Курсова робота

на тему:

Структурно-функціональні особливості червоподібного паростка в
онтогенезі

Зміст

Вступ

1. Огляд літератури

2. Матеріали та методи дослідження

3. Практична частина

3.1. Розташування в черевній порожнині

3.2. Типи

3.3. Симптоматологія

3.4. Особливості розлитого перитоніту

4. Обговорення результатів

Висновки

Використана література

Додатки

Вступ

Гострий апендицит (appendicitis acuta) — найчастіше захворювання, з яким
доводиться щоденно зустрічатися хірургам, терапевтам, гінекологам та
лікарям інших спеціальностей.

Життя змусило кілька поколінь лікарів займатись вивченням червоподібного
паростка та пов’язану з ним патологію. Здавалося б проблема вирішена і
немає жодної потреби повертатись до її розгляду. Але така точка зору є
помилковою, оскільки не висвітлено багато запитань, які стосуються
гострого апендициту.

Особлива увага на даний час зосереджується на проблемах діагностики
ускладнених форм гострого апендициту, розглядаються питання
післяопераційних ускладнень. За останні два десятиліття хірургія та
діагностика в своєму розвитку зробила крок далеко вперед. З прогресом
науки і техніки на допомогу прийшли сучасна електрична апаратура та
інструменти, що позитивно впливає на діагностику та результат
оперативного лікування.

Функції червоподібного паростка та його значення для організму вивчені
досить добре. Червоподібний паросток в своєму розвитку утворюється із
стінки сліпої кишки. Його формування починається на третьому місяці
ембріонального розвитку. Червоподібний паросток формується у витягнуте
сліпе утворення по тій причині, що сповільнюється ріст відповідної
частини сліпої кишки.

Можна з впевненістю сказати, що червоподібний паросток не відповідає за
функції в організмі людини. Досвід мільйонів апендоктомій показує, що
видалення цього органу не викликає в організмі серйозних функціональних
змін. Втрата червоподібного паростка, а разом з ним і слабих його
функцій, легко компенсується організмом.

Під час написання роботи необхідним є вивчення питання структурної
будови стікає паростка, варіант його розташування в черевний порожнині,
кровопостачання. Важливим є аналіз клінічних даних при запальному
процесі паростка. Аналіз отримання даних показує, що правильна
діагностика патології червоподібного паростка має велике значення для
запобігання непередбачених ускладнень і також для їх ефективного
лікування.

1. Огляд літератури

В книгах на сучасному науковому рівні викладено анатомофізіологічні
особливості та структурно-функціональні особливості червоподібного
паростка в онтогенезі.

На основі даних літератури в особистих спостереженнях проведено
етіологію, патогенез і клінічну симптоматологію та диференціальну
діагностику захворювань червоподібного паростка.

Велику увагу приділено терапії і протирецедивному лікуванню хронічних
захворювань — фармакотерапії, дієтотерапії, фізіотерапії та лікувальній
фізкультурі.

Розроблено критерії оцінки результатів по даних
функціонально-морфологічних досліджень і клінічної симптоматології.
Проведено найбільш інформативні і доступні для науковців інструментальні
методи дослідження. [2]

Багатий внесок у формуванні вчення про особливості червоподібного
паростка в Україні зробили ряд вчених. |Д,Н,8,9] Вченими було написано
ряд книг, які перекладались на різні мови та були основою для навчання
студентів за кордоном.

Особливу роль приділяють питанню фізіології та патології дітей раннього
віку та забезпечення попередження гострих станів. [5,6]

Присвячено роботи вивченню секреторної функції шлунку і підшлункової
залози при порушеннях харчування і різних видах вигодовування. Також
добре вивчено хронічні захворювання червоподібного паростка та
попередження виникнення післяопераційних ускладнень. [7,8]

Зміни, відповідні колишньому правосторонньому обмеженому перитоніту,
який, вірогідніше всього, з’явився результатом апендициту, були знайдені
біля асуанської мумії, що бальзамується ще за 3000 років до нашої ери.
Опис хворобливого полягання, картина якого відповідає відомій нам
картині гострого апендициту, є ще в працях Цельса і Аретея.

З кінця XVIII сторіччя починають з’являтися повідомлення про секційні
знахідки прориву червоподібного відростка. Проте важку картину
захворювання, що привело до смерті, у той час ще не вважали результатом
змін, знайдених в червоподібному відростку.

У 1828 р. французький лікар Melier на підставі вивчення своїх
спостережень і спостережень, зібраних з літератури, вперше правильно
оцінив значення тих змін, які знаходили в червоподібному відростку.
Виказані ним положення повністю відповідають нашим сучасним уявленням,
але вони довгий час не знаходили визнання. В ті роки широке
розповсюдження мала теорія Дюпюїтрена, який вважав, що причиною
захворювання є запалення сліпої кишки в результаті застою в ній калу,
перфорація її і розвиток перитифліта.

Вперше з успіхом видалив той, що розташовувався зачеревний відросток
Mahomed в 1884 р. В тому ж році він видалив відросток при перитоніті,
але хворий помер. По М. Д. Ростовцеву, до 1888 р. було виконано всього 8
аппендектомій, з них було 5 успішних. В Росії першу апендектомію виконав
А. А. Троянов в Петербурзі, в Обуховськой лікарні в 1890 р. [9,10]

У 1890 р. спеціальною комісією американських лікарів, вибраною для
вивчення питання про перитифліт, було прийнято назву «апендицит»,
запропоноване ще в 1886 p. Fitz.

У подальші роки поступово зміцнювалася думка про необхідність раннього
хірургічного лікування апендициту. Це думка особливо швидко
розповсюдилося серед американських і англійських хірургів. На заході
європейського континенту багато хірургів дотримувалися більш
консервативного погляду, що не заперечує проти ранньої операції. Проте
число прихильників ранньої операції неухильно зростало. [12, 14]

У Росії відношення до цього питання було приблизно таким же. [10]
Показаною операцію вважали тільки при утворенні абсцесу, в решті
випадків проводив консервативну терапію, призначаючи хворим проносне,
клізми і строгу дієту. Ця думка мала значну підтримку з боку багатьох
хірургів того часу [13, 15, 18], хоча потрібно відзначити, що в цей час
було вже достатньо добре відома згубна дія послаблюючих засобів. [16,
17] Ці автори [16, 17] вважали, що при консервативному лікуванні
необхідне створення повного спокою черевних органів, який досягався
призначенням опію, льоду на живіт і нерухомим положенням хворого на
спині. Операцію проводили, якщо ці заходи не допомагали.

Разом з тим багато вітчизняних хірургів не заперечували проти такої
тактики, наполягаючи на широкому вживанні ранньої операції [19, 20].
Поза сумнівом, що дуже повільне упровадження ранньої операції в практику
лікування апендициту в Росії в основному з’явилося результатом дуже
пізнього поступлення хворого до хірурга. Навіть у великих містах хворі
поступали до хірурга тоді, коли всі ранні терміни давно пройшли.

Тільки в 20-і роки XX ст., коли була достатньо організована швидка
медична допомога, рання операція при гострому апендициті стала
загальновизнаною і в нашій країні.

2. Матеріали та методи дослідження.

При написанні дипломної роботи я взяла до уваги лабораторні та
рентгенівські методи дослідження. Вивчення складу крові у хворих з
різними формами гострого апендицита в динаміці розвитку запального
процесу виявило ряд значних змін. Найменш всього ці зміни стосуються
червоної крові, тільки в пізній фазі тяжких ускладнень спостерігається
значна анемія і зміна еритроцитів. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)
на початку захворювання при будь-якій формі гострого апендициту має
низькі цифри.

Найбільш вагомі зміни в білій крові. Зазвичай спостерігається збільшення
числа лейкоцитів. При простому апендициті в перші години захворювання
нерідко може бути високий лейкоцитоз з поступовим зниженням його
показників в наступні години.

Проблема при діагностиці гострого апендицита, з якою зазвичай
приходиться зустрічатись, змушує знаходити та вдосконалювати методи
дослідження. В діагностиці певне місце займає рентгенологічний метод.
Рентгенологічні обстеження хворих при підозрі на гострий апендицит
знайшло досить широке використання. Також в роботі враховано результати
патанотомічного заключения.

При написанні дипломної роботи було враховано дані наукових праць.
Опрацьовано літературу, яка вивчає особливості червоподібного паростка,
розвиток запального процесу, симптоми, що виникають при цьому.

3. Практична частина

3.1 Розташування червоподібного паростка в черевній порожнині

Нерви, що проходять в клубовій області, йдуть від поперекового
сплетення, складеного гілками XII грудного і І—IV поперекових нервів.
Розташовуючись на передній поверхні квадратного м’яза поясниці, ці гілки
проникають крізь волокна великого поперекового м’яза, утворюючи бічний
шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis), який, перетинаючи
клубовий м’яз, виходить на стегно; стегновий нерв (n. femolaris), який
проходить в жолобку між великим поперековим і клубовим м’язами і
виходить на стегно разом з ними, і n. genitofemoralis.

Права клубова ямка висталена парієнтальною очеревиною не на всьому
своєму протязі, оскільки задня стінка висхідної товстої кишки лежить
позашлунково. Парієнтальна очеревина з боків кишки переходить в
покриваючу її вісцелярну очеревину. Крім того, парієнтальної очеревини
позбавлена і вузька смужка, що йде криво від і справа наліво низу до
верху, відповідно ходу кореня брижі клубової кишки (рис. 7).

Сліпа кишка у більшості людей розташовується в правій клубовій ямці.
Проте вона може опускатися і значно нижче, цілком знаходячись в малому
тазу, або може розташовуватися вгорі — під самою печінкою. В ранньому
віці кишка звичайно коштує значно вище, ніж в подальшому.

Сліпа кишка, як і червоподібний відросток, за рідкісним виключенням, має
повний очеревинний покрив. В 7,6—10% наглядів сліпа кишка має загальну
брижу з термінальним відділом клубової кишки і висхідним відділом
товстої кишки.

При малому наповненні сліпа кишка спереду покрита петлями тонкої кишки,
а позаду прилягає до очеревини, що покриває клубово-поперековий м’яз.
При значному наповненні газами вона зсовує петлі кишок всередину,
безпосередньо прилягаючи до парієнтальної очеревини передньої черевної.

Рис. 7. Очеревинний покрив задньої черевної стінки. Видна позбавлена
очеревина ділянки, відповідні місцю прикріплення кишок.

1 — ділянка, позбавлена очеревини після видалення правої половини
ободової кишки;

2 — ділянка, позбавлена очеревини після видалення лівої половини
ободової кишки;

3 — коріння брижі поперечної ободової кишки; 4 — коріння брижі тонкої
кишки.

3.2. Типи

Червоподібний відросток (appendix vermicularis) відходить від
задневнутреннего сегменту сліпої кишки в тому місці, де сходяться всі
три її стрічки (taenia). Підстава його відстоїть на 0,5—5 см від місця
впадання клубової кишки. Іноді відросток може відходити від самої
нижньої частини кишки, від задньої її поверхні, від верхнього відділу
висхідної ободової кишки і т.д. Treves (1885) описав 4 типи отхождения
червоподібного відростка від сліпої кишки (рис. 8).

Рис. 8. Різні типи отхождения червоподібного відростка від сліпої кишки
по Treves (1885).

Пояснення в тексті

I тип —самый рідкісний (2%) — сліпа кишка, воронкообраз але звужуючись,
поступово переходить у відросток. Таку форму він частіше знаходив у
дітей до 5 років.

II тип (3%) —отросток відходить, як в І типі, але вслід за цим відразу
різко звужується і викривляється.

Штип — найчастіший (91%) — відросток відходить від вершини сліпої кишки,
коріння його зміщено назад убік підвздошной кишки. Біля місця
відходження відростка різко виражена циркулярна борозна.

ГУтип (4%) початок відростка лежить позаду місця впадання клубової кишки
і нижче. Вершина сліпої кишки біля місця отхождения відростка має
виражену борозну. Ця схема не втратила свого значення і зараз.

Довжина відростка може бути вельми різною — від 0,5 до 30 см і більш, в
середньому ж коливається від 7 до 10 см. Діаметр здорового відростка
звичайно не перевищує 0,4—0,5 см. Канал його відкривається в сліпу кишку
вузьким, значно меншим, ніж ширина каналу, отвором, де є непостійна
півмісяцева складка слизистої оболонки; останньої деякі автори
приписували роль клапана, перешкоджаючого надходженню у відросток вмісту
кишки. В дитячому віці вхід у відросток нерідко представляється
воронкоподібним, що пояснюється неповним ще розвитком органу. По
М.І.Ростовцеву (1902), воронкоподібна підстава відростка у дорослих
зустрічається в 7%.

По своїй будові стінка відростка мало відрізняється від кишкової стінки.
Серозна оболонка переходить на відросток з кишки, покриваючи його з усіх
боків, за винятком вузької смужки, яка відповідає місцю прикріплення
його брижі. Будова серозного шару тотожна будові очеревини кишечника.
М’язова оболонка представлена двома шарами м’язів. Більш поверхнево
лежачий шар подовжніх м’язів є продовженням подовжніх м’язових пучків,
що проходять в taenia сліпої кишки. Останні, переходячи з кишки на
відросток, закутують його з усіх боків, утворюючи шар подовжніх м’язів.
Другий шар є продовженням циркулярного шару м’язів сліпої кишки. Межі
між цими шарами нечіткі, і місцями волокна їх переплітаються між собою,
що дає мотив деяким авторам розглядати м’язову оболонку відростка як
один шар взаємно переплітаючих м’язових волокон, розташованих в
подовжньому і поперечному напрямах. Слизиста оболонка покрита
циліндровим епітелієм. Вона містить численні лімфатичні фолікули, і на
її поверхні, відкриваються отвори закладених в оболонці трубчастих
залоз. Кількість фолікулів в слизистій дуже велика; іноді вони,
зливаючись, утворюють бляшки більш менш значної величини. Між слизистою
і м’язовою оболонками розташовується найтовщий, підслизистий шар. Він
складається з багатої лімфоїдними клітинами сполучної тканини, в якій
проходять кровоносні і лімфатичні судини.

3.3. Симптоматологія

Напад апендициту звичайно виявляється серед повного здоров’я болями в
животі, що спочатку відчуваються в підкладковій області, у області пупка
(особливо у дітей) або по всьому животу. Вони швидко посилюються і
незабаром починають обмежуватися правою клубовою областю.

Іноді болі спочатку не мають такої вираженості. Вони тупі, не сильні і
сприймаються хворим як неясного характеру неприємні відчуття в
підкладковій області, у всьому животі або в різних його відділах
поперемінно. З’являється відчуття якогось хворобливого розладу
діяльності шлунку і кишок, відчуття тяжкості і розпирання під грудьми
або у всьому животі, відчуття того, що повністю припинилося просування
по кишках їх вмісту. Часто наголошуються нудота, втрата апетиту,
поступово підвищується температура тіла, з’являється сухість в роті і
неухильно наростає нездужання. Такі явища можуть наголошуватися 2—3 ч, в
окремих випадках — доба і більш. Але і в таких випадках болю,
безперервно посилюючись і набуваючи все більш певну локалізацію,
звичайно відповідну положенню сліпої кишки і відростка, незабаром стають
головною скаргою хворого. У деяких хворих болю відчуваються в правій
клубовій області з самого моменту їх виникнення і не міняють своїй
локалізації протягом всього часу розвитку процесу.

Робітник 30 років, міцний і ставний чоловік, раптово відчув сильні болі
в нижній частині живота справа Двічі була блювота. Болі швидко
наростали, підвищилася температура, і хворий вимушений лягти.
Доставлений в клініку через 4 ч після початку захворювання. Скарги на
сильні болі в правій клубовій області, що посилюються при русі тіла, при
кашлі, при глибокому зітханні. Хворий прагне нерухомо лежати на спині з
помірно зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Обличчя
злегка гіпереміровано. Температура тіла 38,2°С, пульс 100 ударів в 1
мін, рівний, хорошого наповнення і напруги. Мова волога, обкладений
білим нальотом. Живіт напружений в правій клубовій області. Різка
хворобливість в цій ділянці черевної стінки при пальпації і навіть при
найлегшій перкусії, особливо виражена кнутрі від верхнього переднього
остюка клубової кістки, відповідно крапці Мак-Бурнея. Симптоми Щеткина,
Образцова, Ровзінга позитивні. Аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз 12
• 103 в 1 мкл, формула — без зрушення. При операції, виробленій за
годину після надходження, в черевній порожнині знайдений каламутний
випіт в помірній кількості. Відросток розташований всередину від сліпої
кишки, він великих розмірів, різко потовщений, напружений і
гіперемірований. Вироблено видалення відростка із зануренням кукси його
S-образним кісетним швом. Рана зашита наглухо. Гладка післяопераційна
течія. Препарат: канал відростка повністю проходимо. У просвіті його
невелику кількість гноїти. Стінка відростка на всьому протязі
флегмонозно змінена. На слизистій ділянки некрозу.

У лікаря-хірурга, 56 років, серед повного здоров’я, на роботі з’явилися
якісь неприємні відчуття у області шлунку, легка нудота, печія,
поступово наростаюче нездужання і розбитість. Хворобливі явища швидко
наростали. З’явився легкий озноб, тупі несильні болі в голові і невелике
запаморочення. За годину пішов з роботи. Додому добрався насилу через
слабкість, що неухильно посилюється. До цього часу в животі з’явилося
відчуття розпирання, тяжкість і відчуття переповнювання кишечника,
сухість в роті. Клізма не принесла ніякого полегшення. Навпаки,
з’явилися тупі ниючі болі по всьому животу без певної локалізації. При
пальпації живота сам виявив у себе різко обмежену хворобливість тільки в
правій клубовій області, решта відділів живота була абсолютно
безболісною, не дивлячись на те, що спонтанні болі відчувалися
рівномірно по всьому животу. Він дійшов висновку, що це гострий
апендицит. Негайно викликав швидку допомогу. За час шляху в лікарню болю
значно посилилися і обмежилися правою клубовою областю. Через 5 ч після
початку захворювання вироблена типова аппендектомія з глухим швом рани.
Одужання. Операційна знахідка була такою ж, і відросток мав абсолютно
такі ж зміни, як і у попереднього хворого. Всі хворобливі явища, що
були, зникли негайно після видалення відростка.

Впродовж гострого апендицит>7 слід розрізняти визначені періоди. Про
перший з них ми тільки що сказали. Другий період — це той, протягом
якого запальний процес розповсюджується тільки усередині відростка, не
виходячи ще за його межі. Це період інтраппндикулярного процесу, який
незалежно від форми запалення протікає ще без залучення оточуючих
відросток утворень.

У цей період всі місцеві хворобливі явища обмежуються областю
розташування червоподібного відростка. Болі тут, як спонтанні, так і
виникаючі при дослідженні живота, можуть бути дуже гострими, а напруга
м’язів значним. У решті відділів живота пальпація, як поверхнева, так і
глибока, звичне безболісна і напруга м’язів відсутня. Загальні явища
також іноді незначні, а іноді виражені дуже сильно.

Хлопець 16 років поступив з скаргами на сильні болі в правій клубовій
області, що посилюються при спробах руху, при глибокому диханні і
особливо при кашлі. Захворів 5 ч назад. Хвороба почалася з появи болів в
животі, які відразу локалізувалися справа і неухильно наростали. Під час
вступу температура 38,8°С, пульс 100 ударів в 1 хв, мова обкладена,
сухий. Хлопчик старається лежати нерухомо на спині, злегка нахилившися
на правий бік і зігнувши ноги в тазостегнових суглобах. Живіт в диханні
бере участь, але права половина його злегка відстає від лівої. При
пальпації визначається виражена хворобливість в правій клубовій області,
різко обмежена районом крапки Мак-Бурнея. Тут же наголошується напруга
м’язів черевної стінки, перешкоджаюче тому, що промацує сліпої кишки.
Легка перкусія черевної стінки в цьому місці також дуже болісна. У решті
відділів живіт досконало, м’який і безболісний. Діагноз — гострий
апендицит. При терміновій операції в черевній порожнині випота немає.
Відросток гіперемірований і напружений. З боку оточуючих його утворень
ніяких запальних явищ не наголошується. Вироблена апендектомія. Рана
зашита наглухо. Гістологічний діагноз: флегмонозний апендицит, емпієма
відростка.

З цієї виписки з історії хвороби видно, що інтраппндикулярний процес
може приводити до важкої інтоксикації організму. Частіше ж в цей період
хворобливі явища виражені не так різко. Вони з’являються поволі,
поступово приймаючи все більш певний характер. Поступово починають
з’являтися клінічні ознаки запального процесу, як загальні — властиве
апендициту помірне підвищення температури, тахікардія і лейкоцитоз, так
і місцеві, які в цей період обмежені областю розташування червоподібного
відростка Пальпація сліпої кишки стає хворобливою, поступово починає
визначатися локальна напруга м’язів черевної стінки, все більш і більш
перешкоджаюче тому, що промацує кишки. З’являються виражена гіперестезія
шкіри і різка хворобливість навіть при легкій перкусії над областю
запального вогнища. У решті відділів черевна стінка м’яка і безболісна.
Стілець звичайно затриманий, і перистальтика кишок не визначається.
Тривалість цього періоду вельми різна — від декількох годин до декількох
діб залежно від характеру наявної поразки.

Вслід за цим починається період розповсюдження процесу по очеревині.
Хворобливість і напруга м’язів розповсюджуються на всю праву клубову
область, захоплюючи потім надлобкову і далі — ліву клубову область. Таке
розростання зони хворобливості і напруги звичайно спостерігається при
поступовому розповсюдженні запального процесу по очеревині з утворенням
більш менш рясного ексудату, який, заповнюючи праву клубову ямку, через
тяжкість спускається в малий таз, а заповнивши його, починає підійматися
вгору — в ліву клубову ямку, послідовно залучаючи до запального процесу
очеревину вказаних відділів.

Хворий 37 років поступив в терапевтичне відділення з приводу
«гастроентериту». Скарги на наростаючі болі по всьому животу і блювоту,
яка не приносить полегшення. Захворів увечері, 12 ч назад. Спочатку
з’явилися тупі болі і відчуття тяжкості в підкладковій області. Під
ранок болі посилилися, була блювота, температура тіла підвищилася до
38,2°С. Під час вступу черговим лікарем відмічено: пульс 100 ударів в 1
хв, температура 38,6°С, мова сухувата. Пальпація живота болісна тільки в
правій клубовій області. Черговий хірург відзначив різку хворобливість
при пальпації і перкусії і виражена напруга черевної стінки не тільки в
правій клубовій області, але і над лобком, і в лівій клубовій області.
Хворий переведений в хірургічну клініку, де діагностований гострий
апендицит з явищами перитоніту у всій нижній частині живота. Проте легка
перкусія, поза сумнівом, більш болісна у області розташування сліпої
кишки. Термінова операція (через 15 год після початку хвороби). З
черевної порожнини видалена велика кількість гною, що розташовувався в
тазу і клубових ямках. Відросток різко напружений і гіперемірован,
окремі ділянки його стінки гангренозно змінені. Вироблена апендектомія.
Черевна порожнина зашита наглухо. Одужання.

Іноді, особливо при атипових положеннях відростка, розповсюдження
процесу йде іншим шляхом: або у напрямку до правого підребер’я, або ж
відразу через область пупка в ліву половину живота. У окремих хворих
зона роздратування очеревини рівномірно збільшується у всі сторони і
поступово захоплює всі великі ділянки.

3.4. Особливості розлитого перитоніту

Розвиток розлитого перитоніту у деяких хворих може бути дуже швидким
Вслід за початком нападу відбувається прорив відростка, який відразу
виявляється бурхливою картиною розлитого перитоніту, що наступає так
швидко, що рідко вдається відзначити динаміку розповсюдження явищ з
правої половини живота на решту відділів. А якщо перфорації передувала
гангрена відростка, яка звичайно супроводжується значним ослабленням або
навіть повним зникненням спонтанних болів, то хворі на початок свого
захворювання рахують саме момент перфорації. І іноді, тільки при
настирному розпитуванні, вдається встановити в анамнезі болю в правій
клубовій області, передуючі прориву. Хворі часто абсолютно забувають про
це, бо в порівнянні з болями, випробовуваними при розлитому перитоніті,
все інше ним представляється неістотним.

Студент 19 років доставлений з скаргами на жорстокі болі по всьому
животу, які, за його словами, з’явилися 4 ч назад абсолютно раптово, як
удар кинджала. При дослідженні знайдені виражені явища розлитого
перитоніту. Пульс 120 ударів в 1 мін, температура тіла 37,8°С, мова
суха, живіт напружений, як дошка, у всіх відділах. Навіть сама
поверхнева пальпація і перкусія різко боляче по всьому животу
рівномірно. Симтом Щеткина позитивний. Печінкова тупість зменшена в
розмірах. Діагноз: проривна язва шлунку. Термінова операція. Розріз по
середній лінії над пупком. У черевній порожнині смердючий гній.
Патологічних змін ні в шлунку, ні в жовчному міхурі не знайдено.
Червоподібний відросток гангренозний з великим перфоративним отвором, що
відкривається у вільну черевну порожнину. У перфораційного отвору до
відростка рихло припаяний інфільтрірований сальник, покритий гнійними
накладеннями. Відросток насилу видалений через розріз, що був. Черевна
порожнина осушена і зашита наглухо.

Післяопераційна течія важка з утворенням дуглас-абсцееу і
гнійного епідидиміта, що зажадали хірургічне втручання. Одужання.

Тільки після одужання хворого вдалося встановити, що ще за три дні до
надходження в клініку у нього хворів живіт і він через це не ходив на
заняття. Проте напередодні надходження болію майже зовсім стихли. Поза
сумнівом, що в описаному випадку була допущена груба діагностична .
помилка Загальновідомо, що такі зміни загального стану, як частий пульс,
підвищена температура, суха мова через 4 ч після перфорації язви
.спостерігаються виключно рідко. Про можливість подібної помилки завжди
потрібно пам’ятати. До речі, відзначимо тут іншу помилку — відросток
слід було видаляти через спеціальний розріз, про що буде сказано нижче.

При сприятливішій течії вслід за розповсюдженням інфекції на прилеглі до
відростка органи навколо нього утворюються зрощення, що відмежовують, і
всі явища починають стихати. Напруга м’язів зменшується і в правій
клубовій області вдається більш менш ясно промацати щільний, як правило
мало рухомий, хворобливий інфільтрат. Із зменшенням запальних явищ і
зникненням напруги м’язів інфільтрат промацується все виразніше, чому
нерідко створюється враження про значний ніби то його збільшенні в перші
ДНІ.

Інфільтрат звичайно розташовується безпосередньо у бічної стінки живота
в правій клубовій області. Тому частіше визначаються тільки верхня,
внутрішня і нижня його межі. Зовнішній відділ інфільтрату виявляється
щільно спаяним з бічною стінкою у верхнього переднього остюка клубової
кістки, декілька вищі або декілька нижчі останній. Набагато рідше
вдається відмежувати інфільтрат від бічної стінки живота і ще рідше
вдається знайти деяку рухливість його. Останнє доводиться спостерігати
тільки в деякій частині так званих мезоцеліакальних інфільтратів, тобто
внутрішньочеревних не пристіночних, таких, які розташовані в черевній
порожнині між петлями кишок і не залучають до процесу черевну стінку.
При стиханні запалення інфільтрат, поступово зменшуючись, робиться все
більш і більш щільним і через 2—3 нед розсмоктується остаточно, після
чого наступає одужання.

2

4

>

B

th,

B

,

саний, рекомендований з’явитися для операції через місяць.

Утворення інфільтрату не завжди закінчується так благополучно. Нерідко
після деякого поліпшення стан хворого знову починає погіршуватися,
перітонеальні явища прогресують, і незабаром розвивається картина важко
протікаючого перитоніту. Іноді короткочасне поліпшення, обумовлене
розвитком інфільтрату, може з’явитися причиною помилкового висновку про
сприятливий перебіг процесу. Проте ретельний аналіз симптомів, що є у
хворого, завжди вимальовує більш менш тривожну картину, яка ніяк не може
заспокоїти хірурга. Якщо, не дивлячись на майже повне припинення
спонтанних болів і зникнення м’язового захисту, зберігаються симптоми
загальної інтоксикації — підвищена температура, частий пульс і інші
несприятливі ознаки, або, навпаки, не дивлячись на зменшення явищ
загальної інтоксикації, посилюються болі, напруга черевних м’язів,
припускати сприятливий результат захворювання не можна.

Дівчина 22 років поступила в клініку до кінця третього дня захворювання,
діагноз —«острый апендицит, інфільтрат». Під час вступу заявила, що
близько 3 ч назад болі в животі майже повністю зникли. Температура тіла
38,6°С, пульс — 100, мова злегка обкладена, вологий. Живіт бере участь в
диханні, не напружений. У правій клубовій області пальпується
хворобливий, щільний і горбистий інфільтрат розмірами 5×8 см, з різко
обкресленими межами. У решті відділів пальпація живота безболісна.
Розцінивши наявну картину сприятливої, черговий лікар вирішив
спостерігати хворого. До ранку болі У неї посилилися, з’явилася блювота.
Знайдені виражені явища перитоніту в правій половині живота і
надлобкової області. При операції — в черевній порожнині смердючий гній.
Відросток гангренозний з перфораційним отвором, рихло спаяний з
покритими гнійним нальотом петлями кишок і сальником. Вироблена типова
апендектомія, аспірація гноїти з черевної порожнини і глухий шов
очеревини. Одужання.

Поза сумнівом, що при серйознішій оцінці явищ ще під час вступу хворого,
що були, можна було припускати, що перебіг захворювання буде таким, яке
мало місце надалі. Ми вже згадували про те, що уникнення спонтанних
болів при збереженні загальних проявів важкої інтоксикації дуже часто є
результатом гангрени відростка.

Якщо при утворенні інфільтрату відбувається міцніше відмежування
запального вогнища, що спаяли між собою органи можуть служити міцною
перешкодою навіть для гнійних скупчень, що утворюються навколо відростка
при його руйнуванні. Таким шляхом формуються апендикулярні або, що
правильніше, періапендикулярні абсцеси. При утворенні гнійника в
інфільтрату останній стає все більш хворобливим, нерідко значно
збільшується в розмірах. Температура тіла — як при гнійних процесах.

Лейкоцитоз наростає до 15 • 103—2 • 104, а іноді і більш за рахунок
нейтрофілів. Іноді наголошується зрушення формули вліво.

Чоловік 48 років захворів 5 днів тому. З’явилися болі в правій клубовій
області, була блювота і підвищилася температура тіла. На другу добу болю
почали стихати і до третіх діб вже мало турбували хворого. Температура
знизилася. Хворий пішов на роботу. Болі посилилися і стали наростати,
підвищилася температура, у зв’язку з чим він вимушений лягти. На 5-у
добу доставлений в клініку з діагнозом «гострий апендицит». Під час
вступу скарги на болі в правій клубовій області, озноб. Температура
38,7°С, пульс 104 удари в 1 мін, нейтрофільний лейкоцитоз (16-10 в 1
мкл). Мова обкладена, вологий. Права половина живота декілька відстає
при диханні. При пальпації в правій клубовій області визначається
хворобливість на ділянці приблизно 10X10 див. На рівні середини
пупартової зв’язки неясно пальпується нижній край нерухомого щільного і
горбистого інфільтрата, решта меж( якого пальпаторний не визначається
через напругу м’язів. При перкусії хворобливої ділянки визначається
тупий звук. У решті відділів живіт м’який і безболісний. Діагноз:
пристіночний клубовий періапендикулярньй абсцес. Операція виконана під
ефірним наркозом. Предбрюшин-ная клітковина сильно інфільтрірована
каламутною рідиною. Рихла парієнтальна очеревина легко розірвалася при
дослідженні пальцем. При цьому виділилася велика кількість гною з
каловим запахом з порожнини, обмеженої спайками між товстою кишкою і
черевною стінкою. Червоподібний відросток в порожнині не знайдений. У
порожнину введені дренажі і тампони і 500 000 ОД Пеніциліну.
Післяопераційна течія без ускладнень. Загоєння рани вторинним
натягненням.

Такі абсцеси потрібно вважати ранніми, або первинними, оскільки вони
виникають безпосередньо вслід за розповсюдженням процесу з відростка на
оточуючі його органи. Скупчення гною при цьому розташовується у самого
відростка і відмежовується зрощеннями від решти черевної порожнини.
Періаппендікулярниє абсцеси найчастіше розвиваються тоді, коли відросток
розташовується в правам бічному каналі. Тут відмежування процесу
відбувається легше, оскільки для цього потрібне тільки зрощення кишки з
парієнтальною очеревиною, до якої вона належить. Утворення абсцесів
іншої локалізації зустрічається рідше.

Фізично міцна молода людина 22 років госпіталізована вранці з приводу
клубово-поперекового апендикулярного абсцесу на 10-й день захворювання.
Скарги на різкі пульсуючі болі у області абсцесу. Обличчя і кон’юнктиви
гіпереміровані, мова обкладена, але вологий. Пульс 100—110 ударів в 1
хв, температура тіла 38,9°С. У правій клубовій області є деяке
випинання, що розповсюджується до поясниці над гребінцем клубової
кістки. При пальпації тут визначається щільний різко хворобливий
інфільтрат 10×10 см, в центрі якого виявляється деяке зиблення. При
перкусії над всією областю інфільтрата тупий звук.

Черговий терапевт призначив йому стрептоцид, салол з беладонною, голод,
лід на живіт і залишив хворого до наступного дня. Вночі болі раптово
розповсюдилися по всьому животу і стали нестерпимими, з’явилася блювота
Обличчя відразу осунулося, очі запали. З’явилася різка блідість, шкіра
покрилася холодним потом. Пульс 120 ударів в 1 хв, слабкого наповнення і
напруги; температура 3 7,1 °С, мова став абсолютно сухим. Живіт
напружений як дошка У всіх відділах хворобливо щонайменший дотик до
черевної стінки. Через болі глибока пальпація живота неможлива.

Терміново викликаний хірург констатував явища розлитого перитоніту. При
негайно виробленій операції в правій клубовій області знайдена наповнена
смердючим гноєм обширна порожнина, яка через отвір в зрощеннях, що
відмежовують її, між петлями кишок і передньою стінкою живота широко
сполучається з вільною черевною порожниною, також заповненою гноєм. Гній
з живота видалений, в порожнину абсцесу введені тампони. Післяопераційна
течія важка. На третю добу після операції хворий помер при явищах
прогресуючого перитоніту. На секції: гангренозний апендицит з майже
повним розплавленням відростка, залишки якого розташовуються в порожнині
великого гнійника, що прорвався у вільну черевну порожнину. Розлитий
гнійний перитоніт.

Іноді абсцес може міцно осумкуватися, проте септичні явища продовжують
наростати і приводять до септикопіємії з утворенням множинних гнійників
в легенях, печінці і інших органах. Сюди відноситься і септичний тромбоз
мезентеріальних вен, який надалі приводить до пілефлебіту зі всіма
можливими ускладненнями. Нарешті, вже при абсцесі, що утворився, або
абсцесах запальний процес може самостійно стихнути. Температура починає
знижуватися, загальний стан хворого неухильно поліпшується. Інфільтрат,
що промацується в животі, зменшується, робиться все менш хворобливим і
після відомого часу перестає визначатися зовсім. Такий результат
представляє собою велику рідкість. Проте він можливий.

Хворі, що благополучно перенесли напад гострого апендициту, не можуть
вважатися тими, що остаточно видужали, навіть якщо вони не пред’являють
яких-небудь скарг. Зміни, які відбулися у відростку в результаті
запального процесу, що мав місце, привертають до рецидивів захворювання,
що спостерігається дуже часто.

Про абсцеси дугласова простору і піддіафрагмальні абсцеси ми скажемо при
описі післяопераційних ускладнень.

4. Обговорення результатів

Гостре запалення слизистої оболонки і стінки матки (metroendometritis
acuta) рідко симулює гострий апендицит і лише іноді викликає утруднення
в розпізнаванні. Зв’язок захворювання з пологами або внутрішньоматковими
маніпуляціями наводить на думку про вірогідну паталогію внутрішніх
статевих органів жінки. За відсутності вказаних маніпуляцій гострий
ендиметрит викликається найчастіше гонококковою інфекцією.

Хворі з гострим метро-ендометритом скаржаться на болі внизу живота
слабкість і розбитість. Захворювання протікає з високою температурою і
рясними гнійними виділеннями з піхви. Матка різко болюча при обмацуванні
і щонайменших спробах до її зсуву.

Помилка в діагнозі можлива при поверхневому обстеженні хворого.
Підвищена температура, болі і хворобливість над лобком можуть дати мотив
подумати про гострий апендицит. Тому завжди необхідне дослідження per
vaginam і per rectum.

Гостре запалення придатків матки клінічно має багато загального з
гострим апендицитом. Обидва захворювання зустрічаються часто, і кожного
разу лікарю, що обстежує хворого з гострим апендицитом, доводиться
подумати, чи немає у неї гострого запалення придатків матки.

Хворі з гострим аднекситом лихоманивши, скаржаться на болі внизу живота.
З анамнезу нерідко вдається одержати відомості про розлад менструацій
(порушення правильного циклу, велику кількість крові і безпліддя.
Найважливіше значення в діагностиці гострого аднекситу надається
дослідженню per vaginam. У початковій стадії захворювання вдається
промацати маткові труби і відзначити їх болючість. Іноді буває доступний
пальпації яйник (нормальний або збільшений під впливом запалення). При
заповненні труб прозорим ексудатом (hydro-salpinx) або прозорим
ексудатом (hydro-saipinx) або гноєм (pyosalpinx) їх вдається промацати,
або визначити запальний інфільтрат. Останнє буває частішим.

У цих випадках є переконливі об’єктивні дані, що дозволяють більш менш
упевнено провести розмежування між гострим аднекситом і гострим
апендицитом.

Проте до хірургічних установ часто поступають хворі з такими формами
гострого аднекситу, які відрізнити від гострого апендициту вельми важко,
а іноді і неможливо. Ці труднощі диференціального розпізнавання
пояснюються трьома причинами :

1) у деяких хворих збільшення об’єму труб таке незначне, що промацати їх
не вдається, разом з тим є виражене роздратування очеревини,
спостережуване також і при гострому апендициты; у таких випадках
гінекологи просять хірурга відкинути гострий апендицит з тим, щоб
методом виключення зупинитися на діагнозьі гострого аднекситу, мало
доказового клінічними даними;

2) є виражене запалення очеревини в нижньому відділі живота, причому
джерелом патологічного процесу можуть бути як гострий апендицит, так і
гострий аднексит;

3) при дослідженні per vaginam і per rectum іноді промацується
інфільтрат, виникнення якого можна пов’язати як з гострим аднекситом,
так і з тазовим апендицитом.

За наявності раптово виниклі болі в животі і підвищення температури, а
також поява хворобливості в нижніх відділах живота і ознак роздратування
очеревини буває корисна, врахувати наступне:

а) у анамнезі жінок, що живуть або жили статевим життям, іноді можна
одержати вказівки на перенесені раніше запальні захворювання, на гострий
уретрит, на неблагополучний післяпологовий період, що ускладнений після
абортів, неправильні і хворобливі менструації, гнійні виділення з піхви,
безплідність. Виявлення цих даних не відкидає, звичайно, гострого
апендициту, але примушує думати про вірогідність захворювання статевої
сфери і шукати об’єктивні дані на користь такого припущення;

б) нерідко аднексити загострюються під час менструального періоду або
незабаром після нього (Barth);

в) при гострому аднекситі, поки запальний процес не розповсюдився за
межі малого тазу, напруга черевних м’язів може бути відсутнім, але в
більшості випадків є хворобливість над лобком або безпосередньо над
пупартовою зв’язкою (справа, зліва або з обох боків). При гострому ж
апендициті найбільша хворобливість буває тільки справа в клубовій
області, тобто звичайно вище, ніж при гострому аднекситі;

г) дослідження per vaginam і per rectum повинне бути вироблене кожній
жінці, незалежно від того, підозрюється гострий апендицит або гострий
аднексит.

Той, що промацує потовщеної і хворобливої труби або яєчника або зміни
обох органів з однієї або двох сторін часто мають вирішальне значення в
розпізнаванні гострого аднекситу за наявності до того ж інших клінічних
ознак цього захворювання (підвищення температури, гнійні виділення і
ін.). Якщо промацати придатки матки не вдається, то варто звернути
особливу увагу на хворобливість — ознака, вельми важлива для початкової
фази гострого запалення внутрішніх статевих органів жінки. Posner
рекомендував викликати маятникоподібні змащення матки. Хворобливість
таких зсовувань примушує припускати запальний процес в матці або її
придатках. І. І. Промптов (1924) запропонував для диференціальної
діагностики гострого апендициту і гострого аднекситу наступний симптом,
при запальному процесі у внутрішніх статевих органах з’являється
хворобливість при відсовуванні матки догори пальцем, введеним per
vaginam або per rectum.

Про диференціальну діагностику при запаленні тазової очеревини буде
сказано нижче.

З’ясування природи тазового інфільтрата іноді представляє важку задачу.
Якщо лікарю не вдалося спостерігати ранню стадію захворювання і
поставити в» цьому періоді діагноз гострого апендициту або гострого
аднекситу, то засуванню його суті допомагає початкова локалізація болів
(болі в правій клубовій області при гострому апендициті, болі внизу
живота іноді з іррадіацією в крижі при гострому аднекситі). Клінічний
перебіг гострого апендициту, ускладненого запальним інфільтратом і тим
більше апендикулярним гнійником, звичний значно важче, ніж гострого
аднекситу, що викликав злипливий процес в порожнині малого тазу.

Величезні труднощі представляє точне розпізнавання гострого апендициту і
гострого аднекситу, що протікає сумісно. У подібних випадках діагноз
уточнюється лише після розкриття черевної порожнини. Ось приклад
подібного поєднання двох захворювань.

Хворий Ш., 34 років, поступила в клініку з діагнозом «гострий живіт».
Захворювання почалося за 20 годин до надходження. Відчула нездужання.
Температура піднялася до 38°. Через декілька годин з’явилися болі в
правій половині живота, що незабаром розповсюдилися на весь живіт.
Нудота. Двічі був рідкий стілець. Затримки місячних не було. Останні
роки хворий лікувався в поліклініці з приводу запалення придатків матки.

Стан хворої середньої тяжкості. Температура — 39,7°. Пульс — 112 ударів
в хвилину, задовільного наповнення. Серце і легені без патологічних
змін. Живіт помірно роздутий, хворобливий. Найбільша біль в правій
клубовій області. Симптом Щеткина — Блюмберга позитивний.

При дослідженні per vaginam визначається нормальної величини матка
звичної консистенції. Зів закритий. Рухи шийки матки больові. Ліве і
заднє зведення вільні, не ущільнені. Праве зведення декіщо ущільнене і
хворобливий при пальпації. Промацати придатки матки не вдається.

Запрошений на консультацію гінеколог виказав припущення про
правосторонній парааднекситі і запропонував спостереження за хворим
спільно з хірургом.

Через три години черговий хірург не відзначив поліпшення в стані хворого
і поставив два діагнози: гострий флегмонозний апендицит, гнійне
запалення придатків матки.

Аналіз крові: НЬ 68%, э. 4 500 000, л. 9000, п. 60,5%, з. 34,5%, лімфи.
4,5%, мон. 0,5 %, РОЕ — 9 мм в годину.

Екстрена операція: ефірний наркоз. Параректальний розріз справа У
черевній порожнині каламутний ексудат. Червоподібний відросток завдовжки
9 см лежить вільно, гіперемірован і потовщений (флегмонозний апендицит).
Матка фіксована зрощеннями. Ліва маткова труба і лівий яєчник нормальні.
Права маткова труба різке гіперемірована, потовщена до 2 см в діаметрі,
Покрита фибринозно-гнійним нальотом і містить гній (піосальпінкс).
Вироблене видалення правої труби. Аппендектомія.

Гістологічне дослідження показало гнійний сальпінгіт. У тканинах
червоподібного відростка був флегмонозний процес.

Через 11 днів хворий виписаний у відмінному стані.

Це спостереження цікаве з двох точок зору: 1) воно підтверджує труднощі
діагностики гострого апендициту і гострого аднектеіта, коли є одночасно
обидва ці захворювання; 2) воно указує на можливість розповсюдження
інфекції з внутрішніх Статевих органів жінки на червоподібний відросток;
спочатку виник аднексит, а потім приєднався гострий апендицит.

Пельвеоперітоніт часто є слідством гострого запалення придатків матки.
Коли запальний процес розповсюджується за межі малого тазу, зона
хворобливості живота розширяється, підіймаючись догори. З’являється
виразна напруга черевних м’язів. Симптом Щеткина — Блюмберга стає
позитивним. Таким чином, об’єктивні дані багато в чому співпадають з
перитонітом будь-якого іншого походження, у тому числі і на ґрунті
гострого апендициту.

Диференціальне розпізнавання пельвеоперітоніта і гострого апендицита
проводиться по двох найважливіших ознаках:

1) по наявності у хворого запалення придатків матки або іншого
запального вогнища в тазу;

2) по характеру перебіг захворювання.

З анамнезу вдається з’ясувати, а при об’єктивному дослідженні отримати
дані, які вже перераховувалися вище при викладі диференціального
діагнозу гострого аднекситу. Крім того, в більшості випадків
пельвеоперітоніт протікає легше, ніж апендикулярний перитоніт або
запалення очеревини, викликане порушенням цілісності шлунково-кишкового
тракту. Пельвеоперітоніт порівняно поволі прогресує. Стан хворих буває
середній тяжкості. Інтоксикація помірна. Перитоніт же апендикулярного
походження завжди протікає важко, і якщо немає запального інфільтрата і
зрощень, що відмежовують, стан хворого з кожним часом погіршується.
З’являється сухість мови, загострюються риси обличчя; виявляються добре
відомі симптоми прогресуючого перитоніту (частий пульс, різка
хворобливість і здуття живота, позитивний симптом Щеткина— Блюмберга).

Треба мати на увазі великі труднощі диференціальної діагностики тазових
апендицитів. Ця форма гострого запалення червоподібного відростка
симулює гострі запальні захворювання жіночих внутрішніх статевих
органів.

У таких випадках не важко зробити висновок про необхідність оперативного
втручання, але важко поставити топічний діагноз і майже неможливо
передбачати зміни в черевній порожнині. Це добре ілюструє наступне
спостереження.

Хворий на Л., 51 роки, переведена в клініку з Інституту акушерства і
гінекології з гаданим діагнозом «гострий апендицит». У інститут хворий
поступив з діагнозом «перитоніт генітального походження».

Захворіла раптово більше 2 діб тому. З’явилися помірні болі внизу живота
Через постійні болі погано спала ніч. Блювоти і нудоти не було.

12 років тому хворий видалили ліву нирку з приводу туберкульозу.
Страждає спондилоартрозом. Гінекологічні захворювання заперечує.

Загальний стан хворого задовільний. Температура — 38, Г. Пульс — 84
удари в хвилину, хорошого наповнення. Серце і легені без помітних змін.

Живіт правильної форми, бере участь в диханні, хворобливий в нижній
частині. Тут же позитивний симптом Щеткина — Блюмберга.

Дослідження per vaginam. Матка погано контурується. Зліва від матки
промацується щільна хвороблива освіта, величиною з мандарин. Справа
придатки не визначаються, але дослідження різке хворобливо. Виділення з
піхви слизисті.

Досвідчені гінекологи стримано віднеслися до пропозиції про оперативне
втручання, надавши хірургам вирішувати це питання.

Спостереження за хворим протягом декількох годин не виявило ніяких нових
даних.

Було безперечне, що у хворого є перитоніт в нижньому відділі живота.
Джерело ж перитоніту залишалося не цілком ясним.

Операція: ефірний наркоз. Розріз по середній лінії нижчий за пупок.
Ексудату немає. З лівого яєчника виходить кіста. Праворуч від матки
знайдений червоподібний відросток, що частково омертвів, спаяний з тілом
матки і правою фаллопієвою трубою. Аппендектомія. Видалення кісти лівого
яєчника. Рана черевної стінки зашита наглухо. Між швами залишена тонка
гумова трубочка для періодичного введення антибіотиків. Одужання.

Необхідність розкриття черевної порожнини в таких випадках очевидна. Тим
часом в лікуванні гінекологічних пельвеоперитонітов часто застосовуються
консервативні методи, які, як відомо, абсолютно неприйнятні при гострому
апендициті.

Позаматкова вагітність часто викликає великі труднощі в диференціації її
з гострим апендицитом.

За матеріалами клініки загальної хірургії І ЛМІ (І. С. Брейдо і 3. 3.
Цивін, 1958) з 23 жінок з позаматковою вагітністю, оперованих з приводу
гострого апендициту, діагностованого помилково, в 10 випадках перед
операцією відкидалися досвідченими гінекологами захворювання жіночої
статевої сфери; у 3 хворих передбачалася нормальна вагітність, що не
мала, як думали, ніякого відношення до клінічної картини даного
захворювання; у 5 хворих гінекологи припустили хронічний аднексит, що
помилково приймався за захворювання, супутнє гострому апендициту; у 2
випадках діагноз коливався між позаматковою вагітністю і гострим
запаленням придатків матки, і лише у 3 хворих гінекологи виказали
припущення про позаматкову вагітність. Таким чином, з 23 хворих лише у 5
фахівці-гінекологи могли припустити позаматкову вагітність. Хірурги ж
навіть у цих хворих не могли виключити гострого апендициту.

Практичні лікарі нерідко пов’язують з позаматковою вагітністю уявлення
про гостру анемію і важку внутрішню кровотечу на грунті розриву маткової
труби, тобто беруть за зразок найтяжче і грізніше її ускладнення. Тим
часом позаматкова вагітність дає ряд варіантів клінічної течії,
починаючи від ледве уловлюваних ознак до згаданого смертельного
усередині черевної кровотечі.

У практичних цілях можна умовно розрізняти три види порушення трубної
вагітності; а) без розриву стінки труби, але з крововиливом в її
порожнину; б) з розривом стінки труби і невеликою внутрішньочеревною
кровотечею; у) з розривом стінки труби і важкою внутрішньочеревною
кровотечею. До порушення цілісності плодового яйця позаматкова
вагітність протікає безсимптомно.

При порушенні трубної вагітності без розриву стінки труби, але з
крововиливом в її порожнину, кров може знайти вихід як в порожнину
матки, так і в черевну порожнину. Якщо кровотеча відбувається поступово,
невеликими порціями, то стан хворих буває хорошим. Кров’яні, бурі
виділення з піхви самі хворі і навіть лікарі часто приймають за чергові
місячні. Болі в животі або не привертають до себе належної уваги, або не
знаходять пояснення. При дослідженні pej vaginam знаходять збільшену і
розм’якшену матку і при нормальній вагітності, оскільки статевий апарат
жінки реагує на атипія протікаючу вагітність так само, як і на
нормальну. Нерідко вдається промацати трубу, потовщену і розтягнуту
плодом, що знаходиться в ній, його оболонками і згустками крові.

Уважно зібраний анамнез і ретельне обстеження хворого дає можливість
поставити діагноз вже в цій стадії захворювання. Але, як показує
клінічний досвід, саме в таких випадках лікарі часто припускаються
помилки і припускають різні Інші захворювання (аборт, що почався,
загострення хронічного апендициту і ін.). Періодичні болі в животі і
часом кров’яні виділення з піхви не оцінюються належним чином. Хороший
загальний стан хворих не вселяє думки про серйозне захворювання і
катастрофу, що насувається. Самі хворі іноді не припускають у себе
вагітності і навіть заперечують її можливість. Не розпізнавши
позаматкової вагітності, таких хворих часто залишають будинки або
направляють до лікувальних установ з помилковим діагнозом.

Надалі додатковий розрив плодового вмістища і загибель плоду приводять
до вигнання його по трубі в черевну порожнину (трубний аборт), що
супроводжується болями і кровотечею в черевну7 порожнину. Розвивається
грізна клінічна картина гострої анемії на фоні раптово виниклих сильних
болів в животі.

Окрім трубного аборту, можливі розриви плодового вмістища і стінки
труби, що приводить до внутрішньочеревної кровотечі різної сили.

При розриві труби з невеликою внутрішньою кровотечею хворі скаржаться на
болі, нудоту, блювоту; загальний їх стан буває задовільним, а при
пальпації визначається хворобливість внизу живота. Такі хворі часто
поступають до хірургічних установ з діагнозом гострого апендициту7. Якщо
у момент надходження хворого немає кров’яних виділень з
піхви, а дослідження per vaginam не виявляє чітких даних, то діагноз,
дійсно, важкий; упевнено виключити гострий апендицит іноді майже
неможливо.

Розпізнаванню позаматкової вагітності допомагає добре зібраний анамнез
(вказівка на періодичність болів, відсутність місячних або кров’яні
виділення з піхви), а також деякі об’єктивні дані (збільшення і
розм’якшення матки, як і при нормальній вагітності, і потовщення
маткової труби).

Розпізнавання позаматкової трубної вагітності буває найлегшим при
значній внутрішньочеревній кровотечі, викликаній розривом труби або
трубним абортом. У таких випадках розвивається типова картина гострої
анемії.

Такі хворі рідко поступають в хірургічні відділення; звичайно їх
направляють в гінекологічне відділення з діагнозом позаматкової
вагітності. Хірургам же частіше доводиться мати справу з більш затяжним
і легким перебігом позаматкової вагітності, коли помилково припускають
інші захворювання. Диференціальний діагноз ґрунтується на обліку
наступних симптомів.

Болі. Для позаматкової вагітності характерний раптовий початок болів по
всьому животу або над лобком. При гострому апендициті рідко
зустрічається така локалізація болів; вони звичайно починаються не так
бурхливо і бувають не такі болісні. Важливою ознакою позаматкової
вагітності, відрізняючим її від гострого апендициту, є іррадіація болів
в лопатку, спину, пряму кишку. Нарешті, при позаматковій вагітності болю
часто носять переміжний, переймоподібний характер; при гострому ж
апендициті звичайно є постійні.

Висновки

1. Формування органів травлення відбувається на дуже ранній стадії
ембріонального розвитку. Внутрішньоутробний період характеризується
різкими і значними змінами форми і будови органів при надзвичайно
інтенсивному і диференційованому рості. Постнатальний період
характеризується ростом і вдосконаленням функції окремих органів і
систем в організмі.

2. Приведені дані клінічної кортини і симптоматики гострого апендициту і
інших гострих захворювань органів тазу свідчать про важкість постановки
конкретного діагнозу, а часом і неможливість без розкриття живота
оперативним шляхом.

3. Аналіз отриманих даних показує, що правильна діагностика патології
червоподібного паростка має велике значення для запобігання
непередбачених ускладнень і також для їх ефективного лікування.

Використана література

1. А. А. Андрушук. Дитяча гастроентерологія. — Київ, «Здоров’я», 1984 р.
— с 339-346 ;

2. А. Ф. Тур. Пропедевтика детских болезней. — Москва, Медицинская
литература — 1975 г. -350 с.;

3. Апендицит у дітей. Зайченко Л. І, 1983 р.

4. Анатомічні особливості червоподібного паростка. Кушнір А. Ф. 1984 р.;

5. Гострий апендицит. Арапов Д. А. 1984 p. ;

6. Гострий апендицит. — Москва, «Медицина», 1975 р ;

7. Гостре запалення червоподібного паростка. Кутубудзе, 1961 р.;

8. Ж. Н. Нетахата Хвороби шлунково-кишкового тракту в дітей та дорослих
— Київ, «Здоров’я» -1974 p. — 250 с.;

9. Клевець М. Ю. Фізіологія людини. Книга 2. Фізіологія вісцеральних
систем : Навчальний посібник — Львів : ЛНУ, 2002 — с 125-152 ;

10. Клініка та лікування гострого апендициту. В. І. Колесов. 1972 p. ;

11. Клініко-анотомічні особливості червоподібного паростка. Косуха А. Ф.
1979 р.;

12. Нормальна фізіологія / За ред. В. І. Філімонова. — Здоров’я, 1994
р.;

13. Н. І. Нисевич. Клініко-етіологічна характеристика кишкових інфекцій
у дітей на сучасному етапі — Педіатрія, 1978 p., №6 — 446 с.;

14. Основи паталогічної анатомії Абрикосов А. I. 1993 р.;

15. Питання хірургії. Демидова, 1979 p.

PAGE

PAGE 1

Похожие записи