МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.І.ПИРОГОВА

Гаврецький Анатолій Іванович

УДК 616. 717/718-001-06-002.3:616-084/ 546.287

Застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них
препаратами у комплексній профілактиці гнійних ускладнень відкритих
переломів (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі військової хірургії Української
військово-медичної академії МО України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коструб Олександр Олексійович,

Українська військово-медична академія
МО України,

професор кафедри військової
хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Фіщенко Володимир Олександрович,

Вінницький національний медичний
університет

ім. М.І.Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри травматології,
ортопедії та ВПХ.

доктор медичних наук, професор

Бруско Антон Тимофійович,

Інститут травматології та ортопедії

АМН України,

завідувач відділом патоморфології та
патофізіології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім.
О.О.Богомольця.

.

Захист відбудеться 15.06.2004 року о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному
медичному університеті ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул.
Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул.
Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 10.04.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Основним ускладненням відкритих переломів, що
призводить до інвалідності та довготривалої тимчасової непрацездатності
залишаються гнійні процеси, що розвиваються в кістці та навколишніх
тканинах (І.П. Вернигора та ін., 1999; Ю.В. Поляченкo, 2000). Не
зважаючи на успіхи, досягнуті в розробці і засвоєнні найбільш досконалих
методик оперативного лікування і фіксації уламків, обробки ран, за
даними літератури (А.В. Каплан та ін., 1986; М.П. Грицай, 1992; І.П.
Вернигора та ін., 1999; Ю.В. Поляченкo, 2000) гнійні ускладнення при
відкритих переломах виникають в 9,2 – 22 % випадків, причому у 50 % усіх
хворих спостерігаються важкі запальні ураження, які призводять до
інвалідизації пацієнтів. Ефективне лікування має бути комплексним та
включати в себе, як необхідне оперативне втручання, так і антимікробну й
сорбційну терапію (А.А.Чуйко та ін., 1988 р.; В.А. Знаменский та ін.,
1994). Проведення повноцінної антимікробної обробки рани в останній час
є складним завданням, що пояснюється зростанням стійкості збудників
гнійно-септичних інфекцій до антибіотиків і антисептиків (Г.В.
Залогуева., 1995; В.К. Гостищев, 1999), тому потрібно виробити
принципово нову схему антимікробної терапії рани, яка має базуватись на
розумній комбінації препаратів з різним впливом на мікроорганізми,
спрямованим на знешкодження збудників гнійно-септичних процесів, що є
важливим для забрудненої рани, внаслідок відкритого перелому. Один з
найважливіших принципів первинної хірургічної обробки рани, тобто
максимальне видалення мертвих та приречених на некроз тканин, має
обмежене використання, заради збереження цілосності та довжини
кістки (М.П. Грицай, 1992; І.П. Вернигора та ін., 1999).
Об’єднані в одній комбінації препарати мають потенціювати дію один
одного, охоплюючи практично весь спектр збудників інфекцій.

Доведена висока активність гентаміцину в профілактиці і лікуванні
гнійних процесів, комбіновані препарати на його основі випробувані та
застосовуються у провідних зарубіжних клініках (K.W. Klemm, 1994;
J.Cordero, 1996). В Україні розроблений препарат іммосгент на основі
гідрофобного сорбенту – поліметилсилоксану, в якому вдалося пролонгувати
антимікробний ефект гентаміцину (В.А. Знаменський та ін., 1994). Крім
того, сорбовані мікроорганізми гинуть від іммобілізованого антибіотику,
хоча іn vitrо часто виявляють до нього стійкість. Виявлено цінні
десенсибілізаційні, дезінтоксикаційні та протизапальні якості препарату
(О.Ю. Побережник, 1996).

Препаратом, що перевищує відомі лікарські засоби з комбінованою дією
(гелевин, СКН-300) за своїми осмотичними, сорбційним якостями та за
рядом інших властивостей, є гідрофільний сорбент полісорб, який, крім
того, в кислому середовищі (яке переважно створюється в гнійній рані)
набуває антисептичних якостей, підвищує активність ферментів в рані
(С.В. Сандер, 1993). Послідовно застосовуючи вищезгадані лікарські
засоби в комплексі профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів,
враховуючи їхні властивості та сучасні підходи до лікувальної тактики
при відкритих переломах, можливо досягти скорочення терміну лікування
хворих з цією патологією, знизити інвалідність.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідної роботи Української військово-медичної
академії на 2000-2005 рр. “Травматична хвороба – сучасна концепція
надання хірургічної допомоги”, № державної реєстрації 0102 U 002988.

Мета дослідження – зменшити кількість гнійних ускладнень при відкритих
переломах шляхом застосування в комплексній профілактиці кремнійпохідних
сорбентів з іммобілізованими на них антибактеріальними препаратами .

Завдання дослідження:

З’ясувати в експерименті профілактичну ефективність різних комбінацій
кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими антибактеріальними
препаратами на розвиток гнійно-запального процесу.

Науково обгрунтувати та запровадити методику запобігання гнійних
ускладнень при відкритих переломах в клініці.

На основі клінічних, планіметричних, цитологічних, мікробіологічних
досліджень визначити особливості загоєння кісткової рани при
застосуванні кремнійпохідних сорбентів у хворих з відкритими переломами.

Визначити ефективність від втілення нової методики місцевого
застосування кремнійпохідних сорбентів при відкритих переломах кісток
для запобігання їх гнійних ускладнень.

Розробити схеми застосування кремнійпохідних сорбентів з
іммобілізованими на них препаратами у хворих з відкритими переломами.

Об’єкт дослідження – гнійні ускладнення відкритих переломів кісток
кінцівок різного ступеня та динаміка їх розвитку в хворих та у
експериментальних тварин.

Предмет дослідження — експериментальне вивчення процесу загоєння
кістково-гнійної рани у тварин при моделюванні у них мікробно
забрудненого відкритого перелому при застосуванні різних комбінацій
кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами.
Науковий аналіз та обгрунтування методик профілактики гнійних ускладнень
відкритих переломів в клінічних умовах за допомогою кремнійпохідних
сорбентів з іммобілізованими на них препаратами. Особливості перебігу
патологічного процесу при місцевому застосуванні кремнійпохідних
сорбентів та загальний вплив на організм хворого.

Методи дослідження перебігу раневого процесу в експерименті:
мікробіологічний, гістоморфологічний, планіметричний, статистичний та в
хворих: клінічний, рентгенологічний, мікробіологічний, цитологічний,
планіметричний, статистичний. Гістоморфолочний метод застосовували у
експериментальних тварин з приготуванням тонких зрізів, що заливали у
целоїдин.

Математичне опрацювання отриманих результатів проводили методами
варіаційної статистики на персональній електронній обчислювальній машині
з використанням стандартних комп’ютерних програм “Microsoft Excel 2000”
та “Статистика”.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше визначені особливості перебігу раневого процесу при
профілактичному застосуванні кремнійпохідних сорбентів на базі
експериментальної моделі розвитку патологічного гнійного процесу у
тварин після нанесення їм відкритого перелому з наступним його мікробним
забрудненням.

Вперше на основі порівняльного аналізу показників результатів
експериментального дослідження розроблені методики профілактичних
заходів з застосуванням нових схем комбінованої сорбційної терапії,
спрямованої на зниження частоти та складності гнійних ускладнень
відкритих переломів.

Вперше на основі детального вивчення процесу загоєння ран при відкритих
переломах запропоновані науково обгрунтовані показання до застосування
кремнійпохідних сорбентів.

Практичне значення отриманих результатів полягає у визначенні
оптимальної методики застосування препаратів на основі кремнійпохідних
сорбентів в залежності від тактики хірургічного лікування відкритих
переломів та впроваджені в практику різних схем та методик комплексної
профілактики відкритих переломів кісток кінцівок, що дозволяє зменшити
тривалість стаціонарного лікування хворих з 30,21±2,65 до 23,26±2,48
ліжко-днів, рівень ускладнень запального характеру (у тому числі й
поверхневих) знизити з 50,0% до 27,3%, зокрема післятравматичного
остеомієліту – з 5,0% до 1,7%.

Впровадження результатів дослідження. Головні положення даного
дослідження впроваджені в практику роботи Київської міської клінічної
лікарні швидкої медичної допомоги, Вінницької міської клінічної лікарні
№2 та Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони
України.

Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри
військової хірургії Української військово-медичної академії.

Особистий внесок автора. Автор дисертаційної роботи особисто провів
аналіз сучасного стану проблеми лікування відкритих переломів та
способів запобігання розвитку гнійних ускладнень, раннього лікування
післятравматичного остеомієліту кісток кінцівок. Автор на основі
досліджень попередників спланував та виконав експериментальне
дослідження з відтворенням картини розвитку гнійного ускладнення
відкритого перелому гомілки у експериментальних тварин, вивчив
ефективність профілактики та лікування різних ран препаратами на основі
кремнійпохідних сорбентів. Автор здійснював дослідження процесу загоєння
ран постраждалих з відкритими переломами, при надходженні у
травматологічний стаціонар, з застосуванням сучасних методів
лабораторної діагностики, отримував результати, які трактував і
аналізував. На підставі отриманих результатів запропонував нові схеми
профілактики гнійних ускладнень ран препаратами на основі
кремнійпохідних сорбентів в клінічних умовах в залежності від тактики
хірургічного лікування відкритих переломів кісток кінцівок. Дисертант
брав активну участь у лікуванні постраждалих, проаналізованих у
дослідженні.

Апробація результатів дисертації. Головні положенння роботи оголошені на
міжнародній науково-практичній конференції “Нове в травматології та
ортопедії” (Ялта-Дюльбер, 1999) ; на конференціях Української
військово-медичної академії (Київ, 2002, 2003) та науково-практичній
конференції “Шляхи інтеграції цивільної та військової медицини”
(Чернігів, 2003).

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 5 наукових праць,
із них 5 – у наукових виданнях, сертифікованих ВАК України, впроваджено
4 раціоналізаторські пропозиції та отримано один деклараційний патент на
винахід.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, трьох розділів,
висновків, списку використаних джерел та додатків. Робота викладена на
178 сторінках машинописного тексту, містить 43 рисунків, 18 таблиць.
Список використаних джерел містить 360 наукових робіт, з яких 270 робіт
українських авторів та країн СНД, а також 90 робіт зарубіжних
дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальна частина виконана на
210 білих одностатевих дорослих щурах породи Вістар, масою 230-270 г.
Експеримент виконаний на базі віварію Вінницького медичного інституту
ім. М.І.Пирогова за методикою запропонованою Ю.Г. Гунька (1989).

Тваринам, що були розбиті на п’ять серій досліду, відтворювали відкритий
перелом, відповідний за тяжкістю пошкодження м’яких тканин, ІІ ступеня
за класифікацією А.В. Каплана, О.Н. Маркової (А.В. Каплан, О.Н. Маркова,
1975). Локалізація перелому відповідає межі верхньої та середньої
третини гомілки.

Всім щурам після відтворення перелому – в рани вносили по 1 млрд.
мікробних тіл культур патогенних штамів золотистого стафілококу та
синьо-гнійної палички. Через 30 хв проводили повторне інфікування ран
аналогічним способом. Після цього рани зашивали одним вузловим шовковим
швом в тварин всіх 5-ти серій. Після повторного інфікування у рану
додатково вносили тваринам: першої серії (15 щурів) та третьої серії (15
щурів) 50 мг полісорбу, другої серії ( 30 щурів) 50 мг іммосгенту, та
четвертої серії (15 щурів) 50 мг поліметилсилаксану; тавринам п’ятої,
контрольної, серії (30 щурів) препарати не вносили.

Через 10 годин шви знімали і рану промивали стерильним фізіологічним
розчином. Після цього в рани вносили тваринам першої та другої серій
іммосгент (по 50 мг) та четвертої серії, в тій самій кількості,
поліметилсилаксан. Рани у тварин першої та четвертої серій зашили
наглухо. Тваринам третьої серії внесено 50 мг полісорбу, однак рану не
зашивали. У тварин другої та п’ятої серій рану зашито наглухо тільки у
половини тварин (група А), у другої половини тварин цих серій (група Б)
рану не зашивали, тобто лікування вели відкритим способом. Перев’язки
проводили через добу протягом одного тижня. Під час перев’язки рану
промивали стерильним фізіологічним розчином, після промивання в рану
тваринам всіх серій вносили той самий та в тій самій кількості препарат,
що застосовували при повторному інфікуванні рани. Шви знімали на десятий
день.

За піддослідними тваринами проводили динамічне клінічне, гістологічне (у
день виведення з досліду), бактеріологічне, цитологічне дослідження та
планіметрію (через кожні сім діб) ран. Тривалість спостереження – 55
днів. Гістологічні дослідження проводили через 7, 14, 28 ( в один день у
5-ти щурів кожної серії, а у 2-й та 5-й серіях – у 10-ти) (всього
3х35=105 тварин) та 55 днів (у всіх 105 щурів в кінці експерименту).

Клінічна частина роботи виконана на двох групах хворих із відкритими
переломами кісток. Першу групу склали 100 хворих з відкритими
переломами, у яких вивчали мікробне забруднення рани у перші часи після
травми до того, як вони потрапляли до лікувального закладу, та проводили
ідентифікацію збудників гнійного запалення. Для цього у травмованих на
місці пригоди тампоном №1 забирали раневий вміст для посіву. Надалі у
цих хворих проводили дослідження мікрофлори, повторно у стаціонарі
одразу при надходженні хворого, тобто при первинному огляді (тампон № 2)
та пізніше на сьомий день лікування у стаціонарі (тампон № 3).
Матеріалом для вивчення мікробного забруднення слугували виділення з
рани.

Другу групу склали 173 хворих, які лікувались з приводу відкритих
переломів. В 113 постраждалих цієї групи виконані профілактичні заходи
з внесенням у кісткову рану кремнійпохідних сорбентів (табл. 1), іншим
60 хворим, які склали контрольну підгрупу другої клінічної групи,
проводили традиційне лікування, без внесення сорбентних препаратів у
рану. Хворі були госпіталізовані в травматологічні відділення ЛШМД,
ГВКГ м. Києва і ЛШМД м. Вінниці у 1997-2002 роках.

Таблиця 1

Розподіл хворих другої групи за методиками запобігання гнійних
ускладнень відкритих переломів із внесенням відповідних препаратів

Застосовані препарати

(підгрупи) Кількість випадків

абс. %

Іммосгент (1) 25 22,1

Полісорб (2) 23 20,4

Полісорб та іммосгент (3) 65 57,5

Всього 113 100

Сеpед хворих було 143 (82,7 %) чоловіків і 30 (17,3 %) жінок .

Вік хворих коливався від 5 до 92 років, але групи за віковою належністю
практично однотипні. Середній вік хворих склав 35,26 років. Хворі у віці
від 20 до 40 років становили 59,5 %, а до 50 років склали 75,7 %, тобто
самий працездатний вік, що свідчить про велику соціально-економічну
значимість і важливість удосконалення лікувальної тактики у хворих із
даною патологією.

Основною причиною отримання відкритого перелому в досліджуваних хворих
були доpожньо-тpанспоpтні пригоди (247 осіб – 63 %). Серед хворих з
вiдкpитими пеpеломами кiсток другої групи 70,9 % пpипадає на пошкодження
нижнiх кiнцiвок i 29,1 % – веpхнiх (табл. 2).

Таблиця 2

Локалізація пошкодження

Локалізація Кількість випадків

абс. %

Плече 7 3,6

Передпліччя 21 10,7

Кисть 25 12,7

Стегно 14 7,1

Гомілка 94 47,7

Стопа 11 5,6

Інші 15 7,6

Всього 197 100

В 16 хворих було одночасно зламано кілька кісток різних сегментів тіла.
Серед супутніх пошкоджень найбільш масовим була травма черепа.

В обох групах хворих були постраждалі з вогнепальними пораненнями з
пошкодженням кісток кінцівок. У першій групі було 6 таких випадків, у
другій – 16. Інші 251 випадок відкритих переломів відповідно ступеня за
Капланом-Марковою згруповані в табл. 3

Таблиця 3

Розподіл хворих за ступенем відкритого перелому

Ступінь відкритого перелому Кількість хворих за групами Всього

перша друга

абс. % абс. % абс. %

Перша 28 29,8 43 27,4 71 28,3

Друга 34 36,1 61 38,9 95 37,8

Третя 31 33,0 51 32,4 82 32,7

Четверта 1 1,1 2 1,3 3 1,2

Всього 94 100 157 100 251 100

При першому ступені не завжди виконували оперативне втручання з МОС,
інколи обмежувались ПХО з наступною іммобілізацією гіпсовою пов’язкою,
частіше на верхній кінцівці. Троє хворих відмовились від оперативного
втручання взагалі.

В залежності від ступеня відкритого перелому, виконувалось відповідне
оперативне втручання. При І ступені – могли використовувати методи
заглибинного остеосинтезу віддаючи перевагу внутрішньокістковому. При
ІІ–ІІІ ступені вибирали малоінвазивні методи лікування, тобто стержневі
та комбіновані апарати зовнішньої фіксації. Деякі з них в майбутньому,
після стихання запального процесу та загоювання рани, були демонтовані
та змінені в подальшому лікуванні на заглибинний остеосинтез, головним
чином задля профілактики контрактур в суміжних суглобах. У хворих
застосовували різні види дренажів, переважно систему для вакуумного
дренування та промивну систему з постійним зрошенням місця перелому, на
основі поліетиленових вітчизняних відсмоктуючих засобів (“груші”,
“гармошки”). Часто переходили з одного методу до іншого у процесі
лікування.

При виконанні ПХО в поєднанні з одним з видів остеосинтезу для
профілактики нагноєння післяопераційної рани застосовували
кремнійпохідні сорбенти полісорб та іммосгент для первинної профілактики
нагноєнь ран внаслідок відкритого перелому. При виконанні ПХО з ревізією
місця перелому вносили препарат підчас завершального етапу операції –
при пошаровому зашиванні рани направляючими вузловими швами. У випадках
коли ревізія уламків не виконувалась терміново, іммосгент вносився у
рану за допомогою стерильного одноразового поліетиленового катетера
діаметром 2–6 мм у вигляді ксерогелю, а також в порошкоподібному стані
за рахунок його високої дисперсності та інших притаманних йому
властивостей у 9 хворих.

Разом з гідрофобним іммосгентом застосовували гідрофільний полісорб.
Враховуючи його гемостатичні властивості полісорб вносився у рану у
вигляді порошку чи пасти, в приймальному відділенні при первинному
огляді травмованого, коли проводиться корекція пов’язки на рані та
тимчасової іммобілізації кінцівки. Пасту застосовували у разі внесення у
глибоку рану препарату за допомогою катетера при первинному огляді у
приймальному відділенні перед терміновим оперативним втручанням, що
виконувалось у 23 хворих з відкритими переломами. Хворим, яким
проведення повноцінної ПХО було відкладено, після внесення у глибокі
шари іммосгенту, рана зверху присипалась полісорбом. Полісорб
застосовували також під час невеликої за об’ємом ПХО, коли сорбентом
присипали рану перед накладанням гіпсової пов’язки при першому ступені
відкритого перелому. Перев’язки виконували у перші дні – щоденно, один
раз на добу, а пізніше один раз на дві доби.

Профілактичні заходи проводились й при переломах кісток кисті. Клінічним
матеріалом для дослідження слугували 17 хворих із відкритими переломами
фаланг пальців кисті різноманітної локалізації на 20 пальцях кисті, що
знаходилися на лікуванні в травматологічному стаціонарі.

Результати експериментальних досліджень. В досліді на щурах у тварин
5-ої серії після моделювання відкритих переломів великогомілкової кістки
ІІ типу в поєднанні зі штучним інфікуванням рани виникає в кінцях
уламків зона некрозу кісткового мозку і компактної кістки з розвитком у
цій зоні гнійного запалення з наступною демаркацією і перифокальним
реактивним кісткоутворенням, що складає картину післятравматичного
остеомієліту. Так, через I тиждень після операції розмір рани коливався
в межах 0,1–0,3см2. У мозковій порожнині дистального уламка кістковий
мозок некротизований на ділянці, що перевищує за довжиною поперечник
діафіза. На цьому ж рівні визначається некроз внутрішньої частини
компактної кістки. У зовнішній же частині компактної кістки остеоцити
некротизуються на тій ділянці, де відсутні періостальні накладення.
Через 4 тижні розміри рани в серії 5 група Б 0,01–0,45 та 0,06–0,55 см2
в групі А. Гістологічно некротизована ділянка дистального уламка, рівна
поперечнику діафіза, перетворена у секвестр, що гістологічно оточений
гнійним ексудатом і піогенною капсулою. Між періостальними накладеннями,
розташованими на задній поверхні уламків великогомілкової кістки,
формується фіброзне зрощення. До 8-тижневого терміну спостереження в 4-х
випадках рухливість уламків кісток гомілки була відсутня (серія 5 група
Б). У 4-х випадках рана м’яких тканин не визначалася (серія 5 група Б).
Гістологічно склерозовані кінці уламків великогомілкової кістки
утворюють секвестральну порожнину, що містить секвестр, рівний за
довжиною поперечнику діафіза. Між уламками малогомілкової кістки
формується повне кісткове зрощення. Гістологічно секвестральна
порожнина, що містить секвестр, з’єднується з зовнішнім середовищем за
допомогою норицевого ходу.

У 1, 2 та частково 3 серіях вдалось за допомогою сорбентних препаратів
запобігти виникненню гнійного запалення з розвитком описаної вище
картини подібної до післятравматичного остеомієліту. На кінець
проведення експерименту рани переважної більшості щурів загоїлись.
Останні були розміром до 0,03 см2 з незначними серозними виділеннями.
Руху уламків не спостерігали. Уламки малогомілкової кістки зрослись
повністю, великогомілкової – фіброзно-кістковим зрощенням з острівками
осифікації.

Результати застосування кремнійпохідних сорбетів в комплексному
запобіганні розвитку гнійних ускладнень відкритих переломів. При
вивченні результатів бактеріологічних досліджень у хворих з відкритим
переломом першої групи з’ясовано, що на місці нещасного випадку у 87 %
хворих висівали, головним чином, різні грампозитивні стрепто- та
стафілококи. Ці ж бактерії домінували у посівах другого тампону, взятому
перед оперативним втручанням. На сьомий же день лікування в стаціонарі у
ранах домінувала грамнегативна мікрофлора, насамперед псевдомонади, у
яких був схожий антибіотичний профіль з резистентністю до широко
вживаних антибіотиків, особливо пеніцилінового ряду. Це дало підставу
віднести їх до штаму “госпітальної” інфекції. У хворих з висіванням цієї
мікрофлори сповільнювались процеси загоєння ран та виникали запальні
ускладнення.

,

2

J

Ue

u

?

O

,

.

0

2

J

???

?%?????$?J

?

I

I

?

O

O

Oe

O

U

Ue

u

ue

* ? X

a

?????????????

?$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

??????????орого в стаціонарі в 95,8 %, що статистично відрізняється від
хворих контрольної підгрупи, в яких сорбенти не застосовували. Також
була достовірна різниця при вивченні цитологічної картини на 4-й день
лікування між дослідними та контрольною підгрупами. У післяопераційному
періоді рани загоювалися у більшості хворих первинним натягом. Інші
варіанти згрупували (табл. 4) таким чином, щоб можна було підрахувати
кількість основних видів гнійних ускладнень за окремим видом та оцінити
їхню питому вагу. При вторинному загоєнні ран виконували планіметричне
дослідження рани. Очищення ран від некротичних мас у третій підгрупі
відбувалось на 3–4 добу; у другій – протягом 4–5 діб, рани підсихали,
розпочиналась крайова епітелізація. У контрольній підгрупі рани
очищались тільки на 7–9 день, коли з’являлись грануляції, які були
в’ялими, зберігалась запальна інфільтрація тканин. Оскільки сорбенти
застосовували тільки з профілактичною метою, подальше лікування ран
проводилось традиційними методами. Статистично достовірної різниці у
швидкості добового зменшення площі рани між контрольною та дослідними
групами виявлено не було. Та все ж помітним був більш ранній початок
другої фази раневого процесу, особливо у хворих другої та третьої
підгруп, коли виражені регенеративні процеси, які призводять до
зменшення площі рани за рахунок контракції сполучної тканини навколо
рани та крайової епіталізації починалися уже з 2–3-го дня. В середньому
площа рани зменшувалася на 3,5–5,5 % за добу, залежно від локалізації
рани, за умови збереження регіонарного кровотоку.

Запальні ускладнення загоєння ран кожної підгрупи згруповані в табл. 4.

Таблиця 4

Розподіл за видами запальних ускладнень під час загоєння ран

Застосований

препарат

(кількість

хворих) Загоєння

вторинним

натягом Поверхневий

некроз

рани Нагноєння

гематом, коло

фіксатора Остит та

остеомієліт Всього

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Іммосгент (25) 4 16,0 2 8,0 2 8,0 1 4,0 9 36,0

Полісорб (23) 9 39,2 2 8,7 1 4,3 0 0 12 59,2

Обидва (65) 10 15,3 4 6,2 3 4,6 1 1,5 18 27,7

Контрольна (60) 14 23,3 9 15,0 4 6,7 3 5,0 30 50,0

Всього (173) 37 21,4 17 9,8 10 5,8 5 2,9 69 40,5

Відсоток в лівій колонці стовпчика в табл. 4 відповідає відношенню
кількості випадків, що протікали з даним ускладненням до усіх випадків
в групі застосування одного або двох препаратів у травмованих з
відкритими переломами (див. табл. 1). На основі відносних цифр (у
відсотках), що відображають питому вагу усіх ускладнень кожної з 4-х
проаналізованих підгруп хворих складено діаграму всіх запальних
ускладнень загоєння рани (рис. 1).

В нижному рядку таблиці подано відношення даного виду ускладнень до
абсолютної кількості проаналізованих випадків відкритих переломів (173
випадки).

Рис. 1. Діаграма всіх ускладнень пов’язаних з інфекцією при загоєнні
рани

При цьому, щоб краще відобразити взаємозв’язок між кількістю ускладнень
та їх тяжкістю і для спрощення статистичної обробки умовно ускладненню
(один випадок) у першому стовпчику відповідав 1 бал, у другому – 2, у
третьому, в якому мало місце нагноєння м’яких тканин з наявністю
гнійного ексудату – 3 бала, остит та остеомієліт відповідно – 4 бала.
Після трансформації табл. 4 набрала нового вигляду (див. табл. 5).

Таблиця 5

Розподіл за видами ускладнень з врахуванням їх тяжкості підчас загоєння
ран (умовні одиниці)

Застосований

препарат

(кількість

хворих) Загоєння

вторинним

натягом Поверхневий

некроз рани Нагноєння гематом,

навколо

фіксатора Остит та

остеомієліт Всього

Іммосгент (25) 4 4 6 4 18

Полісорб (23) 9 4 3 0 16

Обидва (65) 10 8 9 4 31

Контрольна (60) 14 18 12 12 56

Всього (173) 37 34 30 20 121

Враховуючи той факт, що кількість випадків у кожній з 4-х груп величина
стабільна, ми на основі відношення загальної суми балів кожної групи до
кількості випадків відкритих переломів в групі побудували діаграму (рис.
2), у якій по осі ординат відображено описане відношення у відсотках, по
осі абсцис – номер підгрупи.

Рис 2. Діаграма кількості

всіх ускладнень загоєння рани

пов’язаних з інфекцією

(в умовних одиницях)

У цій таблиці більш чітко простежується різниця між підгрупами, де
застосовували профілактично кремнійпохідні сорбенти, та контрольної.
Важливо що між підгрупою, у якій застосовували обидва препарати, де
результат кращий ніж у табл. 4 (р<0,05), так й наглядніше у табл. 5, є достовірна статистична різниця (р<0,001). Різниці помітні у табл. 4 між групами іммосгенту та полісорбу фактично згладились, що наочно демонструє показник питомої ваги гнійних ускладнень у групах, причому результати у групі полісорбу виявились кращими. Взагалі відсоток нагноєнь невеликий порівняно з наведеними вище даними літератури. Цю особливість ми пов’язували з тим, що хворі з відкритими переломами надходили у відділення безпосередньо з місця пригоди, головним чином з міста, а не з більш віддалених районів (сіл, пгт), де їм могли надати некваліфіковану допомогу, яка інколи сама стає одним із основних етіологічних моментів гнійного ускладнення (І.П. Вернигора, 1999). Коротшим був і проміжок часу, що витрачався на доставку хворого. Також важливо, що ми досліджували хворих, у яких основна тяжкість пошкодження була за рахунок скелетної травми. Вони лікувалися у відділеннях травматології, а не політравми чи нейрохірургії, де на ліжкодень головний вплив спричиняли б наслідки травм внутрішніх органів, чи мозку. За умов розвитку у них вираженої поліорганної недостатності по іншому відбувався б й перебіг раневого процесу у ранах внаслідок відкритого перелому. Основні перераховані статистичні показники з відповідою похибкою згрупували в табл. 6. На основі показників середього ліжкодня кожної з досліджуваних груп хворих побудували діаграму (рис. 3). Таблиця 6 Основні статистичні показники результатів лікування хворих, М±m Застосований препарат (кількість хворих) Середній вік, роки Проміжок часу між первинним оглядом та виконанням ПХО, год Середній Рис. 3. Діаграма відображає різницю ліжкодня у підгрупах, в яких застосовувались сорбенти та контрольної групи Першу підгрупу хворих, в якій іммосгент застосовувався самостійно, становили травмовані з найближчим до середнього показника за віком. Щодо проміжку часу між первинним оглядом та оперативним втручанням, то він менший від середнього за рахунок того, що у деяких випадках цілеспрямовано полісорб не використовували, коли проміжок часу до ПХО був мінімальний, тобто, при доставці хворого з свіжими аналізами, виконаними на етапі до надходження його в стаціонар, чи при інших обставинах. У другому стовпчику цей показник ще більш знижений. Та звертають на себе увагу найвищий показник віку при найнижчому середньому ліжкодні. Це пояснюється тим, що за наявності перелому І ступеня, без значного пошкодження навколишніх тканин, ПХО виконували у зменшеному обсязі та підготовка до неї займала менше часу. Щодо ліжкодня, то такі хворі, у яких частіше застосовувався метод іммобілізації гіпсовою пов’язкою, також у більшості хворих цієї підгрупи травмована була верхня кінцівка, були більш мобільними, швидше виписувались на амбулаторне лікування під наглядом травматолога за місцем проживання. Різниця показників ліжкодня основної третьої підгрупи та контрольної, які практично однорідні за ступенем та локалізацією відкритого перелому статистично достовірна (р<0,05) і становила близько 7 діб. Інші показники наведені у табл. 4–6 у цих групах статистично не відрізнялись. Bищеописані методики застосування сорбентів у ранах при відкритих переломах дають можливість зменшити витрати на лікування хворих як у стаціонарі, так і на поліклінічному етапі. Важливим є зменшення кількості гнійних ускладнень, адже при їх ліквідації витрати знижуються у кілька разів. В ході виконання роботи впровадженні у практику в клініці нові методики внесення сорбентів у рану та удосконалено комплекс лікування відкритих внутрішньосуглобових переломів кісток фаланг пальців кисті, що дозволило покращити функціональні результати лікування у цих хворих з 82 до 86 %, зекономити час, який витрачається на реабілітаційне лікування після консолідації кісткових уламків. В залежності від хірургічної тактики були розроблені схеми та методики комплексної профілактики за допомогою кремнійпохідних сорбентів та препаратів на їх основі. Схема диференційованої комплексної профілактики гнійних ускладнень за допомогою кремнійпохідних сорбентів в залежності від ступеня відкритого перелому та хірургічної тактики лікування. (цифрами позначено порядок профілактичних заходів, великими літерами – можливі варіанти тактики лікування поєднані з відповідними профілактичними заходами). Стабільний стан хворого. Перший ступінь (за Капланом–Марковою). Присипання рани полісорбом перед ПХО (туалет рани). А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при малоінвазивному МОС пластиною або інтрамедулярним стержнем без розсвердлення кістковомозкового каналу. Б. Засипання іммосгенту в рану при зашиванні та стабільно-функціональному МОС пластиною. В. Присипання рани полісорбом перед накладанням гіпсової пов’язки (переважно при переломах епіфізів, кісток кисті без зміщення). Другий ступінь (за Капланом–Марковою). 1. Присипання рани полісорбом перед ПХО та внесення катетерним способом при наступній відкритій репозиції. 2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при малоінвазивному МОС інтрамедулярним стержнем без розсвердлення кістковомозкового каналу. Б. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при мінімальноінвазивному МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції. В. Засипання в рану перед накладенням направляючих швів після відкритої репозиції уламків та стабільно-функціональному МОС апаратом зовнішньої фіксації. 3. Якщо зберігається раневий дефект – присипання рани полісорбом та під час перев’язок протягом кількох днів. Третий ступінь (за Капланом–Марковою). 1. Присипання рани полісорбом перед ПХО та внесення катетерним способом при наступній відкритій репозиції. 2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом при мінімальноінвазивному МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції. Б. Засипання в рану при накладенні направляючих швів після відкритої репозиції уламків та стабільно-функціональному МОС апаратом зовнішньої фіксації. 3. А. Якщо зберігається раневий дефект – присипання рани полісорбом під час перев’язок протягом кількох днів. Б. Додаткове внесення іммосгенту в глибокі шари рани при повторній хірургічній обробці. Четвертий ступінь (за Капланом–Марковою). 1. Присипання рани полісорбом перед ПХО. 2. А. Внесення іммосгенту на ПХО катетером чи інструментом в глибокі шари рани при МОС апаратом зовнішньої фіксації без проведення відкритої репозиції з присипанням раневого дефекту полісорбом та в наступному під час перев’язок протягом кількох днів. 2. Б. Засипання іммосгенту в рану перед накладенням швів при первинних ампутаціях. 3. Додаткове внесення іммосгенту в глибокі шари рани при повторній хірургічній обробці. Нестабільний стан хворого. 1. Внесення іммосгенту у глибокі шари рани катетерним способом та присипання рани полісорбом при іммобілізації гіпсовою пов’язкою чи скелетним витяжінням (при першому ступені відкритого перелому не слід вносити сорбенти у глибокі шари рани). 2. Аплікаційне лікування рани полісорбом продовжувати під час перев’язок до стабілізації стану хворого. Надалі тактика, як при стабільному стані. BИСНОВКИ В роботі експериментально, та клінічно вирішено завдання ефективної профілактики запальних процесів при відкритих переломах кісток кінцівок шляхом застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами. Запропоновані схеми застосування цих препаратів у комплексному лікуванні хворих знижують кількість запальних процесів при відкритих переломах з 50,0% до 27,7%, у тому числі післятравматичного остеомієліту – з 5,0 до 1,7%. Послідовне застосування полісорбу та іммосгенту на початкових етапах надання кваліфікованої медичної допомоги є найбільш ефективним. Особливості загоєння ран внаслідок відкритих переломів при застосуванні кремнійпохідних сорбентів визначаються прискоренням процесу їх очищення, збільшенням кількості випадків загоювання первинним натягом, ранньою появою грануляцій та активною краєвою епітелізацією рани, що знижує тривалість лікування. Запропонована методика внесення сорбенту катетерним способом в глибину рани при відкритому переломі підвищує ефективність профілактичного застосування препаратів та їх раціональне використання. Економічна ефективність застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них антибактеріальними препаратами, тільки за рахунок скорочення терміну стаціонарного лікування, складає 23400 грн. з розрахунку на 100 хворих з відкритими переломами кісток. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ Коструб О.О., Гаврецький А.І. Різні способи застосування лікарських форм кремнійпохідних сорбентів при лікуванні відкритих переломів // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць УВМА. – Вип. 5. – К., 1999. – С. 250–254. Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні нових методик і заходів для попередження запальних ускладнень. Константінов К.М., Коструб О.О., Гаврецький А.І. Запобігання розвитку гнійних ускладнень відкритих переломів застосуванням кремнійпохідних сорбентів // Остеологія. – № 3. – 2003. – С. 40–45. Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні нових методик і заходів з попередження ускладнень Константінов К.М., Коструб О.О., Голуб С.В., Гаврецький А.І. Функціонально-активний метод комплексного лікування відкритих переломів фаланг пальців кисті застосуванням пристрою зовнішньої фіксації// Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ. – Київ, 2003. – Вип.9. – С. 148–155. Особистий внесок автора полягає в безпосередній участі в розробці нового методу остеосинтезу відкритих переломів фаланг пальців кисті пристроєм зовнішньої фіксації, адаптації та впровадженні його у клініку разом із застосуванням кремнійпохідних сорбентів, в аналізі результатів його використання. Гаврецький А.І. Експериментально-клінічна перевірка ефективності профілактичного застосування кремнійпохідних сорбентів при моделюванні кістково-гнійного процесу на щурах // Сучасні аспекти військової медицини: Зб. наук. праць ГВКГ. – Київ, 2003. – Вип.8. – С. 93–98 Коструб О.О., Гаврецький А.І. Методика запобігання гнійним ускладненням відкритих переломів застосуванням кремнійпохідних сорбентів // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. – Т. 135, Ч. 2. – Симферополь, 1999. – С. 178–179. Особистий внесок автора полягає в проведенні оперативних втручань, отриманні результатів, їх аналізі, розробці та впровадженні заходів для попередження ускладнень. Коструб О.О., Константінов К.М., Голуб С.В., Гаврецький А.І. Пристрій для зовнішньої фіксації фаланг пальців кисті (Патент на винахід № 56115 А від 15.04.2003) при швидкому очищенню рани, та зменшення набряку м’яких тканин при застосуванні кремнійпохідних сорбентів дозволив розпочати раннє функціональне лікування внутрішньосуглобових пошкоджень фаланг пальців кисті та покращити результати лікування. АНОТАЦІЯ Гаврецький А.І. Застосування кремнійпохідних сорбентів з іммобілізованими на них препаратами у комплексній профілактиці гнійних ускладнень відкритих переломів. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. Дисертація є рукописом. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2004 рік. Надано підставу застосування кремнійпохідних сорбентів при відкритих переломах. Експериментальна частина роботи полягала у вивченні дії різних комбінацій кремнійпохідних сорбентів на інфіковані рани та кістково-гнійні процеси в 210 щурів породи Вістар. У 100 хворих, яким проводили бактеріологічне дослідження ран виявили, що основною причиною розвитку гнійних процесів були не ті мікроорганізми, які висівались при взятті матеріалу на місці пригоди, а стаціонарні штами Ps. aureginosa і St. aureus. На підставі дослідження відповідно основні профілактичні заходи спрямували на запобігання гнійних ускладнень в стаціонарі, де постраждалі зустрічаються з госпітальною інфекцією. Автор вивчив бактеріологічні и цитологічні дані у 173 хворих основної групи з відкритими переломами та 16 хворих з політравмою цієї групи. Проведена клінічна і статистична оцінка результатів лікування хворих з вивченням специфічних особливостей загоєння ран при відкритих переломах. Вибір строків та засобів остеосинтезу переломів проводився після оцінки загального стану хворого, строку з момента перелому, тяжкості травми. Відповідно визначались з методикою проведения профілактичних заходів із застосуванням сорбентів. Кремнійпохідні сорбентні препарати силард та іммосгент застосовували для профілактики гнійних ускладнень відкритих переломів. Іммосгент вносили в глибину рани у 90, силард – у 88 хворих (у 65 хворих послідовно обидва препарати). Отримані задовільні результати лікування. Запропонована тактика лікування постраждалих з відкритими переломами дозволила знизити рівень ускладнень запального характеру з 50,0% до 27,7% та тяжких ускладнень запального характеру (остеомієліт) – з 5,0% до 1,7%. Строки стаціонарного лікування хворих з відкритими переломами зменшити на 6,95±0,1 ліжкоднів. АННОТАЦИЯ Гаврецкий А.И. Применение кремнийпроизводных сорбентов с иммобилизированными на них препаратами в комплексной профилактике гнойних осложнений открытых переломов. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Диссертация является рукописью. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МОЗ Украины, Винница, 2004 год. Дано обоснование применения кремнийпроизводных сорбентов при открытых переломах. Експериментальная часть роботи состояла в изучении действия разных комбинаций кремнийпроизводных сорбентов на инфицированные раны и костно-гнойные процессы у 210 крыс породы Вистар. У 100 больных, которым проводили бактериологические исследования ран обнаружили, что основной причиной развития гнойных процесов были не те микроорганизмы, которые висевались при взятии материала на месте происшествия, а другие, главным образом, стационарные штамы Ps. aureginosa и St. aureus. На основании проведенного исследования соответственно основные профилактические мероприятия направили на предупреждение гнойных осложнений в стационаре, где пострадавшие встречаются с госпитальной инфекцией. Автор изучил бактериологические и цитологические данные в 173 больных основной группы с открытыми переломами и 16 больных с политравмой этой группы. Проведена клиническая и статистическая оценка результатов лечения больных с изучением специфических особенностей заживления ран при открытых переломах. Установлено, что заживление ран вследствие открытых переломов при профилактических мероприятиях с применением кремнийпроизводных сорбентов определяется ускорением процеса очищения, увеличением количества случаев заживления первичным натяжением, ранним появлением грануляций и активной краевой епителизацией раны, что снижает срок лечения. Выбор сроков и метода остеосинтеза больных с открытыми переломами производился после оценки общего состояния больного, срока с момента перелома, тяжести травмы. Соответственно подбирали методику проведения профилактических мероприятий с применением сорбентов. Кремнийпроизводные сорбентные препараты силард и иммосгент применяли для профилактики гнойных осложнений открытых переломов. Иммосгент вносили в глубину раны у 90, силард – у 88 больных (у 65 больных последовательно оба препарата). Получены удовлетворительные результаты лечения. В ходе выполнения работи внедрены в клиническую практику новые методики внесения сорбентов в рану, а также усовершенствован комплекс лечения открытых внутрисуставных переломов костей фаланг пальцев кисти. Поскольку внедрение профилактических мероприятий с применением сорбентных препаратов, позволило быстро купировать посттравматический отек мягких тканей кисти, ускорить сроки заживления ран, нами было разработано внешнее устройство стабильной фиксации отломков при внутрисуставных открытых переломах фаланг пальцев, с возможностью раннего активного функционального лечения вышеупомянутых повреждений. Это позволило улучшить функциональные результаты лечения данных больных с 82 до 86%, сэкономить время, необходимое для реабилитационного лечения после консолидации костных отломков. В зависимости от хирургической тактики лечения открытых переломов костей конечностей с учетом метода фиксации отломков были разработаны схемы включающие различные методики комплексной профилактики гнойных осложнений с помощью кремнийпроизводных сорбентов и препаратов на их основе. Предложенная тактика лечения пострадавших с открытыми переломами позволила снизить уровень осложнений воспалительного характера с 50,0% до 27,7% и тяжелых осложнений воспалительного характера (остеомиелит) – с 5,0% до 1,7%. Сроки стационарного лечения больных с открытыми переломами уменьшить на 6,95±0,1 койкодней. SUMMARY Gavretsky A.I. Application of silicia-containing sorbents with immobilized on them in preparations to complex prevention of purulent complications of open fractures. The dissertation for reception a scientific degree of candidate of medical sciences, speciality 14.01.21– traumatology and orthopedy. The dissertation is the manuscript. Vinnitsa National Medical University named after M.I.Pirogov, the Ministery of Public Healts of Ukraine, Vinnitsa, 2004. Advisability of application of silicia-containing sorbents in open fractures has been based. The Experimental part of the work lay on stading effects of different silicia-containing sorbents combinations on infected wounds and bound-purulent processes of 210 Vistar rats. The bacteriological examinations of the wounds of 100 patiеnts have been cavied out. As a result, it was displayed that themasn course of the developmtnt of active purulent conditions had been provoked not by the bacterii having ben sown in the time of taking of materials at the place of accident, but by the stationary stamps Ps. aureginosa and St. aureus. According to the analysis the main preventing events have been reffered to aprevention of purulent complications at hospital staying time, where aninjured can receive a hospital infection. The author has studied the bacteriological and cytological parameters at 173 patients of basis grup with open fractures and 16 patients with associated trauma. As a result of having taken the clinical and statistical analysis the patients with the open trauma have expressed specific frustration of wounds in case of open fractures. A choice of terms and means of the osteosynthesis at patients with open fractures was carried out, after the functional determination of the patients the stage of desease, and forecasting (heavines) of the trauma. The devised metods of carrying out the preventing events with the application of the sorbents have been selected according. Silicia-containing sorbent preparations have been used for preventing purulent complications of the open fractures. Іmmosgent was brought deep into wound of 90 patients, sylard to 88 ones (to 65 patients both preраrations were applicated in turn). Satis factory treatment results have been obtained. Offered tactics of treatment the open fractures at patients with trauma has allowed to lower, the a level of inflamation from 50,0% to 27,7%, and the heaviest inflammatory complications (osteomielitis) – from 5,0% to 1,7%. Terms of hospitalization of the trauma patients with орen fractures has decreased on 6,95±0,1 hospital staying days. . PAGE 1

Похожие записи