.

Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання ( етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 5644
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АНДРІЄЦЬ ОКСАНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.16-002-053.6-092-02-07-08

Вульвовагініти у дівчат в різні вікові періоди статевого дозрівання (
етіологія, патогенез, діагностика, лікування та профілактика)

14.01.01 – акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України, м. Чернівці

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Вовк Іраіда Борисівна, Інститут педіатрії,

акушерства та гінекології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська
Галина Костянтинівна, Національний медичний університет
ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та
гінекології №1

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України
Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний
університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, професор, Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська
медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри
перинатології та гінекології

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та
репродуктології

Захист відбудеться “__1_” _червня__ 2006 р. о _13.30_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю
“Акушерство та гінекологія” при Національному медичному університеті ім.
О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, бул. Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ, вул. Зоологічна,
3).

Автореферат розісланий “_28 _” _квітня_ 2006 року.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі гінекологічних захворювань у дівчат
запальні процеси геніталій посідають перше місце та складають 65-80% від
загального числа і провідне місце серед них займають вульвовагініти
(О.О. Богданова, 2000; Вовк І.Б., Білоченко А.М., Галазюк Л.В., 2003;
С.О. Левенець, В.В. Перевозчиков, 2005). За даними різних авторів
частота вульвовагінітів у дівчаток коливається від 13,5 до 93%, при
цьому рецидивуючий перебіг захворювання відмічається у 60% хворих (Н.А.
Данкович, 2002; Т.М. Творогова, 2004). Розповсюдженість неспецифічних
вульвовагінітів у дівчаток складає 2,68-3,21 на 1000 дітей обох статей
і, згідно даних світової статистики, частота їх досить висока: в Іспанії
вульвовагінітами страждають 28,7% дівчаток, у Великобританії – 40,5%, у
США – 61,8% обстежених (G.O. Fischer, 2001; A. L. Berglund et al., 2002;
T. Stricker et al., 2003).

Питома вага запальних процесів статевих органів у дівчаток має стійку
тенденцію до росту і збільшилась останніми роками на 25%, що призводить
до збільшення випадків неплідності у шлюбі в майбутньому (Р.О. Моісеєнко
та співавт., 2004).

Найбільш вагомими причинами виникнення вульвовагінітів у дівчат
вважаються їх анатомо-фізіологічні особливості становлення
репродуктивної функції (О.О. Богданова, 2000; Ю.О. Гуркін, 2000),
наявність інфекційних факторів (G.G. Donders et al, 2000; C. Juadros et
al, 2004), порушення мікробіоценозу вульви та піхви (J.Ferrer, 2000;
M.M. Barouse et al, 2001), які виникають на тлі тривалоіснуючої
екстрагенітальної соматичної патології (Ю.О. Гуркін, 2000), а також, в
ряді випадків, порушення санітарно–гігієнічних норм особистої гігієни
(В.К. Чайка, Л.А. Матыцина, А.Н. Онипко, 1999; Е.А. Богданова, 2000).

Не дивлячись на значну кількість робіт, присвячених захворюванням
зовнішніх статевих органів у дівчат, питання діагностики, патогенетичних
механізмів розвитку цієї патології з позицій останніх досягнень в
області імунології висвітлені недостатньо.

Науковий та практичний інтерес викликає вивчення особливостей клінічного
перебігу вульвовагініту в різні вікові періоди життя дівчини в
залежності від імунологічного та гормонального статусу, загального та
місцевого імунітету, а також стану цитокінової системи. Дані літератури
в цьому напрямку нечисленні і, в основному, представлені в зарубіжній
літературі. Не висвітлені такі проблеми як критерії ефективності терапії
та наслідки призначення антибіотиків широкого спектру дії в лікуванні
вульвовагініту та не розроблені підходи до диференційованого лікування в
залежності від мікробіоценозу піхви, глибини порушень слизових оболонок
зовнішніх статевих органів та системи імунного захисту у хворих з
вульвовагінітами.

Молодий вік пацієнток, висока частота захворювання, поліетіологічність,
яка обумовлює атиповість клінічної картини, часто хронічний рецидивуючий
перебіг, можливість серйозних ускладнень зі сторони репродуктивної
системи обумовлюють актуальність та соціальну значущість цієї патології.

Розробка комплексної системи допомоги хворим дівчатам на вульвовагініти,
виявлення нових аспектів розвитку патологічного процесу, вдосконалення
технологій діагностики та лікування сприятиме збереженню репродуктивного
потенціалу майбутніх поколінь.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота
є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства і гінекології з курсом
дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного
університету на тему: „Розробка та впровадження методів діагностики,
лікування та профілактики в перинатальному періоді та при патологічних
станах репродуктивної функції у дівчат та жінок” (№ державної реєстрації
01.01 U 005253).

Мета дослідження. Зниження частоти виникнення вульвовагінітів шляхом
вдосконалення методів діагностики та лікування на підставі клінічного
перебігу, патогенетичних механізмів їх розвитку з урахуванням змін
імунологічного гомеостазу, мікробіоценозу, деяких цитологічних та
імуноцитохімічних особливостей слизової піхви у різні вікові періоди
розвитку дівчини.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз гінекологічних захворювань у дівчат
Буковини за період 1998 – 2003 рр.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу вульвовагінітів, їх
структуру, частоту, стадійність виникнення з урахуванням вікових
періодів життя дівчини та екстрагенітальної патології.

3. Дослідити мікробіоценоз піхви та вульви у дівчат із вульвовагінітами
в нейтральному, препубертатному та пубертатному періодах.

4. Визначити особливості гуморального та клітинного імунітету у дівчат
різного віку хворих на вульвовагініт.

5. Оцінити прозапальний цитокіновий статус у дівчат, хворих на запальні
захворювання зовнішніх статевих органів та піхви, в різні вікові
періоди.

6. Провести дослідження місцевого імунітету при вульвовагінітах у
дівчат різних вікових періодів та визначити кореляційні зв’язки між
показниками загального і місцевого імунітету.

7. Вивчити вміст статевих гормонів у дівчат з вульвовагінітами
препубертатного та пубертатного віку.

8. Дати характеристику цитологічним та імуноцитохімічним дослідженням з
визначенням в мазках з піхви та вульви дівчат, хворих на вульвовагініт,
експресії рецептора апоптозу та антиапоптотичного фактору.

9. Дослідити ефективність застосування деяких антисептиків для санації
піхви у дівчат з вульвовагінітами та провести їх клінічну апробацію.

10. Розробити і впровадити патогенетично обґрунтовані
лікувально-профілактичні заходи у дівчат із вульвовагінітами на підставі
створеної наукової концепції патогенетичних механізмів їх розвитку з
урахуванням змін імунологічного гомеостазу, мікробіоценозу піхви та
деяких цитологічних і імуноцитохімічних показників.

Об’єкт дослідження – вульвовагініт у дівчат.

Предмет дослідження – перебіг вульвовагініту, його ускладнення,
мікробіологічні, загальні та місцеві імунологічні показники, прозапальні
цитокіни, цитологічні та імуноцитохімічні дані, медикаментозне загальне
та місцеве лікування.

Методи дослідження – клінічний, імуноферментний, імунологічний,
імуноцитохімічний, імунофлуоресцентний, мікробіологічний, полімеразна
ланцюгова реакція, радіоімунний, цитологічний та статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне
дослідження розвитку вульвовагінітів у дівчат від народження до 18 років
на підставі особливостей клінічного перебігу, мікробіоценозу піхви,
стану системного та локального імунітету, цитокінового профілю,
антиапоптотичного фактору та апоптозу клітин, рівня статевих гормонів,
що дозволило представити наукову концепцію патогенетичних механізмів їх
розвитку та розробити нові підходи до тактики лікування.

Вперше встановлені нові патогенетичні аспекти розвитку запальних
захворювань зовнішніх статевих органів у дівчат і показано, що в
розвитку запального процесу приймає участь не тільки місцевий імунітет,
а й системний (гуморальна та клітинна ланки) та зміни цитокінового
статусу (IL-2, IL-6, IL1-(, TNF-б), що формує різні типи імунної
відповіді на мікробні антигени в залежності від вікового періоду.

Вперше встановлено, що у дівчат з вульвовагінітами формується вторинний
імунодефіцитний стан з низькою абсолютною кількістю Т-лімфоцитів,
відносним збільшенням В–лімфоцитів, зниженням імуноглобулінсекретуючої
функції, концентрацій основних імуноглобулінів та активності системи
комплементу на фоні збільшення концентрації циркулюючих імунних
комплексів. Зміни з боку прозапальних цитокінів у сироватці крові дівчат
з вульвовагінітами cвідчать про наявність порушень клітинних
взаємовідношень у пацієнток усіх вікових періодів. Спостерігається
активація місцевих факторів протиінфекційного захисту за рахунок
збільшення у піхвовому середовищі індукторів прозапального цитокіну
IL-1в на запальний процес.

Вперше встановлено, що в сучасних умовах мікробіоценоз піхви у
новонароджених дівчаток від матерів з екстрагенітальною патологією повна
стерильність в перші 48 годин життя відмічається тільки у 6,25%
обстежених, а нормобіоценоз піхви був характерний для 54,15% дівчаток
(Lactobacillus spp. висівались у 47,9%).

Вперше в практиці дитячої гінекології проведено комплексне цитологічне
та імуноцитохімічне дослідження мазків з вульви та піхви у дівчат різних
вікових груп, хворих на вульвовагініт та практично здорових дівчаток, що
дозволило встановити особливості апоптозу.

У здорових дівчаток відмічалися фізіологічні зміни сплощеного епітелію
вульви з невиразними поодинокими дистрофічно зміненими клітинами, а
також низькими показниками нейтрофільної та лімфоцитарної інфільтрації
та слабко вираженою макрофагальною реакцією, що можна вважати
фізіологічною нормою. При імуноцитохімічному дослідженні експресія
рецепторів апоптозу та антиапоптотичного фактору виявила корелювання їх
у клітинах епітелію і вказувала на рівновагу між початковими процесами
апоптозу і його регуляторами незалежно від віку.

У дівчаток нейтрального періоду, хворих на вульвовагініт,
імуноцитохімічно виявлено зниження експресії рецептора апоптозу в
епітеліальних клітинах на фоні вираженої експресії bcl-2 (індуктора
апоптоза), що вказувало на порушення клітинної смерті і переважання її
шляхом некрозу. В препубертатному періоді при запальних захворюваннях
геніталій експресія рецепторів апоптозу і антиапоптотичного фактору
вказували на дисбаланс цих механізмів, але спроможність на більш
виражену імунологічну відповідь на інфекційні агенти. В пубертатному
періоді експресія рецептора апоптозу незначна, в той час, як експресія
bcl-2 в цитоплазмі епітелію вульви була вираженою, що вказує на
рівновагу між початковими процесами апоптозу і його регуляторами у
дівчат цього віку та може бути пов’язано із встановленням гормонального
впливу на епітелій слизових оболонок зовнішніх статевих органів.

На підставі проведених досліджень створено алгоритм патогенетичних
механізмів розвитку вульвовагініту у дівчат та представлені особливості
загальної та місцевої імунної відповіді в залежності від вікового
періоду.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені зміни імунного
гомеостазу, порушення місцевого імунітету, особливості мікробіоценозу
піхви та вульви відкривають шляхи до диференційованого проведення
комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Практичній охороні здоров’я запропоновано алгоритм патогенетичного
розвитку та комплекс діагностичних критеріїв виникнення вульвовагінітів
у дівчат від народження до 18 років.

Сформульовано принципи ранньої діагностики вульвовагінітів та
профілактики їх виникнення на основі обов’язкового огляду дівчат усіх
вікових періодів життя дитячим гінекологом і, в першу чергу, із
екстрагенітальними захворюваннями, що дозволило формувати групи ризику,
проводити профілактику їх виникнення та хронізації процесу.

Результати досліджень та практичні рекомендації впроваджені в практичну
охорону здоров’я, роботу гінекологічного відділення клінічного
пологового будинку №1 м. Чернівці, міської дитячої поліклініки м.
Чернівці, центральних районних лікарень Чернівецької області, дитячих
поліклінік та гінекологічних стаціонарів лікувальних закладів України, а
саме в Хмельницькій обласній лікарні, Івано-Франківському обласному
клінічному пологовому будинку, міському клінічному пологовому будинку м.
Полтави, Рівненському обласному клінічному лікувально-діагностичному
центрі ім. В.Поліщука, пологовому будинку м. Львова. Матеріали роботи
використовуються в педагогічному процесі при викладанні курсу
акушерства, гінекології, дитячої гінекології у Буковинському державному
медичному університеті, Львівському державному медичному університеті
ім. Д. Галицького та Вінницькому національному медичному університеті ім
М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної
роботи дисертанта. Внесок автора в отриманні наукових даних є основним.
У процесі виконання наукової роботи автором проведено аналіз вітчизняної
та зарубіжної літератури за обраною проблемою, доведено пріоритетність,
доцільність і необхідність виконання роботи, визначено мету, завдання,
об’єм та методи дослідження, якими досконало оволоділа. У процесі
виконання роботи дисертантом проведено формування груп хворих,
самостійно виконано клініко–параклінічні обстеження 495 пацієнток, з них
441 хворої на вульвовагініт та 48 новонароджених дівчаток. Здійснено
первинну обробку, інтерпретацію та статистичний аналіз отриманих
результатів. Особисто дисертантом написано всі розділи дисертації,
сформульовані висновки та науково обґрунтовано практичне значення,
проведено формування основних теоретичних і практичних положень та
забезпечено їх впровадження в медичну практику. В опублікованих наукових
працях дисертантові належить основна частина внеску.

Апробація результатів роботи. Основні наукові положення, висновки і
практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідались та
обговорювались на: XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001);
Міжнародних конгресах (Берлін, Німеччина, 2002; Тернопіль, 2002;
Кишинів, Республіка Молдова, 2004); Всеукраїнських науково-практичних
конференціях лікарів гінекологів дитячого та підліткового віку і
акушерів–гінекологів (м.м. Чернівці, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005;
Одеса, 2001; Харків, 2001; Тернопіль, 2001, 2005; Київ 2002;
Івано-Франківськ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 28 наукових робіт, в тому
числі 23 в журналах та виданнях, затверджених ВАК України; отримано 2
деклараційних патенти на винахід, 1 деклараційний патент на корисну
модель, 3 раціоналізаторських пропозиції. Видано навчальний посібник
“Запальні захворювання зовнішніх статевих органів та піхви в ювенільному
віці. (Частина перша)” та є автором розділу в роботі “Клінічні
лабораторні дослідження”, які рекомендовані ЦМК з вищої медичної освіти
МОЗ України як навчальні посібники.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 277 сторінках
машинопису, складається із вступу, огляду літератури, методів
досліджень, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій. Перелік
використаної літератури налічує 546 джерел, що займають 50 сторінок.
Робота ілюстрована 52 таблицями та 59 рисунками, які займають 19
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети нами
проведено комплексне клініко–лабораторне обстеження 441 дівчинки, хворих
на вульвовагініт, у тому числі 162 – нейтрального, 156 – препубертатного
та 123 – пубертатного періодів. Контрольну групу склало 54 дівчини, з
них 20 дівчаток віком 0 – 6 років, 16 – від 7 до 12 років і 18 дівчат 13
– 18 років. Крім цього, вивчено мікробіоценоз піхви у 48 новонароджених
дівчаток з моменту народження та протягом перших 48 годин життя від
матерів з екстрагенітальною патологією.

Проведено ретроспективний аналіз за період 1998 – 2003 рр.
гінекологічної захворюваності у 19260 дівчаток і підлітків Буковини за
звітними статистичними даними обласного управління охорони здоров’я в
Чернівецькій області. В усій групі 8330 дівчат знаходились на
диспансерному обліку з приводу запальних захворювань геніталій, а серед
них – 5792 дівчаток та підлітків перебували на обліку з приводу
запальних захворювань зовнішніх статевих органів та піхви.

Оцінка мікробіоценозу піхви проводилась комплексно за допомогою ряду
мікробіологічних та мікроскопічних досліджень: мікроскопії
(мікропрепарати фарбували за методами Грам-Синьова, Гімзе-Романовського
та метиленовим синім і мікроскопували в імерсійному мікроскопі),
бактеріологічного та мікологічного дослідження вмісту заднього склепіння
піхви (мікроекологічні показники видового складу визначали за методом
М.Бигон та співавт. (1989)), полімеразної ланцюгової реакції,
цитологічного, морфометричного методу, імунофлуоресцентного з
використанням діагностичних антитіл “Хламі-Скан”, “Герпес-Скан”,
“Міко-Скан”, “Уреа-Скан”. Імуноцитохімічні методи включали: непрямий
стрептовідин-пероксидазний метод виявлення рецептора CD-95 Apo-1/Fas
(фірма DAKO, Данія) та антиапоптичного протеїну bcl-2.

Імуноферментним методом проводили визначення фактору некрозу пухлин-б
(TNF-б), рівнів IL-1в, IL-2, IL-6 (відповідно до кожного інтерлейкіну
набір ProCon (ООО “Протеиновый контур”, С.-Петербург), рівень
секреторного IgA – IФА-БЕСТ (ЗАО “Вектор-БЕСТ”, Россия).

Для характеристики імунного статусу використовували наступний комплекс
показників – характеристика низькокомпетентних клітин в периферійній
крові (визначення: абсолютної (х109 клітин/л) та відносної (%)
кількості субпопуляцій (Т-лімфоцитів, В- та 0-лімфоцитів);
функціональної активності В-лімфоцитів – за визначенням концентрації
сироваткових IgM, IgG, IgA та титру природних антитіл; визначення
концентрації циркулюючих імунних комплексів; основні характеристики
функціональної активності поліморфноядерних нейтрофілів крові у
фагоцитарній реакції за визначенням фагоцитарного числа та фагоцитарної
активності у відсотках фагоцитуючих клітин та спонтанному НСТ-тесті;
визначення відносної кількості 0-лімфоцитів. Характеристики клітинної
ланки імунітету вивчались нами також в реакціях розеткоутворення.
Визначення основних субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів проводили у реакції
непрямої імунофлуоресценції з моноклональними антитілами до поверхневих
диференційованих антигенів клітин (мишачі моноклональні антитіла та
FITC-кон’югати вторинних антитіл фірми “ДИА-М” (Росія) – CD3-маркер,
CD4, CD8, CD22.

Функціональний стан яєчників вивчався за даними вмісту у сироватці крові
естрадіолу та прогестерону. Вміст гормонів в крові визначали
радіоімунологічним методом з використанням тест – наборів.

Варіаційно-статистична обробка цифрових даних виконана на електронній
обчислювальній машині РС АТ 80486 за допомогою програми “Exel 5.0”.

Статистичний аналіз одержаних даних проводився методами варіаційної
статистики з визначенням середніх величин (M), середньої похибки (m),
середньоквадратичного відхилення (у). Імовірність кожного показника
визначали за статистичним критерієм Стьюдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений
клініко–статистичний аналіз показав, що серед соціальних факторів
виникнення запальних захворювань зовнішніх статевих органів тільки у 313
пацієнток (70,9%) основної групи були відмічені задовільні
матеріально-побутові умови.

Вивчення анамнестичних даних матерів обстежених дівчат як контрольної,
так і основної груп показало, що паритет вагітності та пологів у них
практично не відрізнявся. У процесі дослідження звертало на себе увагу
наявність у значної кількості матерів генітальних інфекцій під час
вагітності, яка була присутня у 213 матерів (48,3%), що в 4,4 рази
перевищувало цей показник у матерів дівчат контрольної групи.

У пацієнток основної групи, порівняно із здоровими дівчатами контрольної
групи, в 7,5 рази частіше спостерігались гострі респіраторні
захворювання, особливо у зимово-весняний період; в 3,1 рази –
захворювання системи дихання, в 3,0 рази – запальні процеси
сечовивідної системи, що зумовлювало неодноразові госпіталізації у
спеціалізовані відділення дитячих лікарень; захворювання
шлунково–кишкового тракту спостерігалися в 2,4 рази частіше, ніж в
контрольній групі, інші екстрагенітальні захворювання зустрічалися в 3,0
рази частіше в основній групі порівняно з контролем.

Ентеробіоз, як один із чинників виникнення вульвовагініту, було
діагностовано відповідно у 17,9% хворих нейтрального періоду, у 10,3%
пацієнток препубертатного віку та у 6,5% хворих пубертатного віку і, в
цілому, в основній групі його частота склала 12,0%, що є статистично
вірогідним показником порівняно з контрольною групою (р>0,05).

Фізичний розвиток у більшості хворих знаходився в межах фізіологічної
норми, проте у 15% пацієнток було відмічено пікнотичну будову та
надмірну вагу тіла при середньому та нижчесередньому зрості (151 – 160
см), переважала аліментарно–конституційна форма ожиріння І – ІІ ступеня.

Поява вторинних статевих ознак відмічалася за 1,5 – 2 роки до менархе. У
8% пацієнток було діагностовано затримку статевого розвитку. Вивчення
менструальної функції показало, що у 92% дівчат основної групи менархе
розпочалося в 11 – 13 років, що співпадає з початком менструацій
більшості дівчат в Україні, а у 8% – відмічено запізнілу появу
менструацій. Протягом першого року і пізніше вони перебігали без
ускладнень у 78% підлітків, а у 22% обстежених мало місце порушення
менструальної функції, причому, у значного числа дівчат порушення мали
місце ще з менархе (18%). Менструації були болючими (дисменорея) у 21%
хворих, гіпоменструальний синдром спостерігався у 19,5%, менометрорагії
у 12% дівчат. Серед обстежених контрольної групи порушення менструальної
функції не спостерігались.

Результати проведеного дослідження показали, що гостра форма
захворювання була діагностована у 74 хворих (16,8%) та хронічна – у 367
(83,2%) пацієнток.

При аналізі отриманих даних встановлена залежність частоти важкості та
форми захворювання від віку. Так, частота гострого вульвовагініту у
нейтральному періоді складала 21%, у дівчаток препубертатного періоду –
17,9% та в пубертатному віці – 9,8% випадків.

З вивчених клінічних проявів найбільш частими скаргами у хворих на
вульвовагініт дівчаток та підлітків усіх вікових періодів були
патологічні виділення з піхви (98,8%; 92,9%; 83,7% відповідно для
кожного вікового періоду), які були різноманітними за своїми ознаками –
кількість, колір, запах, густина, що було характерно для відповідного
збудника запалення та його асоціацій. Свербіж та печія частіше
зустрічалися у дівчат препубертатного періоду (92,3%), а болючий
сечопуск – в нейтральному періоді (56,2%) в порівнянні з підлітками
(13,8%), що можна пояснити і нервово-психологічним станом наймолодших
пацієнток.

У деяких хворих молодшого віку при гострій (14,7%) та хронічній (3,8%)
формах вульвовагініту за рахунок значного запального процесу слизової
оболонки піхви спостерігались незначні нетривалі кровомазання, які не
потребували призначення гемостатичної терапії.

Найбільш значущі об’єктивні ознаки вульвовагініту діагностувались
практично у всіх хворих. Гіперемія вульви та патологічні виділення з
піхви були виявлені при спеціальному гінекологічному огляді відповідно в
91,9%, 85,3% та 90,2% випадків, набряк вульви та стінок піхви був
характерним для 57,4% дівчаток нейтрального періоду, в 75,0% в
препубертатному та 77,2% в пубертатному періодах. Більша в 1,4 рази
частота набряку вульви та піхви у дівчат – підлітків віком 15 – 18 років
зумовлена розвинутішою сіткою лімфатичних та кровоносних судин в цій
ділянці, які одними з перших проявляють місцеву реакцію на запальний
процес.

У 196 (44,4%) пацієнток основної групи прояви вульвовагініту були
зафіксовані на фоні виникнення гострих респіраторних захворювань чи
одразу після них. Звертає на себе увагу, що частіше ці прояви були
характерними для дівчат препубертатного періоду (51,9%).

Хронічний, латентний перебіг вульвовагініту спостерігався у 83,2%
хворих, найчастіше у дівчат препубертатного та пубертатного періодів.
Хронічний перебіг вульвовагініту супроводжувався постійними
патологічними виділеннями з піхви різної інтенсивності у 89,1% хворих –
від значних до ледь помітних, з різко неприємним запахом до повної його
відсутності, із специфічним забарвленням до прозорих, що в свою чергу
сприяло відстрочуванню звернень в лікувальну установу та, відповідно,
хронізації запального процесу.

Таким чином, класичні симптоми вульвовагінітів притаманні і сучасним
дітям, але прояви їх та інтенсивність дещо відрізняється в залежності
від форми захворювання. Так, патологічні виділення, гіперемія вульви та
суб’єктивні скарги (свербіж та печія) спостерігаються у переважній
кількості хворих як при гострих, так і хронічних формах вульвовагініту.
Інші симптоми, такі як набряк вульви та дизуричні прояви зустрічались
значно рідше і, як вже відзначалось, ці ознаки притаманні запальним
захворюванням зовнішніх статевих органів у дітей молодшого віку.

При оцінці клінічного перебігу вульвовагінітів було виявлено, що у
третини хворих (30,5%) спостерігались рецидиви захворювання до 4 – 6
разів, що стало підставою для більш ретельного вивчення стану здоров’я
цих дівчат, які були обстежені суміжними спеціалістами (педіатр,
ЛОР-лікар, гастроентеролог, стоматолог, дерматолог та ін.). Аналіз
показав, що діти із супутньою патологією та вогнищами хронічної інфекції
становили 65,6% усіх дітей і складали групу ризику по виникненню
рецидивів вульвовагінітів.

Нами відмічено, що найчастіше рецидиви вульвовагінітів зустрічались у
дівчаток нейтрального періоду (38,3%) та у пубертатному віці (35,9%).
При цьому виявлена сезонна залежність виникнення рецидивів захворювання,
що спостерігалась у 85,2% дівчаток нейтрального періоду, у 75,0%
дівчаток препубертатного періоду та 64,9% дівчат пубертатного віку.
Вульвовагініт ускладнювався утворенням синехій зовнішніх статевих
органів в 2,7% тільки в нейтральному періоді, з них 33,3% дівчаток
страждали на повторне зрощення великих соромітних губ після попереднього
роз’єднання.

Проведенні нами мікробіологічні дослідження вмісту піхви у 48
новонароджених показали, що стан повної стерильності було встановлено у
3 дівчаток (6,25%), а у решти 45 – виділено та ідентифіковано 113 штамів
резидентної мікрофлори. До спектру виділених мікроорганізмів з
найбільшою частотою (за індексом постійності) входили: Lactobacillus
spp. – 51,1%, S.epidermidis – 44,4%, S.saprophyticus – 42,2%, E.faecalis
– 42,2%. Проте із 48 обстежених дівчаток тільки у 23 (47,9%) було
виділено 60 – 80 колоній лактобацил у концентрації – 106 КУО/мл в
асоціації з 2 – 4 мікроорганізмів.

Популяційний рівень різних видів мікроорганізмів був у межах допустимої
норми для умовно-патогенної мікрофлори: E.coli – lg 2,18±0,07 КУО/мл,
S.epidermidis – lg 4,77± 0,19 КУО/мл та у суттєво високих концентраціях
для Lactobacillus spp. – lg 6,21±0,41 КУО/мл, що засвідчує наведені вище
дані і відображає нормобіоценоз у піхві новонароджених дівчаток.

Таким чином, проведені дослідження по вивченню особливостей
мікробіоценозу статевих шляхів новонародженої дівчинки свідчать про те,
що на сьогоднішній день концепція стерильності піхви у дівчинки при
народженні повинна переглядатись, так як, згідно наших даних, вміст
піхви був стерильним тільки у 6,25% випадків і свідчив про наявність
“перинатального сліду” в подальшому розвитку дівчинки.

У 116 дівчаток віком від 0 до 6 років хворих на вульвовагініт виділено
та ідентифіковано 174 штами мікроорганізмів, що відносились до 8 різних
таксономічних груп і основними збудниками були автохтонні факультативні
мікроорганізми: стафілококи (57,7 %), ентеробактерії (37,9 %) та гриби
роду Candida (38,8 %). Концентрація різних видів кокової мікрофлори
перевищувала діагностичний рівень: стафілокок епідермальний з гемолізом
– lg 3,17(0,19 КУО/мл, стафілокок золотистий – lg 3,71(0,36 КУО/мл,
ентерокок – lg 4,91(0,34 КУО/мл. Серед ентеробактерій переважали кишкова
паличка, концентрація якої також була суттєвою (lg 4,98(0,24 КУО/мл).
Кількісні показники висіву грибів роду Candida складали lg 3,01(0,18
КУО/мл. Необхідно відмітити, що у більш ніж половини хворих дівчаток
нейтрального періоду в етіологічному спектрі переважали монозбудники
(56,0 %), а частота реєстрації асоціативних форм контамінації статевих
шляхів аеробною та анаеробною мікрофлорою складала 44,0%. Таким чином,
оцінка стану мікробіоценозу піхви показала, що вульвовагініти у дівчаток
нейтрального періоду мали у більшості неспецифічну етіологію (73,4%).

Серед специфічної патогенної флори у 3 пацієнток (2,6 %) виявлена
Neisseria gonorheae та Trichomonаs vaginalis у 14 хворих (12,1 %), що
складає 13,8 % від усіх хворих та мікст-інфекції у 13,0% (індекс
постійності гарднерельозу складав 5,2%, уреаплазмозу – 3,4%, хламідіозу
– 2,6%, мікоплазмозу та вірусу герпесу 2 типу – 0,9%).

У препубертатному періоді вивчення видового стану мікрофлори
вагінального секрету проведено у 135 дівчат, хворих на вульвовагініт. Із
вмісту піхви виділено та ідентифіковано 199 штамів мікроорганізмів, що
відносяться до 7 різних таксономічних груп. В етіологічному спектрі у
переважній більшості хворих збудник представлений неспецифічною
умовно-патогенною флорою і основними серед них були автохтонні
факультативні мікроорганізми: стафілококи (54,1 %), ентеробактерії (32,6
%) та гриби роду Candida (45,6 %).

Концентрація різних видів кокової мікрофлори перевищувала діагностичний
рівень: стафілокок епідермальний з гемолізом – lg 4,01( 0,18 КУО/мл,
стафілокок золотистий – lg 4,17 (0,20 КУО/мл, ентерокок – lg 6,17(2,19
КУО/мл. Серед ентеробактерій переважали кишкова паличка, концентрація
якої також була суттєвою (lg 4,71( 0,17 КУО/мл ). Кількісні показники
висіву грибів роду Candida складали lg 3,52 (0,16 КУО/мл.

В етіологічному спектрі чинників запальних захворювань зовнішніх
статевих органів у дівчат препубертатного періоду інфекції, що
передаються статевим шляхом складали 25,9 % (уреаплазмоз – 3,7 %,
хламідіоз – 1,5 %, мікоплазмоз – 2,2 % та вірусу герпесу 2 типу – 8,9 %)
на тлі бактеріального вагінозу – 9,6 %.

У більшості (62,2 %) дівчаток препубертатного періоду, хворих на
вульвовагініт, у вагінальному вмісті виявлялись асоціації патогенних та
умовно-патогенних мікроорганізмів. Найбільш частими були асоціації, що
складались із 2 видів мікроорганізмів (54,0 %), рідше з 3 – х видів (6,7
%) і лише у 2 (1,5%) дівчаток виявлена асоціація із 4-х видів
мікроорганізмів. Монокультуру виявлено у 51 (37,8 %) дівчини. Це значно
менший показник у порівнянні з групою дівчаток нейтрального періоду –
56,0 % (р0,05) у концентрації інших показників:
ІL-1в, IL-2, IL–6, що є наслідком незрілості системи імунітету у цієї
категорії хворих.

Вивчення кореляційної залежності між показниками прозапальних цитокінів
у периферійній крові дівчаток нейтрального періоду хворих на
вульвовагініт, виявило значимі негативні кореляційні зв’язки між IL-2 та
IL–6 (r=-0,54), ІL-1в (r=-0,55) та TNF-( (r=-0,24), а також між
інтерфероном–г та ІL-1в (r=-0,58), що певною мірою свідчить про
супресивну регуляцію неспецифічної імунологічної реактивності. Проте
слід зауважити, що одночасно нами встановлено пряму помірну корелятивну
залежність між IL–6 та ІL-1в (r=0,36) і значну між IL–6 і TNF-(
(r=0,69), IL–2 та інтерфероном–г (r= 0,61), а також помірний позитивний
кореляційний зв’язок між ІL-1в та TNF-( (r= 0,42).

Нами не виявлено достовірних змін у концентрації інтерферону-г у
пацієнток віком 7 – 12 років (51,1(6,1 пг/мл у групі контролю та
69,3(8,0 пг/мл в основній групі), що свідчить про неспроможність цієї
ланки імунітету у періоді препубертату надавати першу лінію
протиінфекційного захисту відносно більшості патогенних та
умовно-патогенних мікроорганізмів і вірусів.

Більш показовим було зростання концентрації інших прозапальних цитокінів
у даній віковій групі. Так, концентрація ІL-1в зростала на 35,1 %
(р0,05) проти рівня
даних імуноглобулінів в контрольній групі, де склали 27,1+1,4 мг/л та
218,5+4,4 мг/л відповідно.

У дівчат основних груп всіх вікових періодів в порівнянні з відповідними
контрольними групами виявлено статистично достовірне підвищення вмісту
IL-1в в піхвовому секреті відповідно в 4,3, 3,7 та 3,5 рази (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020