.

Вплив стану присінку порожнини рота в осіб молодого віку на вибір тактики стоматологічних втручань (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 4449
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

Іркін Олег Ігоревич

УДК: 616.127-005.8:616.124.2]-073.085

Рання постінфарктна дилатація порожнини лівого шлуночка: причини
виникнення та можливості профілактики

14.01.11 – “К а р д і о л о г і я”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН
України, м.Київ.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович,
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідувач
відділом реанімації та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сиренко Юрій Миколайович, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий відділу
симптоматичних гіпертензій, м. Київ;

доктор медицинских наук, профессор Тащук Віктор Корнійович, завідувач
кафедри кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної
медичної академії МОЗ України, м.Чернівці;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії і геріатрії, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться 29.03. 2005 р. о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.Народного ополчення,
5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 26.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на значні успіхи медицини, з початку 70-х
років та по теперішній час спостерігається несхильний зріст
захворюваності на серцево-судинну патологію в усіх країнах світу, в тому
числі і в Україні [В.М. Коваленко, 2003, E. Braunwald, 1992.].
Госпітальна летальність хворих на ГІМ в останні роки за даними
досліджень з використанням механічної реваскуляризації складає 2-5%, при
використанні фармакологічної реваскуляризації – 6-10%, тоді як у
реальній клінічній практиці за даними регістрів вона залишається на
рівні 13-27% [К.М. Амосова, 2003; C.-K. Wong, 2002; S.G. Ellis, 2000; B.
Kuch, 2002; E. Braunwald, 1997; E.J. Topol, 2000]. Під час розвитку ГІМ
в результаті структурного пошкодження виникає зміна геометрії порожнини
ЛШ серця, що отримало назву ремоделювання ЛШ. Він починається в ранні
строки ГІМ з розтягнення (expansion) зони інфаркту та супроводжується
прогресуючою дилатацією порожнини ЛШ. Це призводить до втрати
еліпсоїдної форми ЛШ, порушення сегментарної скоротливості його стінок
та формування компенсаторної гіпертрофії неушкоджених ділянок міокарда
[P. Gaudron, 1992, M.A. Pfeffer, 1990]. За даними тривалого
спостереження у дослідженні [GISSI-3, 1994]було показано важливу роль
постінфарктної дилатації порожнини ЛШ у прогнозуванні перебігу
постінфарктного періоду. Розвиток постінфарктної дилатації порожнини ЛШ
супроводжувався достовірним збільшенням як серцево-судинної, так і
загальної смертності. Збільшення вірогідності виникнення серцевої
недостатності та порушень серцевого ритму спостерігалося вже за
наявності помірної постінфарктної дилатації ЛШ (кінцево-діастолічний
індекс – > 60 мл/м2). [P.J. De Kam, 2002]. Широка доступність методу
ехокардіографії у теперішній час забезпечує відносну простоту виявлення
дилатації порожнини ЛШ у хворих ГІМ, тому даний метод є скринініговим
для визначення прогнозу після ГІМ.

В теперішній час відомо, що для обмеження розміру ділянки пошкодження
міокарда та профілактики наступної “експансії” зони некрозу та
розширення порожнини ЛШ найбільш ефективними є методи реваскуляризації
міокарда з використанням первинної коронарної ангіопластики
(стентування) та фібринолітичної терапії стрептокіназою або тканинним
активатором плазміногену [Marino P., 1992]. Разом з тим , навіть у
випадку пізнього відновлення кровотоку, коли вже не вдається зберегти
життєздатний міокард та обмежити зону некрозу ( в строки більше 6 годин
від початку захворювання), повна прохідність артерії сприяє профілактиці
дилатації порожнини ЛШ. Так в дослідженнях по профілактиці реоклюзій
інфаркт-обумовлюючих коронарних артерій було показано значення
збереження прохідності артерії в зменшенні вираженості постінфарктної
дилатації порожнини ЛШ (навіть за відсутності рецидиву ГІМ та
додаткового збільшення об’єму некрозу) [F. Nijland, 1997].

З сучасних позицій участь в активації процесів ремоделювання ЛШ грають
не лише міокардиальні фактори, але й стан мікроциркулярного русла,
інтерстиція. Сьогодні ми вже знаємо, що відновлення адекватного
кровотоку по епікардиальним артеріям серця не завжди призводить до
ефективної тканинної перфузії міокарда внаслідок розвитку феномену
“невідновленого кровотока” (no-reflow phenomenon). З вказаних позицій
стає зрозумілим, що з метою профілактики процесів раннього ремоделювання
ЛШ (РПД порожнини ЛШ) дуже актуальними є нові підходи до лікування ГІМ.
Такі підходи передбачають не тільки раннє відновлення кровопостачання
міокарда та призначення препаратів, які впливають на ренін – ангіотензин
– альдостеронову систему (інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів
ангіотензину II 1-го типа або їх комбінації). Вони також полягають у
проведенні агресивної антикоагулянтної, антиагрегантной терапії та
використанні метаболічно активних агентів з метою покращення
внутріклітинних енергетичних процесів, здійснення позитивного впливу на
йонні канали мембран кардіоміоцитів, оптимізації функції ендотелію [B.
Swynghedauw, 1999, R. Willenheimer, 2000]. Відсутність робіт, які б
комплексно оцінювали причини виникнення РПД та можливості її
профілактики, обумовлює актуальність даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась в межах наукової тематики відділу реанімації та
інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України
“Вивчити чинники розвитку і прогресування ранньої постінфарктної
дилатації лівого шлуночку серця, визначити шляхи її профілактики та
методи корекції“ (№ держреєстрації 0104У003665), відповідальним
виконавцем якої був дисертант.

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих на гострий інфаркт
міокарда шляхом вивчення ранніх маркерів розвитку, прогресування ранньої
постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка серця та її
попередження з використанням реваскуляризації міокарда, різних схем
антикоагуляційної терапії та ад?ювантної кардіопротекторної терапії.

Задачі дослідження:

Оцінити взаємозв’язок клініко-анамнестичних даних та розвитку і
прогресування ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого
шлуночка.

Визначити взаємозв’язок динаміки формування зони некрозу та стану
коронарного резерву з процесом раннього постінфарктного ремоделювання.

Співставити вираженість та зворотність ураження міокарда, наявність
життєздатного міокарда з частотою реєстрації ранньої постінфарктної
дилатації порожнини лівого шлуночка у хворих на гострий інфаркт
міокарда.

Оцінити взаємозв’язок вираженості процесів постінфарктного ремоделювання
з рівнем маркерів запального процесу.

Оцінити вплив наявних медикаментозних та інтервенційних методів
реваскуляризації міокарда на розвиток ранньої постінфарктної дилатації
порожнини лівого шлуночка та удосконалити їх.

Визначити можливість та ефективність використання блокаторів рецепторів
ангіотензину II першого типу при інфаркті міокарда з ціллю профілактики
розвитку ранньої постінфарктної дилатації порожнини лівого шлуночка

Порівняти ефективність різноманітних препаратів мембранопротекторної дії
відносно їх здатності до попередження розвитку ранньої постінфарктної
дилатації порожнини лівого шлуночка.

Об’єкт дослідження: хворі на гострий інфаркт міокарда, які поступили до
відділення реанімації протягом перших 12 годин з моменту появи перших
симптомів захворювання.

Предмет дослідження: рання постінфарктна дилатація порожнини лівого
шлуночка у хворих ГІМ, зв’язок з клінічним перебігом захворювання,
формуванням зони некрозу міокарда, станом коронарного кровообігу,
вираженість запальної відповіді та можливості профілактики шляхом
оптимізації фібринолітичної та антикоагулянтної терапії,
кардіопротекторної терапії.

Методи дослідження: Поставлені задачі вирішувалися за допомогою
клініко-інструментальних та лабораторних методів дослідження.
Загальноклінічні данні були отримані шляхом аналізу скарг,
анамнестичного та фізикального дослідження, проводились динамічна
двомірна ехокардіографія, прикроватне та холтерівське моніторування ЕКГ,
стрес-ехокардіографія з добутаміном, коронаровентрикулографія.
Лабораторні дослідження включали визначення рівня маркерів запалення
(С-реактивний білок (СРБ), інтерлейкін-6 (ІЛ-6), фактор некрозу пухлини
– альфа (ТНФ-?), основних біохімічних показників крові, серійне
визначення активності сироваткової креатинфосфокінази (КФК) та її
МБ – фракції та визначення основних показників коагулограми.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше встановлено, що до
головних факторів ризику розвитку РПД порожнини ЛШ відносяться: інфаркт
міокарда в анамнезі, хронічна недостатність кровообігу в анамнезі,
чоловіча стать хворих та передня локалізація інфаркту. У разі розвитку
дилатації та дисфункції ЛШ протягом перших десяти діб ГІМ
спостерігається більш пізній початок лікування інфаркту та менша частота
використання методів реваскуляризації міокарда.

В разі розвитку РПД в перші 24 години та при комбінуванні РПД з
дисфункцією ЛШ відмічається погіршення клінічного перебігу ГІМ (
наявність шлуночкових тахіаритмій, рецидування больового синдрому,
рецидування інфаркту, наявність ГЛШН на протязі перших десяти діб ГІМ).

У хворих з РПД ЛШ рідше реєструється відкриття ІЗКА (за даними
неінвазивного моніторування МБ-КФК) та збільшення часу гіперферментемії.
Навіть за умов вдалої реваскуляризації міокарда у хворих з дилатацією
порожнини ЛШ спостерігається більш пізній час досягнення піку МБ-КФК та
нормалізації гіперферментемії, що може свідчити про неадекватність
тканинної перфузії.

Одним із факторів, який призводить до розвитку РПД є відсутність
життєздатного міокарда в зоні пошкодження, за даними
стрес-ехокардіографії з добутаміном.Встановлено значення маркерів
системного запалення (СРБ, ІЛ-6, фібриноген, ТНФ?) для прогнозування
розвитку РПД порожнини ЛШ. Вихідний рівень ТНФ? більший за 31 пг/мл з
чутливість – 86% та специфічністю – 48% дозволяє передбачити виникнення
РПД (позитивна передбачувальна цінність – 46%, негативна передбачувальна
цінність – 86%, рОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Робота базується на обстеженні та лікуванні 511 (476 чоловіків та 35 жінок) хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) із зубцем Q віком від 34 до 75 років (середній вік (52,7±0,8) років). Всі хворі надійшли в відділення реанімації та інтенсивної терапії в перші 12 годин від початку розвитку ангінозного приступу (середній час (4,3±0,3) годин). Діагноз ГІМ встановлювався на основі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних критеріїв, згідно рекомендаціям Комітету експертів ВООЗ та Європейського товариства кардіологів 2003 року. За даними двомірної секторальної ехокардіографії хворі поділені на дві групи в залежності від наявності або відсутності РПД порожнини ЛШ серця. За РПД порожнини ЛШ вважали збільшення кінцево-діастолічного об’єму (КДО) ЛШ на 10 % та більше протягом перших 10 діб ГІМ. До складу першої (1) групи включено 291 хворий, в яких не було виявлено розвитку РПД, до другої групи - 220 хворих з розвитком РПД порожнини ЛШ. Другу (2) групу було розділено на три підгрупи: 2-А- хворі з РПД порожнини ЛШ з відсутністю дисфункції міокарда; 2-Б - хворі з РПД та наявністю дисфункції міокарда (ФВ менше 40 %); 2-В - хворі з РПД порожнини ЛШ, що розвинулася протягом першої доби. В субдослідженнях оцінювався ефект фібринолітичної терапії, пластики коронарних артерій та стентування, використання НФГ та НМГ, співставлення можливостей попередження розвитку РПД ІАПФ каптоприлу (“Капотен”, “Bristol-Myers Squibb”, Великобританія), БРА 1 типу ірбесартану (“Апровель”, “Sanofi-synthelabo”, Франція) та їх комбінації, мембранопротекторних препаратів: триметазідіну (“Предуктал”, “Servier”, Франція), фосфокреатинину (“Неотон”, “Sciaparelli” Італія, кверцетину таблетки “Кверцетин” ХФЗ, Казахстан, внутрішньовенна форма (“Корвітин”, Борщаговскій ХФЗ, Україна), фосфатіділхолину (“Ліпін”,”Біолек”, Україна). У всіх хворих вивчали клінічний перебіг захворювання. Оцінку динаміки формування зони некрозу міокарда проводили на підставі серійного визначення активності МБ - фракції КФК у сироватці крові за загальними критеріями з урахуванням піку активності ферменту, часу від початку захворювання до досягнення піку та тривалості гіперферментемії. [S.H. Hohnloser, 1992, H.D. Garabedian, 1988, R.M. Norris, 1993]. Порушення серцевого ритму оцінювали шляхом моніторування ЕКГ за методом Холтера протягом доби [A. Дабровски, 1999] з використанням кардіорегістратора "Ритм" (НТО "Бета", Україна) та індивідуальних кардіомоніторів "Sirecust 342R" ("Siemens", Німеччина). Шлуночкову екстрасістолічну аритмію оцінювали за допомогою класифікації B.Lown  [B. Lown, 1990]. Оцінку параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили за допомогою ехокардіографа "Toshiba-SSH 40А" в режимі "Dual" (подвійний) у чотирьохкамерній позиції. Вивчались КСО і КДО порожнини ЛШ з наступним розрахунком кінцево-систолічного (КСІ) та кінцево-діастолічного (КДІ) індексів, фракції викиду ЛШ (ФВ) [American Society of Echocardiography Committee 1989, D.L. King, 1972]. У відділенні коронарної та ренгенендовасулярної хірургії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска під керівництвом проф. Соколова Ю.М. проводилась коронарна ангіопластика та ургентне стентування. В центральній клінічній лабораторії Інституту кардіології під керівництвом Пономарьової Г.В. проводилося визначення СРБ. Концентрацію СРБ визначали імунотурбідіметричним методом діагностичним набором компанії Cormay (Польща) на багатофункціональному біохімічному аналізаторі “Cobas Fara” (Швейцарія). Рівні інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) та фактору некрозу пухлини альфа (ТНФ?) оцінювався твердофазними імуноферментними методами з застосуванням пероксидази хрону наборами реагентів ProCon IL-6 та ProCon TNF? (ТОВ “Протеїновий контур”, С.-Петербург, Росія). Ці дослідження проводилися у відділі імунології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска під керівництвом доктора біологічних наук Гавриленко Т.І. Окремо в дослідженні була виділена група пацієнтів з неускладненим перебігом ГІМ, яким на 9-12 добу захворювання проводилась стрес-ехокардіографія з добутаміном (СЕД) на ультразвуковому апараті “Ultramark-9” (США). Протокол дослідження включає в себе постійну інфузію добутаміну в дозах 5; 10; 15; 20; 30; 40 мкг/кг ваги пацієнта за хвилину на кожному ступені навантаження.[ A.J. McNeil, 1992]. Статистичний аналіз результатів дослідження проводили з використанням електронних таблиць “Microsoft? Excel 97 SR-1” на персональному комп’ютері ЕОМ PC/AT PENTIUM III. Для оцінки достовірності різниці між порівнюваними групами t-критерій Ст?юдента, парний критерій Уілкоксона, ранжований тест Уілкоксона, тест Мана-Уітні та коефіцієнт часткової кореляції, логарифмічної регресії, Мантель-Хензел і Фішера экзект кси2 - тести [B.A. Rosner, 2000]. Результати дослідження та їх обговорення. Нами було отримано відсутність різниці між хворими 1 та 2 групи по вихідним клініко-анамнестичним даним, різниця була тільки за належності до стати, в 1 групі було вірогідно менше чоловіків. Хворі 2-Б підгрупи вірогідно пізніше були госпіталізовані до стаціонару від розвитку симптомів захворювання, (5,7±0,7 годин.) проти (4,0±0,2 годин) в 1 групи (р0,1 0.086 >0,1 0.081 >0,1

ТНФ? (10-а доба) 0.330 0.033 0.273 0.059 0.333 0.033

ІЛ-6 (1-а доба) -0.014 >0,1 0.024 >0,1 -0.021 >0,1

ІЛ-6 (10-а доба) -0.113 >0,1 -0.161 >0,1 -0.202 >0,1

Примітки:

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи наявність серцево-судинних
захворювань в анамнезі (артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби
серця та серцевої недостатності);

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи фракцію викиду ЛШ в першу
добу ГІМ;

коефіцієнт часткової кореляції, враховуючи наявність серцево-судинні
захворювання в анамнезі та фракцію викиду ЛШ в першу добу ГІМ;

P – для односпрямованої перевірки гіпотези (1-tailed);

В результаті проведеного дослідження виявлений прямий кореляційний
зв’язок між рівнем ТНФ? на десяту добу ГІМ та зростом КДІ в динаміці
захворювання, що підтверджує припущення відносно значення цього цитокіну
у формуванні синдрому серцевої недостатності [F.D.Pagani, 1992]. При
цьому не знайдено взаємозв’язку між рівнем ІЛ-6 та збільшенням об’єму
порожнини ЛШ в динаміці перших 10 діб захворювання. В тій самій виборці
хворих на ГІМ була проведена оцінка можливостей ТНФ? при госпіталізації
в стаціонар для прогнозу розвитку РПД порожнини ЛШ. Шляхом покрокового
аналізу граничного рівня ТНФ? в діапазоні двох стандартних відхилень в
даній виборці хворих продемонстровано, що найбільші прогностичні
властивості відносно виявлення хворих ГІМ з розвитком РПД протягом 10
діб мав рівень ТНФ? більший за 31 пг/мл (чутливість – 86%, специфічність
– 48%, позитивну передбачувальна цінність – 46% та негативну
передбачувальна цінність – 87%, р0,1. Отримані дані свідчать, що
серед методів реваскуляризації міокарда найбільш ефективно попереджає
розвиток РПД порожнини ЛШ та покращує перебіг ГІМ ургентне стентування
коронарних артерій. Цей метод найкращим чином дозволяє проводити
реваскуляризацию та зберігати стабільний кровотік в басейні ІОКА.
Проведення реканалізації ІОКА як механічним шляхом, так і
фармакологічним, однаково впливають на процес ремоделювання ЛШ і тільки
при проведенні стентування ІОКА можливо більш ефективно попереджувати
РПД.

За результатами проспективного дослідження показана перевага
застосування НМГ перед НФГ щодо профілактики РПД та раннього
ремоделювання порожнини ЛШ та попередження клінічних ускладнень у хворих
на ГІМ. У хворих ГІМ, які отримували НМГ, розвиток РПД ЛШ було
зареєстровано в 19,2 % випадків, тоді як при застосуванні НФГ цей
показник склав – 38,4 % (р e ‚ ? ¬ e h‰1‰ O O $ O O O h‰1‰OJPJQJ h‰1‰OJPJQJ ? ? h‰1‰ O ?6i8i:i[email protected]?

O

1Ikdx

O

O

XZ1Ikd”

O

OJPJQJ

O

O

E

E

E

E

$

O

#

O

E

E

OJPJQJ

E

E

E

E

O

O

E

E

E

E

E

E

E

E

O

O

O

O

ією інфаркту (p=0,01) та практично не впливають на РПД при задній
локалізації інфаркту міокарда (p=0,25) (рис. 7.).

(Mantel-Haenszel ?2-тести )

Рис. 7. Розвиток ранньої дилатації ЛШ при використанні препаратів, що
впливають на РААС.

Проведено порівняння ефективності використання ІАПФ різних поколінь щодо
профілактики РПД порожнини ЛШ при ГІМ (каптоприлу, еналаприлу (“Едніт”,
“Gedeon Richter”, Угорщина), периндоприлу (“Престарим”, “Servier”,
Франція). В результаті дослідження показано, що використання ІАПФ різних
поколінь однаково впливає на частоту розвитку РПД. При використанні
каптоприлу РПД реєструвалась у 31,2% хворих, при призначенні еналаприлу
– у 35,1% хворих та у хворих, які отримували периндоприл, розвиток РПД
відмічено у 27,6% хворих, p>0,1. Однак, за частотою розвитку дилатації з
дисфункцією міокарда ЛШ, що розцінюється в якості критерію
“декомпенсації” ремоделювання серця, помічена вірогідна різниця. Так, в
групі периндоприлу РПД супроводжувалась дисфункцією в 10,3% випадків,
тоді як на фоні використання еналаприлу – в 21,6% випадках (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020