.

Збереження опороздатності у хворих із глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3072
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

ГОРЕЛІК Валерія Володимирівна

УДК: 616.831-009.11-053.3-089

Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні
контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним
паралічем

14.01.09 – дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київської медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Данилов Олександр
Андрійович

Київська медична академія
післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика

завідувач кафедри дитячої
хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Дольницький Олег
Володимирович

професор кафедри дитячої
хірургії

Національного медичного
університету

ім. О.О.Богомольця МОЗ
України

доктор медичних наук

Куценок Яків Борисович

головний науковий
співробітник

Інституту травматології та
ортопедії АМН України

Провідна установа: Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького, кафедра
дитячої хірургії

анестезіології, реаніматології з курсом неонатології

Захист відбудеться 15.12. 2005 року о 13-30 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному
університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01601 м. Київ, бульвар Т.
Шевченка 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П.Кримова.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці
Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця
(03057, м.Київ, вул.. Зоологічна,3)

Автореферат розісланий 12.11.2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на те, що питанню профілактики
дитячого церебрального паралічу (ДЦП) надається велике значення,
тенденції до зниження кількості хворих цією патологією немає. Відповідно
до державної статистики, в Україні проживає понад 30 000 дітей хворих
ДЦП (Мойсеєнко Р. О., Мартинюк В. Ю., 2003; Крись-Пугач А. П.,
Кінчая-Поліщук Т.А., 1999; Гойда Н. Г. і співавт., 1997).

Однією з причин рухової недостатності є контрактури суглобів нижніх
кінцівок, ліквідація таких контрактур – важлива умова соціально-трудової
реабілітації. (Козявкін В. І., 1994; Семенова К. А., 1997; Пчеляков А.
В., 2003). Основною причиною порочних установок у суглобах у хворих
церебральним паралічем є м’язовий дисбаланс (Бадалян Л. О., 1988;
Завалишин І.А., 1997; Меженіна Є. П., 1983; Dabney K.W. et al., 1997;
Unnithan V.B., 1998). У той же час не досліджені основні механізми
формування контрактур суглобів нижніх кінцівок у різні вікові періоди,
їхній вплив на розвиток суглобів, структурні й функціональні зміни в
м’язах. Не встановлені показання для певних методів корекції контрактур
залежно від їхнього ступеня й віку хворого (Курако Ю. Л. і співавт.,
1995; Ненько А. М., 2000; Семенова К. А., 1997; Шамарін Т. Г., Бєлова Г.
І., 1999; Abel M.F. et al., 2000).

Хірургічні методи корекції є основним елементом у комплексному лікуванні
контрактур нижніх кінцівок. Найширше розповсюджені способи лікування
контрактур за допомогою, тено- і міотомій, пересадження сухожиль
ретрагованих м’язів з метою перетворення їх із двосуглобних в
односуглобні, дозволяють подовжити кінематичний ланцюг і знизити
патологічний вплив ретрагованих м’язів (Ніколаєва Н. Г., 2003; Ненько А.
М., 2003; Мірзоєва І. І., 1987; Abel M.F., 1999; Nossaman B.C., 1999;
Spruit M., 1997). Однак зазначені методи не відновлюють реципрокну
іннервацію, еластичні й скорочувальні властивості ретрагованих м’язів,
не усувають повною мірою патологічний ефект ко-контракції. Цим
обумовлена велика кількість незадовільних результатів, пов’язаних
насамперед із рецидивами контрактур (Умханов Х. А., 1991; Краснов А. Ф.,
1983; Turker RJ, 2000Cornell MS. 2001.)

Останнім часом усе ширше застосовуються методи функціональної
нейрохірургії (Шабалов В. А.1998; Степаненко А. Ю., 1999; Msaddi A.K.,
1997; Tsymbaliuk V.I., 1991). Однак операції типу Штоффеля частіше
застосовуються як допоміжний метод, оскільки він малоефективний при
наявності фіксованих деформацій (Perricone G., 1980; Deltombe T., 2001).
Не мають значного поширення операції на симпатичних стовбурах (операція
Ройля) і селективні ризотомії через травматичність, а також через
технічні складності, пов’язані з інтраопераційною топічною
електродіагностикою (Gul S.M., 1999; Mooney J.F., 1999; Turi M., 2000).

Завдяки розвитку мікрохірургічної техніки й вивченню механізму
функціональних змін нервової системи дітей, хворих на ДЦП, стало
можливим застосування селективної невротомії з гетеротопічною
реінервацією м’язів для корекції контрактур нижніх кінцівок (Данилов А.
А., Копєйкін І. Г., 1995). У той же час такі операції технічно досить
складні, тривалі, вимагають інтраопераційної електродіагностики, а
наявність двох ліній невральних анастомозів, обумовлених застосуванням
аутонейротрансплантата, знижують кількість новостворених аксонів у
дистальному відрізку нерва і якість невротизації м’яза (Данилов А. А. і
співавт., 2001). Зазначених недоліків позбавлена пряма міоневротизація
(Пейсахович Г. І., 1972; Павлик В. І., Кебуладзе І. М., 1985; Лисайчук
Ю. С., 1998), але методики операцій із застосуванням зазначеного способу
для лікування контрактур нижніх кінцівок у дітей церебральним паралічем
не розроблені.

Таким чином, залишаються невивченими питання дотичних механізмів
формування контрактур кульшових і колінних суглобів, не визначені
оптимальні способи їхньої корекції і їхній вплив на реципрокну
іннервацію, морфофункціональні зміни в м’язах і рухову активність
хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Проведена робота є частиною науково-дослідної роботи на тему “Хірургічні
аспекти репаративної регенерації органів та тканин у дітей з хірургічною
патологією”, яка проводиться на кафедрі дитячої хірургії Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л.Шупика. Реєстраційний №
0102U000987.

Метою дослідження є поліпшення результатів оперативного лікування
контрактур кульшових і колінних суглобів за допомогою вдосконалення
існуючих і розробки нових методів хірургічної корекції.

Завдання дослідження.

Вивчити основні механізми й динаміку формування контрактур кульшових і
колінних суглобів.

Дослідити електроміографічні й морфологічні зміни в м’язах після
селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації.

Визначити вплив селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації
на реципрокну іннервацію й функцію м’язів нижніх кінцівок.

Розробити нові методи оперативного лікування й визначити показання для
різних методів хірургічної корекції контрактур кульшових і колінних
суглобів залежно від ступеня й характеру деформації.

Проаналізувати найближчі й віддалені результати різних методів
хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей
із церебральним паралічем.

Об’єкт дослідження: контрактури кульшового та колінного суглобів у 159
дітей, хворих на церебральний параліч.

Предмет дослідження: визначення ефективності селективної невротомії й
гетеротопічної міоневротизації при хірургічній корекції контрактур
кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем.

Методи дослідження: Для визначення ступеня й характеру контрактур,
змін, які відбуваються у кульшових суглобах, застосовувалися клінічні й
рентгенологічні методи, електрогенез м’язів оцінювався за допомогою
електроміографії, структурні зміни м’язових волокон і регенерація
імплантованих у м’язи нервів вивчалися за допомогою морфологічних
методів.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клінічних даних
визначені механізми й динаміка формування контрактур кульшових і
колінних суглобів залежно від важкості й тривалості захворювання.
Простежено вплив ступеня контрактури на розвиток кульшового суглоба, що
дало можливість розробити заходи профілактики й лікування його дисплазії
й підвивихів. Досліджений електрогенез м’язів нижніх кінцівок у різних
вікових категорій хворих, які страждають на церебральний параліч, до
оперативного лікування, а також після застосування селективної
невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Вивчено морфологічні зміни
в м’язах, що беруть участь у формуванні контрактур кульшових і колінних
суглобів, до й після селективної невротомії й гетеротопічної
невротизації.

Досліджено вплив селективної гетеротопічної міоневротизації на
реципрокну іннервацію, локомоцію й кінематику рухів у суглобах нижніх
кінцівок. Визначено ефективність різних методів хірургічної корекції
контрактур кульшових і колінних суглобів. Запропоновано методику ранньої
мобілізації хворих у післяопераційному періоді, що дозволяє прискорити
вироблення правильного стереотипу ходьби.

Практичне значення дослідження. Визначено клінічні характеристики
ступенів контрактур кульшових і колінних суглобів і надані рекомендації
для застосування окремих видів їх хірургічної корекції. Розроблено,
апробовано і впроваджено метод селективної невротомії з гетеротопічною
міоневротизацією м’язів-антагоністів для хірургічного лікування
контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним
паралічем. Визначено комплекс способів хірургічної корекції контрактур
кульшових і колінних суглобів, що включає міо-тенотомії, транспозицію
м’язів і втручання на нервових стовбурах. Розроблено рекомендації із
профілактики й лікування підвивихів стегна, обумовлених контрактурами
кульшових суглобів. Вивчено найближчі й віддалені результати хірургічної
корекції залежно від застосовуваних методів лікування.

Розроблені й впроваджені методи лікування дозволили знизити кількість
рецидивів деформацій до 1,3 %, поліпшити рухову активність і
медико-соціальну адаптацію у всіх категорій хворих.

Особистий внесок дисертанта. Вибір теми дисертаційного дослідження й
методологічна побудова дисертації належить науковому керівникові роботи.
Автором самостійно сформульовані мета й завдання дослідження, здійснені
патентно-інформаційний пошук і аналіз літератури по темі дисертації.
Самостійно вивчені механізми формування контрактур суглобів у хворих із
ДЦП на основі законів біомеханіки. Дисертантом були вибрані
інструментальні методи дослідження, у яких він брав безпосередню участь,
а також виконував усі клінічні дослідження. Обґрунтував метод
селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Автором
самостійно прооперовано 34 (21,4 %) хворих із контрактурами колінних і
кульшових суглобів, у всіх інших операціях він брав участь як асистент.

Впровадження результатів дослідження. Методики, описані в дисертації,
застосовуються в практичній роботі в міських дитячих клінічних лікарнях
№ 1 і № 2 м. Києва, а також на клінічних базах кафедри дитячої хірургії
Буковинської медичної академії. Матеріали по діагностиці й лікуванню
контрактур суглобів у хворих ДЦП впроваджені в лекційний курс на циклах
тематичного вдосконалення кафедри дитячої хірургії КМАПО ім. П.
Л.Шупика.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на: Міжнародному симпозіумі “Сучасні питання
нейро-ортопедичного лікування дитячого церебрального паралічу”
(Євпаторія, 2001); З’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); IV
міжнародному Українсько-Боварському симпозіумі “Медико-соціальна
реабілітація дітей з обмеженими можливостями здоров’я” (Євпаторія,
2003); Науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування
дітей” (Київ, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків,
2005). Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр
дитячої хірургії КМАПО, дитячої хірургії НМУ, дитячої отоларингології
КМАПО, педіатрії № 2 КМАПО, дитячої анестезіології й інтенсивної терапії
КМАПО, дитячої неврології КМАПО й відділу дитячої урології НДІ урології
АМН України (протокол від 26 квітня 2005 р.).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 3
у спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України, 5 – у збірниках
матеріалів і тезах конференцій і з’їздів. Отримані 2 деклараційні
патенти України на винахід.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках
машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, глави
“Матеріали й методи дослідження”, трьох глав власних спостережень,
заключної частини, висновків, списку використаної літератури, додатків.
Робота ілюстрована 60 малюнками, 16 таблицями. Список використаних
джерел літератури налічує 213 назв робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У першому розділі проведений огляд літератури. Представлено дані про
етіологію й патогенез ДЦП, його основні клінічні прояви й погляди
авторів на ефективність використання різних методів хірургічного
лікування цієї патології.

Матеріали й методи дослідження. В основу дослідження покладений аналіз
клінічних даних і результатів лікування 159 пацієнтів у віці від 4 до 16
років. Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в дитячій
клінічній лікарні № 1 м. Києва, що є базою кафедри дитячої хірургії
КМАПО ім. П. Л. Шупика. Виконано 311 оперативних втручань на 304 нижніх
кінцівках.

Контрольну групу склали 40 дітей з контрактурами кульшових суглобів і
41 дитина з контрактурами колінних суглобів, яким були проведені
оперативні втручання на м’язах і сухожиллях. Основну групу склали 36
дітей з контрактурами кульшових суглобів і 42 хворих з контрактурами
колінних суглобів, яким була зроблена міоневротизація великих сідничних
або широкого медіального м’язів за запропонованою методикою. Групи
рабдомізовані за локалізацією контрактур, статтю й віку, клінічним
ознакам, змінам з боку інших органів і систем.

Хворих зі спастичним тетрапарезом було 11 (14,2 %) – в основній, і 14
(17,3 %) – у контрольній групах, спастичний парапарез (диплегію) мали 61
(78,2 %) дитина в основній і 63 (77,8 %) – у контрольній групах, зі
спастичним геміпарезом було 4 (5,1 %) – в основній, і 3 (3,7 %) – у
контрольній групах, гіперкінетичну форму ДЦП відзначали у 2 (2,5 %)
дітей в основній, і в 1 (1,2 %) – у контрольній групах.

Результати лікування пацієнтів контрольної групи були базовими для
статистичних досліджень. Оцінка результатів проводилася, починаючи з
3-го місяця після хірургічного лікування.

Оцінку результатів лікування проводили з урахуванням динаміки таких
показників: клінічних, рентгенологічних, електроміографічних і
морфологічних.

Дослідження функції суглобів проводилося за допомогою визначення
активних рухів стоячи й лежачи, а пасивних – тільки в положенні лежачи.
Амплітуда рухів у суглобах вимірялася за допомогою кутоміра (гоніометра)
за методикою Маркса. Ефект лікування оцінювався за амплітудою активних і
пасивних рухів у різний термін після оперативного втручання.

При вивченні функції нижніх кінцівок визначалася можливість пацієнта
сидіти, повзати, стояти й ходити. При оцінці функції повзання
визначалася участь в акті руху нижніх кінцівок, їх опороздатність на
зігнуті колінні суглоби й імітацію кроку. Функція ходьби оцінювалася за
здатністю до пересування (самостійно, з додатковою опорою на милиці, з
підтримкою за тулуб, дві або одну руки).

Рентгенологічне дослідження проводилося цифровим стаціонарним
рентгенівським діагностичним апаратом РДК 50/6 “Телеоптик” (Україна).
Рентгенографія кульшових суглобів здійснювалася у фронтальній і
аксіальній площинах. Оцінювалися показники кута нахилу даху вертлюжної
западини – ацетабулярний індекс, шийно-діафізарний кут, кут торсії шийки
стегна, центрально-крайовий кут і кут вертикальної відповідності, а
також наявність структурних змін суглобних поверхонь і кісток.

Електроміографічні дослідження проводилися на електроміографі “Neuro
Screen” заводський № 210900 з діапазоном вимірів від 5 мкВ до 5 мВ.
Визначалися біоелектрична активність м’язів у спокої й при їхньому
максимально можливому довільному скороченні, коефіцієнт реципрокної
іннервації й рефлекс розтягування м’язів.

Біопсійний матеріал у всіх групах брали в блоці з оточуючими тканинами
на рівномірно віддаленому місці від імплантації в м’яз
нерва-невротизатора.

Отримані дані обробляли з використанням методів варіаційної статистики.
Обробку результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми
“Statistica 5/0”.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі подані
результати вивчення механізму формування контрактур суглобів нижніх
кінцівок, рентгенологічних і морфофункціональних змін у м’язах нижніх
кінцівок залежно від характеру й ступеня контрактур, віку хворих і виду
оперативного втручання. За даними проведеного аналізу в спостережуваних
хворих було 3 види контрактур кульшових суглобів: привідні – 16 хворих,
згинально-привідні – 49 хворих і згинально-привідні в поєднанні з
внутрішньо-ротаторними – 11 дітей. Переважали згинально-привідні
контрактури – у 49 (64,5 %) дітей. У колінних суглобах формувалися
тільки згинальні контрактури – у 83 дітей. Механізм формування
контрактур включав кілька етапів. Перший етап – після народження дитини
із ДЦП превалював вплив периферійної нервової системи й відзначалося
посилення тонічних рефлексів. При домінуванні лабіринтового тонічного
рефлексу (ЛТР) формувалися згинальні установки голови, верхніх і нижніх
кінцівок. У вертикальному положенні формувалася характерна поза: тулуб
нахилений уперед, нижні кінцівки зігнуті в кульшових і колінних
суглобах, опора здійснювалася на передні відділи стоп. При посиленні
симетричного шийно-тонічного рефлексу (СШТР) під час нахилу голови
вперед виникає розгинання верхніх і згинання нижніх кінцівок, а при
нахилі голови назад навпаки – розгинання верхніх кінцівок і згинання
нижніх. Цей твердий зв’язок тонічних рефлексів з м’язами до 2-3 років
формував стійкі патологічні синергії й отже – порочні пози й установки.
Другий етап – по мірі наростання рухової активності хворого для
збереження стійкого вертикального положення формувалися компенсаторні
положення тіла в просторі (мал.1). Для збереження вертикального
положення тіла людини необхідно, щоб вектор загального центра ваги (Р –
лінія гравітації) знаходився в межах площі опори (А). Чим більша площа
опори, чим нижче розташований центр ваги й чим ближче до центра площі
опори проходить лінія гравітації, тим міцніша стійкість (мал. 1-I). У
дітей, які страждають на церебральний параліч, при посиленні СШТР
формується розгинальна установка в колінних, гомілковостопних суглобах і
згинальна в кульшових суглобах. Відповідно вектор загального центра ваги
зміщений і знаходиться позаду площі опори (мал. 1-II).

I II
III IV

Мал. 1 Схема формування згинальної контрактури колінного суглоба

О – центр ваги

Р – вектор центра ваги

А – площа опори

Вертикальне положення в таких умовах неможливе, тому хворі змушені
зігнути нижні кінцівки в колінних суглобах, щоб наблизити центр ваги до
точок опори й перемістити опорну поверхню в зону дії вектора центра ваги
(мал. 1-IV). При перевазі ЛТР у дитини формуються згинальні установки у
всіх трьох великих суглобах нижніх кінцівок, і при вертикальному
положенні центр ваги виявляється вище ніж необхідно для стійкого
стояння, а площа опори потрапляє тільки на передній відділ стопи (мал.
1-III). За таких умов ходьба стає неможливою, і хворим необхідно згинати
колінні суглоби під ще більшим кутом, щоб наблизити центр ваги до площі
опори й зблизити точки прикріплення литкових м’язів. У створених умовах
вони перестають виконувати роль згинача стопи, за рахунок чого
збільшується площа опори (мал. 1-IV). Третій етап – з’являвся дефіцит
м’язової функції, коли в м’язі формувалися структурні зміни, знижувалися
їх скорочувальні й еластичні властивості. Це призводило до скорочення
кінематичного ланцюга й обмеження рухів у суглобах.

Таким чином, у формуванні контрактур кульшових і колінних суглобів брали
участь не тільки неспроможні м’язові групи, але й вимушене положення
тіла в просторі. Отже, поки не будуть усунуті первинні причини
виникнення контрактур і не нормалізується співвідношення сил між
агоністами й антагоністами, деформації нижніх кінцівок будуть неухильно
прогресувати.

Функція кістякових м’язів не тільки забезпечує рух у суглобах, але
впливає на розвиток і форму кісток. Дисбаланс м’язів, які оточують
кульшових суглоб, створює умови для виникнення його нестабільності й
затримки розвитку. Результати вивчення рентгенограм кульшових суглобів
подані в таблиці 1.

Кут нахилу даху западини в дітей із церебральним паралічем був
збільшений на 10,4°±6,5° (р°H Ue " T V X Z \ ^ ` b d f h j l ???l n p r t ? ? ? z|i‚ OJPJQJ  Oe·····?yyyy! O O O O O O © ” O O O laNeNiNoNueNthNTHTHTHTH6§kd O $ O $ O Oe0) ) O ) ) ) ) O $ O $ O $ O ) ) ) ) O $ O $ O $ O ) ) ) ) O ?и?????и???онтрактурах кульшових суглобів у проміжку між коротким і великим привідними м’язами затискачем формувався канал у напрямку спереду назад і латерально до нижнього сегмента великого сідничного м’яза. Канал формувався поступово без подолання опору (при його наявності змінювався напрямок затиску) через можливість ушкодження медіальної артерії, яка оточує стегнову кістку (arteria circumflexa femoris medialis). Над місцем проекції затискача виконувався розріз, у рані виділялася ділянка великого сідничного м’яза, до якого через сформований тунель проводився нерв. При контрактурах колінних суглобів у м’язово-фасціальному просторі формувався канал у зовнішньому напрямку до верхнього сегмента широкого медіального м’яза. Канал формувався поступово без подолання опору, при його наявності змінювався напрямок затискування для попередження ушкодження стегнової артерії й вени або їхніх гілок. Потім виділявся верхній сегмент широкого медіального м’яза стегна, до якого через сформований канал проводилася задня гілка затульного нерва. Під операційним мікроскопом при збільшенні в 10 разів розтинався епіневрій і виділялося 2-3 групи пучків, кінці яких перетиналися під кутом у 45° з метою збільшення площі зрізу ножицями Міллезі. Пучки фіксували ниткою 7/0 – 8/0 до м’яза периневрально-перимізійними швами. При діаметрі нерва менше 2 мм м’язові пучки перетиналися поперечно й нервовий стовбур фіксувався до їхніх зрізів за допомогою описаної методики. При наявності згинальної контрактури тазостегнового суглоба проводилася тенотомія клубово-поперекового м’яза зі збереженням її м’язової частини. При різко вираженому натягу прямого м’яза стегна, що перешкоджає повному його розгинанню, додатково здійснювалася його субспінальна міотомія. У випадках наявності внутрішньоротаторного компонента контрактури здійснювалася субперіостальна міотомія передньої порції середнього сідничного м’яза, відсікання від місця прикріплення до верхньої передньої ості клубової кістки кравецького м’яза, зсув його в проксимальному напрямку й фіксація черезкістковими швами до бічної поверхні крила клубової кістки. Після операції проводилася іммобілізація гонітними гіпсовими пов’язками з розпіркою в положенні відведення стегон до кута в 140° відносно lin. bispinalis і зовнішньої ротації під кутом 10-15°. При контрактурах колінних суглобів хворому накладалися гонітні гіпсові пов’язки в положенні максимально можливого розгинання, оскільки при повній примусовій корекції можливі перерозтягання й блокування провідності по великогомілковому й малогомілковому нервах. Через 10 днів при знятті швів виконувалася зміна гіпсової пов’язки з усуненням елемента деформації, яка залишилася. Через 14 днів після операції й при відсутності больового синдрому хворого ставили вертикально й починали ходьбу спочатку зі сторонньою допомогою, а потім з милицями (пересування здійснювалося за допомогою повертання таза й змінного переносу кінцівок). Реабілітацію починали через 4 тижні при контрактурах кульшових суглобів і 6 тижнів при контрактурах колінних суглобів. У період реабілітації включалося носіння гонітних туторів. Через 3-4 місяці у хворих з контрактурами колінних суглобів проводився другий етап оперативного лікування. При наявності згинальних контрактур колінних суглобів III ступеня в дітей різних вікових груп або при контрактурах II ступеня в дітей старших 12 років, додатково проводилося пересадження двоголового м’яза стегна на горбистість великогомілкової кістки. При контрактурах IV ступеня, крім транспозиції двоголового м’яза стегна, проводилося пересадження напівсухожильного й напівперетинчастого м’язів на горбистість великогомілкової кістки. У п’ятому розділі представлений аналіз ефективності результатів лікування контрактур із застосуванням різних методів. Оцінка результатів хірургічного лікування проводилася на підставі критеріїв, які дозволяли оцінити: а) ступінь корекції контрактури, наявність рецидивів, динаміку рентгенологічних показників б) наявність фізіологічних і морфологічних змін у м’язах в) стан рухової активності й вплив проведених хірургічних втручань на психоемоційний розвиток дитини і його соціальну адаптацію. Гарний результат: а) досягнута повна корекція контрактур і відсутність рецидивів деформації протягом 5 років після операції, є позитивна динаміка рентгенологічних показників; б) позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) істотно поліпшувалася рухова активність і психоемоційний розвиток хворого; Задовільний результат: а) отримана повна корекція, але протягом 5 наступних років відбувалося скорочення амплітуди активних рухів, не було достовірної позитивної динаміки рентгенологічних ознак; б) незначна позитивна динаміка електроміографічних і морфологічних показників; в) поліпшувалася рухова активність хворого і його психоемоційний розвиток; Незадовільний результат: а) у післяопераційному періоді отримана повна корекція контрактур, але протягом 5 років виникали їхні рецидиви; б) не було позитивної динаміки морфологічних і електроміографічних показників; в) не покращилися стато-кінетичні можливості й психоемоційний стан дитини; У контрольній групі гарні результати отримані у 12 (14,8 %) дітей, задовільні – в 51 (63 %) і незадовільні – у 18 (22,2 %) хворих. В основній групі гарні результати отримані в 68 (87,2 %) хворих, задовільні – у 9 (11,5 %) хворих, незадовільні – у 1 (1,3 %) дитини (мал. 2). Мал.2. Порівняльна діаграма результатів лікування дітей контрольної (1) і основної (2) груп Ряд 1 – гарні результати Ряд 2 – задовільні результати Ряд 3 – незадовільні результати У дітей з контрактурами кульшових суглобів за критерієм “а”: безпосередньо після оперативного лікування збільшилася амплітуда активних рухів у кульшових суглобах до 50°±4,2° (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020