.

Вплив антагоністів кальцію і селективних альфа1-адреноблокаторів на клініко-гемодинамічні та імунологічні показники у хворих на іхс зі

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2367
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Савченко Олександр Володимирович

УДК: 616.127.-005.4-06:616.37-002-036.12-036-085

Вплив антагоністів кальцію і селективних альфа1-адреноблокаторів
на клініко-гемодинамічні та імунологічні показники у хворих на
іхс зі стабільною стенокардією

14.01.11. – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця,

МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач
кафедри

факультетської терапії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Казмірчук Віра Євстафієвна, Національний
медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач курсом дитячої
імунології кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої
клінічної імунології

доктор медичних наук Лішневська Вікторія Юріївна, Інститут геронтології
АМН України, завідувач кардіологічним відділенням

Провідна установа: Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска АМН України
(м. Київ).

Захист відбудеться “ 19 ” січня 2006 року о_1330 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м.Київ, бул.
Т.Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “19”грудня 2005 р.

Учений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
О.М. Барна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки зросла зацікавленість щодо вивчення
змін стану імунної системи та ролі імунопатологічних процесів у розвитку
гіперліпідемії, атеросклерозу та формуванні атеросклеротичної бляшки
(Осипов С.Г., Титов В.Н., 2004). Водночас отримані сучасні дані (Ross
R., 1998; Tracy R.P., 1999, Тотолян А.А., 2001) свідчать, що саме
запалення стінки судини є одним із основних механізмів формування і
прогресування його атеросклеротичного ушкодження та розвитку гострих
коронарних синдромів. У роботі М.І.Лутая, А.Н.Ломаковського та
співавторів (2001) ознаки імунного запалення представлені у вигляді
лімфоцито-моноцитарної реакції. Встановлено взаємозв’язок між запальною
реакцією в інтимі вінцевих артерій і прогресуванням атеросклеротичних
уражень внаслідок збільшення кількості лімфоцитів, а також Мц/Мф на фоні
вогнищ некрозу–атероматозу, що призводить до зниження імунних реакцій на
ушкодження і дестабілізації бляшок (Бобров В.А., 2003). З метою
ідентифікації імунних порушень і у зв’язку з відсутністю прямих
специфічних імунологічних методів діагностики атеросклерозу виникає
необхідність оцінки імунного статусу хворих на ІХС залежно від
функціонального класу та клінічних проявів стенокардії.

У роботі Л.Т.Малої та співавторів (2000) показано, що ендотеліальний NO
інгібує адгезію лейкоцитів до ендотелію, а одним із механізмів цього є
інактивація аніонів супероксиду (Kubes P., 1999; Gaboury J., 2000).
Припускається, що порушення балансу між рівнями аніона супероксиду та/чи
NO індукує гостре запалення шляхом як активування опасистих клітин та їх
дегрануляцію, так і міграцію лейкоцитів та адгезію їх до ендотелію
(Kubes P., 2000). Розгляд двох можливих шляхів впливу препарату на
атерогенез — через модуляцію обміну ліпідів чи вплив на клітинні
механізми атерогенезу — підтверджують доцільність подальшого вивчення
антагоністів кальцію та селективних альфа1-адреноблокаторів. Тому
вивчення функції ендотелію у взаємозв’язку з рівнем лейкоцитів та станом
імунної системи відкриває великі перспективи як в удосконаленні
розуміння патогенезу ІХС, так і оптимізації її лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми кафедри факультетської
терапії №2 НМУ імені О.О.Богомольця “Особливості регуляції судинного
тонусу, внутрішньосерцевої та загальної гемодинаміки у хворих на
ішемічну хворобу серця з супутнім ожирінням” (№ державної реєстрації
0103U003329).

Мета дослідження. Оптимізувати лікування хворих на стабільну стенокардію
напруження I–II та III ФК селективним ?1-адреноблокатором доксазозином
та антагоністом кальцію дилтіаземом залежно від стану імунної системи,
ліпідного обміну, ендотеліальної дисфункції судин та показників
внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Завдання дослідження.

1. Виявити особливості клітинного та гуморального факторів імунітету,
ліпідного обміну для характеристики ступеня активації імунозапального
процесу у хворих на ІХС зі стенокардією I–II та III ФК.

2. Вивчити показники ендотеліальної дисфункції у хворих на ІХС залежно
від функціонального класу стенокардії, виявлених маркерів
імунозапального процесу та рівня загального холестерину.

3. Вивчити особливості больової та безбольової ішемії міокарда, порушень
ритму серця, параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки залежно від ФК
стенокардії та виявлених порушень в імунограмі.

4. Вивчити вплив терапії антагоніста кальцію дилтіазему та селективниго
?1-адреноблокатора доксазозину на больову та безбольову ішемію міокарда,
порушення ритму серця, параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки у
хворих на ІХС зі стабільною стенокардією I–II та III ФК та оптимізувати
показання до призначення лікування цими препаратами.

5. Вивчити вплив терапії дилтіаземом та доксазозином на показники
клітинного і гуморального імунітету та ендотеліальну дисфункцію судин.

Об?єкт дослідження — стабільна стенокардія напруження I–III ФК (у тому
числі з постінфарктним кардіосклерозом).

Предмет дослідження — стан клітинного і гуморального імунітету залежно
від ФК стенокардії та ендотеліальної дисфункції судин, вплив лікування,
спрямованого на підвищення толерантності до фізичного навантаження,
покращення стану імунної системи та функції ендотелію.

Методи дослідження — на фоні загальноклінічного обстеження вивчено
показники, що характеризують імунозапальні процеси судин, стан
імунореактивності (за кількісним вмістом імунокомпетентних клітин Т-,
В-лімфоцитарного ряду, концентрацію основних класів сироваткових
імуноглобулінів і кількістю циркулюючих імунних комплексів); встановлено
характер та ступінь ендотеліальної дисфункції судин за допомогою
визначення рівня Ет-1 та показників методу Целермаєра–Соренсена. Стан
центральної гемодинаміки вивчали методом ЕхоКГ, ішемію міокарда та
аритмії серця — методами ВЕМ та ХМ ЕКГ.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначена залежність стану
імунної системи від рівня загального холестерину та кількості
лейкоцитів. Виявлені особливості клінічного перебігу стабільної
стенокардії напруження I–II та III ФК залежно від імунного статусу,
атерогенного потенціалу сироватки крові та ступеня ендотеліальної
дисфункції судин. Обґрунтована доцільність призначення селективного
?1-адреноблокатора доксазозину у хворих зі стабільною стенокардією I–II
ФК з урахуванням його позитивного впливу на стан імунної системи,
імунозапальні й ліпідемічні фактори та ішемію міокарда. Уточнені
показання до застосування антагоніста кальцію дилтіазему у хворих на
стабільну стенокардію III ФК залежно від ступеня ендотеліальної
дисфункції судин. Встановлена можливість прогнозування його
антиангінального ефекту.

Практичне значення отриманих результатів. Визначена роль стану імунної
системи та ендотеліальної дисфункції судин у хворих на стабільну
стенокардію напруження I–II та III ФК. Показаний негативний вплив одного
із маркерів запалення (лейкоцитозу) на клінічний перебіг стабільної
стенокардії III ФК у хворих із підвищеним рівнем загального холестерину,
що виражалося у збільшенні загальної тривалості безбольової ішемії
міокарда, середньої тривалості одного епізоду ББІМ, збільшення кількості
епізодів ішемії з депресією сегмента ST та кількості ранніх шлуночкових
екстрасистол за даними холтерівського моніторування ЕКГ.

Розроблені диференційні критерії призначення селективного
альфа1-адреноблокатора доксазозину та уточнені критерії призначення
антагоніста кальцію дилтіазему у хворих на стабільну стенокардію
напруження залежно від ФК, ступеня порушення функції ендотелію (ЕЗВД
>4%) і впливу препаратів на показники імунограми та рівень холестерину.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження
використовуються у практичній роботі кардіологічного відділення міської
клінічної лікарні №12 та у навчальному процесі кафедри факультетської
терапії №2 НМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою роботою
автора. Автором вибрано напрям, обсяг та методи дослідження,
сформульовано мету та завдання роботи, проаналізовано наукову
літературу. Проведені всі клінічні спостереження, інструментальні та
лабораторні дослідження (дослідження загальної імунограми під
керівництвом д-ра мед. наук Чумака А.А. — Науковий центр радіаційної
медицини АМН України, лабораторія імунології). Здійснені аналіз та
зіставлення отриманих даних; оцінені результати лікування; сформована
комп’ютерна база даних; проведена статистична обробка; написані всі
розділи дисертації та сформульовані висновки, на основі яких розроблені
практичні рекомендації і забезпечено їх впровадження у клінічну
практику; наукова робота підготовлена до друку.

Автор вдячний керівникам, колективам та окремим особам вищезазначених
установ за надану допомогу у роботі над дисертацією.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
повідомлені та обговорені на пленумі правління Українського наукового
товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний
стан проблеми” (Київ, 2003).

Апробація дисертації відбулася 1 червня 2005 року на засіданні
апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця “Загальні питання терапії”.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 8 наукових робіт, із
них — 3 тези у матеріалах наукових конгресів, конференцій та 3 статті у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 3 деклараційні
патенти на винахід: Деклараційний патент на винахід №47936А (15 липня
2002), Деклараційний патент на винахід №17641/А (18 серпня 2003),
Деклараційний патент на винахід №48784А (15 липня 2002).

Обсяг та стуктура дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу,
огляду літератури, характеристики досліджуваних осіб, опису методів
обстеження, результатів власних досліджень (5 розділів), узагальнення
результатів, висновків, практичних рекомендацій. Розділи займають 137
сторінок; представлено також список літератури (379 вітчизняних та
зарубіжних джерел). Дисертація містить 15 таблиць та 29 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 104 хворих чоловічої статі
віком від 36 до 69 років з діагнозом: ІХС: Стабільна стенокардія
напруження I–III ФК. Середній вік всіх обстежених становив 54,9 ± 2,1
роки. У дослідження не входили хворі з супутніми хронічними патологіями,
які можуть вплинути на клініко-імунологічну та біохімічну симптоматику
захворювання, що викликає вторинну дисліпідемію (цукровий діабет,
порушення функцій щитоподібної залози, нирок, печінки та підшлункової
залози). Із дослідження вилучалися хворі з тяжкими порушеннями ритму
серця та клінічними ознаками недостатності кровообігу СН IIБ та III
стадій (III класу за NYHA).

Усі хворі були розподілені на дві основні групи: першу групу склали 47
хворих на стабільну стенокардію I–II ФК, другу — 57 хворих на стабільну
стенокардію напруження III ФК. Основні групи були розділені на дві
підгрупи залежно від наявності ІМ в анамнезі. Артеріальна гіпертензія
спостерігалася у 59 (57 %) обстежених хворих. Підгрупи були співставні
за віком, статтю та клініко-гемодинамічними характеристиками.

Контрольна група була сформована з 20 практично здорових осіб, яким
проводилися всі клініко-лабораторні, імунологічні та інструментальні
дослідження.

У всіх обстежених визначали рівень загального холестерину та
?-ліпопротеїдів, а також основні показники ліпідного обміну — ХС ЛПВЩ,
ТГ (Boehrlnger Manheim) на автоаналізаторі “Corona” (LKB, Швеція), вміст
ХС ЛПДНЩ та ХС ЛПНЩ. Типування гіперліпопротеїдемій проводилося за
критеріями Fredrickson, доповнене визначенням клінічної групи
дисліпідемії за рекомендаціями групи експертів Європейського товариства
з вивчення атеросклерозу.

Імуноцитологічні дослідження виконані на лазерному проточному
цитофлюориметрі “FACStar Plus” (Becton Dickinson, США) за допомогою
панелі моноклональних антитіл серії ІКО (Онкоцентр Російської АМН), що
визначають субпопуляції пан-Т, Т-хелперів-індукторів,
Т-супресорів-цитотоксичних і В-лімфоцитів. Концентрацію сироваткових
імуноглобулінів визначали методом простої радіальної дифузії по Mancini
та співавт. (1965), загальні ЦІК (стандартні набори для твердофазного
імуноферментного аналізу НДІ вакцин і сироваток, Росія).

Для визначення Ет-1 використовували набори фірми Peninsula laboratories,
Inc. (Division of BACHEM, США) серія S – 1171 (EIAH – 6901) для
імуноферментного аналізу. Дослідження проводили на імуноферментному
аналізаторі Humareader фірми Human (Німеччина).

Стан внутрішньосерцевої гемодинаміки вивчали за допомогою
ехокардіографії в М- та В-режимах на ехокардіографі “SIM 5000 Plus”
фірми BIOMEDICA (Італія).

Оцінювали кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночку (см);
кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний об’єми ЛШ (мл), які
розраховували за формулою L.Theicholz. Інші показники насосної функції
серця — УО, ХОК, ФВ — розраховували за стандартною методикою.

Добове моніторування ЕКГ проводили за допомогою кардіореєстратора
“Diacard – 2/03100” (НТО “Solvaig”, Україна). Використовували
модифіковані біполярні відведення V1, V2 та V5 або V6 залежно від
ЕКГ-змін при проведенні ВЕМ. Запис з кардіореєстратора “Diacard –
2/03100” піддавався подальшому комп’ютерному аналізу на персональній ЕОМ
IBM PC/AT за допомогою стандартної прикладної програми “Diacard-2”.
Враховували епізоди транзиторної ішемії міокарда, які на ЕКГ
проявляються зміщенням сегмента ST нижче ізолінії на 1,0 мм і більше
горизонтального чи косонисхідного типу тривалістю не менше 1 хв, з
часовим проміжком між двома епізодами не менше 1 хв. Визначали такі
показники: кількість епізодів ішемії протягом доби, включаючи больові та
безбольові епізоди, частоту серцевих скорочень за 1 хв; тривалість
одного епізоду (хв); сумарну за добу тривалість ішемії міокарда
(хв/добу). Оцінювали больові та безбольові епізоди ішемії, кількість
надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол відповідно до класифікації
B.Lown.

Ступінь вираженості дисфункції ендотелію вивчали за допомогою нового
атравматичного методу дослідження — тесту Целермаєра–Соренсена —
неінвазивного дослідження стану периферійних судин із використанням
механічної стимуляції синтезу і виділення NO збільшеним потоком крові.
Тест Целермаєра–Соренсена був проведений хворим на ІХС та особам
контрольної групи на УЗ-апараті Aloka SSD 5000 з використанням судинного
датчика 7,5 МГц у дуплексному режимі з використанням програмного
забезпечення для дослідження каротидного басейну. Крім діаметра та площі
плечової артерії, параметрів ЕЗВД та ЕНВД, визначали товщину
інтима-медіа артерії, середню швидкість та об’єм кровотоку, площу
гіперемії шкіри.

Усіх хворих обстежено в динаміці до призначення препарату і в кінці
курсу лікування тривалістю 1 місяць.

Для статистичної обробки даних була створена електронна база даних на
комп’ютері Сeleron 433 з використанням пакету програм Microsoft Exel
2000 з розрахунком середніх величин та їх похибок (M±m),
середньоквадратичного відхилення, t-критерію Ст’юдента та проведення
кореляційного аналізу. Достовірною вважали різницю при p F z ph - " : ” E E I I ? O O e i z O 1/4 \ O O O O O O O O O O ??? O ??r?? O O O O O O O O O O ??????иркулюючих імунних комплексів. Такий характер виявленних порушень імунної системи дозволив нам оцінювати його як стан відносної компенсації; він виявлений у 76,19 % хворих на СС I ФК та у 52,7% хворих зі СС II ФК. При підвищенному рівні загального холестерину і нормальній кількості лейкоцитів відмічалося поглиблення Т-клітинного дефіциту, збільшення кількості Т-супресорів-цитотоксиків та ЦІК, проте кількість імуноглобулінів зберігалася у межах норми. Ці зміни, оцінені нами як стан субкомпенсації, були виявлені у 44,4% хворих на стенокардію III ФК та у 38,8% хворих зі СС II ФК. Рисунок 5. Кількість хворих на стабільну стенокардію (%) залежно від стану імунного статусу Підвищений рівень загального холестерину та відносний лейкоцитоз характеризується ще більшим поглибленням імуносупресії, значним зменшенням імунорегуляторного коефіцієнту внаслідок підвищення кількості Т-супресорів-цитотоксиків, зменшенням нижче норми всіх класів імуноглобулінів, припиненням росту ЦІК та підвищенням до норми кількості Т-лімфоцитів. Такі зміни, оцінені нами як стан декомпенсації, виявлені у 35,5% хворих на стенокардію III ФК (рисунок 5). Порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, кількості, тривалості епізодів больової та безбольової ішемії міокарда, порушення серцевого ритму залежно від рівня лейкоцитозу та загального холестерину спостерігалися лише у хворих зі зниженою ендотеліальною функцією на СС III ФК. Сумарна тривалість та середня тривалість одного епізоду ББІМ у хворих з підвищеним рівнем загального холестерину та відносним лейкоцитозом порівняно з хворими з гіперхолестеринемією, але без лейкоцитозу, була достовірно (p0,05) до
збільшення кількості групових за результатами холтерівського
моніторування ЕКГ.

Результати лікування. Для оцінки впливу та визначення ефективності
доксазозину (кардура, Phizer, США) та дилтіазему (діакордин, Lechiva,
Словенія) дози препаратів підбиралися індивідуально і в середньому
становили 1,5±0,5 мг/добу для доксазозину та 180±60 мг/добу — для
дилтіазему. Хворим на стенокардію III ФК та I–II ФК з перенесеним ІМ
курсове лікування проводилося на фоні базисної терапії. Тривалість
лікування становила в середньому 24±3 дні. У результаті проведеного
лікування доксазозином покращився клінічний стан хворих на стабільну
стенокардію I–II ФК без перенесеного ІМ, що виражалося у зменшенні
кількості (на 60%), загальної тривалості (на 65,6%) та середньої
тривалості (на 42,48%) одного епізоду ББІМ, відсутності епізодів БІМ та
збільшенні фізичної працездатності за даними ВЕМ. Так, приріст
потужності порогового навантаження у хворих цієї підгрупи становив 35,18
Вт (33,75%), об’єм виконаної роботи — 173,61 кгм/c (50,2%). Збільшився
на 34,39 у.о. (17,83%, р0,05). У цих хворих за
даними ХМ ЕКГ достовірно зменшувалася кількість та загальна тривалість
як больової, так і безбольової ішемії міокарда. Так, зменшення кількості
епізодів больової та безбольової ішемії міокарда відбулося на 76,6% та
83,4 % — у хворих зі стенокардією напруження I–II ФК, на 54,5% та 73,5%
— зі стенокардією напруження III ФК. Зменшення сумарної їх тривалості
відбулося на 90,3 % та 88,9 % у хворих на стенокардію напруження I–II
ФК, на 63,2% та 75,4% — на стенокардію напруження III ФК відповідно.

Як доксазозин, так і дилтіазем позитивно впливали на шлуночкові
порушення ритму серця. Так, наприкінці лікування доксазозином у хворих
2-ї групи кількість парних шлуночкових екстрасистол зменшилася на 77%
(р0,05).

Після 3-тижневого курсу доксазозину у хворих на ІХС в усіх групах
достовірно (pПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ БІМ – больова ішемія міокарда ББІМ – безбольова ішемія міокарда ВЕМ – велоергометрія ЕЗВД – ендотелій-залежна вазодилатація ЕНВД – ендотелій-незалежна вазодилатація ЕКГ – електрокардіограма ЕхоКГ – ехокардіографія Ет-1 – ендотелін-1 ІХС – ішемічна хвороба серця ІКО 90 (CD 3+) – Т-лімфоцити ІКО 86 (СD 4+) – Т-хелпери ІКО 31 (СD 8+) – Т-супресори (цитотоксичні лімфоцити) ІКО 12 (СD 22+) – В-лімфоцити Ig – імуноглобуліни ІМ – інфаркт міокарда КДО – кінцевий діастолічний об’єм КСО – кінцевий систолічний об’єм ЛПВЩ – ліпопротеїни низької щільності ЛПДНЩ – ліпопротеїни дуже низької щільності ЛПВЩ – ліпопротеїни високої щільності НШЕС – надшлуночкові екстрасистоли ПД – подвійний добуток РЦ – рецептори СС – стабільна стенокардія СРБ – С-реактивний білок СН – серцева недостатність Т інт-медіа – товщина інтима-медіа ТГ – тригліцериди УО – ударний об’єм ФВ – фракція викиду ФК – функціональний клас ХОК – хвилинний об’єм крові ХС – холестерин ХМ ЕКГ – холтерівське моніторування ЕКГ ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ШЕС – шлуночкові екстрасистоли PAGE \* Arabic 25

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020