МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ТАРАНУХА ЛЮБА ІВАНІВНА

УДК 616.233-002: 612.017: 615.06

Визначення клініко-імунологічних змін, що впливають на формування
рецидивуючого перебігу бронхітів у дітей

14.03.08 – імунологія та алергологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук,

лауреат Державної премії

Нікольський Ігор Сергійович

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

Інститут експериментальної радіології,

Завідуючий лабораторією імуногенетики

Офіційні опоненти:

Провідна установа:

Захист відбудеться 06.12.2007року о 13 на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.003.02 в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул.Шовковична 39/1,
Центральна міська лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м.Київ,
вул.Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий 25.05.2007 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук,

професор
Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на неспецифічні інфекції дихальних
шляхів у дітей є високою і продовжує зростати (Бережний В.В., 1998). В
розвитку зазначених процесів відіграють роль багато різноманітних
чинників відповідно до особливостей тієї чи іншої хвороби (Лапшин В.Ф.
та ін., 2000; Андрущук А.А. и др., 1992). Вивчення їх та розуміння
механізму виникнення хвороби є шляхом до запобігання та ефективного
лікування певного інфекційного процесу.

Імунна система та фактори неспецифічної резистентності, що часто
розглядаються як взаємодоповнюючі елементи однієї функціональної системи
(Драннік Г.М., 1999), грають важливу роль в патогенезі будь-якої
інфекції. Їх активність в нормі зумовлює антиінфекційну резистентність,
а при зараженні патогенними мікроорганізмами – адекватний перебіг
захворювання з елімінацією збудника та формуванням стійкого імунітету.
При недостатності імунної системи не може відбутися нормальна імунна
відповідь, що приводить до ускладненого перебігу захворювання,
формування персистенції етіологічних чинників та нестійкого імунного
захисту, часто не спроможного до реалізації імунної відповіді на патоген
в необхідній мірі. Клінічні (Абатуров О.Є., 1991; Андрущук О.А. та ін.,
1999; Марушко Ю.В., 1999) та імунологічні (Больбот Ю.К., та ін., 1999;
Антипкін Ю.Г. та ін., 2001) літературні дані дозволяють припустити, що
рецидивний бронхіт у дітей належить саме до таких процесів. А коли це
так, то відкриваються шляхи до ефективної профілактики та патогенетично
адекватної терапії цього захворювання.

Між тим, незважаючи на ускладнений клінічний перебіг рецидивного
бронхіту як такий, що вказує на недостатність імунної системи та значною
більшістю авторів визнається як клінічна ознака певного імунодефіциту,
одностайної думки про стан імунної системи при рецидивному бронхіті
немає (Бобровничий В.И., 1997).

Показано пригнічення ендокринної функції тимусу у хворих дітей
(Мозалевский А.Ф. та ін., 1999). Деякі автори знаходять зменшення
кількості та пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів,
фагоцитуючих клітин, певні порушення у вмісті сироваткових, секреторних
імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів (Починок Т.В., 2000;
Чернишова Л.І. та ін., 2000; Таточенко В.К., 1986; Земсков А.М., 1995).
Але значна кількість дослідників вважає, що основні ланки імунної
системи у дітей з рецидивним бронхітом суттєво не змінені і тому їх стан
не може бути аргументом для проведення імунотерапії. До цього треба
додати, що сучасний рівень знань про імунну систему потребує дослідження
цитокінового статусу, але роботи такого напрямку при рецидивному
бронхіті виконані лише в останні роки поодинокими авторами (Ковальчук
О.Л., 2001; Больбот Ю.К., 1999).

Вважаємо, що розбіжності в даних різних авторів можуть бути обумовлені
різнорідністю чи особливостями об’єктів дослідження (по давності та
важкості захворювання, етіологічним факторам, віку, відмінностями в
термінах динамічного обстеження, особливостями лікувальних схем та ін.),
різними методичними підходами та суб’єктивністю у трактуванні
результатів. Тому питання про стан імунної системи при рецидивному
бронхіті потребує подальшого вивчення з урахуванням сучасних тенденцій
розвитку імунології, особливо в напрямку цитокінової регуляції функцій.

Особливо треба підкреслити практичне значення питання, яке
розглядається, тому що воно має безпосереднє відношення до підвищення
ефективності лікування хворих дітей. Показано, що застосування
імуномодуляторів в неспецифічній активній імунотерапії значно покращує
результати традиційного лікування рецидивного бронхіту і тому такий
терапевтичний підхід вважається перспективним (Бутенко Г.М., 1997;
Р.М.Хаитов и соавт., 1999; І.С.Чекман, 1999).

Імуномодулятори, механізм дії котрих базується на здатності індукувати
синтез цитокінів добре себе зарекомендували і вважаються одними з
найбільш перспективних для імунотерапії. Як правило, представники цієї
групи на сьогоднішній день є ін’єкційними препаратами, що може бути
суттєвим недоліком, особливо в перспективі вживання при такій поширеній
патології як рецидивний бронхіт. Головними вимогами до імуномодуляторів,
які можуть застосовуватись у дітей, є безпечність та ефективність, тобто
якості, що одразу привертають увагу до рослинних препаратів. Останнім
часом з’явились повідомлення про наявність індукторного механізму дії у
препаратів ехінацеї пурпурної. Виявилося, що вони індукують синтез
фактору некрозу пухлин (, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-10, а також викликають
експресію їх генів (Hwang SA, Dasgupta A, Actor JK., 2004, Goel V, Chang
C at al, 2002). Без сумніву, ці факти відкривають нові перспективи для
практичного використання цих препаратів. Між тим, в імунологічному
відношенні, тим більше на сучасному рівні, при лікуванні рецидивного
бронхіту препарати ехінацеї практично не вивчені, що заважає
раціональному конструюванню імунотерапевтичних схем.

Серед багатьох препаратів ехінацеї нашу увагу привернув препарат соку
ехінацеї пурпурної імунал (LEK, Словения). Цей препарат зареєстрований в
Україні, стандартизований, як найбільш повний за складом активних
речовин і перспективний за клінічними даними.

Вищезазначене обґрунтовує актуальність вибраної теми і визначає
необхідність проведення даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами.

“Розробка медичних імунотропних препаратів на основі вивчення гормонів
тимусу і факторів тимоіндуктивного каскаду”, проект 1.1.2. (6079) по
програмі ДКНТ України 1.1.2. “Захист і реабілітація імунної системи
населення України”. Виконувалась в Інституті прикладних проблем фізики
та біофізики НАН України в 1993-96 роках.

“Влияние факторов окружающей среды на здоровье населения. Частота и
особенности формирования вторичных иммунодефицитов. Поиски
антимутагенных средств преимущественно естественного происхождения”
(01.01.01./ 019-92), проект 1.1.1. по программе ГКНТ Украины “Защита
генофонда Украины”. Виконувалась в Інституті прикладних проблем фізики
та біофізики НАН України в 1993-96 роках.

— “Скрининг и изучение особенностей иммунодефицитов у часто и
длительно болеющих детей как способ изучения распространенности
первичных иммунодефицитов в Украине”. Виконувалась в Центрі медичної
генетики Інституту гігієни та медичної екології в 1996-97 роках
(6.48.50.96).

Мета роботи: Виявити важливі для розвитку рецидивного бронхіту у дітей
розлади в імунній системі та вивчити можливість підвищення ефективності
лікування хворих шляхом включення в схему лікування імунотерапії
препаратом ехінацеї пурпурної — імуналом.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості клінічного перебігу гострого та рецидивного бронхіту
у дітей в динаміці лікування.

Вивчити особливості динаміки показників імунної системи у дітей з
гострим та рецидивним бронхітом у різні фази патологічного процесу.

Вивчити вміст гормонів тимусу, інтерфероновий статус та продукцію
фактору некрозу пухлин ( у дітей з рецидивним бронхітом.

Провести аналіз взаємозв’язку клінічних та імунологічних показників.
Визначити найбільш інформативні показники та найбільш характерні
порушення в імунній системі при даній патології.

Визначити ефективність неспецифічної активної імунотерапії препаратом
ехінацеї пурпурної імуналом шляхом порівняння клінічних та імунологічних
показників.

Предмет дослідження. Показники стану імунної системи, вміст гормонів
тимусу, продукція інтерферону та фактору некрозу пухлин у дітей з
рецидивним бронхітом.

Об’єкт дослідження. Діти, хворі на рецидивний бронхіт віком 2-14 років
в гострому періоді до і після лікування та в періоді ремісії.

Методи дослідження. В роботі використані клінічні, імунологічні,
інструментальні, статистичні та аналітичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше здійснений
комплексний методичний підхід до вивчення рецидивного бронхіту у дітей в
різні вікові періоди, який включає одночасне вивчення клінічних даних та
імунологічних показників в різні фази патологічного процесу (гострий
період, період одужання та період ремісії), в динаміці традиційного
лікування та разом із застосуванням препарату ехінацеї пурпурної імунал
в порівнянні з клініко-імунологічними особливостями перебігу гострого
бронхіту.

Вперше, в усіх фазах розвитку патологічного процесу в повному обсязі
досліджені показники інтерферонового статусу та продукції фактору
некрозу пухлин, вивчена ендокринна функція тимусу у дітей з рецидивним
бронхітом.

Вперше виявлено у хворих дітей порушення загальних адаптаційних реакцій
та розлади в системі фізіологічної регуляції функцій імунної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження
дозволили визначити особливості реагування імунної системи на інфекцію у
дітей з гострим та рецидивним бронхітом, виявити зв’язок між
імунологічною реактивністю та перебігом захворювання.

Вперше доведено значимість динаміки спонтанної бактерицидності фагоцитів
в прогнозуванні важкості перебігу рецидивного бронхіту у дітей.

Вперше, враховуючи значний позитивний вплив препарату імунал на
бактерицидну активність фагоцитів, обґрунтовано доцільність його
використання в лікувальному комплексі рецидивних бронхітів. Вивчено
вплив імуналу на окремі ланки імунної системи у дітей з рецидивним
бронхітом в різних вікових групах у періоді загострення та у періоді
ремісії. Доведена висока терапевтична ефективність імуналу в гострому
періоді, про що говорить більш швидке затухання запального процесу та в
періоді ремісії, що підтверджується подовженням міжрецидивного періоду і
зменшенням кількості рецидивів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснено аналіз
вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою. Проведено
клінічне обстеження хворих та здорових дітей. Самостійно проведені деякі
імунологічні дослідження (поглинальна активність нейтрофілів, НСТ-тест),
проаналізовані результати клінічних та імунологічних досліджень,
проведена їх статистична обробка, підготовлені дані до публікації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження
були повідомлені на: регіональній конференції “Формування здоров’я
населення в Дарницькому районі м. Києва” (Київ, 1997); І національному
конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта,
1998); науково-практичній конференції “Стан медичного забезпечення
постраждалого населення від наслідків аварії на ЧАЕС” (Київ, 1999); ІV
науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної імунології
та алергології (Київ, 1999); науково-практичній конференції «Медична
допомога та стан здоров’я постраждалого населення. 14 років після аварії
на ЧАЕС” (Київ, 2000); VІ звітно-вибірній та науково-практичній
конференції Українського товариства фахівців з імунології, алергології
та імунореабілітації (Київ, 2002); науково-практичній конференції
“Профілактика і лікування основних захворювань постраждалого населення
через 16 років після Чорнобильської катастрофи” (Київ, 2002); ІV
міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми навчання
та виховання людей з особливими потребами” (Київ, 2003); VII українській
науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і
лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2005).

Публікації. За темою дисертації надруковано 16 праць, з них 5 статей у
фахових журналах та 11 тез доповідей на конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду
літератури, викладу основних методик досліджень, двох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Роботу
викладено на 164 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 23 таблицями
та 13 рисунками. Перелік використаних джерел містить 335 найменувань,
які займають 37 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 178
дітей. У динаміці лікування — 156 хворих, з них 112 дітей з рецидивним
бронхітом та 44 – з гострим бронхітом у віці від 2 до 14 років.

Контрольну групу склали 22 практично здорові дитини.

Усі діти були поділені на 2 вікові групи з урахуванням особливостей
певного онтогенетичного періоду (Казмирчук В.Е., Дранник Г.Н., Ковальчук
Л.В., 1999; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). До першої вікової групи
(2-6 років) увійшло 39 дітей з рецидивним бронхітом та 12 дітей з
гострим бронхітом. Другу групу (7-14 років) склало 73 дитини з
рецидивним бронхітом та 39 дітей з гострим бронхітом.

Діагноз ставився за даними анамнезу, об‘єктивного обстеження,
результатами лабораторних та інструментальних досліджень.
Диференціальний діагноз проводили згідно з класифікацією бронхолегеневих
захворювань, рекомендованою ІІ з’їздом фтизіатрів та пульмонологів
України в 1998 році , беручи до уваги, що характерними рисами
рецидивного бронхіту є повторні епізоди гострого бронхіту не менш ніж
2-3 рази на рік протягом більше 1-2 років з тривалістю кашлю 2 тижні і
більше без клінічних проявів обструкції. Також для цих дітей характерною
була відсутність ознак вентиляційної недостатності в періоді ремісії,
структурних змін бронхолегеневої системи та захворювань системного
характеру.

Діти з гострим та рецидивним бронхітом отримували базисну терапію,
складовими частинами якої були антибіотики, антигістамінні, муколітичні
і бронхолітичні препарати, вітаміни, фізіотерапевтичні процедури. 47
дітей з рецидивним бронхітом додатково до базисної терапії отримували
імунал по 10 крапель 3 рази на день протягом 30 днів. Крім того, 10
дітей з рецидивним бронхітом віком від 2 до 6 років отримали курс
імуналу в періоді ремісії.

Всі діти були обстежені в гострому періоді до лікування. Після
проведеного курсу базисної терапії обстежено 45 дітей, з них 23 дитини
віком 7-14 років і 7 дітей віком 2-6 років. Після базисної терапії з
додаванням курсу імуналу обстежено 47 дітей, з них 29 у віці 7-14 років
та 18 у віці 2-6 років. В періоді ремісії обстежена 31 дитина, з них 14
дітей старшої вікової групи та 17 дітей — молодшої. Катамнестичне
спостереження тривалістю від 12 до 18 місяців проведено у 45 дітей з
рецидивним бронхітом.

Поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторними методами дослідження
для вирішення поставлених завдань використані імунологічні методи
дослідження.

Визначення рівня тимуліну в сироватці хворих проводили по чутливості
спонтанних розеткоутворюючих клітин (сРУК) селезінки тимектомованих
мишей СВА до анти-Thy1-сироватки (Bach J.F., Dardenne M., Bach M.A.,
1973).

Функціональний стан Т-лімфоцитів визначали по інтенсивності
бластоутворення in vitro під впливом ФГА (Чернушенко Е.Ф., Когосова
Л.С., 1978). Адгезивну активність лімфоцитів вивчали в тесті
розеткоутворення за модифікованою нами методикою (Haskill J.S. et al.,
1972). Визначали такі клітини: Т-лімфоцити, які утворюють розетки з
еритроцитами барана (Е-РУК), субпопуляцію незрілих В-лімфоцитів, які
реагують з еритроцитами миші (Ем-РУК) (Forbes I.J., Zalewski P.D., 1976)
та незрілі Т-лімфоцити-супресори, які переважно утворюють розетки з
ауто-еритроцитами (ауто-РУК). Одночасно визначали чутливість активних
Е-РУК до препарату гормонів тимусу тималіну (Санкт-Петербург, Росія).
Лімфоцити, що не несуть маркерів Т- і В-клітин, відносили до нульових.

Вміст імуноглобулінів в сироватці крові визначали методом радіальної
імунодифузії (Хаитов Р.М., 1995), використовуючи моноспецифічні кролячі
антисироватки проти імуноглобулінів G, M чи A виробництва заводу
біопрепаратів Нижнього Новгорода (Росія).

ЦІК визначали методом преципітації в 3,75% поліетиленгліколі ПЭГ 6000 з
наступним фотометричним вимірюванням густини преципітату (Haskova V.,
Kaslik L., Malejerwa M., 1977).

Кількість комплементу в сироватці крові оцінювали по мінімальному об(єму
досліджуваної сироватки, необхідному для 100% лізису еритроцитів барана
в гемолітичній системі.

Поглинальну активність нейтрофілів вивчали шляхом визначення відносної
кількості нейтрофілів, здатних поглинати клітини St.aureus.

Кисневозалежну бактерицидну активність нейтрофілів оцінювали методом
відновлення нітросинього тетразолія (НСТ) за кількістю (у відсотках)
поліморфноядерних клітин, що містять темно-сині гранули діформазану.
Визначали три види бактерицидності — спонтанну, індуковану та резервну.
Індукована бактерицидність — це значення бактерицидності зразків клітин,
що інкубували з інактивованим стафілококом. Резервна бактерицидність —
це різниця значень індукованої та спонтанної бактерицидності (Дуглас
С.Д., Куй П.Г., 1983).

ІФН визначали за антивірусною активністю мікрометодом, враховуючи
цитопатогенну дію вірусу везикулярного стоматиту в культурі клітин L
41. Вміст ІФН визначали в сироватці крові та супернатанті клітинних
культур. Визначали кількість циркулюючого в крові (сироваткового)
інтерферону, здатність лейкоцитів в умовах in vitro продукувати
інтерферон спонтанно та у відповідь на індукцію вірусом хвороби
Ньюкастла ((-ІФН) і фітогемагтиніном ((-ІФН ) (Дзюблик І.В., Трохименко
О.П., Кривохатська Л.Д., Ковалюк О.В. , 2002).

Продукцію фактору некрозу пухлин (ФНП) визначали по цитотоксичній дії
сироваток та супернатантів клітинних культур на чутливі до ФНП клітини
L 929. Визначали рівень сироваткового ФНП, спонтанну та індуковану
ліпополісахаридом (ЛПС) продукцію цього цитокіну.

Для статистичного аналізу використовували критерій Ст‘юдента (t) і
непараметричні критерії Вілкоксона-Манна-Уітні (U) та критерій знаків
(z) (Лакин Г.Ф., 1990).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Проведений аналіз скарг, анамнезу хвороби та клінічних її проявів у
обстежених дітей дозволив оцінити реакцію дитячого організму на інфекцію
при гострій та рецидивній патології.

Встановлено, що клінічна картина загострення рецидивного бронхіту значно
відрізняється від перебігу гострого бронхіту. У дітей з рецидивним
бронхітом захворювання починалося не так гостро, інтенсивність
температурної реакції була значно меншою, а у 21% підвищення температури
тіла не відмічалося. У цих хворих патологічний процес супроводжувався
тривалішим кашлем, відповідно довше вислуховувались хрипи. В цілому
інтенсивність клінічних проявів фази загострення рецидивного бронхіту
була значно меншою в порівнянні з гострим бронхітом.

Рецидиви частіше відмічались в осінньо-зимовий період. У більшості дітей
спостерігалося 3-4 рецидиви на рік, у 28,7% хворих – 5-6 рецидивів, а у
3,5% хворих було 6 і більше рецидивів. Тривалість рецидивів бронхіту
найчастіше обмежувалася 3-4 тижнями.

Порівняльний аналіз гематологічних показників показав, що у переважної
більшості дітей з рецидивним бронхітом в періоді загострення кількість
лейкоцитів була у межах норми і лише у невеликої частки дітей (8%)
відмічався лейкоцитоз. Клітинний склад периферичної крові хворих на
рецидивний бронхіт характеризувався невисоким вмістом лейкоцитів,
притаманним практично здоровим дітям, і практично нормальною кількістю
палочкоядерних нейтрофілів, еозинофілів, базофілів, моноцитів та
плазматичних клітин.

Крім того, у четвертої частини дітей в періоді загострення відсутньою
була інтерферонова реакція. Слід зазначити, що інтерферонова реакція
впливала на тривалість кашлю та інтенсивність температурної реакції. Чим
вищою при загостренні була продукція інтерферону, тим вище піднімалась
температура тіла і тим менше тривав кашель (рис.1, 2). Ці дані свідчать
про те, що здатність до інтерферонової реакції є важливим фактором
розвитку нормергічного патологічного процесу, а характеристика її
інтенсивності може мати прогностичне значення.

Таким чином, у хворих дітей суттєво знижена здатність до формування
адекватних пристосовчих реакцій з пригніченням синтезу інтерферону і,
цілком можливо, інших цитокінів, адже відомо, що температурна реакція в
основному опосередкована ІЛ-1 та ФНП(, а в розвитку лейкоцитарної
реакції велику роль грають колонієстимулюючі фактори (А.А.Ярилин, 1999).

Пригнічення інтерферонової, температурної та лейкоцитарної реакції,
затяжний перебіг захворювання свідчать про значне зниження реактивності
організму, котра у значній мірі може визначати формування рецидивуючого
характеру захворювання.

Вивчення стану цитокінів показало, що особливістю функціонування системи
інтерферону в періоді загострення був достатній рівень здатності
лейкоцитів до спонтанної та індукованої продукції ІФН, який зберігався
на високому рівні впродовж всього гострого епізоду. В періоді ремісії
продукція ІФН значно зменшувалась, але певний і помітний рівень такої
все ж таки

залишався, що можна побачити по вмісту ІФН в сироватці і культуральному
середовищі клітин крові, зменшувалась також здатність лейкоцитів до
продукції (-ІФН.

Стосовно іншого цитокіну, а саме ФНП-(, встановлено, що на всіх етапах
захворювання виявлявся сироватковий ФНП та його спонтанна продукція
лейкоцитами. В гострому періоді виявлявся значно більший спонтанний
синтез ФНП в культурі лейкоцитів та його вміст в сироватці крові.
Індукований ЛПС синтез ФНП в гострому періоді також був значно
активніший. В процесі лікування ні в сироватці крові, ні в
культуральному середовищі кількість ФНП не зменшувалась, як це було з
ІФН. Індукований синтез навіть значно зростав. Тільки в періоді ремісії
синтез ФНП суттєво зменшувався, але не припинявся зовсім.

Визначені особливості продукції ФНП та ІФН є відображенням активності
обумовленого інфекцією індукційного процесу під час захворювання, а
також змін функціональної активності клітин, які їх синтезують.

Для вивчення ендокринної функції тимусу визначали тимічну сироваткову
активність, тобто рівень тимуліну, що вважається основним компонентом
серед циркулюючих в крові тимічних факторів (Гриневич Ю.А., Чеботарёв
В.Ф., Никольский И.С. и др., 1989).

Рівень тимуліну в сироватці крові обстежених дітей з рецидивним
бронхітом в періоді загострення виявився значно зниженим і становив
3,73(0,30 log2 титру проти 5,50(0,17 log2 титру у здорових дітей
(p<0,05). Подібні дані отримані у дітей при хронічних бронхолегеневих захворюваннях (Мозалевский А.Ф. та ін., 1999; Ахмад Мохсен, 1996). i ? ? U . ^ ` e e i > r ?

Z

¦

?

?

?

O

O

Oe

O

///////iiiiiiaaaaaaaaiiiii

O

U

???????

W X?\¬\U_Ue_¤i¦i jcjoessess*E???????§?*?*

#Функціональну активність Т-лімфоцитів визначали за допомогою методу
розеткоутворення та РБТЛ. Як відомо, здатність Т-лімфоцитів приєднувати
еритроцити барана визначається кількістю відповідних рецепторів
плазматичної мембрани і активністю цитоскелету, що відображає
функціональну адгезивну активність клітин.

Проведені дослідження показали, що в періоді загострення рецидивного
бронхіту показники аЕ-РУК виявилися суттєво зменшеними, тобто адгезивна
активність Т-клітин у цих дітей погіршена (рис.3). Проліферативна
активність Т-лімфоцитів у дітей з рецидивним бронхітом в періоді
загострення теж була достовірно нижчою порівняно з показниками здорових
дітей та хворих з гострим бронхітом (рис.4).

Отже, отримані дані свідчать про те, що у дітей в періоді загострення
рецидивного бронхіту пригнічена не тільки ендокринна функція тимусу, а
суттєво знижена і залежна, в певній мірі, від гормонів тимусу, адгезивна
та проліферативна активність Т-лімфоцитів. Виявлені порушення лише
частково нормалізуються в процесі лікування, і більш повно тільки в
періоді ремісії.

Крім того, для періоду загострення рецидивного бронхіту характерним було
порушення фагоцитарної активності нейтрофілів. Встановлено, що спонтанна
бактерицидність фагоцитів у дітей з рецидивним бронхітом в гострому
періоді була різко підвищена (рис.5).

Це вказує на активний запальний процес і значне збудження фагоцитів,
котре відбувається під впливом активуючих агентів, якими, в першу чергу,
можуть бути мікроорганізми, а також тканинні продукти та запальні
цитокіни (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский, 1989). Одужання, як правило,
супроводжується зменшенням кількості активаційних факторів та, як
наслідок, зниженням рівня спонтанної бактерицидності, але у більшої
частини дітей з рецидивним бронхітом позитивної динаміки спонтанного
НСТ-тесту не відбувалося, а встановлено, що в цій ситуації хвороба
тривала значно довше.

Ще однією особливістю періоду загострення рецидивного бронхіту, можливо
як результат розвитку супресорних механізмів, було зниження рівня IgG,
яке зберігалося впродовж всього лікування і нормалізувалось лише в
періоді ремісії (рис.6). Можливо тому, а також в результаті порушення
активності фагоцитозу (Виноградова Т.В., Капелько М.А., Вельтищев Ю.Е.,
Стефани Д.В., 1986), зниженим визначався рівень ЦІК, на відміну від
адекватної реакції по цим показникам при гострому бронхіті (рис.7).

Клінічне одужання при базисній терапії не супроводжувалось нормалізацією
показників імунітету та неспецифічних факторів захисту. Після лікування
ні в сироватці крові, ні в культуральному середовищі кількість ФНП не
зменшувалась. Індукований синтез навіть значно зростав. На досить
високому рівні залишався рівень сироваткового інтерферону та
стимульована його продукція. Секреторна функція тимусу в процесі
лікування дещо підвищувалась, але не нормалізувалась. Зниженою
залишалась адгезивна активність лімфоцитів. На низькому рівні залишався
рівень ЦІК та IgG. Дещо зменшувалась спонтанна бактерицидність і
залишалась зниженою резервна.

Отже, за даними імунологічного обстеження, проведеного одразу після
лікування, можна зробити висновок, що клінічне одужання дітей з
рецидивним бронхітом не супроводжується нормалізацією імунного статусу.
Саме тому у міжрецидивний період виділяють період нестійкої клінічної
ремісії, коли високою є ймовірність виникнення нового рецидиву, що
необхідно враховувати при розробці програми профілактичних мір (Больбот
Ю.К., 1996).

Не менш важливе значення для розуміння механізмів формування
рецидивуючого перебігу інфекційного процесу має вивчення періоду
ремісії. Дослідження показників імунної системи показало, що у періоді
ремісії не відбувається повного відновлення функціонального стану
імунної системи. Саме в цей час відмічається низька кількість лейкоцитів
(5300±300/мкл проти 6200±300/мкл у здорових дітей (p<0,05), знижена кількість лімфоцитів з адгезивною активністю (1440±90/мкл проти 1850±120/мкл у здорових дітей (p<0,05), активація комплементу (0,037±0,004 мл проти 0,051±0,005 у здорових дітей (p<0,05), підвищення рівня IgG (15,9±0,9 г/л проти 13,2±0,6 г/л у здорових дітей (p<0,05). Суттєво знижені резервні можливості систем неспецифічного захисту, про що свідчить пригнічення продукції (-ІФН та ФНП-(, а також зменшення резервної бактерицидності нейтрофілів (10,7±3,9% проти 22,6±3,1% у здорових дітей (p<0,05). Виявлені порушення можуть зумовлювати зниження резистентності до інфекційних агентів, сприяти тривалій персистенції мікроорганізмів та виникненню нового рецидиву бронхіту. Таким чином, на всіх етапах розвитку рецидивного бронхіту має місце суттєва кількісна і функціональна імунологічна недостатність. Вікова незрілість механізмів імунної реактивності та інших адаптивних систем, значна тривалість порушень клітинних ферментативних систем, тривала активація імунокомпетентних клітин після частих та довготривалих загострень рецидивного бронхіту, при відсутності достатнього рівня неспецифічних та специфічних факторів захисту сприяє подальшому поглибленню імунодефіциту з кожним наступним епізодом, що обґрунтовує необхідність використання при даній патології імунотерапії, особливо такої, що направлена на покращення цитокінової регуляції. Для визначення ефективності імунотерапії рецидивного бронхіту імуналом обстежені діти були розподілені на дві групи: одна з яких отримувала базисну терапію, а друга додатково до базисної терапії отримувала імунал. Крім того, 10 дітей з рецидивним бронхітом віком від 2 до 6 років отримали курс імуналу в періоді ремісії. Оцінка клінічної ефективності імуналу в лікуванні хворих на рецидивний бронхіт проведена на основі аналізу зворотного розвитку основних клінічних симптомів хвороби. Позитивний клінічний ефект відмічено практично у всіх дітей. Додавання імуналу до базисної терапії позитивно вплинуло на динаміку кашлю, що проявлялось в зменшенні його тривалості в середньому на 2 дні. У цих дітей швидше нормалізувалась температура тіла, швидше зникали симптоми інтоксикації. Аналіз наявності хрипів при аускультації легень в динаміці лікування свідчив про більш швидке їх зникнення у дітей, які додатково до базисної терапії отримували імунал. При рецидивному бронхіті після базового лікування кількість еритроцитів, як і кількість гемоглобіну, знижувалась і становила 3,99(0,05 проти 4,14(0,03*10^6/мкл (р<0,05), а після лікування з використанням імуналу – підвищувалась до 4,3(0,07*10^6/мкл (р<0,05), що може вказувати на наявність антитоксичної дії імуналу, про яку згадується і в літературі (Чайка А.Л., Видюкова А.И., и др., 1993], або стимуляції ним кровотворення завдяки індукції синтезу цитокінів (Маркова Т.П., 2002; Hwang SA, Dasgupta A, Actor JK., 2004). Під впливом імуналу суттєво зменшувалась кількість лейкоцитів, в основному за рахунок сегментоядерних клітин, котрі, мабуть, більш ефективно мобілізувались в вогнище запалення, збільшувалась кількість лімфоцитів, практично нормалізувалась кількість аЕ-РУК та Ем-РУК. При базисній терапії рецидивного бронхіту позитивна динаміка спонтанного НСТ-тесту, відмічалась у 45,5% випадків, а при лікуванні з використанням імуналу 73,7% дітей. Саме у цих дітей був і кращий перебіг захворювання, меншою була тривалість лихоманки (2,6(0,25 дня проти 3,8(0,31 дня, р<0,05), швидше зникав кашель (14,8(0,42 дня проти 17,1(0,36 дня, р<0,05). Результати динамічного спостереження за дітьми з РБ протягом 12-18 місяців свідчать про наявність профілактичного ефекту. У дітей, що приймали імунал в періоді ремісії міжрецидивний період подовжувався, зменшувалась кількість рецидивів в 1,3 рази, відмічена тенденція до більш легкого перебігу та зменшення тривалості наступних рецидивів. Побічних ефектів виявлено не було. Отже, використання імуналу в комплексній терапії рецидивного бронхіту позитивно впливає на стан імунної системи, що підвищує ефективність лікування та має профілактичну дію. Резюмуючи отримані результати, можна відмітити, що проведені клініко-імунологічні дослідження дозволили виявити у дітей хворих на рецидивний бронхіт суттєві порушення загальних адаптаційних реакцій, розлади в системі фізіологічної регуляції функцій імунної системи на всіх етапах розвитку патологічного процесу та виявили перспективність використання імуналу для імунотерапії рецидивного бронхіту. ВИСНОВКИ В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання удосконалення імунотерапії дітей, хворих на рецидивний бронхіт, на основі вивчення особливостей їх клініко-імунологічного статусу та обгрунтування доцільності використання препарату ехінацеї пурпурової (імуналу) в комплексі лікувальних заходів при даній патології. Гострий період рецидивного бронхіту у дітей, на відміну від гострого бронхіту, характеризується невисоким підвищенням температури тіла, а у значної частини дітей (21%) відсутністю температурної реакції. Майже у всіх хворих (92%) не розвивається лейкоцитоз і практично не змінюється лейкоцитарна формула. Все це, разом з затяжним перебігом захворювання, може свідчити про нездатність організму відповідати адекватною адаптаційною реакцією на інфекцію. Встановлено, що в гострому періоді рецидивного бронхіту, на відміну від гострого бронхіту, відбувається суттєве порушення фізіологічної регуляції з пригніченням Т-клітинної ланки імунітету: знижена адгезивна та проліферативна активність Т-лімфоцитів, значно знижений рівень тимуліну в сироватці крові. В сироватці крові та культуральному сердовищі лейкоцитів дітей з рецидивним бронхітом виявлявся ІФН та ФНП на всіх етапах розвитку захворювання. В гострому періоді захворювання продукція ІФН та ФНП збільшувалась, мабуть завдяки індукторній активності продуктів мікроорганізмів. Здатність лейкоцитів до індукованої ФГА продукції ІФН та індукованої ЛПС продукції ФНП також збільшувалась. Після лікування продукція ІФН зменшувалась, а продукція ФНП залишалась на високому рівні відповідно до значно підвищеної здібності лейкоцитів до індукованої in vitro продукції ФНП в цьому періоді. У 25% хворих з рецидивним бронхітом в гострому періоді сироватковий ІФН не визначався або рівень його залишався низьким. Встановлено, що між показниками інтерферонового статусу та клінікою рецидивного бронхіту існує достовірний взаємозв’язок: у хворих з низьким рівнем сироваткового ІФН в гострому періоді захворювання спостерігалась відсутність адекватної температурної реакції та триваліший перебіг рецидиву, що свідчить про важливу роль інтерферону у розвитку захворювання. У дітей з рецидивним бронхітом в гострому періоді визначався високий рівень спонтанної бактерицидності фагоцитів та зниження функціонального резерву. У частини дітей одужання супроводжувалось суттєвим зниженням спонтанної бактерицидності уже на 5-ту добу і далі так, що у цих дітей цей показник може відігравати роль прогностичного критерію. Характерною для них була менша тривалість лихоманки, зменшення тривалості кашлю, більш швидке відновлення активності. В періоді ремісії у дітей з рецидивним бронхітом спостерігається Е-РУК-пенія, активація комплементу, підвищення рівня IgG, зниження резервної бактерицидності нейтрофілів, зниження здатності лейкоцитів до продукції ?-ІФН та ФНП-(, що свідчить про наявність імунологічної недостатності в цьому періоді, яка мабуть, і являє собою основу для розвитку наступного рецидиву. Вперше в схемі лікування дітей з рецидивним бронхітом застосовано імунал, який позитивно впливає на динаміку одужання, що проявляється достовірно більш швидким зворотнім розвитком основних клінічних симптомів хвороби та зменшенням частоти рецидивів. При цьому препарат здійснює значний позитивний вплив на бактерицидну активність нейтрофілів, знижуючи спонтанну бактерицидність уже на 4-5 день лікування і збільшуючи функціональний резерв фагоцитів. Також відмічається суттєва нормалізація інших показників активності імунної системи: зниження спонтанної продукції інтерферону, підвищення проліферативної активності лімфоцитів, збільшення кількості Е-РУК, Ем-РУК, ауто-РУК, зменшення кількості 0-лімфоцитів. Отримані дані свідчать, що формування рецидивуючого характеру інфекційного процесу у хворих на рецидивний бронхіт дітей здійснюється в результаті порушення у них спроможності до розвитку адекватних пристосовчих реакцій та наявності суттєвих змін в фізіологічній регуляції активності імунної системи за участю тимічних гормонів та деяких цитокінів. Використання імуналу сприяє нормалізації активності імунної системи і суттєво підвищує ефективність лікування. Практичні рекомендації Для вчасного виявлення та терапії імунологічних ускладнень у дітей з рецидивним бронхітом рекомендується проводити клініко-імунологічний моніторинг. Позитивна динаміка НСТ-тесту, тобто зниження спонтанної бактерицидності нейтрофілів на 4-5 день і далі від початку лікування, супроводжується покращанням клінічного стану дітей і може бути прогностичним критерієм. З метою підвищення ефективності базисного лікування рецидивного бронхіту рекомендується включення в комплексну терапію імуналу, враховуючи його значний позитивний вплив на активність імунної системи в цілому. Серед дітей з рецидивним бронхітом значно частіше, ніж в загальній популяції виявляється дефіцит IgA та компмеленту, тому для скринінгу вроджених імунодефіцитів доцільно проводити імунологічне дослідження в першу чергу цих дітей. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Коновал Н.В., Тарануха Л.I., Бондаренко С.Г Деякi субпопуляцiї Т- i В- лiмфоцитiв у дiтей, якi часто i тривало хворiють, з гострим бронхiтом в динамiцi традицiйного лiкування та з використанням iмуналу (LEK, Словенiя) // Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології.- Львів, 1996.- Вип.1, № 1.- C. 124-125 Шевчук Г.В., Тарануха Л.I., Зубаток В.І. Вплив iмуналу (LEK, Словенiя) на вмiст ауторозеткоутворюючих клiтин у дiтей, якi часто i тривало хворiють, з гострим бронхiтом //Формування здоров`я населення в Дарницькому районі м.Києва: Тез. докл. - Київ, 1997. - С.60 Віхоть М.Ю., Тарануха Л.І. Індукуюча дія імуналу на функціональну активність фагоцитів крові при патологічному процесі //Формування здоров`я населення в Дарницькому районі м.Києва: Тез. докл. - Київ, 1997. - С.48 Нікольський І.С., Нікольська В.В., Віхоть М.Є., Кушко Л.Я., Фіткевич М.М., Кадькаленко Г.Г., Тарануха Л.І., Горбань Г.В. Ефективність використання препарату ехінацеї “Імунал” у терапії гострого бронхіту // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998.-№6.-С.61-63 Никольский И.С., Никольская В.В., Кушко Л.Я., Вихоть Н.Е., Тарануха Л.И., Кадькаленко А.Г., Тосенко Е.П., Андрианова И.В., Коновал.Н.В., Копылова Е.И., Смольникова Л.И., Фиткевич М.Н., Майорова Н.В., Шевчук Г.В., Падалка Н.А. Клинико-иммунологические исследования лечебной эффективности иммунала при остром бронхите у часто и длительно болеющих детей // Лікарська справа. - 1998. - № 6 (1040). - С. 128-131 Тарануха Л.И. Эффективность применения сока эхинацеи при остром бронхите у детей // І національний конгрес України з імунології, алергології та імунореабілітації: Збірка тез.-Алушта,1998.-С.84 Нікольський І.С., Нікольська В.В., Тарануха Л.І. Клініко-імунологічний статус дітей, хворих на гострий бронхіт // Стан медичного забезпечення постраждалого населення від наслідків аварії на ЧАЕС: Тез. доп.наук.-практ. конф. - Київ, 1999.- С.45-46 Тарануха Л. И., Фиткевич М.Н. Клинико-иммунологический статус детей больных острым бронхитом // Імунологія та алергологія.- 1999.- №3.- С.87 Нікольський І.С., Тарануха Л.І., Кадькаленко А.Г. Вміст фактору некрозу пухлин у часто і тривало хворіючих дітей-киян в динаміці лікування гострого бронхіту // Медична допомога та стан здоров’я постраждалого населення. 14 років після аварії на ЧАЕС: Тез. доп.наук.-практ. Конф. - Київ, 2000.- С.37-38 Нікольський І.С., Тарануха Л.І. Вивчення спонтанної бактерицидності нейтрофілів у дітей з гострим та рецидивним бронхітом // Імунологія та алергологія.-2002.-№2.-С.43-44 Тарануха Л.І. Особливості продукції інтерферону та фактору некрозу пухлин у дітей з рецитивним бронхітом у динаміці лікування // Матеріали ІV міжнародної науково-практичної конференції “Актуальні проблеми навчання та виховання людей з особливими потребами”, Київ, 2003. – С.293-294. Тарануха Л.І. Цитокіновий статус та функціональна активність фагоцитів у дітей з рецидивним бронхітом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: збірник наукових праць. – Випуск 5(58). –Київ; Луганськ; Харків, 2004.- 400 с., С. 89-95 Нікольський І.С., Тарануха Л.І., Нікольська В.В., Уманець Т.Р. Клініко-імунологічні зміни, що впливають на формування рецидивуючого перебігу бронхітів у дітей // Імунологія та алергологія. – 2005. - №3. – С.102. Нікольський І.С., Тарануха Л.І., Нікольська В.В., Уманець Т.Р. Роль загальної реактивності у формуванні рецидивного бронхіту // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: збірник наукових праць. – Випуск 6(69). –Київ; Луганськ; Харків, 2005.- 253 с., С. 106-110. Тарануха Л.І. Клініко-імунологічний статус дітей з рецидивним бронхітом // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини”, Харків, 2005. – С. 89-90. Нікольський І.С., Тарануха Л.І. Ендокринна функція тимусу та функціональна активність Т-лімфоцитів у дітей з рецидивним бронхітом // Імунологія та алергологія. – 2005. - №4. – С.45-47. АНОТАЦІЯ Тарануха Л.І. Визначення клініко-імунологічних змін, що впливають на формування рецидивуючого перебігу бронхітів у дітей. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 – імунологія та алергологія. Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, Київ, 2006. Дисертація присвячена питанням удосконалення методів імунотерапії дітей з рецидивним бронхітом на підставі вивчення клінічних особливостей, показників імунної системи, інтерферонового статусу, продукції фактору некрозу пухлин та тимуліну в гострому періоді до і після лікування та в періоді ремісії. Проведені клініко-імунологічні дослідження дозволили виявити у дітей хворих на рецидивний бронхіт суттєві порушення загальних адаптаційних реакцій, розлади в системі фізіологічної регуляції функцій імунної системи на всіх етапах розвитку патологічного процесу. Отримані вірогідні зміни в імунному статусі: значне зниження рівня тимуліну в сироватці крові, зниження проліферативної та адгезивної активності Т-лімфоцитів, підвищення спонтанної і зниження резервної бактерицидності нейтрофілів в періоді загострення; зменшення кількості розеткоутворюючих клітин, активацію комплементу, підвищення рівня IgG, зниження резервної бактерицидності нейтрофілів, зниження здатності лейкоцитів до продукції ?-ІФН та ФНП-( в періоді ремісії. Обгрунтовано доцільність застосування імунотерапії імуналом. Доведено клінічну та імунологічну ефективність запропонованої імунотерапії. Ключові слова: діти, рецидивний бронхіт, імунний статус, інтерфероновий статус, фактор некрозу пухлин, імунотерапія, імунал. АННОТАЦИЯ Тарануха Л.И. Определение клинико-иммунологических изменений влияющих на формирование рецидивирующего течения бронхитов у детей. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 – иммунология и аллергология, Национальный медицинский университет, Киев, 2006. Диссертация посвящена вопросам усовершенствования методов иммунотерапии детей с рецидивирующим бронхитом на основе изучения клинических особенностей, показателей иммунной системы, интерферонового статуса, продукции фактора некроза опухолей и тимулина в остром периоде до и после лечения и в периоде ремиссии. В динамике обследовано 156 детей, из них 112 детей с рецидивирующим бронхитом и 44 – с острым бронхитом в возрасте от 2 до 14 лет. Контрольную группу составили 22 практически здоровых ребенка. В работе сопоставлена клиника острого и рецидивирующего бронхита. Установлено, что у детей с рецидивирующим бронхитом заболевание начиналось менее остро, интенсивность температурной реакции была значительно ниже, а у 21% детей повышения температуры тела не отмечалось. У этих детей заболевание длилось дольше. В целом интенсивность клинических проявлений в периоде обострения рецидивирующего бронхита была значительно меньше в сравнении с острым бронхитом. У большей части детей (92%) отсутствовала лейкоцитарная реакция, а у 25% - интерфероновая. Отмечено, что интерфероновая реакция влияла на длительность кашля и интенсивность температурной реакции. При более выраженной интерфероновой реакции отмечалась более высокая температура тела и меньшая продолжительность кашля. Иммунный статус детей с рецидивирующим бронхитом в периоде обострения характеризовался: значительным снижением уровня тимулина в сыворотке крови, снижением пролиферативной и адгезивной активности Т-лимфоцитов, повышением спонтанной и снижением резервной бактерицидности нейтрофилов. Установлено, что у большей части детей в процессе лечения не происходило снижения спонтанной бактерицидности, что сопровождалось более длительным течением заболевания. В периоде ремиссии отмечалось снижение количества розеткообразующих клеток, активация комплемента, повышение уровня IgG, снижение резервной бактерицидности нейтрофилов, снижение способности лейкоцитов продуцировать ?-ИФН и ФНО-?.. Указанная количественная и функциональная клеточная недостаточность, причем касающаяся цитокинов, играющих ключевую роль в запуске иммунного ответа, свидетельствует о возможной причастности этих изменений к неустойчивости ремиссии. Научно обоснована целесообразность и изучена клинико-иммунологическая эффективность применения иммунала в комплексе иммунотерапевтических мероприятий при рецидивирующем бронхите у детей. Показано, что назначение иммунала позитивно влияет на динамику выздоровления, что проявляется более быстрым обратным развитием основных клинических симптомов заболевания и уменьшением частоты рецидивов. Препарат положительно влияет на бактерицидную активность нейтрофилов, снижая спонтанную бактерицидность уже на 4-5 день и повышая функциональный резерв фагоцитов. Также отмечается нормализация других показателей активности иммунной системы: снижение спонтанной продукции интерферона, повышение пролиферативной активности лимфоцитов, увеличение количества розеткообразующих клеток, Ем-РОК, ауто-РОК, уменьшение количества 0-лимфоцитов. Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, иммунный статус, интерфероновый статус, фактор некроза опухолей, иммунотерапия, иммунал. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ Ауто-РУК – клітини, що утворюють розетки з ауто-еритроцитами ВГЛ – великі грануловмісткі лімфоцити Ем-РУК – клітини, що утворюють розетки з еритроцитами миші Е-РУК – клітини, що утворюють розетки з еритроцитами барана ІЛ – інтерлейкин ІФН – інтерферон ЛПС – ліпополісахарид НСТ – нітросиній тетразолій РУК – розеткоутворююча клітина ФГА – фітогемаглютинін ФНП – фактор некрозу пухлин ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ЧХД – часто хворіючі діти ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів Ig – імуноглобуліни

Похожие записи