МІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Жуковський ярослав Зіновійович

УДК 616.12-005.4-036.11-053.8-06:615.99:616-003.725

Вплив ксенобіотиків на розвиток гострих форм ішемічної хвороби серця у
осіб молодого і зрілого віку

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичну університеті

ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кияк Юліан Григорович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра сімейної медицини факультету
післядипломної освіти,

професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Вакалюк Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія

МОЗ України, кафедра госпітальної терапії,

професор кафедри

доктор медичних наук, професор

Костюк Інна Федорівна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, кафедра внутрішніх та професійних хвороб, завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра

пропедевтики внутрішніх хвороб N1

Захист відбудеться ”__”__________2004 року о __ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної
медичної академії МОЗ України (76000, м. Івано-Франківськ, вул.
Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії МОЗ України (79000, м. Івано-Франківськ,
вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “__”__________2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними ВООЗ у структурі загальної смертності в
економічно розвинених державах світу у 2000 р. частка смертей від
серцево-судинних захворювань (ССЗ) склала 52%. За даними статистичного
прогнозу в 2020 р. серцево-судинна смертність досягне 25 млн. випадків
на рік (В.З. Нетяженко, Т. Мальчевська, 2004). В Україні смертність від
ССЗ чоловіків віком від 37 до 47 років є чи не найвищою у світі і
становить 1425 випадків на 100000 населення за рік, а середня тривалість
життя є коротшою, у порівнянні з середньою тривалістю життя чоловіків і
жінок високорозвинених європейських країн, на 3-7 років (О.Й. Жарінов,
1998). Ситуація із захворюваністю і смертністю від ішемічної хвороби
серця (ІХС) у осіб молодого віку є найпоширенішою у південно-східних
областях України (Дніпропетровська область), де забруднення довкілля
хімічними сполуками є найгіршою, внаслідок їх індустріалізації
застосування усіх галузей господарства (Л.А. Чепелевська, 1999).

В останні десятиріччя уявлення про гострий інфаркт міокарда (ГІМ) як про
хворобу осіб старшого віку і переважно — розумової праці значно
змінилося. Все частіше він розвивається у людей молодого віку робочих
професій (Д.Д. Зербіно, Ю.О. Поспішіль, 2003). Далеко не всі випадки ГІМ
у осіб молодого і зрілого віку зумовлені загальновідомими факторами
ризику ІХС, до яких належать гіперхолестеринемія, артеріальна
гіпертензія, спадкова схильність, паління цигарок, цукровий діабет,
психоемоційний стрес, гіподинамія, надмірна маса тіла (В.З. Нетяженко,
В.М. Коваленко, 2003; О.М. Пархоменко, 2003; Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк,
2002; Е.Н. Амосова, 1999).

На даний час немає єдиної концепції щодо розвитку ГІМ та нестабільної
стенокардії (НС) у осіб молодого і зрілого віку під впливом
ксенобіотиків (КС). Патогенез цих уражень недостатньо з’ясований (Д.Д.
Зербіно, Ю.О. Поспішіль, 2003).

Враховуючи необхідність з’ясування механізмів впливу КС на розвиток ІХС,
ми провели комплексне дослідження впливу професійно-шкідливої праці на
розвиток ГІМ та НС у осіб молодого і зрілого віку. Це дало нам
можливість встановити вплив КС на клінічний перебіг гострих форм ІХС,
морфофункціональні зміни клітин крові, стан імунної системи, системи
зсідання крові та судинний ендотелій. Результати роботи, на наш погляд,
дадуть можливість з’ясувати патогенез ураження серцево-судинної системи
(ССС) під впливом КС, і зачислити професійно-шкідливу працю до факторів
ризику ІХС, та розробити заходи з профілактики ГІМ та НС у осіб
робітничих професій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри сімейної
медицини Львівського національного медичного університету ім. Данила
Галицького “Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему
імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами
ішемічної хвороби серця працездатного віку” (№ державної реєстрації
0101U009230).

Мета дослідження. З’ясувати вплив професійно-шкідливої праці
(зварювання, паяння, водіння автотранспорту) на розвиток ІХС у осіб
молодого і зрілого віку та розкрити механізм уражень ССС під впливом КС
на основі співставлення результатів клінічних, лабораторних,
ультраструктурних, спектрофотометричних та експериментальних досліджень.

Завдання дослідження:

1. З’ясувати роль професійно-шкідливої праці у розвитку ГІМ та НC у осіб
молодого і зрілого віку та дослідити сукупність факторів ризику ІХС, за
яких вони виникають;

2. Вивчити вплив професійно-шкідливої праці на особливості клінічного
перебігу гострих форм ІХС;

3. З’ясувати вплив професійно-шкідливої праці на стан імунної системи і
системи зсідання крові у хворих на ГІМ та НС;

4. Визначити наявність важких металів у крові хворих на ГІМ та НС з
шкідливими умовами праці;

5. Дослідити вплив професійних шкідливостей на ультраструктуру клітин
крові у хворих з гострими формами ІХС;

6. З’ясувати вплив нітрату свинцю на ультраструктуру клітин кісткового
мозку, судинний ендотелій та кардіоміоцити в експерименті;

7. Розкрити ключові ланки патогенезу ураження ССС під впливом КС;

8. Розробити заходи з профілактики ІХС у осіб шкідливих робітничих
професій.

Об’єкт дослідження — хворі на ГІМ та НС молодого і зрілого віку, які
працювали в професійно-шкідливих умовах; вплив нітрату свинцю на тварин
в експерименті.

Предмет дослідження. Фактори ризику ІХС, показники системи зсідання
крові, стан імунної системи, ультраструктура клітин крові, вплив
професійно-шкідливої праці на перебіг ГІМ та НС, вплив нітрату свинцю на
ураження ССС в експерименті.

Методи дослідження. Для вивчення впливу професійних шкідливостей на
розвиток гострих форм ІХС застосовували комплекс клінічних,
лабораторних, морфологічних та експериментальних методів, а також
визначення наявності важких металів у плазмі крові за допомогою
атомно-абсорбційної спектрофотометрії.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вирішене актуальне наукове завдання, що стосується вивчення впливу
професійно-шкідливої праці та асоційованих з нею КС на розвиток гострих
форм ІХС.

Встановлено, що ГІМ і НС у осіб молодого і зрілого віку виникають
переважно при поєднанні професійних шкідливостей з іншими
загальновідомими факторами ризику ІХС: палінням цигарок, побутовим і
соціальним стресом, гіпертонічною хворобою, спадковою схильністю і
цукровим діабетом, а також — зловживанням алкоголю.

Виявлено, що ГІМ у осіб, які працюють в професійно-шкідливих умовах,
частіше протікає з атиповим, помірно вираженим больовим синдромом,
супроводжується більш вираженою та тривалою гіперкоагуляцією і
пригніченням системи фібринолізу.

Встановлено, що професійна шкідливість зумовлює дисбаланс в імунній
системі, який полягає у активації гуморальної ланки імунітету і
надмірній продукції циркулюючих імунних комплексів. Крім того, виникає
пригнічення Т-клітинного імунітету та активація кілерного механізму.

Доведено в експерименті, що під впливом нітрату свинцю у тварин
найбільше уражаються імунокомпетентні клітини крові кісткового мозку, в
результаті чого виникає лізис значної кількості лімфоцитів, частина
В-лімфоцитів трансформується у плазматичні клітини, а Т-лімфоцити у —
цитотоксичні клітини, з’являються моноцити-макрофаги, а також — незрілі
форми тромбоцитів.

З’ясовано також, що під впливом нітрату свинцю в мікроциркуляційному
руслі серця виникають реологічні розлади, уражається судинний ендотелій,
порушується мікрогемодинаміка та ушкоджуються кардіоміоцити.

Практичне значення одержаних результатів.

Професійно-шкідливу працю необхідно відносити до фактору ризику розвитку
ІХС.

Виявлено деякі клінічні особливості (атиповий і помірно виражений
больовий синдром) перебігу ГІМ та НС у осіб, які працюють у
професійно-шкідливих умовах, що необхідно враховувати при встановленні
діагнозу ІХС.

Враховуючи наявність більш вираженої гіперкоагуляції і пригнічення
системи фібринолізу, пацієнти на ГІМ вимагають тривалішої і більш
інтенсивної антитромботичної терапії.

Підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів у осіб молодого і
зрілого віку, які працюють у професійно-шкідливих умовах, є
прогностичним і діагностичним маркером ураження ССС та фактором ризику
розвитку ІХС.

Впровадження результатів дослідження. Розроблено рекомендації з
профілактики ІХС у осіб молодого і зрілого віку робітничих професій.
Видано інформаційний лист “Профілактика ішемічної хвороби серця у осіб,
які працюють в професійно-шкідливих умовах” (Київ, МОЗ України, № 65,
2002). Результати роботи впроваджено в практику медсанчастин ВАТ
“Алмазінструмент”, Львівського заводу “Кришталь України” та Львівського
шкіряного заводу “Світанок”.

Матеріали дисертаційної роботи включено в навчальний процес кафедри
сімейної медицини і кафедри терапії № 1 ФПДО, а також кафедри
патологічної анатомії Львівського національного медичного університету
ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. В дисертаційній роботі здійснено подальший
розвиток ідеї академіка АМН і член-кореспондента НАН України, професора
Д.Д. Зербіна про вплив КС на розвиток ІХС у осіб молодого віку. Здобувач
сформулював мету, задачі і вибрав методи дослідження, самостійно
здійснив літературний пошук та опрацював літературні джерела, проводив
клінічні та лабораторно-інструментальні дослідження. Розробив
експериментальну модель для дослідження впливу нітрату свинцю на міокард
та кістковий мозок експериментальних тварин, проводив ультраструктурне
дослідження клітин крові, кісткового мозку та міокарда. Здійснив
статистичну обробку отриманих результатів. Самостійно сформулював
висновки та практичні рекомендації і узгодив їх з науковим керівником.
Підготував всі матеріали до опублікування, оформив дисертацію.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації відбулася на
міжкафедральному засіданні кафедри сімейної медицини та кафедри терапії
№ 1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного
університету ім. Данила Галицького 29 квітня 2004 року, протокол № 74.

Основні положення та результати роботи були представлені на
Українсько-польському семінарі “Проблеми сучасної екології. Сучасна
екологія і екологічна патологія людини”, Львів, 8-10 жовтня 1997 р.;
7-му конгресі Світової федерації українських лікарських товариств,
Ужгород, 16-20 серпня 1998р.; 14-му з’їзді терапевтів України, Київ,
1998 р.; 12 International congress of the international academy of
pathology and 13th world congress of academic and environmental
pathology. Nice (Acropolis), France, 1998; 6-му конгресі кардіологів
України, Київ, 18-21 вересня 2000 р.; 8-му конгресі Світової федерації
українських лікарських товариств, Львів-Трускавець, 2000 р.; 2-ій
Українській конференції молодих вчених, присвячена пам’яті академіка
Фролькіса В.В., Київ, 13 квітня 2000 р.; Міжнародній науковій
конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і
теоретичної медицини” присвячені 85 – річниці Дніпропетровській ДМА,
27-29 вересня 2001 р.; 9-му конгресі Світової федерації українських
лікарських товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ, Луганськ-Київ-Чикаго,
19-22 серпня 2002 року; наук.-прак. конференції з міжнародною участю
“Сучасні методи наукових досліджень в морфології та патології”,
Миргород, 25-26 березня. Полтава, 2003 року; науково-практичній
конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний,
церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики
та лікування”, Івано-Франківськ, 15-16 травня 2003 року.

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 14 працях: 5 статей у
фахових наукових виданнях, визначених ВАК України (3 — одноосібно); 9 —
у матеріалах конференцій, симпозіумів та конгресів (1 із них – за
кордоном); видано інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках
машинописного тексту і складається із вступу, 6 розділів, аналізу і
узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Дисертація включає
28 таблиць, ілюстрована 50 електронними мікрофотографіями і рисунками.
Список літературних найменувань містить 244 джерел, з яких 126 —
кирилицею і 118 — латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Загальна кількість клінічних
спостережень становить 156 осіб. В основній групі було 59 хворих на ГІМ
та 26 пацієнтів на НС. У групі порівняння — 31 хворий на ГІМ та 20
пацієнтів на НС, а також 20 практично здорових осіб, які склали групу
контролю. Експериментальна частина включала дослідження впливу нітрату
свинцю на 10 експериментальних тварин (щурів).

Усі пацієнти основної групи були молодого і зрілого віку (42,6±0,08 р.),
які працювали в професійно-шкідливих умовах (електрозварювальники,
шліфувальники, склодуви, кушнірі, гальваніки, слюсарі, водії
автотранспорту та ін.) на Львівських заводах: ВАТ “Алмазінструмент“,
ЛОШТ “Світанок”, ЛЗ “Кришталь України” та ін. Стаж роботи пацієнтів
становив від 0,5 до 24 років. Серед них було 75 (88,24%) чоловіків та 10
(11,76%) жінок.

Група порівняння (31 хворий на ГІМ та 20 хворих на НС) теж була
представлена особами молодого і зрілого віку (37,1±0,05 р.), які не
працювали в професійно-шкідливих умовах. Серед них було 35 (66,67%)
чоловіків та 16 (33,33%) жінок.

Контрольна група — 20 практично здорових осіб віком 17-32 роки
(21,7±0,04 р.).

Пацієнти основної групи і групи порівняння лікувалися в кардіологічному
відділенні на інфаркт міокарда хворих Львівської міської комунальної
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих основної групи за методами дослідження

Вікові групи (роки) Дослідження імунної системи, системи зсідання крові
Визначення важких металів в крові мето-дом атомно-абсорб-ційної
спектрофото-метрії Визначення ліпідного спектру Електронна мікроскопія
клітин венозної крові хворих на ГІМ та НС

чоловіки жінки чоловіки жінки чоловіки жінки чоловіки жінки

20-24 1 — 1 — 1 — 1 —

25-29 3 — 3 — 2 — 3 —

30-34 7 2 5 1 7 2 5 1

35-39 7 2 6 2 5 2 6 2

40-44 57 6 4 3 4 2 4 3

Загальна кількість 75 10 19 6 19 6 19 6

Середній вік 42,6±0,3 41,4±0,2 42,7±0,7 42,1±0,6 37,1±0,3 35,5±0,6
37,1±0,7 42,5±0,2

Усім хворим проводили комплексне клінічне обстеження. Діагнози були
верифіковані на підставі анамнестичних, клінічних та функціональних
(ЕКГ, Ехо-КГ) даних.

Результати досліджень вносили у складену карту — протокол.

Для вирішення поставлених завдань застосовували наступні методи
обстеження:

лабораторне дослідження імунної системи та системи зсідання крові — 136
хворих на ГІМ та НС, а також 20 осіб контрольної групи;

атомно-абсорбційна спектрофотометрія крові — 19 хворих на ГІМ та 6
хворих на НС, а також 10 хворих на ГІМ, які належали до групи
порівняння;

ультраструктурне дослідження клітин венозної крові (тромбоцитів,
лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів) — 19 хворих на ГІМ та 6 хворих на НС,
а також 10 осіб контрольної групи.

Для вивчення імунологічного статусу та системи зсідання крові хворих на
ГІМ та НС використовували комплекс методик — імунологічні: Т- і
В-лімфоцити (моноклональні антитіла за методом Hanker і співавт., 1977 і
комплексного розеткоутворення за N. Mendes, 1972), імунні комплекси,
імуноглобуліни А, М, G, імунорегуляторний та імуноефекторний індекси,
НСТ-тест; коагулогічні: автокоагуляційний тест (А-зсідаюча активність на
другій хвилині інкубації,

МА-максимальна аплітуда зсідання, Т1-час досягнення 1/2 МА, Т2-час
досягнення МА, Ф-час зниження тромбопластин тромбінової активності),
індекс інактивації тромбіну і тромбопластину, загальний фібриноген,
бета-нафтоловий тест, протамін сульфатний тест, етаноловий тест,
спонтанний фібриноліз.

У роботі, крім клінічного обстеження і загальноприйнятих
лабораторно-біохімічних тестів, застосовувалася низка спеціальних
досліджень. Проводили ультраструктурне дослідження клітин венозної крові
(тромбоцитів, лімфоцитів, моноцитів та лейкоцитів) у 25 хворих на ГІМ та
НС. Клітини крові виділяли за методикою З. Баркаган (1999). Їх фіксацію
проводили в 1% розчині осмієвої кислоти з префіксацією у 2,5% розчині
глютаральдегіду. Зневоднення клітин крові відбувалося у спиртових
розчинах зростаючої концентрації за методом В. Weakley (1972) та в
ацетоні. Полімеризували клітини у суміші епону з аралдитом („Merk”,
Німеччина). Зрізи товщиною 200-400A досліджували та фотографували в
електронному мікроскопі УЕМВ-100-Л при збільшенні від 1200 до 25000
разів.

Для вивчення впливу нітрату свинцю на ультраструктуру міокарда і клітини
крові кісткового мозку було проведено експериментальне дослідження.
Робота виконана на 10 білих щурах (самках) масою 150-180 гр. У групу
контролю ввійшли 5 тварин аналогічної маси. Піддослідним щурам
одноразово, через зонд, в шлунок вводили розчин нітрату свинцю в дозі
1000 мг/кг маси. На другу добу після експерименту тварин (під легким
ефірним наркозом) декапітували. Для ультраструктурного дослідження брали
міокард та клітини крові кісткового мозку стегнової кістки в об’ємі 1
мм3. Фіксація кусочків міокарда і тканини кісткового мозку проводилася у
2% розчині осмію (OsO4) за методом М. Карновського (1971). Подальшу
підготовку тканин для ультраструктурного дослідження здійснювалося
аналогічно до клітин крові венозної крові, описану вище.

Статистичну обробку результатів приведених досліджень та обчислень
проводили методами варіаційної статистики з використанням комп’ютерної
програми Microsoft Excel 2000. Оцінювали їх за t-критерієм вірогідності
різниці Стьюдента відповідно до рекомендацій О.П.Мінцера та співавт.
Обчислювалась арифметична величина (М), її похибка (m) та ступінь
вірогідності (р). Вірогідними вважалися зміни р<0,05. Результати досліджень та їх обговорення. Професія, як фактор ризику ГІМ та НС. Із загальновідомих факторів ризику ІХС у пацієнтів на ГІМ та НС молодого і зрілого віку (22-44 рр.), які перебували на лікуванні в інфарктному відділенні Львівської міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги впродовж 1999-2003 рр., найчастіше виявлено паління цигарок, яке мало місце у 66,6% пацієнтів. Соціальний і побутовий стрес зустрічався у 50% з них. Зловживання алкоголем виявлено у 47,7% хворих. Артеріальна гіпертензія виявлена у 30% пацієнтів згідно даних анамнезу і за показниками артеріального тиску у стаціонарі. Спадкова схильність до ГІМ, за даними сімейного анамнезу, виявлена у 25,5% хворих. Цукровий діабет, ІІ тип, був діагностований у 15,5% пацієнтів на ГІМ. Загальний холестерин і ліпопротеїди низької щільності були підвищені у 12,2% хворих, а рівень тригліцеридів перевищував нормальні показники ще рідше. Надлишкова маса тіла виявлена лише у 8,8% пацієнтів. Більшість пацієнтів (75,3% осіб) палили по 20 і більше сигарет на добу протягом 15-20 років. Значну поширеність серед обстежених хворих мав фактор вживання алкоголю у надмірній кількості. Алкогольних напоїв в еквіваленті 100 мл і більше чистого алкоголю на тиждень вживало близько 58,4% хворих на ГІМ, а у кількості 200 мл і більше – 46,3%. Артеріальна гіпертензія часто була вперше діагностована в стаціонарі. Артеріальна гіпертензія переважно була І та ІІ ступеня тяжкості (м’яка форма і помірної тяжкості). Половина обстежених дізналася про існування у них артеріальної гіпертензії лише у стаціонарі. Переважно хворі, що знали про підвищений у них артеріальний тиск, не надавала цьому важливого значення і не лікувалися. У всіх пацієнтів основної групи була професійно-шкідлива праця. За фахом вони були розподілені наступним чином: водії автотранспорту - 27 хворих (31,7%), газоелектрозварювальники - 20 осіб (23,5%), робітники з обробки металів (слюсарі, термісти, токарі, гальваніки, ливарники та штампувальники) - 17 пацієнтів (20%), маляри, склодуви, фотографи, столяри та кушніри - 14 осіб (16,5%), решта - 7 хворих (8,3%) працювали операторами бензоколонок, фармацевтами, швеями, робітниками сільського господарства та некваліфікованими робітниками і теж зазнавали впливу КС. Згідно санітарно-гігієнічної характеристики умов праці робітники вказаних професій зазнавали впливу наступних КС: сполук цинку, свинцю, тетраетилсвинцю, кадмію, латуні, алюмінію, марганцю, міді, ртуті, каніфолі, бензину тощо. Крім того, фотографи зазнавали впливу ціанистого калію та парів азоту, а кушнірі і термісти - сполук кобальту і нікелю, соляної, сірчаної і оцтової кислот. Шевці і столярі зазнавали впливу ацетону. Крім впливу вказаних КС, більшість робітників працювали за умов надмірного шуму, вібрації і підвищеної температури, які є у виробничій зоні. У залежності від тривалості праці у професійно-шкідливих умовах всі пацієнти на ГІМ та НС були розподілені наступним чином: 41 (48,2%) пацієнт мав стаж праці 2-5 років, 27 (31,8%) осіб - 7-10 років, 17 (19,9%) пацієнтів - понад 10 років. У порівнянні із загальновідомими факторами ризику, професійно-шкідлива праця в основній групі була у всіх 100% хворих, на другому місці було паління цигарок - 66,6% пацієнтів, на третьому місці - психоемоційний стрес (50% пацієнтів), на четвертому місці - зловживання алкоголем (47,7% пацієнтів), на п’ятому місці - 30% пацієнтів артеріальна гіпертензія. Вказані фактори ризику були характерними для більшості осіб робітничих професій і рідше зустрічалися у хворих з вищою освітою. Майже у всіх хворих з професійними шкідливостями, які перенесли ГІМ, було поєднання професійно-шкідливої праці з додатковими загальновідомими 2-3 факторами ризику ІХС. Найчастіше було виявлено поєднання професійно-шкідливої праці з палінням цигарок, психоемоційним стресом (побутовим та соціальним), зловживанням алкоголем та артеріальною гіпертензією. Гіперліпідемія, родинна схильність, надмірна маса тіла, гіподинамія і цукровий діабет дещо рідше зустрічалися як фактори ризику ІХС у осіб робітничих професій. Робітники становили 85% серед обстежених на ГІМ молодого віку. Решта 15% пацієнтів становили особи з вищою освітою. Спільним для таких екзогенних факторів ризику як професійно-шкідлива праця і паління цигарок є негативний вплив КС (в першу чергу сполук свинцю, кадмію, цинку і хрому), які пошкоджуюче діють на ССС. Вони є компонентом цигаркового диму і присутні у надмірній концентрації у повітрі шкідливого виробничого середовища. Отже, несприятливий вплив КС на осіб молодого і зрілого віку належать до найпоширеніших і найважливіших факторів ризику ІХС. Вони в найбільшій мірі визначають ризик розвитку ГІМ у цьому віці. Вміст важких металів у плазмі крові хворих на ГІМ та НС, які працювали в професійно-шкідливих умовах. Як з’ясувалося, у плазмі крові усіх 19 обстежених хворих на ГІМ виявлено сполуки свинцю, які перевищували гранично допустиму концентрацію (ГДК) у 4 рази, сполуки цинку, кадмію та хрому - у 6 осіб, які перевищували ГДК у 2,5 рази. У хворих на нестабільну стенокардію, з терміном праці у професійно-шкідливих умовах від 2-10 років, концентрація свинцю, цинку, хрому та кадмію, подібно до пацієнтів на гострий інфаркт міокарда, теж була підвищеною, у порівнянні з контролем, але при гострому інфаркті міокарда вміст цих ксенобіотиків в крові був достовірно вищим, ніж при стенокардії (р<0,01). Ці дані підтверджуються, що ксенобіотики є важливим фактором ризику розвитку як гострого інфаркту міокарду так і нестабільної стенокардії (табл. 2). Із збільшенням терміну праці у професійно-шкідливих умовах зростає вміст ксенобіотиків у плазмі крові і загроза розвитку гострого інфаркту міокарда, особливо при наявності інших загальновідомих факторів ризику ішемічної хвороби серця (табл. 3). У плазмі крові некваліфікованих робітників (зачислених до групи порівняння, які не мали професійної шкідливості) свинець, кадмій, а цинк і хром знаходилися в межах ГДК (табл. 2). Таблиця 2 Концентрація важких металів у плазмі крові хворих на ІХС залежно від професії Професії n Концентрація важких металів у плазмі крові (мкг/г) Свинець (M±m) Цинк (M±m) Хром (M±m) Кадмій (M±m) Основна група Електрозварювальники 9 1,00±0,01* 15,80±1,10* 15,00±0,20* 0,10±0,01* Кушнірі 5 0,01±0,001 0,706±0,02 6,00±0,10* 0,01±0,001 Фотографи 4 0,01±0,001 0,64±0,15 5,50±0,20* 0,01±0,001 Ливарники 4 2,00±0,02* 6,10±0,30* 11,00±0,60* 0,01±0,001 Гальваніки 3 0,40±0,01* 10,09±0,50* 6,90±0,30* - Група порівняння 10 0,30±0,02 9,30±0,20 2,60±0,10 0,01±0,001 Примітка: *- статистично достовірна різниця (р<0,05) з групою порівняння. Таблиця 3 Концентрація важких металів у плазмі крові хворих залежно від форм ІХС Клінічний діагноз n Концентрація важких металів у плазмі крові (мкг/г) Свинець (M±m) Цинк (M±m) Хром (M±m) Кадмій (M±m) Гострий інфаркт міокарда 19 1,50±0,20* 16,10±0,40* 7,20±0,10* 0,15±0,001* Нестабільна стенокардія 6 1,10±0,10* 15,30±0,30* 6,60±0,20* 0,50±0,01* Група порівняння 10 0,30±0,02 9,30±0,20 2,60±0,10 0,01±0,001 Примітка: *- статистично достовірна різниця (р<0,05) з групою порівняння. Таким чином, у всіх робітників, які мали професійно-шкідливу працю, в плазмі крові виявлено підвищений вміст КС. Вони можуть спричинювати ураження серцево-судинної системи, токсично впливають на імунокомпетентні клітини крові і тромбоцити. Низький рівень освіченості та поінформованості про шкідливий вплив професійно-шкідливої праці на здоров’я людини значно збільшує ризик розвитку ГІМ у осіб молодого і зрілого віку. Особливості перебігу ІХС під впливом професійних шкідливостей. У 34,2% осіб на ГІМ не було типового больового синдрому на момент розвитку ГІМ. Переважали помірні за інтенсивністю стискаючі болі у грудій клітці, епігастрії, або поява неінтенсивного болю в ділянці серця, без типової іррадіації. У переважної більшості хворих в анамнезі не було характерного передінфарктного стану, і перший приступ болів часто призводив до розвитку ГІМ. Не виключається, що КС токсично діють на нервові рецептори міокарда, зменшуючи відчуття болю. Результати електрокардіографічного обстеження вказували на наявність дифузних змін в міокарді у 25,5% пацієнтів, які на момент розвитку ГІМ мали знижений вольтаж зубців ЕКГ, неповну блокаду правої або передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса чи внутрішньошлуночкову блокаду. За даними ехокардіографії у них частіше, як в контролі, на момент розвитку ГІМ та НС була дилятація камер серця або гіпертрофія стінок лівого шлуночка при відсутності супутньої артеріальної гіпертензії, а також більше обширні зони гіпокінезії міокарда та тяжча систолічна дисфункції лівого шлуночка. Зміни в імунній системі у хворих на ГІМ, які працювали в професійно-шкідливих умовах. У більшості пацієнтів виявлено зміни показників клітинної та гуморальної ланок імунітету. Кількість Т-лімфоцитів у хворих на ГІМ при поступленні була достовірно зниженою у порівнянні з контролем. На 7-10 добу ГІМ показники Т-лімфоцитів продовжували знижуватись, а на 26-30 добу захворювання вони були найнижчими. При відсутності контакту з КС кількість Т-лімфоцитів у хворих на ГІМ при поступленні була лише помірно зниженою. В процесі лікування вона теж мала тенденцію до зниження, але в меншій мірі, ніж у хворих, які працювали в професійно-шкідливих умовах. До депресії Т-клітинного імунітету, зумовленого ГІМ, долучалося його пригнічення, зумовлене, правдоподібно, наслідками праці в професійно-шкідливих умовах. Результати дослідження Т-клітинного імунітету у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, які мали професійно-шкідливу працю, показали, також, що через 2-3 роки після перенесеного ГІМ, кількість Т-лімфоцитів у них було стійко зниженою. Кількість нульових лімфоцитів (0-лімфоцитів), які свідчать про активацію кілерного механізму, була достовірно підвищеною (починаючи з перших годин ГІМ) у тих хворих, які мали контакт з КС. Цей показник був особливо високим у хворих із стажем праці понад 10 років у професійно-шкідливих умовах. Кількість 0-клітин була особливо підвищеною у електрозварювальників, водіїв автотранспорту та термістів. Щодо імуноефекторного індексу (індексу ефекторної відповіді), який свідчить про ефекторну відповідь на антиген, то він був підвищений майже в усіх хворих, які мали контакт з КС. У окремих осіб імуноефекторний індекс досягав 4,3, при контролі - 1,53. Найвищим імуноефекторний індекс був у осіб, які працювали із шкідливими чинниками тривалий час. Максимальне підвищення цього показника спостерігалося у водіїв автотранспорту і електрозварювальників. За час стацлікування цей показник дещо знижувався у окремих хворих, однак, у більшості пацієнтів він прогресивно наростав в процесі стацлікування. При дослідженні процентного вмісту В-лiмфоцитiв венозної крові у основній групі хворих на ГIМ виявлено достовірне зменшення їх кількості в перші дні захворювання у більшості осіб. Абсолютні величини В-лімфоцитів при поступленні в стаціонар коливалися від 7 до 14% у 38,2% хворих. У середньому вони становили 13,6% (при нормі 15-20%). В процесі стаціонарного лікування кількість В-лімфоцитів поступово наростала у більшості хворих, але не досягла норми. У осіб, які в анамнезі не мали професійно-шкідливої праці, кількість В-лімфоцитів при поступленні і в період стацлікування теж була дещо зниженою, але в меншій мірі. Максимальне зниження кількості В-лімфоцитів спостерігалося у водіїв автотранспорту, електрозварювальників та штампувальників металу із значним стажем праці. В перші дні ГІМ вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) середнього розміру у хворих, які мали контакт з КС, був суттєво підвищеним (у 2-2,2 разів). Вони були підвищені у 87,3% хворих, які мали професійно-шкідливу працю, і у 58,1% осіб, які не мали професійно-шкідливої роботи. В процесі лікування вміст ЦІК не суттєво зменшився в обох досліджуваних групах хворих, але середні показники ЦІК були вищими у осіб з професійною шкідливістю. Причиною підвищеної кількості ЦІК у хворих з професійно-шкідливою роботою є, правдоподібно, збільшення кількості плазматичних клітин в кістковому мозку і в периферичній крові під впливом КС, що було виявлено в експерименті і при ультраструктурному дослідженні клітин венозної крові. Під впливом КС відбувається, очевидно, зменшення кількості Т-супресорів, але зростає активність Т-хелперів, які сприяють перетворенню В-лімфоцитів у плазматичні клітини, що синтезують антитіла. У свою чергу, антитіла беруть участь в утворенні імунних комплексів. У всіх хворих на гострий ІМ (не залежно від професійної зайнятості), починаючи з моменту захворювання, виявлено підвищений титр IgA, IgG, IgM. У пацієнтів, які мали контакт з КС, титр імуноглобулінів був дещо вищим, ніж у групі порівняння. У пацієнтів обох груп найбільше зростав титр IgМ, а найменше - IgG. Підвищення НСТ-тесту у хворих на ГІМ відображало активацію та пошкодження нейтрофільних лейкоцитів з перших днів розвитку захворювання, що не залежало від професійної орієнтації пацієнтів. В процесі лікування показники НСТ-тесту дещо знизились, але не прийшли до норми. . 0 4 >

>

@

n

?

y >

@

oe

4 6 Z \ ? ? ? c ° ? Ae &

(

*

t

v

?

?

Ue

TH

a

?

E »

a

???-?????y????

??? ???????y??

$

&P/„?If]„a$

y]„`„h

Cy

Cy

&P/„?If]„a$?kdp

Cy

Cy

Cy

Cy

Cy

???????y???лімфоцитів і появі ЦІК, які є наслідком активації гуморальної
ланки імунітету. Таким чином, КС пригнічують клітинний імунітет,
одночасно сприяючи розвитку автоімунних процесів.

Зміни в імунній системі у хворих на НС. Кількість Т-лімфоцитів у хворих
на нестабільну стенокардію, які мали контакт з КС, при поступленні і в
процесі лікування була достовірно зниженою у порівнянні з контролем. На
7-10 добу лікування показники Т-лімфоцитів ще більше знизилися, на
відміну від пацієнтів, які не мали контакту з КС. У хворих з НС на фоні
постінфарктного кардіосклерозу суттєвої різниці в депресії Т-клітинного
імунітету, у порівнянні з пацієнтами без постінфарктного кардіосклерозу,
не було виявлено. Кількість 0-лімфоцитів у хворих на НС, в основній
групі спостережень, була достовірно підвищеною, особливо у пацієнтів,
які мали постінфарктний кардіосклероз. Щодо імуноефекторного індексу, то
у хворих на НС він був зниженим майже в усіх хворих. Найбільш виражені
зміни спостерігалися у хворих на НС, які працювали із шкідливими
чинниками тривалий час. Вміст В-лiмфоцитiв у венозній крові хворих на
НС, які мали професійно-шкідливу роботу, був достовірно нижчим, ніж у
контролі. Нестабільна стенокардія на фоні постінфарктного кардіосклерозу
теж протікала з нижчими показниками В-лімфоцитів у крові. У більшості
хворих на НС, які працювали в професійно-шкідливих умовах, подібно до
ГІМ, виявлено підвищений вміст ЦІК. В найбільшій мірі вони підвищувались
у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. При НС імуноглобуліни А, М, G
були більше підвищені, ніж у контролі, але в меншій мірі, ніж при ГІМ.
НСТ-тест у хворих з НС, які мали контакт з КС, був помірно підвищеним.

Отже, у пацієнтів з НС, які працювали в професійно-шкідливих умовах,
виявлено депресію Т- і В-клітинного імунітету і активацію гуморальної
ланки імунітету, які суттєво відрізнялися від контролю. Вони були менш
виражені, ніж при ГІМ. Традиційна терапія суттєво не впливала на зміни в
імунній системі у хворих на ГІМ та НС.

Зміни в системі зсідання крові у хворих на ГІМ та НС. У всіх хворих
виявлено зміни у системі коагуляції як при поступленні у клініку, так і
під кінець стаціонарного лікування. У більшості хворих на ГІМ із
професійною шкідливістю за даними автокоагуляційного тесту виявлена
гіперкоагуляція. Вона утримувалася протягом всього часу перебування
хворих у стаціонарі, у порівнянні з контролем. Гіперкоагуляція дещо
знижувалася на 7-10 і 20-30 добу, але залишалась підвищеною у порівнянні
з особами, які не мали професійної шкідливості. Високий рівень
загального фібриногену в основній групі пацієнтів утримувався протягом
всього часу перебування у стаціонарі. Ретракція кров’яного згустку була
підвищеною при поступленні у стаціонар, але знижувалась до нормальних
показників на 7-10 добу захворювання або на час виписки із стаціонару.
Спонтанний фібриноліз був дещо підвищений на 1-3 добу ГІМ, що свідчило
про збереження компенсаторної функції системи фібринолізу. На 7-10 добу
ГІМ і при виписці зі стаціонару фібриноліз відповідав показникам норми.
У 14,12% хворих на ГІМ, які контактували з КС, гемостазіологічні
порушення вказували на гіперкоагуляційну фазу дисемінованого
внутрішньосудинного зсідання крові в перші дні захворювання.
Фібринолітична активність крові у них (за даними спонтанного
фібринолізу) була низькою. Ретракція кров’яного згустку була підвищеною,
що свідчило про активацію тромбоцитів. Показники гіперкоагуляції дещо
знижувалися на 7-10 і 20-30 добу перебування у стаціонарі, але не
приходили до норми, у порівнянні з хворими на ГІМ, які не мали контакту
з КС. Виявлено підвищення зсідаючої активності крові і зниження
антитромбінової та антитромбопластинової активності, у порівнянні з
контрольною групою донорів і хворими на ГІМ без контакту із КС. Деяке
зниження фібриногену у більшості хворих на ГІМ основної групи вказує на
коагулопатію споживання протягом всього часу перебування в стаціонарі.
Виявлено також, зниження ретракції кров’яного згустка і підвищення
спонтанного фібринолізу, що свідчить за активацію фібринолізу. Позитивні
паракоагуляційні тести вказують на наявність тромбінемії. За даними
автокоагуляційного тесту у пацієнтів, які працювали у
професійно-шкідливих умовах, гіперкоагуляція при поступленні, на 7-10 і
на 20-30 добу захворювання була більш вираженою, у порівнянні з особами,
які не мали професійної шкідливості.

Таким чином, за умов професійно-шкідливої праці виникає активація
прокоагулянтної ланки системи зсідання крові і виснаження резервних
можливостей гомеостазу. У хворих, які мали контакт з КС, нормалізація
коагулогічних показників при ГІМ проходила повільніше, у порівнянні з
пацієнтами без професійно-шкідливої праці.

Вплив професійно-шкідливої праці на ультраструктуру клітин крові у
пацієнтів на ГІМ та НС. Електронно-мікроскопічне дослідження
тромбоцитів, виділених із венозної крові осіб, які працювали в
професійно-шкідливих умовах, показало, що наступає активація
тромбоцитів, їх дегрануляція та секреція біологічно активних речовин і
фібриногену, які містяться в тромбоцитарних гранулах. За цих умов,
частіше ніж в контролі, спостерігалися дегранульовані тромбоцити і
виникали дегенеративні зміни в них. Позбавлення кров’яних пластинок ?- і
щільних гранул було непрямою ознакою активації цих клітин під впливом КС
і секреції ними біологічно активних речовин. Виникали, також,
дегенеративні зміни в тромбоцитах, які полягали у фрагментації і
вакуолізації відкритої канальцевої системи, деструкції мітохондрій і
появі ліпідних крапель.

Ксенобіотики, як з’ясувалося, стимулювали перехід частини В-лімфоцитів
у плазматичні клітини, а також сприяли руйнуванню і появі дегенеративно
змінених лімфоцитів. Деструкція ядра і лізис цитоплазми багатьох
лімфоцитів відображали токсичний вплив КС на клітини імунної системи.

Стає зрозумілим, чому у більшості хворих на гострий ІМ основної групи
спостережень на момент розвитку захворювання вже є зменшення кількості
Т- і В-лімфоцитів та підвищення циркулюючих імунних комплексів.
Заслуговує уваги, також, присутність плазматичних клітин у венозній
крові осіб з професійною шкідливістю, яких ми не знаходили в контролі.
Вони є морфологічним субстратом, відображаючим причину підвищення
кількості ЦІК у крові цього контингенту осіб. Поява ЦІК є непрямим
доказом наявності плазматичних клітин в крові під впливом КС.

Ультраструктурні зміни міокарда і клітин крові кісткового мозку під
впливом нітрату свинцю в експерименті. Ультраструктурні дослідження
міокарда експериментальних тварин показали, що кровоносні капіляри серця
під впливом гострої затравки нітратом свинцю були помірно ураженими.
Найчастіше спостерігався набряк цитоплазми ендотеліальних клітин без
суттєвого звуження просвіту кровоносних капілярів. Дещо рідше виникала
деструкція внутрішньої плазматичної мембрани ендотеліоцитів. Просвіт
багатьох мікросудин був обтурований агрегатами, утвореними із різних
клітин крові. Більшість тромбоцитів в складі сладжів містили малу
кількість ?- і щільних гранул, що свідчило про їх активацію та
дегрануляцію кров’яних пластинок. Деякі тромбоцити були повністю
позбавлені тромбоцитних гранул. Погіршення реологічних властивостей
крові і наявність сладжів сповільнювали мікрогемодинаміку та викликали
набряк інтерстицію. У складі еритроцитних агрегатів були присутні
частково гемолізовані еритроцити, а в складі тромбоцитних сладжів —
дегранульовані „сірі” кров’яні пластинки. Активація тромбоцитів, їх
агрегація та дегрануляція, а також гемоліз еритроцитів відображали
токсичний вплив нітрату свинцю на ті клітини крові, які в найбільшій
мірі відповідають за зсідання крові. За цих умов вивільнення з
тромбоцитів біологічно активних медіаторів (серотонін, тромбоксан А2,
аденозиндифосфат, тромбоцитний фактор росту сполучної тканини), а також
фібриногену, сприяло погіршенню реологічних властивостей крові,
тромбоутворенню та ураженню мікроциркуляційного русла з наступною
ішемією кардіоміоцитів. Вказані зміни, як відомо, мають пряме відношення
до патогенезу ураження ССС.

Досить непередбаченими і неописаними в літературі виявилися зміни в
кістковому мозку щурів під впливом гострої затравки нітратом свинцю. У
порівнянні з контролем найбільше чутливими до цього КС були мононуклеари
і мегакаріоцити. Щодо лімфоцитів, то 55,9% із них виявилися ураженими:
близько 20,2% лімфоцитів відреагували досить вираженим набряком
цитоплазми, який іноді призводив до розриву зовнішньої цитоплазматичної
мембрани та їх загибелі; ще 20,3% лімфоцитів на другу добу експерименту
трансформувалися у плазматичні клітини, а 15,4% лімфоцитів під впливом
нітрату свинцю збільшувалися і містили значну кількість лізосом, що
відображало їх активацію і трансформацію у великі зернисті лімфоцити.
Серед них були, очевидно, цитотоксичні Т-лімфоцити і NK-клітини
(натуральні кілери). Тільки 25,5% лімфоцитів не мали явних ознак
пошкодження. В умовах експерименту зростала функціональна активність
моноцитів: їх ядра втрачали підковоподібну форму і набували груше- або
гантелеподібну. Вони збільшувалися і набували ознак, характерних для
макрофагів, про що свідчила гіперплазія майже усіх органел і, особливо,
лізосом. Лейкоцити теж набували ознак підвищеної цитотоксичності та
метаболічної активності: їх ядра гіпертрофувалися, а у цитоплазмі
збільшувалася кількість лізосом. Морфофункціональні зміни мегакаріоцитів
та синусоїдних гемокапілярів кісткового мозку теж були досить значними.
В мегакаріоцитах мінялося співвідношення між об’ємом ядер, які
збільшувалися і утворювали масивні поліморфні виступи, та зменшенням
об’єму цитоплазми. Причиною останнього було передчасне відділення
великих за об’ємом фрагментів цитоплазми неправильної форми, що
відображало розлади у дозріванні тромбоцитів. Появлялися незрілі форми
тромбоцитів з великою кількістю тромбоцитарних гранул. Маючи великі
розміри, фрагменти мегакаріоцитів обтурували просвіт синусоїдних
капілярів кісткового мозку і могли негативно впливати на
мікрогемодинаміку міокарда та сприяти активації системи зсідання крові.

Виявлені зміни в експерименті свідчать про те, що нітрат свинцю
призводить до дисбалансу і ураження імунної системи, дисфункції
мікроциркуляційного русла міокарда та розладів тромбоцитного гемостазу.
Усі ці системи мають пряме відношення до патогенезу ІХС та розвитку ГІМ.

Таким чином, результати клініко-лабораторних досліджень доповнюються і
узгоджуються з результатами, отриманими в експерименті, і розкривають
патофізіологічні механізми виникнення гострих форм ІХС у працюючих в
умовах професійної шкідливості.

ВИСНОВКИ

У дисертації, відповідно до поставленої мети, вирішене актуальне
наукове завдання, що стосується вивчення впливу професійно-шкідливої
праці та асоційованих з нею КС на розвиток гострих форм ІХС. Розкрито
особливості перебігу ГІМ та НС під впливом шкідливих чинників
виробництва, вплив КС на стан імунної системи, систему зсідання крові,
ультраструктуру міокарда, імунокомпетентних клітин крові і тромбоцитів.

1. Професійно-шкідлива праця (зварювання, паяння, водіння
автотранспорту) і несприятливий вплив зв’язаних з нею КC належать до
важливих факторів ризику розвитку ГІМ і НС у осіб молодого і зрілого
віку. Найбільш поширеними КС у виробничій зоні робітників є сполуки
свинцю та інших важких металів (цинк, хром, кадмій, кобальт, нікель),
ацетон та кислоти (соляна, сірчана і оцтова).

2. Гострий ІМ і НС у осіб молодого і зрілого віку виникають переважно
при поєднанні професійних шкідливостей з іншими загальновідомими
факторами ризику ІХС: палінням цигарок, побутовим і соціальним стресом,
гіпертонічною хворобою, спадковою схильністю, цукровим діабетом, а також
зловживанням алкоголю.

3. У третини хворих КС cуттєво впливають на клінічний перебіг ІХС,
призводячи до появи атипових форм ГІМ зі слабо вираженим больовим
синдромом, атиповою локалізацією болю та відсутністю передінфарктної
стенокардії.

4. Ксенобіотики спричиняють дисбаланс в імунній системі, призводячи до
активації гуморальної ланки імунітету, пригнічення Т-клітинного
імунітету і викликають гіперкоагуляцію та сповільнюють фібриноліз, що
спостерігається на момент розвитку ГІМ та нс.

5. У плазмі крові усіх пацієнтів на ГІМ та НС з професійною шкідливістю
виявлено сполуки свинцю, які перевищували ГДК у 4 рази, сполуки цинку, а
також кадмію та хрому, які перевищували ГДК у 2,5 разів.

6. Згідно даних ультраструктурного дослідження клітин крові у пацієнтів
на ГІМ та НС під впливом професійних шкідливостей наступає активація
тромбоцитів, їх дегрануляція та секреція ними біологічно активних
речовин. У крові появляються, також, плазматичні клітини,
моноцити-макрофаги і дегенеративно змінені лімфоцити.

7. В умовах експерименту підтверджено, що сполуки свинцю токсично
впливають на тромбоцити і клітини імунної системи. Вони погіршують
реологічні властивості крові, сприяють агрегації тромбоцитів і уражають
мікроциркуляційне русло міокарда. При гострій затравці тварин нітратом
свинцю значна частина лімфоцитів пошкоджується і руйнується шляхом
лізису, а деякий відсоток В-лімфоцитів — трансформується у плазматичні
клітини. Певна кількість Т-лімфоцитів набуває ознак, характерних для
цитотоксичних клітин, а моноцити трансформуються у моноцити-макрофаги. З
мегакаріоцитів відділяються незрілі тромбоцити великих розмірів, які
мають підвищену агрегаційну здатність.

8. Для первинної профілактики ГІМ та НС до праці в професійно-шкідливих
умовах не рекомендується допускати тих осіб, які вже мають класичні
фактори ризику ІХС (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія,
паління цигарок, спадкова схильність, цукровий діабет) або ознаки
ураження ССС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До праці в професійно-шкідливих умовах не можна допускати тих осіб,
які вже мають загальновідомі фактори ризику ІХС. Інформаційний лист
“Профілактика ішемічної хвороби серця у осіб, які працюють в
професійно-шкідливих умовах” (Київ, МОЗ України, № 65, 2002).

2. З метою профілактики порушень в імунній системі і системі зсідання
крові та ураження ССС хворим, які працюють в професійно-шкідливих
умовах, на етапах стаціонарного та амбулаторно-поліклінічного лікування
рекомендується включати цитопротектори, імуномодулятори та
антиагреганти.

3. Особам, які працюють в професійно-шкідливих умовах, необхідно
проводити дослідження імунної системи, системи зсідання крові і
фібринолізу з метою своєчасного виявлення уражень ССС, їх профілактики
та лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жуковський Я.З., Кияк Ю.Г., Ковалишин В.І. Вплив нітрату свинцю на
патогенез ураження серцево-судинної системи // Acta Medica
Leopoliencia=Львівський мед. часопис. — 2003. — № 1. — С. 44-50.
(Здобувачем розроблено експериментальну модель на щурах та проведено
дослідження. Співавтор професор Ю.Г.Кияк надавав консультативну допомогу
при підготовці статті до друку. Старший науковий співробітник
В.І.Ковалишин проводив електронно-мікроскопічні дослідження).

2. Жуковський Я.З. Інфаркт міокарда у жінок молодого віку // Галицький
лікарський вісник. — 2000. — Т. 7, № 2. — С. 5-9.

3. Жуковський Я.З. Ймовірність виникнення інфаркту міокарда та
артеріальної гіпертензії у жінок, які вживають протизаплідні
контрацептиви // Современные проблемы токсикологии. — 2001. — № 1. — С.
74-77.

4. Жуковський Я.З. Експериментальна модель вивчення патогенезу уражень
мікроциркуляторного русла міокарда під впливом нітрату свинцю //
Матеріали наук.-прак. конференції з міжнародною участю “Сучасні методи
наукових досліджень в морфології та патології”. — Миргород; Полтава,
2003. — Т2. — С. 66-67.

5. Кушнір С.Г., Жуковський Я.З. Інфаркт міокарда у молодому віці:
професії, фактори ризику, супутні захворювання, стимули (про концепцію
Зербіна Д.Д.) // Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і
сільського господарства: Книга наукових статей. — Львів, 1998. — Кн. 4.
— С. 63-66. (Здобувачем підібраний контингент хворих, проведена
статистична обробка отриманих результатів, зроблені висновки. Співавтор
приймав участь в узагальненні результатів дослідження).

6. Кияк Ю.Г., Жуковський Я.З., Стефанюк В.Д. Профілактика ішемічної
хвороби серця у осіб, які працюють в професійно-шкідливих умовах:
Інформаційний лист / ЛДМУ ім. Данила Галицького. Київ, 2002. (Серія
“Гігієна праці та профзахворювання”). (Здобувач написав інформаційний
лист за результатами власних досліджень та сформулював рекомендації.
Співавтори приймали участь в узагальненні результатів проведених
досліджень та в коректуванні інформаційного листа).

7. Кияк О., Жуковський Я. Ксенобіотики, як фактори ризику виникнення
ішемічної хвороби серця в осіб молодого віку // Матеріали 2 Української
конференції молодих вчених, присв’ячена пам’яті акад. Фролькіса В.В. —
Київ, 2001. — С. 34-35. (Здобувач підібрав хворих, аналізував фактори
ризику, сформулював висновки. Співавтор О.Кияк допомагала в підборі
хворих).

8. Жуковський Я., Кияк О., Чаговець Є. Ультраструктура тромбоцитів у
хворих на гострі форми ішемічної хвороби серця, які працювали в
професійно-шкідливих умовах // Матеріали 2 Української конференції
молодих вчених, присв’ячена пам’яті акад. Фролькіса В.В. — Київ, 2001. —
С. 35-36. (Здобувач провів обстеження та аналізував отримані результати.
Співавтори приймали участь в узагальненні результатів дослідження та в
коректуванні тез).

9. Кияк О., Жуковський Я. Вплив нітрату свинцю на ультраструктуру клітин
крові в експерименті // Тези міжнар. наук. конф. студентів і молодих
вчених, присв’ячена 85-й річниці Дніпропетровської державної медичної
академії “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини”. —
Дніпропетровськ, 2001. — С. 44-45. (Здобувач проводив обстеження та
аналізував отримані результати. Співавтор О.Кияк приймала участь в
узагальненні результатів дослідження).

10. Зербіно Д.Д., Кияк Ю.Г., Кушнір С.Г., Жуковський Я.З. Інфаркт
міокарда у молодому віці: професія як фактор ризику // Матеріали 6
конгресу кардіологів України. Львів, 2000. — С. 120. (Здобувач провів
обстеження і аналізував отримані результати. Співавтори академік
Д.Д.Зербіно запропонував ідею дослідження, професор Ю.Г.Кияк приймав
участь в узагальненні результатів дослідження та в коректуванні тез,
С.Г.Кушнір допомагав в підборі хворих).

11. Жуковський Я. Ішемічна хвороба серця у жінок молодого віку:
етіологічні стимули // Матеріали 14 з’їзду терапевтів України. — Київ,
1998. — С. 144-145.

12. Жуковський Я., Кушнір С. Основні фактори ризику ішемічної хвороби
серця у жінок молодого віку // Тези доп. 7 конгресу Світової федерації
українських лікарських товариств («Українські медичні вісті». — Ужгород,
1998. — С. 148.) (Здобувач вибрав тему статті, провів обстеження,
аналізував отримані результати і статистичну обробку даних. Співавтор
роботи приймав участь в узагальненні результатів дослідження та
коректуванні тез).

13. Зербіно Д., Кушнір С., Жуковський Я. Інфаркт міокарду у молодому
віці // Тези доп. 7 конгресу Світової федерації українських лікарських
товариств («Українські медичні вісті». — Ужгород, 1998. — С. 148-149.)
(Здобувач провів обстеження, аналізував отримані результати і
статистичну обробку даних. Співавтори академік Д.Д.Зербіно сформулював
тему тез та ідею дослідження, С.Кушнір приймав участь в дослідженнях).

14. Поспішіль Ю.О., Жуковський Я.З. Етіологічні стимули інфаркту
міокарда у жінок молодого віку // Матеріали доповідей
українсько-польського семінару “Сучасна екологія і екологічна патологія
людини”. — Львів, 1997. — С. 112-113. (Здобувачу належить вибір теми
публікації, проведенні обстежень, аналізі отриманих результатів і
статистичній обробці даних. Співавтору професору Ю.О.Поспішілю належить
правка тез).

15. Zerbino D., Koushnir S., Zhukovskyy Ya.Occupation as a risk factor
of myocardical infarktion at the young age // 12 International congress
of the international academy of pathology and 13th World congress of
academic and environmental pathology. — Nice (Acropolis); France, 1998.
— Р. 329. (Здобувачем самостійно зібраний матеріал, проведена
статистична обробка даних, написані тези та висновки. Співавтори роботи
приймали участь в узагальненні результатів дослідження та в коректуванні
тез).

АНОТАЦІЯ

Жуковський Я.З. Вплив ксенобіотиків на розвиток гострих форм ішемічної
хвороби серця у осіб молодого і зрілого віку. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.11 — кардіологія. — Івано-Франківська державна
медична академія, Івано-Франківськ, 2004.

У дисертації представлено клініко-лабораторні та
електронно-мікроскопічні дослідження впливу професійно-шкідливої праці
на стан імунної системи, системи зсідання крові та ультраструктуру
клітин крові у осіб молодого і зрілого віку, які захворіли на ГІМ і НС.
Отримані результати доповнені експериментальними дослідженнями впливу
нітрату свинцю на ультраструктуру міокарда, судинний ендотелій, а також
клітини крові кісткового мозку. Виявлено, що професійно-шкідлива праця
(зварювання, паяння, водіння автотранспорту) належать до найважливіших і
найбільше поширених факторів ризику розвитку ІХС у осіб молодого і
зрілого віку. Гострий ІМ і НС виникають переважно у тих випадках, коли є
поєднання професійних шкідливостей з іншими загальновідомими факторами
ризику, такими як паління цигарок, соціальний і побутовий стрес,
артеріальна гіпертензія, спадкова схильність, а також зловживанням
алкоголю. На фоні токсичного впливу професійних шкідливостей ГІМ і НС
часто протікають з атиповим, помірно вираженим больовим синдромом та
більше вираженою гіперкоагуляцією і пригніченням фібринолізу. Виникає,
також, дисбаланс в імунній системі: пригнічення клітинного імунітету та
активація гуморальної ланки імунітету. З’ясовано, що нітрат свинцю в
експерименті призводить до ураження і лізису значної кількості
лімфоцитів кісткового мозку і трансформації частини В-лімфоцитів у
плазматичні клітини. За цих умов виникають моноцити-макрофаги,
появляються цитотоксичні Т-лімфоцити і незрілі форми тромбоцитів. Під
впливом нітрату свинцю в експерименті найбільше уражаються клітини
кісткового мозку, а також виникають розлади мікрогемодинаміки в міокарді
та ушкоджуються кардіоміоцити. Для профілактики розвитку ІХС у осіб, які
працюють у професійно-шкідливих умовах, не можна допускати до цієї праці
тих робітників, у яких виявлено наявність класичних факторів ризику ІХС.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, гострий інфаркт міокарда,
нестабільна стенокардія, професійна шкідливість, ксенобіотики, імунний
статус, система зсідання крові.

АННОТАЦИЯ

Жуковский Я.З. Влияние ксенобиотиков на развитие острых форм
ишемической болезни сердца у лиц молодого и зрелого возраста. —
Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата
медицинских наук по специальности 14.01.11 — кардиология. —
Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск,
2004.

Диссертация посвящена изучению влияния профессиональных вредностей и
ассоциированных с ней ксенобиотиков на развитие острых форм ишемической
болезни сердца. Раскрыто клинические особенности протекания острого
инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии под влиянием
профессиональных вредностей, влияние ксенобиотиков на состояние иммунной
системы, системы свёртывания крови, ультраструктуру миокарда,
иммуннокомпетентных клеток крови и тромбоцитов у лиц молодого и зрелого
возраста (22 — 44 года). Общее количество клинических наблюдений
включало 136 пациентов. В основной группе было 59 больных с острым
инфарктом миокарда и 26 пациентов с нестабильной стенокардией, которые
работали в профессионально-вредных условиях. Группа сравнения
представлена 31 больным на острый инфаркт миокарда и 20 пациентами на
нестабильную стенокардию, которые не имели профессиональных вредностей.
Кроме того, в группу контроля вошло 20 практически здоровых лиц.
Клинико-лабораторные исследования были дополнены результатами
экспериментального исследования влияния нитрата свинца на
ультраструктуру миокарда, микроциркуляторное русло, а также клетки крови
костного мозга. Эксперимент осуществлен на 10 белых крысах (150-180 гр),
контролем служили 5 крыс аналогичной массы. Выявлено, что
профессиональные вредности (сварка, пайка, вождение автотранспорта, а
также работа штамповщиков, гальваников, литейщиков, бензозаправщиков,
слесарей, тэрмистов, токарей, красителей, склодувов, фотографов,
столяров, некоторых работников фармацевтической промышленности и
сельского хозяйства) являются фактором риска развития ишемической
болезни сердца у лиц молодого и зрелого возраста. Обследованные больные
острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией работали в
условиях профессиональных вредности от 6 мес. до 24 лет. Наиболее
распространенными ксенобиотиками в производственной зоне рабочих были
соединения свинца и других тяжелых металлов (цинк, хром, кадмий,
кобальт, никель), ацетон и кислоты (соляная, серная и оцтовая). Острый
инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия развивалась в тех случаях,
когда профессиональные вредности сочетались с другими (общепринятыми)
факторами риска, такими как курение, бытовой и социальный стресс,
гипертоническая болезнь, генетической склонности, сахарный диабет, а
также злоупотребление алкоголем. У трети больных ксенобиотики
существенно влияют на клиническое течение ишемической болезни сердца,
вызывая атипичные формы острого инфаркта миокарда, с умеренно выраженным
болевым синдромом, атипичной локализацией боли и отсутствием
прединфарктной стенокардии. Происходил, также, дисбаланс в иммунной
системе. Наблюдалось угнетение клеточного и активация гуморального звена
иммунитета. У большинства больных с острым инфарктом миокарда, основной
группы, на момент развития заболевания наблюдалось уменьшение количества
Т- и В-лимфоцитов, а также повышение количества циркулирующих иммунных
комплексов. В-лимфоциты трансформировались в плазматические клетки, что
было причиной увеличения количества циркулирующих иммунных комплексов,
которые являются самостоятельным фактором риска развития ишемической
болезни сердца. Плазматические клетки, обнаруженные в венозной крови
больных с профессиональной вредностью, чего не наблюдалось в контроле.
Наличие циркулирующих иммунных комплексов у больных с профессиональной
вредностью можно считать непрямым доказательством наличия плазматических
клеток в крови. Под влиянием профессионально-вредной работы возникает
активация системы свёртывания крови и угнетения фибринолиза. У лиц,
которые имели профессионально-вредную работу, нормализация системы
свертывания крови при остром инфаркте миокарда происходила медленнее,
чем у пациентов без профессиональных вредностей. В плазме крови всех
пациентов с профессиональной вредностью и острым инфарктом миокарда и
нестабильной стенокардией, концентрация соединений свинца превышала
гранично-допустимую норму в 4 раза (за данными спектрального анализа), а
соединения кадмия, цинка и хрому в 2,5 раза. Согласно данных
ультраструктурного исследования клеток венозной крови у пациентов с
острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией под воздействием
профессиональных вредностей наступает активация тромбоцитов, их
дегрануляция и секреция ими биологично активных веществ. В крови
появляются, также, плазматические клетки, моноциты-макрофаги и
дегенеративно изменённые лимфоциты. Установлено, что нитрат свинца в
эксперименте токсически влияет на лимфоциты костного мозга и
способствует трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки, а
моноцитов — в макрофаги. В этих условиях появлялись также,
цитотоксические Т-лимфоциты и незрелые формы тромбоцитов. Под влиянием
нитрата свинца в эксперименте кроме повреждения клеток костного мозга
возникали нарушения микрогемодинамики и повреждались кардиомиоциты. Для
первичной профилактики острого инфаркта миокарда и нестабильной
стенокардии к труду в профессионально-вредных условиях нельзя допускать
тех лиц, которые имеют классические факторы риска ишемической болезни
сердца (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение сигарет,
генетическая склонность, сахарный диабет и злоупотребление алкоголем или
наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы). Издан и внедрен в
систему здравоохранения информационный лист.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда,
нестабильная стенокардия, профессиональная вредность, ксенобиотики,
иммунный статус, система свёртывания крови.

AnnOTAТION

Zhukovskyy Ya.Z. The Influence of Xenobiotics on the Development of
Acute Ischemic Heart Disease in Young and Adult Patients. — Manuscript.

The Dissertation is Submitted for the Degree of Candidate of Medical
Science in Speciality — 14.01.11 — Cardiology. — Ivano-Frankivsk State
Medical Academy, Health Ministry of Ukraine, Ivano-Frankivsk, 2004.

The dissertation contains clinical, laboratory and electron-microscopy
investigation of the influence of harmful occupations on immune system,
the blood sedimentation system and ultrastructure of blood cells in
young people and adults (from 22 to 44 years old) with acute myocardial
infarction and unstable angina pectoris. The findings were supported by
experimental research of the influence of lead nitrate on the myocardium
ultrastructure, vascular endothelium and bone marrow cells. Harmful
working conditions (welding, tinking, driving vehicles) were fond to be
the most important and wide-spread risk factors of ischemic heart
disease in young people and adults. Acute myocardial infarction and
unstable angina pectoris usually appear in cases when harmful
occupations are aggrevated with other classical risk factors, such as
smoking, social and life stress, arterial hypertension and heredity
factors. On the background of xenobiotics toxic influence acute
myocardial infarction and unstable angina pectoris often have a course
with atypical moderate pain syndrome and more prominent
hypercoagulation. They were accompained by fibrinolysis depression and
humoral immunity activation. Transformation of B-lymphocytes into
plasmatic cells couse hyperproduction of circulating immune complexes
which themselves are a risk factor for ischemic heart disease. It was
found that lead nitrate experimentally causes the lesion and lysis of a
great number of medulla ossium lymphocytes, transformation of
B-lymphocytes into plasmatic cells, monocytes into macrophages and the
appearance of cytotoxic T-lymphocytes and unripe forms of trombocytes.
Experimentally medulla ossium cells are mostly affected by lead nitrate
accompanined by myocardial microhemodynamic disturbances and
cardiomyocytes injury. The results of our research have been implemented
in the prevention of IHD in the persons involved in harmful occupation.

Key words: Ischemic Heart Disease, Acute Myocardial Infarction,
Unstable Angina Pectoris, Harmful Occupation, Xenobiotics, Immune
System, blood sedimentation system.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ,СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ІХС — ішемічна хвороба серця

ГІМ — гострий інфаркт міокарда

НС — нестабільна стенокардія

КС — ксенобіотики

ЦІК — циркулюючі імунні комплекси

ССЗ — серцево-судинні захворювання

ССС — серцево-судинна система

IgA — імуноглобулін класу А

IgG — імуноглобулін класу G

IgM — імуноглобулін класу M

NK — натуральні кілери

ГДК — гранично допустимі концентрації

НСТ-тест — тест відновлення нітросинього тетразолію

Гарнітура Times. Друк різограф

Формат 60*90 1/16. Замовлення № 10-04

Підписано до друку 30.06.2004 р. Наклад 100 прим.

Виготовлення діапозитивів та друк ІП „Стіп” 0,9.

м. Львів, Винниченка, 32.

PAGE 3

Похожие записи