МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ГУСАК Ігор Вікторович

УДК 617.55:616.94]-08

Комплексне лікування абдомінального сепсису

(Експериментально – клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів;

доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

проректор з учбової роботи, професор кафедри хірургії з курсом
гнійно-септичної хірургії;

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ,

завідуючий відділом хірургії підшлункової залози та позапечінкових

жовчних проток.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться 11.03.2005 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній
медичній академії за адресою (49044, м.Дніпропетровськ, вул
Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії за адресою (49044, м.Дніпропетровськ, вул
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 11.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування великих гнійно-запальних процесів черевної
порожнини залишається однією з найважливіших проблем абдомінальної
хірургії (В.К.Гостищев и соавт., 1992; В.І. Бондарев і співавт., 1995;
Н.Н.Каншин, 1999; В.В. Жебровський, 2000; В.В.Бойко і співавт. 2003;
D.H.Wittman, 1991; S.L.Gorbach, 1993; I. Starakis et al., 2003). Різке
зростання кількості хворих з інфікованими панкреонекрозами, перфораціями
органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), перитонітами різної етіології
та висока (30-80%) летальність (В.Т.Зайцев і співавт., 1995;
В.М.Буянов и соавт., 1997; В.Ф.Саєнко і співавт., 1996, 2000, 2003; А.П.
Радзиховский и соавт., 2001; А.Я.Циганенко і співавт., 2002; A.B. Hill,
J.L. Meakins, 1992; B. Korukov, 1996; J.E. Mazuski et al., 2002)
визначає актуальність вивчення даної проблеми. З клінічних позицій
зазначені нозології характеризуються великими запальними змінами в
черевній порожнині з розвитком відповідних поліорганних порушень, що
відносить їх до тяжких (ускладнених) інфекцій і визначає як
абдомінальний сепсис (В.Ф.Саєнко і співавт., 2002; И.А.Ерюхин и соавт.,
2003; R.N.Gallinaro, H.C. Polk, 1991; Y.M. Vajvodis-Hernandez et al.,
1995). У широкому розумінні проявів абдомінального сепсису (АС) як
основний симптом виділяють не бактеріємію, а системну запальну реакцію
організму у відповідь на розвиток первинного деструктивного (запального)
і вторинного інфекційного процесу в органах з різною локалізацією в
черевній порожнині і/чи заочеревинному просторі [(Б.Р. Гельфанд и
соавт., 1997,1998; А.А.Звягин и соавт., 1999; М.Б.Гринев и соавт., 2001;
І.А.Криворучко і співавт., 2002; А.Г.Кригер и соавт., 2002; H. Wacha et
al., 1999).

Стан природних систем детоксикації (функція печінки), розлади системного
і регіонарного кровотоків, порушення мікроциркуляції відіграють істотну
роль у патогенезі АС (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1992; А.В.Ватазин Б.Р. и
соавт., 1997; И.А.Ерюхин и соавт., 1999; M. Borras et al., 1995; C.M.
Pastor et al., 1995). Прогресивний зрив імунологічного захисту і
порушення бар’єрної функції стінки кишечника призводить до посилення
феномена транслокації бактерій і токсинів крізь ушкоджену кишкову стінку
(Т.С. Попова и соавт., 1996; В.П. Андрющенко і співавт., 1997; X. Гарау,
2002; R.D.Berg, 1989; E.A. Deitch, 1994; J. Castellote et al., 2001) у
кровотік, додаткової активації системи запальних цитокінів і
прогресування запальних проявів, розвитку синдрому поліорганної
дисфункції (Ю.Ф. Исаков, Н.В.Белобородова, 2001; А.Л.Костюченко и
соавт., 2002; І.В.Люлько і співавт., 2002; Л.А.Мальцева, Н.Ф. Мосенцев,
2003; Л.В. Усенко і співавт., 2004; G.R.Bernard et al., 2001; L. Spahr
et al., 2001; Q. San et al., 2003). Загальновизнано, що сучасна
хірургічна тактика лікування АС передбачає максимально повне усунення
осередку інфекції і його санацію, декомпресію ШКТ, раціональну
антибіотико- і посиндромну терапію (Я.С.Березницький і співавт., 1996;
В.Ф.Саєнко і співавт., 1996, 2003; О.О.Руммо, 1999; S.E.Wilson, 1995;
D.H.Wittmann et al., 1996).

Разом з тим дотепер немає чіткого визначення поняття абдомінального
сепсису з урахуванням усіх ланок його патогенезу. Програма лікування АС
далека від свого визначення: чітко не з’ясовані механізми взаємодії
імунокомпетентних клітин і клітин ендотелію – ключового моменту
запальних реакцій; не вивчені антигени головного комплексу
гістосумісності тканин (HLA I-II класу) на етапах розвитку АС. Немає
чіткого обгрунтування місця ентеральної недостатності в патогенезі АС.
Не ув’язані різні методи детоксикації в терапії ендотоксикозу, їхня
послідовність і методи імунотерапії на етапах лікування хворих з важкою
абдомінальною інфекцією. Питання декомпресії кишечника, його лаважу і
ентеросорбції, ентерального живлення і корекції регіонального кровотоку,
вирішення питань системної імунологічної підтримки висвітлені
недостатньо і мають потребу в чіткій аргументації і розробці відповідних
лікувальних алгоритмів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є самостійним фрагментом НДР ВН.4.2000 “Обґрунтування системи
лікувальних заходів для профілактики синдрому поліорганної дисфункції в
хворих з перитонітом, панкреонекрозом і гострою кишковою непрохідністю”,
№ держреєстрації 0100U003486, відповідальним виконавцем якої був
дисертант. У 2003 році ця робота була визначена Президією Академії
медичних наук України як краща науково-дослідна робота .

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів
хірургічного лікування хворих з абдомінальним сепсисом шляхом розробки
патогенетично обґрунтованої лікувальної і хірургічної тактики,
профілактики і лікування поліорганної недостатності.

Для реалізації поставленої мети необхідне вирішення таких задач:

Вивчити частоту, структуру і причину виникнення АС у хворих з поширеними
гнійно-запальними процесами черевної порожнини і/чи заочеревинного
простору.

Визначити характер взаємодії імунокомпетентних клітин і клітин судинного
ендотелію в патогенезі розвитку гнійного перитоніту з урахуванням
феномена транслокації бактерій в експерименті.

Вивчити особливості антитілоутворення й експресії гапло- і диплотипів
HLA у хворих на АС.

Вивчити особливості розвитку ендотоксикозу в хворих на АС на етапах
формування поліорганної недостатності (ПОН).

Визначити місце ентеральної недостатності у патогенезі АС і розробити
найбільш ефективні лікувально–тактичні підходи терапії даної категорії
хворих.

Розробити нові хірургічні методи профілактики і лікування органних
дисфункцій у хворих на АС.

Обгрунтувати патогенетичне використання різних методів детоксикації на
етапах лікування хворих на АС і їхню послідовність.

Дати оцінку методу ембріонально-клітинної терапії у формуванні імунного
захисту у хворих на АС з розробкою відповідних лікувальних схем.

На підставі узагальнення отриманих даних розробити оптимальну стратегію
профілактики і хірургічного лікування ПОН у хворих на АС.

Визначити ефективність запропонованого лікувально-тактичного підходу
шляхом порівняння з групою хворих, до яких застосовували традиційні
методи лікування.

Об’єкт дослідження –хворі з перитонітом, гострою кишковою
непрохідністю, гнійно-некротичними формами гострого панкреатиту та
експериментальні тварини (щури).

Предмет дослідження – ультраструктурні порушення макрофагів та
клітин ендотелію легень, печінки, тонкої кишки у щурів у різні строки
при моделюванні гострого гнійного перитоніту. Абдомінальний сепсис
внаслідок розвитку поширених гнійно-запальних процесів черевної
порожнини і/або заочеревинного простору, комплексне хірургічне лікування
хворих з урахуванням експериментально отриманих даних шляхом
використання етіопатогенетичного підходу за допомогою розроблених і
удосконалених методів корекції і профілактики поліорганної
недостатності.

Методи дослідження — загальноклінічні, біохімічні, розрахунок
показників транспорту кисню, бактеріологічні, імунологічні,
імуноферментні, морфологічні. Отримані дані були статистично
опрацьовані.

Наукова новизна. Уперше виявлені основні причини, частота і структура
виникнення АС у хворих із гнійно-запальними процесами черевної порожнини
і/чи заочеревинного простору. Визначено, що в основі розвитку АС лежить
синдром ентеральної недостатності (ЕН) з провідним полімікробним
фактором кишкового походження і розвитком ендотоксикозу.

В експерименті встановлений характер взаємодії імунокомпетентних клітин
(макрофагів) і клітин судинного ендотелію при розвитку гнійного
перитоніту. Доведено, що деструктивно-дистрофічні процеси, які
розвиваються в них, є однією з головних причин формування синдрому
поліорганної недостатності.

Уперше вивчено особливості антитілоутворення й експресію головного
комплексу гістосумісності тканин (HLA I-II класів) у хворих на АС, що
дозволило об’єктивно оцінити шляхи формування імунологічної
недостатності й індивідуалізувати лікувальну тактику.

Розроблені: оригінальна методика двомоментної інтубації кишечника
(Патент України № 40318 А) і пристрій для трансцекальної інтубації
тонкого кишечника (Патент України № 65835 А); спосіб лікування розлитого
гнійного перитоніту (Патент України № 61499 А); спосіб визначення
тяжкості гнійної інтоксикації (Патент України № 28957 А); спосіб
детоксикації організму (Патент України № 45643 А); спосіб лікування
ентеральної недостатності (Патент України № 45724 А).

Запропоновані патогенетично обґрунтовані методи лікування ендотоксикозу
на різних етапах розвитку ентеральної недостатності в хворих на АС.

Визначено, що оптимальним режимом антибактеріальної терапії у хворих на
АС є де-ескалаційний метод, а стартова монотерапія препаратами групи
карбапенемів є методом вибору. Розроблено спосіб застосування
кріоконсервованих гемопоетичних ембріональних клітин у комплексному
лікуванні ендотоксикозу з метою корекції метаболічних і імунних порушень
у хворих на АС.

На основі отриманих даних запропоновано алгоритм комплексного
хірургічного лікування хворих на АС.

Практичне значення одержаних результатів. Результатами проведеного
дослідження обґрунтована доцільність диференційованого підходу в
лікуванні синдрому ентеральної недостатності з провідним полімікробним
фактором кишкового походження і ендотоксикозом, що формується як основа
розвитку абдомінального сепсису.

Розроблено схеми лікування ентеральної недостатності на основі
раціонального використання всіх можливостей інтубації кишечника,
де-ескалаційної антибактеріальної терапії й удосконалення методів інтра-
та екстракорпоральної детоксикації і імунокорекції.

Розроблено спосіб діагностики ступеня тяжкості ендотоксикозу. З’ясовані
і знайшли подальший розвиток питання використання методів інтра- і
екстракорпоральної детоксикації, оцінено їх позитивні і негативні
сторони і дано рекомендації щодо їх застосування. Розроблено і
впроваджено в практику спосіб поєднаного використання методів інтра- і
екстракорпоральної детоксикації, імуномодуляторів і кріоконсервованих
гемопоетичних ембріональних клітин у лікуванні ендотоксикозу хворих на
абдомінальний сепсис.

Розроблено способи і пристрої для інтубації кишечника, закриття рани
передньої черевної стінки, лікування ентеральної недостатності,
екстракорпоральної детоксикації, що дають змогу удосконалити хірургічну
тактику, знизити кількість гнійно-запальних ускладнень, летальність і
підвищити ефективність реабілітації хворих.

Методи лікування хворих на абдомінальний сепсис впроваджені в клінічну
практику хірургічних відділень, центрів, міських і спеціалізованих
лікувальних закладів України шляхом проведення виїздних семінарів та
конференцій і ознайомлення з ними практичних лікарів-хірургів під час
їхнього навчання на курсах інформації і стажування в Інституті загальної
та невідкладної хірургії АМН України . Основні положення дисертації
включені в навчальну програму практичних занять та лекційних курсів для
студентів і лікарів.

Методичні рекомендації і 2 інформаційні листи впроваджені в областях
України відповідно до плану впровадження МОЗ України.

Результати дослідження також впроваджені в роботу відділень гнійної
хірургії і хірургії печінки і позапечінкових жовчних шляхів Інституту
загальної і невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділень
Харківської лікарні швидкої допомоги ім. проф. А.І.Мєщанінова,
хірургічних відділень 1-ї міської й обласної лікарень м. Полтави,
хірургічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні м. Одеси,
хірургічних відділень Центрального військового клінічного шпиталю ПОК м.
Одеси, хірургічних відділень обласної клінічної лікарні м. Суми.

Особистий внесок здобувача. В основу дисертації покладено особистий
25-річний досвід роботи з надання невідкладної хірургічної допомоги
хворим з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та
гнійно-септичними ускладненнями. Автору роботи належить загальна ідея,
постановка і вирішення проблеми, поглиблене вивчення клінічного
матеріалу, постійна і безпосередня участь в здійсненні діагностичного та
лікувального процесів і реалізація отриманих результатів.

У процесі виконання дисертаційної роботи автор самостійно відібрав і
критично проаналізував існуючу літературу на тему дослідження, визначив
його основну мету. Велика частина первинних оперативних втручань і
релапаротомій у наведених хворих виконана автором, ним удосконалені і
запропоновані способи і пристрої, використані при цих втручаннях.
Дисертант вивчив особливості перебігу післяопераційного періоду у хворих
на абдомінальний сепсис, запропонував методи профілактики й лікування
гнійно-септичних ускладнень. Ним самостійно опрацьовано отримані
лабораторні і клінічні дані. Результати досліджень висвітлено автором у
монографіях, журнальних статтях, тезах доповідей, написаних самостійно й
у співавторстві.

Апробація роботи. Фрагменти дисертації подано, обговорено і схвалено на
обласних науково-практичних конференціях (Тернопіль,1989; Херсон, 1993,
1996; Суми, 2000, 2001, 2002; Луганськ, 1998; Одеса, 1993; Харків,
1995, 2001, 2002; Львів 2001; Сімферополь, 2001; Яремча, 2002), Пленумі
проблемної комісії АМН СРСР (Воронеж,1991), Пленумі правління наукового
товариства хірургів України (Чернівці, 1992), на республіканській
проблемній комісії (Київ, 2001), на засіданнях Харківського обласного
товариства хірургів (2000, 2001, 2002), на XVIII з’їзді хірургів України
(Донецьк, 1998), на XIX з’їзді хірургів України (Харків, 2000), на XX
з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на V і VI Міжнародних
конференціях “Антибактеріальна терапія і профілактика: шляхи
удосконалювання”, на засіданні вченої ради Інституту загальної і
невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2003), на республіканських
конференціях (Львів, 2002; Запоріжжя, 2003; Харків, 2003,2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 62 друковані праці,
зокрема 26 робіт у виданнях, що ввійшли до переліку ВАК України, 4
монографії, отримано 6 патентів України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 319
сторінках, складається з огляду літератури (3 розділи), власних
досліджень ( 6 розділів), заключення, висновків, практичних рекомендацій
і ілюстрована 56 таблицями, 68 малюнками. Бібліографія включає 376
джерел (з них 185 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Розділ власних досліджень представлено
експериментальною і клінічною частинами.

Експериментальні дослідження проведені на 40 щурах — самцях лінії
Вістар, масою 200 –250 гр. Щурів оперували в асептичних умовах під
наркозом кетаміном (12,5 мг/100 г внутрішньом’язово).

Тварини були розподілені на 2 групи. Першу групу (контрольну) становили
20 щурів, по 4 у кожній серії дослідів, яким здійснювали лапаротомію і
релапаротомію. У другу групу (основну) увійшли 20 щурів з гострим
гнійним перитонітом (ГГП), по 4 у кожній серії. ГГП моделювали шляхом
перев’язки червоподібного відростка і введення 10% калової суспензії,
яку одержували з термінального відділу тонкої кишки. Терміни дослідження
— через 2, 6, 12, 24 і 48 годин.

У роботі використовували бактеріологічні методи досліджень, визначали
газовий склад артеріальної і змішаної венозної крові за допомогою
газового аналізатора з розрахунком деяких параметрів транспорту кисню
(О2).

Для вивчення екстракції О2 відбирали по 0,4 мл крові з нижньої
порожнистої вени (НПВ), аорти (А) і ворітної вени (ВВ), визначали рівень
гемоглобіну (Hb) за уніфікованою методикою, pН, pО2 і сатурацію О2 за
допомогою кислотно-основного аналізатора АВС — 1 ?Radiometer? (Данія).
Вміст О2 (SO2) в артеріальній і змішаній венозній крові розраховували за
загальноприйнятою формулою: SO2 = (Hb ? 1,39 ? % сатурації О2)?(pО2 ?
0,0031).

Загальну екстракцію О2 (СЕО2) визначали по різниці О2 в аорті і нижній
порожнистій вені: СЕО2 = ?SO2(А) — SO2(НПВ)? / SO2(А).

Екстракцію О2 у травному каналі (ЕО2(ТК)) оцінювали за різницею вмісту
О2 в А і ВВ: ЕО2(ТК) = [SO2(A) — SO2(BB)]/ SO2(A).

Для вивчення транслокації мікроорганізмів у стерильних умовах вибірково
забирали 0,2 мл крові з А, НПВ і ВВ, здійснювали забір мезентеріальних
лімфовузлів (не менш двох) для визначення якісного складу мікрофлори,
вмісту дистальної частини тонкої кишки (на відстані 10-15 см від сліпої)
і поперечної ободової кишки для визначення якісного складу мікрофлори.
Визначали не лише якісний склад, а й кількість мікроорганізмів у 1 мл
вмісту за уніфікованими методиками.

Бактеріологічне дослідження кишкового вмісту, крові і мезентеріальних
лімфовузлів здійснювали відповідно до рекомендацій К.І.Матвєєва (1973).
Посіви матеріалу проводилися на тіогліколеве середовище (загальні
анаероби, біфідо- і лактобактерії), на середовище Ендо (E. соlі,
Enterobater spp. і ін.), кров’яний агар. Для ідентифікації мікробів
використовувалось забарвлення за Грамом (методика стандартна).

Електронно-мікроскопічні дослідження ендотеліальних клітин, легеневих
макрофагів, кишкових макрофагів і зірчастих макрофагів печінки
здійснювали за допомогою електронного мікроскопу ЕОМ — 100БР при
прискорюючій напрузі 75 кВ.

Клінічний розділ роботи базується на вивченні результатів хірургічного
лікування 200 хворих віком від 15 до 80 років з перитонітом різного
генеза і хворих із гнійно-септичними ускладненнями деструктивного
панкреатиту, що знаходилися на лікуванні в Інституті загальної і
невідкладної хірургії АМН України з 1994 по 2003 рр.

За тяжкістю стану, характером проявів, методами хірургічного лікування,
реалізацією програми інтенсивної терапії усі хворі на АС були
розподілені на дві групи.

Перша – група порівняння (98 хворих), прооперовані в 1994 — 1997 рр., у
яких проаналізовано результати лікування. Друга — основна група (102
хворих), прооперовані в 1998 — 2003 рр. із застосуванням запропонованої
технології лікування абдомінального сепсису. Тяжкість стану хворих
оцінювали при надходженні за шкалою APACHE II (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих з абдомінальним сепсисом за шкалою АРАСНЕ ІІ.

Підгрупи

хворих Кількість балів, M ±m

Кількість хворих n, (%)

Група порівняння

Основна

група

Група порівняння

(n=98)

Основна

група

(n=102)

I (?10 балів) 6,75?0,19 7,14?0,32 39 (39,7) 36 (35,3)

II (?10?20 балів) 12,47?0,53 12,88?0,5 36 (36,9) 44 (43,1)

III (?20 балів) 23,36?0,72 25,62?1,3 23 (23,4) 22 (21,6)

У кожній групі хворі розподілені відповідно до клінічних критеріїв
діагностики сепсису (ACCP/SCCM Consensus, 1991).

У хворих, клінічні критерії яких відповідали сепсису, тяжкість стану у
39-ти (39,7%) групи порівняння та у 36-ти (35,3%) основної групи була
?10 балів (6,89?0,45), а, відповідно, у 29-ти (29,6%) і 32-х (31,4%) –
?10, але ?20 (12,64?0,35). У хворих, клінічний перебіг у яких відповідав
тяжкому сепсису, тяжкість стану у 20-ти (20,4%) групи порівняння та у
21-го (20,6%) основної групи була в середньому 14,23?1,35 балів. У
хворих із клінічною картиною септичного шоку як у групі порівняння (10
хворих), так і в основній (13 хворих) групі переважали хворі з
кількістю балів ?20 (від 20 до 37, у середньому 25,34?2,3 бали).

Серед оперованих хворих переважали чоловіки — 143 (71,5%), жінок було 57
(28,5%); віком до 60 років було 159 хворих (79,5%).

Серед основних причин виникнення абдомінального сепсису в оперованих
хворих, як у першій, так і в другій групах, переважали: розповсюджений
перитоніт у результаті перфорації порожнистого органа, відповідно в
40,8% і 43,14% спостережень; кишкова непрохідність у 24,5% і 25,49%;
деструктивний гнійний панкреатит у 12,2% і 13,33% відповідно по групах.

За термінами захворювання хворі були розподілені в такий спосіб: до 6
годин від моменту захворювання надійшло 8%, від 6 до 12 годин – 15,5%,
від 12 до 24 годин – 12,5% . Пізнє звертання хворих, понад 24 годин —
64% в обох групах, свідчить про свідомо запущені форми захворювань.

У 86-ти (87,8%) хворих першої й у 88-ми (86,3%) хворих на АС другої
групи відмічено розвиток розповсюдженого перитоніту з різним характером
запального ексудату.

Супутня патологія виявлена в 53-х (54,1%) хворих першої й у 49-ти
(48,03%) хворих другої групи.

Синдром системної запальної реакції (ССЗВ) діагностовано в усіх (100%)
хворих першої і другої груп, поліорганна недостатність (ПОН) — у 40%
хворих обох груп (відповідно, 37,75% і 41,17% хворих). При цьому
недостатність двох органів діагностовано в 11,2% хворих першої й у 12,8%
— другої груп; трьох органів – відповідно в 4,1% і 7,8% хворих; більше
трьох органів – відповідно в 2,1% і 2,9% хворих. При надходженні в
клініку наявність 2-х критеріїв ССЗВ зареєстровано у 63 (31,5%) хворих
обох груп, 3-х – у 44 (22 %),

4-х у 29 (14,5%). У 41 (20,5%) хворого обох груп клінічна картина
відповідала критеріям тяжкого сепсису, у 23 (11,5%) – септичного шоку.

Аналізовані групи хворих були однорідні як за статтю і віком,
супроводжуючими захворюваннями, строками надходження в стаціонар від
моменту захворювання, так і за причинами виникнення і розвитку АС, за
поширеністю і характером перитонеального ексудату, тяжкістю перебігу і
виразністю патологічного процесу.

Діагностична програма в хворих основної групи, крім загальноклінічних
аналізів крові і сечі, включала біохімічні, імунологічні,
імуноферментні, бактеріологічні і морфологічні дослідження, також
оцінювалися показники екстракції кисню.

У динаміці обстеження хворих було здійснено: оцінку фізичного стану за
шкалою APACHE II при надходженні хворих і на 5-6 добу після операції;
СРБ сироватки крові за допомогою тест-системи фірми CORMAY (Швейцарія)
для напівкількісного аналізу, IL-8 у сироватці крові ІФА (розроблювач
ТОВ “Протеїновий контур”, Санкт-Петербург) – дослідження здійснювали при
надходженні хворих, через 48 годин інтенсивної терапії і через 5-6 діб
після операції.

У пробах артеріальної і венозної крові визначали показники
кислотно-лужного стану за допомогою кислотно-основного аналізатора АВС —
?Radiometer ? (Данія). Показники транспорту і споживання кисню
розраховували за стандартними формулами:

Доставка (DO2) кисню: DO2 = СІ?СаО2?10 (?: 520-720 мл?хв?м2);

Споживання (VO2) кисню: VO2 = СІ?З(а-v)ПРО2?10 (?: 110-180 мл?хв?м2);

Екстракція (ЕRO2) кисню: ЕRO2= VO2? DO2 (?: 0,22 — 0,32 чи 22 — 32%),
де СІ — серцевий індекс; Са- об’ємна концентрація О2 в артеріальній
крові; Сa-v — об’ємна концентрація О2 у змішаній венозній крові.

Вивчали фактори специфічної резистентності: визначення рівня
субпо-пуляцій Т-лімфоцитів здійснювали непрямим імунофлюоресцентним
методом фарбування клітин з використанням моноклональних CD-антитіл і
FITC-кон’ю-гованих козячих антитіл до мишачих імуноглобулінів.
Підрахунок позитивних клітин здійснювали за допомогою флюоресцентного
мікроскопа (набір специ-фічних моноклональних антитіл (Інститут
експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є.Кавецького НАН України).

Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G визначали
спектрофотометрично на ІФА-1. Концентрацію сироваткових імуноглобулінів
розраховували за калібрувальними графіками, побудованими для шкірного
класу імуноглобулінів.

Рівень ЦІК оцінювали спектрофотометрично після інкубації зразків у
боратному буфері і поліетиленгліколі при кімнатній температурі.
Константу ЦІК розраховували за формулою: ЦІК = D2/D1, де D1 – оптична
щільність у пробі 1; D2 – оптична щільність у пробі 2.

Неспецифічну резистентність оцінювали за зміною показників фагоцитозу.
Виявлення різних HLA-DR фенотипів проводили методом комплементзалежної
цитотоксичності за допомогою панелі типуючих сироваток DR1, DR2, DR3,
DR5, DR7, DR52. Експресію поверхневих HLA-DR+ рецепторів на моноцитах
досліджували шляхом непрямого імунофлюоресцентного методу з
використанням специфічних моноклональних антитіл, мічених FITC (за
допомогою вторинної сироватки). Підрахунок клітин здійснювали за
допомогою люмінесцентного мікроскопа.

Стан білкового обміну оцінювали за рівнем білкових фракцій сироватки
крові. Після проведення електрофорезу здійснювали фіксування білкових
фракцій з наступним їхнім забарвлюванням і аналізуванням на аналізаторі
фореграм типу АФ-1.

Для бактеріологічних досліджень у хворих під час операцій (до усунення
джерела перитоніту) здійснювали забір перитонеального ексудату, не менш
2-х мезентеріальних лімфовузлів, а також 5 мл крові з ВВ і НПВ.
Дослідження проводили відповідно до рекомендацій К.І.Матвєєва (1973).
Анаеробну мікрофлору виділяли з використанням селективних поживних
середовищ в аеростаті в умовах спеціальної газової суміші (10% водню,
10% вуглекислого газу, 80% азоту). На 5-6 добу після операції проводили
повторне дослідження портальної крові і крові, відібраної із системи
порожнистих вен.

Крім того, у всіх хворих оцінювали розвиток інфекційних ускладнень
(гнійно-септичні ускладнення з боку післяопераційних ран, триваючий
перитоніт, пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів); наявність ССЗВ
(ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee, 1992) і ПОН; оцінювали рівень
післяопераційної летальності.

Для корекції інтоксикаційного синдрому ізольовано і поєднано
використовувалися засоби і методи інтра- і екстракорпоральної
детоксикації. Як методи інтракорпоральної детоксикації застосовувалися:
1) інфузійна терапія (внутрішньовенна) дезінтоксикаційних засобів
(неогемодез, реосорбілакт, рефортан), а також метод гемодилюції з
наступним форсованим діурезом; 2) інтестинальний діаліз (фізіологічний
розчин по 500 мл 2-3 рази на добу); 3) ентеросорбція (50 г ентеросгелю
чи 30 г поліфепана на 300 мл фізіологічного розчину 2-3 рази на добу).

З метою екстракорпоральної детоксикації використовували обмінний
плазмаферез. Плазмаферез здійснювали з використанням центрифуги РС-6 і
полімерних контейнерів “Гемакон 500/300”. Заміщення плазми здійснювали
шляхом інфузії поліелектролітних розчинів, розчинів синтетичних
амінокислот, реополіглюкіну, 5-10% розчинів альбуміну. Одноразово
заміщали в середньому 550±65 мл плазми. Сеанси проводили через день,
курс лікування — 3-6 сеансів у залежності від ступеня прояву
інтоксикації і динаміки клініко-лабораторних показників.

Статистичну обробку результатів клініко-лабораторного обстеження
здійснювали на ЕОМ IBM 6 “Pentium” з використанням пакета прикладних
статистичних програм “Біостатистика” (Москва, Росія).

Основні результати досліджень. Експериментальна частина представлена
даними, що стосуються вивчення взаємозв’язків між станом екстракції
кисню, екологією кишечника, термінами і шляхами транслокації кишкових
бактерій, а також вивченням ультраструктурних особливостей клітин
ендотелію і макрофагів легень, кишечника і печінки у здорових щурів і
при індукції гнійного перитоніту.

Проведені дослідження підтвердили дані, які свідчать, що порушення
системної і спланхнічної оксигенації в різний термін індукції ГГП у
щурів є пусковим механізмом розвитку наступних патофізіологічних
порушень. Було встановлено, що вже через 2 години розвитку ГГП
відбуваються порушення як системної, так і спланхнічної екстракції
кисню. Екстракція кисню у кишечнику вірогідно знижувалась через 2 і 6
години відповідно на 43,2% і 29,8% (р<0,001), потім підвищувалась і через 24 години перевищувала контрольні показники у середньому на 20,3% (р<0,05). Через 48 годин вона знову знижувалась і була на 44,5% меншою від контрольних значень (р<0,001). Поряд з порушеннями обміну кисню у кишечнику виявлені зміни екосистеми кишечника, зокрема, зменшення загальної кількості анаеробів. При цьому відзначено, що найбільш виражені ці зміни були в дистальному відділі тонкої кишки через 48 годин після індукції перитоніту (у середньому у 14 разів, р<0,001), в ободочній кишці – через 24 і 48 годин (відповідно у 15 і 40 разів, р <0,001). Кількість лакто- і біфідобактерій поступово зменшувалася як у дистальному відділі тонкої, так і в ободочній кишці. Найбільш вираженим зниження вмісту біфідобактерій було через 24 години (відповідно у 11,8 і 3,9 рази р <0,001) і 48 годин (відповідно у 12,5 і 9,4 рази р <0,001); лактобактерій – також через 24 години (відповідно в 19,3 і 7,75 рази р <0,001) і 48 годин після виникнення ГГП (відповідно у 28,6 і 25,7 рази, р <0,001). При цьому встановлено, що кількість Е.соlі в дистальному відділі тонкої кишки й в ободочній кишці збільшилася вже через 2 години (у середньому у 13,9 і 20 разів) після індукції ГГП (р <0,001) з інтенсивним розмноженням кишкової палички і збільшенням її кількості через 24 і 48 годин – відповідно у середньому в 21,1 і 21,9 рази (через 24 год) і у 83,3 і в 66,7 рази (через 48 годин) (р <0,001). При дослідженні мезентеріальніх лімфовузлів, крові, взятої з А, НПВ і ВВ, у 1-й (контрольній групі) мікроорганізми не були виявлені в усі терміни дослідження. Через 6 годин після індукції ГГП у тварин другої групи Е.соlі у вигляді монокультури виявляли лише у брижових лімфовузлах . Через 12 годин у брижових лімфовузлах і в крові, отриманій з ВВ, було виявлено Е.соli у вигляді монокультури. Через 24 години у брижових лімфовузлах виявляли Е.соli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами; у ВВ – Е.coli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами; у НПВ – Е.соli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами, а також анаеробні мікроорганізми у вигляді монокультури. Через 48 годин Е.соlі у вигляді монокультури та в асоціації з анаеробами виявлялась як у брижових лімфовузлах, так і в крові НПВ, ВВ та А. Таким чином, при ГГП у щурів неадекватне забезпечення обміну кисню на рівні кишечника з порушенням його екосистеми при індукції гнійного перитоніту сприяло транслокації бактерій по двох шляхах: мезентеріальні лімфовузли ? грудна лімфатична протока ? системний кровоток – через 6-12 годин, воротна вена ? печінка ? системний кровоток – через 12-24 години, що реалізовувалося через активацію макрофагів і виділення ними медіаторів, а також через порушення процесів фагоцитозу. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження ультраструктурної організації макрофагів легень, печінки і кишечника свідчили про порушення їхньої активності, найбільш вираженому вже через 2 години у легенях, а через 6-12 годин – у кишечнику і печінці. При цьому дистрофічні зміни клітин ендотелію легень і кишечника виникали вже до 2-х годин із прогресуючим наростанням їхніх деструктивних змін до 24-48 годин. Таким чином, аналіз проведених експериментальних досліджень обміну кисню, змін екосистеми кишечника, результатів електронно-мікроскопічних досліджень свідчить про істотні морфо-функціональні (синтетичні, репаративні, біоенергетичні) зміни, що виникають у легенях, печінці і кишечнику тварин з експериментальним перитонітом. При цьому найбільш виражені зміни зареєстровано в тонкому кишечнику. Порушення обміну кисню на рівні стінки тонкої кишки з розвитком гіпоксії призводить до порушення її захисної і бар'єрної функцій, що на тлі прогресуючої дистальної колонізації кишечника патогенною мікрофлорою підсилює феномен транслокації з проривом бактерій крізь бар'єр лімфатичних вузлів в органний і системний кровотік. Прогресування процесів дистрофії-деструкції в системі кооперації макрофагів і клітин ендотелію створює умови для розвитку ендотеліальної дисфункції й активації цитокінового каскаду. Наведені дані дають змогу зробити висновок, що виявлені порушення функції кишечника є центральною ланкою формування поліорганної недостатності при поширених гнійно-запальних процесах черевної порожнини. Клінічна частина роботи включала застосування методів визначення і корекції ендотоксикозу, ентеральної недостатності, антибактеріальної терапії й інтра- та екстракорпоральних методів детоксикації в комплексі з іншими методами лікування хворих з абдомінальним сепсисом, клініко-лабораторний, імунологічний, бактеріологічний контроль запропонованих технологій, а також оцінку отриманих результатів у порівняльному аспекті. Усі хворі першої (порівняння) і другої (основної) груп були оперовані в ургентному порядку після попередньої (до 2-х годин) передопераційної підготовки за загальноприйнятими методиками. Оперативне втручання здійснювалось після відповідної передопераційної підготовки, головною метою якої були нормалізація обсягу циркулюючої крові і стабілізація основних параметрів гемодинаміки. Проводилася “стартова” інфузійна терапія гіпертонічним (10%) розчином натрію хлориду з розрахунку 4мл/кг/30 хвилин, у співвідношенні 1:1 з колоїдними розчинами (реосорбілакт, гідроксіетилкрохмаль), а подальша терапія включала кристалоїдні розчини. У 16(16,3%) хворих першої і 24(23,5%) осіб 2 групи використовувалась інотропна підтримка дофаміном (5-15 мкг/кг/хв) у сполученні, у ряду хворих, з адреналіном або норадреналіном. Після операції хворі протягом усього критичного періоду знаходилися у відділенні реанімації, де проводилася комплексна терапія порушень гомеостазу і моніторинг різних функціональних і біохімічних показників. Після стабілізації показників гемодинаміки, поряд з інфузійною терапією використовувалася система низькокалорійного (25ккал/кг/ доба) змішаного харчування (парентеральне + ентеральне). Дана методика застосовувалася після 12-24 годин після операції і полягала, поряд з парентеральним введенням амінокислот, у ентеральному введенні глюкозо-сольових розчинів у співвідношенні 1:1 з наступним переходом на напівелементні живильні суміші з низьким вмістом білка (до 15%), з додаванням пробіотиків і ферментних препаратів. З кінця п'ятої доби, при неускладненому плині АС, здійснювалося повне ентеральне харчування з поступовим збільшенням калорійності дієти до рівня основного обміну. Всі операції виконані під загальним знеболюванням в умовах інтубаційного наркозу. У процесі операції здійснювали ліквідацію джерела перитоніту, лаваж і ретельну санацію черевної порожнини не менш, ніж 4-6 літрами ізотонічного розчину NaCl з додаванням 50 мл 3% розчину перекису водню, обов'язкову інтубацію тонкої кишки стандартним зондом ТММК і дренування черевної порожнини з 4-х точок (за Петровим) (контрольна група). Хворим основної групи додатково здійснювали канюляцію портальної системи шляхом реканалізації пупкової вени для здійснення внутрішньопортальної гемодилюції, проведення порто-портального і системно-портального плазмафереза і уведення вазоактивних препаратів. У 63 (66,3%) хворих групи порівняння інтубацію тонкої кишки здійснювали антеградно трансназально, у 31 (31,6%) ретроградно трансцекально, з них через апендикоцекостому у 28 і цекостому - у 3-х пацієнтів. У післяопераційному періоді хворим проводився інтестинальний діаліз фізіологічним розчином по 400 мл 2-3 рази на добу з експозицією діалізату протягом 30-40 хвилин і зворотнім видаленням його з просвіту кишечника шприцом Жане чи самопливом. У 12 (12,3%) хворих проводилася ентеросорбція полісорбом (4 хворих) і ентеродезом (8 хворих). У 39 (38,2%) хворих основної групи інтубацію тонкої кишки здійснювали антеградно трансназально; у 51 (50,0%) хворого інтубацію кишечника проводили ретроградно через апендико- (49 хворих) чи цекостому (2 хворих). У 12 (11,8%) пацієнтів з обмеженими гнійно-запальними процесами черевної порожнини і заочеревинного простору інтубація кишечника не виконувалася. У найближчому післяопераційному періоді хворим виконувався інтестинальний діаліз (ІД) сольовими розчинами, проводилася ентеросорбція (ЕС), селективна деконтамінація кишечника (СДК) (за показниками), призначалось раннє ентеральне зондове харчування (РЕЗХ). ІД виконувався 2-3 рази на добу шляхом введення в просвіт кишечника через інтубаційний зонд 400 мл фізіологічного розчину з наступною евакуацією його шприцом Жане. (ЕС) проводилася 2-3 рази на добу і полягала у введенні в інтубаційний зонд 50 г ентеросгелю чи 30 г поліфепана на 300 мл фізіологічного розчину з експозицією в 1 годину і наступну евакуацію шприцом Жане чи самопливом. СДК виконувалася у тяжких хворих (число балів по шкалі APACHE II >20) і полягала в
одноразовому введенні в просвіт кишечника після виконання діалізу і
сеансу ентеросорбції 1г ампіциліну + 100 мл 0,05% розчину метронідазолу
+ 1г дифлюкана. РЕЗХ починалося через 12-24 години після операції.
Основою РЕЗХ було низькокалорійне харчування (1500 ккал) із введенням у
кишечник глюкозо-сольової суміші у співвідношенні 1:1.

Принципове лікування хворих основної групи відрізнялося застосуванням
нових технологій – двомоментної інтубації кишечника по розробленій нами
методиці (Патент України №40318 А “Спосіб інтубації кишечника”) або з
застосуванням оригінальних пристроїв (Патент України № 65835 А “Пристрій
для трансцекальної інтубації тонкого кишечника”).

В основній групі переважали хворі, оперовані з приводу перфоративних
гастродуоденальних виразок з перитонітом різної поширеності – 40 (39,2%)
хворих. Їм виконувалися (39 пацієнтів) органозберігаючі операції з
висіченням виразкового субстрату. В одному випадку при перфорації
шлункової виразки і розлитим гнійним перитонітом виконано ушивання
перфоративної виразки по Оппелю-Полікарпову.

З приводу кишкової непрохідності з розвиненим перитонітом оперовано 32
(31,4%) хворих, з них 27 пацієнтів – з приводу спайкової кишкової
непрохідності і 5 хворих — з приводу гострої кишкової непрохідності
пухлинного генезу. Хворим виконувалося розсічення спайок або видалення
пухлини з виведенням кишкової стоми і наступною інтубацією тонкого
кишечника.

У хворих із гнійно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту
виконувалась некрсеквестректомія, інтубація тонкого кишечника,
дренування чепцевої сумки і черевної порожнини з люмботомією — у 8
(7,8%) пацієнтів. У 4 випадках (3,9%) виконано дренування чепцевої
сумки, люмботомія з дренуванням заочеревинного простору, дренування
черевної порожнини. У 2 (1,9%) хворих зроблено лапароскопічне дренування
інфікованої кісти підшлункової залози.

З приводу післяопераційного перитоніту оперовані 9 (8,8%) хворих. З них
у 7 (6,9%) хворих у режимі керованої лапаростоми виконували програмовані
санації черевної порожнини: 2-м хворим здійснена одна, 2-м — дві і 3-м
хворим — три санації. У 2-х хворих черевна порожнина ушивалася на
прокладках. У 5 пацієнтів первинна операція закінчувалась закриттям
черевної порожнини з використанням розробленої нами методики (Патент
України №61499 А, “Спосіб лікування розлитого гнійного перитоніту”).

У 6 (5,8%) хворих із внутрішньочеревними абсцесами в трьох випадках
зроблено розкриття піддіафрагмальних абсцесів за Клермоном, у двох
випадках розкриті підпечінкові абсцеси і в одному випадку зроблено
розкриття абсцесу правої клубової ямки.

У 49 (48,1%) хворих 1-ї (n=6), 2-ї (n=21) і 3-ї (n=22) підгруп основної
групи під час операції здійснювали катетеризацію портальної системи
шляхом реканалізації пупочної вени для проведення в післяопераційному
періоді внутрішньопортальної гемодилюції (р-н Рингера-Локка 800,0 мл на
добу), введення антибіотиків (як правило, цефалоспорини II-III
покоління,) для боротьби з портальною бактеріємією, пентоксифіліна
(10-20 мл на добу), гепарина (10000 од. у добу,) і дексаметазона (2
мг/кг/доба протягом 1-ї доби,) для блокади збільшеної концентрації
прозапальних цитокінів і поліпшення їхнього кліренсу.

Після стабілізації показників гемодинаміки, поряд з інфузійною терапією
сольовими розчинами, що забезпечують ізоосмотичний стан водяних
секторів, використовувалася система низькокалорійного (1500 ккал/доба)
харчування, що уявляє собою ентеральне (1-я підгрупа), або змішане
(ентеральне + парентеральне) харчування (2-я і 3-я підгрупи хворих).
РЕЗХ застосовувалось через 12-24 годин після операції і полягало у
череззондовому уведенні глюкозо-сольових розчинів у співвідношенні 1:1 з
наступним переходом на введення живильних сумішей (Інпіт, Фемілак,
Берламін модуляр). Додатково парентерально вводилися розчини амінокислот
(Інфезол, Аміносол або Гепасол-А при порушеній функції печінки) і
жирових емульсій (ліпофундін МСТ/ЛСТ — 250 мл/доба). При використанні в
якості нутрієнтів для зондового харчування молочних сумішей,
обов’язковим було попереднє введення ферментних препаратів (креон).
Корекція дисбіотичних порушень проводилася шляхом введення через зонд
біфікола, колібактерина, бактисубтіла, лінекса чи хілака-форте.

У 31 (30,4%) хворих 2-ї (n=17) і 3-ї (n=14) підгруп здійснювали
ентеропротекцію з корекцією екосистеми кишечника по розробленій нами
методиці (Патент України №45724 А, “Спосіб лікування ентеральної
недостатності”).

У лікуванні 8 пацієнтів 2-ї підгрупи і 6 пацієнтів 3-ї підгрупи
використовувався розроблений нами порто-портальний чи
системно-портальний плазмаферез за оригінальною методикою (Патент
України № 45643А, “Спосіб детоксикації організму”), що дозволяло
індивідуаліазувати лікувальну тактику в залежності від ступеня токсемії,
корегувати рівень портальної гіпертензії і портальної бактеріємії,
сприяло зниженню рівня прозапальних (IL-8) цитокінів.

У хворих 1-ї підгрупи основної групи (до 10 балів за шкалою АРАСНЕ II)
загальний стан при надходженні визначався як середньої тяжкості. На тлі
помірної гіповолемії відзначалися нормальні показники рівня гемоглобіну
крові (132,1?15 г/л), а також рівень О2 в артеріальній (17,43?1,7мл/дл)
і системній венозній крові (13,26?0,81мл/дл). Це було обумовлено
нормальним серцевим індексом СІ, що у середньому був у межах 3,91?0,11
л/м2х хв. Доставка О2 підтримувалася на задовільному рівні
(675,1?23,4мл/хв/м2) за рахунок посилення хронотропної стимуляції
міокарда лівого шлуночка і нормальних показників змісту О2 в
артеріальній крові. Екстракція О2 була нормальною і середній рівень її
наближався до нижньої межі норми (23,31?1,7%) на тлі нормальних
показників споживання О2 (159,4?13,2мл/хв/м2) (рис.1).

Рис. 1. Динаміка змін показників транспорту кисню у хворих на АС в

залежності від тяжкості перебігу захворювання

В 2-й підгрупі хворих (до 20 балів за шкалою АРАСНЕ II) загальний стан
при надходженні розцінювався як важкий. Рівень гемоглобіну був вище
норми й у середньому склав 146,6?11,66 г/л; при цьому СІ в середньому на
25,1% перевищував показники, зареєстровані у хворих 1-ї підгрупи, і в
середньому склав 4,89?0,1 л/м2 х хв (р ?0,001). Рівень споживання О2
значно підвищувався (320,2?10,7 мл/хв/м2) і перевищував фізіологічні
показники і показники, встановлені в 1-й підгрупі хворих (у середньому
на 100,9%, р ?0,001). Ці порушення були зв’язані з підвищенням
артеріовенозної різниці за обсягом вмісту О2, а підвищення доставки і
споживання приводило до зростання екстракції О2 (39,59?1,1%) вище
фізіологічної норми і показників, зареєстрованих у 1-й підгрупі хворих
(у середньому на 69,8%, р ?0,001). Подібні порушення транспорту О2
свідчили про наявність змішаної (гемічної і циркуляторної) гіпоксії і
про розвиток кисневого боргу виникаючого за рахунок гіповолемії. Цьому
сприяє зменшення притоку крові до серця і зменшення обсягу циркулюючої
крові на тлі гіпердинамічного режиму кровообігу. Деякі збільшення СІ й
об’ємної концентрації О2 в артеріальній крові в ряді випадків
компенсувало виникнення кисневого боргу, однак рівень доставки О2,
незважаючи на його підвищення в середньому до 815,4?20,02мол/хв/м2, не
відповідав високому споживанню. У результаті цього екстракція О2 була
вище фізіологічної норми.

Стан хворих 3-ї підгрупи (кількість балів за шкалою АРАСНЕ II ?20)
розцінювався як вкрай тяжкий. Усім цим пацієнтам у післяопераційному
періоді проводилася вентиляційна і інотропна підтримка. Вентиляційна
підтримка полягала у проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ) з
постійним позитивним тиском у контурі видиху. СІ був нижче норми (у
середньому 2,27?0,16 л/м2 х хв), що на 41,9 і 53,6% нижче, ніж у 1-й і у
2-й підгрупах хворих (р ?0,001). Показники доставки, споживання й
екстракції О2 були нижче норми, що пояснялось гіподинамічним режимом
кровообігу зі зниженням рівня гемоглобіну (у середньому до 101,5?18,8
г/л)об’ємного вмісту О2 в артеріальній крові (у середньому до 13,1?2,5
мл/дл) і в змішаній венозній крові (11,04?1,89 мл/дл) (р ? 0,001) .

Відомо, що антигени бактеріальної природи діють на представників
сімейства антигенпрезентуюючих клітин, що несуть на своїй поверхні
антигени НLА II класу. Експресія DR-антигенів HLA класу II нелімфоїдними
клітинами є, таким чином, відображенням інтенсивності антигенної
стимуляції. Проведене фенотипування ізоантигенів I і II класів НLА у 22
хворих з АС показало, що найбільш часто у хворих зустрічався фенотип НLА
DR2 (14 хворих), що супроводжувалося зниженням рівня фагоцитарного
індексу (27±3,4%, р <0,05) і фагоцитарного числа (1,92±0,17, р < 0,05), а також підвищеним вмістом циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (146,8±38,8 од. Е, р <0,05) і зниженням константи ЦІК до 0,96±0,17 (р <0,05). Виявлені порушення системи ЦІК потребували проведення індивідуальних детоксикаційних заходів. У 5 хворих, що мають у фенотипі аллель НLА DR1, рівень ЦІК не перевищував нормальних референтних величин (66,3±13,1 од. Е); ще у 3 пацієнтів з АС фенотип НLА DR1 сполучався з DR7, у них також рівень ЦІК був підвищеним. При фенотипуванні ізоантигенів I класу НLА було виявлено, що інтенсивна антибактеріальна відповідь у хворих сполучалась з експресією антигенів гістосумісності НLА А33, НLА В5, В15, а слабка – НLА А28, НLА В17 і зниженням експресії НLА – DR – антигенів на моноцитах. Зниження вмісту НLА – DR+ моноцитів менш 30% (у нормі >50%) було ознакою несприятливого результату АС, тому
що відомо, що експресія антигенів II класу на моноцитарних фагоцитах
необхідна для ефективної презентації і процесінгу клітками антигенів –
найважливішого компонента імунної відповіді на інфекцію. Було
встановлено, що зменшення експресії даного маркера на моноцитах
корелювало з подавленням презентації антигенів і секреції прозапальних
цитокінів, зокрема інтерлейкіна-8 (IL-8), що представлено на рис.2.

Дослідження показали, що найбільш виражені зміни рівня IL-8 у хворих АС
відзначені через 48 годин після операції. Вони характеризувалися
істотним підвищенням його у спланхнічному кровотоці, у порівнянні зі
змінами показника в системному кровотоці, у хворих 1-ї (до 10 балів за
шкалою АРАСНЕ II) і 2-ї підгруп (10-19 балів).

1,2,3 – номер підгрупи 1,2,3 – номер підгрупи

Рис.2. Динаміка змін рівня IL-8 у хворих на АС в залежності від тяжкості
перебігу захворювання — (а) системний кровотік; (б) спланхнічний
кровотік.

У вкрай важкої категорії хворих — 3-ї підгрупи (кількість балів за
шкалою АРАСНЕ II > 20) рівень IL-8 у спланхнічному кровотоці свідчить
про можливе порушення кліренсу печінкою цитокінів, а саме IL-8.

При дослідженні характеру транслокації бактерій у залежності від
тяжкості перебігу основного патологічного процесу встановлено, що у
хворих 1-ї підгрупи в мезентеріальних лімфовузлах, портальному й
системному кровотоці ентеральної мікрофлори не виявлено, що свідчить про
достатню здатність кишкового бар’єру у цієї категорії пацієнтів (табл.
2).

Таблиця 2

Характер транслокації ентеральних бактерій у хворих на АС

Підгрупи хворих Мезентеріальні лімфовузли (кількість хворих)

Портальна бактеріємія (кількість хворих)

Системна бактеріємія (кількість хворих)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1-а (n=14) — — — — — —

2-а (n=18) 8 44,4 3 16,7 1 5,6

3-я (n=14) 12 85,7 6 42,9 5 35,7

Усього 20 43,5 9 19,6 6 13

У 2 підгрупі у 8 хворих установлена присутність ентеральних бактерій у
мезентеріальних лімфовузлах, причому найбільше часто Е. Соlі (22,2%) і В
fragilis(11,1%). У хворих цієї підгрупи виявлені портальна і в одному
випадку – системна бактеріємія, причому в крові найбільше часто виявляли
Е. Соlі (11,1%) і Enterobacter spp. (5,6%).

З 14 обстежених хворих 3-ї підгрупи у 12 в мезентеріальних лімфовузлах
були виявлені ентеральні мікроорганізми, портальна бактеріємія виявлена
у 6 і системна – у 5 хворих, а найбільш часто виявляли Е.соli (21,4%),
В. fragilis (14,3%) і Klebsiella spp.(7,1%).

Наші дослідження підтверджують численні дані про полімікробний характер
АС, за участю широкого спектра аеробних і анаеробних грамнегативних і
грампозитивних бактерій, а основними збудниками інфекційних захворювань
і ускладнень у цих хворих були грамнегативні бактерії, ключове місце
серед яких займали представники ентеробактерій (Е. соlі, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), псевдомонади, а
також неспороутворюючі анаероби, особливо бактероіди. При розвитку
інфекційних ускладнень (пневмонія, внутрішньочеревні абсцеси, інфекції
сечових шляхів) у післяопераційному періоді особливого значення набували
госпітальні штами збудників: золотавий стафілокок, ентерококи,
ентробактер і паличка синьо-зеленого гною.

Задача антимікробної терапії в комплексному лікуванні хворих АС –
блокада системної запальної реакції на рівні екзогенних мікробних
медіаторів для запобігання персистенції, генералізації і рецидиву
інфекційного процесу на великій поверхні очеревини чи в заочеревинному
просторі.

У якості емпіричної АБТ у хворих контрольної групи застосовували
напівсинтетичні пеніциліни + аміноглікозиди (АГ) + метронідазол (М),
цефалоспорини (Ц) II-III покоління + АГ, фторхінолони (ФХ) + М, Ц-II
+ ФХ. У якості протигрибкових препаратів застосовували нистатін чи
леворін.

У 61 (62,2%) хворого контрольної групи емпірична АБТ залишалася без
істотної корекції до кінця лікування, у 24 (24,5%) – проводилася
одноразова зміна 1-2 антибіотиків, у 13 (13,3%) — проводилося 2-3 зміни
режиму АБТ, тобто реалізовувався ескалаційний метод АБТ із призначенням
антибіотиків по наростаючій чутливості і постійному збереженні
антибіотика групи резерву. Така схема АБТ була виправдана, дозволяла
гнучко реагувати на зміни чутливості мікрофлори в процесі лікування,
оскільки, в остаточному підсумку, мова йшла про пригнічення мікробного
фактора АС і усунення джерела токсемії. Початкова монотерапія не
використовувалася жодного разу. Зміна режимів АБТ диктувалась
неефективністю раніше призначених препаратів, що характеризувалося
вираженістю картини ССЗО при достатній хірургічній санації гнійного
вогнища і відсутності супутніх вогнищ запалення.

I

o

6 p 1/4

a

@

E

I

o

p o h

?

1/4

a

@

E „

1/4

@

????l?????0„2„3Ekd

@

@

@

@

???идкого досягнення протимікробного ефекту, особливо у пацієнтів із
гнійно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту і
післяопераційним перитонітом. Основним методом АБТ визнавався
де-ескалаційний підхід, який гарантував пацієнту найкращі результати
лікування при найбільш низькому практичному ризику селекції
бактеріальної резистентності.

В основній групі хворих досить ефективно зарекомендували себе первинні
(емпіричні) схеми АБТ: Ц III + АГ III + М, Ц IV + М, ФХ + АГ III + М,
монотерапія карбапенемами з обов’язковою СДК і призначенням
протигрибкових препаратів (дифлюкан, флуконазол ) і пробіотиків
(бактисубтил, лінекс, колібактерин, біфідум, хілак форте).

У 81 (79,4%) хворого первинна АБТ залишалася основною на період
лікування і лише у 21 (20,6%) хворого потрібна була 1-2-х кратна зміна
режиму АБТ.

Первинна монотерапія карбапенемами у 15 (14,7%) хворих показала їхню
високу ефективність у групі тяжких пацієнтів. Ми застосовували
карбапенеми тільки після повноцінної хірургічної санації первинного
вогнища у пацієнтів з тяжким сепсисом, чий індекс тяжкості APACHE –II не
перевищував 24 балів. У групі з 15 пацієнтів, пролікованих меропенемом
2г/добу із середнім балом APACHE –II 14,1±0,5 померло 3 (20%), у той час
як прогнозована летальність складала 31,2%.

АБТ продовжувалася в середньому 11-14 діб, при необхідності – до 20-ї
доби і більше. Ефективність АБТ оцінювалася за ступенем регресу ССЗВ
(зниження температури тіла, частоти пульсу, нормалізації показників
клінічного аналізу крові, поліпшення загального самопочуття).

Отримані нами результати переконливо свідчать, що емпірична АБТ повинна
починатися з найбільш сучасних видів антибіотиків (Ц-IY, ФХ-III-IY,
АГ-III), а у тяжких випадках з первинного призначення препаратів групи
карбапенемів, чий широкий спектр антимікробної дії, наявність вираженого
постантибіотичного ефекту і мала токсичність значимі і нерідко
життєрятівливі, що ставить де-ескалаційний підхід в основу
антибактеріальної терапії абдомінального сепсису і визначає його як
“золотий стандарт” антибактеріальної терапії абдомінального сепсису.

Інтоксикаційний синдром при АС – складний за генезом симптомокомплекc,
що супроводжується розвитком багатогранних взаємозалежних змін органів і
систем організму. Пусковим механізмом при цьому є мікробна інвазія, яка
призводить до накопичення бактеріальних екзо- і ендотоксинів, що у свою
чергу викликає розпад тканин і накопичення продуктів аутолізу, порушення
обмінних процесів і розвиток ентеральної недостатності. Для об’єктивної
оцінки складного комплексу метаболічних, гемодинамічних і інших
порушень, що розвиваються, нами розроблено робочу класифікацію оцінки
ступеня тяжкості ендотоксикозу при АС. За критерії оцінки тяжкості
ендотоксикозу узято основні параметри гемодинаміки, загальнотоксичні
тести, рівень токсичних метаболітів і активності ферментів, пов’язаних з
основними детоксикаційними системами (печінка, нирки), а також основні
показники периферичної крові. Для визначення рівня інтоксикації нами був
уведений показник ступеня тяжкості гнійної інтоксикації — ПГІ (Патент
України № 28957 А “Спосіб визначення тяжкості гнійної інтоксикації”), що
визначається за формулою:

,

де Q-ступінь тяжкості гнійної інтоксикації; L — питома кількість
лейкоцитів;

л – лімфоцити (%); мл – мієлоцити (%); мm – метамієлоцити (%);

р –паличкоядерні гранулоцити (%).

При цьому, чисельні значення Q знаходяться у зворотному зв’язку зі
ступенем тяжкості ендотоксикозу, тобто чим вище показник Q, тим нижче
дійсний рівень ендотоксикозу.

Інтоксикаційний синдром за глибиною порушень і рівнем можливих
компенсаторних відновлювальних реакцій розділено на три ступені: а) I
ступінь – компенсації; б) II ступінь – субкомпенсації; в) III ступінь —
декомпенсації.

Перший ступінь (компенсації) охоплює такі зміни гомеостазу і
метаболізму, що легко коригуються і відновлюються власними
детоксикаційними системами організму.

Другий ступінь (субкомпенсації) включає такий рівень ендотоксикозу, що
для своєї корекції вимагає застосування активних методів детоксикації,
через те, що власний рівень функціонування детоксикаційних систем
організму є недостатнім і супроводжується глибокими порушеннями
метаболізму.

Третій ступінь (декомпенсації) включає глибокі порушення гомеостазу при
повній неспроможності природних детоксикаційних систем. Сприятливий
результат лікування при даному ступені інтоксикаційного синдрому є
неможливим без застосування активних екстракорпоральних методів
детоксикації.

При аналізі результатів досліджень (табл. 3) відзначається певна
залежність між показниками виживання і летальності, з одного боку, і
ступенем ендотоксикозу, з іншого.

Таблиця 3

Характеристика виживання і летальності хворих на АС

у залежності від ступеня ендотоксикозу

Показник Ступінь ендотоксикозу

I

II

III

Загальна кількість хворих 36 44 22

Загальна виживаність (%) 36 (100%) 36 (81,8%) 8 (36,4%)

Летальність (%) — 8 (18,2%) 14 (63,6%)

Ендотоксикоз I ступеня був зареєстрований у 36 (35,3%) хворих основної
групи; II ступеня — у 44 (43,1%) хворих; ендотоксикоз III ступеня був
визначений у 22 (21,6%) хворих.

Узагальнюючи ці дослідження ендотоксикозу при абдомінальному сепсисі,
можна відзначити наступне: 1) розвиток АС супроводжується виникненням
ендогенної інтоксикації, рівень якої можна чітко оцінити за допомогою
загальнотоксичних тестів (ЛІІ, ПСММ), а також за розробленим нами
індексом тяжкості гнійної інтоксикації (Q), що дає підставу для їх
використання як об’єктивних критеріїв оцінки ступеня інтоксикації й
ефективності проведеної терапії; 2) розвиток ЕТ при абдомінальному
сепсисі веде до виражених порушень центральної гемодинаміки з розвитком
тахікардії і гіпотонії, виникнення тахіпноє і токсичного (аж до делірію
і коми) ураження ЦНС; 3) при АС відзначено порушення метаболізму з
ростом концентрації у крові окремих метаболітів (сечовина, креатинін),
що побічно вказує на порушення видільної функції нирок; 4) при АС
відзначається порушення пігментної (білірубінемія) і ферментної функцій
печінки (гіперферментемія АСТ, АЛТ); 5) ендотоксикоз при АС викликає
порушення білкового обміну з явищами зростаючої гіпопротеінемії,
гіпоальбумінемії і диспротеінемії, що побічно свідчить про порушення
білково-синтетичної функції печінки; 6) інтоксикаційний синдром при АС
супроводжується зміною згортаючої системи крові у бік гіперкоагуляції;
7) виявлені порушення пігментної, ферментної, білково-синтетичної
функцій печінки свідчать про токсичне ураження печінкової паренхіми і
зниження її детоксикаційної здатності; 8) під впливом інтоксикації
спостерігаються істотні зміни показників периферичної крові у вигляді
лейкоцитозу, появи зрушення лейкоцитарної формули вліво, розвитку
гіпохромної анемії; 9) розвиток ЕТ при абдомінальному сепсисі корелює з
порушеннями моторної функції кишечника й у сукупності з вищепереліченими
порушеннями гомеостазу веде до розвитку ентеральної недостатності.

Для успішного здійснення програми корекції ендотоксикоза у хворих з АС
необхідне здійснення наступних принципів дезинтоксикаційної терапії: 1)
детоксикація повинна здійснюватися сполучно та передбачати вплив на
комплекс: первинне вогнище – тонка кишка – черевна порожнина – рідкі
середовища (кров, лімфа); 2) детоксикаційна терапія повинна бути
спрямована на посилення (при порушенні) або протекцію чи тимчасове
протезування (при де-

компенсації) функцій основних органів детоксикації і виділення (печінка,
нирки, легені, кишечник).

Таким чином, у силу виражених явищ ендотоксикозу, усі хворі з великими
гнійно-запальними процесами черевної порожнини і/чи заочеревинного
простору підлягали обов’язковій передопераційній підготовці тривалістю
2-4 години. Від сумлінності її проведення багато в чому залежить
результат лікування хворого. Достатня за обсягом і тривалістю проведення
передопераційна підготовка знижує летальність при перитоніті на 10-15% і
є початковим моментом інтракорпоральної детоксикації.

Боротьба з ендотоксикозом продовжується на кожному наступному
лікувальному етапі.

Першим етапом використання інтракорпоральних методів детоксикації варто
розглядати саме оперативне втручання, яким досягається хірургічне
усунення (відмежування) вогнища інфекції, здійснюється лаваж, санація
черевної порожнини і її раціональне дренування.

Другим етапом інтракорпоральної детоксикації варто визнати інтубацію
кишечника і послідовне використання її багатогранних можливостей.
Характер і обсяг детоксикаційних заходів на першому і другому етапах
інтракорпоральної детоксикації представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Заходи першого і другого етапів інтракорпоральної детоксикації

Характер

втручання Спосіб

впливу Тривалість процедури Кратність процедури

Лаваж черевної порожнини Промивання черевної порожнини 4-6 л фізрозчину
+50 мл Н2О2

5-10 хв

2

Інтестинальний

лаваж Промивання просвіту кишечника 500 мл фізіологічного розчину

5-10 хв

2

Ентеросорбція Уведення у просвіт кишечника 50 г ентеросгелю або 30 г
поліфепана + 300 мл фізіологічного розчину

30 хв (при перекритому інтубаційному зонді)

1

Нами вперше запропонована така система послідовного використання
можливостей інтубаційного зонда як: декомпресія – інтестинальний лаваж
– інтестинальний діаліз – ентеросорбція – селективна деконтамінація
кишечника – раннє ентеральне зондове харчування – корекція екосистеми
кишечника, що дозволяє максимально повно використовувати метод інтубації
кишечника в лікуванні ентеральної недостатності і корекції
ендотоксикоза.

Третій етап детоксикації визначає післяопераційний період, коли
інтестинальний діаліз і ентеросорбція проводяться в різних модифікаціях
від 3 до 8 разів на добу в залежності від тяжкості інтоксикації.

Череззондовий інтестинальний діаліз і ентеросорбція використані в
лікуванні 63 (61,8%) пацієнтів основної групи. Рівень ЛІІ в хворих після
операції в 17 разів, а ПСММ– у 2,5 рази перевищували показники
контрольної групи. Використання череззондового інтестинального діалізу і
ентеросорбції приводило до зниження досліджуваних показників у
середньому на 31% і 35% відповідно. При цьому рівень сечовини через 72
години знижувався у 1,5, а креатиніна – у 1,1 раз у порівнянні з
вихідними показниками. Приведені дані вказують на достатній ефект
проведеної детоксикаційної череззондовой терапії.

Однією з визначальних сторін дії ентеросорбції є здатність поглинати
мікробну флору кишечника. Разом з тим, неконтрольовані втрати
фізіологічно значимої для функції кишечника мікрофлори також істотні, як
і неконтрольована проксимальна мікробна колонізація, що веде до розвитку
дисбактеріозу.

Нами запропонований і використаний у лікуванні 56 хворих основної групи
спосіб лікування ентеральної недостатності (Патент України № 45724 А
“Спосіб лікування ентеральної недостатності”), що дозволяє проводити
профілактику і корекцію виникаючого дисбактеріозу зі збереженням усіх
позитивних ефектів кишкового діалізу і ентеросорбції.

Важливим моментом третього етапу детоксикації було застосування в
лікуванні 76 (74,5%) хворих основної групи з АС раннього ентерального
зондового харчування (РЕЗХ). Використовувалась система низькокалорійного
(1500 ккал/доба) харчування. Початкова швидкість уведення живильних
сумішей складала 50 мл/годину, яку при задовільній переносимості
поступово збільшували до 100 мл/годину.

Принципово важлива роль приділялася розчину глюкози, що вводиться
внутрішньокишково. Глюкоза дифундує через епітеліальний бар’єр і
включається в метаболічний процес як енергетична субстанція, стимулює
проліферацію ентероцитів, що ефективно діє в умовах тяжкої гіпоксії
кишкової стінки.

З методів екстракорпоральної детоксикації в комплексній терапії
ендотоксикоза у 47 хворих з АС нами використовувався плазмаферез
(табл.5).

Результати клінічного використання плазмафереза у хворих з АС свідчать
про те, що ПФ має виражений клінічний ефект, що виявляється в поліпшенні
загального стану більшості хворих.

Таблиця 5

Ефективність використання плазмафереза в комплексній терапії хворих на
АС у залежності від ступеня ендотоксикозу

Ступінь ендотоксикозу Кількість хворих Кількість процедур Кількість
померлих

I 2 2 —

II 20 28 5

III 25 41 15

Усього 47 74 20

Об’єктивним критерієм зменшення ступеня токсемії служили дані
достовірного зниження рівня загальнотоксичних тестів (ПСММ, ЛІІ).
Використання ПФ сприяє достатній елімінації токсичних метаболітів
(креатинін, сечовина) із крові. Ізольовано ПФ можна використовувати для
корекції ендотоксикозу I-II ступеня. Детоксикаційний ефект ПФ при
розвитку ендотоксикозу III ступеня короткочасний, вимагає повторних
процедур через розвиток синдрому поліорганної недостатності.

У 17 хворих з ІІ-ІІІ ступенем тяжкості ендотоксикозу на тлі виражених
імунних порушень для корекції метаболічних зрушень використовували
введення кріоконсервованих ембріональних гемопоетичних клітин (одно- чи
дворазова трансфузія 40-80 х 10 6 клітин). Механізми корекції
метаболічних порушень за допомогою суспензій ембріональних поліпотентних
гемопоетичних клітин засновані на позитивній рецепторній ініціації
клітин, у тому числі і імунокомпетентних і позитивній активації
нейроімуноендокринних медіаторів. При імунодепресії Т-клітинної ланки
імунітету вводили активатор Т-лімфоцитів — імунофан (0,005%-ний розчин —
1 мл) протягом 8-10 діб.

Для ефективного використання детоксикаційних заходів у лікуванні хворих
з АС нами розроблена наступна схема, що включає ряд послідовних етапів (
табл. 6).

Таблиця 6

Система детоксикаційних заходів на етапах лікування хворих на АС

Етап Перелік детоксикаційних заходів

Підготовчий

(доопераційна підготовка) Корекція гіповолемії, стабілізація
гемодинаміки, боротьба з больовим синдромом, декомпресія шлунка,
опорожнююча клізма

I Лапаротомія, лаваж черевної порожнини

II Інтубація кишечника + інтестинальний лаваж (ІЛ) + ентеросорбція (ЕС)
+ гемодилюція (ГД) + форсований діурез (ФД)

III Інтестинальний діаліз (ІД)+ЕС+ГД + раннє ентеральне зондове
харчування (РЕЗХ) + плазмаферез (ПФ за показаннями)

IY ІД+ЕС+ГД+ раннє ентеральне зондове харчування (РЕЗХ) + ПФ + введення
гемопоетичних ембріональних клітин

Приведена таблиця свідчить, що в лікуванні хворих з АС перевагу
необхідно віддавати сполученим методам детоксикації, як найбільш
ефективним, використовуючи всі можливості інтубації кишечника як
основного заходу боротьби з ентеральною недостатністю.

Ми розрізняємо три стадії ентеральної недостатності:

I стадія – компенсації або звичайного післяопераційного парезу;

II стадія – декомпенсації або істиної функціональної непрохідності
кишечника;

III стадія – термінальна або параліч травного каналу.

Ентеральна недостатність при великих гнійно-запальних процесах черевної
порожнини є результатом ендотоксикозу, що формується. Надалі ентеральна
недостатність стає головним фактором (основою) прогресування
ендотоксикозу, що на тлі підсиленої транслокації кишкової мікрофлори
веде до розвитку абдомінального сепсису і поліорганної недостатності.

Таким чином, синдром ентеральної недостатності при АС є не тільки
важливим компонентом, але й основним фактором патогенезу ПОН. Порушення
бар’єрної функції ШКТ при синдромі ЕН створює умови для неконтрольованої
транслокації умовно-патогенних мікроорганізмів і підтримки септичного
процесу навіть при досить ефективній санації інших осередків інфекції.
ЕН дійсно стає “мотором” танатогенезу при АС, через те що ушкодження
анатомо-фізіологічної цілісності ШКТ включається у порочне коло
метаболічного дистрес-синдрому і глибокого пригнічення інтестинальних
механізмів протиінфекційного захисту. Саме тому профілактика і корекція
синдрому ентеральної недостатності є найважливішим напрямом у лікуванні
АС.

Підсумовуючи усе вище викладене, слід зазначити, що лікування
ентеральної недостатності повинне проводитися в комплексі заходів,
спрямованих на корекцію основних патогенетичних зрушень, а також на
відновлення функціональної активності органів і систем хворого (табл.
7).

Таблиця 7

Характер лікувальних заходів ентеральної недостатності

у хворих на АС

Стадія Характеристика лікувальних заходів

I

Компенсації Інтубація кишечника (ІК) з метою декомпресії ( до 3 діб) +
інтестинальний лаваж (ІЛ) + інтестинальний діаліз (ІД), гемодилюція (ГД)
+ форсований діурез (ФД) + комплексна антибактеріальна терапія (АБТ)

II

Декомпенсації ІК з декомпресивно-детоксикаційною метою (до 5 діб)
+ІЛ+ІД+ ентеросорбція (ЕС) + раннє ентеральне зондове харчування (РЕЗХ)
+ екстракорпоральна детоксикація (ЕД) + імунокорекція + АБТ + специфічне
лікування синдрому системної запальної відповіді

III

Термінальна ІК з детоксикаційною метою (більше 5 діб) +ІД+ЕС+ЕД+РЕЗХ+
імунокорекція + селективна деконтамінація кишечника (СДК)+АБТ+ інотропна
підтримка міокарда + дихальна підтримка + специфічне лікування синдрому
системної запальної відповіді

У залежності від виразності ЕН принципово важливими варто визнати ряд
етапних лікувальних напрямків, що дозволяють диференційовано коригувати
порушення гомеостазу при тій чи іншій стадії цього патологічного процесу

Специфічне лікування синдрому системної запальної відповіді проводилося
призначенням пентоксифіліна і нестероїдних протизапальних засобів
(ібупрофен, індометацин).

Приведені основні напрямки комплексної терапії синдрому ентеральної
недостатності можуть піддаватися корекції з урахуванням індивідуальних
особливостей пацієнта і конкретної клінічної ситуації.

У наших пацієнтів показаннями до припинення інтестинального лікування (у
більшості випадків – на 4-5 добу) були відновлення моторно-евакуаторної
функції кишечника, прогресивне поліпшення стану хворого, зменшення
ступеня ендогенної інтоксикації і запальних змін, розв’язання
перитонеального синдрому. Відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ
грало вкрай важливу роль у ліквідації феномена мікробної
гіперколонізації тонкого кишечника, вело до відновлення кишкової
мікробіологічної екосистеми, нормалізувало функції кишкових ворсинок і
всмоктувальну здатність кишечника.

Отримані дані свідчать, що раціональне оперативне втручання з
повноцінним видаленням і санацією осередка інфекції, інтубацією
кишечника, застосуванням сполученої детоксикації та імунофана на тлі
цілеспрямованої комплексної антибактеріальної терапії, дають можливість
проведення одночасної корекції інтоксикаційного синдрому і вторинного
Т-імунодефіциту, що підсилює детоксикаційний ефект. Використання
введення кріоконсервованих гемопоетичних ембріональних клітин на тлі
сполученої детоксикації сприяє більш швидкій корекції метаболічних
порушень у хворих з абдомінальним сепсисом. Розробка методологій
індивідуального застосування клітинних трансплантатів у залежності від
характеру функціональних розладів дозволить здійснювати спрямовану
корекцію метаболічних порушень у хворих з ускладненою хірургічною
патологією, що підвищує ефективність детоксикаційних заходів і поліпшує
безпосередній результат лікування.

Отримані експериментальні і клінічні дані свідчать, що пріоритетними
напрямками профілактики ПОН у хворих з АС є як ретельна хірургічна
санація черевної порожнини і загальноприйняті лікувальні методи
(нормалізація транспорту і споживання кисню, респіраторна і циркуляторна
підтримка, раціональна антибактеріальна терапія й ін.), так і інтубація
кишечника способами, що дозволяють домогтися найменшої травматизації
кишечника, а також корекція ентеральної недостатності з використанням
усіх можливостей інтубаційного зонда з проведенням декомпресії кишечника
і ентерального діалізу, раннього ентерального зондового харчування і
селективної деконтамінації кишечника, ентеропротекції і нормалізації
мікробіоценозу кишечника. Використання внутрішньопортальної гемодилюції,
порто-портального і системно-портального плазмафереза, застосування
сполучених методів інтра- і екстракорпоральної детоксикації та
імунокорекції є діючим засобом боротьби з ендотоксикозом і
профілактики ПОН у хворих з АС.

У хворих основної групи визначене менше число гнійно-септичних
ускладнень, ніж у хворих групи порівняння (р?0,05). При цьому нагноєння
післяопераційної рани визначене у 11 (10,8%) з 102 хворих основної
групи, утворення внутрішньочеревного абсцесу у 3 (2,9%), перитоніт, що
триває — у 6 (5,9%), пневмонія — у 5 (4,9%) і інфекції сечових шляхів —
у 3 (2,9%) хворих. Головною причиною смерті як у групі порівняння, так і
в основній групі хворих був прогресуючий сепсис з розвитком ПОН.

Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило знизити
число гнійно-септичних ускладнень у хворих з абдомінальним сепсисом з
39,7 до 27,4% і летальність з 35,7% до 21,5%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить результати поглиблених лабораторних,
експериментальних та клінічних досліджень, обгрунтування розробок нових
методів профілактики і лікування абдомінального сепсису у хворих з
поширеними гнійно-септичними процесами черевної порожнини та
заочеревинного простору.

Абдомінальний сепсис є системною запальною реакцією у відповідь на
виникнення первинно запального і вторинно інфекційного процесу в
черевній порожнині і/чи заочеревинному просторі, який виникає у 1-4 %
випадків гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини на
тлі синдрому ентеральної недостатності і явищ ендотоксикозу.

Зміни, що виникають у клітинах легень, печінки і кишечника тварин з
експериментальним перитонітом, ведуть до порушень синтетичних,
репаративних, біоенергетичних процесів з розвитком гіпоксії, найбільш
вираженим у тонкому кишечнику. Прогресування процесів
дистрофії-деструкції в системі кооперації макрофагів і клітин ендотелію
створює умови для розвитку ендотеліальної дисфункції й активації
цитокінового каскаду.

Гіпоксія стінки кишки, що розвивається, веде до порушення її захисної і
бар’єрної функції, що на тлі прогресуючої дистальної колонізації
кишечника патогенною мікрофлорою підсилює феномен транслокації з
проривом бактерій через бар’єр лімфатичних вузлів в органний і системний
кровоток. Виявлені порушення функції кишечника є центральною ланкою
формування поліорганної недостатності при великих гнійно-запальних
процесах черевної порожнини.

Ентеральна недостатність при великих гнійно-запальних процесах черевної
порожнини виникає в результаті ендотоксикоза, що формується. У
подальшому, ентеральна недостатність стає провідним фактором (основою)
прогресування ендотоксикоза, що на тлі посиленої транслокації кишкової
мікрофлори веде до розвитку абдомінального сепсису і поліорганної
недостатності.

Дослідження поліморфізму головного комплексу гістосумісності (HLA) у
хворих з абдомінальним сепсисом дозволяє розглядати HLA DR2+ як маркер
“ризику” виникнення ускладнень, що дає можливість обґрунтування
індивідуального підходу у виборі лікувальної тактики і прогнозу
захворювання.

6. Основою ефективного комплексного лікування абдомінального сепсису є
радикальне оперативне втручання з елементами інтраопераційної
детоксикації й обов’язковою інтубацією тонкого кишечника, з наступною
адекватною корекцією метаболічних розладів, раціональною де-ескалаційною
антибактеріальною терапією з поетапною елімінацією ендотоксикоза за
допомогою розроблених оригінальних схем інтра- і екстракорпоральної
детоксикації.

7. Удосконалені нами способи інтубації тонкого кишечника з використанням
її численних функцій (декомпресія, інтестинальний лаваж і діаліз,
ентеросорбція і селективна деконтамінація кишечника, раннє ентеральне
зондове харчування і корекція мікробіоценозу) є визначальним методом
лікування ентеральної недостатності і профілактики поліорганної
недостатності у хворих на абдомінальний сепсис.

8. Де-ескалаційний підхід вибору антибактеріальної терапії при
абдомінальному сепсисі забезпечує 80% ефективності, не супроводжується
істотними змінами з боку антибіотикорезистентної мікрофлори, що дозволяє
трактувати його як “золотий стандарт” лікування абдомінального сепсису.

9. Розроблені нові методи діагностики ступеня тяжкості ендотоксикоза на
етапах його розвитку є підставою для адекватного вибору методик
метаболічної корекції і диференційного поетапного використання
запропонованих і удосконалених методів детоксикації.

10. Запропонований спосіб лікування ендотоксикоза у хворих з
абдомінальним сепсисом, який полягає в поетапній нормалізації порушень
гомеостазу з екстракорпоральною детоксикацією і застосуванням імунофана,
використання біомолекулярних ефектів кріоконсервированих ембріональних
гемопоетичних клітин, дозволяє здійснювати сполучену корекцію
інтоксикаційного синдрому і порушень імунореактивності, що підсилює
ефект детоксикації.

11. Використання розробленої лікувально-тактичної програми дозволило
знизити число гнійно-септичних ускладнень у хворих з абдомінальним
сепсисом з 39,7 до 27,4 % і летальність з 35,7% до 21,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Основою профілактики розвитку АС є рання діагностика гострих
хірургічних захворювань органів черевної порожнини з застосуванням як
традиційних (клінічні аналізи, рентгенологічне обстеження), так і
сучасних інструментальних (УЗД, лапароцентез, лапароскопія) методів
діагностики.

2. При виконанні ургентних оперативних втручань наявність
гнійно-запальних процесів у черевній порожнині є показанням до інтубації
кишечника, яка підбирається індивідуально та варіює від інтубації
початкових відділів тонкої кишки до тотальної трансназальної або
трансцекальної її інтубації, вид інтубації залежить від ступеня
розповсюдженості запального процесу, стану кишечника (набряк кишкової
стінки, наявність перистальтики), стану серцево-легеневої системи, віку
пацієнта.

3. Трансцекальна інтубація кишечника є методом вибору при первинних
операціях із приводу великих гнійно-запальних процесів черевної
порожнини й абсолютно показана при повторних операціях у даної категорії
хворих.

4. Інтубація кишечника є провідним методом лікування ентеральної
недостатності у хворих, оперованих із приводу великих гнійно-запальних
процесів черевної порожнини.

5. Застосування інтубації кишечника повинно включати використання
ентерального лаважа і діалізу, ентеросорбції і селективної
деконтамінації кишечника, раннього ентерального зондового харчування і
засобів боротьби з дисбактеріозом.

6. Основним методом стартової антибактеріальної терапії в лікуванні
абдомінального сепсису варто вважати “золотий стандарт” ( бета-лактамний
антибіотик + аміноглікозид + антианаероб) у випадках неускладненого
сепсису і де-ескалаційний підхід (карбапенеми, цефалоспорини IV) у
хворих з тяжким сепсисом і септичним шоком.

7. Детоксикаційна терапія у хворих абдомінальним сепсисом повинна носити
сполучений характер з використанням інтра- (форсований діурез,
ентеросорбція) і екстракорпоральних (плазмоферез, ультрафільтрація
крові) методів детоксикації з наступною імунокорекцією.

8. Поліморфізм головного комплексу гістосумісності (HLA) у хворих з
абдомінальним сепсисом дозволяє використовувати HLA DR2 як маркер
“ризику” виникнення ускладнень для обґрунтування індивідуального підходу
у виборі лікувальної тактики і прогнозу захворювання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Острый панкреатит / Спиженко Ю.П., Криворучко И.А., Гусак И.В. и др.
– Харьков, 1994. – 155 с.

Здобувач написав 2-у главу.

2. Гелий-неоновые лазеры в хирургии / Спиженко Ю.П., Криворучко И.А.,
Гусак И.В. и др. – Харьков, 1995. – 152 с.

Здобувач написав 3 главу.

3. Гнойный перитонит / Цыганенко А.Я., Бойко В.В., Криворучко И.А.,
Гусак И.В. и др.; Под ред. акад. А.Я.Цыганенко. – Харьков, 2002. – 280
с.

Здобувач написав 2 главу.

4. Квантово-биологическая теория / Под ред. проф. Бойко В.В. и проф.
Красноголовца М.А. – Харьков: “Факт”, 2003. – 968 с.

Здобувач написав 25 главу.

5. Гусак І.В. Роль інтубації кішківника в лікуванні ентеральної
недостатності у хворих на абдомінальний сепсис // Галицький лікарський
вісник. – 2001. – № 3. – С. 97-99.

6. Гусак И.В. Особенности антителообразования и экспрессии гапло- и
диплотоков HLA у больных с абдоминальным сепсисом // Харківська
хірургічна школа. – № 4. – 2003. – С. 68-70.

7. Гусак И.В. Выбор тактики лечения эндотоксикоза и энтеральной
недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом // Харківська
хірургічна школа. – 2004. – № 1-2 – С. 157-159.

8. Гусак І.В. Деякі питання інтенсивної терапії хворих на абдомінальний
сепсис // Практична медицина. – Львів. – 2004. – Т. Х, № 1. – С. 31-33.

9. Гусак І.В. Лікування синдрому ентеральної недостатності у хворих на
абдомінальний сепсис // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний
часопис). – 2004. – Т. IX. – №3. – С. 55-57.

10. Гусак І.В. Визначення, частота та головні причини виникнення
абдомінального сепсису // Харківська хірургічна школа. – 2004. – № 4.–
С. 30-33.

11. Тактика лечения послеоперационных кишечных свищей /Веллер Д.Г.,
Логачев В.К., Усиков Ф.Ф. и др. // Клиническая хирургия. – 1991. – № 2.
– С.19-21.

Здобувач виконував обробку і аналіз клінічного матеріалу, брав участь у
написанні статті.

12. Антибактериальная и иммунокорригирующая терапия разлитого гнойного
перитонита / Зайцев В.Т, Криворучко И.А., Гусак И.В. и др. //
Клиническая хирургия. – 1992. – №4. – С. 1-3.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналізував клінічний матеріал,
редагував статтю.

13. Применение гелий-неонового лазера в комплексе лечения
послеоперационного внутрибрюшного абсцесса / Зайцев В.Т., Гусак И.В.,
Криворучко и др. //Клінічна хірургія. – 1993. – № 6 – С. 3-5.

Здобувач здійснював оперативні втручання і опрацьовував в клініці
методики застосування лазерного випромінювання у хворих на перитоніт.

14. Механизмы возникновения полиорганной недостаточности при перитоните/
Криворучко И.А., Гусак И.В., Тищенко А.М. и др. // Клінічна хірургія. –
Київ, 1996. – № 2-3. – С. 32.

Здобувач зробив аналіз літературних даних і аналізував клінічний
матеріал.

15. Беличенко И.С., Гусак И.В. Применение методов пошагового и
множественного линейно- регрессионого анализа при обработке
экспериментальных данных у больных гнойным холангитом // Вісник проблем
біології і медицини. – 1998. – Вип. 25 . – С. 8-11.

Здобувач аналізував клінічний матеріал та редактував статтю.

16. Использование гемопоэтических клеток эмбриональной печени человека
при лечении эндотоксикоза у гнойно-септических больных / Зайцев В.Т.,
Гусак И.В., Климова Е.М. и др. // Наук. вісник Ужгородського
університету. – “Медицина”. –– Ужгород. – 1999. – № 10. – С. 71-72.

Здобувач здійснював виділення гемопоетичних клітин ембріональної печінки
і застосував їх у лікуванні хворих.

17. Иммунные нарушения и принципы иммунокорригирующей терапии у больных
разлитым перитонитом / Криворучко И.А., Климова Е.М., Гусак И.В. и др.
// Галицький лікарський вісник. – 1999. – Т. 6, №3 . – С. 25-26.

Здобувач здійснював оперативні втручання, здійснив набір та обробку
клінічного матеріалу, написав статтю.

18. Криворучко И.А., Гусак И.А., Смачило Р.М..
Организационно-методологические аспекты лечения тяжелого сепсиса //
Експериментальна і клінічна хірургія. – Харків, 1999. – № 3. – С.
109-110.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналізував результати
лікування і зробив висновки.

19. Тактика и техника коррекции энтеральной недостаточности при
перитоните и острой непроходимости кишечника / Зайцев В.Т, Криворучко
И.А., Брусницына М.П. и др. // Клінічна хірургія. – 1999. – № 11. – С.
36-38.

Здобувач зробив аналіз літератури і запропонував класифікацію
ентеральної недостатності.

20. Некоторые клеточные и молекулярные механизмы печеночной
недостаточности у неотложных хирургических больных / Зайцев. В.Т.,
Криворучко И.А., Гусак И.В. и др. // Наук. вісник Ужгородського
університету. – “Медицина”. – Ужгород, 1999. – № 10. – С. 73-74.

Здобувач зробив аналіз літератури і обробив клінічні матеріали.

21. Роль кишечника в формировании синдрома полиорганной дисфункции при
распространенном перитоните: стостояние кишечных макрофагов и динамика
нарушений экосистемы у крыс / И.А.Криворучко, Ю.В.Иванова, И.В.Гусак и
др. // Проблеми військової охорони здоров’я: Зб. наук. праць Української
військово-медичної академії. – Київ. – 2000. – Вип. 7. – С. 398-402.

Здобувач виконував експеримент і аналізував експериментальні результати.

22. В.В.Бойко, И.А.Криворучко, И.В.Гусак. Абдоминальный сепсис:
диагностика и лечение // Международный медицинский журнал. – 2002. – №
1-2. – С. 102-111.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
проводив оформлення статті.

23. Бойко В.В., Криворучко И.А., Гусак И.В. Пути снижения риска
смертности у больных, оперированных по поводу абдоминального сепсиса //
Клин. антибиотикотерапия. – 2002. – № 3 (7). – С. 7-17.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
проводив оформлення статті.

24. Гусак І.В., Криворучко І.А. Хірургічне лікування множинних абсцесів
черевної порожнини // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний
часопис). – 2001. – Т. VII, №3. – С. 40-42.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
написав статтю.

25. Тактика лечения хирургических больных с синдромом эндогенной
интоксикации при нозокомиальной пневмонии / Хижняк А.А., Климова Е.М.,
Гусак И.В. и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2001. –
№2 (15). – С. 55-58.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
редагував статтю.

26. Гусак И.В., Невзоров В.П, Невзорова О.Ф. Изменения ультраструктуры
макрофагов и эндотелиоцитов печени, легких и тонкой кишки при перитоните
у крыс // Експериментальна і клінічна медицина. – Харків. – 2003. – №
3-4. – С. 98-101.

Здобувач зробив експеримент, аналіз експериментальних даних і зробив
висновки.

27. Гусак И.В., Козлова Т.В. Интенсивная терапия гнойно-септических
осложнений в абдоминальной хирургии // Харківська хірургічна школа. –
2003. – №3. – С. 77-79.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналіз клінічного матеріалу,
редагував статтю і зробив висновки.

28. Роль эндотелина – 1 в патогенезе септического шока при абдоминальном
сепсисе / Криворучко И.А. Бойко В.В., Гусак И.В. и др. // Клінічна
хірургія. – 2004. – №1. – С. 30-33.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
проводив оформлення статті.

29. Роль кишечника в патогенезе синдрома полиорганной дисфункции при
распространенном перитоните / Криворучко И.А., Бойко В.В., Иванова Ю.В.
и др. // Клінічна хірургія. – 2000. – № 6. – С.45-47.

Здобувач здійснював оперативні втручання і аналіз клінічного матеріалу,
проводив оформлення статті.

30. Современные аспекты диагностики и лечения острой кишечной
непроходимости / Бойко В.В., Криворучко И.А., Брусницына М.П. и др.//
Таврический мед. биол. вестник. – 2001. – Т. 5, № 1. – С. 41-43.

Здобувач брав участь у наборі та аналізі клінічного матеріалу, написанні
та редагуванні статті.

31. Гусак И.В. Комплексное лечение энтеральной недостаточности у больных
с абдоминальным сепсисом. // Зб. наук. праць Запорізького держ. інст.
удоск. лікарів. – 2003. – Вип. 64. – С. 382-386.

32. Гусак. И.В. Релапаротомия как первый этап детоксикации при
послеоперационном перитоните // Гнойно-септические осложнения в
неотложной хирургии. Тез. науч. практ. конф. хирургов Украины. –
Харьков, 1995. – С. 68-70.

33. Гусак И.В. Активная детоксикация в лечении хирургического
эндотоксикоза // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии.
Тез. науч. практ. конф. хирургов Украины . – Харьков, 1995. – С. 209
-211

34. Уровень интерлейкина-8 и эндотелина-1 при инфицированном
панкреонекрозе / Бойко В.В., Криворучко И.А., Гусак И.В. и др. //
Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград. – 1995. – С.
18.

Здобувач аналізував клінічний матеріал, редагував текст доповіді.

35. Криворучко И.А., Гусак И.В, Брусницына М.П. Оценка эффективности
парентерального питания у больных // Матеріали XIX з?їзду хірургів
України. (21-24 травня 2000): Зб. наук. статей. Харків, 2000. – С.
34-39.

Здобувач здійснив аналіз клінічного матеріалу.

36. Криворучко И.А., Гусак И.В., Андреещев С.А. Клинико-морфологические
варианты течения панкреонекроза в септической стадии и его хирургическое
лечение // Мат. ІІ конгресу хірургів України: Зб. наукових робіт. —
Київ-Донецьк. – “Клінічна хірургія”. – 1998. – С. 120-122.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналіз літературного і
клінічного матеріалу.

37. Гусак И.В. Стратегия антибактериальной терапии абдоминального
сепсиса // Матеріали ХХ з?їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. –
Т. 1. – С. 393-394.

38. Неотложная релапаротомия /Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Зайцев В.Т. и
др. // Метод. реком. – Киев, 1984. – 28 с.

Здобувач зробив аналіз літературних даних, приймав участь в обробці
клінічних результатів дослідження.

39. Гусак И.В. Интенсивная терапия хирургического сепсиса / VIII респ.
конф. ученых медиков по акт. вопросам гастроэнтерологии. –
Днепропетровск, 1987. – С. 17–18.

40. Клинические аспекты энтерального и парентерального питания у больных
в до- и послеоперационном периоде, критерии оценки его состояния/
Веллер Д.Г., Усиков Ф.Ф., Гусак И.В. и др. // Акт. проблемы
искусственного питания в хирургии: Тр. Всесоюзн. симпозиума с
международным участием. – Москва, 1990. – С.17-18.

Здобувач проаналізував досвід хірургічного лікування, брав участь у
написанні тез.

41. 25-летний опыт интубации кишки у больных острой кишечной
непроходимостью и перитонита / Веллер Д.Г., Усиков Ф.Ф., Гусак И.В. и
др. // Избр. вопр. неотл. хирургии органов бр. полости. Анот. прог.
респ. науч.-практ. конф. – Харьков, 1990. – С. 6-7.

Здобувачем здійснювались оперативні втручання, обробка клінічного
матеріалу, написання тез.

42. Дифференцированные показания к интубации кишечника в абдоминальной
хирургии с лечебной и профилактической целью / Веллер Д.Г., Усиков Ф.Ф.,
Гусак И.В. и др. // Инф. письмо. – Киев, 1991.

Здобувачем здійснювались оперативні втручання, аналіз клінічного
матеріалу, написання листа.

43. Наложение кишечных анастомозов в условиях инфицирования брюшной
полости /Зайцев В.Т., Усиков Ф.Ф., И.В.Гусак и др. // Инф. письмо. –
Киев, 1991.

Здобувачем здійснювались оперативні втручання і аналіз клінічного
матеріалу.

44. Применение лазера в комплексном лечении местных и разлитых
перитонитов / Веллер Д.Г., Усиков Ф.Ф., Гусак И.В. и др. //
Использование физических методов в хирургии. Тез. докл.
семинара-совещания главных хирургов путей. – Харьков, 1991. – С. 11-12.

Здобувачем розроблена і застосована у клініці методика
внутрішньочеревного застосування лазерного випромінювання.

45. Усиков Ф.Ф., Гусак И.В., Бандура А.И. Поздняя диагностика
актиномикоза, осложненного септикопиемией // Клиническая хирургия. –
1991. – № 10. – С. 71-72.

Здобувач здійснював оперативне втручання, редагування статті.

46. Усиков Ф.Ф., Гусак И.В. Применение лазеров в комплексном лечении
местных и разлитых перитонитов. Тез. сетевой науч-практ. конф. Харьков,
1991.

Здобувачем удосконалені методики внутрішньочеревного застосування
лазерного випромінювання, підсумовані результати впровадження.

47. 25-летний опыт интубации тонкой кишки у больных острой кишечной
непроходимостью и перитонита / Веллер Д.Г., Усиков Ф.Ф., Гусак И.В. и
др.// Респ. межвед. сб. Общая и неотложная хирургия. – Харьков. – 1992.
– Вып. 22. – С. 23-24.

Здобувач зробив аналіз клінічних даних, брав участь у написанні тез.

48. Логачев В.К., Гусак И.В., Логачева Л.А. Выбор способа завершения
резекции тонкой кишки в ургентной ситуации //Акт. вопросы неотложной
хирургии органов брюшной полости: Тез. докл. – Харьков. – 1993. –
С.57-58.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналізував клінічний матеріал,
редагував тези.

49. Регионарная внутриартериальная терапия – новое в лечении больных
перитонитом / Р.И.Османов, Г. Райимов, И.В.Гусак и др. // Акт. вопросы
неотложной хирургии органов брюшной полости: Тез. докл. – Харьков. –
1993.– С. 27-28.

Здобувач приймав участь в розробці методик внутрішньоартеріальної
терапії, вивчив результати їх застосування.

50. Логачев В.К., Гусак І.В. Лікування трубчастих кишкових нориць//
Перший (XVII) з?їзд хірургів України. Тези доповідей. – Львів, 1994. –
С.178.

Здобувач здійснював оперативні втручання, аналіз клінічного матеріалу і
редагував тези.

51. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при повторных
операциях по поводу перитонита / Усиков Ф.Ф. Логачев В.К., Гусак И.В. и
др. //Тез. юбил. конф., посв. 75-летию проф. Л.Г.Завгороднего. – Донецк.
– 1994. – С. 127.

Здобувач розробив і впровадив методики лазерного випромінювання,
аналізував клінічний матеріал.

52. Криворучко И.А., Голобородько Н.К., Гусак И.В. Влияние Альвезина и
свежезамороженной плазмы на систему гемостаза и периферический кровоток
у больных с коагулопатическими кровотечениями // Мат. III Республ. наук.
практ. конф. “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии
заболеваний внутренних органов”. – Харьков. – 2000. – С. 32-33.

Здобувач здійснив набір та аналіз клінічного матеріалу, редагував
матеріали доповіді.

53. Спосіб лікування ентеральної недостатності /Гусак І.В., Бойко В.В.,
Криворучко І.А. та ін. // Інформаційний бюл. Додаток до “Журналу
Академії медичних наук України ”. – Вип. 15. – С. 17.

Здобувач розробив і впровадив у клінічну практику спосіб лікування,
редагував текст нововведення.

54. Усиков Ф.Ф., Логачов В.К., Гусак И.В. Применение трехэлементных
обтураторов для лечения наружных кишечных свищей // Інф. про
нововведення. –Київ, 1994. – Вип. 10 «Хірургія». – С. 4.

55. Логачов В.К., Гусак И.В. Местное консервативное лечение
несформировавшихся наружных кишечных свищей // Інф. про нововведення. –
Київ, 1994. – Вип. 10 «Хірургія». – С. 4.

56. Логачов В.К., Гусак И.В., Логачова Л.А. Восстановление пассажа после
резекции тонкой кишки в условиях разлитого перитонита // Інф. про
нововведення. – Київ, 1994. – Вип. 10 «Хірургія». – С. 4.

57. Пат. № 28957 А Україна. Спосіб визначення тяжкості гнійної
інтоксикації/ Гусак І.В., Бєліченко І.С. – Заявл. 97115569 20.11.97;
Опубл. 16.10.2000. – Бюл. № 5-11.

Здобувач запропонував спосіб, впровадив спосіб і вивчив результати його
застосування.

58. Пат. № 40318 А Україна. Спосіб інтубації кишечника / Бойко В.В.,
Логачов В.К., Гусак І.В., Криворучко І.А., Іванова Ю.В.Заявл. 2000126953
05.12.2000; Опубл. 16.07. 01. Бюл. № 6.

Здобувач провів патентний пошук, впровадив спосіб у клінічну практику.

59. Пат. № 45724 А Україна. Спосіб лікування ентеральної недостатності
/ Гусак І.В., Бойко В.В., Криворучко І.А., Іванова Ю.В. Заявл.
2001064141 15.06.01; Опубл. 15.04.02. Бюл. №4.

Здобувач запропонував спосіб, впровадив спосіб і вивчив результати його
застосування.

60. Пат. № 45643 А Україна. Спосіб детоксикації організму / Бойко В.В.,
Криворучко І.А., Гусак І.В., Донець М.П., Іванова Ю.В., Пєєв С.Б.,
Клімова О.М. Заявл. 2001053393 21.05.01; Опубл. 15.04.02 Бюл. № 4.

Здобувач брав участь у розробці і впровадженні способу, підсумовував
результати його застосування.

61. Пат. № 61499 А Україна. Спосіб лікування розлитого гнійного
перитоніту /Бойко В.В., Криворучко І.А., Гусак І.В., Іванова Ю.В.,
Сейдаметов Р.Р., Логачов В.К. Заявл. 2003021377 17.02.03; Опубл.
17.11.03. Бюл. №11.

Здобувач брав участь у розробці і впровадженні способу, підсумовував
результати його застосування.

62. Пат. №65835 А Україна. Пристрій для трансцекальної інтубації тонкого
кишечнику / Гусак І.В., Бойко В.В., Криворучко І.А., Логачов В.К.,
Сейдаметов Р.Р., Іванова Ю.В. Заявл. 2003065237 06.06.03; Опубл.
15.04.04. Бюл. №4.

Здобувач розробив пристрій, впровадив його у клінічну практику.

АНОТАЦІЯ

Гусак И.В. Комплексне лікування абдомінального сепсису
(експериментально-клінічне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
фахом 14.01.03 – Хірургія. Дніпропетровської державної медичної
академії, Дніпропетровськ, 2004.

Дисертація присвячена проблемі діагностики і комплексного лікування
важких гнійно-септичних процесів черевної порожнини і/чи заочеревинного
простору – абдомінального сепсису.

Для обґрунтування шляхів рішення проблеми були виконані
експериментальні і клінічні дослідження.

Проведені та виконані експериментальні і клінічні дослідження виявили
максимальне порушення макрофагально-ендотеліальних взаємозв’язків на
рівні стінки тонкого кишечника, аж до деструкції клітин з можливою
активацією цитокінового каскаду, грубими порушеннями кисневого обміну і
кишкового біоценозу, що дозволяє розглядати виникаючу ентеральну
недостатність як провідний патогенетичний фактор розвитку абдомінального
сепсису.

Ентеральна недостатність при великих гнійно-запальних процесах черевної
порожнини виникає в результаті ендотоксикоза, що формується . У
наступному ентеральна недостатність стає провідний фактором (основою)
прогресування ендотоксикоза, що на тлі транслокації кишкової мікрофлори,
що посилюється, веде до розвитку абдомінального сепсису і поліорганної
недостатності.

Вивчено частоту й основні причини виникнення абдомінального сепсису.
Розроблено оригінальні способи і пристрої для інтубації кишечника,
способи лікування ендотоксикозу і ентеральної недостатності.
Запропоновано робочі схеми лікування ендотоксикоза і ентеральної
недостатності. Розроблено алгоритм лікування хворих з абдоминальних
сепсисом.

Розроблена лікувально-тактична програма дозволила значно поліпшити
результати хірургічного лікування хворих з абдомінальним сепсисом, що
виразилося в зниженні гнійно-септичних ускладнень з 39,7 до 27,4 % і
летальності з 35,7% до 21,5%.

Ключові слова: абдомінальний сепсис, ендотоксикоз, ентеральна
недостатність, поліорганна недостатність, комплексне лікування.

АННОТАЦИЯ

Гусак И.В. Комплексное лечение абдоминального сепсиса
(экспериментально-клиническое исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.03 – Хирургия. Днепропетровская государственная
медицинская академия, Днепропетровск, 2004.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и комплексного лечения
тяжелых гнойно-септических процессов брюшной полости и/или забрюшинного
пространства – абдоминального сепсиса.

Для обоснования путей решения проблемы были выполнены экспериментальные
и клинические исследования.

Проведенные и выполненные экспериментальные и клинические исследования
выявили максимальное нарушение макрофагально-эндотелиальных взаимосвязей
на уровне стенки тонкого кишечника, вплоть до деструкции клеток с
возможной активацией цитокинового каскада, грубые нарушения кислородного
обмена и кишечного биоценоза, что позволяет рассматривать возникающую
энтеральную недостаточность как ведущий патогенетический фактор развития
абдоминального сепсиса.

Энтеральная недостаточность при обширных гнойно-воспалительных
процессах брюшной полости возникает в результате формирующегося
эндотоксикоза. В последующем энтеральная недостаточность становится
ведущим фактором (основой) прогрессирования эндотоксикоза, что на фоне
усиливающейся транслокации кишечной микрофлоры ведет к развитию
абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Изучены частота и основные причины возникновения абдоминального
сепсиса. Разработаны оригинальные способы и устройства для интубации
кишечника, способы лечения эндотоксикоза и энтеральной недостаточности.
Предложены рабочие схемы лечения эндотоксикоза и энтеральной
недостаточности. Приведенные нами экспериментальные и клинические
данные подтверждают многочисленные факты, свидетельствующие, что
основными путями профилактики и лечения как гнойно-септических
осложнений, так и полиорганной недостаточности является не только
сохранение целостности и функциональной полноценности слизистой оболочки
кишечника, но и коррекция системной и спланхнической воспалительной
реакции с помощью разработанного лечебно-тактического подхода.
Разработан алгоритм лечения больных с абдоминальным сепсисом.

Полученные данные свидетельствуют, что приоритетными направлениями
профилактики ПОН у больных с АС является не только тщательная
хирургическая санация брюшной полости и общепринятые лечебные методы
(нормализация транспорта и потребления кислорода, респираторная и
циркуляторная поддержка, рациональная антибактериальная терапия и др.),
но и интубация кишечника способами, позволяющими добиться наименьшей
травматизации кишечника, а также коррекции энтеральной недостаточности с
использованием всех возможностей интубационного зонда с проведением
декомпрессии кишечника и энтерального диализа, раннего энтерального
зондового питания и селективной деконтаминации кишечника,
энтеропротекции и нормализации микробиоценоза кишечника. Использование
внутрипортальной гемодилюции, порто- портального и системно-портального
плазмафереза, применение сочетанных методов интра- и экстракорпоральной
детоксикации является действенным методом борьбы с эндотоксикозом у
больных с АС.

Выделяем следующие направления технологии лечения больных с АС с учетом
тяжести течения основного патологического процесса: совершенствование
методов хирургической санации очага воспаления, лечение энтеральной
недостаточности и максимальное использование всех возможностей
интубационного зонда с поддержанием барьерной функции кишечника и
протекцией местных иммунных реакций, нормализацией экосистемы кишечника
и восстановлением функции пищеварения, проведением сочетанных интра- и
эктракорпоральных детоксикационных мероприятий, корекция
гиперметаболической стрессорной реакции организма, совершенствование
методов антибактериальной и иммуномодулирующей терапии.

Разработанная лечебно-тактическая программа позволила значительно
улучшить результаты хирургического лечения больных с абдоминальным
сепсисом, что выразилось в снижении гнойно-септических осложнений с 39,7
до 27,4 % и летальности с 35,7% до 21,5%.

Ключевые слова: абдоминальный сепсис, эндотоксикоз, энтеральная
недостаточность, полиорганная недостаточность, комплексное лечение.

ANNOTATION

Gusak I.V. The complex treatment of abdominal sepsis
(experimental-clinic examination) – Manuscript.

Thesis for a doctor’s medicine degree in speciality 14/01/03 – Surgery.
The Dnepropetrovsk State Medical Akademy, Dnepropetrovsk, 2004.

Thesis is devoted to the problem of diagnosis and complex treatment of
several pyo-septic processes of abdominal cavity and/or retroperitoneal
space- abdominal sepsis.

Experimental and clinical examinations were performed for the
well-grounding of methods of problem solution.

Performed experimental and clinical examinations revealed maximal
disorders of macrophagal-endotelial correlations on the level of small
intestine wall up to destruction of cells with possible activation of
cytokine cascade, gross disorders of oxygen metabolism and intestinal
biocenosis what allows to observe the arrising enteral insufficiency as
the leading pathogenetic factor of abdominal sepsis and multiorgan
insufficiency.

The frequency and main causes of arising of abdominal sepsis were
studied and were developed original methods and devices for intubation
of intestine, methods of endotoxicosis and enteral insufficiency
treatment.

There were proposed working plans for treatment of endotoxicosis and
enteral insufficiency. Algorithm of treatment of patients with abdominal
sepsis was developed.

The developed medical-tactical program allowed considerably to improve
results of surgical treatment of patients with abdominal sepsis what
manifested in decrease of pyo-septic complications from 39,7 to 27,4 %
and lethality from 35,7% to 21,5%.

Key words: abdominal sepsis endotoxicosis, enteral insufficiency,
multi-organ insufficiency, complex treatment.

Відповідальний за випуск доцент Кобеляцький Ю.Ю.

PAGE \* Arabic 17

Похожие записи