.

Вплив хірургічної менопаузи на стан організму та систему опори та руху жінки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2521
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БІТЧУК ОЛЕНА ДЕНИСІВНА

УДК 616.71-007.235-06: 618.14-089.85

Вплив хірургічної менопаузи на стан організму та систему опори та руху
жінки

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин
Іванович,

Харківський державний медичний
університет

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства
та

гінекології №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Коломійцева

Антоніна Георгіївна, Інститут
педіатрії,

акушерства і гінекології АМН
України, м. Київ,

завідувач відділення патології
вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор
Громова

Антоніна Макарівна, Українська
медична

стоматологічна академія МОЗ
України, м. Полтава,

завідувач кафедри акушерства
та гінекології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
кафедра

акушерства і гінекології №1 м.
Київ.

Захист дисертації відбудеться “9” лютого 2006 р. о 13.30 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському
державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект
Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022,м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 6 ”січня 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значне зростання захворюваності серед жінок у віці,
що збігається з настанням менопаузи, є серйозним аргументом, щоб вважати
менопаузу і пов’язані з нею зміни в організмі одним з основних факторів,
що визначають якість і тривалість життя жінки (О.М. Віхляєва, 1997; Б.М.
Венцківський, 1998; Т.Ф. Татарчук, 1999; О.В. Грищенко, 2002).

Збільшення в останні роки частоти випадків доброякісних новоутворень
матки та яєчників серед жінок репродуктивного та пременопаузального віку
у 68-72% випадків є показанням до оперативного втручання, що змушує
приділяти все більшу увагу проблемі хірургічної менопаузи. Термін
“хірургічна менопауза” використовується стосовно жінок, менструальна
функція яких була штучно припинена в результаті видалення яєчників,
яєчників і матки або тільки матки. Якщо два перших варіанти хірургічної
менопаузи можна віднести до естрогендефіцитних, то в хірургічній
менопаузі при збереженні одного або обох яєчників такої ясності немає.
Дані літератури стосовно функції яєчників після гістеректомії вкрай
суперечливі, що відбивається на певних ускладненнях при виборі обсягу
оперативного втручання та відсутності єдиного підходу до профілактики
менопаузальних порушень (В.І. Грищенко, 1998; В.І. Кулаков, 1999; Б.М.
Венцківський, Є.В. Коханевич, 2000; В.К. Чайка, 2001; Т.І. Рубченко,
2002; Т.Ф. Татарчук, 2002).

Ранні прояви менопаузального синдрому (МПС) істотно знижують якість
життя жінок працездатного віку, часом на піку їхньої соціальної
активності, тому проблеми лікування цієї патології здобувають важливе
соціальне й економічне значення. На даний час визнається, що в основі
розвитку МПС у жінок в віковий і хірургічній менопаузі ведучу роль
відіграють зміни гіпоталамо-лімбічної регуляції, що призводить до
порушень у функціонуванні вегетативної нервової системи (ВНС) у
відповідь на зміни в гормональній регуляції організму. Багатьма авторами
підкреслюється, що розвиток ранніх психоневрологічних проявів відіграє
ведучу роль у прогресуванні МПС і є надалі базою для формування важких
ускладнень постменопаузи. Особливу важливість мають обмінно-ендокринні
прояви МПС, що обумовлюють розвиток серцево-судинної патології й
остеопорозу, які визначають захворюваність у жінок в літньому і
старечому віці і призодять до інвалідізації та передчасної смерті
(В.І.Грищенко, 1994; О.М. Вейн, 1998; В.В. Поворознюк, 1998; Г.В. Дзяк,
2000; Т.Ф.Татарчук, 2002; М.Є. Яроцький, 2005).

В останні роки порушення стану кістково-суглобової системи у жінок
перименопаузального віку придбало особливу актуальність, що пов’язано із
маніфестацією в цьому віці цілого ряду захворювань опорно-рухової
системи, найбільш розповсюдженими з яких є остеопенічний синдром (ОПС),
остеоартроз (ОА) і остеохондроз (ОХ). Остеопенічний синдром –
доклінічний стан порушення кісткової тканини, що характеризує ступінь
ризику розвитку остеопорозу і проявляється збільшенням резорбції
кісткової тканини, втратою органічних і неорганічних компонентів кістки,
порушенням мікроархітектури кісткової тканини, зниженням її щільності,
що призводить до розвитку атравматичних переломів хребців, ребер,
променевої кісти та шийки стегна. Наряду з цим, значною та
розповсюдженою проблемою системи опори та руху жінки в менопаузі є
розвиток первинного остеоартрозу та остеохондрозу, які розглядаються як
захворювання з переважним ураженням суглобового хряща та інших
компонентів суглобів. Ще в 20-х роках R.Cecil та B.Archer виявили, що
впродовж перших 2-х років після менопаузи в 25% випадків у жінок
розвиваються симптоми “дегенеративного артриту”. Дослідження суглобового
хряща виявили присутність в хондроцитах рецепторів до естрогенів
(J.Rosner, 1983). Багатьма авторами відзначається той факт, що
найбільший відсоток хворих із клінічними проявами ОХ виявлений у віковій
групі 45-59 років, при цьому відзначена істотна перевага жінок з даною
патологією. Остеопорозом страждає кожна 5-а жінка віком 60 років, а ОА
виявляється більше ніж в 85% жінок віком старше 65 років. Наведені дані
дають підставу вважати дефіцит естрогенів одним з провідних факторів
розвитку остеопорозу, остеоартрозу та остеохондрозу, які вважаються
найбільш розповсюдженими захворюваннями системи опори та руху людини в
похилому віці та відіграють вагому роль в порушенні здоров’я населення,
призводячи до ранньої інвалідності та зниження якості і навіть
тривалості життя (Ю. Франке, 1995; В.В.Поворознюк, 1998; Т.Ф. Татарчук,
1999; В.А. Насонова, 2000; В.П. Сметник, 2001 ).

Проте розвиток остеопенічного синдрому, остеоартрозу та остеохондрозу в
менопаузі є не тільки наслідком дефіциту естрогенів, але й результатом
хронологічного віку жінки – старіння. З цих позицій представляє
особливий інтерес вивчення розвитку даної патології у жінок в
хірургічній менопаузі та виробка адекватних методів профілактики та
лікування захворювань системи опори та руху у даного контингенту
хворих. Висока частота і вага менопаузальних ускладнень у жінок у
хірургічній менопаузі при відсутності чітких рекомендацій з їхньої
профілактики і лікування свідчать про актуальність теми і необхідність
комплексних досліджень з метою розробки диференційованої тактики
профілактики і лікування даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є частиною планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства і
гінекології № 1 Харківського державного медичного університету:
“Розробка методів діагностики, лікування і профілактики в перинатальній
охороні плоду і при порушеннях у репродуктивній системі” (№ Державної
реєстрації 0198002629). Автором виконано фрагмент роботи з профілактики
та лікування менопаузального синдрому та порушень системи опори та руху
у жінок в хірургічній менопаузі.

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало поліпшення
результатів профілактики і лікування менопаузального синдрому і
патології системи опори та руху у жінок в хірургічній менопаузі на
підставі встановлення і наукового обгрунтування взаємозв’язку між
порушеннями стану вегетативної нервової системи і розвитком
менопаузального синдрому та його ускладнень та розробка програми
комплексної корекції психо-вегетативних і обмінно-ендокринних порушень.

Для досягнення мети були встановленні наступні завдання:

Вивчити вплив хірургічної менопаузи на розвиток менопаузального синдрому
та окремі показники гомеостазу у жінок репродуктивного та
перименопаузального віку в хірургічній менопаузі в залежності від обсягу
перенесеного оперативного втручання.

Дослідити особливості мінерального балансу і порушень системи опори та
руху у жінок в хірургічній менопаузі.

Вивчити стан нейро-вегетативного статусу у жінок в хірургічній
менопаузі.

Дослідити вплив особливостей психо-вегетативного статусу і рівня полових
гормонів на розвиток менопаузального та остеопенічного синдромів у жінок
в хірургічній менопаузі.

На підставі отриманих результатів розробити концепцію розвитку
менопаузального синдрому і порушень кістково-суглобової системи у жінок
в хірургічній менопаузі.

Розробити програму комплексної корекції психо-вегетативних і
обмінно-ендокринних порушень з метою профілактики і лікування
менопаузального синдрому і патології системи опори та руху та вивчити її
ефективність.

Об’єкт дослідження – хірургічна менопауза.

Предмет дослідження – стан жінок в хірургічній менопаузі в залежності
від об’єму оперативного втручання, ступінь тяжкості менопаузального
синдрому, показники гормонального гомеостазу, функціональний стан
вегетативної нервової системи з визначенням вегетативного статусу,
вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення, дослідження
гіпервентиляційного синдрому та психо-емоційного стану, стан
кістково-суглобової системи з дослідженням мінеральної щільності
кісткової тканини і виявленням остеопенічного синдрому, остеоартрозу,
остеохондрозу та кульшово-поперекового синдрому, профілактика та
корекція системних порушень.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, гормональні, інструментальні
та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів сучасних
методів досліджень встановлено, що збільшення частоти та ступеню
тяжкості менопаузального синдрому та його ускладнень у жінок
репродуктивного та перименопаузального віку в хірургічній менопаузі
залежить від об’єму оперативного втручання і обумовлено несприятливим
преморбідним фоном сполученого характеру, що поєднує соматичну і
гінекологічну патологію та післяопераційний гормональний дисбаланс.

У роботі вперше вивчений взаємозв’язок особливостей порушень
вегетативного статусу, зокрема гіпервентиляційного синдрому та
симпатикотонії, із розвитком менопаузального та остеопенічного синдрому
у жінок в хірургічній менопаузі.

На прикладі жінок в хірургічній менопаузі вперше вивчені особливості
розвитку остеопенічного синдрому у взаємозв’язку з іншими порушеннями
опорно-рухової системи, такими як остеоартроз, остеохондроз і
кульшово-поперековий синдром. Науково обгрунтована та розроблена
принципово нова концепція розвитку менопаузального синдрому і порушень
системи опори та руху, основними патогенетичними ланками якої є
порушення вегетативної нервової системи у жінок в хірургічній менопаузі.

Вперше розроблена програма комплексної профілактики і лікування МПС і
порушень кістково-суглобної системи у жінок в хірургічній менопаузі з
урахуванням корекції гіпервентиляційного синдрому та інших порушень
вегетативного статусу. Вперше доведено доцільність застосування
тканинної терапії у вигляді імплантації кріоконсервованої плацентарної
тканини в комплексній терапії захворювань системи опори та руху, як
ускладнення менопаузального синдрому у жінок в хірургічній менопаузі..

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених
досліджень виявлено нові патогенетичні ланки розвитку менопаузального
синдрому та його ускладнень. Обгрунтована та розроблена принципово нова
комплексна диференційована тактика для профілактики і лікування
менопаузального синдрому та порушень системи опори та руху у жінок в
хірургічній менопаузі. Вивчені особливості вегетативного статусу
дозволили використовувати методи медикаментозної та немедикаментозної
корекції порушень вегетативної нервової системи для поліпшення
результатів профілактики і лікування менопаузального синдрому та
захворювань кістково-суглобової системи у жінок в хірургічній менопаузі.
Застосування розробленої програми профілактики і лікування
менопаузального синдрому і патології системи опори та руху з урахуванням
корекції вегетативного статусу дозволило оптимізувати результати
лікувально-профілактичних заходів і поліпшити якість життя жінок в
хірургічній менопаузі.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в учбову програму
Харківського державного медичного університету. Результати досліджень та
розроблені методики впроваджені в практичну діяльність 5 пологового
будинку м. Харкова, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН
України, Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка
АМН України, гінекологічних відділень Харківської обласної клінічної
лікарні та лікарні швидкої допомоги ім. проф. Мєщанінова. За
результатами досліджень отримано патент на винахід “Спосіб профілактики
та лікування тазостегново-поперекового синдрому і остеопорозу” (№
70621А).

Особистий внесок дисертанта. Автором на сучасному рівні методично
сплановані клінічні дослідження та самостійно проведене клінічне
обстеження хворих. Особисто розроблені критерії діагностики, схеми
профілактики та корекції системних порушень у жінок в хірургічній
менопаузі, вивчено та проаналізовано результати запропонованих
лікувально-профілактичних заходів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і висновки
дисертації повідомлені й обговорені на засіданнях Харківського наукового
медичного товариства (2002, 2004.), Першій науково-практичній
конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії
АМН України (Харків, 2003.), на науково-практичній міжвузівській
конференції молодих вчених Харківського державного медичного
університету “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2003.).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 7
наукових праць, 3 з яких у журналах і збірниках зареєстрованих ВАК
України, отримано один деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках
друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури (3
підрозділи), розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів
власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота
ілюстрована 7 рисунками, має 25 таблиць. Список використаної літератури
містить 227 джерел (136 вітчизняних і 91 зарубіжних авторів) викладений
на 24 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і задач,
поставлених у дисертації, проведено аналіз матеріалів комплексного
обстеження і лікування 162 жінок в хірургічній і віковій менопаузі, що
проводилось на базі клініки кафедри акушерства та гінекології №1
Харківського державного медичного університету, кафедри ортопедії,
травматології та військово-польової хірургії ХДМУ, клінічних відділень
та поліклініки Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України,
лабораторії морфології сполученої тканини Інституту патології хребта та
суглобів ім. проф. М.І.Ситенко АМН України з 2000 по 2005 рр. Серед
обстежених 132 жінки в хірургічній менопаузі були розділені на три
групи: у 60 пацієнток, що складали I групу, в результаті оперативного
лікування були видалені обидва яєчники і матка, 42 жінкам II групи була
виконана гістеректомія з односторонньою оваріоектомією і 30 жінкам ІІІ
групи була виконана гістеректомія із збереженням обох яєчників. Всі
жінки були прооперовані у віці від 35 до 50 років на фоні збереженої
менструальної функції. Групу порівняння складали 30 умовно соматично
здорових жінки у віковій менопаузі. Тривалість менопаузи в групах
порівняння від 6 місяців до 3 років. Жінкам, що увійшли до даного
дослідження раніше не проводилася замісна гормональна терапія.

З метою вивчення ефективності розроблених лікувально-профілактичних
концепцій жінки в хірургічній менопаузі були розділені на основу і
контрольну групи. До контрольної групи увійшли 64 жінки в хірургічній
менопаузі, яким профілактичні і лікувальні заходи здійснювалися за
традиційними принципами (диференційоване призначення препаратів замісної
гормональної терапії (ЗГТ), препаратів кальцію). Жінкам основної групи
(68 жінок) разом з традиційними засобами згідно розробленій комплексній
програмі профілактики та лікування менопаузального синдрому та порушень
системи опори та руху у жінок в хірургічній менопаузі, здійснювалась
диференційована корекція нейро-вегетативних та эндокрино-обмінних
порушень, із застосуванням вегетотропних, психотропних засобів,
дихальної гімнастики, препаратів відновлення мінерального балансу та
тканинної терапії із застосуванням підшкірної імплантації
кріоконсервованої плацентарної тканини.

У всіх обстежених вивчався анамнез життя, гінекологічний анамнез та
соматичні захворювання в залежності від часу їх виникнення, стосовно
оперативного втручання. Для визначення клінічних особливостей перебігу
та встановлення ступеня тяжкості менопаузального синдрому, а так само
оцінки його нейро-вегетативних, психо-емоційних і эндокрино-обмінних
проявів ми використовували шкалу модифікованого менопаузального індексу
(ММІ) Куппермана в модифікації Е.В.Уварової та В.П.Сметник. Згідно даним
вивчення анамнезу, загальноклінічного обстеження та ступеня тяжкості МПС
достовірно встановлено репрезентативність основної та контрольної груп.

Загальноклінічне обстеження хворих включало оцінку загального стану,
анкетування, загальний огляд і бімануальне дослідження. Лабораторні
дослідження включали: клінічний аналіз крові, сечі, біохімічні
дослідження крові на цукор, печінкові проби, коагулограму. Проводилося
УЗД органів малого тазу і молочних залоз, ЕКГ, при необхідності – УЗД
органів черевної порожнини, судин нижніх кінцівок, мамографія,
консультації терапевта, невропатолога і суміжних фахівців. З метою
встановлення особливостей гормонального балансу проводили визначення
змісту лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів
гіпофізу та статевих стероїдних гормонів: естрадіолу, прогестерону та
тестостерону імуноферментним методом. Визначення показників мінерального
обміну проводилося шляхом оцінки рівня загального кальцію, фосфору
неорганічного і магнію сироватки крові.

В процесі роботи було проведене детальне вивчення вегетативного статусу
по трьох основних напрямах: визначення вегетативного тонусу,
вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності, що
було поєднано з оцінкою нейро-психологічного статусу пацієнток за
встановленою схемою дослідження ВНС (О.М.Вейн, 1998 р.). З метою
діагностики вегетативної дисфункції використовували “Опитувальник для
виявлення ознак вегетативних змін”, який заповнювався пацієнтками, і
“Схему дослідження для виявлення ознак вегетативних порушень”, що
заповнювалася нами при обстеженні пацієнток. Вивчення варіабельності
серцевого ритму проводили з використанням діагностичного комплексу
CardioLab 2000.

Всі хворі, що мали скарги з боку опорно-рухової системи, були
консультовані ортопедом-травматологом. Стан кістково-суглобової системи
вивчали рентгенологічним і денситометричним методами. Визначення стану
мінеральної щільності кісткової тканини проводили методом монофотонної
денситометрії кістковим денситометром NK – 364 і шляхом еталонної
денситометрії за допомогою рентгенденситометра – “АРМ-остеолог”.

Результати дослідження і їх обговорення. В результаті проведених
досліджень було виявлено, що основними гінекологічними захворюваннями на
момент оперативного втручання були міома матки (72%), ендометріоз
(55,3%), доброякісні пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників
(49,2%), гіперпластичні процеси ендометрія (31,8%). В більшості випадків
мав місце поєднаний розвиток вказаних патологічних процесів (53,0%).

Супутня екстрагенітальна патологія була представлена, головним чином,
захворюваннями серцево-судинної системи, печінки і жовчовивідних шляхів,
шлунково-кишкового тракту, порушеннями вуглеводного і жирового обміну. У
післяопераційному періоді було визначено збільшення частоти розвитку
захворювань суглобів – в 1,9 рази (на 15,9%), цукрового діабету в 1,6
рази (на 7,6%), захворювань шлунково-кишкового тракту і жовчовивідних
шляхів – в 1,6 рази (на 17,4%), гіпертонічної хвороби і ішемічної
хвороби серця – в 1,4 рази (на 6,5%).

Менопаузальний синдром серед жінок в хірургічній менопаузі був виявлений
у 70,2%. Нейро-вегетативні і психо-емоційні розлади діагностовані у всіх
групах дослідження. Згідно одержаним даним, ступінь тяжкості МПС був
достовірно залежний від об’єму оперативного лікування з тенденцією до
зниження ступеня тяжкості при збереженні тканини обох яєчників. Отримані
результати досліджень відображено в таблиці 1.

Таблиця 1.

Оцінка ступеня тяжкості МПС та його проявів у жінок в хірургічній і
віковій менопаузі в залежності від об’єму оперативного лікування

Групи спостереження N Індекс Куппермана

(ММІ)

(бали) Нейро-вегетативні порушення

(бали) Метаболічні порушення

(бали) Психо-емоційні порушення

(бали)

І група 60 56,1±5,2*** 35,5±3,1*** 8,2±2,1** 12,6±2,2***

ІІ група 42 35,2±4,1** 22,3±3,5** 7,1±1,6* 8,3±2,1*

ІІІ група 30 30,4±5,8* 16,8±4,2* 6,7±2,3* 6,3±3.2

Група порівняння 30 33,5±5,1 22,2±4,1 4,8±1,8 6,1±2,1

Примітка:

* – рIb ??????$ ????b u ?????? ?? ]„uy ]„uy " H J L N Z ? ня гіпервентиляційного синдрому проводили 5-хвилинні гіпервентиляційні проби. Характерне виникнення судорожних м'язово-тонічних феноменів і суб'єктивних пароксизмальних проявів гіпервентиляційного синдрому (психоемоційна напруга, тахікардія, відчуття дискомфорту у області серця, “грудка в горлі”, “недолік повітря”) свідчило на користь наявності останнього. При розвитку гіпервентиляційного пароксизму у відповідь на пробу гіпервентиляції важливим діагностичним критерієм було купірування нападу інгаляцією 5% розчину СО2 або “диханням в мішок” з вдиханням повітряної суміші, насиченої власним СО2. Для виявлення гіпервентиляційного синдрому у спокої і після проби з гіпервентиляцією проводили перкусію зони проекції лицьового нерва в середній точки лінії, що сполучає вухо і комісуру губ (симптом Хвостека) і накладення джгута або манжети на плече хворого (симптом Труссо-Бонсфорда). При аналізі отриманих даних було встановлено, що у жінок після оваріоектомії гіпервентиляційний синдром розвивається достовірно частіше. Таблиця 3. Діагностика гіпервентиляційного синдрому у жінок в хірургічній менопаузі і діагностична цінність його симптомів Групи n Гіпервен- тиляційний синдром n (%) Гіпервентиляційні пароксизми в анамнезі n (%) “+” провока-ційна проба з гіпервен-тиляцієюn (%) “+” с-м Труссо-Бонсфорда n (%) “+” с-м Хвостека Iст. IIст. IIIcт.IVст. n (%) I група 60 47 78±6%** 37 79±6% 39 83±6% 27 58±7% 16 15 9 2 42 89±4% II група 42 24 58±8%* 19 78±9% 21 88±6% 14 58±10 9 7 5 - 21 88±6% III група 30 17 56±9%* 14 82±10% 15 88±8% 12 71±11% 6 8 2 - 16 94±6% Група порівняння 30 9 30±9% 8 89±1% 9 100-11% 8 89±11% 4 2 1 1 8 89±11% Примітка: * - р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020