.

Якість життя та шляхи його поліпшення у дітей з порушеннями ритму серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4012
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

КВАРАЦХЕЛІЯ ТАМАРА МЕРАБІВНА

УДК 616.831-053.31/.32-092:612.22:612.826

Діагностична та прогностична значущість індоламінів у недоношених
новонароджених

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків–2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна
Михайлівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, завідувач кафедрою неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович,

директор Інституту охорони здоров?я дітей та підлітків АМН України,

м. Харків, завідувач відділенням педіатрії і реабілітації

доктор медичних наук, професор Шунько Єлизавета Євгенівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедрою неонатології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, від. неонатології м. Київ.

Захист відбудеться “_1___” __07____2005 р. о _12_ год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній
академії післядипломної освіти (61176, м. Харків,

вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “_30_” __05______2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перинатальне гіпоксичне ураження ЦНС плоду і
новонародженого є однією з найбільш актуальних проблем неонатології у
зв’язку з тим, що займає ведуче місце в структурі захворюваності і
смертності (Шунько Є.Є., 2004; Гойда Н.Г., Моїсеєнко Р.О.,
Мартинюк В.Ю., 2003; Савельєва Г.М., 2003). Протягом останніх років
відзначається зріст церебральних порушень, що призводить до інвалідності
(Суліма О.Г., 2002; Кривопустов С.П., 2000). У недоношених
новонароджених частіше формуються органічні ураження ЦНС. Дві третини
захворювань нервової системи дітей беруть початок у перинатальний
період, при цьому велика частина патології зв’язується з перенесеною
асфіксією (Євтушенко С.К., 2003; Барашнєв Ю.І., 2002). У структурі
захворюваності новонароджених в Україні близько 50 % складає
внутрішньоутробна гіпоксія і асфіксія в пологах, дихальні порушення
(Суліма О.Г., 2004). Діагностика і поновлення порушень гомеостазу
динамічних систем мозку, що виникають внаслідок гіпоксії плоду,
пологової травми, внутрішньоутробної інфекції, – важливі проблеми
неонатології, педіатрії, неврології (Мартинюк В.Ю., 2000; Барашнєв Ю.І.,
2002). В теперішній час існують реальні труднощі єдиного підходу до
діагностики й оцінки наслідків неврологічних відхилень перинатального
походження. Лікування хворих з перинатальними церебральними порушеннями
в перші години і дні життя є надзвичайно складною і далеко не вирішеною
проблемою, незважаючи на величезну кількість фармакологічних методів
корекції даної патології. Для подальшого удосконалення методів
патогенетичної терапії і реабілітації наслідків перинатального ураження
ЦНС новонародженого потрібно поглиблення уявлень про патологічні зміни в
організмі (Мартинюк В.Ю., Зінченко С.М., 2003).

Відомо, що у становленні адаптаційних механізмів важлива роль належить
нейроендокринній системі, від функціонального стану якої залежить і
ступінь виразності компенсаторно-пристосувальних реакцій плоду і
новонародженого. Гормони, що надходять у кров із залоз внутрішньої
секреції, на відміну від нервових імпульсів, діють повільніше (Комаров
Ф.І та ін., 2004; Reiter R.J., 1999). Однією з найважливіших функцій
гормональної системи є її участь як у короткочасній, так і в
довгостроковій адаптації до наслідків впливу пошкоджуючого фактора, а
зовсім унікальною в цьому плані вважається шишкоподібна залоза (епіфіз,
пінеальна залоза). Зараз загальновизнано, що епіфіз є одним з
найважливіших посередників між зовнішнім і внутрішнім середовищем
організму, забезпечує регуляцію життєдіяльності всіх органів і систем
(Арушанян Є.Б., Бейєр Є.В. 1998; Кветная Т.В., Князькін І.В., 2003;
Efttrhari P. et al., 2000). Роль епіфізу мозку в адаптації
новонароджених досліджена мало. Вивчення функції епіфізу у доношених
новонароджених з гіпоксичним ураженням ЦНС різного ступеня показало
значну роль епіфізу мозку в компенсації церебральних порушень, статевих
і біоритмологічних особливостей епіфізарних функцій (Клименко Т.М.,
2000). Однак питання діагностичної та прогностичної значущості рівнів
мелатоніну і серотоніну в крові при перинатальних ураженнях ЦНС у
недоношених новонароджених залишаються не вивченими. У доступній
літературі відсутні відомості про вміст індоламінів у недоношених
новонароджених з гладким перебігом раннього неонатального періоду, не
вивчені особливості реакції пінеальної залози при ураженнях ЦНС різної
етіології.

Пошук нових підходів до розпізнавання основ виникнення неврологічних
порушень можливий при чіткій діагностиці ступеня гіпоксії та асфіксії
новонародженого. В останні роки увагу дослідників привертає можливість
використання з ціллю діагностики концентрації пуринових сполук у крові
(Дмитрієнко Н.П., 1991; Castro-Yago M., Rodriques-Segade S., Camina F.,
1993).

Усе вище викладене свідчить про низку невирішених питань, таких як роль
епіфізу мозку в адаптації недоношених новонароджених, визначення
діагностичної та прогностичної значущості індоламінів у недоношених
дітей з важкими церебральними порушеннями різної етіології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом науково-дослідної роботи Харківської медичної академії
післядипломної освіти “Стан сполучної тканини та особливості її реакцій
в умовах патології” (Державний реєстраційний № 0103U004137) та виконана
на кафедрі неонатології.

Мета дослідження: удосконалення діагностики і прогнозу
клініко-патогенетичних варіантів важких церебральних порушень у
недоношених новонароджених на підставі вивчення клінічної
інформативності рівня індоламінів у крові.

Завдання дослідження:

Виявити клініко-нейросонографічні особливості тяжких церебральних
розладів, що виникли внаслідок асфіксії, спінальної пологової травми і
внутрішньоутробної інфекції у недоношених новонароджених.

Визначити вміст індоламінів (мелатоніну і серотоніну) в крові
недоношених новонароджених із гладкою адаптацією в ранньому
неонатальному періоді.

Вивчити вміст індоламінів у крові і лікворі у недоношених новонароджених
з ураженням ЦНС різного генезу в ранньому неонатальному періоді.

Дослідити показники пуринових основ у крові в недоношених новонароджених
при їх народженні для виявлення характеру перенесеної гіпоксії.

Установити патоморфологічні особливості епіфізу мозку в компенсації
тяжкого гіпоксичного ураження ЦНС у померлих недоношених новонароджених.

Провести оцінку діагностичної та прогностичної інформативності
особливостей вмісту індоламінів у недоношених новонароджених з тяжким
ураженням ЦНС для вироблення критеріїв прогнозу для життя і
удосконалення лікувально-профілактичних заходів при виходжуванні.

Об’єкт дослідження – варіанти тяжкого ураження ЦНС внаслідок гіпоксії,
спінальної пологової травми і внутрішньоутробної інфекції в недоношених
новонароджених.

Предмет дослідження – клінічна симптоматика, рентгенологічні і
нейросонографічні дослідження, рівень індоламінів і пуринових основ у
недоношених новонароджених з важким ураженням ЦНС у ранньому
неонатальному періоді.

Методи дослідження – клінічні, ультразвукові, біохімічні,
імуноферментні, рентгенологічні, математичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в неонатології визначені
особливості становлення епіфізарних функцій за рівнем індоламінів
(мелатоніну і серотоніну) в крові у недоношених новонароджених з тяжким
ураженням ЦНС у наслідок асфіксії, пологової травми шийного відділу
хребта і внутрішньоутробної інфекції. Вивчені і наведені особливості
реактивності і адаптивності пінеальної залози за рівнем індоламінів у
крові у недоношених новонароджених із гладким періодом адаптації в
ранньому неонатальному періоді. Доведено роль характеру перенесеної
гіпоксії в забезпеченні гормонального імпринтингу пінеальної залози в
компенсації тяжких церебральних розладів унаслідок асфіксії, спінальної
пологової травми у недоношених новонароджених у перші години і дні життя
(Патент на винахід № 5225 від 15.02.2005 “Спосіб постнатальної оцінки
характеру перенесеної гіпоксії в недоношених новонароджених”). Виявлені
морфологічні особливості епіфізу мозку в недоношених новонароджених, що
вмерли через тяжке гіпоксичне ураження мозку і проведені
клініко-біохімічні зіставлення. Уперше на підставі отриманих результатів
вироблені критерії екпрес-прогнозування характеру ураження ЦНС різного
генезу на підставі визначення вмісту пуринових основ, серотоніну і
мелатоніну в крові, що відбивають особливості реактивності і стійкості
до церебральних порушень у недоношених новонароджених (Патент на винахід
№ 5250 від 15.02.2005 “Спосіб прогнозування тяжкості ураження ЦНС у
недоношених новонароджених”).

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених
досліджень отримані дані щодо функції епіфізу мозку в недоношених
новонароджених із гладким періодом адаптації. Удосконалено ранню
діагностику важких церебральних порушень і прогнозування стану
недоношеного новонародженого на підставі рівнів мелатоніну і серотоніну
в крові і лікворі як при народженні, так і в ранньому неонатальному
періоді. Визначено показники пуринових основ (ксантину, гіпоксантину,
величини їхньої суми і співвідношення) у недоношених новонароджених з
гладким періодом адаптації і з тяжким ураженням ЦНС унаслідок асфіксії,
спінальної пологової травми і внутрішньоутробної інфекції при народженні
й у ранньому неонатальному періоді. Виявлено морфофункціональні
особливості епіфізу мозку в недоношених новонароджених, причиною смерті
яких були тяжкі структурні церебральні порушення – кількість
світлоядерних пінеалоцитів, діаметр клітини, оптична щільність ДНК,
посилення процесів плоїдометрії. Запропоновано новий, патогенетично
обґрунтований підхід до діагностики стану гематоенцефалічного бар’єру в
недоношених новонароджених з тяжким ураженням ЦНС у ранньому
неонатальному періоді на підставі визначення в крові і лікворі вмісту
індоламінів – мелатоніну і серотоніну.

Результати досліджень використовуються в практиці неонатологічних
відділень Харківського міського клінічного пологового будинку з
неонатальним стаціонаром і пологових будинках м. Харкова. Матеріали
дисертації вимочені до навчального процесу на кафедрах неонатології,
педіатрії, перинатології і гінекології, загальної та дитячої неврології,
дитячій анестезіології і реаніматології ХМАПО, кафедрах педіатрії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Дисертант особисто вивчив стан проблеми по
літературних джерелах, самостійно провів патентний пошук, обґрунтував
мету й задачі дослідження, забезпечив клінічний набір хворих. Автором
спостерігались та обстежені усі діти, самостійно проведені
клініко-інструментальні дослідження у здорових і хворих недоношених
новонароджених, статистичний аналіз отриманих результатів і їхня
інтерпретація. Результати дослідження за участю автора впроваджені в
роботу регіонального відділення інтенсивної терапії новонароджених
Харківського міського клінічного пологового будинку з неонатальним
стаціонаром і палат інтенсивної терапії пологових будинків м. Харкова.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції молодих
вчених (Харків, 2002), другому національному конгресі неврологів,
психіатрів і наркологів України (Харків, 2002), на науково-практичній
школі-семінарі “Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003), на
науково-практичній конференції “Сучасні досягнення в дихальній підтримці
новонароджених і споріднені проблеми неонатології” (Львів, 2003),
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в
перинатології” (Харків, 2003), 5-й науково-практичній конференції
“Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії”
(Дніпропетровськ, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, із них 6 – у
провідних наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України.
Отримано 2 патенти на винахід за № 5225 і № 5250.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена в традиційному стилі
i складається із вступу, основної частини (огляд літератури, клінічна
характеристика хворих і методи дослідження, три розділи власних
спостережень, аналіз результатів дослідження), висновків, практичних
рекомендацій. Матеріал викладено на 154 сторінках, ілюстровано 23
таблицями, 30 рисунками. Бiблiографiя налічує 272 використані джерела, з
них 141 – кирилицею, 131 – латиницею, що складає 27 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач обстежено
128 недоношених новонароджених з них 108 хворих дітей, що знаходились
під наглядом від народження до виписування із стаціонара. Групу
порівняння склали 20 (15,6 %) недоношених новонароджених з гладким
періодом адаптації. Спостереження проводилися в регіональному відділенні
інтенсивної терапії новонароджених і відділенні виходжування недоношених
новонароджених ХКПБізНС м. Харкова з 2001 по 2003 р. З метою вивчення
ролі епіфізу в компенсації церебральних порушень недоношені
новонароджені були розподілені на групи: 34 (26,6 %) новонароджених
склали групу з гіпоксичним ураженням (ГІУ) ЦНС, 30 (23,4 %) – групу із
сукупною патологією у виді ГІУ ЦНС і з спінальною пологовою травмою
(СПТ), 30 (23,4 %) – групу з внутрішньоутробною інфекцією (ВУІ).
Померлих новонароджених було 14 (10,9 %).

Стан дітей контролювався лабораторно-інструментальними методами:
постійний моніторинг сатурації, температури тіла, частоти серцевих
скорочень, частоти подиху і артеріального тиску; ультразвукове
дослідження головного мозку і внутрішніх органів апаратом фірми “Аlokа
SSD-500” (Японія, датчики 5,0 і 7,5 МГц); рентгенологічне дослідження
шийного відділу хребта проводилося в двох проекціях апаратом “Siеmens
Polymobil 10”. У динаміці спостереження проводилися рутинні лабораторні
дослідження: клінічний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи крові.
Показники пуринових основ вивчали шляхом визначення гіпоксантину і
ксантину спектрофотометричним методом. Вміст серотоніну в крові
визначали за методикою В.В. Меньшикова (1987 р.) з використанням
спектрофотометру СФ-46 Для визначення мелатоніну в лікворі та плазмі
крові використовувався набір Melatonin ELISA KIT Kam.Ns:114-RE54021
(виробник IBL, ФРН) на імуноферментному аналізаторі STAT FAX 303+ (USA).
Усі дослідження проводилися всім новонародженим при народженні, на 1,
3, 5, 7 та 10-ту добу життя. Отримані дані обробляли з використанням
табличного редактора Microsoft Excel. Для статистичного аналізу
використовували пакет статистичного аналізу STATISTICA 5.5a фірми
StatSoft, Inc (США). Вірогідність розходжень оцінювали за критерієм
Стьюдента, довірча імовірність – рb8 Z ? O yyyy AE E fO6 8 ` O yyyy ? o i4OJPJQJ O O yyyy O O O ??????¤?????життя, що віддзеркалювало активацію утворення серотоніну. Порівняння вмісту серотоніну в крові у недоношених новонароджених досліджуваних груп при народженні показало, що в групі порівняння відзначався найнижчий його рівень, а найбільш високий – у померлих недоношених новонароджених, що свідчить про різну реакцію організму на патологію. Цей факт вважається надзвичайно важливим для прогнозування виникнення уражень ЦНС, оскільки є результати досліджень, що свідчать про тісний зв'язок між гемоциркуляторними змінами і метаболізмом серотоніну при перинатальній гіпоксії(Клименко Т.М., 2000; Сауленбекова Л.О., с соавт. 1987). У доношених новонароджених встановлено взаємозв'язок рівня серотоніну і мелатоніну з тяжкістю церебральних порушень: чим вище рівень серотоніну, тим більш тяжким є ураження ЦНС гіпоксичного генезу. Для умовно здорових недоношених новонароджених, що перенесли гостру гіпоксію в пологах, характерна активація мелатонінутворюючої функції епіфізу, що підтверджується даними літератури. Функціональну активацію шишкоподібного тіла при гострій гіпоксії можна віднести до захисних антистресових механізмів, оскільки мелатонін, як виражений ендогенний антиоксидант, має різноманітні нейропротекторні властивості і захищає нейрони від окисного стресу. Отже, участь епіфізу мозку в адекватному антистресовому захисті забезпечує гладкий перебіг раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених. Зовсім інше утворення індоламінів відмічається в групах дітей з ураженням ЦНС різного генезу, для яких при народженні характерним є зменшення вмісту мелатоніну та збільшення вмісту серотоніну в крові відносно групи порівняння. Причому найнижчий рівень мелатоніну і високий вміст серотоніну серед хворих спостерігався в померлих новонароджених. Оскільки мелатонін виробляється із серотоніну, важливе значення в оцінці функції епіфізу набуває їхнє співвідношення (С/М), що використано вперше нами на підставі математично доведеної його високої інформативності для оцінки перебігу і наслідків захворювання. Аналіз коефіцієнта С/М виявив, що в умовно здорових недоношених новонароджених групи порівняння, які перенесли гостру гіпоксію в пологах, відбувається активна продукція мелатоніну із серотоніну, що віддзеркалюється коефіцієнтом їхнього співвідношення - 5,8±0,5. У недоношених новонароджених з ГІУ ЦНС і СПТ, які перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, вироблення мелатоніну із серотоніну рівнозначне, але вірогідно менше, ніж у групі порівняння (коефіцієнт С/М дорівнює 10,4±0,4). Це розцінено нами як активація серотонінутворюючої функції зі зменшенням продукції мелатоніну, що можна вважати порушенням мелатонінутворюючої функції епіфізу мозку за рахунок тривалого пренатального гіпоксичного страждання. Найменша продукція мелатоніну при народженні відзначена в групі померлих дітей, у яких відмічається найвищий вміст серотоніну, що визначило підвищення коефіцієнта С/М до 13,5±1,0 і свідчить про наявність вираженої стресової реакції. Пригнічення мелатонінутворюючої функції епіфізу мозку, а отже, і захисної антистресової реакції, супроводжувалося недостатньою компенсацією і зривом процесів адаптації вже при народженні у новонароджених з необоротними ураженнями ЦНС. Підвищення коефіцієнта С/М>11,5 є прогностично несприятливим критерієм
для видужання.

Нами також спостерігалася зміна коефіцієнта С/М у дітей з ВУІ: щодо
показника у групи порівняння відзначалося його достовірне підвищення, а
у порівнянні з іншими основними групами його величина була вірогідно
нижчою і складала 8,7±0,4. Таким чином, у недоношених новонароджених з
ВУІ, що перенесли гостру гіпоксію в родах, порушена мелатонінутворююча
функція вже при народженні. Останнє дозволяє припустити латентний
перебіг інфекційного процесу у внутрішньоутробному періоді, який не
супроводжується розвитком хронічної гіпоксії, але характеризується
активацією функції епіфізу ще внутрішньоутробно, що є одним із захисних
механізмів плоду від внутрішньоутробної інфекції.

Вивчення динаміки індоламінів протягом 7 діб життя з метою встановлення
значущості функціональної участі пінеальної залози в умовно здорових
недоношених новонароджених показало, що бурхлива відповідь здорового
недоношеного новонародженого на гостру гіпоксію в процесі народження
супроводжується підйомом вмісту пуринових основ у крові і активацією
функцій пінеальної залози. Усе викладене обумовлює гладкий перебіг
адаптаційних процесів у ранньому неонатальному періоді. Активація
серотонінутворюючої функції з порушенням утворення мелатоніну при
народженні характерна для недоношених новонароджених з ураженнями ЦНС
унаслідок як хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, так і
внутрішньоутробного інфікування. Чим триваліше шкідливий вплив, тим
більше гноблення мелатонінутворюючої функції епіфізу мозку, тим менш
виражені процеси компенсації після народження і вище імовірність
виникнення тяжкого ураження ЦНС.

Перебіг раннього неонатального періоду в недоношених новонароджених з
ВУІ характеризувався нормалізацією пуринового обміну до 7-ї доби життя
на фоні стимуляції утворення, що зберігалося, і порушенням
мелатонінутворюючої функції епіфізу протягом усього періоду
спостереження.

Ранній неонатальный період у недоношених новонароджених з ГІУ ЦНС
характеризувався активацією утворення серотоніну і пригніченням
мелатонінутворюючої функції епіфізу мозку, а підвищення коефіцієнта С/М
на 7 добу життя до 9,8?0,2пг/мл супроводжувалося збільшенням тяжкості
стану.

Для дітей із СПТ у ранньому неонатальному періоді були характерні
збереження стимуляції серотонінутворюючої функції, а саме: збільшення
вмісту серотоніну в крові та активація вироблення мелатоніну в 1 добу
життя з (31,9±2,1) до (44,1±2,1) пг/мл, що віддзеркалювало активну
антистресову реакцію на травматичне ушкодження в процесі пологів.
Повторний підйом рівня мелатоніну з (28,7±2,6) до (35,5±1,2) пг/мл
відзначався на 5 добу життя на фоні зниження показників пуринового
обміну (коефіцієнт ГК/КС Підписано до друку 25.05.05. Формат 60х84/16 Ум. друк. арк. 1,0. Тир. 100 прим. Зам. № Папір офсетний. Друк ризографія. Надруковано у друкарні ПП “Стиль-Іздат”. 61022, м. Харків, майдан Свободи, 7. Т. (0572) 580–108 PAGE \* Arabic 21

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020