МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ГЛОТОВ МАКСИМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 612.212.014.1.014.462.8 + 616.381-089

Вплив штучної вентиляції легенів при абдомінальних операціях на
сурфактантну систему і корекція її порушень

14.01.30 — анестезіологія і інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 2006

Дисертацію є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгіївського.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Бабанін Андрій Андрійович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського,
завідувач кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології ФПО.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Глумчер Фелікс Семенович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м.
Київ, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

Доктор медичних наук, професор

Мальцева Людмила Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ
України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться 21.04.2006__р. о 14_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.03.2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В теперішній час штучна вентиляція легенів (ШВЛ) дуже
широко застосовується в інтенсивній терапії і анестезіології. Не
дивлячись на це, ШВЛ може мати і негативну дію, перш за все, на легені
(Whitehead T., 2001; Lichtwarck-Aschoff M., 2004). Одним з механізмів
цього є вплив ШВЛ на сурфактантну систему легенів (ССЛ) (Hartog А.,
2000). Клінічне значення даного факту при використанні тривалої
вентиляції в інтенсивній терапії є доведеним. Проте набагато частіше ШВЛ
використовується як компонент анестезіологічної допомоги. В цьому
випадку зміни в ССЛ під впливом ШВЛ можуть робити свій внесок у розвиток
післяопераційних легеневих ускладнень. В різний час для профілактики
останніх пропонувалися різні методики, наприклад, застосування
глюкокортикоїдних гормонів, агоністів бета – адренорецепторів та ін.
Одним з перспективних напрямів корекцій порушень ССЛ є використання
препаратів сурфактанту різних класів. Кримський державний медичний
університет є піонером розробки і впровадження в клінічну практику
препаратів природного сурфактанту в Україні. Розроблені тут препарати
“Сукрім” і “Сузакрін” вже знайшли своє місце в комплексному лікуванні
різної легеневої патології. В той же час питання про можливість корекції
вентилятор – обумовлених змін в ССЛ препаратами сурфактанту не
вивчалось. Тим часом їх використання для цієї мети є патогенетичне
обґрунтованим методом.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дослідження
проведено в рамках комплексних тем КДМУ ім. С.І. Георгієвського
„Розробка і впровадження в практику охорони здоров’я України вітчизняних
препаратів екзогенного сурфактанту для лікування бронхолегеневих
захворювань у дітей і дорослих” (№ держ. реєстрації 0196V014107), а
також „Розробка та оптимізація методів інтенсивної терапії гострої
дихальної недостатності у хворих зі специфічними захворюваннями легень в
умовах Криму” (№ держ. реєстрації 0198U009092).

Мета дослідження: вивчення змін, що відбуваються в сурфактантній системі
легенів під впливом ШВЛ, що проводиться під час оперативних втручань на
органах черевної порожнини, термінів їх виникнення і можливості корекції
препаратом природного сурфактанту “Сузакрін”.

Задачі дослідження:

Вивчення динамічних змін сурфактантної системи легенів у пацієнтів, яким
проводяться операції на органах черевної порожнини в умовах загальної
анестезії зі ШВЛ.

Визначення змін загального легеневого комплайнса (ЗЛК) при проведенні
ШВЛ у пацієнтів під час абдомінальних операцій.

Вивчення газового складу артеріальної крові в процесі проведення ШВЛ
пацієнтам, що оперуються на органах черевної порожнини.

Вивчення впливу інтраопераційної замісної сурфактантної терапії на стан
ССЛ пацієнтів, що оперуються в умовах загальної анестезії зі ШВЛ на
органах черевної порожнини.

Вивчення змін ЗЛК під впливом інтраопераційної замісної сурфактантної
терапії у пацієнтів, що оперуються на органах черевної порожнини в
умовах загальної анестезії з ШВЛ.

Визначення змін газового складу артеріальної крові у пацієнтів,
оперованих в умовах загальної анестезії на органах черевної порожнини,
під впливом інтраопераційної замісної сурфактантної терапії.

Вивчення частоти розвитку післяопераційних легеневих ускладнень у
пацієнтів, що одержували і не одержували сурфактант під час
абдомінальних операцій.

Об’єкт дослідження: пацієнти, що оперуються в плановому порядку на
органах черевної порожнини, що не мають початкової легеневої патології.

Предмет дослідження: сурфактантна система легень і зміни, що
відбуваються в ній під впливом ШВЛ, а також під впливом замісної
сурфактантної терапії препаратом “Сузакрін”.

Методи дослідження: біохімічні і біофізичні методи, направлені на
вивчення стану ССЛ: тонкошарова хроматографія, вимірювання поверхневої
активності конденсату видихнутого повітря, біохімічні методи визначення
газового складу артеріальної крові, біофізичний метод визначення
загального легеневого комплайнса, статистичні методи обробки одержаних
результатів.

Наукова новизна одержаних результатів: Вперше були досліджені динамічні
зміни, що відбуваються в ССЛ у хворих при абдомінальних операціях під
впливом ШВЛ і зв’язок даних змін з показниками газового складу
артеріальної крові. У пацієнтів, що підлягають тривалим оперативним
втручанням, було вперше запропоновано використання препарату “Сузакрін”
для профілактики розвитку післяопераційних легеневих ускладнень і
вивчений вплив його інтраопераційного використання на стан ССЛ, газовий
склад артеріальної крові, еластичність легеневої тканини і частоту
розвитку післяопераційних легеневих ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів: одержані результати дозволяють
вирішити одне з важливих питань анестезіології – клінічне значення
впливу ШВЛ на ССЛ і можливості корекції виникаючих при цьому порушень.
Практична цінність одержаних результатів також полягає в можливості
профілактичного застосування препарату природного сурфактанту “Сузакрін”
для запобігання виникнення післяопераційних легеневих ускладнень у
пацієнтів з високим ризиком їх розвитку в абдомінальній хірургії. Це
дозволить поліпшити результати лікування даної категорії хворих,
зменшить післяопераційну летальність і скоротити тривалість перебування
пацієнтів у стаціонарі.

Особистий внесок здобувача: клінічна частина роботи була виконана на
базі відділення хірургії Республіканської клінічної лікарні ім. Н.А.
Семашко (м. Сімферополь), біохімічні і біофізичні дослідження проведені
на кафедрі патологічної анатомії і кафедрі медицини невідкладних станів
і анестезіології ФПО Кримського державного медичного університету ім.
С.І. Георгієвського. Самостійно проведений інформаційно-аналітичний
огляд літератури. Самостійно виконані всі біофізичні дослідження і
клінічна частина роботи (інтраопераційне введення препарату “Сузакрін”,
дослідження розтяжності легенів, збір конденсату видихнутого повітря і
забір матеріалу для визначення газового складу артеріальної крові).
Самостійно проведений математичний і статистичний аналіз одержаних
даних. Автор виражає щиру вдячність співробітникам кафедри патологічної
анатомії професору А. К. Загорулько, професору Е. Н. Нестерову, доценту
Н. Ю. Новікову, а також доценту Л. Г. Сафроновій за допомогу в
проведенні біохімічних досліджень. Автор також виражає подяку колективам
відділень анестезіології і інтенсивної терапії і відділення хірургії
Республіканської клінічної лікарні ім. Н. А. Семашко, яки сприяли
виконанні даної роботи.

Апробація результатів дисертації: результати наукових досліджень були
викладені в доповідях на наукових конференціях: “Актуальні питання
клінічної медицини та післядипломної освіти” (Ялта, 13-14.05.2004),
“Актуальні проблеми госпітальної медицини. Міжнародна науково –
практична конференція” (Севастополь, 25-26.11.2004), IV національний
конгрес анестезіологів України (Донецьк, 13-17.09.2004), “Критичні
стани: патогенез, діагностика, сучасні методи лікування” (Запоріжжя,
28-29.09.2005), ХХI з’їзд хірургів України (Запоріжжя, 05-07.2005).

Апробація дисертаційної роботи відбулась 3 листопада 2005 року на
спільному засіданні кафедр медицини невідкладних станів і анестезіології
ФПО, кафедри патологічної анатомії, кафедри госпітальної хірургії
Кримського медичного університету ім. С.І. Георгіївського.

Публікації: за темою дисертації опубліковано 9 робіт, серед них у
виданнях, визначених та затверджених ВАК України – 5 (4 з них
самостійно), в збірниках наукових праць – 4 (одна з них самостійно).

Обсяг та структура дисертації: дисертацію викладена на 128 сторінках
машинописного тексту. Вона містить вступ, огляд літератури, матеріали і
методи обстеження, аналіз і узагальнення результатів дослідження,
висновки, практичні рекомендації по використанню одержаних результатів,
список використаних джерел. Дисертація містить 13 малюнків та графіків і
25 таблиць, 174 літературні джерела, з них 96 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження: обстежені пацієнти були розділені на три
групи. Першу групу склали 16 пацієнтів, які оперувалися в плановому
порядку у відділенні проктології, і не мали супутніх захворювань органів
дихання. Дана група була сформована для отримання інформації про стан
ССЛ у практично здорових пацієнтів, їх обстеження проводилося в
передопераційному періоді безпосередньо після госпіталізації. До другої
групи увійшло 42 пацієнта, які оперувалися в плановому порядку у
відділенні хірургії на органах черевної порожнини, також без супутніх
захворювань органів дихання. Третю групу (46 чоловік) склали хворі
відділення абдомінальної хірургії, яким в процесі операції у кінці 2
години ШВЛ ендотрахеально через катетер, проведений до місця біфуркації
трахеї, вводився препарат природного сурфактанту “Сузакрін” в дозі 2,5-3
мг/кг в перерахунку на фосфоліпіди. Основними критеріями щодо включення
пацієнта в другу і третю групу була передбачувана тривалість штучної
вентиляції в процесі оперативного втручання, яка повинна була складати
не менше 3 годин, а також відсутність легеневої патології. Критеріями,
що не дозволяли включити пацієнта в дослідження, крім наявності
легеневої патології, були оперативні втручання, які припускали значне
підвищення внутрішньочеревного тиску в процесі свого проведення
(наприклад, герніопластика великих або гігантських гриж передньої
черевної стінки), ожиріння II і більшого ступеня, наявність у пацієнта
початкових волемічних порушень, а також захворювань і станів, потенційно
небезпечних в плані розвитку артеріальної гіпотензії під час операції.
Крім того, в дослідження не входили і ті пацієнти, у яких в процесі
операції виникала стійка артеріальна гіпотензія, найчастіше обумовлена
гострою інтраопераційною крововтратою. II і III групи пацієнтів були
співставленими по віку і статі, а також по ступеню ризику розвитку
післяопераційних ускладнень і післяопераційної летальності, який
оцінювався за шкалою POSSUM. Середній вік пацієнтів перевищував 50
років. Для загальної анестезії використовувалась або тотальна
внутрішньовенна, або комбінована анестезія. Для проведення ШВЛ
використовувалися респіратори РО-9Н. Протезування дихання проводилося в
режимі помірної гіпервентиляції, використовувалися дихальні об’єми з
розрахунку 7-8 мл/кг.. У хворих всіх трьох груп проводився збір
конденсату видихнутого повітря (КВП) по методиці Г.І. Сидоренко, у
хворих I групи – при самостійному глибокому диханні, у пацієнтів II і
III груп – під час проведення штучної вентиляції. Для отримання
конденсату повітря, що видихається, пропускали через скляну U –образну
трубку, поміщену в холодну воду при температурі 00С В процесі проведення
ШВЛ у хворих II і III груп визначали величину загального легеневого
комплайнса безпосередньо після інтубації, а надалі в кінці кожної години
ШВЛ. ЗЛК розраховувався як результат від ділення дихального об’єму на
піковий тиск в кінці вдиху. Крім того, у пацієнтів II і III груп двічі
визначали напругу кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові: перший
раз – безпосередньо після інтубації, другий раз – після закінчення
операції, тобто в кінці 3, 4 або 5 години ШВЛ залежно від тривалості
останньої. В подальшому за допомогою терезів Вільгельмі в модифікації
Е.Н. Нестерова і співавт. визначали поверхнево – активні властивості
КВП, а за допомогою тонкошарової хроматографії – його фосфоліпідний
склад. Поверхнево – активні властивості оцінювали по величинах
мінімального поверхневого натягу (ПНмін, мН/м), максимального
поверхневого натягу (ПНМАКС, мН/м) та індексу стабільності (ІС, у.о.).
Тонкошарову хроматографію здійснювали після попередньої екстракції
ліпідів з КВП по методиці Фолча. Для її проведення використовували
пластини “Силуфол”, при цьому ідентифікували такі фракції фосфоліпідів,
як фосфатіділхолін (ФХ), фосфатіділінозітол (ФІ), холестерин (Х),
нейтральні ліпіди (НЛ), жирні кислоти (ЖК), фосфатіділетаноламін і деякі
мінорні фракції. Для статистичної обробки даних використовувалася
програма MS EXCEL.

Результати дослідження і їх обговорення. Дані про поверхнево-активні
властивості КВП і його фосфоліпідний склад у практично здорових осіб, що
складали першу групу пацієнтів, приведені в таблиці 1. Слід зазначити,
що фосфоліпідний склад КВВ істотно відрізняється від фосфоліпідного
складу бронхоальвеолярних змивів і препаратів сурфактанту. Якщо в
останніх основною фракцією є фосфатіділхолін (близько 70-80%), то в КВВ
на його частку припадає всього 8,58%. Основна частина фосфоліпідних
фракцій КВВ представлена нейтральними ліпідами, жирними кислотами і
холестерином, на частку яких в цілому доводиться близько 70% всіх
фракцій.

Таблиця 1

Поверхнево – активні властивості і вміст деяких фосфоліпідних фракцій в
КВП у здорових осіб

ПН мін, мН/м ІС, у.о. ФХ, % ФІ, % НЛ, % ЖК, % Х, %

32,34±0,53 0,56±0,02 8,58±0,94 4,33±0,42 23,6±1,65 35,6±1,9 14,8±0,86

У пацієнтів II групи в процесі ШВЛ спостерігалася двофазна динаміка
поверхнево – активних властивостей КВП і його фосфоліпідного складу.
Впродовж перших 3 годин ШВЛ спостерігалось збільшення індексу
стабільності КВП (на 10% до 3 години) і зниження ПН мін (на 9% до 3
години), що свідчило про поліпшення його поверхнево – активних
властивостей (р?0,05 на 3 годину ШВЛ). Паралельно цьому в КВП
реєструвалося підвищення рівня фосфатіділхоліна — фракції, яка володіє
найбільш вираженими поверхнево – активними властивостями (р?0,05 на 3
годину), а також фракції фосфатіділінозітола (р?0,05 на 3 годину), на
26% і 61% відповідно. З боку решти фракцій статистично значущих
відмінностей не спостерігалося. Починаючи з 4 години ШВЛ, спостерігалася
зворотна динаміка розвитку, яка виявлялася в зниженні ІС, збільшенні
ПНМІН і зниженні вмісту ФХ і ФІ в КВП, причому ця тенденція зберігалась
аж до закінчення ШВЛ, тобто до 5 години її проведення. В результаті
показники поверхневої активності КВП і вмісту ФХ і ФI і на 5 годині ШВЛ
були максимально наближені до початкових значень, які спостерігалися на
першій годині примусової вентиляції і достовірно не відрізнялися від них
(табл. 2).

Еластичність легенів, яка оцінювалася по величині ЗЛК, на першої години
ШВЛ недостовірно знижувалась в порівнянні з початковими значеннями,
виміряними після інтубації. Надалі спостерігалось прогресивне зниження
ЗЛК, прямо пропорційне тривалості ШВЛ, причому статистично достовірні
відмінності спостерігалися вже на 2 годину її проведення (табл. 3, рис.
1). Зниження ЗЛК на 3, 4 і 5 годину ШВЛ складала 10%, 13% і 14% в
порівнянні з початковими значеннями.

Таблиця 2

Динаміка зміни фосфоліпідного складу КВП і його поверхнево–активних
властивостей в процесі ШВЛ.

Показник 1 год. (n=42) 2 год. (n=42) 3 год. (n=42) 4 год. (n=21) 5 год.
(n=8)

ПН мін, мН/м 32,91(0,58 30,69(0,74 29,98(0,62* 30,54(2,11 31,33(2,32

ІС, у.о. 0,56(0,02 0,60(0,02* 0,62(0,02* 0,58(0,04 0,58(0,06

ФХ,% 8,71±0,52 10,2±0,53 11,11±0,57* 10,44±1,16 8,97±1,69

ФІ,% 4,77±0,34 5,98±0,42 7,69±0,5* 6,02±0,72 5,29±1,09

Примітка: * — р?0,05 в порівнянні з контролем

Таблиця 3

Зміни еластичності легенів і оксигенації артеріальної крові в процесі
ШВЛ у пацієнтів II групи

Показник Після інтубації 1 год. (n=42) 2 год. (n=42) 3 год. (n=42) 4
год. (n=21) 5 год. (n=8)

ЗЛК 42,4±0,61 41,1±0,59 39,3±0,59* 38,0±0,75* 36,6±1,24* 36,4±1,97

РаО2 88,8±1, 16 — — 85,7±1,03* 83,9±1,52* 83,8±2,22*

РАСО2 32,78±1,07

33,62±1,34 32,74±1,85 33,88±2,57

Примітка: * — р?0,05 порівняно із значеннями після інкубації

Рис. 1. Зміни ЗЛК (мл/см Н2О) в процесі ШВЛ у пацієнтів II і III груп.

Відразу після інтубації у пацієнтів II групи спостерігалася незначна
артеріальна гіпоксемія, що було розцінене як збільшення шунтування крові
під впливом загальної анестезії (Кемпбел Д., 2000). Вираженість
гіпоксемії надалі наростала, причому дані зміни також були прямо
пропорційні тривалості ШВЛ (табл. 3, рис. 2), в порівнянні з початковими
значеннями. PaO2 на 3, 4 і 5 годину ШВЛ знижувалося на 4%, 5,5% та 6%.
Слід зазначити, що всім пацієнтам перед взяттям артеріальної крові
проводилася вентиляція повітрям на протязі не менше ніж 10 хвилин. Це
дозволило створити для всіх хворих перед забором матеріалу однакові
умови. Виявлена у пацієнтів гіпоксемія не мала клінічних проявів,
оскільки всім їм в процесі операції проводилося збагачення дихальної
суміші киснем. Також у хворих цієї групи спостерігалася незначна
гіпокапнія, практично незмінна на всьому протязі операції, що
відповідало режиму ШВЛ – помірної гіпервентиляції (табл. 3).

Рис. 2. Зміни РаО2 (мм.рт.ст.) у пацієнтів II і III груп

X

8 Z ? O e

»

$

$

&

(

*

X

6 8 ^ ? O ae

e

e

e

‘R(>)8*?+TH,yoyyyyyyyyyyiiaOeOeOeEEEEE

&

`„?a$

&

a$

`„?a$

a$

h?O3/4CJ OJQJ^JaJ отже, і в мономолекулярному шарі) виснажується, що і
є причиною зниження поверхнево-активних властивостей КВП. В цілому ж у
пацієнтів під час проведення ШВЛ має місце постійна втрата
поверхнево-активних фосфоліпідних фракцій СЛ, про що свідчать
прогресивне зниження ЗЛК і РаО2, а при тривалості ШВЛ більше 3 годин у
більшості хворих розвивається вентилятор – обумовлена сурфактантна
недостатність.

У пацієнтів III групи, яким під час проведення операції вводився
препарат “Сузакрін”, спостерігалася дещо інша динаміка показників. На 3
годину операції, тобто через годину після введення сурфактанту, в КВП
відмічалось значне – на 100% — підвищення змісту ФХ, який залишався
підвищеним і надалі – на 76% і 64% на 4 і 5 годинах ШВЛ відповідно. З
боку інших фракцій статистично значущих змін не було виявлено. Також
відмічалось покращення поверхнево — активних властивостей КВП в процесі
проведення ШВЛ, причому після введення препарату “Сузакрін”
реєструвалося відчутне збільшення ІС (на 14%) і зниження ПНмін (на 16%)
(табл. 4). В цілому одержані дані були цілком очікуваними, оскільки
основна маса сухої речовини препарату “Сузакрін” — приблизно 70% —
припадає на частку поверхнево – активної фракції сурфактанту ФХ, поява
яких в КВП і обумовлює такі зміни. Проте якщо у хворих II групи
підвищення вмісту ФХ в КВВ було обумовлено збільшенням
бронхоальвеолярного кліренсу, то у пацієнтів III групи вміст ФХ зростав
за рахунок одномоментного надходження в легені великої кількості
препарату

Таблиця 4.

Зміна фосфоліпідного складу КВП і його поверхнево — активних
властивостей у пацієнтів III групи.

Показник 1 год. (n=46) 2 год. (n=46) 3 год. (n=46) 4 год. (n=18) 5 год.
(n=6)

ПН мін, мН/м 32,7(0,58 30,4(0,68 27,2(1,13* 28,4(2,31* 28,6(2,01

ІС, у.о. 0,57(0,02 0,60*(0.02 0,65(0,02* 0,63(0,04* 0,61(0,07

ФХ 8,5±0,55 9,5±0,61 17±0,62** 15±1,1* 14±1,67*

Примітка: * — р ?0,05, ** — р ?0,01 в порівнянні з контролем

Так само, як і у пацієнтів II групи, ЗЛК в III групі знижувався до 2
годин ШВЛ (р?0,05). Після введення препарату “Сузакрін” розтяжність
легенів переставала прогресивно погіршуватися, як це спостерігалося у
пацієнтів II групи, хоча і не відновлювалася до своїх первинних значень.
Крім того, після введення препарату середні значення ЗЛК на 3, 4 і 5
годинах операції достовірно не відрізнялися від значень комплайнса після
інтубації. Порівняльні зміни ЗЛК у пацієнтів II і III груп приведені на
рисунку 1.

Аналогічну спрямованість можна було спостерігати в динаміці вмісту кисню
в артеріальній крові. У пацієнтів III групи не спостерігалося такого
прогресуючого зниження показників оксигенації артеріальної крові, яке
мало місце в II групі. Не дивлячись на те, що значення РаО2 на 3-5
годину ШВЛ в III групі були дещо нижчі за середню величину РаО2 після
інтубації, ці відмінності не були достовірними, що продемонстроване на
рисунку 2. Вміст вуглекислого газу у пацієнтів III групи, так само, як і
у хворих II групи, протягом всього часу проведення ШВЛ достовірно не
змінювалося.

Відсутність прогресивного зниження еластичності легеневої тканини і
покращення показників оксигенації крові після введення сурфактанту ще
раз підтверджує припущення про безпосередню роль ССЛ в походженні
порушень, виявлених у пацієнтів II групи. Не дивлячись на те, що
загальний вміст сурфактанту в легенях при проведенні ШВЛ практично не
змінюється, підвищений бронхоальвеолярний кліренс формує альвеолярний
дефіцит сурфактанту. Заповнення дефіциту сурфактанту, що є в альвеолах,
за рахунок екзогенного його введення, веде до стабілізації альвеол і
запобігає їх спадінню, тим самим перешкоджаючи розвитку ателектазування
і шунтування крові. Проте слід зазначити, що використовування препарату
сурфактанту не здатне відновити початкові значення еластичності легенів
і оксигенації крові. Можливим механізмом цього явища може бути
збільшення вмісту в легенях води в результаті порушення лімфовідтоку під
впливом ШВЛ (Бобриків А.В, 1981). Також цілком вірогідно, що введений
сурфактант нерівномірно розподіляється в легенях і потрапляє не у всі
зацікавлені альвеоли. Крім того, сурфактант не може проникнути в
альвеолу, якщо вона вже знаходиться в стані ателектазування, а для
повного розкриття колабованої тканини легені необхідно створити тиск в
дихальних шляхах близько 40 мм.вод.ст (Rothen H., 1993), що не завжди
допустиме з погляду безпеки пацієнта

Післяопераційні легеневі ускладнення були виявлені у 2 пацієнтів II
групи, що склало 4,7%, і не зустрілися ні у одного пацієнта III групи.
При цьому враховувалися лише ті випадки респіраторної патології, які
виникали в перші 5 діб і не були пов’язані з якими-небудь іншими
причинами (наприклад, з аспірацією або формуванням поліорганної
недостатності в результаті перитоніту або кровотечі). Як діагностичні
критерії використовувалася сукупність клініко–рентгенологічних ознак
пневмонії або ателектаза легень а саме: наявність у пацієнта об’єктивних
і/або суб’єктивних ознак ураження легень, (стійкий субфебрилітет і/або
наявність “респіраторних” скарг, що зберігаються: болі в грудній клітці,
задишка, кашель, наявність хрипів при аускультації), рентгенологічні
ознаки пневмонії або ателектазу легенів (наявність інфільтративних тіней
і/або ексудату в плевральній порожнині). В обох випадках ускладнення
виникали у пацієнтів, тривалість ШВЛ у яких була 4 або більше годин.
Відмінності в частоті, які зустрічаються, не є достовірними (р?0,15), у
зв’язку з чим можна говорити лише про тенденцію до зменшення числа
післяопераційних легеневих ускладнень.

ВИСНОВКИ

У дисертації продемонстровані зміни, що виникають під впливом штучної
вентиляції легенів, що проводиться під час операцій на органах черевної
порожнини в сурфактантній системі, дано патогенетичне обґрунтування
використання природного сурфактанту для корекції цих порушень і
профілактики післяопераційних легеневих ускладнень.

У процесі проведення ШВЛ під час абдомінальних операцій спостерігається
збільшення вмісту в КВП поверхнево – активних фосфоліпідних фракцій СЛ,
що приводить до підвищення поверхнево-активних властивостей КВП. Дані
зміни досягають свого максимуму до 3 години ШВЛ (збільшення змісту ФХ і
ФІ на 26 і 61% відповідно, зниження ПНмін на 9% і збільшення ІС на 10%).
До 3 годин ШВЛ втрати фосфоліпідних фракцій сурфактанту носять
компенсований характер, надалі спостерігається виснаження його вмісту в
легенях, що супроводжується погіршенням поверхнево-активних властивостей
КВП і зниженням вмісту в ньому ФХ і ФІ.

ШВЛ під час абдомінальних операцій супроводжується зниженням
еластичності легенів (зменшення ЗЛК), вираженість даних змін пропорційна
тривалості ШВЛ, зниження ЗЛК на 3,4 і 5 годину ШВЛ складає відповідно
10%, 13% і 14% в порівнянні з початковими значеннями.

У процесі проведення ШВЛ при абдомінальних операціях відзначається
зменшення напруження кисню в артеріальній крові, вираженість цих змін
прямо пропорційна тривалості ШВЛ, на 3, 4 і 5 годину ШВЛ зниження
оксигенації складає відповідно 4%, 5,5% і 6%, в порівнянні з початковими
значеннями. Достовірних змін напруження вуглекислого газу в процесі
проведення ШВЛ не відбувається.

Інтратрахеальне введення препарату природного сурфактанту під час
абдомінальних операцій в дозі 2,5-3 мг/кг приводить до двократного
збільшення вмісту ФХ в КВП і, як наслідок, покращення його поверхнево —
активних властивостей (збільшення ІС на 14% і зниження ПНмін на 16% за
годину після введення препарату). Дані зміни зберігаються протягом
всього періоду проведення ШВЛ.

Використання природного сурфактанту під час операцій на органах черевної
порожнини запобігає прогресуючому зниженню розтяжності легенів в процесі
ШВЛ, хоча і не відновлює її до первинних значень. Після введення
сурфактанту зміни ЗЛК на 3, 4 і 5 годину спостереження носять
недостовірний характер і складають не більше 6%.

Використання сурфактанту запобігає прогресуючому зниженню оксигенації
артеріальної крові в процесі ШВЛ, зміна оксигенації після введення
сурфактанту носить недостовірний характер і складає не більше 2%.

У групі пацієнтів, що одержували сурфактант під час операцій на органах
черевної порожнини, відмічається стійка тенденція до зниження частоти
розвитку післяопераційних легеневих ускладнень в порівнянні з
пацієнтами, що не одержували замісної сурфактантної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для профілактики розвитку післяопераційних легеневих ускладнень після
абдомінальних оперативних втручань рекомендується використовувати
препарат природного сурфактанту “Сузакрін”. Даний препарат показаний
пацієнтам при тривалості ШВЛ 4 і більше годин.

Препарат слід використовувати у вигляді болюсного інтратрахеального
введення в дозі 2,5-3 мг/кг в перерахунку на фосфоліпіди.

Перед введенням препарат необхідно розвести фізіологічним розчином до
об’єму 10 мл і ввести порівну в обидві легені. Найбільш доцільне
введення препарату через катетер, проведений через інтубаційну трубку до
місця біфуркації трахеї. Для рівномірного розподілу слід використовувати
постуральні положення на правому і лівому боці, що досягається зміною
кута нахилу операційного столу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Глотов М.А. Изменения фосфолипидного состава конденсата выдыхаемого
воздуха во время абдоминальных операций // Проблемы, достижения и
перспективы развития медико-биологических наук и практического
здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского
университета им. С.И. Георгиевского. — Сімферополь, 2003. – Т. 139. – С.
32-35.

Глотов М.А. Изменение поверхностно –активных свойств конденсата
выдыхаемого воздуха в процессе искусственной вентиляции легких при
абдоминальных операциях // Проблемы, достижения и перспективы развития
медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды
Крымского государственного медицинского университета им. С.И.
Георгиевского. — Сімферополь, 2004. – Т. 140. – Ч. II – С. 39-43.

Глотов М.А. Влияние искусственной вентиляции легких при абдоминальных
операциях на сурфактантную систему // Біль, знеболювання і інтенсивна
терапія. – 2005. — №1. –С. 24-28.

Глотов М.А., Бабанин А.А. Изменение газового состава артериальной крови
во время абдоминальных операций при применении препарата „Сузакрин”
//Патологія. – 2005. – Т. 2, №2. – С. 64-66. (Здобувач особисто провів
дослідження, підготував статтю до друку, здійснив підбір літератури та
її узагальнення, провів статистичну обробку отриманих даних).

Глотов М.А. Коррекция вентилятор-обусловленной сурфактантной
недостаточности при абдоминальных операциях препаратами экзогенного
сурфактанта // Таврический медико–биологический вестник. – 2005. – Т.8,
№4. – С. 58-60.

Глотов М.А. Механизмы влияния искусственной вентиляции легких на
сурфактантную систему // Тези доповідей науково-практичної конференції
„Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти”. – Ялта,
2004. – С. 84-85.

Глотов М.А., Бабанин А.А. Влияние искусственной вентиляции легких на
поверхностно – активные свойства конденсата выдыхаемого воздуха во время
абдоминальных операций // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. –
2004. — №2д. –С. 397 – 398. (Здобувач особисто провів збір матеріалу для
дослідження, підготував статтю до друку, обробив одержані показники,
здійснив підбір літератури та її узагальнення).

Бабанин А.А., Глотов М.А., Нестеров Е.Н. Препараты естественного
сурфактанта в современной медицине // Актуальные проблемы госпитальной
медицины. Материалы международной научно – практической конференции. –
Севастополь: Библекс, 2004. – 238 с. (Особисто підготував статтю до
друку, здійснив підбор літератури та її узагальнення).

Бабанин А.А., Глотов М.А., Нестеров Е.Н., Новиков Н.Ю. Методика
применения препаратов естественного сурфактанта // Матеріали ХХI з’їзду
хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т.1. – 3-4 с. (Здобувач особисто
підготував статтю до друку, обґрунтував робочу гіпотезу, обґрунтував
висновки).

АНОТАЦIЯ

Глотов М.О. Вплив штучної вентиляції легенів при абдомінальних операціях
на сурфактантну систему і корекція її порушень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. –
Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.

Дисертація присвячена вивченню впливу штучної вентиляції легенів (ШВЛ)
на сурфактантну систему у пацієнтів під час абдомінальних операцій.
Встановлено, що під впливом ШВЛ збільшується бронхо-альвеолярний кліренс
сурфактанту, зокрема фракцій, що мають високу поверхневу активність.
Наслідком цього є поява в легенях множинних ателектазів, що
супроводжується погіршенням оксигенації артеріальної крові і зниженням
еластичності легень. Вираженість цих явищ напряму залежить від
тривалості ШВЛ. Ендотрахеальне введення препарату природного сурфактанту
“Сузакрін” в кінці 2 години ШВЛ з розрахунку 2,5-3 мг/кг дозволяє
запобігти прогресуючому зниженню оксигенації крові і поліпшити еластичні
властивості легень. Крім того, в післяопераційному періоді у пацієнтів,
одержуючих “Сузакрін”, відзначена тенденція до зменшення числа легеневих
ускладнень. Одержані дані дозволяють рекомендувати препарат “Сузакрін”
для профілактики розвитку післяопераційних легеневих ускладнень при
тривалих операціях на органах черевної порожнини.

Ключові слова: сурфактант, штучна вентиляція легенів, абдомінальні
операції, легеневі ускладнення.

АННОТАЦИЯ

Глотов М.А. Влияние искусственной вентиляции легких при абдоминальных
операциях на сурфактантную систему и коррекция её нарушений. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. –
Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск,
2006

Диссертация посвящена влиянию искусственной вентиляции легких на
сурфактантную систему легких при проведении операций на органах брюшной
полости и возможности коррекции изменений, возникающих в ней, с помощью
препарата естественного сурфактанта “Сузакрин”. В исследование были
включены пациенты, которым проводились плановые абдоминальные операции
длительностью от 3 до 5 часов, не имевшие патологии органов дыхания,
тяжелой соматической патологии, волемических нарушений. В общей
сложности было обследовано 104 пациента.

Было обнаружено, что в течение первых трех часов искусственной
вентиляции в конденсате выдыхаемого воздуха отмечается увеличение
содержания фракций фосфатидилхолина и фосфатидилинозитола, за счет чего
поверхностно-активные свойства конденсата улучшаются (происходит
снижение минимального поверхностного натяжения и увеличение индекса
стабильности). После третьего часа содержание этих фракций в конденсате
выдыхаемого воздуха начинает снижаться, одновременно с этим ухудшаются и
его поверхностно – активные свойства. Достоверных изменений содержания
других фосфолипидных фракций за время проведения оперативного
вмешательства выявлено не было. Общий легочной комплайнс в процессе
искусственной вентиляции прогрессивно снижался с 1 по 5 часы её
проведения. Также наблюдалось ухудшение оксигенации артериальной крови,
которое было прямо пропорционально длительности искусственной вентиляции
легких и максимальную выраженность приобретало к концу 5 часа ее
проведения. Причиной этих изменений являлось увеличение потерь
сурфактанта в результате повышения его бронхоальвеолярного клиренса,
поскольку циклические изменения объема альвеол под влиянием вдуваемого
воздуха способствует перемещению фосфолипидов сурфактанта в
проксимальном направлении. Увеличение в конденсате выдыхаемого воздуха
содержания фосфатидилхолина и фосфатидилинозитола является отражением
увеличенной мобилизации этих фракций и дестабилизации структуры
альвеолярного выстилающего слоя. Снижение поверхностно-активных свойств
конденсата выдыхаемого воздуха после 3 часа вентиляции свидетельствует
об истощении сурфактантной системы легких, однако потери сурфактанта
продолжаются, о чем говорит ухудшение оксигенации крови и снижение
общего легочного комплайнса на 4 и 5 часах искусственной вентиляции. В
связи с этим обоснованным является проведение заместительной
сурфактантной терапии.

Введение препарата естественного сурфактанта “Сузакрин” в дозе 2,5-3
мг/кг из расчета на фосфолипиды эндотрахеально в конце 2 часа
искусственной вентиляции позволяет предупредить прогрессирующее снижение
оксигенации артериальной крови и ухудшение эластичности легких при
длительных (до 5 часов) операциях, хотя и не восстанавливает эти
показатели до исходных значений, которые наблюдались в начале операции.
Эффект препарата «Сузакрин» проявляется в увеличении содержания в
альвеолах поверхностно- активных фракций сурфактанта. В частности, после
применения «Сузакрина» регистрируется двукратное повышение уровня
фосфатидилхолина, которое сохраняется до конца операции. Благодаря этому
после введения сурфактанта не происходит достоверных изменений легочного
комплайнса и оксигенации артериальной крови под влиянием искусственной
вентиляции.

При анализе частоты развития послеоперационных легочных осложнений в
раннем послеоперационном периоде было обнаружено, что в группе
пациентов, получавших “Сузакрин” (46 человек), подобных осложнений не
было, а среди пациентов, которые не получали препарат (42 человека),
было зарегистрировано 2 случая их возникновения, причем в обоих случаях
при длительности ИВЛ 4 и более часов. При этом учитывались только те
осложнения, которые возникали в первые 5 суток и не были обусловлены
какими-то другими причинами (например, аспирацией или полиорганной
недостаточностью, сформировавшейся в результате перитонита или
кровотечения). Таким образом, при использовании препарата «Сузакрин»
выявлена стойкая тенденция к снижению числа легочных осложнений в
послеоперационном периоде у данной категории больных. Однако, для
получения статистически достоверных данных относительно числа легочных
осложнений в аспекте данной темы необходимо продолжить исследования и
получить большее число наблюдений.

Ключевые слова: сурфактант, искусственная вентиляция легких,
абдоминальные операции, легочные осложнения.

SUMMARY

Glotov M.A. The effect of lung mechanical ventilation on the surfactant
system during the abdominal surgery operations and correction of its
disturbances. — Manuscript.

Dissertation for receiving a degree of Candidate of Medical Science in
the field of anesthesiology and intensive care — 14.01.30. —
Dnipropetrovs’k State National Medical Academy, Dnipropetrovs’k, 2006.

The dissertation is dedicated to the study of the effect of lung
mechanical ventilation (LMV) on the surfactant system of the patients
during the abdominal surgery operations. It was established that under
the influence of LMV the bronchoalveolar clearance of surfactant
increases, specifically of fractions which have the high surface
activity. The consequence is the appearance of a large number of
atelectasis in the lungs that is accompanied by the deterioration of the
arterial blood oxygenation and the reduction of lung elasticity.
Intensity of these direction’s phenomena depends on the duration of LMV.
Endotracheal injection of the preparation to the natural surfactant
«Suzakrin» at the end of second hour of LMV counting 2,5 — 3 mg/kg makes
it possible to prevent the progressing reduction of the blood
oxygenation and to improve the lung elasticity. Besides the stable
tendency to the decrease of a number of pulmonary after-effects is noted
during the postoperative period among the patients having taken
«Suzakrin». Received data enable to recommend the preparation
«Suzakrin»‘ for the prophylaxis of development of postoperative
pulmonary complications during protracted surgery operations on the
organs of abdominal cavity.

Key words: surfactant, lung mechanical ventilation, abdominal surgery
operations, pulmonary complications.

PAGE 1

Похожие записи