.

Морозов Г.В. 1986 – Судебная психиатрия (книга)

Язык: украинский
Формат: книжка
Тип документа: Word Doc
0 33352
Скачать документ

Морозов Г.В. 1986 – Судебная психиатрия

Раздел!

ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ

И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ

СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Глава 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ

СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Судебная психиатрия, являясь отраслью медицинской

науки — психиатрии, имеет вместе с тем самостоятель-

ные задачи.

Психиатра в клинике или больнице интересуют глав-

ным образом определение характера и причины заболева-

ний с целью их предупреждения и лечения. Для судебной

психиатрии эти цели сохраняют свое значение, но главная

ее задача —изучение психических расстройств в их специ-.

альном отношении к определенным вопросам уголовного и

гражданского ттрявя и ттрпттрпг^_

подчеркивая важное значение судебно-психиатриче-

ской экспертизы для юриспруденции и медицины,

С. С. Корсаков — один из основоположников отечествен-

ной психиатрии — указывал, что «применение законов,

определяющих ограничение гражданской правоспособно-

сти душевнобольных и определяющих их неответствен-

ность, вызывает потребность в исследовании состояния ум-

ственных способностей при помощи врача для судебных

,целей» ‘.

] Круг вопросов, изучаемых судебной психиатрией, опре-

деляется в основном теми практическими задачами, кото-

рые перед ней ставятся. К ним в первую очередь отно-

сятся:

экспертные освидетельствования и дача заключений о

вменяемости или невменяемости лиц, привлекаемых к уго-

Корсаков С. С. Курс психиатрии. Т. I. М., 1900, с. 658.

3

левной ответственности и вызывающих сомнение в их пси-

хическом здоровье у следственных органов и суда, а также

о психическом состоянии этих лиц в период производства

экспертизы;

предупреждение общественно опасных действий психи-

чески больных, в том числе путем применения мер меди-

цинского характера в отношении невменяемых и заболев-

ших после совершения преступления;

освидетельствования и дача экспертных заключений по

вопросу о дееспособности лиц, вызывающих сомнение в их

психическом здоровье у суда в гражданском процессе;

определение в необходимых случаях психического со-

стояния свидетелей и потерпевших.

К области судебно-психиатрического освидетельствова-

ния относится также определение психического состояния

лиц, обнаруживших признаки психического расстройства

в период отбывания наказания, и дача заключения о меди-

цинских мерах в отношении этих лиц.

„/ Оценивая психическое состояние лица во время совер-

шения им общественно опасного деяния, истца и ответчика

в гражданском процессе, эксперт должен решить вопрос,

как влияет то или иное психическое заболевание на способ-

ность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими,

на возможность рассудительно вести свои дела.

В соответствии с этим цель клинического психиатриче-

ского исследования при экспертизе состоит не только в том,

чтобы определить характер заболевания (поставить ди-

агноз), но и, что самое главное, установить степень (тя-

жесть) болезненных психических расстройств. Решение

этого вопроса требует не только знания форм психических

заболевай и, но и обязательного углубленного и четкого

клинического анализа каждого случая. Таким образом, во-

прос о степени болезненных нарушений, их интенсивности

(глубине) определяет в первую очередь заключение психи-

атра-эксперта, которое он дает по предложению следствен-

ных органов и суда.

Следовательно, клинические психиатрические вопросы

разрешаются применительно к определенным правовым

нормам (о невменяемости, недееспособности и др.), выра-

жающим отношение закона к лицам, страдающим психи-

ческими заболеваниями.

В соответствии с задачами судебно-психиатрической эк-

спертизы судебная психиатрия как самостоятельная от-

расль научной дисциплины — психиатрии — прежде все-

го разрабатывает принципы судебно-психиатрической

оценки отдельных психических заболеваний. Она разраба-

тывает те психиатрические критерии, на основе которых

даются заключения о невменяемости или недееспособно-

сти, о выборе тех или иных мер медицинского характера в

отношении психически больных, совершивших опасные

действия.

В тесной связи с этим стоит изучение тех форм психиче-

ских расстройств и особенностей их течения, которые

встречаются преимущественно в судебно-психиатрической

Практике. Эти формы заболевания придают специфические

черты судебно-психиатрической клинике. В первую оче-

редь речь идет о богато и разнообразно представленной

клинике реактивных состояний. Далее нужно указать на

наличие легко выраженных, неотчетливых психических

расстройств, а также на „значительные видоизменения

обычной симптоматики и характера ряда заболеваний (на-

пример, шизофрении, так называемых органических пора-

жений головного мозга, и т. п.) под влиянием психогенно-

ситуационных факторов, что нередко вызывает затрудне-

ния в постановке диагноза.

В условиях судебно-психиатрической клиники наблю-

даются также клинические картины, почти не встречаю-

щиеся в обычной лечебной практике. Эксперту нередко

приходится иметь дело с кратковременными психически-

ми расстройствами в форме исключительных состояний —

патологического опьянения, патологических просоночных

состояний, патологического аффекта, которые нужно ди-

агностировать или, наоборот, отвергнуть ретроспективно

вопрос о возможности нахождения лица в одном из этих

состояний во время совершения общественно опасного дея-

ния. Наконец, нужно указать на различные формы аггра-

вации (преувеличение болезненных явлений) и симуляции,

которые часто встречаются в судебно-психиатрической

практике.

Разработка вопросов профилактики общественно опас-

ных действий психически больных требует изучения их

«механизмов», обусловленных болезненными расстрой-

ствами психики и социально-бытовыми факторами, кото-

рые способствуют совершению общественно опасных дей-

ствий. В соответствии с этим важно исследование условий

микросреды больного, как благоприятных, так и отрица-

тельных, которые могут способствовать или, наоборот, пре-

пятствовать неправильному, социально опасному поведе-

нию психически больных. Эти задачи судебной психиат-

рии сближают ее с теорией и практикой внебрльничной

психиатрической помощи и социальной реабилитации пси-

хически больных. „

На основе обобщения опыта судебно-психиатрическои

экспертизы и работы по профилактике общественно опас-

ных действий больных разрабатываются законодатель-

ные и инструктивно-методические материалы по вопросам

организации и проведения экспертизы, принудительного

лечения и иных мер медицинского характера по профилак-

тике опасных действий психически больных.

Изучение судебной психиатрии студентами-юристами

позволяет им в будущей практической работе правильно

назначать судебно-психиатрическую экспертизу и крити-

чески оценивать не только само экспертное заключение, но

и те принципиальные положения и фактические данные,

на основании которых оно строится. В то же время без су-

дебно-психиатрических знаний заключения эксперта бу-

дут непонятны судебно-следственным работникам, каким

бы ясным языком они ни были изложены.

Вопросы ответственности психически больных, их дее-

способности вытекают из отношения государства и обще-

ства к психически больным и получают свое выражение в

законодательной трактовке психических заболевании, в их

теоретическом понимании, что определяется в конечном

итоге уровнем развития общественных отношении и со-

ответствующим развитием психиатрии и правовых наук.

Указание на неответственность психически больных за

убийство и на невозможность их выступать свидетелями

по судебным делам впервые появляется в России в так на-

зываемых «Новоуказных статьях» .

Указом Петра I от 1723 года «О свидетельствовании ду-

раков в Сенате» устанавливалось определение недееспособ-

ности дворянских детей, многие из которых уклонялись от

несения службы под видом психического заболевания.

Законодательные положения, касающиеся психически

больных, в западноевропейских государствах также уста-

навливаются сравнительно поздно. По свидетельству ряда

авторов, еще в XVIII веке во Франции освобождение пре-

ступника от уголовной ответственности в связи с психиче-

ским заболеванием было явлением совершенно исключи-

тельным.

В развитии судебной психиатрии выдающуюся роль

“Полное собрание законов Российской империи. Т. I. СПб., 1830,

сыграли взгляды передовых психиатров XIX века, кото-

рые стремились рассматривать психические болезни с ма-

териалистических позиций как нарушение деятельности

головного мозга. Эти взгляды сочетались у них с гуман-

ным отношением к психически больным, с заботой об охра-

не их прав, о недопущении наказания психически боль-

ных, нуждающихся в лечении. Такими психиатрами были

С. С. Корсаков, В. X. Кандинский, А. У. Фрезе, а позднее

В. М. Бехтерев, В. П. Сербский, за рубежом — Гризингер

(Германия), Пинель и Эскироль (Франция), Маудсли (Ан-

глия), Рей (США), Крафт-Эбинг (Австрия) и ряд других^.

Наибольший вклад в развитие отечественной судебной

психиатрии внесли профессор Казанского университета

А. У. Фрезе, петербургский психиатр В. X. Кандинский и

профессора Московского университета С. С. Корсаков,

В. П. Сербский, которые по праву считаются основополож-

никами этой дисциплины.

Прогрессивные теоретические положения и клиниче-

ские данные в работах передовых отечественных психи-

атров создали предпосылки для дальнейшего развития су-

дебной психиатрии в советское время.

С первых дней образования Советского государства за-

конодательные органы обращали внимание суда на вопро-

сы судебно-психиатрическои экспертизы. Проявление за-

боты о правовых гарантиях психически неполноценных

лиц выразилось в ряде организационных мероприятий,

проведенных органами здравоохранения и юстиции в пер-

вые годы Советской власти.

Возникшая советская судебная психиатрия опиралась

на клинические принципы, выдвинутые передовыми рус-

скими психиатрами и разрабатывавшиеся дальше совет-

скими психиатрами Е. А. Краснушкиным, В. П. Осиновым,

И. Н. Введенским, а в дальнейшем А. Н. Бунеевым,

Н. И. Озерецким, Д. Р. Лунцем, Н. И. Фелинской и многи-

ми другими.

На основе этих принципов и обобщения практики су-

дебно-психиатрическои экспертизы в советской судебной

психиатрии были сформулированы критерии судебно-пси-

хиатрических оценок отдельных клинических форм психи-

ческих заболеваний, что имеет первостепенное значение

для экспертной работы. Только при условии единообраз-

ных принципиальных установок, вытекающих из правиль-

ной клинической трактовки болезненных явлений, воз-

можно проведение научно поставленной судебно-психи-

атрическои экспертизы, обоснованное вынесение заключе-

ний о вменяемости, дееспособности и применении мер ме-

дицинского характера.

За годы развития советской судебной психиатрии была

изучена судебно-психиатрическая клиника всех болезнен-

ных форм и состояний, которые наиболее часто встречают-

ся в судебно-психиатрической практике; кратковременные

психические расстройства, реактивные состояния, психо-

патии, шизофрения, травма мозга и др.

Обобщение материалов судебно-лсихиатрической эк-

спертизы, наблюдений, проведенных в су дебно-психиатри-

ческих стационарах, и дальнейшее (катамнестическое)

прослеживание судьбы психически больных, совершив-

ших общественно опасные действия, позволило с новых

сторон осветить целый ряд вопросов психиатрической кли-

ники. Таковы вопросы динамики (течения) и влияния пси-

хотравмирующих воздействий при шизофрении, психопа-

тиях, резидуальных органических состояниях, олигофре-

нии и др.

В настоящее время разрабатываются вопросы профи-

лактики общественно опасных действий психически боль-

ных, изучаются те патологические факторы и условия, ко-

торые определяют эту опасность при различных формах

психических заболеваний и эффективность мер медицин-

ского наблюдения, направленных на предупреждение со-

вершения больными общественно опасных действий, уси-

ленно исследуются изменения клинических проявлений

психических болезней (так называемого патоморфоза).

В судебной психиатрии разрабатываются организаци-

онные и методические вопросы проведения судебно-психи-

атрической экспертизы и принудительного лечения психи-

чески больных, итогом чего являются соответствующие за-

конодательные и инструктивные материалы, в первую оче-

редь общесоюзные инструкции о производстве судебно-

психиатрической экспертизы и о применении мер меди-

цинского характера к психически больным, совершившим

общественно опасные действия.

Судебные психиатры должны уделять самое присталь-

ное внимание профилактике общественно опасных дей-

ствий душевнобольных. До настоящего времени еще имеют

место случаи, когда отдельные лица после отмены им при-

нудительного лечения совершают повторные общественно

опасные действия. Профилактика повторных общественно

опасных действий теснейшим образом связана с разработ-

кой и уточнением критериев для отмены принудительного

лечения и выписки больных, находившихся в больнице на

общих основаниях. После снятия принудительного лече-

ния обязательно должно быть организовано тщательное

наблюдение за больными со стороны психоневрологиче-

ских диспансеров и других медицинских учреждений по

месту жительства этих лиц.

Актуальное значение имеет вопрос о лицах, признан-

ных вменяемыми, но имеющих те или иные психические

отклонения, им судебные психиатры должны оказывать

определенную помощь в разработке режима этих лиц, ко-

торый в ряде случаев целесообразно сочетать с лечебными

мероприятиями.

Все основные проблемы судебной психиатрии должны

разрешаться в тесной связи с требованиями экспертной

практики и задачами, стоящими перед советским здраво-

охранением и советской юстицией.

Советским психиатрам необходимо уделять больше

внимания вопросам теории судебной психиатрии, анализу

и критике различных методологически неверных взглядов

и концепций буржуазной западноевропейской и американ-

ской судебной психиатрии.

Для последней характерными являются два связанных

между собой обстоятельства. Первое заключается в невоз-

можности в рамках буржуазной науки решить проблему

свободы воли, имеющую первостепенное значение для по-

нимания вины и вменяемости, мотивов поведения челове-

ка, обоснования его личной ответственности. Вторым об-

стоятельством является склонность к биологизации пове-

дения человека, социальных явлений, в том числе и пре-

ступлений. Учение буржуазных школ уголовного права с

идеалистической трактовкой свободы воли или с метафи-

зическим представлением об обязательной предопределен-

ности человеческих поступков биологическими факторами

не дает возможности правильного научного решения такой

кардинальной проблемы для судебной психиатрии, как

вменяемость. Психиатрия, провозглашающая господство

«темных», «подсознательных», инстинктивных влечений в

поведении человека, привлекается буржуазным уголов-

ным правом для обоснования наиболее реакционных тео-

рий биологизации социальных явлений, маскирующих

истинные причины преступности.

Так называемая классическая школа уголовного права

в вопросах индивидуальной ответственности и вменяемо-

сти придерживалась идеалистических позиций индетерми-

низма — учения освободной воле как об особой «духов-

ной» категории, не подчиняющейся законам причинности,

но определяющей все сознательное поведение, поступки и

действия человека. Наиболее яркое выражение индетерми-

низм получил в немецком уголовном праве и судебной пси-

хиатрии, исходные теоретические позиции которых были

связаны с идеалистической философией Канта и Гегеля,

отрывающей понятие вины и вменяемости от реальной дей-

ствительности.

Наряду с открыто идеалистическими взглядами) пы-

тающимися представить волевую сторону психической

деятельности как не подчиняющуюся никаким реальным

условиям, существуют теории, проводящие ту же идею сво-

боды воли под флагом специфичности и своеобразия пси-

хической деятельности. Они маскируют идею абсолютной

свободы воли утверждениями об особом «витальном»,

«творческом» начале, не позволяющем якобы говорить о

полной причинной обусловленности человеческого поведе-

ния. .Как известно, против этих идеалистических взглядов

резко выступал еще И. П. Павлов.

В последние годы наблюдается оживление тех же са-

мых идеалистических концепций классической школы, ко-

торые критиковали в свое время прогрессивные отечествен-

ные и зарубежные психиатры. Вновь ряд психиатров, осо-

бенно в Федеративной Республике Германии, апеллирует к

высшей воле, лежащей за пределами научного эмпириче-

ского понимания, как к фактору, определяющему поведе-

ние человека. Для подтверждения своих воззрений они

ссылаются на идеалистические теории ядерной физики, в

которой, как они сами указывают, принцип причинности

подвергается сомнению.

Обострение классовых противоречий в капиталистиче-

ских странах во второй половине XIX века, вызвавшее уси-

ление уголовной репрессии, обусловило возникновение ан-

тропологической школы уголовного права.

Объясняя преступления биологическими причинами,

рассматривая их как выражение наследственных патоло-

гических черт личности и маскируя истинные причины

преступности, антропологическая школа пытается ставить

данные психиатрии для усиления уголовных репрессий.

Справедливо критикуя формализм классической шко-

лы, указывая на необходимость изучения личности пре-

ступника и использования достижений науки в борьбе с

преступностью, антропологическая школа основывалась

на концепциях, трактующих социальные явления в биоло-

гическом и специально медицинском плане.

Наследственно обусловленные преступные качества,

как утверждали Чезаре Ломброзо и его последователи, фа-

тально предопределяют поведение человека, а социальные

факторы играют в генезисе преступления лишь роль реак-

тива, выявляющего патологические качества личности. С

этой точки зрения поведение человека становится фаталь-

но обусловленным, а понятие вменяемости — излишним.

Ломброзо и его последователи, развивая идею вульгарного

механистического детерминизма, именно с этих позиций

критиковали понятие вменяемости. Однако они критикова-

ли это понятие в трактовке его классической школы уго-

ловного права, которое действительно базируется на идеа-

листическом учении о свободе воли. При этом ломброзиан-

цы объявляли себя материалистами, чем маскировалась

реакционная сущность их концепции. В действительности

же их «прогрессивность» являлась только кажущейся, а

положения, объявлявшиеся материалистическими, были

по сути дела идеалистическими.

Основные особенности ломброзианства — биологиза-

ция социальных явлений, в первую очередь преступления,

стремление всячески принизить роль сознания в поведении

человека — выражают стремление доказать фатальную

подчиненность человека заложенным в нем архаическим

инстинктивным или патологическим тенденциям. При

этом искусственно отрывается психическая деятельность

человека от формирующих ее социальных факторов. Эти

ломброзианские принципы оказали значительное влияние

на развитие западноевропейской и американской судебной

психиатрии.

После первой мировой войны биологизаторские ломбро-

зианские идеи получили дальнейшее распространение в

несколько ином оформлении под названием неоломбрози-

анства. При этом в первую очередь была использована не-

верная трактовка конституционально-генетических проб-

лем, согласно которой психические особенности, являю-

щиеся наследственно обусловленными, предопределяют

поведение человека, характер его социальных взаимоотно-

шений. В частности, в соответствии с этими взглядами це-

лый ряд социально обусловленных черт характера, таких,

как эгоизм, угодничество, жадность, склонность к мошен-

ничеству, порождаемых условиями жизни в капиталисти-

ческих странах, были объявлены признаками, передающи-

мися по наследству и свойственными определенным фор-

мам психопатий.

Объектом приложения неоломброзианских идей явля-

лись в первую очередь психопатии, рассматриваемые мно-

гими буржуазными психиатрами как состояния, про-

являющиеся в антисоциальном поведении, несущие в себе

криминальные тенденции. Сторонники неоломброзианства

выделяли специальную «криминально-дегенеративную»

конституцию, говорили об особом наследственно обусло-

вленном типе личности, который якобы характеризуется

ранним началом преступной деятельности, склонностью к

рецидивам и неисправимостью.

Утверждение о биологической предопределенности пре-

ступлений. позволяет им также оправдать усиления репрес-

сий в целях «защиты общества». ,

К концепциям, биологизирующим поведение человека,

относится и трактовка преступлений с точки зрения фрей-

дизма, что проявляется в ортодоксальном учении Зигмун-

да Фрейда и в псевдосоциологических воззрениях неофрей-

дизма.

Как известно, фрейдизм объявляет главными движу-

щими силами, управляющими поведением отдельного че-

ловека и целых народов, подсознательные влечения к по-

ловому удовлетворению и к смерти. Социально-экономиче-

ские факторы, с точки зрения фрейдизма, не имеют по су-

ществу влияния на отношения между людьми. Только тем-

ная область подсознательных, по терминологии Фрейда,

влечений (в первую очередь сексуальных) властвует над

людьми и определяет их отношения между собой.

С этих позиций сторонники Фрейда рассматривают и

преступления, дают в соответствующем толковании под-

робное описание жизни отдельных преступников. Совер-

шение преступлении, по утверждению фрейдистов, обусло-

вливается бессознательными влечениями и побуждения-

ми, извечно свойственными человеку и неизбежными, на-

пример убийство объясняется как подсознательное стрем-

ление убийцы освободить себя («отреагировать») от слепой

ревности к собственному отцу как половому сопернику в

отношении матери («Эдипов комплекс»). Это стремление

как бы «проецируется» на убиваемую жертву. Мошенниче-

ство, столь характерное для капиталистического общества,

рассматривается в ряде случаев как проявление незрелой

(«инфантильной») сексуальности и т. д.

Трактовка преступлений сторонниками неофрейдизма

также несет на себе печать биологизации: согласно их

взглядам ведущими в социальном поведении человека

остаются эмоциональные стремления и подсознательные

побуждения. Последние складываются из эмоциональных

влечений, импульсов, потребностей и желаний. Однако эти

биологизаторские тенденции у неофрейдистов в известной

мере замаскированы, поскольку проявление подсознатель-

ных побуждений связывается ими-с так называемыми со-

циальными и культурными факторами, воздействие кото-

рых в раннем детстве якобы определяет в дальнейшем

межличностные отношения индивида, его поведение в со-

циальной среде. Антисоциальное поведение, в том числе и

преступления, рассматривается в качестве социального ас-

пекта неврозов. Это объясняется будто бы тем, что у неко-

торых индивидов в силу особенностей раннего эмоциональ-

ного воздействия в результате отрицательных социальных

факторов не вырабатывается чувства вины и ответственно-

сти. В результате подобного «невротического» поведения

нарушается социальная адаптация индивида, т. е. совер-

шаются преступления.

Вульгарный детерминизм в сочетании с еще более за-

вуалированной биологизаторской трактовкой человеческо-

го поведения находит свое выражение в учении другого

буржуазного направления в уголовном праве — так назы-

ваемого социологического.

Сторонники социологической школы в отличие от лом-

брозианцев и фрейдистов объясняют причины преступного

поведения не только биологическими, но и социальными

факторами, такими, как безработица, алкоголизм, прости-

туция. Однако эти социальные факторы у адептов социоло-

гического направления являются в конечном итоге сред-

ством маскировки истинных корней преступности, кото-

I рые, как известно, лежат в самой структуре капиталисти-

| ческого общества. Из вульгарно-социологических воззре-

ний на значение социальных факторов делается реакцион-

, ный вывод о том, что в результате влияния неблагоприят-

I; ных условий среды психически неустойчивые лица дегра-

I дируют, превращаются в людей, потенциально опасных

, для общества, против которых необходимо принять меры

[ безопасности, изолировать. Очевидно, что эти выводы фак-

| тически направлены на отмену правовых гарантий лич-

I кости.

| Социологическая школа по существу отвергает прин-

цип вменяемости, заменяя его соображениями о целесо-

образности использования мер репрессии или медицинской

||аоляции. Так, некоторые современные американские уче-

|ые, отбрасывая понятие вменяемости как «формальное»,

Врсдлагают психиатрам и юристам совместно решить во-

Врос о «социальной пригодности» и «способности индиви-

к ассимиляции» на основе психологических и психи-

13

атрических исследований. При этом лица, признавае-

мые опасными, в соответствии с положениями социо-

логической школы должны быть изолированы на не-

определенный срок. В сокрытии подлинных корней

преступности, в стремлении к усилению репрессий

против трудящихся и заключается политический

смысл и назначение социологического направления

уголовного права в империалистических государствах.

Разнообразие школ и направлений идеалистического

толка, эклектические взгляды и элементы агностициз-

ма в трактовке психической деятельности препятству-

ют разработке теоретических проблем и обоснованию

единых установок в судебно-психиатрической прак-

тике.

Научные исследования в области судебной психиатрии,

проводимые с материалистических позиций, позволяют с

новых сторон осветить целый ряд вопросов клинической и

социальной психиатрии, способствуют пониманию харак-

тера болезненных расстройств и улучшению психиатриче-

ской помощи.

ПРИНЦИПЫ

И ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

СОВЕТСКОЙ

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

^ ЭКСПЕРТИЗЫ

Л .

А / Основные задачи судебно-психиатрической экспер-

_–тизы:

1) определение психического состояния и дача заключе-

ния о вменяемости или невменяемости подозреваемых, об-

виняемых, подсудимых, в отношении которых у органов

дознания, следствия и суда возникло сомнение в их психи-

ческом здоровье, а также заключение о необходимости

применения медицинских мер в отношении лиц, признан-

ных невменяемыми в момент совершения правонарушения

или заболевших психической болезнью после совершения

преступления;

2) определение психического состояния свидетелей и

потерпевших и заключение о способности обследуемого

правильно воспринимать, запоминать и воспроизводить

обстоятельства, имеющие значение для дела, в случаях,

когда у органов следствия и суда возникают сомнения в

психической полноценности указанных лиц;

3) определение психического состояния истцов, ответ-

чиков, а также лиц, в отношении которых решается вопрос

об их дееспособности.

Экспертиза в Советском Союзе полностью находится в

ведении органов здравоохранения и не оплачивается заин-

тересованной стороной, что является одним из факторов,

обеспечивающих максимальную объективность экспер-

тизы.

В Основах законодательства Союза ССР и союзных рес-

публик о здравоохранении, утвержденных Законом СССР

от 19 декабря 1969 г., в ст. 51 (Судебно-медицинская и су-

дебно-психиатрическая экспертизы), сказано:

i «Судебно-медицинская. и судебно-психиатрическая эк-

спертизы производятся в соответствии с законодатель-

ством Союза ССР и союзных республик по постановлению

лица, производящего дознание, следователя, прокурора, а

также по определению суда.

Порядок организации и производства судебно-медицин-

ской и судебно-психиатрической экспертиз устанавливает-

ся Министерством здравоохранения СССР по согласова-

нию с Верховным Судом СССР, Прокуратурой СССР,

Министерством юстиции СССР и Министерством внутрен-

них дел СССР» ‘.

^ Для производства судебно-психиатрической эксперти-

зы органами здравоохранения созданы специальные су-

дебно-психиатрические экспертные комиссии при психи-

атрических больницах (стационарная экспертиза) и при

диспансерах (амбулаторная экспертиза). Судебно-психи-

атрическая экспертиза, как правило, проводятся комисси-

ей в составе трех врачей-психиатров (председатель и два

члена комиссии). В исключительных случаях допускает-

ся проведение экспертизы одним или двумя психи-

атрами.

Судебно-психиатрическим экспертом может быть толь-‘

ко лицо, имеющее звание врача и прошедшее специализа-

цию по психиатрии. Кроме того, эксперт должен быть неза-

висим от сторон и объективен, иначе говоря, не должен

иметь личной заинтересованности в результатах экспер- –

‘ В редакции Указа Президиума Верховного Совета СССР от

18 июня 1979 г. — Ведомости Верховного Совета СССР,. 1979, №25,

гт.438.

15

тиз, что обеспечивает его процессуальную независимость и

объективность.

/^ Кроме названных комиссий в системе Министерства

/ здравоохранения СССР имеется Всесоюзный ордена Трудо-

\ вого Красного Знамени научно-исследовательский инсти-

^=зеут общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского —

научный и организационно-методический центр по вопро-

сам судебной психиатрии. Здесь помимо экспертной и на-

учно-исследовательской работы ведется педагогическая

деятельность (подготовка кадров и повышение квалифика-

ции судебно-психиатрических экспертов, а также препода-

вание судебной психиатрии в юридических вузах). Судеб-

но-следственные работники в Советском Союзе получают

необходимые знания по судебной психиатрии. Преподава-

ние этого предмета, как известно, обязательно во всех юри-

дических высших и средних учебных заведениях.

В соответствии с законодательством и практикой судеб-

но-психиатрическая экспертиза в Советском Союзе не име-

ет инстанций. Все судебно-психиатрические экспертные ко-

миссии и все судебные психиатры, равно как и все психиат-

ры, привлеченные для судебно-психиатрической эксперти-

зы, пользуются абсолютно равными юридическими правами.

Экспертиза, проведенная комиссией судебных психи-

атров в составе крупных ученых институтов, и повторно

назначенная экспертиза в составе врачей любых психи-

атрических учреждений или судебно-психиатрических от-

делений процессуально «равноправны» для суда.

Это очень важно, ибо над судом не довлеет факт, что эк-

спертизу проводило какое-нибудь учреждение, подчинен-

ное Министерству здравоохранения. Академии наук или

любому городскому, районному или республиканскому

практическому лечебному учреждению. Новая экспертиза,

проводимая любыми экспертами любых учреждений, не

отменяет какую-нибудь экспертизу, проводимую до этого,

а является для суда равнозначной и одним из доказа-

тельств. Суд может не согласиться с заключением любых

учреждений или экспертных комиссий, если они покажут-

ся недостаточно обоснованными, и может назначить новую

экспертизу, но обязательно должен мотивировать свое не-

согласие.

{^^ Судебно-психиатрическая экспертиза может прово-

\ диться стационарно, амбулаторно, на суде, у следователя

\ либо лица, осуществляющего дознание, заочно или по-

1_смертно по материалам дела.

Срок стационарной экспертизы, как правило, не дол-

16 I

жен превышать ЗО^дней. В случае невозможности за ука-

занное время дать заключение экспертная комиссия выно-

сит мотивированное решение о необходимости продления

этого срока.

Судебно-психиатрическое заключение о психическом

состоянии испытуемых, об их вменяемости или дееспособ-

ности дается на основании психиатрического их обследова-

ния, изучения материалов уголовного дела или сведений

из прошлой жизни обследуемых, документов и справок о

перенесенных ранее заболеваниях. Все медицинские уч-

реждения (больницы, клиники, диспансеры, поликлиники

и др.) обязаны представлять судебно-психиатрической ко-

миссии через орган, назначивший экспертизу, все необхо-

димые для нее сведения и материалы об обследуемых (вы-

писки из истории болезни, справки, данные анализов

и пр.).

Судебно-психиатрическое заключение оформляется в

виде акта, который подписывается всеми членами комис-

сии, причем каждый из них несет равную ответственность

за его содержание. В случае несогласия одного из экспер-

тов с заключением остальных членов комиссии он имеет

право не подписывать акт и составляет свое отдельное за-

ключение (акт).

Заключение судебно-психиатрических экспертов явля-

ется одним из источников доказательств по делу. Следует

подчеркнуть, что окончательный вывод о вменяемости или

дееспособности лица делает суд.

В случае недостаточной ясности или полноты заключе-

ния может быть назначена дополнительная экспертиза, по-

ручаемая тем же или другим экспертам; а при необосно-

ванности заключения или сомнения в его правильности —

повторная экспертиза, поручаемая другим экспертам.

Судебно-психиатрический экспеот_ямеЁТ__1щаво__знако^_

миться с материалами судебного дела, уяснение которых

необходимо ему для производства экспертизы. Эксперт

пользуется правом^ npHcyTCT.BQia-EhJHa_cyne6HOM заседании,

совещаться с другими экспертами, ,задавать~вопросы по-

терпевшим, обвиняемым и свидетелям. ~~~—~

Когда ответ на поставленный судебно-следственными

органами вопрос выходит за пределы специальных позна-

| пий эксперта или представленные материалы недостаточ-

ны для дачи заключения, эксперт в письменной форме со-

| общает органу, назначившему экспертизу, о невозможно-

| сти дать заключение, подробно объяснив мотивы своего от-

Жаза. l^t^

Если в процессе производства экспертизы эксперт уста-

новит имеющие значение для дела обстоятельства, по пово-

ду которых ему не были поставлены вопросы, он вправе

указать на них в своем заключении.

Судебно-психиатрический эксперт не имеет права раз-

глашать известные ему следственные материалкГйгг Делу.

Полученные при судебно-психиатрической экспертизе дан-

ные он сообщает только следственным и судебным органам

по их требованию.

За разглашение данных предварительного следствия

или дознания эксперт несет ответственность по ст. 184 У К

РСФСР’.

Важное значение имеют тесно связанные с проблемами

судебно-психиатрической экспертизы вопросы лечения

лиц, признанных невменяемыми, и лиц, заболевших ду-

шевной болезнью после совершения правонарушения и вы-

несения приговора. Эти случаи предусмотрены в ст. 11 Ос-

нов уголовного законодательства Союза ССР и союзных ре-

спублик и в соответствующих статьях республиканских

уголовных кодексов.

Так же как и при разрешении вопросов о вменяемости,

при суждении о психическом заболевании, возникшем пос-

ле совершения правонарушения, до или после разрешения

судом уголовного дела по существу, судебные психиатры

учитывают, какой характер носит заболевание: хрониче-

ский или временный. При временном расстройстве психи-

ческой деятельности лицо лишь некоторое время не может

принять участие в деле в период расследования или судеб-

ного разбирательства либо отбывать наказание. В случае

же установления у лица хронического психического забо-

левания выносится заключение о невозможности этого ли-

ца предстать перед судом и нести наказание за правонару-

шение, совершенное до развития психоза, а также о невоз-

можности дальнейшего пребывания осужденного в местах

лишения свободы и о необходимости его перевода на лече-

ние в психиатрическую больницу.

Меры медицинского характера в отношении лиц, приз-

нанных невменяемыми, предусмотрены соответствующи-

ми статьями УК союзных республик.

В качестве мер медицинского характера в отношении

психически больных, совершивших общественно опасные

‘ Здесь и далее имеются в виду и соответствующие статьи кодексов

других союзных республик.

18

деяния, применяются: принудительное лечение в психи-

атрических больницах общего или специального типа; ле-

чение на общих основаниях (т. е. так же как и всех других

психически больных); передача на попечение родственни-

кам или опекунам при обязательном врачебном наблюде-

нии в психоневрологическом диспансере.

Принудительное лечение нельзя рассматривать как на-

казание. Хотя принудительное лечение в Советском Союзе

назначается и прекращается по определению суда, суд не

устанавливает срок принудительного лечения. В случае

выздоровления лица или наступления в психическом со-

стоянии больного стойкого улучшения и утраты им соци-

альной опасности принудительное лечение может быть по

представлению администрации лечебного учреждения от-

менено судом даже через сравнительно короткий срок. Та-

ким образом, длительность принудительного лечения зави-

сит только от психического состояния больного. Админи-

страция больницы обязана не реже одного раза в шесть ме-

сяцев подвергать больного, находящегося на принудитель-

ном лечении, переосвидетельствованию с целью решения

вопроса о прекращении или продлении принудительного

лечения.

Определение суда о назначении принудительного лече-

ния выносится после рассмотрения дела в судебном заседа-

нии с участием прокурора, защитника и врача-психиатра.

I При этом суд должен установить, что именно данное лицо

| совершило общественно опасное действие, и выяснить все

| Обстоятельства по делу, в том числе степень социальной

[опасности больного. Регламентированный У ПК порядок

^судопроизводства по применению принудительных мер ме-

|дицинского характера обеспечивает необходимые юриди-

ческие гарантии прав психически больного.

| Принудительное лечение осуществляется в тех психи-

атрических больницах, которые расположены наиболее

|влизко к месту жительства больных. Это дает возможность

одственникам поддерживать с ними постоянную связь.

се душевнобольные, к которым применяются принуди-

вльные меры медицинского характера, получают актив-

ов лечение, соответствующее их психическому состоянию.

1омещаются они в те отделения психиатрических боль-

МЦ« профиль которых соответствует состоянию больного.

Говоря об организационных вопросах судебной психи-

|Трии, необходимо коснуться и такого важного ее раздела,

Цким является право госпитализации психически больно-

1« У нас, в отличие от некоторых других стран, вопрос го-

спитализации решается, как известно, с медицинских по-

зиций: врач-психиатр диспансера или поликлиники, уста-

новив факт психического заболевания и наличие показа-

ний к стационарному лечению, направляет больного в пси-

хиатрическую больницу. Дежурный врач больницы, при-

няв и лично осмотрев больного, определяет, в какое отделе-

ние его следует госпитализировать. Если у врача возника-

ют сомнения, он может пригласить заместителя главного

врача по лечебной части, главного врача или одного из за-

ведующих отделениями для решения вопроса о госпитали-

зации больного или отказа в этом.

Выписка больного проводится, если он не нуждается в

продолжении стационарного лечения. Надо сказать, что

этот медицинский порядок вполне себя оправдывает.

Необходимость предупреждения опасных действий

психически больных требует в ряде случаев срочного ста-

ционирования их в психиатрические учреждения в поряд-

ке осуществления специальных мер профилактики, возла-

гаемых на органы здравоохранения ст. 36 Основ законода-

тельства Союза ССР и союзных республик о здравоохране-

нии. В соответствии с этой нормой также разработана спе-

циальная инструкция по неотложной госпитализации пси-

хически больных, представляющих общественную опас-

ность, в которой определены четкие показания для не-

отложной госпитализации психически больных и правила

по ее осуществлению.

На основании этой инструкции неотложную госпитали-

зацию непосредственно осуществляют медицинские работ-

ники по указанию врачей-психиатров, на которых органа-

ми здравоохранения возложена функция помещения боль-

ных в психиатрические больницы (врачи неотложной по-

мощи психоневрологических диспансеров и др.). При этом

общественные и административные органы оказывают со-

действие в госпитализации больного, если это считают не-

обходимым врачи.

При направлении на лечение этих больных в случае

неотложной госпитализации психиатр четко, детально обо-

сновывает единство медицинских и социальных показаний

к неотложной госпитализации. В психиатрической больни-

це больной осматривается врачом-психиатром приемного

покоя и в течение суток освидетельствуется комиссией в

составе трех психиатров для решения вопроса о правомер-

ности госпитализации и пребывании больного на лечении,

с фиксацией своего заключения в истории болезни. При

этом любой член этой комиссии при несогласии может на-

20

писать свое особое мнение. Больница немедленно информи-

рует о факте госпитализации близких и родственников

больного. Больной, в зависимости от его психического и со-

матического состояния, принимается в соответствующее

отделение. И здесь, в отделении, его осматривает лечащий

врач, а если врач считает необходимым, — заведующий

отделением.

Больной при неотложной госпитализации проходит ос-

видетельствование не менее шести-семи врачей-психи-

атров. Этот врачебный осмотр в течение суток с успехом

может выявить ошибки (если они были). Далее, не реже од-

ного раза в месяц, кроме лечащего врача, регулярно осу-

ществляющего лечение и освидетельствование больного,

комиссия в составе трех врачей-психиатров решает вопрос

о результатах лечения и о целесообразности продолжения

лечения или выписки больного, в зависимости от его со-

стояния. При положительных результатах лечения боль-

ной выписывается из больницы на общих основаниях, как

и все другие психически больные.

Здесь необходимо указать, что не могут служить пока-

заниями к неотложной госпитализации аффективные ре-

акции и антисоциальные формы поведения у лиц, не стра-

дающих психическим заболеванием, а обнаруживающих

лишь такие психические аномалии, как психопатические

черты характера, невротические реакции, нерезко выра-

женные последствия травм черепа и т. п. В тех случаях,

когда общественно опасное поведение лица вызывает по-

дозрение о наличии у него психического расстройства, но

оно не является очевидным, такое лицо не подлежит не-

отложной госпитализации. Указанных лиц, задерживае-

мых в связи с общественно опасным поведением, органы,

обеспечивающие охрану правопорядка, должны напра-

влять на су дебно-психиатрическую экспертизу в соответст-

вии с уголовно-процессуальным законодательством.

Этим правом неотложной госпитализации врачи-психи-

«тры пользуются весьма редко, так как обычно персонал

психоневрологического диспансера, хорошо зная больных,

прикрепленных к диспансеру, своевременно проводит ам-

булаторное лечение, находится в тесном контакте с боль-

ными и их родственниками, и госпитализация при надоб-

ности проводится обычным порядком.

Если больной, подлежащий по медицинским показани-

ям выписке из больницы, находится в состоянии, при кото-

ром он не может быть предоставлен самому себе, и, кроме

того, не имеет постоянного места жительства и близких,

обязанных осуществлять заботу о нем, он может быть вы-

писан из больницы только после учреждения над ним

опеки.

В то же время известно, что во многих штатах США до на-

стоящего времени существует закон, дающий право принуди-

тельной госпитализации на неопределенный срок психически

больных, являющихся социально опасными, и так называемых

сексуальных психопатов.

По законам некоторых штатов госпитализация на неопреде-

ленный срок применяется только в отношении психопатов, со-

вершивших преступление (общественно опасные действия).

Действующий в штате Огайо закон о психически больных

предусматривает для защиты общества от опасных действий

психически больных как принудительную госпитализацию по

решению суда, так и принудительную госпитализацию в эк-

стренных случаях, которую осуществляют служащие полиции

или инспектор здравоохранения по собственной инициативе без

предварительной медицинской экспертизы или решения суда.

При этом предполагаемый больной может быть взят под стражу

и отправлен в психиатрическую больницу. Транспортировавшее

больного в- стационар должностное лицо оставляет в больнице

изложенное в письменной форме обоснование причин, побудив-

ших его считать доставленного им индивидуума психически

больным. (Подобная процедура принята в штатах Иллинойс,

Массачусетс, Мичиган, Пенсильвания и Калифорния.)

В других штатах (например, в Миннесоте) допускается при-

нудительная госпитализация на неопределенный срок «психо-

патов», еще не совершивших преступления, но потенциально

опасных.

Многие психиатры США (например, Р,осс) считают, что при-

нудительная госпитализация на неопределенный срок — не-

оправданная мера в отношении значительной части больных,

что ограничение свободы должно продолжаться только до тех

пор, пока существует фактическая опасность совершения лицом

преступления.

Существование в системе советской организации психи-

атрической помощи сети внебольничных психоневрологи-

ческих учреждений (психоневрологические диспансеры,

дневные стационары, лечебно-производственные мастер-

ские, психиатрические кабинеты общих поликлиник) в

значительной степени помогает осуществлять динамиче-

ское наблюдение и лечение больных, признанных невме-

няемыми и по своему психическому состоянию не нуждаю-

22

щихся в пребывании в стационарных лечебных учрежде-

ниях. Наличие внебольничных учреждений обеспечивает

помимо лечения психически больных- возможность сво-

евременного обнаружения изменений их психического со-

стояния и госпитализации их в случае необходимости. Это

во многих случаях предотвращает общественно опасные

действия психически больных.

Все эти меры направлены на защиту личности больного

и оказание ему максимальной реальной помощи.

Глава 3

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ

Организация и проведение су дебно-психиатрической

экспертизы в СССР основывается на соответствующих по-

ложениях уголовно-процессуального законодательства и

детально регламентированы Инструкцией о производстве

судебно-психиатрической экспертизы в СССР от 27 октяб-

ря 1970 г.

В практике судебно-психиатрической экспертизы ос-

видетельствуемые (подэкспертные) — это обвиняемые

или подозреваемые в совершении преступления. Свиде-

тели, потерпевшие, истцы и ответчики составляют от-

носительно небольшую часть всех подэкспертных.

Поэтому в данной главе рассматриваются общие во-

просы организации и проведения судебно-психиатриче-

ской экспертизы и те, которые касаются обвиняемых

и подозреваемых. Особенности экспертизы иных кон-

тингентов граждан освещаются в соответствующих

главах.

Назначение судебно-психиатрической экспертизы. Су-

дебно-психиатрическая экспертиза осуществляется врача-

ми-психиатрами органов здравоохранения. Она может

проводиться только по постановлению органа дознания,

следователя, прокурора, по определению суда, а также по

постановлению, вынесенному судьей единолично по делу

частного обвинения или в порядке досудебной подготовки

гражданского дела.

Ходатайствовать о назначении судебно-психиатриче-

ской экспертизы перед вышеназванными должностными

лицами и органами могут: обвиняемый, потерпевший, их

родственники, адвокат с момента его участия в прйцессе,

прокурор, истец, ответчик и их представители.

Каковы же основания для назначения судебно-психи-

атрической экспертизы и кто из обвиняемых и подозревае-

мых подлежит такому экспертному освидетельствованию?

Прежде всего это лица, которые в прошлом помещались в

психиатрические больницы, проходили судебно-психи-

атрическую, трудовую психиатрическую экспертизу и при

этом у них были выявлены какие-либо психические нару-

шения. Точно так же подлежат направлению на эксперти-

зу лица, состоящие на учете у психиатра в психоневроло-

гическом диспансере или кабинете.

Экспертное освидетельствование следует проводить и в

отношении лиц, перенесших в прошлом заболевания го-

ловного мозга — энцефалиты, МЕенингоэнцефалиты, трав-

мы черепа, особенно если после них наблюдалось отстава-

ние в обучении или снижение трудоспособности. Задержка

психического развития и обучение во вспомогательной

школе также являются основанием для проведения экспер-

тизы.

Назначение судебно-психиатрической экспертизы мо-

жет быть связано с соответствующими ходатайствами род-

ственников или опекунов обвиняемого, особенно если эти

ходатайства подкрепляются ссылками на то, что он лечил-

ся у психиатров, или на аргументированные данные о его

неправильном, странном поведении.

По этому поводу нужно указать, что понятия «стран-

ность», «странное поведение» охватывают разнообразные,

необычные, неадекватные обстановке поступки, действия и

высказывания лица. Сведения о них, сообщенные свидете-

лями, всегда требуют от следователя конкретизации и де-

тализации путем постановки уточняющих вопросов.

Ходатайство о назначении судебно-психиатрической

экспертизы может возбуждаться самим обвиняемым или

подозреваемым. К утверждениям лица об имеющемся у не-

го психическом расстройстве нельзя относиться с недовери-

ем. Хотя в ряде случаев подобные заявления служат за-

щитными приемами психически здоровых преступников,

нередко лица, действительно страдающие психическими

заболеваниями, ссылаются на свою болезнь и просят о наз-

начении экспертизы.

Существенными обстоятельствами, вызывающими сом-

нение в психическом здоровье обвиняемого, могут явиться

. характер совершенного преступления и его мотивы (чрез-

мерно жестокие действ»», отсутствие психологически по-

24

нятных мотивов деяния или их нелепость и т. п.). Однако

надо отметить, что и эти обстоятельства сами по себе не яв-

ляются доказательством психической болезни.

Иллюстрацией вышесказанному могут служить сле-

дующие примеры.

1. А., 34 лет, обвинялся в убийстве. В постановлении о назна-

чении судебно-психиатрической экспертизы было указано, что

А., проникнув в служебный кабинет В. — референта научного

учреждения, ударил его настольной лампой по голове, а затем

специально принесенным с собой ножом отрезал ему голову.

Объясняя мотивы совершенного убийства, А. заявил, что он ре-

шил таким путем устранить препятствия на пути своей научной

деятельности и привлечь внимание к своим научным откры-

тиям.

Стационарная су дебно-психиатрическая экспертиза в Инсти-

туте им. В. П. Сербского установила, что А. страдает хрониче-

ской душевной болезнью в форме шизофрении, проявляющейся,

в частности, в систематизированных бредовых идеях величия и

изобретательства. А. был признан невменяемым и направлен на

принудительное лечение в психиатрическую больницу специ-

ального типа.

2. М., 42 лет, обвинялся в убийстве тещи и нанесении ране-

ний ее двум дочерям. Бухгалтер по профессии, положительно

характеризующийся по работе, он всегда отличался вспыльчи-

востью и раздражительностью. В течение нескольких лет М.

конфликтовал со своей тещей, отношения у них были напря-

женные.

В день совершения преступления М., находившийся в состоя-

нии опьянения, не был допущен тещей в ее дом, где в то время

была его жена с новорожденным ребенком. В ссоре, сопровож-

давшейся значительным аффективным возбуждением, М. нанес

теще (гр-ке С.) ранение, оказавшееся смертельным. Он был тут

же задержан соседями. Когда из дома выбежали дочери С. с

криком, что М. убил их мать, он вырвался из рук державших

его людей и, набросившись на девушек, нанес им тяжкие ране-

ния, после чего был задержан работниками милиции.

Экспертная комиссия Института им. В. П. Сербского на осно-

нании стационарного обследования пришла к заключению, что

М. психической болезнью не страдает, а у него обнаруживаются

психопатические черты характера, проявляющиеся в повышен-

ной раздражительности, вспыльчивости, обидчивости, в склон-

ности к «застреванию» на травмирующих переживаниях.

В период совершения правонарушения М. находился в со-

стояний простого алкогольного опьянения. Признаки какого-

либо временного болезненного расстройства психической дея-

тельности у него отсутствовали.

Задачи работников органов следствия и суда при назна-

чении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

В соответствии с положениями процессуального законода-

тельства психиатры, проводящие экспертизу, обладают

всеми правами судебных экспертов. Они могут знакомить-

ся с разрешения следователя или суда со всеми материала-

ми дела, необходимыми для дачи заключения. Судебно-

следственные органы, назначающие судебно-психиатриче-

скую экспертизу, обязаны представить экспертам необхо-

димые материалы. В случае их отсутствия или неполноты

эксперт может возбудить ходатайство об их представле-

нии, указывая, какие именно материалы ему необходимы

(ст. 82 УПК РСФСР). Если материалы, представленные эк-

сперту, все же недостаточны, он может отказаться от дачи

заключения, сообщив об этом в письменной форме органу,

назначившему экспертизу (ст. 82 УПК РСФСР).

Важнейшими документами, характеризующими психи-

ческое состояние в прошлом лица, направленного на эк-

спертизу, являются истории болезни (амбулаторные кар-

ты), составленные в тех психиатрических учреждениях, в

которых лечился подэкспертный.

Установив факт лечения обвиняемого у психиатра и

назначая экспертизу, следователь обязан истребовать под-

робные выписки из истории болезни, а в ряде случаев —

подлинники (копии) историй болезни, которые должны

прилагаться к материалам дела. Краткие справки, где ука-

заны лишь сроки лечения больного и диагноз, являются

недостаточными и не могут удовлетворить экспертов.

Если имеются сведения о психических расстройствах,

наблюдавшихся после травм черепа, инфекционных болез-

ней, профессиональных отравлений и других соматиче-

ских страданий, то медицинская документация должна

быть истребована из лечебных учреждений, в которых ле-

чился обвиняемый по поводу этих заболеваний.

В случаях, когда у обвиняемого обнаруживаются

странности в поведении, но он отрицает, что лечился у пси-

хиатров, необходимо выяснить в психоневрологическом

диспансере по месту жительства, не состоит ли это лицо

там на учете.

Когда у следователя возникает сомнение в психическом

здоровье обвиняемого, то до направления его на эксперти-

зу необходимо допросить свидетелей о поведении этого ли-

26

ца. Если на свидетелей обвиняемый производил впечатле-

ние человека ненормального или странного, то необходимо

уточнить, почему именно у них сложилось такое впечатле-

ние. Важно допросить свидетелей о поведении и высказы-

ваниях обвиняемого непосредственно перед совершением

преступления, в период его совершения и непосредственно

после этого, что имеет особое значение для установления

временного расстройства психической деятельности в мо-

мент совершения правонарушения.

Для изучения психического состояния лица большую

ценность представляют его дневники, письма, различного

рода записи, касающиеся душевного самочувствия, пере-

живаний и т. п.

В соответствии со ст. 184 УПК РСФСР следователь,

признав необходимым производство судебно-психиатриче-

ской аксттертнаьт, выносит мотивированное ПОРТЯ ипнттрд^о,

приводя в нем основания, по которым она назначается.

Во вводной части постановления приводятся полное

наименование уголовного дела, его номер, фамилия, имя,

отчество лица, направленного на экспертизу, нормы уго-

ловного закона, которые предусматривают совершенное

правонарушение.

В описательной части кратко излагается сущность про-

тивоправных действий лица, направляемого на эксперти-

зу, и те основания, которые вызывают сомнение в его пси-

хическом здоровье. Далее указывается учреждение, эк-

спертам которого поручается экспертиза.

После этого в постановлении формулируются вопросы,

которые ставятся перед экспертами. В соответствии с зада-

чами судебно-психиатрической экспертизы можно приве-

сти несколько основных вопросов, направленных на вы-

яснение психического состояния обвиняемых.

1. Не страдал ли обвиняемый психическим заболевани-

ем в период совершения правонарушения и не страдает ли

им в настоящее время. Если страдает, то каким именно.

2. Если обвиняемый страдал психическим заболевани-

ем в период правонарушения, то исключало ли это заболе-

вание его способность отдавать себе отчет в своих действи-

ях или руководить ими, т. е. следует ли его считать вменяе-

мым или невменяемым.

3. Не страдает ли обвиняемый заболеванием, возник-

шим после совершения им преступления, а если страдает,

то лишает ли его это заболевание способности отдавать се-

бе отчет в своих действиях или руководить ими.

4. Если обвиняемый страдает психическим заболевани-

ем, то Нуждается ли он в применении к нему принудитель-

ных мер медицинского характера, предусмотренных зако-

нодательством, и в каких именно.

В ряде случаев бывает необходима постановка и иных,

помимо указанных, вопросов перед экспертами. Такие во-

просы могут касаться, например, обоснованности заключе-

ний предыдущих экспертиз, а также установленных ранее

диагнозов болезни в лечебных психиатрических учрежде-

ниях. .

В зависимости от обстоятельств дела и длительности

преступной деятельности лица может оказаться необходи-

мым вопрос о времени начала болезни, о наличии так на-

зываемых «светлых промежутков» в течении болезни. В

том случае, когда заболевание возникло после преступле-

ния, может быть поставлен вопрос о прогнозе, т. е. о воз-

можности выздоровления больного, и т. д.

Виды судебно-психиатрических экспертиз. Судебно-

психиатрическая экспертиза осуществляется врачами ор-

ганов здравоохранения. Согласно инструкции о производ-

стве судебно-психиатрической экспертизы в СССР экспер-

тиза проводится, как правило, комиссионно в составе не

менее трех врачей. Это соответствует установившейся в со-

ветской медицине общей практики, согласно которой осви-

детельствование лиц применительно к требованиям закона

производится комиссионно.

Проводить судебно-психиатрическую экспертизу могут

только врачи, имеющие специальную психиатрическую

.подготовку.

Вышеназванная инструкция в соответствии со сложив-

шейся практикой предусматривает следующие виды судеб-

но-психиатрических экспертиз: 1^экспертиза в кабинете

следователя; 2) амбулаторная экспертиза^”?) стационар-

ная экспертиза; 4) экспертиза в судебном заседании; 5) за-

\ очная (в том числе и посмертная) экспертиза.

f Экспертиза в кабинете следователя производится неча-

‘ сто и носит, скорее, характер консультации. Она обычно ог-

раничивается одноразовым осмотром освидетельствуемого

врачом-психиатром. В кабинете следователя меньше усло-

вий для обследования больного, чем при амбулаторной эк-

спертизе. Заключение эксперта-психиатра носит поэтому

не окончательный, а рекомендательный характер, ограни-

чиваясь в области диагностики предположительными дан-

ными. Так, эксперт может указать, что обвиняемый нуж-

дается лишь в амбулаторной или же обязательно в стацио-

нарной экспертизе. Психиатр может при этом уточнить,

28

какие еще дополнительные материалы необходимо собрать

следователю для предстоящей амбулаторной или стацио-

нарной экспертизы. В отдельных случаях эксперт-психи-

атр может дать и окончательное заключение. Например,

эксперт может прийти к выводу, что, судя по психическо-

му состоянию лица и по материалам дела, его характери-

зующим, обвиняемый в комиссионной экспертизе (амбула-

торной или стационарной) не нуждается, так как не обна-

дуркивает признаков психического заболевания.

^/ Амбулаторная экспертиза состоит в однократном (ре-

же — повторном) освидетельствовании обвиняемого ко-

миссией врачей-психиатров. Для этой цели в системе пси-

хиатрической помощи действуют постоянные амбулатор-

ные комиссии, утвержденные областными (городскими) от-

делами здравоохранения.

Порядок проведения амбулаторной экспертизы следую-

щий: врач-докладчик предварительно знакомится с мате-

риалами судебного дела, осматривает подэкспертного и

подробно беседует с ним, составляя его историю болезни.

Затем он представляет подэкспертного комиссии, сообщая

историю болезни. На основании личного освидетельствова-

ния подэкспертного, данных истории болезни, медицин-

ской документации и материалов дела комиссия выносит

заключение по вопросам, которые перед ней поставлены.

Для эффективной работы использования амбулаторной

экспертизы необходимо собрать все нужные врачам меди-

цинские документы, установить существенные обстоятель-

ства дела и данные, характеризующие личность обвиняе-

мого. Эти сведения необходимо представить заблаговре-

менно для предварительного ознакомления с ними экспер-

тов. Основное преимущество амбулаторной экспертизы —

ее кратковременность, а недостаток — невозможность во

всех случаях решить вопрос о характере и тяжести психи-

ческих нарушений, об их прогнозе, для чего требуется ста-

ционарная экспертиза. Однако последнее обстоятельство

не должно приводить к недооценке значения амбулатор-

ной экспертизы.

В тех случаях, когда ставится вопрос о временном рас-

стройстве душевной деятельности в период совершения

преступления, а к моменту производства экспертизы пси-

хических нарушений не наблюдается, заключение в ряде

случаев может быть дано амбулаторно, если, конечно, со-

браны достаточно полные материалы, характеризующие

поведение и высказывания обвиняемого в то время.

Точно так же не вызывает особых трудностей освиде-

тельствование явно психически больных, лечившихся ра-

нее у психиатра, и лиц, вовсе не обнаруживающих психи-

| ческих расстройств.

^”»у»оно|»кая_^экспергиза — наиболее совершенная

фбрма^психиатрической экспертизы. Она включает в себя

относительно продолжительное психиатрическое наблюде-

ние в условиях психиатрического стационара. Этот вид эк-

спертизы проводится в специальных судебно-психиатриче-

ских отделениях или отдельных палатах психиатрических

больниц. Там осуществляется такое же обследование боль-

ных и наблюдение за ними, которые проводятся в отноше-

нии всех лиц, помещенных в эти учреждения с лечебной

или экспертной целью (для проведения трудовой или воен-

ной экспертизы).

Срок стационарной экспертизы согласно Инструкции

не должен превышать 30 дней. Если за это время окажется

невозможным вынести окончательное заключение по по-

ставленным вопросам, то экспертная комиссия выносит

письменное мотивированное решение о необходимости

продлить стационарное наблюдение (п. 23 Инструкции).

Для направления на стационарную экспертизу подозревае-

мого или обвиняемого, не содержащихся под стражей, не-

обходима санкция прокурора. Стационарная экспертиза

должна проводиться в тех случаях, когда трудно распоз-

нать болезнь, определить ее тяжесть применительно к юри-

дическому критерию невменяемости (см. гл. IV), устано-

вить прогностические показатели с точки зрения ч. 2 ст. 11

Основ уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик. Точно так же при подозрении лица в симуля-

ции или диссимуляции (стремлении скрыть болезнь) необ-

ходима стационарная экспертиза.

Специальные лабораторные исследования спинномоз-

говой жидкости, электроэнцефалография, краниография,

пневмоэнцефалография и другие проводятся в стационар-

ных условиях. Как правило, стационарной бывает повтор-

ная (новая) судебно-психиатрическая экспертиза.

В Инструкции о производстве судебно-психиатрической

экспертизы в СССР предусматривается возможность созда-

ния комплексных экспертных комиссий, если для решения

вопроса о психическом состоянии испытуемого необходимо

компетентное суждение врачей других специальностей

(п. 24).

Например, иногда к участию в экспертизе привлекают-

ся врачи — судебные медики для определения психическо-

го состояния потерпевших, находившихся в период напа-

30

дения на них или совершения над ними насилия в состоя-

нии опьянения. В таких случаях может встать вопрос о тя-

жести опьянения и состоянии беспомощности лица.

При обнаружении психических расстройств, вызван-

ных теми или иными соматическими или неврологически-

ми болезнями, бывает важно уточнить зависимость тече-

ния психических расстройств от основного соматического

страдания. В этих случаях бывает необходимо привлече-

ние врачей-специалистов той области медицины, к которой

относится соматическое (неврологическое) заболевание.

В последнее время для решения некоторых вопросов,

касающихся психического состояния подэкспертного,

стоящих как бы на стыке психиатрии и психологии, назна-

чаются в отдельных случаях комплексные психиатриче-

ско-психологические экспертизы.

Такого рода экспертизы часто проводятся в отношении

несовершеннолетних для установления так называемого

умственного возраста, характера психической незрелости.

Что касается совершеннолетних подэкспертных, то пока

еще не сложился четко очерченный круг лиц, подлежащих

подобной экспертизе. По-видимому, речь может идти о тех

подэкспертных, не страдающих психическими заболева-

ниями, но обнаруживающих не резко выраженные психи-

ческие аномалии, не исключающие вменяемости, которые

проявили аффективную реакцию на реальную ситуацию.

Данной экспертизе могут подвергаться и лица с такими же

психическими аномалиями, находившиеся в момент пра-

вонарушения в особо сложных (экстремальных) условиях

или в состоянии тяжелого утомления.

Комплексные психиатрическо-психологические экспер-

тизы требуют еще совместной научно-методической разра-

ботки психиатрами, психологами и юристами и их ин-

структивной регламентации, в том числе уточнения круга

[..вопросов, подлежащих рассмотрению этими комплексны-

ми экспертными комиссиями.

j Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном засе-

дании. Этот вид экспертизы проводится в отношении раз-

дЛичных контингентов испытуемых.

| Она может быть назначена тем обвиняемым, которые

|рпнее не подвергались экспертному освидетельствованию,

Ко их психическая полноценность вызвала у суда сомне-

ние. В этих случаях в суде эксперт далеко не всегда может

дать окончательное заключение, скорее все это возможно в

Отношении лиц, не страдающих какими-либо психически-

»и нарушениями.

81

Однако наибольшую группу подэкспертных, по поводу

которых психиатров-экспертов вызывают в судебное засе-

дание, составляют обвиняемые, в отношении которых уже

была проведена экспертиза и вынесено окончательное ре-

шение.

Вызов экспертов в суд может быть обусловлен сомне-

ниями в правильности экспертного заключения или необ-

ходимостью получить разъяснение по тем или иным его

положениям, а также наличием дополнительных материа-

лов, которые не были известны экспертам в период экспер-

тизы.

Наконец, в ряде случаев вызов экспертов в суд связан с

тем, что ко времени судебного заседания изменилось пси-

хическое состояние и стало неправильным поведение обви-

няемого, ранее уже подвергавшегося экспертизе и приз-

нанного вменяемым. При этом чаще всего речь идет о реак-

тивном состоянии или о симулятивном поведении обвиняе-

мого.

В случаях признания обвиняемого невменяемым эк-

сперт может быть вызван в судебное заседание не только

при наличии уже перечисленных обстоятельств, но и для

решения судом вопроса о применении принудительных

мер медицинского характера.

Если экспертная комиссия после проведения эксперти-

зы пришла к единому мнению в своем заключении, то вы-

зывается, как правило, один из членов комисссии.

В судебном заседании эксперт имеет право с разреше-

ния суда задавать вопросы свидетелям, потерпевшему и

обвиняемому и освидетельствовать подэкспертного. Для

этого освидетельствования объявляется специальный пере-

рыв. Освидетельствование проводится в отсутствие состава

суда и участников процесса.

Следует иметь в виду, что вызов психиатров-экспертов

отрывает их от основной лечебной или экспертной работы

х и потому должен иметь место лишь в действительно необ-

^ходимых для суда случаях.

^ j Заочная экспертиза проводится только по материалам

/ судебного дела без личного освидетельствования подэк-

‘ спертного. Она назначается в тех случаях, когда личное j

обследование подэкспертного невозможно или когда необ- •

ходимо посмертно установить состояние психического здо- ‘1

ровья лица в тот или иной период его жизни. Посмертная

экспертиза проводится при расследовании дел о самоубий- ;

стве, а также в гражданском процессе, когда возникает

сомнение в психическом здоровье лица при составлении им

дарственного акта или завещания. Заочная экспертиза осу-

ществляется на основании изучения свидетельских показа-

ний, характеризующих лицо,-а также медицинской доку-

ментации, если таковая имеется. Существенное значение

для данной экспертизы имеют письма, дневники и т. д.

В целях пополнения данных, характеризующих психи-

ческое состояние исследуемого лица, иногда бывает целесо-

образно проведение допроса родственников и близких зна-

комых с участием специалиста-психиатра.

Судебно-дсихиатрическое заключение экспертов и его

оценка следователем и судом. Заключение экспертов-пси-

хиатров оформляется в виде акта судебно-психиатриче-

ской экспертизы, который должен содержать четкие и обо-

снованные ответы на поставленные перед экспертом во-

просы.

Форма акта и принципы его составления изложены в

специальных методических указаниях, являющихся при-

ложением к Инструкции о производстве су дебно-психи-

атрической экспертизы в СССР.

Акт экспертизы состоит из введения, сведений о про-

шлом подэкспертного (анамнез), о соматическом, невроло-

гическом и психическом статусах, выводов и их обоснова-

ния (мотивировочная и заключительная части акта).

Во введении указываются: дата составления акта, со-

став комиссии, место производства экспертизы, имя, отче-

ство, фамилия и возраст испытуемого, в чем он обвиняется

(статьи УК и краткое существо обвинения, например «в со-

вершении хулиганских действий в состоянии опьянения»,

«в карманной краже» и т. д.). Если медицинское освиде-

тельствование проводилось осужденному, то приводится

статья УК, по которой лицо осуждено, и дата, с которой ис-

числяется срок наказания. В акте экспертизы свидетеля,

потерпевшего, а также истца и ответчика в гражданском

процессе указывается процессуальное положение освиде-

Тсльствуемого (например, «является потерпевшей по делу

об изнасиловании»).

Во введении акта обязательно отмечается, кем подэк-

Впертный направлен на экспертизу, в связи с какими об-

стоятельствами возникло сомнение в психической полно-

ценности и была ли назначена экспертиза.

[ В сведениях о прошлом (в анамнестической части акта)

Йриводятся краткие данные о патологической наследствен-

ности, если таковая выявлена, о физическом и психиче-

|ком развитии, о ходе учебы с детского возраста и о перене-

впных болезнях, об особенностях характера. Обязательно

33

отмечается инвалидность, если она установлена компе-

тентными органами, а также необходимые сведения о тру-

довой жизни и поведении.

Последовательно должно быть освещено развитие пси-

хического заболевания (если оно имеется), указано время

помещения и пребывания в психиатрических больницах,

нахождения на диспансерном наблюдении, приведены ди-

агнозы, установленные в психиатрических учреждениях.

При изложении приведенных данных следует указывать,

откуда почерпнуты такие сведения (со слов самого подэк-

спертного, его родственников, из материалов дела).

После анамнеза приводятся краткие данные физическо-

го и неврологического статусов лица, результаты лабора-

торных исследований и подробное описание психического

статуса подэкспертного. Психический статус лица должен

быть описан в понятной для суда форме с отражением тех

изменений, которые произошли в нем во время экспертного

наблюдения в стационаре. Убедительно должны быть они- |

саны симуляция или аггравация, если они имеются. !

.В мотивировочной части акта дается анализ клиниче- |

ских фактов и других сведений, содержащихся в нем. Этим |

в своей совокупности обосновывается диагноз болезни, тя-

жесть (глубина) психических нарушений и соответственно

вывод о вменяемости или невменяемости, который являет-

ся ответом на основной вопрос, ставящийся перед эксперта-

ми. В том случае, когда эксперты считают лицо вменяе-

мым, в мотивировочной части акта должно быть приведено

обоснование того, что имеющиеся психические отклонения

не исключают вменяемости подэкспертного.

Заключительная часть акта содержит ответ на основ-

ной вопрос о вменяемости (по гражданскому делу — о дее-

способности) и на все остальные вопросы, поставленные

экспертам. При наличии психического заболевания указы-

ваются рекомендуемые экспертами меры медицинского ха-

рактера.

Заключение судебных психиатров, как и всех экспертов

вообще, не является обязательным для суда и следствия,

назначивших экспертизу. Однако несогласие с экспертным

заключением должно быть мотивировано (ст. 80 УПК

РСФСР).

Оценка судебно-психиатрического заключения являет- |

ся весьма сложной и требует не только юридических, но и

судебно-психиатрических знаний, поэтому они и включе- ‘

ны в систему юридического образования. |

Акт судебно-психиатрической экспертизы должен быть |

проанализирован с точки зрения правильности его оформ-

ления и соблюдения процессуальных требований. При

этом проверяется, предупреждены ли эксперты об ответ-

ственности, по соответствующим статьям УК, выполнены

ли требования, которые предъявляются к судебным эк-

спертам, имеются ли ответы на все вопросы, поставленный

экспертам, соответствуют ли изложенные в акте фактиче-

ские данные материалам дела.

Однако этими обстоятельствами не исчерпываются тре-

бования, которым должен отвечать акт судебно-психи-

атрической экспертизы.

Выводы о вменяемости, невменяемости, о дееспособно-

сти или недееспособности и другие должны быть обоснова-

ны в акте приводимыми фактическими данными и обоб-

щающими характеристиками психических проявлений под-

экспертного.

Так, психическое состояние лица не следует характери-

зовать только одними специальными терминами, такими

как галлюцинации, разорванность мышления и т. п. Нали-

чие болезненных проявлений следует подтверждать приво-

димыми описаниями клинической картины.

В ряде случаев психическое заболевание подэкспертно-

го может не бросаться в глаза неспециалистам, и окру-

жающие до поры до времени могут не замечать и не счи-

тать его психически больным. Именно поэтому в акте

должно быть дано четкое разъяснение таким кажущимся

противоречивыми утверждениям как упорядоченное пове-

дение в быту и сохранившаяся трудоспособность испытуе-

мого, с одной стороны, и заключение о невменяемости — с

другой.

Точно так же в акте должно быть дано обоснованное ра-

оъяснение тому, почему подэкспертный, ранее помещав-

шийся в психиатрические больницы и состоящий на учете

психоневрологического диспансера, признается вме-

няемым.

Отсутствие в подобных случаях должной мотивировки

В акте экспертизы и разъяснений по поводу подобных про-

тиворечивых обстоятельств может вызвать сомнение в пра-

вильности заключения экспертов.

Существенным основанием для сомнения в соответст-

|ии экспертного заключения состоянию здоровья лица мо-

|Кот явиться расхождение в диагнозах болезни, — указан-

ном экспертами и тем, который был установлен ранее, —

|сли это расхождение не получило специального разъясне-

|Ия. Сказанное в еще большей мере касается различий в

86

диагнозах, содержащихся в заключениях данной и преды-

дущих экспертиз, если таковые проводились.

В случаях несогласия с заключением экспертов, кото-

рое расценивается как неправильное, необоснованное, сле-

дователь, прокурор и суд, руководствуясь ст. 81 УПК

РСФСР, имеют право назначить повторную экспертизу, про-

изводство которой поручается другим экспертам. Если эк-

спертное заключение признается лишь неполным или не-

ясным в отдельных своих положениях, то может быть наз-

начена дополнительная экспертиза для уточнения и разъ-

яснения этих положений. В проведении дополнительной

экспертизы могут принимать участие те, кто проводил эк-

спертизу, признанную неполной (пп, 9 и 10 Инструкции).

Для иллюстрации изложенного приведем краткий при-

мер экспертного заключения и определения суда о назна-

чении повторной экспертизы.

Испытуемый Г. страдал задержкой умственного развития и

в прошлом помещался в психиатрическую больницу. Находясь

в состоянии алкогольного опьянения, он совершил хулиганские

действия — набрасывался с ножом на окружающих, избил

двух граждан.

Экспертная комиссия Н-ской психиатрической больницы

пришла к заключению, что Г. душевной болезнью не страдает, а

у него обнаруживается задержка умственного развития (де-

бильность). Степень имеющейся у Г. интеллектуальной недоста-

точности не столь значительна, чтобы она лишала его способно-

сти отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, а

потому его следует считать вменяемым.

Народный суд, сопоставив материалы дела, сведения о про-

шлом Г. и его поведение в судебном заседании, не согласился с

заключением экспертов и вынес по атому поводу следующее убе-

дительно мотивированное определение.

Заключение комиссионной судебно-психиатрической экспер-

тизы противоречит материалам дела и обстоятельствам, устано-

вленным при рассмотрении в суде.

В судебном заседании было установлено, что подсудимый Г.

с трудом вступает в контакт с участниками процесса, не пони-

жает ряда вопросов, не может дать оценки поступкам как своим,

так и других людей. Временами он проявляет полнейшее равно-

душие к происходящему в судебном заседании, которое сменя-

ется слезливостью и несвязными жалобами. Отвечает подсуди-

мый часто невпопад.

Из актов экспертизы, имеющихся в уголовном деле, видно,

что ранее подсудимому ставился диагноз: «Имбецильность,

36

глубокая дебильность». Поэтому последний диагноз; «Умствен-

ное недоразвитие в степени умеренной дебильности», учитывая

поведение подсудимого в судебном заседании, вызывает сом-

нение.

Допрошенные в судебном заседании свидетели показали, что

подсудимый не всегда может контролировать свои поступки; и

иногда создается впечатление, что он не понимает значения сво-

их действий.

При таких обстоятельствах последнее заключение комисси-

онной стационарной судебно-психиатрической экспертизы по

настоящему делу вызывает сомнение, и народный суд считает,

что следует назначить повторную судебно-психиатрическую эк-

спертизу, поручив производство ее Институту им. В. П. Серб-

ского.

Повторная стационарная комиссия в Институте

им. В. П. Сербского пришла к заключению, что Г. обнаружива-

ет явления выраженной дебильности, характеризующейся зна-

чительной интеллектуальной недостаточностью и эмоциональ-

но-волевыми нарушениями. В отношении инкриминируемого

ему деяния он был признан невменяемым.

В соответствии с Инструкцией о производстве судебно-

психиатрической экспертизы в СССР в особо сложных слу-

чаях проведение повторной экспертизы поручается Всесо-

юзному ордена Трудового Красного Знамени научно-ис-

следовательскому институту общей и судебной психиатрии

им. В. П. Сербского. При этом руководство Института мо-

жет привлекать в состав экспертной комиссии высококва-

лифицированных специалистов из других психиатриче-

ских учреждений, если таковые не указаны органом, наз-

начившим повторную экспертизу (пп. 10 и 11 инструкции).

Глава 4

ВОПРОСЫ ВМЕНЯЕМОСТИ

ПРИ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЕ ОБВИНЯЕМЫХ

Понятия вменяемости и невменяемости. Основная пред-

посылка вины правонарушителя — вменяемость, т. е. спо-

робность лица правильно понимать сущность совершаемо7’

hi действия, осознавать его последствия для себя, для ок-

)ужающих, для общества в целом и возможность контро-

ItipoBarbJCBOH действия. Приведенные положения сформуй

37

лированы в юридическом (психологическом) критерии нев-

мденяемости, содержащемся в ст. 11 Основ уголовного зако-

нодательства Союза ССР и союзных республик, которой оп-

ределяются состояния, препятствующие вменить в вину

^правонарушение. .Невменяемость имеет место тогда, когда

/не соблюдены указанные вы1пе~условия~Нрй~том’илй”йном”

болезненном состоянии психики (медицинский критерий

невменяемости).

Современное понимание вменяемости имеет свою исто- •

рию. Ее главный отправной пункт — материалистическое •

понимание свободы воли, т. е. свободы распоряжаться •

своими действиями, выбирать характер и род поступка.

Материалистический подход к данной проблеме был выра-

ботан К. Марксом и Ф. Энгельсом в полемике с Гегелем и

его последователями. Гегель рассматривал свободу воли

преступника как проявляющуюся в насилии злую волю,

совершающую преступление. Иначе говоря, она заключена

в непознаваемых внутренних побуждениях человека ‘. В то

же время он сам оценивал поступки людей как необходи-

мость, зависящую во многом от внешних обстоятельств и

не зависящую от самого субъекта. Он писал: «Слепа необ-

ходимость до тех пор, пока она не понята» 2. Это противо-

речие концепции свободной воли Гегеля отмечено

В. И. Лениным. В конспектах работ Гегеля В. И. Ленин за-

мечает, что действия человека детерминированы внешни-

ми событиями, но человеку кажется, что его действия сво-

бодны, независимы. В этой связи В. И. Ленин пишет: «На ‘

деле цели человека порождены объективным миром и

предполагают его, — находят его как данное, наличное.

Но кажется человеку, что его цели вне мира взяты, от мира \

независимы («свобода»)» 3. К. Маркс и Ф. Энгельс критике- |

вали главное последствие гегелевской трактовки свободы |

воли как независящей от внешних обстоятельств — выбор |

меры наказания преступнику. Они подчеркивали, что «за- |

блуждение, когда определенного индивида, с действитель-

ными мотивами его поступков, с влияющими на него мно-

гообразными социальными условиями подменяют абстрак-

цией «свободной воли», когда человека как такового под-

меняют лишь одним из многих.его свойств» 4. Подводя ито-

‘ См. Гегель. Собр. соч., т. 3, с. 299.

2 Там же, т. 6, с. 294.

1 Ленин В. И. Поли. собр. соч., т. 29, с. 171.

4 Маркс К., Энгельс Ф. Соч., т. 8, с. 531.

ги этой дискуссии, Ф. Энгельс писал, что закон считает его

(преступника) свободно действующим, человеком со сво-

бодной волей, который в каждый данный момент должен

знать, что он делает, и нести ответственность за каждое

свое действие ‘.

Проблема невменяемости наиболее полно и научно ре-

шается в свете марксистско-ленинской философии, которая

рассматривает психическую деятельность человека как от-

ражательную деятельность, определяемую не только био-

логическим, но и общественно-историческим развитием.

Детерминированность поведения человека условиями

внешнего мира не предопределяет его поступков и дей-

ствий вследствие способности человека регулировать свое

поведение. В. И. Ленин указывал, что естествознание ис-

следует идею, волю, дух, психическое как функцию -нор-

мально работающего человеческого мозга.

Учение о высшей нервной деятельности (И. М. Сеченов,

И. П. Павлов, П. К. Анохин) раскрывает механизмы этой

деятельности и позволяет объяснить возможности регуля-

ции поведения человека в соответствии с условиями воспи-

тания, общественных и государственных требований.

Изложенная позиция определяет подход к понятию

вменяемости в судебной психиатрии. В целом современные

законодательные положения о вменяемости базируются на

приведенных выше соображениях.

Решение вопроса о вменяемости — основная задача су-

дебно-психиатрической экспертизы. Ее решение основыва-

ется на закономерностях социального и естественного по-

рядка, выявляющих психическую деятельность человека,

поэтому проблема вменяемости определяется теоретиче-

скими положениями физиологии, психиатрии и психоло-

гии и отражает современный уровень этих наук.

Согласно советскому законодательству вменяемым мо-

жет быть лицо, обладающее определенными психическими

данными и достигшее определенного возраста. ~-”

Вменяемость—невменяемость — это юридические по-

Иятия, позволяющие отграничить преступления от обще-

ственно опасных действий. ‘—•

Формула невменяемости. В советском законодательстве

уормула невменяемости изложена в ч. 1 ст. 11 Основ уго-

|овного законодательства Союза ССР и союзных респу-

1ик и сформулирована следующим образом: «Не подле-

‘ См.: .М а р~кГс К., Э н г е ль~с” Ф. Соч., т. 6, с. 352.

жит уголовной ответственности лицо, которое во время со-

вершения общественно опасного деяния находилось в со-

стоянии невменяемости, то есть не могло^ отдавать себе„от-

_4eTa_AJ3BOHx-JieHCTBH[ax_iyiH руководить JiMH_Bc.neACTBHe

^хронической душевной болезнйГ временного расстройства

душевной_йеятельнбстй7слаб^мия или^ного~5олезненно-

~ГО_СС)СТР.ЯНИЯ._К такому лицу по назначению суда могут

быть применены принудительные меры медицинского ха-

рактера».

Следовательно, формула невменяемости содержит два

критерия — медицинский (биологический) и юридический

(психологический), которые выступают в единстве и опре-

деляют невменяемость лица, совершившего общественно

опасные деяния.

Медицинский (биологический) критерий. Он предста-

вляет собой обобщающий перечень болезней и состоит из

четырех признаков: «хроническая душевная болезнь»,

«временное расстройство душевной деятельности», «сла-

боумие», «иное болезненное состояние».

1 i Понятие «хроническое душевное заболевание» объеди-

няет психические заболевания, протекающие длительно,

имеющие тенденцию к прогрессированию, т. е. постепенно-

му нарастанию и усложнению психических расстройств. К

заболеваниям, объединяемым этим признаком медицин-

ского критерия, относятся шизофрения, эпилепсия, про-

грессивный паралич, старческйё^1псйхозы и т. д.

^} Времёшюё’р11сстройство’~п”сйхйчёск6й деятельности ме-

дицинского критерия представлено психическими заболе-

ваниями, имеющими различную продолжительность и за-

канчивающимися выздоровлением. Данное понятие меди-

цинского критерия объединяет разнообразную группу пси-

хических расстройств: исключительные состояния (пато-

логическое опьянение, патологический аффект и др.) и ре-

активные, белая горячка и т .”‘д7 Перечисленные психотиче-

ские состояния имеют различную протяженность во време-

ни — от нескольких минут до часов и даже нескольких лет

(при реактивных состояниях). Следовательно, временной

фактор, лежащий в основе определения этих состояний, не

является ведущим. Основным критерием временных рас-

стройств психической деятельности следует считать пол-

ную их обратимость.

Vi Под «иным болезненным состоянием» подразумевают-

ся такие аномалии психики, которые не имеют процессу-

альной основы. Это — стойкие психические отклонения,

результат патологических процессов или порок, отклоне-

40

ния развития. Классическим примером их являются лси^,

хопатии^, которые определяются как личностные анома- –

Лии, свойственные лицам на протяжении всей жизни. При

психопатиях одни формы находятся на грани здоровья,

другие примыкают к психическим заболеваниям.

Под понятие «слабоумия» медицинского критерия под-

падают все психические заболевания, которые протекают с

нарушением интеллектуальной функции как врожденного,

так и приобретенного характера.

Для решения вопроса о вменяемости или невменяемо-

сти недостаточно одного медицинского критерия. Меди-

цинский критерий указывает лишь на необходимость ра-

спознать заболевание и квалифицировать его. Многие пси-

хические заболевания вызывают различные по выражен-

ности психические-расстройства — от легких, не нарушаю-

щих осмысление ситуации и не изменяющих социальную

адаптацию, до тяжелых, выключающих больного из соци-

альной жизни. Поэтому ведущим критерием, определяю-

щим степень психических расстройств, свойственных ис-

пытуемому, и определяющим вменяемость—невменяе-

мость, является юридический критерий.

Юридический {психологический) критерий. В ст. 11 Ос-

нов уголовного законодательства данный критерий форму-

лируется как возможность «отдавать себе отчет в своих

действиях или руководить ими». Юридический критерий,

как и медицинский, — это не какой-то отдельный признак

психического состояния обвиняемого, он представляет со-

бой обобщающую характеристику тех же самых клиниче-

ских данных о болезненных расстройствах психики, но с

точки зрения их тяжести.

Юридический критерий состоит из двух признаков:

интеллектуального (невозможность отдавать себе отчет в

своих действиях) и волевого (невозможность руководить

ими). Наличие двух указанных признаков юридического

критерия позволяет анализировать различные стороны

психической деятельности испытуемого —его мысли-

тельную, эмоциально-волевую, интеллектуальную

функции.

Первая половина критерия требует анализа критиче-

ских способностей подэкспертного, возможности адекватно

оценить обстановку и собственное поведение.

При невозможности субъектом понимать сущность сво-

их действий, неспособности к их контролю, т. е. утрате кри-

тичности, интеллектуальный критерий как бы перекрыва-

! ст волевой. Наличие этого признака нарушает способность

41

руководить своими действиями и влечет принятие решения

о невменяемости.

В практике встречаются случаи, когда у личности со-

храняется формальная способность оценить ситуацию, но

снижается, а иногда утрачивается способность удержаться

от поступка — нарушается способность руководить своими

действиями, В юридическом критерии превалирует воле-

вой признак. Наиболее часто это проявляется при психопа-

тиях, что выражается в «парциальной некритичности»

психопатических личностей. Аналогичное явление может

иметь место при неглубоких формах олигофрении, инфан-

тилизме, когда при относительно сохранных интеллекту-

альных функциях эмоциально-волевые функции определя-

ют принятие решений и поведение таких обвиняемых. В

этих случаях волевой признак становится ведущим, а ин-

теллектуальный приобретает роль соподчиненного соста-

вляющего.

Следовательно, при различных заболеваниях могут

иметь место всевозможные сочетания отдельных соста-

вляющих юридического критерия, их определенное взаи-

модействие и взаимовлияние. Интеллектуальный и воле-

вой признаки составляют единую цепь в обосновании вме-

няемости иди невменяемости лица, совершившего противо-

правные деяния.

В процессе экспертной диагностики и экспертного реше-

ния основным заключительным- этапом является сопоста-

вление медицинского и юридического критериев, что и оп-

ределяет формулу__невме»яемоети.- Обязательное условие

невменяемости — совпадениймёдйцин”ского и юридическо-

го критериев. – – .

} Судебно-психиатрическая оценка психических заболе-

I, ваний, возникающих после совершения правонарушения. :

/’ Психические заболевания иногда возникают после совер-

шения преступления, но до вынесения приговора. Решение

этих экспертных вопросов в таких случаях предусмотрено \,

ч.2 ст. 11 Основ уголовного законодательства. В законе

оно определено следующим образом. «Не подлежит нака-

занию также лицо, совершившее преступление в состоянии

вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшее \

душевной болезнью, лишающей его возможности отдавать

себе отчет в своих действиях или руководить ими. К тако-

му лицу по назначению суда могут быть применены при-

нудительные меры медицинского характера, а по выздоро-

влении оно может подлежать наказанию».

Таким образом, в ч. 2 ст. 11 Основ также содержатся

42

медицинский и юридический критерии, однако по своему

содержанию они не идентичны указанным критериям ч. 1

ст. 11, определяющим невменяемость лица. Медицинский

критерий определен законодателем одним признаком —

«душевное заболевание», который включает в себя хрони-

ческие психические заболевания и временные расстрой-

ства психической деятельности. Указания на это имеются

в уголовно-процессуальном законодательстве, в разделах

УПК, посвященных применению мер медицинского ха-

рактера. В ст. 409 УПК РСФСР говорится о временных

расстройствах душевной деятельности, требующих лишь

приостановления производства по делу. Статья 412 УПК

РСФСР предусматривает возможность развития после со-

вершения преступления хронической душевной болезни.

– Следовательно» при оценке психического заболевания,

возникшего после совершения правонарушения, эксперт

должен оценить его клиническую выраженность, время

возникновения, а также определить возможный исход за-

болевания. Важность клинического анализа и точность

квалификации психического состояния определяются не-

обходимостью конкретных рекомендаций, касающихся

применения мер медицинского характера и дальнейшей

процессуальной деятельности больного. При временных

расстройствах психической деятельности больные после

лечения возвращаются на следствие и суд. При хрониче-

ских психических заболеваниях после лечения больной те-

ряет способность участвовать в следственных действиях и

остается в ведении органов здравоохранения.

Квалификация психического заболевания, возникшего

после совершения правонарушения, и определение време-

ни его начала имеют значение и для решения вопросов

оценки показаний, данных таким лицом. Его показания до

возникновения заболевания являются показаниями психи-

чески здорового человека. К показаниям и письменным за-

явлениям, имевшим место после начала заболевания, сле-

дует относиться как к показаниям психически больного.

Последнее положение имеет значение как для временных,

так и для хронических психических заболеваний. И нако-

нец, точное распознавание заболевания до вынесения при-

говора и квалификация его принадлежности могут влиять

на оценку психического состояния испытуемого в момент

; совершения правонарушения.

Юридический критерий ч.2 ст. 11 Основ сформулиро-

ван по аналогии с юридическим критерием невменяемости,

однако содержание его не является идентичным. В данном

– 43

случае речь идет не о возможности отдавать себе отчет в

своих действиях и руководить ими, не в отношении кон-

кретного деяния, а о возможности данного лица в период

следствия и суда предстать перед следствием и судом. Сле-

довательно, идентичные формулировки юридического кри-

терия ч. 1 и ч. 2 ст. 11 Основ определяют различные юри-

дические санкции и различные экспертные решения.

В случаях применения ч. 2 ст. 11 Основ, после проведе-

ния принудительного лечения вновь подлежит оценке пси-

хическое состояние испытуемого на предмет определения

полноты выздоровления, степени обратимости психопато-

логических расстройств, возможности правильной оценки

данных предварительного следствия, а следовательно, воз-

можности лица отдавать себе отчет в своих действиях и ру-

ководить ими; и в какой мере испытуемый способен осуще-

ствлять свое право на защиту.

Глава 5

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ

ЭКСПЕРТИЗА

СВИДЕТЕЛЕЙ, ПОТЕРПЕВШИХ

И ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

ОСУЖДЕННЫХ

Экспертиза свидетелем и потерпевших. Показания

свидетелей на предварительном и судебном следствии —

один из важнейших видов доказательств в уголовном

процессе. Поэтому оценка достоверности показаний сви-

детелей — чрезвычайно ответственная задача. Известно,

что даже добросовестный свидетель может неумышленно

искажать факты. Непроизвольные ошибки свидетелей

зависят от множества причин, влияющих на правиль-

ность восприятия и воспроизведения данных, интересую-

щих суд и органы расследования. Одна из таких при-

чин — воздействие эмоций, нарушающее точность запе-

чатления .в памяти и последующего описания событий

очевидцами, и особенно потерпевшими. Имеют значение

также состояние внимания и особенности памяти свиде-

теля.

Задача предварительного и судебного следствия состо-

ит в исследовании содержания излагаемых свидетелем све-

дений и сопоставлении их с другими данными для того,

чтобы правильно оценивать их истинность или ложность.

44

Предметом исследования при этом служат показания, а не

лица, их дающие.

Однако свидетелями и потерпевшими Mory’r быть пси-

хически больные или лица, в отношении которых возника-

ют сомнения в их психической полноценности. В таких

случаях судебно-следственным работникам необходимо

выяснить психическое состояние этих лиц, их способность

правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значе-

ние для дела, и давать правильные показания.

Назначение экспертизы свидетелей и потерпевших ре-

гламентировано п. 3 ст. 79 УПК РСФСР. При этом объек-

том оценки для психиатра-эксперта является психическое

состояние лица, а не особенности и содержание, тем более

недостоверность его показаний, ибо это относится к компе-

тенции суда. Формулировки вопросов, которые должны

ставиться перед экспертами, вытекают из содержания

ст. 79 УПК РСФСР.

На поставленные вопросы эксперт должен ответить

альтернативно: или вследствие психического заболевания

данное лицо не может давать правильные показания, или,

несмотря на наличие психических отклонений, быть свиде-

телем по делу оно в состоянии.

Недопустимо, когда эксперт дает заключение о том, что

показания психически больного свидетеля могут прини-

маться во внимание, если они подтверждаются другими

материалами дела и не противоречат им. Такое заключе-

ние предполагает в сущности анализ показаний, а не пси-

хического состояния подэкспертного. Оно допускает уча-

стие душевнобольного свидетеля в судебном процессе, что

зачастую нецелесообразно,)дит не из психической болезни, а из учета материальных

Цтересов их семей. Эти лица не подлежат судебно-психиг

86

атрической экспертизе, так как не являются психически

больными.

. Понятия «недееспособность» и «невменяемость» и их

различие. Понятия «недееспособность» и -«невменяемость»

имеют много общего, однако отождествлять их нельзя. Во-

прос о невменяемости возникает лишь при совершении об-

щественно опасного деяния, предусмотренного уголовным

законом, и относится к конкретному поступку субъекта,

происшедшему в определенный промежуток времени. Если |

нет преступления, то снимается и возможность его «вмене-

ния». В гражданском процессе вопрос о недееспособности !

может возникнуть при отсутствии гражданского иска (на- ,;

пример, по делу о нуждаемости гражданина в опеке). В

уголовном процессе эксперты-психиатры обязаны в катете- ;

рической форме дать заключение о вменяемости (невме-

няемости) субъекта. В гражданском процессе заключение о

дее-, недееспособности субъекта экспертом не дается, это

делает суд. В своих выводах эксперт ссылается лишь на

юридический критерий, о котором говорится в ст. 15 ГК

РСФСР, т. е. указывает, например, что лицо «не может пони-

мать значения своих действий или руководить ими вслед-

ствие душевной болезни или слабоумия». Лицо, признан-

ное недееспособным, не может быть одновременно призна-

но вменяемым.

Наличие психического заболевания с определившимся

плохим прогнозом дает основание предполагать недееспо-

собность больного в будущем и его невменяемость при со-

вершении общественно опасного деяния. Поэтому недее-

способность и невменяемость лица чаще всего совпадают

при установлении у него хронического психического забо-

левания, влекущего за собой стойкие и выраженные изме-

нения психической деятельности (шизофрения, прогрес-

сивный паралич, старческие психозы и т. п.). Временное

расстройство психической деятельности (реактивные, ин-

токсикационные, соматогенные и другие психозы) предпо-

лагает возможность признания лица дееспособным в буду-

щем, хотя сделка, совершенная во время психического за-|

болевания, является недействительной, а в отношении со-

вершенного общественно опасного деяния позволяет счи^

тать его невменяемым.

Устанавливая невменяемость испытуемого, эксперты

обязаны указать в своем заключении, какие меры меди’

цинского характера необходимо применить к лицу в зави-

симости от его опасности для общества. Гражданское зако|

нодательство не предусматривает возможности примени

ния медицинских мер к истцам и ответчикам. Однако, если

кто-либо из этих лиц страдает душевным заболеванием и

по своему психическому состоянию представляет выра-

женную общественную опасность, эксперты обязаны ука-

зать в своем заключении о необходимости неотложного

стационирования этого лица. Направление в психиатриче-

скую больницу в этих случаях осуществляется через рай-

онного психиатра по месту жительства больного в соответ-

ствии с Инструкцией Министерства здравоохранения

СССР от 26 августа 1971 г. по неотложной госпитализации

психически больных, представляющих общественную опас-

ность.

Виды судебно-психиатрической экспертизы в граждан-

ском процессе. Особенности проведения заочной и посмерт-

ной экспертиз. Как и в уголовном процессе, су дебно-психи-

атрическая экспертиза в гражданском процессе может про-

водиться стационарно, амбулаторно, в суде, заочно и по-

смертно. Заочная экспертиза назначается в тех случаях,

когда подэкспертный вследствие тяжелого соматического

страдания или дальности расстояния не может прибыть на

экспертизу. Однако при недостаточной ясности вопроса о

психическом состоянии субъекта эксперт может настаи-

вать на его личном освидетельствовании. В редких случа-

ях при тяжелом физическом недуге больного эксперты мо-

гут освидетельствовать его в соматической больнице или

на дому.

Наиболее сложной для эксперта является посмертная

экспертиза, связанная с решением вопроса о психическом

состоянии субъекта в момент заключения им какой-либо

сделки (завещание, дарственная запись и пр.). Сложность

отого вида экспертизы объясняется еще и тем, что по граж-

данским делам предварительное следствие не ведется. От-

сутствие в гражданском деле достаточных материалов, ха-

рактеризующих личность покойного, дает основание эк-

спертам настаивать на предоставлении им всей необходи-

мой письменной документации (личная переписка больно-

го, характеристика с места жительства и работы, медицин-

ские справки и прочие документы), содержащей сведения,

имеющие значение для дела. При недостаточности объек-

тивных данных о личности эксперты вправе отказаться от

дичи заключения (ст. 76 ГПК РСФСР).

Изучение свидетельских показаний в сопоставлении с

(додицинской документацией может позволить научно обо-

Вповать выводы о психическом состоянии подэкспертного.

Противоречивость свидетельских показаний, нередко

57

исключающих друг друга, может повлечь необходимость

участия экспертов в судебном заседании. Это особенно

важно в тех случаях, когда речь идет о завещательных и

других имущественных актах. Личный опрос свидетелей о

поведении завещателя в период времени, относящийся к

оформлению документа, о его взаимоотношениях с родны-

ми и другими представителями сторон, об имевшихся пси-

хических нарушениях способствует выявлению истинной

природы заболевания, глубины и выраженности патологи-

ческих нарушений, если таковые имелись. ;

Вопросы, подлежащие разрешению при производстве

судебно-психиатрической экспертизы в гражданском про- ,

цессе. При проведении судебно-психиатрической эксперти- |

зы в гражданском процессе эксперт встречается со следую-

щими категориями гражданских дел. 3

Наиболее часто судебно-психиатрическая экспертиза в –

гражданском процессе назначается для определения пси-

хического состояния лица по делам о признании его недее- !

способным, и необходимости установления над ним опеки!

(ст. 260 ГПК РСФСР). ;

В экспертной практике встречаются рекомендации о,

признании больного недееспособным без учреждения над

ним опеки. Такая формулировка противоречит закону.

Недееспособный не понимает значения своих действий и не

может руководить ими, поэтому без опекуна он может за-

ключить сделку в ущерб собственному благополучию. Та-

ким образом, отрицание одного понятия (опека) полностью

отрицает и второе (недееспособность),

Другой довольно частой категорией дел, по которымf

назначается проведение .судебно-психиатрической экспер-

тизы, являются дела о признании сделки недействитель- ^

ной. Иски о признании сделки недействительной возника-

ют по поводу договоров купли-продажи, обмена^ жилойЦ

площади, актов дарения, завещания и др. При решении пе-Д

речисленных дел эксперт должен оценить психическое со-|

стояние лица в момент совершения сделки, посколькуЦ

гражданское законодательство признает недействительной!

сделку, заключенную лицом, признанным судом недееспо^

собным вследствие душевной болезни или слабоумш

(ст. 52 ГК РСФСР), или лицом, хотя и дееспособным, но в

момент совершения сделки находившимся в таком состоя-

нии, когда оно не могло понимать значения своих действий

или руководить ими (ст. 56 ГК РСФСР). При этом, для то-

го чтобы правильно оценить психическое состояние граж’

данина в момент совершения сделки, очень важно точш

58 1

установить время начала заболевания, его глубину и выра-

женность в период совершения сделки. Если будет устано-

влено, что психическая болезнь возникла после заключе-

ния сделки, то гражданский акт не теряет своей юридиче-

ской силы.

Иск о признании брака недействительным. Поскольку

ст. 43 КоБС РСФСР предусматривает в числе оснований

признания брака недействительным отсутствие взаимного

согласия лиц, вступающих в брак (ст. 15 КоБС), то брак

может быть признан недействительным, если согласие на

его заключение дано лицом, которое в то время в силу бо-

лезненного состояния не могло отдавать отчет в своих дей-

ствиях в руководить ими 1. В указанных случаях для опре-

деления психического состояния лица назначается судеб-

но-психиатрическая экспертиза. Экспертное заключение

по делу о признании брака недействительным должно со-

держать характеристику психического состояния лица в

момент вступления его в брак. При этом важно не только

констатировать наличие у данного лица психического за-

болевания, но и установить время его возникновения, а

также тяжесть и глубину психических нарушений, имев-

шихся в момент заключения брака, т.е. ответить на во-

прос, мог ли подэкспертный в тот период времени отдавать

себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Иск по делу о расторжении брака. С иных позиций пси-

, хиатр-эксперт подходит к вынесению заключения по де-

I лам, связанным с расторжением брака. Закон разграничи-

| вает признание брака недействительным и” расторжение

| брака. В первом случае (в связи с наличием психического

|ваболевания в момент вступления в брак) устанавливается,

что никаких супружеских прав и обязанностей между сто-

ронами не возникло. При расторжении брака речь идет о

Прекращении супружеских отношений на будущее время,

|сли один из супругов заболел психической болезнью во

|ремя совместной жизни. По делам данной категории эк-

|перт устанавливает, не имеется ли у испытуемого таких

•сихических расстройств, которые могут препятствовать

дальнейшей совместной жизни супругов и сохранению се-

ри (например, бред ревности).

‘ См. п. 10 постановления Пленума Верховного Суда РСФСР от

| февраля 1973 г. № 3 «О некоторых вопросах, возникших в практике

|именения судами Кодекса о браке и семье РСФСР».—Бюллетень

рховного Суда РСФСР, 1973, № 5, с. 6.

69

Иск о возмещении причиненного вреда. В соответствии

со ст. 452 ГК РСФСР психически больной, признанный не-

дееспособным, не отвечает за причиненный им вред. Ответ-

ственность за вред будет нести опекун больного или орга- j

низация, обязанная осуществлять за ним надзор, но только ‘

при доказанности возникновения вреда по их вине. За при- i

чиненный вред не отвечает также гражданин, хотя и дее- ‘

способный, но находящийся в этот период в таком состоя- 1

нии, когда он не мог понимать значения своих действий ‘

или руководить ими. Однако он не освобождается от ответ-

ственности, если сам привел себя в такое состояние употре- ;

блением алкоголя или наркотических веществ либо иным

способом (ст. 453 ГК РСФСР). Из сказанного вытекает, что

в данном случае основной задачей судебно-психиатриче- –

ской экспертизы является ретроспективная оценка психи-

ческого состояния гражданина в момент причинения им

вреда.

Споры о воспитании детей. Некоторые особенности име-

ет судебно-психиатрическая экспертиза, связанная с судеб-

ными спорами о воспитании детей, когда возникает вопрос |

о способности психически больного родителя воспитывать

своих детей. В этих случаях эксперты должны определить,

может ли испытуемый по своему психическому состоянию

воспитывать детей, а также опасен ли испытуемый для’

своего ребенка при совместном с ним проживании’. Дела

данной категории не следует отождествлять с делами о ли-

шений родительских прав в соответствии со ст. 59 КоБС

РСФСР. Суд лишает родительских прав лицо, виновное в не-

исполнении своих родительских обязанностей по-воспита-

нию детей. При глубоком психическом расстройстве винов-

ность лица исключается. В этих случаях суд принимает ре-

шение об отобрании ребенка без лишения родительских

прав (ст. 64 КоБС РСФСР). |

Приведенный перечень видов судебно-психиатрических

экспертиз в гражданском процессе не исчерпывающий,

Назначение судебно-психиатрической экспертизы возмож-

но также в иных случаях, когда при производстве по граж-

данскому делу возникает потребность в специальных псй^

хиатрических познаниях.

I

!

‘ См. п. 17 постановления Пленума Верховного Суда РСФСР типа.

Наряду с приведенными выше формами течения шизо-

френии психиатры пользуются следующей классификаци-

ей форм, выделенных еще Э. Крепелином.

Простая форма шизофрении определяется преоблада-

нием негативных расстройств, в то время как позитивные

симптомы рудиментарны и кратковременны; гебефрени-

ческая форма шизофрении — длительно существующей

дурашливостью, отдельными кататоническими и галлю-

цинаторно-бредовыми расстройствами. Кататоническая

форма шизофрении включает в себя случаи злокачествен-

ной шизофрении с преобладанием кататонических симп-

томов; параноидная шизофрения — бредовый и галлюци-

наторный варианты умеренно прогредиентной шизофре-

нии. Циркулярная шизофрения определяется преоблада-

152

нием маниакальных или (и) депрессивных расстройств.

Все эти формы шизофрении выделены на основании доми-

нирующего на момент исследования расстройства и не

учитывают особенностей развития болезни.

Судебно-психиатрическая оценка. В тех случаях, когда

клиническая картина психоза и отчетливые изменения

личности в период ремиссии (симптомы дефекта) не вызы-

вают сомнения в отношении диагноза шизофрении, за-

труднений при судебно-психиатрической оценке не возни-

кает. Больные, совершившие правонарушения в подобных

состояниях, признаются невменяемыми/Если заболевание

началось в период следствия или в период нахождения в

местах лишения свободы, то больные освобождаются от

отбывания наказания (ч. 2 ст. 11 УК РСФСР и ст. 362

У ПК РСФСР), хотя в отношении инкриминируемого дея-

ния они могут считаться вменяемыми. Таких больных по

решению суда направляют на принудительное лечение в

психиатрические больницы. ( Вопрос значительно ус-

ложняется, когда правонарушение совершается в период

стойкой ремиссии без отчетливых изменений характера

лицом, перенесшим в прошлом несомненно шизофрениче-

ский приступ психоза.

На этот счет существует следующая точка зрения.

Если глубокая ремиссия без заметных личностных изме-

нений продолжительна, больные хорошо социально адап-

тированы, если у них в условиях психотравмирующих си-

туаций, в том числе связанных с правонарушением, не

возникает ухудшения состояния, то они признаются вме-

няемыми. Однако практика показывает, что именно такие

лица реже всего совершают правонарушения. Обычно асе

эксперты-психиатры обнаруживают те или иные личност-

ные изменения и легкие позитивные расстройства. Поэто-

му подавляющее число больных шизофренией, совершив-

ших правонарушение в период ремиссии, признаются нев-

меняемыми.

Больные шизофренией могут прибегать к симуляции и

диссимуляции психических симптомов. Последнее чаще

может наблюдаться у больных с бредовыми и депрессив-

ными состояниями. Такие лица всячески стараются дока-

зать свое психическое здоровье, предпочитая нести ответ-

ственность за совершение правонарушения, чем быть

признанными больными.

Изредка психически здоровые лица пытаются симули-

ровать шизофрению (см. гл. «Симуляция психических

расстройств»).

153

Трудности при распознавании шизофрении возникают

• на инициальных ее этапах, а также при вялом ее течении,

когда преобладают неврозе- и психопатоподобные рас-

стройства или же паранойяльный бред. В этих случаях

недооценивается степень изменений личности и часто пе-

реоценивается значение бредовых и психотравмирующих

факторов. Признанные вменяемыми, такие лица могут

продолжительное время находиться в местах лишения

свободы, отбыть наказание и затем вследствие болезни со-

вершить повторные общественно опасные действия.

Нередко больные шизофренией проходят судебно-пси-

хиатрическую экспертизу в связи с гражданскими дела-

ми, когда решаются вопросы их дееспособности и соответ-

ственно опеки. Необходимость охраны прав душевноболь-

ных и задачи профилактики опасных действий определя-

ют значение этих экспертиз. Обычно судебно-психиатри-

ческую экспертизу в связи с гражданскими делами прохо-

дят больные, страдающие вялотекущей шизофренией либо

находящиеся в состоянии ремиссии. Между экспертными

показателями вменяемости и дееспособности в некоторых

случаях возможно расхождение. Вопрос о дееспособности

ставится в отношении более широкого клинического кон-

тингента, так как способность понимать значение своих

действий и руководить ими сохраняется в ряде случаев

невыраженного шизофренического дефекта. Особенности

клиники шизофрении, возможность удовлетворительной

социальной адаптации больных и особые требования, предъ-

являемые к субъекту различных видов правоотношений

(воспитание детей, брачные отношения, сделки и др.), вы-

зывают необходимость дифференцированной оценки боль-

ных применительно к разным правовым актам. Здесь не-

обходима максимальная осторожность, так как лишение

больного юридических прав может резко нарушить его

профессиональную и социальную адаптацию и как след-

ствие свести на нет результаты лечебного воздействия.

Глава 12

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия (падучая болезнь, epilepsia, morbus sacez,

morbus cemitialis) — психическое заболевание, проявляю-

щееся разнообразными судорожными или бессудорожны-

ми припадками (пароксизмами), психозами и специфиче-

скими изменениями личности, сопровождаемыми в тяже-

лых случаях развитием слабоумия.

Наряду с собственно эпилепсией некоторые авторы вы-

деляют симптоматическую. При ней пароксизмальные

расстройства являются лишь одним из симптомов болез-

ни и не определяют свойственных основному заболеванию

(травматического, сосудистого и т. п. генеза) всех особен-

ностей их проявлений, течения и исхода.

Клиническая картина эпилепсии разнообразна. Встре-

чающиеся здесь расстройства можно разделить на три

группы: 1) кратковременные судорожные или бессудо-

рожные припадочные (пароксизмальные) состояния;

2) острые, затяжные и хронические эпилептические пси-

хозы; 3) изменения личности (характерологические и ин-

теллектуальные).

Пароксизмам, а часто и иным проявлениям эпилеп-

сии могут предшествовать продромальные явления,

продолжающиеся минуты, часы и дни. Возникает не-

мотивированная раздражительность, головная боль,

расстраивается ночной сон, появляется тревога, непо-

седливость, предчувствие надвигающегося несчастья;

иногда может появиться повышенное настроение.

Обычно продромальные расстройства («предвестники»)

возникают у одного и того же больного в стереотип-

ной форме.

Одним из наиболее типичных проявлений эпилепсии

является большой (развернутый) .судорожный припадок.

(Подробнее о нем см. гл. «Симптоматология психйческих”

расстройств».) Более чем в половине случаев ему предше-

ствует аура. Она возникает за несколько секунд или ми-

нут до начала припадка. Аура может предшествовать и

другим припадочным состояниям. Выделяют следующие

виды аур:

1) сенсорная — чувство онемения, сжатия, покалыва-

ния, жжения, ползания мурашек; отрывочные зритель-

ные галлюцинации, нередко окрашенные в различные

цвета, преимущественно в красный, розовый, голубой; не-

приятные или необычные запахи или вкусовые ощуще-

ния; ощущения головокружения, потери равновесия, не-

устойчивости, вращения; слуховые обманы в форме ако-

азмов и фонем;

2) вегетативная — тахикардия, чувство удушья, при-

ступы голода, жажды, потливость, похолодание или, нао-

борот, ощущение жара, усиление перистальтики, болевые

ощущения в груди и животе;

3) моторная — топтание, кружение на месте, внезап-

ный бег, выкрики, повторение отдельных слов и фраз;

4) висперосензорная (эпигастральная) — внезапное не-

приятное ощущение в подложечной области, сопровож-

даемое тошнотой, распространяющееся вверх к голове,

где воспринимается как удар;

5) психическая — аффекты страха, ужаса, «сверхужа-

са», по выражению больных, или, напротив, восторжен-

ность, чувство прозрения, проникновения в суть всего

происходящего, сценические зрительные галлюцинации

определенного содержания, расстройства, когда все ка-

жется уже виденным, слышанным, пережитым или же,

напротив, — новым или впервые услышанным; ощуще-

ние остановки времени, его исчезновения.

У одного и того же больного может возникнуть и одна

аура, и несколько ее видов. Они имеют тенденцию к сте-

реотипному повторению у каждого индивидуума.

При всех видах аур наблюдается помрачение созна-

ния, в связи с чем все происходящее кругом больными не

воспринимается и о нем в последующем они ничего не мо-

гут рассказать. Содержание же самой ауры не сопровож-

дается запамятованием и воспроизводится больными поз-

же в мельчайших деталях.

В некоторых случаях после припадка возникает не

сон, а состояние неглубокого оглушения сознания с дез-

ориентировкой в окружающем, неосмыслением ситуации,

двигательными расстройствами в форме заторможенности

или возбуждения (постприпадочное состояние). Когда

припадок ограничивается развитием одной какой-нибудь

фазы, например тонической, говорят об абортивном при-

падке.

_ ^адый_припадок-=—-внезапная потеря сознания с за-

стыванием в одной позе. Иногда наблюдаются отдельные

судорожные подергивания в различных группах мышц.

Вместо обездвиженности могут возникать стереотипные

движения; иногда больные произносят одно и то же слово

или короткую фразу. Лицо бледнеет, взгляд либо устрем-

лен в одну точку, либо блуждающий. Припадок продол-

жается от нескольких десятков секунд до минуты. Парци-

альный припадок (Браве — Джексона) характеризуется

развитием тонической и клонической фаз в определенной

группе мышц. Генерализация припадка происходит ред-

ко. Кратковременная потеря сознания на. несколько се-

кунд называется абсансом. Все перечисленные варианты

припадков сопровождаются амнезией.

Частота больших и малых припадков различна — от

единичных в течение года и даже жизни до ежедневно и

неоднократно повторяющихся. Иногда, припадки возника-

ют сериями, следуя один за другим, без того, чтобы в про-

межутке между ними произошло полное прояснение соз-

нания. Это — эпилептический статус. Он требует не-

отложного медицинского вмешательства, так как может

повлечь за собой смерть больного. Обычно эпилептиче-

ский статус развивается при больших судорожных при-

падках; изредка он возникает при следующих один за

другим малых припадках и абсансах.

^Психический змивалсты (оиилвдтические эквивален-

ты) — непродолжительные психические расстройства,

развивающиеся как бы вместо припадка. Эквиваленты (от

лат. aequivalentis — равнозначный), так же как и припа-

дочные состояния, возникают и кончаются внезапно, не-

продолжительны (хотя в отличие от припадков могут су-

ществовать часы и дни), обычно однотипны в своих кли-

нических проявлениях у одного и того же больного (воз-

никают по типу «клише»). Им могут предшествовать

продромальные явления, различные формы аур.

Дисфории — эпилептические расстройства настрое-

ния — наиболее частая форма психических эквивалентов.

«Нет эпилептика, у которого они не наблюдались бы»

(Е. Блейлер). Состояния с пониженным аффектом домини-

руют по частоте над состояниями с повышенным аффектом.

Депрессивное расстройство настроения при дисфориях чаще

всего проявляется тоской, тревогой, беспричинным стра-

хом, сочетающимися со злобностью, подозрительностью,

напряженностью, готовностью к разрушительным дей-

ствиям, направленным обычно против окружающих боль-

ного лиц. Нередко больные сами жалуются на неодоли-

мое желание убить кого-нибудь из близких или самих се-

бя. Дисфории могут сопровождаться неприятными, а по-

рой и мучительными физическими ощущениями (сенесто-

патиями): болью в сердце, жжением в различных участ-

ках тела, чувством сжатия некоторых внутренних орга-

нов. В других случаях отмечается подавленное настрое-

ние с жалобами на трудность сосредоточиться, невозмож-

ность осмыслить задаваемые вопросы,- понять происходя-

щее. Это сопровождается двигательной заторможенно-

стыо, в то время как больные с тоскливо-злобным на-

строением не находят себе места.

Состояния повышенного настроения обычно сопровож-

даются восторженностью, достигающей на высоте эпизода

степени экстаза. Иногда повышенный эффект имеет чер-

ты дурашливости с паясничаньем. Часто отмечается разд-

ражительность.

На высоте дисфории может развиться помрачение соз-

нания, о чем свидетельствует фрагментарность воспоми-

наний о бывшем болезненном эпизоде.

В периоды дисфории могут возникнуть: непреодоли-

мое стремление к бродяжничеству (дромомания, пориома-

~ния), запойному пьянству (дипсомания), воровству (клеп-

томания), поджогам (пиромания), сексуальные эксцессы.

Сумеречные помрачения сознания — самая частая

форма расстройства сознания при анилаисии. Они харак-

теризуются дезориентированностью в месте, времени, ок-

ружающем, собственной личности, неправильным поведе- i

нием. Когда преобладают только эти симптомы, можно

говорить о простой форме сумеречного помрачения созна-

ния. Она возникает обычно остро. Окружающее больным ,

не воспринимается и не отражается на его поведении. По- •

ступки могут проявляться и относительно сложными це-

ленаправленными действиями, но чаще представляют со-

бой отдельные автоматизированные движения. Речь или

отсутствует, или носит бессвязный характер. Вступить в

разговор с больным невозможно. Исчезновение рас-

стройств происходит постепенно. Выявляется полная ам-

незия эпизода. Продолжительность простой формы суме-

речного состояния колеблется от нескольких часов до не-

скольких дней. Эта фирма возникает чаще в тех случаях, >

когда эпилепсия протекает с преобладанием больших су-

дорожных припадков.

Сумеречное помрачение сознания может сопровож-

даться бредом, галлюцинациями, измененным аффектом.

Здесь часто отмечается постепенное начало. Содержание

галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на

восприятии больными окружающего, их высказываниях

и поступках. Речевой контакт с больными сохранен в той

или иной степени. Преобладают бредовые идеи преследо-

вания, собственной и всеобщей гибели, эротически-рели-

гиозный или экспансивный бред (величия, реформатор-

-ства, мессианства). Из галлюцинаторных расстройств ча-

ще встречаются зрительные и. обонятельные, реже — слу-

ховые. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, не-

редко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цве-

та. Содержанием их являются война, катастрофы, убий-

ства, пытки, видения религиозно-мистического и эротиче-

ского характера; больные видят теснящую их толпу, на-

158

езжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания,

перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюци-

наций типичны запах жженого пера, дыма. Гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетает-

ся с аффектами страха, ужаса, злобы, исступленной яро-

сти; значительно реже встречаются состояния экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут

быть целостными и последовательными, сопровождаться

действиями, требующими большой ловкости и физиче-

ской силы. Сумеречное помрачение сознания с продуктив-

ными расстройствами длится от нескольких дней до неде-

ли и более. Нередко при нем отмечается альтернирующее

течение— возникают кратковременные периоды неполно-

го прояснения сознания. Исчезновение симптомов психоза

может быть внезапным. Наряду с полной аащезией боль-

ные могут вначале помнить, а затем забыть о бывших у

них расстройствах (ретардированная амнезия).

Степень нарушения сознания при сумеречных состоя-

ниях может варьировать в широких пределах — от глубо-

кого помрачения до нерезкого сужения и легкой оглушен-

ности.

Особенно сложны для распознавания случаи так назы-

ваемого ориентированного сумеречного сознания, харак-

теризующегося небольшой глубиной помрачения созна-

ния, сохранностью у больных способности к самой эле-

ментарной ориентировке в окружающем, узнаванию близ-

ких людей, отсутствием или появлением только эпизоди-

чески, на короткое время психотических симптомов (бре-

да, галлюцинаций, аффекта, страха, злобы). Больные в

подобных состояниях внешне иногда производят впеча-

тление не совсем проснувшихся людей — у них нетвер-

дая, шаткая походка, замедленная речь.

В тех случаях, когда в картине сумеречного помраче-

ния сознания доминируют сценоподобные зрительные

галлюцинации, связанные друг с другом по содержанию

и последовательно сменяющие друг друга, говорят о де-

лириозной спутанности, или эпилептическом делирии; ес-

ли же галлюцинаторно-бредовые расстройства имеют

фантастическое содержание, а полная амнезия отсутству-

ет, то речь идет об эпилептическом онейроиде. Нередко

После него остается резидуальный бред — транзиторный

или затяжной.

В течение сумеречного помрачения сознания, при эпи-

лептическом онейроиде, а также при тяжелых дисфориях

могут возникать состояния неполной или полной обездви-

159

женности — эпилептический субступор и ступор. Послед-

ний никогда не достигает глубоких степеней, наприм&р

заторможенное™ с оцепенением. Продолжительность сту-

порозных состояний — часы, дни, изредка недели.

Галлюцинаторно-бредовые формы сумеречного помра-

чения сознания, делириозная спутанность и эпилептиче-

ский онейроид обычно возникают при эпилепсии с пре-

обладанием полимбрфных пароксизмов.

Особенности бреда, галлюцинаций и аффекта, возни-

кающих при этих формах, часто служат причиной очень

опасного для окружающих поведения больных.

К сумеречным состояниям без бреда и галлюцинаций

относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм (фуга, транс) — непроиз-

вольное блуждание в состоянии измененного сознания.

При нем окружающее воспринимается неотчетливо и

смутно, но на внешние раздражения больные реагируют

привычными автоматизированными словами и действия-

ми. Внешне они производят впечатление погруженных в

свои мысли людей. Продолжительность нарушенного соз-

нания — от нескольких минут до нескольких дней и не-

дель; в последних случаях больные проделывают иногда

длительные путешествия, например могут совершить пе-

реезд из одного города в другой. Заканчивается состояние

чаще глубоким сном. В последующем отмечается ам-

незия.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбула-

торный автоматизм, наступающий во время сна.

Особые состояния (по М. О. Гуревичу) — пароксиз-

мально возникающее частичное нарушение сознания.

В этих случаях расстраивается ориентировка в окру-

жающем, правильное восприятие времени и про-

странства, возникают симптомы «уже виденного»,

«никогда не виденного», расстройства схемы тела,

оптико-вестибулярные нарушения. Все это сопровож-

дается аффективными компонентами в форме трево-

ги, страха, растерянности, с невозможностью отда-

вать себе отчет в происходящем, однако сознание

своего «я» остается сохранным. Амнезия эпизода от-

сутствует. К перенесенному имеется критическое от-

ношение.

Среди острых, затяжных и хронических эпилептиче-

ских психозов, протекающих без помрачения сознания,

наибольшее значение в судебной психиатрии имеют бре-

довые формы, определяющиеся в первую очередь бредом

преследования и отравления ‘или ипохондрическим

бредом.

Эквиваленты и эпилептические психозы чаще появля-

ются на отдаленных этапах заболевания на фоне уреже-

кия и даже полного исчезновения пароксизмально-судо-

рожных расстройств.

. В тех редких случаях, когда проявления эпилепсии

исчерпываются лишь эквивалентами или психозами, го-

ворят о скрытой, маскированной, или психической, эпиле-

псии.

Помимо пароксизмально-судорожных расстройств, эк-

вивалентов и психозов, протекающих без помрачения соз-

нания; больным эпилепсией свойственны изменения лич-

ности.

Характерны нарушения аффективной сферы. Возник-

ший аффект надолго занимает доминирующее положе-

ние, в связи с чем новые впечатления не могут его выте-

снить (так называемая вязкость аффекта). Это касается

не только отрицательно окрашенных аффектов, например

раздражения, но и аффектов противоположных — чувст-

ва симпатии, радости. Мыслительным процессам свой-

ственна медлительность и тугоподвижность — грузность

мышления (П. Б. Ганнушкин). Поэтому речь больных об-

стоятельна, многословна, полна несущественных деталей

при одновременном неумении выделить главное. Переход

от одного круга представлений к другому затруднен. Речь

бедна словами (олигофазия), часто содержит повторения

уже сказанного. Характерно употребление однообразных

оборотов, уменьшительных слов, определений, содержа-

щих аффективную оценку («хороший, прекрасный, отвра-

| тигельный»), слов и выражений религиозного характе-

| pa — так называемая божественная номенклатура (Пауль

| Вамт). Собственное 3/4fA6??1/4\IdOeO|~i^`–lO&??N?R3/4NP1/4nUe:cc\3/4$’Oe B¬I?VEnUzeX Ae 4??¤¦XAe?o*^`EEjU.?`II‚i*lO>

l

n

?

V

A

.

?

p

O

“-

†-

i-

T

Ae

.

th

h!

I!

8″

?”

#

p#

U#

@$

?$

%

?%

i%

i%

V&

p&

r&

?&

-t-TH-H.¶.¶.?./„/i/V0?0(1’1o1^2E2:3c34p4Oe4>5

?5

6

?6

i6

R7

?7

“8

8

a8

ae8

F9

°9

°9

:

|:

a:

ae:

R;

?;

?>

?

z?

ae?

[email protected]

1/[email protected]

&A

?A

?A

¬A

B

|B

eB

TC

3/4C

3/4C

*D

”D

E

2E

4E

?E

F

F

-F

‚F

eF

XG

1/4G

(H

`H

bH

AEH

4I

?I

J

rJ

aJ

NK

?K

EK

IK

,L

L

’L

’L

oL

`M

AEM

0N

jN

lN

IN

6O

?O

P

rP

AP

AP

“Q

?Q

oQ

R

R

pR

UeR

DS

zS

|S

aS

NT

1/4T

&U

”U

thU

thU

V

“V

?V

eV

TW

1/4W

aW

aW

FX

®X

Y

vY

THY

HZ

°Z

[

[

p[

TH[

\

\

\

“\

T\

b\

d\

A\

.]

?]

?]

^

p^

U^

D_

®_

`

H`

J`

¦`

a

za

aea

Rb

1/4b

$c

c

Ic

?c

2d

?d

ud

ued

Xe

3/4e

*f

>f

@f

¦f

g

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

ывают не только личные, в первую

очередь денежные, но и служебные дела, зачастую влеку-

щие за собой материальную ответственность. Возможные

встречи с асоциальными людьми способствуют в большой

мере их неправильному поведению и совершению проти-

воправных действий.

Депрессивная фйза. При постепенном развитии бо-

лезнь начинается соматическими, в первую очередь веге-

тативными, расстройствами. Ночной сон становится по-

верхностным и может сопровождаться тревожными сно-

видениями. Больные просыпаются на несколько часов

раньше, чем прежде. Наступающий день волнует. По ут-

рам испытывают вялость и разбитость, с трудом встают.

Жалуются на неуверенность, неопределенные опасения,

Тягостные предчувствия. Испытывают трудности при не-

обходимости на чем-либо сосредоточиться. Появляются

рассеянность и забывчивость. Работоспособность снижает-

ся. Это так называемая вегетативная, или ларвированная

(скрытая), депрессия. Иногда такие состояния называют

депрессией без депрессии. Преобладание физических

симптомов болезни затрудняет психиатрический диагноз.

При углублении расстройств появляются основные

симптомы депрессии — подавленное настроение, идеатор-

ное и двигательное торможение (так называемая депрес-

сивная триада).

Клинические проявления развернутой депрессивной

фазы-чаще всего выражаются депрессией с предсердечной

тоской, анэстетической депрессией, депрессией с бредом

(самоуничижения, самообвинения, ипохондрического со-

держания); во вторую половину жизни, особенно в старо-

сти, встречаются депрессии с бредом Котара (см. «Симпто-

матология психических болезней»).

В то время как симптомы маниакального состояния

усиливаются обычно к вечеру, состояние депрессивных

больных утяжеляется в утренние часы. Обычно эти суточ-

ные колебания интенсивности депрессивных расстройств

заметнее в начале и в конце приступа, тогда как на высоте

болезни они могут исчезнуть совсем.

Во многих случаях фазы маниакально-депрессивного

психоза носят так называемый смешанный характер: про-

исходит как бы сочетание симптомов торможения и воз-

буждения. Наибольшее значение из-за своей частоты, по-

следствий и особенностей лечения имеют депрессивные

смешанные состояния, в первую очередь с речевым и дви-

гательным возбуждением (так Называемая ажитирован-

ная депрессия). При другой форме депрессии отсутствие

речевого и двигательного торможения сочетается с трево-

гой, а иногда и со страхом (тревожно-ажитированная де-

прессия со страхом). В этих состояниях больных не оста-

вляет предчувствие надвигающегося несчастья. Они на-

пряженно ждут и не находят себе места. При редуциро-

ванном двигательном возбуждении они, несмотря на тре-

вогу, могут сидеть на одном месте, но беспрерывно раска-

чиваются корпусом из стороны в сторону или же в движе-

нии у них находятся только кисти и пальцы рук.

Часто ажитация сочетается с речевым возбуждением,

которое отражает мысли и чувства больных. Иногда это

обильные жалобы и просьбы о помощи, иногда — лишь

отдельные высказывания. Речевое возбуждение может ис-

черпываться многократным повторением одних и тех же

коротких фраз или слов; «умертвите меня, я преступни-

ца», «мне страшно, страшно, страшно» (тревожная верби-

герация).

Именно при состояниях тревожно-ажитированной де-

прессии чаще всего можно наблюдать меланхолический

раптус (меланхолический порыв, меланхолическое буй-

ство). Внезапно развивается двигательное возбуждение,

имеющее своей целью самоизувечение или самоубийство.

Быстрота действий при раптусе зависит не только от на-

личия патологически ускоренных движений, но и от того,

что в самих двигательных реакциях имеются лишь те, ко-

торые направлены на реализацию задуманного поступка.

Среди всех депрессивных больных наиболее опасными

в отношении самоповреждений и самоубийств являются

ажитированные больные. Помимо ажитированной депрес-

сии наиболее опасными в этом отношении ввиду уменьше-

ния интенсивности моторных расстройств являются де-

прессивные состояния в периоды начала и окончания бо-

лезни. Чаще всего самоубийства совершаются на рассвете

и рано утром. В это время особенно усиливается тоска и

безысходность. У каждого депрессивного больного есть

мысли о смерти. Они сопутствуют всей фазе болезни и мо-

гут быть реализованы в любой момент. Нередко больные

считают обреченными не только себя, но и своих близких.

В связи с этим они могут уговорить их совершить самоу-

бийство (чаще это встречается у лиц пожилого возраста)

или сами убивают сначала родных, а затем кончают с со-

бой (расширенное самоубийство).

Смешанные состояния иногда возникают при переходе

одного приступа в противоположный. Чаще смешанные

состояния, особенно депрессивные, наблюдаются на про-

тяжении всего приступа.

Циклотимия ‘ — смягченная форма маниакально-де-

прессивного психоза. Эпидемиологические исследования

последних лет показали большую распространенность ци-

клотимии среди населения. Этот факт был известен психи-

атрам давно. Такие состояния Жюль Фальре описывал

около ста лет назад в своей работе о циркулярном пси-

хозе.

К настоящему времени в специальных работах цикло-

тимия изучена подробно во всех своих проявлениях.

Соматические нарушения при маниакально-депрессив-

ном психозе и, циклотимии постоянно сопутствуют и ма-

ниакальным, и депрессивным фазам. Помимо описанных

выше необходимо отметить еще одно сочетание рас-

стройств — расширение зрачков, учащение пульса, спа-

стический запор. С большим постоянством во время при-

ступов отмечается тенденция к повышению артериального

давления. У женщин в этот период могут отсутствовать

месячные. При циклотимии все соматические расстрорст-

ва нередко ограничиваются лишь незначительными нару-

шениями сна, запорами, иногда похуданием.

Продолжительность фаз колеблется в очень широких

пределах. В среднем возрасте приступы длятся от 2—3 до

5—6 месяцев. Со второй половины жизни приступы могут

принимать затяжной характер (до года и более). Депрес-

сивные и смешанные фазы продолжительнее маниа-

кальных.

Фазы маниакально-депрессивного психоза заканчива-

ются обычно полным восстановлением здоровья с сохран-

ностью прежних индивидуальных свойств личности. Вме-

‘ В зарубежной психиатрии термин «циклотимия» часто применя-

ется как синоним маниакально-депрессивного психоза вообще.

170

сте с тем существует немало случаев, где в межприступ-

ных, так называемых светлых, промежутках, возникают

гипоманиакальные и субдепрессивные расстройства, не-

редко продолжающиеся месяцы и даже годы, т. е. болезнь

остается в замаскированной форме. В таких случаях гово-

рят о том, что маниакально-депрессивный психоз протека-

ет на циклотимическом уровне.

Существует очень большое число вариантов течения

болезни. Наиболее частыми являются: 1) течение в форме

периодических депрессий или периодических маний;

2) течение сдвоенными фазами, при котором один тип фа-

зы непосредственно сменяется противоположным, а затем

наступает светлый промежуток; 3) циркулярное — непре-

рывное (континуальное) течение, когда противоположные

по симптоматике фазы непрерывно сменяют друг друга

без развития между ними светлого промежутка. Вместе с

тем имеется значительное число больных, у которых в те-

чение всей жизни возникала одна или только несколько

фаз.

Судебно-психиатряческая оценка. Вопрос о ее необхо-

димости при маниакально-депрессивном психозе может

возникать как во время самих фаз, так и во время свет-

лых промежутков.

В маниакальных состояниях больные постоянно серь-

езно нарушают нормы общественной нравственности и со-

циального поведения (выпивки, сексуальные эксцессы,

ссоры, растраты, незаконные имущественные сделки

и т. п.).

В депрессивных состояниях вопрос о судебно-психи-

атрической оценке может возникать в связи как с завер-

шенным, так и незавершенным самоубийством, расширен-

ным самоубийством или убийством кого-либо из близких.

В состоянии депрессии иногда имеет место самооговор. О

нем необходимо помнить и тогда, когда оцениваются по-

казания больных как в случаях предъявления им обвине-

ния, так и в случаях, когда они являются свидетелями

или потерпевшими.

Большие сложности могут возникать тогда, когда к мо-

менту экспертизы фаза болезни прошла. Здесь необходим

детальный анализ материалов дела и всех возможных

сведений о психическом состоянии лица в момент совер-

шения правонарушения. Если оно совершено в период

психоза, то выносится заключение о невменяемости. При-

нудительное лечение рекомендуется назначать в тех слу-

чаях, когда в период экспертизы выявляются болезненные

171

расстройства или когда больные могут представлять опа-

сность для общества.

В гражданском процессе сделки и другие юридические

акты, совершенные в состоянии психоза, признаются не-

действительными.

ТРАВМЫ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Травматическая болезнь — одна из крупных проблем

современной медицины. Выразительным доказательством

этого положения служит тот факт, что в структуре инва-

лидности последствия травм всех локализаций занимают

второе-третье место (после сердечно-сосудистой патологии,

а также заболеваний нервной системы и органов чувств).

Почти в каждом третьем случае причина утраты трудо-

способности — травма головного мозга. Сами по себе эти

статистические данные не раскрывают всего объема и зна-

чения черепно-мозгового травматизма, так как многие

больные в периоде так называемых остаточных явлений

травматического поражения головного мозга (резидуаль-

ное состояние) не утрачивают способности к общественно

полезной трудовой деятельности и не всегда пользуются

специализированной помощью невропатологов и психи-

атров. В то же время эти больные составляют значитель-

ную долю лиц, находящихся на учете психоневрологиче-

ских диспансеров. Среди психических расстройств, вызы-

ваемых внешними болезнетворными воздействиями;

исключая патологию, обусловленную алкоголизмом, че-

репно-мозговая травма занимает первое место.

Травма головного мозга и ее последствия главным об-

разом проявляются в разнообразных интеллектуально-ам-

нестических, эмоциональных (аффективных) и волевых

нарушениях. Типичными для этого заболевания следует

считать и такие формы психической патологии, как эпизо-

ды помраченного сознания, судорожные припадки и дру-

гие варианты пароксизмов эпилептиформного круга, дли-

тельные или периодически протекающие психозы галлю-

цинаторно-бредового характера, стойкие изменения лич-

ности с формированием систематизированных бредовых

идей преследования, ревности, сутяжного или ипохондри-

ческого содержания. Любое из проявлений болезни или их

совокупность могут быть определяющим либо добавоч-

ным фактором риска противоправного действия.

Травматическое поражение головного мозга создает

так называемую болезненную почву, что конкретно выра-

жается в необратимых изменениях нервных клеток и

нервных волокон, внутричерепных кровоизлияниях, не-

правильной циркуляции спинномозговой жидкости, повы-

шении внутричерепного давления и т. д. Органические

(патоморфологические) и функциональные нарушения

обусловливают слабость мозговых механизмов, регули-

рующих систему биологической и социально-психологиче-

ской адаптации человека. Эти больные плохо переносят

инфекционные заболевания, интоксикации (особенно ал-

когольную), психическое и физическое напряжение в ус-

ловиях трудовой деятельности и в быту, солнечную ра-

диацию, колебания” атмосферного давления и другие по-

годные отклонения, яркий свет и громкие звуки, мелька-

ние предметов (например, во время езды в транспорте).

Они отличаются повышенной возбудимостью и несдер-

жанностью, чрезмерной чувствительностью и ранимостью.

Черепно-мозговая травма представляет собой разно-

образные виды и степени механического повреждения ко-

стей черепа, мозга, его оболочек и сосудов. Традиционно

различают ее закрытые (наиболее частые) и открытые ва-

рианты. При закрытых травмах сохраняется замкнутость

внутричерепной полости, при открытых происходит нару-

шение этой замкнутости и внутричерепная полость сооб-

щается с внешней средой. Как в том, так и в другом слу-

чае повреждающее воздействие на головной мозг опреде-

ляется его сотрясением, ушибом, выражающимся в раз-

мозжении мозговой ткани с разрывом мягких мозговых

оболочек, и сдавлением (компрессией) излившейся кро-

вью. Нередко все эти патологические явления развивают-

ся одновременно. Между закрытыми и открытыми (непро-

никающими и проникающими в вещество мозга) травма-

ми существуют переходные формы.

Сочетание сотрясения и ушиба головного мозга с мас-

сивными внутричерепными кровоизлияниями (гематома-

ми) является патоморфологическим субстратом так назы-

ваемой тяжелой (критической) черепно-мозговой травмы,

для которой характерны длительная потеря сознания (за-

предельная кома) и массивные расстройства жизненно

важных функций, объединяемых в понятии «нейровегета-

тивного синдрома»: грубые нарушения дыхания, крово-

обращения, терморегуляции, обменных процессов.

По критерию течения клиническую картину черепно-

мозговой травмы принято разделять на несколько после-

довательных стадий. Первая из них — начальная. Непо-

средственный результат травмы головы — потеря созна-

ния различной глубины и продолжительности — от лег-

кой кратковременной оглушенности (обнубиляция —

облачность) до тяжелой комы, свидетельствующей о раз-

витии опасного для жизни состояния и длящейся несколь-

ко часов, дней и даже недель. Оглушенность — главным

образом функциональное расстройство, характеризующее-

ся опустошенностью сознания. Больные выглядят молча-

ливыми, безучастными и бездеятельными; временами они

впадают в дремоту или бывают постоянно сонливыми. В

этом состоянии исключается возможность не только целе-

сообразной и планомерной деятельности, но и двигатель-

ная активность вообще. Отсюда становится понятным, по-

чему подобные состояния, не говоря уже о травматиче-

ской коме, не могут быть фактором риска или основной

причиной антиобщественных действий. Они не имеют ка-

кого-либо значения для судебно-следственной практики и

судебно-психиатрической экспертизы.

Положение становится иным, как только исчезает ог-

лушенность (кома) и, следовательно, начальный период

травматической болезни сменяется (по общепринятой тер-

минологии и классификации) острым периодом. Необхо-

димо отметить, что какой бы тяжелой ни была черепно-

мозговая травма и какими бы осложнениями не сопро-

вождалась, если она не приводит в ближайшее время к

смертельному исходу, дальнейшее течение болезни харак-

теризуется быстрым или медленным, полным или частич-

ным ослаблением нервно-психических симптомов и в со-

ответствии с этим восстановлением нарушенных или даже

временно утраченных психических функций.

В остром периоде (до трех — восьми недель) обычно

наблюдается общая заторможенность с замедленностью

всех психических реакций. На этом фоне нередко (до 30%

случаев) возникают единичные или в виде серий судорож-

ные припадки, которые в сущности оказываются специфи-

ческим проявлением церебрально-органической патоло-

гии. Они могут быть развернутыми («большими») или

абортивными, часто с выраженным фокальным компонен-

том, по клиническим особенностям которого даже на этой

ранней стадии травматической болезни можно судить о

вероятной или преимущественной локализации очага по-

ражения головного мозга.

174

В первые дни или через полторы — две недели после

травматического эпизода могут возникать психотические

состояния, которые в основном бывают представлены

синдромами сумеречного, делириозного, онейроидного

(греч. — онейрос — сон, сновидение, сноподобного) . и

аментивного (с/ лат. — безумие) помрачения сознания, а

также Корсаковским синдромом, морией (дурашливость и

страсть к остротам со своеобразным веселым возбуждени-

ем), аффективными психозами в виде депрессии или ма-

ниакального состояния. За исключением аменции и оней-

роида, все они имеют судебно-психиатрическое значение,

поскольку в этих случаях в силу помрачения сознания,

наличия галлюцинаторно-бредовых переживаний, рас-

стройств памяти и критических способностей, грубой аф-

фективной патологии существует реальная опасность со-

вершения больным противоправных действий.

Не всегда своевременно и однозначно диагносцируется

психотическое состояние, что бывает обусловлено либо его

внезапностью, кратковременностью и критическим окон-

чанием, либо абортивной, неразвернутой картиной эпизо-

да расстроенного сознания, либо сложным сочетанием аф-

фективных, бредовых и галлюцинаторных симптомов, ли-

бо внешним сходством болезненных по своему происхож-

дению действий с поступками и поведением, детерминиро-

ванными реальной ситуацией, социально значимыми тре-

бованиями окружающей среды. Сложности и трудности

диагностической квалификации состояния больного в пе-

риод совершения им противоправного деяния проистека-

ют, кроме того, из дефицита необходимой информации,

отраженной в соответствующих документах, представляе-

мых судебно-психиатрической экспертной комиссии:

прежде всего свидетельские показания, показания обви-

няемого и профессиональная оценка специалистами-меди-

ками характера нервно-психических нарушений, непо-

средственно связанных с перенесенной черепно-мозговой

травмой.

В случаях тяжелых черепно-мозговых повреждений,

характеризующихся множественностью очагов пораже-

ния, по выходе из коматозного состояния может разви-

ваться картина спутанности с амнестической дезориенти-

ровкой, растерянностью, бессвязностью мышления и дви-

жений. Одним из важных компонентов этой формы рас-

стройства сознания является стереотипное психомоторное

возбуждение и фрагментарность речевой продукции, логи-

чески не связанной с внешними обстоятельствами. Это —

аменция. В дальнейшем по мере восстановления ясности

сознания и упорядочения поведения на первый план вы-

ступают нарушения памяти в форме антеро- и ретроград-

ной амнезии (потеря памяти на события до и после эпизо-

да расстроенного сознания), а также фиксационной амне-

зии, ложных узнаваний и воспоминаний, т. е. формирует-

ся Корсаковский синдром, который неизменно упоминает-

ся в перечне психопатологических картин, развивающих-

ся в остром периоде (и периоде ближайших послед-

ствий — до 6—12 месяцев) черепно-мозговой травмы. В

прогностическом отношении такую динамику травматиче-

ской болезни следует признать неблагоприятной, так как

на отдаленных этапах развиваются стойкие психооргани-

ческие расстройства или травматическое слабоумие.

Эпизоды делириозного, онейроидного и особенно суме-

речного помрачения сознания в различных вариантах мо-

гут возникать на любом из этапов течения травматиче-

ской болезни. В остром периоде среди травматических

психозов первое место занимают сумеречные состояния.

Многочисленные разновидности сумеречного помраче-

ния сознания не без труда укладываются в более или ме-

нее определенную структуру признаков, которые расцени-

ваются как достоверные и даже непреложиые: острое,

внезапное, в сущности без каких-либо предвестников на-

чало и относительная кратковременность, схваченность

сознания аффектом страха, тоски, ярости («напряжен-

ность аффекта»), дезориентировка, наличие ярких галлю-

цинаторных образов и картин зловеще-устрашающего со-

держания, острый чувственный бред, брутальное агрес-

сивное возбуждение или видимая последовательность и

даже обусловленность поступков и действий, критическое

окончание, терминальный сон, амнезия происшедшего.

В этом состоянии больные нередко совершают тяжкие

правонарушения и сомнений в том, что они должны быть

экскульпированы (как и в случаях иной формы помраче-

ния сознания), никогда не возникает. В судебно-психи-

атрическом лексиконе в целях идентификации сумеречно-

го состояния с психотическим эпизодом («кратковремен-

ное болезненное расстройство психической деятельности»)

в основном используется комплекс психологических и да-

же криминалистических оценок: неожиданность, безмо-

тивность, жестокость, непринятие мер к сокрытию и пере-

живание чуждости совершенного правонарушения. Этот

набор характеристик не всегда отражает все многообразие

вариантов сумеречного состояния и особенностей наруше-

ния сознания. И» числа клинических признаков, которые

отражают сущность этой формы патологически изменен-

ного сознания, прежде всего необходимо упомянуть дезо-

риентировку в собственной личности. В этом состоянии че-

ловек лишается способности, содержательно воспринимать

действительность и одновременно осуществлять. целена-

правленную деятельность в соответствии с требованиями

общественного запрета и даже инстинкта самосохранеяия.

Его поведение определяется неконтролируемыми влече-

ниями, примитивными эмоциями. Чрезмерная патологи-

ческая активность приводит к резкому истощению нерв-

ных ресурсов, поэтому эпизоды сумеречного помрачения

сознания обычно заканчиваются терминальным сном и

для них весьма характерным должно быть запамятование

(в той или иной мере) происшедших событий.

Делирий развивается преимущественно у лиц с много-

летним алкогольным анамнезом, сформировавшимся па-

тологическим влечением к алкоголю (вторая стадия хро-

нического алкоголизма). Характерна ложная ориентиров-

ка в окружающем при сохранении ориентировки в соб-

ственной личности, преобладают яркие чувственно-пла-

стические представления, наглядные воспоминания,

истинные вербальные и зрительные сценоподобные гал-

люцинации. Вольные становятся как бы зрителями, живо

и адекватно реагирующими на видения и призрачные со-

бытия, они защищаются или нападают. Бред носит непо-

следовательный образный характер. Настроение очень из-

менчивое. Возникает то панический страх и тревога, то

возбужденное любопытство, то раздражительная каприз-

ность, то эйфория. Высказывания больного отрывочны и

непоследовательны.

Если психопатологическая симптоматика в основном

бывает представлена причудливым сочетанием грез, фан-

тастических представлений и фрагментами реального вос-

приятия окружающей обстановки при полной отрешенно-

сти больного от реальной ситуации, то в подобного рода

случаях речь идет об онейроидном помрачении сознания.

Противоправные действия, совершаемые больными в

период делириозного или сумеречного помрачения созна-

ния, не отличаются разнообразием. Как правило, они бы-

вают представлены криминальными актами, направлен-

ными против жизни и здоровья личности (убийства, тяж-

кие телесные повреждения), против порядка управления

(сопротивление представителям власти, общественности,

работнику милиции или народному дружиннику; «свор-‘

бление или посягательство на их жизнь), против обще-

ственной безопасности и общественного порядка (хулиган-

ство, нарушение правил безопасности движения). В этих

состояниях больные не могут совершать корыстные право-

нарушения, а равным образом и многие другие противо-

правные действия. Расстройство сознания лишает челове-

ка способности принимать решения как результат выбора

целеполагающего мотива действия, направленного на удо-

влетворение той или иной потребности и в полной мере

учитывающего существующий правопорядок.

В первые несколько недель или месяцев в остром пе-

риоде и периоде ближайших последствий перенесенной

травмы головного мозга психические расстройства быва-

ют представлены формами, которые не вызывают столь

драматичного впечатления, но которые достаточно часто

встречаются у больных с церебральным поражением трав-

матической этиологии. Одни из них не имеют никакого

криминогенного значения (апато-адинамическое состоя-

ние, апаллический синдром — посттравматическая ката-

тония, пролонгированная кома), другие выступают в роли

одного из факторов риска (повышенная раздражитель-

ность и вспыльчивость, нарушения памяти), а третьи яв-

ляются основным мотивом противоправного поступка или

поведения больных.

К числу последних со всей очевидностью следует отне-

сти так называемые «переходные синдромы», т.е. психо-

патологические состояния, развивающиеся обычно в пе-

риод ближайших последствий черепно-мозговой травмы

(около двух — шести месяцев, иногда — до года), когда,

как правило, исчезают неврологические, вегетативно-сосу- ‘•

дистые и психические нарушения острого периода, а в

клинической картине на первый план выступают остаточ-

ные резидуальные симптомы церебрально-органического

поражения. Универсальным представителем резидуаль-

ных расстройств является церебральная астения (церебра-

стения). Она может приобретать различные оттенки, но

«осевые» и наиболее выразительные признаки удачно

объединяются в синдроме раздражительной слабости.

Повышенная истощаемость и утомляемость, неустойчи-

вость внимания и ухудшение памяти (особенно оператив-

ной), снижение физической и психической работоспособ-

ности, несостоятельность при выполнении творческого и

напряженного труда — все это сочетается с эмоциональ-

ной лабильностью, чрезмерной раздражительностью и

вспыльчивостью, неадекватной чувствительностью и обид-

чивостью. Больные не могут сдержать внешнее проявле-

ние эмоциональных реакций, болезненно переживают неу-

дачи и ошибки, не переносят интенсивных и резких разд-

ражителей внешней среды (яркий свет, громкий звук) и

болевые ощущения. У них легко возникают обморочные и

коллаптоидные эпизоды, вегетативно-сосудистые дис-

функции, функциональные расстройства внутренних ор-

ганов (дискинезии желудка, кишечника, желчевыводя-

щих путей и т. д.). Из-за вестибулярных нарушений они

плохо переносят езду в транспорте. Почти непременными

компонентами этого синдрома являются головные боли,

головокружения, нарушения сна и аппетита.

Судьба травматической церебральной астении неодноз-

начна. Однако, на ее фоне обычно и развиваются психоти-

; ческие «переходные» ^индромы.

I К их числу относятся патологические сверхценные и

| паранойяльные идеи, аффективные галлюцинаторно-па-

|раноидные («щизофреноподобные») картины и упоминав-

j шийся выше Корсаковский синдром с характерными для

[него расстройствами памяти на текущие события. Иногда

[развиваются преходящие картины интеллектуально-мне-

j стического снижения — транзиторное слабоумие.

Различные варианты депрессивных и маниакальных

| состояний, а также сверхценные идеи в судебно-психи-

| атрическом плане неизменно нуждаются в тщательном

(обосновании и доказательной квалификации их психоти-

геского уровня (болезненного в смысле медицинского кри-

Герия невменяемости) в период, когда совершается проти-

воправное деяние. При наличии же галлюцинаторно-бре-

(ового синдрома экспертная оценка психического состоя-

ния больного не может быть альтернативной.

Церебрально-органические расстройства, обусловлен-

ные травмой головного мозга, с течением времени подвер-

Ггаются обратному развитию (регредиентная динамика).

Вто не означает, что во всех случаях и в полной мере вос-

• станавливаются до прежнего уровня нервно-психические

| функции и психологический профиль личности. Нередко,

|К сожалению, сформировавшийся церебрально-органиче-

ский дефект в соотношении с неблагоприятными внешни-

|ми воздействиями (инфекционные и соматические заболе-

вания, интоксикации, острые и хронические психические

| Травмы) оказываются и причинами, и механизмами дли-

| тельного и даже прогредиентного течения травматической

(олезни головного мозга.

Так, например, церебральная астения на долгие годы

может ‘определять структуру нервно-психаческих наруше-

ний резидуального периода (отдаленные последствия).

Однако не всегда это состояние бывает умеренно выра-

женным и стабильным, Что свидетельствует о преимуще-

ственно функциональном характере психических рас-

стройств.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы эти

болезненные явления, подвергаясь дальнейшему разви-

тию, приобретают черты психоорганического синдрома

различной степени выраженности, который характеризу-

ется триадой наиболее представительных расстройств пси-

хики: недержанием аффектов, нарушениями памяти и ос-

лаблением понимания. Различают три формы “этого синд-

рома: 1) связанный с генерализованным поражением го-

ловного мозга, 2) с преобладанием признаков местного

(локального) поражения, 3) как следствие нарушений дея-

тельности желез внутренней секреции (эндокринопатии),

регуляция которой осуществляется подбугровым (гипота-

ламическим) отделом головного мозга. В общей и судебно-

психиатрической практике псяхоорганический синдром

бывает представлен такими симптомами, как неустойчи-

вый фон настроения, возбудимость, взрывчатость, несдер-

жанность в поступках и высказываниях, напряженность

отрицательных эмоций, быстрая истощаемость, выражен-

ная слабость концентрационной способности (активного

внимания), ухудшение памяти на прошлые и текущие со-

бытия, забывчивость, сужение круга интересов, обеднение

интеллектуальной жизни. В совокупности с нейровегета-

тивными расстройствами все эти проявления психической

патологии нередко бывают причиной частичной или даже

полной утраты трудоспособности (инвалидности), но не

всегда происходит деформация личности с ее установка-

ми, ценностными ориентациями и способностью правиль-

но понимать общественное содержание своих поступков и

действий.

Другими словами, черепно-мозговая травма не разру-

шает структуру личности, но она тем не менее в силу ор-

ганического поражения тех отделов головного мозга, кото-

рые регулируют вегетативно-эндокринную деятельность и

эмоциональные процессы витального (жизненного) харак-

тера» обусловливает появление органических изменений

психики. Это прежде всего взрывчатость, чрезмерная вы-

раженность реакций недовольства и гнева, самовзвинчен-

ность, истероидность, непродуктивная повторяемость пе-

реживаний и поступков (персеверативность), тугоподвиж-

ность, застреваемость, повышенная чувствительность и

обидчивость. Одновременное участие психотравмирую-

щих воздействий способствует концентрации и стереоти-

пизации этих форм реагирования, что создает дополни-

тельные трудности для социального приспособления боль-

ных и снижает их компенсаторные возможности.

В судебно-психиатрическом плане одно из централь-

ных мест занимают те формы личностной патологии, ко-

торые получили название психопатоподобных состояний.

Речь в этих случаях идет о такой болезненной дисгармо-

нии личности, которая обусловлена не конституциональ-

но-наследственными, т. е. генетическими факторами, а це-

ребрально-органическим поражением или процессуаль-

ным заболеванием (шизофрения). Психопатоподобные

расстройства травматического происхождения, являю-

щиеся в сущности одним из вариантов психоорганическо-

го синдрома, характеризуются прежде всего аффективно-

волевыми нарушениями. Чаще всего наблюдаются экспло-

зивность (резкая и грубая взрывчатость), истерические

формы реагирования, отличающиеся демонстративно-

стью, а также их сочетания. В качестве Существенного

компонента любой разновидности психопатоподобного

синдрома выступают сложные по структуре, субъективно

тяжелые и несущие большой заряд криминогенности рас-

стройства настроения, определяемые как дисфории. Они

возникают самопроизвольно или в соотношении с неблаго-

приятными воздействиями внешней среды и отличаются

парадоксальным сочетанием тоски, подавленности, угне-

тенности и тревоги с гневливостью, злобной напряженно-

стью, мучительным переживанием неопределенных стра-

хов, непреднамеренной или осознанной готовностью к

брутальной агрессии.

Дисфорические состояния в известной мере являются

фоном, который то усиливается до степени ведущего синд-

рома, то утрачивает свою самостоятельность. В целом же

они составляют важное звено церебрально-органических

расстройств и подчас оказываются одним из основных

клинических аргументов, определяющих содержание су-

дебно-психиатрического экспертного заключения. При тя-

желых дисфориях сознание бывает суженным («сумереч-

ность») или оглушенным, появляются крайне неприятные

ощущения в различных частях тела, возникают бредовые

идеи либо бредовая интерпретация окружающего.

Более редкими, но не менее опасными в криминоген-

ном аспекте являются дисфории в виде гневливой дура-

шливости с психомоторной оживленностью и разговорчи-

востью. Правда, эта внешне веселая оживленность пред-

ставляет собой ширму, за которой кроются куда более тя-

желые аффективно-волевые расстройства. Такие состоя-

ния главным образом возникают у больных с выраженны-

ми признаками «органического» снижения личности и

критических способностей.

Состояние больных зависит не только от глубины эмо-

ционально-волевых, интеллектуально-мнестических и

нейровегетативных расстройств. Нередко в сложном про- ,’

цессе формирования патологической личности и личност-

ного сдвига немаловажное и даже первостепенное значе-

ние приобретают психогенно-ситуационные факторы. С

точки зрения общепринятых оценок психотравмирующие

воздействия могут квалифицироваться как обыденные и

неприметные факты. Болезнетворность различного рода

жизненных обстоятельств для лиц с остаточными явле-

ниями черепно-мозговой травмы в форме пснхопатоподоб-

ных расстройстй проистекает из сугубо индивидуального

значения их. В первую очередь имеются в виду реакции

на последствия органического поражения головного моз-

га: психическую слабость» нарушения памяти, повышен-

ную возбудимость и раздражительность, снижение твор-

ческих способностей и оперативности, изменившееся поло-

жение в семье и обществе (например, ограничение сферы

профессиональной деятельности, снижение или утрата

трудоспособности, семейные конфликты и т. д.).

В подобной ситуации у больных временами или посто-

янно возникают гипертрофированные реакции недоволь-

ства и обиды, идеи малой ценности и усугубляющаяся

фиксация на жизненных невзгодах и неудачах. Микросо-

циальное окружение (особенно отрицательное) постоянно

создает субъективно тягостные для больного ограничения

и дискриминационные требования. Неудовлетворенность

и несостоятельность в отношениях с людьми приводят к

появлению утилитарно-потребительских интересов, а рав-

ным образом и мотивов эгоистического характера. Эти

личностные сдвиги могут быть наиболее представитель-

ным признаком нарушения механизмов социальной адап-

тации. Иногда декомпенсация приобретает характер пси-

хотического состояния (брутальная эксплозивность, пара-

нойяльные идеи, дезорганизация мышления, растерян-

ность и т. д.).

Если правонарушение было совершено в этот период,

то больного следует признать невменяемым. Аналогичные

психопатологические состояния могут развиться в услови-

ях судебно-следственной ситуации, в частности в период

проведения стационарной судебно-психиатрической эк-

спертизы. В этих случаях в соответствии с ч. 2 ст. 11 У К

РСФСР лица, в отношении которых решен вопрос о вме-

няемости, направляются на принудительное лечение в

психиатрическую больницу до выхода из этого состояния.

Осужденным также оказывается специальная медицин-

ская помощь, если у них наступает выраженная деком-

пенсация травматической болезни.

В редких случаях декомпенсация характеризуется

длительным и прогредиентным течением с нарастанием

степени выраженности прежде всего интеллектуально-

мнестического дефекта. В зависимости от обстоятельств,

характеризующих в первую очередь криминальный анам-

нез данного лица, экспертные решения должны иметь со-

ответствующие форму и содержание. В условиях судебно-

следственной ситуации тяжелая и стойкая декомпенсация

приравнивается к хроническому психическому заболева-

нию и поэтому экспертное решение регламентируется ч. 2

ст. 11 УК РСФСР. В отношении осужденного применяется

ст. 362 УПК РСФСР.

Состояния декомпенсации в конкретных условиях су-

дебно-следственной ситуации трудно отграничить от реак-

тивных состояний психотического и непсихотического

уровня, даже если исходить из признания в качестве не-

преложного критерия психогенной реакции обязательное

отражение в клинической картине заболевания, в содер-

жании его симптомов психогенно-травмирующей ситуа-

ции. Как было показано выше, психотравмирующие фак-

торы играют немаловажную роль в качестве одной из

причин декомпенсации травматической болезни.

С учетом этого замечания следует, однако, сказать, что

реактивные состояния имеют свои синдромальные и кли-

нико-динамические особенности. Они всегда возникают в

связи с наличием субъективно трудной, неразрешимой

психотравмирующей ситуации; главным образом выра-

жаются в форме депрессии, степень тяжести которой в за-

висимости от внешних обстоятельств может меняться

спонтанно и под влиянием целенаправленной терапии; в

клинической картине большое место занимают сомато-ве-

гетативные расстройства; не выявляется непосредствен-

ной связи между глубиной психогенно обусловленных аф-

фективных нарушений и углублением органического ин-

теллектуального дефекта. В абсолютном большинстве слу-

183

чаев реактивные состояния подвергаются полному обрат-

ному развитию.

Психопатоподобиые расстройства как выражение цере-

брально-органической патологии под влиянием ситуаци-

онно-психогенных воздействий в конечном итоге приобре-

тают качества не только системы реакций, поступков, уко-

ренившихся форм поведения, но и личностных особенно-

стей, ее ориентации и установок. Именно в этом смысле

можно говорить о посттравматическом патологическом

развитии личности. Наиболее типичным и криминоген-

ным следует признать паранойяльное развитие, началь-

ной “стадией которого являются сверхценные идеи (пресле-

дования, ревности, сутяжно-кверулянтные, ипохондриче-

ские). Здесь необходимы некоторые уточнения. Сверхцен-

ные идеи далеко не сразу и не всегда дорастают до психо-

тического уровня и поэтому не могут быть синдромальной

основой медицинского критерия невменяемости. При них

имеет место чрезвычайное эмоционально насыщенное пре-

образование естественной реакции на реальные, происхо-

дящие в действительности события, поэтому возникающие

суждения получают преобладающее в сознании положе-

ние. При паранойяльном же бреде, отличительной особен-

ностью которого является еистематизированность и мно-

гозвеньевое, последовательное построение фабулы, проис-

ходит патологическое толкование действительности; оно ;

становится воззрением; больные без критики относятся к

своим поступкам и высказываниям, а все их поведение

грубо противоречит требованиям действительности.

Больные с паранойяльным бредом ревности, в проис-

хождении которого немаловажную роль может играть

хроническая алкогольная интоксикация, к сожалению,

очень часто совершают тяжкие преступления против жиз-

ни, здоровья и достоинства объекта ревности. Наиболее

же выразительными элементами паранойи сутяжно-кве-

рулянтного круга являются неистовая борьба за бразовательной школы, учиться в обычных ПТУ и техни-

кумах приводит на консультацию к психиатрам, которые

Циагностируют олигофрению. Однако эти же олигофрены

^огут остаться невыявленными и неучтенными, если к

Ким не предъявляются требования к образованию или к

Какому-либо труду, для которого необходимо усвоение от-

носительно сложных знаний.

Умственная отсталость широко распространена в насе-

лении всего мира, и в зависимости от упомянутых при-

|*( ин, различий в выявляемости она в разных регионах ко-

леблется от 0,2—0,9 до 3—5% и более. Имеются данные о

Гом, что в последние годы происходит некоторое накопле-

ние умственно отсталых в населении. Это нельзя объ-

цснить только более точным учетом и большей выявляе-

Иостью больных. Данный факт можно связать и с тем, что

I настоящее время в различных сферах трудовой деятель-

ности все более широкое применение находят токсические

|рщества и другие вредности, которые могут вызвать на-

рушение половых клеток родителей, обусловить непра-

251

вильное развитие зародыша и плода в период беременно-|

ста. В этой связи следует упомянуть и алкоголизм, рост|

которого отмечен во многих странах—Накопление ум-|

ственно отсталых в населении можно -объяснить и увели-|

чением выживания детей с врожденным пороком разви-1

тия и дефектами центральной нервной системы. |

Клинические формы олигофрений. Многообразие кли-|

нических проявлений олигофрений явилось причиной раз-|

личных классификаций ее форм. Однако в практической,

работе давно сложилась классификация, основанная нщ

основном клиническом признаке олигофрений — умстэен-j

ной недостаточности. Градация по степени выраженностч

врожденного слабоумия позволяет все варианты олиго|

френий подразделить на три группы: идиотию, имбецилы

ность и дебильность. Необходимо подчеркнуть условное™

такой градации, трудность в некоторых конкретных слу|

чаях отдифференцировать, например, легкую имбецильд

ность от тяжелой дебильности или же легкую дебильностя

от проявлений низкой интеллектуальной нормы. 1

Идиотия — наиболее’ глубокая форма врожденного

слабоумия с почти полным, отсутствием речи и други

психических функций. Признаки поражения головног

мозга (резко увеличенная или маленькая голова и други

явления уродства как результат патологии внутриутро(

ного развития) при идиотии обычно выявляются сраз|

после родов. В силу большой патологии головного M03rj

выживаемость идиотов низка, они редко доживают до 2ц

летнего возраста. |

Грубое малоумие, которое проявляется у больных уж;

с первых лет жизни, препятствует овладеванию даже элЙ

ментарными навыками. При идиотии крайне слабы ил|

резко извращены реакции на окружающее. Восприятй

слабо дифференцировано, фиксация внимания невозмоэд

на. В этой связи больные фактически необучаемы. Их ДВЕ]

жения плохо координированы, выполнение планомерны!

двигательных актов практически невозможно, они не спетно инкриминируемому деянию. Этим объясняется, по-

му олигофрены, обнаруживающие по результатам пси-

(логического обследования сходный уровень интеллекту-

|ьной недостаточности, признаются и вменяемыми, и

вменяемыми. Такие дебильные личности могут иметь

оный уровень социальной адаптации и разную способ-

сть отдавать себе отчет в своих действиях и руководить

И применительно к различным противоправным деяни-

, совершаемым в различных социально-психологиче-

Кх ситуациях. Именно поэтому только целостный кли-

Ио-социальный анализ, о котором говорилось выше, да-

возможность при установлении диагноза дебильности

265

дать аргументированный ответ на вопрос о вменяемости-

невменяемости.

Глава 22

ПСИХОПАТИИ

Психопатия — стойкая аномалия личности, характе-

ризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы

и своеобразным, преимущественно аффективным мышле-

нием. Психопатические особенности проявляются в детст-

ве или юности и без значительных изменений сохраняют-

ся в течение всей жизни; они пронизывают всю личность,

определяют ее структуру и обычно препятствуют полно-

ценному приспособлению личности к окружающей среде,

затру