АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ДОСЕНКО ІРИНА ВІКТОРІВНА

УДК 618.19–006–089:612.115.12

Застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні хворих з
пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Наукові керівники: –

– доктор медичних наук

Смоланка Іван Іванович,

керівник відділу пухлин молочної залози

Інституту онкології АМН України;

доктор біологічних наук, професор

Веремєєнко Кузьма Микитович

заслужений діяч науки і техніки України,

головний науковий співробітник лабораторії біохімії Інституту
отоларингології

ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України.

Офіційні опоненти: –

– член-кореспондент НАН і АМН України,

доктор медичних наук, професор

Ганул Валентин Леонідович,

керівник відділу торакальної онкології

Інституту онкології АМН України;

доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

завідувач відділу ензимології пухлин

Інституту експериментальної патології, онкології

і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця,

кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться 29.03. 2006 р. о 13 годині 00 хвилин на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології
АМН України за адресою: 03022, м. Київ-22, вул. Ломоносова, 33/43.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології
АМН України.

Автореферат розісланий 27.02. 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) займає перше місце в
структурі онкологічної захворюваності жіночого населення України та
більшості економічно розвинених країн світу (Білинський Б.Т., 2002;
Заридзе Д.Г., 2002; Федоренко З.П. та співавт., 2003). За даними
Національного канцер-реєстру України в 2004 році захворюваність на РМЗ
становила 59,5 на 100 тисяч населення (Шалімов C.О. та співавт., 2005).

Хірургічний метод є одним з основних методів, які застосовуються в
лікуванні хворих на РМЗ. Радикальні операції з приводу РМЗ (класична
мастектомія за Ѓолстедом, Пейті або Мадденом) у 32-78% спостережень
супроводжуються різноманітними післяопераційними ускладненнями (Рамонова
Л.П., 1991; Сенютович Р.В., 2004). Найбільш поширеними серед них є
лімфорея (54%), серома (36%), некроз клаптів шкіри (19%), лімфостаз
верхньої кінцівки (11%), які унеможливлюють своєчасне проведення
ад’ювантної терапії та збільшують тривалість перебування пацієнток у
стаціонарі (Сидорчук О.И., Яремчук А.Я., 2000; Woodworth P.A. et al.,
2000; Anand R. et al., 2002). Запропоновано багато способів профілактики
та лікування вказаних ускладнень (Oerti D., Laffer U., 1994; Сенютович
Р.В., 1996; Knigt C.D., 1996; Gupta R. et al., 2001; Сидорчук О.І. 2001;
Савран В.В., 2003), проте їх ефективність все ще є незадовільною.

Для РМЗ характерним є часте виникнення рецидивів та метастазів, що
значно погіршує віддалені результати лікування і прогноз захворювання
(Лазарев А.Ф. та співавт., 2004; Бондарь Г.В., Седаков И.Е., 2004).
Переважна більшість рецидивів РМЗ виникає в перші два (56%), три (79%)
та п’ять років (89%) після проведеного лікування (Elkhuizen P., 1998;
Rangan А.М. et al, 2000). Термін від проведеної операції до виникнення
рецидиву в середньому становить 30(8 тижнів, а іноді і менше, що
обумовлює необхідність удосконалення існуючих методів абластики
(Demicheli R. et al., 1998).

Одним із шляхів профілактики післяопераційних ускладнень може бути
інтраопераційне застосування полімерних фібринових композицій
біологічного походження, які крім адгезивних властивостей проявляють
гемостатичну дію, прискорюють процес загоєння рани при різноманітних
хірургічних втручаннях (Веремєєнко К.М., 1993; Адамян Л.В., 1998;
Siedentop K.H. et al., Matsui Y. et al., 1999; Arnold R., 2000).
Останнім часом з’явилися поодинокі роботи щодо можливості профілактики
місцевих рецидивів пухлини шляхом використання полімеру фібрину (ПФ) як
матриці для нанесення протипухлинних засобів (Hirahava W., 1995; Tanaha
T., 1996; Зінченко Д.О., 2002), однак при лікуванні РМЗ він до цього
часу не застосовувався.

У 1996 році в лабораторії біохімії Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України та Київському міському центрі
крові під керівництвом професора К.М. Веремєєнка було створено
вітчизняний препарат – полімер фібрину (“Біоадгезив”), який має
адгезивні та гемостатичні властивості і прискорює регенераційні процеси
в ушкоджених тканинах. Рішенням Фармакологічного комітету України від
31.10.1996 р., протокол № 8 дозволено клінічне випробування цього
лікарського засобу, в тому числі при онкологічних захворюваннях.

Вказаний препарат не застосовувався при лікуванні хворих на пухлини та
кістозні утворення молочних залоз.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках планових науково-дослідних робіт
Інституту онкології АМН України “Розробити нові методи, які підвищують
ефективність лікування місцево поширеного раку молочної залози з
використанням внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії”, №
держреєстрації – 0198U003456 та Інституту отоларингології ім.
проф. О.С. Коломійченка АМН України “Розробити нові методи хірургічного
лікування ЛОР-онкологічних хворих із застосуванням полімеру фібрину –
“Біоадгезиву”, № держреєстрації – 0198U 007516.

Мета дослідження: обґрунтувати доцільність застосування полімерних
фібринових композицій для покращання результатів лікування хворих з
пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз.

Задачі дослідження:

Вивчити в експерименті вплив ПФ на репараційні процеси в ушкоджених
м’яких тканинах.

Дослідити вплив різних доз метотрексату на функціональну активність
білкових компонентів ПФ.

Розробити методику інтраопераційного застосування комбінації ПФ з
метотрексатом при лікуванні хворих на РМЗ та оцінити її вплив на
загоєння рани, частоту виникнення післяопераційних ускладнень та
місцевих рецидивів пухлини.

Розробити та оцінити ефективність способу лікування післяопераційних
сером за допомогою ПФ у хворих на РМЗ.

Розробити методику використання ПФ при хірургічному лікуванні хворих з
вузловим фіброаденоматозом молочних залоз і оцінити її ефективність.

Дослідити можливості застосування ПФ при лікуванні кістозних утворень
молочних залоз і оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: Хворі на РМЗ, хворі з вузловим фіброаденоматозом та
кістозними утвореннями молочних залоз, експериментальні тварини.

Предмет дослідження: ускладнення та місцеві рецидиви при лікуванні
хворих на РМЗ, ефективність лікування хворих з вузловим
фіброаденоматозом та кістозними утвореннями молочної залози при
застосуванні ПФ.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки ефективності застосування
полімерних фібринових композицій та вивчення безпосередніх, віддалених
результатів лікування; гістологічні – для дослідження процесу
регенерації в ушкоджених м(яких тканинах у тварин; цитологічні – для
вивчення процесу загоєння післяопераційної рани та визначення ступеня
проліферації аспірованої рідини з порожнини кісти; біохімічні – з метою
вивчення впливу метотрексату на функціональну активність білкових
компонентів ПФ, ультразвукові – для оцінки розміру та характеру
кістозного утворення, статистичний – для аналізу та узагальнення
одержаних даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в експерименті показано,
що при ушкодженні м’яких тканин ПФ сприяє прискоренню процесів
регенерації. При сумісному застосуванні з ПФ метотрексат не впливає на
функціональну активність його основних компонентів (фібриногену і
тромбіну). Вперше розроблено методику використання ПФ в сполученні з
метотрексатом при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ та встановлено,
що його застосування достовірно зменшує частоту виникнення
післяопераційних ускладнень та місцевих рецидивів пухлини. Вперше
застосовано ПФ при лікуванні післяопераційних сером, вузлових
фіброаденоматозів та кістозних утворень молочних залоз.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена методика
застосування ПФ при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ дозволяє
знизити тривалість лімфореї в 1,7 рази, частоту виникнення сероми з
65,7% до 20,4%, а за її наявності – скоротити термін перебування
пацієнток в клініці з 11,4±0,7 до 5,3±0,3 діб. Застосування ПФ з
метотрексатом під час хірургічного втручання у хворих на РМЗ дозволяє
зменшити частоту виникнення місцевих рецидивів пухлини на 8,6%.

Використання ПФ при хірургічному лікуванні хворих з вузловим
фіброаденоматозом дозволяє скоротити термін зняття швів з 9,7±0,5 до
6,7±0,5 діб, а при лікуванні непроліферативних кістозних утворень
молочних залоз знизити ймовірність їх рецидивування в 3 рази.

Основні результати досліджень впроваджені в повсякденну лікувальну
роботу відділу пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом разом з науковими керівниками
розроблено наукові положення роботи, сформульовано мету та основні
задачі дослідження, сформовано групи хворих. Особисто автором
проаналізовані безпосередні та віддалені результати лікування, проведено
статистичну обробку отриманих результатів та їх інтерпретацію.
Дисертантом застосовані в клініці розроблені методики використання ПФ
при комплексному лікуванні хворих на РМЗ, пацієнток з вузловим
фіброаденоматозом та кістозними утвореннями молочних залоз. Проведені
оперативні втручання з приводу РМЗ та інтраопераційне нанесення
композицій ПФ з цитостатиком, а також лікування хворих на
фіброаденоматоз та кістозні утворення молочних залоз.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались на: Всеросійській конференції
“Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы” (м. Москва,
1996), XVII конференції молодих вчених та спеціалістів УНДІОР МОЗ
України (м. Київ, 1997); Київському міському товаристві онкологів (м.
Київ, 1998, 1999); ІІ з’їзді онкологів країн СНД (м. Київ, 2000); Х
з’їзді онкологів України (м. Ялта, 2001); конференції молодих вчених
Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є. Кавецького НАН України (м. Київ, 2002).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 10 публікаціях, у
тому числі в журналах, затверджених ВАК України – 3, у матеріалах
з’їздів і конференцій – 5. Отримано деклараційний патент на винахід,
видано методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок
складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
списку використаних джерел літератури з 283 посилань, у тому числі 104–
іншомовних. Робота ілюстрована 26 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Експериментальна частина роботи включала
вивчення впливу ПФ на регенераційні процеси в пошкоджених м’яких
тканинах тварин. Дослідження проведені на 30 кролях (20 основної, 10 –
контрольної групи) породи шиншила масою – 2881,0 ( 97,0 г, віком від 6
до 8 місяців з розплідника віварію Інституту отоларингології   ім. проф.
О.С. Коломійченка АМН України. Після внутрішньовенного наркозу і обробки
шкіри (стриження волосся, застосування антисептиків) тваринам обох груп
проводили розріз шкіри на спинці носа довжиною 2,0-2,5 см. Після
гемостазу на поверхню розрізу тваринам основної групи послідовно
наносили рівні об’єми (по 1 мл) фібриногену і тромбіну, краї рани
зближували і фіксували протягом 20-30 хв. Кролям контрольної групи краї
рани фіксували за допомогою скобок. Вивчення регенераційного процесу
ранової поверхні проводили на 3-, 7-, 14- та 30-ту добу за допомогою
гістологічних досліджень.

При створенні полімерної фібринової композиції з метотрексатом (ПФК-М),
ПФ використовували в якості носія цитостатичного препарату. За допомогою
біохімічних методів дослідження вивчався вплив метотрексату (“Ebewe”,
Австрія) на функціональну активність основних білкових компонентів ПФ –
фібриногену та тромбіну. В роботі використані такі препарати:
стерильний, ліофілізований фібриноген, який містить до 70% білка і
згортається під дією тромбіну, та тромбін з активністю 200 NIH од. Вміст
фібриногену в присутності різних концентрацій метотрексату визначали
спектрофотометричним методом (Беліцер В.О. та співавт., 1983). Вплив
цитостатика на активність тромбіну визначали за здатністю останнього
викликати згортання фібриногену (Пояркова С.А. та співавт., 1979).

Клінічні дослідження проведені в 204 жінок з пухлинами молочних залоз, у
тому числі в 159 хворих на РМЗ ІІА-ІІІБ стадій, 45 пацієнток з вузловим
фіброаденоматозом та у 60 – з кістозними утвореннями молочних залоз.
Діагноз був верифікований цитологічно та гістологічно. Всі хворі
перебували на стаціонарному лікуванні та амбулаторному спостереженні у
відділі пухлин молочної залози Інституту онкології АМН України протягом
1996 — 2002 рр.

У ході проведення дослідження для адекватного аналізу результатів
лікування були сформовані групи (основна та контрольна), однорідні за
основними характеристиками (вік, стадія захворювання, метод лікування,
супутня патологія).

Нами вивчався вплив інтраопераційного нанесення композиції ПФ з
метотрексатом на виникнення післяопераційних ускладнень та частоту
місцевих рецидивів у хворих на РМЗ. Пацієнтки були розподілені на
основну (49 хворих) та контрольну (35) групи.

Частині хворих на РМЗ в післяопераційному періоді ПФ застосовували для
лікування сером: 30 пацієнток в основній групі, 45 – в контрольній.

Крім того, нами проведені дослідження з вивчення впливу ПФ при
хірургічному лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних
залоз (основна група – 25 пацієнток, контрольна – 20).

Хворі з кістозними утвореннями молочних залоз були розподілені на
основну (32 пацієнтки), яким після аспірації вмісту кісти в її порожнину
під контролем УЗД вводили ПФ в об’ємі, який складав ј її вмісту, та
контрольну (28 хворих) групи. ПФ застосовувався при лікуванні кістозних
утворень молочних залоз лише після проведення УЗД на апараті HDI 3000
фірми ATL (США) із використанням електронного датчика 7,5-15 МГц в
В-режимі, пневмокістографії та за умови цитологічного заключення про
непроліферативний характер утворення.

Компоненти ПФ готували ex tempore. Для цього контрикал (4 флакони по
2000 Атр Е) розчиняли в 8 мл 0,9% розчину натрію хлориду, розчин
переносили у флакони з фібриногеном (4 флакони по 0,2 г) та витримували
в термостаті протягом 15-20 хвилин при температурі 37(С до повного
розчинення. Тромбін (4 флакони по 0,02 г з активністю 200 NIH од)
розчиняли в 8 мл 0,44% розчину кальцію хлориду. Полімерну фібринову
композицію з метотрексатом послідовно наносили за допомогою розроблених
нами розприскувачів на промиту 4% розчином натрію гідрокарбонату та
просушену поверхню рани після радикального видалення пухлини.

Клінічне обстеження хворих на РМЗ після радикальної мастектомії
включало: пальпаторне дослідження шкірних клаптів післяопераційної рани,
наявність больового синдрому, набряку, гіперемії та запального
інфільтрату післяопераційної рани, розвиток лімфостазу верхньої
кінцівки, характер її рухів та загального стану пацієнтки, а хворих з
вузловим фіброаденоматозом – пальпаторне дослідження молочної залози,
наявність інфільтрату.

Для визначення клітинного складу ранового ексудату у хворих на РМЗ його
збирали протягом доби за допомогою вакуумного дренажу, центрифугували і
визначали кількість нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів,
лімфоцитів, фібробластів та фіброцитів на пофарбованих за методом
Папенгейма препаратах. Цитологічні дослідження ексудату проводили через
24 та 72 години після хірургічного втручання. Дані про стан поверхні
післяопераційної рани отримували, аналізуючи клітинний склад відбитків
на 1, 5 та 7 добу після операції. Відбитки з рани отримували шляхом
зскрібка її поверхні тупим боком стерильного скальпеля. Одержаний
матеріал переносили на скло, рівномірно розподіляючи тонким шаром,
фіксували та забарвлювали за Папенгеймом. Клітинні елементи
підраховували під імерсійною системою мікроскопа МБИ-15-2 в 100 полях
зору.

Ефективність застосування ПФ та його композиції з метотрексатом при
лікуванні хворих на РМЗ оцінювали за тривалістю лімфореї, об’ємом
ранового ексудату, терміном зняття швів та частотою місцевого
рецидивування протягом 2-х років. Ефективність використання ПФ при
лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних залоз оцінювали
за об’ємом ранового ексудату та терміном зняття швів, а у хворих з
кістозними утвореннями молочних залоз – за наявності рецидиву кісти.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням
t-критерію Стьюдента та (2-критерію на ПЕОМ (програми Sigma Plot 5.0,
Excel 97).

Результати досліджень та їх обговорення. Використанню ПФ в клініці
передувала серія експериментальних досліджень.

Результати проведених досліджень показали, що через 3 доби після
розрізу шкіри на спинці носа кролів в місці нанесення ПФ відмічалося
незначне заглиблення між краями рани, яке було заповнене некротизованими
залишками тканин і фібрином; глибше – знаходились фібринові волокна у
вигляді переплетених тонких ниток, які розташовувались паралельно
поверхні шкіри. В місці нанесення ПФ в дермі спостерігалась інфільтрація
лейкоцитами і початковий розвиток колагенових волокон, котрі вростали в
фібрин. На 7-му добу ПФ між краями рани заміщувався колагеновими
волокнами, пучки яких мали злегка хвилястий вигляд, по їх ходу
розташовувались фібробласти. До цього строку спостереження в рані не
відмічалось запальної інфільтрації. В наступні строки дослідження (14-та
доба) поверхневе заглиблення між краями розрізу заповнювалось сполучною
тканиною, де утворювався невеликий струп. На 30-ту добу спостереження
місце розрізу було важко визначити, оскільки регенерація тканини була
повною і ніжною. В контрольній групі тварин відмічалось значне
уповільнення процесів регенерації. Проведені експериментальні
дослідження показали, що ПФ сприяє повному загоєнню різаних ран м’яких
тканин з незначною запальною реакцією в навколишніх тканинах,
відсутністю на місці пошкодження рубця і послужили підґрунтям для його
застосування в клініці.

Перед застосуванням метотрексату в комбінації з ПФ у лікуванні хворих на
РМЗ проведені дослідження з вивчення впливу різних концентрацій
метотрексату (від 0,25 до 2,5 мг/мл) на функціональну активність
тромбіну та вміст фібриногену. Вміст фібриногену, що згортається
тромбіном, в присутності різних концентрацій метотрексату представлений
в таблиці 1.

Таблиця 1

Вміст фібриногену, що згортається тромбіном, в присутності метотрексату

Концентрація метотрексату, мг/мл Вміст фібриногену, що згортається
тромбіном

(% від контролю, прийнятого за 100)

Досліди

1 2 3 4

0,25 100 100 100 99

0,5 95 100 96 100

0,75 95 96 95 96

1,25 90 96 95 96

2,5 98 97 96 97

Встановлено, що досліджувані концентрації метотрексату суттєво не
впливають на здатність фібриногену згортатись під дією тромбіну.

В другій серії досліджень вивчали вплив метотрексату на активність
тромбіну (табл. 2).

Таблиця 2

Активність тромбіну відносно фібриногену в присутності метотрексату

Концентрація метотрексату, мг/мл Термін згортання фібриногену, с

Досліди

1 2 3 4

0,25 17 18 17 18

0,5 17 19 18 17

0,75 18 17 17 18

1,25 17 18 19 18

2,5 18 19 18 19

0 (Контроль) 16 17 18 17

Встановлено, що швидкість згортання фібриногену в присутності
метотрексату була практично однаковою з контрольними пробами (без
метотрексату)

В групі хворих на РМЗ, яким інтраопераційно на ранову поверхню було
нанесено ПФК-М, зменшувалися інтенсивність лімфореї та частота
виникнення сероми. Так, об’єм ексудату у хворих основної групи на 1-у
добу після хірургічного втручання складав 135,6(7,2 мл, в контролі –
178,0(8,9 мл (P<0,05), на 5-у – 38,3(2,4 мл та 67,9(6,0 мл відповідно (P<0,05) (табл. 3). Таблиця 3 Об’єм та тривалість ранової секреції після радикальної мастектомії у хворих на РМЗ (M±m) Групи хворих Середній об’єм ранового ексудату (мл) Тривалість ранової секреції (діб) 1 доба 2 доба 5 доба Основна (n=49) 135,6(7,2* 105,8(8,6 38,3(2,4* 10,6(0,8* Контрольна (n=35) 178,0(8,9 127,2(10,9 67,9(6,0 18,8(1,1 Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи. ^ „ A i A A o ^ „ ? ? ? ? ” A o Z oe ?o oe ¦!?!“““““‘‰‰‰} ? `„©kd ©kd» ©kdk ПФК-М також позитивно впливала на регенераційні процеси в післяопераційній рані у хворих основної групи, про що свідчило скорочення термінів зняття швів порівняно з хворими контрольної групи (11,4(0,5 та 15,1(0,4 діб відповідно). Характер та кількість післяопераційних ускладнень, які відмічались у хворих на РМЗ основної та контрольної груп, наведені в таблиці 4. Таблиця 4 Післяопераційні ускладнення у хворих на РМЗ основної та контрольної груп Групи хворих Ускладнення Лімфорея Серома Лімфостаз Розход-ження країв рани Нагноєння рани Основна (n=49) 15 (30,6%)* 10 (20,4%)* 3 (6,15) 0 1 (2%) Контрольна (n=35) 25 (71,4%) 23 (65,7%) 5 (14,2%) 3 (8,6%) 2 (5,7%) Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи Спостереження за хворими на РМЗ протягом 2-х років після проведеного лікування показало, що в основній групі місцеві рецидиви пухлини не відмічались, в контрольній – вони виникли у 3 хворих (8,6%). При оцінці віддалених результатів лікування хворих на РМЗ відмічено тенденцію до збільшення 5-річної виживаності: у хворих основної групи вона склала 42,9±7,1%, в контролі – 19,4±6,6%. Цитологічні дослідження ранового ексудату у хворих на РМЗ показали, що співвідношення та кількість клітинних елементів в ньому у хворих контрольної та основної груп істотно відрізнялись (рис. 1). Рис. 1. Кількість нейтрофільних гранулоцитів (А), лімфоцитів (Б), еозинофільних гранулоцитів (В) та фібробластів (Г) у рановому ексудаті хворих на РМЗ контрольної (1) та основної (2) груп через 24 та 72 години після оперативного втручання в 100 полях зору. Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи Як видно з представлених на рис. 1 даних, вже з першої доби після інтраопераційного застосування ПФК з метотрексатом відмічено зменшення вираженості нейтрофільної і еозинофільної інфільтрації та значне збільшення кількості фібробластів у хворих основної групи. Дані відбітків операційної рани у хворих на РМЗ після застосування ПФК з метотрексатом представлені на рис. 2. Рис. 2. Кількість нейтрофільних гранулоцитів (А), лімфоцитів (Б), еозинофільних гранулоцитів (В) та фібробластів (Г) у ранових відбитках хворих на РМЗ контрольної (1) та основної (2) груп через 24 години, 5 та 7 діб після оперативного втручання з приводу РМЗ в 100 полях зору. Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи У хворих на РМЗ основної групи у відбитках з операційної рани відмічено достовірне зниження рівня нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів і лімфоцитів та збільшення кількості фібробластів на 1 добу після операції. Застосування ПФ при лікуванні післяопераційних сером у 30 хворих на РМЗ дозволило більш ніж у 2 рази скоротити тривалість лікування сероми та в 2, 5 рази зменшити об’єм аспірованої рідини з її порожнини порівняно з показниками контрольної групи (P<0,05). Проведені дослідження впливу ПФ на загоєння післяопераційної рани при хірургічному лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом показали, що його використання дозволяє зменшити об’єм ранового ексудату та тривалість ранової секреції (табл. 5). Встановлено, що в основній групі хворих об’єм ранового ексудату на протягом 1-7 діб був нижче, ніж в контролі (P<0,05). Таблиця 5 Об’єм ранового ексудату та тривалість ранової секреції після секторальної резекції у хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних залоз (M ( m) Групи Хворих Об’єм ранового ексудату (мл) Тривалість ранової секреції (доба) 1 доба 3 доба 7 доба Основна (n = 25) 4,7 ( 1,1* 3,0 ( 0,7 1,6 ( 0,5* 3,2 ( 0,5* Контрольна (n = 20) 11,8 (2,1 6,0 ( 1,3 4,4 ( 0,5 7,1 (1,0 Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи У хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних залоз ПФ сприяв більш ранньому загоєнню післяопераційної рани та скороченню терміну зняття швів з 9,7 ( 0,5 діб до 6,7 ( 0,5 діб (P<0,05) (табл. 6). Таблиця 6 Строки зняття швів у хворих з вузловим фіброаденоматозом після секторальної резекції молочної залози Групи хворих Строки зняття швів M(m до 7 діб 8 діб 9 діб 10 діб Основна (n=25) 15 7 3 0 6,7 ( 0,5* Контрольна (n=20) 0 2 11 7 9,7 ( 0,5 Примітка: * – P<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи Узагальнюючи результати проведеного лікування хворих з непроліферативними кістозними утвореннями молочних залоз за допомогою ПФ можна констатувати, що його застосування дає можливість ліквідувати порожнину кісти за рахунок адгезії її стінок, отримати стійкий лікувальний ефект (рис. 3). Рис. 3. Ультразвукове дослідження кістозних утворень молочних залоз при застосуванні ПФ: А – до лікування, Б – через 1 місяць після використання ПФ, В- через 6 місяців після лікування. Під спостереженням від 3 місяців до 3 років знаходились 23 пацієнтки основної та 15 пацієнток контрольної груп з кістозними утвореннями молочних залоз. Встановлено, що рецидив кісти відмічено у 4 (17,4%) пацієнток основної і у 8 (53,3%) хворих контрольної груп. Більш ніж у половини пацієнток контрольної групи рецидиви виникли в період від 3 до 6 місяців, в основній групі – від 6 до 12 місяців. Лікування кістозних утворень молочних залоз легко переносилось хворими, не викликало побічних явищ. ВИСНОВКИ В дисертації дано обґрунтування та розроблений спосіб застосування полімеру фібрину при лікуванні пухлин та кістозних утворень молочних залоз, показана його ефективність на основі клінічних, біохімічних, гістологічних та цитологічних досліджень. На моделі ранового  процесу   в експерименті встановлено, що ПФ значно прискорює регенераційні процеси в рані. Біохімічними дослідженнями показано, що метотрексат при сумісному застосуванні з ПФ не змінює функціональну активність основних білкових компонентів останнього – фібриногену і тромбіну, що обґрунтовує доцільність застосування ПФ в комбінації з протипухлинними препаратами в клініці. Застосування полімерної фібринової композиції з метотрексатом при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ знижує частоту виникнення місцевих рецидивів на 8,6% порівняно з контролем. Використання ПФ за розробленою методикою при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ дозволяє достовірно знизити тривалість лімфореї в 1,7 рази, частоту виникнення сероми – з 65,7% до 20,4% та прискорити загоєння рани порівняно з традиційним способом лікування. Цитологічні дослідження ранового ексудату та відбитків післяопераційної рани показали, що під впливом ПФ значно зменшується кількість клітинних елементів – нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів та підвищується рівень фібробластів, що синтезують колаген. У хворих на РМЗ введення ПФ в аспіровану порожнину післяопераційної сероми дозволяє в 2,5 рази зменшити об’єм рідини та скоротити тривалість її лікування у 2 рази порівняно з контролем. Доведено, що використання полімеру фібрину при хірургічному лікуванні хворих з вузловим фіброаденоматозом молочної залози дозволяє достовірно зменшити об’єм ранового ексудату на 1-7 добу після операції та скоротити термін зняття швів з 9,7(0,5 до 6,7(0,5 діб (P<0,05). Застосування ПФ при лікуванні непроліферативних кістозних утворень молочних залоз у 83% пацієнток призводить до повної облітерації порожнини кісти і знижує ймовірність її рецидивування в 3 рази. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ У хворих на РМЗ при хірургічному втручанні з метою профілактики післяопераційних ускладнень, прискорення загоєння рани та виникнення місцевих рецидивів доцільно застосовувати полімерну фібринову композицію з метотрексатом. Компоненти останньої слід наносити послідовно з окремих розприскувачів перед накладанням швів на шкіру, рівномірно вкриваючи все операційне поле. У хворих з вузловим фіброаденоматозом молочних залоз рекомендовано інтраопераційно застосовувати полімер фібрину. Компоненти ПФ слід наносити з двох окремих шприців за допомогою перехідника перед накладанням швів на шкіру. При лікуванні кістозних утворень молочних залоз ПФ рекомендується вводити в порожнину кісти послідовно з двох окремих шприців за допомогою перехідника після цитологічної верифікації непроліферативного кістозного утворення. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Веремєєнко К.М., Покотиленко О.К., Кизим О.Й., Макашев В.Є., Досенко І.В. Біохімічна характеристика полімеру фібрину і гістологічні дослідження його адгезивних властивостей // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. – 1996. – №4. – С.10-15. (Дисертантом представлено результати експериментальних досліджень, проведених за безпосередньою участю автора). Досенко І.В. Первый опыт применения фибринового клея при хирургическом лечении опухолей молочной железы // Клин. хирургия. – 1999. - №3. – С.41-42. Досенко И.В., Головко Т.С., Рогацкая В.П., Черныш В.О., Смоланка И.И. Использование полимера фибрина при консервативном лечении пациенток с кистами молочных желез // Онкология. – 2004. – Т.6, №4. – С.283-286. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, узагальнення одержаних результаті, написання статті). Досенко І.В., Тарутінов В.І., Веремєєнко К.М., Кизим А.Й., Досенко В.Є. Спосіб хірургічного лікування раку молочної залози // Пат. № 30405 А, Україна, (UA), 7 МПК, А 61 В 17/00.– З. №98031456; Заявл. 24.03.1998; Опубл. 15.11.2000, Бюл. №11. (Розподіл інтелектуальної власності у винаході – Досенко І.В. – 70%. Запропонувала, розробила та підготувала патент). Тарутінов В.І., Досенко І.В., Шпильова С.І. Принципи формування індивідуальних планів етапного лікування хворих на рак молочної залози з урахуванням основних патогенетичних форм захворювання // Метод. реком. – Київ, 1999. – 24 с. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, підготовка до друку). Топчий В.Б., Тарутинов В.И., Веремеенко К.Н., Досенко И.В., Скляр С.Ю. Способ лечения осложнений при реконструктивных операциях на молочной железе с помощью биологического клея // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы: Матер. Всероссийской конференции. – 24-25 сентября 1996 года. – М., 1996. – С.127-128. (У роботі представлені результати лікування ускладнень після реконструктивних операцій на молочних залозах). Досенко И.В., Рогацкая В.П., Скляр С.Ю., Кострыба А.И. Показания к применению фибринового клея при хирургическом лечении рака молочной железы: Матер. ІІ съезда онкологов и радиологов СНГ. – К., 2000. – Ч.2.– С.129. (Автором запропоновано метод хірургічного лікування хворих на РМЗ з використанням полімеру фібрину, узагальнення одержаних результатів). Досенко І.В. Застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні хворих на рак молочної залози // Сучасні аспекти експериментальної та клінічної онкології: Матер. V конф. молодих онкологів України. – Київ, 2002. – С.8. (Дисертантом представлено результати лікування хворих на рак молочної залози за допомогою полімерних фібринових композицій з метотрексатом, узагальнення одержаних результатів). Досенко И.В., Лигирда О.Ф., Рогацкая В.П., Головко Т.С. Применение фибринового клея “Биоадгезив” при лечении опухолей молочной железы // Матер. Х з’їзду онкологів України, Крим, 2001. – С. 178. (Особистий внесок дисертанта: збір та обробка матеріалу, аналіз результатів). Смоланка И.И., Досенко И.В. Консервативное лечение кистозных образований молочных желез // Матер. IIІ съезда онкологов СНГ. – Минск, 2004 – С.91. (Дисертантом представлено результати лікування кістозних утворень молочних залоз за допомогою полімеру фібрину). АНОТАЦІЯ Досенко І.В. Застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні хворих з пухлинами та кістозними утвореннями молочних залоз. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2006. Дисертацію присвячено обґрунтуванню доцільності застосування полімерних фібринових композицій при лікуванні пухлин та кістозних утворень молочних залоз. У ході проведення експериментальних досліджень на кролях встановлено, що ПФ сприяє загоєнню різаних ран м’яких тканин з незначною запальною реакцією в навколишніх тканинах, відсутністю на місці пошкодження рубця. За допомогою біохімічних методів було вивчено вплив різних концентрацій метотрексату на функціональну активність основних білкових компонентів ПФ – фібриногену та тромбіну. Встановлено, що вона практично не змінюється при введенні до складу ПФ метотрексату в концентрації від 0,25 до 2,5 мг/мл. Розроблена методика застосування ПФ при хірургічному лікуванні хворих на РМЗ дозволяє знизити кількість та інтенсивність післяопераційних ускладнень. Застосування ПФ з метотрексатом під час хірургічного втручання у хворих на РМЗ дозволяє зменшити частоту виникнення місцевих рецидивів пухлини на 8,6%. Застосування ПФ при лікуванні післяопераційних сером дозволяє в 2,5 рази зменшити об’єм аспірованої рідини з порожнини сероми та скоротити тривалість її лікування у 2 рази. Використання ПФ у хворих з вузловим фіброаденоматозом при хірургічному лікуванні дозволяє достовірно зменшити об’єм ранового ексудату на 1,7 добу після операції та скоротити термін зняття швів з 9,7±0,5 до 6,7±0,5 діб, а при лікуванні непроліферативних кістозних утворень молочних залоз у 83% пацієнток призводить до повної облітерації порожнини кісти, в 3 рази дозволяє знизити ймовірність її рецидивування. Ключові слова: полімер фібрину, рак молочної залози, вузловий фіброаденоматоз молочних залоз, кістозні утворення молочних залоз, післяопераційні ускладнення, місцеві рецидиви. АННОТАЦИЯ Досенко И.В. Применение полимерных фибриновых композиций при лечении больных с опухолями и кистозными образованиями молочных желез. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена обоснованию применения полимерных фибриновых композиций для улучшения результатов лечения больных с опухолями и кистозными образованиями молочных желез. Задачи исследования: 1. Изучить в эксперименте на животных влияние полимера фибрина (ПФ) на репаративные процессы в поврежденных мягких тканях. 2. Исследовать функциональную активность белковых компонентов ПФ в присутствии различных доз метотрексата. 3. Разработать методику применения полимерной фибриновой композиции в сочетании с метотрексатом при хирургическом лечении больных раком молочной железы (РМЖ) и оценить ее эффективность с учетом процессов заживления послеоперационной раны, частоты возникновения послеоперационных осложнений и местных рецидивов опухоли. 4. Разработать способ лечения послеоперационных сером у больных раком молочной железы с помощью ПФ и оценить его эффективность. 5. Разработать методику применения ПФ при хирургическом лечении больных с узловыми формами фиброаденоматоза молочных желез и оценить ее эффективность. 6. Исследовать возможности применения ПФ при лечении кистозных образований молочных желез и оценить его эффективность. В основу работы положены наблюдения за 204 больными с опухолями молочных желез (159 больных РМЖ IIА-IIIБ, 45 больных с узловым фиброаденоматозом молочных желез) и 60 больных с кистозными образованиями молочных желез. В экспериментах на 30 кроликах показано, что ПФ значительно ускоряет заживление кожной раны, уже на 7-е сутки между краями раны поверхностное углубление заполнилось соединительной тканью, а к 14-ым суткам происходила полная регенерация поврежденной ткани. Введение метотрексата (в концентрации от 0,25 до 2,5 мг) в раствор фибриногена существенно не влияет на его способность осаждаться тромбином. Активность тромбина в присутствии различных концентраций метотрексата также не изменялась. Ранние результаты течения послеоперационного периода у больных раком молочной железы с использованием данного метода позволили заключить, что интенсивность лимфореи у больных основной группы была в 1,7 раза меньше (P<0,05), частота развития послеоперационных сером снизилась в 3,2 раза, сроки заживления раны сократились в среднем на 4 дня. Местные рецидивы опухоли в контрольной группе выявлены в течение 2-х лет после операции у 3 пациенток, а в основной группе они отсутствовали. При цитологическом исследовании раневого экссудата и отпечатков с послеоперационной раны установлено, что ПФ уже с первых суток после операции значительно уменьшал выраженность нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации, а также способствовал увеличению количества фибробластов. Применение ПФ при лечении послеоперационных сером у 30 больных РМЖ позволило в 2,5 раза уменьшить объем аспирируемой жидкости из полости серомы и в 2 раза уменьшить продолжительность их лечения по сравнению с больными контрольной группы. При использовании ПФ при секторальной резекции молочных желез дало возможность достоверно уменьшить объем раневого экссудата на 1-7 сутки после операции и сократить время снятия швов с 9,7±0,5 до 6,7±0,5 суток (P<0,05). Заживление послеоперационной раны первичным натяжением в минимальные сроки благоприятно сказывалось на косметическом эффекте. Применение ПФ при лечении непролиферативных кистозных образований молочных желез позволило у 83% пациенток добиться полной облитерации кисты за счет адгезии ее стенок, и в 3 раза уменьшить вероятность ее рецидивирования. Ключевые слова: полимер фибрина, рак молочной железы, узловой фиброаденоматоз молочных желез, кистозные образования молочных желез, послеоперационные осложнения, местные рецидивы. SUMMARY Dosenko I.V. Application of fibrin polymer compositions in treatment of breast tumors and cysts. - Manuscript. The dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences on speciality 14.01.07 – Oncology. – Institute of Oncology AMS of Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation concerns a substantiation of application of fibrin polymer (FP) compositions for the improvement of treatment results in patients with breast cancer. A supervision of 264 patients with breast tumors (159 breast cancer patients IIA-IIIB, 45 patients with nodular breast fibromatosis, 60 patients with cysts) became a basis of the work. In the experiments on 30 rabbits it has been shown that FP accelerates healing of skin wound. On the 7th day a superficial deepening recess between the edges of a wound was filled up with a connective tissue and by 14th day a complete regeneration of damaged tissue took place in the animals. Adding of methotrexate (0,25–2,5 mg) to solution of fibrinogen doesn’t significantly effect on its ability to precipitate of thrombin. The activity of thrombin in availability of methotrexate at different concentrations doesn’t change either. Time of clotting of fibrinogen under the effect of thrombin in some experiments has by only 1-2 sec increased but in the most cases, it did not differ from the control (16-18 sec). Early findings of postoperative course with use of this method have allowed to conclude, that intensity lymphorrhea was 1,7 times lower (P<0,05) in the patients of basic group, frequency of postoperative seromas as 3,2 times reduced, duration of wound healing has decreased at an average by 4 days. Local relapses in 3 patients of control group have been detected within 2 years after operation. Cytological examinations of wound exudation and prints from postoperative wound have shown that FP significantly decreased expression of polymorphonuclear and eosinophil infiltration beginning from the first days after operation and promoted increase of amount of fibroblasts. Using FP in our clinic for the treatment of seromas arisen after surgery for breast cancer in 30 patients has allowed significant improving of findings of seroma treatment. We were able 2-times decrease the treatment duration in the 30 patients of basic group. FP usage in treatment of nonproliferative of breast cysts in 83% patients allowed full cyst obliteration due to it’s walls adgesion and 3 times decreased the possibility of its relapses. Key words: fibrin polymer, breast cancer, nodular fibroadenomatosis, cysts of breast, postoperative complications, local relapses. 2 * 1 А 2 1 Б * 2 1 В * * 2 1 Г 1*8* * 2 Б А * 2 1 * 2 Г В 1 2 1 А Б В

Похожие записи