МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АНДРІЄЦЬ ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.16-002-053.6-092-02-07-08

Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (
етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика)

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України, м. Чернівці

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Вовк Іраіда Борисівна, Інститут педіатрії,

акушерства та гінекології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська
Галина Костянтинівна, Національний медичний університет
ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та
гінекології №1

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України
Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний
університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, професор, Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
перинатології та гінекології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та
репродуктології

Захист відбудеться “__1_” _червня__ 2006 р. о _13.30_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю
“Акушерство та гінекологія” при Національному медичному університеті ім.
О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, бул. Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, вул. Зоологічна,
3).

Автореферат розісланий “_28 _” _квітня_ 2006 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі гінекологічних захворювань у дівчат
запальні процеси геніталій посідають перше місце та складають 65-80% від
загального числа і провідне місце серед них займають вульвовагініти
(О.О. Богданова, 2000; Вовк І.Б., Білоченко А.М., Галазюк Л.В., 2003;
С.О. Левенець, В.В. Перевозчиков, 2005). За даними різних авторів
частота вульвовагінітів у дівчаток коливається від 13,5 до 93%, при
цьому рецидивуючий перебіг захворювання відмічається у 60% хворих (Н.А.
Данкович, 2002; Т.М. Творогова, 2004). Розповсюдженість неспецифічних
вульвовагінітів у дівчаток складає 2,68-3,21 на 1000 дітей обох статей
і, згідно даних світової статистики, частота їх досить висока: в Іспанії
вульвовагінітами страждають 28,7% дівчаток, у Великобританії – 40,5%, у
США – 61,8% обстежених (G.O. Fischer, 2001; A. L. Berglund et al., 2002;
T. Stricker et al., 2003).

Питома вага запальних процесів статевих органів у дівчаток має стійку
тенденцію до росту і збільшилась останніми роками на 25%, що призводить
до збільшення випадків неплідності у шлюбі в майбутньому (Р.О. Моісеєнко
та співавт., 2004).

Найбільш вагомими причинами виникнення вульвовагінітів у дівчат
вважаються їх анатомо-фізіологічні особливості становлення
репродуктивної функції (О.О. Богданова, 2000; Ю.О. Гуркін, 2000),
наявність інфекційних факторів (G.G. Donders et al, 2000; C. Juadros et
al, 2004), порушення мікробіоценозу вульви та піхви (J.Ferrer, 2000;
M.M. Barouse et al, 2001), які виникають на тлі тривалоіснуючої
екстрагенітальної соматичної патології (Ю.О. Гуркін, 2000), а також, в
ряді випадків, порушення санітарно–гігієнічних норм особистої гігієни
(В.К. Чайка, Л.А. Матыцина, А.Н. Онипко, 1999; Е.А. Богданова, 2000).

Не дивлячись на значну кількість робіт, присвячених захворюванням
зовнішніх статевих органів у дівчат, питання діагностики, патогенетичних
механізмів розвитку цієї патології з позицій останніх досягнень в
області імунології висвітлені недостатньо.

Науковий та практичний інтерес викликає вивчення особливостей клінічного
перебігу вульвовагініту в різні вікові періоди життя дівчини в
залежності від імунологічного та гормонального статусу, загального та
місцевого імунітету, а також стану цитокінової системи. Дані літератури
в цьому напрямку нечисленні і, в основному, представлені в зарубіжній
літературі. Не висвітлені такі проблеми як критерії ефективності терапії
та наслідки призначення антибіотиків широкого спектру дії в лікуванні
вульвовагініту та не розроблені підходи до диференційованого лікування в
залежності від мікробіоценозу піхви, глибини порушень слизових оболонок
зовнішніх статевих органів та системи імунного захисту у хворих з
вульвовагінітами.

Молодий вік пацієнток, висока частота захворювання, поліетіологічність,
яка обумовлює атиповість клінічної картини, часто хронічний рецидивуючий
перебіг, можливість серйозних ускладнень зі сторони репродуктивної
системи обумовлюють актуальність та соціальну значущість цієї патології.

Розробка комплексної системи допомоги хворим дівчатам на вульвовагініти,
виявлення нових аспектів розвитку патологічного процесу, вдосконалення
технологій діагностики та лікування сприятиме збереженню репродуктивного
потенціалу майбутніх поколінь.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота
є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології з курсом
дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного
університету на тему: „Розробка та впровадження методів діагностики,
лікування та профілактики в перинатальному періоді та при патологічних
станах репродуктивної функції у дівчат та жінок” (№ державної реєстрації
01.01 U 005253).

Мета дослідження. Зниження частоти виникнення вульвовагінітів шляхом
вдосконалення методів діагностики та лікування на підставі клінічного
перебігу, патогенетичних механізмів їх розвитку з урахуванням змін
імунологічного гомеостазу, мікробіоценозу, деяких цитологічних та
імуноцитохімічних особливостей слизової піхви у різні вікові періоди
розвитку дівчини.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз гінекологічних захворювань у дівчат
Буковини за період 1998 – 2003 рр.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу вульвовагінітів, їх
структуру, частоту, стадійність виникнення з урахуванням вікових
періодів життя дівчини та екстрагенітальної патології.

3. Дослідити мікробіоценоз піхви та вульви у дівчат із вульвовагінітами
в нейтральному, препубертатному та пубертатному періодах.

4. Визначити особливості гуморального та клітинного імунітету у дівчат
різного віку хворих на вульвовагініт.

5. Оцінити прозапальний цитокіновий статус у дівчат, хворих на запальні
захворювання зовнішніх статевих органів та піхви, в різні вікові
періоди.

6. Провести дослідження місцевого імунітету при вульвовагінітах у
дівчат різних вікових періодів та визначити кореляційні зв’язки між
показниками загального і місцевого імунітету.

7. Вивчити вміст статевих гормонів у дівчат з вульвовагінітами
препубертатного та пубертатного віку.

8. Дати характеристику цитологічним та імуноцитохімічним дослідженням з
визначенням в мазках з піхви та вульви дівчат, хворих на вульвовагініт,
експресії рецептора апоптозу та антиапоптотичного фактору.

9. Дослідити ефективність застосування деяких антисептиків для санації
піхви у дівчат з вульвовагінітами та провести їх клінічну апробацію.

10. Розробити і впровадити патогенетично обґрунтовані
лікувально-профілактичні заходи у дівчат із вульвовагінітами на підставі
створеної наукової концепції патогенетичних механізмів їх розвитку з
урахуванням змін імунологічного гомеостазу, мікробіоценозу піхви та
деяких цитологічних і імуноцитохімічних показників.

Об’єкт дослідження — вульвовагініт у дівчат.

Предмет дослідження — перебіг вульвовагініту, його ускладнення,
мікробіологічні, загальні та місцеві імунологічні показники, прозапальні
цитокіни, цитологічні та імуноцитохімічні дані, медикаментозне загальне
та місцеве лікування.

Методи дослідження — клінічний, імуноферментний, імунологічний,
імуноцитохімічний, імунофлуоресцентний, мікробіологічний, полімеразна
ланцюгова реакція, радіоімунний, цитологічний та статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне
дослідження розвитку вульвовагінітів у дівчат від народження до 18 років
на підставі особливостей клінічного перебігу, мікробіоценозу піхви,
стану системного та локального імунітету, цитокінового профілю,
антиапоптотичного фактору та апоптозу клітин, рівня статевих гормонів,
що дозволило представити наукову концепцію патогенетичних механізмів їх
розвитку та розробити нові підходи до тактики лікування.

Вперше встановлені нові патогенетичні аспекти розвитку запальних
захворювань зовнішніх статевих органів у дівчат і показано, що в
розвитку запального процесу приймає участь не тільки місцевий імунітет,
а й системний (гуморальна та клітинна ланки) та зміни цитокінового
статусу (IL-2, IL-6, IL1-(, TNF-б), що формує різні типи імунної
відповіді на мікробні антигени в залежності від вікового періоду.

Вперше встановлено, що у дівчат з вульвовагінітами формується вторинний
імунодефіцитний стан з низькою абсолютною кількістю Т-лімфоцитів,
відносним збільшенням В–лімфоцитів, зниженням імуноглобулінсекретуючої
функції, концентрацій основних імуноглобулінів та активності системи
комплементу на фоні збільшення концентрації циркулюючих імунних
комплексів. Зміни з боку прозапальних цитокінів у сироватці крові дівчат
з вульвовагінітами cвідчать про наявність порушень клітинних
взаємовідношень у пацієнток усіх вікових періодів. Спостерігається
активація місцевих факторів протиінфекційного захисту за рахунок
збільшення у піхвовому середовищі індукторів прозапального цитокіну
IL-1в на запальний процес.

Вперше встановлено, що в сучасних умовах мікробіоценоз піхви у
новонароджених дівчаток від матерів з екстрагенітальною патологією повна
стерильність в перші 48 годин життя відмічається тільки у 6,25%
обстежених, а нормобіоценоз піхви був характерний для 54,15% дівчаток
(Lactobacillus spp. висівались у 47,9%).

Вперше в практиці дитячої гінекології проведено комплексне цитологічне
та імуноцитохімічне дослідження мазків з вульви та піхви у дівчат різних
вікових груп, хворих на вульвовагініт та практично здорових дівчаток, що
дозволило встановити особливості апоптозу.

У здорових дівчаток відмічалися фізіологічні зміни сплощеного епітелію
вульви з невиразними поодинокими дистрофічно зміненими клітинами, а
також низькими показниками нейтрофільної та лімфоцитарної інфільтрації
та слабко вираженою макрофагальною реакцією, що можна вважати
фізіологічною нормою. При імуноцитохімічному дослідженні експресія
рецепторів апоптозу та антиапоптотичного фактору виявила корелювання їх
у клітинах епітелію і вказувала на рівновагу між початковими процесами
апоптозу і його регуляторами незалежно від віку.

У дівчаток нейтрального періоду, хворих на вульвовагініт,
імуноцитохімічно виявлено зниження експресії рецептора апоптозу в
епітеліальних клітинах на фоні вираженої експресії bcl-2 (індуктора
апоптоза), що вказувало на порушення клітинної смерті і переважання її
шляхом некрозу. В препубертатному періоді при запальних захворюваннях
геніталій експресія рецепторів апоптозу і антиапоптотичного фактору
вказували на дисбаланс цих механізмів, але спроможність на більш
виражену імунологічну відповідь на інфекційні агенти. В пубертатному
періоді експресія рецептора апоптозу незначна, в той час, як експресія
bcl-2 в цитоплазмі епітелію вульви була вираженою, що вказує на
рівновагу між початковими процесами апоптозу і його регуляторами у
дівчат цього віку та може бути пов’язано із встановленням гормонального
впливу на епітелій слизових оболонок зовнішніх статевих органів.

На підставі проведених досліджень створено алгоритм патогенетичних
механізмів розвитку вульвовагініту у дівчат та представлені особливості
загальної та місцевої імунної відповіді в залежності від вікового
періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни імунного
гомеостазу, порушення місцевого імунітету, особливості мікробіоценозу
піхви та вульви відкривають шляхи до диференційованого проведення
комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Практичній охороні здоров’я запропоновано алгоритм патогенетичного
розвитку та комплекс діагностичних критеріїв виникнення вульвовагінітів
у дівчат від народження до 18 років.

Сформульовано принципи ранньої діагностики вульвовагінітів та
профілактики їх виникнення на основі обов’язкового огляду дівчат усіх
вікових періодів життя дитячим гінекологом і, в першу чергу, із
екстрагенітальними захворюваннями, що дозволило формувати групи ризику,
проводити профілактику їх виникнення та хронізації процесу.

Результати досліджень та практичні рекомендації впроваджені в практичну
охорону здоров’я, роботу гінекологічного відділення клінічного
пологового будинку №1 м. Чернівці, міської дитячої поліклініки м.
Чернівці, центральних районних лікарень Чернівецької області, дитячих
поліклінік та гінекологічних стаціонарів лікувальних закладів України, а
саме в Хмельницькій обласній лікарні, Івано-Франківському обласному
клінічному пологовому будинку, міському клінічному пологовому будинку м.
Полтави, Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному
центрі ім. В.Поліщука, пологовому будинку м. Львова. Матеріали роботи
використовуються в педагогічному процесі при викладанні курсу
акушерства, гінекології, дитячої гінекології у Буковинському державному
медичному університеті, Львівському державному медичному університеті
ім. Д. Галицького та Вінницькому національному медичному університеті ім
М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Внесок автора в отриманні наукових даних є основним.
У процесі виконання наукової роботи автором проведено аналіз вітчизняної
та зарубіжної літератури за обраною проблемою, доведено пріоритетність,
доцільність і необхідність виконання роботи, визначено мету, завдання,
об’єм та методи дослідження, якими досконало оволоділа. У процесі
виконання роботи дисертантом проведено формування груп хворих,
самостійно виконано клініко–параклінічні обстеження 495 пацієнток, з них
441 хворої на вульвовагініт та 48 новонароджених дівчаток. Здійснено
первинну обробку, інтерпретацію та статистичний аналіз отриманих
результатів. Особисто дисертантом написано всі розділи дисертації,
сформульовані висновки та науково обґрунтовано практичне значення,
проведено формування основних теоретичних і практичних положень та
забезпечено їх впровадження в медичну практику. В опублікованих наукових
працях дисертантові належить основна частина внеску.

Апробація результатів роботи. Основні наукові положення, висновки і
практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались та
обговорювались на: XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001);
Міжнародних конгресах (Берлін, Німеччина, 2002; Тернопіль, 2002;
Кишинів, Республіка Молдова, 2004); Всеукраїнських науково-практичних
конференціях лікарів гінекологів дитячого та підліткового віку і
акушерів–гінекологів (м.м. Чернівці, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005;
Одеса, 2001; Харків, 2001; Тернопіль, 2001, 2005; Київ 2002;
Івано-Франківськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 28 наукових робіт, в тому
числі 23 в журналах та виданнях, затверджених ВАК України; отримано 2
деклараційних патенти на винахід, 1 деклараційний патент на корисну
модель, 3 раціоналізаторських пропозиції. Видано навчальний посібник
“Запальні захворювання зовнішніх статевих органів та піхви в ювенільному
віці. (Частина перша)” та є автором розділу в роботі “Клінічні
лабораторні дослідження”, які рекомендовані ЦМК з вищої медичної освіти
МОЗ України як навчальні посібники.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 277 сторінках
машинопису, складається із вступу, огляду літератури, методів
досліджень, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Перелік
використаної літератури налічує 546 джерел, що займають 50 сторінок.
Робота ілюстрована 52 таблицями та 59 рисунками, які займають 19
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами
проведено комплексне клініко–лабораторне обстеження 441 дівчинки, хворих
на вульвовагініт, у тому числі 162 – нейтрального, 156 – препубертатного
та 123 – пубертатного періодів. Контрольну групу склало 54 дівчини, з
них 20 дівчаток віком 0 – 6 років, 16 – від 7 до 12 років і 18 дівчат 13
– 18 років. Крім цього, вивчено мікробіоценоз піхви у 48 новонароджених
дівчаток з моменту народження та протягом перших 48 годин життя від
матерів з екстрагенітальною патологією.

Проведено ретроспективний аналіз за період 1998 – 2003 рр.
гінекологічної захворюваності у 19260 дівчаток і підлітків Буковини за
звітними статистичними даними обласного управління охорони здоров’я в
Чернівецькій області. В усій групі 8330 дівчат знаходились на
диспансерному обліку з приводу запальних захворювань геніталій, а серед
них — 5792 дівчаток та підлітків перебували на обліку з приводу
запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви.

Оцінка мікробіоценозу піхви проводилась комплексно за допомогою ряду
мікробіологічних та мікроскопічних досліджень: мікроскопії
(мікропрепарати фарбували за методами Грам-Синьова, Гімзе-Романовського
та метиленовим синім і мікроскопували в імерсійному мікроскопі),
бактеріологічного та мікологічного дослідження вмісту заднього склепіння
піхви (мікроекологічні показники видового складу визначали за методом
М.Бигон та співавт. (1989)), полімеразної ланцюгової реакції,
цитологічного, морфометричного методу, імунофлуоресцентного з
використанням діагностичних антитіл “Хламі-Скан”, “Герпес-Скан”,
“Міко-Скан”, “Уреа-Скан”. Імуноцитохімічні методи включали: непрямий
стрептовідин-пероксидазний метод виявлення рецептора CD-95 Apo-1/Fas
(фірма DAKO, Данія) та антиапоптичного протеїну bcl-2.

Імуноферментним методом проводили визначення фактору некрозу пухлин-б
(TNF-б), рівнів IL-1в, IL-2, IL-6 (відповідно до кожного інтерлейкіну
набір ProCon (ООО “Протеиновый контур”, С.-Петербург), рівень
секреторного IgA — IФА-БЕСТ (ЗАО “Вектор-БЕСТ”, Россия).

Для характеристики імунного статусу використовували наступний комплекс
показників — характеристика низькокомпетентних клітин в периферійній
крові (визначення: абсолютної (х109 клітин/л) та відносної (%)
кількості субпопуляцій (Т-лімфоцитів, В- та 0-лімфоцитів);
функціональної активності В-лімфоцитів — за визначенням концентрації
сироваткових IgM, IgG, IgA та титру природних антитіл; визначення
концентрації циркулюючих імунних комплексів; основні характеристики
функціональної активності поліморфноядерних нейтрофілів крові у
фагоцитарній реакції за визначенням фагоцитарного числа та фагоцитарної
активності у відсотках фагоцитуючих клітин та спонтанному НСТ-тесті;
визначення відносної кількості 0-лімфоцитів. Характеристики клітинної
ланки імунітету вивчались нами також в реакціях розеткоутворення.
Визначення основних субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів проводили у реакції
непрямої імунофлуоресценції з моноклональними антитілами до поверхневих
диференційованих антигенів клітин (мишачі моноклональні антитіла та
FITC-кон’югати вторинних антитіл фірми “ДИА-М” (Росія) — CD3-маркер,
CD4, CD8, CD22.

Функціональний стан яєчників вивчався за даними вмісту у сироватці крові
естрадіолу та прогестерону. Вміст гормонів в крові визначали
радіоімунологічним методом з використанням тест – наборів.

Варіаційно-статистична обробка цифрових даних виконана на електронній
обчислювальній машині РС АТ 80486 за допомогою програми “Exel 5.0”.

Статистичний аналіз одержаних даних проводився методами варіаційної
статистики з визначенням середніх величин (M), середньої похибки (m),
середньоквадратичного відхилення (у). Імовірність кожного показника
визначали за статистичним критерієм Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко–статистичний аналіз показав, що серед соціальних факторів
виникнення запальних захворювань зовнішніх статевих органів тільки у 313
пацієнток (70,9%) основної групи були відмічені задовільні
матеріально-побутові умови.

Вивчення анамнестичних даних матерів обстежених дівчат як контрольної,
так і основної груп показало, що паритет вагітності та пологів у них
практично не відрізнявся. У процесі дослідження звертало на себе увагу
наявність у значної кількості матерів генітальних інфекцій під час
вагітності, яка була присутня у 213 матерів (48,3%), що в 4,4 рази
перевищувало цей показник у матерів дівчат контрольної групи.

У пацієнток основної групи, порівняно із здоровими дівчатами контрольної
групи, в 7,5 рази частіше спостерігались гострі респіраторні
захворювання, особливо у зимово-весняний період; в 3,1 рази —
захворювання системи дихання, в 3,0 рази — запальні процеси
сечовивідної системи, що зумовлювало неодноразові госпіталізації у
спеціалізовані відділення дитячих лікарень; захворювання
шлунково–кишкового тракту спостерігалися в 2,4 рази частіше, ніж в
контрольній групі, інші екстрагенітальні захворювання зустрічалися в 3,0
рази частіше в основній групі порівняно з контролем.

Ентеробіоз, як один із чинників виникнення вульвовагініту, було
діагностовано відповідно у 17,9% хворих нейтрального періоду, у 10,3%
пацієнток препубертатного віку та у 6,5% хворих пубертатного віку і, в
цілому, в основній групі його частота склала 12,0%, що є статистично
вірогідним показником порівняно з контрольною групою (р>0,05).

Фізичний розвиток у більшості хворих знаходився в межах фізіологічної
норми, проте у 15% пацієнток було відмічено пікнотичну будову та
надмірну вагу тіла при середньому та нижчесередньому зрості (151 – 160
см), переважала аліментарно–конституційна форма ожиріння І – ІІ ступеня.

Поява вторинних статевих ознак відмічалася за 1,5 – 2 роки до менархе. У
8% пацієнток було діагностовано затримку статевого розвитку. Вивчення
менструальної функції показало, що у 92% дівчат основної групи менархе
розпочалося в 11 – 13 років, що співпадає з початком менструацій
більшості дівчат в Україні, а у 8% — відмічено запізнілу появу
менструацій. Протягом першого року і пізніше вони перебігали без
ускладнень у 78% підлітків, а у 22% обстежених мало місце порушення
менструальної функції, причому, у значного числа дівчат порушення мали
місце ще з менархе (18%). Менструації були болючими (дисменорея) у 21%
хворих, гіпоменструальний синдром спостерігався у 19,5%, менометрорагії
у 12% дівчат. Серед обстежених контрольної групи порушення менструальної
функції не спостерігались.

Результати проведеного дослідження показали, що гостра форма
захворювання була діагностована у 74 хворих (16,8%) та хронічна – у 367
(83,2%) пацієнток.

При аналізі отриманих даних встановлена залежність частоти важкості та
форми захворювання від віку. Так, частота гострого вульвовагініту у
нейтральному періоді складала 21%, у дівчаток препубертатного періоду –
17,9% та в пубертатному віці – 9,8% випадків.

З вивчених клінічних проявів найбільш частими скаргами у хворих на
вульвовагініт дівчаток та підлітків усіх вікових періодів були
патологічні виділення з піхви (98,8%; 92,9%; 83,7% відповідно для
кожного вікового періоду), які були різноманітними за своїми ознаками –
кількість, колір, запах, густина, що було характерно для відповідного
збудника запалення та його асоціацій. Свербіж та печія частіше
зустрічалися у дівчат препубертатного періоду (92,3%), а болючий
сечопуск – в нейтральному періоді (56,2%) в порівнянні з підлітками
(13,8%), що можна пояснити і нервово-психологічним станом наймолодших
пацієнток.

У деяких хворих молодшого віку при гострій (14,7%) та хронічній (3,8%)
формах вульвовагініту за рахунок значного запального процесу слизової
оболонки піхви спостерігались незначні нетривалі кровомазання, які не
потребували призначення гемостатичної терапії.

Найбільш значущі об’єктивні ознаки вульвовагініту діагностувались
практично у всіх хворих. Гіперемія вульви та патологічні виділення з
піхви були виявлені при спеціальному гінекологічному огляді відповідно в
91,9%, 85,3% та 90,2% випадків, набряк вульви та стінок піхви був
характерним для 57,4% дівчаток нейтрального періоду, в 75,0% в
препубертатному та 77,2% в пубертатному періодах. Більша в 1,4 рази
частота набряку вульви та піхви у дівчат – підлітків віком 15 – 18 років
зумовлена розвинутішою сіткою лімфатичних та кровоносних судин в цій
ділянці, які одними з перших проявляють місцеву реакцію на запальний
процес.

У 196 (44,4%) пацієнток основної групи прояви вульвовагініту були
зафіксовані на фоні виникнення гострих респіраторних захворювань чи
одразу після них. Звертає на себе увагу, що частіше ці прояви були
характерними для дівчат препубертатного періоду (51,9%).

Хронічний, латентний перебіг вульвовагініту спостерігався у 83,2%
хворих, найчастіше у дівчат препубертатного та пубертатного періодів.
Хронічний перебіг вульвовагініту супроводжувався постійними
патологічними виділеннями з піхви різної інтенсивності у 89,1% хворих –
від значних до ледь помітних, з різко неприємним запахом до повної його
відсутності, із специфічним забарвленням до прозорих, що в свою чергу
сприяло відстрочуванню звернень в лікувальну установу та, відповідно,
хронізації запального процесу.

Таким чином, класичні симптоми вульвовагінітів притаманні і сучасним
дітям, але прояви їх та інтенсивність дещо відрізняється в залежності
від форми захворювання. Так, патологічні виділення, гіперемія вульви та
суб’єктивні скарги (свербіж та печія) спостерігаються у переважній
кількості хворих як при гострих, так і хронічних формах вульвовагініту.
Інші симптоми, такі як набряк вульви та дизуричні прояви зустрічались
значно рідше і, як вже відзначалось, ці ознаки притаманні запальним
захворюванням зовнішніх статевих органів у дітей молодшого віку.

При оцінці клінічного перебігу вульвовагінітів було виявлено, що у
третини хворих (30,5%) спостерігались рецидиви захворювання до 4 – 6
разів, що стало підставою для більш ретельного вивчення стану здоров’я
цих дівчат, які були обстежені суміжними спеціалістами (педіатр,
ЛОР-лікар, гастроентеролог, стоматолог, дерматолог та ін.). Аналіз
показав, що діти із супутньою патологією та вогнищами хронічної інфекції
становили 65,6% усіх дітей і складали групу ризику по виникненню
рецидивів вульвовагінітів.

Нами відмічено, що найчастіше рецидиви вульвовагінітів зустрічались у
дівчаток нейтрального періоду (38,3%) та у пубертатному віці (35,9%).
При цьому виявлена сезонна залежність виникнення рецидивів захворювання,
що спостерігалась у 85,2% дівчаток нейтрального періоду, у 75,0%
дівчаток препубертатного періоду та 64,9% дівчат пубертатного віку.
Вульвовагініт ускладнювався утворенням синехій зовнішніх статевих
органів в 2,7% тільки в нейтральному періоді, з них 33,3% дівчаток
страждали на повторне зрощення великих соромітних губ після попереднього
роз’єднання.

Проведенні нами мікробіологічні дослідження вмісту піхви у 48
новонароджених показали, що стан повної стерильності було встановлено у
3 дівчаток (6,25%), а у решти 45 — виділено та ідентифіковано 113 штамів
резидентної мікрофлори. До спектру виділених мікроорганізмів з
найбільшою частотою (за індексом постійності) входили: Lactobacillus
spp. — 51,1%, S.epidermidis — 44,4%, S.saprophyticus – 42,2%, E.faecalis
– 42,2%. Проте із 48 обстежених дівчаток тільки у 23 (47,9%) було
виділено 60 – 80 колоній лактобацил у концентрації — 106 КУО/мл в
асоціації з 2 – 4 мікроорганізмів.

Популяційний рівень різних видів мікроорганізмів був у межах допустимої
норми для умовно-патогенної мікрофлори: E.coli – lg 2,18±0,07 КУО/мл,
S.epidermidis — lg 4,77± 0,19 КУО/мл та у суттєво високих концентраціях
для Lactobacillus spp. — lg 6,21±0,41 КУО/мл, що засвідчує наведені вище
дані і відображає нормобіоценоз у піхві новонароджених дівчаток.

Таким чином, проведені дослідження по вивченню особливостей
мікробіоценозу статевих шляхів новонародженої дівчинки свідчать про те,
що на сьогоднішній день концепція стерильності піхви у дівчинки при
народженні повинна переглядатись, так як, згідно наших даних, вміст
піхви був стерильним тільки у 6,25% випадків і свідчив про наявність
“перинатального сліду” в подальшому розвитку дівчинки.

У 116 дівчаток віком від 0 до 6 років хворих на вульвовагініт виділено
та ідентифіковано 174 штами мікроорганізмів, що відносились до 8 різних
таксономічних груп і основними збудниками були автохтонні факультативні
мікроорганізми: стафілококи (57,7 %), ентеробактерії (37,9 %) та гриби
роду Candida (38,8 %). Концентрація різних видів кокової мікрофлори
перевищувала діагностичний рівень: стафілокок епідермальний з гемолізом
– lg 3,17(0,19 КУО/мл, стафілокок золотистий – lg 3,71(0,36 КУО/мл,
ентерокок – lg 4,91(0,34 КУО/мл. Серед ентеробактерій переважали кишкова
паличка, концентрація якої також була суттєвою (lg 4,98(0,24 КУО/мл).
Кількісні показники висіву грибів роду Candida складали lg 3,01(0,18
КУО/мл. Необхідно відмітити, що у більш ніж половини хворих дівчаток
нейтрального періоду в етіологічному спектрі переважали монозбудники
(56,0 %), а частота реєстрації асоціативних форм контамінації статевих
шляхів аеробною та анаеробною мікрофлорою складала 44,0%. Таким чином,
оцінка стану мікробіоценозу піхви показала, що вульвовагініти у дівчаток
нейтрального періоду мали у більшості неспецифічну етіологію (73,4%).

Серед специфічної патогенної флори у 3 пацієнток (2,6 %) виявлена
Neisseria gonorheae та Trichomonаs vaginalis у 14 хворих (12,1 %), що
складає 13,8 % від усіх хворих та мікст-інфекції у 13,0% (індекс
постійності гарднерельозу складав 5,2%, уреаплазмозу — 3,4%, хламідіозу
— 2,6%, мікоплазмозу та вірусу герпесу 2 типу — 0,9%).

У препубертатному періоді вивчення видового стану мікрофлори
вагінального секрету проведено у 135 дівчат, хворих на вульвовагініт. Із
вмісту піхви виділено та ідентифіковано 199 штамів мікроорганізмів, що
відносяться до 7 різних таксономічних груп. В етіологічному спектрі у
переважній більшості хворих збудник представлений неспецифічною
умовно-патогенною флорою і основними серед них були автохтонні
факультативні мікроорганізми: стафілококи (54,1 %), ентеробактерії (32,6
%) та гриби роду Candida (45,6 %).

Концентрація різних видів кокової мікрофлори перевищувала діагностичний
рівень: стафілокок епідермальний з гемолізом – lg 4,01( 0,18 КУО/мл,
стафілокок золотистий – lg 4,17 (0,20 КУО/мл, ентерокок – lg 6,17(2,19
КУО/мл. Серед ентеробактерій переважали кишкова паличка, концентрація
якої також була суттєвою (lg 4,71( 0,17 КУО/мл ). Кількісні показники
висіву грибів роду Candida складали lg 3,52 (0,16 КУО/мл.

В етіологічному спектрі чинників запальних захворювань зовнішніх
статевих органів у дівчат препубертатного періоду інфекції, що
передаються статевим шляхом складали 25,9 % (уреаплазмоз – 3,7 %,
хламідіоз – 1,5 %, мікоплазмоз – 2,2 % та вірусу герпесу 2 типу – 8,9 %)
на тлі бактеріального вагінозу – 9,6 %.

У більшості (62,2 %) дівчаток препубертатного періоду, хворих на
вульвовагініт, у вагінальному вмісті виявлялись асоціації патогенних та
умовно-патогенних мікроорганізмів. Найбільш частими були асоціації, що
складались із 2 видів мікроорганізмів (54,0 %), рідше з 3 – х видів (6,7
%) і лише у 2 (1,5%) дівчаток виявлена асоціація із 4-х видів
мікроорганізмів. Монокультуру виявлено у 51 (37,8 %) дівчини. Це значно
менший показник у порівнянні з групою дівчаток нейтрального періоду —
56,0 % (р<0,05), що вказує на ще більш виражену тенденцію до масивної контамінації статевих шляхів умовно-патогенною флорою. Таким чином, оцінка стану мікробіоценозу піхви показала, що вульвовагініти у дівчаток препубертатного періоду мали неспецифічну етіологію у 74,1%. У 25,9 % дівчат цього віку із вульвовагінітами були виявлені вагінальні гарднерели, вірус герпесу тип 2, уреаплазми, мікоплазми та хламідії (індекс постійності склав 19,4 %, 17,9 %, 7,5%, 4,5 % та 3,0 % відповідно). У 104 дівчат пубертатного віку, хворих на вульвовагініт, виділено та ідентифіковано 184 штами мікроорганізмів, які персистували у вагінальному ексудаті і відносились до 7 різних таксономічних груп. Етіологічний спектр у дівчат цього періоду у переважній більшості хворих представлений неспецифічною умовно-патогенною флорою і основними збудниками були автохтонні факультативні мікроорганізми: гриби роду Candida (50,0 %), стафілокок епідермальний з гемолізом (24,0 %), стафілокок золотистий (30,8 %) та ентеробактерії (20,2 %). Серед специфічної патогенної флори у 1 пацієнтки (0,9 %) виявлена Neisseria gonorheae та Trichomonаs vaginalis у 8 хворих (7,7 %), що складає 8,6 % від усієї групи. Концентрація різних видів кокової мікрофлори перевищувала діагностичний рівень: стафілокок епідермальний з гемолізом – lg 5,87(0,92 КУО/мл, стафілокок золотистий – lg 6,24(0,29 КУО/мл, ентерокок – lg 6,17(2,19 КУО/мл. Серед ентеробактерій переважали кишкова паличка, концентрація якої також була суттєвою (lg 4,62(0,31 КУО/мл). Кількісні показники висіву грибів роду Candida складали lg 3,51(0,23 КУО/мл. У 26,0 % дівчат пубертатного віку збудниками вульвовагініту були представники мікст-інфекції - вагінальні гарднерели, мікоплазми, хламідії, уреаплазми та вірус герпесу тип ІІ (індекс постійності склав 23,3; 14,3; 5,4; 3,5 та 1,8 відповідно). Можна зазначити, що у всіх вікових групах вірус герпесу 2 типу мав найнижчі показники індексу постійності (2,3; 7,4 та 3,6 відповідно), тобто етіологічна роль цього збудника серед представників мікст-інфекцій у виникненні вульвовагінітів у дівчаток досить незначна. У 42,4% хворих на вульвовагініти дівчат пубертатного віку виявлялися монозбудники, а у 57,6 % обстежених були виявлені асоціації мікроорганізмів. Найбільш частими були асоціації, що складались із 2-х видів мікроорганізмів - 49 (47,1 %), у 10 (9,6 %) хворих одночасно виявлялось 3 види різних таксономів і тільки в 0,96 % випадків виявлено асоціацію з 4 мікроорганізмів. Вивчення видового та кількісного складу умовно-патогенних мікроорганізмів у вигляді монозбудника дозволило констатувати домінування грибів роду Candida над іншою флорою та стверджувати про їх значну роль як етіологічного чинника у виникненні вульвовагінітів у дівчат пубертатного віку (38,8 % у дівчаток 0-6 років, 45,9 % у дівчаток 7-12 років та 50, 0 % у дівчат віком 13-18 років). На цьому фоні зменшується роль умовно-патогенних ешеріхій. Вони беруть участь у запальному процесі слизової оболонки у дівчаток віком 0-6 років у 31,0 %, у дівчаток віком 7-12 років – у 27,4 випадків, а у дівчат віком 13-18 років – у 20,2% випадків. З метою встановлення особливостей стану імунореактивності організму нами досліджено показники клітинної та гуморальної ланок системного імунітету, а також показників неспецифічної ефекторної системи протиінфекційного захисту у дівчаток та підлітків із запальними процесами зовнішніх статевих органів та піхви віком від 0 до 18 років. У дівчаток нейтрального періоду звертає на себе увагу низька відносна кількість Т-лімфоцитів (38,0(1,9%) за рахунок Т-хелперної субпопуляції, яка складає 21,2(1,4% та зростання відносної кількості В-лімфоцитів (30,8(1,5 %). Разом з тим, їх імуноглобулінсекреторна функція знижена, а саме рівень Ig A склав 1,9(0,3 г/л, Ig M – 1,0(0,1 г/л, Ig G – 12,2(1,2 г/л. Захоплююча здатність фагоцитарних клітин знижена і становить 4,9(0,2 у.о., що свідчить про порушення А-системи імунітету у дівчаток віком 0-6 років хворих на вульвовагініт. Бактерицидна активність фагоцитуючих клітин за даними НСТ-тесту при цьому не змінювалась і складала 15,1(1,6 %. Таким чином, у дівчаток віком 0-6 років, хворих на запальні захворювання зовнішніх статевих органів та піхви, формується вторинний імунодефіцитний стан. Імунний статус у дівчаток препубертатного віку характеризувався зниженням відносної кількості Т-лімфоцитів (38,6(1,4 %), Т-активних лімфоцитів (22,0(1,8%), а також ефекторного індексу (57,0(2,3). Мало місце порушення складу імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, особливо Т-хелперів, рівень яких складав 23,7(1,8 %. Виявлено підвищення відносної кількості В-лімфоцитів (30,9(1,5 %), а також підвищену секреція імуноглобулінів класу А (2,6(0,2 г/л) і М (1,7(0,2 г/л), тенденцію до підвищення синтезу імуноглобулінів G (13,5(1,0 г/л). Зростання в крові циркулюючих імунних комплексів (131,1(15,4 у.о.) свідчить про хронізацію процесу з порушенням фагоцитозу на перших етапах його здійснення, що, можливо, пов’язано із зниженням активності системи комплемента, рівень якого складав 0,07(0,001 мг. Разом з тим, у дівчаток препубертатного періоду показники системи імунітету характеризувалися також зменшенням відносної кількості Т-цитолітичних клітин (14,9(0,5 %), що може бути ознакою розвитку алергічного або автоімунного синдромів на фоні зростання концентрації загального імуноглобуліну G. У дівчат-підлітків пубертатного віку, хворих на вульвовагініт, абсолютна кількість загального пулу лімфоцитів зросла на 7,1 % у порівнянні із практично здоровими дівчатами того ж віку і склала 2,41(0,09х109/л. Зростання абсолютної кількості лімфоцитів відмічено за рахунок збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів на 81,6 % і становила 26,27(1,03 % та О-лімфоцитів на 63,7 % і складала 30,66(0,27 % на фоні різкого зменшення Т-лімфоцитів (на 98,2%), рівень яких складав 43,07(0,29 %. У пацієнток із вульвовагінітами формувався дефіцит не тільки абсолютної, а й відносної кількості Т-лімфоцитів (51,4 %). Характерним для дівчат-підлітків із вульвовагінітами було значне, у 2,4 рази, зниження абсолютної та відносної (на 18,1 %) кількості активних Т-лімфоцитів, що склало 0,20(0,04х109/л і 27,07(0,17 % відповідно. Це призвело до зниження ефекторного індексу Т-системи комплементу. Більш глибокі зміни формувалися серед імунорегуляторних Т-лімфоцитів: виявлено зменшення відносної кількості Т-хелперів на 31,3 %, що склало 26,87(0,71% та Т-супресорів на 41,1%, кількість яких дорівнювала 14,71(0,57%, що характеризувало їх зниження як порушення регуляторної автономної функції. Таким чином, у дівчат-підлітків із запальними процесами зовнішніх статевих органів та піхви формуються значні зміни клітинної ланки системи імунітету. Вивчення гуморальної ланки системи імунітету у пацієнток із вульвовагінітами дало можливість виявити глибокі зміни відносної кількості В-лімфоцитів (26,27(1,03 %). Разом з тим, концентрація імуноглобулінів основних класів знаходилася на рівні контрольних показників, а саме Ig M - 1,13(0,04 г/л та Ig G - 15,71(0,57 г/л. Встановлено збільшення концентрації Ig А майже в 2 рази (4,17(0,13 г/л). Розглядаючи імоглобулінсекретуючу функцію В-лімфоцитів, виявлено значне її зниження, особливо це стосувалося продукції малоспецифічного Ig М (1,88(0,009 г/л) і основного захисного Ig G (26,14(0,23 г/л). Все це свідчило про значне зниження функціональної здатності В-лімфоцитів на фоні збільшення їх відносної та абсолютної кількості у периферійній крові. У пацієнток мало місце значне, на 84,0 %, підвищення концентрації циркулюючих імунних комплексів (147,67(1,41 у.о.), що свідчило про наявність специфічних антитіл до збудників запальних процесів. Серед основних клітин кілінгової системи також встановлено зростання відносної кількості О-лімфоцитів до 30,66(0,27 %, як результат зниження противірусного та протипухлинного захисту. Виявлені значні зміни у фагоцитарній активності поліморфноядерних лейкоцитів: знижена на 41,7 % активність фагоцитуючих клітин (54,20(1,80 %), захоплююча і поглинальна здатність майже у 2 рази, що склало 3,93(0,27 у.о. та бактерицидна активність на 16,9 % (21,13(0,79 %). Характерним було значне, на 96,8 %, зниження активності системи комплементу до 0,061(0,003 мг. Перераховане вище свідчить про формування у пацієнток віком 13-18 років, із запальними процесами зовнішніх статевих органів та піхви, вторинного імунодефіцитного стану за рахунок зменшення функціональної здатності та дисбалансу кількісних показників клітинної імунної відповіді, функціональної активності гуморальної ланки системи імунітету, а також зниження активності факторів та механізмів неспецифічного протиінфекційного захисту. Останнє є провідним у формуванні запального процесу у нижніх відділах репродуктивних органів, обумовленого асоціацією умовно-патогенних аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Враховуючи сказане вище проведені дослідження, направлені на встановлення концентрації окремих прозапальних цитокінів (ІНФ-(, ІL-1в, IL-2, IL–6 та TNF-б) у периферійній крові дівчат, хворих на вульвовагініти, які показали наявність певних відмінностей в їх концентрації у різних вікових групах. Так, у групі дівчаток віком 0 – 6 років виявлені статистично достовірні зміни (р<0,05) тільки для інтерферону–г та TNF-(. Одночасно не було виявлено достовірних змін (р>0,05) у концентрації інших показників:
ІL-1в, IL-2, IL–6, що є наслідком незрілості системи імунітету у цієї
категорії хворих.

Вивчення кореляційної залежності між показниками прозапальних цитокінів
у периферійній крові дівчаток нейтрального періоду хворих на
вульвовагініт, виявило значимі негативні кореляційні зв’язки між IL-2 та
IL–6 (r=-0,54), ІL-1в (r=-0,55) та TNF-( (r=-0,24), а також між
інтерфероном–г та ІL-1в (r=-0,58), що певною мірою свідчить про
супресивну регуляцію неспецифічної імунологічної реактивності. Проте
слід зауважити, що одночасно нами встановлено пряму помірну корелятивну
залежність між IL–6 та ІL-1в (r=0,36) і значну між IL–6 і TNF-(
(r=0,69), IL–2 та інтерфероном–г (r= 0,61), а також помірний позитивний
кореляційний зв’язок між ІL-1в та TNF-( (r= 0,42).

Нами не виявлено достовірних змін у концентрації інтерферону-г у
пацієнток віком 7 – 12 років (51,1(6,1 пг/мл у групі контролю та
69,3(8,0 пг/мл в основній групі), що свідчить про неспроможність цієї
ланки імунітету у періоді препубертату надавати першу лінію
протиінфекційного захисту відносно більшості патогенних та
умовно-патогенних мікроорганізмів і вірусів.

Більш показовим було зростання концентрації інших прозапальних цитокінів
у даній віковій групі. Так, концентрація ІL-1в зростала на 35,1 %
(р<0,05) (в групі контролю - 66,4±0,9 пг/мл, основній - 89,7±7,7 пг/мл). Виявлено достовірне зростання (р<0,05) концентрації IL-2 в основній групі дівчаток віком 7 – 12 років (174,4±12,3 пг/мл) в порівнянні з контрольною групою (138,1±8,9 пг/мл) на 26,3%, що є свідченням активації у них клітинної імунної відповіді. Аналогічне зростання концентрації (р<0,05) було констатовано для IL–6 ( 66,8±4,05 пг/мл) в порівняні із контрольною групою (50,4±2,7 пг/мл). Вивчення концентрації TNF-( у дівчат цієї групи показало достовірне (р<0,001) зростання його концентрації у 2,5 рази (3,7±0,4 пг/мл – група контролю та 9,4±1,0 пг/мл – основна група). Аналіз кореляційних взаємозв’язків основних прозапальних цитокінів у дівчат препубертатного періоду, хворих на вульвовагініт, виявив значної сили позитивну кореляцію між IL-6 та ІL-1в (r=0,59), а також між ІL-1в та інтерфероном–г (r=0,51). Слід зазначити, що найменшу корелятивну залежність між прозапальними цитокінами у периферійній крові дівчат, хворих на вульвовагініт, відмічено в препубертатному періоді, що є свідченням неадекватної імунної відповіді при хронізації запального процесу. Аналіз результатів визначення концентрації прозапальних цитокінів у дівчат періоду пубертату вказав на наявність значної напруги імунної відповіді, що проявлялось у зростанні концентрації ІL-1в в основній групі (р<0,001) на 56,3 % (57,2±3,7 пг/мл – в контрольній групі, в основній - 89,4±6,5 пг/мл). В 3,8 рази зросла концентрація інтерферону-г (р<0,05) в основній групі (43,4±13,9 пг/мл) у порівнянні із контрольною (11,5±3,8 пг/мл). Достовірне зростання (р<0,01) на 57,7%, концентрації ІL-2 у периферійній крові даного контингенту хворих є переконливим свідченням наявності у них значної напруженості клітинної імунної відповіді (концентрації ІL-2 у групі контролю – 80,7±12,5 пг/мл, а у основній – 151,9±17,5 пг/мл). Достовірні (р<0,01) динамічні прогресуючі зміни концентрації IL–6 у групі дівчат пубертату свідчили про його зростання в основній групі на 57,7% (49,9±7,8 пг/мл – в контрольній, 78,7±6,1 пг/мл – основній групах), а також підвищення вмісту TNF-б (p<0,001) у 6,8 рази (7,8±0,4 пг/мл - група контролю та 52,8±1,0 пг/мл – основна група). Встановлені взаємозалежності між показниками прозапальних цитокінів у периферійній крові дівчат пубертатного віку, хворих на вульвовагініт, свідчили про позитивний значний кореляційний зв’язок між TNF-б та ІL-1в (r=0,51) і помірний - між TNF-б і ІL-6 (r=0,31). Підсумовуючи отримані та наведені результати вивчення концентрації основних протизапальних цитокінів, слід зауважити, що у дівчаток віком від 0 до 18 років хворих на вульвовагініт, формуються різні за типом імунологічні реакції (відповіді) на інфекційні антигени (рис.1). Ступінь вираженості цих реакцій залежить від сформованості імунної системи організму дівчаток. Свідченням цього була неспроможність адекватної імунної відповіді у дівчаток віком 0 – 6 років у зв’язку з незрілістю їх імунної системи, тоді, як у дівчат пубертатного періоду формування запального процесу вульви та піхви перебігало на тлі значної напруги імунної відповіді, що проявлялося зростанням у периферійній крові рівнів прозапальних цитокінів, зокрема ІНФ-(, ІL-1в, IL-2, IL–6, TNF-б, тощо. Вивченні імунологічні показники місцевого імунітету при запальних процесах вульви та піхви у дівчаток та дівчат–підлітків віком від 0 до 18 років. Так, у дівчаток нейтрального періоду, хворих на вульвовагініт, рівень sIgA (299,0+13,0мг/л) зростав на 30,4 %, показники IgA (31,2+1,3 мг/л) та IgG (313,7+7,2 мг/л) збільшувалися відповідно на 37,2 % і 32,6 % в порівнянні з групою контролю (208,1+18,1 г/л, 19,6+0,76 г/л та 211,3+6,3 г/л відповідно) з одночасною появою у секреті піхви IgM (240,3+2,5 мг/л). Такі ж зміни спостерігалися і в групі обстежених пубертатного віку, хворих на вульвовагініт. Рівні sIgA (262,0+10,1 мг/л), IgA (67,1+2,1 мг/л), IgG (264,8+3,07 мг/л) зростали відповідно на 21,2 %, 49,8 %, 23,4 % проти контрольної групи відповідного віку, де вказані показники відповідно склали 262,0+10,1 мг/л, 67,1+2,1 мг/л та 264,8+3,07 мг/л. Визначався IgM у вмісті піхви (307,2+4,2 мг/л) дівчат-підлітків з вульвовагінітами. Всі зазначені зміни є статистично значимими. В основній групі дівчат препубертатного віку показники концентрації sIgA (217,8+10,6 мг/л) не відрізнялися від показників у контрольній групі (217,7+33,7 мг/л). Рівні ж IgA (33,8+1,1 мг/л) та IgG (229,8+2,6 мг/л) зростали відповідно на 19,8 % (р<0,01) і 5,0 % (р>0,05) проти рівня
даних імуноглобулінів в контрольній групі, де склали 27,1+1,4 мг/л та
218,5+4,4 мг/л відповідно.

У дівчат основних груп всіх вікових періодів в порівнянні з відповідними
контрольними групами виявлено статистично достовірне підвищення вмісту
IL-1в в піхвовому секреті відповідно в 4,3, 3,7 та 3,5 рази (р<0,001). В основній групі дівчаток нейтрального періоду встановлено помірні позитивні кореляційні зв’язки між показником IL-1в в периферійній крові та sIg A у вмісті піхви (r=0,49), а також між IL-1в (у периферійній крові) та Ig A (у вмісті піхви) (r=0,48). Тобто, IL-1в, як ключовий медіатор імунологічних захисних реакцій організму, який приймає участь в патогенезі багатьох патологічних процесів та є їхнім індикатором, може стимулювати утворення sIg A та Ig A в секреті піхви, які виступають в якості першої лінії захисту. Для IL-2 периферійної крові встановлені значимі прямі кореляційні зв’язки з Ig M та IL-1в вмісту піхви, відповідно r=0,55 та r=0,49, а також значну обернену кореляційну залежність з sIgA (r=-0,56) та Ig A (r=-0,85). Позитивну значиму кореляційну залежність встановлено для IL-6 в периферійній крові та Ig A у вмісті піхви (r=0,58). Відмічено прямий значний кореляційний вплив між TNF-( периферійної крові та Ig A вмісту піхви (r=0,62). Для інтерферону-( в периферійній крові встановлено сильний позитивний кореляційний зв’язок з IL-1в вмісту піхви (r=0,79). При вивченні кореляційних зв’язків у групі дівчат препубертатного віку для інтерферону-( периферійної крові встановлено вірогідний позитивний кореляційний зв’язок з IL-1в (r=0,60), що є закономірним. При аналізі кореляційних зв’язків в групі дівчат пубертатного віку між імунологічними показниками у вмісті піхви виявлено слабку пряму кореляційну залежність між sIgA - IgM (r=0,29) та IgM – IL-1в (r=0,29). Встановлений позитивний кореляційний зв‘язок між IgM вмісту піхви та цитокінами периферійної крові, а саме з IL-2 (r=0,39), IL-6 (r=0,38), а також між IL-1в вмісту піхви з IL-6 периферійної крові (r=0,61) та TNF (r=0,41). Тобто, мікроорганізми та антигени, потрапляючи в організм, активують макрофаги, викликають секрецію ними ряду медіаторів, в тому числі і IL-1в, який є головним медіатором розвитку місцевої запальної реакції при будь-якому типові запалення. У всіх решти випадках коефіцієнт кореляції не мав статистично значимих показників. Таким чином було встановлено, що у всіх вікових групах зберігаються позитивні кореляційні зв’язки між IL-2 в периферійній крові та IgM у вмісті піхви, інтерфероном - ( у крові та IgG вмісту піхви та дуже слабкі кореляційні зв’язки між IL-6 крові та sIgA вмісту піхви, що є свідченням різної інтенсивності імунологічної відповіді на виникнення та прогресування запального процесу (вульвовагініту) у дівчат різних вікових періодів. Підсумовуючи вище викладене, можна зробити висновок, що у дівчат нейтрального та пубертатного віку розвиток та прогресування запального процесу зовнішніх статевих органів та піхви відбувається із значною активацією локального протимікробного захисту, а у дівчат препубертатного віку - на фоні пригнічення місцевого імунітету, що можна пояснити змінами, які відбуваються насамперед в ендокринній системі на фоні ще не встановлених зв’язків взаємозалежності ендокринної та імунної систем організму (рис.1). При вивченні вмісту в крові статевих гормонів у дівчат 13-14 років встановлено, що рівень естрадіолу на 7-8 день менструального циклу в основній групі становив 237,89±19,08 пмоль/л, а у контрольній – 355,7±6,07 пмоль/л (р<0,05). Зростання рівню естрадіолу в периовуляторний період в основній та контрольній групах відбувалося практично однаково і становило відповідно 842,6±47,79 пмоль/л в основній та 1098,8 ±90,94 пмоль/л у контрольній групах із зменшенням його концентрації на 21-23 день циклу. При визначенні рівня прогестерону в крові встановлено більш рівномірне його наростання і на 7-8 день менструального циклу концентрація його становила 6,62±1,01 нмоль/л в основній та 3,02 ±0,27 нмоль/л у контрольній групах (р<0,05). На 13-14 день циклу цей показник становив відповідно 4,35±0,29 нмоль/л і 4,22±0,64 нмоль/л (р<0,05), а в лютеінову фазу - 12,48±0,65 нмоль/л в основній групі і в контрольній – 9,82±2,72 нмоль/л (р<0,05). Особливо цікавими є дані, що характеризують стероїдогенез у дівчат віком 15 – 16 років, де в основній групі обстежених дівчат рівень естрадіолу на 7-8 день менструального циклу становив 185,2(33,02 пмоль/л, до 13-14 днів циклу він зростав до 931,69±103,08 пмоль/л (р<0,05), тобто у 5 разів, тоді, як у контрольній групі рівень естрадіолу на 7-8 день циклу становив 172,73±20,49 пмоль/л, а на 13-14 день циклу він зростав до 1135,03±66,09 пмоль/л, тобто у 6,6 рази. Падіння ж рівня естрадіолу на 21 – 23 день циклу більш вираженим виявилось у контрольній групі і становило 299,06±19,38 пмоль/л, а в основній - 376,57±54,54 пмоль/л. Вивчаючи вміст прогестерону, можна відмітити, що як в основній, так і у контрольній групах він знаходився майже на однаковому рівні, причому секреція прогестерону по днях циклу була чітко виражена. Так, рівень прогестерону на 7-8 день циклу становив 1,61±0,16 нмоль/л і 1,71±0,17 нмоль/л відповідно в основній та контрольній групах і на 21-23 день циклу відбулося збільшення рівня прогестерону до 16,40±1,61 нмоль/л в основній і 15,44±1,38 нмоль/л в контрольній групах. Таким чином, у здорових дівчаток віком 13 – 14 років характерним є настання першої фази встановлення менструального циклу, що характеризується підвищенням вмісту естрогенів без характерних циклічних виділень прогестерону. У хворих на вульвовагініт дівчат цієї вікової групи виявлялася тенденція до зростання рівня естрадіолу на 13-14 день менструального циклу на тлі монотонно низького рівня концентрації прогестерону, тоді як у дівчат віком 15 – 16 років характерним було формування двофазного менструального циклу з піком вмісту естрадіолу на 13-14 день менструального циклу і зростанням вмісту прогестерону на 21-23 день (16,40±1,61 нмоль/л). З метою виявлення особливостей цитологічних змін слизової оболонки вульви та запальної інфільтрації були досліджені мазки з піхви дівчат нейтрального, препубертатного та пубертатного періодів з вульвовагінітами. При дослідженні мазків із вульви дівчат нейтрального періоду, в порівнянні з контрольною, дистрофічні зміни епітелію були встановлені у 57 % випадків, при цьому переважала гідропічна дистрофія у 38,0±1,14 % випадків, що вказувало на більш значне пошкодження клітин епітелію в порівнянні з контрольною групою. Запальна інфільтрація виявлялась в середньому у 20,4 % випадків і була більш значною, в основному, за рахунок нейтрофілів (9,1±0,28 %). Лімфоцитарна інфільтрація складала 3,5±0,1%, а макрофаги були виявлені у 2,3±0,07% випадків. При дослідженні мазків вульви дівчат з вульвовагінітами в препубертатному періоді відмічено, що дистрофічні зміни епітелію були досить виражені. При цьому переважала жирова дистрофія, яка в середньому становила 38,3±1,15 %, гідропічна дистрофія епітелію в мазках зустрічалась у 35,0±05% випадків. Запальна інфільтрація в мазках дівчат препубертатного періоду була представлена, в основному, нейрофілами (8,9±0,27%) і в меншій мірі лімфоцитами, які становили в середньому 3,2±0,1%. Макрофагальна реакція була більш вираженою (2,8±0,08%) в порівнянні з групою дівчаток нейтрального періоду, що вказувало на активацію імунної відповіді на запальний процес. При цитологічному дослідженні мазків з вульвовагінітами у дівчат пубертатного періоду дистрофічні зміни сплощеного епітелію були досить виражені, переважала жирова дистрофія (38,5+1,15%), а гідропічна – 37,0+1,11%. Запальна інфільтрація мала свої особливості за рахунок значної лімфоцитарної інфільтрації, яка в середньому становила 3,9+0,12% у порівнянні з групою дівчат препубертатного періоду. Імуноцитохімічна реакція в епітелії вульви дівчаток нейтрального періоду виявила менш виражену експресію Аро-1, ніж у дослідженнях контрольної групи. Експресія bcl-2 була, в основному, більш виражена в порівнянні з контрольною групою, що вказувало на порушення запрограмованої клітинної смерті і переважання її шляхом некрозу. Експресія Аро-1 в епітелії вульви у дівчаток препубертатного періоду була помірно виражена (2-3 бали) в порівнянні з результатами у дівчаток нейтрального періоду, а експресія рецептора bcl-2 була помірно виражена (2 бали), в середньому 1,7±0,05 бали, що може бути пов’язано з початком дії гормонального фактору (естрогену), який являється індуктором апоптозу. В епітелії вульви дівчат пубертатного періоду з вульвовагінітами вогнищева експресія антигену CD95, Apo-1/Fas менш виражена, ніж у дівчат препубертатного періоду, і становила 1-2 бали, в середньому – 1,4+0,04%. Експресія Bcl-2 в цитоплазмі епітелію вульви була вираженою в поодиноких вогнищах до 3 балів, в середньому 1,7+0,05%. Вивчення особливостей клінічного перебігу вульвовагінітів, спектру етіологічних чинників, мікробіоценозу піхви, показників гуморального та клітинного імунітету, локального імунного статусу, цитокінового профілю і цитологічних та імуноцитохімічних досліджень дозволило розробити схему патогенетичних механізмів розвитку вульвовагініту, основними ланками якого є зниження місцевого імунітету на тлі дисбалансу клітинної та гуморальної ланок імунітету, що призводить до виникнення вторинного імунодефіциту та глибоких змін в слизовій оболонці піхви з порушенням механізмів апоптозу (рис.2). Проведено порівняльний аналіз ефективності використання традиційного методу протизапальної терапії вульвовагінітів у дівчаток і підлітків та запропонованого нами комплексу лікування, до складу якого було включено антиоксидант Тіотриазолін, препарат імунокорегуючої дії Протефлазид, еубіотик Хілак, антикандидозний препарат Діфлюкан та, для місцевого використання, озонований 0,01% розчин Мірамістину. Для аналізу впливу запропонованого комплексу загального та місцевого лікування на клінічний перебіг вульвовагініту нами було проведено порівняльний аналіз клінічних та лабораторних результатів лікування вульвовагінітів у дівчат двох груп відповідно до вибраної схеми терапії, кожна з яких складалась із трьох підгруп в залежності від віку. Розподіл хворих по групах було проведено наступним чином: Група І.1. - дівчатка нейтрального віку із вульвовагінітами, які отримували традиційне загальне та місцеве лікування (n=84). Група І.2. - дівчатка препубертатного віку із вульвовагінітами, які отримували традиційне загальне та місцеве лікування (n=81). Група І.3. - дівчата-підлітки пубертатного віку, які отримували традиційне загальне та місцеве лікування (n=59). Група ІІ.1. - дівчатка нейтрального віку із вульвовагінітами, які отримували запропоноване загальне та місцеве лікування (n=78). Група ІІ.2. - дівчатка препубертатного віку із вульвовагінітами, які отримували запропоноване загальне та місцеве лікування (n=75). Група ІІ.3. - дівчата-підлітки пубертатного віку, які отримували запропоноване загальне та місцеве лікування (n=64). Групи хворих ІІ.1. - ІІ.3. склали основну групу, а групи І.1. – І.3. – групу порівняння. Провівши аналіз загально-клінічних показників перебігу запального процесу зовнішніх статевих органів та піхви під впливом лікування, ми встановили, що у дівчаток групи І.1. на 5 день лікування в 41,1% випадків зберігались патологічні виділення з піхви, в межах 36 % були в наявності свербіж, печія, гіперемія та набряк. Наведені патологічні прояви спостерігались і в 15,6% – 31,1% випадків і на 10 добу лікування. Клінічні прояви запального процесу вульви та піхви мали кращу тенденцію до розрішення патологічного процесу у групі дівчаток ІІ.1. Так, на 5 добу від початку проведення запропонованого комплексу загального та місцевого лікування тільки в 27,7% випадків продовжували спостерігатись патологічні виділення з піхви, а свербіж, печія, гіперемія та набряк спостерігались тільки у 22,2% пацієнток. На 10 добу лікування клінічні прояви вульвовагініту продовжували турбувати тільки 1 пацієнтку, що було зумовлено наявністю стороннього тіла у піхві та потребувало проведення вагіноскопії з діагностичною та лікувальною метою. Проведені мікробіологічні дослідження виділень з піхви показали, що у 13 пацієнток (15,5%), які отримували традиційний комплекс лікування, через 5-7 діб після його завершення продовжували виявлятись патогенні мікробні чинники, а у групі дівчаток ІІ.1, які отримували запропонований комплекс загальної та місцевої терапії, тільки у 3 (3,8%) були виявлені умовно-патогенні та патогенні мікроорганізми. З метою встановлення ефективності запропонованого нами комплексу загального та місцевого лікування вульвовагініту в порівнянні з традиційним було проведено дослідження в динаміці лікування та через 1 і 3 місяці після лікування вмісту основних цитокінів, а саме IL-1в, IL-2, IL-6, TNFб у периферійній крові та sIgA, IL-1в, IgA, IgM, IgG у вмісті піхви дівчат обох груп. У хворих на вульвовагініт дівчаток нейтрального періоду, які отримували запропонований комплекс лікування, по закінченню курсу терапії на 14 добу концентрація в сироватці крові IL-1в знижувалась на 26,6% від початкового рівня, в той час як у групі дівчаток із загальноприйнятим комплексом лікування показник зменшувався незначно – на 9,2%. Такі ж зміни були характерними і для значень IL-2, який зменшувався на 23,3% у групі дівчаток із запропонованим лікуванням та тільки на 2,3% із загальноприйнятим, що було в 1,3 рази більше порівняно з основною групою. Через 1 місяць після закінчення лікування показник IL-1в знижувався відповідно на 30,8% та 13,3% в обох групах з чіткою тенденцією до швидшої нормалізації в групі дівчаток, де використовувався запропонований комплекс лікування (р(0,05). Мав чітку тенденцію до зменшення і показник IL-6, значення якого через 1 місяць після запропонованого нами комплексу лікування було на 16,2% меншим порівняно з початковим (р(0,05). Найбільш чітка картина в нормалізації показників досліджуванних цитокінів спостерігалася через 3 місяці після завершення комплексу лікування запальних захворювань піхви та вульви. Так, рівень IL-1в через 3 місяці досягав практично нормального значення, відповідно до показника контрольної групи і був у 1,2 рази нижчим, ніж у групі із стандартним лікуванням. Показник IL-2 мав також тенденцію до швидшої нормалізації в групі хворих із запропонованим комплексом лікування, де він був в 1,1 рази меншим порівняно із показником в групі традиційного лікування. У хворих на вульвовагініт дівчаток нейтрального періоду відзначались зміни рівнів Ig А, М, G та sIgА. Через 1 місяць після закінчення лікування у піхвовому вмісті дівчаток, які отримували запропонований комплекс лікування, рівень sIgА був в 1,2 рази менший, ніж в групі хворих з традиційним лікуванням, що було статистично достовірним, а через 3 місяці він був менший порівняно з вихідним на 29,7% в основній групі (р(0,05). Величина Ig М в групі хворих, яким було проведено запропонований комплекс лікування, вже на 14 добу знижувалась на 82,4%, а у групі з традиційним лікуванням тільки на 64,1% (р(0,05). Значення IgG змінювались неоднаково в обох групах. Так, у дівчаток з використанням запропонованого комплексу лікування, відбувалася значно швидша нормалізація цього показника – на 14 добу він знижувався на 21,8%, через 1 місяць – на 29,6%, що було статистично достовірно, через 3 місяці на 32,5%, в той час коли в групі з використанням традиційного лікування він відповідно зменшувався на 11,5%, 21,8% та 29,5% відповідно. Визначення IL-1в у вмісті піхви дозволило більш поглиблено оцінити ефективність місцевого лікування, а саме елімінації його індукторів, активації запальної реакції та специфічної імунної відповіді, направленої на знищення збудника. Вже на 14 добу лікування його значення зменшувалось на 31,9% порівняно з вихідним у групі пацієнтів із запропонованим комплексом лікування та було на 17,5% меншим порівняно з групою хворих із стандартною терапією (р(0,05). Через 1 місяць після лікування його значення мало чітку тенденцію до зниження, особливо в основній групі і було на 67,7% меншим порівняно з вихідним. У дівчат препубертатного періоду, яким було призначено розроблений комплекс лікування, на 5 добу загально-клінічні прояви, а саме гіперемія, набряк, наявність патологічних виділень з піхви та скарги на свербіж, неприємні відчуття в ділянці зовнішніх статевих органів та значні виділення з піхви відмічались у 22 (29,3%) пацієнток, в той час як в групі дівчат із традиційним лікуванням вказані вище симптоми та скарги спостерігались у 39 (48,1%) пацієнток. На 10 добу тільки у 2 (8,0%) пацієнток основної групи були скарги, що характеризують запальний процес, а в групі хворих із традиційним лікування ці симптоми відмічались у 27 (33,3%) пацієнток. При мікробіологічному дослідженні на 5-7 добу лікування в групі ІІ.2 тільки у 19 (25,3%) продовжували виділятись патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, а у групі І.2 – виділення патогенних штамів мікроорганізмів продовжувалось у 32 (39,5%) хворих. На 14 добу, тобто вже після проведених поетапних курсів загального та місцевого лікування, в групі хворих із традиційним лікуванням у 4 (4,9%) пацієнток продовжували висіватись штами патогенних мікроорганізмів в асоціації з мікст-інфекціями, що потребувало проведення повторного курсу загального та місцевого лікування. Нами встановлено статистично достовірну різницю (р(0,05) між показниками IL-1в в сироватці крові хворих цієї групи на 14 добу лікування, коли в групі ІІ.2 він був меншим на 32,2% від початкового значення, а в групі І.2 – меншим на 10,0%. Така ж тенденція до швидшої нормалізації показника була характерною і для IL-6: на 14 добу лікування в групі І.2 він зменшувався на 6,3%, а в групі ІІ.2 – на 17,5% від показника до початку терапії (р(0,05). Фактор некрозу пухлин-б мав чітку тенденцію до зниження і нормалізації в обох групах порівняння, проте в групі І.2 він зменшувався на 21,5%, а в групі ІІ.2 – на 51,6% від початкового рівня (р(0,05). При визначенні рівня IgM у вмісті піхви встановлено, що вже на 14 добу лікування він суттєво знижувався в 18,5 рази порівняно з вихідним та був у 4,6 рази нижчим порівняно з групою хворих, у яких використовувався традиційний комплекс лікування (р(0,01). Показник IL-1в зменшувався у обох групах відповідно на 12,5% та 35,2% від початкового значення, а в порівнянні між обома групами відмічено статистично достовірна різниця (р(0,01), коли зменшення його рівня в групі ІІ.2 відбувалося в 1,3 рази швидше порівняно з групою І.2. При вивченні змін показників IL-1в, IL-2, IL-6, TNF-б у сироватці крові та sIgA, IgA, IgM, IgG, IL-1в у вмісті піхви через 1 та 3 місяці після лікування встановлена чітка закономірність до їх нормалізації в обох групах. Слід зазначити, що тільки через 3 місяці після лікування рівень IL-2 достовірно зменшився на 16,4% і 21,2% відповідно в групах І.2 та ІІ.2, а також спостерігалась стійка тенденція до нормалізації рівня TNF-б в бік його зменшення через 1 місяць після лікування (р(0,005). IgМ через 1 місяць після лікування не виявлявся в жодній групі, що свідчило про відсутність гострого процесу в обох групах обстежених хворих. Величина IgА була в 1,2 рази меншою в групі із запропонованим лікуванням порівняно з групою традиційної терапії і на 15,9% меншою порівняно з показником до лікування (р(0,05). Рівень IgG через 1 місяць мав чітку тенденцію до нормалізації в бік зменшення величини, що було статистично достовірно в групі із запропонованим нами комплексом лікування (р<0,01). Ця тенденція зберігалася і через 3 місяці після лікування. Встановлено, що через 1 місяць вміст IL-1( був в 1,4 рази меншим в групі із запропонованим комплексом лікування в порівняні із традиційним (р(0,001). Через 3 місяці спостерігалась ще суттєвіша різниця у величині IL-1в у вмісті піхви. Так, у хворих ІІ.2 групи величина показника була в 1,5 раза менша, ніж в групі І.2, що також є статистично достовірним (р(0,001). Аналіз клінічної ефективності запропонованого комплексного лікування вульвовагінітів у дівчат пубертатного віку показав, що клінічні прояви на 5 добу лікування значно зменшувались у 46 (71,9%) пацієнток. Була доведена доцільність використання розробленого комплексу лікування, яка на 10 добу лікування супроводжувалась відсутністю скарг у 95,3% хворих, а також відсутністю клінічних симптомів запальних процесів зовнішніх статевих органів та піхви у 96,8% обстежених хворих групи. В той же час, в групі дівчат-підлітків із традиційним комплексом лікування скарги з приводу вульвовагініту продовжували турбувати ще 18,6% пацієнток, а клінічна симптоматика мала місце у 38,6% хворих. Проведені на 5-7 добу мікробіологічні дослідження вмісту піхви продемонстрували відсутність збудників вульвовагініту у 90,6% хворих групи ІІ.3 та у 81,3% в групі І.3. На 14 добу лікування при мікробіологічному контролі була встановлена відсутність патогенної мікрофлори у 98,4% в групі ІІ.3 та у 91,5% в групі І.3. Визначення показників імунного статусу показало, що вже на 14 добу спостерігалось суттєве зниження IL-1в (68,9(3,1 пг/мл) порівняно з початковим рівнем (91,3(6,6 пг/мл) (р(0,01) і через 1 місяць після лікування з переважанням позитивної динаміки в групі ІІ.3 (59,1(1,9 пг/мл) порівняно з показником в групі І.3 (72,3(2,8 пг/мл). При вивченні змін IL-2 встановлено в групі ІІ.3 суттєве зниження його рівня до 126,3±8,3 пг/мл порівняно з початковим 150,6±11,3 пг/мл до лікування (р(0,05). Дослідження рівня одного із центральних регуляторів імунітету - IL-6 дозволило встановити статистично достовірне його зниження вже на 14 добу лікування у хворих дівчат ІІ.3 групи від 78,2±6,2 пг/мл до 58,9±4,2 пг/мл (р<0,05). Слід зазначити, що достовірне зменшення даного цитокіну в групі дівчат із традиційним лікування вульвовагініту відбувалось тільки через 1 місяць. Вивчаючи динаміку змін TNF-б встановлено статистично достовірне (р<0,001) зменшення його на 14 добу лікування в групі ІІ.3 (24,6±3,2 пг/мл) порівняно з показником до лікування (52,6±5,8 пг/мл), а також через 1 місяць після лікування на 74,8% та через 3 місяці на 85,6% (р<0,01). В групі І.3, хоча і було зменшення величини даного цитокіну через 14 днів на 27,7%, проте це значення є статистично не достовірним. Також відмічено статистично достовірне зниження рівня на 11,9% (р<0,01) sIgА на 14 добу лікування в групі дівчат ІІ.3, а порівняно із показником даного імуноглобуліну в групі І.3, він був в 1,1 рази меншим (р<0,05). В групі І.3 зниження його рівня було статистично достовірно (р<0,001) тільки через 3 місяці після лікування. Суттєва різниця між двома групами спостерігалась і при вивченні рівня IgА у вмісті піхви. Протягом усього періоду дослідження відмічалась статистично достовірна різниця між його значеннями (р<0,001) з перевагою до швидшої нормалізації в бік зменшення показника у групі ІІ.3. Чітким доказом відсутності прогресування запального процесу є статистично достовірне зниження IgМ на 14 добу лікування та повна його відсутність через 1 місяць після терапії, що спостерігалось в обох групах. Порівнюючи динаміку вмісту IL-1( в кожному періоді обстеження, було встановлено статистично достовірні зміни рівня даного цитокіну (р<0,001) на доказ ефективності запропонованого лікування. Так, уже через 14 днів лікування вміст його зменшувався в 2,2 рази в групі ІІ.3 та в 1,5 рази в групі І.3 і через 1 місяць після лікування його величини були в 3,1 рази меншими в групі ІІ.3 та в 2,2 рази в групі І.3. Дослідження рівня IL-1в через 3 місяці після лікування засвідчило його зменшення на 69,4% порівняно з початковим показником до лікування в групі І.3 та повну нормалізацію, відповідно до показника в контрольній групі, у дівчат, які отримували розроблене лікування. Таким чином, клінічна ефективність розробленого комплексного загального та місцевого лікування вульвовагінітів у дівчат нейтрального періоду становила 98,8%, в препубертатному періоді – 97,3% та в пубертатному – 96,8%; нормалізація мікробіоценозу піхви на 7 добу відбувалася відповідно у 96,2%; 74,7% та 90,6% обстежених дівчат та показників загального і місцевого імунітету – через 3 місяці. ВИСНОВКИ В дисертації представлено нове вирішення наукового напрямку важливої проблеми сучасної гінекології щодо збереження репродуктивного здоров’я дівчат із запальними захворюваннями зовнішніх статевих органів в різних вікових періодах на підставі встановлення патогенетичних особливостей розвитку вульвовагінітів у взаємозв’язку з порушеннями імунного статусу, мікробіоценозу піхви та цитоморфологічних показників шляхом удосконалення методів діагностики, розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів. 1. Проведені комплексні клініко-параклінічні обстеження хворих на вульвовагініт довели, що ця патологія має різнобічний характер перебігу у нейтральному, препубертатному та пубертатному періодах, що зумовлено віковими особливостями імунного статусу, становленням стероїдогенезу в яєчниках, зростанням із віком контамінації статевих шляхів умовно-патогенною мікрофлорою, що потребує нової терапевтичної тактики, яка полягає в обмеженні використання антибіотиків та корекції імунологічного гомеостазу з відновленням нормобіоценозу організму дівчини. 2. Дані ретроспективного аналізу гінекологічної захворюваності у дівчат від народження до 18 років на Буковині свідчать про зростання кількості цієї патології за останні роки в 1,8 рази. Запальні захворювання геніталій складають 40% серед усієї гінекологічної патології, а питома вага вульвовагінітів зросла від 25,4% до 35,9% випадків, що є значимою медико-соціальною проблемою в сучасних умовах. 3. До найбільш поширених чинників ризику виникнення вульвовагінітів у дівчат всіх вікових груп відносяться як наявність “перинатального” сліду (48,3%) так і висока частота екстрагенітальної патології (сечовивідної системи – 39,2%, хронічних захворювань органів дихання – 34,9%, органів травлення – 35,4%, гельмінтних інвазій -12%) та гострих респіраторно-вірусних інфекцій (42,2%). 4. При вивченні особливостей клінічного перебігу вульвовагінітів у дівчат різних вікових періодів встановлена пряма кореляційна залежність перебігу процесу та віку пацієнтки (r=0,72). Гострий вульвовагініт у дівчат в нейтральному періоді спостерігався в 1,2 рази частіше, ніж у дівчат препубертатного та в 2,8 рази частіше, ніж в пубертатному віці, в той час як хронічні захворювання більш характерні для пацієнток пубертатного періоду (81,9%). Перебіг захворювання характеризується високою частотою рецидивів (у нейтральному періоді – 38,3%, у препубертатному – 39,9%) та сезонною залежністю у весняний та осінній періоди. 5. Вивчення мікробіоценозу піхви у новонароджених дівчаток від матерів з екстрагенітальною патологією дозволило констатувати, що в сучасних умовах в стані повної стерильності перші 48 годин життя знаходилось тільки 6,25% обстежених, нормобіоценоз піхви був характерний для 54,15% дівчаток (Lactobacillus spp. висівались у 47,9%). У 45,85% новонароджених визначались умовно-патогенні автохтонні мікроорганізми у концентраціях в межах 102 – 103 КУО/мл, що може бути факторами реалізації виникнення вульвовагініту майже у кожної другої новонародженої дівчинки в будь якому віковому періоді життя. 6. Оцінка стану мікробіоценозу піхви показала, що вульвовагініти у дівчаток нейтрального періоду мали неспецифічну етіологію у 73,4%. Етіологічний спектр у переважній більшості хворих представлений неспецифічною умовно-патогенною флорою у вигляді монозбудника (56,0%) і основними представниками були автохтонні факультативні мікроорганізми: стафілококи (57,7 %), ентеробактерії (37,9 %) та гриби роду Candida (38,8 %). У 13,0% обстежених мав місце асоціативний тип контамінації з уреаплазмами - 3,4 %, хламідіями - 2,6 %, мікоплазмами – 0,9% та вірусом герпесу 2 типу - 0,9 %. У дівчат препубертатного віку характерним є зростання контамінації слизової оболонки вульви та піхви вагінальними гарднерелами (19,4 %) та герпетичною інфекцією (17,9 %) в порівнянні з дівчатками нейтрального віку, в той час як для дівчат пубертатного віку властивий розвиток бактеріального вагінозу (23,3%) та кандидозного вульвовагініту (50,0%), які протікають на тлі асоціативних форм умовно–патогенної аеробної та анаеробної мікрофлори, що може бути наслідком негативного впливу попереднього медикаментозного лікування. 7. У дівчат хворих на вульвовагініт формуються різні за типом імунологічні реакції (відповіді) на інфекційні антигени з формуванням вторинного імунодефіциту. Для дівчаток нейтрального періоду характерне значне зниження відносної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), що призводить до функціонального дисбалансу її окремих субпопуляцій, а саме - зниження відносної кількості Т-хелперної популяції (CD4+), зменшення імунорегуляторного індексу при зростанні відносної кількості В-лімфоцитів на тлі розбалансованої імуноглобулінсекретуючої функції та зниження захоплюючої здатності фагоцитуючих клітин. В препубертатному періоді знижується відносна кількість Т-лімфоцитів, зростають показники гуморальної ланки системи імунітету, відносна кількість В-лімфоцитів, імуноглобулін А та кількість циркулюючих імунних комплексів. В пубертатному періоді зростає абсолютна кількість загального пулу лімфоцитів (на 7,1%) за рахунок збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів (на 81,6%), О-лімфоцитів (на 63,7%) та концентрації циркулюючих імунних комплексів (на 84,0%) на фоні зменшення Т-лімфоцитів (на 98,2%), абсолютної та відносної кількості активних Т-лімфоцитів (на 18,1%), ефекторного індексу Т-системи комплементу (на 96,8%), Ig М і Ig G. 8. Вивчення цитокінового статусу у дівчат, хворих на вульвовагініти, свідчить про наявність його порушень в усіх вікових періодах і носить різнонаправлений характер. Не дивлячись на незрілість системи імунітету, у дівчаток нейтрального періоду (індекс кореляції між IL-2 та IL-1( r= -0,55), концентрація IL1- в збільшувалась на 53,0%, а IL-2 - на 36,0%. У дівчат препубертатного періоду перебіг захворювання супроводжувався значним зростанням концентрації TNF-б (у 2,5 рази), та рівня IL-6 (на 32,6%). В пубертатному періоді концентрація IL-1в зростала на 56,3%, IL -2 - на 88,2%, IL-6 - 57,7%, а TNF-б - в 6,8 разів. Це свідчать про супресивну регуляцію імунологічної реактивності в нейтральному періоді, неспроможність цієї ланки імунітету у періоді препубертату надавати першу лінію протиінфекційного захисту відносно більшості патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів і вірусів (індекс кореляції між IL-6 та IL1( r= 0,59) та наявність значної напруги імунної відповіді у дівчат періоду пубертату. 9. У дівчат нейтрального віку розвиток та прогресування запального процесу зовнішніх статевих органів та піхви відбувається із значною активацією локального протимікробного захисту (зростання концентрації Ig A, Ig G, sIg A, IL-1(), а у дівчат препубертатного віку має місце пригнічення локальної імунної відповіді організму, яке проявляється відсутністю активації місцевого імунітету на мікробний фактор, підтвердженням чого було достовірне зменшення рівня sIgA (217,8 (10,6 мг/л) на 27,7% (р< 0,001) в порівнянні з показником в нейтральному періоді та зворотна кореляційна залежність між ним та Ig G (r= - 0,54). В пубертатному віці відмічалась активація всіх показників місцевого імунітету, як наслідок становлення імунної відповіді на дію патогенних агентів. 10. Становлення стероїдогенезу в яєчниках у дівчат з вульвовагінітами раннього пубертатного періоду характеризується зростанням рівня естрадіолу в периовуляторний період на тлі монотонно низького рівня концентрації прогестерону, тоді, як для пізнього пубертату характерним є формування двофазного менструального циклу з піком вмісту естрадіолу на 13 – 14 дні менструального циклу із зростанням рівня прогестерону в лютеїнову фазу, що підтверджує вплив статевих гормонів на адекватну імунну відповідь, як загального так і місцевого імунітету у пубертатному періоді розвитку дівчини. 11. У дівчат із запальними захворюваннями зовнішніх статевих органів та піхви при імуноцитохімічному дослідженні мазків з вульви в нейтральному періоді виявлено зниження експресії рецептора апоптоза CD 95, Apo-1/Fas в епітеліальних клітинах на фоні значної експресії індуктора апоптоза bcl -2, що вказує на порушення запрограмованої клітинної смерті з переважанням її шляхом некрозу. В препубертатному періоді експресія Аро-1, а також рецептора bcl-2 була помірно виражена в епітелії вульви. В пубертатному періоді вогнищева експресія антигену CD95, Apo-1/Fas менш виражена, в той час як експресія bcl-2 в цитоплазмі епітелію вульви була значно виражена в поодиноких вогнищах, що вказує на рівновагу між початковими процесами апоптозу і його регуляторами та може бути пов’язано із встановленням гормонального впливу на епітелій слизових оболонок зовнішніх статевих органів. 12. Експериментально доведена доцільність використання озонованого 0,01% розчину Мірамістину для санації піхви у дівчат із вульвовагінітами. Шляхом мікробіологічних лабораторних досліджень встановлена найбільша зона затримки росту на м’ясо-пептоному агарі патогенних мікроорганізмів – ймовірних збудників вульвовагінітів як в монокультурі, так і в асоціаціях, порівняно із хлорофіліптом в 1,5 рази (р<0,01), мірамістином – 1,6 рази (р<0,01) та озонованим 0,9% NaCl в 1,7 рази (р<0,01). 13. Запропонований новий підхід до лікування вульвовагінітів у дівчат в різні періоди, оснований на обмеженні використання антибіотиків та застосуванні препаратів антиоксидантної та антикандидозної дій, імунокоректора з апоптозомодулюючою дією, еубіотиків і використання озонованого розчину мірамістину сприяло підвищенню клінічної ефективності (в нейтральному періоді в 1,4 рази, препубертатному – 1,5 і в пубертатному – в 1,6 разів) та мікробіологічної санації до нормалізації мікробіоценозу піхви та імунологічного статусу і зменшенню рецидивів захворювання в 2,3 рази. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. З метою своєчасного проведення заходів щодо запобігання розвитку вульвовагініту є доцільним його прогнозування і формування груп підвищеного ризику виникнення з моменту народження дівчинки. Новонароджені дівчатка, матері яких страждали екстрагенітальними захворюваннями, а також дівчата із захворюваннями сечовивідної системи, хронічними захворюваннями органів дихання, травлення, гельмінтними інвазіями та гострими респіраторно-вірусними інфекціями відносяться до групи високого ризику по розвитку вульвовагініту. 2. При хронічних запальних захворюваннях зовнішніх статевих органів та піхви, їх частому рецидивуванні рекомендовано до комплексу методів діагностики включити визначення показників місцевого імунітету, а саме sIgA, IL-1в та цитокінового статусу організму (IL-1в, IL-2, IL-6, TNF-б). 3. Для впровадження в практичну діяльність рекомендовано патогенетично- обгрунтована терапія з використанням нових методичних підходів до лікування вульвовагініту: обмеження використання антибіотиків та призначення місцевого лікування, препаратів імунокорегуючої, антиоксидантної дії та антикандидозної терапії. 4. У комплекс лікувально-профілактичних заходів у дебюті вульвовагініту, крім дотримання санітарно-гігієнічних правил особистої гігієни, санації вогнищ хронічної екстрагенітальної інфекції, необхідно включати: - для санації піхви у дівчат із вульвовагінітами рекомендовано використання озонованого 0,01% розчину Мірамістину двічі на добу в дозі 40 – 60 мл, який вводиться за допомогою шприца через м’який гумовий катетер малого діаметру впродовж 7 - 10 днів; - антиоксидант з гепатопротекторним ефектом - Тіотриазолін (хворим препубертатного періоду в дозі 100 мг один раз на добу, а пубертатного – 100 мг тричі на добу протягом 10 днів); - препарат імунокорегуючої дії – Протефлазид (дівчаткам нейтрального та препубертатного періодів по 3 краплі двічі на добу; в пубертатному – по 5 крапель тричі на добу протягом 21 дня); - антикандидозний препарат Діфлюкан (з розрахунку 3 - 6 мг/кг на добу протягом 14 днів); - еубіотик Хілак (по 10 – 25 крапель тричі на добу в залежності від віку пацієнтки). 5.Система обов’язкового огляду дівчат усіх вікових періодів дитячим гінекологом, особливо із екстрагенітальними захворюваннями, дає можливість визначити серед них групу з підвищеним ризиком розвитку запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви, своєчасно їх діагностувати, проводити диспансерне спостереження за визначеною групою дівчат, попередити ускладнення вульвовагініту, швидке прогресування і хронізацію патологічного процесу. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Ендоскопічні дослідження при гінекологічній патології у дівчаток // Шпитальна хірургія. - 2001.- № 2.- С. 11 – 12. Перинатальний слід при деякій гінекологічній патології у дівчаток та підлітків // Буковинський медичний вісник. - 2001.- Т.5, № 2-3.- С. 17 – 18. Взаємозалежність пубертатних менорагій та запальних захворювань геніталій у дівчат // Буковинський медичний вісник.- 2001.-Т.5, №1-2.-С.195-197. Мікробіоценоз піхви та вульви при запальних процесах зовнішніх статевих органів у дівчаток пубертатного віку // Буковинський медичний вісник.- 2001.- Т.5, №2.- С. 19 – 22 (співавт. Сидорчук І.Й., Вовк І.Б., Юзько О.М., Бочькарьова О.В. – забір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку). Особливості мікробіоценозу піхви при запальних процесах зовнішніх статевих органів у дівчаток препубертатного віку // Український медичний альманах. – 2001. - Т.4, № 3.-С. 7-10. (співавт. Сидорчук І.Й., Юзько О.М., Вовк І.Б. – забір матеріалу, статистична обробка даних, узагальнення). Тіотріазолін в лікуванні урогенітального хламідіозу у дівчат-підлітків із запальними захворюваннями статевих органів // Лекарства – человеку: Материалы научно–практической конференции (14 июня, 2001 г.). – Харьков: Нац.фармацевтическая акад. Украины, 2001.- том XV, №1-2. - С.51-53. Стан і перспективи розвитку служби дитячої та підліткової гінекології на Буковині // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 5.- С. 93-96. Структура запальних захворювань жіночих статевих органів залежно від етіології та віку дівчаток та підлітків, які перебували на стаціонарному лікуванні // Буковинський медичний вісник. - 2002.- Т.6, № 3.- С. 9-11. Проблеми репродуктивного здоров’я дівчат Буковини // Вісник наукових досліджень. - 2002 .- № 2.- С. 183-184. Вікові особливості системного імунітету у дівчаток та підлітків із запальними процесами статевих органів // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. – Київ-Луганськ, 2002.- випуск 8.-С.119-124. (співавт. Сидорчук І.Й. – аналіз літератури, підбір хворих, статистична обробка даних, підготовка до друку). Вульвовагініти специфічної етіології в ювенільному віці // Буковинський медичний вісник.- 2002.- Т.6, № 4.- С. 39-41. Сучасні підходи до лікування зрощень соромітних губ як ускладнень вульвовагінітів // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- № 2, 2003.- С.94-96 (співавт. Вовк І.Б., Юзько О.М..- аналіз літератури, лікування хворих, статистична обробка даних, підготовка до друку). Профілактика та лікування дисбіотичних змін при вагінальному кандидозі // Буковинський медичний вісник.- 2003 .- Т.7, № 1.- С.116-118. Профілактика хронічних вульвовагінітів ювенільного віку в амбулаторно-поліклінічних умовах // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: „Інтермед”. - 2003. - С. 13-16. Використання медичного озону в лікуванні ювенільних вульвовагінітів // Медико-соціальні проблеми сім’ї.-2004.-Т.9, №2.-С.98-101. Ретроспективний аналіз гінекологічних захворювань зовнішніх статевих органів у дівчат за період 1998-2003 рр. на Буковині // Буковинський медичний вісник.-2004.-Т.8, №4.-С.130-134. Репродуктивне здоров’я дівчаток та підлітків Буковини // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8, № 2.- С.13 -14. Оптимізація діагностично-лікувальних заходів при запальних процесах піхви та вульви у дівчат ювенільного віку за наявності екстрагенітальної патології // Клінічна та експериментальна патологія.- 2004.- Т.ІІІ, № 1.- С.4-6. Особливості перебігу вульвовагінітів вірусної етіології у дівчат препубертатного та пубертатного віку // Буковинський медичний вісник.- 2004.- № 1, т. 8.- С.15-18. (співавт. Вовк І.Б., Юзько О.М. – лікування хворих, клінічні спостереження, забір матеріалу, статистична обробка даних). Цитологічні, імуноцитохімічні та морфометричні особливості піхвового епітелію при вульвовагінітах у дівчат препубертатного віку // Буковинський медичний вісник.-2005.-Т.9, №1.-С.50-53 ( співавт. Вовк І.Б., Задорожна Т.Д., Пустовалова О.І.- аналіз літератури, забір матеріалу, підготовка до друку). Цитологічні та імуноцитохімічні особливості мазків з вульви та піхви у дівчат препубертатного періоду без ознак запального процесу зовнішніх статевих органів // Клінічна та експериментальна патологія.-2004.-Т.ІІІ, №4.-С.114-117 (співавт. Вовк І.Б., Задорожна Т.Д., Пустовалова О.І.- аналіз літератури, забір матеріалу, підготовка до друку). Комплексне лікування запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви у дівчаток і підлітків з використанням Протефлазіду // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. - №2 (22).- С. 168-173. Деякі показники місцевого імунітету в дівчат із вульвовагінітами // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2. - С. 136-137. Деклараційний патент на винахід № 63681А, затв. 15.01.2004 р., бюл. №1; МПК 7А61В10/00, А61К35/78. “Спосіб лікування ювенільних вульвовагінітів” (співавт. Юзько О.М., Бегаль Л.В., Хитра А.О., Бакун О.В. – основна ідея, клінічні спостереження, оформлення). Деклараційний патент на винахід № 41100 ОА, затв. 15.08.2001 р., бюл. №7; МПК 7А61К9/02А61К35/74. “Вагінальний супозиторій для лікування запальних захворювань піхви та вульви” (співавт. Юзько О.М., Польова С.П., Шевчук І.І., Бакун О.В., Волощук А.С. – основна ідея, забір матеріалу). Деклараційний патент на корисну модель № 11175, затв. 15.12.2005 р., бюл. №12; МПК 7А61Р15/00. “Спосіб лікування ювенільних вульвовагінітів” (співавт. Андрієць В.В. – клінічні спостереження, основна ідея). Использование эндоскопии в подростковой гинекологии // В кн. Материалы 3-го российского научного форума “Актуальне проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии”.-Москва. – 2001.-С. 14-15 (співавт. Юзько О.М.- аналіз даних, підготовка до друку). Надання стаціонарної допомоги дівчаткам з гінекологічною патологією в Чернівецькій області // Матеріали І Українського з’їзду сімейних лікарів.- Львів.- 2001.- С. 21-22. Andrіyets O.A. Endoscopic examinations in case of gynecologic pathology in girls // Congress of Gynecological Endoscopy and Innovative Surgery, April 25-28, 2002, Berlin.-P.84. Особливості змін рівня Il-1( у вмісті піхви при вульвовагінітах у дівчат // Труды Крымского госсударственного университета им. С.И.Георгиевского. – 2005. – Т.141, Ч.ІІ. – С.161. Ефективність мірамістину при вульвовагінітах у дівчат // Ювілейний з’їзд ВУЛТ, присвячений 15-річчю ВУЛТ 1990-2005 рр. (21-22 квітня 2005 р.).- Івано-Франківськ, 2005. – С.11. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 5/01 від 19.11.2001р. “Метод лікування запальних захворювань піхви та вульви шляхом введення вагінального супозиторію” (співавт. Бакун О.В. – основна ідея, клінічні спостереження, узагальнення). Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 23/06 від 1.03.2006 р. “Спосіб лікування ювенільних вульвовагінітів озонованою маззю мірамістину”. Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 24/06 від 1.03.2006 р. “Підсилення антибактеріальних властивостей розчину антисептика шляхом його озонування” (співавт. Андрієць В.В. – основна ідея, узагальнення). АНОТАЦІЯ Андрієць О.А. Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика).- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – “Акушерство та гінекологія”. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2006. Дисертація присвячена проблемі етіопатогенетичного розвитку, особливостям діагностичних критеріїв та раціонального підбору патогенетично–обгрунтованого комплексу загального та місцевого лікування запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви у дівчат різних вікових періодів життя. Виявлено, що вульвовагініт у дівчаток та підлітків, як поліетіологічний запальний процес зовнішніх статевих органів та піхви виникає на спровокованому преморбідному фоні, де зберігається “перинатальний” слід, внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей дитячого організму, під дією патогенних етіологічних чинників, порушених загальних і місцевих імунологічних взаємозв’язків гуморального та клітинного імунітету, цитокінового та гормонального профілю організму, порушеннях процесу апоптозу у піхві, при ще не сформованих імунологічно–гормональних взаємовідносинах незрілого дитячого та підліткового організму. Всі ці складові частини патогенезу розвитку вульвовагініту спонукають до ретельної діагностики патологічного процесу на всіх ланках його виникнення та адекватного призначення загального і місцевого лікування в залежності від віку пацієнтки, етіологічного збудника та рівня складності всіх зазначених патогенетичних ланок прогресування запального процесу. Ключові слова: вульвовагініт, дівчата, етіологія, патогенез, діагностика, лікування. АННОТАЦИЯ Андриец О.А. Вульвовагиниты у девочек в разные возрастные периоды полового созревания (этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена проблеме этиологии и патогенеза развития, особенностям диагностических критериев и рационального выбора патогенетически обоснованного комплекса общего и местного лечения воспалительных заболеваний наружных половых органов и влагалища у девочек в разные возрастные периоды жизни с учетом изменений иммунологического гомеостаза, микробиоценоза, некоторых цитологических и иммуноцитохимических особенностей слизистой оболочки влагалища. В диссертации представлен ретроспективный анализ гинекологической заболеваемости у девочек Буковины с рождения и до 18 лет, который свидетельствует о росте количества этой патологии за последние годы в 1,8 раза. Воспалительные заболевания гениталий составляют 40% среди всей гинекологической патологии, а удельный вес вульвовагинитов возрос от 25,4 % до 35,9% случаев, что свидетельствует о значимой медико–социальной проблеме в современных условиях. Проведен анализ клинико–лабораторного обследования 441 девочки всех возрастных периодов, больных вульвовагинитом, 54 девочек контрольной группы и 48 новорожденных девочек от матерей с экстрагенитальной патологией. Лабораторные исследования включали определение микробиоценоза влагалища, гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового профиля, уровня эстрадиола и прогестерона в крови, иммуноцитохимическое определение рецептора апоптоза (СD-95 Apo-1/Fas) и антиапоптотического протеина (bcl-2). Определены факторы риска развития вульвовагинитов у девочек, среди которых наиболее значимыми являются: наличие “перинатального” следа, высокая частота экстрагенитальной патологии и острых респираторно – вирусных заболеваний. Установлено, что острый вульвовагинит чаще встречается у девочек нейтрального периода, а хронический – в пубертатном (81,9%). Рецидивирование процесса более характерно для девочек нейтрального (38,3%) и препубертатного (39,9%) периодов и характеризуется сезонной зависимостью в осенне–весенний периоды. Проведенные микробиологические исследования состояния микробиоценоза влагалища у новорожденных девочек в первые 48 часов жизни свидетельствовали, что только 6,25% обследованных были в состоянии полной стерильности, а у 54,15% девочек отмечался нормобиоценоз. Этиологический спектр вульвовагинитов у девочек нейтрального периода в 73,4% представлен неспецифическими условно – патогенными микроорганизмами из которых 56,0% определялись в виде монокультуры. В 13,0% обследованных имели место ассоциации с микст – инфекциями. Характерным в этиологическом спектре у девочек препубертатного периода было увеличение контаминации слизистых оболочек половых органов вагинальными гарднерелами (19,4%) и герпетической инфекцией (17,9%), в то время как в пубертатном периоде – грибами р.Сandida (50,0%) и бактериальный вагиноз наблюдался в 23,3% обследованных. У девочек, больных вульвовагинитом, формируются разные типы иммунологических реакций (ответов) на инфекционные антигены с формированием вторичного иммунодефицитного состояния. Исследования цитокинового профиля показали, что у девочек нейтрального периода наблюдается супрессивная регуляция иммунологической реактивности, в препубертатном – несостоятельность этого звена иммунитета создавать первую линию защиты против возбудителей (микроорганизмов и вирусов) и наличие значительного напряжения иммунного ответа у девочек пубертатного периода. Показано, что местный иммунитет характеризуется активацией протимикробной защиты у девочек нейтрального и пубертного периодов и отсутствием адекватного местного иммунного ответа в препубертатном возрасте. Исследования стероидогенеза у девочек с вульвовагинитами раннего пубертатного периода показали нарушения становления двухфазного менструального цикла вследствие монотонного выделения прогестерона в отличие от пациенток позднего пубертата с формированием пиков выделения половых гормонов. Изучение экспрессии рецептора апоптоза клеток в слизистой влагалища девочек нейтрального периода указывает на его нарушения с преобладанием некроза в отличии от обследованных пубертатного возраста, где отмечается равновесие между начальными этапами апоптоза и его регуляторами. Предложенный комплекс общего и местного лечения способствовал улучшению клинической эффективности терапии в нейтральном периоде в 1,4 раза, в препубертатном – в 1,5 и в пубертатном – в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением. Ключевые слова: вульвовагинит, девочки, этиология, патогенез, диагностика, лечение. SUMMARY Andriiets O.A. Vulvovaginites in girls at different periods of sexual maturations (etiology, pathogenesis, diagnostics, treatment and prevention). - Manuscript. The thesis on competition of the degree doctor of medical science on speciality 14.01.01 - an obstetrics and gynaecology. - National medical university after A.A. Bogomolets Public Health Ministry of Ukraine, Kiev, 2006. The thesis is dedicated to problem etiology and pathogenesis developments, particularity of the diagnostic criterion and rational choice pathological motivated complex general and local treatment of the inflammatory diseases the external sexual organs and vagina beside girls at different age periods of the life. It is revealed that vulvovaginites beside girl this is polyetiologycal inflammatory external sexual organs and vagina. It appears on changed background, where is seen “perinatal” trace on base of the anatomical particularities of the baby organism and at action of the pathological breaches of local and the general cellular immunity, cytokines and humoral profile of the organism, breaches of the process apoptosis in vagina at time not yet formed immunological and hormonal of the relations of the unripe baby organism. All these component parts pathogenesis developments of the vulvovaginites bring about need of the careful diagnostics of the disease on all stage of its development. In this connection, fixed local and general treatment m??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????? ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ IgA – імуноглобулін А IgG – імуноглобулін G IgM – імуноглобулін М IL-1( - інтерлейкін 1( IL-2 – інтерлейкін 2 IL-6 – інтерлейкін 6 n – кількість обстежених sIgA – секреторний імуноглобулін А TNF-б - фактору некрозу пухлин-б ІНФ-( - інтерферон-( КУО – колонійутворюючі одиниці PAGE 27

Похожие записи