.

Вміст стабільних метаболітів оксиду азоту та ремоделювання лівого шлуночка серця при нефрогенній гіпертензії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2424
Скачать документ

ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

ЗАХАРОВ ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1-02:616.136.7-092-08:546.17

Вміст стабільних метаболітів оксиду азоту та ремоделювання лівого
шлуночка серця при нефрогенній гіпертензії

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, м.
Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Топчій Іван Іванович,

Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України,

м. Харків, завідувач відділу нефрології.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Семидоцька Жанна Дмитрівна,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2;

доктор медичних наук

Корж Олексій Миколайович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри загальної практики – сімейної медицини.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія,

кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться “30” вересня 2005 р. о 11 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04. при Харківському державному
медичному університеті (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, просп. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 29 ” серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
Т.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прогресуючі захворювання нирок небезпечні своїми
ускладненнями і розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН)
(Л.А.Пиріг, 1999; Ж.Д.Семидоцька, 2003; A.S.Mezzano, 2005), а показники
смертності серед осіб, які знаходяться на програмному гемодіалізі,
залишаються високими (І.А.Васильова, 2003). Серцево-судинна патологія
при захворюваннях нирок з одного боку є наслідком, а з іншого –
фактором, що сприяє розвитку нефропатії і наближенню ХНН (І.І.Топчій,
2000). При цьому артеріальна гіпертензія (АГ), що обумовлена
паренхіматозними захворюваннями нирок, погіршує прогноз при хронічному
гломерулонефриті, сприяючи прогресуванню склеротичних змін у нирках.
Частота виявлення АГ у пацієнтів із захворюваннями нирок в залежності
від різних нозологічних форм складає від 40 до 93%. (N.Ridao, 2001). При
цьому основною причиною смертності хворих із захворюваннями нирок є
серцево-судинні ускладнення. В останні роки з’ясувалося, що зміни в
серці, що розвиваються у хворих на АГ, у тому числі ренопаренхіматозного
генезу, не є однорідними, при прогресуванні АГ відбувається процес
ремоделювання лівого шлуночка серця (ЛШ). Тип геометричних змін ЛШ
впливає на ризик смертності хворих від серцево-судинних ускладнень. Тому
вивчення гемодинамічних і гуморальних механізмів, відповідальних за
розвиток ремоделювання серця при ренопаренхіматозній АГ, становить
особливий інтерес. Дисфункція ендотелію разом з іншими факторами
відіграє значну роль у підвищенні судинного опору і розвитку
серцево-судинних ускладнень при АГ. Але недостатньо вивчений стан обміну
оксиду азоту (NO) при ремоделюванні серцево-судинної системи у хворих на
ренопарехіматозну АГ. Фактори, що сприяють прогресуванню патологічного
процесу в нирках досить різноманітні, зокрема, це цитокіни і вазоактивні
агенти. NO є унікальним медіатором міжклітинної взаємодії та приймає
участь у регуляції багатьох гомеостатичних параметрів організму
(S.Moncada, 1991), тому вивчення стану системи L-аргінін – NO та
особливостей ремоделювання ЛШ серця при захворюваннях нирок може бути
корисним для ефективного лікування серцево-судинних ускладнень у таких
хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний
напрямок досліджень пов’язаний з науковою діяльністю Інституту терапії
ім. Л.Т.Малої АМН України як фрагмент науково-дослідної роботи відділу
нефрології “Вміст інтерлейкінів та чутливість нейтрофілів та тромбоцитів
до оксиду азоту у хворих на прогресуючі нефропатії в динаміці лікування”
(№ державної реєстрації 0101U000138, термін виконання 2000-2002 рр.). У
межах зазначеної теми автором проведено обстеження тематичних хворих,
дослідження структурно-функціональних особливостей ЛШ, показників
метаболізму оксиду азоту. Проведено статистичну обробку отриманих даних.

Мета і завдання дослідження. Оптимізація діагностики серцево-судинних
ускладнень та підвищення ефективності лікування хворих на прогресуючі
нефропатії на підставі вивчення особливостей метаболізму оксиду азоту та
ремоделювання лівого шлуночка серця у хворих з нефрогенною артеріальною
гіпертензією. Для досягнення поставленої мети потребували вирішення
наступні завдання:

1. З‘ясувати особливості геометричної моделі лівого шлуночка серця у
хворих на нефрогенну артеріальну гіпертензію.

2. Дослідити функціональну активність ендотелію у хворих на хронічний
гломерулонефрит і хронічний пієлонефрит із синдромом гіпертензії шляхом
визначення вмісту стабільних метаболітів оксиду азоту.

3. Визначити зміни в NO-продукуючій активності судинного ендотелію в
залежності від геометричної моделі лівого шлуночка при нефрогенній
артеріальній гіпертензії.

4. Вивчити вплив інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію на функціональну
активність системи L-аргінін – оксид азоту у хворих з нефрогенною
артеріальною гіпертензією.

5. Оцінити вплив інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію на ремоделювання
лівого шлуночка серця у хворих з нефрогенною артеріальною гіпертензією.

Об‘єкт дослідження: нефрогенна гіпертензія, прогресуючі нефропатії.

Предмет дослідження: показники гемодинаміки, структурно-функціональні
показники ЛШ, вміст нітрозотіолу, нітритів та нітратів, L-аргініну,
показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту.

Методи дослідження: загально-клінічні, біохімічні, інструментальні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені особливості ремоделювання
ЛШ серця у хворих на нефрогенну АГ обумовлену хронічним пієлонефритом
(ХП) та хронічним гломерулонефритом (ХГН). Встановлено, що у хворих на
хронічний гломерулонефрит переважає ексцентричний тип ГЛШ, у хворих на
хронічний пієлонефрит і есенціальну АГ (ЕГ) найбільш поширеним є
нормальний тип геометрії ЛШ. Поширеність концентричного типу ГЛШ у
хворих на хронічній гломерулонефрит більша, ніж при ХП і ЕГ.

Встановлено, що при нефрогенній гіпертензії відбувається перебудова в
системі L-аргінін – оксид азоту. При ЕГ та ХП на фоні виснаження
фізіологічного субстрату для синтезу NO – L-аргініну зменшений вміст
продуктів його окислення (нітрити та нітрати), а показник депонування
вільного NO – нітрозотіол перевищує рівень групи контролю, причому у
хворих на ХП його рівень максимальний. Хворі на ХГН характеризуються
виснаженням всіх ланок цієї системи як субстрату для синтезу NO –
L-аргініну, окислених продуктів NO, так і показника депонування вільного
NO – нітрозотіолу.

Застосування інгібіторів АПФ та антагоністів кальцію впливає на
покращення функціонального стану системи L-аргінін – оксид азоту та
структурно-функціональні показники ЛШ у хворих на ренопаренхіматозну АГ.
Встановлено, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту найбільш
ефективні у хворих на ХП та есенціальну АГ, щодо зворотнього розвитку
гіпертрофії ЛШ, що підтверджується зменшенням індексу маси міокарда ЛШ
та кількості хворих з концентричним типом гіпертрофії ЛШ через 3 місяці
лікування.

У системі L-аргінін – оксид азоту дисбаланс між її ланками зменшується
при збільшенні тривалості лікування. При 20-ти денній терапії показник
депонування вільного NO – рівень нітрозотіолу суттєво зменшується, а
рівні окислених стабільних форм NO нітритів та нітратів досягають
показника групи контролю тільки через 3 місяці лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати можуть
бути використані у практиці охорони здоров‘я та науковцями для
оптимальної діагностики серцево-судинних ускладнень, вибору адекватного
диференційованого лікування за умов визначення геометричної моделі ЛЖ та
стану системи L-аргінін – оксид азоту.

Запропоновано підхід до оцінки метаболізму оксиду азоту з визначенням
концентрації субстрату для синтезу NO – L-аргініну, стабільних окислених
форм NO – нітритів та нітратів, та депонованої форми NO – нітрозотіолу.
Визначення в динаміці концентрації нітрозотіолу, нітритів та їх
співвідношення може бути використане для оцінки ефективності
фармакотерапії. Показано, що ефективність впливу на ендотеліальну
дисфункцію та ремоделювання ЛШ серця у хворих на ренопаренхіматозну АГ
залежить від тривалості лікування.

Результати проведеного дослідження впроваджені у клінічну практику у
відділенні функціональної діагностики Інституту терапії ім. Л.Т.Малої
АМН України, Харківській міській клінічній лікарні №1 Ленінського
району, Харківській міській клінічній лікарні №31, міській лікарні ім.
В.І.Леніна м.Слав‘янськ Донецької області, терапевтичному відділенні
Красноградської центральної районної лікарні Харківської області,
Житомирській обласній лікарні ім. О.Ф.Горбачевського.

У процесі виконання дисертаційної роботи була розроблена комп’ютерна
програма “Програма розрахунку геометричної форми лівого шлуночка серця
на основі показників ехокардіографії”, яка захищена авторським правом,
свідоцтво №7815 від 18.06.2003.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежував тематичних
хворих в клініці інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, проводив
ехокардіографію, аналіз клінічного перебігу хвороб і даних ЕхоКГ,
оцінював ефективність призначеної терапії. Автором проведено статистичну
обробку та аналіз отриманих даних, сформульовано основні положення і
висновки роботи. Оформлення результатів дослідження, матеріалів до
друку, дисертаційної роботи та автореферату проведено автором
самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи, були
представлені та обговорювалися на підсумкових науково–практичних
конференціях Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України (2001, 2002 та
2003 рр.), на Всеукраїнських науково-практичних конференціях: “Нові
напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної
гіпертензії та її ускладнень” (м.Харків, 2002), IV Українській
конференції молодих учених, присв‘яченій пам‘яті академіка В.В.Фролькіса
(м.Київ, 2003); Українській конференції – „Прогресуючі нефропатії і
ремоделювання серцево-судинної системи – сучасні уявлення про механізми
розвитку, нове в діагностиці, лікуванні та профілактиці” (м.Харків,
2003), на міжнародному конгресі нефрологів (м.Берлін, 2003).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 14 наукових праць, у
тому числі 4 статті, 3 з яких у спеціалізованих журналах,
регламентованих ВАК України, 10 тез за матеріалами науково-практичних
конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається з введення, двох
розділів, що включають огляд літератури, власні спостереження та їх
обговорення; заключення, висновків, списку використаних літературних
джерел, що включає 244 роботи, з них 52 кирилицею та 192 латиницею.
Робота викладена на 170 сторінках машинопису й ілюстрована 31 малюнком
та 28 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. У дослідження включено 126 осіб, які знаходилися на
обстеженні та лікуванні у відділенні артеріальної гіпертонії і
нефрології Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України.

В основну групу включили 106 хворих, 20 чоловік склали групу порівняння
(практично здорові). Хворі основної групи були розподілені на наступні
підгрупи: хворі на есенціальну АГ (I група) – 43 особи (40,56%), з них
18 чоловіків (41,9%) і 25 жінок (58,1%); хворі на хронічний пієлонефрит
з синдромом АГ (II група) – 37 осіб (34,9%), з них 15 чоловіків (40,5%)
і 22 жінки (59,5%); на хронічний гломерулонефрит (III група) – 26 осіб
(24,52%), з них 12 чоловіків (46,2%) і 14 жінок (53,8%). Середній вік
обстежених хворих по групах складав (X±SD): I група – 44,4±13,6 років,
II група – 46,8±12,7 років, III група – 38,9±14,8 років, група
порівняння – 35,3±6,7 років.

Із дослідження виключалися хворі з клінічними ознаками недостатності
кровообігу та хронічної ниркової недостатності. Гіпертонічну хворобу
діагностували згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999 р.). Діагноз ХГН
встановлювався на підставі скарг хворого, анамнезу, даних об’єктивного
обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Досліджували геометричні показники ЛШ серця ехокардіографічним методом
на ехокардiографi “Aloka-SSD” ехоiмпульсним методом в одно- і двомірному
режимах дослідження з частотою ультразвуку 3,5 Мгц, з визначенням
розмірів і об’ємів ЛШ, товщини задньої стінки ЛШ і перегородки,
розраховували масу міокарда ЛШ (ММЛШ) використовуючи Penn convention
method (1977) та її індексований на площу поверхні тіла показник
(ІММЛШ). Для визначення співвідношення розміру порожнини ЛШ до товщини
його стінок обчислювали відносну товщину задньої стінки ЛШ (ВТЗСЛШ). Для
характеристики скорочувальної здатності міокарда ЛШ визначали ударний
об’єм ЛШ (УО), фракцію викиду (ФВ) і ступінь скорочення
передньо-заднього розміру ЛШ у систолу (%?S). Розраховували також
питомий периферичний судинний опір (ППСО). ГЛШ визначали при ІММЛШ >134
г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 у жінок, при цьому виділяли: нормальну
геометрію ЛШ – ВТЗСЛШ 0,45, ІММЛШ
0,45, ІММЛШ > 134г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 у жінок; ексцентричну
гіпертрофію ЛШ – ВТЗСЛШ 134г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 у
жінок. При проведенні вимірів ЛШ користувалися рекомендаціями
Американського товариства з ехокардіографії (1978).

Рівень нітритів – NO2 у плазмі визначали за методом Green L.C. та інш.
(1982). Визначали також рівень сумарного NO (NO2 + NO3), вміст
амінокислоти L-аргініну хроматографічним методом, нітрозотіолу в плазмі
крові за методом Гріса (Griess method) у модифікації Saville B. (1997).

Досліджували рівень оксидантного стресу визначенням інтенсивності
процесів пероксидації й антиоксидантної системи крові. У сироватці крові
визначали малоновий діальдегід (МДА), супероксиддисмутазу (СОД),
кількість SH-груп, глутатіонпероксидазу, каталазу.

У динаміці лікування проводилось спостереження 64 хворих, із них хворі
на хронічний пієлонефрит із синдромом АГ (II група) – 24 особи, 11
чоловіків і 13 жінки; на хронічний гломерулонефрит (III група) – 20
чоловік, 10 чоловіків і 10 жінок. Для порівняння вивчали групу хворих з
есенціальною гіпертензією (I група) – 20 чоловік, з них 8 чоловіків і 12
жінок. Середній вік обстежених хворих по групах становив (X±SD): I група
– 43,2±11,2 років, II група – 46,2±9,5 років, III група – 35,2±9,8
років.

Для вивчення впливу антигіпертензивної терапії на структурно-геометричні
показники ЛШ серця та систему L-аргінін – оксид азоту хворі 3 основних
груп (I – хворі з ЕГ, II – хворі з ХП, III – хворі з ХГН) були
розподілені на 2 рівні за кількісним складом підгрупи. Хворі у І
підгрупі одержували в якості антигіпертензивного препарату іАПФ
лізиноприл (“Диротон” фірми “Гедеон Ріхтер А.О.”); у ІІ підгрупі –
антагоніст кальцію пролонгованої дії амлодипін (“Нормодипін” фірми
“Гедеон Ріхтер А.О.”).

Застосовували лізиноприл у дозі 5-10 мг на добу. Амлодипін призначався в
дозі 5-10 мг на добу. Ефективність терапії оцінювали на 15-20 день і
через 3 місяці лікування.

Для обробки та обчислення отриманих результатів була створена
оригінальна база даних за допомогою Excel. Обробка даних проводилася
методом варіаційної статистики. Розходження вважали достовірними при
р0,05).

Таблица 1.

Показники ехокардіометрії лівого шлуночка серця і гемодинаміки у
обстежених осіб (Х±SD)

Показник Контроль,

n=20 I гр.

ЕГ,

n=43 II гр.

ХП+АГ,

n=37 III гр.

ХГН,

n=26

КСР, см 3,2±0,12 3,5±0,25* 3,48±0,12* 3,6±0,07*

КДР, см 4,91±0,11 5,25±0,3* 5,35±0,23* 5,4±0,08*

КСО, мл 43,2±2,12 53,4±5,6* 53,7±1,14* 55,7±2,3*?

КДО, мл 116,4±4,2 138,7±14,3* 146,4±4,8*? 153,4±6,7*??

ФВ, % 62,5±2,1 59,7±3,5* 58,3±2,1* 56,8±1,9*??

УО, мл 71,5±3,8 76,6±1,6* 75,8±1,3* 75,2±2,1

%?S, % 36,5±3,75 34,0±2,3* 33,2±3,2* 32,8±3,4*?

САТ, мм рт.ст. 125±6,12 172±1,8* 174±21,8*? 186±28,7*??

ДАТ, мм рт.ст. 78±1,6 98±2,6* 100±14,5*? 108±16,7*?

ППСО, умов.од. 33,5±1,78 36,8±1,5* 39,5±2,1*? 45,8±1,3*??

ММЛШ, г 171,26±15,4 258,5±53,6* 287,7±48,7* 330,5±36,8*??

ІММЛШ, г/м2 94,44±11,6 145,8±36,8* 157,5±35,5* 176,7±27,2*??

ТМШП, см 0,87±0,03 1,07±0,1* 1,12±0,02*? 1,22±0,03*??

ТЗСЛШ, см 0,88±0,02 1,13±0,1* 1,18±0,02* 1,27±0,02*??

ВТЗСЛШ, умов.од. 0,35±0,02 0,43±0,03* 0,44±0,04* 0,45±0,06*?

Примітки: * – відмінність показників вірогідна в порівнянні з
контрольною групою, ? – з I групою, ? – з II групою (p0,05),
між ІММЛШ і ДАТ відповідно r=+0,58 (p>0,05). Важливе значення має вплив
рівня ППСО на ІММЛШ, при підвищенні судинного опору зростає протидія
скороченню міокарда ЛШ, що відповідно приводить до збільшення його маси,
кореляційний зв’язок між ІММЛШ і ППСО прямо пропорційний і складає
r=+0,3, (p>0,05).

При розподілі обстежених хворих за рівнем артеріального тиску (АТ) у
кожній групі визначили наступні результати. У групі з ХГН 53,8% займають
хворі з третім ступенем підвищення АТ, і 11,5% з першим, при порівнянні
групи хворих з ЕГ і хворих із ХП поширеність I ступеня підвищення АТ
практично однакова, але відзначаються розходження між поширеністю II
ступеня, а саме 41,8% у хворих I групи і 48,6% у хворих II групи
(p0,05) між САТ і рівнем нітритів. ДАТ не мав достатньої сили
кореляційного зв’язку. Тривалість перебігу АГ впливає на рівень нітритів
у меншому ступені, достовірної взаємозалежності між показниками виявлено
не було, хоча середні показники NO2- зменшуються при збільшенні стажу
АГ. Найбільші зміни в концентрації NO2- відзначаються при
ренопаренхиматозній АГ. Рівень нітритів відповідав загальній картині
вмісту окисів азоту (нітритів – NO2- і нітратів – NO3-), спрямованість
змін вмісту нітритів та суми нітритів і нітратів (Total NO) в
обстежуваних групах однакова. При визначенні рівня L-аргініну
(амінокислоти – попередника NO) відзначили його зниження при ХП
(0,14±0,09) і ХГН (0,08±0,01) у більшому ступені, ніж при ЕГ, хоча і при
ЕГ (0,19±0,14) його рівень був нижче контрольного (0,37±2,4, pJth" ¶ e ph O & ? 1/4 ae ??????uueth$ x ¶ ? O OJPJQJph h ;W ? 1/4 3/4 EHuyph phCдуцібельної NO-синтази у цьому випадку менше агресивна і більше розгорнута в часі. Ступінь взаємозв'язку рівнів нітритів і нітрозотіолу у хворих на ХГН зменшується, і зворотна залежність наближається до прямої (r=-0,2, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020