МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ЯГМУР ВІКТОРІЯ БОРИСІВНА

УДК: 616.366-003.7-089.87:616.3-008-085

Зміни функціонального стану органів травлення та їх корекція після
холецистектомії з приводу жовчнокам(яної хвороби

14.00.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України
(м. Дніпропетровськ)

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки та техніки України, член-кор. АМНУ, доктор
медичних наук, професор Філіппов Юрій Олександрович, Інститут
гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ), директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Звягінцева Тетяна Дмитрівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедрою
гастроентерології

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

Провідна установа:

Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, відділ гастроентерології
(м. Харків)

Захист відбудеться “ 13 ” лютого 2007 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН
України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9,
м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 10 ” січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ) в Україні,
як і в інших країнах, щорічно зростає; в 2003 р. вона становила 550,9 на
100 тис. дорослого населення (Ю.О. Філіппов, І.Ю. Скирда, 2005).
Незважаючи на існуючі консервативні методи лікування, в даний час
переважна частина пацієнтів підлягає оперативному втручанню
(О.Ю. Бичкова, 2001; A. Stavraka, 2002). В останні роки значно
збільшується кількість холецистектомій (ХЕ) з приводу як гострого, так і
хронічного калькульозного холециститу (E.W.Steinle et al., 1997),
завдяки чому кількість хворих після ХЕ різних вікових груп зростає
(А.М. Запруднов, 2000; Г.А. Анохина, 2001).

У 20 – 40% хворих після операції з’являються або поглиблюються різні
симптоми, що свідчать про залучення до патологічного процессу всієї
травної системи: явища дискомфорту, абдомінальний біль або диспепсичні
розлади (L.Borly, 1999; С.Г. Бурков, 2004; Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко,
2005). У деяких випадках це приводить до тривалої втрати працездатності
(Ю.П. Успенский, 2004).

При обстеженні хворих зі скаргами, що з’являються в різні строки після
оперативного втручання, встановлені різноманітні причини їх виникнення:
культя міхурової протоки, рецидив або залишені камні в протоці
(R.M. Walsh, 2002; А.Е. Ермолов, 2002), кристали в загальній жовчній
протоці, хронічний холангіт, прояви холестазу та інші біохімічні
порушення (F. Sutherland, 1999; O.S. Lin, 1998). Патологічні зміни не
завжди обмежуються гепатобіліарною системою: часто причиною цих
страждань є захворювання езофагогастродуоденальної зони (Л.Б. Лазебник,
М.И. Копанева, 2004).

Аналіз літератури стосовно стану хворих після ХЕ у віковому аспекті
свідчить про те, що більшість досліджень присвячена хворим літнього та
похилого віку, мало приділяється уваги пацієнтам середнього та молодшого
віку. У той же час недостатньо даних відносно стану імунної системи,
мікробіоценозу травного каналу у хворих після ХЕ. Відсутній комплексний
підхід до дослідження функціонального стану гепатобіліарної системи,
метаболічних розладів, антиоксидантного захисту (АОЗ),
морфофункціонального стану шлунка, дванадцятипалої кишки, мікробіоценозу
товстої кишки. Дослідження, що проводилися, найчастіше стосувались
окремих органів травної системи: як правило, вивчались особливості
захворювання у літніх хворих, без співставлення з молодшими за віком. Не
приділялась увага особливостям стану імунної системи у співставленні з
показниками мікробіоценозу травного каналу, не проводився аналіз
особливостей морфофункціональних порушень органів
езофагогастродуоденальної зони, функціонального стану печінки, АОЗ,
стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в залежності від віку,
тривалості післяопераційного періоду та тривалості захворювання.

Наявність такого комплексного підходу дала б змогу визначити обсяг
необхідного обстеження та обгрунтувати комплекс лікувальних заходів, що
спрямовані на корекцію виявлених порушень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до планів науково-дослідних робіт Інституту
гастроентерології АМНУ: “Вивчити функціональний стан шлунка і печінки,
особливості порушення травлення у хворих літнього віку, що перенесли
холецистектомію, й обґрунтувати методи їхньої корекції” (№ державної
реєстрації 0102U000042) та “Вивчити вікові особливості
структурно-функціональних взаємозв’язків у травній системі після
холецистектомії і розробити методи корекції їхніх порушень” (№ державної
реєстрації 0103U000008).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих після
холецистектомії з приводу жовчнокам’яної хвороби на підставі вивчення
порушень функціонального стану печінки, АОЗ, ПОЛ, мікробіоценозу товстої
кишки, імунного статусу та взаємозв’язків між вивченими показниками.

Завдання дослідження:

Дослідити залежність клінічних проявів після холецистектомії від
перебігу жовчнокам’яної хвороби до операції, віку пацієнтів, тривалості
захворювання та часу після оперативного втручання.

Вивчити макроскопічний стан органів езофагогастродуоденальної зони та
стан секреторної функції шлунка у хворих після холецистектомії,
залежність цих показників від віку пацієнтів, тривалості захворювання та
давності оперативного втручання.

Визначити зміни біохімічного складу жовчі та крові, стан ПОЛ та АОЗ
після холецистектомії, залежність цих змін від віку пацієнтів,
тривалості захворювання та давності оперативного втручання.

Дослідити імунологічний статус хворих після холецистектомії, залежність
його показників від віку пацієнтів, тривалості захворювання та давності
оперативного втручання. Визначити наявність дефектів клітинного та
гуморального імунітету, що сполучені з інфікуванням жовчовивідних
шляхів.

Дослідити стан мікробіоценозу товстої кишки після холецистектомії,
залежність його змін від віку пацієнтів, тривалості захворювання та
давності видалення жовчного міхура. Вивчити зміни загального імунного
статусу в залежності від глибини дисбіотичних порушень.

Обгрунтувати лікувальні заходи з урахуванням отриманих результатів.

Об’єкт дослідження: хворі, яким виконувалась холецистектомія з приводу
жовчнокам’яної хвороби.

Предмет дослідження: макроскопічний стан слизової оболонки стравоходу,
шлунка та дванадцятипалої кишки; біохімічні показники крові та жовчі;
стан імунної системи; мікрофлора товстої кишки; вплив лікування
препаратами урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) на біохімічні показники
жовчі, імунні показники та стан мікрофлори товстої кишки

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, функціональні,
біохімічні, імунні, мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що тривалість
періоду після холецистектомії не впливає на характер та частоту скарг
хворих, порушення кислотопродукуючої та пепсиноутворюючої функції
шлунка, жовчовидільної функції печінки.

Зміни в імунологічному статусі хворих після холецистектомії відбуваються
через зниження вмісту Т-лімфоцитів, а саме Т-хелперів (у 93,52% хворих),
підвищення рівня В-лімфоцитів (у кожного другого пацієнта). Ці зміни у
сполученні зі зниженням рівня імуноглобулинів супроводжують інфікування
жовчовивідних шляхів.

Вперше показаний вплив глибини дисбіотичних порушень на стан загальної
імунної системи у хворих після холецистектомії. Доведено, що поглиблення
дисбіозу товстої кишки супроводжується збільшенням вмісту циркулюючих
імунних комплексів (ЦІК). Субкомпенсація дисбіозу супроводжується
збільшенням вмісту апоптотичних клітин і клітин з макрофагальною
активністю, а декомпенсація – зменшенням вмісту клітин з макрофагальною
активністю.

Вперше визначено існування взаємозв’язків між біліарною недостатністю,
станом мікробіоценозу товстої кишки та порушеннями в системі АОЗ та ПОЛ.
Це дозволило обгрунтовати доцільність використання УДХК в лікуванні
хворих після холецистектомії, що, поряд з компенсацією біліарної
недостатності, позитивно впливало на стан мікробіоценозу товстої кишки
та показники ПОЛ.

Доведено позитивний вплив інтрадуоденальної інфузійної краплинної
терапії рослинним препаратом “Панкреофіл” на клінічні прояви у хворих
після холецистектомії та стан імунної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована необхідність
проведення комплексного обстеження хворих після ХЕ. Обстеження має
включати: ендоскопічне дослідження органів езофагогастродуоденальної
зони, визначення стану секреторної функції шлунка, функціонального стану
печінки, в тому числі, складу жовчі, АОЗ, стану ПОЛ, мікробіоценозу
товстої кишки, мікрофлори жовчі. Обґрунтована доцільність призначення
комлексного лікування з застосуванням урсодезоксихолевої кислоти, що
позитивно впливає на стан ПОЛ та АОЗ, поліпшує колоїдальний стан жовчі,
зменшує антигенне навантаження за рахунок збільшення колонізаційної
резистентності товстої кишки. Обґрунтована доцільність використання
методики інтрадуоденальної інфузійної краплинної терапії рослинним
препаратом “Панкреофіл”. Дані дисертаційної роботи впроваджено в
практику відділення захворювань кишок Інституту гастроентерології АМН
України (акт впровадження від 02.11.05), гастроентерологічних відділень
Дніпропетровської лікарні № 11 (акт впровадження від 27.02.06), в
навчальний процес кафедри гастроентерології і терапії ФПО
Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від
13.02.06), кафедри внутрішньої медицини медичного інституту Сумського
державного університету (акт впровадження від 04.02.06),
гастроентерологічного відділення Сумської обласної клінічної лікарні
(акт впровадження від 20.09.06). Виданий інформаційний лист “Корекція
порушень функціонального стану кишок і печінки у літніх людей з
захворюваннями органів травлення”/ В.Б. Ягмур – Київ:
Укрмедпатентінформ, 2002. – №17.– 1 с.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Дисертантом проаналізовано наукову та патентну літературу за обраною
проблемою; визначена мета та обгрунтовані завдання дослідження,
проводився відбір пацієнтів для дослідження; клінічне динамічне
спостереження та лікування хворих; здійснено статистичну обробку
отриманих даних; проаналізовано результати імунологічних, біохімічних,
ендоскопічних та мікробіологічних досліджень; проведено аналіз
ефективності лікування; теоретичне узагальнення отриманих результатів та
їх практичне застосування.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні
положення дисертації висвітлені у доповідях на ІІІ Українській
конференції молодих вчених пам’яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 2002), VI
Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль,
2002), VIII Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2002),
Санкт-Петербурзькій медичній Асамблеї (Санкт-Петербург, 2003), V
Міжнародній конференції студентів і молодих вчених “Молодь – медицині
майбутнього” (Дніпропетровськ, 2004), XV з’їзді терапевтів України
(Київ, 2004), науково-практичній конференції „Проблеми клініки,
діагностики та терапії гепатитів” (Харків, 2005), ІІІ Українському
з’їзді гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), 8 міжнародному
Славяно-Балтійському форумі “Санкт — Петербург” 2006 (Санкт-Петербург,
2006), засіданнях вченої ради Інституту гастроентерології АМН України
(Дніпропетровськ, 2006).

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 13 публікаціях, з
них 7 статей у виданнях, що рекомендовані ВАК України, 1 деклараційний
патент на винахід, 1 монографія (у співавторстві), 4 тези.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 147
сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, 5 розділів (огляд
літератури, матеріали та методи досліджень, 3 розділів власних
досліджень), аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 38 таблицями, 41 рисунком та
2 клінічними прикладами. Список літератури містить 332 джерела (190 –
кирилицею, 142 – латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Об’єктом вивчення були 155 хворих, яким
виконувалась ХЕ з приводу ЖКХ. За методом динамічного клінічного
спостереження вивчались скарги хворих, анамнез захворювання, анамнез
життя. Оцінювались дані фізикального огляду до та після проведенного
лікування. Показники, що вивчалися, порівнювались між хворими, які були
розподілені за віком, тривалістю захворювання та тривалістю періоду
після операції.

Для характеристики функціонального стану печінки у сироватці крові
визначали вміст загальних ліпідів, холестеролу (Х), триацилгліцеринів
(ТГ), ліпопротеїнів низької щільності ((-ЛП), фосфоліпідів (ФЛ), жовчних
кислот (ЖК), кальцію (Са), гексозамінів (ГА) та активність
церулоплазміну (ЦП). Для характеристики стану АОЗ використовували метод
визначення загальної антиоксидантної активності (Г.Б. Спектор, 1984).
Для визначення вмісту загальних ліпідів, Са та ТГ використовували набори
біотесту “Lachema”(1999 р.); загальний вміст Х досліджували за методом
Ілька, (-ЛП – за Бурштейном і Самаєм, ЖК – за Фрошем. Вміст ГА визначали
за Римінгтоном, ФЛ – за методом Зільверста і Девіса (методики викладені
в монографії В.Г.Колба, В.С.Камишнікова, 2002). Відносний вміст
неетерифікованих жирних кислот (НЕЖК) крові та спектр ЖК жовчі визначали
методом тонкошарової хроматографії (Д.І. Лежава, 1980).

У жовчі визначали вміст загальних ЖК, ФЛ, ГА, Са (В.Ф.Предтеченский,
1994). Вміст ЖК визначали за Рейнхольдом і Вільсоном на підставі
методичних рекомендацій (П.А. Канищев, Н.М. Береза, 1984), Х – за
С.М. Дроговоз (1971 р.). Вміст ГА жовчі визначали за методом Римінгтона,
ФЛ – Зільверста і Девіса (методики викладені в монографії В.Г.Колба,
В.С.Камишнікова, 2002). Ступінь біліарної недостатності визначався за
класифікацією В.А. Максимова (2004 р.).

Стан системи ПОЛ оцінювали за концентрацією малонового діальдегіду
(МДА), дієнових кон’югатів (ДК) (И.А.Волчегорский, 2002).

Ендоскопічні дослідження проводилися за загальноприйнятою методикою з
використанням фіброгастродуоденоскопів “Olympus”, Японія (з торцевою, з
боковою оптикою). Були візуально оцінені: замикаюча здатність нижнього
сфінктеру стравоходу (НСС) та пілоричного сфінктеру, частота та
вираженість дуодено-гастрального рефлюксу (ДГР), запальні зміни СО
стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Для стандартизації
результатів ендоскопічного дослідження використовували „Минимальную
стандартную терминологию в эндоскопии пищеварительной системы”, що
рекомендована для використання Всесвітньою організацією ендоскопії
травної системи (Е.Д. Федоров, С.Ю. Орлов, 2001).

Вивчення секреторної функції шлунка проводили вранці натщесерце через
14-16 годин після останнього прийому їжі. Досліджували базальну секрецію
та секрецію після стимуляції 5% розчином алкоголю (Е.Ю. Линар, 1968).
Кислотність шлункового соку (рН) визначали електрометричним методом за
допомогою мілівольтметра “рН–121”. Темп секреції воденевих іонів (Н+)
визначали за використанням номограми, що була розроблена
К.А. Гаршиним (1984 р.). Вміст пепсину та гастромукопротеїнів визначали
за методикою І.І. Шелекетіної зі співавт. (1984 р.).

Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої
кишки проводили методом посіву десятикратних розведень (10-1 – 10-9) на
стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних поживних
середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів на
підставі методичних рекомендацій (Н.М. Грачева, Г.И. Гончарова, 1986).
Визначали глибину дисбіотичних порушень, використовуючи класифікацію
І.Б. Кураєвої та К.С. Ладодо (1991 р.). Бактеріологічне дослідження
жовчі, ідентифікацію ізольованих штамів проводили на підставі Приказу №
535 МОЗ СРСР (1985 р.).

Субпопуляційний склад лімфоцитів визначали за допомогою моноклональних
антитіл фірми “Сорбент ТМ” до молекул CD3+, CD25+, CD95+, HLA-DR методом
непрямої імунофлюоресценції та CD19+, CD4+, CD8+, CD16+ за допомогою
лімфоцитотоксичного тесту (стандартний метод NIH США) (1999 р.).
Гуморальну ланку імунітету – зміну рівнів класів імуноглобулинів IgА,
IgМ, IgG в сироватці крові визначали методом радіальної імунодифузії
(G. Mancini,  1965). Циркулюючи імунні комплекси (ЦІК) визначали за
методом V. Haskova (1977 р.).

Зонд для інтрадуоденальної інфузійної краплинної терапії (ІДІКТ) вводили
за допомогою езофагогастродуоденоскопа. Медичну полівінілову трубку
діаметром 2,2–2,4 мм через канал для біопсійних щипців проводили в
просвіт дванадцятипалої кишки, після чого апарат витягався, дистальний
кінець трубки залишався в нисхідному відділі кишки, проксимальний
виводився (за допомогою катетера) через носовий хід та фіксувався
лейкопластирем до щоки. Положення зонда при необхідності контролювали за
рентгенологічним методом (використовували верографін, триомбраст та
ін.).

Для лікування застосовували рослинний препарат “Панкреофіл”, який являє
собою спиртову настойку кореня дев’ясилу високого, кореня іриса, трави
кропу, листя вахти трьохлистної, плодів оману в розведенні 1:10-7, що
беруться у рівних частинах. 10 крапель настойки розчиняли в 100 мл
кип’яченої води, вводили тричі на день протягом 30 – 40 хв. перед
прийомом їжі через зонд за допомогою системи для внутрішньовенних
інфузій крапельно зі швидкістю 40–50 крапель за хв. Курс лікування
становив 12–21 день, у середньому – 14,8±0,8 днів.

Усі вихідні параметри, що були отримані при виконанні клінічного розділу
роботи, з метою оптимізації математичної обробки вводились в систему
керування базами даних, побудовану за допомогою електронних таблиць
Microsoft Excel на персональному комп’ютері системи Pentium-ІІІ під
керуванням оболонки Windows 98. Статистична обробка результатів
дослідження здійснювалася методами варіаційної статистики. Для опису
даних використовували середнє арифметичне вибірки (М), стандартне
відхилення і стандартну помилку середнього (m). Порівняння двох середніх
проводили за допомогою t-критерію Стьюдента (для парних чи незалежних
груп даних) і непараметричних критеріїв (критерію знакових рангів
Вілкоксона чи двовибіркового критерію Вілкоксона рангових сум).
Розходження середніх вважалися достовірними при досягнутому рівні
значимості (р) нижче 0,05. Для визначення ступеня взаємозв’язку між
двома показниками був проведений кореляційний аналіз з визначенням
достовірних (p<0,05) коефіцієнтів кореляції Пірсона ? r (И.С. Енюков, 1986). Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективний аналіз виявив, що спосіб оперативного втручання не впливав на результат операції та тривалість покращеного самопочуття (суб(єктивний стан 85,80% пацієнтів покращився відразу як після лапароскопічної, так і після лапаротомної операцій. При порівнянні результатів операції між групами хворих, які були прооперовані за загальноприйнятими абсолютними показаннями (наявність больових нападів) та за відносними (відсутність нападів, гострого холециститу) виявилось, що больовий (біль в епігастрію) та диспепсичний синдроми (пронос, закріп, гіркота у роті) частіше турбували хворих з нападами болю до операції (р<0,01), а прояви астенічного синдрому (дратівливість та зниження апетиту) частіше виникали у хворих, які не мали нападів до оперативного втручання (р<0,02). Пацієнти поступили в клінику з численними скаргами больового, диспепсичного та астенічного характеру. При порівнянні скарг хворих до операції та на момент обстеження виявилось, що у більшості хворих не відновлювалися напади (72,45%) і періодичне блювання (64,00%). Ймовірно, це сталося внаслідок усунення біліарної та дуоденальної гіпертензії після видалення жовчного міхура. Після оперативного втручання хворих в 2 рази частіше турбував біль у лівому підребер’ї та епігастрію (р<0,01), у 3 рази частіше – біль за ходом кишечнику (р<0,05). Збільшилась частота скарг на гіркоту у роті (р<0,01), нудоту (р<0,01) та печію (р<0,02); прояви кишкової диспепсії – закріп (р<0,01), пронос (р<0,02) та чергування закріпу і проносу (р<0,05). Але факт збільшення кількості скарг больового та диспепсичного характеру в порівнянні з періодом до операції не дає підстави звинувачувати у цьому тільки ХЕ, оскільки за час, що пройшов після операції, відбувались зміни, пов(язані з віком хворих та перебігом самої ЖКХ. Для визначення ролі цих факторів у клінічних проявах був проведений порівняльний аналіз частоти порушень у хворих, які були розподілені у групи по віку, тривалості ЖКХ та тривалості періоду після ХЕ. Встановлено, що частота скарг збільшувалась з віком та тривалістю захворювання і не залежала від тривалості післяопераційного періоду. Можливо, це є свідченням непричетності факту відсутності жовчного міхура до погіршеного самопочуття обстежених пацієнтів, а провідну роль в цьому відіграє поглиблення змін, що пов’язані саме з ЖКХ. При ендоскопічному дослідженні характерними (у 98,55% пацієнтів) були запальні зміни слизової оболонки (СО) антрального відділу шлунка. Запалення СО цибулини дванадцятипалої кишки було виявлене у більшості (79,71%) хворих, тіла шлунка ? майже у половини (47,83%), запалення стравоходу – у 37,68% пацієнтів. Значна частина (42,39%) пацієнтів з ендоскопічними ознаками езофагіту не мали його суб’єктивних проявів, що вказує на необхідність проведення ендоскопічного дослідження всім хворим після ХЕ, навіть якщо вони не мають характерних скарг. Недостатність НСС реєструвалась більш, ніж у третини (35,59%) пацієнтів. Зі збільшенням віку хворих кількість випадків недостатності НСС збільшувалася. Це супроводжувалося частішим запаленням стравоходу. У 2/3 (68,12%) пацієнтів реєструвався ДГР. Частота та ступінь ДГР з віком зменшувалась, а ступінь запалення СО антрального відділу шлунка збільшувалась. У хворих з максимальним періодом після операції недостатність НСС та запалення стравоходу реєструвалися з меншою частотою, що може вказувати про розвиток компенсаторних реакцій. Недостатнє кислотоутворення за даними дослідження секреторної функції шлунка спостерігалось у 2/3 (66,39%) хворих (р<0,01). Зниження ферментоутворення, що веріфікувалося зменшенням дебіту пепсину в стимульованій порції шлункового соку, було виявлене у 77,50% пацієнтів. У 37,10% пацієнтів зі збереженою кислотопродукцією спостерігалось недостатнє пепсиноутворення (р<0,02), що, можливо, було обумовлено або атрофією головних клітин, або зниженням їх чутливості до стимуляції. Цей факт свідчить про недостатність обмеження дослідженням тільки кислотоутворення для оцінки секреторної активності шлунка, а отже, доцільно вивчати ще й ферментоутворення, що можливо тільки за допомогою аспіраційно-зондового методу. У хворих з підвищеним темпом секреції воденевих іонів існувала тенденція до зменшення продукції глікопротеїнів. Це підтверджувалось негативною кореляцією між дебітом глікомукопротеїнів і темпом секреції Н+ іонів (r= –0,58, р<0,05). Таким чином, підвищений ризик ушкодження слизової оболонки шлунка соляною кислотою не компенсується збільшенням продукції слизу як захисного компонента шлункового соку. Це пояснює існування позитивної кореляції між підвищеним темпом секреції Н+ іонів і ступенем запалення слизової оболонки шлунка за даними ендоскопічного дослідження (r=0,88, р<0,05). Згідно даних біохімічного дослідження крові рівень загального Х у більшості хворих був в межах норми. Але при аналізі фракцій ліпопротеїнів виявлялось збільшення вмісту (-ЛП у 1/4 пацієнтів на фоні зниження рівня (-ЛП. Найбільш часто – у 73,68% хворих – спостерігалось підвищення вмісту НЕЖК, що свідчило про недостатню здатність печінки до їх утилізації. Характерним для досліджених хворих було збільшення вмісту продуктів ПОЛ – дієнових кон’югатів у кожного другого (54,05% хворих), МДА еритроцитів (у 65,75%) і плазми (у 36,11%) на фоні пригнічення АОА плазми (у 52,40%), рівня ЦП (у 35,62%) та підвищення вмісту Cu (у 16,22% пацієнтів). Отримані дані свідчили про декомпенсацію механізмів АОЗ, що може служити додатковим чинником патологічного процесу. Жовч хворих після ХЕ зберігала літогенні властивості, що проявлялося у зменшенні рівня ЖК і ФЛ (р<0,02) в печінковій порції жовчі більшості пацієнтів (р<0,02). Підвищений рівень Х жовчі спостерігався у 25,00% пацієнтів, а у 26,85% хворих він був навіть зниженим. У 1/3 хворих зі зменшеним вмістом Х холато-холестериновий коефіцієнт був значно зниженим, тому літогенні властивості зберігалися саме за рахунок недостатності ЖК та ФЛ. У всіх хворих спостерігалося зменшення вмісту Са крові та жовчі (р<0,05). Підвищення рівня ГА жовчі спостерігалося більш, ніж у половини пацієнтів, що означало наявність запалення жовчовивідних шляхів. Зміни спектру ЖК відбувалися за рахунок зменшення тригидроксильованих та таурокон’югованих фракцій (р<0,02), що свідчило про пригнічення синтетичної та дезінтоксикаційної функцій печінки. Нормальний рівень тауродіоксихоланової кислоти і глікодіоксихоланової кислоти виявлено у 19,61% хворих, тоді як таурохолевої та глікохолевої кислот – ще менше – у 9,80 і 3,92% відповідно. Співвідношення дігідроксильованих і тригідроксильованих кислот (к Д/Т) було підвищеним у кожного п’ятого пацієнта. Це відображає порушення процесів гідроксилювання у печінці і вказує на пригнічення її синтеничної функції. Коефіцієнт Г/Т (співвідношення гліко- і таурокон’югатів) также був підвищеним більше, ніж у половини (52,94%) хворих і зниженим у 19,61% пацієнтів. При проведенні кореляційного аналізу між показниками печінкової жовчі виявлений прямий кореляційний зв’язок між концентрацією ФЛ та білірубіну (r=0,51; р<0,05), вмістом ФЛ та ЖК (r=0,55; р<0,05), Х і тауродіоксихолановими кислотами (r=0,45; р<0,05). Ці дані відображають залежність рівня ліпідів від загального фактора - синтетичної функції печінки. Слабий прямий кореляційний зв’язок (р<0,05) існував також між ГА крові та ЦП крові ? r=0,53, між ЦП та Сu крові (r=?0,49). Рівень ГА жовчі позитивно корелював (р<0,05) з рівнем продуктів ПОЛ крові (r=0,63 між ГА та МДА плазми та r=0,59 між ГА та ДК). Можливо, це свідчить про інтенсифікацію процесів ПОЛ на фоні запалення жовчовивідних шляхів. Не було зафіксовано кореляціних зв'язків між аналогічними показниками жовчі та крові (Х, Фл, ЖК та Б). З віком частота порушень вмісту окремих показників, що обумовлюють літогенність жовчі, зростала: частіше реєструвались підвищення концентрації Х жовчі, зменшення вмісту ЖК (р<0,05), але зниження холато-холестеринового коефіцієнту було недостовірним. Таким чином, не можна стверджувати, що з віком ризик повторного каменеутворення збільшується. Частота виявлення біліарної недостатності у старших за віком хворих була вищою, що було причиною порушень травлення і збільшення частоти скарг больового та диспепсичного характеру у цієї категорії пацієнтів (р<0,05). Як показали результати дослідження загального імунного статусу, вміст лейкоцитів у крові хворих після ХЕ був зниженим більш, ніж у 1/3 (35,29%) пацієнтів, лімфопенія спостерігалась частіше, ніж у 1/5 (у 22,08%) хворих. При аналізі вмісту субпопуляцій лімфоцитів виявлялося зниження експресії СD3+ майже у всіх (93,52%) хворих, вміст Т-хелперів (СD4+) був зниженим у 77,92% пацієнтів. Це не впливало на рівень В-лімфоцитів (СD19+), кількість яких була підвищеною у 51,95% пацієнтів, а коефіцієнт Т/В зниженим у 40,26%. Неадекватна індукція цитотоксичних клітин спостерігалась у 79,23% пацієнтів, на що вказувало зменшення імунорегуляторного індексу. 0 B AE j n ’ – ? 3/4 p ¦ X ? ? ’ ” – ? ? E o oe th ¶ nnnnnaeaeaeUE1/21/21/2n?????? стежених хворих існувала певна напруга роботи гуморальної ланки імунітету, що втілювалось підвищенням вмісту потенційних продуцентів антитіл – В-клітин (51,95%) та самих антитіл IgA і IgM у 33,33% та 47,06% пацієнтів відповідно. Зі збільшенням віку хворих зменшувався вміст СD95+ і збільшувався ? IgA. Відмічалась тенденція до зниження показників СD16+ (р>0,05) та вірогідне
збільшення вмісту ЦІК. Але відсутність патології, що обумовлена
накопиченням ЦІК в умовах дефіциту СD16+ у досліджених хворих, вказувала
на те, що елімінація імунних комплексів відбувається завдяки іншим
механізмам, можливо, цитотоксичній активності Т-клітин і комплемента. Зі
збільшенням тривалості захворювання зменшувався вміст CD4+. В той же час
кореляційний аналіз виявив збільшення впливу Т-хелперів на клітинні і
гуморальні показники імунної відповіді CD8+ і CD19+, що свідчило про
збільшення функціональної активності Т-хелперів.

Зі зростанням тривалості захворювання нормалізовувався вміст СD16+ і
збільшувалася експресія HLA-DR. За даними кореляційного аналізу з
тривалістю захворювання слабшав зв’язок між СD16+ та HLA-DR і зростав
між HLA-DR і СD8+. Це вказувало на те, що зі збільшенням тривалості
захворювання у хворих відбувався перерозподіл ефекторної ланки імунітету
у бік Т-цитотоксичних реакцій.

Дисбіотичні порушення виявлялися у більшості хворих після ХЕ, причому
всі ступені дисбіозу спостерігались майже з однаковою частотою ? І, ІІ
та ІІІ відповідно у 28,5, 40,0 та 31,5% пацієнтів. Зміни кількісного та
якісного складу мікробіоценозу товстої кишки були обумовлені дисбалансом
аеробної та анаеробної мікрофлори за рахунок зменшення кількості біфідо-
і лактофлори, підвищення вмісту кишкової палички, ії гемолітичних
біоварів, ентерококків, умовно патогенних мікроорганізмів та
дріжджоподібних грибів. Частота дисбіотичних порушень не залежала від
віку пацієнтів. Ці порушення були притаманні кожній з досліджених груп,
але декомпенсована форма дисбіозу частіше (р<0,02) спостерігалася у групі хворих середніх за віком (від 40 до 59 років). Зі збільшенням віку хворих чутливість В-клітин до стимулів, що надходять від мікрофлори, підвищувалась. Це підтверджувалось посиленням зворотнього кореляційного зв’язку між рівнем Ig A крові і вмістом гемолітичних біоварів Е. Coli в товстій кишці. Підвищувався також зв’язок і між В-лімфоцитами та вмістом Enterococcus і S. aureus (р<0,05). Іншими словами, з віком В-клітини краще реагували як кількісно, так і якісно (синтезом антитіл) на стимули від мікрофлори товстої кишки. При розподілу на групи по тривалості захворювання найбільш глибокі зміни у вмісті мікрофлори були виявлені у хворих з анамнезом хвороби до 10 років (45,31% пацієнтів з декомпенсованою формою дисбіозу). У хворих з середньою тривалістю захворювання ступінь дисбіозу був мінімальним, а зі зростанням тривалості захворювання від 20 до 40 років він знову збільшувався. З тривалістю хвороби вплив умовно-патогенних мікроорганізмів на продукцію клітин з макрофагальною активністю і вміст Ig A зменшувався, що підтверджувалось поступовим зниженням коефіцієнтів кореляції від групи хворих з найменшим анамнезом до групи пацієнтів, давність ЖКХ у яких складала більш, ніж 20 років. Залежності частоти та глибини дисбіозу від тривалості періоду після оперативного втручання не виявлялося. Імунна недостатність у досліджених хворих проявлялась інфікуванням жовчновивідних шляхів близько у половини пацієнтів (46,7%). Заселення протокової жовчі мікроорганізмами відбувалось завдяки дефекту Т-клітинної ланки імунітету, переважно Т-хелперної субпопуляції. Збільшення рівня В-лімфоцитів вказувало на дисбаланс Тh1 і Тh2 субпопуляцій. В той же час зниження рівня імуноглобулінів на тлі підвищенного рівня В-лімфоцитів свідчило про зниження активності цієї субпопуляції лімфоцитів у відношенні продукції антитіл. Інфікування жовчі супроводжувалось ознаками запальних змін жовчовивідних шляхів, про що свідчило підвищення рівня ГА жовчі (р<0,05) у 93,75% хворих. Поглиблення дисбіозу товстої кишки супроводжувалось зменшенням рівня Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперної субпопуляції, збільшенням вмісту ЦІК. Субкомпенсація дисбіозу супроводжувалась збільшенням вмісту апоптотичних клітин і клітин з макрофагальною активністю, а декомпенсація характеризувалась зменшенням вмісту клітин з макрофагальною активністю. Накопичення продуктів ПОЛ відбувається внаслідок як збільшення їх утворення, так і зменшення елімінації. В пероксидації ліпідів беруть участь радикали супероксида, гіпохлоріта та гідроксила, що створюються фагоцитами внаслідок так званого кисневого вибуху. В нашій роботі взаємозвґязок перекисного окислення з фагоцитозом підтверджувався позитивною кореляцією (р<0,05) між кількістю клітин, що експресують на своїй поверхні рецептори CD16+ та вмістом ДК, МДА пл., МДА ер. (r=0,53, 0,58 та 0,64 відповідно). Важливим є той факт, що до збільшення процесів фагоцитозу призводить низька колонізаційна резистентність слизової оболонки товстої кишки (вона обумовлена зменшенням біфідо- та лактофлори). Подолання слизового бар’єру патогенними агентами полегшується і більшість роботи для підтримання гомеостазу бере на себе макрофагально-фагоцитарна система. Іншими словами, одним із чинників накопичення ПОЛ у досліджених хворих був існуючий у них дисбактеріоз товстої кишки. На користь цього свідчила позитивна кореляція (р<0,05) між кількістю умовно-патогених ентерококків, S. aureus, C. albicans та продуктами ПОЛ. Кореляційний зв’язок між ДК та умовно-патогенними ентеробактеріями, S. aureus,  C. albicans становив відповідно: r=0,39, 0,74, 0,63; між МДА ер. та умовно-патогенними ентеробактеріями, S. aureus,  C. albicans ? r=0,77, 0,52, 0,51; між МДА плазми та умовно-патогеними ентеробактеріями, S. aureus,  C. albicans ? r=0,39; 0,60; 0,66. На рис.1 наведено патологічні ланки процесу, що призводить до накопичення продуктів ПОЛ у хворих, які перенесли ХЕ. Рис.1 Патогенетичні ланки процесів накопичення ПОЛ у хворих після холецистектомії Враховуючи скарги хворих, виявлені морфофункціональні порушення органів травлення, а також взаємозалежність між біліарною недостатністю, станом мікробіоценозу товстої кишки, загального імунітету та системи ПОЛ було розроблено лікувальний комплекс. Він містив спазмолітики, прокінетики, панкреоферментні препарати, луги, препарати жовчі (ліобіл – І група, або УДХК – ІІ група). Був проведений аналіз показників вмісту печінкової жовчі, ПОЛ крові, мікрофлори товстої кишки та імунітету хворих до та після лікування. Після лікування прояви больового синдрому були усунені або зменшені в більшості хворих обох груп. Краще за все лікуванню піддавались біль оперізуючого характеру, нудота та печія. Під впливом комплексної терапії у всіх пацієнтів покращився апетит, зникли та зменшилися прояви загальної слабкості, покращився сон. Як правило, позитивна динаміка відбувалась з перших днів лікування. Частота скарг больового, диспепсичного та астенічного характеру достовірно відрізнялась у хворих до та після лікування (р<0,02). У хворих, яким призначалась комплексна терапія з ліобілом, достовірних розбіжностей між показниками системи ПОЛ і АОА до та після лікування не існувало. Призначення УДХК достовірно зменшувало частоту підвищених показників МДА еритроцитів та плазми крові. Так, в крові пацієнтів ІІ групи вміст МДА ер. перед лікуванням склав 42,3±1,1 ммоль/мл; після – 31,2±0,2 ммоль/мл. Вміст МДА плазми зменшився з 3,4±0,01 ммоль/мл до 2,1±0,04 ммоль/мл (р<0,05) лише у 21,4% І групи в той час як нормалізація МДА плазми до 1,9±0,02 ммоль/мл (р<0,02) відбувалась більш, ніж у 2/3 пацієнтів (у 70,6%) ІІ групи. Визначався також позитивний вплив УДХК на функціональний стан печінки. На це вказували нормалізація після лікування коефіцієнту ЖК/Х у 1/3 хворих, що означало збільшення солюбілізуючої здатності жовчі. Нормальний вміст Х жовчі у більшої кількості пацієнтів після лікування в порівнянні з даними до лікування (р<0,05) при нормальному рівні його у крові свідчив про те, що Х ефективно використовувався (синтез мембран, стероїдних гормонів, тощо) і ризик літогенезу в жовчовивідних шляхах зменшувався. Терапія препаратами жовчі (як ліобілом, так і УДХК) не призводила до підвищення активності індикаторних печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) у жодного пацієнта, тобто можна припустити, що ці препарати не надають гепатотоксичної дії у визначені строки лікування. Після комплексного лікування у сполученні як з ліобілом, так і з УДХК, кількість хворих з відсутністю дисбіотичних розладів зростала. Але результат був кращим в групі хворих, які отримували УДХК (поліпшення мікробіоценозу товстої кишки спостерігалось у 2,5 раза частіше, а кількість хворих з еубіозом зросла майже у 6 разів). Позитивним був вплив препаратів УДХК і на показники імунного статусу: вміст CD19+нормалізувався у 33,0% хворих (р<0,05); кількість клітин з макрофагальною активністю (CD16+) досягла норми у 83,5% пацієнтів (р<0,05). Отримані дані свідчать про зменшення антигенного навантаження після лікування УДХК, що можна пов’язати також зі збільшенням колонізаційної резистентності товстої кишки у пацієнтів цієї групи. У хворих з відсутністю позитивного впливу комплексної терапії на суб’єктивний стан при лікуванні в клініці або за місцем проживання проводилася інтрадуоденальна інфузійна краплинна терапія розчином препарату “Панкреофіл”. З 2-4 дня лікування починали зменшуватися слабкість і диспепсичні прояви, особливо, нудота, відрижка, печія, здуття живота. З 3 – 4 дня зменшувався больовий синдром, з'являлася тенденція до нормалізації випорожнення, особливо при діареї і нестійкому випорожненні. Через 6 – 7 днів лікування хворі відзначали появу або поліпшення апетиту. Імуномодулююча дія методу втілювалась в нормалізації вмісту Т-хелперів, CD95+, імунорегуляторного індексу у більшості хворих. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішення актуальної проблеми сучасної гастроентерології – удосконалення лікування хворих, які перенесли холецистектомію з приводу ЖКХ, на підставі вивчення взаємозв’язків між біліарною недостатністю, станом мікрофлори, імунітету та системою ПОЛ. Результати проведених досліджень дають підставу для наступних висновків: Частота скарг хворих після холецистектомії збільшується з віком та тривалістю захворювання і не залежить від часу, що пройшов після видалення жовчного міхура. Хворі, які були прооперовані за абсолютними показаннями, висувають більше скарг больового характеру, за відносними – астенічного. Характерними ендоскопічними ознаками у хворих, яким виконувалась холецистектомія, є: запальні зміни слизової оболонки антрального відділу шлунка – у 98,55±1,7% обстежених, ДГР – у 68,12±5,6% пацієнтів, недостатність нижнього сфінктеру стравоходу – у 35,59±5,8% хворих. У 42,39±5,9% пацієнтів з езофагітом не існує його суб’єктивних проявів, що підкреслює необхідність проведення ФГДС всім хворим після холецистектомії. Зі збільшенням віку частота та ступінь ДГР зменшується (р<0,05). У хворих з максимальним періодом після операції недостатність нижнього сфінктеру стравоходу та запалення стравоходу реєструється з мінімальною частотою. З віком хворих збільшується частота недостатності кислотоутворюючої та пепсиноутворюючої функції шлунка; зі збільшенням тривалості хвороби частота недостатності пепсиноутворюючої функції шлунка зменшується (р<0,05). Жовч хворих після видалення жовчного міхура зберігає літогенні властивості за рахунок зменшення рівня жовчних кислот і фосфоліпідів; рівень холестерину жовчі перебуває в межах норми у більшості хворих. Ризик повторного каменеутворення з віком пацієнтів не збільшується. Зміни спектру жовчних кислот відбуваються за рахунок зменшення тригидроксильованих та тауроконґюгованих фракцій (р<0,05). Частота та ступінь біліарної недостатності збільшується з віком хворих (р<0,05), залежності цих показників від давності холецистектомії та тривалості захворювання не виявлено. Зі збільшенням віку хворих зменшується вміст СD95+, і збільшується ? ЦІК та IgA (р<0,05). Інфікованість жовчі в жовчовивідних шляхах виявляється майже у половини (46,7±5,0%) хворих після холецистектомії. Заселення протокової жовчі відбувається на фоні зменшення вмісту Т-хелперів і збільшення вмісту В-лімфоцитів з одночасним зниженням їх функціональної активності (р<0,05). Поглиблення дисбіозу товстої кишки у хворих після холецистектомії супроводжується зниженням рівня Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперної субпопуляції (р<0,05), підвищенням вмісту ЦІК (р<0,05). Субкомпенсація дисбіозу супроводжується збільшенням вмісту СD16+ і СD95+, а декомпенсація – зменшенням вмісту клітин з макрофагальною активністю. Зі збільшенням віку хворих залежність кількості В-клітин від стану мікрофлори підвищується. Поглиблення дисбіозу товстої кишки супроводжується накопиченням вторинних продуктів ПОЛ: МДА плазми, МДА еритроцитів та дієнових кон’югатів. Компенсація біліарної недостатності препаратами УДХК призводить до поліпшення колоїдного стану жовчі: нормалізації вмісту жовчних кислот у 75,0±5,2%, підвищення холато-холестеринового коефіцієнту у 89,3±3,6% хворих; поліпшення стану мікрофлори товстої кишки у 79,9±4,9% пацієнтів, зменшення інтенсивності процесів ПОЛ. Інтрадуоденальна інфузійна краплинна терапія препаратом “Панкреофіл” є ефективним методом лікування: забезпечує зникнення або значне зменшення клінічних проявів захворювання, сприяє покращенню імунного стану. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для призначення адекватної терапії хворим, яким виконувалась холецистектомія, необхідно проводити комплексне обстеження: ендоскопічне дослідження органів езофагогастродуоденальної зони, визначення стану секреторної функції шлунка, функціонального стану печінки, АОЗ, стану ПОЛ, мікробіоценозу товстої кишки. 2. При призначенні комплексного лікування хворим після холецистектомії в якості препарата жовчі доцільно використовувати урсодезоксихолеву кислоту (250-500 мг – в залежності від маси тіла) – 3 рази на день після прийому їжі. Це не тільки компенсує біліарну недостатність, але і поліпшує колоїдний стан жовчі та позитивно впливає на процеси ПОЛ та АОЗ, зменшує антигенне навантаження, у тому числі, і за рахунок нормалізації мікрофлори товстої кишки. 3. Інтрадуоденальна інфузійна краплинна терапія рослинним препаратом “Панкреофіл” проводиться наступним чином: 10 крапель настою розчиняється в 100 мл кип'яченої води та вводиться тричі на день перед прийомом їжі на протязі 30 – 40 хвилин зі швидкістю 40–50 крапель за хвилину. Курс лікування становить 12–21 день. Зонд для інтрадуоденальної інфузійної краплинної терапії вводиться за допомогою езофагогастродуоденоскопа. Медичну полівінілову трубку діаметром 2,2–2,4 мм через канал для біопсійних щипців проводять у просвіт дванадцятипалої кишки, після чого апарат витягається, дистальний кінець трубки залишається в низхідному відділі кишки, проксимальний виводиться (за допомогою катетеру) через носовий хід та фіксується лейкопластиром до щоки. Положення зонда при необхідності контролюється за рентгенологічним методом. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ягмур В.Б. О причинах нарушения пищеварения у больных, перенесших холецистэктомию // Международный медицинский журнал. – 2004. – №3. – С. 65–68. 2. Філіппов Ю.О. , Ягмур В.Б. , Меланич С.Л. , Крилова О.О. , Руденко А.І.  /Обгрунтування підходів до корекції порушень функціонального стану органів езофагогастродуаденальної зони у хворих на жовчнокам’яну хворобу // Запорожский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.83–85. Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, відбір пацієнтів для дослідження, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень та узагальнення отриманих результатів. 3. Ягмур С.С., Мельниченко Л.Я., Ягмур В.Б., Крилова О.О., Степанова О.В. Особливості морфофункціонального стану органів езофагогастродуоденальної зони у хворих похилого віку після холецистектомії // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2003. – Вип.34. – С.179 – 185. Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, відбір пацієнтів для дослідження, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень та узагальнення отриманих результатів. 4. Ягмур В.Б. Клініко-біохімічні показники у хворих похилого віку, які перенесли холецистектомію //  Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2003. – Вип.34. – С.266 – 271. 5. Ягмур В.Б., Тропко Л.В. Стан мікрофлори різних біотопів шлунково-кишечного тракту у хворих різного віку після холецистектомії // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2004. – Вип.35. – С.335 – 340. Здобувачем самостійно проведено відбір пацієнтів для дослідження, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень, узагальнення отриманих результатів. 6. Ягмур В.Б. Фактор часу в частоті розвитку патології органів травлення у хворих після холецистектомії // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2005. – Вип.36. – С.303 – 311. 7. Філіппов Ю.О., Ягмур С.С., Ягмур В.Б., Мельниченко Л.Я. Нові можливості застосування фітопрепаратів в лікуванні хворих після холецистектомії // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип.37. – С.619 – 625. Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень та ефективності лікування, узагальнення отриманих результатів. 8. Ю.О. Філіппов, С.С. Ягмур, Л.Я. Мельниченко, В.Б. Ягмур та ін. Спосіб лікування хронічного панкреатиту // Пат. № 4107 України, МКИ А 61 К 35/78. (Укр.) Заявл.08.01.04; Опубл. 17.01.2005, Бюл. №1. – 5 с. Здобувачем самостійно проведено аналіз наукової і патентної літератури, відбір пацієнтів для дослідження, аналіз результатів лікування. 9. Клінічна гастроентерологія: Протоколи діагностики і лікування.// Автори Ю.О. Філіппов, Т.Й. Бойко, Н.Г. Гравіровська, Т.В. Майкова, Л.Я. Мельниченко, Л.М. Мосійчук, О.О. Крилова, С.С. Ягмур, В.Б Ягмур – Дніпропетровськ: Журфонд, 2003. – 299 с. Здобувачем проведено аналіз наукової літератури, формування даних про алгоритми діагностики та лікування захворювань органів травлення 10. Ягмур В.Б. Імунокоригуюча терапія у літніх хворих // Матеріали ІІІ Української конференції молодих вчених пам’яті акад. В.В. Фролькіса (28 січня 2002 р.). – Київ: Ін-т геронтології АМНУ, 2002. – С.229 – 230. 11. Ягмур В.Б. Желудочная, желчная и панкреатическая секреция у больных после холецистэктомии // Молодь – медицині майбутнього: Матеріали V Міжнародної конференції студентів і молодих вчених (16-18 вересня 2004 р.).– Дніпропетровськ:ДДМА, 2004. – С.47. 12. Мельниченко Л.Я., Ягмур С.С., Ягмур В.Б., Степанова О.В., Крилова О.О. Состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии // Материалы Х Российской гастроэнтерологической недели (25-28 октября 2004 г.). – М.:Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2004. – C.107. Здобувачем самостійно проведено статистичну обробку матеріалу, аналіз результатів досліджень та узагальнення отриманих результатів. 13. Кудрявцева В.Є., Мельниченко Л.Я., Татарчук О.М., Ягмур С.С., Ягмур В.Б. Ступінь імунних розладів у хворих після холецистектомії // Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали наук.-практ. Конференції (20-21 жовтня 2005 р.). – Харків: Ін-т терапії ім. Л.Т. Малої АМНУ, 2005. – С.95. Здобувачем самостійно проведено відбір пацієнтів для дослідження, аналіз результатів досліджень та узагальнення отриманих результатів. АНОТАЦІЯ Ягмур В.Б. Зміни функціонального стану органів травлення та їх корекція після холецистектомії з приводу жовчнокамґяної хвороби. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2007. У дисертаційній роботі наведено аналіз характеру біохімічних, імунологічних порушень, патологічних змін органів езофагогастродуоденальної зони, стану секреторної функції шлунка, мікрофлори товстої кишки у хворих, що перенесли холецистектомію з приводу жовчнокам(яної хвороби. Аналіз даних обстеження 155 хворих дозволив виявити залежність частоти виявленої патології від віку, тривалості хвороби та тривалості періоду після операції. Виявлені взаємозв(язки між станом екскреторної функції печінки, мікрофлорою товстої кишки, імунологічними показниками і продуктами перекисного окислення ліпідів. Лікувальний комплекс, що містить в якості препарата жовчі урсодезоксхіхолеву кислоту, не тільки покращує колоїдальні властивості жовчі, але і нормалізує показники імунограми, сприяє покращанню стану мікрофлори товстої кишки, запобігає накопиченню продуктів ліпопероксидації. Для усування проявів больового та диспепсичного синдромів доцільно застосовувати метод інтрадуоденальної інфузійної краплинної терапії рослинним препаратом “Панкреофіл”. Ключові слова: холецистектомія, біліарна недостатність, імунітет, інтрадуоденальна інфузійна терапія, урсодезоксихолева кислота АННОТАЦИЯ Ягмур В.Б. Изменения функционального состояния органов пищеварения и их коррекция после холецистектомии по поводу желчнокаменной болезни. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск, 2007. В диссертационной работе изучены характер биохимических нарушений, иммунологические показатели, состояние микробиоценоза толстой кишки и желчевыводящих путей, макроскопические изменения слизистой оболочки езофагогастродуоденальной зоны у больных, которым выполнялась холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. 155 больных были последовательно распределены на группы по возрасту, давности заболевания и давности оперативного вмешательства. Сравнение частоты патологии, выявленной при обследовании, позволило установить её зависимость от возраста пациентов. Так, у пациентов более старших групп отмечалось увеличение частоты секреторной недостаточности желудка, недостаточности холеобразующей функции печени, нарушений моторики двенадцатиперстной кишки. С увеличением длительности заболевания растет частота недостаточной кислотообразующей и снижается частота недостаточной пепсинообразующей функций желудка. С увеличением периода после операции происходит снижение частоты недостаточности нижнего сфинктера пищевода и воспаления пищевода, что свидетельствует о развитии компенсаторных изменений. С увеличением возраста больных выявлено повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов, клеток с рецепторами для апоптоза (СD 95+) и уменьшение содержания Ig A. Инфицирование желчевыводящих путей происходит на фоне снижения содержания Т-хелперов и повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов. Показано, что билиарная недостаточность создаёт благоприятные условия для развития дисбиоза толстой кишки. Снижение колонизационной резистентности приводит к напряжению работы макрофагально-фагоцитарной системы – увеличению содержания клеток с макрофагальной активностью и накоплению продуктов перекисного окисления липидов. Эти взаимосвязи подтверждаются достоверными коэффициентами корреляции между дебитом желчных кислот, состоянием микрофлоры толстой кишки, иммунологическими показателями и содержанием продуктов липопероксидации. Использование в комплексной терапии, состоящей из спазмолитиков, прокинетиков, щелочей, панкреоферментных и желчесодержащих препаратов, в качестве желчесодержащих препаратов урсодезоксихолевой кислоты компенсирует билиарную недостаточность и улучшает коллоидальные свойства желчи, Это происходит за счёт нормализации уровня холестерина желчи у 75,0±7,9% пациентов и увеличении холато-холестеринового коэффициента у 89,3±5,4% больных. Комплексная терапия, содержащая урсодезоксихолевую кислоту, нормализует уровень CD19+ у 66,7±11,8% и уровень СD16+ у 72,2±10,8% пациентов с повышенными значениями этих показателей; улучшает состав микрофлоры толстой кишки у 79,9±7,3% больных; снижает содержание продуктов липопероксидации (малонового диальдегида эритроцитов у 72,7±10,8% и малонового диальдегида плазмы у 70,6±7,3% пациентов). Растительный препарат “Панкреофил” – это спиртовый настой корня девясила высокого, корня ириса, травы укропа, листьев вахты трехлистной и плодов омана в разведении 1:10-7. Интрадуоденальная инфузионная капельная терапия “Панкреофилом” позволяет в короткие сроки купировать болевой и диспепсический синдромы. Иммуномодулирующее действие этой терапии подтверждается нормализацией содержания Т-хелперов у 71,4±10,8% пациентов, повышением иммунорегуляторного индекса у 82,1±7,3% и нормализацией содержания СD95+ у 60,7±8,9% больных. Ключевые слова: холецистэктомия, билиарная недостаточность, иммунитет, интрадуоденальная инфузионная терапия, урсодезоксихолевая кислота ANNOTATION Yagmour V.B. The change of the functional state of organs of digestion and its correction in the patients who underwent cholecystectomy for cholelithiasis. – Manuscript. Dissertation for graduation Candidate of Medical Sciences degree on speciality 14.01.36 – gastroenterology. – Dnepropetrovsk State Medical Academy, Institute of Gastroenterology, Dnepropetrovsk, 2007. Biochemical and immunological disorders, intestinal and biliary microflora, macroscopic gastric and duodenal changes were analysed in thesis concerning the patients who underwent cholecystectomy for cholelithiasis. 155 patients were included into groups depending on age, duration of disease and operation. It was established that there was positive correlation, on the other hand, between insufficient gastric and biliary secretion, impaired duodenal motility activity and, the other hand, age of the operated patients. The duration of late postoperative period after cholecysectomy is negative correlated with the frequency of inferior oesophageal sphincter disorders and inflammation of oesophagus. The increase of circulated immune complex and CD95+ and the decrease of the Ig A often were observed in more senior patients. The infection of biliary tract occurs, if CD4+ decreases and circulated immune complexes increase in blood. The interrelation between biliary insufficiency, intestinal microflora, immune system and peroxydase oxidation of lipids was revealed. Ursodeoxycholical acid combined with basic therapy not only compensates biliary insufficiency and reduces peroxyd oxidation of lipid products, but also improves property of bile, immunological indices, intestinal microflora. Intraduodenal infusion of "Pancreofil" relieves abdominal pain and dyspepsia rapidly, improves immune status. Key words: cholecystectomy, biliary insufficiency, immunity, intraduodenal infusion, ursodeoxycholical acid ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АОЗ – антиоксидантний захист ГА – гексозаміни ДГР – дуодено-гастральний рефлюкс ДК – дієнові кон’югати ЖК – жовчні кислоти ЖКХ – жовчнокам’яна хвороба ІДІКТ інтрадуоденальна інфузійна краплинна терапія ЛП – ліпопротеїни МДА – малоновий діальдегід НЕЖК- неетерифіковані жирні кислоти ПОЛ – перекисне окислення ліпідів ПХЕС – постхолецистектомічний синдром Са – кальцій СО – слизова оболонка ТГ – триацилгліцерини УДХК – урсодезоксихолева кислота ФЛ - фосфоліпіди Х – холестерол ХЕ - холецистектомія ЦП – церулоплазмін Ягмур Вікторія Борисівна Зміни функціонального стану органів травлення та їх корекція після холецистектомії з приводу жовчнокам’яної хвороби (Автореферат) Підписано до друку 27.12.06. Формат 60Ч84/16. Папір офсетний. Комп’ютерний набір. Друк офсетний. Ум. друк. аркушів 0,9. Тираж 120 примірників. Замовлення № 1206. Надруковано ПТК “ДРУКАР” ДДМА м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4 PAGE 1 Зниження секреторної функції шлунку Біліарна недостатність Зниження бактерицидних властивостей шлункового соку та жовчі Надмірний бактеріальний ріст і порушення в складі мікрофлори Підвищення напруги макрофагально-фагоцитарної системи – надмірний синтез вільних радикалів Зниження антиоксидантного захисту Накопичення продуктів ПОЛ Зниження колонізаційної резистентності кишечника Сприятливі умови для інвазії інфекційних агентів в субепітеліальну тканину, лімфу і кров

Похожие записи