.

Вікові аспекти гіпогалактії після кесарева розтину: Автореф. дис… канд. мед. наук / О.О. Бобкова, Нац. мед. ун-т ім. О.О.Богомольця. — К., 1999. — 1

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 2067
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім.акад.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

БОБКОВА ОЛЬГА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 618.3 – 818.4 – 053.82 – 055.25

ВІКОВІ АСПЕКТИ ГІПОГАЛАКТІЇ
ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Київ– 1999

Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, керівник відділення патології вагітності та пологів Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “ 09 ” вересня 1999 року
о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця МОЗ України (252004, м.Київ, бульвар Т.Шевченка,17).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ,вул.Зоологічна,1)
Автореферат розісланий “20” липня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гіпогалактії є однією з найбільш актуальних у сучасному акушерстві, так як вона тісно повязана з охороною материнства та дитинства. Один з головних принципів ВООЗ (1998), який лежить в основі цієї проблеми, полягає в тому, що для забезпечення виживання та здорового розвитку дитини та майбутнього дорослої людини необхідно задовільнити специфічні біологічні та психологічні потреби, властиві особливостям процесу зростання організму людини (С.Н.Гайдуков 1995; 1996; Р.В.Богатирьова та співавт., 1996). З цього випливає значущість своєчасного прикладання до груді у подальшому розвитку дитини та роль досліджень, спрямованих на підвищення ефективності профілактики та лікування гіпогалактії.
Відомо, що за останні роки різко зросла частота кесарських розтинів. При цьому, рівень післяопераційних ускладнень та стресовий вплив на організм матері й плода безсумнівно високий (Л.В.Тимошенко та співавт., 1994; В.І.Кулаков та співавт., 1998; S.Chobra et.al.,1992). Привертає до себе увагу збільшення питомої ваги юних і вікових первородящих до 40-50% серед всіх вікових груп, яких розроджують оперативним шляхом (Л.Б.Маркін та співавт., 1996; 1998; Е.Б.Яковлева та співавт., 1991; 1998). Не викликає сумніву той факт, що метаболічні зміни в організму породіль, зумовлені операційним стресом та сукупністю інших факторів ризику, безумовно, негативно впливають на процес лактації.
На стику цих двох важливіших проблем акушерства знаходиться представлене наукове дослідження. При цьому, як свідчать дані вітчизняної та зарубіжної літератури (О.Г.Резников та співавт., 1996; Є.А.Чернуха та співавт.. 1996; Н.А.Морозова,1998), частота гіпогалактії в загальній популяції складає 10-30%, а при абдомінальному розродженні досягає 35-50%. Поодинокі публікації свідчать про те, що юні та вікові первородящі відносяться до групи високого ризику щодо розвитку гіпогалактії (Л.Б.Маркін та співавт., 1996, 1998; Н.А.Морозова, 1998). Поряд з цим, не вивчені питання гіпогалактії у віковому аспекті при різних видах розродження. Ефективність лікувально-профілактичних заходів, які пропонуються після операції кесарева розтину, є недостатньо високою, а вікові особливості первородящих, практично, не враховуються.
Все викладене вище свідчить про необхідність проведення наукових досліджень, присвячених вивченню вікових аспектів гіпогалактії після абдомінального розродження та розробці ефективності лікувально-профілактичних заходів.
Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження:
Мета роботи: знизити частоту первинної гіпогалактії у юних і вікових первородящих, розроджених абдомінальним шляхом на підставі вивчення основних причин розвитку цієї патології та удосконалення лікувально-профілактичних заходів з використанням медикаментозних і немедикаментозних засобів.
Задачі дослідження:
1. Зясувати клінічні особливості і частоту розвитку первинної гіпогалактії після кесарева розтину у віковому аспекті.
2. Вивчити зміни якісних і кількісних показників грудного молока у юних і вікових первородящих, розроджених на шляхом операції кесарева розтину.
3. Встановити взаємозвязок між клінічними, біохімічними та імунологічними змінами при розвитку первинної гіпогалактії у первородящих різних вікових категорій, розроджених абдомінальним шляхом.
4. Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів з використанням поляризованого світла низької енергії, а також фармакотерапії з метою зниження частоти первинної гіпогалактії у юних і вікових первородящих після кесарева розтину.
5. Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти первинної гіпогалактії у первородящих різних вікових груп, розроджених абдомінальним шляхом.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені частота первинної гіпогалактії після кесарева розтину в загальній популяції та з урахуванням вікових аспектів. Крім того встановлені можливі причини цієї патології, а також основні біохімічні та імунологічні зміни в грудному молоці юних і вікових первородящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину.
Показана більш висока частота гіпогалактії у юних первородящих порівняно з віковими, що проявляється вираженими змінами імунологічних та біохімічних показників грудного молока. Встановлена кореляційна залежність ступеня вираженості гіпогалактії з урахуванням стану фетоплацентарного комплексу, показань до абдомінального розродження, величини крововтрати, тривалості операції та клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду. Це дозволило науково обгрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів та показати його ефективність.
Вперше представлено наукове обгрунтування використання поляризованого світла низької енергії у сполученні з фармакофітотерапією для зниження частоти первинної гіпогалактії після кесарева розтину у первородящих різних вікових груп.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлені фактори ризику розвитку первинної гіпогалактії у первородящих, розроджених абдомінальним шляхом: біологічна неготовність материнського організму, значний рівень генітальної та екстрагенітальної патології, висока частота фетоплацентарної недостатності, анемії вагітних, пізніх токсикозів та аномалій пологової діяльності, а також операційний стрес, значна крововтрата під час операції та відстрочене прикладання дитини до груді.
Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів для породіль після кесарева розтину з використанням поляризованого світла низької енергії та фармакофітотерапії з метою зниження частоти первинної гіпогалактії. Запропоновані для широкого впровадження в практику методи контролю за станом лактації, які включають в себе біохімічні, радіоімунологічні та імунологічні показники в грудному молоці.
Впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти первинної гіпогалактії після кесарева розтину у юних і вікових первородящих.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1996 по 1998 р.р. Автор провів клініко-лабораторне обстеження 150 жінок після абдомінального розродження у віковому аспекті. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю.
Автор розробив комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо зниження первинної гіпогалактії у юних та вікових первородящих, розроджених шляхом операції кесарева розтину. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (лютий, 1999) та проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано пять друкованих праць в журналах, затверджених переліком ВАК України, причому дві з них – самостійні.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 125 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 112 вітчизняних та 80 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями та 22 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач нами було обстежено 150 породіль після кесарева розтину. 30 породіль склали контрольну групу. Клініко-лабораторні дослідження були проведені в два етапи. На першому – вивчали особливості лактації після кесарева розтину у 90 первородящих з урахуванням вікових особливостей в трьох групах: І – 30 юних первородящих (до 18 років); ІІ – 30 первородящих у віці від 19 до 29 років; ІІІ – 30 вікових первородящих (після 30 років).
На другому етапі провели клініко-лабораторну оцінку ефективності розробленої лікувально-профілактичної методики щодо зниження первинної гіпогалактії у 60 жінок: ІV група – 30 юних і вікових первородящих із загальноприйнятою методикою; V група – 30 юних і вікових первородящих з використанням розробленої нами методики.
Загальноприйнята методика профілактики первинної гіпогалактії полягала у використанні дієтотерапії, ліпоєвої кислоти, кокарбоксілази, вітамінів групи Р та В, а також дія ультразвуку на молочні залози.
Серед основних моментів розробленої нами методики необхідно виділити використання окситоцину по 5 од. внутрішньомязово 2 рази на добу упродовж 5 діб. Крім того, використовувався селективний антагоніст дофамінових рецепторів церукал по 10мг 3 рази на добу упродовж 5 днів. Поряд з цим, застосовувалась фітотерапія у вигляді настою фенхелю звичайного, який має лактогенні властивості та найбільш доступний. Спосіб його приготування – 2 ст.ложки здрібнених плодів на стакан окропу, застосовують по 1/3 стакана до 4 разів на добу упродовж 7-10 днів.
На додаток до медикаментозної терапії використовувалось місцево на молочні залози поляризоване світло низької енергії на підставі лампи “Bioptron-2” у сполученні з Oxy Spray (фірми “Zepter”) по 1 хвилині через 6-8 годин упродовж 10 днів. “Bioptron-2” випромінює поляризоване світло низької енергії і у широкому діапазоні (400-2000 нанометрів), що діє на мембрани клітин і збільшує кількість імунорецепторних клітин. Крім того, поліпшується мікроциркуляція в тканинах та підсилюється розмноження фібробластів. Сполучне використання Oxy Spray сприяє насиченню тканин киснем і поліпшує проникність судинної стінки. Лампа “Bioptron-2” офіційно зареєстрована і дозволена до застосування МОЗ України.
При вивченні гормональних взаємовідношень в системі мати-плацента-плід визначався в сироватці крові рівень наступних гормонів: естріолу, естрадіолу, прогестерону, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену.
Дослідження гормонів проводилось радіоімунологічним методом, висока точність та чутливість якого, відносна швидкість виконання аналізу та можливість постановки масових визначень роблять цей метод особливо цінним (А.Г.Резникова, 1990).
З показників гематологічного статусу для оцінки ступеня важкості анемії та ефективності проводимих лікувально-профілактичних заходів визначався вміст еритроцитів, гемоглобіну, Fe, а також кольоровий показник і гематокрит за загальноприйнятою методикою (В.Н.Меньшиков, 1993).
Для більш детального вивчення стану лактації в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доба) вивчався ряд показників, що відображують місцеві зміни безпосередньо в материнському молоці.
Визначення обєму молока проводилось шляхом зважування новонароджених до і після годування, а також визначалась кількість зціджуваного молока.
Визначення молочного цукру (лактози) проводилось йодометричним методом, заснованим на взаємодії між альдегідною групою молочного цукру з йодом у лужному середовищі, де йод є окисником (В.Д.Отт, 1990).
Методика визначення казеїну в молоці заснована на тому, що він має кислу реакцію і тому, різниця між кількістю лугу, витраченого на нейтралізацію цільного молока і кількістю його, витраченого на нейтралізацію сироватки молока (після осаджування казеїну) уявляє з себе кількість лугу, що витрачено на нейтралізацію всього казеїну. Знаючи еквівалентну вагу казеїну можна визначити його кількість в материнському молоці (Н.С.Салахова, 1988).
Вивчення вмісту загального білка і ліпідів проводилося за загальноприйнятою методикою (В.Д.Отт, 1990).
Визначення вітамінів С та Є в молоці проводилося за методикою S.J.Omage et.al. (1993) та І.В.Кузьменко та співавт. (1995) спектрофотометричним методом ( =525 нм), з перерахунком за каліброваною кривою.
Концентрації імуноглобулінів класів G, A, M та секреторного імуноглобуліну А (sIgA) в молоці визначались методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів реагентів “Тест-система иммуноферментная для определения количества IgG, IgA, IgM в сыворотке крови человека” та “Тест-система иммуноферментная для определения количества sIgA в слюне” (ТОО “Микрофлора” при МНИИЭМ ім.Г.Н.Габричевского, Росія) згідно протоколу проведення аналізу. Враховуючи той факт, що концентрації IgG, IgM у молоці значно нижчі, ніж у сироватці крові, використовувались інші розведення нативних зразків молока, ніж рекомендовано для сироватки крові, а саме 1:700 для визначення IgG та 1:800 для визначення IgM. Для визначення IgA та sIgA використовувались рекомендовані в протоколах розведення. Результат постановки імуноферментного аналізу вимірювались на фотометрі “Multiscan” (LKB, Фінляндія) при довжині хвилі 492 нм. Обчислення результатів проводили на компютері в програмі “Tetrasoft”. При обчисленні результатів аналізу враховувались розведення нативних зразків молока.
Концентрації лактоферрину визначались методом радіальної імунодифузії в гелі за методом Y.Mancini et.al. (1968). Використовувалась моноспецифічна антисироватка проти лактоферрину (ТОО “Микрофлора” при МНИИЭМ ім.Г.Н.Габричевского, Росія), кінцеве розведення антисироватки в агарі склало 1:40. Результати реакції враховувалися вимірюванням діаметру кілець преципітації та обчислювалися на компютері в програмі “Tetrasoft”.
Математичні методи дослідження були виконані згідно рекомендацій А.П.Мінцера та співавт. (1998). І і ІІ етапи програмного комплексу писали на мові Турбо Паскаль та розташовували на жорсткому диску РС/АТ. Цей програмний комплекс дозволяв вводити дані потаблично, де кожній таблиці відводився свій файл, маючий ту саму структуру, що і таблиця. Цей файл також зберігався на жорсткому диску РС. Крім програми вводу даних малась також і програма, яка дозволяла переглядати та коректувати введені в випадку помилки. Наступним етапом була обробка даних – розрахунок за стандартною програмою. Достовірність відміни пари середніх обчислювалася за допомогою критерієв Стьюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Характеризуючи особливості клінічної характеристики на І етапі наших досліджень необхідно відмітити, що середній вік жінок І групи склав 16,41,5 років; в ІІ – 24,92,5 років і в ІІІ – 36,33,5 років. При оцінці соціального статусу встановлено, що у середовищі юних первородящих переважали учні (63,3%), а вікових – службовці (30,0%) і домогосподарки (26,7%). В той час, як в ІІ групі – домогосподарки (33,3%).
Вивчення преморбідного фону, зокрема, генітальної та екстрагенітальної патології має дуже велике прогностичне значення (Г.І.Герасимович та співавт., 1991; Т.А.Кисельова та співавт., 1992; І.М.Воронцов та співавт.,1993). При цьому нами встановлено, що незважаючи на такий юний вік в І групі, частота перенесеної генітальної патології була достатньо високою – 70% з переважанням патологічних змін шийки матки – 33,3%. В ІІ групі сумарний показник склав 63,3%, але частіше також була патологія шийки матки – 30,0%. Порівняно з цим, у вікових первородящих рівень перенесеної генітальної патології був 100%, при цьому переважали патологія шийки матки (40,0%) та запальні процеси (36,7%). Обтяжений преморбідний фон у обстежених нами жінок, особливо в І та ІІІ групах, характеризувався і високою частотою супутньої екстрагенітальної патології. Тут слід відмітити значний рівень її сполучних форм (від 20,0% до 26,7%), але найчастіше сполучались ендокринна і ниркова патологія, а також хвороби ШКТ. Розглядаючи структуру соматичної захворюваності слід виділити переважання ендокринної патології від 23,3% в ІІ до 36,7% в ІІІ групі, а крім того хвороби нирок (пієлонефрит) – від 20,0% в ІІ до 26,7% в І групі. Безумовно, такий несприятливий фоновий стан негативно вплинув і на клінічний перібіг вагітності і пологів. Нами встановлена пряма позитивна кореляційна залежність між високою частотою генітальної та екстрагенітальної патології, а також розвитком первинної гіпогалактії (r=+0,68).
Так, в ІІ половині вагітності найчастішим ускладненням у всіх групах була фетоплацентарна недостатність – від 43,3% в ІІ до 66,7% – в ІІІ (р0,05). Корелятивної залежності між величиною крововтрати та різним рівнем первинної гіпогалактії у віковому аспекті нами не встановлено.
На думку провідних неонатологів (С.П.Катоніна та співавт., 1996; Є.Є.Шунько та співавт., 1998) стан новонароджених при абдомінальному розродженні характеризується особливостями показань до цієї операції. Згідно отриманих нами даних, асфіксія різного ступеня важкості зустрічається частіше у юних первородящих – в 73,3% спостережень, в той час як у вікових дана величина склала 56,7% (р0,05). Порівняно з цим, у юних первородящих протягом всього досліджуваного періоду спостерігалося достовірне зменшення вмісту пролактину – на 1 добу – до 1724,73120,43 мМЕ/л (р0,05).
Резюмуючи отримані результати якісних показників необхідно відмітити, що у первородящих 19-29 років мали місце декомпенсоване зменшення відносно контрольної групи до 14 дня після операції вмісту в грудному молоці ліпідів (до 30,732,13 г/л; р0,05). На відміну від цього, у вікових первородящих порівняно з ІІ групою спостерігалося достовірне зниження протягом всього досліджуваного періоду, включаючи і 14 добу вмісту ліпідів (до 27,732,14 г/л; р0,05), а також мимовільних ранніх (по 16,7%) та пізніх абортів (13,3% і 10,0% відповідно; р>0,05). Серед перенесеної раніше генітальної патології звертає на себе увагу висока частота патологічних змін шийки матки (40,0% і 43,3%; р>0,05) та запальних процесів (33,3% і 30,0%; р>0,05). Аналізуючи вихідну соматичну захворюваність можна виділити високий її рівень як в ІV, так і в V групах – 73,3% і 70,0%, при цьому частота сполучних форм склала у першому випадку 46,7%, а в другому – 43,3%. Серед різних нозологічних форм частіше інших зустрічалися ендокринна патологія (щитовидна залоза) – по 33,3%; хвороби нирок (пієлонефрит) – 26,7% і 30,0%; а також серцево-судинні захворювання (вегето-судинна дистонія) – 23,3% і 20,0% відповідно. Достовірних відмінностей між групами ми не спостерігали (р>0,05).
У структурі показань до абдомінального розродження частіше інших зустрічалися три варианти показань. У першу чергу, це внутрішньоутробна гіпоксія плода, що не піддається медикаментозній корекції (16,7% і 20,0%), а також аномалії пологової діяльності (20,0% і 16,7%) та клінічно вузький таз (13,3% і 16,7% відповідно). При розгляданні порядку розродження слід виділити незначне переважання ургентних операцій, причому як в ІV (56,7% проти 43,3%; р0,05). При оцінці стану новонароджених асфіксія різного ступеня важкості мала місце в 56,7% випадків у кожній групі. Крім того, необхідно вказати на значну питому вагу гіпотрофії (26,7% і 23,3%; р>0,05), а також внутрішньоутробного інфікування (10,0% і 13,3% відповідно; р>0,05).
Отже, як свідчать результати приведеної клінічної характеристики на даному етапі досліджень, при розподіленні жінок за групами був повністю додержаним принцип рандомінізації, що необхідно для достовірної оцінки отриманих результатів.
Ведення всіх жінок у ранньому післяопераційному періоді проводилося за єдиною методикою, яка змістовно описана вище. На додаток до цього необхідно відмітити, що алергічних реакцій на застосування поляризованого світла низької енергії, а також фармако- і фітотерапію ми не спостерігали.
Для оцінки ефективності розробленої нами методики щодо профілактики гіпогалактії після кесарева розтину враховували зміни основних якісних і кількісних показників, які були використані раніше на І етапі досліджень. При цьому, одними з найбільш інформативних є обєм молока та вміст пролактину в плазмі крові (С.Н.Гайдуков,1994;1996). Як свідчать отримані нами дані, зниження обєму молока на 1 добу після кесарева розтину носило аналогічний характер як в ІV (до 33,122,43 мл; р0,05), а при загальноприйнятій профілактиці – знаходилося на такому ж рівні (до 227,7315,81 мл; р0,05). При вивченні змін вмісту пролактину в плазмі крові необхідно відмітити достовірне зниження даної величини незалежно від використаної профілактичної методики не тільки на 1 (до 1732,14120,73 мМЕ/л; р0,05). В ІV групі вміст пролактину в плазмі крові залишався достовірно зменшеним на протязі всього досліджуваного терміну – до 14 дня після кесарева розтину (до 2381,72209,41 мМЕ/л; р0,05); казеїну (до 1,780,13 г/л; р>0,05); ліпідів (до 36,191,53 г/л; р>0,05); лактози (до 69,233,75 г/л; р>0,05); IgA (до 2,170,18 г/л; р>0,05), а також вітамінів С (до 78,6218,14 мкмоль/л; р>0,05) і Є (до 2,930,24 мкмоль/л; р>0,05). Крім того, до 10 дня також нормалізувався вміст лактоферрину (до 2,430,18 г/л; р>0,05); IgМ (до 0,300,02 г/л; р>0,05) та SІgA (до 17,431,29 г/л; р>0,05). На відміну від цього, в ІV групі всі показники, що вивчалися, знаходилися на рівні 1-3 доби післяопераційного періоду.
Таким чином, як показали результати наших досліджень застосування поляризованого світла низької енергії у сполученні з фармако-і фітотерапією дозволяє знизити частоту первинної гіпогалактії у юних і вікових первородящих, розроджених абдомінальним шляхом з 73,3% до 40,0% (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020