АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

САЄНКО Тетяна ЄвгеніЇвна

OAeE: 616.36-002:616-097]:345-008.87

Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори товстої кишки і стан
системного імунітету у хворих на гепатит А

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: Заслужений лікар України, кандидат медичних наук,
професор Сокол Андрій Миколайович, Буковинська державна медична
академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вовк Алла Дмитрівна, Інститут
епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України,
завідувач відді-лу вірусних гепатитів і СНІДу;

доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Миколайович,
Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри
інфекційних хвороб.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім.
Данила Галицького МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб

Захист відбудеться 22.04. 2004 року о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ,
вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. М. Амосова, 5).

Автореферат розісланий 22.03.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гепатит А (ГА) є однією з складних і актуальних
проблем світової охорони здоров’я. Її актуальність визначається
повсюдним поширенням ГА (особливо серед працездатного населення),
відсутністю чіткої тенденції до зниження захворюваності, доступних
засобів експрес-діагностики і специфічної профілактики, можливим
розвитком ускладнень і несприятливих наслідків та значними
соціально-економічними збитками, що завдаються суспільству та державі
(Львов Д.К., 1997; Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., 1999;
Солонина О.М., 2000; Возіанова Ж.І., 2001; Бобильова О.О. та ін., 2001;
Карцев А.Д., Блохин К.В., 2001; Koff R.S., 1998).

В Україні динаміка захворюваності на ГА відображає особливості
важкокерованої інфекції з періодичними підйомами та спадами. В
етіологічній структурі вірусних гепатитів ГА займає домінуюче положення
(Солонина О.М., 2001). Загальний показник захворюваності складає 54,4 на
100 тисяч населення, а в окремих регіонах – до 200 і більше (Бобильова
О.О. та ін., 2001). Слід зазначити, що у найближчі 3-5 років при
економічній ситуації, що склалася на сьогодні в Україні, прогнозується
подальший ріст захворюваності на ГА (Звітність УЦДСЕН, 2001).

Відомо, що у хворих на ГА в порожнині товстої кишки (ПТК) створюються
сприятливі умови для розвитку дисбіотичних зсувів, активації умовно
патогенних мікроорганізмів і прояву їх агресивних властивостей. Це
зумовлено зміною середовища проживання мікроорганізмів у товстій кишці
внаслідок порушень функціонального стану печінки, жовчовиділення,
морфофункціональних розладів шлунку, підшлункової залози і кишок,
порушень секреторно-ферментативної діяльності шлунково-кишкового тракту
(ШКТ) (Куваева И.Б., 1976; Андрейчин М.А., 1984; Шутова И.В., 1987).

Не викликає сумнівів існування тісного зв’язку між складом мікрофлори
кишок та імунітетом. Зміни якісного та кількісного складу кишкової
мікрофлори порушують захисно-компенсаторні механізми макроорганізму, що,
у свою чергу, сприяє поглибленню порушень мікроекології кишок
(Федоровская Е.А., Немировская Л.Н., 1999; Galperin G., Gershwin M.,
1997; King J.E., 2000; Shanahan F., 2000).

Грунтовні мікробіологічні та імунологічні дослідження при ГА, в
основному, виконані у 80-ті роки минулого сторіччя (Знаменский В.А. и
др., 1983; Кортев А.И., Донцов Г.И., Власова Э.В., 1985; Шутова И.В.,
Белова Е.Е., Наумова О.В., 1985; Макось Р.П., Дикий Б.Н., Засуха Г.П.,
1988). Однак, їх методичний рівень вже не повністю відповідає сучасним
стандартам, адже за останні 25 років медична наука, особливо імунологія
та вірусологія, збагатилися принципово новими фактами (Лебедев К.А.,
Понякина И.Д., 2002).

Робіт стосовно комплексного вивчення змін мікрофлори товстої кишки та
імунологічних показників при ГА дуже мало, при цьому досліджувались лише
окремі параметри гуморальної ланки імунітету та неспецифічної
резистентності організму (Шутова И.В., 1987; Макось Р.П., Дикий Б.Н.,
Засуха Г.П., 1988). Стан клітинного імунітету у хворих на ГА на тлі
дисбактеріозу не вивчався.

Патогенетична терапія при ГА залишається провідною і на сьогоднішній
день, оскільки не доведена доцільність застосування противірусних
препаратів при цій хворобі. Однак, незважаючи на те, що переважна
більшість учених погоджується з тим, що при ГА виявляється кишковий
дисбактеріоз, ефективність бактеріотерапії в комплексі патогенетичного
лікування залишається нез’ясованою. Порушення мікрофлори ПТК та зміни
імунологічного статусу у хворих на ГА, з одного боку, фізіологічність
бактеріотерапії в умовах обмеженості медикаментозного лікування, з
іншого, обгрунтовують доцільність вивчення можливості корекції
дисбактеріозу товстої кишки при ГА бактерійними препаратами.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконувалась на кафедрах інфекційних хвороб і клінічної імунології,
алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії
(БДМА), є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри
клінічної імунології, алергології та ендокринології: “Мікробіоценоз
товстої кишки у хворих різного віку на цукровий діабет та хронічні
неспецифічні захворювання легень“ (номер державної реєстрації – 01.98 V
005598).

Мета дослідження – удосконалити критерії прогнозування тяжкості перебігу
ГА з врахуванням стану мікроекології ПТК та підвищити ефективність
патогенетичної терапії хворих на ГА за допомогою сучасних бактерійних
препаратів на підставі виявлених взаємозв’язків між змінами видового
складу і популяційного рівня кишкової мікрофлори та імунного статусу.

Задачі дослідження:

Вивчити видовий склад і популяційний рівень мікрофлори ПТК у хворих на
ГА в залежності від тяжкості перебігу захворювання.

Вивчити стан клітинної, гуморальної ланок системи імунітету та
неспецифічного протиінфекційного захисту в залежності від тяжкості
перебігу ГА.

Вивчити стан системного імунітету в співставленні із змінами мікрофлори
ПТК, а також наявність кореляційних зв’язків між зазначеними параметрами
у хворих на ГА.

Обгрунтувати ефективність використання біфіформу в комплексному
лікуванні хворих на ГА за клініко-лабораторними, мікробіологічними та
імунологічними показниками.

Провести вивчення ефективності використання біоспорину в комплексному
лікуванні хворих на ГА за аналогічною схемою.

На підставі отриманих даних визначити доцільність використання
бактеріопрепаратів у клініці, обгрунтувати показання до їх призначення.
Порівняти ефективність біоспорину з біфіформом та обґрунтувати
диференційований підхід до призначення цих препаратів при ГА.

Об’єкт дослідження – хворі на гепатит А та практично здорові особи.

Предмет дослідження – видовий склад та популяційний рівень мікрофлори
ПТК, показники клітинної, гуморальної ланок імунної системи й
неспецифічного протиінфекційного захисту.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використали
комплекс клінічних, лабораторно-інструментальних, мікробіологічних та
імунологічних методів обстеження хворих на ГА в динаміці захворювання, а
також методи статистичної обробки результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані щодо стану
мікрофлори ПТК (її видового складу та популяційного рівня), а також
імунного статусу при ГА з різною тяжкістю перебігу в динаміці хвороби.

Поглиблені уявлення про стан імунної системи при ДБТК різного ступеня у
хворих на ГА. Вперше встановлено залежності між популяційними рівнями
мікроорганізмів вмісту товстої кишки, ступенем мікроекологічних порушень
та показниками системного імунітету у хворих на ГА.

Удосконалено критерії оцінки та прогнозування тяжкості перебігу ГА.

Вперше застосовано для лікування хворих на ГА пробіотики біфіформ і
біоспорин з проведенням порівняння їх ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. Дані, що отримані в результаті
комплексного дослідження стану мікрофлори ПТК та системного імунітету в
хворих на ГА, дозволяють розширити наукові уявлення про взаємозв’язок
між змінами кількісного й якісного складу мікрофлори ПТК та станом
імунної системи при ГА. Встановлені зміни у видовому складі,
популяційному рівні мікрофлори ПТК та клітинній і гуморальній ланках
імунітету, неспецифічному протиінфекційному захисті хворих з різним
перебігом ГА, можуть використовуватись як додаткові критерії
прогнозування тяжкості перебігу хвороби та контролю за ефективністю
лікування.

Виявлені зміни мікрофлори ПТК та системного імунітету обгрунтовують
необхідність проведення адекватної коригуючої терапії хворих на ГА з
використанням пробіотиків. Доведено позитивний вплив біфіформу та
біоспорину в комплексній терапії пацієнтів з ГА на перебіг хвороби.
Вітчизняний препарат біоспорин виявився не менш ефективним за біфіформ
і, на відміну від останнього, зупиняв ріст дріжджоподібних грибів роду
Candida. Цей факт дозволяє диференційовано включати біфіформ і біоспорин
у комплекс лікувальних заходів у хворих на ГА.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу Черкаської міської
інфекційної лікарні, інфекційних відділень лікувальних закладів
Чернівецької області (обласної клінічної лікарні, центральних районних
лікарень м. Хотин, м. Сторожинець, м. Кіцмань, м. Сокиряни), міської
лікарні № 7 м. Дніпродзержинськ, міської багатопрофільної клінічної
лікарні № 9 м. Запоріжжя, Дунаєвецької центральної районної лікарні,
міської лікарні невідкладної та екстреної медичної допомоги м. Нікополь.

Матеріали дисертації використовуються у лекційному курсі для студентів 5
курсу, лікарів-інтернів, лікарів-інфекціоністів області, при проведенні
практичних занять на кафедрі інфекційних хвороб БДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертант обгрунтувала обраний напрямок
досліджень. Самостійно провела інформаційний пошук, аналіз літератури за
темою дисертації, сформулювала мету і задачі для її досягення, провела
комплексне обстеження хворих на ГА. Автор опанувала методиками
мікробіологічного та імунологічного досліджень, призначала патогенетичне
лікування хворим і вивчала його ефективність. Здобувачем самостійно
здійснено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, які
впроваджені в практичну медицину, написані всі розділи дисертаційної
роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації. В наукових
працях, що опубліковані в співавторстві, дисертантом особисто зібраний
матеріал, підібрано літературу за темою робіт, проведено статистичну
обробку даних, їх аналіз, зроблено узагальнення та висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були повідомлені та обговорені на підсумковій науково-практичній
конференції лікарів-інтернів БДМА (Чернівці, 2000); 74-ій підсумковій
науково-практичній конференції студентів та молодих учених БДМА
(Чернівці, 2000); ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і
молодих учених, присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного
університету (Одеса, 2000), науково-практичній конференції студентів та
молодих учених, присвяченій 70-річчю Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000); науково-практичній
конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в
діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, травень 2000);
науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб БДМА (Чернівці,
2000-2003); щорічних підсумкових наукових конференціях співробітників
БДМА (Чернівці, 2000-2003); засіданнях наукового товариства
інфекціоністів Чернівецької області (Чернівці, 2002-2003); науковій
конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. Калини Г.П.
“Розвиток санітарної мікробіології в Україні” (Чернівці, 2002); VI
з’їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними
хворобами” (Одеса, 2002); ІХ Конгресі Світової федерації українських
лікарських товариств (СФУЛТ), присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ,
2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна
терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на
догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики” (Харків,
2002), VII Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених,
(Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з
них – 3 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України. Отримано
2 деклараційні патенти на винаходи (№ 40404 А “Спосіб прогнозування
перебігу вірусних гепатитів” від 16.07.2001 р.; № 41027 А “Спосіб
відновлення мікрофлори кишечнику у хворих на вірусні гепатити” від
15.08.2001 р.).

Структура та об’єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 254
сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, огляду
літератури, матеріалів та методів дослідження, 4-х розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку 322 джерел літератури (182 робіт
кирилицею, 140 латиницею), додатків. Основний текст роботи ілюстрований
29 таблицями та 25 рисунками. Обсяг таблиць і рисунків, що повністю
займають сторінку, списку літератури та додатків становить 103 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 131 хворого на жовтяничну
форму ГА віком від 15 до 54 років: 61 (46,56%) чоловіка і 70 (53,44%)
жінок, що перебували в інфекційному відділенні Чернівецької обласної
клінічної лікарні в період 1999-2003 рр. Найбільш чисельні групи
становили хворі віком від 15 до 35 років (83,97%).

Діагноз ГА встановлювали на підставі клініко-епідеміологічних даних:
наявності контакту з хворим на ГА (16,03% випадків), вживання
неперевареної води або немитих овочів та фруктів (83,97% випадків),
циклічного розвитку хвороби з виникненням характерних синдромів у
переджовтяничному періоді та в періоді розпалу хвороби; результатів
біохімічного обстеження: збільшення вмісту білірубіну в крові з
переважанням прямої фракції, підвищення активності
аланінамінотрансферази (АлАТ), змін показників тимолової та сулемової
проб; наявності гострофазових антитіл до ГА (anti-HА(IgM)) та
відсутності маркерів ГВ, ГС і ГД при серологіч-ному дослідженні. При
доборі хворих виключались пацієнти з супутньою патологією.

Легкий перебіг ГА спостерігався в 45 хворих (34,35%), середньотяжкий – у
84 (64,12%), тяжкий – тільки в 2 хворих (1,53%). Серед хворих на ГА
середньої тяжкості пацієнти з цитолітичним компонентом склали 90,48%, з
холестатичним – 9,52%.

Всі пацієнти були госпіталізовані в жовтяничному періоді хвороби,
причому на першому тижні захворювання госпіталізовано 52,67% хворих, на
другому – 42,75% і на третьому – 4,58%.

Хворі знаходились у однакових умовах стаціонару, отримували дієту № 5 та
загальноприйняту медикаментозну терапію в залежності від тяжкості
перебігу ГА. При легкій формі гепатиту проводилась дієто- і
вітамінотерапія (аскорбінова кислота, аевіт), призначались щедре пиття
(до 2 літрів на добу), фестал, рибоксин і діазолін. При середньотяжкій і
тяжкій формах, окрім вищенаведеного, застосовували внутрішньовенні
крапельні вливання 5% розчину глюкози з 5% розчином аскорбінової
кислоти, неогемодезу.

Крім того, обстежено 29 практично здорових осіб, які протягом останнього
півроку не хворіли на гострі захворювання, не приймали ніяких лікарських
препаратів, включаючи ліки рослинного походження, полівітаміни,
мінерали, а також не мали в анамнезі хронічних захворювань внутрішніх
органів та не пред’являли скарг з боку травної системи на момент
обстеження. Співвідношення за віком і статтю в групах обстежуваних
пацієнтів та практично здорових осіб вірогідно не відрізнялось.

З метою вивчення ефективності застосування бактеріотерапії у хворих на
ГА 82 пацієнтів розподілено методом випадкової вибірки на 3 групи в
залежності від способу лікування. Кожна група була поділена на дві
підгрупи відповідно перебігу захворювання: підгрупу А – хворих з легким
перебігом та підгрупу Б – хворих з середньотяжким перебігом ГА. До І
групи ввійшло 17 пацієнтів, яким проводилась виключно загальноприйнята
терапія. У ІІ групі хворих (46 осіб) до базисної терапії ГА був доданий
біфіформ (фірма “Ферросан”, Данія), який призначався за схемою: при
легкому перебігу захворювання – по 1 капсулі 2 рази на день протягом 7
днів за 5-10 хвилин до прийому їжі (сніданку та вечері), при
середньотяжкому – по 1 капсулі 3 рази на день протягом 14 діб до
основних прийомів їжі. Пацієнтам ІІІ групи (19 осіб) до стандартної
терапії було включено біоспорин (фірма ВАТ “Дніпрофарм”, Україна).
Пацієнти з легким перебігом ГА приймали біоспорин по 1 дозі (вміст
ампули, попередньо розчинений у охолодженій кип’яченій воді з розрахунку
1 чайна ложка на 1 дозу) двічі на день за 30-40 хвилин до прийому їжі
протягом тижня; з середньотяжким – по 2 дози (вміст 2-х ампул) 2 рази на
день до прийому їжі протягом двох тижнів.

Загальноклінічні лабораторні та спеціальні дослідження у хворих на ГА
проводили двічі: при госпіталізації та на 9-10 день стаціонарного
лікування при легкому перебігу захворювання або на 16-17 день при
середньотяжкому перебігу.

Як контроль ефективності лікування хворих на ГА біфіформом та
біоспорином враховували тривалість суб’єктивних та об’єктивних клінічних
симптомів, динаміку основних біохімічних показників крові, результатів
копрологічного і мікробіологічного дослідження випорожнень, а також
основних параметрів імунологічного статусу.

Загальноклінічні лабораторно-інструментальні дослідження хворих на ГА
виконувались у лабораторіях інфекційного відділення обласної клінічної
лікарні м. Чернівці. Вони включали проведення загальних аналізів
периферичної крові й сечі, копрологічного дослідження, біохімічного
дослідження крові, ультразвукового дослідження (УЗД) органів черевної
порожнини.

Мікробіологічне дослідження вмісту товстої кишки хворих на ГА та
практично здорових осіб здійснювалось у лабораторії кафедри клінічної
імунології, алергології та ендокринології БДМА (зав. – професор Сидорчук
І.Й.) шляхом визначення видового складу та популяційного рівня
автохтонних та алохтонних представників мікрофлори фекалій, застосовуючи
загальноприйняті методики, з наступним встановленням ступеня кишкового
дисбактеріозу або дисбіозу (Микельсаар М.Э., Сийгур У.Х., Ленцнер А.А.,
1990; Куваєва І.Б., Ладодо К.С., 1991; Savage D.C., 1998). Крім того,
визначали індекс постійності та показник зустрічання певних груп і видів
мікроорганіз-мів згідно існуючих рекомендацій (Климнюк С.І., 1995).

Імунологічні дослідження проводились на базах центру репродуктивної
медицини (лабораторія кафедри акушерства та гінекології № 1 БДМА) та
Чернівецького обласного діагностичного центру (зав. лабораторією – А.А.
Шкварковська).

Для характеристики імунологічного статусу практично здорових осіб та
хворих на ГА використовували наступний комплекс показників: 1)
лейкоцитарну формулу загального аналізу крові, абсолютну (·109 клітин/л)
та відносну (%) кількість субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів, а також
розрахункові індекси (лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), індекс
зсуву лейкоцитів (ІЗЛ), індекс алергізації (ІА), імунорегуляторний
(ІРІ), лейко-Т-клітинний (ЛТІ), лейко-В-клітинний (ЛВІ) індекси), що
характеризують кількісний склад імунокомпетентних клітин; 2)
функціональну активність поліморфноядерних лейкоцитів крові (ФА),
фагоцитарне число (ФЧ), спонтанний і стимульований тест відновлення
нітросинього тетразолію (НСТ-тест), а також його резерв, що
характеризують фагоцитарну систему неспецифічного протиінфекційного
захисту організму; 3) концентрацію сироваткових імуноглобулінів класів
М, G та А (IgM, IgG, IgA), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК),
а також розрахункові індекси відносно імуноглобулінів основних класів
(IgM/В-лімфоцити, IgG/В-лімфоцити, IgA/В-лімфоцити,
IgM+IgG+IgA/В-лімфоцити), що характе-ризують функціональну активність
В-лімфоцитів.

З метою оцінки стану клітинної ланки імунітету визначали основні
субпопуляції лімфоцитів за кластерами детермінації СD3+, СD4+, СD8+,
СD22+ за допомогою непрямого варіанту імунофлуоресцентного методу з
використанням панелі моноклональних антитіл (МКАТ) до поверхневих
лейкоцитарних антигенів (Хавинсон В.Х. та співавт., 1989; Пинчук В.Г.,
Глузман Д.Ф., Нагорный В.А., 1990; Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов
И.Г., 1999). Реактиви придбані в інституті експериментальної патології,
онкології і радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України.

Для проведення статистичної обробки результатів досліджень використано 6
параметричних та непараметричних методів статистики (не враховуючи
методи перевірки на нормальність розподілу у вибірках, методи перевірки
рівності генеральних дисперсій, методи перевірки лінійності регресивного
зв’язку), вибір яких був обгрунтований відомими теоретичними положеннями
(Гланц С., 1999; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Хворі до груп
дослідження залучалися методом простої рандомізації за допомогою
генератора випадкових чисел комп’ютерної програми MathCad® 8.0
(MathSoft, Inc.). Для порівняння груп між собою використовували
параметричний t-критерій Student і непараметричний ранговий критерій
Mann-Whitney. Відмінність показників у групах дослідження в динаміці
лікування визначали за парними критеріями (Student і Wilcoxon).
Розрахунки вказаних параметричних та непараметричних критеріїв
порівняння між групами дослідження здійснено за допомогою комп’ютерних
програм Statistica® 5.1 (StatSoft, Inc.) та NCSS97 (J. Hintze).
Відмінність між частотами у групах здійснювали за допомогою кутового
фі-перетворення Р. Фішера з попереднім переведенням абсолютних чисел у
проценти (комп’ютерна програма I. Davydenko “FiAngle”). Кореляційний
аналіз провели за методом Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналізом результатів обстеження хворих на ГА встановлено, що клінічна
картина захворювання в більшості випадків була типовою (Блюгер А.Ф.,
Новицкий И.Н., 1988; Возіанова Ж.І., 2001). Переджовтяничний період у
70,99% хворих перебігав за змішаним варіантом та, як правило, не
перевищував одного тижня (85,5%), однак вираженість і тривалість його
симптомів не завжди визначали подальший перебіг хвороби. З появою
жовтяниці в клінічній картині ГА переважали такі суб’єктивні розлади, як
загальна слабкість, порушення апетиту, нудота, відчуття дискомфорту та
біль у животі, досить тривало зберігаючись у частини обстежених
пацієнтів.

Серед об’єктивних симптомів, характерних для ГА, слід відмітити
пальпаторну болючість різної інтенсивності в епігастральній ділянці,
правому та лівому підребер’ях, за ходом кишок, що виявлялась майже у 2/3
хворих (73,28%), а також збільшення розмірів печінки (96,18%) та
селезінки (27,48%).

Вираженість змін рівня білірубіну, активності АлАТ, сулемової та
тимолової проб у крові хворих на ГА майже в усіх випадках відповідала
клінічним симптомам захворювання, а величини показників протеїнограми та
коагулограми коливалися в межах загальноприйнятих нормативів, що є
типовим для ГА (Возіанова Ж.І., 2001; Carpenter Donna O., 2001; Chopra
S., Hogan S.C., 2002).

На першому етапі проведених досліджень встановлено, що у всіх хворих на
ГА спостерігаються порушення видового складу та популяційного рівня
мікрофлори ПТК, що характеризувались зменшенням відсотку висівання (в
ряді випадків аж до повної елімінації) та кількісним дефіцитом
автохтонних життєвокорисних бактерій: біфідобактерій, ентерококів, у
меншій мірі – лактобактерій. Пригнічення захисних компонентів
мікробіоценозу супроводжувалось контамінацією вмісту ПТК умовно
патогенними пептострептококами, ентеробактеріями (цитробактером,
ентеробактером, гафніями, сераціями), алохтонними гемолітичними,
ентеропатогенними, ентеротоксигенними, ентероінвазивними кишковими
паличками, а також зростанням популяційного рівня таких анаеробних та
аеробних умовно патогенних мікроорганізмів як пептокок, превотели,
клостридії, протеї, стафілококи і дріжджоподібні гриби роду Candida.

На підставі отриманих фактів про зміни мікробіоценозу ПТК шляхом аналізу
бактеріограм випорожнень хворих було визначено в кожного пацієнта
ступінь дисбактеріозу та дисбіозу товстої кишки (ДБТК). Терміном
“дисбактеріоз товстої кишки” характеризували порушення видового складу
та популяційного рівня мікроорганізмів ПТК, що відносяться до царства
прокаріот, а саме групи бактерій. Для позначення порушень кишкового
мікробіоценозу, обумовлених надмірним розмноженням у ПТК переважно
грибів роду Candida, що входять у царство еукаріот, використовували
термін “дисбіоз товстої кишки”. У 87 хворих (66,41%) бактеріологічно був
встановлений ДБТК ІІІ-ІV ступенів. Дисбактеріоз товстої кишки
діагностовано в 73,28% пацієнтів, дисбіоз – у 26,72% пацієнтів.
Дисбактеріоз зустрічався частіше, ніж дисбіоз, як у цілому, так і при
різних ступенях порушень складу мікрофлори товстої кишки (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих на ГА в залежності від ступеня порушень складу
мікрофлори порожнини товстої кишки та його характеру

У 41 хворого на ГА (31,3%) встановлена переважно ешерихіозна етіологія
дисбактеріозу товстої кишки. У цих пацієнтів найсуттєвішою ознакою
якісних змін аеробної мікрофлори була поява атипових різновидів кишкових
паличок у вмісті ПТК. У 11 пацієнтів (8,4%) поряд з дисбіозом товстої
кишки було виявлено ешерихіоз, тобто мав місце комбінований варіант
порушень мікробіоценозу ПТК.

При легкому перебігу ГА виявляли помірно виражені зміни видового складу
та популяційного рівня мікрофлори ПТК, що обумовлювало розвиток ДБТК
переважно І та ІІ ступенів (77,78%), тоді як при середньотяжкому
перебігу хвороби спостерігалися більш значні порушення видового складу
та популяційного рівня мікрофлори ПТК, тобто діагностовано ДБТК
переважно ІІІ та ІV ступенів (89,29%).

Результати копрологічного дослідження в обстежених хворих також
відрізнялись від загальновідомих норм. Зокрема, у вмісті товстої кишки
було чимало неперевареної клітковини, нейтрального жиру, зерен крохмалю,
що свідчить про наявність функціональних порушень діяльності печінки й
товстої кишки у хворих на ГА.

Питання про характер та силу симбіотичних й антагоністичних
взаємовідносин між окремими родами та видами бактерій вмісту товстої
кишки, що мають велике значення для підтримки гомеостазу та нормального
функціонування мікроекологічної системи, вирішувалось шляхом проведення
регресійного аналізу між кількісними показниками окремих представників
мікрофлори ПТК у хворих з легким та середньотяжким перебігом ГА.
Існування у хворих на ГА обох варіантів перебігу залежностей між
кількісними показниками окремих мікроорганізмів умісту ПТК переважно
слабкої сили (r?0,4) може свідчити про зниження конкурентної напруги з
боку нормальних симбіонтів кишкової мікрофлори, що, у свою чергу, сприяє
розмноженню та кількісному росту умовно патогенних та патогенних видів.

При порівнянні вираженості змін мікрофлори ПТК у хворих на ГА середньої
тяжкості з переважанням цитолітичного (76 осіб) та з переважанням
холестатичного клініко-біохімічного синдрому (8 осіб) нам не вдалося
знайти достовірних відмінностей у показниках видового складу мікрофлори
ПТК вищевказаних пацієнтів. Особливостями мікробіоценозу ПТК хворих на
ГА з переважанням холестатичного клініко-біохімічного синдрому були
абсолютна відсутність ентерококів та клостридій у кишковомі вмісті, а
також більш низький популяційний рівень звичайних непатогенних ешерихій
(9,45±0,001) і більш високий рівень превотел (3,49±0,137) у порівнянні з
хворими на ГА з переважанням цитолітичного синдрому. У пацієнтів з ГА з
переважанням холестатичного клініко-біохімічного синдрому діагностовано
ДБТК ІІІ (37,5%) та ІV ступеня (62,5%). Отже, характер
клініко-біохімічного синдрому (цитолітичного та холестатичного) при ГА
середнього ступеня тяжкості не виявляв суттєвого впливу на стан
мікробіоценозу ПТК, що підтверджувалось слабкою силою існуючих зв’язків
рівня загального білірубіну крові з кількісними показниками окремих
бактерій вмісту ПТК обстежених хворих.

У результаті імунологічного обстеження хворих на ГА встановлено, що
кількість лейкоцитів у хворих на ГА дещо зменшена порівняно з групою
здорових осіб. Якщо при легкому перебігу ця різниця статистично не
вірогідна, то у хворих з середньотяжким перебігом – суттєва (р<0,001). Майже так само виглядали й зміни абсолютної та відносної кількості лімфоцитів у обстежених хворих з тою різницею, що ці показники були нижчими, ніж у здорових осіб як при легкій, так і при середньотяжкій формі (на відміну від абсолютної кількості лейкоцитів). У пацієнтів, що знаходились під нашим спостереженням, лімфоцитоз не спостерігався. Разом з тим, відмічено деяке збільшення кількості нейтрофілів (паличкоядерних і сегментоядерних гранулоцитів) та еозинофілів. Ця тенденція не поглиблювалась у залежності від перебігу захворювання і також не виходила за межу існуючих у літературі норм, але була досить чіткою при порівнянні із здоровими особами (р?0,01). У хворих на ГА відмічено зниження показників неспецифічного протиінфекційного захисту організму. При середньотяжкому перебігу хвороби в обстежених пацієнтів були зниженими всі, вивчені нами, показники фагоцитозу: ФЧ, ФА (р<0,001), спонтанний та стимульований НСТ-тест, а також його резерв (р?0,007). У хворих з легким перебігом ГА спостерігалось зниження тільки ФА (р=0,003) та ФЧ (р=0,005), у той час як показники НСТ-тесту не відрізнялись від контрольних (р>0,05).

Отже, виявлені зміни показників лейкограми та фагоцитарної функції
нейтрофілів в обстежених хворих свідчать про часткову супресію факторів
неспецифічної резистентності організму, зокрема системи фагоцитів, і
компонентів клітинноопосередкованого імунологічного захисту при легкому
перебігу ГА та більш суттєве зниження механізмів природнього
протиінфекційного та активного клітинного захисту при середньотяжкому
перебігу захворювання. Хоча відносна кількість нейтрофілів збільшується,
вони мають значні дефекти на перших етапах фагоцитозу (процес
захоплення): у хворих на ГА середньої тяжкості ФЧ був майже вдвічі
меншим за показник здорових осіб (4,63±0,127 проти 7,04±0,182). Можливо,
пригнічення фагоцитарної функції нейтрофільних гранулоцитів крові у
хворих на ГА обумовлено також змінами мікроекології ПТК.

Результати оцінки клітинної ланки системи імунітету за кластерами
детермінації свідчили про дисбаланс специфічної клітинної імунної
відповіді у хворих на ГА, який характеризувався зниженням абсолютної
кількості СD3+-лімфоцитів (р?0,02), СD8+-лімфоцитів (р<0,001), абсолютного та відносного рівня СD4+-клітин (при середньотяжкому перебігу хвороби їх абсолютна кількість у 2,7 разів менша, ніж у практично здорових осіб) та ІРІ, який у пацієнтів з середньотяжким перебігом удвічі менший, ніж у здорових людей. Отже, це дослідження дозволяє виявляти прихований вторинний імунодефіцит у хворих на ГА в залежності від перебігу захворювання. Абсолютна кількість В-лімфоцитів, на яких експресується СD22+-антиген, зменшувалась тільки при середньотяжкому перебігу ГА (р<0,001), що свідчить про наявність певної реакції з боку факторів гуморального імунітету, особливо у хворих з легким перебігом захворювання, в яких відносна кількість СD22+-лімфоцитів навіть достовірно підвищувалась (р=0,004). * , ? ? 1/4 3/4 U Ue ? Ae : j * , . 0 ? ? 3/4 A A U Ue & d?th`„7 oooooaaTHO?AeAeAeAeAeAeAeAeoooo ?А/В-лімфоцити суттєво підвищувались і при легкому, і при середньотяжкому перебігу захворювання. При цьому достовірно більший ріст цих індексів зафіксовано у хворих на ГА середньої тяжкості. Відповідно тяжкості перебігу хвороби зростали і величини ЦІК (р<0,001). Слід підкреслити, що в період розпалу захворювання найбільш активним було наростання гострофазових антитіл (імуноглобулінів класу M). Це є закономірним для первинної імунної відповіді, при якій вироблення IgM значно випереджує за часом синтез IgG та IgА, а фаза синтезу IgG виявляється більш тривалою. Ось чому, враховуючи термін першого обстеження хворих на ГА, можна вважати, що динаміка показників сироваткових імуноглобулінів є прогностично сприятливою ознакою і при легкому, і при середньотяжкому перебігу захворювання. Отже, у хворих на ГА зберігається задовільний функціональний потенціал В-лімфоцитів, не дивлячись на деяке сповільнення вироблення захисних антитіл з наростанням тяжкості хвороби, що в цілому відображає адекватну реакцію з боку гуморальної ланки системи імунітету на запальний процес вірусного генезу. Так як клінічна картина ГА в обстежених пацієнтів не супроводжувалась ознаками несприятливого або затяжного перебігу хвороби, ми пов’язували ознаки супресії специфічної клітинної ланки імунітету та факторів неспецифічного протиінфекційного захисту з порушеннями видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК, що виявлялись у хворих. Результати вивчення імунного статусу в групах хворих відповідно ступеня ДБТК дають підставу стверджувати, що при ГА вираженість змін імунологічних показників узгоджується не тільки з тяжкістю перебігу хвороби, але й зі ступенем дисбактеріозу або дисбіозу. Аналіз показників фагоцитозу дозволив дійти висновку, що фагоцитарна активність нейтрофілів та фагоцитарне число у хворих на ГА знижуються пропорціонально поглибленню ступеня порушень видового складу та популяційного рівня мікрофлори ПТК при відсутності достовірної різниці між показниками ФА при І та ІІ ступені ДБТК. Так, при ІV ступені ДБТК ФА нейтрофільних гранулоцитів обстежених пацієнтів знижувалась на 20%, а ФЧ – на 30%. Це свідчить про низьку активність фагоцитів, хоча клітини, що можуть виконувати цю функцію, є в достатній кількості. Показники спонтанного НСТ-тесту в пацієнтів при І-ІІ ступенях ДБТК практично не змінювались у порівнянні із здоровими особами, тоді як при ІІІ та ІV ступенях були нижчими від здорових та хворих з І-ІІ ступенями ДБТК (р?0,007), однак різниця між ними недостовірна. Щодо стимульованого НСТ-тесту, то цей показник зростав у хворих на ГА з І ступенем ДБТК, не змінювався у хворих з ІІ ступенем та пропорціонально знижувався у пацієнтів з ІІІ-ІV ступенями ДБТК. Подібним чином змінювався і резерв НСТ-тесту при різних ступенях ДБТК: зростав при І ступені, залишався незмінним при ІІ-ІІІ ступенях і знижувався при ІV ступені ДБТК. У хворих на ГА абсолютна кількість СD3+-лімфоцитів знижувалась при ІІІ-ІV ступенях ДБТК (p<0,001), відносна – починаючи з ІІ ступеня (р<0,05). У групі пацієнтів з ДБТК І ступеня кількісний вміст загальної популяції Т-клітин не змінювався. Відносна та абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів у хворих на ГА пропорціонально зменшувалась з наростанням ступеня ДБТК, за винятком відсутності достовірної різниці відносних показників між І та ІІ ступенем (табл. 1). Таблиця 1 Відносна та абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів у хворих на ГА з різним ступенем ДБТК Групи хворих х±Sx Вірогідність відмін за критеріями Student (Pt) та Wilcoxon (Pw) Ptк Pwк Pt1 Pw1 Pt2 Pw2 Pt3 Pw3 Відносна кількість СD4+-лімфоцитів (%) Здорові люди (n=29) 38,34±0,568 І ст. ДБТК (n=9) 32,25±0,926 0,002 <0,001 ІІ ст. ДБТК (n=8) 29,67±1,549 0,002 <0,001 0,156 0,180 ІІІ ст. ДБТК (n=19) 25,42±0,769 <0,001 <0,001 0,002 <0,001 0,022 0,011 ІV ст. ДБТК (n=19) 19,37±0,825 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,002 <0,001 0,002 <0,001 Абсолютна кількість СD4+-лімфоцитів (х 109/л) Здорові люди (n=29) 0,78±0,005 І ст. ДБТК (n=9) 0,49±0,001 <0,001 <0,001 ІІ ст. ДБТК (n=8) 0,42±0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,156 ІІІ ст. ДБТК (n=19) 0,38±0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,026 <0,001 0,171 ІV ст. ДБТК (n=19) 0,24±0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,005 <0,001 <0,001 Примітки: n – кількість спостережень; символи в індексах вірогідності Pt та Pw вказують на групу, з якою проводиться порівняння. У хворих на ГА дані показників СD8+-лімфоцитів були неоднозначними: якщо відносна кількість Т-кіллерів/супресорів підвищувалась при всіх ступенях ДБТК, то абсолютна їх кількість чітко знижувалась відповідно ступеня ДБТК (р<0,001). Аналогічна закономірність щодо кількісних змін СD4+-лімфоцитів спостерігалась у співвідношенні СD4+/СD8+, тобто ІРІ виявлявся більш низьким також при ІV ступені ДБТК. Відносна та абсолютна кількість СD22+-лімфоцитів у обстежених пацієнтів змінювалась різнонаправлено. Їх відносний вміст зростав у порівнянні із здоровими особами у хворих на ГА з І та ІІ ступенем ДБТК, а при поглибленні порушень кишкового мікробіоценозу пропорціонально знижувався. Водночас простежується чітке зниження абсолютної кількості лімфоцитів з фенотипом СD22+ з наростанням ступеня ДБТК. Показники імуноглобулінів класів M, G та А цілком підтверджують наше припущення, зроблене при аналізі змін вмісту В-лімфоцитів. Концентрація IgM у сироватці крові була вищою від нормального показника в усіх групах хворих на ГА, однак з поглибленням ступеня ДБТК спостерігалось пропорціональне зниження його вмісту. Рівень IgА та IgG підвищувався тільки у хворих з ДБТК І-ІІ ступеня. При ДБТК ІІІ ступеня вміст антитіл класів А та G практично не змінювався порівняно з групою здорових осіб (р>0,05), а при ІV ступені – знижувався. Слід зазначити,
що критичного зниження захисних антитіл у обстежених хворих не
відбувалося навіть при ІV ступені ДБТК, тому що зменшення їх вмісту
зафіксовано тільки у порівнянні з групою практично здорових осіб, на
відміну від даних літератури (Carpenter Donna O., 2001; McCann J., 2003;
Rick D., Delmar T., 2003). Рівень ЦІК у хворих на ГА наростав паралельно
зі ступенем порушень мікробіоценозу ПТК, однак без достовірної різниці
між ІІ та ІІІ ступенем ДБТК.

Отже, у хворих на ГА з ДБТК І-ІІ ступенів зміни параметрів імунітету
були помірними, частина з них мала лише тенденцію до зниження при
активній гуморальній відповіді, тоді як у пацієнтів з ДБТК ІІІ-ІV
ступенів порушення цих показників поглиблювалися, що свідчило про
пригнічення всіх ланок імунної системи.

Перевірка отриманих даних за допомогою кореляційного аналізу виявила
тісну залежність між вираженістю порушень стану мікрофлори товстої кишки
та зниженням імунного захисту організму хворих на ГА. Кореляційні
зв’язки імунологічних параметрів із ступенем ДБТК виявились сильнішими,
ніж з популяційними рівнями окремих представників мікрофлори товстої
кишки.

У хворих з легким перебігом ГА спостерігали зворотньопропорціональні
зв’язки між ступенем ДБТК та відносною кількістю СD4+-лімфоцитів (?=
-0,723), ІРІ (?= -0,658), відносною й абсолютною кількістю
СD22+-лімфоцитів (?= -0,843 та ?= -0,489 відповідно), вмістом
сироваткових імуноглобулінів класів M, G, A (?? -0,943), а також всіма
показниками фагоцитозу, що вивчались (?? -0,807). Середньотяжкий перебіг
хвороби характеризувався наявністю негативних залежностей між ступенем
ДБТК та лімфоцитами з фенотипами СD3+ (?= -0,814) і СD4+ (?= -0,839),
ІРІ (?= -0,789), антитілами основних класів (?? -0,762), ФА
(?= -0,588), ФЧ (?= -0,880), стимульованим НСТ-тестом (?= -0,894), його
резервом (?= -0,872). Встановлені прямопропорціональні кореляційні
зв’язки ЦІК із ступенем ДБТК (?= 0,744 та ?= 0,551 відповідно у хворих з
легким та середньотяжким перебігом гепатиту).

Враховуючи результати вивчення видового складу і популяційного рівня
мікрофлори ПТК та стану системного імунітету у хворих на жовтяничну
форму ГА, встановлення зв’язку між змінами кишкового мікробіоценозу та
показниками клітинної, гуморальної ланки системного імунітету і
неспецифічної резистентності при ГА, патогенетично обґрунтованим було
проведення обстеженим хворим бактеріотерапії з використанням препаратів
з пробіотичною активністю у комплексі базисного лікування з метою
оптимального усунення виявлених порушень.

Для лікування хворих на ГА був обраний полікомпонентний капсульований
пробіотик біфіформ (фірма “Ферросан”, Данія), так як у обстежених
пацієнтів порушення стану мікрофлори розвивались, в основному, за
рахунок дефіциту життєвокорисних біфідобактерій та ентерококів, які
входять до складу цього пробіотику.

Прийом біфіформу на тлі стандартної терапії ГА прискорював
загальноклінічне одужання хворих, позитивно впливаючи на їх самопочуття,
динаміку об’єктивних клінічних симптомів та основних біохімічних
показників крові. Встановлено, що при легкому перебігу хвороби
нормалізація апетиту, зменшення слабкості, зникнення відчуття
дискомфорту у животі у пацієнтів, яким до базисної терапії був доданий
біфіформ, відбувалося в середньому на 5 діб раніше, ніж у тих, яким
проводилась виключно стандартна терапія. Ті ж самі суб’єктивні симптоми
у випадку застосування пробіотику при ГА середньої тяжкості зникали у
хворих у середньому на 7 діб раніше, ніж у пацієнтів із стандартним
лікуванням. У пацієнтів з ГА середньої тяжкості, яким до
загальноприйнятого лікування був доданий біфіформ, скоріше вдалося
ліквідувати больовий синдром, здуття живота, нудоту та блювоту. Крім
того, у них зменшувався і зовсім зникав свербіж шкіри в середньому на 8
днів раніше.

Комплексне лікування хворих з використанням біфіформу сприяло більш
швидкому відновленню нормальних розмірів печінки: в середньому на 5 діб
раніше, ніж у групі пацієнтів, які одержували загальноприйняту терапію.
Крім того, у хворих на ГА середньої тяжкості на тлі лікування біфіформом
скоріше нормалізовувались розміри селезінки (в середньому на 4 доби).

Нормалізація показників білірубіну також відбувалася швидше у пацієнтів,
які отримували біфіформ разом з базисною терапією. Так, при легкому
перебігу ГА при другому біохімічному дослідженні крові рівень білірубіну
був нормальним у 10-ти хворих серед осіб, що приймали біфіформ (тобто в
2/3 випадків) та в 11-ти пацієнтів серед осіб із стандартним лікуванням
(менше, ніж у половини хворих). При середньотяжкому перебігу хвороби при
другому дослідженні нормалізації білірубіну в крові не спостерігалося,
однак показники його знижувалися більш інтенсивно в осіб, які приймали
пробіотик. На момент виписки показники АлАТ більше 1,0 мкмоль/л
зафіксовано тільки в 9-ти хворих на ГА середньої тяжкості: у 3-х
пацієнтів після лікування з додаванням біфіформу (9,37%) та у 6 – після
стандартної терапії (15%), хоча в середньому активність АлАТ була менше
1,0 мкмоль/л у всіх групах хворих.

Прийом біфіформу сприяв більш швидкій нормалізації показників копрограм,
зменшенню ступеня мікроекологічних порушень як при легкому, так і
середньотяжкому варіантах перебігу ГА, наближуючи стан мікрофлори ПТК до
нормобіоценозу (еубіозу). Якщо при легкому перебігу ГА до початку
лікування у хворих співвідношення еубіоз/дисбіоз/дисбактеріоз складало
0:1:3, то після стандартного лікування – 1:4:2, після біфіформу – 6:7:1.
При середньотяжкому перебігу захворювання у перші дні перебування хворих
у стаціонарі співвідношення еубіоз/дисбіоз/дисбактеріоз складало
0:1:2,86; після загальноприйнятої терапії – 0:1:1; а після біфіформу –
5,5:9,5:1.

Отже, коригуючий вплив біфіформу в складі комплексного лікування хворих
на ГА на стан кишкової мікрофлори заключався у зростанні популяційного
рівня біфідобактерій (р? 0,002), лактобактерій (р? 0,032), зниженні
кількості клостридій (р? 0,035), протеїв (р? 0,049), непатогенних та
гемолітичних ешерихій (р?0,05), деконтамінації вмісту ПТК від ЕПКП,
умовно патогенних ентеробактерій, пептострептококів, превотел та
стафілококів при абсолютній відсутності антагоністичної дії щодо
дріжджоподібних грибів роду Candida.

Доповнення базисної терапії обстежених хворих біфіформом призводило до
підвищення спонтанного (р=0,009) та стимульованого НСТ-тесту (р=0,054),
його резерву (р=0,008) при ГА середньої тяжкості, ФЧ і ФА нейтрофілів
при легкому та середньо тяжкому варіантах хвороби (р?0,05 і р?0,007
відповідно). Під впливом біфіформу достовірно підвищувались загальна
популяція Т-лімфоцитів, кількість Т-хелперів/індукторів та ІРІ,
зменшувалась відносна кількість Т-цитотоксичних/супресорних лімфоцитів.
Стан гуморальної ланки імунної системи хворих на ГА не зазнавав значних
змін після проведеного патогенетичного лікування (як стандартного, так і
з додаванням біфіформу).

Враховуючи те, що в біфіформу не було виявлено антагоністичної дії щодо
кандид, вирішено провести вивчення ефективності іншого бактерійного
препарату, який, можливо, сприяв би зменшенню популяції дріжджоподібних
грибів у вмісті товстої кишки хворих на ГА. З цією метою серед хворих на
ГА рандомізованим методом відібрано групу з 19-ти пацієнтів, яким до
стандартної терапії було включено біоспорин – препарат фірми ВАТ
“Дніпрофарм” (Україна).

Отримані результати доводять, що біоспорин за своїм впливом на
загальноклінічні, мікробіологічні та імунологічні показники обстежених
пацієнтів не поступається біфіформу. Цей препарат, на відміну від
біфіформу, коригував не тільки бактеріальний спектр кишкової мікрофлори,
а й сприяв зменшенню популяції дріжджоподібних грибів роду Candida, що
призводило до суттєвого зменшення числа хворих з дисбіозом та зростання
числа реконвалесцентів із станом еубіозу. Так, у пацієнтів з легким
перебігом ГА співвідношення еубіоз/дисбіоз/дисбактеріоз після терапії
біоспорином складало 6:0:1, а з середньотяжким – 3:1:2. Крім того,
відновлення окремих параметрів системного імунітету (НСТ-тесту,
кількості СD4+-, СD22+-лімфоцитів, ІРІ, вмісту IgМ) під впливом
вітчизняного препарату відбувалося активніше. Вищезазначені факти
зумовлюють доцільність призначення біоспорину хворим на ГА в комплексній
терапії навіть при відсутності попереднього мікробіологічного
дослідження випорожнень, незалежно від ступеня і характеру виявлених
порушень.

Таким чином, на підставі результатів проведених досліджень була
досягнута кінцева мета – підвищена ефективність патогенетичної терапії
хворих на ГА за допомогою бактерійних препаратів біфіформу та біоспорину
з обґрунтуванням диференційованого підходу до їх призначення.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі поглиблено уявлення про видовий склад і
популяційний рівень мікрофлори товстої кишки, стан системного імунітету
та їх взаємозв’язок при ГА, що патогенетично обґрунтовує доцільність
включення пробіотиків (біфіформу та біоспорину) в склад комплексної
терапії хворих на це інфекційне захворювання.

Клінічна картина жовтяничної форми ГА у хворих, що знаходились під
спостереженням, була типовою. У переважної більшості обстежених
пацієнтів хвороба мала легкий (34,35%) та середньотяжкий перебіг
(64,12%). З появою жовтяниці в клінічній картині ГА основними були такі
суб’єктивні розлади, як загальна слабкість (71,76%), порушення апетиту
(74,81%), нудота (50,38%), відчуття дискомфорту та біль у животі
(79,39%). Пальпаторно болючість різної інтенсивності в епігастральній
ділянці, правому та лівому підребер’ях, за ходом кишок виявлялась у
73,28% хворих, збільшення розмірів печінки – у 96,18%, селезінки – у
27,48%.

У всіх обстежених хворих на ГА виявлено якісний та кількісний дисбаланс
мікрофлори товстої кишки з розвитком дисбактеріозу або дисбіозу І-ІV
ступеня. Дисбактеріоз товстої кишки у хворих на ГА спостерігається
частіше, ніж дисбіоз. Дисбактеріоз встановлено у 73,28% пацієнтів (у
тому числі ешерихіозної етіології – у 42,71%), тоді як дисбіоз – у
26,72% хворих.

Вираженість змін мікрофлори товстої кишки в обстежених хворих відповідає
тяжкості ГА: дисбактеріоз та дисбіоз товстої кишки І-ІІ ступеня
встановлено в 77,78% хворих з легким перебігом ГА, ІІІ-ІV ступеня – у
89,29% пацієнтів з середньотяжким перебігом хвороби.

У хворих на ГА встановлено зміни співвідношень лімфоцитів периферичної
крові фенотипів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, сироваткових імуноглобулінів
класів M, G, A, рівня ЦІК, а також фагоцитарної функції нейтрофілів
(фагоцитарної активності, фагоцитарного числа, спонтанного та
стимульованого НСТ-тесту). При легкому перебігу ГА імунна реакція хворих
характеризується незначною супресією Т-ланцюга імунної системи, а саме
хелперного потенціалу, та частковим пригніченням функціонування системи
фагоцитів, тоді як гуморальна відповідь діє активно. При середньотяжкому
варіанті хвороби зафіксовано пригнічення не тільки Т-ланцюга імунітету,
але й популяції В-лімфоцитів та усіх показників фагоцитозу, однак при
цьому функціональний потенціал В-клітин залишається збереженим, не
дивлячись на деяке сповільнення вироблення антитіл.

У хворих на ГА легкого та середньотяжкого перебігу вираженість змін
параметрів системного імунітету корелює із ступенем дисбактеріозу та
дисбіозу товстої кишки.

Включення біфіформу (Данія) в комплекс стандартної базисної терапії
хворих на ГА дозволяє прискорити нормалізацію суб’єктивних та
об’єктивних клініко-біохімічних параметрів. Пробіотик біфіформ є
ефективним засобом корекції порушень видового складу і популяційного
рівня мікрофлори порожнини товстої кишки та системи імунітету, однак він
не призводить до елімінації дріжджоподібних грибів роду Candida з вмісту
товстої кишки.

Бактерійний препарат біоспорин (Україна) за ефективністю впливу на
клініко-біохімічні, мікробіологічні та імунологічні показники обстежених
пацієнтів не поступається біфіформу, Разом з тим, його антагоністична
дія поширюється і на кандиди, отже, біоспорин є ефективним не тільки при
явищах дисбактеріозу, але й дисбіозу.

Практичні рекомендації

Проводити у всіх хворих на ГА мікробіологічне дослідження вмісту товстої
кишки двічі: при госпіталізації та перед випискою з стаціонару.

Вираженість порушень складу кишкової мікрофлори, а саме ступінь
дисбактеріозу та дисбіозу товстої кишки, при першому дослідженні
використовувати як додатковий критерій прогнозування тяжкості перебігу
ГА (І-ІІ ступені дисбактеріозу та дисбіозу товстої кишки відповідають
легкому перебігу хвороби, ІІІ-ІV – середньотяжкому).

Включати пробіотик біоспорин (Україна) у склад комплексної терапії ГА,
доза і термін призначення якого залежить від тяжкості перебігу хвороби:
при легкому – по 1 дозі (вміст ампули попередньо розчинити в охолодженій
кип’яченій воді з розрахунку 1 чайна ложка на 1 дозу) двічі на день за
30-40 хвилин до прийому їжі протягом тижня; при середньотяжкому – по 2
дози (вміст 2-х ампул) 2 рази на день до прийому їжі протягом двох
тижнів.

Використання пробіотику біфіформ (Данія) у комплексному лікуванні ГА
вважати доцільним тільки після проведення попереднього мікробіологічного
обстеження у випадку виявлення дисбактеріозу з дефіцитом біфідобактерій,
призначаючи препарат при легкому перебігу захворювання по 1 капсулі 2
рази на день протягом 7 днів за 5-10 хвилин до прийому їжі (сніданку та
вечері); при середньотяжкому – по 1 капсулі 3 рази на день протягом 14
діб до основних прийомів їжі.

Перед випискою з стаціонару результат мікробіологічного аналізу
враховувати як контроль ефективності проведеної терапії та повноти
одужання хворих на ГА. У випадку наявності ознак дисбактеріозу або
дисбіозу порожнини товстої кишки в реконвалесцентів з ГА перед випискою
з стаціонару продовжити курс лікування біоспорином з метою повного
відновлення нормального стану мікрофлори порожнини товстої кишки.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Саєнко Т.Є. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори кишечнику у
хворих на гепатит А // Матеріали ювілейної підсумкової наукової
конференції студентів і молодих вчених, присвячені 100-річчю Одеського
державного медичного університету. – Одеса, 2000. – С. 120.

Саєнко Т.Є. Вплив вірусного гепатиту А на мікроекологію кишечнику //
Актуальні проблеми клінічної, експериментальної та профілактичної
медицини: Матеріали науково-практичної конференції студентів та молодих
вчених, присвячені 70-річчю Донецького державного медичного університету
ім. М. Горького. – Донецьк, 2000. – С. 164-165.

Саєнко Т.Є., Сокол А.М., Сидорчук І.Й. Мікроекологія кишечнику у хворих
на вірусний гепатит А і коригування її препаратом біфіформ // Нове в
діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матеріали науково-практичної
конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2000. – С. 53-54.

Саєнко Т.Є. Мікроекологія порожнини товстої кишки у хворих на вірусний
гепатит А в залежності від клінічного перебігу // Буковинський медичний
вісник. – 2001. – Т. 5, № 2. – С. 126-131.

Саєнко Т.Є., Сокол А.М., Печенюк Г.І. Вірусний гепатит А в поєднанні з
кандидозним дисбіозом // Розвиток санітарної мікробіології в Україні:
Тези доповідей наукової конференції, присвяченої 100-річчю з дня
народження професора Калини Г.П. – Чернівці, 2002. – С. 90-92.

Саєнко Т.Є., Сидорчук І.Й., Сокол А.М. Видовий склад та популяційний
рівень мікрофлори порожнини товстої кишки у хворих на вірусний гепати А
// Інфекційні хвороби. – 2002. – № 2. – С. 60-63. (Опрацювала
літературу, провела клінічне та мікробіологічне обстеження хворих,
аналіз результатів, сформулювала висновки, оформила статтю).

Саєнко Т.Є. Кореляція мікробіоценозу порожнини товстої кишки та стану
гуморального імунітету у хворих на вірусний гепатит А // Клінічні
проблеми боротьби з інфекційними хворобами: Матеріали VI з’їзду
інфекціоністів України. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 197-199.

Саєнко Т.Є., Сидорчук І.Й., Сокол А.М. Спосіб відновлення мікрофлори
кишечнику у хворих на вірусні гепатити // Винахідництво та
раціоналізаторство в Буковинській державній медичній академії 2000-2002.
– Чернівці, 2002. – С. 76. (Запропонувала спосіб, провела патентний
пошук, клінічні дослідження та розрахунки, оформила патентну
документацію).

Саєнко Т.Є., Сидорчук І.Й., Сокол А.М. Спосіб прогнозування перебігу
вірусного гепатиту А // Винахідництво та раціоналізаторство в
Буковинській державній медичній академії 2000-2002. – Чернівці, 2002. –
С. 77. (Запропонувала спосіб, провела патентний пошук, клінічні
дослідження та розрахунки, оформила патентну документацію).

Саєнко Т.Є. Особливості імунної відповіді у хворих на вірусний гепатит А
з дисбактеріозом товстої кишки // Современная терапия больных с
инфекционной и паразитарной патологией на догоспитальном и госпитальном
этапах, методы профилактики: Материали науково-практичної конференції. –
Харків, 2002. – С. 54.

Саєнко Т.Є., Сокол А.М., Печенюк Г.І. Функціональна активність
нейтрофілів периферичної крові у хворих на вірусний гепатит А //
Матеріали ІХ Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських
Товариств. – Луганськ, 2002. – С. 392.

Саєнко Т.Є. Ефективність біоспорину при вірусному гепатиті А //
Матеріали VII Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих
вчених. – Тернопіль, 2003. – С. 126.

Саєнко Т.Є. Особливості показників популяційного рівня мікрофлори
порожнини товстої кишки та гуморального імунітету у хворих на вірусний
гепатит А // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 3. – С. 43-46.

АНОТАЦІЯ

Саєнко Т.Є. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори товстої
кишки і стан системного імунітету у хворих на гепатит А. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена вивченню якісних та кількісних показників
мікрофлори порожнини товстої кишки (ПТК), параметрів системного
імунітету та визначенню ефективності використання біфіформу і біоспорину
в комплексному лікуванні хворих на гепатит А (ГА).

В обстежених хворих установлено дисбактеріоз та дисбіоз товстої кишки
(ДБТК) І-ІV ступеня, а також зміни показників клітинної, гуморальної
ланок системи імунітету й фагоцитарної функції нейтрофілів, вираженість
яких відповідала тяжкості перебігу ГА. Доведено при ГА існування
кореляційної залежності між ступенем порушень мікробіоценозу ПТК та
змінами імунологічних параметрів.

Включення біфіформу та біоспорину до комплексної терапії хворих на ГА
позитивно впливає на динаміку клініко-біохімічних, мікробіологічних та
імунологічних показників. Біоспорин, на відміну від біфіформу,
призводить до елімінації C. albicans із вмісту товстої кишки.
Обґрунтовано диференційований підхід до призначення цих пробіотиків при
ГА.

Ключові слова: гепатит А (ГА), мікрофлора, порожнина товстої кишки
(ПТК), дисбактеріоз та дисбіоз товстої кишки (ДБТК), імунний статус,
біфіформ, біоспорин.

summary

Sayenko T.Ye. Species composition and population level of the large
intestine microflora and the state of systemic immunity in patients with
hepatitis A. – Manuscript.

Thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical
Sciences in the field 14.01.13 – infectious diseases. – L.V.
Gromashevskyi Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, AMS of
Ukraine, Kyiv, 2004.

The dissertation deals with a study of qualitative and quantitative
parameters of the cavity of the large intestine (CLI), the parameters of
systemic immunity and an evaluation of the efficacy of using bifiform
and biosporin in a course of multimodality therapy of patients with
hepatitis A (VHA).

VHA patients were found to be afflicted with derangements of the species
composition and population level of the CLI micloflora of a varying
degree of a marked character. Dysbacteriosis and dysbiosis of the large
intestine (DBLI) was being formed at the expense of the elimination
and (or) deficiency of autochthonous bacteria, mainly, bifidobacteria
and enterococci, CLI contamination with allochthonous hemolytic
escherichiae, enteropathogenic escherichiae coli, opportunistic
peptostreptococci and enterobacteria (hafniae, cytrobacterium,
enterobacterium, ceraciae) with an increase of the population level of
such anaerobic and aerobic opportunistic pathogenic microorganisms, such
as prevotelae, peptococcus, clostridiae, proteii, staphylococci,
yeast-like fungi of the Candida type, against a background of inhibited
protective components of CLI microbiocenosis. DBLI of degrees III-IV was
diagnosed in the majority of HA patients. The subjects under study
manifested a clearcut conformity of the depth of disturbances of the
intestinal microflora and the severity of the HA course at that.
Besides, positive and negative correlative dependencies between the
quantitative indices of individual microorganisms of the CLI content
were detected in patients with a mild and medium severe course of the
disease were detected, the strength of them in the majority of cases
turned out to be weak.

No significant differences in the state of the CLI microbiocenosis in
patients with a prevalence of cholestatic or cytolytic
clinico-biochemical syndromes were registered on the basis of a
microbiological analysis of the feces of patients with HA of medium
severity. The absence of an essential effect of the character of the
clinico-biochemical syndrome on the state of the intestinal microflora
in case of HA of medium severity was confirmed by slight correlations of
the level of bilirubinemia with population levels of bacteria of the
large intestine in the examined patients. The above mentioned facts
convince of the expediency of investigating the factors of the immune
system in case of HA which was carried out depending on the course of
severity of the basic disease and on the degree of DBLI.

The inhibition of the phagocytic function of neutrophils investigated in
the process of progressing jaundice in patients consisted in a decrease
of their phagocytic activity, phagocytic index, spontaneous and
stimulated NBT-test. A diminished number of lymphocytes with phenotypes
CD3+ , CD4+ and a decrease of the immunoregulatory index were
indicative of a supression of specific cellular immunologic protection
of the patients’ organism. With a slight course of hepatitis the
reaction of the humoral component of the immune system of examined
patients was sufficiently active. Moreover, it was established that with
a enhancement of the disease the functional potential of B-lymphocytes
was preserved, despite a certain degree of slowing down the production
of protective antibodies of classes M,G and A.

More marked changes of the parameters of systemic immunity were fixed in
the groups of patients with HA of medium severity and DBLI of degree
III-IV. A significant correlative dependence between the degree of CLI
microbiocenosis disturbances and changes of the immunologic parameters
was established in HA patients.

The obtained findings were used for pathogenetic substantiation of
carrying out bacteriotherapy in a complex of standard medicinal measures
in case of HA. The choice of probiotics was carried out with due regard
for the character of disturbances of the species composition and
population level of the CLI microflora. In view of the fact that
intestinal dysbacteriosis (dysbiosis) was formed at the expense of the
elimination or a marked deficiency, predominantly bifidobacteria and
enterococci a polycomponent, capsulated probiotic bifiform (“Ferrosan”
company, Denmark) was used primarily.

The inclusion of bifiform in multimodality therapy of patients with HA
exerts a positive effect on the dynamics of the main
clinico-biochemical, microbiological and immunological parameters.
However, bifiform doesn’t have antagonistic influence on yeast-like
fungi of the Candida type in the content of the large intestine of
investigated patients.

Taking into account the above mentioned fact, a study of the efficacy of
biosporin – a bacteriopreparation has been carried out. The sporeformers
of the Bacillus strain are the base of it (the OJSC “Dniprofarm”,
Ukraine). Biosporin is not inferior to bifiform as far as the efficacy
of influencing on the clinico-biochemical, microbiological and
immunological indices of the examined patients are concerned. Apart from
it, biosporin, in contrast to bifiform, corrects not only the bacterial
spectrum of the intestinal microflora, but also contributes the decrease
of the population of yeast-like fungi of the Candida strain, resulting
in an essential drop of the number of patients with dysbacteriosis.

A differentiated approach to the prescription of these probiotics in
case of HA has been substan- tiated on the basis of the obtained
results.

Key words: hepatitis A (HA), microflora, cavity of the large intestine
(CLI), dysbacteriosis and disbiosis of the large intestine (DBLI),
immune status, bifiform, biosporin.

АННОТАЦИЯ

Саенко Т.Е. Видовой состав и популяционный уровень микрофлоры толстого
кишечника и состояние системного иммунитета у больных
гепатитом А. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии
и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев,
2004.

Диссертация посвящена изучению качественных и количественных показателей
микрофлоры полости толстого кишечника (ПТК), параметров системного
иммунитета и определению эффективности использования бифиформа и
биоспорина в комплексном лечении больных гепатитом А (ГА).

У обследованных больных выявлен дисбактериоз и дисбиоз толстого
кишечника (ДБТК) I-IV степени, а также изменения показателей клеточного,
гуморального звеньев системы иммунитета и фагоцитарной функции
нейтрофилов, выраженность которых соответствовала тяжести тече- ния
ГА. Доказано при ГА существование корреляционной зависимости между
степенью наруше-ний микробиоценоза ПТК и изменениями иммунологических
параметров.

Включение бифиформа и биоспорина в комплексную терапию больных ГА
положительно влияет на динамику основных клинико-биохимических,
микробиологических и иммунологических показателей. Биоспорин, в отличие
от бифиформа, оказывает антагонистическое действие в отношении
дрожджеподобных грибов рода Candida в содержимом толстого кишечника
обследованных больных.

На основе полученных результатов обоснован дифференцированный подход к
назначенню данных пробиотиков при ГА.

Ключевые слова: гепатит А (ГА), микрофлора, полость толстого кишечника
(ПТК), дисбак-териоз и дисбиоз толстого кишечника (ДБТК), иммунный
статус, бифиформ, биоспорин.

PAGE 1

Похожие записи