МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

Лизогуб Ірина Вікторівна

УДК: 616.12 – 008.331.1+616.124.2] – 085 – 92

Вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на добовий ритм
артеріального тиску, центральну і церебральну гемодинаміку у хворих на
гіпертонічну хворобу

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П. Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України,

Член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

Бобров Володимир Олексійович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сіренко Юрій Миколайович

Національний науковий центр

„Інститут кардіології імені акад. М.Д.Стражеска” АМН України,

завідувач відділом симптоматичних артеріальних гіпертензій, (м. Київ)

доктор медичних наук, професор

Стаднюк Леонід Антонович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри терапії і геронтології (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться 01.11.2007 року о 15 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.08. при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, проспект Перемоги, 34.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 29.09.2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

канд. мед. наук, доцент
Мальчевська Т.Й.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Вирішення проблеми поліпшення здоров’я населення
та збільшення тривалості життя значною мірою залежить від якості
лікування серцево-судинних захворювань, зокрема, артеріальної
гіпертензії (АГ), що обумовлено її значною розповсюдженістю, впливом на
розвиток важких серцево-судинних ускладнень і місцем серед причин смерті
населення України (В.М. Коваленко та ін., 2006; Є.П. Свіщенко, 2002;
І.М.Горбась, 2007). Ураження органів-мішеней, притаманне АГ, зокрема,
розвиток гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), набуває самостійне значення
як ризик-фактор розвитку серцево-судинних ускладнень і передчасної
смерті (А.П. Юренев и соавт., 1992; K.Rjhara et al., 1999; P.Verdecchia
et al., 1998). Відомо, що ремоделювання міокарда і судин при
артеріальній гіпертензії – процеси паралельні. Проте, зв’язок
гіпертензивних змін судин з перебігом АГ, станом центральної і
церебральної гемодинаміки на сьогодні остаточно не визначено.

Багатьма дослідженнями, в тому числі й багатоцентровими (ALLHAT,
ACSGAA, PROGRESS) доведено, що ефективність антигіпертензивної
монотерапії у пацієнтів з м’якою та помірною АГ не перебільшує 50-60%, в
той час як комбінована терапія підвищує цей показник до 70-80%. Цей факт
знайшов відображення в останніх рекомендаціях Європейського Товариства
Кардіологів та Європейського Товариства з Гіпертензії, Асоціації
кардіологів України. На цей час однією з найбільш популярних комбінацій
антигіпертензивних засобів є комбінація тіазидового або тіазидоподібного
діуретика з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).
Проте, незважаючи на велику кількість публікацій щодо їх ефективності,
існує реальна необхідність подальшого вивчення їх впливу на
кровопостачання головного мозку, та розробки диференційованих підходів
до їх призначення з урахуванням змін з боку магістральних судин та
особливостей впливу лікарських засобів на їх структурно-функціональний
стан і мозковий кровоплин (МК).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась в рамках наукової теми кафедри кардіології і функціональної
діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України „Раптова смерть.
Вивчення нейроімунних механізмів розвитку гострої серцево-судинної та
цереброваскулярної патології. Розробка комплексу діагностичних
тест-систем для вивчення груп ризику, засобів профілактики та лікування”
(державний реєстраційний номер 0199U0002) та в рамках виконання
Національної Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії
в Україні, затвердженої Указом Президента України від 4 лютого 1999 року
№117/99.

Мета дослідження – на підставі вивчення впливу одноразового і
довготривалого застосування комбінацій гідрохлортіазида з різними
представниками класу інгібіторів АПФ на структурно-функціональний стан
міокарда, центральну і церебральну гемодинаміку, добовий ритм
артеріального тиску, у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) з урахуванням
вихідної товщини комплексу інтима-медіа (КІМ) сонних артерій розробити
підходи до диференційованого призначення зазначених комбінацій.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості добового ритму артеріального тиску (АТ) та
структурно-функціонального стану міокарда у хворих на ГХ з урахуванням
наявності потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерій.

2. Вивчити стан кровоплину в магістральних судинах головного мозку у
хворих на ГХ з і без потовщення КІМ сонних артерій.

3. Дослідити вплив першого прийому та довготривалого застосування
комбі-націй гідрохлортіазида з інгібіторами АПФ різної ліпофільності і
тривалості дії (каптоприлом, лізиноприлом і фозиноприлом) на показники
добового моніторування артеріального тиску, центральної і церебральної
гемодинаміки, гіпертрофії та функції лівого шлуночка у хворих на ГХ в
залежності від наявності потовщення комплексу інтима-медіа сонних
артерій.

4. Провести порівняльний аналіз клінічної ефективності досліджуваних
комбінацій і на основі отриманих результатів розробити підходи до їх
диференційованого застосування у хворих на гіпертонічну хворобу.

Об’єкт дослідження: гіпертонічна хвороба ІІ стадії.

Предмет дослідження: добовий ритм артеріального тиску, центральна і
внутрішньосерцева гемодинаміка, ГЛШ, магістральні артерії головного
мозку (структурні характеристики, об’ємні та швидкісні показники
кровоплину), їх динаміка під впливом комбінованої антигіпертензивної
терапії (гідрохлортіазид з різними інгібіторами АПФ).

Методи дослідження: загальноклінічні, добовий моніторинг АТ (ДМАТ),
ехокардіографія, допплерографія магістральних судин головного мозку,
математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що у хворих
на гіпертонічну хворобу потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерій
асоціюється зi зростанням частоти порушень добового ритму АТ,
збільшенням асиметрії об’ємного кровоплину між контрлатеральними
магістральними артеріями головного мозку та індексу маси міокарда лівого
шлуночка (ІММЛШ).

Отримано нові дані щодо особливостей антигіпертензивної дії та впливу на
МК різних представників інгібіторів АПФ в комбінації з
гідрохлортіазидом. Вперше показано, що ліпофільний фозиноприл (який
відноситься до проліків) в поєднані з гідрохлортіазидом (Ф+Г)
забезпечують тривалий, поступово наростаючий антигіпертензивний ефект та
покращують об’ємний МК. Каптоприл і гідрофільний лізиноприл, які не є
проліками, в комбінації з гідрохлортіазидом викликають швидке і більш
значне зниження АТ. Вперше виявлено, що у деяких хворих на ГХ швидке і
значне зниження АТ після першого прийому комбiнацiй каптоприла (К+Г) та
лізиноприла з гідрохлортіазидом (Л+Г) призводить до зниження кровоплину
в магістральних судинах головного мозку та появи клінічних ознак ішемії
мозку (внаслідок порушень ауторегуляції). При подальшому лікуванні цими
препаратами ауторегуляція мозкового кровоплину відновлюється, і мозковий
кровоплин покращується.

Доведено, що тривалий прийом комбінацій Л+Г та Ф+Г забезпечує вірогідне
зменшення товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій та регресію
гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, позитивно впливає на
варіабельність, ранковий приріст і характер добового ритму АТ.

Практичне значення отриманих результатів. Показана суттєва ефективність
комбінації гідрохлортіазида з лізиноприлом та з фозиноприлом у хворих на
ГХ з порушеннями добового ритму і підвищеною варіабельністю АТ.
Запропоновано та запатентовано способи визначення стійких порушень
добового ритму АТ та запропоновано спосіб їх корекції.

Встановлено, що при лікуванні хворих на ГХ з порушеннями ауторегуляції
мозкового кровоплину перевагу слід надавати комбінації фозиноприла з
гідрохлортіазидом, яка забезпечує поступове зниження АТ і сприяє
відновленню ауторегуляції об’ємного кровоплину в магістральних артеріях
мозку.

Доведено можливість зменшення порожнини ЛШ і поліпшення його
скоротливості у хворих на ГХ з вихідною значною дилатацією ЛШ під
впливом тривалого лікування інгібіторами АПФ (фозиноприлом і
лізиноприлом) в поєднанні з гідрохлортіазидом.

Впровадження результатів в практику. Результати дослідження
використовуються в педагогічному процесі кафедри кардіології і
функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, впровадженні в роботу відділу
гіпертонічної хвороби Національного наукового центру “Інститут
кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска” АМН України, кардіологічного
відділення клінічної лікарні №12 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтована актуальність
даного дослідження, сформульовані його мета й завдання, виконано
патентно-інформаційний пошук, проведені дослідження – ЕхоКГ,
допплеро-графія магістральних судин головного мозку, ДМАТ, лікування й
спостереження за пацієнтами, включеними в дослідження, сформована
комп’ютерна база даних, проведено статистичний аналіз отриманих
результатів, написані й оформлені всі розділи дисертаційної роботи,
сформульовані висновки, наукова новизна й практична значимість отриманих
у роботі результатів. Здобувач у роботі не використовувала ідеї або
розробки співавторів опублікованих наукових праць.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертаційної
роботи представлені у вигляді доповідей і друкованих повідомлень на
науково-практичній конференції студентів і молодих вчених м. Києва 20-23
квітня 1999р., на Українській науково-практичній конференції “Сучасні
проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (2001),
об’єднаному пленумі правління Українського наукового товариства
кардіологів і асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики
й лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” – Київ,
2001р., Українській науково-практичній конференції “Профілактика й
лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації
національної Програми” Київ, 2002р., конгресі асоціації кардіологів
країн СНД “Фундаментальные исследования и прогресс у кардиологии” (18-20
вересня 2003, Санкт-Петербург), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність,
диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 6 лютого
2003 р.), American Society of Hypertension Eightieth Annual Scientific
Meeting (2003), Thirteenth European meeting on Hypertension. Milan
(Italy) (June 13/17, 2003), The American Society of Hypertension
Nineteenth Annual Scientific Meeting (May 18-22, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць,
серед яких — 7 статей (в т.ч. 3 — у наукових спеціалізованих виданнях,
рекомендованих ВАК України), 3 деклараційні патенти, 6 тез у матеріалах
наукових з’їздів, конгресів, сесій і науково-практичних конференцій, що
проходили в Україні й за кордоном; результати роботи увійшли в методичні
рекомендації.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 42 таблицями, 4 рисунками. Складається
із вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та
методів дослідження, 5 розділів, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який
включає кирилицею — 113 джерел, латиницею – 168 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У дослідження включили 129 хворих на ГХ
ІІ стадії з м’якою та помірною АГ (40 жінок і 89 чоловіків) віком від 32
до 60 років (46,2±1,2 роки) і 19 практично здорових осіб того ж віку
(45,1±3,2 років) і статі, що склали контрольну групу. До включення в
дослідження хворі систематично антигіпертензивні препарати не приймали.
Тривалість захворювання ГХ, згідно даним анамнезу, коливалася від 2 до
28 років. Діагноз ГХ ставили на підставі виключення симптоматичної
артеріальної гіпертензії. Всіх обстежених пацієнтів розподілили на дві
групи залежно від товщини КІМ. Першу групу склали 65 хворих з
непотовщеним КІМ (<0,9 мм), другу групу - 64 хворих з потовщеним КІМ (>0,9 мм).

Комплексне базисне обстеження хворих проводили до призначення лікування
наприкінці 7-10 денного безмедикаментозного періоду. Повторне обстеження
проводили впродовж першої доби прийому препаратів (вивчали динаміку AT і
кровоплину в магістральних судинах головного мозку під впливом першого
прийому досліджуваних медикаментозних комбінацій), а також через 3-4
тижні прийому К+Г і через шість місяців прийому Л+Г і Ф+Г. Перші дози
препаратів складали: гідрохлортіазид – 12,5 мг, каптоприл – 25 мг,
лізиноприл – 10 мг, фозиноприл – 10 мг. При тривалому лікуванні добові
дози препаратів підбирали індивідуально. Використовували
Каптопрес-Дарниця (ЗАО „Фармацевтична фірма Дарниця”, Україна) по 1/2 —
1 табл. на добу (відповідно анотації до препарату). Пацієнти групи
лізиноприлу приймали липразид-10 або ліпразид-20 (Борщагівський ХФЗ,
Україна) у ранкові години й, частина з них, додатково — ліприл,
виробництва того ж заводу, у вечірній час (у дозі 10-20 мг). Пацієнти
групи фозиноприлу приймали моноприл (“Bristol Myers Squibb”, США), у
ранкові години з гідрохлортіазидом і, деякі з них, додатково у вечірній
час — той же препарат без діуретика. До груп тривалого спостереження
включали тільки пацієнтів з достатнім антигіпертензивним ефектом обраної
схеми лікування в перші 3-4 тижні, доброю їх переносимістю й
прихильністю до лікування. З 39 хворих, включених в групу лізиноприла
спочатку, впродовж 6 місяців систематично лікувалися 35 хворих (89,7 %),
у групі фозиноприла — 94,9 % (37 з 39 хворих); в групі каптоприла через
3-4 тижні лікування — 25 осіб з 39 (64,1 %).

Основні параметри внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки
оцінювали методом ЕхоКГ в режимі М- і секторального сканування на
апаратах “Sonoline SL-1”, “Sonoline-Omnia” (“Simens” Німеччина) і “ALOKA
Pro Sound SSD-500” (Японія) за загальноприйнятою методикою. Масу
міокарда ЛШ розраховували за формулою Penn Convention.

ДМАТ проводили за допомогою апаратів АВРМ -2 (“Meditech”, Угорщина) і
UA-767PC (AND, Jupan). При оцінці результатів користувались
рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ (1999р.), а також рекомендаціями
Української асоціації кардіологів по профілактиці й лікуванню
артеріальної гіпертензії (2004). Допплерографічне дослідження
магістральних артерій головного мозку проводили на апараті “ALOKA Pro
Sound SSD-500” (Японія). Досліджували загальні сонні артерії (ЗСА),
дистальний сегмент внутрішніх сонних артерій (ВСА) і хребетні артерії
(ХА) ліві та праві. Визначали максимальну лінійну швидкість кровоплину в
систолу (Vmax), максимальну лінійну швидкість кровоплину в діастолу
(Vmin), середню швидкість кровоплину за один серцевий цикл (Vm), діаметр
судин (D), товщину КІМ, розраховували індекси циркуляторного опору
судини (RI) і пульсації (РІ), об’ємний мозковий кровоплин (ОМК) у ВСА і
ХА, загальний об’ємний МК (ЗОМК).

Отримані дані обробляли за допомогою програмного забезпечення
персонального комп’ютера з використанням пакета програми Microsoft Excel
для Windows 2000 Professional. Розраховували середні значення
досліджуваних показників і їх помилку (М±m). Вірогідність розходжень
визначали за допомогою t-критерія Стьюдента для вибірок з нормальним
розподілом та U-критерія Манна-Уітні для вибірок з ненормальним
розподілом. Для оцінки вірогідності динаміки показників під впливом
лікування використовували метод парного порівняння для зв’язаних
варіант. Зв’язок між перемінними встановлювали за допомогою
параметричного (Пірсона) та непараметричного (Спірмена) кореляційного
аналізу.

Основні результати дослідження. Для хворих на ГХ з потовщеним КІМ
порівняно з пацієнтами, що мали непотовщений КІМ був характерним більш
важкий перебіг АГ, про що свідчать достовірно більші значення
систолічного АТ (САТ) в усі періоди доби, варіабельності САТ і ДАТ,
особливо в денний час, ранкового приросту (РП) і швидкості ранкового
приросту (ШРП) САТ і ДАТ, індексу часу (ІЧ) за даними ДМАТ (табл.1).
Крім цього в групі пацієнтів з потовщеним КІМ частіше зустрічали
порушення добового ритму АТ за типами “Non-Dipper” і “Night-Peaker”.
Взаємозв’язок між важкістю АГ і товщиною КІМ підтверджується наявністю
позитивного кореляційного зв’язку в загальній групі хворих між
значеннями КІМ з одного боку і середньодобовими (Сдоб) САТ (r=0,67;
Р<0,01) і ДАТ (r=0,36; Р<0,05), добової варіабельності (Вдоб) САТ (r=0,59; Р<0,02) – з іншого, а також негативного кореляційного зв’язку між товщиною КІМ і добовими індексами (ДІ) САТ і ДАТ (r=-0,32 і r=-0,29, відповідно; Р<0,05). Потовщення КІМ було пов’язане не тільки з показниками ДМАТ, але й з показниками офісних САТ і ДАТ (r=0,46; Р<0,01 і r=0,41; Р<0,02, відповідно) і АТ пульсовим (r=0,34; Р<0,05). Відомо, що збільшення АТ, його варіабельності, ранкового приросту і, особливо, швидкості ранкового приросту певною мірою збільшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень є також гіпертрофія ЛШ. Нами виявлено достовірний позитивний кореляційний зв’язок між товщиною КІМ і показниками ГЛШ: ІММЛШ, товщиною його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки (r=0,42; Р<0,01; r=0,51; Р<0,01 і r=0,54; Р<0,01 - відповідно), що може бути обумовлене загальними патогенетичними чинниками. Показники насосної функції лівого шлуночка, зокрема фракція викиду (ФВ), і частота серцевих скорочень (ЧСС) між групами з потовщеним і непотовщеним КІМ суттєво не різнились. Проте в 2-й групі хворих виявили достовірно більші значення розміру лівого передсердя (ЛП), що може бути ознакою більшого порушення в них діастолічної функції ЛШ порівняно з хворими 1-ї групи, однією з причин чого може бути більш суттєва гіпертрофія ЛШ і АГ (див. табл. 1). Таблиця 1 Показники ДМАТ, центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на гіпертонічну хворобу 1-ї та 2-ї груп (М±m) Показники 1 група (n=58) 2 група (n=61) СдобСАТ/ДАТ, мм рт. ст. 150,6±2,0/98,7±1,9 162,5±2,4*/102,4±2,2 ДІ САТ/ДАТ, % 12,9±0,8/13,1±0,47 10,6±1,2/11,2±1,1 ІЧдоб САТ/ДАТ, % 66,7±2,8/48,8±2,8 83,4±1,8?/63,0±2,1? ВдобСАТ/ДАТ, мм рт. ст. 14,5±0,7/13,6±0,6 16,6±0,8*/15,5±0,6* ШРП САТ/ДАТ, мм рт.ст./год 32,8±1,8/23,8±1,4 41,8±3,5(/33,5±3,0( ЧСС, уд./хв. 68,7±1,3 69,9±1,4 ЛП, см 3,64±0,09 3,98±0,11* ІММЛШ, г/м2 126,9±9,7 157,2±11,8* ФВ, % 62,2±1,7 58,7±2,8 Примітка. Різниця між групами достовірна: * - P<0,05; ( - P<0,01; ?- P<0,001 Об'ємний мозковий кровоплин, розрахований на підставі середньої інтегральної швидкості кровоплину за одиницю часу й діаметра судини, є інтегральним показником кровопостачання головного мозку. У здорових осіб ОМК є величиною стабільною й не змінюється при коливаннях САТ від 250 до 80 мм рт. ст. Зміна ОМК у відповідь на зміну АТ розцінюється як порушення ауторегуляції МК. У осіб контрольної групи загальний ОМК склав 756+28 мл/хв., об'ємний кровоплин в основній і контрлатеральній ВСА склав, відповідно, 289±16 і 283±15 мл/хв., в ХА - 93,2±5,4 і 91,1±6,5 мл/хв. У хворих на ГХ 1-ї групи ЗОМК склав 692±16 мл/хв., що вірогідно (Р>0,05) не відрізнялось від аналогічних показників осіб контрольної
групи. Разом з тим, звертає на себе увагу наявність асиметрії між
величинами ОМК у контрлатеральних сонних і хребетних артеріях, що
спостерігали у 48 з 53 обстежених 1-ї групи. Для ВСА і ХА різниця між
контрлатеральними артеріями склала, відповідно, 48,4±2,1 і 16,4±1,2
мл/хв. Швидкісні показники кровоплину у ВСА і ХА (Vmax і Vmin) були
вірогідно (Р<0,05) меншими ніж аналогічні показники осіб контрольної групи. Однак, Vm вірогідно не відрізнялась. Більше того, спостерігали достовірне (Р<0,05) збільшення IR, що свідчить про підвищення резистентності сонних і хребетних артерій у хворих на ГХ навіть з непотовщеним КІМ. Результати допплерографічного дослідження ВСА і ХА у хворих на ГХ з потовщеним КІМ наведено в табл. 2. У хворих 2-й групи, з потовщеним КІМ, ЗОМК склав 656±47 мл/хв., що істотно не відрізнялось від ЗОМК хворих 1-ї групи. Так само, як і у хворих 1-ї групи, у хворих 2-ї групи спостерігали асиметрію величин ОМК у контрлатеральних магістральних артеріях головного мозку. Для ВСА ця величина склала 58,2±1,9 мл/хв., а для ХА - 23,4±2,1 мл/хв. Таблиця 2 Показники МК в магістральних судинах головного мозку хворих 2-ї групи Показники n=18 ВСА ХА Основна Контрлатерал. Основна Контрлатерал. Vm, м/с 0,25±0,02 0,22±0,02 0,20±0,02* 0,19±0,02* Vmax, м/с 0,55±0,02 0,61+0,02* 0,38+0,02 0,43+0,02* Vmin, м/с 0,15+0,02 0,10+0,01* 0,11+0,01 0,12+0,01 ОМК, мл/хв 268+15 210+11* 103+12 80.2+9,1* IP, умов.од. 1,55+0,06: 1,80+0,08: 1,42+0,07* 1,43+0,07* IR, умов.од. 0,73+0,03 0,83+0,02* 0,72+0,03 0,75+0,04* D, мм 4,7+0,2 4,5+0,2 3,2+0,2 3,0+0,2 КІМ, мм 1,14+0,07* 1,25+0,08? 1,13+0,09* 1,20+0,09* Примітка. Вірогідність відмінності показників визначена в порівнянні з показниками осіб контрольної групи: * - P<0,05; ? - Р<0,01; У ВСА зі значним потовщенням КІМ спостерігали достовірне (Р<0,05) збільшення резистентності судин на тлі відносного зменшення їх діаметра і зниження Vmax та Vmin. При збереженому загальному ОМК у хворих зі звуженням однієї з ВСА спостерігали компенсаторне збільшення ОМК у контрлатеральній сонній або хребетній артеріях та достовірне (Р<0,05) підвищення IR, що свідчить про підвищення ригідності стінок артерій. Загалом, у хворих 2-ї групи IR був більшим на 10,0% для ВСА і на 8,1% - для ХА, ніж у хворих 1-ї групи. Нами досліджено вплив комбінацій гідрохлортіазиду з різними за ліпофільністю і тривалістю дії інгібіторами АПФ (каптоприлом, лізиноприлом і фозиноприлом) на показники ДМАТ, гіпертрофії ЛШ, центральної і церебральної гемодинаміки, магістральні судини головного мозку. Перший прийом будь-якої з трьох комбінацій препаратів, за даними ДМАТ, сприяв зниженню САТ і ДАТ без суттєвого впливу на ЧСС. Антигіпертензивний ефект був значнішим в перші години після прийому К+Г і Л+Г, ніж після Ф+Г. Проте середньонічні САТ/ДАТ під впливом першої дози К+Г знизились несуттєво (на 2,9 %). Значне і швидке зниження АТ після першого прийому К+Г і нетривалість дії призводили до вірогідного збільшення варіабельності АТ і його ранкового приросту. Виявлено, що перший прийом К+Г і Л+Г у деяких хворих на ГХ викликає занадто значне (понад 20-25%) і швидке зниження АТ, що супроводжується погіршенням самопочуття хворих – посиленням або появою головного болю, запаморочення, фотопсий та ін. Таке явище частіше спостерігали після прийому К+Г (у 20,5% випадків) ніж Л+Г (12,8%), причому майже вдвічі частіше - серед пацієнтів з потовщеним КІМ (22,9% порівняно з 11,6%). Перший прийом Ф+Г призводив до помірного і повільного зниження АТ і в жодному випадку не викликав подібних явищ. Аналіз динаміки показників МК під впливом першого прийому досліджуваних комбінацій препаратів показав наступне. Через 2 години після першого прийому К+Г у хворих 1-ї групи зафіксували достовірне (Р<0,01) зменшення САТ/ДАТ (з 167,2+5,7/99,5+4,3 до 141,2+5,8/84,3+4,2 мм рт. ст., відповідно). При цьому ЗОМК у 13 з 16 обстежених хворих практично не змінився й склав у середньому по групі 673±23 мл/хв. проти 692±21 мл/хв. до лікування. IR після першого прийому К+Г теж істотно не змінився, що свідчить про збереження фізіологічних взаємин між Vmax і Vmin. У 12 хворих під впливом К+Г спостерігали збільшення діаметру магістральних судин. На другу добу після першого прийому К+Г у хворих 1-ї групи спостерігали тенденцію до збільшення ЗОМК в порівнянні зі станом після гострої проби (708±19 мл/хв.) і достовірне (Р<0,05) зменшення асиметрії МК між контрлатеральними ВСА й ХА. Так, до лікування асиметрія між ВСА становила 48,4±4,5 мл/хв., через 2 години після першого прийому - 67,1±9,3 мл/хв., через добу після першого прийому – 35,7±5,3 мл/хв. Зменшення асиметрії між контрлатеральними артеріями досягалося за рахунок збільшення кровоплину в судинах з вихідними відносно низькими його значеннями і зниження його в артеріях з відносно високим вихідним кровоплином. Це може свідчити про поліпшення ауторегуляторних процесів МК. У хворих 2-ї групи через 2 години після прийому К+Г САТ і ДАТ вірогідно (Р<0,05) знизилися (відповідно, на 11,1 і 9,2%). В цілому по групі зниження АТ не супроводжувалося суттєвими змінами середньої швидкості МК (Vm) і об'ємного МК в магістральних артеріях. Але асиметрія між контрлатеральними ВСА і ХА збільшилася до 89,2±3,4 і 30,1±2,5 мл/хв., відповідно. У 13 з 18 хворих 2-ї групи на тлі зниження АТ об'ємний МК практично не змінився. У цих хворих у перші години після прийому К+Г спостерігали поліпшення загального самопочуття, зменшення або повне припинення головного болю, запаморочення. Динаміка швидкісних показників кровоплину була несуттєвою. Дослідження церебральної гемодинаміки на 2-у добу лікування у хворих 2-ї групи показало, що ЗОМК у середньому по групі мав тенденцію до збільшення (699±24 проти 659±23,7 мл/хв. після першого прийому). Достовірно зменшилась асиметрія МК між контрлатеральными магістральними артеріями, склавши для ВСА 51,5±9,4 мл/хв., для ХА - 16,7±2,6 мл/хв. Ці зміни були характерні для хворих зі збереженою ауторегуляцією МК. Разом з тим, в перші години після першого прийому К+Г у двох хворих 1-ї групи і у 5-и хворих 2-ї групи спостерігали істотне зменшення ЗОМК (на 45-70 мл/хв.), що співпадало із зниженням САТ більш ніж на 20 %. Динамічне дослідження ОМК у ВСА і ХА кожні 30 хвилин дозволило виявити у них пов'язане зниження САТ і ОМК (рис. 1). Зниження ЗОМК поєднувалось з погіршенням клінічного статусу. Рис.1. Динаміка об’ємного мозкового кровоплину у хворих на ГХ з порушеннями ауторегуляції МК під впливом першого прийому К+Г (САТ-1 і МК-1 – до лікування; САТ-2 і МК-2 - на фоні лікування). Повторні дослідження ОМК дозволили виявити, що відновлення ауторегуляції відбувається впродовж 6-8 годин після першого прийому К+Г. При цьому, спостерігається поліпшення клінічного стану хворих, зменшення асиметрії МК між контрлатеральними ВСА і ХА. Через 2 години після першого прийому Л+Г у хворих 1-ї групи спостерігали вірогідне (Р<0,01) зниження САТ/ДАТ (від 166,7±4,5/98,1±3,4 до 150,2±4,5/88,9±3,2 мм рт. ст., відповідно). Загальний ОМК у середньому по групі не змінився і склав 692±29мл/хв., проти 699±28 мл/хв. до лікування. Але у одного з пацієнтів спостерігали його суттєве зменшення. Асиметрія між контрлатеральними ВСА і ХА у середньому по групі зменшилась. Однак, у 4 з 18 хворих спостерігали її збільшення. Спостерігали тенденцію до зменшення Vm, Vmax, Vmin і IR та компенсаторне достовірне (Р<0,05) збільшення діаметру магістральних судин мозку. На другу добу лікування Л+Г спостерігали зменшення (до 28,3±4,1 мл/хв.; Р<0,05) асиметрії МК між ВСА порівняно зі станом до лікування і через 2 години після першого прийому препаратів (відповідно, 46,2±4,1 і 42,3±4,2мл/хв.). Діаметр ВСА збільшився на 1,5% (Р<0,05). r v x ~ ?   AE < >

c

a

< l n n p r t v ? 1/4 3/4 c a ?-z&\+yyyyyyyyyyyyyyyoyyieUeOE ¤xa$ h') EB* 9tl¶x@{t‚?‡v???t™?™¦™Ae™/e/ess*I??? a$ ? ? @ w @ w @ w @ w @ w @ w @ w @ w ???????????? @ w Ykd. Ykdl ?????? ???????????? Kсуттєво не змінився (713±12 мл/хв.), а у 5 хворих знизився (до 618 мл/хв.). У хворих з позитивною динамікою об'ємного МК уже у перші години після прийому Л+Г спостерігали поліпшення загального самопочуття, зменшення або повне припинення головного болю, запаморочення. У всіх хворих, у яких через 2 години після першого прийому Л+Г спостерігали зменшення ЗОМК (1-го хворого 1-ї групи та 5-и хворих 2-ї групи) САТ знизився на 20-25 % і більше. Зниження ОМК у цих хворих було пропорційне зниженню АТ, що свідчить про наявність у цих хворих порушення ауторегуляторних процесів МК. Зниження АТ під впливом Л+Г у хворих ГХ з порушеннями ауторегуляції МК призводить до зменшення ОМК, а отже може призвести до ішемії мозку. Ступінь зниження МК залежить від швидкості й ступеня зниження АТ. Як свідчать отримані нами дані ОМК починає підвищуватися через 5-6 годин після першого прийому препаратів і надалі залишається стабільним. Це свідчить про здатність комбінації Л+Г відновлювати регуляторні механізми МК на рівні магістральних судин головного мозку. На другу добу лікування спостерігали зменшення (Р<0,05) асиметрії між ВСА (до 28,9±7,5мл/хв.) і ХА (до 14,6±0,2мл/хв.). ОМК склав 714±16 мл/хв. Зазначені зміни відбувалися за рахунок достовірного (Р<0,05) збільшення діаметру магістральних артерій та збільшення Vm. Через 2 години після першого прийому Ф+Г у хворих 1-ї групи спостерігали менш суттєве ніж після прийому К+Г або Л+Г, але вірогідне (Р<0,05), зниження САТ (на 5,4 %) і ДАТ (на 5,1 %). Під впливом комбінації Ф+Г загальний ОМК не змінився і в середньому по групі склав 696±25 мл/хв., проти 686± 24 мл/хв. до лікування. На відміну від Л+Г перша доза Ф+Г не впливала на асиметрію кровоплину між контрлатеральними ВСА і ХА. Швидкісні показники кровоплину (Vm, Vmin) теж суттєво не змінювались. Відзначена деяка тенденція до зниження IR та Vmax. Комбінація Ф+Г в перші години не впливала на діаметр артерій. Дослідження МК на другу добу лікування на тлі зниження САТ (на 10,7%) і ДАТ (на 11,3%) виявило збільшення (на 8,4%) об'ємного кровоплину у ВСА з вихідним зниженим кровоплином (у середньому на 18,1±1,4 мл/хв.), у ХА - на 8,2%. Асиметрія ОМК між ВСА і між ХА вірогідно (Р<0,05) зменшилася (з 47,9±2,6 до 29,4±2,6 мл/хв. і з21,3±1,9 до 8,4±0,9 мл/хв., відповідно). Діаметр ВСА збільшився на 1,9% (Р<0,05). У хворих 2-ї групи через 2 години після першого прийому комбінації Ф+Г спостерігали достовірне (Р<0,05) зниження САД і ДАД (відповідно, на 6,8 та 7,2 %). Зниження АТ не супроводжувалося змінами Vm і ОМК в магістральних артеріях. Після прийому першої дози Ф+Г асиметрія між контрлатеральними ВСА та ХА істотно не змінювалася. Дослідження кровоплину в магістральних артеріях головного мозку на другу добу лікування Ф+Г дозволило виявити збільшення ОМК в судинах з вихідним зниженим кровоплином, що свідчить про хороший стан ауторегуляції ОМК. Так, ОМК у ВСА і ХА зі зниженим кровоплином вірогідно (Р<0,05) збільшився (відповідно з 212,5±11,4 до 239,6±13,3 мл/хв. і з 82,7±3,8 до 92,4±3,2 мл/хв.) на тлі зменшення асиметрії між контрлатеральными судинами. Отримані дані свідчать про необхідність особливої обережності під час першого прийому К+Г або Л+Г у хворих на ГХ, особливо у пацієнтів з потовщеним КІМ. Перший прийом комбінації Ф+Г не погіршує стан мозкового кровообігу, тому має певні переваги при застосуванні у хворих з наявністю ознак порушення ауторегуляції МК. Тривалий (3-4 тижневий) регулярний прийом К+Г сприяв достовірному зниженню АТ і зменшенню часу навантаження тиском більшою мірою в денний час. Середньоденні САТ/ДАТ зменшилися, відповідно, в 1-й і 2-й групі на 10,2/8,8 і 11,2/9,9 % (Р<0,001 і Р<0,01),), середньонічні, відповідно, – на 9,1/4,6 і 7,1/4,9 % (Р<0,01 і Р<0,05). Проте, внаслідок нетривалої дії препаратів спостерігали збільшення варіабельності САТ, більш суттєве в денний період часу (на 14,9 і 11,5 %, відповідно, в 1-й і 2-й групах). Ранковий приріст і ШРП АТ, добові індекси САТ і ДАТ суттєво не змінювались. Під впливом препаратів також спостерігали достовірне (Р<0,05) зменшення загального периферичного судинного опору (ЗПСО), що є характерним для дії обох груп препараті (діуретиків та ІАПФ). Інші показники гемодинаміки суттєво не змінились (можливо, внаслідок нетривалого лікування). Через місяць прийому К+Г у хворих обох груп було виявлено тенденцію до збільшення загального об'ємного МК та зменшення IR. Шестимісячне лікування Л+Г і Ф+Г зумовило більш суттєвий антигіпертензивний ефект, ніж прийом К+Г. Так, в 1-й групі хворих, що приймали Л+Г Сден САТ/ДАТ зменшились на 10,0/11,3 %, Сніч САТ/ДАТ – на 9,5/10,9%, в 2-й групі Л+Г, відповідно, - на 15,6/16,7 і 14,2/15,7 % (Р<0,001 в усіх випадках). Відповідно антигипертензивному ефекту вірогідно зменшувався і час навантаження тиском – індекс часу. Тривалий прийом Л+Г і Ф+Г сприяв зменшенню варіабельності АТ, РП і ШРП САТ і ДАТ. У пацієнтів з вихідним порушенням добового ритму АТ за типом Non-dipper або Night-pеаker спостерігали збільшення ДІ АТ, тобто нормалізацію або чітку тенденцію до нормалізації добового ритму АТ. Нагадаємо, що хворі з недостатнім зниженням АТ під час сну, як правило, приймали лізиноприл і фозиноприл двічі на добу. Такий прийом препаратів забезпечував позитивний вплив на варіабельність, ранковий приріст і ШРП САТ і ДАТ. Дослідження, проведені через 6 місяців прийому Л+Г, показали, що тривалий прийом Л+Г приводить до помітного поліпшення МК, що проявляється збільшенням ОМК у ВСА зі зниженим об'ємним кровоплином (на 31,7±5,7 мл/хв., 14,5%), при зменшенні (Р<0,05) асиметрії між контрлатеральними ВСА (до 28,7+2,4 мл/хв.). Швидкісні показники кровоплину (Vm, Vmin) вірогідно не змінилися, спостерігали деяке зменшення Vmax в магістральних судинах. Вірогідно (Р<0,05) зменшився IR ВСА і ХА (відповідно на 8,6 і 6,8 %). Діаметр ВСА зі зменшеним кровоплином збільшилася на 1,8 % (Р<0,05). У хворих 2-ї групи 6-місячний прийом Л+Г призводив до вірогідного (Р<0,05) зменшення товщини КІМ ВСА (на 9,3 %) і ХА (на 7,2 %). Через 6 місяців регулярного прийому Ф+Г спостерігали достовірне (P<0,05) збільшення ОМК у ВСА і ХА (відповідно, на 13,8 і 18,6 %). Асиметрія кровоплину між контрлатеральними ВСА у хворих 1-ї та 2-ї групи вірогідно (Р<0,05) зменшилась (до 23,4±2,6 і 25,3±2,7 мл/хв., відповідно). Паралельно зменшенню IR у ВСА і ХА з вихідним зниженим кровоплином спостерігали достовірне (Р<0,05) збільшення їх внутрішнього діаметру. Надзвичайно важливим є вплив антигіпертензивної терапії Ф+Г на товщину КІМ у хворих на ГХ з її вихідним потовщенням. В усіх хворих 2-ї групи зі стійким зниженням АТ під впливом 6-місячного прийому Ф+Г виявили достовірне (Р<0,05) зменшення КІМ. У середньому по групі цей показник зменшився на 10,9 % для внутрішніх сонних артерій і на 7,2 % для хребетних артерій. Товщина комплексу інтима-медіа загальної сонної артерії зменшилася на 8,9 %. Характер змін показників внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки під впливом тривалого лікування Л+Г і Ф+Г суттєво не залежав від товщини КІМ. Наряду із зниженням АТ, лікування сприяло зменшенню ЗПСО, підвищенню артеріальної податливості, без суттєвих змін ударного і серцевого індексів. Слід зауважити, що у пацієнтів з вихідною ФВ меншою за 50 % лікування призводило до її збільшення внаслідок поліпшення випорожнення ЛШ в систолу. Це можна пояснити поліпшенням умов функціонування міокарда внаслідок зменшення як перед– так і післянавантаження на ЛШ. Зменшення товщини стінок ЛШ спостерігали у хворих з їх вихідним потовщенням, тобто переважно в групах з потовщеним КІМ, в яких значно частіше виявляли ГЛШ. В середньому по групах під впливом лікування спостерігали зменшення або чітку тенденцію до зменшення порожнини лівого шлуночка. Останнє може бути пов’язане з прийомом як диуретика, який зменшує перед навантаження, так й з дією інгібіторів АПФ. Регресію вихідної ГЛШ – зменшення індексу ММЛШ - спостерігали в усіх групах обстежених, що приймали Л+Г або Ф+Г. Дещо більшою регресія ГЛШ виявилась на тлі прийому Ф+Г. Так, в групі хворих з потовщеним КІМ, які приймали Л+Г, зменшення ІММЛШ склало 9,4 % (Р<0,02), а в аналогічній групі, що приймала Ф+Г, – 14,6% (Р<0,01). Виділили групу хворих на ГХ з вихідною значною дилатацією порожнини ЛШ без ознак застійної серцевої недостатності (n=15), шестеро з них приймали Л+Г, дев’ять – Ф+Г. Як і в інших групах, під впливом лікування спостерігали значне зниження САТ, ДАТ, ЗПСО, підвищення артеріальної податливості (Р<0,01 – в усіх випадках). ІММЛШ в цій групі хворих також вірогідно зменшився (на 13,7±2,4 г/м2; Р<0,01). Проте зменшення його було пов’язане більшою мірою із зменшенням порожнини ЛШ (Р<0,02). Важливим є зменшення під впливом лікування кінцево-систолічного об’єму ЛШ (Р<0,01), тобто поліпшення випорожнення шлуночка в систолу. Це може бути пов’язане як з розвантаженням міокарда внаслідок зменшення перед- і післянавантаження на ЛШ, так і з підвищенням скоротливості серцевого м’яза, про що свідчить збільшення незалежного від об’ємів індексу міокардіальної скоротливості (Р<0,01). Все це обумовило достовірне (Р<0,01) збільшення фракції викиду. Отримані дані свідчать про доцільність застосування у хворих на ГХ із значною дилатацією порожнини лівого шлуночка гідрохлортіазиду в комбінації з інгібіторами АПФ фозиноприлом або лізиноприлом. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено рішення актуального науково-практичного завдання медицини - підвищення ефективності лікування гіпертонічної хвороби шляхом розробки диференційованих підходів до призначення комбінованої терапії тіазидним діуретиком гідрохлортіазидом з різними представниками класу інгібіторів АПФ на підставі вивчення впливу першого і тривалого застосування комбінацій гідрохлортіазиду з каптоприлом, лізиноприлом та фозиноприлом на показники добового моніторування артеріального тиску, гіпертрофії і функції лівого шлуночка, центральної й церебральної гемодинаміки у хворих на гіпертонічну хворобу з урахуванням наявності потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерій. 1. Для хворих на гіпертонічну хворобу з потовщеним комплексом інтима-медіа загальної сонної артерії, порівняно з хворими з непотовщеним КІМ, характерним є більш важкий перебіг захворювання, про що свідчить наявність більш високої артеріальної гіпертензії, більш значних порушень добового ритму АТ, більш виражених ознак гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, більших змін кровоплину в магістральних судинах головного мозку. 2. Потовщення КІМ загальної сонної артерії у хворих на гіпертонічну хворобу асоціюється із збільшенням середньодобових значень САТ (r=0,67; Р<0,002) і ДАТ (r=0,49; Р<0,01), пульсового АТ (r=0,64; Р<0,001), середньодобової варіабельності САТ (r=0,59; Р<0,001) і зменшенням добового індексу САТ (r=0,52; Р<0,001) і ДАТ (r=0,33; Р<0,02). 3. Товщина комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій у хворих на гіпертонічну хворобу корелює з товщиною стінок (відповідно, з товщиною задньої стінки й міжшлуночкової перегородки - r=0,51 і r=0,54; Р<0,001 в обох випадках) і значеннями індексу маси міокарда лівого шлуночка (r=0,42; Р<0,01), але не пов'язана з розміром його порожнини, що підтверджує спільність патогенетичних механізмів ураження серця і судин при артеріальній гіпертензії. 4. У хворих на ГХ з порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу значне (більше за 20-25 % від вихідного рівня) зниження АТ під впливом першої дози каптоприла або лізиноприла з гідрохлортіазидом призводить до зменшення кровоплину в магістральних артеріях головного мозку й погіршення клінічної симптоматики. Перший прийом фозиноприла з гідрохлортіазидом сприяє помірному зниженню АТ і не погіршує характеристики кровоплину в магістральних артеріях головного мозку. 5. Тривала комбінована терапія каптоприлом з гідрохлортіазидом справляє відносно швидкий та інтенсивний але нетривалий (6-8 годин) антигіпертензивний ефект, проте збільшує варіабельність САТ в денний період і за добу в цілому, не впливає на ранковий приріст і швидкість ранкового приросту АТ, не корегує порушення добового ритму АТ. 6. Тривалий прийом фозиноприла або лізиноприла з гідрохлортіазидом забезпечує стабільне зниження АТ, зменшення його варіабельності в усі періоди доби, ранкового приросту й швидкості ранкового приросту, нормалізацію добового ритму АТ, а також - зменшення товщини комплексу інтима-медіа сонних судин та товщини стінок й індексу ММЛШ у пацієнтів з вихідними ознаками їх гіпертрофії. 7. Лікування хворих на гіпертонічну хворобу із значною дилатацією порожнини лівого шлуночка (індекс КДР>3,2 см) інгібіторами АПФ
(фозиноприлом, лізиноприлом) з гідрохлортіазидом на тлі істотного
антигіпертензивного ефекту сприяє регресії ГЛШ, переважно за рахунок
зменшення дилатації лівого шлуночка, і поліпшенню його скоротливості.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на гіпертонічну хворобу доцільно визначати товщину комплексу
інтима-медіа загальних сонних судин, збільшення якої понад 0,9 мм
свідчить про більш важкий перебіг захворювання і збільшення ризику
порушень ауторегуляції мозкового кровоплину.

2. При виборі антигіпертензивної терапії варто враховувати ризик
зниження об’ємного мозкового кровоплину з розвитком відповідної
симптоматики при швидкому і значному зниженні артеріального тиску (понад
20-25% від вихідних значень впродовж 1-2 годин), який частіше
спостерігається у хворих з потовщеним комплексом інтима-медіа загальних
сонних судин. У хворих з ознаками порушення ауторегуляції мозкового
кровообігу перевагу слід надавати ліпофільному інгібітору АПФ
фозиноприлу в комбінації з гідрохлортіазидом, які викликають помірне
поступово зростаюче зниження артеріального тиску і сприяють зменшенню
товщини КІМ.

3. Хворі на гіпертонічну хворобу з недостатнім зниженням артеріального
тиску в період сну (порушеннями добового ритму АТ за типами “Non-dipper”
і “Night-peaker”) в більшості випадків потребують двократного прийому на
добу антигіпертензивних препаратів, зокрема інгібіторів АПФ фозиноприлу
і лізиноприлу, в індивідуально підібраних дозах. Це сприяє нормалізації
(або суттєвому поліпшенню) добового ритму артеріального тиску, зменшенню
його варіабельності, ранкового приросту і швидкості ранкового приросту.

4. Хворим на гіпертонічну хворобу із значною дилатацією порожнини лівого
шлуночка (значеннями індексу кінцево-діастолічного розміру лівого
шлуночка понад 3,2 см/м2) показано тривале застосування інгібіторів АПФ
(фозиноприлу або лізиноприлу) в комбінації з гідрохлортіазидом: дані
комбінації препаратів на фоні ефективного зниження артеріального тиску
сприяють регресії гіпертрофії лівого шлуночка, завдяки суттєвого
зменшення його порожнини, і поліпшенню скоротливості серцевого м’яза.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лизогуб И.В. Влияние первого приема ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента в комбинации с гидрохлортиазидом на
суточный профиль артериального давления и объемный мозговой кровоток у
больных артериальной гипертензией. // Серце і судини. — 2006. — №4. —
С.82-89.

2. Бобров В.А., Лизогуб И.В. Влияние лизиноприла на суточный ритм
артериального давления и массу миокарда левого желудочка у больных
гипертонической болезнью // Галицький лікарський вісник. – 2003. — №1. –
С.43-44. (Автором проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення
статті до друку)

3. Лизогуб В.Г., Лизогуб І.В. Вплив комбінації гідрохлортіазиду й
еналаприлу на центральну та церебральну гемодинаміку у хворих із
артеріальною гіпертензією. // Ліки України. – 2005. — №11. – С.42-44
(Автором проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до
друку)

4.Лизогуб И.В., Купчинская Е.Г., Лизогуб Г.В. Длительное применение
амлодипина в лечении пациентов с гипертонической болезнью. //
Український кардіологічний журнал. – 2002. — №5. – С.45-50. (Автор
приймала участь в обстеженні пацієнтів, аналізі матеріалу, підготовці
статті до друку)

5. Купчинська О.Г., Свіщенко Є.П., Матова О.О., Міщенко Л.А.,
Лизогуб І.В. Особливості діастолічної функції лівого шлуночка серця з
різними ступенями його гіпертрофії у хворих з гіпертонічною хворобою. //
Укр.кард.ж. – 2003. – №4. – С.46-50 (Автор приймала участь в аналізі
матеріалу, підготовці статті до друку).

6. Свіщенко Є.П., Купчинська О.Г. , Матова О.О., Овдієнко Т.М.,
Лизогуб І.В., Костиря Т.І. Спосіб діагностики стійкого порушення
добового ритму артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу.
Деклараційний патент на винахід № 64589 А 7 А61В10/00 Бюл. – 2004. — №2
(02.07.2003; 16.02.2004) (Автор приймала участь у проведенні збору
матеріалу, його аналізі, оформленні винаходу до друку)

7. Купчинська О.Г., Лизогуб І.В. Гіпертрофія лівого шлуночка при
гіпертонічній хворобі // Нова медицина.-2004.-№4 – С.18-20 (Автор
приймала участь у зборі матеріалу, його аналізі, оформленні статті до
друку)

8. Купчинська О.Г., Овдієнко Т.М., Свіщенко Є.П., Матова О.О.,
Лизогуб І.В. Спосіб діагностики порушень добового ритму артеріального
тиску у хворих на гіпертонічну хворобу. Деклараційний патент на
винахід № 67150 А 7 А61В10/00 // Бюл. – 2004. — №6. 15.06.2004 (Автор
приймала участь у проведенні збору матеріалу, його аналізі, оформленні
винаходу до друку)

9. Лизогуб В.Г., Лизогуб И.В., Волошина О.А. Эффективность применения
липрила у больных гипертонической болезнью // Мистецтво лікування. –
2004. — №6. – С.52-54. (Автором проведено збір матеріалу, його аналіз,
оформлення статті до друку)

10. Свіщенко Є.П., Купчинська О.Г., Овдієнко Т.М., Матова О.О.,
Лизогуб І.В. Спосіб корекції порушень добового ритму артеріального
тиску. Деклараційний патент на винахід № 68572 А 7 А61В10/00 // Бюл. –
2004. — №8. 16.08.2004 (Автор приймала участь у проведенні збору
матеріалу, його аналізі, оформленні винаходу до друку)

11. Лапшин О.В., Приходько Н.О, Лизогуб І.В. Можливості фармакологічної
корекції церебрального судинного тонусу при артеріальній гіпертензії за
даними клінічного статусу. // Тези науково-практичної конференції
студентів та молодих вчених. м. Київ. 20 – 23 квітня, 1999.- С.17-18.
(Автор приймала участь у проведенні збору матеріалу, його аналізі,
оформленні до друку)

12. Лизогуб І.В., Боброва О.В. Вплив лізиноприлу на добовий ритм
артеріального тиску та функцію лівого шлуночка. // Матеріали Української
науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної
гіпертензії в Україні в рамках реалізації національної Програми.” Київ,
2002. – С.70. (Автором проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення
матеріалу до друку)

13. Лизогуб И.В. Динамика показателей суточного мониторирования
артериального давления у больных гипертонической болезнью при длительном
приеме фозиноприла. // Кардиология СНГ. – 2003. – том1, №1, приложение.
– С.170. Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ
“Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии”. 18-20 сентября
2003, Санкт-Петербург

14. Лизогуб И.В. Взаимосвязь толщины сосудистой стенки с показателями
суточного мониторирования артериального давления у больных
гипертонической болезнью. // Ліки України. – 2005, додаток. – С.63
(Збірка наукових праць І національного конгресу лікарів внутрішньої
медицини. м. Київ, 19-21 травня 2005р).

15. Бобров В.О., Зозуля І.С., Жарінов О.Й., Боброва В.І., Астахова М.В.,
Лизогуб І.В., Гулкевич О.В., Демченко А.В. Профілактика мозкових
ускладнень артеріальної гіпертензії. Методичний посібник. Методичні
рекомендації. Київ, “Четверта хвиля”, 2002. – 28с. (Автор приймала
участь в підготовці матеріалу, його аналізі, оформленні до друку)

16. Lizogub I., Kupchinskaya Е., Bobrova Е., Bezrodnaya L. The
lizinopril effects upon blood pressure diurnal rhythm and left
ventricular mass in essential hypertension. // Amer. J. of Hypertension.
– 2004. – Vol.17, N5. – Part 2. – P51 (Автор приймала участь у
проведенні збору матеріалу, його аналізі, оформленні матеріалу до друку)

17. Kupchinskaya E., Bobrova E., Lizogub I., Bezrodnaya L. The left
ventricular hypertrophy influence in hypertension patients // American
Society of Hypertension Eightieth Annual Scientific Meeting, 2003.
Publ.P-375 (abstr.571). (Автор приймала участь в підготовці матеріалу,
його аналізі, оформленні до друку)

АНОТАЦІЯ

Лизогуб І. В. Вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на добовий
ритм артеріального тиску, центральну і церебральну гемодинаміку хворих
на гіпертонічну хворобу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.11 — кардіологія. Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України. Київ, 2007.

Дисертаційна робота присвячена вивченню впливу комбінованої терапії
гідрохлортіазиду з інгібіторами АПФ у хворих на гіпертонічну хворобу
(ГХ) з і без потовщення комплексу інтима-медіа загальних сонних судин.

Встановлено, що у хворих на гіпертонічну хворобу потовщення комплексу
інтима-медіа сонних артерій асоцiюється зi зростанням порушень добового
ритму артеріального тиску, збільшенням асиметрії об’ємного кровоплину
між контрлатеральними магістральними артеріями головного мозку, корелює
зi збільшенням індексу маси міокарда лівого шлуночка. Показано, що
комбінація каптоприла з гідрохлотіазидом та лізиноприлу з
гідрохлортіазидом, забезпечують швидкий та значний гіпотензивний ефект,
за рахунок чого у певної категорії хворих на гіпертонічну хворобу перший
прийом може викликати зниження кровоплину в магістральних судинах
головного мозку та появу клінічних ознак ішемії мозку. Фозиноприл в
поєднані з гідрохлортіазидом, забезпечують стійкий але повільний
антигіпертензивний ефект, за рахунок чого не погіршується об’ємний МК.
Тривалий прийом інгібіторів АПФ з гідрохлортіазидом покращує
ауторегуляцію мозкового кровоплину. Шестимісячний прийом комбінацій Л+Г
та Ф+Г забезпечує вірогідне зменшення товщини комплексу інтима-медіа
сонних артерій та регресію гіпертрофії міокарда лівого шлуночка.
Показана доцільність включення в комплекс обстеження у хворих на ГХ
визначення реакції об’ємного кровоплину в сонних артеріях на
гіпотензивну дію К+Г та Л+Г з метою попередження зниження об’ємного МК
та розвитку ішемії тканини головного мозку.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, товщина комплексу інтима-медіа,
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, гідрохлортіазид.

АННОТАЦИЯ

Лизогуб И.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на
суточный ритм артериального давления, центральную и церебральную
гемодинамику у больных гипертонической болезнью. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология. – Национальный медицинский
университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г.Киев, 2007.

Установлено, что у больных гипертонической болезнью с толщиной
интимы-медии внутренних сонных артерий более 0,9 мм наблюдается
увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, асимметрия объемного
кровотока между контрлатеральными магистральными артериями головного
мозга и нарастают нарушения суточных ритмов артериального давления.
Быстрое и значительное снижение артериального давления у больных
гипертонической болезнью в первые часы после первого приема каптоприла и
гидрохлортиазида или лизиноприла и гидрохлортиазида у больных с
нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока может привести к снижению
объемного кровотока во внутренних сонных и позвоночных артериях.
Длительное лечение этими препаратами улучшает ауторегуляцию мозгового
кровотока, и мозговое кровообращение улучшается (т.е. гипотензивный
эффект каптоприла и лизиноприла в сочетании с гидрохлортиазидом
опережает восстановление ауторегуляторных нарушений). Первый прием
липофильного ингибитора АПФ фозиноприла в сочетании с гидрохлортиазидом
не сопровождается уменьшением объемного кровотока во внутренних сонных и
позвоночных артериях, несмотря на значимый антигипертензивный эффект.
Длительный прием лизиноприла или фозиноприла в сочетании с
гидрохлортиазидом обеспечивает стабильное снижение артериального
давления, уменьшение его вариабельности, нормализацию суточного ритма,
уменьшение толщины интимы-меди сонных артерий, регрессию гипертрофии
миокарда левого желудочка и нормализацию ауторегуляторных механизмов
мозгового кровотока.

У больных артериальной гипертензией с утолщенной интимой-медией
магистральных сосудов головного мозга и гипертрофией миокарда левого
желудочка показан длительный прием лизиноприла или фозиноприла в
сочетании с гидрохлортиазидом.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, толщина комплекса интима-медиа
сонных артерий, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
гидрохлортиазид.

ANNOTATION

Lyzogub I.V. Effects of combined antihypertensive therapy on the
diurnal rhythm of arterial blood pressure, central and cerebral
hemodynamics in patients with essential hypertension. – Manuscript.

Science degree competition dissertation of candidate of medical science
on speciality 14/01/11-cardiology. Bogomoletz National Medical
University, Kyiv, 2007.

The dissertation thesis deals with the effects of hydrochlorothiazide
and ACE inhibitors combined therapy in patients with essential
hypertension with varying arterial intima-media thickness.

Thickness of the carotid arterial intima-media in patients with
essential hypertension was found to be associated with an aggravation of
disturbances in the ABP diurnal rhythm, increase of flow volume
asymmetry between contralateral main cerebral arteries, and to correlate
with an increase of left ventricle myocardium mass index. In some groups
of patients with essential hypertension captopril/hydro-chlorothiazide
(C+H) and lizinopril/hydrochlorothiazide (L+H) combinations were shown
to produce prompt and significant hypotensive effect owing to which the
first administration may result in some cases in a decrease of blood
flow in main cerebral arteries and occurrence of clinical signs of
cerebral ischemia. Fosinopril in combination with hydrochlorothiazide
(F+H) provide steady but gradual (less than 8% per hour)
antihypertensive effect, and cerebral blood flow volume remained
unchanged. Long-term administration of ACE inhibitors with
hydrochlorothiazide improves autoregulation of cerebral blood flow.
Six-month administration of L+H and F+H probably ensures a decrease in
the thickness of carotid arterial intima-media and regression of left
ventricle myocardial hypertrophy. Inclusion of assessment of the effects
of blood flow volume in carotid arteries on C+H and L+H hypotensive
action in the examination procedure of hypertensive patients was shown
to be expedient to prevent decrease of cerebral blood flow volume and
development of cerebral tissue ischemia.

Key words: essential hypertension, intima-media thickness of the
carotid arterial, hydrochlorothiazide and ACE inhibitors combined
therapy.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент

АТ – артеріальний тиск

ВСА – внутрішня сонна артерія

ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка

ГХ – гіпертонічна хвороба

ДМАТ – добове моні торування артеріального тиску

ЗПСО – загальний периферичний судинний опір

ЗСА – загальна сонна артерія

ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка

КІМ – комплекс інтима-медіа

К+Г – каптоприл з гідрохлортіазидом

Л+Г – лізиноприл з гідрохлортіазидом

ЛП – ліве передсердя

ЛШ – лівий шлуночок

МК – мозковий кровоплин

ОМК — об’ємний мозковий кровоплин

РП – ранковий приріст

СА – сонна артерія

Ф+Г – фозиноприл з гідрохлортіазидом

ШРП – швидкість ранкового приросту

D – діаметр судин

Vm – середня швидкість кровоплину

Vmax – максимальна лінійна швидкість кровоплину в систоллу

Vmin – максимальна лінійна швидкість кровоплину в діастолу

Підписано до друку 25.09.2007р. Формат 60х90/16

Умов. друк. арк.. 0,9. Обл.-вид.арк. 0,9.

Тираж 120 прим.

Друкарня НМУ , Київ-57, пр. Перемоги, 34

PAGE 22

години

Похожие записи