ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

БІЛЬЧЕНКО Олександр Вікторович

УДК: 616.12-008.313.2-005

Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних
механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи
та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою

14.01.11 – Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім. В.Н.
Каразіна МОН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,
Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України,
завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ), завідуючий
відділом симптоматичних гіпертензій з лабораторією екстракорпоральних
методів лікування;

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
кардіології та функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндіновна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри
госпітальної терапії № 2.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра факультетської терапії № 2, м. Київ

Захист відбудеться 22 лютого 2005р. о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного
ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інститута кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного
ополчення, 5).

Автореферат розісланий 20 січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія є незалежним і одним з
найбільш важливих факторів ризику смертності від серцево-судинних
захворювань [Guidelines Subcommittee. World Health
Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension, 1999]. Згідно з офіційними даними смертність
від гіпертонічної хвороби (ГХ) в Україні в період з 1985 по 1996 рр.
зросла в 1,7 раза [Горбась І.М., 2000]. Враховуючи те, що в Україні на 1
січня 2002 р. зареєстровано 8400330 хворих на гіпертонічну хворобу, що
складає 20,7% населення [Сiренко Ю.М., 2003], зниження смертності від
гіпертонічної хвороби є важливою соціальною проблемою і основною метою
терапії гіпертонічної хвороби.

Існують значні розбіжності в стратегії терапії у хворих на ГХ. В останні
роки різними Комітетами, які складалися з представників національних та
міжнародних товариств по Гіпертензії, опубліковані рекомендації щодо
лікування ГХ: The World Health Organization (1999), the U.S. Joint
National Committee (2003), рекомендації Європейського товариства із
боротьби з гіпертензією та Європейського товариства кардіологів (2003).
Якщо в США у відповідності з рекомендаціями JNC більшість лікарів
лікують пацієнтів з ДАТ менше 100 мм рт. ст., то у Великобританії – ні.
В якості основних критеріїв застосовують або рівень АТ, або наявність у
пацієнтів ушкодження органів-мішеней [Kaplan N., 1998].

Існуюче положення диктує необхідність подальшої розробки стратегії
терапії ГХ, заснованої на визначенні ризику та потенційної користі
терапії у кожного конкретного хворого, а не тільки в популяції в цілому.
Досягнення цієї мети залежить від багатьох аспектів, включаючи оцінку
факторів ризику у кожного хворого індивідуально [Guidelines
Subcommittee. World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999]. Різні
інвазивні та неінвазивні тести, такі як фракція викиду лівого шлуночка,
усереднений сигнал ЕКГ та ін. застосовувались окремо або в комбінації
для стратифікації ризику у пацієнтів на серцево-судинні захворювання.
Але до цього часу немає єдиної думки щодо найкращої стратегії у цих
пацієнтів, індивідуальних прогностичних критерієв не розроблено.
Вважають, що таким прогностичним критерієм можуть бути показники
варіабельності серцевого ритму, оскільки значну роль у патогенезі
багатьох серцево-судинних захворювань, особливо в моделюванні
електричної стабільності міокарду, відіграє автономна нервова система
[Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological
interpretation and clinical use / Task force of The European Society of
Cardiology and The North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996].

У зв’язку з цим активно вивчається ВСР у хворих ГХ. Вже є доказаним за
даними Фремінгемського дослідження, що зниження показників ВСР у
нормотоників є чітким предиктором виникнення артеріальної гіпертензії
[Singh J.P. et al., 2000]. З’явилися відомості про зниження у
хворих на ГХ загальної потужності спектра ВСР у базальному стані та
реакції показників на ортостаз [Mussalo H. et al., 2001], взаємозв’язок
показників ВСР з рівнем артеріального тиску [Pagani M. et al., 2001] та
процесами ремоделювання й гіпертрофії міокарда лівого шлуночка,
залежність показників ВСР від віку хворих [Wood R.H. et al., 2003].
Доведено зв’язок показників ВСР з циркадними коливаннями АТ [Carvalho
M.J. et al., 2000].

Але, незважаючи на очевидні успіхи у вивченні ВСР у хворих на ГХ, багато
питань залишаються відкритими, а за багатьма питаннями відомості
суперечні. Зокрема, не визначено, яким чином зміни варіабельності
серцевого ритму пов’язані з порушеннями гемодинаміки та біомеханіки
серця, процессами ремоделювання та гіпертрофії міокарду, які
спостерігаються у хворих на ГХ. Суперечні дані відносно того, які
компоненти автономної нервової регуляції пов’язані з розвитком ГХ. Не
вивчено, як автономна нервова регуляція впливає на типи циркадних
варіацій артеріального тиску. Не визначена прогностична цінність
показників ВСР і спектральних компонент щодо прогресування ГХ та
смертності у цих хворих. Недостатньо вивчена роль варіабельності
серцевого ритму в адаптаційних реакціях, зокрема: на симпатичний стрес,
фізичне навантаження та частотно-адаптивні реакції гемодинаміки. Не
розроблені принципи корекції порушень варіабельності серцевого ритму у
хворих на ГХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
частиною загальної наукової теми “Функціональні проби й інтерпретація
досліджень варіабельності серцевого ритму. Розробка стандартних
протоколів проведення функціональних проб та аналізу даних дослідження
варіабельності серцевого ритму”, яка виконується факультетом
фундаментальної медицини Харківського національного університету ім.
В.Н. Каразіна № 010U003327 державної реєстрації та спрямована на
підтримку державної програми “Профілактики та лікування артеріальної
гіпертензії”.

Здобувачем виконана частина, присвячена вивченню закономірностей
порушення автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою,
порушень гемодинаміки і біомеханіки серця.

Мета дослідження. Метою наукового дослідження є підвищення ефективності
лікування ГХ на підставі вивчення закономірностей порушення
нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції
серцево-судинної системи та їх вплив на розвиток гіпертонічної хвороби,
зміни гемодинаміки і біомеханіки серця та прогноз перебігу захворювання,
а також визначення прогностичних критеріїв перебігу захворювання та
смертності.

Основні задачі дослідження. Для досягнення поставленої цілі визначені
наступні задачі:

вивчити стан автономної нервової регуляції шляхом оцінки показників ВСР
хворих на гіпертонічну хворобу, реакції цих показників на ортостатичний
стрес;

оцінити стан гемодинаміки та біомеханіки серця, циркадні зміни
артеріального тиску та серцевого ритму у цих хворих;

вивчити частотно-адаптивні реакції гемодинаміки та біомеханіки серця;

провести порівняльний аналіз показників варіабельності серцевого ритму
зі станом гемодинаміки та біомеханіки серця, у базальному стані та в
динаміці навантажень;

визначити прогностичне значення показаників ВСР у хворих гіпертонічною
хворобою;

провести аналіз впливу терапії гіпертонічної хвороби представниками
основних рекомендованих класів гіпотензивних препаратів першої лінії
(?-блокаторів – метопрололу, інгібітор
ангіотензин-перетворюючого ферменту – еналаприла малеату,
дигідропіридинових антагоністів кальцію – ніфедіпіну в ретардній формі)
на показники варіабельності серцевого ритму та провести порівняльний
аналіз із впливом терапії на гемодинаміку та біомеханіку серця.

Об’єкт дослідження: хворі на гіпертонічну хворобу та практично здорові
добровольці.

Предмет дослідження: порушення автономної нервової регуляції,
гемодинаміки, біомеханіки та частотно-адаптивних реакцій
серцево-судинної системи у хворих гіпертонічною хворобою.

Методи дослідження: вивчення автономної нервової регуляції проводилось
на підставі оцінки варіабельності серцевого ритму за стандартизованою
методикою. У дослідженні ВСР на підставі ритмограми застосовувалися
просторово-часові, статистичні, просторово-спектральні методи, методи
теорії хаосу і математичного моделювання. З метою оцінки внеску тих чи
інших періодичних складових використовувалися просторово-спектральні
методи: швидкого перетворення Фур’є, ауторегресійний аналіз. Для
визначення постуральних реакцій застосовувався активний тілт-тест. Стан
біомеханіки серцево-судинної системи і гемодинаміки досліджувався в
тієї ж групи хворих із застосуванням математичної моделі на підставі
програмно-реалізованого продукту. Початковими умовами для рішення
диференціальних рівнянь, покладених в основу математичної моделі,
служили вимірювані геометричні та гемодинамічні параметри
серцево-судинної системи і періоди серцевого циклу. Геометричні
параметри лівого серця, а також періоди фазової структури серцевого
циклу вимірювали методами двох- і одномірної ЕКГ-синхронізованої
ехокардіографії. Частотно-адаптивні реакції серцево-судинної системи
вивчались із застосуванням ехоконтрольованої ЧСЕКС за стандартизованою
методикою з вимірюванням на кожному ступені стимуляції геометричних
параметрів лівого серця за допомогою двох- і одномірної
ЕКГ-синхронізованої ехокардіографії. Терапія хворих проводилась
основними класами антигіпертезивних препаратів. Обстеження хворих,
отримувавших антигіпертензивну терапію, проводилося до початку терапії,
через 3 тижні та через 1 рік від початку терапії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлена за допомогою
оцінки показників варіабельності серцевого ритму роль закономірностей
порушень автономної нервової регуляції в змінах гемодинаміки,
біомеханіки серця, частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи
та опрацьовані засоби підвищення на основі оцінки цих закономірностей
ефективності лікування і поліпшення прогнозу у відношенні
серцево-судинної смертності у хворих гіпертонічною хворобою.

Вперше показано, що зниження варіабельності серцевого ритму, яке
спостерігається в хворих гіпертонічною хворобою, асоційовано із впливом
факторів ризику серцево-судинної смертності в порядку убування
значимості: частоти серцевих скорочень, віку і статі хворих, відсутності
циркадного зниження АТ в нічний час, стадії, тяжкості гіпертонічної
хвороби, зниження систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка.

Крім того, встановлено, що автономна нервова регуляція гомеостазу
артеріального тиску в хворих гіпертонічною хворобою направлена на
підтримку балансу регуляторних систем у стані стійкої рівноваги в спокої
та в умовах стресових впливів. Значні відхилення від стану рівноваги при
стресових впливах призводять до включення компенсаторних механізмів, що
переводять знижений компонент регулюючої системи на рівноважний рівень,
демонструючи парадоксальні за спрямованістю реакції. Низький до
стресового впливу рівень варіабельності серцевого ритму підвищується, а
завищений знижується.

Вперше доведено, що порушення варіабельності серцевого ритму асоційовані
зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і
змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення
варіабельності серцевого ритму корелюють не стільки з базальним рівнем
артеріального тиску, скільки з його циркадними коливаннями і
дисфункцією, насамперед систолічною лівого шлуночка. Ремоделювання
лівого шлуночка корелює з автономною нервовою регуляцією тільки в
чоловіків переважно за рахунок порушення впливу високочастотної
компоненти, що обумовлено відносною перевагою низькочастотної компоненти
у чоловіків і високочастотної у жінок.

Обгрунтовано, що автономна нервова регуляція є однією з найважливіших
детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи і через
частоту серцевих скорочень та відповідь гемодинаміки і біомеханіки серця
на стресорні впливи та підтримує систему регуляторних впливів у стані
стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих
скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система
автономної нервової регуляції демонструє відповідь, спрямовану на їхнє
відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений
компонент варіабельності серцевого ритму.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволяють
індивідуалізувати терапію гіпертонічної хвороби на основі оцінки стану
автономної нервової регуляції, що дозволить знизити смертність від
гіпертонічної хвороби. Представники основних класів антигіпертензивних
препаратів першої лінії (?-блокаторів – метопролол, ІАПФ –
еналаприлу малеат, дигідропіридинових антагоністів кальцію – ніфедіпін у
ретардній формі) при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються
різним впливом на зміни автономної нервової регуляції в хворих
гіпертонічною хворобою, при цьому довгострокові ефекти не відрізняються
від короткострокових. Вплив ?-блокатора та ІАПФ на автономну нервову
регуляцію є нормалізуючим із приведенням балансу регуляторних ланок до
стану рівноваги. Пригнічення активності низькочастотної компоненти не є
закономірною реакцією на введення ?-блокатора та інгібітора АПФ.
Збільшення активності високочастотної компоненти в результаті прийому
?-блокатора і перерозподіл впливів убік тієї частини автономної нервової
системи, що була більш пригнічена до прийому препарату, а також
відновлення реакції низькочастотної компоненти позитивно відбивається на
автономній нервовій регуляції. Дигідропіридиновий антагоніст кальцію
знижує рівень автономної нервової регуляції, зрушуючи баланс ланок
автономної нервової системи на користь переваги низькочастотної, що
погіршує прогноз при довгостроковій терапії. Серед антигіпертензивних
препаратів першої лінії в ході тривалої терапії ?-блокатор має найбільш,
а дигідропіридиновий антагоніст кальцію – найменш сприятливий вплив на
варіабельність серцевого ритму.

Дані рекомендації щодо оптимізації ведення хворих на гіпертонічну
хворобу на основі вивчення порушень біомеханіки серця і
частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Визначені можливі
прогностичні маркери прогнозу раптової кардіальної смерті у хворих на
гіпертонічну хворобу. Роль зниження загальної потужності спектра ВСР, як
предиктора серцево-судинної смертності, значно зростає при одночасній
вираженій гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.

Упровадження результатів дослідження в клінічну практику дозволить
підвищити ефективність лікування і вторинної профілактики, знизить
тяжкість протікання гіпертонічної хвороби, поліпшить прогноз у хворих із
гіпертонічною хворобою, створить більш сприятливі умови для трудової і
соціальної реабілітації за рахунок зниження інвалідності та підвищення
працездатності. Оптимізація підбору терапії дозволить знизити час
перебування хворого в стаціонарі та зменшити матеріальні витрати на
медикаменти за умови адекватного призначення препаратів.

Результати дослідження використовуються в роботі Центральної клінічної
лікарні № 5 “Укрзалізниці” Держадміністрації залізничного транспорту,
Харківської обласної клінічної лікарні, міських поліклінік № 6, 9, 10,
18 м. Харкова, міської багатопрофільної клінічної
лікарні № 25 м. Харкова, а також використовується в навчальному процесі
Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна МОН України та
Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, що
підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук,
результати якого висвітлені в розділі “огляд літератури”, що свідчить
про відсутність аналогічних розробок. Публікації по темі носять
пріоритетний характер. Разом із співавторами проводився добір хворих,
комплексне обстеження, лікування і контроль. Самостійно проведено також
наукове трактування отриманих результатів, їхня математична обробка,
сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.
Автор не використовував ідеї та розробки співавторів публікацій.
Матеріали та висновки кандидатської дисертації автора не
використовувались.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались й обговорювались на наукових конференціях кафедри
втутрівшніх хвороб факультету фундаментальної медицини Харківського
національного університету ім. В.Н. Каразіна МОН України, XVII
науково-практичній конференції “Нові напрямки і сучасні підходи до
діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб, 2002 р. (Київ),
Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові
напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної
гіпертензії і її ускладнень” у 2002 р. (Харків), науково-практичній
школі-семінарі “Проблеми кардіології” 2002 р. (Харків), VII міжнародній
конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи”
2003 р. (Харків). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до
захисту на спільному засіданні вченої ради факультету фундаментальної
медицини та кафедри внутрішніх хвороб Харківського національного
університету ім. В.Н. Каразіна МОН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 37 наукових праць, у
тому числі 29 статей, з них – 20 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК
України (з них одноосібних – 12), отримано деклараційний патент України
на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація написана українською мовою на
406 сторінках машинописного тексту, складається із введення, огляду
літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних
досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій і списку літератури. Робота ілюстрована 107 таблицями, з
них 3 займають цілу сторінку і 47 рисунками. Список літератури включає
528 джерел: 67 – авторів України і країн СНД, 461 – інших країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика обстежених хворих та методи дослідження. В
умовах клінічної бази кафедри внутрішніх хвороб Харківського
національного університету ім. В.Н. Каразіна – спеціалізованого
кардіологічного відділення Центральної клінічної лікарні № 5
Держадміністрації залізничного транспорту й терапевтичних відділень
міської поліклініки № 6 м. Харкова обстежено 313 хворих гіпертонічною
хворобою I – II стадії у віці від 20 до 82 років (середній вік
обстежених склав 52 + 11 років), з них 161 чоловік у віці від 20 до 79
років (середній вік 50 + 12 років) і 152 жінки у віці від 28 до 82 років
(середній вік – 54 + 10 років). У групу контролю були включені 16
здорових добровольців у віці від 20 до 64 років. Гіпертонічна хвороба
діагностувалася на підставі поглибленого клініко-анамнестичного і
лабораторного досліджень як в умовах стаціонару, так і в поліклінічних
умовах на підставі критеріїв та класифікації, рекомендованої Українським
кардіологічним товариством і ВООЗ [Guidelines Subcommittee. World Health
Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension, 1999]. У дослідження не включалися особи із
захворюваннями нирок, ендокринною патологією, бронхіальною астмою,
запальними і травматичними захворюваннями центральної нервової системи в
анамнезі, хворі з веріфікованим симптоматичним характером артеріальної
гіпертензії.

Дослідження показників варіабельності серцевого ритму проводилося за
допомогою комп’ютерних діагностичних систем ВСР на базі “CardioLab 2000”
і “ANS Pro”, розроблених у співавторстві Факультетом фундаментальної
медицини Харківського національного університету, Харківського
аерокосмічного університету й Інституту проблем машинобудування НАН
України і які відповідають вимогам робочої групи Європейського
товариства кардіологів і Північно-Американського товариства стимуляції й
електрофізіології. Системи розроблені відповідно до регулюючих
стандартів IEC 601-1, EN 60601-1/1991 International Standarts for
Medical Electronic Equipment і протестовані Національною асоціацією
Міжнародної федерації біомедичної інженерії (IFMBE) та “Інститутом
інженерних і клінічних проблем медицини”. Для дослідження ВСР
застосовувався стандартний п’ятихвилинний протокол [Heart rate
variability. Standarts of measurement, physiological interpretation and
clinical use / Task force of The European Society of Cardiology and The
North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996]. У
дослідженні ВСР на підставі ритмограми застосовувалися
просторово-часові, статистичні, просторово-спектральні методи, методи
теорії хаосу і математичного моделювання. З метою оцінки внеску тих чи
інших періодичних складових використовувалися просторово-спектральні
методи: швидкого перетворення Фур’є, ауторегресійний аналіз. Для
визначення постуральних реакцій застосовувався активний тілт-тест, що
складався у вимірах довжин серцевих інтервалів у активно змінюваних
положеннях тіла.

Біомеханічні та гемодинамічні функції й параметри ЛС і системи
кровообігу визначали на основі програмно-реалізованої математичної
моделі у вигляді програмного продукту ECHOHEART, розробленого в
співавторстві Факультетом фундаментальної медицини Харківського
національного університету й Інституту проблем машинобудування НАН
України для IBM-сумісних комп’ютерів. У основу пакета програм покладена
нелінійна математична модель біомеханіки лівого серця і судин великого
кола кровообігу. Лівий шлуночок і ліве передсердя представлені
відповідно товстостінною і тонкостінною гіперпружними біологічно
активними сферами, аортальний резервуар – тонкостінною нелінійно пружною
пасивно деформуємою камерою. Застосована математична модель лівого
серця представляє систему нелінійних звичайних диференціальних рівнянь у
звичайних і часних похідних із приєднаними початковими і крайовими
умовами, що описує напружений і деформований стан лівого шлуночка і
лівого передсердя під дією внутрішнього тиску, що змінюється в часі, і
активних напруг, а також гемодинаміку витікання крові з лівого
передсердя в лівий шлуночок і з ЛШ в аорту. Додатково задані відомі
тотожності й умови у вигляді нерівностей, що обмежують функціональну
область моделювання. Всі невідомі визначені в класі дійсних функцій.
Функціонування основних біомеханічних елементів серцево-судинної
системи, що беруть участь у формуванні активності АНС, описувалося
рівнянням :

Біомеханічна група

d2 (BMi)/dt2 = Фi (Ri (d (BMi)/dt, Ai ( BMi, HRс, ANS), i = 4, 5, 6,
(1)

де BMi – компоненти біомеханічної групи – загальний периферичний опір
PR (4), ударний об’єм серця SV (5) і артеріальний тиск ABP (6), HR –
вплив частоти серцевих скорочень на біомеханічні процеси в
серцево-судинній системі, ANS – вплив регуляцій автономної нервової
системи на біомеханічні процеси в серцево-судинній системі.

Початковими умовами для рішення диференціальних рівнянь служили
вимірювані геометричні та гемодинамічні параметри серцево-судинної
системи і періоди серцевого циклу. Геометричні параметри лівого
серця, а також періоди фазової структури серцевого циклу вимірювали
методами двох- і одномірної ЕКГ–синхронізованої ехокардіографії.
Вимірювали внутрішні та зовнішні розміри лівого шлуночка наприкінці
діастоли і наприкінці систоли, а також максимальні діаметри отвору
мітрального клапана й устя аорти. Показники фазової структури серцевого
циклу визначали шляхом вимірювання тривалості траєкторій руху стулок
аортального і мітрального клапанів. На основі програмно-реалізованої
моделі визначали наступні параметри: ригідність артеріального русла
(РА), індекси скоротності (ІС) і релаксації (ІР); кінцево-систолічний
(КСО), кінцево-діастолічний (КДО) об’єм лівого шлуночка, фракцію
вигнання (ФВ), ударний (УІ) і серцевий (СІ) індекси, тиск максимальний
систолічний (ТМС) і діастолічний (КДТ), коефіцієнт корисної дії ЛШ
(ККД); показники діастолічної (РСД) і систолічної (РСС) ригідності
міокарда ЛШ; максимальні напруги стінки ЛШ (МН), індекс діастолічної
стійкості форми ЛШ (ІДС), активні деформації максимальні (АДМ),
загальний периферичний опір (ПОС), імпеданс (ІМП).

Дослідження частотно-адаптивних змін біомеханіки ЛШ у хворих
гіпертонічною хворобою проводили на основі ехоконтрольованої
черезстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕКС). Для стимуляції
використовували трансназально введений стравохідний електрод. ЧСЕКС
починали з частоти, на 10 – 15 імп/хв перевищуючої спонтанний ритм серця
(звичайно 80 – 100 імп/хв), і далі щораз підвищували її ступінчасто на
10 імп/хв доти, поки дозволяв протокол (критерії, що і при
велоергометрії). На кожному ступені стимуляції проводились ультразвукові
дослідження через 1 хв після засвоєння частоти, що відповідає їй
(ступеню стимуляції).

Терапія хворих проводилась основними класами антигіпертезивних
препаратів. За добу до початку терапії відмінялись антигіпертензивні
препарати, які отримували пацієнти. Хворі, яким проводилась терапія
одним препаратом, були поділені на три групи. Перша група отримувала
(-блокатор метопролол (Корвітол, фірми Berlin-Chemie, Німеччина) в дозі
100 мг на добу, друга група отримувала інгібітор АПФ еналаприлу малеат
(Єнап, фірми KRKA, Словенія) в дозі 20 мг на добу і третя група хворих
отримувала терапію антагоністом кальцію ніфедіпіном у ретардній формі
(Корінфар ретард, фірми AWD, Німеччина) в дозі 20 мг двічі на добу.
Хворі, які отримувати комбіновану антигіпертензивну терапію, були
поділені на дві групи. В першій групі пацієнти отримували інгібітор АПФ
еналаприлу малеат у дозі 20 мг на добу та гіпотіазид у дозі 25 мг на
добу (Єнап-HL, фірми KRKA, Словенія), в другій інгібітор АПФ еналаприлу
малеат у дозі 20 мг на добу та (-блокатор метопролол у дозі 50
мг на добу. Обстеження хворих, отримувавших антигіпертензивну терапію,
проводилось до початку терапії, через 3 тижні та через 1 рік від
початку терапії.

Статистична обробка результатів дослідження проводилася за допомогою
стандартних пакетів програм Statistica for Windows і SPSS 10,0. Оцінка
вірогідності розходжень для вибірок з нормальним законом розподілу
проводилась із застосуванням t-критерію. Для незалежних вибірок із
законом розподілу, відмінним від нормального, використовувався
непараметричний U-критерій Манна-Уітні й парний критерій Уілкоксона для
зв’язаних вибірок. Взаємозв’язок показників оцінювався із застосуванням
багатофакторного регресійного аналізу і кореляційного аналізу. Для
вибірок з нормальним законом розподілу застосовувався кореляційний метод
Пірсона і для вибірок із законом розподілу, відмінним від нормального,
використовувався метод рангової кореляції Спірмена. Для порівняння сили
взаємозв’язку показників використовувався багатофакторний регресійний
аналіз.

Результати дослідження і їх обговорення. У хворих гіпертонічною хворобою
в порівнянні зі здоровими особами відзначалася достовірно більш низька
загальна потужність спектра й абсолютні величини всіх спектральних
компонентів (таблиця 1). При цьому відносний внесок VLF-компоненти
спектра значно в 1,7 раза перевищував значення в здорових осіб за
рахунок зниження відносного внеску LF- і у більшому ступені
HF-компоненти. Активація дуже низькочастотної компоненти відбувалася на
тлі зниження активності насамперед високочастотної компоненти. Як
наслідок, спостерігалося незначне збільшення відношення LF/HF, що
можливо відбивало в більшій мірі зниження активності високочастотної
компоненти, ніж активацію низькочастотної. Відзначалися також менші
величини pNN50 при відсутності розходжень SDRR і HRVTi. Реакція на
тілт-тест у хворих гіпертонічною хворобою якісно відповідала такій
реакції практично здорових осіб, відрізняючись значно за кількісними
характеристиками.

Таблиця 1

Спектральні показники ВСР у спокої і при проведенні активного тілт-тесту

в практично здорових добровольців і хворих гіпертонічною хворобою (М +
?)

Групи

обсте-жених

Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму

ТР,

мсек2 VLF,

мсек2 VLF

безр. LF,

мсек2 LF безр. HF,

мсек2 HF безр. LF/HF

безр.

Здорові

(n = 16) Лежачи 3478+

1807 1122+

742 0,35+

0,16 1364+

976 0,39+

0,15 897+

851 0,24+

0,11 2,40+

1,60

Стоячи 2538+

1324 995+

562 0,38+

0,15 1306+

747 0,50+

0,14 239+

208 0,10+

0,06 5,73+

2,77

Хворі ГХ

(n = 179) Лежачи 1175+

1571** 670+

1089** 0,59+

0,17** 308+

410** 0,26+

0,11 184+

346** 0,14+

0,11** 2,86+

1,90

Стоячи 864+

991** 491+

492** 0,62+

0,19** 255+

450** 0,26+

0,14** 109+

212** 0,10+

0,10 4,33+

3,47

Примітка: *, ** – відмінності між групами хворих ГХ і здорових осіб
достовірні (*– р < 0,05; **– р < 0,01) Відзначалося зниження абсолютних величин ТР, VLF, LF і НF. При цьому відносний внесок VLF-компоненти зростав за рахунок зниження в основному відносного внеску НF-компоненти спектра ВСР, при відсутності змін LF-компоненти. Відношення LF/HF у ході активного тілт-тесту зростало, як і в здорових осіб, однак достовірно в меншому ступені. Відсутність приросту відносного внеску LF-компоненти може свідчити про меншу реактивність низькочастотної компоненти у відповідь на стресові впливи. Зміни SDRR, HRVTi та pNN50 і коефіцієнта Ккаnt у ході тілт-тесту мали ту ж спрямованість, що й у здорових осіб, однак SDRR зменшувався в значно меншому ступені. Дослідження взаємозв'язку різних факторів зі спектральними характеристиками ВСР із застосуванням багатофакторного регресійного аналізу показало, що найбільш значимий вплив на спектральні характеристики ВСР у хворих гіпертонічною хворобою мають такі фактори, як частота серцевих скорочень і вік хворих. У той же час, стать пацієнтів, стадія і тяжкість гіпертонічної хвороби, рівні САТ і ДАТ, а також систолічна функція лівого шлуночка мають менший вплив (табл. 2). Значний достовірний вплив на величину загальної потужності спектра мали: частота серцевих скорочень і вік пацієнтів. Систолічна функція лівого шлуночка, тяжкість гіпертонічної хвороби і стать пацієнтів мали менш значимий вплив та найбільш слабкий взаємозв'язок з величиною ТР ВСР демонстрували стадія захворювання і рівні систолічного й діастолічного артеріального тиску. ЧСС і вік також значно впливали на абсолютну і нормовану величину VLF, однак найбільше значення мали тяжкість гіпертонічної хвороби і рівень систолічного АТ. На відміну від VLF-компоненти на величину LF значно впливала, крім ЧСС і віку, також тяжкість гіпертонічної хвороби. Високочастотна складова була взаємозалежна в порядку убування рейтингу впливу з: віком, рівнями діастолічного і систолічного АТ та насосною функцією лівого шлуночка. Слід зазначити, що на відміну від інших індексів високочастотна компонента не залежала значною мірою від ЧСС. Відношення LF/HF найбільшою мірою вірогідно залежало від ЧСС, причому відзначався позитивний вплив і статі пацієнтів, відповідно до переваги низькочастотної компоненти в чоловіків. Також значний взаємозв'язок відношення LF/HF спостерігався із систолічною функцією лівого шлуночка. Таблиця 2 Взаємозв'язок різних факторів зі спектральними показниками ВСР за даними багатофакторного регресійного аналізу (N = 175) Фактори Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. Стать –0,061 –0,063 –0,040 –0,094 –0,092 0,023 0,075 –0,154* Вік –0,209* –0,145 0,116 –0,241* –0,198 –0,191* –0,062 –0,031 Стадія ГХ 0,012 –0,029 0,003 0,043 –0,013 0,094 0,076 –0,074 Тяжкість ГХ –0,111 –0,080 0,132 –0,119 –0,164 –0,051 –0,019 –0,027 САТ –0,032 –0,107 –0,063 0,003 0,065 0,121 0,052 0,026 ДАТ 0,018 0,080 0,019 0,017 0,081 –0,139 –0,092 0,022 ЧСС –0,258* –0,270* 0,102 –0,153* 0,034 –0,102 –0,118 0,175* ФВ 0,138 0,104 0,042 0,115 0,018 0,104 –0,101 0,143 Примітка: *– вплив фактора достовірний (р < 0,05) Вивчення варіабельності серцевого ритму в хворих з різними стадіями гіпертонічної хвороби показало, що більш низька величина загальної потужності спектра і всіх спектральних компонентів, а також активація дуже низькочастотної компоненти на тлі зниження, насамперед активності високочастотної компоненти, спостерігалися в хворих з більшою стадією гіпертонічної хвороби (табл. 3). У хворих ГХ II стадії абсолютна величина VLF значно нижче в порівнянні з практично здоровими особами і хворими з ГХ I стадії. У той же час відносний внесок VLF-компоненти спектра ВСР був вірогідно більше зі збільшенням стадії захворювання. Абсолютна величина LF була знижена у хворих гіпертонічною хворобою, особливо значно у хворих із ГХ II стадії. Відносний внесок LF-компоненти також був менше в міру прогресування захворювання. Абсолютна величина НF лінійно була зв'язана зі стадією захворювання. У хворих із ГХ I і ГХ II стадії відзначалася більш низька, як абсолютна величина НF, так і відносний внесок НF компоненти в порівнянні з практично здоровими особами. Відношення LF/НF у положенні лежачи було підвищено у хворих із ГХ у порівнянні з практично здоровими особами. Реакція на ортостаз була істотно нижче також у хворих з більшою стадією гіпертонічної хвороби. Таблиця 3 Спектральні показники ВСР у хворих з різними стадіями гіпертонічної хвороби в спокої й при активному тілт-тесті (М + ?) Стадія ГХ Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. I стадія (n = 14) Лежачи 2574+ 3778 1500+ 2882 0,54+ 0,17 670+ 793 0,29+ 0,13 398+ 511 0,17+ 0,15 2,89+ 2,13 Стоячи 1246+ 1536 621+ 638 0,55+ 0,13 470+ 701 0,38+ 0,12 155+ 219 0,10+ 0,06 5,00+ 3,44 II стадія (n = 114) Лежачи 1087+ 1082* 651+ 790 0,59+ 0,17 268+ 276* 0,26+ 0,11 147+ 238* 0,13+ 0,09 2,95+ 1,84 Стоячи 810+ 768 514+ 500 0,65+ 0,17** 215+ 262 0,26+ 0,13** 81+ 146 0,09+ 0,09 4,56+ 3,35 Примітка: *– р < 0,05, **– р < 0,01 (розходження між групами хворих ГХ I і II стадії достовірні) Відповідно до отриманих даних, вік хворих є одним із найбільш значимих факторів, що впливають на варіабельність серцевого ритму, причому з віком корелювали як загальна потужність спектра ВСР (r = – 0,215, р = 0,004), так і всі частотні компоненти, за винятком низькочастотно-високочастотного балансу в стані спокою. В цілому, вік впливає на всі спектральні характеристики ВСР, за винятком низькочастотно-високочастотного балансу в стані спокою. У хворих гіпертонічною хворобою відзначалося лінійне зниження з віком загальної потужності спектра ВСР, причому найбільше зниження відбувалося в групі хворих у віці 30 – 40 років у порівнянні з більш молодими пацієнтами, з подальшим незначним зниженням у вікових групах старше 40 років. Дана тенденція до падіння загальної потужності спектра у хворих до 40 років не залежала від статі й була характерна як для чоловіків, так і для жінок. Відзначалася також тенденція до незначного зниження величини загальної потужності спектра у хворих другої половини зрілого віку й у літніх. Активність низькочастотної компоненти була значно нижче у вікових групах 30 – 40 і 40 – 50 років у порівнянні з більш молодими пацієнтами, подальше зниження було незначним. Слід підкреслити, що відносна активність низькочастотної компоненти незначно змінювалася в групі хворих 30 – 40 років і була нижче в пацієнтів старшого віку. Активність високочастотної компоненти значно, в 4 рази, була нижче в групі хворих 30 – 40 років у порівнянні з більш молодими пацієнтами, залишаючись потім на одному рівні. Активність високочастотної компоненти змінювалася з віком нелінійно: знизившись у групі хворих у віці 30 – 40 років, потім дещо зростала. Баланс низькочастотної та високочастотної ланок у стані спокою зрушувався значно вбік переваги низькочастотної ланки в хворих у віці 30 – 40 років, зменшуючись у хворих старше 40 років на відміну від здорових, у яких відношення LF/HF достовірно знижувалося тільки в літніх. Величина загальної потужності спектра й абсолютні величини окремих компонентів спектра були нижче в жінок у порівнянні з чоловіками (ТР 973 + 975 та 1203 + 1257 мсек2 відповідно). Принципово різні зміни балансу автономної нервової регуляції виявлені у хворих різної статі. Хоча в чоловіків старших вікових груп була менше абсолютна величина активності низькочастотної компоненти, баланс зрушувався вбік переваги низькочастотної компоненти в хворих середнього віку за рахунок низької абсолютної активності високочастотної компоненти й її відносного внеску. Відносна активність низькочастотної ланки регуляції була значно нижче в чоловіків старше 60 років. У жінок, хворих гіпертонічною хворобою, зміна балансу відбувалася за рахунок падіння активності низькочастотної компоненти й її відносного внеску. Абсолютна величина НF не відрізнялася значно в жінок другої половини зрілого віку (166 + 223 мсек2) і літнього віку (203 + 520 мсек2) у порівнянні з більш молодими пацієнтками (181 + 102 мсек2), причому відносний внесок високочастотної компоненти був навіть вище в жінок старших вікових груп. Слід зазначити, що за даними багатофакторного регресійного аналізу стать пацієнтів не була настільки істотною детермінантою варіабельності серцевого ритму, як вік. Значний достовірний вплив стать пацієнтів мала тільки на відношення LF/НF, що відбивало перевагу низькочастотної компоненти в чоловіків і високочастотної в жінок. У цілому в хворих гіпертонічною хворобою виявлена перевага критичнонизького і низького рівнів варіабельності серцевого ритму. Високий рівень ВСР спостерігався в ряду пацієнтів молодого віку й у хворих з I стадією гіпертонічної хвороби. Слід зазначити, що в групах хворих з різним ступенем тяжкості гіпертонічної хвороби спостерігався однаковий розподіл хворих за рівнями ВСР. Також показано, що хворі гіпертонічною хворобою з різними рівнями варіабельності серцевого ритму мали різні спектральні характеристики ВСР у стані спокою. Так, хворі з критичнонизьким і низьким рівнями ВСР мали найменший відносний внесок високочастотної компоненти (0,12 + 0,09), що можливо, підтверджує роль порушення високочастотної регуляції в патогенезі гіпертонічної хвороби. На той же час у групах із критичнонизьким і низьким рівнями ВСР, виявлений найбільший внесок дуже низькочастотної ланки регуляції (0,61 + 0,14 та 0,61 + 0,16 відповідно). Реакція на ортостаз підтвердила перевагу дуже низькочастотної ланки регуляції в хворих із критичнонизьким рівнем ВСР. У даній групі хворих спостерігалося найбільш значне підвищення в ході тілт-тесту відносного внеску дуже низькочастотної компоненти (з 0,61 + 0,14 до 0,66 + 0,17) зі зменшенням відносної активності як низькочастотної, так і високочастотної компонент. Також у цій групі спостерігалося найбільш значне падіння коефіцієнта стресової стійкості у відповідь на ортостатичну пробу. Роль високочастотної ланки регуляції в підтримці гомеостазу артеріального тиску підтверджується також аналізом груп хворих з перевагою низькочастотної та високочастотної регуляторних ланок. Так, у групі з перевагою високочастотної ланки регуляції виявлена найбільша загальна потужність спектра ВСР (1309 + 1190 мсек2), на той же час у даній групі вірогідно була нижче не тільки абсолютна активність дуже низькочастотної ланки регуляції, але і її відносний внесок (0,51 + 0,14). Відсутність розходжень абсолютної величини активності низькочастотної ланки регуляції в групах з перевагою високочастотної (271 + 362 мсек2) і низькочастотної (323 + 393 мсек2) ланок підтверджує, що перевага активності низькочастотної компоненти в хворих гіпертонічною хворобою є відносною і обумовлена не її активацією, а зниженням активності високочастотної компоненти. Стресова стійкість була нижче в групі з перевагою низькочастотної ланки регуляції. Реакція на ортостаз підтвердила в групах з різним балансом низькочастотної та високочастотної компоненти регуляції, що автономна нервова регуляція є системою, яка прагне до переходу в стан стабільної рівноваги у відповідь на стресові впливи. Так, у групі з вихідною перевагою низькочастотної компоненти спостерігалося падіння її відносного внеску (з 0,38 + 0,11 до 0,29 + 0,14) у відповідь на ортостаз при незначних змінах пригніченої у вихідному положенні високочастотної ланки регуляції. Аналіз розподілу хворих у залежності від переваги високочастотної чи низькочастотної регуляторної ланки підтвердив, що в жінок, на відміну від чоловіків, зберігається відносна перевага високочастотної ланки регуляції. На той же час стадія і тяжкість гіпертонічної хвороби не мали істотного впливу на розподіл балансу регуляторних ланок. Вивчення типів ВСР у хворих гіпертонічною хворобою показало, що найбільш сприятливою є відносне пригнічення дуже низькочастотної компоненти. Загальна потужність ВСР (1501 + 1411 мсек2) і величина високочастотної компоненти (537 + 750 мсек2) були найбільш високими саме в групі з пригніченням дуже низькочастотної компоненти. Слід зазначити розходження в розподілі типів автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою чоловіків і жінок різних вікових груп. Якщо в чоловіків у всіх вікових групах переважала дуже низькочастотна кмпонента, то в жінок перевага дуже низькочастотної компоненти регуляції виявлена тільки в групі літніх. Реакція на активний тілт-тест у групах з різними типами регуляції характеризувалася збільшенням активності та відносного внеску пригніченої у вихідному положенні ланки регуляції й зниженням величини і відносного внеску регуляторної ланки, що домінувала у стані спокою. Таким чином, це ще раз підтверджує прагнення системи автономного контролю до стану стійкої рівноваги у відповідь на стимуляцію. У цілому проведений аналіз показників ВСР у хворих з різними клінічними варіантами перебігу гіпертонічної хвороби показав, що її тяжкість асоційована зі станом автономної нервової регуляції (табл. 4). Таблиця 4 Спектральні показники ВСР у хворих з різною тяжкістю ГХ у спокої й при активному тілт-тесті (М + ?) Тяжкість ГХ Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. М’яка (n = 108) Лежачи 1301+ 1796 751+ 1311 0,59+ 0,18 339+ 439 0,27+ 0,12 188+ 290 0,13+ 0,10 2,93+ 2,08 Стоячи 933+ 1065 526+ 533 0,62+ 0,19 276+ 469 0,26+ 0,14 121+ 222 0,10+ 0,10 4,68+ 3,85 Помірна (n = 47) Лежачи 1079+ 1209 603+ 633 0,61+ 0,17 269+ 369 0,24+ 0,09 210+ 497 0,18+ 0,13 2,79+ 1,65 Стоячи 697+ 620 436+ 432 0,64+ 0,19 168+ 201 0,24+ 0,12 82+ 167 0,11+ 0,11 3,70+ 2,65 Важка (n = 20) Лежачи 606+ 557* 351+ 329 0,59+ 0,12 177+ 201 0,27+ 0,09 78+ 72 0,14+ 0,11 2,70+ 1,54 Стоячи 632+ 444 387+ 309 0,61+ 0,19 195+ 171 0,28+ 0,16 50+ 40 0,11+ 0,09 4,03+ 2,97 Примітка: *– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами хворих з м’якою і важкою ГХ) Проведені нами дослідження показали, що рівень артеріального тиску був незалежним фактором, що впливає на варіабельність серцевого ритму. Підвищення рівня артеріального тиску призводило до зниження загальної потужності спектра, що підтверджувалось також наявністю достовірного негативного кореляційного зв'язку величини загальної потужності спектра ВСР із тяжкістю гіпертонічної хвороби (r = – 0,167, р = 0,027). У хворих гіпертонічною хворобою з більш тяжким перебігом захворювання відзначалися більш низький рівень загальної потужності спектра ВСР (1301 + 1796 мсек2 при м’якій і 606 + 557 мсек2 при важкій відповідно), що відбивало більш несприятливий прогноз у цих пацієнтів. На той же час стан низькочастотної і високочастотної компонент в меншому ступені був пов'язаний з тяжкістю перебігу гіпертонічної хвороби. Спостерігалося деяке зрушення балансу низькочастотної і високочастотної компонент регуляції вбік зменшення переваги активності низькочастотної компоненти за рахунок зменшення її активності в хворих з більш тяжким перебігом гіпертонічної хвороби. Реакція на активний ортостаз показала, що в хворих з тяжкою гіпертонічною хворобою наявні резерви дуже низькочастотної та низькочастотної компонент автономної нервової регуляції, що повертають систему в стан стійкої рівноваги і призводять до парадоксальних реакцій на активний тілт-тест. Такі компенсаторні можливості були відсутні в високочастотної ланки АНС. Слід також зазначити відсутність кореляції індексів ВСР із рівнем базального АТ, як систолічного, так і діастолічного. Багатофакторний регресійний аналіз підтвердив також, що тяжкість гіпертонічної хвороби хоча і пов'язана зі станом автономної нервової регуляції, однак не відноситься до найбільш значимих факторів. Виявлено також більш значний вплив показників АТ, що відбивають його коливання протягом доби: мінімального і максимального середньодобового АТ, максимального систолічного і діастолічного АТ на спектральні показники ВСР, у порівнянні з впливом рівня АТ, як систолічного, так і діастолічного, вимірюваних однократно в базальних умовах. Вивчення впливу АТ, вимірюваного в базальних умовах, й індексів, отриманих на підставі добового моніторування АТ на спектральні показники ВСР із застосуванням багатофакторного регресійного аналізу показало, що найбільш сильний взаємозв'язок спостерігався з високочастотною компонентою, причому в більшому ступені високочастотна складова була пов'язана з рівнями мінімального і максимального середньодобового АТ (табл. 5). Таблиця 5 Взаємозв'язок різних факторів зі спектральними показниками ВСР за даними багатофакторного регресійного аналізу (N = 175) Фактори Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, Мсек2 LF безр. HF, Мсек2 HF безр. LF/HF безр. МаксСАТ –0,080 –0,122 0,160 0,038 –0,228 –0,119 -0,321 0,438 МаксДАТ 0,175 0,166 –0,155 0,291 0,016 –0,365 –0,374 0,420 МінДАТ –0,229 –0,188 0,346 –0,419 –0,059 0,427 0,403 –0,314 СермінАТ 0,347 0,605 0,676 0,285 –0,151 –0,997* –1,608* 0,652 СермаксАТ –0,114 –0,198 –0,351 –0,043 0,528 0,439 0,805 –0,569 Примітка: *– взаємозв'язок достовірний (р < 0,05) Артеріальний тиск отриманий при добовому моніторуванні корелював з індексами ВСР більш значніше, ніж АТ, вимірюваний в базальних умовах. Особливо сильний зв'язок індекси ВСР мали з мінімальним САТ (r = – 0,306, р = 0,032 для ТР). Значно в більшому ступені стан автономної нервової регуляції серцево-судинної системи асоційований із циркадними коливаннями артеріального тиску. У “non-dippers” виявлений критичнонизький рівень ВСР з пригніченням усіх компонентів при значному зрушенні вбік відносної переваги дуже низькочастотної компоненти регуляції і відсутності адекватної реакції на стрес низькочастотної та високочастотної регуляторних ланок (табл. 6). Таблиця 6 Спектральні показники ВСР у хворих ГХ зі зниженням АТ в нічний час (1-а група) і без нічного зниження АТ (2-а група) у спокої й при активному тілт-тесті (М + ?) Групи хворих Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. 1-а група (n = 40) Лежачи 1316+ 1334 747+ 969 0,58+ 0,17 400+ 465 0,29+ 0,13 148+ 194 0,11+ 0,08 3,53+ 1,86 Стоячи 994+ 1091 547+ 464 0,61+ 0,16 334+ 558 0,31+ 0,15 96+ 202 0,07+ 0,05 6,13+ 4,25 2-а група (n = 8) Лежачи 424+ 304** 294+ 254* 0,64+ 0,14 91+ 67** 0,24+ 0,09 38+ 29** 0,12+ 0,11 2,92+ 1,74 Стоячи 369+ 273* 274+ 211 0,73+ 0,17* 76+ 74* 0,20+ 0,09* 20+ 17* 0,07+ 0,09 4,54+ 3,15 Примітка: *– р < 0,05; **– р < 0,01 (достовірність розходжень між групами) Вихідна загальна потужність спектра ВСР була вірогідно в 3 рази вище в групі зі зниженням АТ в нічний час. У всіх хворих з відсутністю зниження АТ в нічний час загальна потужність ВСР була нижче критичного рівня. Абсолютна величина VLF у групі хворих з відсутністю зниження АТ в нічний час була нижче в 2,5 раза в порівнянні з хворими зі зниженням АТ в нічний час, однак, відносний внесок VLF компоненти спектра ВСР був значно вище в 2-й групі. Абсолютна величина LF була в 4 рази нижче в групі з відсутністю зниження АТ в нічний час. У цій групі хворих також був нижче і відносний внесок LF-компоненти. Аналогічно LF-компоненти абсолютна величина НF була більше в 4 рази в групі зі зниженням АТ в нічний час. На відміну від абсолютного рівня НF відносний внесок НF-компоненти не мав значних розходжень в аналізованих групах. Вихідне відношення LF/НF у положенні лежачи було трохи нижче в хворих з відсутністю зниження АТ в нічний час. Проведено аналіз прогностичного значення індексів ВСР у відношенні кардіальної смертності в хворих гіпертонічною хворобою на підставі проспективного спостереження за пацієнтами протягом двох років. Аналіз кумулятивної пропорційної виживаємості Kaplan-Meier дозволив виявити значний взаємозв'язок виживаємості з рівнем загальної потужності спектра ВСР (рис. 1). Рис. 1. Кумулятивна пропорційна виживаємість протягом двох років у групах хворих із критичнонизьким рівнем варіабельності серцевого ритму (ТР < 700 мсек2) – група 1 і ТР > 700 мсек2 –
(група 2)

При порівнянні груп із критичнонизьким рівнем ВСР (ТР < 700 мсек2) і групи хворих із ТР > 700 мсек2 було виявлено значне зниження
кумулятивної пропорційної виживаємості в групі хворих із критичнонизьким
рівнем ВСР.

На підставі емпіричної оцінки пацієнтів, померлих протягом періоду
спостереження, було виявлено, що найбільше прогностичне значення має
сполучення критичнонизького рівня ВСР і вираженої гіпертрофії лівого
шлуночка. Всі пацієнти з наявністю сполучення цих прогностичних ознак
померли протягом двох років.

В той же час, індекси ВСР практично були однакові в хворих із кризовим і
безкризовим перебігом гіпертонічної хвороби, що продемонструвало
відсутність взаємозв’язку спонтанних коливань АТ з базальним рівнем
автономної нервової регуляції серцево-судинної системи.

Аналіз змін гемодинаміки та біомеханіки серцево-судинної системи
показав, що в хворих гіпертонічною хворобою в порівнянні зі здоровими
особами виявляються менший ударний (30 + 9 мл/м/м)), серцевий (2067 +
760 мл /хв./м/м) індекси і фракція вигнання лівого шлуночка при більш
високому індексі скоротності (2061 + 457 мм рт. ст./с). Найбільш низькі
УІ, СІ і фракція викиду спостерігалися в хворих гіпертонічною хворобою
II стадії, на той час, як у хворих з I стадією ці показники практично не
відрізнялися від показників здорових осіб (табл. 7).

Таблиця 7

Гемодинамічні та біомеханічні показники лівого шлуночка і великого
кола кровообігу в хворих з різними стадіями ГХ (М + ?)

Показники Групи хворих

Здорові (n = 20) ГХ I стадії (n =17) ГХ II стадії (n =145)

КСО мл 59 + 18 63 + 16 69 + 21

КДО мл 129 + 29 130 + 39 139 + 32

УІ мл /м/м

35 + 11 34 + 9 30 + 9

СІ мл /хв./м/м 2634 + 732 2404 + 758 2104 + 844

ФВ % 65 + 7 66 + 8 61 + 8

ІС мм рт. ст./с 1923 + 365 1947 + 302 2088 + 454

ТМС мм рт. ст. 135 + 14 183 + 35 200 + 39

КДТ мм рт. ст. 6,54 + 0,56 7,67 + 1,75 7,92 + 2,31

ПОС мм рт. ст./с/см 1,34 + 0,37 1,81 + 0,51 2,39 + 0,76*

ІМП кПa/с/см 91 + 35 124 + 115 323 + 350*

ККД % 64 + 11 61 + 16 55 + 13

НМ мм рт. ст. 80 + 12 82 + 11 80 + 19

РСД мм рт. ст. 0,061 + 0,018 0,079 + 0,016 0,090 + 0,029

РСС мм рт. ст. 3,76 + 0,82 5,03 + 1,67 5,57 + 1,29

РА мм рт. ст. 0,35 + 0,13 0,45 + 0,10 0,55 + 0,13

АДМ безр. 0,20 + 0,01 0,23 + 0,01 0,23 + 0,03

ІДУ безр. 0,011 + 0,001 0,011 + 0,004 0,011 + 0,003

Примітка: *– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами ГХ I і ГХ II стадій) Також у хворих ГХ виявлене значне збільшення максимального систолічного (до 200 + 39 мм рт. ст.) і у значно меншому ступені кінцево-діастолічного (до 7,87 + 2,18 мм рт. ст.) тиску в порожнині лівого шлуночка при більш низькому ККД роботи лівого шлуночка. Високе значення МСТ знайдене в групах хворих ГХ II стадії, на той же час величина максимального тиску в лівому шлуночку в групі хворих з I стадією лише незначно перевищувала значення в з дорових осіб. Відзначено достовірне збільшення периферичного опору (до 2,38 + 0,73 мм рт. ст./с/см) в хворих ГХ на тлі збільшення систолічної (до 5,48 + 2,01 мм рт. ст.) та діастолічної (до 0,09 + 0,027 мм рт. ст.) ригідності стінки лівого шлуночка і стінки аорти (до 0,56 + 0,12 мм рт. ст.). Найбільш високі значення ПОС виявлені в групах хворих ГХ II стадії, на той же час величина цих показників у групі хворих з I стадією лише незначно перевищувала значення в практично здорових осіб. Зміни гемодинаміки і біомеханіки лівого шлуночка в хворих ГХ у залежності від стадії захворювання характеризуються тим, що в хворих ГХ I стадії показники гемодинаміки і біомеханіки серця не відрізняються значно від таких у практично здорових осіб. У хворих із ГХ II стадії спостерігаються підвищені периферичний опір і імпеданс, а також підвищення максимального систолічного і діастолічного АТ в лівому шлуночку при більш низькому коефіцієнті корисної дії лівого шлуночка. Спостерігається також підвищена систолічна і діастолічна ригідність стінок лівого шлуночка і ригідність стінки аорти, що підтверджується також даними кореляційного аналізу. У хворих важкою ГХ виявлені трохи більші кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний об’єми лівого шлуночка в порівнянні з хворими з помірною АГ, що у свою чергу перевищували значення в групі хворих з м'якою АГ (табл. 8). Таблиця 8 Гемодинамічні показники лівого шлуночка і великого кола кровообігу в хворих з різною тяжкістю ГХ (М + ?) Показники Ступінь тяжкості ГХ М’яка (n = 128) Помірна (n = 83) Важка (n = 16) КСО мл 64 + 12 67 + 16 71 + 16 КДО мл 134 + 29 137 + 34 140 + 37 УІ мл /м/м 30 + 10 30 + 10 29 + 6 СІ мл /хв./м/м 2183 + 890 2077 + 789 1919 + 437 ФВ % 63 + 6 60 + 9 60 + 7 ІС мм рт. ст./с 1957 + 383 2098 + 458 2382 + 623*† ТМС мм рт. ст. 186 + 35 213 + 39* 235 + 36† КДТ мм рт. ст. 5,84 + 1,51 8,33 + 2,12* 10,15 + 3,16*† ПОС мм рт. ст./с/см 2,16 + 0,66 2,51 + 0,77* 2,92 + 0,74† ІМП кПa/с/см 226 + 207 363 + 462* 502 + 576† & ( @ ? ( T ” I e " $ & ( @ B D F ????F t $ & ( T e e i ///ooaeae/////////////////// ^ „ ? ? 4 6 j l Ue Oe0”y  ???\??????? ???\??  ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ???\??????? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???Примітка: *– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з м'якою ГХ і помірною ГХ; з помірною ГХ і важкою ГХ); †– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами хворих з м'якою ГХ і важкою ГХ) Ударний і серцевий індекси були практично однакові у всіх групах хворих також, як і фракція вигнання ЛШ. Індекс скоротності був вірогідно вище в групі хворих важкою гіпертонічною хворобою (2382 + 623 мм рт. ст./с) у порівнянні з групами з помірною (2098 + 458 мм рт. ст./с) і м'якою ГХ (1957 + 383 мм рт. ст./с). Максимальний систолічний і особливо кінцево-діастолічний тиск в лівому шлуночку були значно і вірогідно вище в групі хворих з важкою в порівнянні з хворими з помірною ГХ і, відповідно, у групі з помірною в порівнянні з м'якою гіпертонічною хворобою. Периферичний опір також був значно і вірогідно вище в групі хворих з важкою (2,92 + 0,74 мм рт. ст./с/см) у порівнянні з хворими з м'якою гіпертонічною хворобою (2,16 + 0,66 мм рт. ст./с/см). У хворих з важкою гіпертонічною хворобою величина імпедансу більш ніж у 2 рази перевищила значення в хворих з м'якою гіпертонічною хворобою. Коефіцієнт корисної дії лівого шлуночка був незначно нижче в групі хворих з помірною ГХ у порівнянні з групами хворих з м'якою і важкою гіпертонічною хворобою. Діастолічна ригідність стінки лівого шлуночка була вище в групі хворих з важкою в порівнянні з хворими з помірною ГХ і відповідно у групі з помірною в порівнянні з м'якою гіпертонічною хворобою. Систолічна ригідність стінок лівого шлуночка відрізнялася незначно в групах хворих з помірною і важкою гіпертонічною хворобою у порівнянні з хворими з м'якою гіпертонічною хворобою. Ригідність стінки аорти також, як індекс діастолічної стійкості форми ЛШ, була однаковою у всіх групах хворих. У групах хворих з помірною і важкою гіпертонічною хворобою напруження в міокарді лівого шлуночка були вище, ніж у групах з м'якою і помірною ГХ відповідно. Активні деформації міокарда були однакові у всіх групах обстежених хворих. Отже, отримані дані свідчать, що вихідний рівень варіабельності серцевого ритму не мав значного впливу на показники гемодинаміки і біомеханіки в хворих гіпертонічною хворобою. Виявлені лише незначно більш високі об’єми лівого шлуночка в хворих з помірним і високим рівнями ВСР в порівнянні з хворими, у яких рівень ВСР був низьким, чи критичнонизьким при однаковій систолічній функції лівого шлуночка в порівнюваних групах хворих. Слід зазначити також, що в хворих із критичнонизьким рівнем ВСР найбільш високі напруження в міокарді лівого шлуночка спостерігалися на тлі найбільшого імпедансу і систолічної ригідності міокарда в порівнянні з іншими групами хворих. Вихідний тип автономної нервової регуляції також не мав значного впливу на показники гемодинаміки. Можна відзначити більші об’єми лівого шлуночка при трохи менших показниках систолічної функції в хворих з пригніченням дуже низькочастотної компоненти регуляції. Також у цій групі хворих відзначені найбільш високі рівні тиску в лівому шлуночку на тлі більш високих напружень у міокарді та значень периферичного опору й імпедансу. Вихідна перевага високочастотної компоненти регуляції характеризувалася більшими об’ємами лівого шлуночка при більш низькому ККД і більшому кінцево-діастолічному тиску в порожнині лівого шлуночка. На той же час вихідна перевага низькочастотної компоненти регуляції характеризувалася більшою скоротністю міокарда лівого шлуночка. Незважаючи на те, що багатофакторний регресійний аналіз не показав взаємозв'язків індексів ВСР із масою міокарда лівого шлуночка (табл. 9), аналіз груп хворих із ГЛШ і без гіпертрофії дозволив виявити взаємозв'язок ГЛШ із показниками ВСР у чоловіків, при відсутності такого в жінок. Таблиця 9 Взаємозв'язок гемодинаміки і біомеханіки ЛШ зі спектральними показниками ВСР у хворих із ГХ за даними багатофакторного регресійного аналізу (N = 175) Фактори Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. ФВ 0,116 0,138 0,139 0,059 –0,074 0,028 –0,164* 0,121 Е/А 0,087 0,133 0,056 –0,006 –0,086 0,015 0,011 –0,029 ММЛШ 0,050 0,089 0,099 –0,004 –0,065 0,002 –0,060 0,063 Примітка: *– взаємозв'язок достовірний (р < 0.05) У хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ як загальна потужність спектра (1031 + 997 та 1371 + 1560 мсек2 відповідно), так і величини спектральних компонентів, і, найбільшою мірою, величина високочастотної компоненти (121 + 183 та 246 + 431 мсек2 відповідно), були нижче в порівнянні з групою хворих без гіпертрофії (табл. 10). У хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ відзначалася більш низька величина загальної потужності спектра. Також були нижче абсолютні величини VLF і LF. На той же час, відносний внесок VLF-компоненти спектра ВСР був більшим у хворих гіпертонічною хворобою чоловіків із ГЛШ, а відносний внесок LF-компоненти був практично однаковий. Розходження абсолютної величини НF носили більш виражений характер. Так, у чоловіків із ГЛШ була нижче як абсолютна величина НF більш, ніж у 2 рази в порівнянні з хворими без ГЛШ, так і відносний внесок НF-компоненти. Відношення LF/НF у положенні лежачи було незначно більше в хворих чоловіків із ГЛШ у порівнянні з хворими без ГЛШ. Слід також зазначити реакцію спектральних компонент на тілт-тест у хворих з гіпертрофією лівого шлуночка, що демонструвала зростання внеску низькочастотної компоненти за рахунок зменшення частки інших спектральних компонентів. Таблиця 10 Спектральні показники варіабельності серцевого ритму в хворих ГХ із ГЛШ і без ГЛШ у спокої і при активному тілт-тесті (М + ?) Стать Індекс маси міокарда Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. Чоловіки < 134 г/м2 (n = 44) Лежачи 1371+ 1560 723+ 984 0,58+ 0,18 390+ 469 0,27+ 0,11 246+ 431 0,14+ 0,14 3,07+ 2,18 Стоячи 1289+ 1578 678+ 645 0,63+ 0,18 400+ 623 0,28+ 0,12 206+ 590 0,07+ 0,06 4,62+ 3,65 > 134 г/м2

(n = 45) Лежачи 1031+

997 626+

623 0,61+

0,14 276+

303 0,26+

0,11 121+

183* 0,11+

0,08* 3,17+

1,82

Стоячи 693+

503 401+

320 0,61+

0,19 214+

207 0,29+

0,15 66+

100** 0,09+

0,08 5,63+

4,11

Жінки < 110 г/м2 (n = 44) Лежачи 994+ 927 556+ 630 0,56+ 0,16 226+ 185 0,25+ 0,11 173+ 236 0,16+ 0,11 2,19+ 1,57 Стоячи 768+ 681 461+ 443 0,64+ 0,19 168+ 157 0,24+ 0,13 118+ 212 0,11+ 0,09 3,64+ 3,36 > 110 г/м2

(n = 43) Лежачи 968+

964 532+

544 0,56+

0,18 241+

294 0,24+

0,12 173+

343 0,15+

0,12 2,53+

1,77

Стоячи 746+

839 437+

442 0,62+

0,21 191+

362 0,25+

0,18 110+

217 0,11+

0,10 3,51+

2,76

Примітка: *– р < 0,05; **– р < 0,01 (достовірність розходжень між групами хворих із ГЛШ і без ГЛШ) Найбільш значимий зв'язок за даними багатофакторного регресійного аналізу з показниками автономної нервової регуляції мала систолічна функція лівого шлуночка (табл. 11), що підтверджується також даними кореляційного аналізу. У хворих гіпертонічною хворобою з низькою фракцією викиду виявлені низькі величини як абсолютної потужності спектра (547 + 280 мсек2), так і всіх спектральних компонент при більш низькому співвідношенні низькочастотної компоненти до високочастотної (2,24 + 1,37). Слід зазначити також парадоксальну реакцію на активний тілт-тест, яка полягала в збільшенні вихідних низьких величин загальної потужності спектра (з 547 + 280 до 687 + 404 мсек2 відповідно) і спектральних компонентів ВСР у хворих з низькою фракцією викиду. Також виявлений взаємозв'язок автономної нервової регуляції з діастолічною функцією лівого шлуночка. У групі хворих з порушеною діастолічною функцією лівого шлуночка відзначалися низькі значення загальної потужності спектра ВСР (1007 + 1206 мсек2) і спектральних компонентів, що демонстрували парадоксальні реакції в ході активного тілт-тесту. Таблиця 11 Спектральні показники ВСР у хворих із з різною фракцією викиду ЛШ у спокої і при активному тілт-тесті, (М + ?) Фракція викиду ЛШ Поло-ження Показники варіабельності серцевого ритму ТР, мсек2 VLF, мсек2 VLF безр. LF, мсек2 LF безр. HF, мсек2 HF безр. LF/HF безр. < 50% (n = 12) Лежачи 547+ 280 303+ 154 0,56+ 0,16 155+ 106 0,27+ 0,11 87+ 74 0,16+ 0,11 2,24+ 1,37 Стоячи 687+ 404 436+ 323 0,62+ 0,21 202+ 157 0,30+ 0,19 50+ 28 0,08+ 0,04 4,71+ 3,95 50–60% (n = 62) Лежачи 933+ 889 558+ 600 0,61+ 0,18 242+ 312 0,25+ 0,12 134+ 162 0,13+ 0,11 2,62+ 1,70 Стоячи 760+ 1108 408+ 458 0,62+ 0,19 216+ 394 0,25+ 0,12 125+ 482 0,11+ 0,11 4,17+ 3,51 > 60%

(n = 101) Лежачи 1253+

1282† 674+

784 0,58+

0,17 335+

388 0,27+

0,11 221+

427 0,14+

0,12 3,07+

2,07

Стоячи 972+

1057 551+

519*† 0,63+

0,18 279+

466 0,26+

0,14 132+

242 0,11+

0,09 4,39+

3,44

Примітка: *– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з ФВ < 50% і 50–60%; 50–60% і > 60%); †– р < 0,05 (достовірність розходжень між групами з ФВ < 50% і > 60%)

Також отримані дані дозволили виявити зміни частотно-адаптивних реакцій
у хворих гіпертонічною хворобою. Якщо в хворих гіпертонічною хворобою I
стадії частотно-адаптивні реакції гемодинаміки і біомеханіки не
відрізнялися значно від реакцій здорових осіб, то в хворих гіпертонічною
хворобою II стадії слід зазначити виявлені в ряду пацієнтів аномальні
реакції артеріального тиску при підвищенні частоти стимуляції у вигляді
різкого підвищення АТ, особливо діастолічного на тлі значного підвищення
індексу скоротності, напружень у міокарді лівого шлуночка і
кінцево-діастолічного тиску. Особливо значимими виявляються ці
порушення в хворих ГХ, ускладненої СН. Зі зростанням тяжкості СН
біомеханічні параметри ЛШ все більше відхиляються від контрольних.
Особливо це стосується об’ємів ЛШ, тиску, значень ІС, ККД, а також
ригідності стінок ЛШ і аорти, ПОС. Вивчення змін гемодинаміки і
біомеханіки ЛШ у хворих ГХ з СН показало відхилення за всією
совокупністю показників, а також тісний зв’язок зі ступенем дисфункції
лівого шлуночка. СІ був вірогідно нижче контрольного в практично
здорових осіб. Зі зростанням ступеня дисфункції лівого шлуночка його
значення прогресивно падали. Підвищення частоти стимуляції призводило до
зростання СІ, але тільки при максимальній частоті стимуляції він досягав
величин, характерних для практично здорових осіб у базальних умовах.

Аналіз індивідуальних реакцій дозволив виявити два різних типи реакцій у
співвідношенні 4:1. При першому типі реагування динаміка гемодинамічних
і біомеханічних показників якісно не відрізнялася від такої у практично
здорових осіб, відмінності спостерігалися в кількісних характеристиках.
Частотно-адаптивні реакції характеризувалися зниженням “пікової”
частоти, що для більшості хворих знаходилася в інтервалі 90–110 імп/хв.
Однак у ряду хворих “пікова” частота знижувалася до вихідної, і
підвищення частоти стимуляції призводило до скорочення тривалості
систоли при збереженні тривалості та структури діастоли. У свою чергу це
призводило до зниження скоротності лівого шлуночка при незмінній
величині активних деформацій міокарда. Систолічний артеріальний тиск
залишався незмінним, очевидно, внаслідок додаткової вазоконстрикції.
Спостерігалося також збільшення періоду ізоволюмічної релаксації в
хворих ГХ ускладненої СН і зниження індексу Е/А до 0,67 + 0,12 (р < 0,01) у порівнянні з практично здоровими особами (1,14 + 0,23). Ці дані свідчать про погіршення діастолічної піддатливості лівого шлуночка. Причиною даного феномена є, очевидно, захисний механізм, що не дозволяє збільшуватися тиску наповнення у тому ступені, в якому це відбувається у практично здорових осіб, а з іншого боку, не дозволяє збільшуватися значною мірою силі скорочень і напруженням у стінці шлуночків. Природно, платою за роботу в такому режимі, що щадить, є нездатність виконувати роботу в умовах високих навантажень. При другому типі реакцій у хворих ГХ II стадії відбувалося значне збільшення об’ємів лівого шлуночка і передсердь. Також спостерігалося підвищення діастолічного АТ, який перевищив 130 мм рт. ст. на частоті стимуляції 120 імп/хв. Зростання ДАТ спостерігалось на тлі підвищення периферичного опору й імпедансу. В результаті відзначалося значне підвищення індексу скоротності. Також відзначалося збільшення напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску. В результаті підвищення КДТ і напружень у міокарді в хворих з даним типом реакції розвинулася субендокардіальна ішемія міокарда лівого шлуночка з характерними клінічними проявами і змінами ЕКГ. За даними багатофакторного регресійного аналізу ЧСС була найбільш значимою детермінантою індексів ВСР. Найбільш сильний взаємозв'язок ЧСС виявлений з величиною ТР, VLF- і LF-компонентами спектра ВСР. Трохи менший вплив ЧСС мала на величину НF-компоненти і відношення LF/НF. Значний взаємозв'язок ЧСС із показниками варіабельності серцевого ритму підтверджується також даними кореляційного аналізу й аналізу показників ВСР у групах хворих з різною вихідною ЧСС. Групи хворих з високою ЧСС характеризувалися низькими показниками як загальної потужності спектра (433 + 296 мсек2 при ЧСС більше 90/хв), так і спектральних компонентів, а також зрушенням балансу низькочастотної й високочастотної компонент убік переваги активності низькочастотної ланки регуляції. Слід зазначити також парадоксальну реакцію показників ВСР на ортостатичну пробу в групі хворих з високою вихідною ЧСС. Таким чином, автономна нервова регуляція є однією з найважливіших детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи, регулюючи як частоту серцевих скорочень, так і відповідь гемодинаміки і біомеханіки серця на стресорні впливи та підтримуючи систему регуляторних впливів у стані стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система автономної нервової регуляції демонструє відповідь, яка спрямована на їхнє відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений компонент регуляції. У дисертації розглянута можливість корекції порушень автономної нервової регуляції гемодинаміки і біомеханіки серця при терапії представниками основних класів антигіпертензивних препаратів у хворих гіпертонічною хворобою. Ефекти препаратів досліджувалися в гострій фармакологічній пробі і при тривалому застосуванні. У цілому застосування представників різних класів антигіпертензивних препаратів супроводжувалось як різними змінами гемодинаміки і біомеханіки серця, так і різним впливом на автономну нервову регуляцію серцево-судинної системи. У практично здорових добровольців гостра фармакологічна проба з еналаприлу малеатом призводила на тлі відсутності змін гемодинаміки і біомеханіки до збільшення загальної потужності спектра ВСР при збереженні низькочастотно-високочастотного балансу. Гострий фармакологічний тест із пропранололом призвів до зниження САТ, ДАТ і ЧСС та зростння загальної потужності спектра ВСР за всіма компонентами. Співвідношення регуляторних дуже низькочастотного та інших доменів змінилося на користь зростання високочастотного домену. У кліностазі мала перевагу дуже низькочастотна компонента і баланс у низькочастотно-високочастотній ланці регуляції. Зниження ТР, VLF, HF, зростання LF і LF/HF, що відзначені в ортостатичній пробі, були стереотипною реакцією для практично здорових добровольців у даній віковій групі. Зростання ЧСС відповідно до цих даних було обумовлено помірною активацією низькочастотної компоненти. Гострий фармакологічний тест із еналаприлу малеатом у хворих гіпертонічною хворобою характеризувався відсутністю практично змін САТ, ДАТ і ЧСС у кліностазі та незначними реакціями цих показників у ортостазі. ТР вірогідно не змінювалась, однак, відбулися зміни у внеску спектральних компонентів, що призвели до збільшення внеску дуже низькочастотної компоненти. З боку низькочастотно-високочастотного балансу ніяких змін не відбувалось. Ортостатична реакція спектральних компонентів відрізнялася від тієї, яка була до прийому препарату, тим, що не зростала LF, VLF знижувалася менше, а HF – більше. Еналаприлу малеат призводив до незначного зниження низькочастотної компоненти як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні. Інша картина спостерігалася при застосуванні пропранололу. Ортостатична проба супроводжувалася менш значимим, ніж до прийому препарату, зниженням САТ, ДАТ і зростанням ЧСС. Реакція спектральних компонентів на ортостаз змінила свій характер: знижувалися не тільки VLF і HF, але і LF, чого не спостерігалося до прийому препарату. Ступінь зниження VLF був меншим, а HF більшим. Змін з боку низькочастотно-високочастотного балансу не спостерігалося. Пропранолол призвів до зниження активності низькочастотної компоненти не тільки в горизонтальному, але й у вертикальному положеннях. При терапії у хворих гіпертонічною хворобою інгібітор АПФ еналаприлу малеат збільшував рівень варіабельності серцевого ритму насамперед за рахунок дуже низькочастотної компоненти регуляції. При цьому підвищувались як відносний внесок, так і абсолютна величина. Величини низькочастотної і високочастотної компонент змінювалися незначно при тенденції до переваги впливів низькочастотної компоненти. У довгостроковому періоді спостереження інгібітор АПФ демонстрував зниження активності дуже низькочастотної компоненти і зростання активності високочастотної. В цілому більш значимий вплив на рівень автономної нервової регуляції еналаприла малеат мав у групі хворих з вихідною перевагою високочастотної компоненти. При аналізі ефектів інгібітора АПФ у групах з вихідною перевагою низькочастотної чи високочастотної компонент виявлений ефект, що є нормалізуючим: підвищення активності вихідної пригніченої ланки регуляції, що підтвердилося також при аналізі індивідуальних змін автономної нервової регуляції під впливом терапії еналаприла малеатом. Нормалізуючий вплив ІАПФ показав і у відношенні реакцій на активний тілт-тест у хворих із вихідною перевагою активності високочастотної компоненти та парадоксальними реакціями на ортостаз. Гемодинамічні зміни в хворих гіпертонічною хворобою під дією еналаприла малеату при короткостроковому періоді спостереження полягали в зниженні периферичного опору й імпедансу за рахунок вазодилятації і незначному збільшенні насосної функції серця на тлі зниження індексу скоротності. Ці зміни призводили до збільшення ККД роботи лівого шлуночка і зменшення напружень у міокарді та поліпшення діастолічної й систолічної піддатливості міокарда. При тривалій терапії зберігалася тенденція до збільшення ефекту периферичної вазодилятації, що внаслідок незначної величини не мала істотного впливу на біомеханічні індекси лівого шлуночка. ?-блокатор метопролол характеризувався трохи іншим впливом на автономну нервову регуляцію серцево-судинної системи. На відміну від ефекту ІАПФ енелаприла малеату, зростання рівня ВСР відбувалося не тільки за рахунок підвищення активності дуже низькочастотної компоненти, але в більшому ступені за рахунок збільшення низькочастотної і особливо високочастотної компоненти, що відбивалося зрушенням балансу на користь переваги останньої. Дана тенденція зберігалася в ході тривалої терапії. Метопролол, зберігаючи спрямованість реакцій при тілт-тесті, відновлював їхню величину. Також, як і ІАПФ, ?-блокатор метопролол мав нормалізуючий вплив, відновлюючи вихідну пригнічену ланку автономної нервової регуляції серцево-судинної системи. Нормалізуючий вплив був більш вираженим при індивідуальному аналізі впливів на автономну нервову регуляцію ?-блокатора метопрололу в порівнянні з ІАПФ. Результуючий вплив на гемодинаміку характеризувався відсутністю, на відміну від ІАПФ, ефекту вазодилатації й впливу на величину ПОС та імпедансу. Спостерігалося деяке зниження індексу скоротності та насосної функції серця на тлі зростання ККД роботи лівого шлуночка. Поліпшувалася діастолічна піддатливість стінки лівого шлуночка. Зміни ВСР на тлі терапії антагоністом Са2+ ніфедіпіном у ретардній формі характеризувалися на відміну від ІАПФ і ?-блокатора зниженням загальної потужності спектра за рахунок, насамперед, активності низькочастотної і високочастотної компонент та зростанням внеску дуже низькочастотної компоненти автономної нервової регуляції серцево-судинної системи. Збільшилася реакція компонентів на проведення ортостатичної проби. Гемодинамічні зміни характеризувалися вираженим ефектом вазодилатації, що відбивалося зменшенням ПОС та імпедансу при відсутності значних впливів на насосну функцію й деяким зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка. Відзначене також достовірне поліпшення як діастолічної, так і систолічної піддатливості стінки лівого шлуночка. Комбінована терапія інгібітором АПФ і діуретиком характеризувалася збільшенням рівня варіабельності серцевого ритму в основному за рахунок зростання активності та відносного внеску не дуже низькочастотної компоненти, як це характерно для монотерапії ІАПФ, а високочастотної компоненти автономної нервової регуляції і насамперед низькочастотної. Однак реакції на ортостаз низькочастотної компоненти зменшувалися. У групі хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і ?-блокатором, спостерігалася інша динаміка показників ВСР. Загальна потужність спектру також збільшилася, однак, за рахунок зростання дуже низькочастотної та високочастотної компонент. Відношення низькочастотної та високочастотної компонент зросло на користь переваги першої, однак, у меншому ступені в порівнянні з групою хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і діуретиком. У цілому в групі хворих, які одержували комбіновану терапію інгібітором АПФ і ?-блокатором, відповідь на активний тілт-тест характеризувалася відновленням нормальних реакцій. Гемодинамічні зміни на тлі прийому еналаприлу малеату і гіпотіазиду характеризувалися вазодилатацією при збільшенні насосної і незначному зменшенні скорочувальної функції серця на тлі зростання ККД роботи лівого шлуночка і зменшення напружень у міокарді. Поліпшувалася діастолічна піддатливість стінки лівого шлуночка при відсутності змін систолічної. У динаміці терапії інгібітором АПФ і ?-блокатором відбувалося зниження ПОС, на відміну від монотерапії ?-блокатором, при відсутності значних змін насосної й зниженні скорочувальної функції як при короткостроковій, так і в ході тривалої терапії. ВИСНОВКИ У дисертації здійснене теоретичне узагальнення і дане нове рішення наукової проблеми, що полягає у встановленні ролі закономірностей порушень автономної нервової регуляції в змінах гемодинаміки, біомеханіки серця, частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи з підвищенням на цій основі ефективності лікування і поліпшення прогнозу у відношенні серцево-судинної смертності в хворих гіпертонічною хворобою. Зниження варіабельності серцевого ритму (до 1175+1571 мсек2, р < 0,01), що спостерігається в хворих гіпертонічною хворобою, асоційовано з впливом факторів ризику серцево-судинної смертності в порядку убування значимості: частоти серцевих скорочень, віку і статі хворих, відсутності циркадного зниження АТ в нічний час, стадії, перебігу гіпертонічної хвороби, зниження систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка. Зменшення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою відбувається на тлі зниження відносної активності високочастотної компоненти (у 1,7 раза, р < 0,05) і відносного, але не абсолютного підвищення активності низькочастотної при зменшенні її реактивності на стресові впливи, що є захисною реакцією, яка запобігає надмірному підвищенню АТ у відповідь на ортостатичне навантаження. Варіабельність серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу компонент у стані стійкої рівноваги в спокої та в умовах стресових впливів. Значні відхилення від стану рівноваги при стресових впливах призводять до включення компенсаторних механізмів, що переводять знижений компонент регулюючої системи на рівноважний рівень, демонструючи парадоксальні за спрямованістю реакції: якщо до стресового впливу рівень регуляції низький, то він підвищується, і якщо він завищений, то при стресовому впливі він знижується. Зміни гемодинаміки, що відбуваються в хворих гіпертонічною хворобою і характеризуються підвищенням периферичного опору судин (до 2,39 + 0,76 мм рт. ст./с/см, р < 0,05) та імпедансу, при збільшенні скорочувальної і відсутності достовірних змін насосної функції серця призводять до порушень біомеханіки серця, які характеризуються підвищенням систолічної (до 5,48 + 2,01 мм рт. ст., р < 0,05), діастолічної ригідності стінок лівого шлуночка і ригідності аорти, при збільшенні напружень у міокарді лівого шлуночка, зниженні коефіцієнта корисної дії і діастолічної стійкості форми лівого шлуночка. Ступінь порушень біомеханіки серця зростає зі зростанням стадії та тяжкості гіпертонічної хвороби. Зміни біомеханіки асоційовані з ремоделюванням лівого шлуночка і зростають у залежності від збільшення виразності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Частотно-адаптивні реакції гемодинаміки і біомеханіки серця в хворих гіпертонічною хворобою перетерплюють кількісні та якісні зміни двох типів. У 80% з них зберігається нормальний тип реакцій, при якому знижується периферичний опір і діастолічний АТ, але, виявляється зменшення “граничної” частоти, при якій скорочення тривалості серцевого циклу відбувається за рахунок скорочення систоли при збереженні діастоли зі зниженням скоротності лівого шлуночка при незмінній величині активних деформацій міокарда і погіршенні діастолічної піддатливості лівого шлуночка. У 20% хворих спостерігається аномальний тип реагування, при якому частотно-адаптивні реакції гемодинаміки характеризуються значним підвищенням діастолічного АТ на тлі збільшення периферичного опору й імпедансу, зростання індексу скоротності, напружень у міокарді лівого шлуночка і кінцево-діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка. Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють не стільки з базальним рівнем артеріального тиску, скільки з його циркадними коливаннями і дисфункцією, насамперед систолічною, лівого шлуночка. Ремоделювання лівого шлуночка корелює з автономною нервовою регуляцією тільки в чоловіків, переважно за рахунок порушення високочастотної компоненти. Автономна нервова регуляція є однією з найважливіших детермінант частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи, регулюючи як частоту серцевих скорочень, так і відповідь гемодинаміки та біомеханіки серця на стресорні впливи й підтримуючи систему регуляторних впливів у стані стійкої рівноваги. В умовах значного відхилення частоти серцевих скорочень чи гемодинамічних реакцій від рівноважних значень система автономної нервової регуляції демонструє відповідь, яка спрямована на їхнє відновлення, відповідно підвищуючи знижений і знижуючи завищений компонент регуляції. Представники основних класів антигіпертензивних препаратів першої лінії (?-блокаторів – метопролол, інгібіторів АПФ – еналаприлу малеат, дигідропіридинових антагоністів кальцію – ніфедіпін у ретардній формі) при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються різним впливом на зміни автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою, при цьому довгочасові ефекти не відрізняються від короткочасних. Вплив ?-блокатора та інгібітора АПФ на автономну нервову регуляцію є нормалізуючим, із приведенням балансу регуляторних ланок до стану рівноваги. Зниження активності низькочастотної компоненти не є закономірною реакцією на введення ?-блокатора та інгібітора АПФ. Збільшення активності високочастотної компоненти в результаті прийому ?-блокатора і перерозподіл впливів убік тієї частини вегетативної нервової системи, що була більш пригнічена до прийому препарату, а також відновлення реакції низькочастотної компоненти на стрес є позитивним впливом на автономну нервову регуляцію. Дигідропіридиновий антагоністіст кальцію знижує рівень автономної нервової регуляції, зрушуючи баланс ланок автономної нервової системи на користь переваги низькочастотної компоненти, що погіршує прогноз при довгочасовій терапії. Серед антигіпертензивних препаратів першої лінії в ході тривалої терапії ?-блокатор має найбільш сприятливий, а дигідропіридиновий антагоніст кальцію найменш сприятливий вплив на автономну нервову регуляцію. Терапія гіпертонічної хвороби комбінаціями антигіпертензивних препаратів (інгібітор АПФ і тіазидовий діуретик, інгібітор АПФ і ?-блокатор) при однаковій клінічній і гіпотензивній ефективності по-різному впливають на автономну нервову регуляцію. Комбінація інгібітора АПФ і ?-блокатора має додатковий позитивний ефект впливу на варіабельність серцевого ритму у порівнянні з монотерапією кожним із препаратів, що входять у комбінацію. Спільне застосування інгібітора АПФ і тіазидового діуретика не відрізняється за впливом на автономну нервову регуляцію від монотерапії інгібітором АПФ. Отримані в дослідженні дані про закономірності порушення автономної нервової регуляції гемодинаміки, біомеханіки і частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи в хворих гіпертонічною хворобою можуть бути використані для оцінки стану хворих, довгочасового прогнозування плину захворювання та наслідків, а також для підбору адекватної терапії, найбільш сприятливої для кожного пацієнта із врахуванням таких довготривалих ефектів терапії, як серцево-судинна смертність. Розроблені та впроваджені в клінічну практику методи підбору індивідуалізованої терапії хворих гіпертонічною хворобою, із врахуванням корекції порушень автономної нервової регуляції. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Індивідуальна оцінка прогнозу в хворих гіпертонічною хворобою може включати в план обстеження визначення варіабельності серцевого ритму. При зниженні загальної потужності спектра ВСР нижче 700 мсек2 прогноз у відношенні серцево-судинної смертності оцінюється як несприятливий. Визначення прогнозу серцево-судинної смертності на підставі вимірювання загальної потужності спектра ВСР варто проводити в комбінації з визначенням величини гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. При критично низькому рівні ВСР < 700 мсек2 і вираженій гіпертрофії міокарда лівого шлуночка з масою міокарда більш 200 г прогноз ризику серцево-судинної смертності на дворічний період варто оцінювати як вкрай несприятливий. Оцінка автономної нервової регуляції в хворих гіпертонічною хворобою ґрунтується на визначенні балансу низькочастотної, високочастотної і дуже низькочастотної компонент варіабельності серцевого ритму в спокої та при ортостатичному навантаженні, у призначенні гіпотензивних препаратів, їхніх комбінацій може бути корисним орієнтуватися на його приведення до умов характерної норми співвідношення регуляторних ланок. Включення в обстеження хворих гіпертонічною хворобою неінвазивного визначення параметрів біомеханіки серця і судин, що базується на математичному моделюванні, дозволяє забезпечити виявлення процесів ремоделювання і дисфункції лівого шлуночка й аорти ще до розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. При наявності в хворого підвищення ригідності стінок серця (систолічної до 5,0 мм.рт.ст., діастолічної до 0,08 мм.рт.ст.) й аорти, збільшення напружень і активних деформацій у міокарді можна діагностувати ранні ознаки ремоделювання і розвитку гіпертрофії міокарда. Частотно-адаптивні реакції є ефективним інструментом ведення хворих ГХ не тільки з тяжкими, але і з помірними ступенями, що забезпечує шляхом зміни частоти серцевих скорочень найбільш оптимальний для хворих режим роботи серця. При аномальному типі реагування гемодинаміки і біомеханіки серця на зростання ЧСС із підвищенням периферичного опору, діастолічного АТ і розвитку субендокардіальної ішемії терапію ГХ варто проводити таким чином, щоб знизити базальну й уникнути значного підвищення ЧСС у результаті фізичних і емоційних навантажень. Оцінка автономної нервової регуляції на підставі аналізу ВСР дозволяє здійснити вибір фармакологічного препарату для кожного хворого індивідуально із врахуванням довгочасових ефектів у відношенні серцево-судинної смертності. При призначенні препарату чи їх комбінацій варто враховувати їхній вплив на автономну нервову регуляцію і проводити терапію препаратами, які мають позитивний ефект. Насамперед варто використовувати гіпотензивні препарати та їхні комбінації, що призводять до підвищення зниженої і зниження надмірно високої загальної потужності ВСР та нормалізують баланс низькочастотної й високочастотної компонент у конкретного пацієнта. При цьому варто враховувати, що серед гіпотензивних препаратів першої лінії найбільш сприятливий вплив на ВСР мають ?-блокатор метопролол й інгібітор АПФ еналаприлу малеат, а найменш – дигідропіридиновий антагоніст кальцію – ніфедіпін в ретардній формі. При терапії гіпертонічної хвороби комбінаціями гіпотензивних препаратів корисно враховувати їхній сумарний вплив на ВСР. Призначення комбінацій препаратів із синергічним позитивним впливом на ВСР, є найбільш виправданим. Комбінація інгібітора АПФ еналаприлу малеата і ?-блокатора метопрололу взаємно підсилює сприятливий вплив цих класів препаратів на ВСР. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ: 1. Бильченко А.В. Влияние возраста на вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. – 2002. – № 3 – C. 32–35. 2. Бильченко А.В. Циркадные изменения вариабельности сердечного ритма // Медицина сегодня и завтра. – 2001. – № 2. – C. 49–52. 3. Більченко О.В. Гіпертензивні кризи та варіабельність серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна – 2001. – № 523. – C. 12–16. 4. Бильченко А.В. Типы нейрогуморальной регуляции гомеостаза артериального давления при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2002. – № 545. – C. 50–54. 5. Бильченко А.В. Уровни нейрогуморальной регуляции гомеостаза артериального давления при активной ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Проблеми медичної науки та освіти. – 2002. – № 3. – C. 17–19. 6. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и систолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма// Лікарська справа. – 2002. – № 8. – C. 68–71. 7. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. – 2002. – № 546. – C. 11–13. 8. Бильченко А.В. Изменения гемодинамики и биомеханики сердца у больных с различными стадиями гипертонической болезни // Експериментальна та клінічна медицина. – 2003. – №. 1 – C. 84–87. 9. Бильченко А.В. Взаимосвязь автономной регуляции и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью по данным анализа вариабельности сердечного ритма // Проблеми медичної науки та освіти – 2003. – № 2. – C. 28–31. 10. Бильченко А.В. Влияние дигидропиридиновых антагонистов кальция на вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. – 2003. – № 4 – C. 63–66. 11. Бильченко А.В. Влияние ?-блокаторов на показатели вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Лікарська справа. – 2002. – № 1. – C. 38–41. 12. Bilchenko A.V. Heart rate and haemodynamics: optimal regimes for pacing // School of Fundamental medicine Jornal. – 1997. – V. 3. – № 2. – P. 41–43. 13. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Артериальная гипертензия и вариабельность сердечного ритма // Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. – № 2. – C. 68 –71. (Самостійно проведене клінічне та інструментальне обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка матеріалів до публікації). 14. Исаева А.С., Мележек Е.П., Бильченко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние пропранолола на вариабельность сердечного ритма и фазовую структуру сердечного цикла у здоровых добровольцев // Лікарська справа. – 2002. – № 2. – C. 99–103. (Самостійно проведене інструментальне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку). 15. Яблучанский Н.И., Исаева А.С., Бильченко А.В., Ли Ин. Вариабельность сердечного ритма и эффективность карведилола и гидрохлортиазида в лечении артериальной гипертензии // Український кардіологічний журнал. – 2003. – № 1. – C. 115–119. (Самостійно проведене інструментальне обстеження хворих, аналіз та обробка отриманих результатів). 16. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. – № 4. – C. 37–39. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення). 17. Бильченко А.В., Каменская Э.П. Возрастные особенности вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Медицина сьогодні і завтра. – 2000. – № 4. – C. 37–40. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації). 18. Luchoo J., Yabluchansky M.I., Bilchenko A.V. Rate-adaptive left ventricular biomechanics during simultaneous transoesophageal atrial pacing and echocardiography in healthy individuals // School of Fundamental medicine Jornal. – 1997. – V. 3. – № 1. – P. 60–62. (Самостійно проведене інструментальне обстеження здорових добровольців, оцінка параметрів біомеханіки, аналіз та обробка отриманих результатів). 19. Bilchenko A.V., Postupnaja N.A., Djolos V., Martimjanova L.A. Effect of enalapril on Heart Rate Variability in patients with hypertension // School of Fundamental medicine Jornal. – 1998. – V. 4. – № 2. – P. 27–30. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення). 20. Kamenskaya E., Bilchenko А. Effect of drugs combination on Heart Rate Variability in patients with hypertension // School of Fundamental medicine Jornal. – 1999. – V. 5. – № 2. – P. 51–53. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації). 21. Патент України № 34148 А Спосіб прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби / Більченко О.В., Каменська Е.П. // Бюл. ПВ. – № 1. – 2001. (Здобувач самостійно провів дослідження варіабельності серцевого ритму, визначив ідею винаходу, провів аналіз і узагальнення результатів роботи, аналіз літературних даних з визначенням аналогів та прототипів винаходу, статистичну обробку). 22. Martynenko A., Yabluchansky M., Kantor B., Bilchenko A. Mathematical model of cardiovascular and autonomic nervous system // School of Fundamental medicine Jornal. – 1998. – V. 4. – № 1. – P. 13–16. (Здобувачем прийнята участь у написанні та підготовці матеріалів до друку). 23. Bilchenko A.V. Heart Rate variability in patients with cardiovascular desease // School of Fundamental medicine Jornal. – 1998. – V. 4. – № 1. – P. 6–12. 24. Бильченко А.В. Современное лечение артериальной гипертензии // Провизор – 1999. – № 1. – С. 40–41. 25. Яблучанський М.І., Більченко О.В., Каменська Е.П. Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії // Клінічна фармація. – 1999. – Т. 3. – № 2. – С. 74–77. (Здобувачем самостійно проведений аналіз та оформлення сучасних літературних даних з проблеми лікування артеріальної гіпертензії, підготовка статті до друку). 26. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В. Вариабельность сердечного ритма // Український кардіологічний журнал. – 1999. – № 5. – С. 71–75. (Здобувачем самостійно проведено узагальнення даних, підготовка статті до друку). 27. Поступная Н.А., Бильченко А.В. Влияние эналаприла малеата на показатели вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией // Progress in Biomedical Research. – 1998. – V. 3. – № 2. – P. 104–108. (Здобувачем самостійно проведено обстеження хворих, узагальнення даних, підготовка статті до друку). 28. Li Ying, Яблучанский Н.И., Бильченко А.В. Variability Cardiac Rhythm of Patients with Cardiovascular Diseases // Journal of Beihua University. – 2002. – V. 3. – № 6. – P. 497–501. (Здобувачем сомастійно проведено узагальнення даних, підготовка статті до друку). 29. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Чипиженко И.А., Гладченко А.Р., Крайз И.Г., Нотова Г.Н., Лачу Д. Сердечная недостаточность при хронической ишемической болезни сердца и частотно-адаптивные изменения биомеханики левого желудочка // Український кардіологічний журнал. – 1998. – № 1. – С. 35–38. (Самостійно проведене ультразвукове обстеження хворих, обробка результатів та підготовка до друку). 30. Бильченко А.В., Горб Ю.Г., Кантор Б.Я., Матыненко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние эналаприла малеата на биомеханику и гемодинамику левого желудочка // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность: Республиканский межведомственный сборник. – Киев. – 1991. – Вып. 23. – С. 133–139. (Самостійно проведене клінічне та інструментальне обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготовка матеріалів до публікації). 31. Семидоцкая Ж.Д., Бильченко О.С., Чернякова И.А., Жарко К.П., Звягинцева Т.Д., Оспанова Т.С., Бильченко А.В. Инструментальные, ультразвуковые и рентгенологические методы исследования органов дыхания и сердечно-сосудистой системы // Учебное пособие для студентов медицинских высших учебних заведений. – Харьков – 1996, 116 с. (Здобувачем самостійно написаний розділ присвячений ультразвуковим методам дослідження серцево-судинної системи). 32. Бильченко А.В. Закономерности нарушения автономной регуляции у больных гипертонической болезнью // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Прогресуючі нефропатії і ремоделювання серцево-судинної системи сучасні уявлення про механізми розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці”. – Харків, 2003. – С. 4–5. 33. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Лачу Д., Гладченко А.Р., Крайз И.Г. Частотно-адаптивние изменения биомеханики левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Український кардіологічний журнал. – 1996. – №3. – С. 149. (Здобувачем самостійно проведено клінічне обстеження пацієнтів, аналіз та обробка отриманих результатів, прийнята участь у написанні тез). 34. Бильченко А.В., Яблучанский Н.И. Влияние ингибиторов АПФ на кардиобиомеханические свойства миокарда левого желудочкау больных гипертонической болезнью // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике. (Тезисы докладов международной научно-практической конференции) 8–10 октября 1992 г. Харьков. – С. 42. (Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка отриманих результатів, зроблені узагальнення, проведена підготовка матеріалів до публікації). 35. Малая Л.Т., Васильєв Ю.М., Бiльченко О.В., Денисенко В.П., Кiрiєнко О.М. Новi напрямки у лiкуваннi гiпертонiчної хвороби // XIII з'їзд терапевтiв Украiни (тези доповiдей). Тернопiль 7–8 Жовтня 1992. – 1 том. – С. 58. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, написанні та підготовці матеріалів до друку). 36. Мартыненко А.В., Кантор Б.Я., Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Лачу Д., Тартаноглу О. Программно реализованная математическая модель биомеханики левого сердца в приложениях к задаче оптимизации электрокардиостимуляции// Вестник Аритмологии. – 1995. – № 4, Cardiostim-95. – С. 150. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, обробці результатів). 37. Яблучанский Н.И., Бильченко А.В., Чепиженко И.А., Лачу Д., Тартаногу О. Общий подход к больным с аритмиями сердца в свете принципа оптимальности в биологии // Вестник аритмологии. – 1995. – № 4 – Cardiostim-95. – С. 266. (Здобувачем прийнята участь у клінічному та інструментальному обстеженні хворих, обробці результатів, написанні та підготовці матеріалів до друку). АНОТАЦІЯ Більченко О.В. Закономірності порушень нейрогуморальних і частотно-адаптивних механізмів регуляції гемодинаміки і біомеханіки серцево-судинної системи та методи їх корекції у хворих гіпертонічною хворобою. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2005. Дисертація присвячена проблемі порушення механізмів регуляції гемодинаміки та біомеханіки у хворих на гіпертонічну хворобу з підвищенням на основі оцінки цих закономірностей ефективності лікування. Зниження варіабельності серцевого ритму в хворих гіпертонічною хворобою обумовлено впливом факторів ризику серцево-судинної смертності. Автономна нервова регуляція в хворих гіпертонічною хворобою прагне до підтримки балансу регуляторних систем у стані стійкої рівноваги. Порушення ВСР у хворих гіпертонічною хворобою асоційовані зі змінами гемодинаміки, процесами ремоделювання лівого шлуночка і змінами частотно-адаптивних реакцій серцево-судинної системи. Порушення автономної нервової регуляції корелюють з циркадними коливаннями артеріального тиску і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Препарати першої лінії при однаковому гіпотензивному ефекті характеризуються різним впливом на зміни ВСР у хворих гіпертонічною хворобою. Ключові слова: гіпертензія, автономна нервова система, варіабельність серцевого ритму, гемодинаміка, біомеханіка серця, прогноз, лікування. SUMMARY Bilchenko O.V. Low-governed desoders of neurohumoral and rate-adaptive mechanisms of regulation of hemodynamics and biomechanics of cardiovascular system and methods of correction in patients with hypertension. – Manuscript. Dissertation for the Doctor of Medical Sciences degree in the speciality 14.01.11 – cardiology. – M.D. Strazhesko Institute of cardiology Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2005. The dissertation is devoted to a problem of desorders of regulatory mechanisms of hemodynamics and biomechanics in patients with hypertension and improvement of treatment effectiveness on the base of this essesment. Decrease of heart rate variabillity observed in patient with hypertention related to presents of main risk factors. Autonomic nerve system in patient with hypertention try to attain steady stay balance. The desoders of heart rate variability in patients with hypertension are associated with hemodynamic changes, remodelling process of left ventricle and rate-adaptive reactions of cardio-vascular system. The desoders of autonomic regulation correlates this circadian changes of blood pressure and systolic disfunction of left ventricle. The drugs of the first line despite the same antihypertensive effects characterised by different effect on HRV in patients with hypertension. Key words: hypertension, autonomic nerve system, heart rate variabillity, hemodynamic, biomechanics, prognosis, treatment. АННОТАЦИЯ Бильченко А.В. Закономерности нарушений нейрогуморальных и частотно-адаптивных механизмов регуляции гемодинамики и биомеханики сердечно-сосудистой системы и методы их коррекции у больных гипертонической болезнью. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005. Диссертация посвящена проблеме нарушений автономной нервной регуляции гемодинамики и биомеханики у больных гипертонической болезнью. Впервые установлена роль закономерностей нарушений автономной нервной регуляции в изменениях гемодинамики, биомеханики сердца, частотно-адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы с повышением на основе учета этих закономерностей эффективности лечения и улучшения прогноза в отношении сердечно-сосудистой смертности у больных гипертонической болезнью. Показано, что наблюдаемое у больных гипертонической болезнью снижение вариабельности сердечного ритма обусловлено влиянием факторов риска сердечно-сосудистой смертности в порядке убывания значимости: частоты сердечных сокращений, возраста и пола больных, отсутствия циркадного снижения АД в ночное время, ожирения, сахарного диабета, стадии, тяжести гипертонической болезни, снижения систолической и диастолической функции левого желудочка. Роль снижения общей мощности спектра ВСР как предиктора сердечно-сосудистой смертности значительно возрастает при одновременной выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка. Кроме того, впервые показано, что вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью стремится к поддержанию баланса регуляторных систем в состоянии устойчивого равновесия в покое и в условиях стрессовых воздействий. Низкий до стрессового воздействия уровень регуляции повышается, а завышенный понижается. Нарушения автономной регуляции ассоциированы с изменениями гемодинамики, процессами ремоделирования левого желудочка и изменениями частотно-адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы. Нарушения автономной регуляции коррелируют не столько с базальным уровнем артериального давления, сколько с его циркадными колебаниями и дисфункцией, прежде всего, систолической левого желудочка. Ремоделирование левого желудочка коррелирует с автономной нервной регуляцией только у мужчин преимущественно за счет нарушения высокочастотной компоненты вариабельности сердечного ритма, что обусловлено относительным преобладанием низкочастотной компоненты у мужчин и высокочастотной у женщин. Автономная нервная регуляция является одной из важнейших детерминант частотно-адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы и через частоту сердечных сокращений и ответ гемодинамики и биомеханики сердца на стрессорные воздействия поддерживает систему регуляторных влияний в состоянии устойчивого равновесия. Представители основных классов гипотензивных препаратов первой линии (?-блокаторов, ИАПФ, дигидропиридиновых антагонистов кальция) при одинаковом гипотензивном эффекте характеризуются различным влиянием на изменения автономной регуляции у больных гипертонической болезнью, при этом долгосрочные эффекты не отличаются от краткосрочных. Влияние ?-блокатора метопролола и ингибитора АПФ эналаприла малеата на автономную регуляцию является нормализующим, с приведением баланса регуляторных звеньев к состоянию равновесия. Подавление низкочастотной компоненты не является закономерной реакцией на введение метопролола и эналаприла. Увеличение активности высокочастотной компоненты в результате приёма ?-блокатора метопролола и перераспределение влияний в сторону той части вегетативной нервной системы, которая была более угнетена до приёма препарата, а также восстановление реакции низкочастотной компоненты позитивно отражается на автономной нервной регуляции. Нифедипин в ретардной форме снижает уровень ВСР, сдвигая баланс ветвей автономной нервной системы в пользу преобладания низкочастотной компоненты, что ухудшает прогноз при долгосрочной терапии. Среди антигипертензивных препаратов первой линии в ходе длительной терапии ?-блокатор метопролол имеет наиболее, а нифедипин в ретардной форме – наименее благоприятное влияние на автономную нервную регуляцию. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, автономная нервная регуляция, вариабельность сердечного ритма, гемодинамика, биомеханика сердца, прогноз, лечение. СПИСОК ОСНОВНИХ УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГ – артеріальна гіпертензія АНС – автономна нервова система АПФ – ангіотензин-перетворюючий фермент АТ, мм рт. ст. – артеріальний тиск ВНС – вегетативна нервова система ВСР – варіабельність серцевого ритму ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка ГФП – гостра фармакологічна проба ГХ – гіпертонічна хвороба ДАТ, мм рт. ст. – діастолічний артеріальний тиск ЕКГ – електрокардіографія, електрокардіограма ЕхоКГ – ехокардіографія, ехокардіограма ІАПФ – інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту ІДС, мм рт. ст/с – індекс діастолічної стійкості форми лівого шлуночка ІР, мм рт. ст/с – індекс релаксації ІС, мм рт. ст/с – індекс скоротності ІХС – ішемічна хвороба серця КДО, мл – кінцево-діастолічний об’єм лівого шлуночка КДТ, мм рт. ст. – кінцево-діастолічний тиск в лівому шлуночку ККД, безр. – коефіцієнт корисної дії КСО, мл – кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка КСТ, мм рт. ст. – кінцево-систолічний тиск у ЛШ ЛШ – лівий шлуночок МаксСАТ – максимальний систолічний артеріальний тиск МаксДАТ – максимальний діастолічний артеріальний тиск МінДАТ – мінімальний діастолічний артеріальний тиск ММЛШ – маса міокарду лівого шлуночка НМ, мм рт. ст. – максимальні напруження стінки лівого шлуночка ПОС, мм рт. ст./с/см – загальний периферичний опір судин РА, мм рт. ст. – ригідність аорти РСД, мм рт. ст. – діастолічна ригідність міокарда САТ, мм рт. ст. – систолічний артеріальний тиск СермінАТ – середній мінімальний артеріальний тиск СермаксАТ – середній максимальний артеріальний тиск СІ, мл /хв./м/м – серцевий індекс СН – серцева недостатність ТМС, мм рт. ст. – тиск максимальний систолічний УІ, мл/м/м – ударний індекс УО, мл – ударний об’єм крові ЛШ ФВ, % – фракція вигнання ЧСС, уд/хв – частота серцевих скорочень ЧСЕКС – черезстравохідна електрокардіостимуляція Е/А – співвідношення піків Е та А кровотоку через мітральний клапан HF мсек2 – потужність високочастотної частини спектра HRVTi мсек – трикутний індекс варіабельності серцевого ритму Kkant безр. – індекс стресової стійкості LF мсек2 – потужність низькочастотної частини спектра LF/HF безр. – відношення потужності низькочастотної частини спектра до потужності високочастотної частини спектра ТР мсек2 – загальна потужність спектра VLF мсек2 – потужність спектра дуже низьких частот Підписано до друку 14.01.2005. Формат видання 60х90 1/16. Умов. Друк. арк. 1,9. Обл. – вид. арк.1,9. Тираж 100. Зам. № 16-7/4 Надруковано в міні-друкарні СПД ФО Юшко А.А. М. Харків, вул. Сумська,13. Т.(0572)54-67-30 Фактично це рівняння Рашевські, записане в формі диференціального рівняння другого порядку. PAGE 41 Кумулятивна пропорційна виживаємість виживаємість Час, роки ___ Група 1 _ _ Група 2

Похожие записи