.

Вплив біфі-форму на стан мікробіоценозу товстої кишки та активність металозалежних ферментів у хворих на шигельоз (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3054
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Лозян Ігор Володимирович

УДК: 616.155.298:616.005.1.097

Профілактика тромбогеморагічного синдрому після спленектомії у хворих на
ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук Суховій Михайло Вікторович,

Інститут гематології та
трансфузіології АМН України,

завідувач відділенням хірургічної
гематології та гемостазіології

Офіційні опоненти доктор медичних наук Бруслова Катерина Михайлівна,

Науковий центр радіаційної медицини
АМН України,

керівник відділення радіаційної
гематології дитячого віку

Інституту клінічної радіології

доктор медичних наук, професор Бурка
Анатолій Олексійович,

Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця

МОЗ України, професор кафедри
госпітальної хірургії №2

з курсом грудної та судинної
хірургії

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра гематології та
трансфузіології

Захист відбудеться “______” ___________________ 200___ року о _______
годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті
гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ,
вул. М. Берлинського, 12.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та
трансфузіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

Автореферат розісланий “______” ____________________ 200___ року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Г.П. Гащук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Спленектомія (СЕ) є найбільш радикальним і ефективним
методом лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (ІТП). У
70-85% випадків безпосередньо після операції нормалізується кількість
тромбоцитів і припиняються геморагічні прояви [П.Ф. Демидюк, 1982;
В.Н. Бордуновский, 1997; Я.І. Виговська, 1999; O. Akivari, 1997;
K..Kajouri, 2004]. Але видалення селезінки при цьому захворюванні
пов’язане зі значним ризиком виникнення (14-23%) ранніх післяопераційних
ускладнень. До останніх традиційно відносяться: післяопераційні
кровотечі, гостра надниркова недостатність, тромбоз судин портальної
системи, післяспленектомічний панкреатит, легеневі ускладнення тощо
[К.C. Усенко, 1984; Я.Б. Бекназаров, 1986; В.А. Климанский, 1991; К.А.
Апарцин, 1999; Ш.Н. Каримов, 1995; D.B. Cines, 2002; F. Ernstrum, 1998].

Заслуговує на увагу зв’язок розвитку більшості післяопераційних
ускладнень з характерними для цього захворювання змінами в системі
гемостазу та їх подальшою трансформацією під впливом СЕ. При ІТП
селезінка виконує патологічну функцію руйнування тромбоцитів і після її
видалення у переважної більшості хворих виникає гіпертромбоцитоз при
збережених функціональних властивостях тромбоцитів [В.Г. Вальтер, 2000;
R. McMillan, 2004]. Крім того, перебігу ІТП притаманна компенсаторна
активізація згортуючої та пригнічення протизгортуючої систем крові [М.И.
Титова, 1995; В.И. Черний, 2000; L. Frazee, 2003].

Одним з поширених післяопераційних ускладнень у хворих на ІТП є
кровотечі з ложа вилученої селезінки та операційної рани, які
починаються під час або відразу після закінчення операції. Іншим, не
менш важливим питанням, що до кінця не знайшло свого вирішення у плані
діагностики та профілактики, є рецидив геморагічного синдрому, що
виникає після операції не зважаючи на підвищення кількості тромбоцитів,
безпосередньо не пов’язаний з операційним гемостазом та супроводжує, в
більшості випадків, післяопераційні ускладнення. За даними різних
авторів [Н.Т. Терехов, 1987; В.М. Шафер, 1998; S. Cortelazzo, 1993; Y.
Cohen, 2000] такі кровотечі ускладнюють післяопераційний перебіг у
1,5-6,5% хворих на ІТП, а їх розвиток зумовлений зниженням
коагуляційного потенціалу крові.

Венозні тромбози поверхневих та глибоких вен виникають в
післяопераційному періоді у 5-8% хворих на ІТП і можуть бути причиною
тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), яка реєструється у 0,5-1,6%
пацієнтів після СЕ [А.А. Баешко, 2000]. Відображенням цієї обставини є
той факт, що понад 15% післяопераційної летальності у хворих на ІТП
припадає на ТЕЛА [В.А. Гологорский, 2001]. “Німі” форми тромбозу
глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) часто залишаються нерозпізнаними, але
в подальшому можуть супроводжуватися розвитком хронічного порушення
венозного кровообігу нижніх кінцівок [А.И. Кириенко, 2002; W. Greets,
2001].

До поширених ускладнень СЕ при ІТП відноситься також післяопераційний
панкреатит, частота якого сягає 10%. Щодо патогенезу панкреатиту єдиної
думки немає, але деякі дослідники [К.А.рИбрагимов, 1993; Г.Г. Рощін,
2004; A.S. Gallus, 1994] приділяють головну роль в його розвитку
порушенням органної мікроциркуляції в підшлунковій залозі як наслідок
венозного тромбозу (набряковий панкреатит) та вторинних крововиливів у
паренхіму органу (геморагічний панкреатит). Проте, патогенетично
обґрунтованих методів запобігання цьому ускладненню в доступній нам
літературі не виявлено.

У хворих на ІТП СЕ призводить до дискоординації в системі гемостазу: в
одних випадках розвивається схильність до внутрішньосудинного
фібриноутворення, а в інших – виникає коагулопатичний симптомокомплекс,
що проявляється геморагічним синдромом. Такі суперечливі зміни в системі
гемостазу пояснюються розвитком тромбогеморагічного синдрому (ТГС),
діагностика якого пов’язана з певними труднощами в силу того, що перебіг
останнього часто буває латентним і маскується „післяопераційною
кровоточивістю” або післяопераційними ускладненнями з боку черевної
порожнини. В таких випадках діагностика латентного ТГС може базуватись
тільки на комплексній оцінці показників коагулологічних тестів [Н.А.
Майстренко, 2000, E.M. Funk, 1997].

В останні роки було досягнуто розуміння того, що внутрішньосудинне
згортання крові є наслідком післяопераційних змін в системі гемостазу і
здатне впливати на результати хірургічного лікування шляхом розвитку ТГС
[А.П. Момот, 1997; A. Charles, 2002]. До невирішених проблем варто
віднести частоту проявів цього синдрому у хворих на ІТП, яким проведено
СЕ, а також його роль в патогенезі розвитку післяопераційних ускладнень.

Однією з причин незадовільних результатів хірургічного лікування
означеної патології, на нашу думку, є несвоєчасна діагностика та
відсутність профілактичних заходів щодо ТГС. Використання окремих
препаратів для корекції післяопераційних розладів гемостазу (препарати
реологічної дії, антикоагулянти, антиагреганти, активатори та інгібітори
фібринолізу тощо) недостатньо обґрунтоване.

В зв’язку з цим згадана проблема залишається актуальною в науковому і
практичному плані та потребує детального вивчення, а отримані результати
досліджень дозволять внести відповідні корективи до традиційної тактики
забезпечення хірургічного лікування хворих на ІТП.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
відповідно до тематичного плану наукових досліджень Інституту
гематології та трансфузіології АМН України, і є складовою частиною
науково-дослідної роботи „Вивчити етіологічні фактори та ключові
патогенетичні механізми виникнення внутрішньосудинного згортання крові”
(№ державної реєстрації – 0100U002734), яка виконувалася в 2000-2004
роках у відділенні хірургічної гематології та гемостазіолгії.

Мета роботи. Розробити комплекс заходів профілактики післяопераційних
ускладнень спленектомії шляхом запобігання розвитку тромбогеморагічного
синдрому з урахуванням специфічних змін системи гемостазу у хворих на
ІТП.

Завдання дослідження.

1.рВивчити стан системи гемостазу у хворих на ІТП до проведення СЕ та
динаміку коагулологічних показників у післяопераційному періоді.

2. Виявити залежність кількості та характеру післяопераційних ускладнень
СЕ від ступеню гемокоагуляційних розладів та визначити роль у розвитку
цих ускладнень ТГС.

3. На підставі оцінки комплексу лабораторних тестів визначити
інформативні прогностичні та діагностичні критерії розвитку ТГС після СЕ
у хворих на ІТП.

4. Оцінити ефективність різних методів медикаментозної профілактики ТГС
та їх вплив на гемостазіологічний потенціал крові в післяопераційному
періоді у хворих на ІТП.

5.рОбґрунтувати доцільність використання запропонованого комплексу
заходів профілактики післяопераційних ускладнень СЕ у хворих на ІТП
шляхом запобігання розвитку ТГС.

Об’єкт дослідження: хворі на ІТП, яким виконано спленектомію.

Предмет дослідження: функціональний стан тромбоцитарної та коагуляційної
ланок системи гемостазу, а також визначення лабораторних маркерів
внутрішньосудинного тромбоутворення до проведення СЕ та в
післяопераційному периоді.

Методи дослідження: клінічні, статистичні методи та комплекс
коагулологічних і гематологічних лабораторних тестів, зокрема, з
використанням даних автоматизованих гемограм.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні у хворих на ІТП
виявлені гемостазіологічні ознаки симптоматичної компенсаторної
тромбофілії, а саме – підвищення активності плазмових факторів згортання
при зниженні протизгортуючого і фібринолітичного потенціалу крові, та
подальше прогресування означених змін після СЕ на фоні післяопераційного
тромбоцитозу, що може привести, в окремих випадках, до трансформації
коагуляційних розладів в ТГС.

Вперше доведено зв’язок ранніх післяопераційних ускладнень у хворих на
ІТП з розвитком ТГС, що підтверджено появою в крові пацієнтів після СЕ
маркерів внутрішньосудинного згортання крові.

З метою зменшення кількості післяопераційних ускладнень у хворих на ІТП
після СЕ пропонується проведення заходів комплексної диференційованої
профілактики розвитку ТГС з урахуванням гемостазіологічних змін перед та
після оперативного втручання, який включає комбіноване використання
препаратів гемореологічної, антиагрегантної та прямої антикоагулянтної
дії, а також відмову від застосування антифібринолітичних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. При хірургічному лікуванні ІТП
пропонується обов’язкове проведення гемостазіологічного моніторингу та
визначення гематологічних маркерів внутрішньосудинного тромбоутворення,
що дозволяє своєчасно виявляти передопераційні та потенційовані
спленектомією порушення системи гемостазу, а також трансформацію
означених гемостазіологічних змін в ТГС у післяопераційному періоді.

Розроблений комплекс заходів медикаментозної профілактики ТГС після СЕ у
хворих на ІТП, який включає комбіноване використання в ранньому
післяопераційному періоді препаратів гемореологічної, антиагрегантної та
прямої антикоагулянтної дії паралельно з відмовою від застосування
антифібринолітичних препаратів, дозволяє знизити кількість
післяопераційних ускладнень, зменшити летальність і скоротити час
перебування хворих в стаціонарі.

Запропонований комплекс лабораторних методів діагностики та
медикаментозної профілактики ТГС може бути широко впроваджений у
практику охорони здоров’я, а саме – в роботу відділень, на базі яких
проводиться хірургічне лікування захворювань системи крові.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею
автора. Робота виконувалась в клініці хірургічної гематології та
гемостазіології ІГТ АМНУ на базі хірургічного відділення Київської
міської клінічної лікарні №9. Самостійно проведений
патентно-інформаційний пошук та відбір сучасних вітчизняних і
закордонних літературних джерел за темою дисертації, визначені
актуальність, мета і завдання дослідження, розроблено основні положення
дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Особистою є
участь автора в проведенні клінічних спостережень, оперативних втручань
та аналізі результатів досліджень. Автором самостійно та у співавторстві
викладені та надруковані у фахових виданнях результати досліджень за
темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. За матеріалами дисертації зроблено
доповіді на міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи”
(Київ, 2002), на ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на
науково-практичній конференції „Сучасні проблеми трансфузіології”
(Харків, 2004), семінарі „Вивчення гемостазу: діагностика, лікування” у
рамках VІІ міжнародної спеціалізованої виставки „ІНМЕД-2004” (Київ,
2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць (з
них 4 – статті у виданнях, рекомендованих ВАК України) та отримано
деклараційний патент України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках
машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів
і методів, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаної літератури, що містить 179 джерел. Робота ілюстрована 13
таблицями та 4 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі висвітлені основні зміни тромбоцитарної та
коагуляційної ланок гемостазу у хворих на ІТП та їх зміни під впливом
спленектомії. Представлені клініко-лабораторні особливості перебігу
післяопераційних ускладнень, виявлено їх зв’язок з гемостазіологічними
порушеннями у хворих. Показано актуальність профілактики
тромбогеморагічних ускладнень СЕ у хворих на ІТП та шляхи їх подолання.

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 82 хворих на
ІТП, яким було виконано СЕ, жінок було 64 (78,0%), чоловіків – 18
(22,0%). Вік хворих складав 36,2±3,8 роки, при цьому пацієнтів молодого
віку (до 30 років) було 22 (26,8%), середнього віку (30-44 роки) – 47
(57,3%), літнього та похилого віку (понад 45 років) – 13 (15,9%)
чоловік. У всіх хворих ІТП мала хронічний перебіг, з них тяжку форму
захворювання мали 24 (29,3%), середньотяжку форму – 58 (70,7%)
пацієнтів. Клінічні ознаки захворювання у досліджених хворих
спостерігалися від п’яти місяців до семи років: від п’яти місяців до
року на ІТП страждали – 61 (74,4%), від року до двох років – 12 (14,6%),
від двох до п’яти років – 7 (8,6%), більше п’яти років – 2 (2,4%)
пацієнта. Геморагічний синдром у вигляді зовнішніх кровотеч або
крововиливів у порожнини тіла (не враховано підшкірні крововиливи) на
початок проведення передопераційної підготовки відмічено у 16 (19,6%)
хворих.

Хворі на ІТП в залежності від використання в післяопераційному періоді
тих чи інших медикаментозних засобів, що впливають на систему гемостазу
та агрегатний стан крові, були умовно поділені на наступні дослідні
групи.

1-а дослідна група складалася з 39 (47,6%) пацієнтів, яким в
післяопераційному періоді з метою компенсації гемореологічних змін на
фоні післяспленектомічного тромбоцитозу проводилася гемодилюція з
урахуванням показників об’єму циркулюючої крові (ОЦК) традиційними
препаратами, що мають неспецифічний вплив на гемостаз: свіжозаморожена
плазма, розчини кристалоїдів (0,9% розчин NaCl, розчин Рінгера-Лока), 5%
розчин глюкози. Використовувалися також кортикостероїди, ангіопротектори
(вітаміни групи В і С, етамзілат тощо), антифібринолітики
(?-амінокапронова кислота, контрикал), замісна терапія (еритромаса) за
показаннями.

2-а дослідна група – 17 (20,7%) хворих, яким, при розвитку
гіпертромбоцитозу, крім вищезгаданих засобів, призначався препарат
антиагрегантної дії – дипіридамол.

3-я дослідна група складалася з 26 (31,7%) хворих, яким післяопераційна
інфузійна терапія доповнювалася препаратами гемореологічної та
антиагрегантної дії – реополіглюкіном і пентоксифіліном, та виключалося
призначення антифібринолітичних препаратів (контрикал, ?-амінокапронова
кислота). Крім того, у шістьох пацієнтів, при значній активізації
факторів протромбінового комплексу, використовували препарати
низькомолекулярного гепарину (в двох випадках клексан, а в чотирьох –
фраксипарин).

З метою оцінки стану системи гемостазу хворих на ІТП до проведення СЕ в
порівняльному аспекті з особами, які не страждають на гемостазіологічні
захворювання, обстежено 30 осіб (1-а контрольна група) напередодні
оперативного лікування неускладнених гриж різної локалізації. Серед
пацієнтів цієї групи жінок було 18, чоловіків – 12. Вік хворих у
середньому складав 38,7±4,1 роки.

Для вивчення впливу СЕ на зміни в системі гемостазу у пацієнтів, які не
страждають на гемостазіологічні захворювання, досліджено 12 хворих, що
перенесли СЕ з приводу травми селезінки (2-а контрольна група). Слід
зазначити, що об’єм передопераційного обстеження цієї групи був
обмеженим в зв’язку з терміновістю виконання оперативного втручання.
Дослідження в післяопераційному періоді виконані на 1, 3, 7 та 14 добу.
Серед пацієнтів цієї групи жінок було 2, чоловіків – 10. Вік хворих
складав 34,8±3,2 роки.

Відкрита (шляхом лапаротомії) СЕ була здійснена у 78 хворих (95,1%),
лапароскопічна СЕ – у 4 хворих (4,9%) на ІТП. Операція виконувалася під
загальним внутрішньовенним комбінованим ендотрахеальним наркозом із
керованим диханням. Відкриту СЕ проводили через верхнєсерединний розріз.
Лапароскопічна СЕ проводилась нами за допомогою відеоендоскопічного
комплексу ЕКОНТ фірми „Контакт” (Україна) та комплекту лапароскопічного
інструменту фірми „Karl Storz” (Німеччина). Використовували стандартну
(під кутом 60° на правому боці) укладку хворого з інсуфляцією черевної
порожнини вуглекислим газом та накладанням п’яти торакопортів у типових
місцях.

Лабораторні дослідження хворим на ІТП проводилися в динаміці:
напередодні або ранком у день операції, а також на 1, 3, 7 та 14 добу
післяопераційного періоду.

Використовувались наступні методи дослідження тромбоцитарної ланки
гемостазу: кількість тромбоцитів у периферичній крові (Тр) визначали за
I. Brecher (1958) у камері Горяєва; спонтанна агрегація тромбоцитів
(СпАгТр) досліджувалася за методом Wu et Hoak (1974); індукована
агрегація тромбоцитів, а саме – АДФ-індукована (АДФ-АгТр),
адреналін-індукована (Ад-АгТр) та ристоцетин-індукована (Рс-АгТр)
агрегації, досліджувалася за методом G.V. Born (1962) з використанням
аналізатора агрегації тромбоцитів Thromlite-1005 (Польща) та індукторів
агрегації фірми „Технологія-стандарт” (Росія); тромбоцитарний фактор 4
(ТФ-4) визначали за В.Г. Личовим (1974).

Тести дослідження коагуляційного гемостазу: протромбіновий індекс (ПІ)
плазми за А. Квіком (1935) у модифікації В.Н. Туголукова (1953);
кількісне визначення фібриногену (Фг) в плазмі за Р.А. Рутберг (1961);
активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) за J. Caen (1968);
активність антитромбіну III (АТ-ІІІ) за U. Abildgaard (1970); визначення
тромбінового часу (ТЧ) за R.M. Biggs (1962); активність
фібрин-стабілізуючого фактора XIII (Ф-XIII) за методом В.П. Балуди, Н.П.
Жукової та Ж.Н. Руказенкової (1965); фібринолітичну активність крові
(ФА) визначали за М. Копеком, Е. Ковальським та С. Невіровським (1959).

Тести, що свідчать про наявність внутрішньосудинного тромбоутворення:
кількість ушкоджених еритроцитів (КУЕ) за методом З.С. Баркагана (1988);
визначення розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК) за даними
етанолового тесту (ЕТ) за H.C. Godal (1971) у модифікації В.Г. Личова
(1975).

Загальний аналіз крові виконувався за допомогою гематологічного
аналізатора „Sysmex KX-21” (Японія). Нами виділені наступні показники,
які характеризують агрегатний стан крові та можуть свідчити про розвиток
внутрішньосудинного тромбоутворення: кількість еритроцитів (RBC);
гемоглобін (HGB); гематокрит (HCT); швидкість осідання еритроцитів
(ШОЕ); кількість тромбоцитів (PLT); показники розподілу еритроцитів
(RDV) та тромбоцитів (PDV) за об’ємом.

Цифрові показники, отримані в результаті дослідження, піддавалися
комп’ютерній обробці за допомогою програми Microsoft Excel за методом
варіаційної статистики з обчисленням середнього арифметичного (М),
середнього квадратичного відхилення (?) та помилки середнього
квадратичного відхилення (m). Показник статистичної значимості (р)
підраховувався за критерієм вірогідності розбіжностей середніх величин
Ст’юдента (t). Достовірними розбіжності вважалися, якщо р0,05) агрегаційних тестів при
тромбоцитопенії нижче даного показника.

Таблиця.1

Показники системи гемостазу та гемограм у хворих на ІТП до операції
(M±m)

Показники Хворі на ІТП (n=82) Здорові (n=30)

Тр (PLT), *109/л 48,5?2,7* 302,4?7,6

ТФ-4, с 101,8?4,1* 46,7?2,2

СпАгТр, % 14,7±0,9 16,2?1,1

АДФ-АгТр, % 46,5±2,5 51,3±1,5

Ад-AгТр, % 43,0±2,8 47,5±2,1

Рc-АгТр, % 48,8±2,2 54,4±1,9

ПІ, % 100,7?2,3 96,3?2,8

Фг, г/л 3,77?0,34* 2,72?0,21

Ф-XIII, с 71,3?4,2* 61,6?3,8

АЧТЧ, с 42,8?2,3 44,7?1,9

АТ-III, % 89,5?3,5* 100,6?4,2

ТЧ, с 14,4?0,6 15,3?0,8

ФА, хв 235,5?11,7* 202,1?9,6

RBC, Ч1012/л 3,72±0,41 4,31±0,43

HGB, г/л 98,2±4,1 122,3±4,6

HCT, % 32,4±1,9 33,5±2,2

RDV, % 12,8±0,8 12,4±0,9

PDV, % 11,5±0,4* 14,7±0,8

ШОЕ, мм/год 15,9±0,6* 12,2±0,4

КУЕ, *106/л 165,0±8,9* 95,0±7,5

ЕТ, негативний – 0, позитивний – 1 0,35?0,07 0,24?0,09

Примітка. * – розбіжності показників достовірні (р.doe ? i ? o o oe O ?A ?# ?O AE) O ?? ? AE) O AE) O AE) O ¤ AE) O AE) O AE) O AE) O AE) O AE) O AE) O AE) O AE) O ueoeeoeaOeaoeeoeIoeaOeaoeeoeaOeaoeeoeIoeaOeaoeeoeueEA?A?ue?ueue¦oeeoeueo eueoeueoeaoeIoeaoeIoeaoeaoe AE) O ?????$?остав з першої доби після операції і знижувався з тенденцією до нормалізації його показників (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020