.

Вплив імуностимуляторів на імунні органи собак в умовах радіаційного забруднення (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3429
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. Ромоданова

КИРПА ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 617.559:616-007.43-089.168

Результати лікування дискогенних поперекових радикулопатій із
застосуванням малоінвазивних втручань

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри
нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Педаченко Євген Георгійович, Інститут нейрохірургії імені
академіка А.П. Ромоданова АМН України, керівник відділу черепно-мозкової
травми та її наслідків, науковий керівник клініки лазерної та
ендоскопічної спінальної нейрохірургії,

Головний нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук Смоланка Володимир Іванович, Ужгородський
національний медичний університет, кафедра нервових хвороб і психіатрії
з курсом нейрохірургії, завідувач кафедри

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
нейрохірургії і неврології, м. Одеса

Захист відбудеться “6” грудня 2005 р. о 12 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий “24” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Л.Л. Чеботарьова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія поперекових міжхребцевих дисків займає
перше місце за частотою та соціальною значимістю серед нейрохірургічних
та неврологічних захворювань (Н.Е.Полищук и соавт., 1997, 2002;
Е.Г.Педаченко и соавт., 1997, 2004; Е.И.Слинько и соавт., 1998, 2003;
Попелянский Я.Ю., 1989; Мусалатов X. А., Аганесов А. Г., 1998; Хелимский
А.М., 2000; Destandau, 1992, 2001). Близько 80% дорослого населення
земної кулі страждають на дегенеративно-дистрофічні ураження хребта, що
проявляються больовими синдромами. В Україні вертеброгенна патологія в
загальній структурі захворюваності з тимчасовою втратою працездатності
посідає друге місце, поступаючись респіраторним інфекціям, їх частота
становить 20 – 30% (Е.Г.Педаченко, С.В.Кущаев., 2000). В структурі
неврологічної захворюваності вертеброгені поперекові больові синдроми
міцно утримують перше місце за поширеністю (понад 50%), за кількістю
днів і випадків непрацездатності на 100 працюючих – 32 – 161 день і 5 –
23 випадки на рік.

Найчастіше зустрічається зміщення поперекового міжхребцевого диску
внаслідок його дегенеративно-дистрофічного ураження. Розрізняють
декілька варіантів зміщення: дифузна чи локальна протрузія, грижа диска
(сублігаментозна чи субанулярна екструзія), випадіння диска –
трансанулярно-транслігаментозна екструзія (вихід секвестру чи всього
пульпозного ядра в хребтовий канал) (J.McCulloch, P.Young,1998).

Кожен з варіантів зміщення диска підлягає певному виду оперативного
втручання. Так, дифузна протрузія, яка супроводжується неврологічною
симптоматикою (люмбаго, люмбалгія, радикулалгія), часто добре піддається
консервативній терапії, а при відсутності ефекту – пункційним методам
лікування. Випадіння диска потребує оперативного втручання. Стосовно
власне гриж поперекових дисків, то при їх лікуванні питання вибору
методу лікування вирішується не так просто. Поряд з консервативними
методами лікування у світовій практиці розроблена велика кількість
хірургічних методів – від безкровних (механічна, хімічна, лазерна
нуклеотомія) до відкритих методів видалення гриж (ендоскопічна
нуклеотомія, ендоскопічна мікродискектомія, мікрохірургічна
мікродисектомія і традиційна дискектомія). Кожен з існуючих методів має
своїх прихильників і противників (Kambin P., Schafer J.L., 1989;
J.A.McCulloch, 1980; F.Hostacchini et al., 1987; L.Smith et al., 1988;
H.E.Zeiger, 1989; W.P.Ascher, 1988, 1995; Hujikata S., 1975; K.Folei and
M.Smith; J. Destandau, 1992, 1999, 2001; W.Caspar,1977; Eggert et
al.,1983; N.Kaganovitz, K.A.Viola, 1990; B.Nystrom, 1987; R.Silvers,
1988; F.B.Zahrawi, 1993).

Поряд з цим продовжують розроблятися все нові й нові методи, що свідчить
про відсутність універсального методу лікування гриж поперекових дисків.
Відомо, що кожен хворий індивідуальний і потребує індивідуального
підходу при визначенні методу лікування. Отже, покращення результатів
лікування цієї поширеної патології можна досягти лише в тому випадку,
якщо в рівній мірі володіти всіма найбільш визнаними методами і
застосовувати їх за індивідуальними показами.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом наукових досліджень кафедри нервових хвороб і
нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України “Оптимізація обрання лікувальної
тактики вертеброгенних уражень нервової системи та розробка
мініінвазивних методів їх хірургічного лікування та післяопераційної
реабілітації”. Номер державної реєстрації: 0101U002006.

Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з грижами
поперекових міжхребцевих дисків шляхом найбільш оптимального
використання мініінвазивних технологій.

Завдання дослідження:

Вивчити за даними КТ та МРТ анатомо-топографічні особливості поперекових
дискових гриж і виділити варіанти, що найбільш часто зустрічаються.

Встановити корелятивні зв’язки виділених варіантів гриж з їх
неврологічними проявами.

Встановити, які з анатомо-морфологічних особливостей гриж можуть бути
критеріями для більш ефективного застосування мініінвазивних методів
лікування.

Вивчити найближчі і віддалені результати застосування різних
мініінвазивних методів хірургічного в лікуванні поперекових дискових
гриж з урахуванням їх анатомо-морфологічних варіантів і неврологічних
проявів.

Розробити чіткі показання до застосування кожного з мініінвазивних
методів для підвищення ефективності лікування .

Об’єкт дослідження – хворі з грижами поперекових міжхребцевих дисків.

Предмет дослідження – найближчі та віддалені результати хіургічного
лікування гриж поперекових міжхребцевих дисків.

Методи дослідження. 1) Всебічне клінічне дослідження з залученням
інструментальних методів вивчення структурно-функціональних змін хребта
– спонділографія, мієлографія, комп’ютерна та магнітно-резонансна
томографія. 2) Методи комп’ютерної статистичної обробки результатів
лікування.

Наукова новизна одержаних результатів.

Виділені анатомо-морфологічні варіанти поперекових дискових гриж.
Виявлені корелятивні зв’язки між виділеними варіантами гриж і їх
неврологічними проявами. Розроблені критерії оцінки стану хворого з
грижею поперекового міжхребцевого диска. Виділені три типи будови
хребтового каналу. Науково обґрунтовані показання до диференційованого
застосування пункційної лазерної вапоризації, ендоскопічної та
мікрохірургічної дискектомії у хворих залежно від анатомо-морфологічного
варіанту грижі і її неврологічних проявів.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено практичні рекомендації, що дозволяють найбільш ефективно
застосовувати мініінвазівні методи хірургічного лікування гриж
поперекових дисків. Завдяки впровадженню у роботу I-го нейрохірургічного
відділення обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м.
Дніпропетровська диференційованого підходу до лікування гриж поперекових
міжхребцевих дисків досягнено покращення найближчих та віддалених
результатів лікування.

Дані про особливості клініки, діагностики та лікування гриж поперекових
міжхребцевих дисків з використанням мінімально інвазивних технологій
впроваджено в педагогічний процес кафедри нервових хвороб та
нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Автором самостійно проаналізована література за
темою дисертаційної роботи. Разом з науковим керівником д.м.н.,
професором М.О. Зоріним сформульовані мета і завдання дослідження.
Автором особисто проведено обстеження 300 хворих, в лікуванні яких автор
приймав безпосередню участь. Автором проведено аналіз найближчих та
віддалених результатів лікування хворих, встановлено корелятивні зв’язки
між різними формами гриж і їх клінічними проявами. Разом з науковим
керівником розроблені показання до найбільш оптимального застосування
кожного з мініінвазивних методів хірургічного лікування гриж поперекових
міжхребцевих дисків. Автором особисто написаний текст дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, доповідались на: I Українському з’їзді з мініінвазивної
хірургії (2000 р.), III з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003),
XIII всесвітньому конгресі нейрохірургів (Мароко, 2005), на науковій
конференції ортопедів та травматологів (Ялта, 2003), засіданнях
Дніпропетровського товариства Української асоціації нейрохірургів (2004,
2005).

Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України сумісно з
кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця та Київської медичної академії післядипломної освіти імені
П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 15
квітня 2005 р., протокол засідання №17.

Публікації. Зміст основних розділів дисертації відбито у 12 друкованих
працях, з них – 5 у фахових журналах (згідно з переліком ВАК України).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків,
переліку літератури і додатка. Повний обсяг дисертації становить 157
сторінок. Бібліографія містить 233 джерела, серед яких 84 кирилицею і
149 латиницею. Дисертація ілюстрована 13 таблицями і 20 рисунками,
містить 8 діаграм.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються матеріали
обстеження і лікування 300 хворих із грижами поперекових міжхребцевих
дисків, які лікувались у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні.
Вік хворих становив від 22 до 55 років. Чоловіків було 167, жінок –
133. Усі хворі мали ураження поперекового міжхребцевого диску на одному
рівні хребта. Тривалість захворювання коливалась від 2-х тижнів до 18
місяців. Вихідний стан хворих, а також зміни його в процесі лікування,
оцінювали за декількома параметрами. Так, виразність больового синдрому
визначали за Візуальною аналоговою шкалою болю, за вербальною оціночною
шкалою і за процентною шкалою (Т.Д.Карих, 1990; А.Н.Белова, 2000).

Функціональні можливості хворого в повсякденному житті оцінювали з
використанням загальноприйнятого Освестровського опитувача – Oswestry
Low Back Pain Disability Questionnaire (J.Fairbenk,1980). Інтегральною
оцінкою ефективності лікування служить оцінка хворим якості свого життя.
Загальноприйнятим у Європі є опитувач якості життя EUROQOL (S.Walker,
R.Rossel,1993).

Об’єктивний огляд починали з визначення функції хребта. Ступінь сколіозу
визначали за класифікацією Я.Ю. Попелянського (1988). Сколіоз першого
ступеня виявлено у 61% хворих, другий ступінь сколіозу – у 13%. Більш
точним є метод вимірювання відстані між остистими відростками сьомого
шийного і першого крижового хребця. У нормі при згинанні вперед ця
відстань збільшується на 6 – 7 см, а при нахилах назад зменшується на 5
– 6 см. Ми виділили 3 ступеня обмеження згинання і розгинання хребта:
1-а ступінь – відстань між остистими відростками зазначених хребців
збільшується на 3 – 4 см, 2-а ступінь – на 2 см, 3-я ступінь – відстань
між остистими відростками не змінюється. Аналогічно виділені 3 ступені
обмеження нахилу назад. Переважали слабкі і помірно виражені порушення
кінетичної функції хребта.

Серед обстежених нами хворих були відсутні хворі, які не мали больового
синдрому, та хворі з інтенсивністю больового синдрому понад 90 балів. У
37% хворих переважав міосклеротомний біль, у 44% хворих біль носив
чіткий радикулярний характер, а в інших спостереженнях – люмбалгія
поєднувалась з радикулалгією. В цілому радикулярний больовий синдром мав
місце у 63% хворих. У 14% хворих корінцевий біль був двосторонній, а в
5% хворих була наявна клініка однобічного стиснення двох корінців на
суміжних рівнях. У 39% хворих явища радикулопатії були відсутні. У свою
чергу, виразність радикулопатії була слабкою у 32% хворих і помірною у
29%.

В дослідження не включені хворі з “безсимптомними” грижами і слабко
вираженим рефлекторним больовим синдромом, у яких зберігався високий
рівень якості життя. З дослідження в свою чергу виключені хворі з
клінікою вираженої радикуло- чи полірадикулопатії (з грубим парезом
м’язів нижніх кінцівок, порушенням чутливості в аногенітальній зоні і
порушенням функції тазових органів). Таким чином, за неврологічним
станом, ступенем порушення статокінетичної функції хребта, рівнем якості
життя, досліджувані хворі представляли однорідну групу.

Використовували загальноприйнятий діагностичний комплекс, який включав:
спондилографію, мієлографію, комп’ютерну та магнітно-резонансну
томографію. Спондилографія виконана всім обстеженим хворим. Для
виявлення нестабільності хребта проводили спондилографію з
функціональними пробами (у вертикальному положенні при максимальному
згинанні та розгинанні). Якщо зміщення хребців у переднє-задньому
напрямку перевищувало 2 мм, то це розцінювалось як нестабільність
хребта, а пацієнти не включалися в дослідження.

Позитивна мієлографія виконувалася в тих випадках, коли клінічні дані не
відповідали даним комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії.
Позитивна мієлографія виконана 165 хворим: у 78% випадків отримано
підтвердження комп’ютерно-томографічної картини, у 16% випадків було
уточнено взаємовідношення дискової грижі і нервового корінця, а у 6%
випадків мієлографічна картина істотно відрізнялася від даних КТ- і
МРТ-дослідження.

Комп’ютерна томографія проводилося на комп’ютерному томографі “Somatom
CR-X” фірми Siemens. У вихідному стані обстежено 148 хворих. Контрольні
дослідження проводились через рік і три роки. 23 хворим КТ-дослідження
проведено у більш віддалені терміни.

Розмір хребетного каналу менше 1/3 розміру диска розглядали як стеноз
каналу і цих хворих в досліджувану групу не включали. Нами виділено три
типи хребетного каналу. Частіше (48%) хребетний канал у поперековому
відділі мав форму рівнобедреного трикутника із широкою основою, що
перевищувала довжину стегон на 1/3 ( I-й тип). У 30% випадків
зустрічався хребетний канал у формі рівностороннього трикутника (II-й
тип). У 22% хворих зустрічався хребетний канал у формі рівнобедреного
трикутника, у якому основа була менше довжини стегон (III-й тип ).
Зрозуміло, що однакові за розмірами і локалізації грижі будуть викликати
різну клінічну картину у хворих з різною формою хребетного каналу.

За локалізацією розрізняли наступні види гриж: задньосерединні (16%),
задньобокові (71%), бокові (13%) і форамінальні. Задньобокові грижі в
свою чергу підрозділялися на парамедіанні і парамедіанно-форамінальні.

Розміри гриж безсумнівно мають значення у виборі лікувальної тактики,
проте у доступній літературі ми не знайшли чіткої класифікації розміру
гриж. Залежно від сагітального розміру гриж ми розділили їх на три
групи: малі грижі – сагітальний розмір їх не перевищує 5мм, середні – 6
– 8 мм, і великі – сагітальний розмір яких більше 8 мм. З дослідження
виключені великі секвестровані грижі, оскільки усі вони підлягають
відкритому хірургічному видаленню з використанням інтерламінарного чи
класичного ламінарного підходу. Ендоскопічні та пункційні методи хоча і
використовувалися нами в лікуванні подібних повних пролапсів (Н.А.Зорин
і соавт., 2001), проте їх результати поступаються традиційній методиці
відкритої секвестректомії.

Магнітно-резонансна томографія проведена 232 хворим на МР-томографі
Magnetom P8 (Siemens) з напруженістю магнітного поля 0,2 Тл. У
порівнянні з КТ цей метод має ряд переваг. Завдяки сагітальним зрізам за
одне дослідженні можна одержати інформацію про весь попереково-крижовий
відділ хребта. Розміри грижі в сагітальній площині вимірювали так само
як і при КТ-дослідженні, але зіставлення результатів виміру гриж двома
цими методами показали, що розміри гриж по КТ у середньому на 2 мм
більше, ніж по МРТ. Порівняння інформативності двох методів з
мієлографією підтвердили більш високу точність у цьому відношенні МРТ.

Аналіз найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування
проводили з урахуванням наступних параметрів: наявність, характер і
інтенсивність больового синдрому, стан статико-кінетичної функції
хребта, виразність радикулопатії, зміна картини грижі диска за даними
КТ- і МРТ-дослідження, терміни відновлення працездатності і середня
кількість днів непрацездатності на рік, якість життя хворого. Нами
виділені 4 градації найближчих і віддалених результатів.

Як ми вже вказували, у нашій клініці з 1998 року паралельно
використовуються три методи лікування гриж поперекових міжхребцевих
дисків: мікрохірургічна дискектомія за W.Caspar (1977), ендоскопічна
мікродискектомія за Destandau (1992) і лазерна вапоризація дисків за
P.Ascher (1988).

Оскільки на початку нашого дослідження ми не мали достатнього досвіду у
виборі найбільш оптимальної лікувальної тактики, а дані літератури дуже
суперечливі, при призначенні того чи іншого методу ми переважно
враховували не індивідуальні особливості кожного хворого, а його
суб’єктивне відношення до того чи іншого методу лікування. Тому наше
суб’єктивне відношення до кожного з використовуваних методів практично
виключалося. А це значить, що однотипні хворі були оперовані різними
методами. У цю групу ввійшли 150 хворих. Кожен метод лікування було
застосовано у групі, що включала 50 хворих. Після того, як нами були
вироблені показання для найбільш ефективного застосування мініінвазивних
методів лікування, нами були проліковані ще 150 аналогічних хворих, але
вже з урахуванням розроблених показів.

Для попереднього вивчення матеріалу була розроблена карта
автоматизованого обліку оперованих хворих, до якої заносились в динаміці
дані дослідження. Статистична обробка отриманих даних проводилася з
використанням загальноприйнятих для медико-біологічних досліджень
параметричних і непараметричних критеріїв (Statistica 5,0 for Windows,
StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Найближчі результати хірургічного лікування поперекових дискових гриж
різними мініінвазивними методами. Аналіз вихідного стану хворих показав,
що група хворих, яка була оперована без урахування розроблених нами
показів, за вищенаведеними показниками майже ідентична групі хворих, які
були оперовані за розробленими нами показами. Найближчі результати
лікування оцінювалися через добу після операції, потім через 10 діб і
через місяць.

Через добу після хірургічного втручання більшість хворих, оперованих
мікрохірургічним методом, відзначали зменшення болю за процентною шкалою
в середньому на 73,6?5,8%. У той же час, у хворих з великими грижами у
першу добу після операції доволі часто наростали явища радикулопатії, що
проявлялися онімінням у зоні оперованого корінця, гипестезіями і
парестезіями у відповідному дерматомі. Встановлено, що явища
радикулопатії після операції наросли у 12 хворих з I типом хребетного
каналу, та у 3 хворих з II типом каналу. У хворих із хребетним каналом
III типу подібних ускладнень не спостерігалося.

Через 10 діб після операції стан більшості хворих значно покращився.
Повне зникнення міосклеротомного болю відзначили 86% хворих, а
радикулярного – 91%. Зменшення болю за Процентною шкалою у всій групі у
цей термін склало 83,8?5,8% (р Підписано до друку .01.2005 р. Формат 60X90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. Арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. № . PAGE \* Arabic 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020