.

Зміни імунної реактивності і скоротливої функції серця та їх корекція вобензимом і кандесартаном у хворих на інфаркт міокарда з післяінфарктним синдро

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2907
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТОФАН Ірина Петрівна

УДК 616.127 – 005.4/-005.8 – 036.8 –
06:616.12-008.1]-097

Зміни імунної реактивності і скоротливої функції серця та їх корекція
вобензимом і кандесартаном у хворих на інфаркт міокарда з
післяінфарктним синдромом

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ШВЕД Микола Іванович,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я.Горбачевського МОЗ України,

кафедра внутрішньої медицини із клінічною імунологією

та алергологією, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №3 з курсом сестринської справи,

завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор СЄРКОВА Валентина Костянтинівна,

Вінницький національний медичний університет

імені М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра факультетської терапії,

завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет імені
О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх
хвороб №1

Захист дисертації відбудеться “21” червня 2006 року о 1300 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 у Івано-Франківському
державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 18 ” травня 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор
О.І.Дєльцова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частка ішемічної хвороби серця, зокрема гострі її
форми становлять 41% від числа всіх госпіталізованих. В структурі
смертності населення України хвороби системи кровообігу складають 61,6%.
Разом з тим, не дивлячись на активне впровадження нових підходів
(К.М.Амосова, 2003; Н.М.Середюк, 2003) стосовно ведення хворих на гострі
коронарні синдроми (рекомендації робочих груп Європейського (2003) та
Українського (2004) кардіологічних товариств), гострі коронарні
синдроми, а саме інфаркт міокарда (ІМ), залишаються важливою причиною
смертності населення (Н.А.Грацианский, 2001; В.З.Нетяженко, 2002;
J.P.Bassand, 2003).

На тлі зменшення таких загрозливих для життя ускладнень як аритмії,
кардіогенний шок, гостра лівошлуночкова недостатність
(В.О.Крижанівський, 2000; В.М.Коваленко, 2003; О.Й.Жарінов, 2004),
кількість пацієнтів з автоімунними синдромами і хронічною серцевою
недостатністю (СН) не зменшується, а своєчасна і рання їх діагностика та
лікування в багатьох випадках залишаються невирішеними завданнями.
Наведені аргументи визначають доцільність розробки критеріїв оптимізації
діагностики і адекватного лікування даних ускладнень на ранніх етапах їх
розвитку. Крім того, на сьогоднішній день ще маловивчені механізми
післяінфарктного ремоделювання міокарда (Ю.М.Сіренко, 2001; І.П.Вакалюк,
2002; E.M.Neyko et al., 2005) при ускладненому перебігу захворювання,
яке в свою чергу сприяє виникненню СН. Практично відсутні праці,
присвячені дослідженню впливу автоімунних порушень на процеси
ремоделювання, систолічну і діастолічну функцію серця. Відомо також про
несприятливий вплив нестероїдних протизапальних середників і
глюкокортикоїдних препаратів на процеси ремоделювання серця при ІМ і
можливість посилення проявів серцевої недостатності (А.С. Ледовской,
1998). Тому пошук нових і безпечних методів корекції порушень імунної
реактивності, процесів вільнорадикального окислення ліпідів (ВРОЛ) та
кардіогемодинаміки у таких хворих є надзвичайно актуальною проблемою.
Залишається недостатньо вивченим питання медикаментозної корекції за
допомогою системної ензимотерапії автоімунних ускладнень ІМ та
зверхактивності перекисного окислення ліпідів (К.М.Веремеєнко,
В.М.Коваленко, 2000), а також вплив на ремоделювання і дисфункцію лівого
шлуночка шляхом інгібування системи ангіотензину ІІ (АІІ) блокаторами
його рецепторів (М.А.Оринчак, О.Ю. Палій, 2004; P.Colonna, 2000;
D.B.Johnson, 1999; K. Kanamasa, K. Ishikawa, 2000, T. Sakai et al.
2004).

В умовах високого розповсюдження ІМ в нашій країні вищевказані шляхи
оптимізації лікування хворих на ІМ, ускладнений післяінфарктним
синдромом підлягають комплексному дослідженню і роблять запропоновану
роботу актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота виконана
в рамках комплексної НДР Тернопільського державного медичного
університету імені І.Я. Горбачевського “Клініко-патогенетичні та
морфо-функціональні особливості ішемічної хвороби серця при супутньому
хронічному бронхіті, цукровому діабеті, експериментальному гіпертиреозі
та їх диференційована терапія”, затвердженої МОЗ України (номер
держ.реєстрації – 0103U001017), співвиконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження. Підвищити ефективність і оптимізувати терапію хворих
на ІМ з післяінфарктним синдромом шляхом застосування диференційованих
програм лікування залежно від виявлених порушень імунної реактивності,
ВРОЛ та скоротливої функції серця.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу ІМ, динаміку змін імунної
реактивності, показників ВРОЛ та їх взаємозв’язок з параметрами
кардіогемодинаміки у хворих з післяінфарктним синдромом.

2. Оцінити клінічну ефективність вобензиму та його вплив на імунну
резистентність, активацію процесів перекисного окислення ліпідів та
скоротливу функцію серця у хворих на інфаркт міокарда, ускладнений
післяінфарктним синдромом.

3. Дослідити вплив поєднаного застосування вобензиму та кандесартану на
показники кардіогемодинаміки, імунну реактивність, активацію процесів
перекисного окислення ліпідів у хворих з післяінфарктним синдромом.

4. Обґрунтувати програми диференційованого патогенетичного лікування
хворих на інфаркт міокарда з аутоімунними ускладненнями.

Об’єкт дослідження – хворі на ІМ без автоімунних ускладнень та з
післяінфарктним синдромом.

Предмет дослідження – динаміка клінічного перебігу ІМ з післяінфарктним
синдромом, порушень кардіогемодинаміки, стану клітинного та гуморального
імунітету, процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), системи
антиоксидантного захисту (АОСЗ) під впливом лікування з включенням
поліензимного препарату вобензиму та блокатора рецепторів А ІІ
кандесартану.

Методи дослідження – для оцінки особливостей клінічного перебігу ІМ,
ускладненого післяінфарктним синдромом (ПС) використовували як
загальноприйняті, так і спеціальні кардіологічні методи дослідження.
Параметри гемодинаміки, систолічну і діастолічну функцію лівого шлуночка
оцінювали за допомогою ехокардіографії. Лабораторні дослідження
доповнювали оцінкою стану клітинного (за допомогою методики визначення
моноклональних антитіл) і гуморального імунітету; ПОЛ і стану АОСЗ на
основі визначення рівня малонового диальдегіду, супероксиддисмутази,
глутатіону відновленого, церулоплазміну. Статистичну обробку отриманих
результатів проведено за допомогою комп’ютерних програм “Statistika V5”
та “Excel”.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведене комплексне клінічне,
імуноферментне, доплер-ехокардіографічне дослідження у хворих на ІМ,
ускладнений післяінфарктним синдромом вперше дозволило виявити
особливості клінічних проявів ПС в залежності від вираженості імунних
порушень, дисбалансу в системі ПОЛ?АОСЗ та їх зв’язок зі зниженням
скоротливої функції міокарда лівого шлуночка. Показано, що виникнення ПС
у хворих на ІМ характеризується повторним больовим синдромом, посиленням
проявів інтоксикації, появою або поглибленням ознак СН, порушенням ритму
і провідності, поширенням ішемічного пошкодження міокарду. Встановлено,
що розвиток автоімунних кардіальних та позакардіальних ускладнень
погіршує перебіг і прогноз хвороби, модифікує інтракардіальну
гемодинаміку, супроводжується дисбалансом в клітинній і гуморальній
ланках імунітету, порушенням процесів ВРОЛ та функціонування АОСЗ.
Вираженість ПС, повнота його проявів знаходяться в прямопропорційній
залежності зі ступенем імунних порушень та активністю ПОЛ
(r=0,518-0,683).

З’ясовано, що на госпітальному етапі лікування хворих на ІМ з
автоімунними ускладненнями загальновживана стандартна терапія покращує
суб’єктивний стан пацієнтів, зменшує прояви серцевої недостатності,
частоту аритмій, але в 67 % хворих зберігаються ознаки вторинного
імунодефіциту, дисметаболічні порушення та патологічне ремоделювання
серця, тобто, залишаються патогенетичні умови для прогресування
патологічного процесу.

Вперше проведеними дослідженнями обґрунтовано диференційований підхід до
застосування вобензиму та кандесартану при лікуванні хворих на ІМ,
ускладнений ПС.

Встановлено виражений імуномодулюючий та антиоксидантний ефекти
вобензиму в комплексній терапії хворих на ІМ, ускладнений ПС, що
проявилося нормалізацією коефіцієнту імунорегуляції за рахунок
підвищення кількості CD3-, CD8-лімфоцитів та нормалізацією рівня
CD22-лімфоцитів і зменшенням концентрації циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК); одночасно наступає зниження активності ПОЛ і підвищення
функціональної активності АОСЗ.

Виявлено, що включення кандесартану в комплексну терапію хворих на ІМ з
ПС приводить до покращення внутрішньосерцевої гемодинаміки, нормалізує
системний та артеріальний тиск в легеневій артерії, сприяє попередженню
патологічного ремоделювання серця та СН.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено доцільність
визначення типу систолічної та діастолічної дисфункції міокарда за
допомогою доплер-ехокардіографії, а також вивчення параметрів імунограми
і показників ВРОЛ організму у хворих на ІМ в підгострому періоді з метою
своєчасної діагностики ПС та визначення прогнозу його перебігу.

Встановлено, що найбільш інформативними показниками ЕхоКГ-дослідження є
фракція викиду, кінцево-діастолічний об’єм, індекс жорсткості міокарда,
кінцево-систолічний індекс скоротливості, імунограми – імунорегуляторний
індекс, рівень CD4, CD8, CD16, CD22-лімфоцитів, ЦІК, ВРОЛ – малоновий
диальдегід, супероксиддисмутаза.

Включення до стандартної терапії препарату вобензиму у хворих на ІМ,
ускладнений ПС, показано при виявленні проявів вторинного імунодефіциту
та суттєвої активації ВРОЛ із пригніченням активності АОСЗ
(інформаційний лист № 65-2006 “Метод корекції імунних порушень з
застосуванням препарату “Вобензим” у хворих на інфаркт міокарда з
післяінфарктним синдромом”).

При ознаках СН, легеневої гіпертензії, порушення ремоделювання у хворих
з ПС доцільно в комплексному лікуванні призначати блокатор АІІ
кандесартан.

Практичні рекомендації, які базуються на основних положеннях дисертації,
впроваджені в практику роботи кардіологічних відділень Тернопільської
обласної клінічної лікарні та клінічних лікарень №2 та №3 м. Тернополя,
Рівненського лікувально-діагностичного центру, а також використовуються
в педагогічному процесі кафедр терапії Вінницького, Львівського,
Ужгородського НМУ та Тернопільського державного медичного університету,
що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є науковою працею здобувача.
Автором самостійно проведено інформаційний пошук та аналіз літератури,
підбір хворих, формування їх у групи. Лабораторні обстеження проведено
на базі клінічної лабораторії ТОККЛ, міжкафедральної науково-клінічної
лабораторії (Атестат акредитації – серія КДЛ № 001484 від 03.10.2003 р.)
лікувально-діагностичного центру університету. Дисертантом самостійно
проведена підготовка наукових результатів до публікацій, написання й
остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи. Висновки та
практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.
Автором забезпечено впровадження результатів дослідження в практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені
на VIII Конгресі СФУЛТ (м. Львів, м. Трускавець, 2000); Російському
науковому форумі з міжнародною участю „Консервативне і хірургічне
лікування захворювань серця і судин, межі вибору” (м. Москва, 2001), VI
з’їзді ВУЛТ (м. Чернівці, 2001); Українській науково-практичній
конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез
до фактів” (м. Київ, 2001); об’єднаному Пленумі правління Українського
наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові
напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та
артеріальної гіпертензії” (м. Київ, 2001); Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи клінічної терапії
та ендокринології” (м. Тернопіль, 2004); підсумкових науково-практичних
конференціях „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м.
Тернопіль, 2002-2005); VIII з’їзді ВУЛТ (м. Івано-Франківськ, 2005).

Публікація результатів дослідження. За результатами дисертаційної роботи
опубліковано 17 наукових праць: 5 статей у наукових фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 11 тез у матеріалах конгресів, з’їздів,
наукових конференцій, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота написана українською
мовою, складається із вступу, огляду літератури, розділу описання
об’єкту і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Обсяг основного
тексту викладений на 140 сторінках принтерного друку та доповнений 43
таблицями і 21 рисунком. Бібліографічний опис літературних джерел
складається із 354 найменувань (205 кирилицею та 149 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Клінічні, лабораторні та інструментальні
дослідження проведені із дотриманням вимог біоетики (протокол комісії з
біоетики Тернопільського державного медичного університету імені
І.Я.Горбачевського № 3 від 19.10.2005 року). Для вирішення поставлених
задач проведено аналіз результатів обстеження 20 здорових осіб
контрольної групи і 118 пацієнтів (92 чоловіків та 26 жінок) з 1508
хворих на гострий ІМ, госпіталізованих в клініку в перші 12 годин від
початку захворювання. Середній вік хворих склав (51,9±8,8) року. Діагноз
гострого Q-ІМ встановлювали у відповідності з критеріями ВООЗ (2000).
Тривалість існування різних форм ІХС, що передували виникненню ІМ,
становила у середньому (8,2±1,7) роки, повторний ІМ діагностовано у 26
(22 %) хворих через (1,2±0,2) роки після попереднього. Усім пацієнтам
проводили стандартну терапію, рекомендовану Європейським Товариством
Кардіологів (2002 р.). При розвитку ПС за загальноприйнятою схемою
додатково призначали глюкокортикостероїди (преднізолон 15-30 мг/добу),
нестероїдні протизапальні препарати (діклофенак 3,0 мл 2 р/добу
внутрішньом’язево), десенсибілізуючі засоби. В залежності від
використаної методики лікування хворих було розподілено на 4 групи: 1-а
група слугувала групою порівняння і складалась із 30 хворих на ІМ без
автоімунних ускладнень у госпітальному періоді захворювання; 2-гу групу
склали 28 пацієнтів на ІМ, ускладнений ПС, яким проводилась стандартна
терапія; в 3-ю групу ввійшло 30 пацієнтів з ПС, яким в комплексі до
стандартного лікування призначали вобензим (“Mucos-Pharma”, Німеччина) в
дозі 6 драже за добу курсом 20 днів; 4-ту групу склали 30 пацієнтів на
ІМ, ускладнений ПС, яким додатково до стандартного лікування, крім
вобензиму включали кандесартан („Кандесар”, фірми Ranbaxy, Індія) в
добовій дозі (6±2) мг до кінця госпітального періоду.

Післяінфарктний синдром розвинувся у 88 хворих на гострий ІМ на 10-14
добу від початку захворювання. Типові форми ПС серед цих пацієнтів
зустрічались в 98 % випадків, серед них
перикардіально-плеврально-пневмонічний варіант – у 6 хворих (6,83 %),
перикардіально-плевральний варіант – у 7 хворих (7,95 %),
перикардіально-пневмонічний варіант – у 19 (21,6 %), плевропневмонічний
варіант – у 8 (9,1 %), синдром плеча спостерігався у двох пацієнтів,
гострий панкреатит – у трьох хворих, причому у одного з них в поєднанні
з плевритом та пневмонітом, а у іншого – з перикардитом. В
загальноклінічних лабораторних обстеженнях відмічено значне підвищення
ШОЕ до (36,18±1,44) мм/год, лейкоцитоз (12,7±0,35) Г/л, еозинофілію
(6,58±0,14) %.

Суттєвої різниці за віковим цензом між досліджуваними групами не було.
Співвідношення числа осіб чоловічої статі до жіночої у хворих з ПС
становило 3,9, в той час як співвідношення кількості чоловіків і жінок у
хворих з неускладненим ІМ – 2,7. Частота повторних ІМ була більша (на
7,3 %) в групі осіб з розвитком автоімунних ускладнень у порівнянні з
пацієнтами І-ї групи. СН І-ІІ ст. розвинулась майже у однакової
кількості хворих (відповідно у 78,4 % та 73,3 % хворих), тоді як СН IV
ст. діагностовано у хворих з ПС в 1,4 рази частіше, ніж у пацієнтів 1-ї
групи. Відмічено також, що артеріальна гіпертензія суттєво не впливає на
частоту виникнення автоімунних ускладнень при гострому ІМ, тоді як
частка хворих з супутнім цукровим діабетом значно вища у хворих при
наявності ПС (43,2 %), ніж серед пацієнтів без автоімунних ускладнень
(16,7 %).

Методи обстеження. Згідно з програмою НДР у хворих, крім
загальноклінічного обстеження, проводили вивчення параметрів ПОЛ
(дослідження малонового диальдегіду за методикою Стальної І.Д. і
Гарішвілі М.Г., 1977) та показників АОСЗ (на основі визначення
концентрації відновленого глютатіону (ГВ) за вмістом SH-груп і
активності супероксиддисмутази (СОД) за методикою С.Чеварі, І.Чаба,
І.Секей (1985) в модифікації Є.Є.Дубініної); параметрів імунної
реактивності організму з визначенням субпопуляційного складу лімфоцитів
(Лф) в реакції непрямої поверхневої імунофлюоресценції з допомогою
мишачих моноклональних антитіл – МКА LT фірми “Сорбент” (Москва). За
результатами підрахунку кількості CD4, CD8-Лф вираховували
імунорегуляторний індекс (ІРІ). Рівень сироваткових iмуноглобулiнiв
класiв А, М i G визначали за методом G.Mancini (1965) з використанням
радіальної імунодифузії в агарі. Концентрацiю ЦІК досліджували методом
преципітації в 3,5 % розчині поліетиленгліколю з наступним
фотометруванням за Ю.А. Гриневич, Л.Я. Каменець (1996).

Для вивчення характеристик внутрішньосерцевої гемодинаміки та
скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) проводили
ехокардіографічне обстеження на апараті “Aloka SSD-2000”. Визначали
лінійні (передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину
міжшлуночкової перетинки (ТМШП) та задньої стінки (ТЗС) ЛШ,
кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний розміри ЛШ (КСРлш, КДРлш)),
об’ємні (кінцево-систолічний та кінцево-діастолічний об’єми (КСО, КДО)
за методом L. Teichholz та співавторів, 1976; хвилинний об’єм (ХО) та
серцевий індекс (СІ)), швидкісні параметри кардіогемодинаміки (час
пришвидшення (АссТ) систолічного потоку в легеневій артерії (ЛА),
середній тиск в легеневій артерії (СТЛА)) в М- та В-режимах, а також
допплер-ехографічне обстеження в імпульсному та постійному режимі
(максимальні швидкості потоків раннього (Е) та пізнього (А) наповнення,
їх співвідношення Е/А, час ізоволюмічної релаксації шлуночків (IVRT)).
Для оцінки скоротливої здатності міокарда ЛШ розраховували
кінцево-систолічний індекс скоротливості (КСІС), фракцію викиду (ФВ),
ударний індекс (УІ). За формулою T. Stork (1989) визначали
кінцево-діастолічний тиск ЛШ (КДТ). Індекс жорсткості міокарду ЛШ
розраховували за Е.І.Чазовим (1992). Висновок про наявність
перикардіального випоту робили на основі виявлення сепарації
вісцерального і парієнтального листків перикарду.

Отримані результати оброблялися статистично після формування бази даних
в Exсel за допомогою програм “Exсel”, “STATISTICA for Windows V.5.5”.
Розраховувалися основні статистичні параметри: середня арифметична
величина (М) i її середня похибка (±m), середньо-квадратичне відхилення
(у), коефіцієнт достовірності (р), коефіцієнт кореляції (r)(В.П.
Боровиков, 1998).

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. Аналіз особливостей
перебігу госпітального періоду захворювання показав, що в групі хворих з
автоімунними ускладненнями частота рецидивів ангінозного болю в перші 5
діб ІМ була вищою, ніж серед осіб з неускладненим перебігом ІМ (43,2 %
проти 16,7 %), так само, як і ознаки ГЛШН II-IV класу за Killip у цей
період спостерігалися у більшої кількості хворих основної групи (37,5 %
проти 26,7 % у групі порівняння). Рецидиви ІМ частіше спостерігалися до
10-ї доби від початку ІМ, а за весь госпітальний період – у 23,7 %
хворих. Серед порушень ритму переважала синусова тахікардія, частіше
реєстрована в групі хворих з автоімунними ускладненнями (в 1-у добу –
більше на 18,1%; до 5-ї доби – більше на 10,6%), що звичайно мало
негативний вплив на перебіг ІМ, оскільки сама по собі підвищує потребу
міокарда в кисні, приводить до зменшення коронарного кровотоку за
рахунок скорочення тривалості діастоли (Логачева И.В., 1999). Частота
реєстрації шлуночкової екстрасистолії у хворих групи співставлення була
меншою, ніж у групі з розвитком ПС (13,3 % і 21,5 %). Наявність
супутньої патології – гіпертонічну хворобу – виявлено у 52,3 % осіб
основної групи і в 53,3 % випадків – у групі порівняння, цукровий діабет
ІІ типу – відповідно у 43,2 % і 16,7 % випадків.

За даними ехокардіографії у хворих на ІМ, ускладнений ПС, у порівнянні з
неускладненим перебігом захворювання виявлено достовірне збільшення
кінцево-систолічного (на 80,5%; р0,05). Одночасно з цим виявлено: більш низьке значення
максимальної швидкості пізньодіастолічного трансмітрального потоку крові
(А) (на 16,5 %; р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019