сельскохозяйственных машин (соломорезок,
кормодро-билок, трансмиссий специальной техники, плугов, культиваторов,
других почвообрабатывающих машин и орудий). В целом ряде случаев в
повреждениях отражаются конструктивные особенности причинивших их частей
и деталей: гусеничных траков, лемехов, выступов специальных рам, зубьев
бороны, валь-цев и ножей кормоприготовительных машин, деталей
трансмиссий и др.
К непроизводственному травматизму следует относить повреждения,
полученные в бытовых условиях, при занятиях спортом и происшествиях,
связанных с эксплуатацией личного транспорта.
Бытовой травматизм охватывает широкий круг травм, возникающих при самых
разнообразных видах домашних работ (от кулинарных до строительных),
конфликтных ситуациях в быту между отдельными гражданами.
Систематизируют бытовые травмы в зависимости от вида повреждающего
воздействия:
механические повреждения, термические травмы, электротравмы и др.
Спортивный травматизм классифицируется по видам спорта. Хотя случаи
смертельного спортивного травматизма относительно редки, они возникают
при занятиях почти всеми видами спорта: гимнастикой, легкой и тяжелой
атлетикой, прыжками в воду, различными видами единоборств (бокс, самбо,
дзю-до и др.), фехтованием, конным спортом, техническими видами спорта
(автомобильным, мотоциклетным, водномо-торным, авиационным, парашютным и
др.), зимними видами (хоккеем, горнолыжным и конькобежным спортом) и
многими другими. Многообразие действующих повреждающих факторов приводит
к большому полиморфизму спортивных повреждений.
Во время занятий спортом у детренированных или ослабленных людей при
неадекватно высоких нагрузках может наступить внезапная смерть от острой
сердечно-сосудистой недостаточности. Отдельные спортсмены в период
ответственных соревнований принимают стимулирующие фармакологические
средства, запрещенные международными и отечественными спортивными
правилами. Повышенная затрата энергии, к которой приводит прием допинга,
влечет в последующем быстро развивающуюся общую слабость. Последствиями
могут быть резкое падение артериального давления и смертельный исход.
При судебно-медицинской оценке спортивных травм очень важно тщательно
изучить правила и приемы конкретного вида спорта, выяснить, следовал ли
погибший спортсмен или его соперник этим правилам, каковы были реальные
действия пострадавшего и его соперника в момент травмы, были ли
обеспечены необходимые средства и условия спортивной безопасности,
соблюдались ли правила медицинского контроля за состоянием здоровья
спортсмена при подготовке и проведении соревнования. Помимо тщательного
всестороннего секционного исследования трупа и гистологического
исследования внутренних органов (в первую очередь сердца, головного
мозга, надпочечников, вилочковой железы) обязательным является
судеб-но-химическое исследование крови, мочи и внутренних органов.
Под военным травматизмом понимают совокупность повреждений, возникающих
у военнослужащих в мирное и военное время.
В мирное время различают травматизм при боевой подготовке, обслуживании
боевой техники, транспортных перевозках, занятиях физкультурой и
спортом, хозяйственных работах, бытовых ситуациях. Повреждения, которые
возникают при последних трех разновидностях, не отличаются какими-либо
особенностями в различных видах и родах войск. Своеобразие военного
транспортного травматизма зависит от вида транспортных средств.
Различают автомобильный, железнодорожный, танковый, авиационный,
воднотранспортный и другие виды транспортного травматизма. Травматизм
при нарушении правил эксплуатации техники отражает специфику военной
службы в мотострелковых, танковых, артиллерийских, парашютно-десантных и
других войсках. В ходе судебно-медицинского исследования удается
установить свойства повреждающих предметов и особенности механизма их
образования. Сопоставление результатов экспертизы и обстоятельств
происшествия позволяет определить причину возникновения травмы. Основные
причины травматизма: нарушение правил техники безопасности, недостатки в
организации занятий и работ, отсутствие или недостатки инструктажа,
личная небрежность, самонадеянность или недисциплинированность
пострадавшего.
В военное время различают боевой и небоевой травматизм. Боевой
травматизм — повреждения, возникающие в период боевых действий от
повреждающего действия различных видов боевого оружия. К ним относятся:
огнестрельные повреждения, взрывная травма, термические ожоги, поражение
боевыми отравляющими веществами и др. Боевая травма — предмет изучения
патологической анатомии. Небоевой травматизм охватывает повреждения,
возникающие в межбоевой период во время тактических и
тактико-специальных занятий и других видов боевой подготовки, при
обслуживании боевой техники, выполнении инженерных, саперно-технических,
строительных, хозяйственных и других работ. Повреждения, полученные в
небоевых условиях, изучают и оценивают в процессе судебно-ме-диципской
экспертизы. К пебоевым травмам относят различного рода самоповреждения.
В судебно-медиципской практике чаще всего приходится сталкиваться со
случаями травматизма на транспорте.
В связи с эксплуатацией транспортной техники представители определенных
групп населения при сходных обстоятельствах получают сходные по
характеру травмы. Совокупность этих повреждений называют транспортным
травматизмом. В зависимости от видов транспортных средств различается:
наземный, подземный, воздушный и водный травматизм (схема 26).
При проведении судебно-медицинской экспертизы исследуют и оценивают
только повреждения. Эксперты не занимаются выяснением причин
транспортных происшествий, вопросами профилактики и пр. Поэтому в
судебной медицине синонимом транспортного травматизма является
транспортная травма. Повреждения, полученные в условиях транспортных
происшествий, отличаются большим морфологическим разнообразием. Нередко
их вызывают разнообразные повреждающие факторы (механические,
термические, химические). Поэтому целесообразно рассмотреть транспортную
травму в самостоятельной рубрике (см.гл.19).
Наибольшим разнообразием отличается травматизм на наземном транспорте.
Это связано в первую очередь с разнообразием видов транспортных средств,
которые сводятся в две большие группы: колесный транспорт и неколесный
транспорт. К колесному транспорту относят рельсовый (поезда, трамваи и
др.) и нерельсовый (автомобили, мотоциклы, тракторы на колесном ходу и
др.). Неколесный подразделяют на гусеничный (танки, тракторы на
гусеничном ходу и др.) и негусеничный (лифты, эскалаторы и др.). В
подземных условиях (в шахтах, тоннелях, метро и др.) травма причиняется
почти всеми основными видами наземного транспорта. Однако ограниченные
объемы, в которых эксплуатируются транспортные средства, и своеобразные
производственные режимы их использования обусловливают специфику
повреждений, причиняемых человеку, определяют особенности методики
судебно-медицинской экспертизы. Их выделяют в самостоятельную группу
подземного транспортного травматизма. Травматизм на воздушном транспорте
называют авиационной травмой, а на водном — воднотранспортной травмой.
Наиболее изучены в судебно-медицинском отношении автомобильная,
мотоциклетная, железнодорожная и авиационная травмы.
18.htm
Глава 19 ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
{Автомобильная травма}
{Повреждающий фактор}
{Повреждения}
{Мотоциклетная травма}
{Повреждающий фактор}
{Повреждения}
{Железнодорожная травма}
{Повреждающий фактор}
{Повреждения}
{Травма гусеничным транспортом}
{Авиационная травма}
АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Основным повреждающим фактором являются автотранспортные средства,
которые отличаются большим конструктивным разнообразием. Повреждения
могут причиняться внешними выступающими частями кузова автомобиля,
вращающимися частями (колесами), деталями интерьера салопа. Все они
обычно действуют как тупой предмет с ограниченной травмирующей
поверхностью. Перечисленные повреждающие элементы, как правило,
оказывают первичное воздействие, после которого тело может быть
отброшено на дорожное покрытие или прижато к какому-то неподвижному
предмету, которые в таком случае становятся дополнительными
повреждающими факторами и оказывают ударное, сдавливающее или скользящее
действие как тупой предмет с неограниченной травмирующей поверхностью.
Осколки разбившихся стекол действуют как режущие, колющие или
колюще-режущие предметы.
В редких случаях при автомобильных происшествиях, сопровождающихся
пожаром, тело пострадавшего может подвергаться термическому воздействию.
При неисправностях автомобиля в его салон могут поступать выхлопные
газы, в такой сюуации на водителя и пассажиров оказывается химическое
воздействие, способное вызвать смертельный исход или стать причиной
автотранспортного происшествия.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Автомобильная травма — это совокупность повреждений, возникающих у
водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного
происшествия. Различают пять основных видов автомобильной травмы (табл.
З):
— повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем;
— повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля;
— повреждения от выпадения из движущегося автомобиля;
— повреждения человека в кабине или кузове автомобиля;
— повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.
Таблица 3
Классификация автомобильной травмы
(по А. А. Матышеву, А. А. Солохину, С. И. Христофорову, В. А. Сафронову,
1968) с коррективами
Вицы автомобильной травмы Фазы причинения травмы Виды
травматического воздействия
Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком Первичный
контакт автомобиля с телом Падение тела на автомобиль Отбрасывание тела
и падение его на грунт Скольжение тела по грунту Удар
Удар Удар
Трение
Травма от переезда колесом автомобиля Первичный контакт колеса с
телом Толкание, иногда переворачивание тела колесом Въезд колеса на тело
Перекатывание колеса через тело Волочение тела Удар колесом Трение о
грунт и колесо
Трение и растяжение Сдавливание и растяжение Трение
Травма от выпадения из движущегося автомобиля Столкновение тела с
частями автомобиля Падение на грунт Скольжение по грунту Удар
Удар Трение
Травма внутри автомобиля Первичный контакт тела с частями кабины или
кузова Прижатие тела сместившимися частями кабины Удар Сдавливание
Травма от сдавливания тела между автомобилем и другими предметами или
грунтом Соприкосновение частей автомобиля с телом Прижатие тела к
различным предметам Удар Сдавливание
Комбинированные виды травмы Количество фаз и видов травматического
воздействия определяются в зависимости от комбинаций частных видов
автомобильной травмы
Атипичная травма Фазы и виды травматического воздействия определяются
конкретными условиями происшествия
Встречаются комбинированные виды автомобильной травмы:
столкновение человека с движущимся автомобилем и последующий переезд
через его тело колесом этой же автомашины, выпадение из движущегося
автомобиля с последующим переездом и др. Реже наблюдаются атипичные
виды. Например: водитель
стоящей у обочины автомашины выставил в окно левую руку, и проезжавшей
на большой скорости встречной автомашиной у него было оторвано
предплечье.
Повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем.
Повреждения при этом виде автомобильной травмы возникают в несколько
этапов (фаз), которые отличаются разными вариантами травматического
воздействия:
— первичный контакт с автомобилем — удар;
— забрасывание тела на автомобиль — удар;
— падение тела на грунт — удар;
— скольжение по грунту — трение.
В зависимости от конструктивных особенностей и скорости автомашины,
характера столкновения вторая фаза может выпадать. Повреждения возникают
преимущественно от тупого воздействия. Они локализуются на разных частях
тела и, как правило, на разных его поверхностях.
От первичного удара автомобилем образуются самые разнообразные
повреждения: ссадины, кровоподтеки, ушибленные и ушибленно-рваные раны,
переломы, разрывы и отрывы внутренних органов. Объем повреждений в
основном зависит от массы и скорости автомобиля, а их локализация — от
высоты расположения ударяющей части автомобиля. Повреждения могут
отражать форму и размеры поверхности ударяющей части автомашины:
дугообразные или полукольцевидные кровоподтеки от фар; по-лосовидные,
параллельные друг другу ссадины от ребер передней облицовки капота и др.
Передним буфером причиняются поперечные или поперечно-оскольчатые
переломы (бампер-переломы) костей бедра или голени. Первичный удар
относительно плоской и широкой ударяющей поверхностью автомобиля
(например, автобуса) сопровождается образованием повреждений
одновременно на нескольких частях тела. Локализация и характер таких
повреждений во многом зависят от положения тела и рельефа той его
поверхности, которая в момент удара обращена к автомашине. Сильный
первичный удар может привести к общему сотрясению тела. Последствиями
такого сотрясения будут кровоизлияния в прикорневую зону легких и
околоаортальную клетчатку, под наружную оболочку основания сердца, в
связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, в брыжейку.
В ряде случаев образуются разрывы связочного аппарата внутренних
органов, а иногда при ударах значительной силы наблюдаются полные отрывы
сердца и селезенки.
Сильный первичный удар по задней поверхности туловища может привести к
резкому переразгибанию шейного отдела позвоночника и возникновению
непрямых, так называемых “хлыс-
тообразных” повреждений: кровоизлияний в связочный аппарат и разрывов
связок шейного отдела позвоночника, переломов остистых отростков, задней
клиновидной компрессии и вывихов тел позвонков. Удар автомашиной идущего
или стоящего человека ведет к образованию на подошве и каблуках обуви
следов скольжения (параллельные, поверхностные, линейные повреждения),
которые помогают установить направление удара.
При столкновении с легковой автомашиной тело после первичного удара
забрасывается на капот, что обычно приводит к образованию повреждений
головы и грудной клетки. Эти повреждения по объему менее значительны,
чем повреждения от первичного удара. Иногда они могут отражать форму и
размеры выступающих деталей капота и конструкции металлического
обрамления лобового стекла. Например, небольшие ушибленные раны,
окруженные круглым осаднением в сочетании с круглым дырчатым или
оскольчато-дырчатьш переломом черепа от удара о головку крепления
стеклоочистителя. Краями осколков разрушенного лобового стекла могут
причиняться царапины и поверхностные резаные раны на открытых частях
тела (кистях, лице).
При падении тела на грунт характер повреждений обусловливается,
во-первых, сочетанием двух механизмов травматического воздействия —
удара и трения, а во-вторых, широкой и неровной поверхностью грунта.
Повреждения локализуются чаще всего на голове и конечностях. При ударе
лицом повреждения в виде осад-нений или ушибленных ран располагаются на
его выступающих частях (надбровных дугах, скуловых областях, носе,
подбородке). Площадь осаднений обширна, на их фоне видны множественные
прямолинейные параллельные друг другу глубокие царапины или
поверхностные раны. Такие же осаднения наблюдаются на коленях, локтях,
большом и малом возвышениях ладонной поверхности. Переломы черепа, как
правило, ограничиваются трещинами свода, спускающимися на основание.
Переломы конечностей отличаются непрямым характером: переломы лучевой
кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей,
вывихи головки этих костей и др.
Повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля. При этом ввде
автомобильной травмы повреждения отличаются двумя основными
особенностями: расположением на ограниченном участке тела и сложным
механизмом возникновения, представляющим собой сочетание сдавления,
растяжения, трения и удара. Различают пять этапов (фаз) образования этих
повреждений:
— первичный контакт с колесом — удар;
— поступательное смещение тела в направлении движения автомобиля —
трение;
— въезд колеса на тело — трение и растяжение;
— перекатывание колеса через тело — сдавление и растяжение;
— волочение тела — трение.
Повреждения располагаются в пределах полосы, имеющей разную
протяженность в зависимости от направления перекатывания колеса через
тело. Ширина полосы определяется шириной катящейся поверхности колеса, а
также числом перекатывающихся колес.
Каждый вариант травматического воздействия определяет свойственные ему
повреждения.
От сдавления возникает деформация уплощения, хорошо выраженная при
перекатывании через голову, грудную клетку и таз. При этом образуются:
многооскольчатые переломы черепа с наличием по месту приложения силы
двух очагов мелкооскольча-тых переломов, соединенных несколькими
меридианальными трещинами; двусторонние двойные и тройные, прямые (по
месту приложения силы) и непрямые переломы ребер; двойные двусторонние
вертикальные переломы тазового кольца с разрывами лонного и
крестцово-подвздошного сочленений и др. Внутренние органы оказываются
частично или полностью раздавленными, размятыми, размозженными, в
отдельных случаях находят разделение печени на две неравные части от
придавливания ее к позвоночнику, отрывы сердца у его основания,
кишечника от брыжейки, разрывы ножки селезенки и почки. Иногда, например
при перекатывании колес легкового автомобиля, движущегося с небольшой
скоростью, через грудную клетку или таз, повреждений костей и внутренних
органов может и не быть.
Сдавление может приводить к повреждениям за пределами контакта колеса с
телом: при перекатывании колес через голову — разрывы твердой мозговой
оболочки с выдавливанием мозгового вещества через естественные
отверстия; через живот
— надрывы поверхностных слоев кожи над остями подвздошных костей; через
живот и таз — разрывы промежности с выпадением внутренних органов наружу
или их перемещением в мошонку.
Растяжение приводит к разрывам и отслоениям поверхностных слоев мягких
тканей: надрывам и отрывам ушных раковин, закрытой отслойке кожи от
подкожной жировой клетчатки, рваным и лоскутным ранам, иногда до полного
скальпирования черепа или скелетирования конечности. Трение о грунт при
волочении, а также о колесо при въезде и перекатывании сопровождается
образованием широких осаднений. Специфичным для действия колеса является
отображение рисунка протектора в виде ссадин и внутрикожных
кровоизлияний (рис. 31), а на одежде — в виде загрязнений.
[181.jpg]
Рис. 31. Отпечатки рельефа протектора колес автомобиля при переезде
через спину.
Повреждения от выпадения из движущегося автомобиля. Такие повреждения в
типичном случае возникают в три этапа (фазы):
— первичный контакт падающего тела с частями автомобиля— УДар;
— падение на грунт — удар;
— скольжение по грунту — трение.
При контакте тела с частями автомобиля характер повреждений будет
зависеть во многом от формы и размеров этих частей, а также направления
удара.
В ряде случаев, когда при выпадении тело не задевает частей автомобиля,
первой фазой будет падение на грунт.
Удар о грунт головой приводит к тяжелым черепно-мозговым травмам с
многооскольчатыми переломами черепа, очаговыми ушибами головного мозга и
ассиметричньми субарахноидальны-ми кровоизлияниями, локализующимися в
месте приложения силы и зоне противоудара. Нередко травма головы
сочетается с травмой шейного отдела позвоночника вследствие резкого
чрезмерного сгибания или переразгибания головы. Удар о грунт ягодицами
вызывает переломы седалищных костей, иногда сочетающиеся с разрывами
лонного сочленения и компрессионными переломами тел поясничных или
грудных позвонков. Удар о грунт любой поверхностью туловища
сопровождается образованием повреждений от общего сотрясения тела. Объем
повреждений при выпадении из движущейся автомашины в основном зависит от
ее скорости и в меньшей мере — от высоты падения. Особенностью наружных
повреждений будет наличие широких осаднений в месте приложения силы в
результате скольжения тела на заключительном этапе падения.
Повреждения в кабине автомобиля. Обстоятельства получения повреждений
при этом виде автомобильной травмы отличаются наибольшим разнообразием,
связанным с вариабельностью обстоятельств происшествия: переворачивание
автомашины во время движения и падения ее с высоты, удар о неподвижные
придорожные предметы, столкновение автомобилей между собой и с другими
транспортными средствами и др. Объем повреждений зависит от скорости
соударения. Характер повреждений определяется конструкцией интерьера
кабины и кузова автомобиля, наличием в них посторонних предметов,
местоположением пострадавших (водитель, пассажир). Этот вид
автомобильной травмы в простых случаях характеризуется двумя фазами:
— первичный контакт тела с частями интерьера автомобиля (УДар);
— прижатие тела сместившимися внутрь частями кузова или кабины
(сдавление).
Если после первичного столкновения автомобиль переворачивается, то
находящиеся в кабине люди подвергаются дополнительным ударным
воздействиям. При первичном ударе возникают повреждения на лице,
передней поверхности грудной клетки, коленных суставов и голеней. У
водителя это полукруглые ссадины и кровоподтеки, повторяющие форму
рулевого колеса, иногда закрытые поперечные переломы грудины и ребер,
закрытые переломы плюсневых костей от ударов о педали управления; у
пассажиров, находящихся в кабине, — это ссадины, кровоподтеки и
ушибленные раны лица, закрытые переломы надколенников, переломы
вертлужных впадин, задние вывихи головок бедренной кости. От первичного
удара у водителя и пассажира кабины могут возникать разрывы внутренних
органов и повреждения от общего сотрясения тела. Удары могут быть
настолько сильными, что рисунок одежды может отпечататься в виде
поверхностных повреждений на спинке сиденья водителя или пассажира. В
этой фазе травмы при отсутствии фиксации головы могут возникать и
непрямые (хлыстообразные) повреждения вследствие резкого переразгибания
шейного отдела позвоночника. Осколками разбитых стекол могут причиняться
множественные царапины и поверхностные резаные раны на лице и кистях.
Сопоставляя характер и взаимное расположение повреждений на теле
пострадавших с конструкцией интерьера кабины, можно судить, с одной
стороны, об их местоположении в момент травмы, а с другой — об общем
направлении удара при столкновении автомобиля. Повреждения на теле
пассажиров
кузова отличаются значительным полиморфизмом в силу слабой фиксации
тела, наличия в кузове разнообразных по форме и размерам посторонних
предметов, возможности относительно свободного смещения тела в кузове
после первичного удара и получения дополнительных повреждений.
Сдавление тела возникает при деформации кабины или прижатии частей тела
к неподвижным частям кабины сместившимися внутрь деталями. Так,
сдавление грудной клетки водителя приводит к закрытым двусторонним
прямым переломам передних отделов ребер. Концами сломанных ребер могут
травмироваться сердце и легкие. Выступившие внутрь кабины поврежденные
части автомашины способны причинить самые разнообразные дополнительные
повреждения в виде “штампованных” ушибленных ран, глубоких колотых,
резаных и колото-резаных ран. Иногда травма в кабине автомобиля может
сопровождаться пожаром и взрывом, что и определяет характер последствий
в виде комбинированной травмы: термические ожоги и механические
повреждения.
Повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.
При этом виде автомобильной травмы повреждения обычно возникают от
придавливания человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам, то
есть по механизму сдавления. Объем повреждения определяется степенью
сдавления, площадью контакта и положением пострадавшего. Сильное
сдавление приводит к уплощению сдавливаемой части тела, образованию
множественных закрытых двусторонних переломов грудной клетки и таза,
разрывам, размятию, размозжению, а иногда и отрывам внутренних органов.
Сдавлению иногда предшествует удар. Однако его последствия, как правило,
маскируются повреждениями от сдавления.
При автомобильных происшествиях, сопровождающихся пожаром, пострадавшие
могут подвергаться термическому и химическому воздействию.
Судебно-медицинская оценка повреждении при автомобильной травме.
Необходимыми исходными данными для правильной су-дебно-медицинской
оценки повреждений при автомобильной травме должны быть: а)
предварительные сведения об обстоятельствах автотранспортного
происшествия, б) материалы осмотра места происшествия, в) данные осмотра
автомобиля, г) результаты судебно-медицинского исследования
пострадавшего и его одежды, д) натурное, компьютерное или математическое
моделирование обстоятельств происшествия.
Методика судебно-медицинской оценки повреждений при автомобильной травме
включает следующие обязательные этапы:
— выявление всех повреждении, имеющихся на теле пострадавшего;
— установление по отношению к каждому выявленному повреждению свойств
причинившего его травмирующего предмета;
— установление по отношению к каждому выявленному повреждению механизма
его возникновения (места приложения силы, направления травматического
воздействия и др.);
— определение последовательности возникновения повреждений;
— группировка повреждений, однотипных по свойствам образовавших их
травмирующих предметов, механизму и последовательности возникновения;
— формулировка суждения о возможной последовательности возникновения
выявленных групп повреждений и соответствии их определенным фазам
автомобильной травмы;
— формулировка суждения о возможном виде автомобильной травмы;
— формулировка суждения о возможности причинения повреждений конкретным
автомобилем;
— формулировка суждения о возможности возникновения всех обнаруженных
повреждений при условиях, установленных следствием независимо от
судебно-медицинской экспертизы. Последний вопрос лучше всего решается в
процессе следственного эксперимента, проводящегося на месте происшествия
и сопровождающегося осмотром конкретного автомобиля.
Приведенную методику оценки повреждений применяют при
судебно-медицинской экспертизе и других видов транспортной травмы.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Свойства травмирующих предметов:
2.1 вид травмирующего предмета;
2.2 травмирующая поверхность:
2.2.1 размеры,
2.2.2 форма,
2.2.3 рельеф,
2.2.4 материал,
2.2.5 наложения,
2.2.6 высота расположения по отношению к дорожному покрытию;
2.3 возможность образования повреждений от воздействия конкретной детали
автомобиля.
2.4 возможность причинения повреждений транспортным средством
определенного типа или марки;
2.5 возможность причинения повреждений конкретным автомобилем. 3.
Механизм образования повреждений:
3.1 места приложения силы;
3.2 направление травматического воздействия;
3.3 вариант травмирующего воздействия (удар, сдавление, растяжение,
трение или их сочетание);
3.4 сила травматического воздействия;
3.5 возможность одновременного образования повреждений;
3.6 последовательность образования повреждений;
3.7 возможность причинения повреждений определенными частями ав томобиля
или его деталями;
3.8 возможность образования всех повреждений в заданных условиях
автомобильной травмы.
МОТОЦИКЛЕТНАЯ ТРАВМА
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
При мотоциклетной травме повреждающими являются механические факторы:
внешние выступающие детали и части мотоцикла, вращающиеся колеса,
грунтовое покрытие, окружающие предметы (при ударе о них выброшенного из
мотоцикла тела).
ПОВРЕЖДЕНИЯ
Мотоциклетная травма — это повреждения, возникающие в результате
мототранспортного происшествия у пешеходов, а также у водителя и
пассажиров мотоциклов и мотороллеров. При столкновении мотоцикла с более
крупным транспортным средством, например автомобилем, трамваем, поездом,
образуются повреждения, которые условно относят соответственно к
автомобильной, трамвайной, железнодорожной травмам.
Различают следующие основные виды мотоциклетных травм:
— от столкновения человека с движущимся мотоциклом;
— от переезда колесом движущегося мотоцикла;
— от падения с движущегося мотоцикла;
— от ударов мотоцикла о неподвижные предметы.
Встречаются также комбинированные и атипичные виды мотоциклетных травм.
При некоторых видах мотоциклетных травм у водителя, пассажиров заднего
сиденья и коляски возникают различные по объему и характеру повреждения.
Различие определяется положением пострадавшего в момент происшествия
относительно различных
частей мотоцикла, а также встречного транспорта и неподвижных
придорожных предметов (при столкновении с ними мотоцикла). В этой связи
различают:
— повреждения у пешеходов от ударов частями движущегося мотоцикла;
— повреждения у водителя и пассажиров мотоцикла от действия частей
мотоцикла;
— повреждения у водителя и пассажиров мотоцикла от действия частей
встречного транспорта и ударов о неподвижные придорожные предметы;
— повреждения от падения на грунт у водителей и пассажиров
мотоцикла, а также у пешеходов, травмированных частями
мотоцикла.
Повреждения от ударов частями движущегося мотоцикла у пешеходов
локализуются в области таза и нижних конечностей. Это ограниченные
ссадины и кровоподтеки, ушибленные или рвано-ушибленные раны, открытые и
закрытые поперечные или по-перечно-оскольчатые переломы костей бедра и
голени, односторонние переломы тазовых костей.
Повреждения у водителя и пассажира заднего сиденья от действия частей
мотоцикла возникают в результате ударов и трения. Они локализуются
преимущественно па внутренних и передних, реже — на наружных
поверхностях нижних конечностей и представляют собой полосовидные
ссадины и рвано-ушибленные раны на бедрах и голенях, закрытые и открытые
косопоперечные или поперечно-оскольчатые переломы одной или обеих костей
голени. Пассажир коляски нередко получает переломы лодыжек и вывихи в
голеностопном суставе, переломы надколенника, вывихи головки бедренной
кости, иногда повреждения грудной клетки и живота от удара о
горизонтальный край коляски напротив сиденья.
Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречного
транспорта и неподвижные придорожные предметы отличаются наибольшим
разнообразием: от поверхностных повреждений мягких тканей при
касательных ударах до грубых разрушений скелета и обширных разрывов
многих внутренних органов при прямых (лобовых) ударах, приводящих к
общему сотрясению тела.
Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и
направлением травмирующей силы, а также сочетанием двух механизмов:удара
и трения.
Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе, сходны с
теми, которые ставят при автомобильной травме.
ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ ТРАВМА
ПОВРЕЖДАЮЩИЙ ФАКТОР
Основным повреждающим фактором являются выступающие части движущихся
локомотивов и вагонов, вращающиеся колеса и рельсы. При крушениях
поездов повреждающими становятся части интерьера подвижного состава.
Перечисленные повреждающие факторы относятся к группе механических и
действуют как тупые предметы с широкой или ограниченной травмирующей
поверхностью. Осколки стекол и разорванных листов металла могут оказать
режущее, колющее или колюще-режущее действие. При выпадении из
движущегося поезда повреждения причиняются от ударов о грунт, путевые
или околопутевые сооружения. Повреждающим фактором может оказаться
платформа — при попадании тела человека между нею и движущимся составом.
В редких случаях повреждения могут возникать от термического (пожар) или
электрического воздействия (аварии с электропоездами).
ПОВРЕЖДЕНИЯ
К железнодорожной травме относят совокупность повреждений, возникающих у
человека в результате железнодорожного происшествия.
Различают следующие виды железнодорожной травмы:
— от столкновения человека с движущимся железнодорожным транспортом;
— от переезда колесами движущегося железнодорожного транспорта;
— от падения с движущегося железнодорожного транспорта;
— от ударов человека, следующего на движущемся железнодорожном
транспорте, о неподвижные путевые сооружения;
— от сдавления тела между вагонами;
— от сдавления между частями транспорта и путевыми сооружениями;
— от травмирующих воздействий внутри вагонов при железнодорожных
происшествиях.
При сочетании приведенных вариантов возникает комбинированный вид
железнодорожной травмы. Встречаются и атипич-ные виды. Например, травма
человека, находившегося на удалении от железнодорожного полотна,
колесом, сорвавшимся с оси вагона в результате железнодорожной
катастрофы.
Механизм возникновения повреждений при большинстве видов железнодорожной
травмы в основном соответствует механиз-
[182.jpg]
Рис. 32. Полоса давления от переезда колесами железнодорожного
транспорта.
мам при сходных видах автомобильной и мотоциклетной травм. Специфическим
видом железнодорожной травмы является переезд колесами движущегося
железнодорожного транспорта (рис. 32).
При переезде тело раздавливается между поверхностью катания колеса и
рельсом. По всему краю поверхности катания колеса, обращенному внутрь
нитки рельсов, имеется выступ (гребень, реборда). За счет этого общая
ширина сдавливающей поверхности колеса больше ширины сдавливающей
поверхности рельса (соответственно 15-16 и 7,5 см). Эти конструктивные
особенности, а также чрезвычайно большая масса железнодорожного
транспорта определяют характер возникающих повреждений. Они
располагаются на участке, имеющем вид относительно неширокой полосы,
которая может в любом направлении полностью пересекать одну или
несколько частей тела. При первичном контакте колеса с телом смещается
небольшой участок кожи и образуется ссадина, наибольший размер которой
несколько меньше ширины поверхности катания колеса и гребня (12-15 см),
а протяженность около 2-5 см. Сходная ссадина может образоваться и от
ущемления кожи между колесом и головкой рельса, ее размеры обычно не
более 7х3 см. Обе ссадины располагаются параллельно одна другой и носят
название “первичный щипок”.
При перекатывании колеса участок тела между поверхностью катания и
головкой рельса раздавливается, разрушается. Гребень колеса оказывает
ножницеобразное действие, разделяет ткани и расчленяет тело. На коже от
действия колеса и рельса образуются полосы осаднения. Они располагаются
на противоположных поверхностях тела.
Ширина полосы осаднения от действия колеса 12-15 см. Оканчивается полоса
острым углом или узкой полоской, соответствующими гребню. Край полосы,
соответствующий гребню, более четкий и ровный, нередко загрязнен черным
маслянистым налетом (полоса обтирания). Противоположный край менее
четкий и практически не загрязнен. Полоса осадпения от действия головки
рельса имеет ширину не более 7-7,5 см. Ее края относительно ровные, а
поверхность обычно загрязнена в незначительной степени. Концы полос
осаднения от действия колеса и головки рельса могут примыкать друг к
другу. Если они разобщены, то расстояние между ними со стороны наезда
будет меньше, чем на противоположной поверхности. Разделение кожи
гребнем происходит только со стороны действия колес. Края линии
разделения представлены углевидными лоскутками, вершины которых всегда
обращены в направлении движения поезда. Действие перекатывающегося
колеса приводит к разрушению мягких тканей и костей в полосе давления и
образованию клиновидного дефекта. Основание “клина” имеет ширину 5-10 см
и обращено к стороне действия колеса. Если тело разделено не полностью,
то кожные перемычки сохраняются со стороны действия головки рельса.
При переезде могут возникать повреждения от ударов низко расположенными
частями вагонов и локомотива, например краем кожуха зубчатой передачи.
Повреждения от переезда колесами движущегося железнодорожного транспорта
типичны для рельсовой травмы. Они позволяют определить положение тела
относительно рельса и колеса, относительно железнодорожного пути, а
также направление движения поезда.
Методика судебно-медицинской оценки повреждений, возникающих в
результате железнодорожной травмы, по существу не отличается от
соответствующей методики при автомобильной травме.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Свойства травмирующих предметов:
2.1 вид травмирующего предмета (предметов);
2.2 травмирующая поверхность:
2.2.1 размеры,
2.2.2 форма,
2.2.3 рельеф,
2.2.4 наложения,
2.2.5 высота расположения по отношению к балластному слою пути или
головке рельса;
2.3 возможность образования повреждений от воздействия конкретных
деталей железнодорожного транспорта. 3. Механизм образования
повреждений:
3.1 места приложения травмирующих сил;
3.2 направление травматического воздействия;
3.3 вид травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, тре
ние или их сочетание);
3.4 сила травматического воздействия;
3.5 возможность одновременного образования повреждений;
3.6 последовательность образования повреждений;
3.7 возможность образования всех повреждений в заданных условиях
железнодорожной травмы;
3.8 возможность причинения повреждений определенными частями локомотива,
вагона или их отдельными деталями;
3.9 возможность причинения повреждений локомотивом или вагоном
определенного типа или марки;
3.10 возможность причинения повреждений конкретным локомотивом,
вагоном.
ТРАВМА ГУСЕНИЧНЫМ ТРАНСПОРТОМ
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения, причиняемые гусеничным трактором, танками,
бронетранспортерами, вездеходами и другим специальным транспортом на
гусеничном ходу, отличаются рядом морфологических особенностей, дающих
основание рассматривать их отдельно. Механизм возникновения повреждений
при большинстве видов травмы гусеничным транспортом в основном повторяет
некоторые виды уже рассмотренных транспортных травм: повреждения от
столкновения человека с гусеничным транспортом, от выпадения из
движущегося транспорта, от прижатия тела транспортом к неподвижному
предмету, повреждения в кабине при опрокидывании транспорта;
отличительные черты образующихся повреждений связаны с небольшой
скоростью и значительной массой трактора, танка и др. При перечисленных
видах травм могут возникать повреждения от действия прицепных, навесных,
специальных и буксируемых конструкций. Встречаются комбинированные и
атипичпые виды травмы гусеничными машинами.
Специфичным для травмы гусеничным транспортом являются повреждения,
образующиеся при переезде тела гусеницами, представляющими собой
замкнутую ленту из последовательно шарнирно соединенных звеньев-траков.
Трак — это фигурная стальная пластина с выступающими гребнями
(грунтозацепами) для сцепления с грунтом. При переезде через тело
удельное дав-
лепие грунтозацепа в десятки раз превышает давление плоскости отдельного
трака. В момент наезда гусеницы мягкие ткани и одежда захватываются
грунтозацепом и затягивают тело под гусеницу. При перекатывании
транспорта отдельные звенья-траки фиксируются на теле, а над ними
перекатываются ролики. Каждый раз при перекатывании очередного ролика
тело подвергается дополнительному сдавлению. Таким образом, переезд
гусеницей приводит к длительному и прерывистому сдавлению.
В полосе сдавления возникают грубые разрушения костей и внутренних
органов. На коже образуются ссадины, виутрикожные кровоизлияния и
кровоподтеки, отражающие форму поверхности траков, а также полосовидные
ссадины или рвано-размозженные раны, расположенные поперечно к длиннику
полосы сдавления и отражающие форму грунтозацепов. Иногда форма и
размеры повреждений отображают индивидуальные особенности грунтозацепов
(зазубрины, отколы и др.), образовавшиеся в процессе эксплуатации
транспортного средства. Передний край полосовидных повреждений обычно
осаднен, что позволяет судить о направлении движения транспорта. Форма и
размеры полосовидных повреждений, расстояние между ними, форма
повреждений, образовавшихся от действия траков, и ширина полосы
сдавления помогают установить типовой конструктивный вариант гусеницы.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИПИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Свойства травмирующего предмета:
2.1 Bin травмирующего предмета;
2.2 травмирующая поверхность:
2.2.1 размеры,
2.2.2 форма.
2.2.3 рельеф.
2.2.4 наложения;
2.3 возможность образования повреждений от воздействия конкретных
деталей гусеничного транспорта.
2.4 возможность причинения повреждений гусеничным транспортом
определенного типа или марки,
2.5 возможность причинения повреждений конкретным трактором, вездеходом,
танком и т. п., 3. Механизм образования повреждений:
3.1 места приложения силы;
3.2 направление травматического воздействия;
3.3 вариант травмирующего воздействия (удар, сдавление, растяжение,
трение или их сочетание):
3.4 сила травматического воздействия;
3.5 возможность одновременного образования повреждений;
3.6 последовательность образования повреждений;
3.7 возможность образования повреждений в заданных условиях травмы.
АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
Под авиационной травмой понимают комплекс повреждений, возникающих в
результате летного происшествия у членов экипажа и пассажиров
летательного аппарата, а также лиц, находящихся вне его. К летательным
аппаратам относятся: винтомоторные и реактивные самолеты, вертолеты,
дирижабли, аэростаты, планеры, пилотируемые воздушные шары и др.
Наиболее изучены повреждения при летных происшествиях с самолетами.
Обстоятельства авиационных происшествий разнообразны и систематизируются
следующим образом.
1. Травма в воздушном полете:
1.1 столкновение самолета с летящими и неподвижными объектами;
1.2 взрыв;
1.3 пожар;
1.4 отравление;
1.5 разгерметизация;
1.6 катапультирование.
2. Травма при падении самолета на землю:
2.1 удар самолета о зе^тю;
2.2 удар с последующим взрывом и (или) пожаром. 3. Травма при положении
самолета на земле:
3.1 при положении пострадавшего в самолете:
3.1.1 взрыв,
3.1.2 пожар,
3.1.3 отравление;
3.2 При положении пострадавшего вне самолета:
3.2.1 переезд колесами шасси,
3.2.2 удар крылом,
3.2.3 удар лопастями винта,
3.2.4 травма струёй реактивного двигателя,
3.2.5 засасывание в реактивный двигатель.
4. Комбинированные варианты обстоятельств происшествия.
5. Атипичные варианты обстоятельств происшествия. Основными
повреждающими факторами при авиационной травме являются:
— ударные инерционные нагрузки;
— волна взрывных газов;
—термические факторы;
— химические факторы;
— барометрические факторы;
— встречный поток воздуха;
— предметы в кабине самолета;
— подвижные наружные части самолета;
— неподвижные наружные части самолета;
— твердый грунт, аэродромное покрытие.
При каждом варианте обстоятельств авиационной катастрофы действуют
присущие именно ему повреждающие факторы (табл.4).
Травма в воздушном полете может возникнуть в результате столкновения с
летящим или неподвижным объектом, при взрыве, пожаре, отравлении,
разгерметизации и катапультировании.
При столкновении самолета с летящим или неподвижным объектом на
находящихся в кабине самолета людей будут действовать только
механические факторы. Повреждения будут возникать от ударного
инерционного воздействия и от ударов о различные предметы интерьера
кабины: приборную доску, штурвал, ручки и педали управления др.
При взрыве самолета повреждения будут обусловлены действием трех
основных факторов взрывной травмы: взрывной волной, термическим и
химическим воздействием. В зависимости от расстояния от центра взрыва на
находящегося в самолете человека могут оказать травмирующее действие все
или только часть этих факторов, что определяет значительную
вариабельность возникающих повреждений: от почти полного разрушения тела
при непосредственной близости к центру взрыва до незначительных
повреждений в виде поверхностных ссадин, кровоподтеков, ушибленных ран и
изолированных закрытых переломов, которые образуются от ударов об
окружающие предметы при отбрасывании взрывной волной тела, находящегося
в зоне разрушающего и разрывного действия волны, от действия различных
вторичных снарядов. Термическое и химическое действие при взрывной
травме может наблюдаться при пребывании пострадавшего в зоне, ближайшей
к центру взрыва, и проявляться соответственно ожогами и образованием
карбоксигемоглобина.
При пожаре помимо очевидного термического воздействия на организм могут
повлиять и химические повреждающие факторы. Химическое воздействие может
оказаться особенно опасным в тех случаях, когда происходит возгорание
синтетических материалов
и красок, покрывающих внутренние поверхности кабины и поверхности
различных приборов и конструкций. Так, химически инертные и безвредные
при обычной температуре синтетические полимеры при температуре пожара
могут разлагаться на высоко-токсичные мономеры: формальдегид,
винилхлорид, метилхлорак-рил, четырехфтористый этилен и др.
Довольно пеструю картину можно наблюдать при действии на лиц,
находящихся в кабине самолета, различных химических повреждающих
факторов. Причиной отравлений могут быть ядовитые газы или насыщающие
воздух кабины ядовитые мелко-дисперсные взвеси. Так, отравления могут
возникнуть из-за загрязнения воздуха выхлопными газами поршневых
двигателей, содержащимся в выхлопных газах конденсатом, распыленной
гидравлической смесью, парами авиационного топлива и охлаждающих
жидкостей, взвесью авиационных масел и антифриза, испарениями,
исходящими от различных грузов, продуктами распада изоляции нагретой
током электропроводки, в результате загрязнения кислородной системы и
др. Причинами загрязнения воздуха обычно бывают также нарушения целости
масло-, бензо- и керосинопроводов, неисправности в кислородной системе и
др.
Разгерметизация кабины на большой высоте приводит к возникновению
повреждений не только вследствие барометрического воздействия. При
срывах колпака кабины одноместных скоростных самолетов могут
образоваться повреждения и от ударного действия встречного потока
воздуха. Разгерметизация кабины на больших высотах может привести к
повреждениям от действия низкой температуры.
При катапультировании, как правило, возникают повреждения от умеренного
ударного инерционного воздействия. Однако при нарушениях режима
катапультирования повреждения могут быть вызваны встречным воздушным
потоком, барометрическими факторами и ударами о наружные элементы
конструкции самолета.
Травма при падении летательного аппарата на землю всегда связана с
мощным первичным механическим воздействием — ударом о землю. В тех
случаях, когда авиационная катастрофа ограничивается первичным ударом о
землю, на теле пострадавшего будут повреждения от ударного инерционного
воздействия и от ударов о различные предметы, находящиеся в кабине
самолета. Если же удар о землю сопровождается взрывом или пожаром либо
одновременно взрывом и пожаром, повреждения будут возникать и от
действия других повреждающих факторов: взрывной волны, термического и
химического воздействия.
При статическом или динамическом положении самолета на земле повреждения
образуются у лиц, находящихся как в самолете, так и вне его. Следует
обратить внимание на то, что при таких вариантах авиационных катастроф
будут отсутствовать повреждения, обусловленные сильным ударным
инерционным воздействием.
Внутри самолета повреждения могут возникать при пожаре, взрыве и в
результате отравления. Перечень повреждающих факторов при каждом из этих
видов авиационной травмы в отдельности будет таким же, как и в полете, а
характер и выраженность образующихся повреждений будут определяться
конкретными обстоятельствами: мощностью взрыва, удаленностью погибшего
от центра взрыва, интенсивностью пожара, локализацией и степенью
неисправности в системе подачи авиационного топлива и др.
Повреждения на земле вне самолета образуются в основном от действия
выступающих частей движущегося самолета и от действия работающего
двигателя (поршневого, реактивного, турбореактивного). Повреждения от
действия выступающих частей движущегося самолета сводятся к травмам от
ударов крылом самолета и от переезда колесами шасси. В последнем случае
переезду может предшествовать удар колесами с последующим падением на
твердое аэродромное покрытие. Все эти повреждения, так же как и
повреждения от ударов лопастями вращающегося винта, вызываются
исключительно механическими факторами.
Повреждения от действия реактивного двигателя могут выразиться в двух
основных формах: травма от воздействия струи реактивного двигателя и
травма от засасывания в воздухозаборник двигателя. Если в первом
варианте повреждения будут возникать от термического и механического
(удары струёй и удары при падении на грунт или твердое аэродромное
покрытие) воздействия, то во втором повреждения образуются в основном от
механического воздействия.
При сочетании нескольких видов следует говорить о комбинированной
авиационной травме: пожар в полете с последующим падением самолета на
землю, столкновение в воздухе с летящим или неподвижным объектом с
последующим взрывом и др. В таких случаях перечень повреждающих факторов
будет определяться теми обстоятельствами, которые составляют конкретный
комбинированный вариант травмы, а характер возникающих при этом
повреждений — разновидностями действующих факторов и последовательностью
их действий.
К числу важных задач, подлежащих решению в ходе судебно-медицинской
экспертизы авиационной травмы, является установил
ление позы пилота в момент летной катастрофы. К настоящему времени
выявлены объективные признаки, позволяющие судить об активной рабочей
позе пилота, когда его кисти и стопы находятся в плотном контакте с
рычагами управления, и об изготовочной позе для катапультирования, когда
кисти находятся на ручках или поручнях, а стопы — на подножках
катапультного устройства. Рычаги управления самолетом:
— ручка управления — продолговатый, удлиненный, несколько сплюснутый с
боков цилиндр, правая кисть пилота охватывает ее так, что длинник ручки
располагается косо-продольно по отношению к ладонной поверхности кисти и
передней поверхности нижней трети правого предплечья;
— рукоятка управления двигателем — небольшой цилиндр, который летчик
удерживает левой кистью так, что его продольный размер располагается
поперечно к длиннику кисти;
— педали управления снабжены ножными захватами, обеспечивающими фиксацию
на них передних и средних отделов стопы.
Рычаги управления имеют ряд конструктивных выступов (кнопка
переговорного устройства, гашетка и др.), которые отображаются на
кистях, перчатках, стопах и обуви летчика, находящегося в активной
рабочей позе.
От действия ручки управления возникают продольно расположенные
продолговатые кровоподтеки на передней поверхности ди-стальной трети
правого предплечья (рис. 33), кровоподтеки па возвышении большого пальца
правой кисти, косо-продольные переломы II и III пястных костей, иногда
раздробление II пястной кости, проксимальных метафизов основных и
средних фаланг IV и V пальцев, вывих I пястной кости, краевые отломы
костной ткани основания концевых фаланг II—V пальцев. Ушибленные и
рвано-ушибленные раны на обеих поверхностях кисти образуются от ее
сдав-ления между ручкой управления-и приборной доской. На правой
перчатке — большой косо-продольный разрыв ладонной части перчатки и
множественные поверхностные разрывы со стороны лицевой поверхности
тыльной части перчатки.
От действия рукоятки управления двигателем на ладонной поверхности левой
кисти образуются прямоугольный кровоподтек и обширные поперечно
расположенные одна или две ушибленные раны (рис. 34), поперечные или
оскольчато-поперечные переломы в средней трети диафизов III и IV, реже
II и V пястных костей, разрыв передней стенки капсулы лучезапястного
сустава с вывихом кпереди дистальной головки локтевой кости (рис. 35).
Ушибленные и ушибленно-рваные раны на обеих поверхностях левой кисти
образуются от ее раздавливания между рукояткой управления двигателем и
приборной доской. На лицевой no-
[183.jpg]
Рис. 33. Повреждения на правой кисти пилота от ручки управления.
[184.jpg]
Рис. 34. Повреждения на левой кисти пилота от рукоятки управления
двигателем.
верхности ладонной части левой перчатки в виде поверхностных повреждений
ткани отпечатывается мелкий ромбический рисунок рельефа рукоятки (рис.
36), здесь же со стороны V пальца могут отпечатываться поверхностные и
сквозные повреждения, повторяющие форму головок болтов крепления
рукоятки и форму края ее торцевой поверхности.
В деформированных деталях рычагов управления и приборной доски
защемляются кусочки мягких тканей (кожа, мышечные ткани), мелкие осколки
костей и обрывки перчаток. От действия педалей управления происходит
разрушение костей передних и средних отделов стоп, на тыльной
поверхности образуются рвано-размозженные раны, нередко повторяющие
форму ножных захватов (рис. 37), и разрывы кожи у основания подошвенной
поверхности 1-Ш пальцев. На подошве обуви отпечатывается рельеф педалей,
образуются поперечные разрывы в передней и геле-ночной частях.
Наблюдается внедрение обрывков обуви в деформированные педали, а
металлических частиц педалей — в обувь.
[185.jpg]
Рис. 35. То же наблюдение. Рентгенограмма кистей пилота.
[186.jpg]
Рис. 36. Отпечаток рельефа рукоятки управления двигателем на лицевой
поверхности ладонной части обрывка левой перчатки пилота.
[187.jpg]
Рис. 37. Полукруглые рвано-размозженные раны на левой стопе пшюта от
ножных захватов педали управления.
От действия ручек и поручней катапультного устройства на кистях
возникают симметричные повреждения: поперечные и по-перечно-оскольчатые
переломы II-V пястных и основных фаланг II-V пальцев, ссадины, рваные и
рвано-ушибленные раны на ладонных поверхностях и др. Иногда в ручках и
поручнях катапультного устройства находят мелкие частицы кожи. От
действия подножек катапультного устройства разрушаются кости средних и
задних отделов стоп. В геленочной части подошвы отпечатывается рельеф
некоторых типов подножек. Если стопы полностью находятся на подножках
катапультного кресла, то рельеф подножек обычно отпечатывается слабо, а
костные разрушения выражаются в оскольчатых переломах пяточной, таранной
и больше-берцовой (ее нижних отделов) костей.
В зависимости от типа и конструкции рычагов управления самолетом
повреждения на кистях и стопах пилота будут иметь иные, но всегда
характерные особенности.
Существуют объективные критерии, позволяющие судить об относительной
силе и направлении ударного действия, степени фиксации пилота привязными
ремнями, степени работоспособности пилота к моменту катастрофы,
принадлежности останков конкретным членам экипажа и др. К решению этих
задач кроме судебных медиков привлекают авиационных врачей, клиницистов,
инженеров и др.
Судебно-мсдицинская оценка повреждении при авиационной травме.
Обязательными исходными данными, обеспечивающими всестороннюю, полную и
объективную судебно-медицинскую оценку повреждений при авиационной
травме, являются:
— предварительные сведения об обстоятельствах летного происшествия;
—данные осмотра места происшествия (расположение биологических и
небиологических останков относительно места падения самолета, если
представилось возможным его определить);
— сведения о состоянии здоровья летчика, особенно непосредственно перед
полетом и в процессе его;
— данные об устройстве кабины однотипного самолета;
— данные о полетном задании и обычной рабочей позе летчика в кабине;
— результаты судебно-медицинского исследования трупа или остатков
снаряжения, перчаток и обуви, дополнительных лабораторных,
инструментальных и специальных исследований. Методика
судебно-медицинской оценки повреждений включает следующие этапы:
— выявление всех имеющихся повреждений;
— определение по отношению к каждому повреждению сущности вызвавшего его
повреждающего фактора, свойств травмирующего предмета и механизма его
действия;
— определение последовательности возникновения повреждений;
— группировка однотипных повреждений по сущности повреждающего фактора,
свойствам и механизму действия травмирующего предмета;
— формулировка суждения о возможном варианте обстоятельств возникновения
авиационной травмы;
— формулировка суждения о возможности образования всех обнаруженных
повреждений при условиях, установленных расследованием независимо от
судебно-медицинской экспертизы. Вопрос о возможности образования всех
обнаруженных повреждений в условиях конкретной катастрофы нередко решает
комиссия, проводящая расследование летного происшествия. При этом
комиссия использует материалы всех проводившихся экспертиз и заключения
специалистов — представителей производственного предприятия, а также
служб, обеспечивающих подготовку техники, организацию и проведение
полета.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
1. Прижизненность и давность повреждений.
2. Характеристика повреждающих факторов:
2.1 тупые предметы, расположенные внутри кабины;
2.2 функциональные детали устройства кабины;
2.3 привязные ремни;
2.4 наружные части движущегося самолета;
2.5 колеса шасси;
2.6 хвостовое оперение (при катапультировании);
2.7 части катапультного кресла;
2.8 встречный поток воздуха (при катапультировании);
2.9 взрывная декомпрессия (при разгерметизации кабины);
2.10 взрывная волна;
2.11 воздушная струя у переднего конца реактивного двигателя;
2.12 реактивная струя отработанных газов;
2.13 термические факторы:
2.13.1 пламя пожара,
2.13.2 горячие жидкости,
2.13.3 раскаленные металлические предметы;
2.14 химические факторы:
2.14.1 окись углерода,
2.14.2 ядовитые продукты термического разложения полимерных материалов,
2.14.3 продукты пиролиза масел, топлива, технических жидкостей.
3. Механизм образования повреждений:
3.1 места приложения силы;
3.2 направление травмирующего воздействия;
3.3 сила воздействия;
3.4 последовательность причинения повреждений;
3.5 вариант травмирующего воздействия:
3.5.1 удар,
3.5.2 сдавление,
3.5.3 инерционное воздействие,
3.5.4 трение,
3.5.5 растяжение,
3.5.6 разрушение тела;
3.6 положение тела по отношению к основному направлению травмирующего
воздействия;
3.7 поза пилота и членов экипажа в момент травмы;
3.8 возможность причинения повреждений конкретными деталями и частями
самолета;
3.9 соответствие повреждений на теле, одежде и снаряжении;
3.10 возможность возникновения повреждений тела, одежды и снаряжения при
определенных обстоятельствах авиационного происшествия. 19.htm
Раздел третий
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ УЧЕНИЕ О СМЕРТИ И ТРУПНЫХ ЯВЛЕНИЯХ
(СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ)
{Основные понятия}
{Диагностика факта смерти}
{Классификация смерти}
{Причина и генез смерти}
{Непосредственные причины смерти при повреждениях}
{Самостоятельные действия смертныельно раненых}
{Скоропостижная смерть}
Танатология — учение о смерти. Судебно-медицинские аспекты учения о
смерти исследует судебно-медицииская танатология. Различают общую и
частную судебно-медицинскую танатологию. Содержание общей части
составляют научные знания о смерти, о процессе умирания и критериях
диагностики факта смерти, о причине и генезе смерти, о трупных явлениях
и других критериях установления времени смерти. Частная танатология
рассматривает этот комплекс вопросов применительно к смерти от
конкретных видов повреждений и заболеваний.
Глава 20
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СМЕРТИ
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Понятие о смерти. Смерть — это неизбежный, необратимый и необходимый
исход жизни. Смерть — явление биологическое. Умирает все, что живет:
человек, животное, растение.
Понятие о смерти относится к организму в целом. Необратимый исход жизни
возможен лишь при прекращении функции кровообращения. Неудачным является
термин “мозговая смерть”, который употребляют в случаях необратимой
гибели мозга. Здесь следует говорить не о смерти целостного организма, а
о смерти (гибели) мозга.
Умирание. Процесс перехода от жизни к смерти носит название умирания и
обычно состоит из пяти сменяющих друг друга этапов.
1. Предагональиое состояние: сознание угнетено, пульс не прощупывается,
тоны сердца резко ослаблены, артериальное давление прогрессирующе
снижается, дыхание частое и поверхностное, реакция на раздражители резко
снижена.
2. Терминальная пауза: сознание, пульс, рефлексы и дыхание отсутствуют,
артериальное давление близко к нулю.
3. Агония: сознание утрачено, но эпизодически на короткое время
возвращается. Функция коры головного мозга угнетена, наблюдаются
некоторое учащение сердцебиений и небольшой подъем артериального
давления, дыхание редкое и глубокое с подключением почти всех скелетных
мышц. Окончание этапа характеризуется еще большим урежением дыхания и
падением артериального давления.
4. Клиническая смерть: полное угнетение сознания, рефлексов, сердечной
деятельности и дыхания. На этом этапе сохраняется возможность
восстановления всех основных жизненных функций. Его продолжительность в
среднем составляет 5-6 мин, однако при низкой температуре окружающей
среды она может составить 15-20 мин.
5. Биологическая смерть, при которой наступают необратимые изменения
функций центральной нервной системы, кровообращения и дыхания.
По темпу наступления различают быструю и медленную смерть. При быстрой
смерти агональный период либо вовсе не фиксируется, либо весьма
укорочен. При медленной смерти агональный период может продолжаться дни
и недели, отсюда и название медленной смерти — агональная.
Быстрая смерть характеризуется резким венозным полнокровием внутренних
органов, переполнением темной жидкой кровью правой половины сердца,
кровоизлияниями под слизистые оболочки и интенсивными сливными
темно-фиолетовыми трупными пятнами. При агоналъной смерти
кровенаполнение внутренних органов неравномерное, в сосудах красные,
белые и смешанные кровяные свертки, умеренные бледно-фиолетовые трупные
пятна.
ДИАГНОСТИКА ФАКТА СМЕРТИ
Теоретически смерть наступает после последнего сердечного толчка,
означающего необратимое окончание деятельности сердца. Однако
практически уловить последнее сердечное сокращение не удается. Поэтому о
факте смерти принято судить на основании признаков, указывающих на
отсутствие самостоятельной деятельности сердца, дыхательной и
центральной нервной систем.
Об отсутствии функции кровообращения судят по совокупности следующих
признаков:
— отсутствие пульса, в том числе и на сонных артериях;
— отсутствие сердцебиений в течение 1-2 мин;
— отсутствие кровотечения при артериотомии;
— отсутствие розовой окраски при просвечивании кисти;
— отсутствие изменений цвета периферической части пальца, перетянутого у
основания жгутом;
— «немая» электрокардиограмма;
— отсутствие сердечных сокращений при рентгеноскопии грудной клетки. О
прекращении функции дыхания свидетельствуют:
— неподвижные грудная клетка и передняя брюшная стенка, особенно в
подложечной области;
— отсутствие дыхательных шумов при выслушивании грудной клетки;
— отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки.
На отсутствие функции центральной нервной системы указывают:
— утрата сознания;
— отсутствие обонятельного рефлекса на раздражители, обладающие резким
запахом (нашатырный спирт);
— отсутствие рефлексов, в первую очередь роговичного;
— изменение формы зрачка на щелевидную при сдавлении глазного яблока;
— «немая» электроэнцефалограмма.
Для суждения о факте наступившей смерти недостаточно ориентироваться
только на отсутствие признаков жизни. Абсолютное суждение о наступившей
смерти возможно лишь после появления несомненных признаков смерти. К ним
относятся трупные явления (трупные пятна, трупное окоченение и др.),
развивающиеся только в мертвом теле.
Неправомочно ставить под сомнение необратимое прекращение функции
кровообращения в качестве основного критерия смерти.
Такая постановка вопроса принципиально неправильна, поскольку в
рассматриваемом случае речь должна идти не о признаках смерти, а о
критериях, определяющих невозможность сохранения жизни, о критериях
обреченности организма. Смерть наступает, когда попытки сохранить жизнь
остаются безуспешными и предполагавшаяся обреченность становится
реальностью. Смерть как исход жизни и признаки, отражающие неизбежность
ее наступления, — разные понятия. Следовательно, и определяют их разные
критерии.
КЛАССИФИКАЦИЯ СМЕРТИ
В судебной медицине, решающей свои задачи применительно к запросам
судебно-следственной практики, нередко приходится
оперировать понятиями, имеющими правовую, юридическую сущность. Поэтому
очень важно, и именно в судебной медицине, осуществлять систематизацию
фактов, явлений и процессов, опираясь на единое основание. Это в полной
мере касается классификации смерти. Следует различать
медико-биологическую (схема 27) и социально-правовую (схема 28)
классификации смерти.
Первая классификация рассматривает смерть как естественный или
неестественный исход жизни, вторая — как исход жизни, вызванный
насильственным действием.
Основанием медико-биологической классификации смерти служат причины
смерти. Все причины сводятся в две группы:
смерть естественная и неестественная. Это — две основные категории
причин смерти.
Естественная смерть — это исход, который обусловлен физиологическими
причинами, делающими невозможным существование целостного живого
организма: от наступающего в глубокой старости полного исчерпания
физиологических ресурсов орга-
Категории причин смерти
Естественная (физиологическая) Неестественная (до наступления
физиологического предела)
Роды причин смерти
от полного исчезновения физиологических ресурсов от недостатка
физиологических ресурсов
от болезней от повреждении
Виды причин смерти
от недоношенности от анатомо-физиологических пороков развития от
болезней сердечнососудистой системы. от болезней системы пищеварения от
болезней ЦНС от механической травмы от термической травмы от
химической травмы
Схема 27. Медико-биологическая классификация причин смерти.
Схема 28. Социально-правовая классификация обстоятельств наступления
смерти.
низма, от недостатка физиологических ресурсов молодого живого организма
вследствие глубокой недоношенности (незрелости) плода и несовместимых с
жизнью пороков развития организма.
Неестественная смерть — это исход жизни, наступивший ранее
физиологического предела. Причиной такого исхода могут быть болезни и
повреждения.
Суждение о причинах естественной или неестественной смерти базируется
исключительно на медицинских сведениях о состоянии организма человека:
клинических и морфологических. Поэтому оно формируется независимо от
обстоятельств наступления смерти.
Основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства
ее наступления. С социально-правовой точки зрения прекращение жизни
рассматривается в зависимости от наличия или отсутствия противоправных
причин, определяющих гибель человека. Основными категориями являются
насильственная и ненасильственная смерти.
[191.jpg]
Схема 29. Соотношение категории смерти с медико-биологической и
социально-правовой позиций.
Насильственной называют смерть, наступившую в результате убийства,
самоубийства и случая. Это роды насильственной смерти. В медицине вообще
и в судебной медицине в частности нет критериев для определения этих
понятий. Они имеют исключительно юридическое содержание. Врачу
приходится высказываться о роде насильственной смерти только при
заполнении врачебного свидетельства о смерти. При этом он должен
опираться на сведения, зафиксированные в официальных юридических
документах.
Ненасильственная смерть — это смерть, при которой не нарушаются
какие-либо правовые нормы. Это бывает в случаях смерти от заболеваний
или при естественной (физиологической) смерти. Эти случаи исследуют
патологоанатомы.
Однако весьма нередко смерть от заболевания наступает внезапно (во сне и
др.), неожиданно для окружающих на фоне кажущегося (мнимого) здоровья.
Неожиданный характер смерти всегда вызывает настороженность и определяет
необходимость исключить внешнее насилие:
механическую травму, отравление и др. Это и является основанием для
судебно-медицинского исследования скоропостижно умерших людей.
Медико-биологическая и социально-правовая классификации имеют плоскость
соприкосновения только на уровне категорий
смерти (схема 29): естественная смерть может быть только
ненасильственной, неестественная — как насильственной, так и
ненасильственной; насильственная — только неестественной (от
повреждений), а ненасильственная — как естественной, так и
неестественной (от заболеваний).
ПРИЧИНА И ГЕНЕЗ СМЕРТИ
Причиной смерти1 называют основное повреждение (заболевание), которое
само или через свои осложнения привело к смерти. Следовательно, понятия
“причина смерти” и “основное повреждение (заболевание)” совпадают.
Установить причину смерти — значит найти то конкретное повреждение
(заболевание), которое привело к смерти самостоятельно или через ряд
вызванных им же функциональных нарушений.
Геиез смерти — это цепь последовательно возникающих
мор-фо-функциональных нарушений, которые представляют собой проявления и
последствия основного повреждения (заболевания), развивающиеся при
влиянии свойств конкретного организма и условий окружающей среды.
Полноценное суждение о генезе смерти предполагает обязательное выявление
основного повреждения (заболевания), его осложнений, сопутствующих
заболеваний, непосредственной и ближайшей причин смерти.
Под осложнением понимают такие патологические процессы, которые являются
вторичными по отношению к основному повреждению (или заболеванию), но по
происхождению связаны с ним. Будучи всегда вторичными по отношению к
основному повреждению (или заболеванию), осложнения могут стать ведущими
в развитии травмы (или болезни) и играть решающую роль в наступлении
смертельного исхода.
Сопутствующими повреждениями (или заболеваниями) называют те, которые по
своему происхождению не связаны с основным повреждением (или
заболеванием) и его осложнениями. Сопутствующая патология может
сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного
повреждения (или заболевания). Основное заболевание, в отличие от
сопутствующего, всегда предшествует осложнению, которое по своему
происхождению с ним связано.
Для определения роли различных патологических нарушений в генезе смерти
существует условное, но необходимое понятие ие-
1 Синонимами понятия “причина” смерти являются: основная причина смерти,
главная причина смерти, первичная причина смерти, начальная причина
смерти.
посредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти
понимают такие морфологические изменения органов, которые привели к
развитию необратимых функциональных нарушений и сделали невозможным
продолжение жизни человека как единого живого организма.
Непосредственной причиной смерти может быть основное повреждение. Обычно
это грубое разрушение тела или жизненно важных органов либо травма,
сопровождающаяся острой массивной кровопотерей и шоком (шок и
кро-вопотеря здесь рассматриваются как ближайшие проявления самой
травмы). В таких случаях смерть, как правило, наступает в ближайшее
время после тяжелой травмы. Часто непосредственной причиной являются
осложнения травмы: эмболии (закупорка сосуда), пневмония, перитонит,
сепсис, острая почечная недостаточность и др. Иногда непосредственной
причиной смерти может стать заболевание, которое вначале расценивалось
как сопутствующее.
Пример. Гражданин К., 78 лет, получил термические ожоги II-III степени
нижней трети обеих голеней (менее 5 % поверхности тела), в течение
полутора недель наметилась тенденция к заживлению Ожеговых поверхностей,
на 11-й день от внезапной остановки сердца наступила смерть; на секции:
атеросклероз аорты, венечных артерий, обширный инфаркт миокарда.
Основную роль в генезе смерти сыграла сердечнососудистая патология, а
травма была лишь неблагоприятным фоном, который можно было рассматривать
как повод, усугубивший действие основной причины.
В большинстве наблюдений удается определить какую-либо одну
непосредственную причину смерти. Однако это возможно не во всех случаях
по причине несовершенства медицинских знаний вообще либо недостаточных
знаний и опыта конкретного врача. У умершего (или погибшего) могут быть
выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и
заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти.
В таких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирующих
повреждениях, конкурирующих заболевании и повреждении, то есть в итоге —
о конкуренции причин смерти.
Если у умершего обнаружены два повреждения (заболевания), каждое из
которых в отдельности не могло быть самостоятельной причиной смерти,
речь ведут о сочетанной непосредственной причине (например, атеросклероз
и гипертоническая болезнь). Причем подразумевается не простое
суммирование двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и
заболевания), а комбинированная форма, сущность которой сводится ко
взаимному отягощению заболеваний, приводящему к качественно новому не
совместимому с жизнью состоянию.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Несмотря на достаточное разнообразие, относительно полный перечень
непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен
следующим образом:
— основное повреждение;
— острая кровопотеря;
— шок;
— рефлекторная остановка сердца;
— аспирация (вдыхание) крови;
— сдавление органов кровью или воздухом;
— эмболия;
— травматический токсикоз;
— острая почечная недостаточность;
— вторичные расстройства внутриорганного кровообращения;
— инфекционные осложнения.
Повреждение становится непосредственной причиной смерти при грубых
разрушениях тела (отделение головы, разделение туловища на части, полное
разрушение тела, например при взрывной или некоторых видах авиационной
травмы, и др.) или грубых повреждениях жизненно важных органов
(разрушение головного мозга при выстреле в упор из дробового ружья,
отрыв сердца или разрыв аорты при падении с большой высоты и др.).
Острая кровопотеря возникает при повреждениях кровеносных сосудов
крупного и среднего калибра. Кровотечение может быть наружным и
внутренним. К смерти взрослого человека приводит потеря 2-2,5 л крови.
Признаками острой массивной кровопотери являются: значительные скопления
крови в полостях и рыхлой клетчатке, малокровие внутренних органов,
запустевшие полости сердца, артериальные и венозные сосуды, бледность
или полное отсутствие трупных пятен, очаговые кровоизлияния под наружную
оболочку левого желудочка сердца (пятна Минакова), результаты ряда
биохимических и физико-химических лабораторных исследований. При ранении
крупных магистральных сосудов кровотечение происходит настолько
стремительно, что для наступления смерти достаточно излияния 1 л крови,
а иногда и меньше.
Шок возникает как реакция организма на травму и выражается критическим
уменьшением капиллярного кровотока, обеднением тканей кислородом,
нарушением притока продуктов обмена и прекращением процесса удаления
шлаков. Причины, приводящие к развитию шока, многообразны. Различают:
— болевой экзогенный шок (от механических повреждений, термических
воздействий, поражения электричеством и др.);
— болевой эндогенный шок (кардиогенный, нефрогенпый, при почечной
колике, завороте кишок, прободении язвы желудка и др.);
— гемотрансфузионный (при переливании иногруппной крови);
— гемолитический (от факторов, приводящих к разрушению эритроцитов);
— септический (от общего бактериального заражения крови);
— анафилактический (при тяжелых аллергических реакциях);
— инсулиновый и др.
Типичными клиническими проявлениями шока являются: холодная, влажная,
бледно-синеватая или мраморной окраски кожа, учащенное сердцебиение,
снижение артериального давления, задержка и малое количество мочи.
Особенно чувствительны к расстройству микроциркуляции легкие и почки. Их
поражение соответственно проявляется тяжелой дыхательной
недостаточностью и нарастающей артериальной гипоксией (падением
содержания кислорода), “шоковым легким”, нарушением концентрационной
способности почек, уменьшением и полным прекращением выделения мочи,
возрастанием в крови шлаковых субстанций (“шоковая почка”). Основанием
для диагноза шока является наличие шокогенной тяжелой травмы и типичной
клинической картины шока. Морфологические проявления шока скудны и
обладают относительно малой диагностической информативностью.
Рефлекторная остановка сердца проявляется внезапной смертью после травмы
рефлексогенных зон: ударов в область сердца, подложечную область, ударов
или давления на синокаротидную зону (боковая поверхность шеи в проекции
сонных артерий), при сильных сотрясениях тела. При этом признаков,
свойственных клинической картине шока, не наблюдается.
Диагностика рефлекторной остановки сердца чрезвычайно затруднена и почти
всегда носит предположительный характер. Нередко основания для диагноза
рефлекторной остановки сердца исчерпываются незначительными
кровоизлияниями в мышцу сердца, нервные сплетения сердца, синокаротидную
зону или солнечное сплетение, а также свидетельствами очевидцев о
смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы. Описаны
случаи рефлекторной остановки сердца от действия электричества и общего
внезапного действия низкой температуры, например при попадании в
холодную воду.
Аспирация (вдыхание) крови как непосредственная причина смерти
наблюдается при пересечении крупных сосудов шеи и гортани, переломах
основания черепа, редко — при носовом кровотечении. Морфологическая
диагностика нетрудна: в трахее, крупных, средних и мелких бронхах жидкая
кровь и темно-красные свертки крови (микроскопически кровь находят и в
альвеолах), поверхность рассеченного легкого пестрая за счет чередования
темно-красных и серых участков многоугольной формы.
Сдавление органов кровью приводит к смерти при кровотечении в полость
перикарда — сердечной сорочки — (тампонада сердца), а также при
кровоизлияниях над и под твердую мозговую оболочку (сдавление головного
мозга). Смертельным считается излияние в полость перикарда более 250 мл
крови, а в полость черепа — 100 мл. Особенно опасно локальное
внутричерепное скопление крови, приводящее к сдавлению и дислокации
мозга, менее опасным является плащевидное распределение крови на
поверхности больших полушарий.
Сдавление органов воздухом наблюдается при пневмотораксе (проникновении
воздуха в грудную полость). Односторонний напряженный пневмоторакс может
привести к смерти в результате смещения сердца и других жизненно важных
органов грудной клетки. Смертельная опасность двустороннего
пневмоторакса появляется при сдавлении обоих легких и резком затруднении
внешнего дыхания. Пневмоторакс может сочетаться с кровоизлиянием в
полость плевры.
Эмболия — острое патологическое состояние, возникающее в результате
закупорки кровеносных сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками
поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами.
Воздушная эмболия чаще всего развивается при повреждении крупных
венозных сосудов (шейных, подключичных, маточных и др.). Попавший в них
воздух (газ) током крови заносится в правое предсердие, правый желудочек
и легочную артерию, вызывая внезапную остановку сердца. Воздушная
эмболия большого круга кровообращения бывает при баротрав-ме легких,
повреждении легочных вен во время операций на легких и др. Смерть
наступает от поражения жизненно важных центров, расположенньсс в
продолговатом мозге.
Жировая эмболия (попадание жировых капель в кровеносное русло) может
быть следствием почти всех видов механических повреждений. Наиболее
тяжелые формы наблюдаются при переломах длинных трубчатых костей и
размозжении подкожной клетчатки. Как непосредственная причина смерти
жировая эмболия имеет значение при попадании жировых эмболов в сосуды
головного мозга, в особенности продолговатого. Жировая эмболия легких
может привести к смерти лишь при закупорке не менее чем двух третей
сосудов легких. Микроскопически последствия массивной жировой эмболии
могут проявляться множественными мелкими кровоизлияниями в коже
плечевого пояса, слизистой оболочке глаз — конъюнктивах, белом веществе
и стволовой части мозга. Гистологически находят жировые эмболы в
сосудах, нередко в сочетании с некрозом (омертвением) окружающей ткани.
Тканевая эмболия наблюдается преимущественно при обширных повреждениях
головного мозга, надпочечников, печени и др. Тканевые эмболы обычно
находят в легочной артерии и ее ветвях. Смертельные исходы возможны при
крупных размерах эмболов.
Описаны единичные случал эмболии различными паразитами человека:
трихинами, личинками аскарид, пузырями однокамерного эхинококка (при
прорыве в сосудистое русло). Встречаются эмболии околоплодными водами
при родоразрешении. При септических процессах находят бактериальные
эмболы. Смерть от эмболии инородными телами относится к разряду
казуистики. Это — пули при огнестрельных ранениях сердца и крупных
сосудов, иглы и катетеры, вводимые в сосуды с диагностической-или
лечебной целью, и др.
Тромбоэмболия — грозное и относительно нередкое осложнение при травмах,
особенно при повреждениях нижних конечностей, сопровождающихся
нарушением в них кровообращения: застоем крови в венах, стазом и
образованием тромбов — патологических плотных образований в кровеносных
сосудах, состоящих из элементов крови. Оторвавшийся тромб с током крови
продвигается к правой половине сердца, попадает в легочную артерию и
полностью закупоривает ее основной ствол или одну из ветвей.
Травматический токсикоз (синдром длительного раздавлива-ния, синдром
размозжения, позиционный некроз, краш-синдром и др.) встречается при
обвалах зданий, промышленных сооружений, пород в шахтах, тоннелях и др.
Длительное сдавление большого объема мышечной ткани приводит к нарушению
почечного кровообращения и развитию синдрома острой почечной
недостаточности. Кроме того, в результате некроза больших массивов мышц
и миолиза высвобождается значительное количество ми-оглобина,
заполняющего почечные канальцы. Это усугубляет течение острой почечной
недостаточности. Диагноз травматического токсикоза основывается на
обнаружении распространенного некроза скелетных мышц (макроскопически —
«пестрая мышца» из-за чередующихся участков бледно-желтого и розоватого
цвета, резкий отек тканей, межмышечные кровоизлияния; микроскопически —
восковидный коагуляционный некроз мышечной ткани), острого пигментного
нефроза (патологическое изменение почек) и клиники острой почечной
недостаточности.
Острая почечная недостаточность может быть смертельным осложнением не
только травматического токсикоза. Она довольно часто развивается при
гемотрансфузионных конфликтах (переливании иногруппной крови),
отравлении некоторыми ядами, обширных термических ожогах. Диагностика
острой почечной недостаточности основывается на типичных клинических
проявлениях (олигурия, анурия — прекращение выделения мочи, азотемия —
насыщение крови и тканей азотом, отек легких и головного мозга) и
микроскопической картине токсико-геморрагичес-кого нефроза.
Вторичные расстройства внутриорганного, и прежде всего внутримозгового,
кровообращения приводят к смерти в подо-стром и позднем периодах
травматического процесса. Чаще всего они выражаются очаговыми
кровоизлияниями в стволовом отделе головного мозга. Иногда это вторичные
кровоизлияния в полости, возобновляющиеся кровоизлияния в
паренхиматозные органы (печень, селезенка и др.), приводящие к их
разрывам (например, двухмоментный или двухэтапный разрыв селезенки).
Инфекционные осложнения как непосредственная причина смерти встречаются
обычно в поздние сроки после травмы. Это — пневмония, перитонит, сепсис,
менингит и др. Самыми частыми среди инфекционных осложнений являются
пневмонии. Оценка их роли непроста. Всегда необходимо найти клиническое
доказательство нарастающей дыхательной недостаточности и посмертно
составить количественное представление об объеме поражения легочной
ткани. Иногда для этого прибегают к посегментар-ному гистологическому
исследованию легких, посмертной рентгенографии грудной клетки и
легочного препарата, бронхографии и ангиопульмонографии
(рентгенологическое исследование бронхов и легочных сосудов), а также
бактериологическому исследованию.
САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ СМЕРТЕЛЬНО РАНЕННЫХ
Органы расследования нередко интересует вопрос о способности смертельно
раненого человека совершать самостоятельные действия. Например, труп
человека с колото-резаными повреждением грудной клетки и сквозным
ранением передней стенки левого желудочка сердца найден в нескольких
десятках метров от места получения ранения. Мог ли пострадавший
совершить этот путь самостоятельно после получения такого ранения? Это
наиболее типичный вопрос следователя. Иногда круг предполагаемых и
подлежащих доказыванию действий расширяется и детализируется: мог ли
бежать, ползти, преодолевать препятствия, совершать движения
конечностями, причинять себе другие повреждения, оказывать физическое
сопротивление, говорить, кричать и т. д.
Судебно-медицинская казуистика настолько богата самыми необычными
примерами, что подавляющему большинству случаев, подлежащих экспертной
оценке, можно найти уже описанный аналогичный или сходный прецедент.
Люди со значительными огнестрельными разрушениями головного мозга,
огнестрельными или колото-резаными ранениями сердца оказываются
способными пройти, пробежать и тем более проползти немалое расстояние,
нанести себе дополнительные повреждения, требующие значительных усилий и
координированных движений.
Исключают способность ходить и бежать лишь повреждения в виде разделения
туловища, отделения ног, разрушения стволового отдела головного мозга,
полного анатомического перерыва шейного отдела спинного мозга.
Исключается возможность членораздельной речи при разрушении головного
мозга, утрате языка. Оценка возможности совершения самостоятельных
действий при смертельном ранении всегда должна носить конкретный
характер.
Врач имеет право и должен потребовать от следователя сформулировать
задачу с точным указанием перечня тех самостоятельных действий, которые
подлежат экспертной оценке. Отвечая на поставленный вопрос, врач
обязательно должен учесть вид травмы, локализацию и объем повреждения,
объем и темп кровопоте-ри. Суждения врача должны отличаться критичностью
и осторожностью.
СКОРОПОСТИЖНАЯ СМЕРТЬ
Скоропостижной называют смерть, возникшую неожиданно для окружающих от
тяжелого, скрыто протекающего, острого или хронического заболевания. Как
правило, наступлению скоропостижной смерти предшествуют неблагоприятные
экзо- и эндогенные факторы, которые являются поводом, приводящим к
необратимой декомпенсации жизненно важных функций организма.
Провоцирующие факторы достаточно разнообразны: физическое
перенапряжение, сильное эмоциональное возбуждение, психическая травма,
несмертельные механические или иные повреждения, алкогольная
интоксикация, неумеренное курение, перегревание или переохлаждение
организма, резкие колебания барометрического давления и др.
Структура причин скоропостижной смерти в различные возрастные периоды не
одинакова. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти грудных
детей являются бронхиолит,
??
h?
h?
h?
B
D
?
a
ae
|~??,
.
?
?
O
Ue TH v
x
r
t
&
(
?
?
‚
„
*
,
?
?
?
?
o
V
X
ae
ae
h
j
Ue
TH
H
J
`
oe
o
`
b
&
&
(
l)
n)
z,
|,
a-
^.
`.
¶.
?.
/
/
^/
`/
?/
/
A/
A/
TH/
a/
th/
0
$0
&0
I0
?0
V1
X1
i1
i1
?1
@2
B2
?2
2
\3
^3
¬3
®3
4
“4
„4
†4
:5
N N 2N 4N uN ueN ¶O ?O ¶P ?P ?P ?P oP NQ PQ R R ^R `R OR OR 6S 8S AS eS .T 0T X X RX TX OX OeX iX ?X Y Y ,Y .Y ZY ZY \Y ?Y ?Y aY aeY Z -Z OeZ OZ 2[ 4[ P[ R[ n[ p[ –[ ?[ oe[ o[ 6\ 8\ `\ b\ ?\ ?\ oe\ o\ N] P] P] A] Ae] °^ ?^ o^ oe^ (_ *_ X_ Z_ ?_ ?_ A_ Ae_ ue_ th_ `
?`
?`
Ue`
TH`
.a
0a
-b
b
~c
?c
f
f
f
¶m
?m
?o
?o
0r
2r
”x
–x
‚{
„{
?}
O}
T‚
V‚
?„
¶„
n?
p?
\”
^”
L•
N•
h?
j?
j?
??
??
O›
1/4?
3/4?
^?
`?
d¤
f¤
©
©
©
©
c©
?©
V?
X?
e¬
e¬
ue±
th±
?
†?
??
??
??
?
¶?
??
??
??
b?
d?
?»
»
~3/4
?3/4
:A
O
2O
4O
dO
fO
U
U
vU
xU
U
U
”U
–U
?U
OU
†Ue
®Ue
°Ue
eUe
eUe
eUe
Y
Y
PY
RY
?Y
1/4Y
-TH
TH
RTH
TTH
\a
na
Aa
aea
aea
6ae
8ae
?ae
?ae
cc
¤c
^e
`e
“i
$i
”i
”i
–i
?
c?
?o
?o
io
-oe
oe
io
?o
’u
”u
u
u
bu
du
3/4u
Au
.u
0u
eu
eu
*ue
,ue
y
y
Ey
Iy
Nth
Nth
Pth
Ueth
THth
Zy
\y
„y
†y
u ue AeAEu
ue
???????????
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
коропостижной смерти могут привести пневмония, пороки сердца, грипп. Те
же причины вызывают скоропостижную смерть в подростковом и юношеском
возрасте. Весьма разнообразны причины скоропостижной смерти молодых
людей: изолированный атеросклероз венечных артерий сердца,
сопровождающийся тромбозом или спазмом сосуда с последующим развитием
острой сердечной недостаточности и фиб-рилляции желудочков, острый
миокардит, разрывы врожденных артериальных и артериовенозных аневризм
сосудов головного мозга, острый менингит, гриппозная инфекция, острая
крупозная пневмония, паразитарные заболевания (эхинококкоз, цистицер-коз
головного мозга и др.). Наиболее частыми причинами смерти в зрелом,
пожилом и старческом возрасте являются атеросклероз, гипертоническая
болезнь и их сочетание.
Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на
данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях
родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья,
сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об
эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического,
бактериологического и судебно-химического исследований. Морфологические
признаки заболеваний внутренних органов, приводящие к скоропостижной
смерти, изложены в специальной медицинской литературе. 20.htm
Глава 21
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ТКАНЯХ МЕРТВОГО ТЕЛА
В течение относительно небольшого промежутка времени после смерти в
трупе сохраняются некоторые физиологические процессы: продолжается рост
волос и ногтей, сохраняется жизнеспособность некоторых тканей и органов,
клеток крови и костного мозга, активность сперматозоидов и др. Феномен
сохранения тканями некоторых физиологических свойств является одной из
предпосылок для посмертной заготовки крови, роговиц, кожи, костей,
отдельных внутренних органов с целью последующей их трансплантации
живому человеку.
Физиологические реакции тканей мертвого тела имеют вполне естественную
склонность к последовательному угасанию, что
позволяет использовать эти реакции в судебно-медицинских целях для
определения давности смерти.
В течение первых полутора суток зрачки сохраняют способность сужаться
после введения в переднюю камеру глаза 1 %-ного раствора пилокарпина и
расширяться после введения атропина. В первые 5 ч после смерти сужение
зрачка происходит через 3-5 с после введения пилокарпина, в период от б
до 10-14 ч — через 6-15 с, от 14 до 24 ч — через 20-30 с, от 24 до 36 ч
— через 1-2 мин.
При резком ударе по двуглавой мышце плеча узким твердым предметом
появляется опухоль, отражающая сохраняющуюся способность мышцы
реагировать на механическое раздражение. В первые 2 ч после смерти
образуется высокая опухоль, она возникает быстро и быстро исчезает. В
последующие 2-4 ч она пологая, появляется позднее и позднее исчезает. В
период от 6 до 8 ч после смерти внешней реакции мышцы на удар не удается
заметить, лишь при прощупывании в месте удара находят ее локальное
уплотнение.
В течение первых 6-12 ч сохраняется реакция мышцы на действие
электрического тока. Порог электровозбудимости постепенно возрастает:
через час после смерти он составляет 0,1-1 мА, через 2ч — до 2 мА, через
б ч достигает 40-50 мА.
Степень электровозбудимости мышц можно определить по их реакции на
действие переменного и постоянного тока. Электроды вводят либо в
круговую мышцу у наружных углов глазной щели, либо в круговую мышцу рта
у его углов. Реакцию оценивают по трехбалльной системе: 3 балла —
сокращение всей мускулатуры лица с резким сжатием век или рта; 2 балла —
сжатие только век или рта при отсутствии сокращения всей мускулатуры
лица;
1 балл —подергивание век или мышц рта. Трехбалльная реакция наблюдается
в течение первых 2,5 ч после смерти; двухбалльная — в период от 2,5 до 5
ч; однобалльная — от 5 до 8 ч. Более тонкие закономерности между
временем наступления смерти, скоростью сужения зрачка в ответ на
электрическое возбуждение глазных мышц и временем восстановления его
исходного диаметра установил В.В. Билкун (ошибка при определении времени
смерти не превышает ±20-30 мин). Увеличивая напряжение, можно получить
реакцию зрачка и в более поздние сроки, хотя и с меньшей точностью
диагностики.
Сохраняют способность реагировать на химическое воздействие потовые
железы. Исследуемый участок кожи обрабатывают 2 %-ным спиртовым
раствором йода. После высыхания обработанной поверхности на нее наносят
пасту из смеси 50 г порошка амидона и 100 г касторового масла. В центр
обработанного
участка подкожно вводят 0,1-1%-ный раствор адреналина. Через 1-1,5 ч
вокруг места инъекции начинается потоотделение, проявляющееся пятнами на
пасте. Реакция наблюдается в течение 30 ч после смерти. Если пасту
готовить на смеси крахмала и касторового масла в той же пропорции, то
потоотделение проявится синим окрашиванием устьев потовых желез. В этом
случае реакция наблюдается лишь в первые 20 ч. Вместо адреналина можно
применять пилокарпин и ацетилхолин.
Некоторые клетки крови (лимфоциты) в течение суток сохраняют способность
к воспроизводству в ответ на раздражение. Это свойство также используют
для суждения о давности наступления смерти. 21.htm
Глава 22
ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Ранние трупные явления
{Поздние трупные явления}
После смерти человека в мертвом теле развиваются физические и
биохимические процессы, не свойственные живому организму. Их
морфологические проявления носят название трупных явлений. Различают
ранние и поздние явления. К ранним относят: трупные пятна, трупное
окоченение, охлаждение трупа, высыхание и аутолиз; к поздним — гниение,
мумификацию, жировоск и торфяное дробление. В раннем и позднем
посмертных периодах мертвое тело закономерно подвергается действию
трупной фауны.
РАННИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Трупные пятна. После прекращения кровообращения кровь под силой тяжести
начинает пассивно перемещаться по сосудам в нижележащие части тела.
Через 1,5-2 ч в этих отделах скапливается такое количество крови, что
кожа приобретает сине-фиолетовый цвет. Это явление носит название
трупных пятен. Сине-фиолетовая окраска объясняется прекращением
поступления кислорода в кровь и восстановлением оксигемоглобина
(розоватый оттенок) в гемоглобин. Прижизненное одностороннее
(практически тотальное) перемещение крови невозможно, поэтому трупные
пятна считают абсолютным признаком смерти. Цвет трупных пятен по всей их
площади относительно равномерный. Однако в некоторых случаях при
повышении проницаемости сосудистых стенок, резком переполнении венозной
сети и стремительном темпе развития трупных пятен в зоне их расположения
образуются
отдельные посмертные кровоизлияния — трупные экхимозы. Они имеют круглую
форму и диаметр не более 0,5 см. В развитии трупных пятен различают три
стадии.
1. Гипостаз — характеризуется лишь перемещением крови по сосудам.
Соотношение между жидкой и твердой частями крови сохраняется. Давление
на трупное пятно приводит к его исчезновению, а затем — быстрому
восстановлению. Если труп перевернуть в этой стадии, то трупные пятна
переместятся на новые нижележащие части тела. Гипостаз продолжается
первые 8-12 ч.
2. Стаз — характеризуется постепенным выходом плазмы в околососудистое
пространство и сгущением крови, оставшейся в сосудистом русле. Давление
на трупное пятно не приводит к его полному исчезновению, оно лишь
бледнеет, а затем медленно восстанавливает первоначальную интенсивность
своей окраски. Если изменить положение трупа в этой стадии, то в новые
нижележащие отделы тела переместится лишь часть крови, а другая часть
сохранит первоначальную локализацию. Стаз длится 12-24 ч.
[211.jpg]
Рис. 38. Трупные пятна на спине умершего.
3. Имбибиция — характеризуется гемолизом эритроцитов, диффузией
гемоглобина в сосудистую стенку, выходом его за пределы сосудистого
русла и пропитыванием тканей, окружающих околососудистое пространство.
Даже при сильном давлении на трупное пятно интенсивность его окраски не
меняется. При изменении положения мертвого тела трупные пятна сохраняют
свою локализацию (рис. 38).
На время появления и динамику развития трупных пятен влияют многие
факторы. Высокая температура окружающей среды ускоряет их появление,
низкая — замедляет. Быстрому темпу наступления смерти, при котором
наблюдается венозное пол-
нокровие и сохраняется жидкое состояние крови, свойственно более раннее
и интенсивное образование трупных пятен. При аго-нальной смерти,
сопровождающейся внутрисосудистым образованием красных и белых кровяных
свертков, трупные пятна появляются позднее, интенсивность их окраски
нарастает медленно. Отмечена зависимость времени появления и
интенсивности окраски трупных пятен от причины смерти.
При отравлениях гемолитическими (разрушающими кровь) ядами, приводящих к
прижизненному разрушению крови, ускоряется наступление конечной стадии
развития трупных пятен — имбибиции. Быстро появляются интенсивные
трупные пятна при патологических состояниях, характеризующихся
прижизненным скоплением крови в венозном русле, например при большинстве
видов механической асфиксии. В то же время при гибели от острой и
массивной кровопотери трупные пятна могут либо оказаться вовсе
незаметными, либо проявиться бледной синевато-фиолетовой окраской.
Состояние трупных пятен позволяет устанавливать давность смерти. Однако
при этом следует учитывать всю совокупность факторов, способных повлиять
на время возникновения пятен и характер их развития: условия окружающей
среды, темп наступления смерти и ее причину, объем кровопотери и др.
Поэтапную динамику развития трупных пятен используют для суждения о
давности смерти. Для стандартизации условий исследования трупных пятен
предложены динамометры, обеспечивающие дозированное по силе и времени
давление на трупное пятно. Разработаны устройства, позволяющие
объективно улавливать степень снижения интенсивности окраски трупного
пятна после давления на него. Эти данные сведены в специальные
диагностические таблицы, графики, номограммы, которые учитывают давность
смерти, состояние трупных пятен, их реакцию на дозированную динамометрию
и ряд условий, зависящих от окружающей среды и особенностей гибели
организма.
Цвет трупных пятен в ряде случаев косвенно указывает на причину смерти.
Карбоксигемоглобин, образовавшийся в крови при отравлении угарным газом,
придает им ярко-красную окраску. При отравлении метгемоглобинобразующими
ядами трупные пятна приобретают коричневато-сероватый оттенок, а при
отравлении цианидами — вишневый за счет образования в крови
циан-метгемоглобина.
Если смерть наступила при низкой температуре окружающей среды и труп
длительное время находился в этих условиях, трупные пятна имеют розовую
окраску. Низкая температура замедляет процессы окисления. После
перемещения охлажденного трупа
в теплое помещение на поверхности тела конденсируется влага, эпидермис
набухает и разрыхляется, кислород проникает в кожу, взаимодействует с
гемоглобином в поверхностных слоях трупных пятен и образует насыщенное
кислородом соединение гемоглобина —оксигемоглобин, который в конечном
итоге и обусловливает розоватую окраску трупных пятен.
При сопоставлении позы трупа в момент его обнаружения и локализации
трупных пятен в отдельных случаях можно установить факт посмертного
изменения положения тела и время, когда это произошло. На этот факт
будет указывать локализация трупных пятен в его верхнерасположенных
частях (например на животе при положении трупа па спине). Если трупные
пятна имеются только в этих частях, то положение трупа было изменено в
стадии имбибиции, то есть спустя 24-36 ч после смерти. Если трупные
пятна определяются на противоположных частях тела, положение трупа было
изменено в стадии стаза, то есть в период от 8-12 до 24-36 ч после
смерти. Если положение трупа было изменено в стадии гипостаза, то
трупные пятна полностью переместятся в новые нижележащие части тела и
установить факт изменения положения трупа, ориентируясь только на
локализацию трупных пятен, не представится возможным.
В местах плотного прилегания одежды (резинка трусов, бюст-галтер, ворот
рубашки, резинки носков и др.) трупные пятна не образуются. Если труп
был раздет в стадшт имбибиции трупных пятен, то в зоне расположения
трупных пятен от давления одежды будут видны светлые полосы бледной
кожи. Если на обнаженное тело в той же стадии была надета плотно
прилегающая одежда, то такие бледные полосы на коже не образуются. Эти
признаки используют для суждения о факте посмертных манипуляций с
мертвым телом.
Кровь перемещается после смерти и во внутренних органах. В связи с
разрушением кровяных телец крови и выходом гемоглобина из сосудов
происходит диффузное пропитывание гемоглобином сосудистых стенок и
окружающих тканей. Стенки сосудов становятся фиолетово-красными,
имеющаяся в полостях плевры, брюшины и сердечной сорочке жидкость
приобретает вначале розовый, а затем мутноватый темно-красный цвет.
Внутренние органы пестрые: верхнерасположенные части органа бледные,
нижележащие — с интенсивным сине-красным оттенком. Внешне от
кровоизлияний их отличает только диффузный характер пропитывания.
Нередко дифференциальная диагностика становится возможной только после
специальных гистологических исследований.
Трутюе окоченение. Сразу после смерти мышцы расслабляются, пассивные
движения во всех суставах становятся возможными в полном объеме. Спустя
1-3 ч мышцы сокращаются, становятся плотными, попытки раскрыть рот,
согнуть или разогнуть конечности весьма затруднены. Эти изменения носят
название трупного окоченения.
Трупное окоченение охватывает и мускулатуру внутренних органов. Хорошо
заметно окоченение мышцы сердца. Прижизненное тотальное уплотнение всей
мускулатуры невозможно, поэтому трупное окоченение является абсолютным
признаком смерти.
Единой теории, объясняющей это явление, пока не существует. Трудности с
объяснением механизма трупного окоченения во многом вызваны тем, что, с
одной стороны, после биологической смерти мышечная ткань в течение
многих часов сохраняет некоторые физиологические свойства (например
механическую и электрическую возбудимость), а с другой, биохимические
процессы, регулирующие ее деятельность, резко дезорганизуются.
Хотя трупное окоченение начинается одновременно во всей мышечной ткани,
его внешние проявления выражены по-разному в разных группах мышц. Прежде
всего оно становится заметным в коротких широких и мощных мышцах
конечностей. Сгибатели верхних и нижних конечностей сильнее
разгибателей, поэтому кисти оказываются несколько сжатыми, руки
согнутыми в локтевых, а ноги — в коленных суставах.
Окоченение, начинающееся спустя 1-3 ч после смерти, нарастает и
достигает наибольшего развития к концу первых суток. Наблюдается трупное
окочененне в течение нескольких дней. Через 3-7 суток под влиянием
гнилостного разложения мышц окоченение разрушается. В настоящее время
предпринимаются попытки измерить степень развития окоченения. Сущность
таких попыток сводится к динамометрии сопротивления конечности на
сгибание и разгибание в сочетании с измерением объема мышечной массы
конечности, обеспечивающей фиксацию ее суставов.
Если трупное окоченение произвольно нарушается в течение первых
нескольких часов, то оно вновь восстанавливается, хотя и оказывается
выраженным в меньшей степени. Следовательно, если окоченение хорошо
выражено в мышцах нижних конечностей, а в мышцах верхних конечностей
отсутствует, то это можно объяснить посмертными манипуляциями с трупом,
например попытками изменить его положение или переместить.
На развитие трупного окоченения могут оказать влияние различные факторы
окружающей среды и свойства организма умершего. Высокая температура и
низкая относительная влажность ус-
коряют развитие трупного окоченения, низкая температура и высокая
влажность замедляют его. Задержка появления и слабая степень посмертного
уплотнения мышц наблюдаются у стариков, детей и физически ослабленных
людей. Если погибший непосредственно перед смертью выполнял тяжелую
физическую работу, окоченение проявляется раньше и оказывается
выраженным в значительной степени. Такой же характер окоченения
отмечается при смерти от острой и массивной кровопотери. Смерть от
некоторых видов отравлений (фосфором, бледной поганкой) сопровождается
слабо выраженным окоченением. В то же время при смерти во время
эпилептического припадка или при отравлении судорожными ядами (например,
стрихнином) трупное окоченение развивается быстрее, сильнее выражено и
дольше держится. При поражении продолговатого мозга окоченение может
развиться настолько мгновенно, что фиксирует позу, в которой человек
находился непосредственно перед смертью (каталептическое окоченение).
Охлаждение трупа. Прекращение процессов обмена и теплопродукции в
мертвом теле приводит к его охлаждению под влиянием более низкой
температуры окружающей среды. Быстро остывают открытые части тела.
Дольше других сохраняется тепло в прямой кишке и внутренних органах.
Остывание тела происходит до уровня, который оказывается ниже
температуры окружающей среды примерно на один градус, что обусловлено
испарением влаги с поверхности кожи.
Считают, что температура трупа каждый час снижается в среднем на один
градус. Однако это весьма приблизительно. На скорость охлаждения влияют:
толщина подкожной жировой основы;
наличие и характер одежды; возраст (труп новорожденного остывает
особенно быстро); инфекционные заболевания, при которых смерть наступает
в момент наибольшего подъема температуры тела; повреждения,
сопровождающиеся кровопотерей; истощение человека и др. Немалое значение
имеют и условия окружающей среды: температура, влажность, скорость ветра
или степень вентиляции помещения, наличие контакта тела с охлажденными
массивными предметами, характер окружающей среды (воздушная, водная и
др.). Температура в подмышечных впадинах весьма варьируется и зависит от
положения верхних конечностей трупа. Поэтому были разработаны способы
измерения температуры тела в полости рта, пищеводе, прямой кишке, в
глубине внутренних органов методом щуповой электротермометрии.
С целью наиболее точного определения давности смерти был предложен ряд
математических уравнений. К сожалению, все они мало учитывают
особенности посмертного снижения температуры конкретного мертвого тела.
Были предприняты попытки изу-
чить динамику температуры трупа в зависимости от меняющихся
температурных условий окружающей среды. Такие эксперименты осуществлены
в специальной термокамере, позволяющей моделировать любые заданные в
динамике температурные режимы. Получена математическая модель процесса
охлаждения трупа (путем измерения температуры печени, а также
температуры в прямой кишке) в зависимости от меняющихся условий среды, и
в первую очередь от ее температуры. Используя эти данные, в раннем
посмертном периоде можно определять время смерти с точностью ± 15-20
мин.
Трупное высыхание. После смерти физиологическое равновесие между потерей
и пополнением организма жидкостью нарушается, начинается односторонний
процесс потери жидкости путем конвекции и испарения, что приводит к
развитию трупного высыхания. В первую очередь теряют влагу те участки
поверхности тела, которые при жизни были наиболее увлажнены: слизистые
оболочки губ, глаз и др.
Высыхание начинается сразу после смерти, однако его признаки становятся
заметными лишь через несколько часов: красная кайма губ теряет
эластичность и приобретает буроватую окраску. Если после смерти глаза
трупа остаются полуоткрытыми в течение 4-5 ч, то на роговицах и белочных
оболочках глаз соответственно ширине глазной щели появляются буроватые
полоски (пятна Лярше). Посмертные повреждения эпидермиса покрываются
плотной желтоватой корочкой. Всегда подсыхают края ран, поверхность
прижизненных ссадин и ожоговых поверхностей. Особенно интенсивно
подвержены высыханию трупы новорожденных, которые в течение суток могут
терять с испаряющейся влагой до 100 г массы тела.
Методов объективной регистрации степени высыхания нет. Отчасти это
связано с тем, что динамика процесса чутко реагирует на изменение
температуры и влажности окружающей среды, скорости ветра, различных
тепловых излучений, степени гидратации тканей организма, наличия и
характера одежды и др. Поэтому при судебно-медицинской экспертизе
ограничиваются указанием лишь на факт трупного высыхания и не используют
степень его выраженности для суждения о времени смерти.
Трупный аутолиз. Смерть приводит к дезорганизации ферментных систем,
сдвигу кислотно-щелочного равновесия организма в кислую сторону.
Гидролитический распад биологических структур организма составляет
сущность трупного аутолиза.
Макроскопические проявления аутолиза выражаются в размягчении и
разжижении тканей. При микроскопическом исследовании находят: отторжение
внутренней оболочки кровеносных
сосудов, слущивание слизистых оболочек, набухание клеток, помутнение,
зернистость и изменение окраски протоплазмы, растворение клеточных ядер
и др.
Активность аутолитических процессов зависит от количественного
содержания в органах ферментов, разрушающих белки и жиры. Поэтому
органы, богатые этими ферментами, подвергаются аутолизу в первую
очередь: поджелудочная железа, надпочечники, селезенка, печень.
Проявлением аутолиза является и посмертный гемолиз крови.
Аутолитические изменения зависят от условий окружающей среды (повышенной
температуры и влажности), свойств организма (возраста, некоторых
физиологических состояний женщин, степени развития подкожной жировой
основы, степени гидратации тканей), причины смерти, темпа умирания и др.
Зависимость скорости аутолиза от каждого из этих условий в отдельности,
а также от их совокупности не изучена в такой степени, чтобы ее можно
было рекомендовать для решения вопроса о времени смерти при проведении
судебно-медицинской экспертизы.
Исключение составляют лишь попытки оценить степень посмертных
аутолитических процессов, происходящих в секрете молочных желез и
роговицах, в зависимости от длительности посмертного периода. Так, в
отпечатках с роговиц, сделанных сразу после смерти, находят единичные
плоские неизмененные эпителиальные клетки, через 2-3 ч — в поле зрения
до 4-10 клеток с сохранившимися ядрами и цитоплазмой, спустя 5-6 ч —
число клеток в поле зрения достигает 15-25, ядра их сохранены, хотя
контуры становятся нечеткими, к 9-10 ч контуры полностью исчезают,
наблюдается уплотнение ядер, спустя 15-18 ч скопления таких ядер
приобретают пластообразный характер, а к концу суток ядра рассасываются
и все поле зрения занято бесструктурными массами. Значительная
вариабельность этих процессов в зависимости от целого ряда внешних
условий не позволила широко распространить их в практической
судебно-медицинской работе.
Вместе с тем, после смерти в организме меняется кислотно-щелочное
равновесие, содержание носителей генетической информации, белков и жиров
крови, ряда химических элементов, видоизменяется активность ферментов и
др. Эти изменения происходят в различных тканях и жидкостях организма.
Их выявляют морфологическими, микроскопическими, химическими,
биофизическими, иммунологическнми и другими лабораторными методами.
Полученные результаты используют для суждения о давности наступления
смерти.
ПОЗДНИЕ ТРУПНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Поздние трупные явления делят на разрушающие (гниение) и консервирующие
(мумификация, жировоск, торфяное дубление).
Гниение. Это трупное явление представляет собой процесс, сущность
которого заключается в распаде биологических тканей под влиянием
микробов. В процессе быстрого размножения микроорганизмы выделяют
большое количество ферментов, разлагающих белковые соединения на
аминокислоты, аммиак и органические кислоты с последующим образованием
сероводорода, метана, углекислого газа, меркаптанов и др. В процессе
гниения патогенные микробы обычно погибают.
Гниение сопровождается образованием ядовитых веществ — птомаинов
(кадаверина, пудресцина).
Гниение быстрее протекает при средней температуре (30-40 °С) и
повышенной влажности окружающей среды, при смерти от сепсиса и некоторых
инфекционных заболеваний (газовая гангрена), медленнее — при высокой
(50-60 °С) и низкой (менее О °С) температуре, сухом воздухе, в сухой
земле, в холодной воде. Быстрее разлагаются трупы новорожденных детей,
полнокровных субъектов, людей с повышенной упитанностью, медленнее —
трупы стариков, истощенных и малокровных индивидуумов, а также лиц,
лечившихся массивными дозами антибиотиков.
Гнилостное разложение тканей может начинаться довольно быстро и
проявляться по-разному. Влияние на активность процессов гниения многих
факторов приводит к значительным колебаниям сроков появления тех или
иных гнилостных изменений. Поэтому можно привести установленное
эмпирически лишь приблизительное время появления этих изменений. При
пребывании трупа в условиях комнатной температуры через 1-2 суток
передняя брюшная стенка окрашивается в грязновато-зеленоватый цвет, что
отражает наибольшую активность гнилостных процессов, происходящих в
кишечнике. На 3-4-е сутки через кожу начинает просвечивать
грязно-зеленая венозная сеть. К концу первой недели развивается трупное
вздутие, обусловленное образованием гнилостных газов и скоплением их
преимущественно в подкожной клетчатке (рис. 39). Первые проявления
трупного вздутия наблюдаются в области лица, губ, молочных желез,
мошонки, живота. В дальнейшем оно приобретает тотальный характер. На
10-12-й день вся кожа трупа становится грязно-зеленого цвета, надкожица
набухает, поверхность кожи становится осклизлой, образуются легко
вскрывающиеся гнилостные пузыри. Процесс захватывает большинство
внутренних органов. Позднее других поражаются предстательная железа,
матка, связки и хрящи. Спустя не-
[212.jpg]
Рис. 39. Трупная эмфизема.
сколько месяцев все внутренние органы приобретают вид однородной
грязновато-бурой или грязновато-серой массы с плохо различимой
структурой. Примерно через 1-1,5 года мягкие ткани распадаются. Кости
могут сохраняться десятилетиями. Оценка времени смерти по степени
выраженности гниения должна проводиться с большой осторожностью.
Мумификация, или высыхание, трупа происходит в сухих, теплых, хорошо
вентилируемых условиях (в чердачных помещениях, крупнозернистых и
песчаных почвах). Масса и объем мумифицированного тела резко уменьшены.
Кожные покровы темно-коричневые, плотные, сухие. При гистологическом
исследовании можно различить общее строение органов и сосудов, структуру
соединительной ткани, контуры клеток жировой ткани, поперечную
исчерченность скелетной мускулатуры. Полная мумификация трупа взрослого
человека происходит в течение 6-12 месяцев, а при особо благоприятных
условиях — 2-3 месяцев. Трупы детей мумифицируются в течение нескольких
недель, описан случай мумификации в течение нескольких дней трупа
взрослого мужчины, лежавшего на решетке вентиляционной трубы, через
которую активно прогонялся горячий воздух. Специальная гидратационная
обработка мумифицированного тела или его частей в ряде случаев позволяет
восстановить первоначальный облик трупа (рис. 40, 41).
Жировоск, или сапоиификация, органов и тканей развивается в условиях
повышенной влажности при отсутствии или недостаточном доступе воздуха.
Идеальными средами для образования жировоска являются вода, а также
влажные глинистые почвы. Пребывание в таких условиях приводит к
набуханию кожи трупа, что создает условия для проникновения воды в ткани
и органы. При этом жир разлагается на глицерин, олеиновую, пальмитиновую
и стеариновую кислоты. Растворимые в воде глицерин
[213.jpg]
Рис. 40. Голова мумифицированного трупа.
Рис. 41. Восстановление первоначального облика головы мумифицированного
трупа.
и олеиновая кислота вымываются из тканей, пальмитиновая и стеариновая
кислоты вначале пропитывают ткани, затем вступают в соединение с
присутствующими в воде или влажной почве солями кальция и магния,
образуя твердые, не растворимые в воде мыла. Ткани, находящиеся в
состоянии жировоска, имеют беловато-желтый или серовато-желтый цвет,
сальный вид, прогорклый запах. Они плотны и внешне однородны. При
микроскопическом исследовании можно различить строение кожи, подкожной
клетчатки, сосудистых контуров, скелетных мышц и соединительнотканый
каркас внутренних органов. Первые, заметные невооруженным глазом,
признаки жировоска появляются на слизистой оболочке желудка и тонкой
кишки в виде рассеянных белесовато-желтых вкраплений круглой формы
диаметром 2-3 мм. Эти изменения могут наблюдаться к концу первого месяца
после смерти. В это же время начинается формирование жировоска в
подкожной жировой основе. Через 3-4 месяца явления жировоска хорошо
выражены в мышцах и внутренних органах. Полное превращение тканей трупа
в жировоск обычно происходит в течение года.
Торфяное дубление наблюдается в трупах, длительно находящихся в торфяной
почве, богатой гумусными кислотами и другими кислыми, дубильными и
вяжущими веществами. Под их влиянием кожа становится плотной и
темно-коричневой. Эластичность ее снижается, но не полностью. Под
влиянием гумусных кислот минеральные соли, находящиеся в костях,
вымываются. В результате кости становятся гибкими и легко рассекаются
ножом. Внутренние органы резко уменьшаются в объеме. Микроскопическое
строение кожи, сосудов, мышечной ткани и периферических нервов
различимо. Время начала и полного развития торфяного дубления не
установлено.
Естественная консервация трупа может наступить и в других условиях,
когда труп длительно находится в воде с высокой концентрацией солей, в
нефти, при низкой температуре окружающей среды, ведущей к замерзанию
тканей.
Трупная фауна. Появление трупа в окружающей среде является биологическим
сигналом для уничтожения его многочисленными представителями животного
мира. Ведущая роль среди них принадлежат насекомым. При условиях,
обеспечивающих максимальную активность, личинки мух могут полностью
скелетиро-вать труп взрослого человека за один месяц, а труп
новорожденного — за 1,5-2 недели.
Уже через несколько часов после смерти мухи откладывают яйца под веками,
в полости носа и рта, в складках кожи, на влажной раневой поверхности. К
концу первых суток из яиц образуются белые мелкие личинки (пупарии),
которые немедленно начинают уничтожать мягкие ткани. Пупарии выделяют
активный фермент, расплавляющий мягкие ткани, что значительно ускоряет
процесс их уничтожения. В течение первой недели личинки мелкие, тонкие,
длина их не превышает 6-7 мм. На второй неделе начинается
прогрессирующий рост личинок, они утолщаются до 3-4 мм и нередко в длину
превышают 1,5 см. К концу второй недели личинки уползают в темные места
(под труп, под одежду), теряют подвижность и окукливаются. Куколки
вначале имеют желтовато-серый цвет, который постепенно становится
темно-бурым. Поверхность куколки покрывается плотной оболочкой, внутри
которой в течение двух недель развивается взрослая особь. Полностью
сформировавшееся насекомое прогрызает один из концов оболочки и
выползает наружу. В течение 1-2 ч влажная муха обсыхает, приобретает
способность летать и через сутки может откладывать яйца. Биологический
цикл развития мухи, охватывающий в среднем около 4 недель, с повышением
температуры окружающей среды может сокращаться, с понижением — несколько
увеличиваться.
Кроме мух в биологическом разрушении трупов участвуют муравьи и многие
жуки: большие и малые черные мертвоеды, саркофаги, кожееды, стафеллины,
карапузики и др. Плотные ткани (хрящи, связки) уничтожаются некоторыми
разновидностями клещей. Муравьи, мухи и клещи имеют различающиеся циклы
биологического развития. Цикличность развития насекомых на трупе можно
использовать для суждения о давности смерти.
Деятельность большинства насекомых отличается сезонностью. В средних
широтах наибольшая активность падает на позднюю весну, лето и раннюю
осень. В каждой климатической зоне сезонное время начала и окончания
жизнедеятельности насекомых имеет строго определенные временные пределы.
Следовательно, оценивая деятельность насекомых, можно определить не
только время смерти, но и время года, когда наступила смерть.
Относительно небольшие регионы вследствие отличающихся
климато-географических условий имеют собственный биологически
уравновешенный животный и растительный мир (биотоп). Это касается и
насекомых, уничтожающих трупы. Наличие на трупе насекомых,
несвойственных данному биотопу, свидетельствует об умышленном
перемещении мертвого тела либо пассивном перемещении, например по реке.
Закономерно повреждают трупы, находящиеся в природных условиях, мелкие
грызуны (мыши и крысы) и крупные животные (волки, шакалы и лисы, свиньи,
хищные птицы). Их активность приходится на зимний период, когда животные
ограничены в количестве и разнообразии пищи. Мелкие грызуны обычно
выгрызают в коже небольшое отверстие (нередко по месту расположения
ран), проникают под кожу, уничтожая мягкие ткани и внутренние органы,
мало повреждая хрящи и связки. На хрящах головок трубчатых костей
остаются двойные царапины от спаренных верхних резцов грызуна. Крупные
животные обычно растаскивают труп на части. При этом отмечаются краевые
дефекты головок трубчатых костей, тел позвонков, костей таза. Вблизи от
них на взаимопротивоположных поверхностях кости видны конусообразные
вдавления от клыков и коренных зубов животного.
В меньшей степени изучены закономерности повреждения трупа в водной
среде хищными рыбами, членистоногими и др. 22.htm
Раздел четвертый
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
{Понятие и классификация признаков личности}
{Общие признаки личности}
{Частные признаки личности}
Расследование любого уголовного или гражданского дела начинается с
установления личности потерпевшего, подозреваемого и других причастных к
делу лиц. В подавляющем большинстве случаев эта задача разрешается
следственными органами путем изучения удостоверяющих документов. Однако
в ряде случаев подозреваемый представляет подложные документы, например
с целью уклониться от ответственности за совершенное тяжкое
преступление, от уплаты алиментов и др.
Не имея возможности установить личность такого лица путем следственных
действий, следователи прибегают к помощи экспертов: криминалистов и
судебных медиков. Потребность в судебно-медицинских знаниях возникает
как при обследовании живых людей, так и при необходимости установить
личность человека при исследовании трупов неизвестных лиц, расчлененных
и скелетированных останков. Научные данные о медицинских и
медико-биологических свойствах личности, их отображениях, способах
выявления, методиках исследования и критериях оценки составляют
содержание данного раздела судебной медицины.
Глава 23 ЭКСПЕРТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИЧНОСТИ
ПОНЯТИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЗНАКОВ ЛИЧНОСТИ
Каждый человек индивидуален и неповторим благодаря присущим только ему
генетическим качествам. Теоретически для отождествления человека
достаточно установить его «генетический паспорт». На практике такая
возможность представляется довольно редко в силу целого ряда причин: при
жизни не устанавливались генетические свойства погибшего человека, а его
родители или близкие родственники отсутствуют или
умерли; труп подлежащего опознанию человека находится в значительной
степени разрушения, а иногда представлен расчлененными или
кремированными костными останками; следы могут быть представлены только
незначительными по объему биологическими объектами на одежде, обуви,
головном уборе, различных предметах на месте происшествия или в иных
местах пребывания разыскиваемого.
Существует следующее прикладное понятие личности. Личность (в
судебно-медицинском и криминалистическом смыслах) — это конкретный
человек, которому присущ индивидуально неповторимый комплекс врожденных
и приобретенных анатомических, функциональных, генетических и
психических свойств, называемых признаками личности. На схеме 30
показана классификация признаков личности.
Все признаки сводятся в две большие группы: медико-биологические и
биолого-криминалистические. Среди первых различают общие (постоянные) и
частные (непостоянные) признаки личности. К общим относят пол, возраст,
рост, расовую принадлежность, генетические свойства тканей, к частным —
аномалии развития организма, индивидуальные особенности строения
скелета, состояние половой зрелости, беременность, роды, аборт и их
последствия, заболевания и травмы, последствия хирургических операций,
родимые пятна, татуировки, структурные изменения, связанные с постоянной
(чаще профессиональной) деятельностью, и др. Бнолого-криминалистические
признаки охватывают строение лица, отпечатки пальцев, ладоней, стоп, губ
и других частей тела, высоту, модуляции и обертоны голоса, запах,
осанку, походку, мимику, жестикуляцию, почерк и привычки человека. Его
индивидуальные анатомические, патологические, физиологические и
психологические характеристики могут отразиться в предметах одежды,
обуви, головном уборе, предметах временного и постоянного пользования.
Когда личность живого или умершего человека неизвестна, проводят ее
идентификацию (отождествление). Идентифицировать личность — значит
установить тождество неизвестного живого или умершего индивидуума с
конкретным (искомым) человеком. Предпосылками, определяющими возможность
идентификации, являются:
— индивидуальность, неповторимость объектов материального мира;
— их относительная устойчивость;
— их взаимосвязь и взаимозависимость;
— объективный характер изменений объектов материального мира.
К процессу отождествления личности применимы все основные принципы
теории идентификации:
— необходимость четкого разделения исследуемых объектов на
идентифицируемые (отождествляемая личность, конкретный человек) и
идентифицирующие (неизвестный живой человек, труп, расчлененные останки
неизвестного человека);
— необходимость разделения признаков объекта на изменяемые и
относительно неизменяемые (относительная устойчивость, со-храняемость
признаков является одной из основных предпосылок, определяющих
возможность идентификации личности);
— необходимость изучения каждого иденти4)ицирующего признака в динамике,
то есть в зависимости от влияния предшествующих и сопутствующих условий;
— необходимость сочетания детального анализа каждого отдельного
признака с глубоким синтезом всей полученной информации.
Методика судебно-медицинскои идентификации личности включает три
основных этапа: раздельное исследование, сравнительное исследование,
формулировка суждений о наличии или отсутствии тождества.
На этапе раздельного исследования устанавливают комплекс признаков
личности неизвестного живого человека или неизвестного трупа и комплекс
признаков личности искомого человека (пропавшего без вести, скрывающего
свое имя и др.). Объектами исследования на этом этапе являются: с одной
стороны, неизвестный живой человек, труп или останки неизвестного
человека (реже — фотоснимки и иные объекты, объективно отражающие
свойства неизвестного человека), с другой, 4ютоснимки, рентгенограммы,
медицинские документы о состоянии здоровья, справочные материалы о поле,
возрасте, росте, расовой принадлежности, генетические данные родителей,
а также сведения о частных признаках личности искомого человека.
На втором этапе проводят сравнительный анализ объективных данных,
добытых на этапе раздельного исследования. Для этого применяют методы
простого сопоставления текстовой информации, а также методы сравнения
путем непосредственного взаимного наложения или приложения одноименных
объектов или их фотографических изображений. Анализ результатов,
полученных каждым из методов, имеет целью определить степень совпадений,
характер и причины различий сравниваемых общих и частных признаков
личности.
Вывод о наличии тождества делают на основании совпадения комплекса общих
и частных признаков, которые представляют собой индивидуальную
совокупность свойств, присущих личности неизвестного и искомого
человека.
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ЛИЧНОСТИ
Пол. Установление половой принадлежности живого человека или целиком
сохранившегося трупа в подавляющем большинстве случаев не представляет
большой трудности, исключение составляет гермафродитизм (двуполость) —
вариант строения организма, при котором у индивидуума имеются половые
структуры, свойственные лицам обоих полов. Субъекты, имеющие половые
железы со свойствами овогенеза и сперматогенеза, относятся к истинным
гермафродитам. У ложных гермафродитов функция половых желез и строение
наружных половых органов в половом отношении противоположны. Половая
принадлежность ложного гермафродита базируется на совокупности
признаков: данных специального анамнеза (менструации, поллюции, тип
полового влечения и др.), варианте телосложения, антропометрических
показателях, состоянии вторичных половых признаков, типе строения
наружных половых органов, типе функциональной деятельности половых
желез.
При исследовании только крови, мягких тканей, иногда небольших костных
фрагментов и внутренних органов половую принадлежность устанавливают с
помощью люминесцентной микроскопии по типу внутриядерного полового
хроматина либо методами молекулярно-генетического анализа.
Половую принадлежность скелетированных останков определяют по
особенностям строения костей. По существу, почти каждая кость скелета
имеет половые различия. Однако наиболее информативны кости тазового
кольца и череп.
Тазовое кольцо женщины широкое и низкое. Положение крыльев подвздошных
костей близко к горизонтальному. Нижние ветви лонных костей сходятся под
углом 90-100°, образуя плавную дугу. Крестец короткий и широкий. Большая
седалищная вырезка широкая, имеет вид прямого угла. Запнрательное
отверстие треугольной формы. Суставная поверхность
крестцово-под-вздошного сочленения распространяется на 2-й крестцовый
позвонок. Малый таз имеет цилиндрическую форму. Вход в малый таз круглый
или поперечно-овальный.
Таз мужчины узкий и высокий. Положение крыльев подвздошных костей
приближается к вертикальному. Нижние ветви лонных костей образуют угол
70-75°. Крестец узкий и длинный. Большая седалищная вырезка в виде
острого угла. Запирательное отверстие овальное. Суставная поверхность
крестцово-подвздош-ного сочленения распространятся на 3-й крестцовый
позвонок. Малый таз конусообразной формы. Вход в малый таз в виде
«карточного сердца». Женское и мужское тазовые кольца отличаются и по
размерам.
[221.jpg]
Рис. 42. Череп мужчины. Рис. 43. Череп женщины.
Мужской череп (рис. 42) характеризуется выраженной развитостью и
угловатостью бугристостей и шероховатостей в местах прикрепления мышц,
резким выступанием затылочного бугра, надбровных дуг и надпереносья,
массивностью сосцевидного отростка и заостренностью его вершины. Нижняя
челюсть тяжелая (80-85 2 и более), крупная, ее восходящие ветви
расположены вертикально, нижпечелюстные углы почти прямые и развернуты
кнаружи. Лоб скошен, темя в виде пологой сферы. Лицевой череп развит
больше, чем мозговой. Переход от лба к носу в виде резкого углубления.
Глазницы низкие, прямоугольной формы с тупым и толстым верхним краем.
Женский череп (рис. 43) отличается сглаженной поверхностью, слабым
развитием затылочного бугра, надбровных дуг, бугристостей и
шероховатостей в местах прикрепления мышц. Сосцевидные отростки
небольшие с тупой вершиной. Масса нижней челюсти 60-63 г и меньше, ее
восходящие ветви наклонены, нижнечелюстные углы тупые. Лоб вертикальный,
лобные бугры хорошо выражены, темя плоское. Переход от лба к носу
плавный, неглубокий. Глазницы высокие, круглые, с тонкими и заостренными
верхними краями.
Емкость мужского черепа больше женского в среднем на 1 ОС-200 см3.
Мужской и женский череп отличаются и размерными характеристиками.
Возраст. Судебно-медицинское определение возраста может быть либо
самостоятельной задачей (например, при утрате документов и необходимости
установления: возраста уголовной ответственности за тяжкие преступления
— 14 лет; паспортного возраста — 14 лет; совершеннолетия или брачного
возраста — 18 лет; призывного возраста — 18-27 лет; возраста обучения в
высших учебных заведениях — 17-35 лет, в аспирантуре — 40 лет;
пенсионного возраста — 55-60 лет), либо одним из вопросов, решаемых при
идентификации личности.
Установление возраста в разные периоды жизни основано на оценке степени
выраженности признаков эволюции и инволюции организма.
Разные признаки в разные возрастные периоды имеют разное
идентификационное значение. Длина тела имеет наибольшее значение при
определении возраста в течение первого года жизни. Появление и развитие
молочных зубов начинаются со второй половины первого года и продолжаются
до 6-7 лет, а постоянных зубов — с 6-7 до 25 лет. Стирание постоянных
зубов начинается с 13-14 лет и продолжается в течение всей жизни.
Вторичные половые признаки появляются в 11-12 лет и полностью
развиваются к 18-20 годам. Инволютивные изменения кожи (постепенная
утрата эластичности, понижение тургора, появление морщин и др.)
начинаются с 20-25 лет. Точки окостенения скелета возникают во
внутриутробном периоде и продолжают формироваться в течение первого
года. Первые синостозы сращения фрагментов костей начинаются в два-три
года и продолжают быть заметными до 22-27 лет. Заращение швов черепа
начинается с 16 лет и обычно продолжается до 50-55, а иногда и позднее.
Инволютивные
[222.jpg]
Рис. 44. Возрастные изменения эпифизов плечевых костей: слева —
22-летнего мужчины. справа — 55-летнего.
процессы (уплотнение хрящей, разрежение костей, появление костных
наростов, истончение,переориентировка и разрежение балочных костных
структур, исчезновение костных балок в костномозговых полостях длинных
трубчатых костей, склеротические изменения и др.) начинаются в разных
костях в разное время и продолжаются в течение всей жизни (рис. 44).
Первые признаки инволюции в виде обызвествления щитовидного хряща,
заострения фаланг пальцев кистей появляются в 30 лет. Для выявления
приведенных признаков у живых людей применяют антропометрическое,
клиническое, стоматологическое, гинекологическое и рентгенологическое
обследования. При исследовании трупов в основном используют остеоскопию,
остеомет-рию и рентгенографию.
Для более точного суждения о возрасте необходимо выявлять максимально
возможное число признаков, оценивая идентификационную значимость каждого
из них. При большом разбросе возрастных показателей по отдельным
признакам необходимо выяснить причины, которые могли ускорить или
замедлить процессы эволюции или инволюции организма (хронические
заболевания, нарушения гормональной функции, постоянная избирательная
физическая нагрузка, постоянное пребывание в условиях вредных
производств и др.).
Следует избегать вычисления средней арифметической из показателей
возраста, полученных по разным признакам. Это может привести к
ошибочному выводу. Точность определения различна в различных возрастных
группах: в течение первых 1,5-2 недель — 1-2 дня, первого года — 1
месяц, в младшем детском возрасте (до 11 лет) — 1 год, в подростковом
возрасте (12-17 лет) — 1 год, в юношеском и молодом возрастах (18-25
лет) — 2-3 года, в возрасте 25-40 лет — 3-5 лет, 40-60 лет — 5-10 лет,
старше 60 лет — 10-15 лет.
Наибольшую точность дает определение возраста по состоянию зубов. Для
этого применяются специальные судебно-стоматологи-ческие,
рентгенологические и математико-статистические методы.
Косвенное представление о возрасте дает исследование состояния половой
зрелости.
Рост. Размеры каждой части скелета находятся в определенном соотношении
с длиной тела (ростом). Для их определения существуют диагностические
таблицы и формулы, разработанные применительно к людям низкого, среднего
и высокого роста, отдельно для мужчин и женщин, представителей
европеоидной, негроидной и монголоидной рас. В таблицы и формулы
вводятся сведения о длине бедренных, плечевых, локтевых, лучевых и
берцовых костей исследуемого трупа или скелета. Точность определения
роста по длинным трубчатым костям находится в пределах от 3 до 5 см.
Возможно определение роста и по коротким трубчатым костям, хотя эти
данные обладают гораздо меньшей точностью, а также по фрагментам длинных
трубчатых костей ( в этом случае вначале вычисляют длину самой кости, а
затем полученное значение вводят в общепринятые таблицы и формулы). Рост
можно вычислить также по позвонкам и тазовым костям.
Раса. В зависимости от особенностей строения скелета население земного
шара подразделяется на три расовые группы: европеоидную, монголоидную и
негроидную. Между тремя расами существуют промежуточные варианты.
Однако, несмотря на это, основные отличительные признаки каждой расы
обычно выражены в достаточной степени. Расовые признаки имеют многие
кости скелета, наиболее они заметны в строении черепа.
Череп европеоида имеет лицевой скелет, значительно выступающий в
горизонтальной плоскости. Переносье резко углублено. Носовые кости узкие
и выдаются вперед. Скуловые кости сглажены и плавно переходят па боковые
поверхности, сильно развиты собачьи ямки. Зубы мудрости, как правило,
недоразвиты. Высота коронок второго и третьего верхних больших коренных
зубов близка к высоте коронки первого большого коренного зуба.
Череп мопголоида крупный. Лицевой скелет уплощен и удлинен. Орбиты
высокие. Переносье неглубокое. Скуловые кости развиты достаточно сильно,
хотя у некоторых групп азиатских монголоидов могут быть выражены слабо.
Собачьи ямки плоские. Нёбо широкое. Язычная поверхность верхних резцов
лопа-тообразная с наличием по вертикальным краям гребешковых валиков, а
в межкорневом пространстве — дополнительных остроконечных «затеков»
эмали. На внутренней поверхности альвеолярных отростков нижней челюсти в
проекции корней моляров выраженные костные бугорки.
Череп негроида широкий. Лицевой скелет несколько уплощен. Переносье
неглубокое. Грушевидное отверстие широкое. Скуловые кости выступают
умеренно. Альвеолярный отросток верхней челюсти и верхние резцы резко
выступают вперед. Зубы крупные. Вторые и третьи моляры имеют
вытянуто-вертикальную форму.
Расовые особенности строения черепа существенно влияют на его многие
размерные характеристики, которые используют для определения пола.
Поэтому, устанавливая пол, следует пользоваться диагностическими
таблицами, составленными для представителей определенной расы.
Генетические свойства тканей. Идентификация человека возможна по следам
крови, спермы, волосам, частицам органов и тканей. Это исследование
может носить самостоятельный характер при обнаружении следов на месте
происшествия, одежде и других предметах, или может быть одним из
элементов в комплексе исследований при идентификации личности.
Биологические (генетические) свойства тканей можно дифференцировать по
изо-серологическим (АВО, Rh, MNSs, Р, Лютеран, Льюис, Келл, Даф-фи,
Кидд, Диего и др.), сывороточным (гаптоглобин, гаммагло-булин,
группоспецифический компонент, трансферрин, липопро-
теиды и др.) и ферментным системам (эритроцитарная кислая фосфатаза,
сывороточная холинэстераза, фосфоглюкомутаза эритроцитов и др.).
Исследование этих факторов позволяет отнести человека к определенным
группам. Абсолютный результат при идентификации конкретного человека
дает метод геномной идентификации личности (“генной дактилоскопии”),
основанный на прямом исследовании носителя наследственной информации —
ДНК.
ЧАСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЛИЧНОСТИ
Эти признаки отражают функциональные и анатомические особенности
организма конкретного человека. Если о функциональных особенностях
живого человека судят по анатомо-физио-логическим изменениям, то при
исследовании мертвого тела или останков ориентируются на анатомические
признаки как на морфологический эквивалент функции. Частные особенности
строения тела связаны с врожденными аномалиями развития организма,
индивидуальными особенностями строения отдельных элементов костной
системы (конфигурация лобных и гайморовых пазух, особенности строения и
расположения балочных и ячеистых костных структур и др.),
индивидуальными возрастными изменениями скелета (остеофиты, локальный
остеопороз, склеротические изменения и др.), последствиями перенесенных
травм (неправильно сросшиеся переломы, костные мозоли, культи, рубцовые
изменения мягких тканей и др.), последствиями хирургических вмешательств
(рубцы после операций, дефекты на костях после остеопластики,
металлические конструкции после металлоостеосинтеза, вшитые миниатюрные
аппараты для стимуляции деятельности сердца и др.), индивидуальными,
возрастными и патологическими изменениями зубочелюстной системы,
структурными изменениями костей, отражающими постоянную
(профессиональную, привычную) физическую деятельность человека
(изменение костей у про4)ессиональных машинисток, парикмахеров, зубных
техников, теннисистов, фехтовальщиков и др.), структурными особенностями
лица и черепа, заключающимися в индивидуально неповторимом комплексе
признаков, включающем форму, размер, конфигурацию и топографию различных
элементов строения лица и черепа, родимые пятна, татуировки и др. Все
эти частные анатомические признаки выявляют путем прямого обследования
живого человека или трупа с применением необходимых лабораторных,
инструментальных и специальных методов, среди которых наибольшее
значение имеет рентгенография.
Другая группа частных функциональных признаков во многом связана с
половым статусом организма: состоянием половой зрелости, беременностью,
родами, абортами и их последствиями. Эти признаки также выявляют путем
непосредственного обследования живого человека или трупа. Вместе с тем,
о них вполне можно судить и по скелетированным костным останкам.
23.htm
Глава 24
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Объективные данные об общих и частных признаках личности неизвестного
человека сравнивают с объективной информацией об общих частных признаках
пропавшего без вести человека. Источниками информации являются:
паспортные данные, медицинские документы, рентгенограммы, фотоснимки,
отпечатки, слепки, протезы, головной убор, обувь, одежда и др.
Паспортные данные могут указывать только на пол и возраст. В медицинских
документах можно найти сведения о массе, росте и других
антропометрических показателях, стоматологическом статусе (записи о
времени и характере патологии зубов, о времени и характере их лечения),
данные о времени, характере и исходах травм, заболеваний и хирургических
вмешательств, информацию о группоспецифических свойствах крови,
акушерско-ги-некологическом статусе и др.
Метод непосредственного сопоставления информации — основной прием,
который используют при сравнении данных, содержащихся в удостоверяющих и
медицинских документах пропавшего человека и соответствующих сведений,
полученных при исследовании неизвестного человека или трупа. Принимая во
внимание не всегда точный характер записей в медицинских документах,
связанный с субъективным отражением врачом характера патологических или
физиологических свойств организма, не следует переоценивать значимость
таких записей. Этих недостатков лишены материальные отображения
человека: рентгенограммы, фотоснимки, протезы и др.
На рентгенограммах могут отобразиться многие индивидуальные признаки:
последствия травм, заболеваний, операций и т.п. Большое значение имеют
отображающиеся на рентгенограммах частные варианты строения и взаимного
расположения отдельных костных образований: лобных и гайморовых пазух,
ячеек сосцевидного отростка, турецкого седла, костей грудной клетки и
позвоночного ствола, балочной и ячеистой структуры длинных трубчатых и
тазовых костей, структуры мелких костей кистей и стоп. Вначале
выявляемые на рентгенограммах признаки сравнивают с соответствующими
параметрами неизвестного человека методом простого сопоставления
информации. Затем делают попытку получить одномасштабное и одноракурсное
изображение той части тела неизвестного человека, которое соответствует
изображению на уже имеющейся прижизненной рентгенограмме. Обе
рентгенограммы исследуют методом наложения или приложения друг к другу
двух сравниваемых изображений. Полное совпадение достигается не всегда.
Для этого имеются следующие варианты объяснений: 1) рентгенограммы
принадлежат разным людям;
2) рентгенограммы принадлежат одному человеку, а имеющиеся несовпадения
связаны либо с длительным периодом времени, прошедшим между выполнением
сравниваемых снимков, либо с тем, что индивидуальный признак появился
после того, как была выполнена прижизненная рентгенограмма, либо потому,
что индивидуальный признак, заметный на прижизненной рентгенограмме,
видоизменился из-за последующих заболеваний, травм, оперативного
лечения, возрастных изменений и др.
Фотоснимки пропавшего человека, используемые для сравнительного
исследования, в подавляющем большинстве случаев представляют собой
изображение лица. Их сравнивают с фотоизображением лица подозреваемого
живого человека или лица трупа. Сравниваемые фотоснимки обязательно
должны быть выполнены в одном ракурсе и масштабе. Большое значение имеют
идентичные условия съемки, поскольку фотоизображение лица может
отличаться от истинного из-за разницы в направлении и характере
освещения лица, примененном фотоматериале и фотоаппаратуре, особенностях
типа объекта, в степени удаления фотографируемого объекта от фотокамеры.
Меняет, иногда весьма существенно, изображение лица и художественная
ретушь. Кроме того, изображение лица может резко отличаться на
фотоснимках, выполненных в разные возрастные периоды жизни. Сравнение
проводится методами взаимного сопоставления, наложения и приложения
фотоизображений.
Специальный характер носит такой сравнительный метод исследования, как
фотосовмещение прижизненного изображения лица и изображения черепа
неизвестного человека. Возможность фотосовмещения основывается на
существующей корреляции между соответствующими друг другу элементами
строения черепа и внешними чертами лица. Сущность метода фотосовмещения
состоит в сопоставлении взаимного топографического соотношения ряда
одноименных точек и линий лица и черепа (рис. 45). Сре-
[231.jpg]
Рис. 45. Фотосовмещение (в) одноракурсных и одномасштабных изображении
лица на прижизненной фотографии пропавшего человека (о) и черепа
неизвестного человека (б).
ди них — овал лица, наружные и внутренние углы глаз, надбровные дуги,
линия роста волос, подносовая и подбородочная точки, линия смыкания и
углы рта. Сравнивают одномасштабные и одноракурсные изображения лица на
прижизненной фотографии и черепа на посмертном снимке. Полученные
негативные изображения совмещают по одноименным опознавательным точкам и
линиям. Совмещенные негативы помещают в фотоувеличитель и делают
позитивный снимок через два совмещенных друг с другом негатива. Качество
фотосовмещения проверяют, пользуясь геометрическими построениями и
специальными математическими методами.
Кроме описанных существует метод скульптурного восстановления
прижизненного облика лица по имеющемуся черепу. В основе метода лежат
закономерные соотношения между строением черепа и толщиной мягких тканей
лица. В судебной медицине этот метод имеет ограниченное применение.
Окончательный вывод о тождестве личности основывается на совпадении
индивидуально неповторимого комплекса признаков личности неизвестного и
пропавшего человека.
Кроме судебно-медицинских данных для идентификации личности используют
дактилоскопию, фонографию (исследования голоса), одорологию, графологию
и другие виды криминалистических исследований. 24.htm
Раздел пятый СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Судебно-медиципская экспертиза — это практика судебной медицины. Научное
обоснование этого вида практической деятельности составляет содержание
одноименного раздела судебной медицины. В этом разделе излагаются
процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы,
приводится комплекс научных данных, обеспечивающих проведение
судебно-медицинской экспертизы трупа, живого человека, вещественных
доказательств, а также — экспертизы по материалам дела. Даются
рекомендации, направленные на оптимальное участие специалиста при
проведении ряда следственных действий: осмотра трупа на месте его
обнаружения, участия в следственном эксперименте и др. Рассматрргваются
сущность профессиональных правонарушений, допускаемых медицинскими
работниками и методика проведения судебно-медицинской экспертизы при
расследовании таких преступлений и проступков.
Глава 25
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Судопроизводство, экспертиза, эксперты. Задачами уголовного
судопроизводства являются быстрое и полное раскрытие преступлений,
изобличение виновных и обеспечение правильного применения закона, с тем
чтобы каждый совершивший преступление был подвергнут справедливому
наказанию и ни один невиновный не был привлечен к уголовной
ответственности и осужден.
Раскрытие преступлений и изобличение виновных проводят органы
предварительного следствия, органы дознания и суд.
Предварительное следствие ведут следователи прокуратуры, органов
внутренних дел и федеральной службы безопасности.
Дознанием занимаются органы милиции, командиры воинских частей,
соединений и начальники военных учреждений (по делам о всех
преступлениях, совершенных подчиненными им военнослужащими,
военнообязанными и гражданскими работниками в связи с исполнением ими
служебных обязанностей в расположении части или военного учреждения),
капитаны морских судов, находящихся в дальнем плавании, начальники
зимовок в период отсутствия транспортных связей с зимовкой. По отдельным
предусмотренным законом делам дознание проводят органы федеральной
службы безопасности, пограничной охраны и государственного пожарного
надзора, а также начальники исправитель-но-трудовых учреждений.
Судебными органами являются суды, в том числе и военные.
Основополагающей чертой российского уголовного судопроизводства является
презумпция невиновности. Это правовой принцип, гарантирующий реальное
соблюдение законности. Он исходит из положения, согласно которому
подозреваемый считается невиновным до тех пор, пока его вина не будет
доказана в установленном законом порядке. Иначе говоря, обязанность
доказы-вания вины лежит на органах расследования.
Доказательствами по уголовному делу являются любые факты, на основании
которых органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или
отсутствие преступного деяния (действия или бездействия), виновность
совершившего его человека, а также другие обстоятельства, имеющие
значение для правильного разрешения дела.
Фактические данные устанавливают различными способами, в том числе и с
помощью экспертизы. Экспертизу назначают в случаях, когда при
производстве дознания, предварительного следствия и судебного
разбирательства возникает необходимость в специальных познаниях в науке,
технике, искусстве или ремесле. Экспертом является специалист,
обладающий такими познаниями.
Судебно-медицинская экспертиза — это предусмотренное и
регламентированное законом, проводимое врачом научно-практическое
исследование конкретных объектов, предпринимаемое для решения конкретных
медицинских и медико-биологических вопросов. возникающих при проведении
конкретного дознания, предварительного следствия и судебного
разбирательства. В обязательном порядке судебно-меднцинскую экспертизу
проводят для установления причины смерти, характера повреждений,
возраста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего, а также для
определения физического состояния свидетеля или потерпевшего, если
возникает сомнение в их способности правильно воспринимать
обстоятельства и давать о них правильные показания. Решение других
частных вопросов определяется особенностями конкретного расследуемого
дела.
Любой врач становится судебно-медицинским экспертом по определенному
уголовному делу только тогда, когда он назначается экспертом в
соответствии с постановлением следователя или определением суда (имеются
в виду врачи любой специальности, включая штатных сотрудников
судебно-медицинских учреждений). Поэтому следует различать
судебно-медицинского эксперта как процессуальную фигуру и
судебно-медицинского эксперта как штатного сотрудника
судебно-медицинского учреждения. При проведении судебно-медицинской
экспертизы их деятельность регламентируется одинаковыми правами,
обязанностями и ответственностью.
Процессуальное положение эксперта. Процессуальное положение эксперта
определяется его обязанностями, правами и юридической ответственностью.
По закону любой врач независимо от его специальности и должности обязан
явиться по вызову органа дознания, следователя, прокурора, суда и дать
объективное заключение по поставленным перед ним вопросам.
Эксперт обязан давать заключение только в пределах своих специальных
знаний, то есть в пределах своей компетенции. Заключение считается
выходящим за пределы экспертной компетенции в двух случаях: а) если
врач, отвечая на вопрос, вторгается в сферу немедицинских наук —
литературы, психологии, юриспруденции, технических наук и др.; б) если
для решения поставленного вопроса вообще не требуется никаких
специальных знаний, а достаточно субъективных суждений, основанных на
«жизненном опыте», «здравом смысле» и др.
Эксперт имеет следующие нрава: 1) знакомиться с материалами дела,
имеющими отношение к предмету экспертизы; 2) заявлять ходатайства о
предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи
заключения; 3) с разрешения органа дознания, следователя, прокурора и
суда присутствовать при допросах и других следственных и судебных
действиях и задавать допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету
экспертизы;
4) заявлять в письменной форме лицу, назначившему экспертизу, о
невозможности дачи заключения ввиду недостаточности представленных
эксперту материалов, а также если поставленные вопросы выходят за
пределы его компетенции.
За заведомо ложное заключение эксперт в соответствии с законом
наказывается в уголовном порядке, вплоть до лишения свободы (ст. 307 УК
РФ). Если такое заключение связано с обвинением того или иного лица в
совершении тяжкого или особо тяжкого преступления, то действие эксперта
наказывается лишением свободы на длительные сроки. Эксперт освобождается
от уголовной ответственности, если он добровольно в ходе дознания,
предварительного следствия или судебного разбирательства до вынесения
приговора суда или решения суда заявит о ложности данного им заключения.
В таких случаях эксперт, как правило, наказывается в дисциплинарном
порядке.
Эксперт обязан хранить тайну предварительного следствия. За ее
разглашение без согласия прокурора, следователя или лица, производящего
дознание, эксперт несет уголовную ответственность.
За отказ от дачи заключения эксперт несет дисциплинарную
ответственность.
Предмет, объекты и виды судебно-медицинскои экспертизы. Предметом
судебно-медицинской экспертизы являются медицинские и
медико-биологические вопросы, возникающие при проведении дознания,
предварительного следствия и судебного разбирательства.
Объектами судебно-медицинской экспертизы являются живые люди, трупы,
вещественные доказательства. Эксперт либо исследует эти объекты
непосредственно, либо изучает имеющиеся о них записи в материалах дела.
Первичная экспертиза — это первоначальное исследование объекта с
составлением заключения эксперта. В подавляющем большинстве случаев
первичная экспертиза дает такие ответы, которые вполне удовлетворяют
следствие. Как правило, первичную экспертизу проводит один эксперт.
Однако в особо сложных и ответственных случаях она может выполняться
группой специалистов.
Дополнительную экспертизу проводят, если первичное заключение составлено
недостаточно ясно и полно, а также если в ходе предварительного или
судебного следствия выявляются новые сведения, требующие специального
экспертного исследования. Дополнительную экспертизу могут проводить
эксперт, выполнявший первичную экспертизу, другой эксперт или группа
других экспертов.
Повторную экспертизу назначают при необоснованности или сомнении в
правильности первичного или дополнительного экспертного заключения. Ее
поручают другому эксперту или, что бывает чаще, нескольким другим
экспертам.
Единоличной называют экспертизу, проводимую одним экспертом. В
комиссионной судебно-медицинской экспертизе участвуют несколько врачей
одной или разных специальностей. Эксперты образуют комиссию, все члены
которой обладают равными правами, обязанностями и несут равную уголовную
ответственность.
При необходимости практикуется комплексное исследование одного и того же
объекта экспертами разных профессий и специальностей: врачами,
криминалистами, специалистами в различных видах спорта, пожарном деле и
др. В таких сяучаях все назначенные эксперты сначала собираются на
координационное совещание и определяют такую оптимальную
последовательность исследования объекта разными специалистами, которая
гарантирует сохранение информации на каждом последующем этапе
экспертного исследования. По результатам лично проведенных исследований
каждый специалист должен составить самостоятельное заключение. Этот
порядок представляется наиболее целесообразным и юридически правильным.
Следует избегать составления одного общего заключения, так как
подписывая его, каждый эксперт невольно подтверждает не только
результаты своих исследований, но и результаты исследований, проведенных
представителями других профессий, для оценки которых он не имеет
специальных знаний.
Порядок проведения экспертизы. Признав необходимым проведение
экспертизы, следователь составляет специальный юридический документ —
постановление. В нем указываются основания для назначения экспертизы,
фамилия эксперта или наименование учреждения, в котором должна быть
проведена экспертиза, вопросы, подлежащие экспертному решению, а также
материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Следователь вправе
присутствовать при проведении всех этапов экспертизы. В случаях тяжких
преступлений, например убийств, присутствие следователя при проведении
экспертизы становится весьма желательным.
Если возникает необходимость исследовать специальные вопросы в суде, то
на судебное заседание приглашают одного или нескольких экспертов. Чаще
всего это тот эксперт (или эксперты), который давал заключение в ходе
дознания или предварительного следствия. Суд выясняет специальность и
компетентность приглашенного эксперта (или экспертов). После этого суд
выносит специальное определение, узаконивающее участие эксперта в данном
судебном заседании. Эксперт присутствует на судебных заседаниях и имеет
право задавать всем допрашиваемым вопросы, относящиеся к предмету
экспертизы. В конце судебного следствия суд выносит определение, в
котором ставит перед экспертом вопросы. Для дачи заключения эксперт
обязан изучить необходимые материалы дела и, если это требуется,
провести непосредственное исследование объектов: вещественного
доказательства, живого человека, в исключительных случаях —
эксгумированного трупа. Время, необходимое для проведения экспертизы в
суде, определяет эксперт. Выполнив все необходимые исследования, эксперт
дает письменное заключение, которое оглашает в судебном заседании. В
целях уточнения положений письменного заключения участники судебного
разбирательства вправе задавать эксперту устные вопросы, на которые он
дает устные ответы. Эти ответы заносят в протокол судебного заседания.
Если эксперту кроме заданных предлагают ответить на новые вопросы, то на
них целесообразно давать письменные ответы.
Если экспертизу проводят в специальном экспертном учреждении, то
дознаватель, следователь или суд направляют постановление (или
определение) о назначении экспертизы и необходимые для экспертизы
материалы руководителю учреждения, который поручает проведение
экспертизы одному или нескольким сотрудникам этого учреждения.
Руководитель учреждения разъясняет экспертам их права, обязанности и
ответственность, о чем берет у них подписку, которую вместе с
заключением экспертов отправляет следователю.
Если экспертизу проводят вне экспертного учреждения, то дознаватель,
следователь или суд вызывают специалиста, которому поручается проведение
экспертизы, удостоверяются в его личности и компетенции, вручают
постановление (или определение) о назначении экспертизы, разъясняют ему
права, обязанности и уголовную ответственность, которую он несет как
эксперт. Обо всех этих действиях следователь делает отметку в
постановлении о назначении экспертизы и скрепляет ее подписью эксперта.
Свое заключение эксперт направляет только тому органу, который назначил
экспертизу.
Общая схема проведения судебно-медицинской экспертизы включает следующие
этапы: 1) изучение постановления следователя или определения суда о
назначении экспертизы; 2) уяснение обстоятельств происшествия, повода к
проведению экспертизы и вопросов, подлежащих экспертному решению; 3)
оценка достаточности и качества материалов, представленных следователем
для экспертного исследования и ответа на поставленные вопросы; при
необходимости — заявление ходатайства следователю о предоставлении
необходимых дополнительных объектов исследования или дополнительных
материалов дела; 4) составление плана проведения экспертизы в виде
оптимальной последовательности решения экспертных задач и рационального
применения необходимого комплекса методов исследования; 5) собственно
исследование объекта или объектов экспертизы; 6) анализ и синтез
результатов всех проведенных исследований; 7) составление заключения
эксперта.
Единство и преемственность в проведении судебно-медицинской экспертизы
на всей территории России обеспечиваются едиными
инструктивно-методическими документами. Основными из них являются:
— Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ;
— Правила работы врача-специалиста в области судебной медицины при
наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия);
— Правила судебно-медицинской экспертизы трупа;
— Правила судебно-медицинского определения тяжести вреда здоровью;
— Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы;
— Правила судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин;
— Правила производства судебно-медицинских экспертиз по материалам
уголовных и гражданских дел;
— Правила производства судебно-медицинской экспертизы в гистологических
отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы;
— Правила судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств и
установления родства в судебно-биологических отделениях лабораторий бюро
судебно-медицинской экспертизы;
— Правила производства судебно-медицинских экспертиз в
медико-криминалистических отделениях лабораторий бюро
судебно-медицинской экспертизы;
— Правила судебно-химической экспертизы вещественных доказательств в
судебно-химических отделениях лабораторий бюро
судебно-медицинской экспертизы.
Документация судебно-медицинской экспертизы. Получив постановление
следователя, изучив поставленные в нем вопросы и проведя необходимые для
ответа на них исследования, эксперт на основании результатов
исследований дает заключение от своего имени и в соответствии со своими
специальными познаниями. За заведомо ложные сведения, включенные в
заключение, он несет личную уголовную ответственность. При проведении
комиссионной экспертизы участвующие в ней эксперты совещаются между
собой и, приходя к единому мнению, составляют общее заключение, которое
подписывают все эксперты. В случае разногласий между экспертами каждый
из них дает свое заключение отдельно.
Заключение эксперта является единственной юридической формой, в которой
эксперт доводит свои выводы до органа, назначившего экспертизу. Оно
дается только в письменном виде.
Содержание заключения эксперта определяется законом, который
предусматривает следующие обязательные положения.
Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской и выводов.
Во вводной части указывают: когда, где, кем (фамилия, имя и отчество,
образование, специальность, ученая степень и звание, занимаемая
должность), на каком основании (по постановлению следователя или
определению суда) была проведена экспертиза,
кто присутствовал при ее проведении, какие были поставлены вопросы
эксперту, какие материалы он использовал, в каком виде представлены
материалы (упакованном или неупакованном, опечатанном или неопечатанном,
каково состояние упаковки, какова маркировка упаковки, печати и самих
материалов). Основное требование к вводной части — точное изложение всех
данных, предусмотренных законом.
Исследовательская часть является источником обоснования выводов. В этой
части заключения судебно-медицинского эксперта содержится описание всех
проведенных исследований: непосредственного исследования объектов
судебно-медицинской экспертизы (живого человека, трупа, вещественного
доказательства), материалов дела, содержащих сведения об объектах
судебно-медицинской экспертизы (истории болезни, амбулаторной карты,
медицинских справок, свидетельств о состоянии здоровья и др.). Основное
требование к исследовательской части — всестороннее, полное и
объективное изложение результатов всех проведенных исследований.
Выводы должны содержать ответы на все вопросы, поставленные перед
экспертом следователем или судом. Если эксперт не может решить тот или
иной вопрос, то он в выводах указывает причины, делающие невозможным
ответ на поставленный вопрос:
недостаточность научных знаний в медицине вообще и у конкретного
эксперта в частности, некомпетентность эксперта и др. Если в процессе
исследований эксперт выявит имеющие значение для дела факты, по которым
ему не были представлены вопросы, он должен их отметить в выводах по
собственной инициативе. Основные требования к выводам: а) полнота (дача
ответов на все поставленные вопросы); б) обоснованность каждого
сформулированного положения; в) обоснование каждого положения данными,
полученными при экспертном исследовании объекта и включенными в
исследовательскую часть заключения; г) объективность; д) научность; е)
изложение общепонятным языком без использования специальной
терминологии. Суд и следствие в наибольшей степени удовлетворяют
обоснованные категорические (положительные или отрицательные) выводы.
Однако для органов дознания и предварительного следствия (особенно при
проведении оперативно-розыскных мероприятий) имеют значение и
предположительные, вероятные суждения, позволяющие расширить или сузить
круг версий, подлежащих расследованию.
Заключение эксперта должно быть документировано. Основной акцент делают
на документацию всех основных положений выводов. Главное требование к
документации — отображение установленных фактов в точном соответствии с
действительностью. Этому требованию соответствуют фотографии,
рентгенограммы, слепки, препараты костей и внутренних органов,
гистологические препараты и др. Все это является приложением к
заключению эксперта. Некоторые биологические объекты (например, изъятые
внутренние органы и ткани трупа, костные и микроскопические препараты и
др.) по указанию следователя могут храниться в судебно-медицинском
учреждении. В приложение включают и различные схематические изображения,
хотя их значение не выходит за пределы пояснительной функции.
В случаях, не терпящих отлагательства (начинающееся разложение трупа,
опасность утраты части информации о повреждениях в результате их
заживления у пострадавшего, опасность разрушения чужеродных клеточных
элементов на половых органах насильника и потерпевшей и др.), экспертное
исследование объекта может быть проведено по должностному указанию
вышестоящего начальника до возбуждения уголовного дела. В таких случаях
составляют «Акт судебно-медицинской экспертизы». Его основное содержание
ничем не отличается от «Заключения эксперта». 25.htm
Глава 26
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Судебно-медицинская экспертиза в России представляет собой единую
государственную службу в системе здравоохранения. Судебно-медицинскую
службу образуют Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы и
областные (краевые, республик — субъектов Федерации) бюро
судебно-медицинской экспертизы. Последние имеют в своем составе
городские, межрайонные и районные отделения судебно-медицинской
экспертизы.
В административно-хозяйственном отношении судебно-медицин-ские
учреждения подчиняются соответствующим министерствам, управлениям,
комитетам и отделам здравоохранения. Методическое и научно-практическое
руководство осуществляют судебно-ме-дицинские учреждения в следующей
соподчиненпости: Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы —
бюро судебно-медицинской экспертизы субъектов Федерации (областные,
краевые, республиканские, Москвы, Петербурга) —городские, межрайонные,
районные отделения судебно-медицинской экспертизы.
Организационная структура бюро судебно-медицинской экспертизы показана
на схеме 32. В бюро судебно-медицинской экспертизы проводят все основные
виды судебно-медицинских экспертиз. Экспертизу живых людей и трупов
выполняют специали-
————————————
Начальник бюро
Организационно-методический отдел (кабинет): отделение внедрения новых
технологий; отделение программного и математического обеспечения кабинет
по работе с жалобами и заявлениями
Отдел судебно-медицинскои экспертизы потерпевших, обвиняемых и других
лиц (отдел судебно-медицинскои экспертизы живых лиц)
Отдел судебно-медицинскои экспертизы трупов с гистологическим отделением
Отдел судебно-медицинскои экспертизы вещественных доказательств со
следующими отделениями и лабораториями: судебно-биологическое отделение;
судебно-химическое отделение; судебно-бактериологическое
(вирусологическое) отделение; медико-криминалистическое отделение;
спектральная лаборатория; лаборатория судебно-медицинских
молекулярно-генетических исследовании
Отдел сложны х экспертиз
Отделдежурной службы
Административно-хозяйственное отделение
Схема 32. Организационная структура бюро судебно-медицинскои экспертизы
субъектов федерации (области, края, республики).
сты самостоятельных отделов, в один из которых (танатологичес-кий)
обычно включается судебно-гистологическая лаборатория. Кроме того в
составе бюро имеются отделы: судебно-химических, судебно-биологических и
медико-криминалистических исследований. В судебно-химическом отделе
эксперты — судебные химики выполняют исследования по выявлению и
определению количественного содержания в биологических средах
разнообразных веществ, послуживших причиной отравления и интоксикации, а
также изучают другие вопросы, требующие специальных знаний в области
судебной химии. В составе этого отдела может быть образована
самостоятельная судебно-биохимическая лаборатория. В
судебно-биологическом отделе определяют свойства крови, волос, спермы и
других выделений, частиц органов и тканей, обнаруживаемых на различных
вещественных доказательствах. В состав этого отдела включаются
лаборатории цитологических и молекулярно-генетических исследований. В
медико-криминалистическом отделе исследуют поврежденные ткани методами
сте-реомикроскопии, спектрографии, рентгенографии, фотографии и др.
Выполняют также исследования костных останков в целях идентификации
личности. В составе этого отдела при необходимости организуются
остеологическая, судебно-баллистическая и другие лаборатории.
Штаты судебно-медицинских учреждений определяются специальным приказом
министра здравоохранения и зависят от реальной экспертной нагрузки в
регионе.
В единой системе государственной судебно-медицинской службы России
важное место занимают базовые бюро судебно-медицинской экспертизы (схема
33). Они создаются в крупных регионах и отличаются гибкой
организационной структурой, меняющейся в зависимости от объема и
содержания процессуальной и ведомственной работы, наличия в своем
составе специализированных экспертных центров и высококвалифицированных
специалистов, современной научной, методической и
материально-технической базы, способности выполнять межрегиональные
экспертные функции. Наделив базовые бюро не только исследовательскими,
но и некоторыми организационно-контрольными функциями, Главный
судебно-медицинский эксперт получает дополнительный инструмент
управления судебно-медицинской службой регионов.
Система управления судебно-медицинской службой крупного региона (схема
34), в особенности несущего функции базового бюро, складывается из общих
(присущих любому судебно-меди-цинскому учреждению) и особенных
положений, определяющихся частным вариантом организационно-штатной
структуры кон-
ховыми, предпринимательскими и иными территориальными, межрегиональными
и зарубежными структурами.
Одним из обязательных условий, обеспечивающих действенное
функционирование системы управления, является долгосрочное программное
прогнозирование и документальное закрепление порядка организации и
функционирования каждого из составляющих ее элементов.
Одним из важнейших элементов в настоящее время является
финансово-экономическое управление судебно-меднцинской службой, которое
включает:
а) систему бюджетного 4зинансирования плановых, текущих и долгосрочных
программ;
б) систему внебюджетного финансирования, включающую оплату специальных
экспертных исследований, подготовки внешних кадров, возмещение стоимости
экспертных исследований, проводимых в судебном заседании, оплату
ритуальных услуг;
в) систему финансово-экономического управления качеством экспертной
работы.
Деятельность судебно-мединннских учреждений не исчерпывается
процессуальными задачами. Специалисты судебно-меди-цинских учреждений
всех уровней выполняют значительную ведомственную работу, направленную
на совершенствование медицинского обеспечения. Это — выявление и
изучение причин различных видов смертельного травматизма и дефектов
медицинской помощи, профилактические мероприятия по снижению числа
отравлений техническими жидкостями, случаев алкогольного опьянения и
утоплении, выявление причин скоропостижной смерти, изучение и
установление причин недостатков в работе по адаптации и акклиматизации и
др. 26.htm
Глава 27
УЧАСТИЕ ВРАЧА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения
{Другие следственные действия}
В производстве различных следственных действий врач участвует не как
эксперт, а как специалист в области судебной медицины. Наиболее часто
врача привлекают к осмотру трупа и следов человека на месте
происшествия, к участию в следственном эксперименте и в
освидетельствовании следователем живых лиц, в допросах, к изъятию
образцов (кровь, слюна и др.) для последующего сравнительного
исследования, к участию в обыске и др. Специалист оказывает содействие
следователю в обнаружении, закреплении и изъятии вещественных
доказательств, обращает его внимание на обстоятельства, сопровождающие
эти действия, и дает необходимые пояснения. Отказ и уклонение
специалиста от участия в следственных действиях влекут за собой
уголовную ответственность.
ОСМОТР МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ И ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
Местом происшествия называется участок местности или помещение, где
произошло расследуемое событие. Осмотр места происшествия — это одно из
первичных и неотложных следственных действий. Следователь проводит
осмотр места происшествия в целях обнаружения следов преступления,
установления обстановки происшествия, выявления фактических данных,
характеризующих личность преступника, а также — других сведений, имеющих
значение для раскрытия преступления и изобличения виновных.
Следователь осматривает место происшествия в присутствии понятых. Он
может привлечь к участию в осмотре обвиняемых, подозреваемых,
потерпевших, свидетелей и специалистов. Когда на месте происшествия
необходимо осмотреть труп, выявить, описать, зафиксировать, сохранить и
оцепить следы биологического происхождения на вещественных
доказательствах, следователь вправе привлечь специалиста в области
судебной медицины, а при его отсутствии — любого врача.
Деятельность врача определяется специальными «Правилами работы
врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа
на месте его обнаружения (происшествия)».
Труп обычно осматривают на месте его обнаружения. В исключительных
случаях, когда на месте обнаружения трупа нет условий для осмотра, труп
отправляют в морг, где и проводят его осмотр. Предварительно положение
трупа на месте происшествия фиксируют в протоколе, масштабных схемах и
фотографиях,
Результаты и условия осмотра места происшествия и трупа, время начала и
окончания этого действия фиксируют б- протоколе осмотра места
происшествия, составляемом следователем. В протоколе описывают все
действия следователя в процессе осмотра и все обнаруженное в той
последовательности, в которой проводился осмотр, и в том виде, в каком
обнаруженное наблюдалось в момент осмотра. Кроме того, описывают все,
что изъято с места происшествия при осмотре. Записи, относящиеся к
описанию трупа и биологических следов на вещественных доказательствах,
по поручению следователя формулирует врач. По окончании осмотра
следователь зачитывает текст протокола участникам осмотра (в том числе
специалисту в области судебной медицины, или врачу), которые имеют право
внести замечания и дополнения в протокол. Следователь, понятые, врач и
все другие участники осмотра подписывают протокол.
По прибытии на место обнаружения трупа врач прежде всего должен
убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни. При отсутствии
достоверных признаков смерти врач с помощью следователя вызывает скорую
помощь и немедленно приступает к восстановлению основных жизненных
функций организма. Если эти меры оказываются безуспешными, в протоколе
осмотра указывают меры, предпринятые в целях оживления, время их начала
и окончания.
Задачи врача при осмотре места происшествия и трупа на месте его
обнаружения: 1) выявить признаки, позволяющие судить о времени и причине
смерти, характере и механизме возникновения повреждений, а также —
другие данные, имеющие значение для установления обстоятельств
происшествия; 2) оказывать следователю помощь в обнаружении, изъятии и
сохранении биологических следов на вещественных доказательствах; 3)
содействовать следователю при описании в протоколе состояния трупа и
биологических следов на вещественных доказательствах; 4) обращать
внимание следователя па все особенности, имеющие значение для
расследования данного случая; 5) давать пояснения по поводу выполняемых
врачом действии.
На основании осмотра трупа и места его обнаружения врач может устно
ответить следователю на следующие вопросы: какова давность смерти, не
менялось ли положение трупа, имеются ли наружные повреждения, каким
предметом они причинены, нанесены ли повреждения там, где был обнаружен
труп, какова возможная причина смерти. Врач может дать устные ответы и
на другие вопросы, если они находятся в пределах его компетенции и нс
требуют специальных дополнительных исследований. Высказывания врача,
основанные только на данных наружного осмотра трупа, являются чаще всего
предположениями и не должны рассматриваться как экспертное заключение.
Осмотр, как правило, должен начинаться с центра места происшествия.
Центр определяется наибольшим сосредоточением предметов и следов,
имеющих значение для расследования. При наличии на месте происшествия
трупа он определяет центр места происшествия. Осмотр начинается с
периферии при опасности утраты следов, находящихся по периметру места
происшествия, и только при полной уверенности в смерти пострадавшего.
В осмотре трупа на месте происшествия выделяют две стадии:
статическую и динамическую. Статическая стадия осмотра состоит в
исследовании трупа без изменения его положения. Она имеет
целью запечатлеть место и позу трупа, состояние его одежды и взаимное
расположение с окружающими объектами. Динамическая стадия осмотра
допускает изменение первоначального места и позы трупа.
По результатам осмотра трупа в протокол осмотра места происшествия
должны быть занесены следующие сведения:
1) положение трупа по отношению к окружающим предметам;
2) поза трупа, положение головы и конечностей, следы и предметы на
трупе, рядом и под ним;
3) положение одежды, наличие и характер повреждений и загрязнений на
ней, состояние и целость застежек, петель и пуговиц, наличие следов,
похожих на кровь и выделения;
4) пол, приблизительный возраст и рост, телосложение, цвет кожных
покровов, индивидуальные признаки: наличие физических недостатков,
рубцов, татуировок, родимых пятен и др.;
5) состояние зрачков, роговиц, слизистых оболочек глаз, наличие
выделений и постороннего содержимого в естественных отверстиях;
6) данные, касающиеся давности смерти (с обязательным указанием на время
исследования): а) степень охлаждения открытых и прикрытых одеждой
участков поверхности тела; б) температура тела в прямой кишке и
температура окружающего воздуха; в) наличие, расположение и цвет трупных
пятен, изменение их цвета при дозированном давлении и время
восстановления первоначальной окраски; г) наличие и степень выраженности
трупного окочепения в различных группах скелетных мышц; д) характер
реакции двуглавой мышцы плеча на ударное механическое воздействие; е)
характер ответной реакции на электрическое возбуждение мимических мышц
лица; ж) характер реакции зрачков на введение в переднюю камеру глаза
растворов атропина и пилокарпина; з) наличие и степень выраженности
поздних трупных явлений; и) наличие на трупе насекомых и характер их
жизнедеятельности (часть особей, находящихся в различных стадиях
развития, должна быть помещена в пробирку и залита спиртом или
формалином, другая часть должна быть высажепа в биологический садок, где
в дальнейшем проводят наблюдение за временем и стадиями развития
насекомого); к) наличие следов посмертного действия крупных животных;
7) наличие зажатых в кистях волос и других предметов, состояние
подногтевого содержимого;
8) наличие и характер повреждений на трупе, состояние кожи вокруг
повреждений, другие особенности;
9) наличие на трупе и около него следов, похожих на кровь, выделения и
другое; характер и топогра4->ия следов на месте происшествия, их
положение по отношению к трупу;
10) наличие посторонних запахов изо рта при надавливании на грудную
клетку.
Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения не должен
ограничиваться только фиксацией следов. Он должен носить характер
исследования, в ходе которого выдвигаются, подтверждаются или
опровергаются различные версии. Большое значение в этом отношении имеют
так называемые «негативные обстоятельства» — факты, противоречащие
обычному ходу событий. Негативные обстоятельства многообразны, их
выявление требует внимательности, сосредоточенности, наблюдательности и
постоянной оценки каждого выявляемого и фиксируемого 4)акта. Вот
несколько примеров негативных обстоятельств: отсутствие лужи крови рядом
с трупом, на шее которого глубокая резаная рана с пересечением
магистральных артерий и вен; горизонтальные потеки крови на одежде
трупа, обнаруженного в положении сидя; длина рапы значительно короче
ширины клинка ножа, лежащего рядом с трупом; чистые подошвы обуви трупа,
лежащего на полу, обильно испачканном кровью и грязью; рубленые раны на
голове в сочетании с опасной бритвой, лежащей рядом с трупом; отсутствие
оружия на месте происшествия при огнестрельном ранении от выстрела в
упор: отсутствие следов пули на предметах окружающей обстановки при
обнаружении в помещении трупа со сквозным огнестрельным повреждением и
др.
Творчески, активно и инициативно осуществляют поиск орудий преступления,
следов крови, спермы и других выделений. Поиск должен носить
целенаправленный характер и проводиться с учетом 4’»ак-тов, добываемых в
процессе осмотра места происшествия.
При отыскании следов, которые могли бы образоваться от кровотечения.
обращают внимание на возможность сохранения следов крови в «скрытых
местах» (в подногтевом пространстве рук трупа, на краях карманов и
рукавов, в швах и под подкладкой одежды; в щелях пола. под плинтусами, в
углублениях и местах соединения деталей мебели, дверных ручек,
водопроводных кранов, возможных орудий преступления, транспортных
средств и др.), па возможность изменения цвета пятен крови,
расположенных на темном или пестром фоне, замытых пятен крови, которые
могут приобретать черноватый, зеленоватый, розоватый, желтоватый и иной
цвет.
Большое судебио-медицинское значение имеют характер, форма и размеры
следов крови. Различают пятна от капель, брызг, потеков, отпечатков,
мазков и помарок крови, лужи крови, за-мывные воды.
Пятна от кстель крови образуются при их попадании на горизонтальную
(круглые пятна) или наклонную (пятна в виде вытянутых овалов, имеющих
вид «восклицательных знаков») поверхность. В зависимости от высоты
падения капля разбивается о поверхность и у краев капли образуются
мелкие радиальные лучи и дополнительные мелкие брызги. Число и длина
лучей, количество мелких брызг указывают на высоту падения капель. Если
капли падают во время движения человека, то радиальные лучи и мелкие
капельки имеют одностороннее расположение и указывают на направление его
движения.
Пятна от брызг обычно множественные, мелкие и имеют преимущественно
форму «восклицательного знака». Они возникают при повреждении
артериальных сосудов, ударе по окровавленной поверхности, ударе о
предмет окровавленной поверхностью, резких взмахах окровавленным
предметом. В зависимости от механизма образования пятна от брызг
располагаются в виде одной или нескольких «цепочек», либо в виде
множественных мелких «восклицательных знаков», раднально расходящихся от
центра, образованного сплошным пятном крови. Пятна от брызг указывают на
характер источника кровотечения, число ударов окровавленной поверхностью
или ударов о таковую, число и направление взмахов окровавленным
предметом.
Пятна от потеков крови могут быть в виде нескольких параллельных полос с
концентрацией крови в конце полосы. Если такие следы образовались па
одежде, то можно установить, в каком положении находился пострадавший
после начала кровотечения, а также определить, что положение тела в
процессе кровотечения не менялось. Если «полосы» перекрещиваются, это
свидетельствует о первоначальном положении пострадавшего после начала
кровотечения, о факте изменения исходного положения и последующем
положении пострадавшего.
Следы крови в виде отпечатков возникают от статического контакта с
окровавленной поверхностью и могут отображать отпечатки пальцев с
сохранением папиллярного узора пальцев, ладоней и стоп, орудий
преступления, формы и размеров наружных повреждений. Такие следы нередко
помогают в розыске и изобличении преступника.
Мизки и помарки крови образуются от динамического контакта с
окровавленной поверхностью. Они указывают на место первичного контакта и
на направление последующего смещения окровавленного предмета.
Пропитывание кровью одежды может быть сплошным и прерывистым. Эти следы
косвенно указывают на положение одежды на теле после начала кровотечения
и дают приблизительное представление об объеме кровопотери. На месте
происшествия могут быть обнаружены более или менее обширные скопления
крови — «лужи крови». Они указывают на место, где находилось тело после
начала кровотечения. Место расположения больших луж крови обычно
совпадает с местом наступления смерти.
Изредка на месте происшествия находят емкости с водой и другими
жидкостями, содержащими примесь крови. Их называют «залшвиыми водами».
Они образуются при попытках уничтожить следы кровотечения.
Если следы крови не видны при естественном или искусственном освещении,
то в случае если предполагается их присутствие, прибегают к осмотру в
косо падающем свете, с помощью лупы или в ультрафиолетовых лучах. Пятна
крови поглощают ультрафиолетовые лучи и выглядят темно-коричневыми
бархатистыми участками. Можно применять для отыскивания крови
неспецифическис пробы с перекисью водорода (положительный результат —
вспе-нивание), бензидином (положительный результат —посинение) или
люминолом (положительный результат — голубоватая люминесценция в
темноте). К этим пробам надо прибегать в исключительных случаях, так как
они могут негативно сказаться на результатах последующего биологического
исследования.
При отыскании следов, которые могли бы образоваться от спермы, обращают
внимание на извилистые контуры, плотпова-тую консистенцию, беловатый,
желтоватый или светло-серый цвет пятен на хорошо всасывающих тканях, а
также — на белесоватые или светло-серые волоски на ворсистых тканях. При
применении источника ультрафиолетовых лучей пятна спермы дают
голубоватое свечение. Способность люминесцировать в ультрафиолетовых
лучах имеют также слюна, моча и другие выделения.
Поиск волос ведут на предполагаемых орудиях преступления, одежде, теле
человека, транспортных средствах и др. Волосы могут быть легко утрачены,
поэтому при их обнаружении надо сразу принимать меры к сохранению этих
объектов.
С места происшествия практически всегда надо изымать окурки, расчески,
головные уборы, обувь и тому подобные предметы, поскольку на них могут
оказаться потожировые следы, слюна и другие биологические объекты,
содержащие групповые или индивидуальные свойства их владельца. То же
касается частиц органов и тканей, которые могут быть обнаружены на
орудии преступления, транспортных средствах, предметах окружающей труп
обстановки и др. Эти объекты предпочтительно высушивать, так как
помещение их в консервирующие растворы может помешать выявлению
группоспецифических свойств тканей.
Перед врачом стоит задача помочь следователю в изъятии вещественных
доказательств с биологическими следами для их последующего
судебно-медицинского специального исследования. При этом надо иметь в
виду следующие рекомендации: а) одежду и иные небольшие по размерам
вещественные доказательства изымают целиком; б) из громоздких предметов
делают выемку (выпиливают, вырезают и др.) части участка с
подозрительными следами так, чтобы сохранить весь след; в) если
невозможно изъять вещественное доказательство полностью или частично,
подозрительное пятно после его фотографирования с масштабом соскабливают
либо смывают влажной марлей, которую высушивают при комнатной
температуре вне досягаемости солнечных лучей; г) следы крови на снегу
изымают на марлю с наименьшим количеством снега, после растаивания снега
марлю высушивают; д) обязательно в отдельные пакеты берут контрольные
участки предмета-носителя вне подозрительных пятен, а также –
контрольные куски марли, которая использовалась для смыва следа; е)
влажные вещественные доказательства высушивают при комнатной температуре
в аккуратно развешенном состоянии.
Каждое вещественное доказательство по возможности должно быть помещено в
отдельный пакет и упаковано так, чтобы в максимальной степени
гарантировать сохранность следов и избежать утраты самого вещественного
доказательства. Во избежание замены вещественного доказательства
следователь заклеивает, перевязывает, опечатывает, маркирует и
подписывает пакеты.
ДРУГИЕ СЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Следователь вправе провести освидетельствование обвиняемого,
подозреваемого, свидетеля или потерпевшего для установления на его теле
следов преступления или наличия особых примет, если для этого не
требуется судебно-медицинской экспертизы. Освидетельствование проводят в
присутствии понятых, а в необходимых случаях — и врача. Следователь не
имеет права присутствовать при освидетельствовании человека
противоположного пола. В таких случаях осмотр проводит врач в
присутствии понятых. При освидетельствовании не допускаются действия,
унижающие достоинство личности, а также — манипуляции, опасные для
здоровья человека. По результатам освидетельствования следователь
составляет протокол. Врач помогает следователю с4юр-мулировать записи
медицинского характера.
В целях проверки и уточнения разрабатываемой версии следователь вправе
воспроизвести обстановку или иные обстоятельства происшествия. Это
действие носит название следственного эксперимента. Действия в процессе
следственного эксперимента не должны унижать достоинство участников
эксперимента и создавать опасность для их жизни. В тех случаях, когда
при проведении эксперимента возникает потребность в медицинских знаниях,
приглашают врача. Наиболее часто врача привлекают к участию в таком
следственном эксперименте, когда необходимо уточнить возможность
возникновения конкретных повреждений у конкретного пострадавшего в
условиях конкретной обстановки. Такие действия нередко осуществляют при
расследовании уголовных дел о членовредительстве, о гибели людей
вследствие применения огнестрельного оружия, о нанесении повреждений
тупыми и острыми предметами в драках, бытовых конфликтах и др. При
необходимости различные этапы следственного эксперимента фотографируют,
применяют кино- и видеотехнику. В протоколе следственного эксперимента
подробно излагают общие условия его проведения, а также условия,
характер и результаты каждого проведенного опытного действия.
Следователь имеет право получить у подозреваемого или обвиняемого
образцы (крови, волос и др.) для последующего их сравнения со следами и
другими объектами, обнаруженными на месте происшествия, а также — в
процессе проведения других следственных действий. Образцы биологического
происхождения изымают с обязательным участием врача-специалиста. Помощь
врача необходима для получения образцов крови, спермы, слюны, волос,
подногтевого содержимого, слепков зубов и др. Врач обязан дать
следователю соответствующий совет и оказать техническую помощь в
получении и сохранении образцов для последующего специального
сравнительного экспертного исследования. Об изъятии образцов следователь
составляет протокол. Изъятые образцы маркируют и прилагают к протоколу.
Врач может быть привлечен и к такому следственному действию, как обыск и
выемка. В этих случаях (функции врача сводятся к оказанию следователю
содействия в розыске трупа или его частей, в обнаружении орудия
преступления, одежды со следами крови, медикаментов и ядовитых веществ,
приведших к смерти от отравления, медицинских справок, свидетельств и
др. 27.htm
Глава 28
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛЮДЕЙ
{Установление тяжести вреда здоровью}
{Судебно-медицинская экспертиза при самоповреждепиях, искусственных}
{болезнях, симуляции и аггравации}
{Судебно-медицинская экспертиза при половых преступлениях}
{Экспертиза алкогольного опьянения}
{Судсбно-медицинская экспертиза следов давних ранений}
Судебно-медицииская экспертиза живых людей — это один из видов
судебно-медицинской экспертизы, представляющий совокупность сведений о
поводах, методах, приемах, способах обследования живых людей, а также о
принципах оценки результатов проведенных исследований.
Вместе с тем термином “судебно-медицинская экспертиза живых людей”
обозначают проводимое врачом частное научно-практическое исследование,
регламентированное законом и заключающееся в обследовании конкретного
человека в целях решения конкретных вопросов, которые возникают при
расследовании конкретного уголовного дела. Поводами к проведению
судебно-медицинской экспертизы живых людей являются:
— преступления, связанные с причинением ущерба здоровью личности
(причинение вреда здоровью, хулиганство, автотранспортное происшествие,
насилие в отношении должностного лица, сопротивление работникам милиции
и др.);
— преступления против половой неприкосновенности и половой свободы
личности (половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста,
развратные действия, насильственные действия сексуального характера,
изнасилование);
— преступления против военной службы;
— другие поводы (уклонение от отбывания срока лишения свободы;
совершение преступных действий в состоянии алкогольного опьянения;
уклонение от уплаты алиментов; умышленная утрата документов,
удостоверяющих возраст, в связи с оформлением пенсии; утрата документов,
удостоверяющих личность, в связи с сокрытием участия в совершении
преступления; представление подложных документов о состоянии здоровья и
др.).
Приведенное разнообразие поводов определяет перечень видов
судебно-медицинской экспертизы живых лиц:
— установление тяжести вреда здоровью;
— установление характера самоповреждений;
— установление состояния здоровья;
— установление факта нарушения половой неприкосновенности, полового
сношения, беременности, родов, аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или
венерической болезнью;
— установление возраста;
— установление тождества личности;
— установление факта и степени алкогольного опьянения;
— установление трудоспособности.
УСТАНОВЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью определяется
Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение
тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью. Критерии и методику
определения тяжести вреда здоровью устанавливают “Правила
судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью , введенные
приказом министра здравоохранения РФ № 407 от 10.12.1996 г.
Следствием причинения вреда здоровью является повреждение, то есть
нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или
нескольких внешних повреждающих факторов.
Тяжкий вред здоровью. Признаками тяжкого вреда здоровью являются:
— опасность для жизни;
— потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его
функций;
— неизгладимое обезображение лица;
— расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей
трудоспособности не менее чем на одну треть;
— полная утрата профессиональной трудоспособности;
— прерывание беременности;
— психическое расстройство;
— заболевание наркоманией или токсикоманней.
Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни
пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении
заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена
медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку
повреждений как опасных для жизни. Упомянутыми Правилами предусмотрен
следующий перечень опасных для жизни повреждений:
ранения, проникающие в полость черепа, в том числе и без повреждения
мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за
исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины
только наружной пластинки свода черепа; ушиб головного мозга тяжелой
степени; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов
поражения стволового отдела;
ранения, проникающие в позвоночный канал, в том числе и без повреждения
спинного мозга; переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы
дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных
позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; вывихи (в
том числе и подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения спинного
мозга в шейном отделе; перелом или переломо-вывих одного или нескольких
грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или
с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; закрытые
повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга,
сопровождавшиеся тяжелым спинальньш шоком или нарушением функций тазовых
органов; ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи,
пищевода а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;
ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость
перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения
внутренних органов (обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная
эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в
тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет
ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не
проникал в плевральную полость);
ранения живота, проникающие в полость брюшины; открытые ранения органов
забрюшипного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);
ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за
исключением нижней трети прямой кишки);
разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости
таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв
предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой
части мочеиспускательного канала;
двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом
подвздошпо-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового
кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с
нарушением его непрерывности;
открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой. бедренной и
большеберцовой (степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и
малоберцовой костей, закрытых переломов плечевой, бедренной и
большеберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений
плечевого, локтевого, лу-чезапястного, тазобедренного, коленного или
голеностопного суставов устанавливается в зависимости от вызванного ими
угрожающего жизни состояния либо по признаку стойкой утраты
трудоспособности);
двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом
крестцово-подвздошного сочленения и нарушением непрерывности тазового
кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с
перушением его непрерывности;
открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей,
внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной,
бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; термические
ожоги III-IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности
тела; ожоги III степени — более 20 % поверхности тела; ожоги II степени
— свыше 30 % поверхности тела;
К опасным для жизни относят также повреждения, которые сопровождаются
угрожающими жизни состояниями. К угрожающему жизни следует относить
состояние пострадавшего, когда развиваются такие расстройства функций
органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться
путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса
медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.
К угрожающим жизни состояниям относятся:
— шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;
— кома различной этиологии;
— массивная кровопотеря;
— острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая
степень нарушения мозгового кровообращения;
— острая почечная или острая печеночная недостаточность;
— острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
— гнойпо-септические состояния;
— расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к
инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и
жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;
— сочетание угрожающих жизни состояний.
К опасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания
иногруппиой крови и иные варианты гемо-трансфузнонных конфликтов,
тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного
химического поражения, последствия облучения организма массивными дозами
ионизирующего излучения и др.
Опасность для жизни является единственным признаком, который
устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные признаки
определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.
Под потерей зрения понимают стойкую, то есть необратимую, полную слепоту
на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда
острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее
(острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение слепого глаза, потребовавшее
его удаления, потерей зрения не считается.
Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое
необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит
разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины.
Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.
К потере какого-либо органа или утрате им функций относят:
либо потерю руки или ноги, то есть отделение их от туловища выше уровня
локтевого или коленного сустава, или полный необратимый паралич, или
потерю производительной способности, то есть необратимую утрату
способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию
плода и деторождению (родораз-решению). Потеря одного яичка тоже
является потерей органа.
Последствием травмы может стать неизгладимое обезображе-ние лица, такой
вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить,
изгладимы или неизгладимы последствия повреждения: дефекты лица и рубцы
на нем, нарушения мимики (рис. 46). Под изгладимостью понимается
значительное уменьшение последствий травмы лица в процессе заживления
или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Если последствия
устранимы только косметической операцией, повреждение считается
неизгладимым. Степень обезображенное™ лица устанавливают
судебно-следственные органы.
Оценка степени тяжести повреждения по признаку неизгладимого
обезображивания лица может быть двоякой:
— если повреждение лица изгладимо, эксперт оценивает его в соответствии
с другими признаками;
[271.jpg]
Рис. 46. Фотоснимок женщины до травмы (а). Та же женщина после травмы —
неизгладимое обезображение лица (б).
— если повреждение неизгладимо, то эксперт обосновывает только суждение
о его неизгладимости.
Если в результате причиненной травмы развивается психическое
расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий.
Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера
его причинной связи с повреждением являются компетенцией психиатров.
Длительное систематическое употребление наркотиков или некоторых
токсических веществ может привести к развитию наркомании или
токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как
тяжкий.
К тяжкому вреду здоровью относят такие травмы, которые приводят к
прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза
проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях
требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной
травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием
беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма,
способных самостоятельно привести к прерыванию беременности.
Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья,
соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну
треть. При этом речь идет об утрате общей трудоспособности, под которой
понимают способность к самообслуживанию и неквалифицированному труду, то
есть к работе, не отличающейся сложностью выполнения, не требующей
особых знаний, навыков, опыта и профессионального обучения. Под
самообслуживанием понимают самостоятельное удовлетворение бытовых
потребностей: приготовление и прием пищи, соблюдение личной гигиены,
одевание и т. п. К «стойкой» условно относят либо необратимую утрату
функции, либо длительное (свыше 120 дней) посттравматическое
расстройство здоровья.
Размер утраты трудоспособности определяется по специальной Таблице
процентов утраты трудоспособности (приложение).
Определение полной утраты профессиональной трудоспособности производится
в соответствии с “Положением о порядке установления врачебно-трудовыми
экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности
в процентах работникам, получившим увечье, профессиональные заболевания
или иное повреждение здоровья, связанное с исполнением им трудовых
обязанностей”, утвержденным Постановлением Правительства РФ № 392 от
23.04.1994 г. Как следует из названия и содержания этого Положения,
установление факта и размера утраченной профессиональной
трудоспособности является компетенцией врачебно-трудовой экспертизы, к
помощи которой и следует прибегать в таких случаях.
Вред здоровью средней тяжести. Признаками средней тяжести вреда здоровью
являются:
— длительное расстройство здоровья;
— значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть,
но более 10%.
Под расстройством здоровья вообще понимают нарушение структуры и функции
организма, вызванное травмой или заболеванием. Расстройство здоровья как
признак повреждения не следует отождествлять с понятиями временной
нетрудоспособности и длительности лечения. Временная нетрудоспособность
может устанавливаться как невозможность выполнять не только
неквалифицированный, но и профессиональный (например, врачебный,
педагогический, артистический и т. п.), и специальный труд (например,
хирурга, пианиста, диктора и т. п.). Вполне естественно, что сроки
разных видов нетрудоспособности будут различными. При проведении
судебно-медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья
будет не формальная длительность пребывания в стационаре или
продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт
нарушения структуры и функции организма. Если расстройство здоровья в
связи с полученной травмой продолжается более 21 суток, то причиненный
вред оценивается как средней тяжести.
Стойкая утрата обшей трудоспособности менее одной трети и более 10%,
являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения,
устанавливается в соответствии с упоминавшейся специальной Таблицей.
Легкий вред здоровью. Различают две разновидности легкого вреда
здоровью:
— вызвавшего кратковременное расстройство здоровья — не свыше 21 суток;
— незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.
К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не имеющую
последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или
легкий вред здоровью. Поэтому врач устанавливает факт причиненного
внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков тяжкого, средней
тяжести или легкого вреда здоровью.
Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья
или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.
Истязание — это действия, выражающиеся в многократном или длительном
причинении боли (щипание, сечение, множествен-. ные уколы в особо
чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое
воздействие и др.).
Мучение и истязание являются способами причинения повреждений.
Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а
именно — повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов
причинения повреждений проводят судебно-следственные органы.
Методика судсбно-медицинскои оценки тяжести вреда здоровью. Общий
алгоритм судебио-медицииской оценки тяжести причиненного вреда здоровью
заключается в следующем:
— выявление и определение сущности повреждения, построение диагноза;
— сопоставление повреждения с перечнем опасных для жизни повреждений —
если повреждение входит в перечень, то вред оценивается как тяжкий; если
повреждение не входит в перечень, то приступают к следующему этапу
оценки;
— в зависимости от реального исхода выявляют признаки тяжкого вреда
здоровью — если такие признаки имеются, его относят к тяжкому: если
таких признаков нет, то приступают к следующему этапу оценки;
— в зависимости от реального исхода выявляют признаки вреда здоровью
средней тяжести — если такие признаки имеются, то вред здоровью
оценивают средней тяжестью, если таких признаков нет, то приступают к
следующему этапу оценки;
— в зависимости от реального исхода выявляют признаки легкого вреда
здоровью — если таковые имеются, то причиненный вред оценивают как
легкий;
— если никаких из перечисленных признаков нет, оценка тяжести
вреда здоровью не проводится.
Определение опасности для жизни сводится к установлению у пострадавшего
хотя бы одной из разновидностей травм, которые включены в перечень,
приведенный в специальных Правилах. Опасность для жизни устанавливается
па момент нанесения повреждений, независимо от реально наступившего
исхода.
Для суждения о имевшем место факте опасности для жизни иногда достаточно
установить характер нарушений анатомической структуры организма: ранения
головы, проникающие в полость черепа, переломы костей свода и основания
черепа, вывихи шейных позвонков, открытые переломы плечевой, бедренной и
большеберцовой костей и др.
В других случаях для того, чтобы считать вред здоровью опасным для
жизни, наряду с характером нарушения анатомической
целости необходимо установить и степень функциональных нарушений.
Все остальные признаки тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью
устанавливаются в зависимости от реально наступившего исхода причиненной
травмы.
У детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих
положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося
детского организма могут существенно ускорять процессы заживления
повреждения, получать замену утраченных в результате травмы молочных
зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование
травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные
повреждения у взрослого человека и ребенка могут причинять различный по
объему и характеру вред здоровью. А это значит, что оценка степени
причиненного вреда у детей должна в каждом отдельном случае проводиться
после тщательного изучения всех медицинских документов с обязательным
участием педиатра.
Считается, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в
связи с причинением вреда здоровью инвалидам должна проводиться так же,
как и у здоровых людей. Однако критерии оценки повреждения инвалидной
части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно и
трудоспособность, полностью или частично утрачены еще до причинения
травмы, подлежащей оценке, должны иметь свои особенности. При сходных по
объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности
здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным
будет объем утраты трудоспособности при однотипном повреждении руки у
здорового человека и однорукого инвалида.
При наличии нескольких повреждений оценку тяжести причиненного вреда
проводят по отношению к каждому из них в отдельности. Для органов
следствия это имеет особо важное значение в том случае, когда
пострадавший подвергался насильственным действиям со стороны нескольких
лиц. Оценка степени причиненного вреда нескольких повреждений путем
простого суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности в
практике судеб-но-медицинской экспертизы не применяется. Исключение
составляют множественные повреждения, приводящие к угрожающим жизни
явлениям (тяжелой степени шока, острой массивной крово-потере, острой
почечной недостаточности и др.), которые дают основание отнести
повреждения к опасным для жизни.
Если исход травмы не определился, то степень тяжести не может быть
установлена, так как неясны критерии, которые могут быть положены в
обоснование экспертного вывода.
Определение вреда здоровью при наличии поверхностных ран, ссадин и
кровоподтеков, как правило, не вызывает трудностей, так как их исходом
всегда является выздоровление и они не приводят ни к стойкой утрате
трудоспособности, ни к кратковременному расстройству здоровья.
Характер и степень причиненного вреда здоровью оценивают исходя из
объективно установленных медицинских данных. Если продолжительность
временной нетрудоспособности, указанная в медицинских документах, не
соответствует характеру и клиническому течению обнаруженных повреждений,
то эксперт отмечает это в своих выводах и устанавливает степень
причиненного вреда исходя только из объективно установленных данных.
Продолжительность временной нетрудоспособности может оказаться связанной
с обострением хронического заболевания, ранее имевшегося у
пострадавшего. Если такой факт доказан, то при оценке степени вреда
здоровью ориентируются на ущерб здоровью, который причинен самим
повреждением. В таком случае эксперт в выводах должен установить
причинную связь имеющихся изменений в состоянии здоровья с травмой и
предшествующими заболеваниями. Аналогично поступают, когда ухудшение
состояния здоровья обусловлено дефектами медицинской помощи.
Если для диагностики закрытых повреждений предпринимаются оперативные
полостные и иные вмешательства, то операционная травма и ее последствия
не должны влиять на оценку степени вреда здоровью, причиненного до
оперативного вмешательства.
Порядок судебно-медицинского обследования при определении тяжести вреда
здоровью . Приступая к судебно-медицинской экспертизе в целях
установления характера и тяжести вреда, причиненного здоровью, эксперт
должен изучить постановление следователя, уяснить вопросы следствия и
наметить план экспертизы. Перед обследованием врачу необходимо
удостовериться в личности свидетельствуемого по паспорту или по
заменяющему его документу.
Обследование начинается с опроса, в ходе которого свидетельствуемый
рассказывает о времени и обстоятельствах получения повреждений и
предъявляет жалобы на состояние здоровья. Рассказ должен носить
свободный характер, уточняющие вопросы эксперта не должны быть
наводящими. Затем изучают подлинные медицинские документы, содержащие
сведения о подлежащих оценке повреждениях. В исключительных случаях
подлинные документы могут быть заменены подробными выписками,
заверенными печатью лечебного учреждения. Если необходимые медицинские
документы эксперту не представлены, он вправе заявить органу,
назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих
материалов. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать
судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертизы содействие в
клиническом и лабораторном обследованиях.
Во всех случаях следует стремиться к обследованию пострадавшего. Если
такой возможности нет, то следователь должен сообщить эксперту о
причинах, по которым пострадавший не может быть представлен для
экспертного обследования.
Для уточнения характера повреждения проводят дополнительные
лабораторные, инструментальные исследования, а также прибегают к помощи
специалистов (клиницистов, рентгенологов и др.). В таких случаях
специалисты должны быть включены в состав судебно-медицинской экспертной
комиссии в качестве экспертов.
Независимо от вопросов, поставленных следователем, эксперт должен в
выводах своего заключения отразить:
— характер и локализацию повреждения;
— свойства травмирующего предмета, причинившего повреждения;
— механизм возникновения повреждения;
— время причинения повреждения;
— степень причиненного вреда с обязательным указанием на квалифицирующий
признак (опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности,
длительное расстройство здоровья и др.).
Все выводы в заключении эксперта должны опираться на результаты
амбулаторных, клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Каждое положение выводов должно быть научно обосновано.
В следующих случаях эксперт должен составить мотивированное заключение о
невозможности определить степень причиненного вреда здоровью:
— – при неясной клинической картине и недостаточном клиническом
обследовании пострадавшего;
— при неясном исходе неопасного для жизни повреждения;
— при отказе пострадавшего от осмотра, если это лишает эксперта
возможности составить объективное представление о характере и исходе
повреждения по медицинским документам;
— при отсутствии необходимых медицинских документов.
Заключение эксперта выдается только органу, назначившему экспертизу
(следователю, суду и т. п.). Основные положения вы-
водов по возможности должны быть иллюстрированы. Замена заключения
выписками и справками или иными неустановленными документами
запрещается.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯХ, ИСКУССТВЕННЫХ
БОЛЕЗНЯХ, СИМУЛЯЦИИ И АГГРАВАЦИИ
Членовредительство (с юридической точки зрения) — это умышленное
причинение себе повреждения с целью уклонения от военной службы.
Умышленные повреждения наносят себе: заключенные — с целью уклонения от
отбытия наказания, выполнения опасных и тяжелых работ, призывники — с
целью уклонения от призыва на военную службу и т. д. Во всех этих
случаях характер самоповреждений, а также цель, задачи и содержание
судебно-медицинских исследований весьма сходны, поэтому будут
рассмотрены только экспертные вопросы без какой-либо ориентации на
сущность цели, которая руководила пострадавшим, причинившим себе
повреждение.
Повреждение может быть вызвано огнестрельным оружием, рубящими орудиями,
тупыми предметами, транспортными средствами и движущимися механизмами,
приемом внутрь или введением парентерально лекарственных и ядовитых
веществ и пр. Вред собственному здоровью может причинить как сам
виновный, так по его просьбе и другой человек, который в этом случае
становится соучастником преступления.
О членовредительстве говорят и в том случае, если подозреваемый
усугубляет имеющийся у него болезненный процесс. Этой цели он может
достигнуть как путем активного действия (расцарапывание раны,
ин4жцирование ее грязью, испражнениями и др.), так и путем бездействия
(скрытый отказ от лечения: приема медикаментов, местных
антибактериальных средств и др.).
В случаях членовредительства следственные органы среди других фактов
должны установить время, место и обстоятельства происшествия, механизмы
возникновения повреждений, свойства травмирующего предмета и др. Эти
вопросы решаются в ходе су-дебно-медицинской экспертизы.
Симуляция (с юридической точки зрения) — это обман, выражающийся в
предъявлении симптомов несуществующего заболевания или преувеличении
симптомов имеющегося заболевания. Врач решает вопрос: болен человек на
самом деле или нет. При подозрении на симуляцию всегда проводится
судебно-медицинс-кая экспертиза по определению состояния здоровья.
Необходимость определения состояния здоровья возникает и при
предъявлении фиктивных документов о болезни.
Специальный юридический смысл понятиям “членовредительство” и
“симуляция” придает умысел. Медицина не располагает какими-либо
приемами, способами или методами, позволяющими врачу или даже самому
опытному судебно-медицинс-кому эксперту узнать, о чем думал
подозреваемый, причиняя себе повреждение, и с какой целью он это сделал.
Следовательно, не имея возможности определить умысел, врач не имеет
права устанавливать членовредительство или симуляцию, не имеет права
называть (и тем более в медицинских документах) подозреваемого человека
членовредителем или симулянтом, иначе говоря — преступником. Такое право
дано только суду, причем после обязательного тщательного, всестороннего,
полного и объективного расследования. Для врача же подозреваемый — это
пациент, обследуя которого, он должен либо установить характер и
происхождение имеющихся у него повреждений, либо определить состояние
его здоровья.
В то же время ввиду исторически сложившейся традиции в учебниках и
руководствах по судебной медицине и в повседневной медицинской практике
употребляют такие термины, как членовредительство, самоповреждение,
искусственные болезни, симуляция и аггравация, диссимуляция. Это и
определяет необходимость разъяснить их медицинский смысл.
В медицинском смысле к членовредительству или самоповреждению условно
принято относить повреждения, причиненные себе механическими
повреждающими факторами: тупыми предметами, острыми орудиями,
огнестрельными снарядами и др. К самоповреждениям относят и травму,
причиняемую себе по неосторожности, в результате несчастного случая, а
также психическими больными. Вполне естественно, что за причинение таких
повреждений пациент не несет никакой уголовной ответственности.
Искусственная болезнь — это местный или генерализованный патологический
процесс, похожий на обычную нозологическую форму, но вызванный
искусственно действием внешних повреждающих факторов. Обычно
искусственную болезнь вызывают химическими или биологическими агентами.
Поэтому в широком смысле под искусственной болезнью понимают
повреждения, вызванные одним или несколькими из перечисленных
повреждающих факторов.
Искусственное поддержание имеющейся травмы или заболевания наблюдается в
тех случаях, когда виновный путем скрытого отказа от лечения либо
активного действия на рану или имеющийся патологический процесс
механическими, медикаментозными и другими средствами ухудшает течение
травмы или заболевания и тем самым удлиняет сроки лечения.
Все три медицинских термина — членовредительство (самоповреждение),
искусственная болезнь и искусственное поддержание болезненного процесса,
если они являются следствием умышленного преступного деяния,
направленного на уклонение от военной службы, отбытия наказания и т. п.,
охватываются юридическим понятием членовредительство. Во всех трех
случаях преступная цель достигается либо активным действием внешних
повреждающих факторов, либо бездействием (скрытый отказ от лечения).
Медицинский термин симуляция означает обман, выражающийся в предъявлении
жалоб и симптомов несуществующего заболевания, а аггравация — обман,
выражающийся в преувеличении симптомов существующего заболевания. В
юридическом смысле оба медицинских понятия охватываются одним термином —
симуляция.
Принципиальное отличие симуляции и аггравации от членовредительства
состоит в том, что при первых не причиняется никакого вреда здоровью, а
объективные симптомы несуществующего заболевания предъявляются путем
обмана, подлога (предъявление на бактериологический анализ мокроты
больного туберкулезом или кала больного дизентерией, подмешивание крови
к моче, калу или мокроте и др.). Если применяют лекарственные средства
для повышения артериального давления (эфедрин, мезатон и др.),
химические вещества для создания картины острого гастрита или острой
язвы желудка (прием внутрь в капсулах, конфетах, хлебных шариках
кристаллов йода, перманганата калия, концентрированной серной кислоты и
др.), то речь должна идти о причинении вреда здоровью, хотя бы и
временного. Такие действия юристы расценивают как членовредительство.
Диссимуляция — обман, выражающийся в сокрытии имеющегося заболевания,
повреждения, дефекта развития. К диссимуля-ции прибегают при поступлении
в высшие и специальные учебные заведения, подтверждении права на
управление авиационным, автомобильным и другими видами транспорта и др.
Встречается диссимуляция венерических болезней. В зависимости от
преследуемой цели и последствий диссимуляция может квалифицироваться как
уголовное преступление, дисциплинарный или нравственный проступок. Во
всех случаях уголовных преступлений при диссимуляции проводят
судебно-медицинскую экспертизу по определению состояния здоровья.
Перед врачом, приступающим к проведению судебно-меди-цинской экспертизы
по поводу самоповреждений (схема 35), стоят две основные задачи:
— изучить характер повреждений, установить условия, механизм и давность
их возникновения;
— определить возможность или невозможность возникновения обнаруженных
повреждений при обстоятельствах, рассказанных, а в ряде случаев и
показанных подозреваемым (версия подозреваемого).
Первую задачу решают путем всестороннего, полного и объективного
изучения повреждений, имеющихся у пострадавшего. Врач тщательно
фиксирует количество, локализацию, форму, размеры и другие
морфологические особенности каждого повреждения в отдельности. Для
уточнения характера повреждений (например, числа, формы, размеров и
расположения костных осколков), выявления в ране инородных тел,
химических и биологических агентов проводят лабораторные и
инструментальные исследования, которые могут быть выполнены как в
лечебном учреждении (рентгенологическое, бактериологическое исследование
и др.), так и в судебно-медицинской лаборатории (судебно-химический
анализ, электрография, иммуносерологические методы, физико-технические
исследования в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах и др.).
Обязательному исследованию подлежат отдельные части тела (чаще всего
пальцы или их фрагменты), а также повреждения и посторонние наслоения
(кровь, копоть выстрела, загрязнение и др.) на теле, одежде и обуви
обследуемого. Важное значение имеет детальное изучение предполагаемого
травмирующего предмета и других вещественных доказательств, па которых
сохранились следы совершенного насилия (повреждения, кровь, другие следы
биологического и небиологического происхождения).
Нередко врач не видит первичной картины повреждения, которая может быть
изменена оперативным вмешательством или процессами заживления. Но это не
освобождает его от необходимости выявить сохранившиеся морфологические
признаки повреждения, способные уточнить хотя бы некоторые условия их
возникновения. В таких случаях существенную роль играют объективные
данные, записанные в истории болезни и других медицинских документах.
Сведения о свойствах травмирующего предмета, механизме и времени
возникновения повреждений врач берет из данных обследования
пострадавшего, путем изучения записей в медицинских документах и
исследования вещественных доказательств. Эти сведения он получает па
основании действий, проведенных как
лично им (обследование пострадавшего, изучение медицинских документов),
так и другими специалистами (экспертом-химиком, экспертом-биологом,
криминалистом, бактериологом и др.). Добытые факты должны носить
исключительно объективный характер. Их принципиальная сущность состоит в
том, что они должны быть получены совершенно независимо от обстоятельств
дела, установленных следователем или лицом, проводящим дознание. Именно
независимость установленных врачом данных представляет особую ценность
при решении второй задачи по определению степени их соответствия версии
подозреваемого.
Сведения о версии подозреваемого с объяснением обстоятельств
происшествия врач найдет в материалах уголовного дела (протоколах
допросов), в медицинских документах (анамнезе), а также при опросе
подозреваемого в процессе его экспертного обследования. Отличительное
свойство этих данных состоит в том, что они носят субъективный характер.
Проверка истинности и правдивости версии путем сопоставления ее с
фактами, установленными врачом независимо в ходе его специальных
исследований, и составляет сущность решения второй основной задачи.
Сравнение осуществляется в двух формах; путем непосредственного
сопоставления установленных фактов и их сопоставления в ходе
следственного эксперимента.
Пример решения задачи способом непосредственного сопоставления. Охранник
вневедомственной охраны М. рассказал, что в него из пистолета с
расстояния 25—30 м стрелял неизвестный мужчина. При осмотре врач
обнаружил на внутренней поверхности правого плеча огнестрельную рану с
большим дефектом кожи, темно-серым окопчени-ем краев и штамп-отпечатком
дульного среза ствола карабина такого типа, которым был вооружен М. На
наружной поверхности левого плеча имелась щелевидная рана длиной около 1
см без де41екта кожи и окопчения краев. На лицевой поверхности
внутренней части левого рукава куртки М. соответственно проекции раны
левого плеча обнаружено крестообразное повреждение ткани размером 5х6 см
с окопче-нием в центре.
Такая картина повреждений плеча и рукава куртки свидетельствовала, что
обнаруженное повреждение возникло от выстрела в упор. Таким образом,
непосредственное сопоставление объективно установленного факта, что
обнаруженное у М. огнестрельное повреждение причинено выстрелом в упор,
и версии, что он был ранен с расстояния 25-30 м, выявило ложность
рассказа подозреваемого.
В целом ряде наблюдений непосредственное сопоставление объективно
установленных фактов и версии не позволяет с определенностью судить о
степени ее правдивости. В таких случаях необходим следственный
эксперимент. Расследуя уголовные дела о членовредительстве, следователь
проводит следственный эксперимент в целях проверки версии подозреваемого
об обстоятельствах получения им ранения. При этом следователь и понятые
убеждаются в возможности или невозможности получения обнаруженных у
подозреваемого повреждений при рассказанных им обстоятельствах в
условиях конкретного места происшествия. К участию в следственном
эксперименте могут привлекаться подозреваемый, свидетели, а также
специалисты (врачи, криминалисты и др.).
В ходе следственного эксперимента могут выясниться: невозможность в
тесном помещении произвести замах необходимой амплитуды для отсечения
топором части стопы; несовпадение направления огнестрельного раневого
канала в теле пострадавшего с локализацией пулевых пробоин на предметах,
имеющихся на месте происшествия, и пр.
Самоповреждения с помощью огнестрельного оружия. Чаще всего используют
легкодоступное длинноствольное огнестрельное оружие (автоматы,
карабины), реже — короткостволыюе (пистолеты).
Повреждения обычно причиняются при отправлении таких обязанностей,
которые требуют обязательного обращения с оружием: на посту, в
караульном помещении, на стрельбище, при чистке оружия.
Как правило, выстрел производится без свидетелей, в редких случаях — в
присутствии сообщника, который способствует причинению ранения или сам
производит выстрел.
Пострадавшими наиболее часто выдвигаются следующие версии: несчастный
случай при обращении с оружием, отражение нападения на пост, попытка
самоубийства.
Излюбленная локализация повреждений— периферические части конечностей:
пальцы, кисть, стопа, реже — предплечье, голень, плечо, бедро. Иногда,
выдвигая версию о самоубийстве, членовредители причиняют себе тяжелые
повреждения грудной клетки и живота.
Другой отличительной чертой огнестрельных самоповреждений является
причинение их выстрелами в упор или с близкой дистанции. Для исключения
возможного попадания на кожу или одежду факторов близкого выстрела
(копоти, порошинок, металлических частиц и др.) стреляют с неблизкой
дистанции. При этом оружие прочно укрепляют в развилке дерева, между
камнями, в расщелине на расстоянии 1,5—2 м от поражаемой конечности,
выстрел производят с помощью простого приспособления — привязанного к
спусковому крючку шпагата, переброшенному через фиксированный предмет, и
натягиванием шпагата за свободный конец. С целью избежать попадания на
тело или одежду следов близкого выстрела для причинения ранения
привлекают соучастника. который стреляет в избранную часть тела с
дистанции 2—3 м.
Чтобы исключить поражающее действие факторов близкого выстрела,
используют различного рода прокладки, которые размещают между дульным
срезом и поверхностью поражаемой части тела:
сложенную в несколько слоев портянку, мокрое полотенце, буханку хлеба,
доску, подушку или суконное одеяло и др. Врача должно настораживать, что
в области огнестрельной раны имеются следы действия только части
повреждающих факторов близкого выстрела (например, наличие значительных
разрывов кожи и одежды, свидетельствующих о выстреле в упор, при полном
отсутствии отложения копоти в краях раны и в раневом канале). Тщательное
исследование такой огнестрельной раны позволяет обнаружить в ней частицы
примененной прокладки. Наличие их в ране — третья характерная черта
огнестрельных самоповреждений. Четвертая — это возможность нанесения
повреждении собственной рукой, что устанавливается совокупностью
следующих факторов:
— наличием доступной локализации входной огнестрельной раны;
— доступным направлением раневого канала;
—доступным расстоянием выстрела (от упора до 15—20 см);
— отсутствием у пострадавшего физических недостатков, пороков развития и
заболеваний, мешающих произвести выстрел при объективно установленном
взаимном положении поврежденной части тела и оружия.
При обследовании пострадавшего нередко можно найти некоторые
дополнительные признаки, свидетельствующие о том, что выстрел был
произведен в непосредственной близости от пострадавшего. Это мелкие
брызги крови на кистях (при близкой дистанции выстрела брызги крови
могут быть обнаружены и па дульном конце ствола оружия), окопчение
кистей и лица, копоть в носовых ходах, выявляемая на введенных в них
марлевых тампонах и др.
Умышленные самоповреждения, образовавшиеся в результате взрыва,
возникают при следующих сходных условиях: применении взрывных устройств
преимущественно малой мощности (запалов гранат, взрывателей мин,
детонаторов и др.); локализации основных повреждений на периферических
частях конечностей; малой дистанции взрыва (в пределах зоны действия
взрывных газов и ударной волны); изолированном характере повреждений
вследствие укрытия большей части непоражаемой части тела за надежными
преградами. Все это определяет своеобразную морфологию взрывных
повреждений. Сведения о морфологических особенностях огнестрельных и
взрывных повреждений, позволяющих доказать факт применения
огнестрельного
оружия или взрывного устройства, локализацию входной и выходной ран,
направление раневого канала, дистанцию и центр взрыва, систему
примененного оружия и другие, изложены в главах 9, 10.
Проведя необходимые исследования, врач и следователь получают
объективные данные для сравнения с версией подозреваемого путем
непосредственного сопоставления или в ходе следственного эксперимента.
Самоповреждения с помощью острых предметов. Для нанесения повреждений
используют предметы хозяйственно-бытового назначения: топоры,
электропилы, кухонные ножи, электрические мясорубки, иглы и др.
Значительно чаще других применяют топор. Повреждения возникают, как
правило, в связи с выполнением хозяйственных или строительных работ:
рубка древесины, раскряжевка леса, тесание древесины, рубка хвороста,
разделка мяса, колка льда и др.
Основная версия, выдвигаемая подозреваемым, практически однозначна:
несчастный случай. Однако частные варианты версий весьма многообразны.
Более чем в половине случаев пострадавший заявляет, что нанес себе
повреждение, промахнувшись при ударе по полену. Другие варианты
объяснения рубленой рапы: в момент удара топор задел за одежду; в
результате сильного удара разрубил не только полено, но и ногу; в момент
удара разрубаемый предмет покачнулся и топор отскочил от него; топор
слетел с топорища; подтолкнули в момент удара;
работал в темноте; работал в стесненных условиях; был болен;
был пьян; отвлекли; поскользнулся; замерзли руки и др. При всем
многообразии версий обращает на себя внимание то, что все они в той или
иной мере связаны с необходимостью нанести сильный удар и одновременным
неожиданным нарушением координации движений. Повреждения, как правило,
наносятся при отсутствии свидетелей.
Что касается случайных повреждений топором, то они обычно возникают при
неумелом обращении с ним и носят характер относительно поверхностных
надрубов, располагающихся продольно или косо-продольно по отношению к
длиннику конечности.
Умышленные самоповреждения, причиненные топором, локализуются на
периферических частях конечностей. Чаще всего травмируются два-три
пальца на левой руке или левой ноге (если пострадавший правша), реже —
один. Повреждения носят характер полного отруба. Плоскость отруба
располагается поперечно или косо-поперечно. Направление удара — обычно
от тыльной поверхности к ладонной, редко наоборот. Удар наносится при
положении конечности на твердой опоре.
Для объективного доказательства умышленного самоповреждения чрезвычайно
важно обнаружить следующие признаки так называемого неслучайного
характера травмы.
— Повреждения от нескольких ударов топором. Обычно это один полный отруб
пальца и параллельные ему один или несколько поверхностных надрубов
мягких тканей того же пальца.
— Наличие множественных поверхностных параллельных одна другой
прямолинейных насечек на поверхности перчаток или головки обуви в зоне
расположения рубленой раны. Это следы «примеривания» для получения
необходимого по уровню или объему повреждения (рис. 47).
— Опасное положение конечности.
Пример. У подозреваемого имеется полный отруб I пальца левой кисти на
уровне проксимальной головки основной фаланги. Он предъявил версию о
случайном саморанении во время колки дров. Показал полено, которое
пытался разрубить в момент травмы. Торец полена круглый, диаметром 8,5
см. В центре торца — надруб, разделяющий торцовую поверхность на две
почти равные части шириной 4 и 4,5 см. В ходе следственного эксперимента
пострадавшему было предложено приложить культю к надрубу полена с одной
стороны, с другой разместили отрубленный палец так, чтобы он составил
естественное положение культи. При этом оказалось, что отрубленный палец
вместе с культей полностью перекрывают торец полена. При таком положении
невозможно разрубить полено, не повредив пальца (рис.48).
[272.jpg]
Рис. 47. Несовпадение уровня плоскости разруба сапога (а) и отруба стопы
(б). На сапоге следы неоднократного прикладывания лезвия топора
(“примериванис”).
[273.jpg]
Рис. 48. Опасное положение кисти в момент отруба пальца (торец полена
перекрыт полностью). Умышленное самоповрежденис.
— Несоответствие положения конечности характеру выполняемой работы.
Пример. У пострадавшего отрублены концевая и половина средней фаланги II
пальца левой кисти. Версия: промах топором при рубке дров. Исследование
отрубленной части показывает, что рубящий предмет действовал в
направлении от ладонной поверхности пальца к тыльной (ровная площадка
плоскости разруба кости с ладонной поверхности и
бугристая с тыльной). Очевидно, что человек, рубящий дрова, не
удерживает их тыльной поверхностью пальца.
— Ступенеобразпое расположение плоскостей отрубов нескольких пальцев
свидетельствует, что каждый палец повреждался отдельно.
— Наличие двух неповрежденных пальцев по обе стороны от отрубленного, и
наоборот, наличие отрубленных пальцев, прилежащих к неповрежденному
(рис. 49).
[274.jpg]
Рис. 49. Неповрежденные пальцы в плоскости отруба. Умышленные
самоповреждения.
— Несоответствие локализации, уровня и направления длинни-ков
повреждений па обуви и на стопе (либо перчатки и кисти) указывает, что
они были разрублены разновременно двумя отдельными ударами.
— Нереальность версии о полном отрубе пальца, не находящегося на твердой
опоре (положение пальца на весу), невозможность отруба при таких
условиях доказана математическими расчетами и экспериментально.
— Нереальность версии о полном отрубе пальца упавшим топором. При
падении с небольшой высоты силы удара лезвием даже острого топора
недостаточно для полного отруба. При падении с большой высоты из-за
того, что центр тяжести топора смещен к обуху, он не может падать
лезвием вниз.
— Наличие в ране признаков действия разных предметов, например рубящего
и тупого предмета. Прим ер. Обнаружен отруб IV и V левых пальцев кисти.
Направление движения рубящего предмета — с тыльной поверхности к
ладонной. Раны на тыльной поверхности обоих пальцев имеют ушибленный
характер, что нехарактерно для действия рубящего предмета.
Обстоятельства получения травмы: выбрал место рядом с бревенчатым
забором, левую кисть ладонной поверхностью положил на лежащую рядом с
забором толстую половую доску, в расщелину забора горизонтально лезвием
вниз воткнул кухонный нож, лезвие ножа сориентировал в поперечном
направлении непосредственно над серединой безымянного пальца и мизинцем
левой руки и сильно ударил по ножу обухом топора: в результате действия
лезвия ножа пальцы оказались отрубленными, а от удара обухом топора на
тыльной поверхности этих же пальцев образовались ушибленные раны.
— Наличие тяжелых повреждений у дипломированных специалистов (плотников,
столяров и др.) при выполнении профессиональных работ, в том числе и на
специальных механизмах. В процессе обучения у таких специалистов
вырабатывается устойчивый динамический стереотип, предусматривающий
строгое соблюдение правил техники безопасности. Поэтому опытный
специалист, выполняя профессиональные работы, соблюдает правила техники
безопасности практически подсознательно.
Внимательный врач, проводя экспертизу по поводу членовредительства,
может найти и другие объективные признаки, свидетельствующие о
неслучайном образовании повреждений.
При самоповреждениях рубящими предметами правдивость версии может быть
подтверждена или опровергнута чаще всего в ходе следственного
эксперимента.
П р и м ер. Подозреваемый Ф. рассказал, что во время колки льда
промахнулся и причинил себе ранение левой стопы. При обследовании на
тыльной стороне левой стопы была обнаружена рубленая рана. Передний
конец раны имел форму острого угла и был причинен лезвием клина топора.
Этот конец раны располагался в средней части стопы, а задний конец
находился на внутренней поверхности стопы вблизи ее подошвенной
поверхности. Длинник повреждения проходил в косо-поперечном направлении.
Глубина раны была наибольшей со стороны внутренней поверхности стопы.
Оценив перечисленные особенности раны, врач объективно установил
взаимное положение левой стопы Ф. и рубящего предмета в момент
причинения повреждения. Во время следственного эксперимента Ф. показал,
что раскалывал кусок льда, стоя на плоской бетонной поверхности.
Сопоставив объективно установленное взаимное положение стопы и рубящего
предмета с рассказом и показом Ф., следователь пришел к категорическому
выводу о ложности предъявляемой версии: при положении, показанном Ф. в
момент причинения раны, свободный конец топорища должен был находиться
ниже (!) бетонной поверхности, на которой подозреваемый стоял.
Несуразность версии стала очевидной и для подозреваемого, который
впоследствии сознался, что причинил себе повреждение умышленно: приложив
левую стопу наружной поверхностью к сиденью табурета, ударил по ней
сильно топором.
Самоповреждения с помощью тупых предметов и транспортных сред ст в.
Случаи членовредительства с использованием тупых предметов и
транспортных средств редки, повреждения бедны объективными признаками,
свидетельствующими об умышленном причинении самоповреждения, поэтому
судебно-медицинская экспертиза в таких наблюдениях сложна, а выводы
эксперта, как правило, предположительны. Один из немногих признаков
умышленного причинения самоповреждений тупыми предметами и транспортными
средствами — это изолированный характер травмы при полном отсутствии
повреждений и загрязнений на других частях тела и одежде пострадавшего.
Наиболее частая версия — несчастный случай.
Примеры. 1) Один членовредитель уговорил сослуживца бросить ему на ногу
с небольшой высоты электромотор массой 29 кг. В результате получил
ушибленную рану голени. Помещен в стационар. Рана в течение месяца не
заживала, свидетели рассказали, что пострадавший неоднократно срывал
повязки, расцарапывал рану и проводил другие манипуляции по ее
«растравливанию».
2) Подозреваемый госпитализирован с открытым поперечным переломом
диафиза средней фаланги IV пальца левой кисти и ран ногтевых фаланг III
и IV пальцев той же кисти. Объяснил обстоятельства получения повреждения
тем, что выбивал левой рукой камень из-под колеса движущегося башенного
крана. Врач обратил внимание на то, что прилежащие II и V пальцы левой
кисти не были повреждены. Это в основном и позволило опровергнуть версию
о случайном повреждении. Сознавшись в умышленном причинении себе
повреждений, подозреваемый в ходе следственного эксперимента показал,
что в момент получения повреждений он подогнул II и V пальцы и осторожно
подложил под колесо движущегося башенного крана вытянутые III и IV
пальцы так, чтобы не травмировать остальные пальцы и кисть.
Из приведенных примеров видно, что всестороннее и тщательное
исследование подозреваемого, научно обоснованный и полноценный анализ
полученных объективных данных, внимательное их сопоставление с версией в
ходе следственного эксперимента позволяют изобличить истинного
преступника, даже при небольшом числе характерных признаков.
Искусственные болезни с выраженными местными изменениями. Причиной
искусственных болезней с выраженными местными изменениями могут быть
механические, термические, химические и биологические повреждающие
агенты. Последствия их действия также весьма разнообразны:
дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы, опухоли, местная атрофия,
тендовагиниты, артриты, подкожная эмфизема, гнойные уретриты, выпадение
прямой кишки, термические ожоги, отморожения самой различной
локализации, химические ожоги, блефариты, конъюнктивиты, кератиты,
катаракты и др. Чаще встречаются искусственные заболевания кожи и
подкожной клетчатки. Это объясняется легкостью и доступностью средств их
воспроизведения, а также значительной поверхностью кожного покрова.
Искусственные дерматиты, язвы, флегмоны, абсцессы и опухоли чаще всего
вызываются химическими и биологическими повреждающими факторами.
Типичным искусственным заболеванием кожи является лютиковый дерматит.
Подозреваемый обычно предъявляет версию случайной механической травмы,
термического ожога, длительного действия тесной обуви и др. Вызывается
дерматит наложением повязки, смоченной соком из листьев и стеблей
лютика, либо прикладыванием свежих или высушенных его цветов. Уже в
течение первого часа в месте контакта возникает покраснение, а через Л—5
ч появляются пузыри с серозным содержимым. В последующем пузыри лопаются
и образуется лишенная эпидермиса, мокнущая и длительно не заживающая,
иногда нагнаивающаяся поверхностная язва. Среди отделяемого следует
искать мелкие инородные частицы, исследование которых позволяет
определить вид примененного растения. Из других растений, способных
вызвать искусственные дерматиты, можно назвать чеснок, табак, перец,
борец, куколь и др. Все они обладают местным раздражающим действием.
Желаемый эффект достигается длительным втиранием листьев, цветов и
плодов растений. Для дерматитов характерны длительное течение,
склонность к экзематизации и вторичным воспалительным процессам.
Артефициальное происхождение дер-
[275.jpg]
Рис. 50. Язва от введения под кожу испражнении. Внизу сзади точечная
рана от укола иглой шприца.
матитов доказывается прежде всего результатами ботанического
исследования инородных частиц из области поражения.
Реже для получения искусственных дерматитов применяют раздражающие
химические агенты: бензин, керосин, щелочи, кислоты, сулему, хлористый
цинк, лизол, медный купорос и др.
Искусственные флегмоны и абсцессы могут образоваться от введения под
кожу химических (нефтепродукты, мыло, поваренная соль и др.) или
биологических (зубной налет, гной, кал и др.) агентов(рис.50).
Примеры. Подозреваемый поступил в стационар с припухлостью на передней
поверхности средней трети правого бедра. Кожа над припухлостью не
изменена. В области припухлости две точечные раны, покрытые буроватыми
корочками. Объяснил, что поранил ногу случайно острым концом щепы во
время работы по разборке старого бревенчатого сарая. На 3-й день после
поступления стала отмечаться флуктуация припухлости, начались явления
местного лимфаденита и лимфангоита. На 4-й день флегмона вскрыта —
выделилось до 80 мл желтовато-зеленого гноя с резким гнилостным запахом.
Во время хирургической обработки рана осушена, края ее освежены и при
надавливании из стенки получена капля тканевой жидкости. При
бактериологическом исследовании в жидкости обнаружены зубные спирохеты.
Впоследствии подозреваемый рассказал, что в течение нескольких дней не
чистил зубы и собирал на нитку зубной налет, продергивая ее многократно
между зубами. Пропитав таким образом нитку зубным налетом, он с помощью
швейной иглы провел ее под кожу передней поверхности правого бедра и
оставил в таком положении на 1,5 ч, затем нитку удалил. Болезненная
припухлость появилась через два дня после проведенной манипуляции.
Другой подозреваемый предъявил жалобы на болезненную припухлость и
покраснение кожи левого бедра. Сказал, что накануне его укусила муха,
место укуса он расчесал. На внутренней поверхности нижней трети левого
бедра резко болезненная припухлость, точечная рана и четко отграниченное
покраснение кожи на участке 6х5 см. При вскрытии выделилось скудное
гнойное отделяемое, обнаружен обширный некроз подкожной клетчатки с
кровоизлияниями в окружающие ткани. Спустя неделю внезапно появилась
болезненная припухлость на передней поверхности левого коленного
сустава. Кожа над припухлостью гиперемиро-вана па участке 4х4 см. В
центре гиперемии точечная рана. При вскрытии припухлости обнаружен
обширный некроз подкожной клетчатки. Затем на 17-й, 28-й и 43-й дни
появились аналогичные флегмоны на тыльной поверхности левой стопы,
тыльной поверхности левой кисти, в области внутренней лодыжки левой
стопы. При очередной перевязке взято содержимое раны для лабораторного
исследования, при судебно-хими-ческом анализе в нем обнаружено
присутствие нефтепродуктов. У подозреваемого обнаружен двухграммовый
медицинский шприц с иголками и флакон с соляром. Химическим
исследованием на стенках шприца установлены следы нефтепродуктов.
Позднее подозреваемый сознался, что шприц похитил у медицинской сестры,
а соляр взял в гараже. После этого неоднократно сам вводил себе под кожу
в разные места левой ноги и левой руки по 2 мл соляра. Припухлость
появлялась спустя 10—12 ч после введения.
Искусственные флегмоны в отдельных случаях не ограничиваются местными
проявлениями. Иногда процесс гснерализует-ся. Есть сведения о
смертельных исходах.
Искусственные язвы могут возникать как осложнение флегмон и абсцессов.
Встречаются первичные искусственные язвы. Их вызывают подкожным
введением или накожным действием агрессивных химических агентов. В
основном это концентрированные кислоты и щелочи. Такие искусственные
язвы отличаются большой глубиной, четкими краями, отвесными стенками.
Присоединяющееся воспаление маскирует первичную картину. Доказательство
искусственного характера язвы — выявление типичной морфологии и
положительные результаты судебпо-химического анализа содержимого язвы.
В целом можно выделить ряд объективных признаков, совокупность которых
служит основанием для доказательства искусственного происхождения
заболевания кожи и подкожной клетчатки:
— атипнчное течение заболевания (развитие заболевания в считанные часы.
ограниченный характер воспаления, нормальная температура тела,
отсутствие воспаления региональных лимфатических узлов, последовательное
воспаление однотипных местных патологических изменений на различных
участках тела на фоне энергичной терапии и др.);
— наличие на коже в зоне расположения язвы или флегмоны одной или
нескольких точечных колотых ран;
— специфический запах от содержимого язвы или вскрытой флегмоны;
— значительное преобладание некротических изменений над на-гноительными
при действии химических агентов;
— типичная картина первичных местных изменений;
— результаты судебно-химического или бактериологического
исследования содержимого и тканевой жидкости, взятых из язв
и флегмон.
Искусственные заболевания внутренних органов. Искусственные заболевания
внутренних органов достаточно многообразны. Членовредители не оставили
без внимания ни одну систему организма. Действуя различными средствами,
они вызывают органические и функциональные, поддающиеся лечению или
неизлечимые заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной, мочеполовой систем, нарушения водно-солевого обмена и
др. Некоторые способы представляют только исторический интерес
(солеедство, истощение организма и др.).
Из заболеваний сердечно-сосудистой системы искусственно вызывают
нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу, симптомы
гипертонической болезни. Для этого принимают внутрь препараты в
повышенных терапевтических дозах: эфедрин, мезатон, атропин и др.;
средства, возбуждающие центральную нервную систему (кофеин, теобромин),
настои из трав, содержащих алкалоиды (белена, дурман, белладонна и др.).
Эти заболевания могут быть вызваны и другими средствами, стимулирующими
функцию центральной нервной системы, например препаратами из группы
фенамина (фенатин, первитин, ацефен, фепра-нон, грацидин и др.).
Состояния, характеризующиеся длительным сном, понижением артериального
давления и заторможен! юстью, могут быть вызваны: производными
барбитуровой кислоты (барбамил, барби-тал и др.); антигистаминнымн
препаратами (димедрол); большими транквилизаторами (аминазин, пропазин,
тизерцин, ЛСД);
малыми транквилизаторами (резерпин, элениум, седуксен).
«Заболевания» дыхательной системы возникают от вдыхания сахарной пудры,
дыма сгорающего капрона, оболочки телефонного провода или иных
синтетических материалов, паров нашатырного спирта, хлорной извести и
других раздражающих веществ. При этом развивается картина тяжелого
воспаления крупных и мелких бронхов, а на рентгенограммах наблюдается
картина милиарного туберкулеза легких.
Из искусственных заболеваний желудочно-кишечного тракта чаще других
вызывают острый гастрит и язвенную болезнь желудка. Острый гастрит
развивается не только от действия раздражающих химических веществ и
растений, но и при длительном приеме внутрь большого количества
лимонных, апельсиновых корок и др. Спектр веществ, способных вызывать
картину язвы желудка, велик. Для этого внутрь в конфетах, хлебных
шариках, капсулах, облатках вводят кристаллический йод, марганцовокис-
[276.jpg]
Рис. 51. Инородные тела (две половинки безопасной бритвы) в толстом
кишечшке. Рентгенограмма.
лыи калии, едкую кислоту и щелочь, карбид кальция и др. Применение этих
средств происходит на фоне предъявления убедительной клинической
картины, типичного анамнеза и характерных жалоб.
Встречаются случаи искусственных нарушений психики, достигаемых приемом
внутрь гипертерапев-тических доз возбуждающих или угнетающих средств.
Распознаванием этих состояний занимаются психиатры. Доказывают прием
медикаментов судебно-химическим анализом крови и мочи.
Проглатывание инородных тел. Проглатывание инородных тел в целях
уклонения от исполнения различных обязанностей известно давно.
Перечислить все разновидности проглоченных инородных тел невозможно,
так как их слишком много: ножи, вилки, гвозди, шурупы, иглы,
металлические скобы, канцелярские кнопки, безопасные бритвы (рис. 51),
осколки стекла и др. Число однократно «принятых» инородных тел в
отдельных случаях достигает нескольких десятков и сотен. Известен случай
приема двух коробок канцелярских кнопок. Общим является тот факт, что
пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте опасно для здоровья
и требует госпитализации. Врачебная тактика в отношении этих пациентов:
клиническое наблюдение и в необходимых случаях (перфорация стенки
желудка или кишки, пролежень в месте длительного нахождения инородного
тела и др.) — оперативное лечение.
Следственные работники испытывают затруднения при юридической оценке
таких случаев. Она находится в прямой зависимости от исходов пребывания
инородного тела в желудочно-кишечном тракте.
Если в результате местного действия инородного тела возникают
поверхностные или глубокие повреждения слизистой оболочки (пролежень)
или сквозное повреждение стенок полого органа (перфорация), речь должна
идти о членовредительстве, так как причинен реальный умышленный вред
здоровью в результате механического действия повреждающего фактора,
введенного в организм извне (инородное тело).
Если инородное тело благополучно покинуло организм и не причинило
никакого вреда здоровью, то такой случай нельзя отнести к
членовредительству, так как никакие члены (части тела, внутренние
органы) не оказались поврежденными. Инородное тело, находящееся в
желудочно-кишечном тракте, создает лишь опасность для здоровья. Только
поэтому и требуется стационарное наблюдение. Юристы должны
квалифицировать такие случаи как уклонение от военной службы или отбытия
наказания:
«иным способом или обманом». Иногда говорят, что инородное тело
неминуемо влечет функциональные расстройства. Если такие расстройства
подтверждаются объективными симптомами, речь может идти о причинении
вреда здоровью и, следовательно, членовредительстве. Если функциональные
расстройства предполагаются, но не подтверждаются объективными
симптомами, это не более чем недоказанное предположение.
Когда для удаления инородного тела предпринимают оперативное
вмешательство, то и в этом случае оценки будут разными. Если в ходе
операции установлено повреждающее действие инородного тела, речь должна
идти о членовредительстве, если признаков повреждающего действия
инородного тела не обнаружится — об “ином способе или обмане”.
Судебно-медицинская экспертиза при симуляции и аггравации имеет
некоторые особенности. Следует помнить, что симуляция и аггравация — это
обман, не сопровождающийся причинением вреда здоровью. Такой обман может
быть чисто субъективным (предъявление необоснованных жалоб на состояние
здоровья) либо может подкрепляться обманными объективными действиями
(подмешивание крови к различным выделениям организма, подмена анализов и
др.). Немного найдется заболеваний или повреждений, ложная картина
которых с большим или меньшим успехом не предъявлялась бы с целью
симуляции или аггравации. Такое многообразие определяет необходимость
творческого и ответственного подхода к проведению экспертиз по этому
поводу. Экспертиза в этих случаях носит название судебно-медицииской
экспертизы состояния здоровья. Основной вопрос, который решается
экспертизой: здоров обследуемый или болен; если болен, то чем, и
соответствуют ли предъявляемые им жалобы объективно установленному
состоянию здоровья.
Хотя многообразие симулируемых и аггравируемых патологических форм
делает экспертизу сложной, мало подчиненной каким-то стандартам,
все-таки можно сформулировать общие требования к организации этого вида
экспертиз. Она всегда должна быть:
— комиссионная;
— стационарная;
— всесторонняя по обследованию врачами основных клинических
специальностей;
— всесторонняя по объему и характеру применяемых клинических,
лабораторных и инструментальных исследований;
— целенаправленная по глубокому изучению состояния той системы, по
которой предъявляются основные жалобы;
— с обязательным круглосуточным медицинским контролем за поведением
обследуемого, состоянием его здоровья и его отношением к лечению;
— с обязательным психиатрическим обследованием.
Тщательное психиатрическое обследование всегда проводится при
расследовании членовредительства и симуляции. Врач не должен упускать из
вида возможность у обследуемого душевного заболевания.
Членовредительство и симуляция могут быть мнимыми и являться одним из
проявлений душевного расстройства:
шизофрении, психозов, дебильпости и др. У душевнобольных самоповреждения
не такое редкое явление. Иногда сам характер повреждения наталкивает
врача на мысль, что перед ним психически больной человек: известны
случаи вылущения глаза, отсечения полового члена, раздавливания яичек и
тому подобных повреждений у людей, страдающих психическими
заболеваниями. Вполне понятно, что душевнобольным людям требуется не
юридическое преследование, а медицинская помощь и лечение.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
Половые преступления относятся к категории преступных действий,
направленных против достоинства и здоровья личности. В подавляющем
большинстве случаев при совершении половых преступлений пострадавшие
остаются живы. Поэтому судебно-медицинская экспертиза при половых
преступлениях рассматривается в рубрике «Экспертиза живых людей». В
случаях гибели пострадавших те же самые задачи решаются в ходе
судебно-меди-цинской экспертизы трупа. Уголовный кодекс РФ
предусматривает следующие половые преступления: изнасилование (ст. 131);
насильственные действия сексуального характера (ст. 132); понуждение к
действиям сексуального характера (ст. 133); половое сношение с лицом, не
достигшим шестнадцатилетнего возраста (ст. 134); развратные действия
(ст. 135); заражение венерической болезнью или ВИЧ-инфекцией (ст.
121-122); незаконное производство аборта (ст. 123).
При расследовании половых преступлений проводят судебно-медицинскую
экспертизу, которая в основном сводится к установлению признаков:
— девственности;
— полового сношения и его последствий;
— развратных действий;
— криминального аборта.
Проведение экспертизы регламентируется специальными «Правилами
судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами
судебпо-медицинской экспертизы половых состояний мужчин».
Признаком девственности является неповрежденная девственная плева.
Исследуя девственную плеву, отмечают ее форму, высоту (ширину), толщину,
консистенцию, форму контура свободного края, диаметр и форму отверстия
плевы, ее растяжимость, наличие, количество и локализацию дополнительных
отверстий, естественных выемок, наличие кольца сокращения. При
обнаружении разрывов обращают внимание на их количество, локализацию,
протяженность, цвет, плотность и степень заживления (кровоточащие,
гранулирующие, рубцующиеся, полностью зарубцевавшиеся), наличие
кровоизлияний в толщу плевы. Низкая и растяжимая девственная плева с
большим отверстием, отсутствие или слабо выраженное кольцо сокращения
допускают совершение полового акта без нарушения целости плевы. В таких
случаях обращают внимание на наличие повреждений других элементов
строения наружных половых органов: больших и малых половых губ, клитора,
передней и задней спаек, ладьевидной ямки и др.
Половое сношение — это физиологический акт, направленный на продолжение
рода или удовлетворение полового влечения и заключающийся во введении
полового члена во влагалище. Признаками полового сношения принято
считать: повреждение девственной плевы, повреждение других анатомических
элементов строения наружных половых органов, наличие сперматозоидов во
влагалище, беременность, заражение венерическим заболеванием. Каждый из
этих признаков в отдельности не является абсолютным. Так, при введении
полового члена только в преддверие влагалища без повреждения девственной
плевы могут возникнуть все остальные последствия полового сношения.
Между тем введение полового члена только в преддверие влагалища
расценивается как нарушение половой неприкосновенности, а не как половое
сношение. На факт полового сношения указывает и ряд признаков,
выявляемых у мужчин: наличие разрыва уздечки полового члена, крови и
волос на головке и в венечной борозде полового члена, в складках
препуциальпого мешка, сперматозоидов в мазках из наружной уретры,
отсутствие смегмы. Эти признаки также нe абсолютны. Решающим для
суждения о факте полового сношения является обнаружение в отпечатках с
головки полового члена и препуциального мешка клеток влагалищного
эпителия и влагалищной микрофлоры. Это лабораторное исследование дает
наилучшие результаты в ранние сроки после полового сношения. Однако
описаны наблюдения, при которых положительные результаты были получены
спустя одну неделю после полового сношения. Необходимо подчеркнуть, что
отсутствие приведенных признаков не исключает факт полового сношения.
Причины, обусловливающие отсутствие признаков, многочисленны: половой
акт без эякуляции, половой акт с эякуляцией вне влагалища, туалет
половых органов после полового сношения и др.
Об извращенном половом акте говорят в тех случаях, когда половой член
вводят в другие естественные отверстия. К признакам введения полового
члена в задний проход относят, с одной стороны, наличие повреждений
эпидермиса и слизистой оболочки в области анального отверстия и наличие
сперматозоидов в прямой кишке, с другой — наличие разрывов уздечки
полового члена и кала на головке полового члена и складках
препуциального мешка.
При совершении насильственного полового сношения повреждения половых
органов как мужчины, так и женщины могут иметь более грубый характер.
Они сочетаются с другими повреждениями на теле женщины (кровоподтеки на
внутренних поверхностях бедер, ссадины и кровоподтеки на предплечьях,
запястьях и плечах, кровоподтеки и повреждения от укусов на молочных
железах, кровоизлияния и разрывы слизистой оболочки преддверия рта и
др.) и теле насильника (ссадины, царапины и кровоподтеки на лице, руках
и туловище, укушенные раны). В подногтевом содержимом могут быть найдены
кровь, эпителиальные клетки кожи и влагалища, мелкие фрагменты волос и
др.
Повреждения могут отсутствовать, если женщина лишена возможности
сопротивляться: подавление сопротивления соучастниками изнасилования,
алкоголем или медикаментозными средствами, слабость в связи с резким
физическим переутомлением или тяжелым заболеванием, детский или
старческий возраст, стрессовая реакция на ситуацию и др. Некоторые из
перечисленных причин (алкоголь, медикаменты, заболевания) поддаются
объективной ретроспективной оценке.
Последствиями полового сношения могут быть беременность и заражение
венерическим заболеванием. В таких случаях устанавливают факт и давность
этих явлений. Экспертизу по поводу беременности проводят с обязательным
участием акушера-гинеколога, а венерического заболевания — с участием
венеролога.
Развратные действия — это удовлетворение полового влечения без
совершения полового акта. Эти действия, как правило, совершаются с
подростками и малолетними детьми обоих полов и выражаются в различного
рода прикосновениях к половым органам ребенка руками, половым членом и
др. Нередко такие манипуляции сопровождаются семяизвержением.
Обнаружение повреждений наружных половых органов, а также спермы в
половых путях, промежности, на теле или одежде ребенка является одним из
немногих существенных признаков, указывающих на факт развратных
действий.
Криминальный аборт — это противозаконное прерывание беременности. Закон
предоставил женщине право самой решать вопрос о материнстве и обеспечил
выполнение этой операции врачами в лечебных учреждениях. Несмотря на это
число криминальных абортов увеличивается, они продолжают отличаться
чрезвычайным разнообразием способов прерывания беременности. Среди них:
механические, химические и термические. К механическим относятся
введение в полость матки удлиненных твердых предметов (проволоки,
деревянных трубочек и др.), а также выскабливание полости матки во
внебольничных условиях. Химические агенты могут приводить к прерыванию
беременности при местном применении (введение в полость матки раствора
мыла, водки, йодной настойки, нашатырного спирта и др.) и в результате
фармакологического действия различных принятых внутрь медикаментов
(пахикарпина, синэстрола, хинина и др.). Термическое воздействие может
быть оказано непосредственно на матку (введение в ее полость горячей
воды) либо на нижнюю часть тела (длительные горячие ванны). Экспертизу
по установлению факта, способа и давности криминального аборта проводят
с участием акушера-гинеколога. В зависимости от способа аборта выполняют
судебно-хнмические, гистологические, ботанические и другие лабораторные
исследования.
ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
Медицинское обследование подозреваемых в опьянении проводит врач по
устному или письменному распоряжению органа дознания (милиции) или
должностных лиц. Экспертизу алкогольного опьянения выполняют врачи
только по письменному указанию судебных и следственных органов. При
необходимости к освидетельствованию привлекают психиатра или
невропатолога.
Среднему медицинскому персоналу проводить освидетельствование
запрещается.
Медицинское обследование проводят в любое время суток. Врач обязан
убедиться в личности свидетельствуемого по удостоверяющим документам.
При отсутствии документов его личность удостоверяется сопровождающим.
Методика освидетельствования подозреваемых в алкогольном опьянении
включает следующие основные этапы:
— изучение сведений об обстоятельствах дела;
— опрос освидетельствуемого;
— проведение проб на алкоголь;
— объективное обследование;
— проведение в необходимых случаях количественного исследования крови и
мочи;
—составление документа (Акта или Заключения).
При изучении сведений об обстоятельствах дела принимают во внимание
только официальные источники — документы и сообщения должностных лиц.
Выясняют характер и время совершения нарушения или инцидента, по поводу
которого освидетель-ствуемый направлен к врачу, признаки, которые
заставили подозревать состояние алкогольного опьянения, характер
деятельности освидетельствуемого в последние часы, сведения о времени,
количестве и характере принятых алкогольных напитков.
Собирая анамнез, нужно выяснить: принимал ли освидстсльству-емый
алкогольные напитки, какой напиток, в каком количестве, каково вре\1я и
продолжительность приема с указанием часов и минут; количество, время и
характер пищи, был ли прием безалкогольных напитков; как часто и в каком
количестве употребляет алкогольные напитки; каков характер работы,
выполнявшейся в последние 10-12 ч; чувствует ли субъективно себя в
состоянии опьянения, имеются ли жалобы на состояние здоровья в момент
обследования. В ходе опроса обращают внимание на запах алкоголя изо рта.
После опроса приступают к проведению предварительных проб на алкоголь во
вдыхаемом воздухе: пробы Рапопорта и с индикаторными трубками Мохова и
Шинкаренко. Эти пробы не являются специфичными, а только предполагают
наличие алкогольного опьянения.
Проба Pcmonopnui основана на окислении алкоголя в присутствии серной
кислоты, последующем восстановлении и обесцвечивании раствора
марганцовокислого калия. Для пробы необходимо иметь 0,5%-ный раствор
марганцовокислого калия, концентрированную химически чистую серную
кислоту, химические пробирки и изогнутые под тупым углом стеклянные
трубочки с длиной колеи 10 и 15 см и диаметром просвета 0,4-0,6 .мл;.
Пробу проводят следующим образом. В первую пробирку наливают 2-3 мл
дистиллированной воды. На дно пробирки опускают конец стеклянной
трубочки. Обследуемому предлагают прополоскать полость рта, взять в рот
конец трубочки и продувать через нее выдыхаемый воздух в течение 20-30
с. Выдох должен быть длинным. Короткие и быстрые выдохи и вдохи приводят
к тому, что через трубочку продувается воздух преимущественно из полости
рта, в котором алкоголь может отсутствовать. Чтобы в пробирку не попали
кусочки пищи и слюны, в просвет трубочки помещают небольшой комочек
ваты.
Если в выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется в
дистиллированной воде, находящейся в пробирке. Во вторую пробирку
отливают 1 мл этой воды. В третью пробирку (копт-рольную) наливают 1 т
дистиллированной воды. Во вторую и третью пробирки осторожно прибавляют
по 20 капель серной кислоты и затем по 1-2 капли слабого раствора
марганцовокислого калия. Обесцвечивание исследуемого раствора в течение
первых 2-3 мин указывает на присутствие в нем алкоголя. В контрольной
пробирке жидкость останется окрашенной в розовый цвет.
Проба не является строго специфичной для этилового спирта,
обесцвечивание может произойти под влиянием метилового спирта, эфира,
ацетона, альдегидов, сероводорода, бензина.
Проба с ипдчкапюрньши трубками Мохова и Шинкаренко. В запаянной с двух
концов индикаторной трубке находится оранжевый реагент, состоящий из
химически инертного силикагеля, имп-регнированного раствором хромового
ангидрида в серной кислоте. При воздействии паров этилового спирта
оранжевая окраска реагента меняется на зеленую вследствие окисления
алкоголя и восстановления ионов хрома. Если реагент в запаянной трубке
изменил первоначальный цвет в результате длительного хранения, такие
трубки для исследования непригодны. Для проведения пробы концы трубки
надпиливают, отламывают и протирают сухой марлей для удаления мелких
осколков стекла. Испытуемому предлагают взять в рот трубку со стороны
более длинного конца от ее сужения и интенсивно продувать выдыхаемый
воздух в течение 20-25 с. Контроль за интенсивностью продувания
осуществляют путем наблюдения за отклонением пламени свечи или спички
вблизи выходного конца трубки. Можно струю воздуха из трубки направить
на смоченную водой тыльную поверхность кисти врача и следить за
продуванием по ощущению охлаждения кожи. Реагент индикаторных трубок не
является строго специфичным для этилового алкоголя. Позелеиение реагента
происходит под влиянием паров метилового спирта, эфира, ацетона и
альдегидов. Сероводород дает положительный результат только при больших
концентрациях. Пары бензина, толуола, бензола, фенола, четыреххлористого
углерода, скипидара, уксусной кислоты, дихлорэтана, камфары окрашивают
реагент в черный или темно-коричневый цвет. Пары хлороформа, керосина,
этиленгликоля, валидола, ментола, пиридина, едкой щелочи, а также
аммиак, окись углерода и примесь слюны не меняют оранжевую окраску
реагента.
Существуют специальные приборы для определения концентрации алкаголя в
выдыхаемом воздухе.
Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин после
его приема. При приеме 50мл 40%-ной водки положительный результат
наблюдается в течение 1,5 ч; 100 мл — 3-3,5 ч; 200 мл — 6-6,5 ч; 250 мл
— 8-9 ч; 500 мл — 15-18 ч. Эти цифры в определенной степени условны, так
как у разных людей активность основного окисляющего алкоголь фермента
(алкоголь-дегидрогепазы) выражена по-разному. При приеме до 500 мл
жигулевского пива результат пробы может быть отрицательным.
При объективном обследовании отмечают внешний вид обследуемого
(состояние одежды, ее загрязнение, наличие рвотных масс, состояние
кожных покровов, наличие повреждений), поведение (возбужден, болтлив,
агрессивен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в
месте, времени и окружающей обстановке, а также в своей личности),
память, способность связного изложения мыслей и правильного счета,
речевую способность при чтении текста. Исследуют вегетативно-сосудистые
реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их на свет.
Констатируют наличие тошноты, рвоты, икоты.
Обращают внимание па состояние двигательной сферы (подвижен.
заторможен), мимику, походку, устойчивость при стоянии с закрытыми
глазами, дрожание пальцев рук, век, языка, способность выполнять ходьбу
с быстрыми поворотами, точные движения (поднимание с пола мелких
предметов, касание кончика носа пальцем при закрытых глазах и др.),
устойчивость в пробе Ромберга.
Выясняют состояние рефлексов и сохранность болевой чувствительности.
наличие или отсутствие признаков нервно-психического расстройства
(бреда, галлюцинаций и др.). При обнаружении признаков опьянения врач
должен исключить отравление техническими жидкостями (метиловым спиртом,
этиленгликолем, дихлорэтаном и др.).
Нередко наблюдается сочетание алкогольного опьянения с острой
черепно-мозговой травмой. При наличии наружных повреждений на голове или
«травматического» анамнеза пострадавшие, особенно находящиеся без
сознания, должны быть подвергнуты тщательному неврологическому
обследованию. При обнаружении признаков черепно-мозговой травмы
пострадавший подлежит срочной госпитализации.
У отдельных лиц при употреблении небольших доз алкоголя может развиться
патологическое опьянение. Оно проявляется глубокими психическими
расстройствами с затемнением сознания, галлюцинациями, бесцельными и
разрушительными действиями. Экспертизу в таких случаях проводят только
психиатры.
Все данные, полученные в результате опроса, объективного исследования и
предварительных проб, заносят в Акт медицинского освидетельствования.
Акт завершается выводами о наличии и степени алкогольного опьянения.
Выводы формулируют на основании анализа результатов всех проведенных
исследований.
В итоге медицинского освидетельствования врач должен прийти к одному из
следующих выводов.
Трезв. Никаких признаков употребления свидетельствуемым алкогольных
напитков не обнаружено, патофизиологические явления отсутствуют,
поведение свидетельствуемого правильное, химические пробы на алкоголь
отрицательные.
Легкая степень опьянения: умеренное нарушение интеллекта,
эмоционально-волевой сферы, вегетативно-сосудистых реакций, двигательной
сферы; химические пробы на алкоголь положительны.
Средняя степень опьянения: значительные нарушения процессов мышления,
критической способности, внимания, резкое усиление или извращение
эффектов, нарушение движений, расстройства со стороны
сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной систем; пробы на алкоголь
положительны.
Тяжелая степень опьянения: имеются признаки общего торможения нервной
системы, включая серьезные нарушения со стороны не только головного
мозга, подкорковых центров, но и продолговатого и спинного мозга; пробы
на алкоголь положительны. Возможен смертельный исход.
При неясной клинической картине и нечетких результатах предварительных
проб на алкоголь, а также в случаях, связанных с совершением
правонарушений, следует взять кровь и мочу для качественного и
количественного исследований на алкоголь.
Кровь для количественного определения алкоголя берут из вены. Кожу
обрабатывают раствором сулемы 1:1000 или другим нелетучим антисептиком.
Нельзя применять для этого спирт, йодную настойку или бензин, так как
это может отразиться на результатах исследований. Не следует также
обрабатывать спиртом инструментарий и посуду. Кровь в объеме 5-10 ли
помещают в небольшую пробирку или флакон из-под пенициллина, которые
плотно закрывают резиновой или полиэтиленовой пробкой так, чтобы в
пробирке или флаконе не оставалось воздуха. Пробу мочи берут во флакон
из-под пенициллина. Взятый материал как можно скорее направляют в
ближайшее учреждение судебио-медицинской экспертизы.
Количественное определение алкоголя в крови и моче проводят либо
фотометрическим методом, либо методом газожидкостной хроматографии.
При определении степени алкогольного опьянения помимо данных
психоневрологического обследования ориентируются на официальные
методические указания (табл. 5). Давая оценку факту и степени
алкогольного опьянения, следует иметь в виду, что в период, когда
происходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация
алкоголя в крови выше, чем в моче. В среднем всасывание продолжается от
1,5 до 3 ч. В период окисления и выведения содержание алкоголя в крови
начинает уменьшаться, а в моче (по сравнению с кровью) повышается.
Иногда доказать прием ос-видетельствуемым алкоголя удается только по
результатам исследования мочи. так как в крови алкоголя уже нет или он
имеется в незначительных количествах. Содержание алкоголя в моче при
отсутствии его в крови свидетельствует лишь о факте имевшего место
приема алкоголя и не дает возможности установить степень алкогольного
опьянения. Сопоставление концентраций алкоголя в крови и моче может
играть важную роль при ориентировочном установлении времени приема
алкоголя.
Таблица 5
Оценка степени алкогольного опьянения
Содержание алкоголя в крови, % Оценка
Менее 0,3 Отсутствие влияния алкоголя
От 0,3 до 0,5 Незначительное влияние алкоголя
От 0,5 до 1,5 Легкое опьянение
От 1,5 до 2,5 Опьянение средней степени
От 2,5 до 3,0 Сильное опьянение
От 3,0 до 5,0 Тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ ДАВНИХ РАНЕНИЙ
Для военнослужащих, получивших ранения при боевых действиях в период
Великой Отечественной войны, государство установило ряд льгот. Но
некоторые военнослужащие, утратившие военно-медицинские документы, не
могут воспользоваться этими льготами. В таких случаях для установления
характера и давности следов бывших ранений во врачебных комиссиях при
военных комиссариатах, в военных окружных и гарнизонных военно-врачебных
комиссиях проводят освидетельствование с обязательным участием
судебно-медицинского эксперта.
Вначале необходимо ознакомиться со всеми медицинскими документами,
касающимися бывших ранений. У обследуемого выясняют время и
обстоятельства, при которых было получено повреждение, его характер, а
также применявшееся лечение. В последующем содержание рассказа отражают
в свидетельстве о болезни.
Начиная обследование, отмечают возраст, рост, телосложение, состояние и
цвет кожных покровов, наличие рубцов и функциональных нарушений в связи
с Рубцовыми изменениями. Сопоставление всех имеющихся на теле рубцов в
ряде случаев способствует установлению происхождения и того рубца,
который является предметом данного исследования.
Исследование рубцов кожи проводят при естественном освещении, так как
правильное определение цвета и оттенков рубца имеет существенное
значение для определения его давности. Рубцы осматривают, измеряют и
ощупывают. Следует пользоваться лупой, ибо с ее помощью можно различить
внедрение в кожу посторонних включений: копоти выстрела, металлических
частиц и др. При этом отмечают локализацию, форму, длину и ширину, цвет
и цветовые оттенки, наличие и характер пигментации, плотность рубца,
состояние окружающих и подлежащих тканей, а также степень функциональных
нарушений в связи с рубцом. Для этого ощупывают и проверяют состояние
сухожилий, мышц и костей в зоне рубца. Иногда ошупыванием удается
выявить инородные тела в мягких тканях. Сведения об эволюции рубцов
приведены в табл.6.
Обязательным является рентгенографическое исследование. Оно необходимо
для определения наличия, локализации, формы, размеров и природы
инородных частиц, а также наличия, характера и объема последствий
повреждений костной ткани. В тех случаях, когда в тканях выявляют пули,
для установления их принадлежности к конкретным боеприпасам проводят
специальную рентгеновскую съемку. Для этого применяют такой ракурс
съемки, при котором пуля на рентгенограмме отобразилась бы своим боковым
профилем, что позволяет определить форму пули, вычислить отношение ее
длины к диаметру и сопоставить результат со специальными табличными
данными.
Таблица 6
Эволюция рубцов кожи
(по И.М. Серебренникову)
Давность рубца, месяцев Свойства рубца
цвет и оттенки плотность другие свойства
До! Розоватый вначале, затем красновато-синюшный Мягкий
Плоский, нежный, покрыт корочкой
1 Красноватый с фиолетовым оттенком Плотноватый Выпуклый,
малоподвижный
2—3 Красноватый со слабосинюшным оттенком Плотный на всем
протяжении Выпуклый, гипертрофического вида
4—11 Розовый Плотноватый Выпуклый или втянутый, или на
уровне-окружающеп кожи
7—17 Бледно-розовый с коричневатым оттенком. В поздние сроки пестрый;
чередование белесоватых и коричневатых участков Незначительно
плот-новатый или мягкий. Плотность рубцовои ткани неравномерна
Блестящая неровная или гладкая поверхность, расположенная на уровне
окружающей кожи
Более 18 Обычно белесый, редко коричневатый В целом мягкий, иногда
с плотно-ватыми тяжами Тонкий, атрофичный, блестящий, иногда выпуклый
Результаты всех проведенных исследований объективно оценивают и
сопоставляют с анамнезом. Суждение о характере и давности ранения дают,
как правило, либо в форме предположения, допускающего возможность
возникновения ранения при обстоятельствах и сроках, указанных
обследуемым, либо в форме категорического отрицательного суждения, в
котором указывают на несоответствие объективно установленных характера и
(или) давности образования рубцов обстоятельствам и срокам получения
ранения, рассказанным обследуемым. В обоих случаях выводы врачебной
комиссии должны быть объективно и полноценно аргументированы.
28.htm
Глава 29
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
{Общин порядок судебно-медицинской экспертизы трупа}
{Техника судебно-медицинского исследования трупа}
{Дополнительные исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа }
{Документация судебно-медицинской экспертизы}
{Судебно-медицинское исследование расчеленных, скелетировапных и
эксгумированных трупов}
{Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных}
ОБЩИЙ ПОРЯДОК СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
Существуют два вида исследования трупа: патологоанатоми-ческое и
судебно-медицинское. Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы:
— людей, погибших насильственной смертью;
— скоропостижно умерших;
— людей, личность которых неизвестна;
— умерших в лечебных учреждениях в течение первых суток после
поступления, если диагноз не установлен;
— умерших или погибших в стационаре, если в органы расследования
поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.
Судебно-медицинское и патологоанатомичсское исследования трупа человека,
умершего в стационаре, преследуют решение некоторых общих задач. В обоих
случаях надо установить причину и генез смерти, сопоставить клинический
и анатомический диагнозы, выявить дефекты медицинской помощи и
медицинской документации. В то же время между этими двумя видами
исследования трупа существует и ряд различий.
Перед судебно-медицинским экспертом стоит более широкий и многообразный
круг задач, связанных с необходимостью определить давность смерти,
прижизненость и давность травмы, реконструировать механизм возникновения
повреждений, установить факт и степень алкогольного опьянения у умершего
непосредственно перед смертью, решить комплекс вопросов, связанных с
идентификацией личности, половыми преступлениями и др.
К числу дополнительных объектов судебно-медицинского исследования кроме
истории болезни и других медицинских документов относятся одежда
погибшего, орудия травмы, транспортные средства, разнообразные следы,
изъятые на месте происшествия (кровь, выделения, волосы и др.),
материалы дела.
Круг дополнительных методов исследования при судебно-медицинской
экспертизе трупа помимо гистологических, гисто-химических и
бактериологических включает медико-криминалистические,
судебно-химические, остеологические, рентгенологические,
физико-химические, специальные фотографические, про-филографические и
многие другие методы.
Сопоставляемые два вида исследования трупа отличаются и в
организационном отношении. Судебно-медицинскую экспертизу назначает
следователь или суд, результаты проведенной экспертизы излагают в
специальном документе, предусмотренном уго-ловно-процессуальным
законодательством, сроки выполнения экспертизы определяются временем
расследования, за свое заключение эксперт несет уголовную
ответственность. Порядок су-дебно-медицинской экспертизы трупа
определяют специальные “Правила”, введенные в практику приказом министра
здравоохранения № 407 от 10.12.1996 г. Патологоанатомическое вскрытие
проводят по распоряжению администрации лечебного учреждения;
патологоанатом составляет ведомственный документ (Протокол
патологоанатомического вскрытия) в сроки, определенные специальным
Руководством, и несет за качество своей работы дисциплинарную
ответственность.
Судебно-медицинская экспертиза трупа включает следующие действия
эксперта:
— изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач,
поставленных следователем;
— определение достаточности исходных материалов для ответа на
поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о
предоставлении необходимых дополнительных материалов;
— составление плана проведения экспертизы;
— изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение
для проведения последующих экспертных исследований;
— осмотр одежды, в которую был одет погибший;
— наружное исследование трупа;
— внутреннее исследование трупа;
— изъятие, упаковка и направление биологических объектов, орудий травмы
и одежды на дополнительные исследования;
— изучение результатов дополнительных исследований;
— проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и
инструментальных исследований;
— анализ и синтез результатов всех проведенных исследований;
— составление диагноза;
— формулировка и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и
выводов по инициативе эксперта);
— оформление заключения эксперта.
Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после смерти. В научных и
научно-практических целях вскрытие допустимо и до истечения этого срока,
но не ранее получаса с момента смерти при условии, что факт смерти
доказан бесспорно. В этом случае
составляют специальный протокол, который подписывают три врача (в их
число не входят судебно-медицинский эксперт, патологоанатом или врач,
проводящий вскрытие трупа).
Целесообразность ранних вскрытии определяется разными причинами:
необходимостью изъятия тканей и органов трупа для целей трансплантации,
срочного извлечения из тела вещественного доказательства (например, пули
в целях идентификации экземпляра оружия, из которого произведен
выстрел); повышением вероятности сохранения в организме быстро
разрушающихся ядов; проведением специальных биохимических исследований,
для которых следует брать биологический материал, не подвергшийся
разложению; смертью от особо опасных инфекций; в других случаях, когда
задержка вскрытия влечет за собой утрату или существенное видоизменение
судсбно-медицинской информации.
Вскрытие целесообразнее всего проводить в судебно-меди-цинском морге.
Руководство любых лечебных медицинских учреждений обязано всеми
средствами содействовать эксперту, которому поручено судебно-медицинское
исследование трупа. Морг должен быть оснащен необходимым секционным
инструментарием, склянками для забора трупного материала в целях
дополнительных лабораторных исследований и т. п. Помощь при вскрытии
должны оказывать санитар морга и технический помощник-лаборант.
Секционное помещение должно быть достаточно просторным и светлым.
Частичное или полное разрушение трупа гнилостными процессами или трупной
фауной, частичное или полное обгорание трупа и другие причины не
являются основаниями, исключающими его судебпо-медицииское исследование,
которое в таких случаях должно быть особенно тщательным и скрупулезным.
Промерзшие тела подвергают оттаиванию при комнатной температуре и
приступают к вскрытию немедленно после полного оттаивания, так как вслед
за этим очень быстро начинают развиваться гнилостные процессы.
Следователь вправе присутствовать при исследовании трупа. В случаях
убийств, смерти после изнасилования и других тяжких преступлений врач
должен добиваться обязательного присутствия следователя на вскрытии.
Вскрытие в отсутствие следователя можно проводить лишь при возникновении
опасности гнилостного разложения трупа и возможности утраты
судебно-медицинской информации.
Врачи, лечившие умершего, могут присутствовать на вскрытии с разрешения
следственных органов, а в отдельных случаях — с разрешения врача,
проводящего судебно-медицинское исследование трупа.
ТЕХНИКА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПА
Общий порядок вскрытия трупа изложен в руководствах по секционной
технике. В то же время в зависимости от вида травм и предполагаемой
причины смерти суд ебно-медици некое исследование трупа имеет свои
особенности.
Большое значение при судебно-медицинском вскрытии придается наружному
исследованию. Этот этап является основным для установления признаков
общего и индивидуального строения и развития организма, определения
давности смерти по степени выраженности трупных явлений и степени
сохранения физиологических реакций в тканях мертвого тела.
Значительную часть информации о механизме и обстоятельствах травмы несут
локализация, взаимное расположение, число, форма, размеры и другие
особенности повреждений. Обнаруженные повреждения целесообразно
фотографировать и заносить на специальные пояснительные схемы. Уже при
наружном исследовании можно составить предположительное мнение о причине
смерти (ярко-красные или бледные трупные пятна, химические ожоги вокруг
рта, странгуляционная борозда на шее и др.), что позволяет определить
правильный порядок внутреннего исследования в конкретном случае.
Внутреннему исследованию должны предшествовать необходимые
инструментальные и лабораторные методы. Рентгенография предпринимается
при дробовых и слепых пулевых ранениях, подозрении на воздушную эмболию
и при вскрытии трупов новорожденных. Забор материала на
бактериологическое исследование производят при подозрении на смерть от
острых инфекционных заболеваний, при инфекционных осложнениях (сепсис,
пневмония, менингит и др.), при подозрении на наличие венерических
заболеваний. Мазки из влагалища, заднего прохода и полости рта берут при
предполагаемом половом сношении и половых извращениях. Радиометрическое
исследование проводят при наличии сведений о поражении ионизирующим
излучением. В целях выявления сосудистой патологии головного мозга
(аневризмы артерий, артериовенозные аневризмы, ангиомы, сосудистые
опухоли и др.) осуществляют ангиографическое исследование.
Внутреннее исследование предполагает обязательное вскрытие трех
полостей: черепа, плевры и брюшины. Вскрытие обычно начинают с
пораженной области тела, например при черепно-мозговой травме — со
вскрытия полости черепа. При огнестрельных, колотых и колото-резаных
ранениях внутреннее исследование начинают с последовательного изучения
раневого канала до извлечения органокомплекса: от входной до выходной
ран.
Во многих случаях кроме вскрытия трех основных полостей проводят
дополнительные секционные исследования. При транспортной травме и
падениях с высоты выполняют полную ревизию скелета, включая мелкие кости
стоп и кистей. Глубоко рассекают мягкие ткани продольно но передней и
задней поверхностям всех конечностей, мягкие ткани спины по задней
срединной линии и мягкие ткани обеих ягодиц. Из этих разрезов
препарируют кости грудной клетки, плечевого пояса, таза, конечностей.
Детальному исследованию подвергают связочный аппарат позвоночника,
особенно в шейном отделе, обязательно вскрывают позвоночный канал и
исследуют спинной мозг.
Разделенные трупы (например, при железнодорожной травме, повреждениях
подводными крыльями морских и речных судов) перед исследованием
аккуратно сшивают.
При повешении и удавлении шеи петлей или руками вначале исследуют ткани
и органы шеи, вскрывают просвет сонных артерий, осматривают ножки
грудинно-ключично-сосцевидных мышц, тело и рожки подъязычной кости,
хрящи гортани. При подозрении на закрытие дыхательных путей инородными
телами до извлечения органов вскрывают просвет трахеи и главных бронхов.
При смертельных повреждениях, полученных в драках и бытовых конфликтах,
препарируют мягкие ткани лица и целенаправленно исследуют рефлексогенную
зону шеи, область солнечного сплетения, основания крупных сосудов,
отходящих от сердца.
При подозрении на тромбоэмболию до извлечения органокомплекса рассекают
стенку и исследуют содержимое легочной артерии, выявляют возможный
источник эмболии: вены голеней, малого таза ii др. При смерти от
воздушной эмболии (несчастные случаи с водолазами, криминальные аборты)
до извлечения органокомплекса проводят морфологическую пробу на
воздушную эмболию. После обычного секционного разреза и отделения
кож-ио-мышечных лоскутов груди рассекают хрящевые части ребер, оставляя
в целости хрящи I и II ребер. Тем самым сохраняют неповрежденными
подключичные вены. Переламывают или перепиливают грудину на уровне
вторых ребер. Продольным разрезом вскрывают сердечную сумку. Осматривают
сосуды сердца, обращая внимание на наличие в них воздушных пузырьков.
Придерживая пинцетами края рассеченной сердечной сумки, наливают в его
полость воду и утапливают сердце. Под водой большим секционным ножом
прокалывают стенку правого желудочка сердца и поворачивают нож:
выделяющиеся из полости желудочка воздушные пузыри свидетельствуют о
положительном результате пробы. Аналогично поступают и с левым
желудочком. Следует помнить, что проба считается положительной при
отсутствии явлений гнилостного разложения трупа.
Пробу на пневмоторакс (воздух в грудной полости) проводят до вскрытия
грудной полости. Для этого достаточно иметь заполненный водой и лишенный
поршня шприц с широкой иглой. Иглу вводят в грудную полость. Поступление
пузырьков газа через иглу в находящуюся в шприце воду является
положительным результатом пробы (при отсутствии явлений гнилостного
разложения трупа).
В процессе внутреннего исследования забирают материал для дополнительных
исследований, характер и объем которых зависят от вида травмы, рода
насильственной смерти и частных вопросов, поставленных следователем.
Особенности порядка вскрытия трупа при различных заболеваниях изложены в
руководствах по секционной технике. Вместе с тем следует помнить, что
при скоропостижной смерти, когда необходимо исключить смерть от внешнего
насильственного воздействия, требуются и тщательные наружные
исследования, и выполнение дополнительных секционных приемов для поиска
и определения характера повреждений во всех полостях и частях тела.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУПА
Перечень дополнительных методов исследования при судебно-медицинской
экспертизе трупа определяется причиной смерти, характером повреждений,
видом преступления, а также частными задачами, которые ставят перед
врачом следователь, до-знаватель и суд.
В учреждениях судебно-медицинской экспертизы могут быть проведены
следующие дополнительные исследования:
— микроскопические методы исследования: микроскопия в проходящем и
поляризованном свете; сравнительная, флюоресцен-тная, интерференционная
и фазовоконтрастная микроскопия;
микроскопия в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах;
— фотографические методы исследования: масштабная фотосъемка; цветная и
цветоделительная фотография; микрофотографирование; фотографирование с
увеличением гистологического препарата через фотоувеличитель;
фотографирование (как метод исследования) одежды, орудий преступления,
костных останков, трупа, макропрепаратов, живых лиц; фотографическое
исследование в отраженных ультра4)иолетовых и инфракрасных лучах,
видимой и инфракрасной люминесценции;
— рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография,
томография, микрорентгенография, исследование с помощью
рентгеноконтрастных веществ, рентгенография с непосредственным
увеличением изображения, электрорентгенография;
— спектральные методы исследования: спектроскопия, спектро-гра4>ия,
спектрофотометрия, рентгенспектральный флюорес-центный анализ;
—лабораторные методы выявления металлов травмирующих орудий травмы на
теле и одежде: метод цветных отпечатков, микрохимические реакции в
гистологических срезах;
— методы обнаружения и исследования наложений микроследов на орудиях
травмы и других объектах: исследование наложений клеток (установление
органо-тканевой, видовой, групповой и половой принадлежности),
исследование крови, спермы, других выделений организма и волос;
— методика восстановления первоначального вида повреждений на коже
гнилостно измененных и мумифицированных трупов;
— исследование объектов судебно-медицинской экспертизы, проводимой с
целью их дифференциации и идентификации: исследование с помощью
оттискных масс и полимеров, профилог-рафические исследования:
—лабораторные методы диагностики утопления: исследования на диатомовый
планктон, кристаллооптические исследования;
— комплексная методика отождествления личности при исследовании трупов
неизвестных лиц, расчлененных и скслстнрован-ных трупов;
— судебно-химические исследования с целью обнаружения ядов в организме,
судебно-биохимические исследования. Для судебпо-хшшческого анализа на
присутствие и количественное содержание в организме ядов берут разные
жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления (гл. 17). Если
сведений об отравлении конкретным ядом нет, назначают общий
судебно-химн-ческий анализ. Для таких случаев определен следующий
стандартный перечень органов и тканей: перевязанный у входа и выхода
желудок с содержимым; около 0,5 м перевязанной с двух концов тонкой
кишки с содержимым; около 0,5 м толстой кишки без содержимого; одна
третья часть печени с желчным пузырем; почка, вся моча, кровь, головной
мозг. Все изъятые органы помещают в отдельные химически чистые банки.
Органы нельзя обмывать водой, а также применять какие-либо
консервирующие и фиксирующие растворы. Банки маркируют. В
судебно-химической лаборатории желудок и тонкую кишку вскрывают и
описывают состояние слизистой оболочки (желательно присутствие эксперта,
вскрывавшего труп и направившего материал в лабораторию). Можно
вскрывать эти органы и в морге в химически чистой посуде.
Для определения наличия и концентрации этилового алкоголя шприцем берут
до 2 мл крови из бедренной вены, 2-3 мл мочи из мочевого пузыря,
спинномозговую жидкость и содержимое желудка. Не допускается забор
крови, излившейся в полость, и крови из полостей сердца (считается, что
при наличии значительного количества алкоголя в желудке он может
диффундировать в рядом расположенное сердце).
Материал для гистологического, гистохимического и бактериологического
исследований берут согласно специальным правилам, введенными в практику
приказами министра здравоохранения.
В целях определения половой принадлежности тканей и жидких сред
организма берут мазки-отпечатки на предметные стекла или кусочки органов
для последующего приготовления гистологических срезов. Для тех же целей
могут быть использованы кровь, кости, хрящи, ногти и волосы с
луковицами. Обычно берут по 3-4 мазка-отпечатка или кусочка органа.
Мазки-отпечатки рекомендуют фиксировать метиловым спиртом, а при его
отсутствии 96°-ньш этиловым спиртом, кусочки внутренних органов — 8%-ным
нейтральным формалином.
При убийствах и признаках наружного кровотечения из трупа берут образец
крови, который в жидком или высушенном на марле виде (сушить медленно,
при комнатной температуре, не допуская прямого попадания солнечных
лучей) направляют в судебно-биологическое отделение для определения
группоспецифических свойств. В качестве контроля направляют образцы
использованной марли. Образец высушенной крови и контрольную марлю
упаковывают раздельно.
При отработке следователем версии об убийстве или половом преступлении
необходимо взять следующие образцы для последующих сравнительных
исследований: кровь, волосы из лобной, обеих височных, теменной и
лобковой областей; состриженные с пальцев рук ногти, которые упаковывают
раздельно в маркированные пакеты; желчь и содержимое влагалища, полости
рта и прямой кишки, которые забирают сухими тампонами и тонким слоем
наносят на 5-6 предметных стекол. Для контроля в отдельные пакеты берут
образцы использованной марли. При необходимости детального исследования
повреждений костей и внутренних органов их извлекают целиком.
При исследовании трупов, извлеченных из водоемов, определяют наличие в
организме планктона. Для этого берут: невскрытую почку с перевязанной
ножкой и нераспиленные плечевые или бедренные кости. В качестве
контрольных объектов используют воду из того водоема, в котором
обнаружен труп, или часть легкого.
Кости вначале осматривают в необработанном виде, затем отваривают,
обезжиривают, осколки сопоставляют и склеивают. Целиком изъятые
внутренние органы помещают в емкость с 5 %-ньш раствором формалина
(через сутки раствор следует сменить на 10 %-ньш).
Все изъятые биологические объекты и контрольные материалы упаковывают
раздельно, маркируют и снабжают письменным направлением, в котором
указывают адресат, перечень объектов и контрольных материалов, цель
исследования.
В ряде случаев возникает потребность в проведении электронной или
растровой микроскопии, компьютерной томографии, использовании техники
для анализа рентгенограмм в аналоговом или цифровом режиме и др. Эта
аппаратура имеется в ряде специализированных лечебных и
научно-исследовательских медицинских учреждений. Руководство этих
учреждений обязано оказывать соответствующую помощь для проведения
судебно-медицин-ских исследований с использованием упомянутой техники.
При проведении сравнительных исследований с целью установления образца
или конкретного экземпляра травмирующего предмета и механизма
образования повреждения прибегают к выполнению экспертных экспериментов,
в ходе которых моделируют свойства предмета и условия образования
повреждения, получают экспериментальные повреждения, нанесенные
предполагаемыми орудиями травмы и т. п. Принципиальное отличие
экспертного эксперимента от следственного в том, что в первом случае для
оценки результатов эксперимента необходимы специальные познания, во
втором они не нужны.
ДОКУМЕНТАЦИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПА
Проведя необходимые секционные и дополнительные исследования, врач
должен составить два документа: процессуальный — Заключение эксперта и
ведомственный — Врачебное свидетельство о смерти.
Заключение эксперта по судебно-медицинскому исследованию трупа
составляют в соответствии с общими требованиями закона к таким
документам (гл. 25).
Во вводной части приводят основания для назначения экспертизы, сведения
об эксперте, паспортные сведения о погибшем человеке, время и условия
исследования трупа, а также вопросы, поставленные перед врачом.
Исследовательская часть должна содержать сведения о методике и
результатах всех проведенных исследований, включая данные изучения
медицинских документов, секционного и дополнительных исследований,
необходимых для обоснования ответов эксперта, справочных данных и
сведений специальной медицинской литературы. Резюмирующая часть состоит
из диагноза и выводов.
Диагноз — это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья,
составленное в виде перечня нозологических форм в патогенетической
последовательности. Фактические данные, необходимые для построения
диагноза, получают в результате анамнестических, клинических,
секционных, лабораторных и инструментальных исследований.
Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими знаниями о
повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана исходная информация,
тщательнее проведено сопоставление, чем большими знаниями обладает врач
(клиницист или прозектор) и чем богаче его практический опыт, тем выше
вероятность установления правильного диагноза.
Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитического и
синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектическим
единстве. Приступая к составлению диагноза, решая вопрос о причине
смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими формами, а
конкретным вариантом общего, отличающегося индивидуальностью в
морфо-функциональном смысле.
В отечественной медицине принят патогенетический принцип построения
диагноза, определяющий следующую последовательность изложения: основное
повреждение (заболевание), его осложнения, сопутствующая патология.
Формулировка сущности основного повреждения не вызывает затруднений при
единичном повреждении: изолированная черепно-мозговая травма, резаная
рана на шее и др.
Однако в условиях транспортных происшествий и при падениях с высоты на
трупе находят тяжелые повреждения, расположенные в различных частях
тела. Для их обозначения употребляют термин «сочетанная травма»’.
Приведем пример развернутого диагноза.
‘ Неуместны в таких случаях термины «комбинированная травма»,
«множественная травма», «политравма», так как под комбинированной
травмой принято понимать повреждения, возникающие от действия разных
повреждающих 4)акто-ров (механического и термического, механического и
радиационного и т. п.). Термин «множественная травма» и ее синоним
«политравма» отражают лишь количественную сторону повреждения.
«Автомобильная травма. ‘
1.Основное повреждение. Сочетанная тупая травма головы, живота и правой
нижней конечности:
— закрытая черепно-мозговая травма с повреждением коры базальных отделов
и полюсов обеих лобных и височных долей, распространенными диффузными
кровоизлияниями под паутинную оболочку правого большого полушария,
линейным переломом чешуи затылочной кости и обширным кровоизлиянием в
мягкие ткани затылочной области;
— закрытая травма живота с разрушением правой доли и множественными
разрывами левой доли печени, кровоизлияниями в полость брюшины (1600 мл
жидкой крови), в серповидную, треугольные и круглую связки печени, в
брыжейку тонкой кишки;
— открытый оскольчатый перелом обеих костей средней трети правой голени
с круговой отслойкой кожи, обширным размозжением мягких тканей и
осаднением кожи на этом же уровне.
2. Осложнения. Острая массивная кровопотеря: выраженное малокровие
внутренних органов, бледные и ограниченные по площади трупные пятна,
резкая бледность кожных покровов, красные очаговые кровоизлияния под
эндокард левого желудочка (пятна Минакова).
3. Сопутствующая п а т о л о г и я. Киста левого яичника.
Послеоперационный рубец в правой подвздошной области».
Построение диагноза по единому патогенетическому принципу клиницистами и
морфологами обеспечивает сопоставимость клинического и
па-тологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, позволяет
совершенствовать врачебное мышление и создает предпосылки для улучшения
лечебно-диагностической работы.
Завершив исследование трупа, врач обязан заполнить Врачебное
свидетельство о смерти — документ, удостоверяющий факт смерти, которая
регистрируется органами ЗАГСа в соответствии с Кодексом законов о браке
и семье РФ.
Врачебное свидетельство о смерти содержит ряд пунктов о месте и времени
смерти, паспортные сведения о погибшем. Их заполнение не вызывает
затруднений. Наиболее важными являются две рубрики: причина смерти и ее
обстоятельства. В рубрике “причина смерти” вначале указывают
непосредственную причину смерти, затем — основное заболевание
(повреждение) и далее — патологию, способствовавшую смертельному исходу,
по не связанную с основным заболеванием (повреждением) и осложнением.
Например: «1а) воздушная эмболия; 16) резаная рана шеи с повреждением
яремных вен; или 1а) инфаркт мио-
‘ Рекомендация предпосылать диагнозу указание на вид травмы
(автомобильная травма, повреждения при падении с высоты и т. п.)
преследует цели статистического учета и определена ведомственными
указаниями по судебно-медицинской экспертизе.
карда; 16) тромбоз левой венечной артерии; 1в) атеросклероз сосудов
сердца; II) хроническая неспецифическая пневмония». Отражая
обстоятельства смерти, обязательно указывают дату (год, месяц) и место
наступления смерти.
В специальной рубрике врач обязан подчеркнуть одну из следующих позиций:
“смерть произошла от: заболевания, несчастного случая в связи с
производством, убийства, самоубийства; род смерти не установлен”. За
исключением позиции «заболевание», врач не имеет медицинских оснований
подчеркивать какую-либо из остальных позиций. Поэтому он использует
сведения, получаемые от органов расследования. Если таких данных нет,
врач подчеркивает позицию «род смерти не установлен».
В подавляющем большинстве случаев врач составляет “Врачебное
свидетельство о смерти — окончательное”. Если для определения
непосредственной причины смерти или основного заболевания (повреждения)
необходимы результаты дополнительных лабораторных исследований
(гистологического, судебно-хи-мического и др.), то до их получения
составляют “Врачебное свидетельство о смерти — предварительное”. После
получения необходимых данных составляют “Врачебное свидетельство о
смерти — взамен предварительного”.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАСЧЛЕНЕННЫХ, СКЕЛЕТИРОВАННЫХ И
ЭКСГУМИРОВАННЫХ ТРУПОВ
Судебио-медицинское исследование расчлененных, гнилостно измененных,
скелетиро ванных и эксгумировапных трупов отличается трудностями поиска
экспертной информации, сложностью оценки выявленных повреждений и
изменений, невысокой эффективностью результатов большинства
дополнительных методов.
Прижизненное расчленение трупа происходит при железнодорожных
происшествиях, некоторых видах производственных травм, повреждениях
водным транспортом на подводных крыльях и др. Перед началом вскрытия
частям расчлененного трупа придают правильное взаимное положение, кожу
аккуратно сшивают по линиям разделения, что облегчает поиск всех
повреждений, изучение характера и механизма их возникновения.
Посмертное расчленение трупа, как правило, преследует цель скрыть
преступление. Труп расчленяют рубящими предметами, реже — распиливают.
Иногда труп расчленяют в полном соответствии с правилами анатомической
техники. Тело обычно доставляют отдельными фрагментами, нередко в
течение значительного периода времени. Поэтому при исследовании
расчлененных трупов предварительно важно определить: одному ли человеку
принадлежат представленные части тела? Для этого сравнивают все
представленные части тела по общим и частным признакам личности, а также
сопоставляют сопряженные части тела по поверхности отделения, обращая
внимание на однотипный характер и механизм повреждения, совпадение
конфигурации контуров и рельефа поверхностей разделения, обязательными
являются трассологические исследования, имеющие целью установить
конкретный экземпляр того рубящего или пилящего предмета, которым было
совершено расчленение.
Полное или частичное скелетировапие трупа — это результат
жизнедеятельности трупной фауны. Оно происходит за относительно
длительное время. Если кости удерживаются связочным и суставным
аппаратом, то видовую принадлежность останков определяют без
затруднений. В случае если доставляют отдельные кости или их фрагменты,
проводят сравнительное анатомическое (макро- и микроскопическое)
исследование, к которому привлекают специалистов по нормальной анатомии
человека, а в спорных случаях — зоологов. Сравнительное анатомическое
исследование может быть дополнено иммуносерологическим исследованием
видовой принадлежности останков.
Если скелетированные останки представлены разрозненными костями,
необходимо установить, принадлежат они одному или нескольким лицам. В
дальнейшем определяют принадлежность останков конкретному человеку.
Тщательной ревизии подвергают все кости. Находя повреждения, дают
характеристику травмирующего предмета и механизма его действия. При
отсутствии убедительных данных, свидетельствующих о прижизненности
костных повреждений, мягких тканей и внутренних органов, решить вопрос о
причине смерти нельзя. Лишь при наличии грубых разрушений может быть
высказано предположение, не исключающее возможность смерти от травмы.
Эксгумация трупа — это извлечение трупа из места захоронения. Решение об
эксгумации принимает следователь, который организует и проводит это
следственное действие. В соответствии с законом в эксгумации в качестве
специалиста принимает участие и судебно-медицинский эксперт. Поводом к
эксгумации является необходимость:
— проведения дополнительной или повторной судебно-медицин-ской
экспертизы трупа;
— проведения первичной судебно-медицинской экспертизы трупа (если такое
исследование до захоронения не проводилось);
— опознания личности захороненного человека.
Исследование эксгумированного трупа начинается с выявления и фиксации
всех изменений и повреждений, имеющихся на извлеченном теле, не
подвергавшемся специальной обработке. Определяют происхождение каждого
повреждения. В дальнейшем, в зависимости от задач, поставленных
следователем, восстанавливают первоначальный вид всего трупа или его
частей. Цель таких реконструкций —детальное изучение характера
повреждений и идентификация личности.
Наилучшие результаты получают при восстановлении трупов, находящихся в
состоянии мумификации. Основным раствором, используемым для
восстановления мягких тканей, является жидкость, предложенная А.Н.
Ратневским (ледяная уксусная кислота — 10 мл; 9б°-нь1Й этиловый спирт —
20 мл; дистиллированная вода — до 100 мл). По мере обработки мягких
тканей в растворе могут начать развиваться явления трупной эмфиземы.
Гнилостные пузырьки удаляют осторожным массажем. Излишки влаги
высушивают гигроскопическими материалами или с помощью вентилятора.
Гнилостные процессы сопровождаются образованием сульфгемоглобина и
сульфметгемоглобина, что придает тканям грязно-серый или черный цвет.
Для удаления темной окраски в основной раствор добавляют пергидроль.
Восстановление тканей ведут, варьируя соотношением ингредиентов
раствора. Процесс восстановления занимает от 1-2 недель до 1,5-2
месяцев.
Для установления причины смерти проводят всестороннее исследование
эксгумированного трупа, последовательно и тщательно исследуя все органы
и системы, независимо от степени изменения тканей, применяя весь
необходимый арсенал дополнительных лабораторных и инструментальных
методов. Наиболее сложной является интерпретация полученных результатов,
так как многие признаки травм и заболеваний существенно меняются под
влиянием времени, длительного действия факторов окружающей среды
(структура и состав почвы, ее влажность и степень вентиляции,
деятельность трупной фауны и др.), а также аутолитических, гнилостных,
бродильных и иных процессов, происходящих в мертвом теле.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ
К особенностям исследования трупов новорожденных можно отнести
установление новорожденности, живорожденности, до-ношенности и
жизнеспособности младенца, продолжительности внутриутробной жизни и
признаков ухода.
Признаками новорождепности являются:
— неотделенная плацента (послед);
— наличие у ребенка сочной влажной пуповины без признаков высыхания либо
пуповины, соединяющей переднюю брюшную стенку с последом;
— отсутствие демаркационного кольца воспаления вокруг основания
пуповины;
— наличие 30 г и более мекония в толстом кишечнике;
— наличие воздуха только в желудке;
— отсутствие воздуха в легких (не дышавшие легкие);
— наличие родовой опухоли;
— опачкивание ребенка кровью матери;
— наличие на поверхности тела жирной на ощупь сероватой белой сыровидной
смазки (если тело ребенка обмыто, то сыровидная смазка сохраняется в
естественных складках кожи).
Критерии живорожденности, доношенности (зрелости) и жизнеспособности
плода или новорожденного содержатся в специальной Инструкции к приказу №
85 от 12 февраля 1966 года министра здравоохранения и его приказе № 318
от 4.12.1998 г.
Мертворожденными считают плоды, у которых не появилось самостоятельное
внешнее дыхание. У дышавших, то есть живорожденных, младенцев грудная
клетка бочкообразная, межреберные промежутки расширены и хорошо заметны,
купол диафрагмы опущен до VI ребра, легкие занимают 3/4 объема полости
грудной клетки и прикрывают сердце, поверхность легких неровная из-за
локальных вздутий и западений, цвет легких розовато-красный, на ощупь
они эластичные.
Признаки живорожденное™ устанавливают макроскопически легочной и
желудочно-кишечной плавательными пробами, а также гистологическим и
посмертным рентгенографическими исследованиями легких. Грудной комплекс
живорожденного, его легкие целиком и их кусочки плавают в воде. При
вскрытии грудной полости легкие живорожденного выглядят полнокровными и
заполняют плевральные полости. В гистологических срезах ткань легких
живорожденного представлена расправившимися альвеолами, на
рентгенограммах легкие равномерно воздушны. Желудочно-кишечная
плавательная проба основана на том, что живорожденный младенец
заглатывает воздух. Если его желудок и кишечник, перевязанные со
свободных концов, опустить в воду, они не тонут. Следует помнить, что
макроскопические пробы могут давать ложный положительный результат из-за
гнилостных процессов (быстро развивающихся в трупах младенцев, особенно
живорожденных).
Доношенность — это срок пребывания ребенка в утробе матери, равный 10
лунным месяцам. Зрелость — это такая степень развития плода, которая
обеспечивает ему самостоятельную внеутробную жизнь. Признаки зрелости
определяются совокупностью следующих условных показателей: длина тела —
более 47 см, масса тела — 2500 г и более, окружность головки — 34-35 см
(передне-задний размер 11 см, поперечный — 9,5 см), окружность груди —
32 см, ширина в плечах — 10-12 см, расстояние между вертелами бедренных
костей — 9-10 см, достаточное развитие подкожной жировой клетчатки,
розовая кожа, упругие хрящи носа и ушных раковин, длина волос па голове
— 2-3 см, наличие пушка только на плечевом поясе и верхних отделах
спины, наличие четырех резцовых лунок на верхней челюсти, твердые ногти,
выступающие на руках за кончики пальцев, у мальчиков яички в мошонке, у
девочек большие половые губы прикрывают малые, ядра окостенения в нижнем
эпифизе бедренной кости — диаметром 0,5-0,7 см, в пяточной и таранной
костях — 1-1,2 см, в головке плечевой кости —-0,34 см.
Приведенные критерии относятся только к одиночным плодам. При
многоплодной беременности следует ориентироваться на признаки зрелости
наиболее развитого плода.
При отсутствии грубых аномалий развития совокупность следующих
минимальных показателей допускает суждение о жизнеспособности плода:
внутриутробный период — не менее 28 недель, длина тела — 35 см, масса
тела — 1000 г. Рождение плода с меньшими показателями независимо от
того, проявлял он признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем
(абортом). Если такой плод жил более 7 дней, он относится к
живорожденным, рожденным при преждевременных родах. 29.htm
Глава 30
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Точное и полное определение понятия «вещественные доказательства» дает
Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации: ^Вещественными
доказательствами являются предметы, которые служили орудиями
преступления или сохранили на себе следы преступлений, а также деньги и
иные ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы, которые
могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению
фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению
обвинения или смягчению вины обвиняемого».
Общий порядок исследования вещественных доказательств при проведении
судебно-медицинских экспертиз определяется Правилами производства
судебно-медицинских экспертиз в медико-криминалистических отделениях
лабораторий бюро судеб-но-медицинской экспертизы и Правилами
судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств,
предусматривающими порядок проведения экспертиз в судебно-медицинских
отделениях и судебно-химических лабораториях судебно-медицинской
экспертизы.
Вещественные доказательства поступают в экспертное учреждение вместе с
постановлением следователя о назначении экспертизы. В постановлении
перечисляются все подлежащие исследованию вещественные доказательства;
их обычно доставляют в упакованном, маркированном и опечатанном виде.
Эксперт осматривает характер упаковки (пакет, конверт, мешок и др.),
обращает внимание на надписи и штампы, отмечает состояние печатей, а
также дефекты упаковки, позволяющие извлечь вещественное доказательство
без повреждения печатей и упаковки.
Вскрыв упаковку, убеждаются в соответствии ее содержимого перечню
вещественных доказательств, указанных в постановлении следователя. При
отсутствии тех или иных предметов составляют акт, подписываемый тремя
сотрудниками экспертного учреждения. Хранят вещественные доказательства
в опечатываемом шкафу, а скоропортящиеся объекты — в опечатываемом
холодильнике. По окончании экспертизы вещественные доказательства вместе
с заключением эксперта возвращают следственным или судебным органам,
назначившим экспертизу. С этого момента вещественные доказательства
хранятся при уголовном деле.
Предметом судебно-медицинских экспертиз, проводимых в
медико-криминалистических отделениях, являются установление свойств и
механизма действия различных повреждающих факторов, исследование
микрообъектов, прежде всего на повреждающих предметах, отождествление
личности по костным останкам, определение возраста живых лиц,
установление механизма образования следов крови.
При установлении свойств и механизма действия повреждающих факторов
исследуются повреждения на коже, костях, внутренних органах, а также на
одежде пострадавшего. При изучении повреждений применяют такие методы,
как осмотр, измерения, непосредственная микростереоскопия, исследование
методами специальной фотографии (цветоделение, фотосъемка видимой и
инфракрасной люминесценции, фотосъемка в отраженных ультрафиолетовых и
инфракрасных лучах и др.), экспериментально-сравнительное исследование,
рентгенография, метод цветных отпечатков, спектральное исследование. В
первую очередь применяют такие методы, которые не изменяют первичной
картины повреждения и не разрушают объект исследования.
При отождествлении повреждающего предмета большое значение имеет
выявление на нем различных инородных микрообъектов. Микрообъекты (следы
наложения, микрочастицы) — это отличающиеся небольшими размерами и
связанные с преступлением частицы биологической и небиологической
природы, остающиеся на месте происшествия, орудиях преступления, теле и
одежде потерпевшего и подозреваемого. Эти микроэлементы несут в себе
свойства материнского объекта и отличаются большим разнообразием (табл.
7). Микрообъекты выявляют как путем непосредственного исследования
повреждающего предмета или иного предмета-носителя, так и путем
исследования соскобов, смывов, отпечатков с него. Научные сведения о
сущности, систематизации, методах выявления и исследования, принципах
оценки микроэлементов составляют предмет судебио-медицичскои микрологии.
При отождествлении личности по костным останкам применяют методы
сравнительной анатомии и нормальной анатомии человека, остеоскопию,
остеометрию, рентгенографию, комплекс сравнительных методов исследований
(сопоставление, фотомонтаж, фотосовмещение, геометрические построения и
др.), спектрографические и физико-химические методы (для установления
давности захоронения и смерти), методы реконструкции лица
(восстановление мягких тканей мумифицированных трупов, скульптурная
реконструкция по черепу) и др.
Определение механизма образования следов крови базируется на тщательном
осмотре предмета — носителя следов крови с использованием методов
непосредственной микроскопии, приемов изменяемого освещения,
фотографирования в невидимой зоне спектра и широком применении
сравнительно-экспериментальных исследований (рис. 52).
Подлежащие исследованию объекты поступают в медико-криминалистическое
отделение либо с самостоятельным постановлением следователя, либо с
направлением судебно-медицинского эксперта, выполняющего су
дебно-медицинскую экспертизу трупа или живого лица. В обоих случаях
эксперт отделения по ре-
Таблица 7 Медико-криминалистическая классификация микрообъектов
Виды микрообъектов Предметы-носители’ микрообъектов
I. Микрообъекты биологического происхождения:
1. Кровь Орудие травмы, предметы окружающей обстановки, транспортные
средства, одежда, подногтевое содержимое, половые органы
2. Волосы Одежда, повреждающие предметы, транспортные средства
3.Слюна Одежда, сигареты, папиросы, курительные трубки, посуда,
документы
4. Частицы органов и тканей Повреждающие предметы, транспортные
средства, подногтевое содержимое
II. Микрообъекты иебиологи-ческого происхождения
1. Волокна текстильных тканей Повреждающие предметы, транспортные
средства, одежда
2. Краска транспортных средств Одежда, дорожные предметы, другие
транспортные средства
3. Частицы металлов выстрела Руки стрелявшего, одежда, дыхательные
пути и тело пострадавшего, предметы окружающей обстановки
4. Металлы тупых и острых предметов Одежда и тело пострадавшего
5. Металлы электропроводников Одежда и тело пострадавшего, орудия
труда
6. Частицы почвы Одежда,обувь
7. Частицы стекла Одежда и тело пострадавшего, место транспортного
происшествия
‘ Здесь указаны наиболее часто встречающиеся предметы-носители.
Практически круг их неограничен и определяется особенностями конкретного
происшествия.
зультатам проведенных исследований должен составлять Заключение
судебно-медицинского эксперта и нести за его содержание такую же
процессуальную ответственность, как и эксперт, проводящий экспертизу
трупа или живого лица.
В судебно-биологическом отделе лаборатории бюро судеб-но-медицинской
экспертизы выполняют исследования, предметом которых являются выявление
на вещественных доказательствах следов крови, выделений, частиц органов,
тканей, волос
человека и изучение их свойств, иначе говоря, проводят
судебно-медицинс-кое исследование биологических объектов, имеющихся на
вещественных доказательствах.
При первичном осмотре вещественных доказательств следователь находит и
описывает следы, похожие на кровь, выделения и другие объекты
биологического происхождения. Приступая к исследованию вещественного
доказательства, эксперт не ограничивается исследованием только этих
объектов. Путем тщательного осмотра с применением дополнительных методов
он делает попытку выявить и другие биологические объекты, также
подлежащие экспертному исследованию.
Выявление биологических следов на вещественных доказательствах
проводят при естественном, но обязательно ярком освещении, при
рассеянном, направленном, боковом и скользящем искусственном освещении.
При этом используют лупу или бинокулярный микростереоскоп. Для выявления
следов применяют осмотр в ультрафиолетовых лучах, фотографическую
съемку.
При исследовании любого биологического объекта вначале обязательно
устанавливают его природу (кровь, сперма, волосы, частицы конкретных
органов и тканей), затем определяют его видовую принадлежность
(принадлежат человеку или конкретному животному). Затем приступают к
исследованиям, направленным на индивидуализацию биологических следов для
доказательства происхождения биологического объекта (крови, частицы
тканей и т. д.) от конкретного человека. С этой целью определяют
группоспеци-фические свойства объектов по изосерологическим,
сывороточным и ферментным системам, устанавливают некоторые
физиологичес-
[291.jpg]
Рис. 52. Разновидности следов крови: а — пятна от капель; б — потеки; в,
г — пятна от брьгэг;
д — отпечаток стопы; е — контур топ же стопы;
ж — совмещение контуров стопы и отпечатка стопы.
кие состояния (в основном по крови: менструальное происхождение, от
беременной женщины, принадлежность младенцу или взрослому человеку и
др.), давность происхождения пятен крови на вещественных
доказательствах. В ряде судебно-медицинских учреждений имеются
молекулярно-генетические лаборатории, в которых устанавливают
индивидуальное происхождение крови по наследуемому генетическому коду в
ДНК. Такие исследования проводятся как для установления отцовства
(происхождение ребенка от конкретного мужчины) или замены детей, так и
для отождествления человека по пятну крови на вещественном
доказательстве. 30.htm
Глава 31
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА
Судебно-медицинскую экспертизу по материалам дела проводят тогда, когда
нет возможности непосредственно исследовать труп, живого человека или
вещественное доказательство. Такая ситуация может сложиться после
кремации трупа, уничтожения вещественного доказательства, если
подозреваемый скрылся и т. п.
Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела
достаточно разнообразны и мало отличаются от поводов для экспертизы
трупа, живого человека и вещественного доказательства. Эту экспертизу
проводят для определения причины смерти, роли травмы и патологии в
наступлении смертельного исхода, способности к самостоятельным действиям
смертельно раненного человека, степени вреда, причиненного здоровью
человека, правильности профессиональных действий медицинских работников
и пр.
Экспертиза по материалам дела может быть первичной, но чаще бывает
дополнительной или повторной. Её проводят единолично или комиссионно в
соответствии с общими юридическими требованиями к проведению любых
экспертиз.
Чаще всего при экспертизе по материалам дела исследуют медицинские
документы: историю болезни, карту амбулаторного больного, медицинские
справки, медицинское свидетельство о здоровье, протокол
патологоанатомического вскрытия трупа, заключение первичной
судебно-медицинской экспертизы и др. Источником сведений для
судебно-медицинской экспертизы могут быть следственные документы
(протокол осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения,
протокол осмотра транспортного средства, протокол осмотра и изъятия
вещественного доказательства, протоколы допроса свидетелей,
потерпевшего, обвиняемого и др.), а также материалы других экспертиз
(криминалистической, инженерно-технической, судебно-химичес-кой и т. д).
Приступая к проведению экспертизы, врачу или комиссии экспертов
необходимо внимательно изучить постановление следователя. В
постановлении должны быть обязательно указаны причины, исключающие
возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования
живого человека, труп, вещественные доказательства. Если эти сведения в
постановлении отсутствуют, следует обратиться к следователю с письменным
ходатайством о предоставлении этих объектов. Всегда следует стремиться к
изучению подлинных документов. Если подлинники по каким-то причинам не
могут быть представлены, следователь должен сослаться на эти причины в
своем постановлении или официальном ответе на ходатайство эксперта.
Копии документов, подлежащих экспертному исследованию, обязательно
должны быть заверены следователем или руководителем учреждения, в
котором они были составлены.
Целенаправленность изучения материалов дела определяется вопросами,
содержащимися в постановлении следователя. Изучая эти вопросы и
знакомясь с изложенной в постановлении фабулой дела, врач или комиссия
экспертов уясняют задачи и составляют план проведения экспертизы.
При комиссионной экспертизе каждый член комиссии обязан лично изучить
необходимые материалы дела. Нельзя считать правильной такую практику,
когда материалы дела изучает только один из членов комиссии, который в
последующем докладывает па заседании комиссии результаты своего
изучения. Такое положение приводит к тому, что комиссия проводит
экспертизу не по материалам дела, а по выпискам, сделанным одним из
членов комиссии (докладчиком).
Врач или комиссия экспертов составляет заключение в соответствии с
общими процессуальными требованиями. Во вводной части приводят основания
для проведения экспертизы, необходимые сведения об экспертах, о
предоставленных экспертам материалах, об изложенных в постановлении
обстоятельствах дела и подлежащих решению вопросах. В исследовательской
части излагают те материалы дела, которые в дальнейшем послужат
основанием для аргументации выводов. Выписки из материалов дела приводят
в виде цитат со ссылками на точное наименование и дату составления
документа, на порядковый номер конкретного следственного или судебного
дела. Выводы должны содержать обоснованные ответы на все поставленные
вопросы. Ответы па вопросы должны быть полными. Для этого врачу следует
глубоко вникнуть в сущность вопросов. Если при изучении материалов дела
выявляются важные для дела факты, по которым не были поставлены вопросы,
эксперты вправе отметить эти факты в своих выводах.
Судебно-медицинская экспертиза редко базируется только на материалах
дела. Гораздо чаще наряду с изучением документов исследуют
гистологические препараты, сохранившиеся предметы одежды, орудие травмы
и другие вещественные доказательства. При проведении судебно-медицинской
экспертизы трупа и живых лиц исследуют также медицинские документы:
историю болезни, листок нетрудоспособности, протокол осмотра места
происшествия и др. 31.htm
Глава 32
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЛОВНЫМ И ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ О
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
{Краткая история законодательства, регулирующего деятельность
медицинских работников}
{Основы законодательства об охране здоровья граждан}
{Общие вопросы юридической ответственности медицинских работников за
профессиональные правонарушения}
{Преступления против жизни и здоровья}
{Преступления против здоровья населения и общественной безопасности}
{Экологические преступления}
{Преступления против государственной власти, интересов государственной
службы и службы в органах местного самоуправления.}
{Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека}
{Законодательство о психиатрической помощи}
{Ответственность за причинение морального вреда}
{Судебно-медицинская экспертиза по “врачебным делам”}
Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление
наряду с государственными муниципальных и частных медицинских услуг
ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой
регламентации врачебной деятельности, работы среднего и младшего
медицинского персонала. Недочеты в этой работе, неправильные действия
медицинского персонала могут быть основанием не только для морального
осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или
иного медицинского работника к различным видам юридической
ответственности.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА, РЕГУЛИРУЮЩЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились
одновременно с рождением медицины.
Каковы обязанности врачующего по отношению к больному? Какую он несет
ответственность за неблагоприятные исходы лечения? Существовавшие во все
времена писаные и неписаные законы, касаясь различных взаимоотношений в
обществе, не могли обойти стороной эти вопросы, то есть не могли не
затронуть взаимоотношений врача и пациента. Эти законы на протяжении
истории были весьма многообразны.
В рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию
сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность
целителя за смерть больного. Исключительный научно-исторический интерес
представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя
Хаммурапи, правившего в 1792—1750 гг. до нашей эры. Из всех 282
параграфов свода закона, регулировавших все стороны жизни царства, 8
законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные
действия. Вот пять наиболее характерных из них:
§ 215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и
спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то
должен получить 10 сиклей серебра.
§ 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля
серебра.
§ 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и
причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то
должно отсечь ему руки.
§ 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и
причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяшгу другого
раба.
§ 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то
должен деньгами уплатить половину стоимости раба.
Несмотря на выраженный дискриминационный характер по отношению к рабам,
появление законов о врачебной ответственности в ту далекую эпоху было
исключительно прогрессивным актом.
В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были
руководствоваться правилами «Священной книги». Если врач лечил в полном
соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения он
освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском
праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за
продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.
В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание
помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении
людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация
имущества.
В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за
профессиональные правонарушения стала рассматриваться с коммерческих
позиций.
В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за
вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное
преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти
сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына,
после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению.
Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу,
после смерти последнего зарезали «яко овцу». В конце XVII века (1686 г.)
в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто
нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными
смертью». Позднее русское законодательство изменилось, и за смерть от
неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновный предавался
церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то
врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика «доколе они не
выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании
своего дела».
Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при
Петре I. Законодательные акты Петра I определяли требования не только к
профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: «Следует
чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым,
умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как
нощно так и денно отправлять мог». В Морском уставе Петра I говорилось:
«Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит,
отчего им бедство случится, то оной яко зло-творец наказан будет, якобы
своими руками его убил, или какой уд отсек».
Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с
незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917
года.
В последующем, вплоть до начала 90-х годов, правовые акты,
регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с
позиции норм социалистического законодательства.
В последнее десятилетие были приняты следующие Законы, регламентирующие
медицинскую деятельность: Основы законодательства РФ «Об охране здоровья
граждан» (1993); Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом
благополучии населения» (1991); Закон РФ «О трансплантации органов и
(или) тканей человека» (1992); Закон «О медицинском страховании граждан
в РСФСР» (1992); Закон РФ «О защите прав потребителей» (1992) и др.
ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан.
Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала
могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного
порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к
дисциплинарной или уголовной ответственности.
В ноябре 1991 года высший законодательный орган страны принял
постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина».
Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и
приведению российского законодательства в соответствие с ее положениями.
Декларация стала одним из основных элементов Конституции Российской
Федерации 1993 года и составила основное содержание ее II главы (ст.
17-64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:
— равенство всех граждан перед законом и судом;
— право на жизнь;
— охрана достоинства личности государством;
— право на личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту
чести и достоинства;
— запрещение распространения информации о частной жизни человека;
— право на частную собственность;
—- защита государством материнства, детства и семьи;
— гарантии социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности;
— право на охрану здоровья и медицинскую помощь;
— право на благоприятную окружающую среду;
— государственная защита прав и свобод человека, гарантии их
служебной защиты и право на возмещение причиненного
вреда.
Декларация прав и свобод человека и ее регламентация в Конституции
Российской Федерации не исчерпываются приведенными нормами. Однако
последние приведены здесь постольку, поскольку они прямо или
опосредованно касаются здоровья граждан и нашли свое развитие в других
законодательных актах.
Следует иметь в виду, что в исключительном ведении государства, среди
прочих, находится регулирование и защита прав и свобод человека и
гражданина, установление основ федеральной политики в области
экологического и социального развития, в то время как в совместном
ведении государства и субъектов федерации находится охрана окружающей
среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов
здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства,
осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений
обеспечивается исполнительной властью — Правительством Российской
Федерации.
Перечисленные положения полностью соответствуют таким основам
конституционного строя, как:
— три высшие ценности — человек, его права и свободы (ст. 2);
— обязанность государства по признанию, соблюдению и защите прав и
свобод (ст. 2);
— равные права и свободы каждого гражданина, в сочетании с его равными
конституционными обязанностями (ст. 6);
— государственная политика по обеспечению достойной жизни
человека, охране его здоровья и о гарантиях социальной защиты (ст. 7).
Основы взаимоотношений между каждым человеком и государством в области
здравоохранения определяет ст. 41. В ней говорится о том, что «каждый
имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Эта статья
провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь и в то
же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие
фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Иначе
говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране
определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека
на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой — конституционной
обязанностью государства в лице государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения оказывать такую помощь.
Базовым законом, определяющим взаимоотношения государства, его органов,
учреждений и граждан нашей страны являются «Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).
Следует отметить, что «Основы» в существенной степени отличаются от
ранее действовавшего аналогичного закона более глубокой проработкой
основных позиций, а также рядом новых принципиальных положений. Это
определяет необходимость остановиться на структуре и содержании этого
нормативного акта.
В законе 12 разделов.
В I разделе излагаются общие положения данного закона. Отмечается, что
охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического,
экономического, правового, социального, культурного, научного,
медицинского, санитарно-гигиенического и
противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление
здоровья каждого человека. При этом гарантируется охрана здоровья
каждого человека в соответствии с конституционными нормами.
Здесь же изложены основные принципы охраны здоровья:
— необходимость соблюдения прав человека и гражданина;
— приоритет профилактических мер в вопросах охраны здоровья граждан;
— доступность медико-социальной помощи;
— социальная защищенность граждан при утрате здоровья;
— ответственность за обеспечение прав граждан по охране их здоровья со
стороны органов государственной власти и управления предприятий,
учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также —
должностных лиц. Общие положения определяют следующие задачи по охране
здоровья граждан: установление ответственности и компетенции органов
государства, субъектов федерации и местного самоуправления по вопросам
охраны здоровья граждан; правовое регулирование в структурах
государственной, муниципальной и частных систем здравоохранения;
определение прав граждан по охране их здоровья; установление гарантии
соблюдения этих прав;
определение профессиональных прав, обязанностей, ответственности и
социальной защиты медицинских и фармацевтических работников.
Раздел II касается разграничения компетенции государства, субъектов
федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.
К компетенции Российской Федерации относится разработка основ и
реализация федеральной государственной политики по охране здоровья
граждан. Субъекты федерации и муниципальные органы обеспечивают
осуществление государственных программ, а также разработку и реализацию
собственных программ по охране здоровья граждан.
Раздел III определяет основные положения организации охраны здоровья в
государстве. Они касаются финансирования, са-нитарно-эпидемиологического
благополучия населения, организации государственной, муниципальной и
частной систем здравоохранения, порядка и условий лицензирования
медицинской деятельности, вопросов медицинской этики. Государственные и
муниципальные системы здравоохранения во многом носят традиционный
характер.
Частная система здравоохранения не была предусмотрена прежним
законодательством, поэтому на этой системе следует остановиться более
подробно. К частной системе здравоохранения относятся
лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых
находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной
медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В
частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические,
аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные
учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями,
учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также
физическими лицами. На деятельность учреждений частной системы
здравоохранения распространяются все нормативные акты, действующие в
государстве.
Раздел IV посвящен правам граждан в области охраны здоровья. Поскольку
эти права должны обеспечиваться деятельностью медицинских предприятий,
учреждений и организаций, а также частнопрактикующими медицинскими
работниками, следует привести более подробные сведения из этого раздела.
Кардинальным положением является неотъемлемое право граждан на охрану
здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды,
созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и
обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных
продуктов питания, доступной медико-социальной помощью.
Конституция разъясняет понятие мер по социальной помощи, которая
включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную,
протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, меры социального
характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.
Медико-социальная помощь оказывается в учреждениях государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях социальной
защиты. При этом бесплатная медицинская помощь оказывается только
государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и
предприятиями. Гарантированный объем такой помощи должен соответствовать
программам обязательного медищгаского страхования.
Граждане могут получить дополнительные медицинские услуги за счет личных
средств, программ добровольного медицинского страхования, средств
предприятий, учреждений и организаций.
Предусматривается комплекс мер по охране здоровья граждан, которые
заняты отдельными видами профессиональной деятельности, сопряженными с
вредными и опасными для здоровья условиями труда.
Раздел V разъясняет права определенных групп населения в области охраны
здоровья, семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних,
граждан пожилого возраста, инвалидов,
военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и
поступающих па службу по контракту, задержанных и заключенных.
Кроме того, законодательство устанавливает права граждан, оказавшихся в
чрезвычайных ситуациях и в экономически неблагоприятных районах.
Раздел VI представляется одним из наиболее важных, поскольку относится к
каждодневной медицинской практике. В нем перечисляются следующие права
граждан при оказании медико-социальной помощи:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия,
а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с
договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других
специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской
помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33;
9) получение информации о своих правах и обязанностях, а также состоянии
своего здоровья; выбор лиц, которым в интересах пациента может быть
передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и других услуг в рамках программ добровольного
медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае
причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для
защиты его прав;
13) допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении —
предоставление условий для отправления религиозных обрядов (в том числе
отдельного помещения), если это не нарушает внутренний распорядок
больничного учреждения.
Несмотря на то что перечень прав пациента достаточно велик, среди них
нет значимых в большей или меньшей степени. Каждое из них является
неотъемлемым правом пациента, гарантированным законом, и должно быть
обеспечено государственной, муниципальной и частной системами
здравоохранения. Невыполнение или ненадлежащее выполнение перечисленных
прав влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством,
причем форма и мера ответственности могут быть разными в зависимости от
объема и характера причиненного пациенту ущерба. В этой связи виновные
лица могут привлекаться к уголовной, дисциплинарной, материальной и
моральной ответственности. При этом в качестве наказания как отдельные
лица, так и учреждения в целом могут лишаться права заниматься
медицинской деятельностью.
Перечисленные нрава необходимо рассматривать во взаимосвязи с моральными
нравственно-этическими нормами, регулирующими деятельность медицинского
работника. Неправильно говорить о приоритете юридических или
нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении не
столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным
примером может быть сопоставление приведенного в законе перечня прав
пациента с положениями клятвы Гиппократа. Вот эта знаменитая клятва:
«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панаке-ей и всеми богами
и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим
силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство
считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями,
делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в
его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если
они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого
договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать
своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным
обязательствами и клятвой но закону медицинскому, но никому другому. Я
направлю режим больных к выгоде сообразно с моими силами и моим
разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и
несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства
и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой
женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою
жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у
страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим
делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного,
будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно
от любовных утех с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Что бы при лечении — а также и без лечения — я не увидел или не услышал
касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать,
я умолчу о том, считая подобные веши тайной. Мне, нерушимо выполняющему
клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей
на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет
обратное этому».
К сожалению, не все медики достаточно глубоко осознают необходимость
строгой юридической регламентации деятельности врача. Так известный
хирург академик Н. М. Амосов пишет:
«Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не
могут ее заменить».
Между тем, это эффектное выражение не может считаться правильным, так
как в нем противопоставляются тесно связанные друг с другом
морально-этическая и правовая стороны деятельности врача. Вполне
справедливо прокомментировал заявление академика Н. М. Амосова профессор
юридического факультета Санкт-Петербургского Университета М. Д.
Шаргородский: “Конечно, никакие юридические законы не могут заменить
совести врача, но и совесть не может заменить юридических законов по той
простой причине, что совесть не у всех имеется».
Здесь уместно привести случай из судебной практики, о котором сообщил
один из ведущих петербургских ученых-юристов профессор И. Ф. Крылов. В
свое время городским судом был осужден уролог М. С целью подтвердить
«эффективность» предложенного им метода хирургического лечения
туберкулеза почек он умышленно составлял неправильные диагнозы больным,
которым эти операции были не просто не показаны, а — противопоказаны.
Можно ли доверять совести этого врача? Да и есть ли у него совесть?
«А разве он единственный урод в семье врачей?» — задает вопрос И. Ф.
Крылов и отвечает: «Такой гарантии, к сожалению, никто дать не может».
На самом деле, если такая гарантия была бы, законы были бы не нужны. А
пока юридические законы должны быть преградой для тех, чья совесть
молчит. Не противопоставление, а гармоничное сочетание
морально-этических и правовых норм — основа и гарантия плодотворной
деятельности врача. Высокая нравственность врача, его морально-этические
устои должны содействовать глубокому пониманию и осознанию сути закона и
необходимости его точного исполнения.
В этом же VI разделе отдельно рассматривается право граждан па
информацию о состоянии здоровья. Эта информация касается сведений о
результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе,
методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного
лечения. Закон особо подчеркивает, что информация должна быть доведена
до пациента в доступной форме, лишенной специальных медицинских терминов
и выражений. Предоставление информации является обязанностью лечащего
врача, заведующего отделением лечебно-профилактического учреждения или
другого специалиста, принимавшего или принимающего непосредственное
участие в обследовании и лечении.
Интересным представляется положение закона о том, что информация о
состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его
воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация
должна сообщаться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если
он не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому
должна быть передана такая информация.
Гражданину предоставлено право знакомиться с медицинскими документами
(историей болезни, амбулаторной картой, результатами амбулаторных и
инструментальных исследований и др.). Исключение составляют медицинские
документы, содержащие врачебную тайну.
По-новому в законе говорится о согласии пациента на медицинское
вмешательство.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является
добровольное согласие гражданина, при условии его достаточной
информированности о состоянии своего здоровья. Согласие на медицинское
вмешательство в отношении детей и подростков до 15 лет, а также
признанных по закону недееспособными граждан (душевнобольных) дают их
законные представители — родители, опекуны, попечители. При их
отсутствии решение о медицинском вмешательстве может принимать
консилиум, а при невозможности собрать консилиум — лечащий (дежурный)
врач. Если состояние гражданина не позволяет ему осознанно выразить свою
волю, а медицинское вмешательство по состоянию здоровья пациента не
допускает отлагательства, вопрос о проведении вмешательства решает
консилиум, а при невозможности его созыва — лечащий (дежурный) врач.
Во всех случаях, когда единоличное решение принимает лечащий (дежурный)
врач, он должен поставить в известность должностных лиц медицинского
учреждения и законных представителей пациента.
Пациент и его законные представители имеют право отказаться от
медицинского вмешательства. При этом им в доступной форме должны быть
разъяснены возможные последствия такого отказа.
Отказ оформляется записью в медицинском документе (истории болезни,
медицинской карте и т.п.) и подписывается пациентом либо его законным
представителем и медицинским работником.
При отказе родителей или законных представителей детей до 15 лет или
недееспособных лиц в случаях, когда медицинская помощь направлена на
спасение жизни, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для
защиты интересов пациентов.
Отдельно предусматривается оказание медицинской помощи определенной
категории граждан без их согласия: лицам, страдающим заболеваниями,
представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми
психическими заболеваниями, и тем, кто совершил общественно опасные
деяния. В таких случаях предусматриваются следующие виды медицинской
помощи:
— медицинское освидетельствование;
— госпитализация;
— наблюдение;
— изоляция.
В разделе VII впервые законом регулируется медицинская деятельность по
планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека.
Допускается искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов — это
является правом женщины детородного возраста. Такие вмешательства
разрешаются только в медицинских учреждениях, получивших лицензию на
данный вид деятельности, при наличии письменного согласия одинокой
женщины или обоих супругов. При проведении искусственного оплодотворения
и имплантации эмбрионов женщина имеет право на информацию о самой
процедуре, о медико-правовых аспектах ее последствий, о результатах
медико-генетического обследования, о внешних данных, национальности
донора.
Эти данные предоставляются врачом, осуществляющим медицинское
вмешательство. Сведения о данном медицинском вмешательстве составляют
врачебную тайну, а незаконное его проведение влечет за собой уголовную
ответственность.
Закон предоставляет женщине право самой самостоятельно решать вопрос о
материнстве. По желанию женщины искусственное прерывание беременности
допускается при сроке до 12 недель, по социальным показаниям — до 24
недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины —
независимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности должно проводиться по программе
обязательного медицинского страхования, в учреждениях, имеющих
соответствующую лицензию, врачами, имеющими специальную подготовку.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания
беременности определяет федеральное министерство здравоохранения, а
социальные показания — федеральное правительство.
Игнорирование хотя бы одного из указанных условий искусственного
прерывания беременности является незаконным и влечет уголовную
ответственность.
В VIII разделе излагаются гарантии осуществления медико-социальной
помощи.
Закон предусматривает оказание первичной медико-санитарной, скорой и
специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи
некоторым категориям граждан.
Понятие «первичная медико-санитарная помощь» предусматривает: во-первых,
лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других
неотложных состояний; во-вторых, проведение санитарно-гнгиенических и
противоэпидемических мероприятий, профилактику важнейших заболеваний,
включая санитарно-гигиеническое образование населения; в-третьих,
проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. В
Законе говорится и о «других мероприятиях» по оказанию медико-санитарной
помощи «по месту жительства», хотя содержание этих мероприятий не
раскрывается.
Закон возлагает оказание первичной медико-санитарной помощи на
учреждения муниципальной системы здравоохранения и
санитарно-эпидемнологической службы’, допуская участие в этой работе
государственных и местных учреждений на основе договоров со страховыми
медицинскими организациями.
Скорая медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда требуется
безотлагательное медицинское вмешательство, без проведения которого
создается реальная опасность для жизни больного или пострадавшего
человека. Эту помощь оказывает специальная государственная или
муниципальная службы скорой помощи. Ее обязаны осуществлять также все
медико-профилактические учреждения (независимо от ведомственной и
территориальной подчиненности), медицинские работники, а также другие
лица, обязанные ее оказывать в виде первой помощи по закону или
специальному правилу.
‘ Объем, порядок и финансирование оказания первичной медико-санитарной
помощи устанавливается администрацией в соответствии с местными
программами обязательного медицинского страхования и целевыми фондами,
федеральными и региональными, а также нормативными актами
Скорая медицинская помощь бесплатна для всех лиц, находящихся на
территории Российской Федерации. При угрозе жизни человека медицинские
работники имеют право использовать любой имеющийся вид транспорта для
перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. За
отказ в предоставлении транспорта должностные лица или владельцы
транспорта несут ответственность по закону.
Специализированная медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда
требуются специальные методы диагностики, лечения и использования
сложных медицинских технологий. Такая помощь осуществляется
врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих
лицензию на данный вид деятельности. Финансирование специализированной
помощи производится из разных источников: от средств государственной
системы здравоохранения до личных средств граждан. Гражданам, страдающим
социально значимыми и опасными для окружающих заболеваниями, в
соответствующих лечебно-профилактических учреждениях оказывается
медико-социальная помощь, причем в первом случае помощь предоставляется
бесплатно или на льготных условиях, во втором — только бесплатно.
Отдельная статья закона касается применения новых медицинских методов,
лекарственных средств и биомедицинских исследований. В медицинской
практике могут быть применены средства, разрешенные к использованию
только в установленном законом порядке. В интересах больного могут быть
применены и иные средства, но только с его добровольного письменного
согласия, а для детей и подростков до 15 лет — лишь при непосредственной
угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.
Биомедицинские исследования с привлечением человека допускаются
исключительно в учреждениях государственной или муниципальной систем
здравоохранения. При этом должны соблюдаться следующие условия: 1)
проведение предварительных лабораторных экспериментов (с положительным
эффектом, в том числе и на животных — В. П.)~, 2) предоставление
гражданину информации о целях, методах, побочных эффектах, возможном
риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования;
3) письменное согласие гражданина, который может отказаться от
исследования на любом этапе его проведения. Нарушение хотя бы одного из
этих условий преследуется по закону.
В ряде случаев тяжело страдающие неизлечимые больные обращаются с
просьбой ускорить наступление их смерти (эвтана-зия). Закон запрещает
медицинскому персоналу осуществление этой просьбы как какими-либо
действиями или средствами, так и прекращением искусственных мер по
поддержанию жизни. Нарушение этого положения влечет за собой уголовную
ответственность. Право человека на эвтаназию постоянно дискутируется
широкой общественностью: медицинскими работниками, психологами,
богословами и др. При этом высказываются явно противоположные точки
зрения: от запрета до допустимости эвтана-зии по настоянию обреченного
пациента, страдающего от неизлечимого заболевания. Однако не следует
путать дискуссии с необходимостью выполнять действующий закон.
Законодательство допускает изъятие у человека органов и тканей для
трансплантации. По этому поводу принят специальный закон, который
детально будет рассмотрен на с. 367-374. Отметим только, что «Основы»
однозначно указывают, что органы и (или) ткани человека не могут быть
предметом продажи и коммерческих сделок.
Нередко в связи с предстоящим изъятием органов и (или) тканей требуется
констатировать смерть человека. Это разрешается делать только врачу или
фельдшеру в соответствии со специальным положением федерального
Министерства здравоохранения.
Для получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания может
проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа. При наличии
письменного заявления родственников умершего и при отсутствии признаков
насильственной смерти вскрытие не производится. По требованию
родственников для участия во вскрытии может быть приглашен специалист (с
его согласия), либо может быть назначена и проведена независимая
медицинская экспертиза.
Раздел IX предусматривает несколько видов экспертиз: временной
нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную,
судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую и независимую медицинскую.
Порядок их проведения определяется соответствующими положениями и
инструкциями. Уместно подчеркнуть, что ст. 52 «Основ» недвусмысленно
указывает, что судебно-медицинская экспертиза является составным
элементом системы здравоохранения.
Раздел Х рассматривает права медицинских и фармацевтических работников.
Право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица
с высшим или средним медицинским и фар-
мацевтическим образованием. Для занятия определенными видами данной
деятельности требуются сертификат’ специалиста и лицензия. Сертификат
выдается либо после окончания аспирантуры или ординатуры, либо после
специализации или повышения квалификации, либо после проверочного
испытания комиссиями профессиональных ассоциаций по теории и практике
избранной специальности.
При перерыве в работе по специальности более 5 лет возобновление этой
деятельности возможно только после переподготовки или проверочного
испытания.
Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической
деятельностью, несут уголовную ответственность.
Все эти положения касаются медицинских и фармацевтических работников как
государственной и муниципальной систем здравоохранения, так и
занимающихся частной медицинской практикой.
Установлен отдельный порядок получения права на занятие народной
медициной (целительство).
Закон дает понятия лечащего и семейного врача. Первым является врач,
оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и
лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, второй
— это врач, имеющий специальную многопрофильную подготовку по оказанию
первичной медико-санитарной помощи членам семьи.
Закон определяет статус лечащего врача:
— он назначается по выбору пациента или руководителя учреждения
(подразделения);
— при требовании пациента о замене лечащего врача содействует выбору
другого врача;
— организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение
пациента;
— предоставляет информацию о состоянии здоровья пациента;
— по требованию пациента или его законного представителя приглашает
консультантов или организует консилиум (реализация рекомендаций
консультантов возможна только по согласованию с лечащим врачом, исключая
экстренные случаи, угрожающие жизни больного);
‘ В данном контексте сертификат понимается как документ, удостоверяющий
способность врача или фармацевта заниматься работой по определенной
узкой специальности (неврологией, акушерством и т.п.), а лицензия – это
право на занятие данной деятельностью.
— единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней;
— при нарушении пациентом порядка, установленного в
лечебно-профилактическом учреждении, лечащий врач может отказаться от
наблюдения и лечения пациента (по согласованию с соответствующим
должностным лицом), если это не угрожает жизни пациента и здоровью
окружающих. Лечащий врач несет ответственность за невыполнение или
недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в
соответствии с действующим законодательством.
При получении диплома врачи дают клятву. Текст клятвы врача утверждается
федеральным законодательным органом. Основные положения клятвы врача
отражены в законе по охране здоровья граждан, поэтому за нарушение этой
клятвы врачи несут ответственность, предусмотренную законодательством
Российской Федерации.
Закон предусматривает возможность создания профессиональных медицинских
и фармацевтических ассоциаций для защиты прав и совершенствования
научной и практической деятельности входящих в них медицинских и
фармацевтических работников.
Законодательством предусматривается социальная и правовая защита
медицинских работников, а также условия оплаты труда и различных
компенсаций.
В этом разделе достаточно подробно излагаются вопросы, связанные с
врачебной тайной. Врачебную тайну составляют сведения о факте обращения
за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и
лечении гражданина. При этом ему должна быть подтверждена гарантия
конфиденциальности указанных сведений.
Сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены без
согласия гражданина или его законного представителя в следующих случаях:
— для определения порядка обследования и лечения гражданина, не
способного выразить свою волю;
— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых
отравлений и поражений;
— по запросу правоохранительных органов в связи с расследованием или
судебным разбирательством;
— если вред здоровью гражданина мог быть причинен в результате
противоправных действий;
— в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для
ин4)ормирования его родителей или законных представителей.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за
разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или
уголовную ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
Раздел XI посвящен международному сотрудничеству в области охраны
здоровья граждан.
Раздел XII касается ответственности за причинение вреда здоровью
граждан. В нем рассматриваются основания для возмещения вреда, порядок
возмещения затрат за оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим
от противоправных действий, ответственность медицинских и
фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны
здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих их
права в области охраны здоровья.
Частные вопросы этих положений детализируются в других законодательных
нормах (в уголовном, гражданско-правовом законодательстве и др.).
Надо заметить, что общие положения законодательства о здравоохранении
развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими
порядок решения частных вопросов здравоохранения. В этой связи вполне
естественной является необходимость точного выполнения положений,
записанных в таких ведомственных документах, как приказы, распоряжения,
инструкции, правила, методические письма и т.д.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ
Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и
выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той
ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее
выполнение своих обязанностей.
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения —
широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую,
материальную и дисциплинарную ответственность.
Уголовная ответственность врача наступает за совершение преступления,
предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).
УК РФ дает такое понятие преступления:
«Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное
деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания». При этом
общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или
создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным
законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому
применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением
будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое
причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.
Не является преступлением действие (бездействие), хотя и формально
«содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным
Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественной
опасностью», то есть не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозы
причинения вреда личности, обществу или государству.
Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления,
которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.
Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным
умыслом.
О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало
общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело
возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий
и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие
преступления крайне редки.
Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий
(бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но
сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично,
речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.
Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай
из судебной практики.
В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же
больная была признана неоперабельпой. Родственники обратились за помощью
к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, который
согласился прооперировать больную за определенное денежное
вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей была произведена
операция: одномоментная резекция средней и частично нижней трети
пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической
культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло
расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, на 6-е сутки
наступила смерть. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к
заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной,
двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После
получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд
вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы: а) «Как
Вы расценивали прогноз?» — «Пессимистично»; б) «Была ли по Вашему мнению
больная операбельной» — «Нет»; «Сократила ли операция жизнь больной?» —
«В какой-то мере да, хотя она и была обречена»; г) «Почему Вы не
использовали другие, более щадящие способы операции?» — «Больная все
равно была обречена»; д) «Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?»
— «Родственники настаивали, да и были предложены деньги».
Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он
вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате
проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд
признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенньш умыслом.
Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или
небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие} виновное лицо
предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих
действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому
оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае
(преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность
наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и
предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.
Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай. В
стационар поступил больной с неосложпенным закрытым переломом бедра.
Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично
металлоостеосннтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и
операционный шок. Больной погиб. Показаний к метал-лоостеосинтезу не
было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких
интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит
операцию.
Преступная небрежность определяется как непредвидение наступления
вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидеть
их наступление. На практике преступная небрежность нередко связана с
невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что
незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это
неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает
право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя
ответственность — уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о
своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай
опасности самое ценное и самое хрупкое — здоровье и жизнь человека!
Не считается преступлением «случай» (невиновное причинение вреда,
«казус», «несчастный случай в медицине»). Деяние призна-
ется совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо
(например медицинский работник) не осознавало общественной опасности
своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по
обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.
II р и мер. Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у
больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности,
необычных реакции на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ,
врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной
чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный
результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый
анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь
вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших
последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее
должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как
отсутствует какая-либо форма вины.
Время от времени в медицинской литературе появляются сообщения, в
которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональные
правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций
полемизируют друг с другом, приводят «убедительные», по их мнению,
аргументы и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению, эти
попытки несостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских
знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем особой
необходимости специально «создавать» классификацию профессиональных
преступлений медицинских работников нет, так как они уже
систематизированы российским уголовным законодательством. Основные из
них: а) преступления против жизни и здоровья; б) преступления против
здоровья населения и общественной нравственности; в) экологические
преступления; г) преступления против государственной власти, интересов
государственной службы и службы в органах местного самоуправления.
Классификация профессиональных преступлений медицинских работников
представлена в таблице 8. Все статьи приведены по действующему
Уголовному Кодексу Российской Федерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996
года.
ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник
может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или
неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть
вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность
наступает за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности
(ст. 109),
Таблица 8
Классификация профессиональных правонарушении медицинских работников
Преступления против жизни и здоровья Преступления против здоровья
населения и общественной нравственности Экологические преступления
Преступления против государственной власти,интересов государственной
службы и службы в органах местного самоуправления
Убийство (ст.105) Незаконное изготовление, приобретение, Нарушение
правил обра Злоупотребление должностными пол
Причинение смерти хранение, перевозка либо сбыт нарко щения
экологически номочиями (ст. 285)
по неосторожности тических средств и нсихотро¦[ш.¦х ве опасных
веществ и от Превышение должностных полномо
(ст. 109) ществ(ст. 228) ходов (ст. 247) чий (ст. 286)
Умышленное или по Хищение либо вымогательство наркоти Нарушение
правил безо Незаконное участие в предпринима
неосторожности ческих средств и психотроиных ве пасности при
обраще тельской деятельности (ст. 289)
причинение вреда ществ (ст. 229) нии с микробиологиче Получение
взятки (ст. 290)
здоровью (ст. 111, Незаконная выдача либо подделка ре скими либо с
другими Служебный подлог (ст. 292)
112,115,118) цептов или иных документов, дающих биологическими
аген Халатность(ст. 293)
Заражение ВИЧ- право на получение наркотических тами или токсинами
инфекцией (ст. 122) средств или психотропиых веществ (ст.248)
Незаконное производ (ст.233) Нарушение ветеринарных
ство аборта (ст. 123) Незаконное занятие частной медицинской
правил и правил, уста
Неоказание помощи практикой или частной фармацевтиче новленных для
борьбы
больному (ст. 124) ской деятельностью (ст. 235) с болезнями и
вредите
Оставление в опас Нарушение санитарно-зпидемиологичес- лями
растений (ст. 249)
ности^. 125) ких правил (ст. 236) Загрязнение вод (ст. 250)
Сокрытие информации об обстоятельст За1рязнение атмосферы
вах, создающих опасность для жизни и (ст. 251)
здоровья людей (ст. 237)
Надругательство над телами умерших и
местами их захоронения (ст.244)
————————————
причинение умышленного (ст.ст. 111,112, 115) или по неосторожности (ст.
118) вреда здоровью.
На операцию с диагнозом аппендицита поступил подросток 12 лет. Во время
наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха не принесли.
Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключен
баллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым
газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение
смерти по неосторожности.
Медицинская сестра должна была ввести больной внутривенно раствор брома.
Взяв из медицинского шкафа, с того места, где обычно стоял бром, склянку
с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сестра
сделала инъекцию. У больной сразу же после инъекции начались судороги.
Несмотря на принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что
вместо брома сестра ввела 10 мл дикаина. Ее действия также были
квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.
Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местно нашатырный
спирт. Последствием явился некроз влагалища, части прямой кишки,
мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной бьша
спасена, однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач бьш осужден
за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.
Ответственность за преступления против жизни и здоровья может наступить
в результате незаконного применения методов профилактики, диагностики,
лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и
проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов,
средств и исследовании установлен ст. 43 «Основ законодательства РФ об
охране здоровья граждан» (ОЗоОЗГ), в соответствии с которым возможно
применение только разрешенных методов, средств и исследований. Закон
допускает исключение, согласно которому не разрешенные к применению, но
находящиеся на рассмотрении (в установленном порядке) методы
диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в
целях излечения пациента только после получения его добровольного
письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет — письменного согласия их
законных представителей.
Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая
другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том,
что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует
окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском
наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие,
предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно
удовлетворять двум обязательным условиям:
1) оно должно быть осуществлено в интересах излечения больного, 2)
новаторские средства и методы должны пройти необходимую предварительную
проверку на животных. Такая проверка считается достаточной, если
доказана возможность получения положительных результатов, что само по
себе не исключает определенную степень риска. Риск во многом связан с
состоянием здоровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее
состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем
шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит
болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать
апробация нового средства или метода на животных.
Понятие «риска» («врачебного риска», «риска в медицине») четко
определяется УК РФ. В ст. 41 говорится: «I. Не является преступлением
причинение вреда … при обоснованном риске для достижения общественно
полезной цели. 2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не
могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и
лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения
вреда… 3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был
сопряжен с угрозой жизни многих людей…».
Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из
них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии
последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную
ответственность. Приводим четыре обязательных условия обоснованного
риска: 1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности
достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения его
страданий;
2) полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями,
например консервативные методы лечения исчерпаны — необходима
хирургическая операция; 3) наступление вредных последствий лишь
возможно, но не неизбежно, например неблагоприятные последствия операции
только возможны, но не являются неизбежными; 4) пациент должен быть
согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие должно
носить продуманный характер, то есть после предоставления больному
полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях
применения или отказа от применения предлагаемого медицинского
вмешательства.
Закон предусматривает ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией (ст.
122). В отношении медицинского работника может быть возбуждено уголовное
дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных
обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить
уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели к
заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения
венерической болезнью закон прямо не указывает на возможность
привлечения к уголовной ответственности медицинских работников. Однако
поскольку заражение венерической болезнью приносит несомненный вред
здоровью человека, медицинский работник, допустивший заражение пациента
венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности
за неосторожное причинение вреда здоровью.
Ст. 123 У К РФ предусматривает незаконное производство аборта. По закону
выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское
образование соответствующего профиля — акушеру, гинекологу. Производство
аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.
Ст. 36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства
аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о
материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание
беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по
социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-за
отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья
у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. и.) — до 22
недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт
производится независимо от срока беременности. Перечень медицинских
показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных —
Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только
в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности,
врачами, имеющими специальную подготовку, то есть акушерами или
гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.
Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за
незаконное производство аборта.
Наибольшее наказание может понести лицо, которое произвело незаконный
аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее
здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др.
Уголовная ответственность в таких случаях наступает только тогда, когда
установлена прямая причинная связь между действиями лица, производившего
аборт, и наступившими тяжкими последствиями.
Если смерть женщины наступила после того, как врач произвел аборт в
антисанитарных условиях или в обстановке, не гарантирующей ликвидации
тяжких последствий, его действия могут рассматриваться не только по ст.
123, но и по п.2. ст. 105 как «убийство, то есть прижизненное причинение
смерти другому человеку, в том числе женщине, заведомо для виновных
находящейся в состоянии беременности». Такое преступление может быть
совершено только с косвенным умыслом в отношении смерти беременной
женщины, так как врач, хотя и не желал наступления опасных последствий
своих действий, но должен был предвидеть возможность опасных последствий
и сознательно допускал возможность их наступления.
Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае
наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он
действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил
операцию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций,
проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в
критическом состоянии.
Юридическое понятие «крайняя необходимость» составляет одну из форм
обстоятельств, исключающих преступный характер деяния. Определение этого
понятия дается в ст. 39 УК РФ: «I) Не является преступлением причинение
вреда охраняемым законом интересам в условиях крайней необходимости, то
есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности…,
если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом
не было допущено превышение пределов крайней необходимости. 2)
Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда,
явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и
обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным
интересам был причинен вред. равный или более значительный, чем вред
предотвращенный».
Таким образом, понятие «крайняя необходимость» включает в себя два
определяющих положения:
а) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения
вреда,
б) причиненный вред должен быть меньшим, чем вред предотвращенный,
причем имеется в виду не столько количественная, сколько качественная
характеристика вреда (в качественном отношении активные действия врача,
производящего операцию но жизненным показаниям, направлены на спасение
больного, находящегося в критическом состоянии, то есть па
предотвращение «абсолютного» вреда — смерти).
Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным
оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если
это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либо
смерть больного, наказывается по ст. 124 УК РФ. Эта статья
предусматривает ответственность не только врачей, но и других
медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что
соответствует ст. 20 ОЗоОЗГ.
Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский
работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на
спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинской
помощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера
(остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция
лекарственного препарата и т. п.), так и опосредованного (доставка в
лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и
др.).
Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи
неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки
всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие
уважительные причины:
а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие
постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);
б) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;
в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся
больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит
перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной
медицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на
дорогу суд определяет опытным путем.
Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать
принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач
отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу.
Мать доставила ребенка в больницу без признаков жизни. Смерть наступила
от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был
осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности
смерть.
Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых,
«Хосписов», домов ребенка и т. п.) могут быть привлечены к уголовной
ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих
учреждениях (ст. 125 УК РФ). Речь идет об оставлении без помощи лиц,
находящихся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенных
возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости,
болезни или беспомощности. Ответственность наступает в том случае, если
виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать,
однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного
человека в опасное для жизни или здоровья состояние.
ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
К уголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд
преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими
веществами и психотропными средствами, незаконное занятие частной
медицинской и фармацевтической деятельностью, сокрытие информации об
обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей,
надругательство над телами умерших.
Незаконное распространение наркотических и психотропцых веществ — острая
социальная проблема. Несмотря на принятые международные н российские
меры контроля и борьбы (“Единая конвенция о наркотических веществах”,
1961; “Венская конвенция о психотропных веществах”, 1971; Постановление
ВС РФ “О концепции государственной политики по контролю за наркотиками в
РФ” от 22.07.1993 № 5494-1 и др.), в одних странах употребление
наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других — прогрессирующе
возрастает.
В соответствии со ст. 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление,
приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств
и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов
на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность.
Незаконным считается нарушение специальных правил н инструкций по
производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску,
реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению,
использованию, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а
также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых
при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ. В целях
охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких
средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения
научных и медицинских потребностей.
Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую
степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и
непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление
уголовной ответственности за действия, способствующие распространению
наркомании, обусловлено в первую очередь их высокой общественной
опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением,
распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только
потому, что такие действия могут причинить значительный вред здоровью
человека, но и в связи с тем,
что такие противоправные действия ведут к совершению других, более
тяжких преступлений.
К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица,
так и работники государственных учреждений. В первую очередь это
относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к
наркотическим и психотроп-ным средствам.
Под наркотическими закон понимает вещества, которые либо оказывают
одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде
случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо могут
вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими
веществами, изготовление и сбыт которых преследуется по закону, являются
опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.
Психотроппьши являются вещества, которые оказывают действие на
центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при
применении их длительное время в повышенных дозировках.
Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки
хранения наркотических или психотропных средств, способы их
изготовления, приобретения, перевозки, а также формы сбыта: продажа,
обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за незаконные
действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах.
«Крупный размер» наркотического вещества устанавливается в каждом случае
отдельно с учетом массы, степени агрессивности и его стоимости.
Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в
связи с их служебными обязанностями, являются медицинские работники,
сотрудники аптек, медицинских складов и баз. где хранятся эти вещества.
Ст. 235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное занятие
частной медицинской практикой или частной фармацевтической
деятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельности
без лицензии при наличии последствий в виде неосторожного причинения
вреда здоровью или смерти.
Порядок обеспечения санитар! ю-эпидемиологического благополучия
населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г.
Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон понимает
такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при
котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека
факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его
жизнедеятельности.
Для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия создаются
санитарные правила. Они представляют собой нормативные акты,
устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности влияния на
человека факторов среды его обитания, а также — санитарные и
гигиенические требования к обеспечению благоприятных условий
жизнедеятельности людей. Санитарные правила обязательны для всех
государственных органов, общественных объединений, предприятий
(независимо от ведомственной подчиненности), всех должностных лиц и
отдельных граждан.
По закону граждане России имеют право на благоприятную среду обитания
(окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха,
воспитания и обучения, питание, потребляемую или используемую
продукцию). При этом имеется в виду, что среда обитания не должна
оказывать вредное влияние не только на ныне живущее население, но и на
здоровье будущих поколений.
Если условия среды обитания нарушены и причиняют вред здоровью в
результате массовых инфекционных или неинфекционных заболеваний,
отравлений, профессиональных заболеваний, то граждане имеют право на
возмещение ущерба здоровью в полном объеме. Для воспрепятствования
попадания в неблагоприятные условия среды обитания закон предоставляет
гражданам право на своевременное получение от предприятий и организаций
(в пределах их компетенции) полных и достоверных сведений: а) о
состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемической обстановке,
действующих санитарных правилах; б) о принимаемых мерах по обеспечению
санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах; в) о
качестве выпускаемых товаров, в том числе пищевых продуктов и питьевой
воды.
Наделяя граждан указанным правом, закон обязывает их заботиться о
состоянии собственного здоровья, здоровье и гигиеническом воспитании
своих детей, соблюдать действующие санитарные правила и требования
государственной санитарно-эпиде-миологической службы.
Закон устанавливает ряд общих требований по обеспечению
санитарно-эпидемиологического благополучия населения: 1) при
планировании и застройке населенных пунктов должны создаваться условия
для предупреждения и ликвидации вредного влияния факторов окружающей
среды; 2) любой вид продукции народного хозяйства (на всех этапах
производства, транспортировки, хранения и применения), должен отвечать
действующим санитарным правилам; 3) новые технологии, материалы,
вещества и изделия допускаются к применению лишь после разрешения
государственной сапитарно-эпидемиологической службы; 4) санитарным
правилам и международным требованиям безопасности должна соответствовать
любая продукция, закупаемая за рубежом; 5) качество питьевой воды и
атмосферного воздуха должны соответствовать санитарным нормам, а
количество воды должно быть достаточным не только для физиологических,
но и для хозяйственных потребностей человека; 6) в соответствии с
санитарными нормами должны осуществляться захоронение, переработка,
обезвреживание и утилизация производственных бытовых отходов; 7)
требованиям санитарных правил должны соответствовать жилищные условия,
обстановка производственной зоны, условия работы с радиоактивными
веществами, другими источниками ионизирующего или неионизирующего
излучения — шумом, вибрацией, электромагнитными полями радиочастот,
ультразвуком и др.; 8) обеспечение профилактических медицинских осмотров
системой обязательного медицинского страхования; 9) выполнение комплекса
мер по предупреждению и ликвидации инфекционных и массовых
неинфекционных заболеваний и отравлений; 10) проведение специальных
экспертиз и консультаций по вопросам обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Важным разделом закона «О санитарно-эпидемиологиче-ском благополучии
населения» являются положения об ответственности за нарушения его
требований. Здесь прежде всего дается понятие санитарного
правонарушения, под которым признается посягающее на права граждан и
интересы общества противоправное, виновное (умышленное или неосторожное)
деяние (действие или бездействие), связанное с несоблюдением санитарного
законодательства. При этом предусматриваются дисциплинарная,
административная, уголовная и экономическая ответственность.
В целях обеспечения постоянного контроля за соблюдением закона
устанавливаются государственный и ведомственный
сани-тарно-эпндемиологический надзор, производственный и общественный
контроль. Государственный надзор включает: а) наблюдение, оценку и
прогнозирование состояния здоровья населения в связи с состоянием среды
обитания; б) выявление и установление причин и условий возникновения
инфекционных и массовых неинфекцнонных заболеваний и отравлений
населения; в) разработку обязательных для исполнения мероприятий по
обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения; г)
осуществление комплекса контрольных гигиенических и противоэпидемических
мероприятий; д) применение мер пресечения санитарных правонарушений и
привлечение к ответственности виновных;
е) ведение государственного учета инфекционных, профессиональных и
массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения, возникших в
связи с неблагоприятным воздействием на здоровье человека факторов среды
его обитания; ж) ведение санитарной статистики.
По закону в стране организуется единая Государственная
са-нитарно-эпидемиологическая служба, на которую возложена функция
проведения в жизнь всех перечисленных положений закона.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по
неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст. 236 УК
РФ). Эта статья подразумевает действующие правила и инструкции,
направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений. К их
числу относятся:
— правила контроля за водоснабжением и качеством продовольственных
продуктов,
— правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест,
транспорта и промышленных предприятий,
— правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и
истребления разносчиков инфекций,
— правила проведения предохранительных прививок,
— правила выявления больных и бациллоносителей ,
— правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и
госпитализации больных,
— правила санитарной охраны границ и др.
В случае угрозы возникновения 11ли распространения эпидемических
инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вводятся особые
карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение и
ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также
образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ.
К сожалению, закон не дает количественных критериев «массовости»
заболеваний или отравлений.
Врач несет уголовную ответственность как в случае ненадлежащего
выполнения установленных санитарно-эпидемиологичес-ких правил, так и в
случае их невыполнения.
В ряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уголовной
ответственности за сокрытие или искажение информации об обстоятельствах
(событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья
людей (ст. 237 УК РФ). Такая ответственность может возникать при
сокрытии или искажении информации о больных с венерическими,
острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, радиационными
поражениями и т.п. Опасность таких действий состоит в том, что
упускается возможность или своевременность проведения мероприятий,
направленных на предотвращение распространения таких поражений среди
населения. Ранее такой статьи в УК РФ не было; по всей вероятности
необходимость ее появления в числе других связана с Чернобыльской
катастрофой.
Нередко в медицинской практике с научной или учебной целью необходимо
проводить посмертные опыты или хирургические манипуляции на трупах
людей. Допускается также посмертная заготовка органов и тканей от трупов
для целей последующей трансплантации. Такие действия предусматриваются
законом РФ “О трансплантации органов и(или) тканей человека” и
специальными инструкциями о проведении посмертных операций на трупах
людей (закон о трансплантации будет рассмотрен отдельно). Однако, если
действия медицинских работников, производящих соответствующие
разрешенные законом мероприятия, приводят к неоправданно
обезображивающим тело последствиям, речь может идти об уголовной
ответственности за надругательства над телами умерших (ст. 244 УК РФ).
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
В практических и научно-исследовательских учреждениях в связи с
профессиональной деятельностью их сотрудников могут появляться различные
объекты и отходы, требующие безопасного уничтожения или захоронения. Они
могут иметь биологическое, бактериальное, вирусное, химическое и
радиационное происхождение. Нарушение правил транспортировки, храпения,
захоронения, использования данных веществ и отходов может создать угрозу
причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде.
Эта угроза может реализоваться в реальном причинении вреда здоровью
человека или его смерти, в загрязнении, отравлении или заражении
окружающей среды, массовых заболеваниях людей или массовой гибели
животных. В таких случаях виновные несут уголовную ответственность по
ст. 247 УК РФ.
В тесной связи с описанными действиями находятся деяния, выражающиеся в
нарушении правил безопасности при обращении с микробиологическими, либо
другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ). Как
правило, такие действия (бездействие) могут совершаться в
специализированных медицинских научно-исследовательских учреждениях или
специализированных практических лабораториях. Уголовная ответственность
наступает в случае, если указанные нарушения повлекли причинение вреда
здоровью человека, либо его смерть, либо распространение эпидемии или
эпизоотии, либо иные тяжкие последствия.
Наличие в целом ряде медицинских учреждений вивариев, в которых
содержатся крупные, средние и мелкие лабораторные животные, требует
соблюдения установленных ветеринарных правил, определяющих порядок
работы с животными. Если нарушение этих правил приводит к возникновению
и распространению эпизоотии или иным тяжким последствиям, то наступает
уголовная ответственность по ст. 249 У К РФ.
Нарушения правил, предусмотренных ст. 247-249 УК РФ, могут вызвать
загрязнение вод или атмосферы и в случае причинения существенного вреда
человеку или окружающей среде являются самостоятельными преступлениями,
предусмотренными и ст. 250, 251УК РФ.
ПРЕСТУПЛЕНИЯ ПРОТИВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, ИНТЕРЕСОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
СЛУЖБЫ И СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
Наиболее частыми преступлениями, отнесенными в эту группу и
встречающимися среди медицинских работников при выполнении ими своих
профессиональных обязанностей, являются: злоупотребление должностными
полномочиями (ст. 283 УК РФ), превышение должностных полномочий (ст. 286
УК РФ), незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст. 289
УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК
РФ), халатность (ст. 293 УК РФ).
Под злоупотреблением должностными полномочиями понимается использование
должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы,
если это совершено из корыстной или личной заинтересованности и повлекло
существенные нарушения прав и законных интересов граждан, либо
организации, либо охраняемых законом интересов общества или государства.
Степень вины возрастает при наступлении тяжких последствий.
Должностными лицами в медицинских учреждениях являются сотрудники,
постоянно, временно или по специальным полномочиям выполняющие
организационно-распорядительные или административно-хозяйственные
функции.
Злоупотребление должностными полномочиями может иметь место при
определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к военной службе,
при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационной
категории специалиста, лицензировании и аккредитации и др.
Поскольку злоупотребление должностными полномочиями совершается из
корыстных побуждений или иной личной заинте-
ресованности (получение взятки, вымогательство), оно, как правило,
составляет дополнительный состав преступления.
Под превышением должностных полномочий понимают совершение должностным
лицом действий, явно выходящих за пределы его полномочий и повлекших
существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций
либо охраняемых законом интересов общества и государства. Превышение
должностных полномочий применительно к деятельности медицинского
работника обычно проявляется в следующих типичных формах: а) действия,
входящие в компетенцию вышестоящего должностного лица, б) действия,
могущие совершаться только коллегиально, в) действия, которые
неправомочно выполнять любое должностное лицо.
Противоправные действия должностного лица медицинского учреждения,
выходящие за пределы его прав и полномочий, наиболее часто связаны с
причинением вреда здоровью человека.
Превышение должностных полномочий может иметь место при проведении
медицинскими работниками незаконных экспериментов на людях. Например в
случаях проведения биомедицинских экспериментов на заключенных, что
прямо запрещено ст. 29 ОЗоОЗГ.
В соответствии со ст. 43 ОЗоОЗГ любое биомедицинское исследование с
привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после
получения его письменного согласия. При этом подчеркивается, что
гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском
исследовании. Нарушение любого из этих положений должностным лицом может
рассматриваться как превышение им своих полномочий.
Другим примером превышения должностных полномочий может быть нарушение
порядка медицинских вмешательств, установленного ст. 32 ОЗоОЗГ. Согласно
этой статье необходимым предварительным условием медицинского
вмешательства является «информированное добровольное согласие»
гражданина. Понятие «информированности» складывается из предоставления
пациенту сведений о целях и методах, побочных последствиях, возможной
степени риска, продолжительности послеоперационного лечения и его
возможных результатах. Только всесторонняя оценка всей совокупности
предоставленных данных может быть основанием для продуманного согласия.
Сложности могут появиться в том случае, если больной отказывается от
необходимой ему операции. В таких ситуациях перед врачом стоит сложная
деонтологическая задача — убедить больного в необходимости операции.
Однако совершенно очевидно, что при категорическом отказе пациента
скальпель применен быть не может. Игнорирование этого положения влечет и
нравственную, и уголовную ответственность.
Превышение должностных полномочий может наступить при нарушении порядка
трансплантации органов и тканей человека, предусмотренного специальным
законом РФ от 22.12.1992 г. Основные требования этого закона сводятся к
следующему:
— трансплантация допускается только в тех случаях, когда другие
медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больному,
либо восстановление его здоровья,
— изъятие органов и (или) тканей у живого донора возможно только после
заключения консилиума врачей-специалистов о том, что изъятием не будет
причинен значительный вред здоровью донора,
— трансплантация возможна только с согласия живого донора и, как
правило, с согласия реципиента,
— органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи,
— изъятие органов и тканей для целей трансплантации це допускается у
живого донора моложе 18 лет (исключая случаи пересадки костного мозга)
или недееспособного лица,
— забор органов и тканей разрешается только в государственных
специализированных учреждениях здравоохранения,
— трансплантация возможна только с письменного согласия реципиента
(исключая операции по жизненным показаниям),
— не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если на момент
изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие
родственники или законные представители заявляли о несогласии с таким
изъятием,
— разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает главный
врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при
проведении судебно-медицинской экспертизы — и судебно-медицинский
эксперт,
— у живого донора может быть изъят только парный орган (правильнее —
один из парных органов), часть органа или ткани, отсутствие которых не
повлечет необратимого расстройства здоровья (это положение в законе
сформулировано неточно, так как необратимое расстройство здоровья
наступает всегда, когда удален орган, ткань или их часть). Нарушение
любого из этих положений влечет за собой уголовную ответственность за
превышение должностных полномочий.
Не решена в прямой постановке вопроса проблема юридической регламентации
реанимационных мероприятии. Речь идет о прекращении реанимационных
мероприятий по отношению к «безнадежному» больному. Этот вопрос является
составной ча-
стью проблемы так называемых «неизлечимых больных».
Кардинально-гуманистический подход медицины и уровень современных
медицинских знаний определяют необходимость до конца бороться за жизнь
больного. При этом следует всегда учитывать два основных положения,
известных со времен Гиппократа: 1) что неизлечимо сегодня, может быть
излечимо завтра, 2) “неизлечимые больные” нередко вопреки медицинским
канонам выздоравливают.
В юридическом плане отношение к продолжительности проведения
реанимационных мероприятий у «безнадежно больных» можно определить
косвенно, исходя их положений ст. 45 ОЗоОЗГ о запрещении эвтаназии:
“медицинскому персоналу запрещается осуществлешге эвтаназии —
удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо
действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по
поддержанию жизни”.
Превышение полномочий должностным лицом может проявляться и в других
формах. Например, Инструкция о порядке заполнения и выдачи “Врачебных
свидетельств о смерти” предусматривает выдачу этих документов
патологоанатомами и судеб-но-медицинскими экспертами только на основании
вскрытия трупа. Нарушение этого порядка носит явно противоправный
порядок. Причем ответственность помимо указанных лиц несет и
руководитель учреждения, где нарушается соответствующий порядок (главный
врач, заведующий структурным подразделением, наделенный
административно-распорядительными функциями).
Превышением полномочий руководителем является установление им своим
распоряжением по медицинскому учреждению сокращенных или
“самодеятельных” форм медицинской документации (амбулаторных карт,
историй болезни, протоколов пато-логоанатомического исследования,
заключений судебно-медицин-ского эксперта и т.п.). Помимо того, что
такие документы не позволяют вести полноценный и достоверный
государственный статистический учет, проводить достоверный
эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности населения, они
могут, в случаях совершения преступлений, затруднить или сделать
невозможным раскрытие преступления и доказательство вины лиц,
совершивших правонарушение. Последнее касается в первую очередь
руководителей судебно-медицинских учреждений.
Считается преступлением незаконное участие я предпринимательской
деятельности. В таких случаях речь идет об учреждении должностным лицом
(например, главным врачом больницы или другого лечебно-диагностического
учреждения) организации, осуществляющей предпринимательскую деятельность
(например, кооператив, центр платных диагностических или лечебных
услуг), либо участие в управлении такой организации лично или через
доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния
связаны с предоставлением такой организации льгот и преимуществ или с
покровительством в иной форме (например, перераспределение потока
“выгодных” пациентов, первоочередное обеспечение созданной коммерческой
организации современной диагностической аппаратурой, эффективными
медикаментозными средствами и т. п.).
Служебным подлогом является внесение должностным лицом в официальные
документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные
документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти
деяния совершены из корыстной или иной заинтересованности. Применительно
к деятельности медицинских работников такими документами могут быть
история болезни, медицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный
журнал, медицинские справки и др.
Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими
преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления
наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме:
деньгами, вещами, оказанием услуг и др.
В соответствии со ст. 293 УК РФ халатность — это «неисполнение или
ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие
недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло
существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций
либо охраняемых законом интересов общества или государства». Должностное
лицо отвечает за халатность только в том случае, если у него имелась
реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло
ею.
Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в
медицинской деятельности прямо или косвенно связано с причинением вреда
здоровью граждан. Поэтому халатность, допущенная медицинскими
работниками, может быть дополнительно квалифицирована как преступление
против жизни и здоровья.
Примеры халатности в медицинской деятельности весьма разнообразны:
а) недостаточное обследование больных и невыполнение специальных
диагностических исследований — больной поступает в приемное отделение с
диагнозом аппендицит, достаточных обследований крови и температуры тела
не проводится, в тот же день больного отправляют домой; он поступает
вновь через 10 часов с явлениями гангренозного аппендицита и перитонита
— смерть на 7-ые сутки;
б) небрежный уход и наблюдение за детьми — ребенку назначена тепловая
процедура, врач подключил прибор к сети с напряжением 220 В, ребенок
получил ожоги III-6 степени 10% поверхности тела и умер;
в) несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка — ребенок
выписан через 4 дня после торакотомии, смерть через сутки;
г) недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургических
операций и других лечебных мероприятий — производство полостной операции
хирургом единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение,
с которым хирург не справился, оставление инструментов и салфеток,
повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, смерть или тяжкие последствия;
д) недостаточная организация лечебного процесса — больной шизофренией
содержался в лечебном отделении общего типа без специального наблюдения,
выбросился из окна 4-го этажа и погиб;
е) несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и правил —
неприменение противостолбнячной сыворотки при ранениях, невыполнение
пробы на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;
ж) небрежное применение лекарственных веществ— больного подключили к
баллону с «кислородом», в котором оказалась углекислота, исход — смерть;
з) небрежное ведение истории болезни и другой медицинской документации —
здесь речь может идти об уголовном правонарушении в виде халатности,
если причиняется существенный вред, заключающийся в невозможности
провести расследование преступления по материалам медицинских
документов;
и) невежество — огнестрельное сквозное проникающее в брюшную полость
ранение живота, хирург, не проводя лапарато-мии, амбулаторно ушил
входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть через 3 суток от
калового перитонита.
Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили
существенного вреда, не считаются преступлениями, а являются
дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответственность.
ЗАКОН О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА
Действовавший до 1992 года порядок заготовки и трансплантации органов и
тканей определялся министром здравоохранения и поэтому не выходил за
пределы ведомственного акта, что было
неминуемо сопряжено с целым рядом недоразумении и ограничений при его
выполнении.
22 декабря 1992 года впервые высшим законодательным органом страны был
принят закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», который
стал важнейшим нормативным документом, регламентирующим эту деятельность
на всей территории Российской Федерации. При составлении закона
учитывались рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, общие
гуманные принципы, провозглашенные международным сообществом, а также
законодательство Российской Федерации о защите прав и свобод человека и
гражданина.
Основная направленность закона сформулирована следующим образом:
«Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является
средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан». И хотя
здесь не уточняется, какие конкретные граждане подразумеваются, речь
несомненно идет прежде всего о российских гражданах.
Закон определяет условия и порядок трансплантации, опираясь на
современные достижения науки и медицинской практики. Трансплантация
рассматривается как особая медицинская операция, которая может быть
применена только в том случае, если другие средства не могут
гарантировать сохранение жизни или восстановление здоровья реципиента.
Человеку могут быть пересажены органы и (или) ткани, взятые либо у
живого человека, либо у трупа.
У живого донора органы или ткани могут быть изъяты только в том случае,
если это действие не причинит значительный вред его здоровью (ст. 1). К
сожалению, закон не определяет понятие «значительного вреда». Вполне
очевидно, что, например, изъятие у живого донора не только такого
важного органа, как почка, но и лоскутов кожи, сопряжено со значительным
вредом его здоровью. Однако такие процедуры проводятся и не запрещены.
Закон подразумевает другое: операция изъятия органа и (или) ткани у
живого донора должна быть проведена с наименьшим риском и полностью
исключать гибель или инвалидизацию донора. Ясно, что трансплантация
возможна только с согласия как донора, так и реципиента. Показания к
изъятию органов или тканей у живого донора определяет консилиум врачей.
В законе приводится перечень органов и тканей, могущих быть объектами
трансплантации (ст. 2): сердце, легкое, почка, печень. Вместе с тем,
допускается отнесение к объектам трансплантации “других органов”,
перечень которых определяется Министерством здравоохранения совместно с
Российской академией медицинских наук.
Действие закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие
отношение к процессу воспроизводства, включающие в себя репродуктивные
ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на
кровь и ее компоненты. На первый взгляд может показаться, что это
положение недостаточно определенно и может восприниматься двояко: с
одной стороны, как запрещение использования для трансплантации
перечисленных органов, их частей или тканей; с другой стороны, как
отсутствие запрещения, так как закон не распространяется на эти объекты
в соответствии с ныне действующим общим принципом законодательства: что
законом не запрещено, то — разрешено Включение репродуктивных тканей в
один ряд с широко распространенным переливанием крови и ее заменителей
позволяет склониться ко второму варианту трактовки этой части закона.
Органы и ткани не могут быть взяты у любого живого человека (ст. 3).
Ограничения касаются следующих категорий людей:
а) не достигших 18-летнего возраста (при этом дословно записано — “за
исключением случаев пересадки костного мозга”; данное положение очень
нечеткое, так как в этой части ст. 3 говорится об ограничениях по
“изъятию”, а исключение делается по “пересадке”); б) признанных в
установленном порядке недееспособными; в) страдающих болезнью,
представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента (заразные
инфекционные заболевания, венерические болезни, ВИЧ-инфекция,
онкологические заболевания и т. п.); г) находящихся в служебной
зависимости от реципиента. Принуждение живого донора к согласию на
изъятие у него органов или тканей для трансплантации влечет за собой
уголовную ответственность.
Изъятие органов и тканей разрешается исключительно в государственных
учреждениях здравоохранения (ст. 4). Круг учреждений, где может
осуществляться трансплантация, еще более ограничен. Это могут быть
только специализированные учреждения здравоохранения. Перечень
учреждений, которым разрешается производить изъятие, заготовку и
трансплантацию органов и тканей человека, устанавливается федеральным
Министерством здравоохранения совместно с Российской академией
медицинских наук, которые определяют и правила работы указанных
медицинских учреждений.
Одним из таких правил является обязательное медицинское заключение о
необходимости трансплантации органов и (или) тканей конкретному человеку
(ст. 5). Такое заключение может быть дано консилиумом врачей после
всестороннего обследования предполагаемого реципиента, при исчерпании
иных возможностей сохранения жизни больного или восстановления его здо-
ровья. В состав консилиума в обязательном порядке включаются лечащий
врач, хирург и анестезиолог. При необходимости привлекаются и другие
специалисты.
Другим обязательным правилом является согласие реципиента на
трансплантацию ему органов и (или) тканей (ст. 6). Согласию должно
предшествовать подробное информирование пациента обо всех возможных
осложнениях, связанных с предстоящей трансплантацией. Согласие должно
быть дано только в письменной форме. Для пересадки органов и (или)
тканей больным в возрасте менее 18 лет либо больным, признанным в
установленном порядке недееспособными, необходимо письменное согласие их
родителей или законных представителей. В исключительных случаях
трансплантация может быть осуществлена без согласия реципиента.
Исключительность ситуации определяется двумя основными моментами: а)
промедление с проведением операции угрожает жизни реципиента, б)
получить согласие в реально существующее время технически невозможно.
Закон устанавливает специальные положения, касающиеся изъятия органов и
(или) тканей у трупов и живых доноров.
При изъятии органов и (или) тканей у трупов важнейшим является положение
о презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей (ст. 8). Уместно
привести полный текст статьи: “Изъятие органов и (или) тканей у трупа не
допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия
поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его
близкий родственник или законный представитель заявили о своем
несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для
трансплантации реципиенту”. С самого начала заметим, что установленный
законом порядок подлежит исполнению. Однако приведенное содержание
презумпции согласия не может не вызывать вопросов как морального, так и
юридического характера.
Во-первых, часто ли в своей жизни человек задумывается о посмертной
судьбе своих глаз, кожи, печени и т.п. Как он распорядился бы своими
органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот
ответ? Изложенная в законе “презумпция” фигурально говоря,
злоупотребляет неведением человека. Между тем, хотя эта проблема
необычна, в ряде стран все-таки делаются попытки ее решить. Вот одно из
реально существующих решений: о согласии или несогласии отдать после
своей смерти собственные органы и (или) ткани молодого человека
спрашивают при вручении ему паспорта — его решение заносится в этот
удостоверяющий документ. Конечно, такая форма тоже небезупречна. Но
невозможно спорить с тем, что она все же представляет пусть
несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить
отношение человека к весьма деликатному вопросу. Кстати сказать,
соответствующая запись в паспорте не является пожизненным “клеймом”.
Наличие записи часто или нечасто, вольно или невольно заставляет
человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме,
корригировать свое первоначальное решение, то есть в конечном итоге
принять продуманное решение.
Во-вторых, очень неопределенно “звучит” возможное вето на изъятие
органов и (или) тканей у погибшего человека со стороны его близких
родственников (муж, жена, отец, мать, дети, братья, сестры, дедушка,
бабушка, внуки) или законных представителей. Вчитаемся в текст ст. 9:
«Изъятие …не допускается, если при жизни данное лицо либо его близкие
родственники или законный представитель заявили о своем несогласии…».
То, что человек может заявить о своем несогласии только при жизни
очевидно. Но из текста закона можно понять, что «несогласие» близких
родственников или законного представителя тоже должно быть высказано при
жизни умершего. Иначе говоря, после того, как человек умер, родственники
и законный представитель теряют право на «несогласие». Тогда остается
задуматься: каких случаев это может касаться? Это может быть только
тогда, когда человек еще жив, но не имеет возможности из-за собственной
недееспособности распоряжаться собой, своими органами и (или) тканями.
Но только ли такую ситуацию имеет в виду закон? Может быть, все-таки
мнение родственников небезразлично? Прямой ответ на эти вопросы, читая
закон, получить нельзя.
В-третьих, закон, и это естественно, не является сводом этических норм.
Однако любой закон не должен вступать в противоречие с ними или
игнорировать их. В этом смысле ст. 9 “с полным безразличием относится” к
тому сложному, тяжелому психологическому состоянию, в котором находятся
близкие родственники умершего. Совершенно ясно, что горе вытесняет из их
сознания такие проблемы, над которыми задумывается (если задумывается
вообще) далеко не всякий человек. Получается на деле так, что закон
способствует тому, чтобы “подобрать и использовать то, что плохо лежит”,
пока хозяин и его доверенные лица отвлечены иными проблемами, полностью
занимающими их душу и сознание.
Если подвести итог, то изложенная в ст. 9 “презумпция согласия” является
односторонней, обеспечивает интересы только государственных учреждений
(хотя и во имя больных), не учитывает прав личности, злоупотребляет
сложным психологическим состоянием, в котором находятся близкие умершего
в ближайшие часы и дни после его смерти.
В декабре 1995 года Государственная Дума приняла закон «О погребении», в
котором также говорится о волеизъявлении человека, о достойном отношении
к его телу после смерти. В ст. 5 этого закона говорится: «Действия по
достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном
соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли
обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего
невозможно, либо иное не установлено Законодательством Российской
Федерации». Противники изъятия органов и (или) тканей у умершего
ссылаются на первую часть фразы, как прямо запрещающую манипуляции с
телом при отсутствии соответствующего волеизъявления (согласия). К
сожалению, они неправы. И неправы потому, что выхватывают фразу из
контекста закона. Заключительная часть приведенной выдержки из ст. 5
данного закона, говорит о том, что действия с телом умершего могут
осуществляться без учета его волеизъявления, если такое установлено иным
законодательством Российской Федерации. Именно к таким законодательным
актам относится и закон «О трансплантации», и «Уголовно-процессуальный
кодекс», допускающие изъятие органов и (или) тканей без учета
волеизъявления умершего для трансплантации или проведения
судебно-медицинской экспертизы. Таким образом, закон «О погребении»
является самостоятельным нормативным актом, касающимся самостоятельной
области действий, не опровергает и не отменяет ни одного положения
закона «О трансплантации».
Важнейшим положением, допускающим изъятие органов и (или) тканей у
трупа, является констатация смерти, то есть когда имеются бесспорные
доказательства факта смерти, причем зафиксированные консилиумом
врачей-специалистов (ст. 9). При этом специально оговаривается, что в
диагностике смерти предполагаемого донора не разрешается участие
трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы
и оплачивающих ее. Последнее требование очевидно и не нуждается в
каком-либо обосновании. Заключение консилиума о 41акте наступившей
смерти должно происходить в точном соответствии с процедурой,
утвержденной Минздравом Российской Федерации. Так требует закон. Однако
в законе имеется нюанс, на котором следует акцентировать внимание. Это —
понятие самой смерти. В общебиологическом плане смерть — это исход
жизни, который наступает с последним сокращением сердца, то есть когда
прекращается функция основных жизненно важных систем организма:
сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной. Между тем, в
законе говорится не о такой смерти, а о «смерти головного мозга», то
есть о состоянии обреченности организма, о невозможности восстановить
функцию головного мозга, о том, что без проведения специальных
медицинских мероприятий по искусственному поддержанию функции сердца и
легких сохранение жизни невозможно.
Ст. 10 определяет порядок получения разрешения на изъятие органов и
(или) тканей у трупа: такое право предоставлено главному врачу
учреждения здравоохранения, исключая случаи, когда назначается
судебно-медицинская экспертиза. В последнем случае кроме главного врача
разрешение должно быть дано и судебно-медицинским экспертом с
обязательным уведомлением прокурора.
При взятии органов и (или) тканей у живого донора следует соблюдать три
обязательных условия (ст. 11): а) донор должен быть предупрежден о
возможных осложнениях в связи с предстоящим оперативным вмешательством
по изъятию органов и (или) тканей; б) донор должен свободно и
сознательно, причем в письменной форме, выразить согласие па изъятие
своих органов и (или) тканей; в) донор должен подвергнуться
всестороннему медицинскому обследованию консилиумом врачей и получить
заключение консилиума о возможности изъятия у него органов и (или)
тканей для цели трансплантации. Изъятие у живого донора органов и (или)
тканей допускается, если он находится в генетической связи (кровном
родстве) с реципиентом.
Живой донор имеет право (ст. 12) не только на полную информацию о
возможных осложнениях для его здоровья в результате операции по изъятию
у него органов и (или) тканей, но и на бесплатное лечение, в том числе и
медикаментозное, в связи с проведенной операцией.
В законе имеется еше одно не вполне четкое положение, которое на
практике осуществить, по-существу, невозможно. Ст. 13 говорит о том,
что: «У живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган,
часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой
необратимого расстройства здоровья». «Парным органом», например,
являются почки. Обе почки изъять нельзя, так как донор умрет. Поэтому
речь должна идти о возможности изъятия лишь одного из двух парных
органов. Второе, что почти абсурдно, это возможность изъятия органа (или
части органа) без необратимого расстройства здоровья. Изъятый орган и
(или) ткань (кроме крови, костного мозга и небольших участков кожи) не
восстанавливаются, не вырастают вновь, они необратимо утрачиваются, что
влечет за собой необратимое расстройство здоровья. К сожалению,
содержание ст. 13 невозможно «прояснить» ни предыдущими, ни последующими
статьями закона.
Закон устанавливает ответственность врачей и иных сотрудников учреждения
здравоохранения за разглашение сведений о доноре и реципиенте (ст. 14),
за продажу изъятых органов и (или) тканей (ст. 15), за вред здоровью
донора или реципиента в результате нарушений условий и порядка
трансплантации (ст. 16). В законе, с одной стороны, говорится о том, что
органы и (или) ткани человека не могут быть предметом «купли-продажи»
(ст. 1), с другой стороны, указывается (ст. 15), что «действие закона не
распространяется на препараты и пересадочные материалы, для
приготовления которых использованы тканевые компоненты». Следовательно,
не могут быть предметом купли-продажи органы и (или) их части, а также
необработанные тканевые компоненты.
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Принимая во внимание, что отсутствие должного, установленного законом
регулирования психиатрической помощи может быть причиной ее
использования в немедицинских целях, может причинить ущерб здоровью,
человеческому достоинству и правам граждан, высший законодательный орган
страны принял 2 июля 1992 года Закон Российской Федерации “О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.
По закону, психиатрическая помощь включает в себя обследование
психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств,
лечение, уход и медико-социальную реабилитацию пациентов. Такая помощь
гарантируется государством и осуществляется с соблюдением принципов
законности, гуманности и прав человека и гражданина.
Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит
из Закона от 02.07.97 и других законодательных актов Российской
Федерации и республик в ее составе, а также правовых актов автономных
областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
Санкт-Петербурга. Правительство Российской Федерации и правительства
республик в ее составе, а также министерства и ведомства вправе
принимать правовые акты о психиатрической помощи в пределах своей
компетенции. При этом правовые акты не могут ограничивать права граждан
и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи,
предусмотренные Законом от 02.07.97. Приоритетными при оказании
психиатрической помощи являются международные договоры, в которых
участвует Российская Федерация.
Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им
психиатрической помощи и применяется в отно-
шении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на ее
территории.
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении гражданина
и(или) с его согласия, за исключением некоторых предусмотренных Законом
случаев. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу,
признанному в установленном законом порядке недееспособным,
психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных
представителей в порядке, предусмотренном, в частности, уголовным
законодательством.
Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми
конституционными правами и свободами граждан. Ограничение прав и свобод
граждан допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской
Федерации.
Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им
психиатрической помощи имеют право:
— на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение
человеческого достоинства;
— на получение информации о своих правах, о характере имеющихся у них
психических расстройств и применяемых методах лечения;
— на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по
возможности по месту жительства;
— на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока,
необходимого для обследования и лечения:
— на все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским
показаниям;
— на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
— на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в
качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных
исследований или учебного процесса, от 4юто-, видео- или киносъемки;
— на приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в
оказании психиатрической помощи (с согласия последнего) для работы во
врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической
помощи;
— на помощь адвоката, законного представителя или иного лица.
За ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими
расстройствами, только на основании психиатрического диагноза и факта
нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом
(психоневрологическом) учреждении должностные лица, виновные в подобных
нарушениях, несут ответственность по закону.
Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом
последующего переосвидетельствования) признан непригодным к выполнению
отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной
с источником повышенной опасности, вследствие имеющегося у него
психического расстройства. Такое решение принимается врачебной
комиссией, уполномоченной органом здравоохранения. При этом перечень
медицинских противопоказаний для осуществления такой деятельности
утверждается Правительством Российской Федерации и периодически не реже
одного раза в пять лет пересматривается с учетом накопленного опыта и
научных достижений.
Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по
своему выбору либо представителя для защиты своих прав и законных
интересов, либо адвоката.
Закон запрещает требовать предоставления сведений о состоянии
психического здоровья гражданина, обследовании его врачом-психиатром,
разглашать врачебные сведения о его психическом состоянии, за
исключением случаев, установленных законами Российской Федерации, в
частности уголовным и гражданским законодательством.
Диагноз психического расстройства ставится только в соответствии с
общепризнанными международными стандартами и не может основываться
только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными,
культурными, политическими или религиозными ценностями.
Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством,
применяются только те медицинские средства и методы, которые разрешены
законодательством о здравоохранении. Категорически запрещается
использование специальных средств и методов для наказания лица,
страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.
Лечение больного, страдающего психическим расстройством, проводится
после получения его письменного согласия, за исключением следующих
случаев:
— если применены принудительные меры медицинского характера в
соответствии с положениями, предусмотренными Уголовным кодексом;
— если психическое состояние человека представляет непосредственную
опасность для него самого или окружающих;
— если пациент неспособен самостоятельно удовлетворять свои жизненные
потребности;
— если задержка с лечением может причинить существенный вред его
здоровью вследствие ухудшения его психического состояния;
— в перечисленных случаях, кроме неотложных, лечение применяется по
решению комиссии врачей-психиатров.
Врач обязан предоставить больному в доступной для него форме сведения о
характере имеющегося у него психического расстройства, целях, методах
лечения, включая альтернативные, продолжительности и возможных болевых
ощущениях при лечении, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых
результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской
документации.
Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законные
представители имеют право отказаться от предлагаемого лечения или
прекратить его за исключением вышеприведенных случаев. При этом больному
или его законному представителю должны быть разъяснены возможные
последствия прекращения лечения. Отказ от лечения, с указанием сведений
о возможных последствиях, оформляется записью в медицинской
документации, которую подписывает пациент или его законный
представитель.
Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о
применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами
в соответствии с Законом. Они признаются нетрудоспособными на весь
период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие
по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих
основаниях.
Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам
производится по основаниям и в порядке, предусмотренном
Уголовно-процессуальпым и Гражданским процессуальным кодексами.
Государством гарантируются следующие виды психиатрической помощи:
— неотложная психиатрическая помощь;
— консультативно-диагностическая;
— лечебная;
— психопрофилактическая;
— реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;
— все виды психиатрическом экспертизы, определение временной
нетрудоспособности;
— социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц,
страдающих психическими расстройствами;
— решение вопросов опеки;
— консультации по правовым вопросам н другие виды юридической помощи в
психиатр?1ческих и психоневрологических учреждениях;
— социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих
психическими расстройствами, а также уход за ними:
— обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими
расстройствами
— психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.
Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами,
психиатрической помощью и их социальной защиты государство создает все
виды учреждений, оказывающих внеболь-ничную и стационарную
психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;
организует общеобразовательное и профессиональное обучение
несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами; создает
лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения
новым профессиям и трудоустройству на этих предприятиях лнц, страдающих
психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные
производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких
лиц; устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в
учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих
психическими расстройствами; применяет методы экономического
стимулирования для предприятий, учреждений и организаций,
предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими
расстройствами;
создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами и
утративших социальные связи; принимает иные меры, необходимые для
социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.
Обеспечение всеми видами псгкнатрической помощи и социальной защиты лиц,
страдающих психическими расстройствами, осуществляется государственными
и муниципальными органами в соответствии с их компетенцией.
Финансирование деятельности учреждений и лиц, оказывающих
психиатрическую помощь, осуществляется из фонда здравоохранения, фонда
медицинского страхования и иных источников, не запрещенных
законодательством Российской Федерации, в размерах, обеспечивающих
гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи.
Право оказания психиатрической помощи предоставлено государственным,
негосударственным психиатрическим и психоневрологическим учреждениям, а
также частнопрактикующим врачам-психиатрам, имеющим лицензию на этот вид
деятельности.
Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет
врач-психиатр, получивший специальную подготовку по психиатрии.
Исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров
является установление диагноза психического заболевания, принятие
решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо
дача заключения для рассмотрения этого вопроса. Вместе с тем, заключение
врача-психиатра не является основанием для решения вопроса об
ограничении прав и законных интересов обследуемого.
При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих
решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным
долгом и законом. Если его мнение не совпадает с решением врачебной
комиссии, он вправе дать свое заключение, которое приобщается к
медицинской документации.
Закон под психиатрической помощью подразумевает психиатрическое
освидетельствование, амбулаторную психиатрическую помощь, диспансерное
наблюдение, стационарную психиатрическую и психоневрологическую помощь.
Психиатрическое освидетельствование проводится для определения страдает
ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в
психиатрический помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
Психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры
проводятся по просьбе или с согласия обследуемого.
Психиатрическое освидетельствование может быть проведено без согласия
пациента, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением в
связи с тяжелой хронической формой психического расстройства. Решение о
проведении такого освидетельствования врач-психиатр принимает
самостоятельно. Данные психиатрического освидетельствования и заключение
о состоянии психического здоровья фиксируются в медицинской
документации, в которой указываются также причины обращения к
врачу-психиатру и медицинские рекомендации. В случаях беспомощности
больного или возможного вреда его здоровью при задержке с началом
лечения решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его
согласия принимается врачом-психиатром с санкции судьи.
Обоснованное письменное заявление о психиатрическом освидетельствовании
может быть подано родственниками пациента, врачом любой медицинской
специальности, должностными лицами и иными гражданами. В неотложных
случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет
непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть
устным.
Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим
расстройством, в зависимости от медицинских по-
казаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или
диспансерного наблюдения.
Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при
самостоятельном обращении пациента, страдающего психическим
расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет— по просьбе или с согласия его
родителей либо иного законного представителя.
При хроническом тяжелом стойком нарушении психики с частыми обострениями
диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия
лица, страдающего психическим расстройством.
Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются
наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о
проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо
определение судьи. Основанием для помещения в психиатрический стационар
может быть также необходимость проведения стационарной психиатрической
экспертизы в соответствии с законами Российской Федерации. Помещение
человека в психиатрический стационар осуществляется добровольно, за
исключением случаев, когда пациент представляет опасность для себя или
окружающих, если он находится в беспомощном состоянии, или промедление с
оказанием помощи может причинить существенный вред его здоровью.
Мерами обеспечения безопасности при оказании психиатрическом помощи
являются меры 4)изического стеснения н изоляции. Содействие в
недобровольной госпитализацрш должны оказывать сотрудники милиции.
Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в
недобровольном порядке, осуществляется в течение 48 часов с последующим
сообщением в суд в течение 24 часов.
По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический
стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров
о необходимости продления такой госпитализации направляется
администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения
психиатрического учреждения. Судья CBOIIM определением может продлить
госпитализацию. Решение о продлении госпитализации лица, помещенного в
психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей
ежегодно.
Закон предоставляет пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре,
следующие права:
1. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в
психиатрический стационар, его права и установлен-
ные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается
запись в медицинской документации.
2. Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в
психиатрическом стационаре, вправе: обращаться непосредственно к
главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения,
обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав,
предоставленных Законом о психиатрической помощи; подавать без цензуры
жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти,
прокуратуру, суд и адвокату, встречаться с адвокатом и
священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать
религиозные каноны, в том числе по согласованию с администрацией иметь
религиозную атрибутику и литературу, выписывать газеты и журналы;
получать образование по программе общеобразовательной школы или
специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития
(если пациент не достиг 18 лет); получать наравне с другими гражданами
вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством,
если пациент участвует в производительном труде.
Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по
рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в
интересах здоровья или безопасности окружающих: вести переписку без
цензуры, получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
пользоваться телефоном, принимать посетителей, иметь и приобретать
предметы первой необходимости, пользоваться собственном одеждой.
Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги
связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они
предоставляются.
Государством создается независимая от органов здравоохранения служба
защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.
Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в
психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые
разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо
направляют в зависимости от их характера в органы представительной и
исполнительной власти, прокуратуру или суд.
Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара
обязаны: создать условия для осуществления нрав пациентов и их законных
представителен; обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре
пациентов необходимой медицинской помощью: предоставлять возможность
ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи, правилами внут-
реннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и
телефонами государственных и общественных органов, учреждений,
организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае
нарушения прав пациентов; обеспечивать условия для переписки,
направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и
исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату; в течение 24
часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в
недобровольном порядке принять меры по оповещению его родственников,
законного представителя или иного лица по его указанию; информировать
родственников или законного представителя пациента об изменениях
состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним; обеспечивать
безопасность находящихся в стационаре пациентов контролировать
содержание посылок и передач;
выполнять функции законного представителя в отношении недееспособных
пациентов.
Выписка из стационара добровольно госпитализированного пациента
производится по его личному заявлению, заявлению его законного
представителя или по решению лечащего врача.
Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в
недобровольном порядке, производится по заключению комиссии
врачей-психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой
госпитализации. Выписка пациента, к которому по решению суда применены
принудительные меры медицинского характера, производится только по
решению суда.
Закон предусматривает также основания и порядок помещения лиц в
психоневрологические учреждения для социального обеспечения, основания и
порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологическое учреждение
для специального обучения, а также права этих лиц. Контроль за
деятельностью по оказанию психиатрической помощи производится в порядке
прокурорского надзора. Право контрольных функций за соблюдением прав и
законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи имеют и
общественные объединения. Однако представители общественных объединений
обязаны согласовать условия своего посещения с администрацией
психоневрологического учреждения, ознакомиться с действующими в нем
правилами, выполнять их и подписать обязательство о неразглашении
врачебной тайны. Обжалование неправомерных действий должностных лиц,
медицинского персонала и других лиц психических и психоневрологических
учреждений осуществляется в соответствии с общепринятым
законодательством.
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРИЧИНЕНИЕ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА
Каждый гражданин от рождения в соответствии с законом обладает рядом
личных (неотчуждаемых и непередаваемых) неимущественных (нематериальных)
прав. Среди них: жизнь, здоровье и достоинство личности, личная
моральная и телесная неприкосновенность, честь, деловая и личная
репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна,
право свободного передвижения, выбор места временного и постоянного
проживания, авторское право и т.п. Эти права охраняются законом.
Ответственность за нарушение личных неимущественных прав в основном
предусматривается Гражданским кодексом (ГК) РФ, законом “О медицинском
страховании граждан…” от 28.06.1991 г., Основами законодательства об
охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. При этом одним из видов
ответственности за нарушение упомянутых прав является компенсация
морального вреда в денежной или иной материальной форме.
Ст. 151 ГК РФ определяет порядок и условия компенсации морального вреда:
ответственность за причинение морального вреда (физических или моральных
страданий) наступает в том случае, если нарушаются личные
неимущественные либо другие нематериальные права гражданина
(ответственность за причинение морального вреда может наступить и в иных
предусмотренных законом ситуациях).
Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда
необходимо сочетание следующих обязательных условий: 1) установление
факта противоправного действия конкретного лица; 2) наличие реального
вреда (физических или нравственных страданий либо того и другого); 3)
наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным
вредом; 4) наличие вины лица, причинившего вред.
Иск потерпевшего рассматривается в ходе гражданского судопроизводства.
Причем обязанностью потерпевшего является предъявление доказательств но
первым трем позициям. Ответчик обязан доказать обратное. Если он не
опровергнет претензий в свой адрес, суд вправе считать его виновным в
причинении морального вреда и может своим судебным решением обязать его
возместить моральный вред в полном объеме.
Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда суд
учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия, при которых
был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных
страданий с учетом
индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.
Ответственность за причинение морального вреда может наступить не только
при умышленном или неосторожном совершении деяния, но и в результате
случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях.
В медицинской практике физические или нравственные страдания чаще всего
причиняются пациенту при невыполнении или ненадлежащем выполнении своих
обязанностей персоналом лечебного или лечебно-профилактического
учреждения. Такие деяния (действие или бездействие) могут подпадать под
действие ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за
халатность. В этом случае пострадавшее лицо может предъявить иск па
возмещение морального вреда. Если же действия персонала ограничиваются
дисциплинарной ответственностью, то и в этом случае может быть
предъявлен иск за причинение морального вреда.
Можно привести несколько наиболее типичных примеров, касающихся
предъявления претензий за причинение морального вреда:
— поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический
процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как
следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с
удлинением сроков физических и нравственных страданий пациента;
— неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение,
удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как
следствие, причинение дополнительных физических и нравственных
страданий;
— ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской
процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния
больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную
инвалидизацию;
— ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и
медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей
позиции;
— поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния
больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и
нравственные страдания;
— нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее
к развитию острых осложнений, критическому состоянию здоровья и т.п.;
— нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении
ин4)ормации о лечебно-диагностических мероприяти-
ях, выполнявшихся па предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие
которого ухудшается состояние здоровья пациента;
— ошибочное врачебно-экспертиое решение, поставившее инвалида в равные
условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из
стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного
лечения;
— ошибки или небрежность при ведении медицинской документации.
приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению
преемственности в лечении, ошибочному врачеб-но-экспертному решению и,
как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
— ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к
ухудшению физического состояния здоровья, но и к нравственной
неудовлетворенности больного человека;
— грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского
персонала: к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое
учреждение за медицинской помощью;
к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к
больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения
или реабилитации. Иски за причинение морального вреда могут подаваться в
суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании.
представляющие интересы пациента.
Пациент может предъявить иск в связи с разглашением медицинскими
работниками врачебной тайны, если это затронуло его честь, достоинство
или деловую репутацию.
Наряду со всем изложенным, необходимо акцентировать внимание на том. что
в целом ряде случаев в защите чести, достоинства и деловой репутации
нуждается сам медицинский работник, о ком распространяются
клеветнические измышления, который подвергается оскорблениям,
бестактности, грубому отношению со стороны пациента или его
родственников, и т.п. Он в свою очередь может обращаться в суд с иском о
возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких
ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам
факт причинения врачу или иному медицинскому работнику нравственных
страданий, но и психическое состояние пациента, которое во многом
определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания или
травмы, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный
вред.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО «ВРАЧЕБНЫМ ДЕЛАМ»
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о
профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним
из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются:
ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека;
сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на
проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность;
необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности
провести полноценное обследование пациента или его трупа.
Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в котором
излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследование, и
вопросы, подлежащие решению экспертами. Наиболее часто следователь
ставит следующие вопросы.
— Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента
заболевание или повреждение?
— Правильно, своевременно, полно, достаточно и эф4)ективно ли
осуществлялось лечение больного или пострадавшего?
— Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером
диагностики и лечения?
— Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а
также полноценном лечении?
— Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного
или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на
ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного
исхода? В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию
приглашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих
не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт
практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно
назначают наиболее опытного судебно-меди-цинского эксперта (например,
главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или
областного эксперта и др.).
Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к моменту ее
проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования
будут различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная
карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др.
В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутренних органов
умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови,
взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то
проводят повторное вскры-
тие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и после
эксгумации.
Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно закапчиваться
тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации. По
результатам проведенных исследований составляют заключение комиссии
экспертов, содержащее описание всех проведенных исследований и научно
аргументированные ответы на вопросы следователя. 32.htm
Глава 33
ЭКСПЕРТНЫЕ ОШИБКИ
Выводы судебно-медицинской экспертизы могут быть доказательствами по
уголовному или гражданскому делу только тогда, когда они соответствуют
действительности, то есть являются истинными. Чаще всего они именно
таковыми и бывают. Однако вполне объективно существует и возможность
недостижения экспертом истины, возможность экспертной ошибки. К
экспертным ошибкам не относятся случаи дачи заведомо ложного заключения,
ответственность за которые предусмотрена ст. 307 УК.
Причины экспертных ошибок различны и связаны с особенностями
познавательной деятельности судебно-медицинского эксперта. Каждое
судебно-медицинское исследование состоит из двух основных этапов:
непосредственного исследования объекта и рассуждения, то есть
осмысливания полученных результатов и формулирования выводов. В
зависимости от этого можно различать ошибки исследования и ошибки
рассуждения.
Ошибки исследования. Их можно разделить на три группы:
технические, тактические и ошибки восприятия.
Технические ошибки возможны в тех видах судебно-медицинской экспертизы,
где исследование сопровождается теми или иными манипуляциями с объектом,
которые должны осуществляться по определенным методикам. Неправильное
исполнение разработанных и принятых методик (техническая ошибка) может
привести к неверным результатам и как следствие — к неверным выводам.
Например, при исследовании трупа, если не соблюдать необходимую
осторожность, можно причинить повреждения, которые затем могут быть
приняты за прижизненные (при неосторожном вскрытии полости черепа
возможно появление трещин и переломов его костей; при неаккуратном
извлечении внутренних органов могут возникнуть переломы подъязычной
кости или хрящей гортани и т. п.); при судебно-медицинской экспертизе
вещественных доказательств возможно перепутывание или использование
непроверенных, некачественных реактивов, несоблюдение установленных
количественных пропорций между реактивами и оптимального времени течения
реакций и т. д.
Тактические ошибки состоят в том, что эксперт выбирает не самую
рациональную в данном случае методику исследования. Это может выражаться
в неудачной последовательности определенных этапов исследования, в
неоправданной модификации известной стандартной методики и т. д.
Например, в случаях неожиданной смерти беременной женщины всегда надо
иметь в виду возможность попытки криминального аборта и смерти от
воздушной эмболии сердца. Поэтому, если эксперт не начнет вскрытие трупа
с проведения пробы на воздушную эмболию сердца (эта проба позволяет
установить наличие или отсутствие воздуха в полостях сердца), то
исключение или подтверждение этой непосредственной причины смерти может
оказаться крайне затрудненным. При внезапной смерти маленьких детей
следует помнить о возможности асфиксии от закрытия дыхательных путей
инородным телом (горошиной, пуговицей, монетой и пр.). Поэтому
целесообразно до извлечения внутренних органов вскрыть переднюю стенку
гортани, трахеи, главных бронхов и осмотреть просветы дыхательных путей.
Если это не сделать, то при извлечении органов инородное тело может
выпасть, затеряться, и действительная причина смерти возможно останется
не установленной.
Ошибки восприятия заключаются в неправильном восприятии экспертом цвета,
запаха, плотности объекта и т.д. Например, если эксперт не обнаружил,
что трупные пятна имеют несколько необычный цвет или необычный оттенок,
не ощутил, что от органов трупа исходит посторонний запах и потому не
взял материал па дополнительные исследования — это может привести к
ошибке в определении причины смерти. Ошибки восприятия могут зависеть не
только от внимательности эксперта, не только от его психофизиологических
особенностей (состояния зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса), но и
от неблагоприятных внешних условий, в которых проводится исследование
(освещенности, чистоты воздуха в помещении, температуры среды и т. д.).
Ошибки рассуждения. Они более многочисленны. Суть их заключается в
неправильной трактовке объективных данных, полученных при исследовании.
Причины такой неправильной трактовки разнообразны. В ряде случаев они
связаны с личностью эксперта, уровнем его подготовки и чаще встречаются
у экспертов с небольшим опытом работы, невысокой квалификацией. Условно
эти ошибки можно назвать субъективными. В других случаях причины ошибок
лежат главным образом как бы вне эксперта, и неправильные выводы
обусловлены либо недостаточным уровнем развития судебно-медиципской
науки на данный период (наличие спорных, нерешенных вопросов,
противоположные точки зрения на некоторые вопросы), либо недостатками
действующих нормативных документов. Это так называемые объективные
ошибки.
Субъективные ошибки в экспертных заключениях могут быть связаны с
нарушениями правил и законов логики, с неумением эксперта логично
мыслить, быть последовательным в своих суждениях.
Например, Р., 22 лет, доставлен в участковую больницу с ножевым ранением
грудной клетки. Осмотрен врачом-терапевтом П., которая отметила
нормальную окраску кожных покровов, ритмичный, удовлетворительного
наполнения пульс. Больной был в состоянии алкогольного опьянения,
возбужден, просил сиять с груди повязку, так как она ему “сильно давит”.
На груди слева линейная рана длиной 0,5 см, некровоточащая. Ранение было
расценено как непроникающее, и больной был отправлен домой, где вскоре
умер. При вскрытии трупа обнаружено проникающее ранение “грудной клетки
с повреждением сердца. Вывод о правильности действий врача экспертная
комиссия сформулировала так:
“Для установления того, проникающая или пепроникающая рапа грудной
клетки у Р.. необходима была ревизия раны, которая могла быть
произведена только специалистом-хирургом. Данных к такой ревизии… при
осмотре Р. врачом П., судя по ее показаниям, имеющимся в материалах
дела, не было”.
Эксперты высказывают сразу две противоречивые мысли: в одно и то же
время ревизия раны была и показана (“необходима”), и не показана
(“данных к ревизии раны не было”). Экспертами нарушено требование
логического закона исключенного третьего, согласно которому из двух
противоречащих суждений одно непременно истинно, другое ложно, а
третьего не может быть. Из приведенного заключения невозможно понять,
правильно или неправильно поступила врач, отправив больного домой.
Правильным был бы вывод, что потерпевший нуждался в консультации хирурга
(и дальше — в оперативном лечении), поэтому его следовало направить в
хирургический стационар.
Иногда неправильная оценка выявленных в процессе исследования
объективных данных может зависеть от мета4)изическо-го способа мышления
эксперта, при котором какое-то явление рассматривается изолированно,
само по себе, без учета его временных, пространственных,
причинно-следственных связей с другими явлениями.
Объективные ошибки рассуждения. Судебная медицина, как и всякая другая
наука, постоянно развивается и совершенствуется.
Возникают новые разделы, уточняются понятия, изменяются некоторые
научные положения или их оценка, разрабатываются новые и
совершенствуются старые методики исследования. Возникают новые взгляды,
идеи, которые могут в той или иной степени не совпадать со сложившимися,
общепринятыми. Временами выясняется, что некоторые научные положения,
признававшиеся прежде абсолютно верными, сохраняют свое значение лишь в
определенных пределах и условиях. Например, отпечаток протектора на теле
или одежде потерпевшего считался одним из бесспорных признаков переезда
человека колесом транспортного средства. Однако практика показала, что
возможно образование отпечатка протектора также в результате удара
пешехода резко вывернутым (при повороте) колесом. Поэтому отпечаток
протектора может считаться признаком переезда лишь с учетом характера и
особенностей других повреждений на теле и одежде потерпевшего. Наличие
копоти вокруг входного отверстия признавалось одним из безусловных
признаков выстрела с близкого расстояния. В последующем было
установлено, что при определенных условиях возможно отложение копоти и
при выстреле с неблизкой дистанции (феномен И. В. Виноградова).
Некоторые научные положения, также не вызывавшие до поры до времени
сомнений в их истинности, по мере развития знаний оказываются спорными
или даже признаются явно ошибочными. Так произошло с представлением о
праве судебно-медицинского эксперта определять род насильственной
смерти, то есть устанавливать, имело ли место убийство, самоубийство или
несчастный случай. Сравнительно не так давно (в 30—40-е гг. нашего века)
считалось, что распознавание рода смерти является “одной из важнейших
задач судебного врача”. В 50-е гг. появились сомнения в правильности
этого положения, в связи с чем среди судебных медиков разгорелись бурные
дискуссии, в которых приняли участие и юристы. Точку в затянувшемся
споре поставил Верховный Суд СССР своим постановлением № 1 от 16 марта
1971 г. “О судебной экспертизе по уголовным делам”, где отмечалось, что
“суды не должны допускать постановку перед экспертом правовых вопросов,
как не входящих в его компетенцию (например, имело ли место… убийство
или самоубийство и т.п.)”.
Разногласия в науке надо воспринимать как явление естественное и
прогрессивное, так как именно в борьбе мнений выкристаллизовывается
истина. Однако для практической судебпо-медицин-ской деятельности
наличие спорных положений нередко оборачивается своей отрицательной
стороной, приводит к противоречиям в экспертных заключениях, к
экспертным ошибкам.
К числу спорных и сложных для решения вопросов относится вопрос о
разграничении роли травмы и патологических изменений кровеносных сосудов
в происхождении так называемых ба-зальных субарахноидальных
кровоизлияний (кровоизлияний под паутинную оболочку на основании
головного мозга). Одни судебные медики в таких случаях полагают
достаточным, найдя сосудистую патологию, полностью исключить роль
травмы, другие — считают возможным судить о травматической природе таких
кровоизлияний, базируясь только на самом факте травматического
воздействия на голову, хотя этот факт подчас устанавливается только
материалами дела. Но даже если в чисто научном плане какой-то спорный
вопрос не может считаться окончательно решенным, то для практических
судебно-медицинских экспертов должны быть разработаны четкие
методические рекомендации, позволяющие давать однозначную экспертную
оценку в сходных ситуациях.
Научные споры, разногласия в экспертных заключениях и экспертные ошибки
могут быть обусловлены и недостатками действующих нормативных
документов. Например, в Правилах для составления заключения о тяжести
повреждений (1928) не было четких указаний об оценке степени тяжести
проникающих ранений грудной клетки. В связи с этим возникли разногласия
по вопросу о жизнеопасности и степени тяжести таких повреждений. Одни
авторы считали, что опасными для жизни (и следовательно, тяжкими)
являются все без исключения проникающие ранения грудной клетки. Согласно
другой точке зрения, проникающие ранения грудной клетки, не повлекшие за
собой сколько-нибудь серьезных осложнений, опасности для жизни не
представляют и к тяжким телесным повреждениям относиться не должны.
Разгоревшаяся дискуссия прекратилась лишь с изданием в 1961 г. новых
Правил определения степени тяжести телесных повреждений, где было четко
и однозначно указано, что все проникающие ранения грудной клетки опасны
для жизни и должны относиться к тяжким телесным повреждениям. Вместе с
тем Правила 1961 г. и Правила судебно-медицинского определения степени
тяжести телесных повреждений 1978 г. также не свободны от недостатков. В
частности, в них нет указаний на оценку степени тяжести повреждений,
осложнившихся развитием сепсиса, в связи с чем одни эксперты признают
наличие причинной связи между травмой и сепсисом и относят такие
повреждения к опасным для жизни, другие — считают развитие сепсиса
случайным и потому не принимают его во внимание при оценке степени
тяжести травмы. Какая бы точка зрения ни оказалась правильной, ясно, что
обе вместе они истинными быть не могут.
Знание причин и условий возникновения экспертных ошибок необходимо для
разработки широкого круга мероприятий по их профилактике. Для юристов же
знание экспертных ошибок и их происхождения — обязательное условие
формирования критического отношения к заключению эксперта в целом и к
экспертным выводам в частности. 33.htm
Глава 34
ОЦЕНКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА
Никакие доказательства, в том числе и заключение эксперта, не имеют
заранее установленной силы и должны оцениваться судом, прокурором,
следователем и лицом, производящим дознание, по их внутреннему
убеждению. Кроме того, оценка заключения осуществляется и адвокатами.
Выше было показано, что заключение эксперта может быть некачественным,
что эксперты в процессе исследования и при оценке полученных результатов
могут совершать ошибки. Поэтому важно уметь правильно оценивать
заключение эксперта.
Оценка заключения эксперта имеет свои особенности и трудности. Главная
трудность состоит в том, что заключение эксперта — это мнение
специалиста по вопросу, в котором сам следователь и суд чаще всего
несведущи. В юридической литературе освещены общие принципы оценки
экспертного заключения. В наиболее концентрированном виде они изложены в
теории доказательств уголовного процесса. Как известно, оценка
заключения эксперта включает в себя: анализ соблюдения порядка
подготовки, назначения и проведения экспертизы (и последствий его
нарушения, если оно допущено); анализ соответствия заключения эксперта
заданию; анализ полноты заключения; оценку научной обоснованности
заключения; оценку содержащихся в заключении эксперта фактических данных
с точки зрения их относимое™ к делу и места в системе
доказательств.
Хотя следователь и суд довольно часто не имеют детального представления
о примененных экспертом методах исследования, однако, оценивая
заключение эксперта, они в состоянии разобраться в его научной
обоснованности. При этом они могут использовать такие методические и
процессуальные средства, как:
ознакомление с научной литературой и экспертными методиками,
рекомендуемыми в инструкциях и правилах о производстве экспертизы;
личный опыт оценки определенных видов экспертиз; консультации у
специалистов о научной обоснованности методов исследования, примененных
экспертом (такие консультации получили особенно широкое распространение
в практике судов кассационной и надзорной инстанции); допросы экспертов
и проведение дополнительных экспертиз для разъяснения научных положений,
примененных экспертами; повторные экспертизы.
Используя эти возможности и сопоставляя установленные экспертом данные с
другими имеющимися в деле доказательствами, следователь, прокурор и суд
в состоянии глубоко разобраться в существе экспертных выводов и дать им
правильную оценку.
Общие теоретические основы оценки следователем и судом заключения
эксперта представляются в принципе исследованными. Однако наличие таких
теоретических исследований не исключает необходимости изучения
практических приемов и методов оценки экспертного заключения
применительно к каждому конкретному виду судебной экспертизы. При оценке
заключения су-дебно-медицинской экспертизы целесообразно использовать
следующие приемы исследования.
Ознакомление с формой экспертного документа. В первую очередь следует
обратить внимание на формальные атрибуты документа: использование
специального бланка, соблюдение установленной структуры документа;
наименование, наличие порядкового номера, соответствующих штампа и
печати экспертного учреждения, подписи эксперта; грамматически праильно
или ошибочно, аккуратно или неряшливо исполнен документ. Уже такое
предварительное ознакомление с документом может дать определенное
представление об эксперте, его отношении к делу, стиле работы
учреждения, которое он представляет.
Выяснение полноты и правильности составления (заполнения) вводной части.
Правильно и полно составленная вводная часть содержит сведения: о
времени и месте проведения экспертизы, условиях, в каких она
осуществлялась; о документе, на основании которого проведена; об объекте
(объектах) исследования; о предварительных сведениях, известных к
моменту начала экспертизы. Качество оформления вводной части также
характеризует эксперта, его дисциплинированность и аккуратность,
отношение к выполнению закона и инструкций.
Выяснение данных о личности эксперта (экспертов). Вводная часть
документа судебно-медицинской экспертизы содержит прямую информацию о
личности и квалификации эксперта. Из нее можно узнать фамилию, имя и
отчество эксперта, занимаемую должность (состоит ли в штате
судебно-медицинского учреждения или привлечен в качестве врача-эксперта
для разового проведения экспертизы), стаж экспертной работы,
квалификационную категорию, наличие ученой степени и ученого звания.
Выяснение правомочности экспертизы с точки зрения состава экспертов.
Необходимо иметь в виду, что в учреждениях судебно-медицинской
экспертизы существует определенная специализация экспертов. Экспертизы
трупов или живых людей осуществляют судебно-медицинские эксперты так
называемого общего профиля. В отдельных случаях такие экспертизы могут
проводить и врачи-эксперты, не состоящие в штате судебно-медицинских
учреждений. Лабораторные исследования вещественных доказательств,
требующие специальной подготовки, вправе проводить только штатные
судебно-медицинские эксперты судебно-медицинских лабораторий. Некоторые
виды судебно-медицинских экспертиз должны проводиться только комиссионно
(см. гл. 25). Существуют определенные требования к составу экспертных
комиссий при экспертизах лечебной деятельности (см. гл. 32),
трудоспособности, половых состояний и половых преступлений, заражений
венерической болезнью (см. гл. 28) и пр. При несоблюдении указанных
требований экспертиза должна быть признана неправомочной, выводы ее — не
заслуживающими доверия.
Изучение исследовательской части документа судебно-медицинской
экспертизы. В исследовательской части приводится изложение процесса
экспертного исследования: описание объекта экспертизы, применяемые
методики и полученные результаты. Изложение должно носить описательный
характер и быть объективным. Изучение исследовательской части может
оказаться продуктивным лишь при условии, что следователь и суд обладают
некоторым запасом знаний о свойствах исследуемых объектов, о видах
механических повреждений, возможных осложнениях и исходах травмы,
основных судебно-медицинских признаках, их значении и др. Эти знания
будущий юрист приобретает в университетском курсе судебной медицины.
Анализ исследовательской части может дать определенное представление об
объеме проведенного исследования, о состоянии объекта экспертизы, его
существенных особенностях, полноте отражения обнаруженных изменений.
При выявлении в исследовательской части каких-либо дефек-тов (неполноты
исследования, непонятности изложения и т. д.) целесообразно допросить
эксперта по поводу обнаруженных недостатков и убедиться, насколько
качественно, полно и квалифицированно проведено исследование. В случае
сомнений в правильности и полноценности составления документа
судеб-но-медицинской экспертизы можно проконсультироваться у
руководителей бюро судебно-медицинской экспертизы. Если будет выявлена
некомпетентность эксперта или недобросовестное отношение его к делу,
возникают основания для назначения повторной судебно-медицинской
экспертизы.
Изучение выводов судебно-медицинскои экспертизы. Разного рода
недостатки, вскрытые при анализе вводной и исследовательской частей
экспертного документа, далеко не всегда влекут за собой неверные
экспертные выводы. Здесь нет прямой и жесткой зависимости. Но недостатки
в изложении выводов всегда оказываются очень серьезными и могут нанести
ущерб правосудию. В силу особой важности этого этапа анализа экспертного
заключения рассмотрим его более подробно.
Официальные требования к выводам следующие. Выводы в заключении эксперта
и заключение в акте судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы
являются научно-обоснованным мнением эксперта, сформулированным на
основании объективных данных экспертизы, экспертного анализа
обстоятельств дела и данных медицинской науки. Указанные объективные
данные должны вытекать из вводной и исследовательской частей протокола.
Выводы (заключение) оформляются в соответствии с поставленными на
разрешение экспертизы вопросами. Они должны также содержать экспертную
оценку объективных данных, выявленных в процессе экспертизы, которые, по
мнению эксперта, имеют значение для дела. Их следует излагать ясно,
конкретно, избегая, по возможности, специальных медицинских терминов.
Экспертное суждение по каждому выводу должно быть мотивировано —
обосновано фактическими данными.
При оценке выводов судебпо-медицинской экспертизы необходимо обращать
внимание на следующее.
Понятность выводов. Выводы экспертизы должны быть понятными для лиц, не
имеющих специального медицинского образования. Поэтому при
4юрмулировании выводов эксперты должны либо избегать употребления
специфических медицинских терминов, заменяя их общепонятными словами,
либо, употребляя тот или иной специальный термин, разъяснять в скобках
его смысл. Однако нередко в экспертных выводах можно встретить множество
медицинских терминов, не знакомых широкому кругу людей.
Полнота выводов. На все поставленные вопросы должны быть даны четкие и
полные ответы. При анализе экспертных заключений можно обнаружить такие
недостатки: вопрос вообще оставлен без ответа; ответ дан в такой
неопределенной форме, что он никак не проясняет ситуацию; ответ дается
не на поставленный, а на какой-то другой вопрос. При обнаружении такого
рода недостатков необходимо, допросив эксперта, установить их причину.
Возможны ситуации, когда в силу каких-то обстоятельств эксперт не может
дать определенный ответ на некоторые вопросы (например, гнилостное
разложение трупа не позволило установить причину смерти; отсутствовали
четкие критерии для решения того или иного вопроса и т. д.). В подобных
случаях эксперт в заключении должен отметить, что решить поставленный
вопрос не представлялось возможным, и объяснить, почему.
Логическая форма вывода. По своей логической форме выводы эксперта
представляют собой суждения. Суждение есть “форма мысли, в которой
утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений,
их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать
либо истину, либо ложь”.
Для изложения экспертных выводов могут быть использованы различные виды
суждений: утвердительное (или отрицательное) суждение действительности,
суждение возможности (или невозможности), “не исключающее” суждение и
др. Вместе с тем вывод может быть сформулирован в категорической
(суждение достоверности) или предположительной (суждение вероятности)
форме.
Разумеется, сама по себе логическая форма, в которой изложен экспертный
вывод, не позволяет судить об истинности или ложности вывода. Не всякий
категорический вывод является обязательно истинным, как и не всякий
предположительный вывод указывается как ошибочный. При оценке логической
формы следует стремиться уяснить, имелись ли достаточные данные для
категорического вывода или почему вывод сделан в предположительной
форме. Такую оценку делают путем анализа аргументации. Предположительный
вывод эксперта, если он не подкреплен другими доказательствами по делу,
не может иметь решающего значения.
Наличие и убедительность аргументации (мотивировки). Экспертные выводы
должны быть мотивированными. Это значит, что эксперт обязан не только
изложить свой вывод, но и указать аргументы, его подтверждающие.
Немотивированные выводы являются неубедительными и не только могут быть,
но, как показывает практика, часто оказываются ошибочными. К
немотивированным выводам следует относиться крайне критически, и при их
наличии необходимо путем подробного допроса эксперта убедиться, на каких
объективных данных основан тот или иной вывод. Если же выводы
мотивированы, то надлежит выяснить, во-первых, соответствуют ли
приведенные аргументы объективным данным, изложенным в исследовательской
части документа судебно-медицинской экспертизы, и, во-вторых, достаточны
ли приведенные аргументы для обоснования вывода.
Чтобы установить, насколько тот или иной вывод эксперта согласуется с
обнаруженными при исследовании объективными данными, не противоречит ли
он этим данным, надо каждый экспертный вывод сопоставить с тем, что
изложено в исследовательской части. При сопоставлении в одних случаях
могут быть выявлены аргументы, подтверждающие вывод эксперта, в других —
основания для сомнений в правильности экспертного вывода. Например, если
при исследовании огнестрельного ранения в области входного отверстия
обнаружены следы копоти, порошинок и все это описано в исследовательской
части документа судебно-медицинской экспертизы, то вывод эксперта о том,
что выстрел произведен с близкого расстояния, представляется правильным
и заслуживающим доверия. Всегда надо стремиться понять логику
рассуждений эксперта, понять, на какие объективные данные опирается
каждый его вывод. При этом для проверки правильности выводов в ряде
случаев целесообразно обращение к специальной медицинской и
судебно-медицинской литературе (учебникам, руководствам, монографиям,
справочникам). Иногда может оказаться полезной консультация более
опытного специалиста.
В случаях, когда выявляются расхождения или противоречия между
исследовательской частью и выводами эксперта, необходимо допросить
эксперта о причине этих разногласий. Если же допросом эксперта возникшие
сомнения не будут устранены, целесообразно назначить повторную
экспертизу.
Формулировка вывода о причине смерти. Один из важнейших вопросов,
решаемых при судебно-медицинском исследовании трупа,— вопрос о причине
смерти. Вывод судебно-медицинского эксперта о причине смерти, равно как
и все остальные выводы, должен быть четко и ясно сформулирован, должен
быть понятным и аргументированным. Здесь также нередко бывают
неразъясненные медицинские термины, может отсутствовать аргументация. В
ряде случаев встречаются неудачные формулировки: “Смерть К. наступила от
механической травмы шеи с переломом подъязычной кости вследствие острого
травматического отека и закрытия просвета гортани”. Несомненно, эксперт
хотел сказать, что травма шеи с переломом подъязычной кости (основная
причина смерти) повлекла за собой развитие острого травматического отека
тканей с закрытием просвета гортани (непосредственная причина смерти).
При буквальном же прочтении получается, что механическая травма шеи с
переломом подъязычной кости возникла вследствие (?) “острого
травматического отека и закрытия просвета гортани”.
В некоторых случаях вывод формулируется таким образом, что указывается
только непосредственная причина смерти и ничего не говорится об основной
причине. Например: “Смерть Л. наступила от тяжелого септического
состояния, вызванного гнойным процессом в брюшной полости”. На первый
взгляд может показаться, что причина смерти раскрыта. Однако если
вдуматься, то остается непонятным, чем вызван гнойный процесс в брюшной
полости. В действительности же здесь имела место тупая травма живота с
разрывом кишечника, потерпевший прооперирован, поврежденная часть кишки
удалена. В дальнейшем развились гнойный перитонит (воспаление брюшины) и
сепсис. В заключении же смерть потерпевшего никак не увязана с травмой,
что является неправильным. Поэтому при оценке экспертного вывода следует
обязательно обращать внимание на отражение в нем основной причины
смерти.
Соблюдение экспертом пределов своей компетенции. Выводы в заключении не
должны выходить за пределы специальных познаний экспертов. Однако при
экспертизе правильности действий медицинских работников на разрешение
экспертных комиссий иногда ставятся вопросы о виновности,
ответственности определенных лиц медицинского персонала, о том, являются
ли их действия халатностью, небрежностью, врачебной ошибкой и т. д.
Экспертные комиссии, вместо того чтобы отказаться от решения не входящих
в их компетенцию правовых вопросов, в ряде случаев берутся их решать.
Подобные “выводы” не имеют доказательственного значения.
Наличие противоречии между выводами. Наличие противоречий между выводами
в одном и том же заключении бесспорно свидетельствует, что хотя бы один
из выводов является неверным. Однако такие грубые противоречия, когда в
одном из выводов что-то утверждается, а в другом то же самое
категорически отвергается, то есть противоречия, видимые “невооруженным”
глазом, в экспертных заключениях почти не встречаются. Чаще можно
столкнуться с противоречиями, которые не сразу бросаются в глаза и для
выявления которых нужен хотя бы минимальный анализ содержания выводов и
вытекающих из них следствий.
Например, В. при автодорожном происшествии был причинен закрытый перелом
бедра и нанесен ряд других менее серьезных повреждений. Доставленный в
больницу потерпевший через месяц с небольшим неожиданно умер. При
судебно-медицинском исследовании трупа эксперт обнаружил тромбоэмболию
легочной артерии (закупорку одной из крупнейших артерий свертком крови).
Из заключения, данного судебно-медицинским экспертом, следует, что
смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии (это непосредственная
причина смерти, основная же причина экспертом не указана); тромбоэмболия
является осложнением травмы; между полученными повреждениями и
наступлением смерти имеется причинная связь; причиненные повреждения
относятся к менее тяжким по признаку длительности расстройства здоровья.
В приведенном заключении содержится противоречие: повреждение, повлекшее
за собой опасное для жизни и приведшее к смерти осложнение (что
констатировано экспертом в его выводах), согласно действовавшим
Правилам, является тяжким. Однако тем же экспертом повреждение отнесено
к менее тяжким.
Наличие противоречий между экспертными выводами и другими
доказательствами по делу. Если выводы эксперта противоречат каким-то
другим материалам дела (это обычно легко обнаруживается), то проводится
тщательная проверка собранных доказательств — и экспертного заключения,
и других материалов, которыми располагает следствие.
В случаях, когда выявляется сомнительность экспертных выводов, обычно
назначается повторная судебно-медицинская экспертиза. context.htm
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
