АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

БОНДАРЕНКО АНАСТАСІЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.832.9-002-053.2-06-072.5

Вікові особливості менінгітів у дітей (епідеміологія, етіологія,
клініка, диференційна діагностика)

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб та дитячої
імунології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Чернишова Людмила Іванівна,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович,
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор Незгода Ірина Іванівна, Вінницький
національний медичний університет імені М.І. Пирогова, кафедра дитячих
інфекційних хвороб

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “16“ березня 2006 року о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та
інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (01015, м.
Київ, вул. Січневого повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (03038, м.
Київ, вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розіслано “14” лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат мед. наук В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність менінгітів у дітей зумовлена тяжкістю
перебігу та можливими несприятливими наслідками цього захворювання
(Крамарєв С.О., 1999; Богадєльніков І.В., 2002). У випадку пізнього
розпізнавання хвороби і несвоєчасного призначення адекватного лікування
навіть на сьогоднішній день прогноз залишається серйозним.

Частота гнійних менінгітів у дітей та їх етіологія в наш час є предметом
посиленого вивчення у багатьох країнах із-за можливості активної
профілактики менінгітів, викликаних окремими збудниками. Поки недоступна
ефективна специфічна профілактика, рання і адекватна терапія є єдиним
засобом зниження летальності і ускладнень, яка можлива лише за умови
своєчасної діагностики захворювання і знання етіологічної структури
менінгітів у дітей різного віку.

На взаємозв’язок між віком дитини та кількістю несприятливих наслідків
вказували багато дослідників (Hailu M., Muhe L., 2001, Bruce M.G.,
Rosenstein N.E., 2001, Baraff L.J., Lee S.I., 1993, Anderson V., 2004).
Це може бути зумовлене в тому числі складнощами ранньої діагностики
захворювання в окремих вікових групах, що диктує необхідність більш
детального вивчення особливостей маніфестації менінгіту у дітей різного
віку та розробки клінічних критеріїв ранньої діагностики в залежності
від віку.

Своєчасна диференційна діагностика асептичного і бактеріального
менінгітів є необхідною через можливість серйозних наслідків останнього.
Рутинні методи дослідження ліквору не завжди в перші години захворювання
можуть дати уявлення про його природу – бактеріальна, вірусна чи інша.
Поряд із традиційними методами дослідження в останні роки все більшу
увагу дослідників привертають зміни рівнів медіаторів імунної відповіді
при розвитку інфекційного процесу (Jacobs R.F., Tabor D.R., 1990, Tsao
N., Chang W., 2002, Шунько Є.Є., Катоніна С.П.,1999, Володин Н.Н.,
Дегтярева М.В., 1999). При менінгітах такі роботи були виконані в
незначній кількості.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідної роботи
кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Київської
медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Вікові
особливості менінгітів та станів, клінічно подібних до менінгіту, у
дітей” (Державний реєстраційний номер 0102U000994), а також в рамках
проекту МОЗ України по Hib-інфекції за підтримки міжнародної неурядової
організації РАТН.

Мета дослідження: покращити якість діагностики менінгітів у дітей на
підставі вивчення вікових особливостей клінічного перебігу менінгітів та
захворювань, що перебігають із явищами менінгізму, їхньої етіологічної
структури і окремих імунологічних показників.

У відповідності з метою дослідження були поставлені наступні завдання:

Вивчити епідеміологію менінгітів у дітей до 5-річного віку у місті Києві
та уточнити етіологію гнійних менінгітів в різних вікових групах.

Вивчити особливості маніфестації та клінічного перебігу менінгітів у
дітей різного віку.

Вивчити етіологію захворювань у дітей, які вимагають диференційної
діагностики з менінгітом, в різних вікових групах та їх частоту у дітей
до 5-річного віку.

Виходячи з вікових особливостей маніфестації менінгіту, співставлення
частоти симптомів захворювання у дітей із менінгітом та без менінгіту,
уточнити показання до люмбальної пункції в залежності від віку.

Вивчити діагностичну цінність визначення системи фактора некрозу пухлин
та його першого розчинного рецептора, а також інтерлейкіну-6 у
спинномозковій рідині для диференційної діагностики гнійних та серозних
менінгітів і для прогнозу перебігу захворювання.

Об’єкт дослідження: діти різного віку (від народження до 14 років), що
поступали до стаціонару з підозрою на менінгіт.

Предмет дослідження: етіологія гнійних менінгітів у дітей різного віку,
частота менінгітів та станів, що можуть вимагати диференційного діагнозу
з менінгітом, їх клінічні прояви, лабораторні показники при гнійних та
серозних менінгітах.

Методи дослідження: епідеміологічні, клінічні, лабораторні та
мікробіологічні методи із збагаченням поживних середовищ факторами
росту, визначенням антигену збудника методами латекс-аглютинації і
полімеразної ланцюгової реакції. Визначення концентрації інтерлейкіну-6,
фактора некрозу пухлин та першого розчинного рецептора до фактора
некрозу пухлин здійснювалось методом ІФА з використанням моноклональних
антитіл.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті вперше проведеного
на популяційному рівні епідеміологічного дослідження менінгітів у дітей
до 5-річного віку (охоплені всі діти до 5 років, що проживають у місті
Києві, які поступали до стаціонарів міста із підозрою на менінгіт) з
використанням сучасних бактеріологічних методів уточнена етіологія
гнійних менінгітів у дітей різного віку. Вперше на популяційному рівні
отримані дані про захворюваність на гнійні менінгіти та їх етіологічну
структуру у дітей до 5-річного віку. Отримані нові дані про частоту
менінгітів, викликаних такими збудниками як пневмокок та Hib, з
використанням сучасних методів бактеріологічного дослідження у найбільш
вразливої для цих збудників вікової категорії — дітей до 5-річного віку.

Конкретизовані чутливість і специфічність симптомів менінгіту у дітей в
окремих вікових групах, що дозволило сформулювати критерії підозрілого
на менінгіт випадку у різних вікових групах.

На основі аналізу медичної документації у всіх лікувальних закладах, де
можлива госпіталізація дітей з менінгітом, уточнений спектр захворювань,
що можуть вимагати диференційного діагнозу з менінгітом, у дітей різного
віку та визначена частота їх стрічання у дітей до 5-річного віку. Вперше
визначене співвідношення цих захворювань до менінгіту власне у різних
вікових групах. Проведене порівняння частоти та поєднання між собою
симптомів менінгіту у дітей при менінгіті і при захворюваннях, що мали
спільні з менінгітом симптоми, у дітей різного віку: суттєвих
відмінностей у дітей віком до 1 року не було, в інших вікових групах
вони виявлялися рідко.

Встановлено, що концентрації фактора некрозу пухлин, його розчинного
рецептора та інтерлейкіну-6 у спинномозковій рідині при менінгітах у
дітей підвищуються лише при бактеріальній природі запалення, тому можуть
служити додатковими факторами розшифровки етіології менінгіту, особливо
при негативному результаті бактеріологічного дослідження.

Автором вперше показаний зв’язок між затримкою санації спинномозкової
рідини і наростанням концентрації в ній першого розчинного рецептора до
фактора некрозу пухлин.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеного
епідеміологічного дослідження показано, що пік захворюваності на
менінгіт і летальності від нього припадає на вік до 1 року, що диктує
необхідність високої настороженості щодо цього захворювання у дітей
першого року життя, особливо враховуючи значний відсоток несприятливих
наслідків у даній віковій групі.

Переважання в етіології менінгітів періоду новонародженості
грампозитивних мікроорганізмів зумовлює призначення антибіотиків
широкого спектру дії з переважною дією на грампозитивні бактерії.
Збереження чутливості менінгокока, пневмокока і гемофільної палички до
цефалоспоринів третього покоління в наших умовах виправдовує
використання цих антибіотиків як стартової емпіричної терапії, зважаючи
на те, що ці збудники складають від 80 до 100% всіх підтверджених
бактеріальних менінгітів у віці старше 1 місяця. Уточнення даних про
етіологію гнійних менінгітів може бути корисним при розгляді питання про
вакцинацію дітей проти менінгокока, пневмокока та H. іnfluenzae b.

На підставі детального вивчення клінічної маніфестації менінгітів у
дітей різного віку запропоновані критерії підозрілого на менінгіт
випадку в залежності від віку.

Клінічні симптоми менінгіту та їх поєднання практично не відрізнялись у
дітей до 1 року життя з наявністю цього захворювання і при аналогічній
клінічній картині, де дослідження ліквору не показало запалення мозкових
оболонок, в інших вікових групах суттєві відмінності виявлялися рідко.
Це доводить необхідність проведення спинномозкової пункції у всіх
підозрілих випадках для уточнення діагнозу.

Обґрунтовано можливість використання визначення концентрації
інтерлейкіну-6 та фактора некрозу пухлин, а також його першого
розчинного рецептора для диференційної діагностики менінгітів,
прогнозування перебігу захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень
впроваджені у практику інфекційного відділення, відділення реанімації,
патології новонароджених, реанімації новонароджених Київської міської
дитячої клінічної лікарні №1 та використовуються у навчальному процесі
на кафедрі дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології КМАПО ім.
П.Л. Шупика. За результатами роботи складений і виданий інформаційний
лист ”Критерії ранньої діагностики бактеріальних менінгітів у дітей в
залежності від віку” (Київ, 2004), який розповсюджено МОЗ України у всі
обласні управління охорони здоров’я для використання у практиці.

Особистий внесок дисертанта. Внесок автора в отримані наукові результати
є основним і складається з аналізу вітчизняної та зарубіжної літератури
з обраної проблеми, патентного пошуку, проведення епіднагляду за
випадками менінгітів та підозрілих на менінгіт випадків, перегляду
медичної документації, розробки плану об’єктивного обстеження хворих із
підозрою на менінгіт. Здобувачем особисто здійснювалось спостереження за
хворими із менінгітом та хворими, у яких при люмбальній пункції не
виявлено запальних змін в лікворі. Автор безпосередньо брала участь в
організації і контролі за проведенням бактеріологічних досліджень. Був
організований забір, зберігання та транспортування зразків
спинномозкової рідини для проведення ПЛР, дослідження рівнів цитокінів.
Самостійно проведений аналіз, узагальнення та статистична обробка
результатів дослідження, підготовка наукових даних до публікації.

Апробація результатів дисертації. Фрагменти теоретичних та практичних
положень дисертації доповідались на III та IV Всеукраїнських
науково-практичних конференціях “Питання імунології в педіатрії” (Київ,
2003; Львів, 2004), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2005). Основні результати і
висновки роботи заслухані й обговорені на засіданні апробаційної ради
педіатричного факультету КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Публікації. Основні положення дисертаційного дослідження викладені у
вигляді 9 наукових робіт. Із них шість статей, які опубліковані у
фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, дві публікації в тезах
науково-практичних конференцій, один інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із
вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 4
розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Текст роботи викладено на 179
сторінках. Робота проілюстрована 31 таблицею, 10 рисунками. Список
літератури включає 275 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених задач було
проведене епідеміологічне дослідження на базі КМДКІЛ, КМДКЛ№1, КМДКЛ№2,
“Охматдит” (тобто куди могли потрапляти діти з підозрою на менінгіт), що
складалось з двох етапів – ретроспективного (1999р.), під час якого
переглянуто 17890 записів медичної документації, та проспективного
(2002-2004 рр.), під час якого всього обстежено 718 дітей. Детально
клінічна симптоматика проаналізована у 249 хворих різного віку, що
поступили з підозрою на менінгіт на базі КМДКІЛ та КМДКЛ№1. Для
підтвердження діагнозу менінгіту використовувались результати
спинномозкової пункції, що включали клінічне, біохімічне та
бактеріологічне дослідження ліквору.

Визначення випадків (підозрілий на менінгіт випадок, можливий менінгіт,
вірогідний бактеріальний менінгіт) здійснювалось згідно протоколів ВООЗ
для епідеміологічного нагляду за бактеріальними менінгітами. Для більш
повного виявлення випадків гнійного менінгіту у 1999 році до уваги
брались також діти, що померли від різноманітних причин за досліджуваний
період і протоколи їх патологоанатомічного дослідження.

Умови культивування і поживні середовища для виділення збудника дещо
відрізнялись від таких, що традиційно використовуються у вітчизняних
лабораторіях: робота передбачала бактеріоскопічне дослідження, посів на
двофазне середовище і шоколадний агар, збагачений PolyVitex, факторами
росту. Одночасно ліквор вивчали на наявність специфічних антигенів
менінгококів серогруп А, В, С, пневмокока та H. influenzae типу b (Hib)
в тесті латекс-аглютинації (ЛА), потім зразки ліквору додатково
досліджувалися за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Підтвердженим випадок бактеріального менінгіту вважався при виділенні
чистої культури збудника із спинномозкової рідини або крові при
наявності запальних змін у лікворі, або при виявленні антигену збудника
у спинномозковій рідині методом ЛА або ПЛР.

Ранні симптоми початку захворювання визначались шляхом опитування
батьків і хворого, огляду на момент надходження до стаціонару,
фізикального обстеження, записів медичної документації при наявності
догоспітального етапу (лікарів швидкої допомоги, дільничих педіатрів,
лікарів іншого стаціонару). Для аналізу клінічної картини захворювання у
різних вікових групах обстежені діти були поділені на вікові групи за
М.П. Гундобіним (1906), дані наведені в табл. 1. і табл. 2.

Таблиця 1

Розподіл хворих на менінгіт за статтю і віком

Стать 0-1 міс 1-12 міс 1-3 років 3-7 років 7-14 років

хлопчики 21 (65,6 %) 23 (67,6%) 15 (65,2%) 19 (67,8 %) 25 (67,6 %)

дівчата 11 (34,4 %) 11 (32,4%) 8 (34,8%) 9 (32,3 %) 12 (32,4 %)

разом 32 (100 %) 34 (100%) 23 (100%) 28 (100 %) 37 (100%)

З 32 менінгітів у періоді новонародженості було 27 гнійних і 5 серозних.
У всіх дітей грудного віку (від 1 до 12 місяців) і у дітей від 1 до 3
років, що були під спостереженням, менінгіти були гнійні. Серед дітей
від 3 до 7 років 23 мали гнійний і 5 серозний менінгіт. З 37 менінгітів,
що спостерігались у дітей від 7 до 14 років, 22 було гнійних і 15
серозних. Етіологія гнійних була розшифрована у 73,6% випадків.

Після аналізу клінічної маніфестації менінгіту у дітей різного віку,
було проведене порівняння частоти і характеру поєднання симптомів між
хворими на менінгіт та дітьми, що поступили з підозрою на менінгіт, в
яких при дослідженні ліквору запальних змін виявлено не було, у
відповідних вікових групах.

Таблиця 2

Розподіл обстежених дітей без менінгіту за статтю та віком

Стать 0-1 міс 1-12 міс 1-3 роки 3-7 років 7 -14 років

хлопчики 11 (52,4%) 12 (52,2 %) 11(68,75 %) 9 (50,0 %) 9 ( 52,9 %)

дівчата 10 (47,6%) 11 (47,8 %) 5 (31,25 %) 9 (50,0 %) 8 (47,1 %)

разом 21 (100%) 23 (100%) 16 (100%) 18 (100%) 17 (100 %)

У 92 дітей, яким була виконана люмбальна пункція з метою діагностики
менінгіту, крім рутинних показників, у спинномозковій рідині були
визначені рівні цитокінів: інтерлейкіну-6 (ІЛ-6), фактора некрозу пухлин
(ФНП) та розчинного першого ФНП-рецептора (ФНПР1) методом
імуно-ферментного аналізу з використанням моноклональних антитіл.

Обробку первинного матеріалу проводили методами математичної статистики
з використанням критерію Ст’юдента, обчислення коефіцієнта
достовірності, значення вірогідності. Залежність між ознаками
визначалась за допомогою обчислення коефіцієнта кореляції r. Статистична
обробка виконувалась з використанням комплексної програми Microsoft
Excel 97.

Результати дослідження та їх обговорення.

Захворюваність на менінгіт в м. Києві у дітей складає 90,5-92,5 випадків
на на 100 тисяч населення до 5-річного віку. До 70 % з них припадає на
дітей першого року життя. В усіх вікових групах переважають гнійні
менінгіти, у вікових групах 0-1 місяць, 1-12 місяців та 1-3 роки питома
вага гнійних менінгітів складає 76,6-78,1%, після 3 років відмічається
тенденція до збільшення питомої ваги серозних менінгітів (36,9%). З
таблиці 3 видно, що виявлення пневмококових менінгітів суттєво зросло за
період спостереження (у 7-12 разів у 2002-2004 роках порівняно із 1999
роком). Виявлення менінгітів, викликаних Hіb, зросло в 3,5-8 разів.
Захворюваність на менінгококовий менінгіт залишається високою, приблизно
стабільною, з незначними коливаннями по роках.

Таблиця 3

Частота окремих збудників бактеріальних менінгітів у дітей до 5 років

1999 2002 2003 2004

Абс. На 100 тис. нас. Абс. На 100 тис. нас. Абс. На 100 тис. нас. Абс.
На 100 тис. нас.

Гнійні менінгіти 75 71,4 58 65,6 58 64,6 68 70,4

N. meningitidis 20 19,0 13 14,7 16 17,8 20 20,7

S. pneumoniae 1 0,9 10 11,3 8 8,9 6 6,2

H. influenzae b 1 0,9 7 7,9 2 3,3 4 4,1

інші збудники 8 7,6 5 5,7 8 8,9 6 6,2

В етіології гнійних менінгітів у дітей молодше 1 місяця спостерігається
переважання бактерій роду стрептококів (що складають після покращення
лабораторної діагностики 44,8% всіх випадків, з них на S.рneumoniae
припадає близько половини всіх стрептококів), на інші умовно-патогенні
грампозитивні бактерії (S.epidermidis, Br.catarrhalis, S.aureus)
припадає ще близько 25%, на грамнегативних збудників (Kl. рneumoniae,
Acinetobacter anitratum, Ps. aerugenоsае, E. сoli) припадає близько 25%
від збудників підтверджених бактеріальних менінгітів, на менінгококовий
— близько 5% розшифрованих бактеріальних менінгітів у новонароджених.
Відсоток розшифровки при цьому складає 43,5%.

Після оснащення лабораторій відповідними поживними середовищами і
факторами росту, а також застосування методів для виявлення антигену
збудника при розшифровці 67,2% етіологічна структура у вікових групах
від 1 місяця до 5 років виглядає наступним чином: у дітей грудного віку
перше місце за частотою в різні роки ділять між собою менінгокок
(11,1-62,5%), пневмокок (14,3-44,4%) та Hib (0-33,3%), інші збудники
складають сумарно від 11,1 до 25%, до них належать H. parainfluenzae, E.
coli, Acinetobacter lwoffii, S. aureus, Streptococcus spp., Pr.
mirabilis; у вікових групах 1-3 роки та 3-5 років безперечно лідирує
менінгокок (50-66,7%), друге місце у віковій групі 1-3 роки у різні роки
ділять між собою пневмокок (14,3-22,2%) та Hib (11,1-21,4%), у дітей 3-5
років друге місце за частотою посідає пневмокок (16,7-44,4%), третє –
Hib (11,1-25,0%), на інших збудників у віці 1-5 років припадає близько
5%, до них належать Acinetobacter lwoffii, S. aureus, S. viridans, S.
suis, S. pyogenes. У дітей старше 5 років збудниками розшифрованих
гнійних менінгітів обстежених дітей були майже виключно менінгокок (70%)
та пневмокок (30%), відсоток розшифровки склав 77 %. Суттєвих
відмінностей у розподілі серогруп менінгокока в залежності від віку не
виявлено.

Серед усіх виділених штамів менінгокока 100% були чутливі до
бензилпеніциліну, ампіциліну, цефтріаксону, цефотаксиму, цефтазідіму,
левоміцетину, ципрофлоксацину; всі штами пневмокока були чутливими до
цефалоспоринів ІІ та ІІІ поколінь, помірно резистентними до левоміцетину
були 22,2%, до фторхілонолонів 41,7% були резистентними, ще 16,7%
помірно стійкими. Всі виділені штами H. influenzae b були чутливими до
пеніциліну, левоміцетину, цефтріаксону, цефотаксиму, цефазоліну,
ципрофлоксацину, єдиний виділений штам H. parainfluenzae був помірно
стійким до бензилпеніциліну.

Більша частина всіх летальних випадків припадає на вік до 1 року (табл.
4).

Таблиця 4

Наслідки гнійних менінгітів у дітей до 5 років (1999)

Вікова група 0-1 міс (n=23) 1-12 міс

(n=23) 1-3 роки

(n=17) 3-5 років

(n=12)

абс % абс % абс % абс %

Частота розвитку набряку головного мозку 5 21,73 5 21,74 3 17,64 1 8,33

Частота розвитку гідроцефалії 4 17,39 1 4,34 0 0 0 0

Летальність 12 52,17 5 21,74 1 5,88 0 0

Частота розвитку ускладнень і летальність зменшуються з віком. Це
зумовило необхідність вивчення особливостей перебігу менінгітів у дітей
різного віку.

У більшості дітей з менінгітом, що були під спостереженням, мав місце
гострий початок захворювання. Різниця в частоті поступового розвитку
симптомів між дітьми до 1 року життя (43,9%) і старшими від 1 року
(22,7%) достовірна при p=0,003. Найчастіше катаральні прояви
супроводжували менінгіт у дітей 1-3 років (43,5%), достовірно частіше,
ніж у дітей грудного віку (р(0,05) і старше 7 років (р(0,01).
Найчастішою додатковою локалізацією інфекції при гнійному менінгіті були
нижні дихальні шляхи – бронхіт та пневмонія зустрічались у 15,5 % дітей
до 3 років. У дітей старше 7 років в нашому дослідженні не було
додаткових гнійних вогнищ інфекції. У новонароджених додаткові септичні
вогнища зустрічались достовірно частіше, ніж у всіх дітей старше 1
місяця (р<0,01), у дітей грудного віку – достовірно частіше, ніж у дітей 3-14 років (р<0,05). У дітей до 7 років менінгококовий менінгіт поєднувався із менінгококцемією у від 76,9% (у дітей 1-12 місяців) до 92,85 % (у дітей віком 1-3 роки), що достовірно частіше, ніж у групі дітей 7-14 років, де менінгіт поєднувався із менінгококцемією у 41,6%, р<0,05. Були помічені суттєві відмінності у відсотковому розподілі температури тіла на початку захворювання в залежності від віку (Рис. 1). У групі новонароджених дітей при наявності менінгіту часто зустрічалась нормальна температура тіла, температура тіла вище 38,0(С у новонароджених із менінгітом зустрічалась достовірно рідше, ніж в будь-якій іншій віковій групі (р(0,001), у дітей 1-3 років достовірно частіше, ніж у дітей віком від 1 до 12 місяців та від 7 до 14 років (р(0,0001 та р(0,01 відповідно). Найбільш сильний кореляційний зв’язок між віком і температурною реакцією при менінгіті спостерігається у віці до 2 років (коефіцієнт кореляції дорівнює 0,7 при р ( 0,01), а після 3 років прямої залежності між віком і температурою не відмічається. Частота реєстрації більшості симптомів суттєво залежала від віку (Рис.2). Блювота як один з початкових симптомів менінгіту достовірно частіше спостерігалась у дітей старше 1 року, ніж у новонароджених та дітей грудного віку (р(0,05 та р(0,0005 відповідно). Рис. 2. Частота деяких симптомів менінгіту в залежності від віку у відсотках У новонароджених генералізовані судоми зустрічались достовірно частіше, ніж у дітей грудного віку (р(0,05) і дітей старше 3 років (р(0,01). У дітей грудного віку і дітей 7-14 років – приблизно однаково часто (13-15%), достовірно рідше, ніж у дітей 1-3 років (р(0,05). Суттєвих відмінностей в частоті порушення свідомості як маніфестного симптому менінгіту у різних вікових групах відмічено не було. Явні ознаки гіперестезії відмічались у половини обстежених дітей (53,8 %), чутливість даного симптому не залежала від віку. Чутливість майже всіх симптомів подразнення мозкових оболонок збільшується з віком (Рис. 3). Виключення складають симптоми Брудзинського, які у віковій групі 7-14 років зустрічались достовірно рідше, ніж у дітей 3-7 років (р<0,05 для кожного з трьох симптомів). Серед усіх менінгеальних симптомів ригідність м’язів потилиці зустрічалась найбільш часто. Різниця в частоті симптому між дітьми старше року і дітьми до року суттєва при р(0,01; при порівнянні груп старше року між собою відзначається лише тенденція. Коефіцієнт кореляції між віком дитини і наявністю ригідності шиї і її вираженістю r=0,5 (p(0,0001), найбільш сильна кореляція спостерігається у віці до 5 років (r=0,7; р(0,0001). При порівнянні дітей 1-3 років із дітьми 3-7 та 7-14 років частота стрічання симптому Керніга відрізняється з високим ступенем (р(0,05), між групами дітей 3-7 та 7-14 років – різниця несуттєва. У більшості випадків відмінності в частоті виявлення позитивних менінгеальних симптомів при гнійних і серозних менінгітах не були істотними, хоча загалом відмічалась тенденція більшої частоти позитивних симптомів при гнійних менінгітах, більшої питомої ваги слабопозитивного симптому ригідності м’язів потилиці у групі дітей із серозним менінгітом. Було виявлено, що поєднання трьох і більше з основних симптомів (підвищення температури тіла, вибухання великого тім’ячка, позитивний симптом Лесажа, блювота або зригування, генералізовані судоми, закидання голови назад, різке збудження, явні ознаки гіперестезії, порушення свідомості) на початку захворювання спостерігалось лише у 31,13 % новонароджених та у 58,8 % дітей грудного віку. Поєднання як мінімум двох з основних ознак спостерігалось у 56,25% обстежених новонароджених із менінгітом, наявність хоча б одного - у 81,25%. Із неспецифічних проявів, таких як порушення дихання, немотивована зміна поведінки, зміни з боку рефлексів новонароджених, відмова від їжі, голосний або стогнучий крик, практично у всіх дітей був відмічений хоча б один із них. Поєднання двох з неспецифічних проявів відмічалось у 60%, трьох і більше – у 30%. Поєднання як мінімум двох з основних симптомів менінгіту спостерігалось у 88,23%, наявність хоча б одного з вищевказаних основних симптомів у 94,1% пацієнтів грудного віку із менінгітом. У двох дітей грудного віку (5,9 %) були наявні лише неспецифічні ознаки, такі як зміна поведінки у вигляді адинамії, апатії, відмови від їжі на фоні субфебрильної температури тіла і незначних катаральних проявів. Поєднання лихоманки, блювоти, ригідності м’язів потилиці, ознак гіперестезії, судом, порушення свідомості спостерігалось у 30 % хворих 1-3 років, але поєднання хоча б трьох з вищенаведених симптомів відмічалось у 86,9 % дітей. Поєднання трьох і більше із перерахованих симптомів спостерігалось у 85,7 % хворих 3-7 років (приблизно у 3/4 з них – більше трьох) та у 83,7 % хворих 7-14 років (з них у 2/3 – більше 3 ознак). Поєднання як мінімум двох з вищеперерахованих симптомів відмічалось у 100 % дітей із менінгітом віком від 1 до 7 років і у 97,3 % дітей 7-14 років. При проведенні кореляційного аналізу встановлено, що спостерігається пряма кореляція середньої сили між днем хвороби на момент госпіталізації (для новонароджених, переведених із пологового будинку, - днем хвороби на момент діагностики менінгіту) і ймовірністю розвитку ускладнень (r=0,5; p<0,0001), особливо інтенсивний зв’язок спостерігався у групі дітей віком від 1 до 12 місяців (r=0,67; p<0,0001). В результаті перегляду 17 890 записів у журналах обліку пацієнтів, лабораторних журналах, стаціонарних журналах відділень 4 найбільших лікарень міста Києва, було виявлено 542 випадки у дітей до 5 років, клінічний стан яких можна було розцінювати як потенційний менінгіт (частота - 516,1 на 100 тисяч населення до 5 років). У дітей періоду новонародженості, клінічний стан яких вимагав проведення диференційного діагнозу із запаленням мозкових оболонок, були наступні діагнози: перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС (47,6%), внутрішньочерепний крововилив (14,28%), синдром абстиненції – діти народжені від матерів, що вживали наркотики (9,52%), вроджена ендокринопатія (4,76%), сепсис без менінгіту (23,8%). У дітей від 1 місяця до 14 років стани, при яких виникала необхідність диференціації із нейроінфекцією найчастіше розвивались на фоні іншого системного інфекційного захворювання (ГРЗ, ГКІ, пневмонія та ін.). Суттєвих відмінностей в клінічній картині між новонародженими дітьми із менінгітом та із захворюваннями, що вимагали диференціації з менінгітом, не було виявлено. Іноді симптоми, що давали підстави підозрювати менінгіт (ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, що проявлялися вибуханням великого тім’ячка, розходження швів, позитивний симптом Лесажа), навіть частіше зустрічалися у дітей без менінгіту. Такі симптоми як тремор кінцівок, гіперестезія частіше зустрічались у дітей із менінгітом. Серед обстежених дітей грудного віку при порівнянні частоти симптомів лише відмова від їжі та зміна поведінки зустрічались достовірно частіше у дітей із менінгітом у порівнянні із тими, в кого менінгіт підтверджено не було. Така ознака як закидання голови назад часто була приводом для підозри на менінгіт, але зустрічалась навіть частіше у дітей без запалення мозкових оболонок. Такі симптоми як блювота, гіперестезія, ригідність м’язів шиї, симптом Керніга у віці 1-3 роки і 7-14 років, а у віці 3-7 роки, крім того, верхній симптом Брудзинського, у дітей із менінгітом зустрічались достовірно частіше. Судоми, порушення свідомості, вогнищева неврологічна симптоматика, окорухові порушення частіше розвивались за відсутності менінгіту, але відмінності статистично не достовірні. Лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво у загальному аналізі крові достовірно частіше відмічались у дітей із менінгітом, але у дітей без менінгіту також мали місце у половині випадків, що свідчило про наявність іншого інфекційного вогнища. В поєднанні симптомів у дітей із менінгітом та дітей із іншими станами, що його імітували, відмічалась тенденція до більш багатої на симптоми клінічної картини при наявності менінгіту у порівнянні із дітьми без менінгіту, достовірні відмінності відмічено лише у групі дітей 1-3 років. Співідношення випадків, підозрілих на менінгіт, до менінгіту власне збільшується з віком, складаючи у періоді новонародженості майже 2:1, у дітей грудного віку близько 5:1, у дітей старше 1 року близько 7,5:1. Це зумовлене менш специфічними клінічними проявами менінгіту у дітей молодшого віку і більш широким спектром захворювань, що можуть вимагати диференційної діагностики з менінгітом. З віком також значно знижується вірогідність виявлення менінгіту при обстеженні дітей із судомним синдромом (від 29,3 % у новонароджених до 2,63 % у віці старше 3 років). Концентрація інтерлейкіну 6, фактора некрозу пухлин та першого розчинного рецептора до фактора некрозу пухлин була значно підвищена у спинномозковій рідині дітей з бактеріальним менінгітом порівняно із дітьми, що мали серозний менінгіт, та контролем (табл. 5). Таблиця 5 Концентрація цитокінів на початку захворювання при менінгітах різної етіології Середня концентрація (M(m) ІЛ-6, пг/мл ФНП, пг/мл ФНПР1, нг/мл Бактеріальний менінгіт (n=54) 184,68(12,77* 166,15(33,6 12,37(1,69** Серозний менінгіт (n=18) 14,42(3,38 <2 2,68(0,3 Контрольна група (n=20) <0,6 пг/мл <2 3,5(0,37 *р(0,0001 порівняно із групою серозного менінгіту та контрольною **р(0,01 порівняно із групою серозного менінгіту та контрольною Суттєвих відмінностей в рівнях ФНП та ФНПР1 між дітьми із серозним менінгітом та контролем виявлено не було. Набряк-набухання головного мозку розвивався лише при концентраціях інтерлейкіну-6 вище 200 пг/мл (у 57% дітей), р(0,01 і достовірно частіше при концентрації фактора некрозу пухлин вище 100 пг/мл (у 60,7 % дітей порівняно із 7%, р(0,01). Як видно з таблиці 6, у групі дітей із ускладненнями на початку захворювання відмічались достовірно вищі концентрації інтерлейкіну-6 порівняно із дітьми, у яких захворювання закінчилось повним одужанням, а щодо фактора некрозу пухлин, то відмічалась тенденція до нижчої концентрації на початку захворювання у дітей, у яких в подальшому розвинулись ускладнення. Таблиця 6 Концентрація цитокінів на початку захворювання у дітей з різними наслідками бактеріального менінгіту Цитокін Одужання (n=37) Ускладнення (n=13) Достовірність розбіжностей ІЛ-6 Середня концентрація (M±m) 125,78 (16,31 205,5(22,61 р=0,005 ФНП Середня концентрація (M±m) 167,13(24,7 106,9(23,6 р(0,05 Для фактора некрозу пухлин характерним було швидше падіння концентрації з часом порівняно із інтерлейкіном-6, активність якого зменшувалась вдвічі на 4-5-й день захворювання, в той час як концентрація ФНП вже на другий день від початку лікування у більшості дітей зменшувалась у 3-4 рази. При благоприємному перебігу захворювання і швидкій санації спинномозкової рідини зміни концентрації фактора некрозу пухлин і розчинного рецептора до нього ФНПР1 мали однонаправленний характер: відбувалось суттєве зниження концентрації фактора некрозу пухлин (р(0,01), одночасно менш швидкими темпами відбувалось зниження концентрації розчинного рецептора ФНПР1 (Рис. 4.). Рис. 4. Динаміка концентрації фактора некрозу пухлин та його першого розчинного рецептора при швидкій санації ліквору (n=18) При набутті захворюванням затяжного перебігу із відстроченою санацією ліквору (тривалість запальних змін у СМР більше 7-10 днів) спостерігалось зниження концентрації фактору некрозу пухлин при одночасному підвищенні концентрації розчинного рецептора ФНПР1, при санації спинно-мозкової рідини відбувалось поступове зниження концентрації розчинного рецептору (Рис. 5). Рис. 5. Динаміка концентрації фактора некрозу пухлин та його першого розчинного рецептора при затяжній санації ліквору (n=14) У випадку із затяжним перебігом крива зниження концентрації фактора некрозу пухлин, мала більш пологий характер. В групі із більш тривалою санацією ліквору на початку захворювання відмічались достовірно нижчі концентрації ФНП (середні концентрації 239,1 ( 43,7 пг/мл і 124,58 ( 17,23 пг/мл відповідно, р (0,05). Це може свідчити про те, що висока продукція фактора некрозу пухлин має певний позитивний вплив і сприяє більш швидкому звільненню від збудника. Таким чином, на підставі проведеного дослідження вивчена етіологічна структура гнійних менінгітів у дітей різного віку, клінічні особливості маніфестації менінгіту у дітей різного віку, запропоновані критерії підозрілого на менінгіт випадку в залежності від віку, що дозволить покращити ранню діагностику менінгіту у дітей. Також вивчене діагностичне значення визначення концентрації фактора некрозу пухлин, його розчинного рецептора та інтерлейкіну-6 при бактеріальних і серозних менінгітах у дітей. ВИСНОВКИ В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення задачі удосконалення діагностики менінгітів у дітей на підставі вивчення вікових особливостей етіології, клінічної картини та диференційної діагностики менінгітів, уточнені дані про захворюваність на менінгіти у дітей, етіологічну структуру гнійних менінгітів, розроблені критерії ранньої діагностики менінгіту у дітей різного віку, вивчене значення окремих медіаторів запалення при менінгітах у дітей. Частота менінгітів у дітей складає 90,5-92,5 на 100 тис. населення до 5-річного віку. До 70% з них припадає на дітей першого року життя. В усіх вікових групах розподіл на серозні і гнійні менінгіти мало відрізняється, переважають гнійні менінгіти, питома вага яких складає від 61,5 до 78 %. В етіології гнійних менінгітів у дітей молодше 1 місяця спостерігається переважання умовно-патогенних грампозитивних бактерій (до 70%), з них близько двох третин складають Strepococcus spp., інші 30% розшифрованих гнійних менінгітів у новонароджених викликані грамнегативними бактеріями. У дітей грудного віку перше місце за частотою в різні роки ділять між собою менінгокок (11,1-62,5%) та пневмокок (12,5-44,4%), на Hib припадає 0-33,3% від всіх підтверджених бактеріальних менінгітів, інші збудники складають сумарно від 11,1 до 25%; у вікових групах 1-3 роки та 3-5 років перше місце за частотою займає менінгокок (50-66,7%), друге місце у віці 1-3 роки у різні роки ділять між собою пневмокок (14,3-22,2%) та Hib (11,1-21,4%), у дітей 3-5 років друге місце за частотою посідає пневмокок (16,7-44,4%), третє – Hib (11,1-25,0%), на інших збудників припадає близько 5%. У дітей старше 5 років основними збудниками гнійних менінгітів є менінгокок (70%) та пневмокок (30%) . У дітей періоду новонародженості менінгіт часто перебігає на фоні нормальної або субфебрильної температури тіла, у віці до 1 року захворювання нерідко має поступовий початок, менінгіт до 3 років часто супроводжується додатковими вогнищами інфекції, з віком схильність до генералізованого перебігу зменшується. Зі збільшенням віку вираження менінгеального синдрому зростає: збільшується частота стрічання кожного з менінгеальних симптомів, а також кількість симптомів менінгеального подразнення, що одночасно наявні у однієї дитини. У дітей до 3 років менінгіт часто маніфестує появою судом. Особливості клінічної маніфестації менінгіту у дітей різного віку обумовлюють необхідність диференційного підходу до діагностики і показань для проведення ЛП в різних вікових групах. Чим менший вік дитини, тим ширший спектр захворювань, що можуть вимагати диференційної діагностики з менінгітом, що зумовлене менш специфічними проявами менінгіту у дітей молодшого віку. Частота станів, що потенційно потребують проведення спинномозкової пункції, у дітей до 5 років складає 516,1 на 100 тисяч населення до 5-річного віку. При бактеріальному менінгіті у спинномозковій рідині дітей відмічається суттєве підвищення рівнів фактора некрозу пухлин, його першого розчинного рецептора та інтерлейкіну-6, в той час як при серозному їх рівні не відрізняються від групи контролю. Затримка санації ліквору при гнійному менінгіті супроводжується підвищенням рівня першого розчинного рецептору до фактору некрозу пухлин. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Переважання в етіології неонатальних менінгітів грампозитивних мікроорганізмів зумовлює призначення антибіотиків широкого спектру дії з переважною дією на грампозитивні бактерії. У віці від1 місяця до 5 років з метою емпіричної терапії доцільно застосовувати антибіотики, до яких чутливі менінгокок, пневмокок та гемофільна паличка, старше 5 років – принаймні менінгокок та пневмокок. Підозрілим випадком на захворювання менінгітом у дитини віком до 1 місяця життя є наявність щонайменше 2 з нижчеперерахованих симптомів: температурна нестабільність (гіпо або гіпертермія); зміна в поведінці дитини (апатичність, стан збудження); гучний (високочастотний) крик; відмова від їжі; зригування або блювота; поява судом, гіперкінезів, тремору рук; окорухові порушення; вибухання або напруження великого тім’ячка, розходження швів; закидання голови назад; позитивний симптом Лесажа; порушення свідомості. Підозрілим випадком захворювання на менінгіт у дитини віком від 1 до 12 місяців є захворювання із наявністю трьох з наступних симптомів: лихоманка; ригідність потиличних м’язів або закидання голови назад; вибухання або напруження великого тім’ячка; позитивний симптом Лесажа; ознаки гіперестезії; монотонний пронизливий крик; немотивована зміна поведінки; відмова від їжі, блювота; порушення свідомості; судоми; тремор кінцівок; окорухові порушення; наявність будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики; інші менінгеальні симптоми. Випадок, підозрілий щодо бактеріального менінгіту у дитини старше 12 місяців визначається як захворювання із раптовим початком з лихоманки (вище 38(С в пахвинній ділянці) і наявністю двох з наступних симптомів: головний біль; гіперестезія; блювота; ригідність потиличних м’язів; позитивні симтоми Керніга і/або Брудзинського; менінгеальна поза; порушення свідомості; вогнищева неврологічна симптоматики; генералізовані судоми. Серйозний прогноз у випадку несвоєчасної діагностики, тяжкість перебігу і наслідків менінгіту виправдовують здіснення люмбальної пункції з діагностичною метою у будь-якому випадку щонайменшої підозри на захворювання, якщо немає протипоказань. В разі отримання нормальних показників при дослідженні спинномозкової рідини у дітей, що мають клінічні ознаки, спільні з менінгітом, повинні бути інтенсифіковані зусилля для визначення іншого вогнища інфекції. Суттєву допомогу в диференційній діагностиці між бактеріальним і серозним менінгітом може мати визначення фактору некрозу пухлин, його першого розчинного рецептора та інтерлейкіну-6: всі ці показники значно підвищуються при бактеріальному менінгіті, в той час як при серозному їх рівні не відрізняються від групи контролю. Затримка санації ліквору при гнійному менінгіті супроводжується підвищенням рівня першого розчинного рецептора до фактора некрозу пухлин, що може служити додатковою прогностичною ознакою. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Чернишова Л.І., Сабко А.В. Аналіз захворюваності на менінгіти у м. Києві та визначення частоти станів, що потенційно потребують люмбальної пункції. // Збірник робіт співробітників КМАПО імені П. Л. Шупика. - 2001. – Вип. 10, Книга 2. – С. 745-747. (Дисертантом особисто зроблена вибірка підозрілих на менінгіт випадків, перегляд та аналіз медичної документації). Чернишова Л.І., Волоха А.П., Бондаренко А.В., Самарін Д.В., Лапій Ф.І. Особливості діагностики гнійних менінгітів у новонароджених // Соціальна педіатрія. Розділ: Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічними ураженнями нервової системи. Випуск 1, присвячений V Міжнародному Українсько-Баварському Симпозіуму. – Київ, 2001. – С.210-212. (Дисертантом переглянуто та проаналізовано більшу частину історій хвороб). Чернишова Л.І., Бондаренко А.В., Степанова Н.В., Чемьоркіна Н.В. Проблема ранньої діагностики менінгітів у дітей // Сучасні інфекції. - 2002. - №4. – С. 29-35. (Особисто проведено огляд літератури, клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних, підготовку статті до друку). Чернишова Л.І., Бондаренко А.В, Самарін Д.В. Визначення цитокіну ФНП та його розчинного рецептора TNFR1 у спинно-мозковій рідині при менінгітах у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Київ, 2003. – Т2. - С. 664-670. (Проводила забір матеріалу для лабораторного дослідження, аналізувала історії хвороби, виконувала статистичну обробку результатів дослідження, підготувала роботу до друку). Чернишова Л.І., Волоха А.П., Бондаренко А.В. Гнійні менінгіти у дітей. Рання діагностика. (Лекція) // Сучасні інфекції. - 2003. - № 2. – С. 88-100. (Дисертантом особисто зібрано і проаналізовано клінічний матеріал, розроблено вікові критерії діагностики гнійного менінгіту). Чернишова Л.І., Бондаренко А.В., Винник Н.П. Сучасні тенденції в етіологічній структурі бактеріальних менінгітів у дітей до 5 років //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2004. – Вип. 13. – Т.2. - С.427-433. (Здобувачем особисто здійснювалось спостереження за проведенням бактеріологічних досліджень, проведений аналіз, узагальнення та статистична обробка результатів дослідження, підготовка наукових даних до публікації). Чернишова Л.І., Бондаренко А.В., Чемеркіна Н.В. Система фактору некрозу пухлин при менінгітах різного типу. (Тези ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Питання імунології в педіатрії”, Київ (Україна), 18-19 вересня, 2003р.) // Перинатологія та педіатрія. – 2003. - №4. – С.70. Чернишова Л.І., Бондаренко А.В. Цитокіни у спинно-мозковій рідині при ураженні ЦНС різної природи. ІV Всеукраїнська науково-практична конференція “Питання імунології в педіатрії”, Львів (Україна), 21-22 вересня, 2004р. (тези) // Ліки України. - 2004. – №9 (86). – С.5. Чернишова Л.І., Бондаренко А.В., Волоха А.П., Винник Н.П., Литвиненко Н.Г. Критерії ранньої діагностики бактеріальних менінгітів у дітей в залежності від віку (інформаційний лист). – 2004. – 4с. (Дисертантом особисто зібрано клінічний матеріал, розроблено вікові критерії діагностики менінгіту). АНОТАЦІЯ Бондаренко А.В. Вікові особливості менінгітів у дітей (епідеміологія, етіологія, клініка, диференційна діагностика). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13. – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2005. Дисертація присвячена вивченню вікових особливостей етіології, епідеміології та клінічних проявів менінгіту у дітей. На підставі проведення епідеміологічного дослідження вивчена етіологічна структура гнійних менінгітів у дітей різного віку, визначена частота гнійних та серозних менінгітів у дітей до 5-річного віку на популяційному рівні. На підставі клінічного і лабораторного обстеження 249 дітей віком від 3 днів до 14 років з підозрою на менінгіт вивчені клінічні особливості маніфестації менінгіту у дітей різного віку, запропоновані критерії ранньої діагностики менінгіту в залежності від віку, доведене значення концентрації фактора некрозу пухлин, його розчинного рецептору та інтерлейкіну-6 в диференційній діагностиці бактеріальних і серозних менінгітів, запропоноване комплексне визначення фактора некрозу пухлин і його розчинного рецептора для оцінки санації спинномозкової рідини при бактеріальному менінгіті. Подібність клінічної картини менінгіту і станів, де дослідження ліквору не показало наявність запалення мозкових оболонок, доводить необхідність проведення пункції спинномозкового каналу у всіх підозрілих випадках для уточнення діагнозу. Ключові слова: менінгіт, вік, менінгеальні симптоми, люмбальна пункція, спинномозкова рідина, фактор некрозу пухлин, розчинний рецептор фактора некрозу пухлин, інтерлейкін-6. АННОТАЦИЯ Бондаренко А.В. Возрастные особенности менингитов у детей (эпидемиология, этиология, клиника, дифференциальная диагностика). – Рукопись. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13. – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2005. Дисертация посвящена изучению возрастных особенностей этиологии, эпидемиологии, клинических проявлений менингита у детей. На основании эпидемиологического исследования изучена этиологическая структура гнойных менингитов у детей разного возраста, определена частота гнойных и серозных менингитов у детей до 5-летнего возраста на популяционном уровне. В результате клинического и лабораторного обследования 249 детей в возрасте от 3 дней до 14 лет с подозрением на менингит показано, что клиническая манифестация этого заболевания существенно зависит от возраста, предложены критерии ранней диагностики менингита в зависимости от возраста, доказано значение определения концентрации фактора некроза опухолей, его первого растворимого рецептора и интерлекина-6 в дифференциальной диагностике бактериальных и серозных менингитов, предложено комплексное определение фактора некроза опухолей и его первого растворимого рецептора для оценки скорости санации бактериального менингита. Cравнение клинической картины менингита и других состояний, клинически сходных с менингитом, у детей разного возраста не выявило убедительных отличий, что обусловливает необходимость проведения спинномозговой пункции во всех подозрительных случаях для уточнения диагноза. Ключевые слова: менингит, дети, менингеальные симптомы, люмбальная пункция, спинномозговая жидкость, фактор некроза опухолей, растворимый рецептор фактора некроза опухолей, интерлейкин-6. ANNOTATION Bondarenko A.V. Age-dependent peculiarities of meningitis in children (epidemiology, etiology, clinical features, differential diagnosis). – The Manuscript. The Dissertation for competition of a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on a speciality 14.01.13. – Infectious Diseases. – Institute of Epidemiology and Infectious Diseases by L.V. Gromashevskogo within Academy of Medical Science of Ukraine. – Kyiv, 2004. The dissertation was done to study the epidemiology, etiology, clinical features, differential diagnosis of meningitis in children of different age. An epidemiologic part of the study was based on the review of the clinical records about children in the age from 0 up to 5 years old who developed suspected meningitis during the years 1999, 2002-2004 at the Children’s Hospitals in Kiev. On the basis of the epidemiologic research is obtained incidence of meningitis and the local burden of this disease and some pathogenes in the city of Kiev. The data are obtained on 100 thousand population under 5 years old, therefore it is possible to extrapolate it into other regions of the country and in Ukraine as a whole. In all age groups the purulent meningitis predominated (61,5-78,0%). For children under 1 month old conditionally–pathogenic microorganisms predominated in etiology. Main bacterial pathogens in the age from 1 month till 5 years were meningococcus, pneumococcus and Hib, making summarizedly 90,5 % from all microbiologocally confirmed meningitis. For children elder than 5 years old the causes of confirmed bacterial meningitis were almost exclusively meningococcus (70 %) and pneumococcus (30%). Clinical observation was done of 249 children in the age of from 0 up to 14 years with suspected meningitis (154 children with proved meningitis and 95 children with normal CSF indices). The age-dependent features of clinical manifestation of meningitis were described. Frequency and character of a combination of signs were compared between children with meningitis and with clinically similar states in appropriate age groups. It was concluded that lumbar puncture is practically the only way to distinguish these states, especially in children under 3 years old. Based on the learning of sensitivity and specificity of menigeal signs in different age groups the criteria of early diagnostics of meningitis were offered depending on age. Examination of CSF for concentration of the tumor necrosis factor, its first soluble receptor and interleukin-6 could be useful in differential diagnostics between bacterial and aseptic meningitis, especially in the cases of culture-negative bacterial meningitis: considerably high levels of these cytokines are the confirmation of bacterial etiology of the inflammation. Cytokine concentrations in CSF correlate with the severity of clinical course of meningitis and could have a prognostic value. The complex definition of the TNF and its first soluble receptor may be useful for an estimation of sanation rate and prognosis of the disease. Key words: pediatric meningitis, meningeal signs, lumbar puncture, cerebrospinal fluid, tumor necrosis factor, soluble TNF-receptor, interleukin-6. PAGE 15

Похожие записи