ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО

ХОЛОПОВ ЛЕОНІД СЕМЕНОВИЧ

УДК 616.132–008.64–036.12:[616.124.2+612.3]:615.3

Зміни апарата аортального клапана, структури та функції лівого шлуночка,
гемодинамічних параметрів, їх медикаментозна корекція у хворих з
хронічною аортальною недостатністю

14.01.12 – ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДОНЕЦЬК – 2005 Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Дядик Олександр Іванович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач
кафедри внутрішніх хвороб і загальної практики – сімейної медицини
факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ілляш Марія Григорівна,

Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска

АМН України, м.Київ, завідувач відділу фармакотерапії і функціональної
діагностики

доктор медичних наук, професор

Гринь Владислав Костянтинович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, м. Донецьк,
завідувач кафедри сімейної медицини,

Інститут невідкладної та відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України,
м.Донецьк, директор

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра
госпітальної терапії №1 та профпатології МОЗ України

Захист дисертації відбудеться 16 грудня 2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 11.600.02 при Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча,
16).

Автореферат розісланий 16 листопада 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г. А. Ігнатенко ЗАГАЛЬНА
ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна аортальна недостатність (ХАН) є однією з
найбільш розповсюджених набутих вад серця. За даними великих
епідеміологічних досліджень (Фремінгемське, Strong Heart Study), ХАН
визначається у 10-13% чоловіків та 8,5-10% жінок у загальній популяції
(Singh J. et al., 1999; Lebowitz N. et al., 2000).

Помірна і тяжка ХАН характеризується прогресуючими порушеннями
внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки, які обумовлюють
несприятливий прогноз. Протягом 10 років після встановлення наявності
тяжкої ХАН приблизно у половини хворих спостерігається розвиток
клінічних проявів хронічної серцевої недостатності (ХСН) і/або ішемічної
хвороби серця, які асоціюються з високою летальністю, сягаючою 25 % у
осіб з тяжкою ХСН і/або тяжкою ішемічною хворобою серця (Dujardin K. et
al., 1999).

Прогнозуванню перебігу ХАН на підставі вивчення особливостей структури і
функції апарата аортального клапана (АК) і лівого шлуночка (ЛШ) серця
присвячені численні дослідження, результати яких суперечливі. Не
стандартизований диференційований підхід до використання методів
напівкількісної і кількісної оцінки ступеня аортальної регургітації (АР)
у хворих з ХАН. Неоднозначні точки зору на характер змін структури ЛШ та
показників його систолічної і діастолічної функції, не встановлена їх
прогностична значущість при ХАН. Недостатньо даних щодо доцільності
використання різних режимів медикаментозної терапії в хворих з ХАН на
доопераційних етапах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота виконувалася в рамках планової науково-дослідницької роботи
кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Вивчити особливості
інтракардіальних порушень у хворих із клапанними вадами серця і
кардіоміопатіями різного характеру, розробити оптимальні підходи до
прогнозування і лікувальної тактики”, № державної реєстрації 0103 U
0007866, шифр УН 04.02.24. Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження з’явилося підвищення якості
діагностики і прогнозування порушень структури і функції АК, ЛШ у хворих
з ХАН і підвищення ефективності медикаментозної корекції гемодинамічних
порушень на доопераційних етапах.

Для досягнення цієї мети було поставлено низку задач.

У хворих з ХАН:

За допомогою трансторакальної (ТТ) і трансезофагеальної (ТЕ)
ехокардіографії (ЕхоКГ) вивчити особливості структури апарата АК,
вихідного тракту ЛШ і кореня аорти і провести клініко-інструментальні
зіставлення.

З використанням сучасних ехокардіографічних засобів встановити
особливості потоку АР, оцінити її ступінь напівкількісними та
кількісними методами.

Вивчити варіанти порушення геометрії ЛШ у досліджуваних хворих.

Оцінити показники систолічної і діастолічної функції ЛШ у спокої і при
проведенні стресової ЕхоКГ.

Виявити фактори ризику прогресування ХАН.

Встановити особливості змін ступеня АР, показників геометрії і функції
ЛШ на тлі пролонгованого застосування інгібітора
ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ) фозиноприла і блокатора
кальцієвих каналів амлодипіна.

Об’єкт дослідження: хворі з хронічною аортальною недостатністю.

Предмет дослідження: клінічні і ехокардіографічні особливості хронічної
аортальної недостатності, динаміка ехокардіографічних показників при
проведенні стресової ЕхоКГ з черезстравохідною стимуляцією передсердь, а
також на тлі медикаментозної терапії з використанням фозиноприла й
амлодипіна.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (ТТ і ТЕ ЕхоКГ,
стресова ЕхоКГ з черезстравохідною стимуляцією передсердь), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих з ХАН на підставі даних
ТТ і ТЕ ЕхоКГ встановлені особливості структурно-функціональних порушень
апарата АК і ЛШ. Вперше при проведенні стресової ЕхоКГ встановлено
наявність прихованої систолічної дисфункції (ПСД) ЛШ у частини
безсимптомних пацієнтів з ХАН. У процесі проспективного спостереження
вперше визначені динамічні зміни ступеня АР, показників структури і
функції ЛШ на тлі пролонгованого застосування інгібітора АПФ фозиноприла
і блокатора кальцієвих каналів амлодипіна. Уперше розроблені критерії
прогнозування прогресування структурно-функціональних порушень апарата
АК і ЛШ у хворих з ХАН.

Практична значущість отриманих результатів. У хворих з ХАН розроблений
диференційований підхід до оцінки ступеня АР з використанням
напівкількісного (за періодом напівспаду градієнта тиску між аортою і ЛШ
у діастолу – Т1/2) і кількісного (за допомогою методу проксимальної
конвергенції потоку) методів. Встановлено фактори ризику прогресування
структурно-функціональних порушень апарата АК і ЛШ у пацієнтів з ХАН.

Отримані результати використовуються в роботі кардіологічного і
терапевтичного відділень центральної міської клінічної лікарні №1
м. Донецька, ревматологічного відділення міської лікарні № 5
м. Донецька, Кримського Республіканського кардіологічного клінічного
диспансеру, кардіологічного відділення Запорізької обласної клінічної
лікарні, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є
особистим внеском здобувача в розроблювану тему. Особистий внесок
здобувача є основним і полягає в проведенні патентно-інформаційного
пошуку, аналізі літературних даних, підборі, обстеженні і проспективному
спостереженні хворих з ХАН. Автором особисто проводилися
ехокардіографічні дослідження, що включають ТТ і ТЕ ЕхоКГ. Автором
самостійно була розроблена формалізована карта пацієнтів, сформована і
статистично оброблена комп’ютерна база даних. Здобувачем проведений
аналіз отриманих даних, сформульовані основні положення дисертації,
висновки і практичні рекомендації, а також здійснено впровадження
отриманих результатів у практику. Автором самостійно оформлені
дисертаційна робота й автореферат, здійснена підготовка публікацій до
друку. У публікаціях, що виконані в співавторстві (3 статті, 1 глава в
монографії, 2 патенти на винаходи і 6 тез), автор забезпечив відбір і
обстеження пацієнтів, брав участь у проведенні інструментальних
досліджень, проводив статистичну обробку отриманих результатів, а також
брав участь у літературному оформленні статей. Дисертантом не були
використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні кафедр терапії факультету післядипломної освіти,
пропедевтичної терапії і клінічної кардіології Донецького державного
медичного університету ім.М.Горького та відділу функціональних
досліджень Донецького обласного клінічного територіального медичного
об’єднання (січень 2005). Основні положення дисертації повідомлені на
обласних, республіканських і міжнародних науково-практичних конференціях
і з’їздах: III Національному Конгресі ревматологів України
(Дніпропетровськ, 2001); XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); XIV
Європейському конгресі з гіпертензії (Париж, Франція, 2004);
республіканських науково-практичних конференціях
(Донецьк–Слов’яногірськ, 2002; Донецьк, 2004; Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць: 7
статей у виданнях, визнаних ВАК України (у тому числі 3 моностатті), 1
глава в монографії, 7 тез у матеріалах конференцій і з’їздів, 2 патенти
на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
147 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 5 розділів
(в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 3
розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів
досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, котрий містить 174 найменувань (35 кирилицею і 139 латиницею).
Роботу ілюстровано 27 таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У період з 2000 по 2004 роки було
обстежено 147 пацієнтів з ХАН, серед яких було 69 чоловіків і 78 жінок у
віці від 19 до 74 років. Терміни проспективного спостереження склали від
12 до 52 місяців, у середньому – 29,6 ± 9,1 міс.

У всіх пацієнтів разом із загальноклінічними дослідженнями виконувалися
електрокардіографія і ТТ ЕхоКГ. 39 пацієнтам виконана ТЕ ЕхоКГ, 34 –
стресова ЕхоКГ із черезстравохідною стимуляцією передсердь. 73 хворим ТТ
ЕхоКГ виконувалася від 2 до 4 разів в ході проспективного спостереження.
Для встановлення значущості клінічних і ехокардіографічних параметрів в
оцінці прогресування ХАН, проведено аналіз достовірності і сили зв’язку
між цими параметрами з одного боку і термінами розвитку в ході
проспективного спостереження ексцентричної гіпертрофії ЛШ, систолічної
дисфункції, діастолічної дисфункції за типом порушення розслаблення і
тяжкої АР серед хворих без цих порушень при першому обстеженні в клініці
– з другого боку.

Діагностику ревматизма здійснювали на підставі критеріїв Американської
Кардіологічної Асоціації (1992) і Всесвітньої Організації Охорони
здоров’я (2003). Наявність ХСН, її стадію і функціональний клас (ФК), а
також наявність і ступінь артеріальної гіпертензії визначали відповідно
до класифікації Українського наукового товариства кардіологів. ФК
стенокардії напруги встановлювали відповідно до Функціональної
Класифікації Стенокардії Канадського Кардіоваскулярного товариства
(Коваленко В. М., Лутай М. І., 2002; Narula J. et al., 1999; Report of a
WHO Expert Consultation, 2004).

ТТ ЕхоКГ проводилася на апаратах «Ultramark-9» (ATL, США) і “HDI-5000”
(Philips, Німеччина) з використанням ультразвукових датчиків з частотою
2,25 МГц і 2,0 – 4,0 МГц відповідно, і включала одно- і двовимірну
ЕхоКГ, доплерографічне дослідження в імпульсному і
безперервно-хвильовому режимах, а також кольорове доплерівське
картування потоків і тканинну доплерографію. При цьому визначали зміни
структури АК – стовщення, ущільнення стулок і кільця АК, вихідного
тракту ЛШ; вимірювали діаметр аорти, кінцево-діастолічний та
кінцево-систолічний розміри (КДР і КСР відповідно) ЛШ, товщини задньої
стінки ЛШ (ЗСЛШ) і міжшлуночкової перетинки; оцінювали параметри
трансмітрального кровотока – піки швидкості Е і А наповнення ЛШ, їх
співвідношення E/A, вимірювали час уповільнення потоку швидкого
наповнення ЛШ, а при тканинній доплерографії – піки Е’ і А’ швидкості
руху стінки ЛШ в області мітрального кільця, їх співвідношення Е’/А’, а
також співвідношення піків Е/Е’; крім того, розраховували масу міокарда
ЛШ (ММЛШ), відносну товщину (ВТ) ЗСЛШ, кінцево-діастолічний і
кінцево-систолічний об’єми (КДО і КСО відповідно) ЛШ, ударний об’єм і
фракцію викиду (ФВ) ЛШ.

Ступінь АР оцінювали напівкількісним методом з використанням імпульсного
доплерівського режиму за тривалістю періода напівспаду градієнта
діастолічного тиску між аортою і ЛШ (Т1/2), (при цьому АР вважали
мінімальною при Т1/2 > 400 мс, помірною – при Т1/2 200–400 мс і тяжкою –
при Т1/2 < 200 мс) (Абдулаев Р.Я. і ін., 1998; Фейгенбаум Х., 1999; Marchi S. et al., 1999; Chen M. et al., 2003), а також кількісним методом проксимальної конвергенції потоку з використанням кольорового доплерівського картування потоків. При цьому розраховували об’єм і фракцію регургітації (ОР і ФР відповідно), площу ефективного регургітаціонного отвору. АР вважали мінімальною при значеннях ФР < 30%, помірною – при ФР 30-50% і тяжкою – при ФР > 50% (Абдулаев Р.Я. і ін.,
1998; Gottdiener J., 2002; Enriques-Sarano M., Tajik A., 2004).

Розрізняли наступні варіанти порушень геометрії ЛШ: концентричне
ремоделювання – при відсутності гіпертрофії ЛШ і значеннях ВТ ЗСЛШ ?
0,45); концентрична гіпертрофія – при ВТ ЗСЛШ ? 0,45; і ексцентрична
гіпертрофія – при ВТ ЗСЛШ < 0,45 (E.Rosa et al., 2001). Систолічну функцію ЛШ оцінювали за значеннями ФВ ЛШ, яка обчислювалась як відношення ударного об’єму і КДО. При рівнях ФВ ЛШ > 50 % систолічну
функцію ЛШ вважали нормальною, при рівнях 40 – 50 %, 30 – 39 % і < 30 % констатували відповідно граничну, помірну і тяжку систолічну дисфункцію ЛШ (McGovan J., Cleland J., 2003; Chin C. et al., 2003). Діастолічну функцію ЛШ оцінювали за показниками трансмітрального кровотока з використанням імпульсно-хвильової доплерографії і вважали її нормальною при тривалості періоду уповільнення швидкого наповнення ЛШ (DT) у межах 140-240 мс і рівнях відношення Е/А від 1,0 до 2,0. Зниження рівнів піка Е, збільшення рівнів піка А, відношення Е/А менш 1,0, значення DT більш 240 мс вважали характерним для діастолічної дисфункції з порушенням розслаблення ЛШ. Діастолічну дисфункцію псевдонормального типу встановлювали при E/A у межах 1,0 – 2,0 і DT 140 – 240 мс, якщо в ході проби Вальсальви спостерігалося зменшення E/A менш 1,0 і збільшення DT більш 240 мс. Діастолічну дисфункцію рестріктивного типу констатували при E/A > 2,0 і DT < 140 мс (Vignon P. et al., 1998; Appleton C. et al., 2000; Naqvi T., 2003). У 82 пацієнтів з ХАН проводили тканинну доплерографію, вимірюючи піки Е' і А' швидкості руху стінки ЛШ в області мітрального кільця, обчислювали їхнє співвідношення Е'/А', а також співвідношення піків Е/Е' (Onose Y. et al., 1999; Dagdelen S. et al., 2001; Thomas J., 2002; Tekten T. et al., 2003). ТЕ ЕхоКГ виконували на апараті “EnVisor C” (Philips, Німеччина) з використанням мультипланового черезстравохідного датчика з частотою 5 МГц відповідно до рекомендацій Робочої Групи з ЕхоКГ Європейського Суспільства Кардіологів (Flachskampf F. et al., 2001). Стресову ЕхоКГ проводили з використанням черезстравохідної електростимуляції передсердь (електрокардіостимулятор ЕКСП-Д; стравохідний електрод ПЕДСП-2). При зростанні значень ФВ ЛШ у процесі стимуляції констатували відсутність його ПСД; при відсутності зростання або при зниженні рівнів ФВ ЛШ на тлі стимуляції встановлювали наявність ПСД (Decena B.F., Tischler M.D., 1999; Wahi S. et al., 2000). Під проспективним динамічним спостереженням знаходилися 73 пацієнта з ХАН. Повторні ЕхоКГ виконували з кратністю від 2 до 4 разів: 54 пацієнтам проведено 2 обстеження, у 10 випадках проведено 3, у 9 – 4 обстеження. Терміни між першим і останнім дослідженням склали від 12 до 52 місяців, у середньому – 29,6 ± 9,1 мес. З метою об'єктивізації даних динамічного спостереження за досліджуваним контингентом пацієнтів було розроблено формалізовану історію хвороби і створено комп'ютерний банк даних хворих з ХАН, при цьому використовували персональний комп'ютер на базі процесора Intel Celeron 1000. Для встановлення прогностично значущих факторів застосовували логістичний регресійний аналіз з використанням перевірки значимості чинників з допомогою статистики Уальда (Юнкеров В.І., Григор'єв С.Г., 2002; Зайцев В.М. і ін., 2003). Крім того, у 57 пацієнтів з ХАН без симптомів ХСН, з нормальними показниками ФВ ЛШ, помірною АР (31 пацієнт) або тяжкою АР (26 пацієнтів) ехокардіографічні параметри проаналізовано на тлі тривалого (12,8 ± 4,2 мес) застосування інгібітору АПФ фозиноприла або блокатора кальцієвих каналів амлодипіна. Статистичну обробку матеріалу виконували за допомогою пакета програм STATISTICA for Windows 5.5 (StatSoft, Inc. 1999, США). Основні результати та їх обговорення. У 81 (55,1 %) пацієнтів на підставі особливостей клінічної картини і даних інструментальних досліджень було встановлено наявність ХАН ревматичного ґенеза. У 66 (44,9 %) пацієнтів причиною АР були дегенеративні зміни АК (ХАН атеросклеротичного ґенеза). Структурні зміни АК у всіх пацієнтів з ХАН були вивчені при ТТ ЕхоКГ, а у 39 пацієнтів – при ТЕ ЕхоКГ. Особливості виявлених структурних змін апарату АК варіювали залежно від ґенеза ХАН. Так, потовщення стулок було виявлене у всіх пацієнтів з ревматичною і лише у 34,8 % – з атеросклеротичною ХАН. При цьому в групі ревматичної ХАН значущо частіше зустрічалися випадки дифузного потовщення стулок (64,2 % проти 3,0 %). Деформація стулок спостерігалася частіше у пацієнтів з ХАН ревматичного ґенеза (64,2 % проти 16,7 %) і була при цьому помірною і тяжкою в 50,6 % і 13,6 % випадків відповідно, р < 0,05). У групі ревматичної ХАН ущільнення стулок АК спостерігалося значно частіше (33,3 % проти 18,2 %) і було переважно помірним (30,9 %), тоді як тяжке ущільнення стулок частіше спостерігалося при атеросклеротичній ХАН (10,6 %). Спаяння стулок АК зустрічалося виключно при ХАН ревматичного ґенеза (54,3 % випадків). При атеросклеротичній ХАН частіше відмічені дилатація кільця АК (53,0 % випадків) і його ущільнення (54,5 % випадків) помірного (39,4 % випадків) і тяжкого (15,2 % випадків) ступеня (для всіх пар значень р < 0,05). ТЕ ЕхоКГ у хворих з ХАН виявилася більш інформативною порівняно з ТТ ЕхоКГ: потовщення стулок, їх деформації, наявність ущільнення, спаяння стулок при ТЕ ЕхоКГ вдавалося виявити частіше (у 59,0 %, 30,8 %, 33,3 %, 41,0 % пацієнтів відповідно), а також чітко деталізувати виявлені зміни: характер і ступінь потовщення, ущільнення, деформації, особливо у випадках “поганого ультразвукового вікна”. Пацієнти з ХАН були розділені на 3 підгрупи залежно від ступеня АР, що оцінювали напівкількісним методом за періодом напівспада градієнта діастолічного тиску між аортою і ЛШ (Т1/2). I підгрупу склали 47 пацієнтів з мінімальною АР (Т1/2 > 400 мс), II підгрупу – 65 пацієнтів з
помірною (Т1/2 = 200-400 мс), і III підгрупу – 35 пацієнтів з тяжкою АР
(Т1/2 < 200 мс). Як при атеросклеротичній, так і ревматичній ХАН частота потовщення, деформації і ущільнення стулок АК, а також дилатації і ущільнення кільця АК, були найбільшими у хворих з тяжкою АР і склала відповідно 91,4 %, 80,0 %, 45,7 %, 91,4 %, 45,7 %. Функціональний стан АК оцінювали за ступенем АР, при цьому враховували розташування її потоку в порожнині ЛШ. Центрально і ексцентрично розташований потік АР в групі атеросклеротичної ХАН спостерігався у 75,8 % і 24,2 % пацієнтів, а в групі ревматичної ХАН – у 66,7 % і 33,3 % пацієнтів відповідно. За даними кількісної оцінки АР методом проксимальної конвергенції потоку, яку проведено у 73 пацієнтів з ХАН, ОР і ФР, а також площа ефективного регургітаційного отвору у пацієнтів II (45,6 ± 12,7 мл, 41,5 ± 10,3 % і 22,6 ± 6,3 мм2 відповідно) і III (69,2 ± 14,8 мл, 58,1 ± 11,8 % і 42,2 ± 9,9 мм2 відповідно) підгруп статистично значущо перевищували такі в I підгрупі (32,9 ± 7,3 мл, 30,0 ± 8,7 % і 9,1 ± 3,4 мм2 відповідно), а також достовірно розрізнялися між собою (для всіх порівнюваних пар р < 0,05). При індивідуальному аналізі ступеня АР, визначеного напівкількісним і кількісним методами, у всіх пацієнтів I підгрупи (7 випадків) виявлена відповідність порівнюваних результатів. Серед пацієнтів II підгрупи у 29 з 32 хворих кількісним методом було підтверджено наявність помірної АР, у 2 – ступінь АР визначався як тяжкий і у 1 – як мінімальний. Серед пацієнтів III підгрупи у 32 з 34 випадків кількісний метод підтвердив наявність тяжкої АР і у 2 визначив помірний ступінь АР. Найвірогіднішою причиною розбіжностей одержаних результатів представляється наявність диастолічної дисфункції ЛШ за типом порушення розслаблення у всіх випадках розбіжностей, яка може впливати на результати напівкількісної оцінки ступеня АР (Marchi S. et al., 1999). У 83,3 % пацієнтів з атеросклеротичною і у 90,1 % – з ревматичною ХАН виявлялися порушення геометрії ЛШ, спектр яких широко варіював. У пацієнтів I підгрупи порушення геометрії були представлені різними варіантами, у пацієнтів ІІ і ІІІ підгруп спостерігалася переважно ексцентрична гіпертрофія ЛШ (73,9 % і 100,0 % відповідно). У 27,3 % хворих з ревматичною і у 28,4 % – з атеросклеротичною ХАН була виявлена систолічна дисфункція ЛШ у спокої, яка була представлена як гранична, помірна і тяжка у 17,3 %, 7,4 % і 3,7 % хворих з ревматичною і у 16,7 %, 6,1 % і 4,5 % – з атеросклеротичною ХАН відповідно. У 21,5 % і 77,1 % пацієнтів II і III підгруп була виявлена систолічна дисфункція ЛШ, причому в II підгрупі вона була граничною і помірною в 13,8 % і 7,7 % випадках, а в III підгрупі – граничною, помірною і тяжкою в 31,4 %, 25,7 % і 20,0 % випадках відповідно. 34 пацієнтам з ХАН з наявністю помірної і тяжкої АР і ФВ ЛШ в спокої >
50% була проведена стресова ЕхоКГ з черезстравохідною стимуляцією
передсердь. При цьому у 12 хворих констатовано наявність ПСД. Група
пацієнтів з наявністю ПСД значущо не відрізнялися від пацієнтів без ПСД
за статтю, віком, ґенезом ХАН і початковими структурно-функціональними
особливостями апарату АК і ЛШ (всі р > 0,05).

Нами проаналізовано клініко-інструментальні параметри, одержані при
первинному дослідженні в клініці і наприкінці проспективного
спостереження у пацієнтів з виявленою ПСД. При первинному обстеженні
лише у 2 з 12 пацієнтів з наявністю ПСД мали місце симптоми ХСН ФК I і у
2 – стабільна стенокардія ФК I, тоді як до кінця спостереження клінічні
прояви ХСН реєструвалися в 4 випадках (ФК I – у 2, ФК II – у 1 і ФК III
– у 1 хворого), в 5 випадках спостерігалася симптоматика стабільної
стенокардії навантаження (ФК I у 3 і ФК II – у 2 хворих). В той же час,
в групі без ПСД в жодному випадку в кінці спостереження нами не було
відмічено виникнення клінічної симптоматики ХСН, і лише в 1 випадку
(4,5 %) мав місце розвиток стенокардії навантаження ФК I. Про
несприятливий клінічний перебіг ХАН у осіб з наявністю ПСД, що
виявляється з використанням стресової ЕхоКГ, повідомляють також
J.S.Borer et al. (1998).

У пацієнтів з наявністю ПСД в кінці спостереження відмічено значуще
погіршення ехокардіографічних параметрів, що характеризують АР,
структуру і функцію ЛШ – достовірне збільшення середніх значень індексів
КДО і КСО ЛШ, ОР, ФР і достовірне зменшення середніх рівнів ударного
індексу ЛШ і ФВ ЛШ.

Нами була виявлена наявність кореляційного зв’язку між значеннями ФВ,
одержаними в ході стресової ЕхоКГ, і її рівнями, визначеними у спокої
(ТТ ЕхоКГ) в кінці проспективного спостереження, а також між зміною ФВ в
ході проведення стресової ЕхоКГ (?ФВ1) і зміною ФВ протягом періоду
спостереження (?ФВ2), що дозволяє використовувати результати тесту
навантаження для прогнозування перебігу ХАН, як рекомендують і S.Wahi et
al. (2000).

Порушення діастолічної функції ЛШ відмічені у 59,1 % пацієнтів з
атеросклеротичною і у 71,6 % – ревматичною ХАН, при цьому в обох
аналізованих групах переважно виявлено порушення розслаблення ЛШ (48,5 %
і 60,5 % пацієнтів відповідно; рідше мав місце псевдонормальний (6,1 % і
6,2 % пацієнтів) і рестріктивний тип (4,5 % і 4,9 % хворих відповідно)
діастолічної дисфункції ЛШ. У хворих І підгрупи спектр варіантів
діастолічної дисфункції широко варіював, у більшості хворих II і III
підгруп відмічене порушення розслаблення ЛШ (73,8 % і 91,4 %
відповідно).

J

L

V

t

? ? o (

J

L

N

P

R

T

V

t

OJPJQJ

??????¤?¤?????ою геометрією ЛШ на початковому етапі до кінця
спостереження лише у 2 пацієнтів збереглися нормальні параметри
геометрії ЛШ, у 8 – розвинулася ексцентрична гіпертрофія ЛШ,
концентричне ремоделювання ЛШ у 3 з 4 пацієнтів трансформувалося в
концентричну гіпертрофію ЛШ, а концентрична гіпертрофія у 5 з 9 – в
ексцентричну гіпертрофію ЛШ. У всіх 50 пацієнтів з наявністю
ексцентричної гіпертрофії ЛШ при першому обстеженні, залишився цей
геометричний варіант і відмічено збільшення ММЛШ, КДР, КСР, КДО, КСО, та
зменшення ВТ ЗСЛШ наприкінці спостереження.

Для встановлення значущості клінічних і ехокардіографічних параметрів в
оцінці прогресування ХАН проведено аналіз достовірності і сили зв’язку
між вказаними параметрами з одного боку і розвитком в ході
проспективного спостереження тяжкої АР (ФР > 50 % і/або Т1/2 < 200 мс), ексцентричної гіпертрофії ЛШ (ВТ ЗСЛШ < 0,45), систолічної дисфункції (ФВ ? 50 %) і діастолічної дисфункції по типу порушення розслаблення серед хворих без цих порушень при першому обстеженні в клініці з другого боку. Як залежні змінні використовувалися наявність чи відсутність розвитку перерахованих порушень, як незалежні змінні – дані на момент першого обстеження в клініці: вік, пульсовий артеріальний тиск (АТ), діастолічний АТ, індекс маси тіла, частота сердечних скорочень, тривалість Т1/2, індекси КДР, КСР, КДО і КСО ЛШ, ММЛШ, товщини МЖП та ЗСЛШ, діаметри аорти та лівого передсердя, значення ФВ ЛШ, наявність ПСД, рівні раннього (Е) і пізнього (А) піків швидкості трансмітрального кровотоку, а також їх відношення Е/А. Чинниками ризику прогресування ХАН з'явилися: вік старше 50 років, АР помірного та тяжкого ступеня, пульсовий АТ більше 60 мм рт.ст., діастолічний АТ менше 50 мм рт.ст., наявність ПСД, наявність гіпертрофії ЛШ, індекс КДО більше 80 мл/м2. У 57 пацієнтів з ХАН без симптомів ХСН і нормальними показниками ФВ ЛШ, серед яких був 31 пацієнт з помірною і 26 пацієнтів з тяжкою АР, була оцінена динаміка ехокардіографічних параметрів на тлі тривалого (від 11 до 14 місяців, в середньому 12,8 ± 1,2 мес) застосування інгібітору АПФ фозиноприла або блокатора кальцієвих каналів амлодипіна. Групи пацієнтів, що одержували медикаментозну терапію, істотно не розрізнялися за етіологією ХАН, статтю, віком, рівнями пульсового АТ, ступенем АР, показниками систолічної функції ЛШ. Ехокардіографічні параметри в кінці спостереження зіставлялися з аналогічними в контрольній групі хворих з ХАН (n=17), які не отримували вищезгадані препарати. Статистично значущих відмінностей початкових клініко-інструментальних показників в групах пацієнтів з ХАН, яким згодом призначався фозиноприл або амлодипін, а також порівняно з групою контролю виявлено не було (всі р > 0,05), проте наприкінці періоду спостереження на тлі застосування як
фозиноприлу, так і амлодипіну у пацієнтів з ХАН відмічено достовірне
зниження середніх рівнів систолічного і пульсового АТ, індексу ММЛШ,
ступеня АР (за показниками Т1/2 і ФР). Крім того, в групі фозиноприла
достовірно збільшилися середні рівні ударного індексу і ФВ ЛШ.
Параметри, що характеризують дилатацію ЛШ (індекси КДО і КСО), в обох
групах істотно не змінилися, тоді як в контрольній групі пацієнтів
наприкінці спостереження мало місце чітке заростання ступеня АР, а також
погіршення показників, що характеризують геометрію і систолічну функцію
ЛШ. Подібні дані про поліпшення деяких структурно-функціональних
показників АК і ЛШ у пацієнтів з ХАН на тлі прийому інгібіторів АПФ і
блокаторів кальцієвих каналів були одержані і іншими дослідницькими
групами (Lin М. et al., 1994; Globits S. et al., 1996; Sondergaard L. et
al., 2000).

ВИСНОВКИ

У дисертації проведено теоретичне узагальнення і досягнуто рішення
наукової задачі – у хворих з ХАН на основі співставлення клінічних даних
та результатів ТТ, ТЕ і стресової ЕхоКГ встановлені особливості порушень
структури і функції апарату АК і ЛШ, оцінена ефективність пролонгованого
застосування препаратів, що зменшують постнавантаження ЛШ, визначені
чинники ризику прогресування ХАН.

1. Порушення структури апарату АК при атеросклеротичній ХАН були
представлені переважно дилатацією кільця АК і його ущільненням (53,0 % і
54,5 % випадків відповідно), тоді як при ревматичній ХАН – потовщенням
стулок АК (100,0% хворих), їх деформацією (64,2 % хворих), а також
спаянням стулок (54,3 % хворих). Незалежно від етіології ХАН частота
виявлення структурних змін апарату АК була найбільшою у хворих з тяжкою
АР.

2. Як при атеросклеротичній, так і при ревматичній ХАН потік АР широко
варіював за ступенем і був центрально-спрямованим у 75,8 % і 66,7 % і
ексцентрично-спрямованим – у 24,2 % і 33,3 % хворих відповідно, при
цьому кількісний метод проксимальної конвергенції потоку мав перевагу в
оцінці помірної і тяжкої АР при центральній спрямованості її потоку.

3. У 83,3 % пацієнтів з атеросклеротичною і у 90,1 % – з ревматичною ХАН
виявлялися порушення геометрії ЛШ різного характеру. У пацієнтів з
мінімальною АР спектр порушень геометрії ЛШ широко варіював, у пацієнтів
з помірною та тяжкою АР спостерігалася переважно ексцентрична
гіпертрофія (73,9 % і 100,0 % випадків відповідно).

4. Систолічна дисфункція ЛШ у спокої виявлена у 27,3 % хворих з
атеросклеротичною і у 28,4 % – з ревматичною ХАН, серед яких були тільки
пацієнти з помірною та тяжкою ХАН (21,5 % і 77,1 % пацієнтів
відповідно). Прихована систолічна дисфункція ЛШ в ході навантажувального
тесту констатована у 35,3 % пацієнтів з помірною і тяжкою АР та
нормальними значеннями ФВ у спокої. Діастолічна дисфункція ЛШ мала місце
у 59,1 % хворих з атеросклеротичною і у 71,6 % – з ревматичною ХАН і
була представлена в більшості випадків порушенням розслаблення ЛШ
(48,5 % і 60,5 % пацієнтів відповідно), вказаний варіант спостерігався
переважно серед хворих з помірною та тяжкою ХАН (70,8 % і 91,4 %
пацієнтів відповідно).

5. За даними логістичного регресійного аналізу, чинниками ризику
прогресування ХАН з’явилися: вік більше 50 років, помірна та тяжка АР,
пульсовий АТ більше 60 мм рт.ст., діастолічний АТ менше 50 мм рт.ст.,
наявність ПСД ЛШ, що виявляється в ході стресової ЕхоКГ, наявність
гіпертрофії ЛШ, індекс КДО більше 80 мл/м2.

6. У хворих з помірною і тяжкою АР на тлі прийому як фозиноприла так і
амлодипіна спостерігалося зниження ММЛШ, зменшення об’ємів ЛШ і
параметрів АР, а у хворих, що приймали фозиноприл, – також поліпшення
систолічної функції ЛШ на відміну від контрольної групи, де мало місце
прогресування АР, дилатації ЛШ і систолічної його дисфункції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У роботі ревматологічних, кардіологічних, терапевтичних відділень,
відділів і кабінетів функціональної діагностики з метою підвищення
якості діагностики, прогнозування і оптимізації лікувальних підходів у
пацієнтів з ХАН рекомендовано проведення ТТ, ТЕ і стресової ЕхоКГ з
поглибленим вивченням структурно-функціональних порушень апарату АК і ЛШ
для використання запропонованих критеріїв прогнозування перебігу ХАН.

У безсимптомних пацієнтів з ХАН у віці 50 років і старше, з помірною чи
тяжкою АР, пульсовим АТ більше 60 мм рт.ст., наявністю ПСД, що
виявляється в ході стресової ЕхоКГ, діастолічним АТ менше 50 мм рт.ст.,
наявністю гіпертрофії ЛШ, індексом КДО більше 80 мл/м2, що асоціюється з
високим ризиком прогресування ХАН, потрібне проведення регулярної ЕхоКГ
1 раз на півріччя і сумісне спостереження ревматолога і кардіохірурга
для вибору оптимальних термінів оперативного втручання. У разі
виникнення у таких пацієнтів стенокардії, задишки слід в ургентному
порядку розглядати питання про необхідність оперативної корекції вади.

На етапах до оперативного лікування ХАН хворим з помірною і тяжкою АР
рекомендується призначення медикаментозної терапії, що включає
препарати, які зменшують постнавантаження, а саме – інгібітор АПФ
фозиноприл або дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів III
покоління амлодипін.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В.,
Гришин Д.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С. Стресс-эхокардиография:
современные возможности и перспективы развития (часть 1) // Укр.
кардіол. журн. – 2001. – №6. – С.94-99 (автор забезпечив виконання
стресової ехокардіографії, аналіз отриманих результатів дослідження).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Холопов Л.С., Самойлова О.В.,
Гайдуков В.О. Патофизиология хронической аортальной недостаточности //
Експ. клін. мед. – 2002. – №2. – С.43-47 (автор забезпечив аналіз
літературних джерел, літературне оформлення статті).

Холопов Л.С. Особенности структуры и функции левого желудочка у больных
с аортальной регургитацией // Вісн. невідклад. відновн. мед. – 2002. –
Т.3, №3. – С.451-453 (роботу виконано самостійно).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Холопов Л.С., Самойлова О.В., Левитан А.М.,
Гайдуков В.О., Шпилевая Н.И. Стрессовое эхокардиографическое
исследование в оценке систолической функции левого желудочка у пациентов
с хронической аортальной регургитацией // Вісн. невідклад. відновн. мед.
– 2003. – Т.4, №4. – С.581-584 (автор забезпечив аналіз літературних
джерел, обстеження хворих, літературне оформлення статті)

Холопов Л.С. Влияние фозиноприла и амлодипина на
структурно-функциональные параметры левого желудочка у пациентов с
хронической аортальной регургитацией ревматического генеза // Тавр.
мед.-биол. вестн. – 2004. – Т.7, №2. – С.161-163 (роботу виконано
самостійно).

Холопов Л.С. Трансэзофагеальное эхокардиографическое исследование в
оценке структурных и функциональных особенностей аортального клапана и
левого желудочка у больных с аортальной регургитацией // Вісн.
невідклад. відновн. мед. – 2005. – Т.6, №1. – С. 70-74 (роботу виконано
самостійно).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Холопов Л.С., Онищенко А.В.,
Зборовский С.Р. Сердечная недостаточность у больных с приобретенными
пороками сердца // Дядык А.И., Багрий А.Э. Хроническая сердечная
недостаточность в современной клинической практике. – Донецк: “Регион”,
2005. – С.348-378 (автор забезпечив обстеження хворих, статистичну
обробку матеріалу, відбір літературних джерел).

Дядик О.І., Багрій А.Е., Левітан А.М., Гайдуков В.О., Онищенко О.В.,
Холопов Л.С. Патент 64663А Україна, 7 А61N1/362, A61H31/00 №2003119986
„Пристрій для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції”. –
Заявл. 05.11.2003; Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2 (автор забезпечив
формулювання опису винаходу).

Дядик О.І., Гайдуков В.О., Багрій А.Е., Левітан А.М., Онищенко О.В.,
Холопов Л.С., Хрістуленко А.Л., Гайдуков Є.В. Патент 2694 Україна, 7
А61B8/12 №2004021093 „Спосіб черезстравохідної ехокардіографії”. –
Заявл. 16.02.2004; Опубл. 15.07.2004. Бюл. №7 (автор забезпечив
тестування способу черезстравохідної ехокардіографії).

Холопов Л.С. Особенности геометрии и функции левого желудочка у
пациентов с хронической аортальной регургитацией различной степени
выраженности // Пит. експ. клін. мед.: Зб. статей Донецьк. мед. ун-ту. –
Вип.7, Т.1. – Донецьк: ДонДМУ, 2003. – С.65-70 (роботу виконано
самостійно).

Багрий А.Э., Самойлова О.В., Холопов Л.С., Севастьянова Н.Е., Щукина
Е.В. Гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка при
хронической аортальной недостаточности // Матер. III Нац. Конгр.
ревматол. України: Тез.наук.доп. – Дніпропетровськ, 2001. – Укр.
ревматол. журн. – 2001. – Додаток. – С.11 (автор забезпечив відбір
хворих, клінічне обстеження, літературне оформлення тез).

Холопов Л.С. Особенности гипертрофии и функции левого желудочка при
хронической аортальной регургитации по данным эхокардиографии //
Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт асоціації
радіологів України. – Матер. наук.-практ. конф. “Діагностична та
інтервенційна радіологія”. – Донецьк–Слов’яногірськ – К., 2002. –
Вип.13. – С.181-182 (роботу виконано самостійно).

Холопов Л.С., Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В., Левитан А.М.,
Гайдуков В.О., Шпилевая Н.И. Прогнозирование систолической дисфункции
левого желудочка у пациентов с хронической ревматической аортальной
регургитацией методом стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной
стимуляцией // Матер. XV з’їзду терапевтів України. – К.: СПД Коляда
О.П., 2004. – С.101 (автор забезпечив відбір хворих, клінічне
обстеження, літературне оформлення тез).

Холопов Л.С., Дядык А.И., Багрий А.Э., Самойлова О.В. Антигипертензивная
терапия фозиноприлом у пациентов с хронической аортальной регургитацией
// Матер. Укр.наук.-практ.конф. „Профілактика і лікування артеріальної
гіпертензії в Україні” / За ред. В.М.Коваленка, Г.В.Дзяка, М.І.Лутая та
ін. – К.: СПД Коляда О.П., 2004. – С.185-186 (автор забезпечив відбір
хворих, клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, літературне
оформлення тез).

Дядык А.И., Багрий А.Э., Холопов Л.С., Самойлова О.В., Гайдуков В.О.
Количественная эхокардиографическая оценка тяжести аортальной
регургитации // Матер. наук.-практ. конф. „Актуальні питання
діагностики, лікування і профілактики серцево-судинних захворювань”. –
Донецьк, 2004. – С.33-34 (автор забезпечив обґрунтування актуальності
роботи, формулювання висновків).

Kholopov L., Bagriy A., Dyadyk O., Samoilova O., Tsiba I., Turkyan K.
Antihypertensive treatment of patients with aortic regurgitation: the
role of amlodipine // XIV Eur.meet.Hypertens.: Abstr. – J.Hypertension.
– 2004. – Vol.22 (Suppl.2). – P.S310 (автор забезпечив відбір хворих,
клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, літературне
оформлення тез).

Холопов Л.С., Самойлова О.В., Гайдуков В.О., Онищенко А.В. Оценка
тяжести аортальной регургитации при проведении трансэзофагеальной
эхокардиографии // Матер. наук.-практ. конф. „Актуальні питання
діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної
тканини”. – Донецьк, 2004. – С.72 (автор забезпечив відбір хворих,
клінічне обстеження, статистичну обробку матеріалу, формулювання
висновків).

АНОТАЦІЯ

Холопов Л.С. Зміни апарата аортального клапана, структури та функції
лівого шлуночка, гемодинамічних параметрів, їх медикаментозна корекція у
хворих з хронічною аортальною недостатністю. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.12 – ревматологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького, Донецьк, 2005.

Дисертація присвячена проблемі діагностики та прогнозування хронічної
аортальної недостатності. У дисертації проведено теоретичне узагальнення
і досягнуто рішення наукової задачі – з використанням трансторакальних,
трансезофагеальних та стресових ехокардіографічних методів дослідження
встановлені особливості порушень структури і функції аортального клапана
та лівого шлуночка при хронічній аортальній недостатності, визначені
фактори ризику її прогресування та оцінена ефективність різних варіантів
медикаментозної терапії.

Об’єктом дослідження з’явилися 147 пацієнтів із хронічною аортальною
недостатністю атеросклеротичного або ревматичного ґенеза (69 чоловіків і
78 жінок у віці від 19 до 74 років), 73 хворих спостерігалися
проспективно протягом від 12 до 52 міс, в середньому 29,6 ± 9,1 міс.
Первинне обстеження всіх хворих включало електрокардіографію,
трансторакальну ехокардіографію (одно- і двовимірну, Доплерографію з
кольоровим картуванням потоків і тканинну), а у 39 пацієнтів – також
трансезофагеальну і у 34 – стресову ехокардіографію. У 57 хворих з
помірною й тяжкою аортальною регургітацією оцінено вплив на перебіг вади
інгібітора ангіотензин-перетворюючого фермента фозиноприла або блокатора
кальцієвих каналів амлодипіну.

Порушеннями структури аортального клапана при атеросклеротичній
хронічній аортальній недостатності були переважно дилатація і ущільнення
кільця аортального клапана, а при ревматичній – стовщення і деформація
стулок клапана. Незалежно від етіології вади показники аортальної
регургітації варіювали за ступенем і спрямованістю її потоку, порушення
геометрії лівого шлуночка були представлені переважно ексцентричною
гіпертрофією. В спокої систолічна дисфункція лівого шлуночка визначалася
у 27,9 % пацієнтів, в процесі навантажувального тесту – додатково у
35,3 % пацієнтів. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка мала місце у
66,0 % у вигляді в більшості випадків порушення розслаблення.

На підставі логістичного регресійного аналізу з використанням перевірки
значимості чинників з допомогою статистики Уальда встановлені фактори
ризику прогресування хронічної аортальної недостатності: вік старше 50
років, аортальна регургітація помірного та тяжкого ступеня, пульсовий
артеріальний тиск більше 60 мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск
менше 50 мм рт.ст., наявність прихованої систолічної дисфункції, що
виявляється в ході стресової ехокардіографії, наявність гіпертрофії
лівого шлуночка, індекс кінцево-діастолічного об’єму більше 80 мл/м2.

На тлі тривалого (12,8 ± 1,2 мес) застосування фозиноприла або
амлодипіна відзначено зниження маси міокарда, зменшення регургітації та
об’ємів порожнини лівого шлуночка, поліпшення показників систолічної
функції на відміну від пацієнтів, що не одержували медикаментозну
терапію.

АННОТАЦИЯ

Холопов Л.С. Изменения аппарата аортального клапана, структуры и функции
левого желудочка, гемодинамических параметров, их медикаментозная
коррекция у больных с хронической аортальной недостаточностью. –
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.12 – ревматология. – Донецкий государственный
медицинский университет им.М. Горького, Донецк, 2005.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и прогнозирования хронической
аортальной недостаточности. В диссертации проведено теоретическое
обобщение и достигнуто решение научной задачи – с использованием
трансторакальных, трансэзофагеальных и стрессовых эхокардиографических
методов исследования установлены особенности нарушений структуры и
функции аортального клапана и левого желудочка, определены факторы риска
прогрессирования аортальной регургитации, оценена эффективность
различных вариантов медикаментозной терапии при хронической аортальной
недостаточности.

Объектом исследования явились 147 пациентов с хронической аортальной
недостаточностью атеросклеротического или ревматического генеза (69
мужчин и 78 женщин в возрасте от 19 до 74 лет); 73 больных наблюдались
проспективно в сроки от 12 до 52 мес, в среднем 29,6 ± 9,1 мес. У 47
пациентов констатирована минимальная, у 65 – умеренная и у 35 –
выраженная аортальная регургитацией, у 19,0 % имела место систолическая
артериальная гипертензия, у 19,0 % – стенокардия напряжения I-II
функционального класса, у 21,1 % – хроническая сердечная недостаточность
I-IIА стадии. Всем больным проводилось клинико-инструментальное
обследование, включавшее электрокардиографию, трансторакальную
эхокардиографию (одно- и двухмерная эхокардиография, допплерография,
включающая цветное картирование потоков и тканевое допплеровское
исследование), а у 39 пациентов – также трансэзофагеальная
эхокардиография с использованием мультипланового чреспищеводного датчика
и в 34 наблюдениях – стрессовая эхокардиография. У 57 больных с
умеренной и выраженной аортальной регургитацией оценивалось влияние на
гемодинамические параметры медикаментозной терапии, включавшей ингибитор
ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл или блокатор кальциевых
каналов амлодипин. Клинико-инструментальные параметры сопоставлялись с
таковыми в контрольной группе больных, не отличавшихся по полу и
возрасту от пациентов, получавших лечение.

Выявлены особенности структурных нарушений аортального клапана при
атеросклеротической (преимущественно дилатация и уплотнение кольца
аортального клапана) и ревматической (утолщение, деформация и спаяние
створок аортального клапана) аортальной недостаточности. Установлено,
что аортальная регургитация у обследованных больных широко варьировала
по степени выраженности и характеризовалась различной направленностью
регургитирующего потока, при этом продемонстрирована высокая точность
метода проксимальной конвергенции потока для оценки умеренной и
выраженной аортальной регургитации при центральной направленности
регургитирующего потока. 34 пациентам с исходными нормальными
показателями систолической функции была проведена стрессовая
эхокардиография, позволившая у 12 больных выявить скрытую систолическую
дисфункцию левого желудочка.

На основании логистического регрессионного анализа с использованием
проверки значимости предикторов при помощи статистики Уальда,
установлены критерии прогрессирования хронической аортальной
недостаточности: возраст старше 50 лет, АР умеренной и тяжелой степени,
пульсовое артериальное давление более 60 мм рт.ст., диастолическое
артериальное давление меньше 50 мм рт.ст., наличие скрытой систолической
дисфункции, выявляемое при стрессовой эхокардиогрофии, наличие
гипертрофии левого желудочка, индекс конечно-диастолического объема
более 80 мл/м2.

У 57 пациентов с умеренной и выраженной аортальной регургитацией оценена
динамика параметров гемодинамики на фоне длительного (12,8 ± 1,2 мес)
применения фозиноприла или амлодипина, которое сопровождалось улучшением
структурно-функциональных показателей левого желудочка, в частности
снижением массы миокарда, уменьшением объемов полости левого желудочка,
уменьшением параметров регургитации, улучшением показателей
систолической функции по сравнению с пациентами, не получавшими такую
терапию, у которых наблюдалось ухудшение указанных
структурно-функциональных показателей.

ANNOTATION

Kholopov L.S. Structural and functional changes of aortic valve
apparatus and left ventricle, their medicamentous correction in patients
with chronic aortic insufficiency. – Manuscript.

Thesis for Candidate of Medical Sciences degree on speciality 14.01.12 –
Rheumatology. – Donetsk State Medical University named after M.Gorkiy,
Donetsk, 2005.

The aim of this study was to investigate prospectively the prognostic
value of different clinical and echocardiographic features in a cohort
of 147 patients with chronic aortic insufficiency (69 M : 78 F, age 19 –
74 yrs), 66 – with atherosclerotic and 81 – with rheumatic aortic
insufficiency; 47 – with minimal, 65 – with moderate and 35 – with
severe aortic regurgitation.

Electrocardiography, transthoracic echocardiographic examination (M-,
B-, Doppler, including color and tissue Doppler imaging) was performed
in all patients, тransesophageal echocardiographic investigation was
obtained in 39 patients and stress echocardiographic investigation – in
34 patients.

We found that aortic regurgitation in studied patients varied widely
according to severity and disposition of regurgitant flow. High accuracy
of proximal isovelocity surface area calculations method in patients
with central position of regurgitant flow in quantitative determination
of aortic regurgitation grade was confirmed.

Risk factors of chronic aortic insufficiency include: age > 50 yrs,
moderate and severe aortic regurgitation, pulse blood pressure > 60
mmHg, diastolic blood pressure < 50 mmHg, left ventricular latent systolic dysfunction fixed by stress echocardiography, left ventricular hypertrophy, left ventricular end-diastolic volume index > 80 ml/m2.

57 patients with moderate and severe aortic regurgitation were treated
medicamentously with angiotensin-converting enzyme inhibitor fosinopril
or calcium antagonist amlodipine. Improvements of some structural and
functional parameters of aortic valve and left ventricle was registered
in these patients.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ артеріальний тиск;

АПФ ангіотензинперетворюючий фермент;

АР аортальна регургітація;

АК аортальний клапан;

ВТ ЗСЛШ відносна товщина задньої стінки лівого шлуночка;

ЕхоКГ ехокардіографія;

ЗСЛШ задня стінка лівого шлуночка;

КДО кінцево-діастолічний об’єм;

КДР кінцево-діастолічний розмір;

КСО кінцево-систолічний об’єм;

КСР кінцево-систолічний розмір;

ЛШ лівий шлуночок;

ММЛШ маса міокарда лівого шлуночка;

ОР об’єм регургітації;

ПСД прихована систолічна дисфункція;

Т1/2 період напівспада градієнта тиску;

ТТ трансторакальна;

ТE трансезофагеальна;

ФВ фракція викиду;

ФК функціональний клас;

ФР фракція регургітації;

ХАН хронічна аортальна недостатність;

ХСН хронічна серцева недостатність.

Підписано до друку 02.11.2005 р. Формат 60х90/16

Папір офсетний. Друк КШІЩ. Ум. Др.л. 0,9

Тираж 100 прим. Замовл. № 117.

Надруковано у друкарні видавництва „Регіон”

83048, м. Донецьк, пр.Титова, 8б.

Похожие записи