МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Карлова Олена Олександрівна

УДК 616.12-008.331.1+616.379-008.64+616.-056.52 ]:

577.125.8:577.121.7:616.13/.16-091.8:612.017.1

Зміни ліпідного та енергетичного обміну, імунологічного стану,
морфогенез ангіопатій у хворих з метаболічним синдромом та їх корекція
кардонатом

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Гиріна Ольга Миколаївна,

Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри поліклінічної підготовки

та сімейної медицини, м. Київ.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Щуліпенко Ігор Михайлович, Українська
військово-медична академія, професор кафедри військової – загальної
практики-сімейної медицини, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач
кафедри сімейної медицини, м. Київ.

Провідна установа:

Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, відділ артеріальної
гіпертонії, м. Харків.

Захист відбудеться “ 21” вересня 2006 р. о 1500 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057,

м. Київ, просп. Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул.
Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий “ 16 ”серпня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Барна О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем сучасної кардіології є
ураження серцево-судинної системи при метаболічному синдромі (МС).
Метаболічний синдром – це комплекс поєднаних патологічних станів
організму з одночасним ураженням ендокринної та серцево-судинної систем,
які проявляються змінами ліпідного, вуглеводного обміну і клінічно
проявляється ожирінням, дисліпідемією, порушенням толерантності
організму до глюкози, артеріальною гіпертензією [Vanhala V., 1995; G.M.
Reaven, 1988; Бутрова С.А., 2002].

Відомо, що цей “драматичний квартет”, за G.M. Reaven (1988), є провідним
у розвитку численних серцево-судинних захворювань та їх ускладнень.

Важлива роль у формуванні МС та його ускладнень належить
інсулінорезистентності тканин, яка є сполучною ланкою між ожирінням,
порушенням толерантності до глюкози, а, відтак, депресією енергетичного
обміну, артеріальною гіпертензією та дисліпідемією

[G.M. Reaven, 1988; М.Ю. Зимин, 1998; О.І. Мітченко 2005]. В клінічній
практиці конче важливим є раннє виявлення симптомів МС, зокрема,
гіперінсулінемії, порушення ліпідного та енергетичного обміну,
імунологічні зрушення, які є патогенетичними ланками цього синдрому.
Однак, не зважаючи на окремі дослідження, присвячені вивченню патогенезу
МС, недостатньо з’ясованими залишаються питання виявлення їх ранніх
проявів.

Особливе значення в діагностиці ранніх проявів МС відіграє виявлення
патогенетичних механізмів синдрому на мембранно-клітинному рівні.

Серед патологічних чинників, які викликають пошкодження мембран при МС,
зокрема, у хворих з серцево-судинними захворюваннями, є порушення
ліпідного обміну, що часто проявляється співвідношеннями між жирними
кислотами. Зміни жирнокислотного спектру крові найчастіше проявляються
збільшенням у крові арахідонової жирної кислоти. Крім того, порушення
ліпідного обміну супроводжуються процесами гіперпероксидації [А.Д. Візир
та співавт., 1998; В.В. Гацура, 2000], які негативно впливають на
активність енергетичного забезпечення мембранно-клітинних структур,
насамперед, на мітохондріальному рівні [В.М. Атаманов, 1985; М.Ю.
Коломієць та співавт., 1998; Н.В. Рязанцева та співавт., 2004].

Дослідженнями останніх років [В.А. Нагорнев, 1991, А.М. Мкртумян с
соавт., 2000, Н.Р. Палеев c соавт., 2001] встановлено, що у розвитку
серцево-судинних захворювань важливу роль відіграють імунні зрушення.
Імунні порушення часто перебігають з появою у крові прозапальних
цитокінів та молекул міжклітинної адгезії [М.И. Лутай c соавт., 2002;
В.Н. Титов, 2004].

Згідно з даними окремих авторів [В.Н. Титов, 2003; Matthew J.
Sorrentino, 2005; Etto C. Eringa, 2006], наявність у крові маркерів
запалення – розчинних форм ендотеліальних структур адгезії та
прозапальних цитокінів, є одним із ранніх критеріїв діагностики МС.

Певну роль у патогенезі МС відіграють порушення проникності тканинних
структур. Так, дослідженнями останніх років [Н.Б. Поберезкина 1989; М.Ю.
Коломоєць та співавт., 2004] встановлена висока кореляція між станом
показників мембран формених елементів крові і клітин внутрішніх органів,
зокрема, судинної стінки. Це свідчить про можливість екстраполяції
показників проникності еритроцитарних мембран на судинні структури інших
органів і систем організму, зокрема, серцево-судинну, та дозволяє
прижиттєво діагностувати стан проникності судин у хворих з МС.

Морфологічний субстрат МС та окремих його проявів – ішемічної хвороби
серця (ІХС), гіпертонічної хвороби (ГХ) маніфестується морфологічними
змінами судинних структур [А.С. Гавриш, 1995;

Brunt E.M., 1999]. Однак детальні прояви цих змін та визначення їх ролі
у діагностиці МС не з’ясовані.

Зважаючи на те, що в основі МС знаходяться комплексні зміни
різноспрямованих видів порушення обміну речовин (ліпідного,
вуглеводного, енергетичного), в корекції цих змін важливе значення має
застосування препаратів з метаболічною активністю [В.Ф. Кубишкін, 2003;
М.І. Лутай, 2003]. Серед інших часто застосовують препарат комплексної
метаболічної дії, кардонат [Г.В. Дзяк, 2003; Н.Л. Аряев, 2004; Е.В.
Прохоров, 2004], який був використаний в нашому дослідженні.

Таким чином, сучасні уявлення про патогенетичну сутність МС не повністю
висвітлюють його особливості, зокрема, на мембранно-клітинному рівні.
Далеко не вивченими до сьогодні є комплексні зміни ліпідного, імунного
обміну, показників проникності еритроцитарних мембран, як важливих
критеріїв діагностики МС. Крім того, дослідженнями не встановлені
напрями їх адекватної корекції. Тому подальше виявлення патогенетичних
ланок МС має велике значення для клінічної медицини, зокрема, для
кардіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
частиною комплексної тематики кафедри поліклінічної підготовки та
сімейної медицини Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця “Розробка науково-методичного забезпечення сімейних лікарів
на додипломному етапі”, номер державної реєстрації 0102U003298. Здобувач
є співвиконавцем науково-дослідної роботи кафедри.

Мета дослідження. Встановити патогенетичні механізми метаболічного
синдрому на основі комплексного вивчення імунологічного, ліпідного,
енергетичного обміну та ангіопатичних змін, на підставі чого
оптимізувати лікування хворих з метаболічним синдромом із застосуванням
препарату кардонат.

Завдання дослідження:

Вивчити стан функціональної активності мононуклеарних клітин на основі
їх спроможності синтезувати імунні чинники при МС – інтерлейкін-6,
фактор некрозу пухлин – б, розчинну молекулу міжклітинної адгезії-1
(sICAM-1);

Дослідити товщину комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії у
хворих з метаболічним синдромом.

Визначити показники жирнокислотного складу ліпідів мембран еритроцитів,
енергетичного обміну, осмотичну резистентність та сорбційну здатність
еритроцитів у хворих з МС.

Вивчити ангіопатичні прояви у хворих з метаболічним синдромом.

Виявити вплив комплексної терапії у хворих з МС із залученням кардонату
на показники жирнокислотного складу ліпідів еритроцитів периферичної
крові, а також на параметри проникності еритроцитарних мембран.

Об’єкт дослідження – метаболічний синдром, ішемічна хвороба серця із
супутньою гіпертонічною хворобою, гіпертонічна хвороба.

Предмет дослідження – імунологічний статус, стан ліпідного та
енергетичного обміну, морфогенез ангіопатій у хворих з метаболічним
синдромом.

Методи дослідження. Для оцінки стану серцево-судинної системи та
ефективності лікування використовували загальноклінічні та
інструментальні методи. Дослідження проводили на базах лабораторії
газової хроматографії (під керівництвом канд. біол. наук Т.С.
Брюзгіної), лабораторії експериментальної патофізіології та клінічної
фармакології (під керівництвом канд. мед. наук Л.Л. Аршиннікової), НДЛЦ
НМУ імені О.О. Богомольця, відділу імунології Інституту кардіології
імені

М.Д. Стражеска АМН України (під керівництвом доктора біол. наук

Т.І. Гавриленко), патоморфологічні дослідження проведені на базі кафедри
патологічної анатомії Київської обласної клінічної лікарні №1 (під
керівництвом канд. мед. наук Шатрової К.М.).

Показники імунологічного стану (рівні ІЛ-6, ФНП-а, sІСАМ-1) визначали за
допомогою імуноферментного аналізу на аналізаторі STATFAX-303 на
тест-системах “ProCon” для ІЛ-6, ФНП-( та “Diaclone” для sІСАМ-1 за
методикою виробника.

Вищі жирні кислоти визначали в цілісній крові на газових хроматографах
серії “Цвет-500” методом газорідинної хроматографії (ГРХ) (С.Г. Гичка,
Т.С. Брюзгіна, 1998).

Показники енергетичного обміну досліджували шляхом визначення
концентрації аденілових нуклеотидів в еритроцитах периферичної крові у
камерах ЕФ-2 за методикою J.R. Sato в модифікації Губського Ю.І. та
співавт. (1987). Для дослідження проникності мембран визначали осмотичну
резистентність еритроцитів за методом Дейсі (1990), використовуючи
фотоелектроколориметр ФЕК-2. Сорбційну здатність еритроцитів виявляли за
методом А.А. Тогайбаєва зі співавт. (1988) за інтенсивністю сорбції
мембраною еритроцита метиленового синього, кількість якого реєстрували
ФЕК-2.

Для гістологічного дослідження шматочки органів фіксували в 10% розчині
формаліну і заливали в парафін. Надалі парафінові зрізи завтовшки 5-7
мкм фарбували гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван Гізон,
суданом чорним, на еластику за Вейгертом, імпрегнувалі сріблом за Футом.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою
комп’ютерної статистичної програми SPSS for Windows 10.0.5.
Розраховували середні арифметичні значення кожного із показників (М), їх
середнє квадратичне відхилення (д), середню похибку середньої
арифметичної (m); отримані результати представляли у вигляді М±m.
Вірогідність різниці показників оцінювали за t-критерієм Стьюдента.
Відмінності між показниками, що порівнювалися, вважали вірогідними, якщо
значення ймовірності було більшим або рівним 95% (р<0,05). Показники, які були отримані на різних етапах, порівнювалися з контрольною групою, між собою, а також з початковими даними. Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено спосіб діагностики гіперінсулінемії у хворих з МС шляхом визначення рівня С-пептиду крові (патент України №2004032225 від 01.09.04); вперше запропоновано для поліпшення результатів діагностики та лікування хворих з МС вираховування коефіцієнту, який дає можливість визначення ступеня порушень ліпідного метаболізму у хворих (патент України №20040705705 від 13.07.04); опрацьовано для поліпшення результатів діагностики атеросклерозу у хворих з МС (патент України №20040705707 від 13.07.04); вперше виявлено стабілізуючий ефект кардонату на еритроцитарні мембрани при метаболічному синдромі, який проявляється підвищенням рівня насичених жирних кислот та зменшенням рівня ненасичених жирних кислот. Практичне значення одержаних результатів. Опрацьовані методи комплексного дослідження імунологічних показників, стану ліпідного, енергетичного обміну в еритроцитах периферичної крові, показників проникності еритроцитарних мембран, стан комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії, морфологічні зміни судин шкіри, можуть знайти застосування в лабораторній діагностиці мембранно-клітинних порушень у хворих з метаболічним синдромом. В комплексному лікуванні хворих з МС доцільне використання препарату кардонат. Результати досліджень впроваджені у практичну діяльність терапевтичних та кардіологічних відділень 8-ї міської клінічної лікарні м. Києва, денного стаціонару поліклініки Оболонського району м. Києва. Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела аналіз наукової літератури, патентно-інформаційний пошук, що дозволило означити напрям наукового дослідження, визначити мету і конкретні завдання роботи. Автор самостійно здійснила клінічне обстеження хворих. За особистою участю автора проведені оцінка результатів ЕКГ, ЕХО-КГ, УЗД даних визначення товщини комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії. Пошукачем самостійно сформульовані висновки, практичні рекомендації. Автором самостійно створена база даних, статистичне опрацювання, аналіз та узагальнення одержаних результатів дослідження. Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 16-17 вересня 2002 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія, виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 6 лютого 2003 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні питання кардіології” (Чернівці, 4-5 жовтня 2004 р.), Львівській обласній науково-практичній конференції “Університетська клініка сімейної медицини” (червень, 2006 р.). Основні положення дисертаційної роботи заслухано й обговорено на засіданні апробаційної ради “Загальні питання терапії” Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол №88 від 09.02.2006 р.). Публікації. Основні положення дисертації повністю відображені в 13 наукових працях, серед яких 4 статті у наукових фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України, 4 – у матеріалах національних наукових конгресів та конференцій, 2 статті у інших виданнях. Отримано 3 патенти на винахід. Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 235 літературних найменувань, з яких 191 робота кирилицею та 44 – латиницею. Робота ілюстрована 32 таблицями та 20 рисунками. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. В основу роботи покладено дослідження 110 пацієнтів, серед яких 40 хворих з МС у віці від 30 до 65 років (середній вік 53,2±4,0), в тому числі 40 хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ стадії у віці від 50 до 65 років (середній вік 55,0±1,5 роки), а також 30 хворих на ГХ ІІ стадії у віці від 36 до 55 років (середній вік 45,4±4,1 роки). Період обстеження 2001-2004 роки. Діагноз захворювання встановлювали на основі анамнезу, даних фізикального обстеження, а також даних лабораторних та інструментальних (ЕКГ, ВЕМ) методів згідно з Рекомендаціями експертної групи ВООЗ (1999) і Українського товариства кардіологів (2004). Усі хворі дали письмову згоду на участь у дослідженні згідно вимог Комітету ВООЗ з етики. Обстежені були розподілені на 3 групи: перша група – 40 хворих з МС, друга група – 40 хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) у поєднанні з ГХ ІІ ст. та МС, третя група – 30 хворих на ГХ ІІ ст. у поєднанні з МС. Контрольну групу склали 20 практично здорових осіб співставлених до основної групи за віком і статтю. Групу складали 9 (45%) чоловіків та 11 (55%) жінок. Вік обстежених складав в середньому 43,3±1,5 роки. Діагноз МС встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ (1998 р.), а також критеріїв комітету експертів Національної програми США по холестерину (ATP III, 2001 р). Всім хворим проводили визначення рівня С-пептиду крові імунорадіометричним методом. Діагноз стабільної стенокардії встановлювали на основі анамнезу, даних фізичного обстеження, а також лабораторних та інструментальних (ЕКГ, ВЕМ) методів, згідно з Рекомендаціями експертної групи ВООЗ (1999) і Українського товариства кардіологів. Лікування хворих проводили із застосуванням кардонату (“Сперко Україна”), на фоні стандартизованої медикаментозної терапії (хворі з метаболічним синдромом отримували каптоприл у добовій дозі 50 мг, індапамід 2,5 мг на добу, хворі з ішемічною хворобою серця із супутньою гіпертонічною хворобою отримували бісопролол 10 мг на добу, аспірин 100 мг на добу, хворі на гіпертонічну хворобу – каптоприл 50 мг на добу). Всі пацієнти додатково отримували кардонат по 1 капсулі тричі на добу протягом 4 тижнів. Обстеження хворих проводили до і після лікування. Результати досліджень та їх обговорення. На основі проведених досліджень виявлено зміни показників ліпідного, енергетичного обміну, показників проникності еритроцитарних мембран, імунологічних показників, порушення морфологічної структури судин шкіри у хворих з МС, ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., ГХ ІІ ст., у яких діагностовано МС і обґрунтована їх корекція препаратом метаболічної дії кардонат. У хворих з МС встановлено вірогідне підвищення базальної секреції С-пептиду крові втричі (1802,1 пмоль) порівняно з рівнем контролю, що могло свідчити про напруження інсулінпродукуючої функції Я-клітин підшлункової залози. Натомість, рівні С-пептиду крові у хворих на ІХС із супутньою ГХ (743,2 пмоль) та ГХ (473,6 пмоль) не перевищували показників, у осіб контрольної групи. Наступним етапом роботи було визначення індивідуальної здатності мононуклеарних клітин секретувати прозапальні цитокіни та рівень sICAM-1 у сироватці крові хворих. Дані дослідження представлені в таблиці 1. Таблиця 1 Рівень прозапальних цитокінів та sICAM-1 у хворих з МС, ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., ГХ ІІ ст. (М±m) Показники, пг/мл Контроль МС ІХС із ГХ ГХ без ІХС ФНП-б in vitro 122,3±11,93 127,5±40,6 122,5±31,5 53,8±7,4* ІЛ-6 in vitro 293,2±13,49 829,5±218,6* 732,2±20,5* 273,5±25, 6 ІЛ-6 in vivo 5,5±0,39 4,5±0,9 7,0±0,7 5,3±1,3 sICAM-1 647,5±19,29 806,8±17,2* 56,8±76,9* 734,2±32,1 Примітка. * – різниця вірогідна порівняно з контролем (р<0,05). Згідно з даними таблиці, у хворих з МС виявлено вірогідне підвищення рівнів ІЛ-6 (іn vitro) (на 65%) у супернатантах мононуклеарних клітин та sICAM-1 (на 20%), що свідчить про наявність активного імунозапального процесу. У хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., рівень ІЛ-6 (іn vitro) у супернатантах вірогідно більший ніж у групі контролю (в 2,5 рази) та sICAM-1 (на 33%) порівняно з групою контролю. Однак, у хворих цієї групи рівень підвищення ІЛ-6 (іn vitro) у супернатантах мононуклеарних клітин був менш виражений, ніж у хворих з МС, що за даними окремих авторів [Ярилин А.А.,1997; Лутай М.И. с соавт., 2002; Насонов Е.Л., 2002] вказує на важливу роль ІЛ-6 проявляти свою протизапальну активність. У хворих на ГХ ІІ ст., достовірних змін зазначених показників виявлено не було. Зміни цитокінового профілю індукують порушення ліпідного обміну, що було встановлено нашими дослідженнями на основі показників жирнокислотного складу ліпідів мембран еритроцитів периферичної крові. Дані проведених досліджень наведені у таблиці 2. Таблиця 2 Таблиця 2 Жирнокислотний склад ліпідів еритроцитів у хворих з МС, ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., ГХ ІІ ст. (М±m) Показник % Назва ЖК Контроль (практично здорові особи) МС ІХС із ГХ ГХ без ІХС Сума НЖК 51,2±1,4 46,4±1,8* 50,0±1,6 50,1±2,8 Сума ННЖК 48,8±1,4 51,4±1,8 50,1±1,2 49,9±2,8 Сума ПНЖК 28,4±1,0 38,8±2,1* 37,6±1,6* 36,6±2,2* Примітка. * – різниця вірогідна порівняно з контролем (р<0,05). Зміна кількісного складу насичених жирних кислот проявлялася вірогідним зниженням їх рівня у вигляді вірогідного зниження вмісту стеаринової жирної кислоти на фоні вірогідного підвищення міристинової жирної кислоти. Зміна кількісного складу ненасичених жирних кислот виявлялася тенденцією до підвищення їх рівня на фоні підвищення вмісту ейкозатрієнової і арахідонової жирних кислот та зниженню олеїнової жирної кислоти. Такі різноспрямовані зміни ненасичених жирних кислот є несприятливим фактором розвитку серцево-судинних ускладнень при МС [Г.Б. Афонина, 2000]. Підвищення рівня ПНЖК у хворих з МС переважно за рахунок вірогідного підвищення арахідонової кислоти. Наші дані узгоджуються з результатами попередніх досліджень [Г.Б. Афонина, 2000] і свідчать про те, що зміни вмісту арахідонової жирної кислоти обумовлюють порушення метаболізму ессенціальних жирних кислот на етапі утворення ейкозаноїдів. У хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., та ГХ ІІ ст. без ІХС виявлено вірогідне підвищення суми ПНЖК на фоні збільшення вмісту арахідонової жирної кислоти та відсутністю кількісних змін з боку суми насичених та ненасичених жирних кислот (табл. 2). Це також могло свідчити про активацію в організмі процесів пероксидації. Наші дані узгоджуються з літературними даними [Г.Б. Афонина, 2000; М.Ю. Коломоєць зі співавт. 2004]. Наступним етапом дослідження стало вивчення стану енергетичного обміну у обстежених груп хворих (табл. 3). Таблиця 3 Рівень аденілових нуклеотидів в еритроцитах у обстежених груп хворих (М±m) Показники, мкмоль/мл Контроль (практично здорові особи) МС ІХС із ГХ ГХ АТФ 0,45±0,031 0,36±0,030 0,35±0,026* 0,35±0,050 АДФ 0,50±0,025 0,75±0,060* 0,42±0,060 0,43±0,030 АМФ 0,50±0,025 0,41±0,030* 0,38±0,020* 0,38±0,030* АТФ+АДФ+АМФ 1,45±0,065 1,52±0,080 1,15±0,059* 1,16±0,040* АЄЗ Аткинсона 0,48±0,019 0,49±0,030 0,49±0,021 0,50±0,020 Примітка. * – різниця вірогідна порівняно з контролем (Р<0,05). * 2 U Ue o Ue @ p * , . 0 2 2 J ? I I ? O O Oe O U Ue o " $ U Ue @ r ? th ?? ? / / / / c?? / ????????????тавлені дані, у всіх обстежених хворих відмічалося зниження енергетичного потенціалу порівняно з групою контролю. За показниками АМФ, суми АТФ, АДФ, АМФ найвиразніше це зниження проявляється у хворих з МС. У хворих з ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ) із супутньою ГХ ІІ ст., ГХ ІІ ст. депресія енергетичного обміну була приблизно на однаковому рівні і вірогідно переважала за показниками суми АТФ, АДФ, АМФ, а також АМФ результати у хворих з МС. Важливо зазначити, що у хворих з МС, на відміну від хворих з ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ) із супутньою ГХ ІІ ст., виявлено достовірне порівняно з контролем підвищення рівня АДФ на 50%, що могло свідчить про підвищення тромботичного потенціалу у хворих цієї групи [В.І. Волков, 2006]. Порушення енергетичного обміну є предиктором змін проникності клітинних мембран, яку ми визначали на основі показників осмотичної резистентності (ОРЕ) та сорбційної здатності еритроцитів (СЗЕ) (табл.4). Таблиця 4 Показники ОРЕ та СЗЕ у хворих з МС, ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІст., ГХ ІІ ст. (М±m) Показники ОРЕ, % 0,4% концентрація натрію хлориду СЗЕ, % МС 57,9±5,9* 62,8±4,9* ІХС та ГХ 50,6±4,6* 64,8±6,1* ГХ без ІХС 39,0±1,0* 60,8±8,8* Контроль (практично здорові особи) 27,3±3,6 38,0±1,1 Примітка. * – відмінність з контролем вірогідна (р<0,05). Зміни морфофункціональних властивостей мембран еритроцитів периферичної крові були виявлені у всіх обстежених хворих. Ступінь гемолізу еритроцитів в досліджуваних групах хворих вірогідно перевищує показники у групі контролю, та має максимальні значення у групі хворих з МС. Дещо менший ступінь гемолізу виявлений у хворих з ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. Важливо зазначити, що у всіх групах обстежених зміни морфофункціональних властивостей еритроцитів супроводжується вірогідним підвищенням сорбційної здатності еритроцитів. Це свідчить про те, що у хворих з МС, а також при його наявності у пацієнтів з ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст., ГХ ІІ ст. відбуваються мембранодеструктивні процеси, які викликають порушення мембранної проникності клітин. При МС вони проявляються найбільш виразно. На наступному етапі дослідження було вивчено стан комплексу інтима-медія загальної сонної артерії (КІМ ЗСА) за даними ультразвукового дослідження. Встановлено, що максимальна товщина КІМ ЗСА мала місце у пацієнтів з МС, в яких вона у 2 рази перевищує таку у групі контролю. У хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. товщина КІМ ЗСА перевищує контрольну у 1,75 разів, а у пацієнтів на ГХ ІІ ст. без ІХС не відрізняється від показника групи контролю. Означені зміни в патогенезі МС – депресія енергетичного обміну, запальний імунний процес, зміни ліпідного обміну та інші, можуть спричиняти морфологічні, структурні зміни в різних органах і системах, в тому числі в шкірі, яка забезпечує перший зв’язок організму з навколишнім оточенням. Тому морфологічні дослідження були спрямовані на виявлення змін судин шкіри при МС. Зважаючи на важливу роль ангіопатії, як патогенетичної ланки МС, проведено гістологічне дослідження біоптатів шкіри у 10 хворих цим синдромом прижиттєве. Типові приклади представлені в рисунках 1 та 2. В капілярах шкіри у всіх хворих виявлені виражені зміни у вигляді помірної проліферації ендотелію, плазматичного просякнення судинної стінки, яке охоплювало всю її товщу (рис. 1). Значні зміни розвивалися в ендотеліоцитах судин дерми, які набрякали, вибухали в просвіт судин мікроциркуляторного русла, часто майже повністю його закривали. Встановлено значне потовщення і розгалуження шарів базальної мембрани і проліферація перицитів. В оточуючій судини сполучній тканині відзначався набряк. При мікроскопічному дослідженні було встановлено, що до вищеописаних змін приєднувався склероз, який відзначався в багатьох судинах і мав осередковий характер. Рис. 1. Біоптат шкіри хворого Н. 65 років з МС (світлова мікроскопія Ч400, фарбування за Ван Гізон). Видно набряк ендотеліальних клітин дерми, вогнищева проліферація перицитів навколо судин мікроциркуляторного русла, початок розвитку вогнищевого склерозу. При гістологічному дослідженні в капілярах дерми спостерігали потовщення і редуплікацію базальних мембран судинної стінки (рис. 2), що є результатом тривалої дії патологічного впливу гіперінсулінемії, окислених ЛПНЩ, імунозапальної реакції, активації процесів ПОЛ, а також реакцією мікроциркуляторного русла за спробу вивести баластні продукти обміну за судинну стінку. Рис. 2. Біоптат шкіри хворого Н. 65 років з МС (світлова мікроскопія Ч400, імпрегнація сріблом за Футом). Видно потовщення і редуплікацію базальних мембран капілярів шкіри. Таким чином, формування мікроангіопатії у хворих з метаболічним синдромом починається вже на початкових етапах розвитку патологічного процесу і проявляється наявністю змін у вигляді помірної проліферації ендотелію, плазматичного просякнення судинної стінки, потовщення і розгалудження шарів базальної мембрани, проліферації перицитів. Усі вище проаналізовані показники вивчено в динаміці – до та після лікування з включенням препарату кардонат. Достовірних змін імунологічних показників у хворих під впливом кардонату не виявлено. Натомість, у переважної більшості хворих після лікування відмічались достовірні зміни показників суми насичених жирних кислот у бік їх підвищення порівняно з вихідним рівнем (табл. 5). Так, сума насичених жирних кислот у хворих з МС збільшилася на 20% (р<0,05), у хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. на 13,2% (р<0,05). Слід зазначити, що зміни сумарної кількості ННЖК в еритроцитах характеризуються вірогідним зниженням. Так, в групі хворих з МС відзначено зниження сумарного показника на 13,1% (р<0,05), в групі хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. на 19,8% (р<0,05), в групі хворих на ГХ ІІ ст. на 13,3% (р<0,05) порівняно з вихідним рівнем. Важливим показником жирнокислотного складу ліпідів еритроцитів є сумарна кількість ПНЖК, представники яких виступають попередниками синтезу вазоактивних метаболітів – лейкотрієнів, простогландинів [Г.Б. Афонина и соавт., 2000; Н.М Гула., та співавт., 2002; В.Г. Лизогуб и соавт., 2003]. Проведеними дослідженнями встановлено, що сумарна концентрація ПНЖК в еритроцитах хворих з МС знижується на 16,5% (р<0,05) на фоні зниження вмісту арахідонової жирної кислоти; в групі хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ-ІІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. також зменшується на 23,7% (р<0,05) на фоні зниження арахідонової жирної кислоти. Водночас у хворих на ГХ ІІ ст. встановлено лише тенденцію до зниження суми ПНЖК (р>0,05) за рахунок арахідонової кислоти порівняно з
показниками до лікування.

Таблиця 5

Вплив комплексного лікування із застосуванням препарату кардонат на
жирнокислотний склад ліпідів мембран, осмотичну резистентність,
сорбційну здатність еритроцитів у хворих на метаболічний синдром,
ішемічну хворобу серця із супутньою гіпертонічною хворобою,
гіпертонічною хворобою (М±m)

Показник МС ІХС із ГХ ГХ

До лікування Після

лікування До лікування Після

лікування До лікування Після

лікування

Жирнокислотний склад ліпідів мембран еритроцитів, %

Сума НЖК 46,4±1,8 55,4±0,7* 50,0±1,6 57,6±1,9* 50,1±2,8 56,7±1,2*

Сума ННЖК 51,4±1,8 44,7±0,7* 50,1±1,2 40,2±1,7* 49,9±2,8 43,3±1,0*

Сума ПНЖК 38,8±2,1 32,4±0,7* 37,6±1,6 28,7±2,6* 36,6±2,2 32,1±1,2

Показники проникності мембран еритроцитів, %

ОРЕ,

0,4% NaCl 57,9±5,9 53,1±3,8 50,6±4,6 49,2±0,8 39,0±1,0 34,6±1,2*

СЗЕ 62,8±4,9 57,3±7,3 64,8±6,0 45,0±0,3* 60,8±8,8 39,4±0,6*

Примітка. *– зміни показника під впливом лікування вірогідні (р<0,05). Отже, при МС, а також у хворих з ІХС (стабільна стенокардія ІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. в умовах комплексного лікування із застосуванням препарату кардонат відбувається стабілізація показників жирнокислотного складу ліпідів еритроцитарних мембран периферичної крові, що вказує на його мембраностабілізуючий ефект, зумовлений здатністю препарату знижувати активність процесів ПОЛ та зменшувати кількість вазоактивного метаболіту – арахідонової жирної кислоти, що узгоджується з літературними даними [Г.Б. Афонина, 2000; Н.М. Гула зі співавт., 2002]. Застосування кардонату позитивно впливає на показники проникності еритроцитарних мембран, особливо це проявляється у хворих з ГХ ІІ ст., тобто при відносно легкому перебігу МС. Натомість у хворих з МС, ІХС (стабільна стенокардія ІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. поліпшення цих показників є менш виразним. ВИСНОВКИ У дисертаційної роботі наведені теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, які пов’язані зі встановленням патогенетичних механізмів на мембрано-клітинному рівні у хворих з метаболічним синдромом та розробкою способів корекції шляхом включення кардонату у комплексну терапію таких хворих. 1. У пацієнтів з МС виявлено підвищений рівень імунних чинників – інтерлейкіну-6 (in vitro) у супернатантах мононуклеарних клітин на 65%, sICAM-1 на 20%, порівняно з групою контролю, що свідчить за наявність у даної групи хворих імунозапальної реакції без переважного прояву у кожній з груп обстежених. 2. При МС і у хворих з ІХС (стабільна стенокардія ІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. відбувається достовірне потовщення комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії в середньому у двічі, на відміну від цього, в групі хворих з ГХ цей показник не перевищує показник групи контролю, що свідчить про наявність структурних змін судинної стінки у даної категорії хворих. 3. Ліпідний склад мембран еритроцитів у пацієнтів з МС змінюється більшою мірою, ніж у хворих на ІХС (стабільна стенокардія ІІ ФК) із супутньою ГХ ІІ ст. та хворих на ГХ ІІ ст. Ці зміни полягають у зниженні вмісту насичених жирних кислот на 9,4% та поліненасичених жирних кислот на 36,6%, що призводить до істотного порушення структурно-функціональних властивостей мембран. 5.   Метаболічний синдром проявляється пригніченням енергетичного гомеостазу клітини, про що свідчить зниження рівня АМФ на 18%, підвищення рівня АДФ на 50% в еритроцитах периферичної крові та порушення показників проникності еритроцитарних мембран, які проявляються зниженням осмотичної резистентності еритроцитів та збільшенням сорбційної здатності еритроцитів. 6. У хворих з метаболічним синдромом виникають мікроангіопатії, які проявляються набряком ендотеліальних клітин, потовщенням та редуплікацією базальних мембран та вогнищевою реакцією перицитів судинної стінки як наслідок дії флогогенних агентів. 7. Включення препарату кардонат до комплексної терапії у хворих з метаболічним синдромом, ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою сприяє нормалізації жирнокислотного спектру ліпідів мембран еритроцитів периферичної крові, що проявляється підвищенням рівня насичених жирних кислот, зниженням рівня ненасичених та поліненасичених жирних кислот. Практичні рекомендації 1. Для діагностики імунозапального процесу доцільно досліджувати рівень прозапальних цитокінів: ІЛ-6 та молекулу міжклітинної адгезії sICAM-1. 2. Значення товщини комплексу інтима-медіа ЗСА 0,9 мм та більше є показанням для проведення медикаментозної корекції у хворих з метаболічним синдромом для запобігання розвитку серцево-судинних подій, пов’язаних з розвитком атеросклерозу. 3. Визначення показників жирнокислотного складу ліпідів еритроцитів периферичної крові у хворих забезпечує ранню діагностику оцінки важкості перебігу метаболічного синдрому. 4. Коефіцієнт співвідношення олеїнової та арахідонової жирної кислоти менше 5 – фактор ризику розвитку кардіо-васкулярних подій у хворих з метаболічним синдромом. 5. В комплексному лікуванні хворих з метаболічним синдромом доцільно включати препарат кардонат, для позитивізації показників проникності еритроцитарних мембран та ліпідного обміну. СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Гиріна О.М., Карлова О.О., Брюзгина Т.С. Вивчення змін ліпідних показників в плазмі крові у хворих на метаболічний синдром та гіпертонічну хворобу // Буков. мед. вісник. - 2004. - №3-4. - С. 27-29. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, проведено аналіз і статистичну обробку одержаних даних, підготовлено роботу до друку). 2. Гирина О.Н., Карлова Е.А., Гирин В.В. Патогенентические основы метаболического синдрома // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2004. - С. 281-288. (Дисертантом особисто проведено огляд і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, підготовлено роботу до друку). 3. Гиріна О.М., Карлова О.О., Брюзгина Т.С. Вплив кардонату на ліпідний метаболізм еритроцитів крові у хворих з метаболічним синдромом // Нова медицина. - 2005. - №1. - С. 79-80. (Дисертантом особисто проаналізовано історії хвороб, проведено аналіз і статистичну обробку одержаних даних, підготовлено роботу до друку). 4. Гиріна О.М., Карлова О.О., Антоненко Л.І. Зміни морфофункціональних властивостей еритроцитарних мембран після корекції кардонатом у хворих з метаболічним синдромом // Нова медицина. - 2005. - №3. - С. 73-74. (Дисертантом проведено обстеження та лікування хворих, зібрано та оброблено клінічний матеріал, проведено аналіз і статистичну обробку одержаних даних, підготовлено роботу до друку). 5. Гирина О.Н., Гавриленко Т.И., Карлова Е.А. Изменения секреторной способности мононуклеарных клеток у больных с атеросклерозом и патологией, в зависимости от уровня С-пептида плазмы крови // Сімейна медицина. - 2004. -№3. - С. 98-100. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз і статистичну обробку одержаних даних, підготовлено роботу до друку). 6. Карлова О.О. Зміни товщини комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії у хворих на метаболічний синдром // Практична медицина. - 2006. - №3. - С. 114-116. 7. Патент на винахід №2004032225 України МКВ G 01N33/68 Спосіб діагностики гіперінсулінемії у хворих на метаболічний синдром шляхом визначення рівня С-пептиду крові. Співавт. Гиріна О.М., Гирін В.В. // Заявл. 26.03.2004 р.; опубл. 15.10.2004 р.: Промислова власність. Офіційний бюлетень №10. - С.5.168. 8. Патент на винахід №20040705705 України МКВ G 01N33/48 Спосіб визначення ліпідних порушень у хворих з метаболічним синдромом. Співавт. Гиріна О.М., Брюзгіна Т.С. // Заявл. 13.07.2004 р.; опубл. 17.01.2005 р.: Промислова власність. Офіційний бюлетень №1. - С.5.142. 9. Патент на винахід №20040705707 України МКВ G 01N33/537 Спосіб діагностики ступеня атеросклерозу у хворих з метаболічним синдромом. Співавт. Гиріна О.М. // Заявл. 13.07.2004 р.; опубл. 17.01.2005 р.: Промислова власність. Офіційний бюлетень №1. - С.5.168. 10. Гиріна О.М., Лебединська М.Р., Брюзгина Т.С., Глущенко А.В., Карлова О.О. Визначення співвідношення жирних кислот у хворих на ішемічну хворобу серця // матеріали конференції “Сучасні питання кардіології”: Тези. - Чернівці, 2004. - С. 342. 11. Гиріна О.М., Лебединська М.Р., Аршинникова А.В., Глущен- ко А.В., Шеревера Т.В., Карлова О.О. Зміни енергообміну у хворих на стабільну стенокардію // Матеріали конференції БМВ: Тези. -Т.8. - №3-4. - 2004. - С. 342. 12. Гиріна О.М., Карлова О.О., Зіневич Я.В. Зміни енергетичного обміну еритроцитів хворих на МС та груп порівняння (ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба, гіпертонічна хвороба // Матеріали ІІ з’їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. Тези. Спеціальний випуск. - Харків, 2005. - С. 177-178. 13. Гиріна О.М., Карлова О.О., Шатрова К.М. Патоморфологічні зміни судин, серця, підшлункової залози, печінки у хворих на метаболічний синдром // Матеріали ІІ з’їзду лікарів загальної (сімейної) практики України. Тези. Спеціальний випуск. - Харків, 2005. - С. 178-180. АНОТАЦІЯ КАРЛОВА О.О. Зміни ліпідного та енергетичного обміну, імунологічного стану, морфогенез ангіопатій у хворих з метаболічним синдромом та їх корекція кардонатом. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2006. Дисертація присвячена вивченню впливу гіперінсулінемії, змінам ліпідного та енергетичного обміну, імунозапальної реакції, морфогенезу ангіопатій у хворих з метаболічним синдромом та обґрунтування ефективності препарату кардонат у комплексному лікуванні кардіологічних проявів синдрому. Наявність гіперінсулінемії у хворих з метаболічним синдромом призводить до порушення ліпідного метаболізму. Так, у хворих з метаболічним синдромом відмічено порушення метаболізму ессенціальних жирних кислот в еритроцитах периферичної крові. Виявлено розвиток імунозапальної реакції при метаболічному синдромі, яка характеризується підвищеними рівнями інтерлейкіну-6 та молекули міжклітинної адгезії sICAM-1. Метаболічний синдром проявляється пригніченням енергетичного гомеостазу клітини, про що свідчить зниження рівня АМФ, підвищення рівня АДФ. При метаболічному синдромі виникають мембранно-клітинні зміни, які викликають порушення мембранної проникності клітин. У хворих з метаболічним синдромом встановлено потовщення комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії за допомогою ультразвукового дослідження. У хворих з метаболічним синдромом на ранньому етапі виникають мікроангіопатії, які проявляються набряком ендотеліальних клітин, редуплікацією базальних мембран та вогнищевою реакцією перицитів. В результаті комплексного лікування із застосуванням препарату кардонат встановлено позитивний його вплив на ліпідний обмін та показники проникності еритроцитарних мембран у хворих з метаболічним синдромом. Таким чином, доведена доцільність і перспективність застосування препаратів метаболічної дії у комплексній терапії метаболічного синдрому. Ключові слова: метаболічний синдром, імунологічний стан, комплекс інтима-медіа, ангіопатії, кардонат. АННОТАЦИЯ КАРЛОВА Е.А. Изменения липидного и энергетического обмена, иммунологического состояния у пациентов с метаболическим синдромом и их коррекция кардонатом. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский институт имени А.А. Богомольца, Киев, 2006. Диссертация посвящена изучению изменений липидного и энергетического обмена, иммунологическим и ангиопатическим изменениям у пациентов с метаболическим синдромом. Обоснована эффективность препарата кардонат в комплексном лечении кардиологических проявлений синдрома. У пациентов с метаболическим синдромом установлено нарушение метаболизма эссенциальных жирных кислот в эритроцитах периферической крови, развитие иммуновоспалительной реакции, характеризующейся повышенными уровнями ИЛ-6 и молекулы межклеточной адгезии sICAM-1. Метаболический синдром сопровождается угнетением энергетического гомеостаза клеток, а также развитием нарушений мембранной проницаемости эритроцитов периферической крови. У пациентов с метаболическим синдромом выявлено утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии по данным ультразвукового исследования, что морфологически проявляется развитием ангиопатии. В результате комплексного лечения с использованием препарата кардонат выявлен его позитивный эффект на показатели липидного обмена и проницаемости клеточных мембран. Ключевые слова: метаболический синдром, иммунный статус, комплекс интима-медиа, кардонат. ANNOTATION KARLOVA E.A. Changes of lipidic and energy metabolism, the immunological state at patients with a metabolic syndrome and their correction by kardonat. – Manuscript. Dissertation on competition of graduate degree of candidate of medical sciences on specialty a 14.01.11 – cardiology. – National medical university named by A.A. Bogomolets, Kyiv, 2006. Dissertation is devoted to the study of influencing of hyperinsulinemia, changes of lipidic and energy metabolism, immune-inflammatory reaction, to morphogenesis of angiopathy in patients with metabolic syndrome and ground of efficiency of preparation of kardonat in complex medical treatment of cardiologic displays of syndrome. Hyperinsulinemia induce the changes of lipidic metabolism in patients with metabolic syndrome. So, at patients with a metabolic syndrome the violation of metabolism of essential fat acids in the red corpuscles of peripheral blood is set. It is exposed development of immune-inflammatory reaction at a metabolic syndrome, which is characterize by the heightened level of interleukin 6 and molecules of cell-cell adhesion sICAM-1. A metabolic syndrome is accompanied by oppression of power cell’s homeostasis, that is confirmed by the decline of the AMF level, by the rise of the ADF level. At a metabolic syndrome arise up membrane-cellular changes which result in the rise of membranous permeability of red corpuscles of peripheral blood. At patients with a metabolic syndrome is detected the bulge of complex intima-media of general carotid from data of ultrasonic research. At patients with a metabolic syndrome on an early stage arise up microangiopathy. As a result of complex medical treatment with the use of preparation of kardonat his positive effect on the indexes of lipid metabolism and permeability of cellular membranes is exposed. Key words: metabolic syndrome, immunological state, complex intima-media, kardonat. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТФ – аденозинтрифосфат АДФ – аденозиндифосфат АМФ – аденозинмонофосфат ГРХ – газорідинна хроматографія ГХ – гіпертонічна хвороба ІХС – ішемічна хвороба серця ЗСА – загальна сонна артерія ІЛ – інтерлейкін КІМ – комплекс інтима-медіа ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності МС – метаболічний синдром МНК – мононуклеарні клітини НЖК – насичені жирні кислоти ННЖК – ненасичені жирні кислоти НЕЖК – неетерификовані жирні кислоти ОРЕ – осмотична резистентність еритроцитів ПНЖК – поліненасичені жирні кислоти ПЕМ – проникність еритроцитарних мембран ПОЛ – перекисне окислення ліпідів СЗЕ – сорбційна здатність еритроцитів ФНП – фактор некрозу пухлини Підписано до друку 21.07.2006 р. Формат 60(84/16. Обсяг 1,25 друк. арк. Зам. №294. Наклад 100. Друкарня НМУ, Київ – 57, проспект Перемоги, 34

Похожие записи