.

Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 6979
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Юшковська Ольга Геннадіївна

УДК
616.12-005.4:615.838:615.825

Відновлення роботоздатності та якості життя хворих на ішемічну хворобу
серця на санаторно-курортному етапі реабілітації

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією ( рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університет(

МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор Соколовський Валентин Степанович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри спортивно( медицини та валеології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Єжов Володимир Володимирович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгиевського,
завідувач кафедри фізіотерапії

доктор медичних наук, професор Маколінець Василь Іванович,

ДП „Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка АМН
України”

завідуючий відділом консервативного лікування та реабілітації

доктор медичних наук, доцент Мацегора Ніна Анатоліївна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри професійної патології, клінічної лабораторної і
функціональної діагностики.

Захист відбудеться 29 листопада 2007 року о 10-й годин( на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного
інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою:
65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського
науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології
за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 26 жовтня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник
Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Починаючи з середини минулого століття, поширення
хвороб системи кровообігу в більшості країн світу набуло епідемічного
характеру. Вони посідають також перше місце в структурі смертності
громадян України (62,5%), на кілька порядків випереджаючи смертність від
злоякісних новоутворень (Лутай М.І., Дорогий А.П., 2002; Шумаков В.О.,
2002). Щороку відбувається зростання показників серцево-судинної
захворюваності. Поширення хвороб системи кровообігу в Україні серед
дорослих та підлітків 2006-го року збільшилось порівняно з 2000-м на
48,9%, а з 2002-м і 2004-м – на 22,9 і 8,0 % відповідно, економічні
збитки внаслідок тимчасової непрацездатності та передчасної смерті
хворих від кардіоваскулярної патології 2006-го року перевищили 2 млрд.
грн. (Гайдаєв Ю.О., Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2007). Ішемічна
хвороба серця (ІХС) є найчастіше спостережуваним захворюванням системи
кровообігу, уражає осіб найбільш соціально затребуваних категорій і, за
образним висловом експертів ВООЗ, належить до так званих прихованих
епідемій людства (Лобода М.В., Бабов К.Д., Фисенко Л.И., Доценко С.А.,
2005; Шумаков В.О., 2007). Значні економічні витрати держави пов’язані з
лікуванням та реабілітацією саме таких хворих (Дзяк Г.В., Коваль О.А.,
2005; Коваленко В.М., Лутай М.І., 2005; Торохтін О.М., 2002,2006;
Маколінець В.І., 2006).

Постійно триває пошук нових напрямів у розв’язанні цілої низки складних
питань щодо медичної реабілітації (МР) даної групи хворих (Следзевська
I.К. та спiвавт., 2000, 2002; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Ежов В.В.,
Андрияшек Ю.И., 2005, 2007; Фісенко Л.І., 2005; Тондій Л.Д.,
Васильєва-Линецька Л.Я., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007). Складність і
різноманітність патогенетичних механізмів ІХС зумовили появу численних
підходів до лікування й реабілітації цієї групи хворих. Завдяки
використанню природних та преформованних фізичних чинників було створено
нові патогенетично обумовлені технології ранньої реабілітації та
вторинної профілактики інфаркту міокарда (ІМ) (Міхно Л.Ю., 1996; Фісенко
Л.І., 2004; Следзевська І.К., Шумаков В.О., Бабій Л.М., 2004). Виражений
терапевтичний вплив від застосування фізичних чинників визначається їх
стимулюючою дією на адаптаційно-пристосувальні функції організму,
репаративні процеси тощо (Міхно Л.Ю., 1996; Фісенко Л.І., 2004). При
цьому суттєва перевага фізичних чинників перед медикаментозною терапією
– це відсутність алергізації організму, побічних проявів, а також
звикання до повторного впливу. На думку багатьох авторів, специфічними
особливостями реабілітації хворих на ІХС є нерозривний зв’язок
лікувальних та реабілітаційних заходів, початок їхнього проведення у
ранні терміни, єдність із заходами по вторинній профілактиці, постійний
та поетапний характер відновлювальної терапії. На теперішній час
переконливо доведений позитивний ефект фізичної реабілітації у даної
категорії хворих (Следзевська І.К., 2000; Аронов Д.М., Зайцев В.П.,
2002; Ежов В.В., Андрияшек Ю.И., 2005, 2007; Фісенко Л.І., 2005; Лобода
М.В., Бабов К.Д., 2006). Метааналіз ефективності реабілітаційних
програм, що включають фізичні вправи, свідчить про зниження смертності
при їх реалізації (ЕНО, 1996). Принциповим питанням є визначення
функціональних можливостей пацієнта і відповідного рухового режиму.
Найкращі результати досягаються при ранній та комплексній реабілітації
(Міхно Л.Ю., 1996; Торохтін О.М., 1999,2002; Фісенко Л.І., 2004; Ежов
В.В., Андрияшек Ю.И., 2006).

Хворі на ІХС найчастіше перебувають у розквіті сил, і їхня здатність
продовжувати роботу або повернутися до праці після перенесеного інфаркту
міокарда (ІМ) чи операції аортокоронарного шунтування має величезне
значення як для них самих, так і для суспільства в цілому ( HYPERLINK
“http://www.genepra.odmu.od.ua/vol.php” Волошина Е.Б. , 2006; Лядов
К.В., Преображенский В.Н., 2006). Тим часом повернення таких пацієнтів
до праці не завжди корелює з клінічною ефективністю їхнього лікування і
реабілітації. В умовах постійного збільшення кількості хворих на ІХС і
досить високої вартості їхнього лікування та реабілітації, низькі
показники подальших роботоздатності та працездатності цієї категорії
хворих перетворюються на серйозну соціальну проблему (Тондий Л.Д.,
Васильева-Линецкая Л.Я., Роздильская О.Н., 2001). Низькі показники
якості життя і втрата роботоздатності у таких хворих значною мірою
пов’язані з психологічними чинниками, що зумовлює необхідність
проведення психологічної реабілітації (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2005).
Розв’язання завдання ефективного відновлення здоров’я одужуючих
пацієнтів фахівці вбачають у індивідуально дозованому фізичному
навантаженні, поєднаному з застосуванням підтримуючої медикаментозної
терапії (Бабов К.Д. та співавт. 2007; Лобода М.В. та співавт. 2006; Ежов
В.В., 2003; Лисенюк В.П. та співавт. 2002, 2004). В зв’язку з цим саме
проблема відновлення роботоздатності хворих на ІХС набуває пріоритетного
значення. Згідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я № 528 від
27.12.2001 „Про затвердження Гігієнічної класифікації праці за
показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого
середовища, важкості та напруженості трудового процесу”,
роботоздатність – це стан людини, визначений можливістю фізіологічних і
психічних функцій організму, що характеризує його здатність виконувати
конкретну кількість роботи заданої якості за необхідний інтервал часу.
Тому для всебічного вивчення цього показника украй важливо враховувати
не тільки функціональні можливості серцево-судинної системи та
толерантність до фізичного навантаження, а також і особливості
особистості хворого, його психосоматичний статус.

Сучасні дані свідчать про те, що між системами, які забезпечують
життєдіяльність організму, існують тісні взаємозв’язки (Соколовский
В.С., 2007). Більш того, ці системи становлять єдність, що й визначає
необхідність розробки нових підходів до тестування рівня здоров’я і
розуміння ґенезу його порушень, а також до корекції останніх (
HYPERLINK “http://lib.sportedu.ru/2SimQuery.idc?Author=апанасенко%20г”
Апанасенко Г.Л. , 2007). Патологічний процес у тій або іншій системі
організму може бути зумовлений не тільки патогенною дією на дану
систему, але й дезрегуляційним впливом з боку іншої зміненої системи. За
таких обставин необхідно досліджувати не одну, а всі залучені до процесу
системи (Бабов К.Д., HYPERLINK “http://www.genepra.odmu.od.ua/vol.php”
Волошина Е.Б. , Фисенко Л.И., 2001; Шмакова I.П., 2002). Подібний
підхід обумовлює безперечний інтерес для оцінки впливу ІХС на цілісний
організм, за якої віддалені зміни розвиваються на тлі тривалого
компенсаторного напруження адаптаційних можливостей. У зв’язку з цим
важливо визначити взаємозв’язок, існуючий між патологічними проявами, а
також застосовувати такі методи, які можуть забезпечити інформацію про
загальні зміни в організмі (Носкин Л.А., 2005).

Ішемічна хвороба серця є одним із виразних справжніх психосоматичних
захворювань (Белялов Ф.И., 2004; Амон Г., 2006; Чабан О.С., Хаустова
О.О., 2007). З огляду на те, що психологічні й особистісні особливості
хворих відіграють провідну роль у виникненні, прогресуванні
захворювання, а також у лікуванні та реабілітації цієї категорії
пацієнтів, то вивчення і коригування сприйняття хворим власного стану й
ставлення до хвороби мають важливе значення. Специфіка основного
захворювання у хворих на ІХС пов’язана, здебільшого, з необхідністю
постійно вживати певну кількість лікарських засобів, через що найбільш
оптимальним вибором корекції існуючих психосоматичних розладів за
наявності ІХС є пошук немедикаментозних ефективних способів лікування і
реабілітації. Це пов’язане з тим фактом, що даного часу арсенал
застосовуваних методик для немедикаментозної корекції виявлених порушень
є невеликим, ефективних адресатних методик, враховуючих як соматичні
аспекти захворювання, так і психологічні особливості хворого в контексті
психосоматичного підходу, розроблено недостатньо.

Тому великого значення набувають психолого-педагогічні заходи в умовах
курорту, оскільки часто хворі недооцінюють корисність лікувальної
фізкультури. Доказом такого недооцінювання є лише невелика кількість
осіб, які беруть участь у ранковій гігієнічній гімнастиці, систематично
виконують розпорядження лікаря щодо теренкуру і лікувальної дозованої
ходьби. Проте методик такого роду дії на комплайнс хворих з ІХС
практично не розроблено.

Залишається багато питань і про роль різноманітних чинників ризику ІХС,
їхній вплив на виникнення, перебіг, ускладнення захворювання,
ефективність реабілітації, його найближчий і віддалений прогнози (Сокрут
В.Н., Казаков В.Н., 2003). Всі ці питання мають бути тісно пов’язані з
стратегією і тактикою застосування засобів ЛФК у програмах реабілітації
(Самосюк І.З., Фісенко Л.І., 2006).

Заходи реабілітації базуються і визначаються адаптаційно-компенсаторними
процесами у організмі хворого і такими чинниками, вплив яких на
клінічний стан пацієнта дозволяє мобілізувати наявний резервний
потенціал здоров’я (Следзевська I.К. та спiвавт., 2000, 2002; Мiхно
Л.Ю., 2000; Тондiй Л.Д. та співавт., 2000 та iн.). Потребують подальшого
вивчення також і механізми саногенної дії та критерії і способи
дозування відновних чинників в умовах санаторію. Не повністю розв’язано
також питання щодо упорядкування способів оцінки ефективності відновного
лікування, які поєднують мінімальну інвазивність за достатньої
вірогідності.

Для розроблення адресатних реабілітаційних програм і вдосконалення
вторинної профілактики ІХС необхідно мати в своєму розпорядженні
інформацію про міжособистісні взаємини пацієнтів, їхнє ставлення до
хвороби, призначуваного лікування, а також до свого лікаря і його
рекомендацій. Незважаючи на існуючі дослідження причинно-наслідкових
відношень між соматичними і психічними аспектами ІХС, очевидною є
потреба уточнення ряду невирішених питань (Смулевич А.Б., 2006, Белялов
Ф.И., 2007; Чабан О.С., Хаустова О.О., 2007). Так, менш за все вивчено
порівняльні аспекти психічного статусу, особистісних властивостей і
динаміки психологічного стану хворих на різні форми ІХС, їхнє ставлення
до лікувального процесу і готовність до співпраці з лікарем на етапі
санаторно-курортної реабілітації (комплайнс). Крім того, для оптимізації
реабілітаційних заходів, спрямованих на поліпшення якості життя хворих
на ІХС, вважається за доцільне проводити багатовимірний аналіз чинників,
впливаючих на інтегральний показник “Якість життя”, залежно від
клінічних проявів і наявності інфаркту міокарда в анамнезі. Для
вирішення цих питань уявляється за необхідне застосовувати
психосоматичний підхід, що розглядає стани здоров’я і хвороби як
взаємодію психологічних, соціальних і біологічних чинників (Белялов
Ф.И., 2007).

Викладене вище обґрунтовує актуальність обраної теми, розроблення якої
буде служити методичною основою для проведення ефективної адресатної
медичної реабілітації хворих на ІХС, яка базується на психосоматичному
підході.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідних робіт кафедри спортивної медицини і
валеології Одеського державного медичного університету (№№
держреєстрації 0103 U 007946, 0198 U 007835), які присвячені вивченню
саногенетичних механізмів і диференційованому підбору
корекційно-реабілітаційних заходів у залежності від рівня здоров’я,
напруги адаптаційних резервів, стадії захворювання різних контингентів
населення, де автор була відповідальним виконавцем. Усі розділи робіт
стосовно психофізичної реабілітації виконувалися безпосередньо автором.

Мета роботи: підвищення роботоздатності та якості життя хворих на
ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі реабілітації шляхом
обґрунтування та застосування психофізичного підходу, спрямованого на
максимальне включення механізмів саногенезу.

Завдання дослідження:

Вивчити ефективність санаторного етапу реабілітації хворих на ІХС шляхом
ретроспективного опрацювання даних санаторних карт та статистичних
показників діяльності кардіореабілітаційного відділення санаторію.

Провести дослідження психофізичного стану хворих та вивчити вплив
психологічних чинників та індивідуальних особливостей особистості на
відновлення роботоздатності та якості життя.

Провести відбір найбільш інформативних інтегральних показників
ефективності дії реабілітаційних програм на організм пацієнтів з ІХС та
розробити на їхньому підґрунті саногенетичний алгоритм оцінки діяльності
основних функціональних систем.

Вивчити можливості оцінки вегетативної регуляції серцевої діяльності та
ехокардіографічних показників функціонального стану серцевого м’яза як
предиктора рівня саногенетичних резервів організму хворого на ІХС.
Оцінити динаміку вегетативних співвідношень за різних видів
реабілітаційних програм.

Оцінити можливості використання шестихвилинного крокового тесту у якості
самостійного індикатора ефективності реабілітаційних програм у хворих на
ІХС.

Обґрунтувати, розробити, впровадити та оцінити ефективність методики
психофізичної реабілітації для хворих на ішемічну хворобу серця.

Виявити чинники, що впливають на участь/неучасть хворих на ІХС у
фізичній реабілітації. Обґрунтувати об’єктивізовану оцінку недостатньої
готовності хворого до співпраці з лікарем (комплайнс), вірогідності
передчасного припинення і незадоволеності лікуванням.

Провести порівняння результатів постреабілітаційного стану хворих, яким
проводили санаторну реабілітацію за загальноприйнятими принципами добору
методик відновного лікування, з результатами пацієнтів, реабілітація
яких будувалася за розробленою програмою, за допомогою саногенетичного
алгоритму.

Розробити систему терапевтичного навчання хворих “Школа кардіологічного
хворого – Університет здоров’я” і оцінити її ефективність для
реабілітації хворих і вторинної профілактики ІХС.

На підставі отриманих результатів розробити і обґрунтувати саногенетичну
концепцію реабілітації, яка ґрунтується на психофізичному напрямку у
відновленні роботоздатності та якості життя.

Об’єкт дослідження: ефективність медичної реабілітації хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі.

Предмет дослідження: роботоздатність та якість життя хворих на ішемічну
хворобу серця, що проходили курс реабілітаційних заходів в умовах
санаторію.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, функціональні,
інструментальні, психологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного
клініко-функціонального і психосоматичного обстеження хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі реабілітації створено концепцію підвищення
ефективності медичної реабілітації, направлену на збільшення
саногенетичних можливостей організму хворих.

Науково обґрунтовано нову систему відновлення стану здоров’я та
роботоздатності хворих з різними формами ІХС з урахуванням показників
діяльності вегетативної нервової системи, психосоматичного стану та
толерантності до фізичного навантаження, яка подана у вигляді процесу
управління здоров’ям.

Обґрунтовано можливість найбільш адекватного здійснення
індивідуалізованої медичної реабілітації хворих на ІХС, яка враховує
індивідуальні особливості психосоматичного стану хворих з позицій
саногенетичного підходу, та запропоновано принципово нову систему оцінки
ефективності реабілітації (патент 65865 А, UA А61Н1/00; патент 6578 U,
UA А61В5/145).

Виділено психологічні предиктори, що впливають на ефективність медичної
реабілітації, динаміку роботоздатності і якості життя хворих на ІХС.
Обґрунтовано об’єктивізовану оцінку недостатньої готовності хворого до
співпраці з лікарем (комплайнс), запропоновано заходи щодо підвищення
комплайнсу.

Встановлено, що покращання якості життя хворих, яким проводився курс
психофізичної реабілітації, пов’язане з поліпшенням їхнього
психологічного статусу, а також зі збільшенням толерантності до фізичних
навантажень.

Вдосконалено критерії встановлення стадій хронічної серцевої
недостатності на підґрунті результатів тесту з шестихвилинною ходьбою.

На підставі результатів верифікації зрушень у спектрах
світлорозсіювання, отриманих під час проведення лазерної кореляційної
спектроскопії ротоглоткових змивів, визначено маркери, які відображають
ефективність реабілітаційної дії. Продемонстровано можливість виявлення
за допомогою методу лазерної кореляційної спектроскопії ротоглоткових
змивів груп ризику виникнення ІХС за скринінгових досліджень популяції з
профілактичною метою.

Розроблено нову систему терапевтичного навчання хворих “Школа
кардіологічного хворого – Університет здоров’я”.

Практичне значення одержаних результатів. Проведене дослідження
продемонструвало доцільність і можливість використовування виявлених
особливостей психосоматичного стану хворих для розроблення
індивідуалізованої схеми медичної реабілітації хворих з різними формами
ІХС.

Результати дослідження свідчать, що під час вибору диференційованої
терапії хворих на ІХС в умовах санаторно-курортної установи необхідно
проводити комплексну інтегральну оцінку параметрів функції
серцево-судинної системи, а також психофункціонального статусу
пацієнтів.

На підставі інформаційного аналізу ентропійних показників лейкоцитарної
формули крові хворих розроблено, ранжировано та впроваджено
інформаційний показник впливу реабілітаційного процесу на організм
хворих.

Вдосконалено критерії оцінки функціонального стану ССС хворих та стадій
серцевої недостатності за результатами тесту з шестихвилинною ходьбою.

Вдосконалено об’єктивні інтегральні критерії щодо поступового розширення
рухових режимів та підбору найбільш індивідуалізованої тривалості
перебування на IV-VII ступенях рухової активності, які базуються на
саногенетичному підході.

Доведено клінічну ефективність використання методу психофізичної
гімнастики в комплексній медичній реабілітації хворих на ІХС на
санаторно-курортному етапі.

За матеріалами дисертаційної роботи розроблено та надруковано методичні
рекомендації, затверджені МОЗ України, отримано 2 патенти на винахід.

Матеріали дисертації впроваджені в практику роботи санаторіїв ЗАТ
«Укрпрофоздоровниця», Одеського обласного лікувально-фізкультурного
диспансеру, застосовуються в навчальному процесі для студентів і
слухачів курсів підвищення кваліфікації на кафедрі спортивної медицини і
валеології Одеського державного медуніверситету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням. Внесок автора у її виконання полягає у виборі напряму та
методів досліджень, формуванні мети і завдань роботи. Проведено аналіз
актуальності та ступеня вивчення проблеми, набрано, сформовано і
статистично опрацьовано комп’ютерну базу даних, підготовлено наукові
дані для публікацій, проведено патентний пошук, підготовлено матеріал і
сформульовано й оформлено винаходи. Методика психофізичної гімнастики
була розроблена у сумісних дослідженнях з завідувачем кафедри спортивної
медицини та валеології ОДМУ д.мед.н., професором Соколовським В.С. та
завідувачем відділення ЛФК клінічного санаторію “Лермонтовський”
Лічінакі О.О., при цьому автору належить наукове обґрунтування дії
психофізичної гімнастики на організм хворих, вимірювання та
інтерпретація фізіологічних маркерів позитивної дії гімнастики, а також
написання та підготовка до друку методичних рекомендацій, статей і
патентів за цією темою, що були опубліковані з зазначеними вище
співавторами. Автором особисто проводилось визначення ступеня рухової
активності хворих, тести з шестихвилинною ходьбою, визначення реакції
хворих на тестування, збір матеріалу для проведення ЛКС-тестів,
анкетування хворих за методиками СМОЛ та „Якість життя”, заняття в
“Школі кардіологічного хворого”. Особисто здійснено узагальнення
отриманих результатів, формування положень, висновків і практичних
рекомендацій роботи, яка виноситься на захист.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
висвітлено й обговорено на ((( Міжнародній науково-практичній
конференції «Сучасні досягнення валеології та спортивної медицини»
(Одеса, 2001), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції
«Актуальні проблеми фізичного виховання у вузі» (Донецьк, 2001), I
Всеукраїнському з’їзді фахівців зі спортивної медицини і ЛФК
„Перспективи розвитку спортивної медицини і лікувальної фізкультури XXI
століття” (Одеса, 2002), VIII Міжнародній науково-практичній конференції
”Сучасні досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та
валеології” (Одеса, 2002), ІІ Міжнародній конференції “Інформаційні
технології в охороні здоров(я та практичній медицині” (Київ, 2002),
ювілейній науково-практичній конференції “Психосинергетика – на границе
философии, естествознания, синергетики, медицины и гуманитарных наук”
(Одеса, 2003), ІХ Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні
досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології»
(Одеса, 2003), ІІІ Міжнародній конференції “Інформаційні технології в
охороні здоров(я та практичній медицині (Київ, 2003), ІХ Міжнародній
науково-практичній конференції «Сучасні досягнення спортивної медицини,
лікувальної фізкультури та валеології» (Одеса, 2003), VII Міжнародній
науково-практичній конференції “Наука і освіта ‘2004” (Дніпропетровськ,
2004), ювілейній X Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні
досягнення спортивної медицини, лікувальної фізкультури та валеології”
(Одеса, 2004), ІII Міжнародній науково-практичній конференції “Динаміка
наукових досліджень 2004” (Дніпропетровськ, 2004), V Міжнародному
конгресі «Эниология XXI века» (Одеса, 2004), XI Міжнародній
науково-практичній конференції “Сучасні досягнення спортивної медицини,
лікувальної фізкультури та валеології” (Одеса, 2005), VI
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Кліматолікування,
лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в
комплексному санаторно-курортному лікуванні» (Євпаторія, 2005),
конференції з міжнародною участю “Валеологія: перші досягнення та
перспективи” (Київ, 2005), I Міжнародній науково-практичній конференції
„Роль фізичної культури як вагомого фактора покращання стану здоров’я
населення і модифікації стилю життя” (Івано-Франківськ, 2006), XII
Міжнародній науково-практичній конференції “Спортивна медицина,
лікувальна фізкультура та валеологія – 2006” (Одеса, 2006), VІІ
Республиканскому конгресі фізіотерапевтів та курортологів „Актуальные
вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии
автономной республики Крым” (Євпаторія, 2007), XIII Міжнародній
науково-практичній конференції “Спортивна медицина, лікувальна
фізкультура та валеологія – 2007” (Одеса, 2007), VII Міжнародній
науково-практичній конференції „Сучасні проблеми курортно-рекреаційної
діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах
глобалізації” (Місхор, 2007).

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 56 наукових праць,
серед них 1 монографія, 22 статті у виданнях, затверджених ВАК України,
31 – у вигляді тез доповідей на конгресах, з’їзді та конференціях,
одержано 2 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 330 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 27 рисунками і 22 таблицями.
Складається з вступу, 11 розділів (огляду і аналізу літератури,
матеріалів і методів дослідження, власних досліджень, аналізу і
обговорення результатів дослідження), висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Перелік
використаної літератури містить 447 посилань, з яких 210 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Курація пацієнтів здійснювалась у період
їхнього перебування в базовому клінічному санаторії «Лермонтовський» (м.
Одеса), під час занять у міських інституціях “Школа кардіологічного
хворого” й “Університет здоров’я”, а також під час катамнестичного
дослідження. Серед хворих було 362 чоловіків і 207 жінок. Середній вік
хворих становив 54,3 ± 10,2, зокрема, для жінок – 50,2 ± 7,8, для
чоловіків – 56,3 ± 11,0 .

У дослідження включено 569 хворих, яким у відповідності до Міжнародної
класифікації хвороб 10-го перегляду було виставлений діагноз – ішемічна
хвороба серця, постінфарктний кардіосклероз, з порушеннями ритму серця і
провідності, хронічна серцева недостатність I-II А стадії, I-III
функціональні класи. При розподілі хворих за тривалістю захворювання
з’ясувалося, що у 278 хворих давність ІХС менше 5 років, а у 291 –
більше 5 років.

Із загальної кількості обстежених 217 хворих клінічно були у фазі
відновлення після гострого IМ і закінчили повний курс стаціонарного
лікування у кардіологічному відділенні лікарні та проходили курс
реабілітації у спеціалізованому кардіологічному відділенні санаторію. Цю
категорію хворих було віднесено до I клінічної групі. У решти хворих на
ІХС давність перенесеного IМ складала більш 1 року, вони увійшли у II
клінічну групу (рис. 1).

Рис. 1. Розподіл хворих на досліджувані групи

Інфарктні ураження у обстежених пацієнтів варіювали за локалізацією та
глибиною, але у порівняльному відношенні у хворих I та II клінічних груп
вони були подібними. Серед 217 хворих І клінічної групи під час
надходження до реабілітаційного відділення I клас тяжкості ІМ
встановлений у 24 (11,0%), II – у 90 (41,5%), III – у 103 (47,5%)
пацієнтів.

При розподілі хворих на ІХС на функціональні класи (ФК) за виразністю
хронічної серцевої недостатності користалися критеріями Нью-Йоркської
Асоціації серця (NYHA). Серед обстежених хворих до початку реабілітації
було 137 хворих І ФК, 257 хворих ІІ ФК, 175 хворих ІІІ ФК хронічної
серцевої недостатності (ХСН).

На санаторному етапі реабілітації хворих на інфаркт міокарда
розрізнювали три рухових режими та відповідно три ступеня рухової
активності (СРА): щадний (V ступінь рухової активності);
щадно-тренувальний (VI ступінь рухової активності); тренувальний (VII
ступінь рухової активності). З 24 хворих I класу тяжкості ІМ IV СРА в
стаціонарі засвоїли усі пацієнти. Серед 90 хворих на ІМ II класу
тяжкості – 67 (74,4%) пацієнтів. Серед 103 хворих з III класом тяжкості
ІМ лише 46 (44,7 %). Таким чином, у 80 хворих (36,9 %) рівень фізичної
активності під час надходження на санаторний етап відновного лікування
не відповідав IV ступеню.

Обсяг лікувально-реабілітаційних заходів був побудований згідно до
сучасних схем (Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В., 1995; Лисенюк
В.П., 2001; Коваленка В.М. Лутай М.І., 2004; Следзевська І.К., Шумаков
В.О., Бабій Л.М., 2004). Медикаментозне патогенетичне лікування
проводили згідно затверджених стандартів: аспірин, інгібітори АПФ,
блокатори в-адренорецепторів. Також для запобігання ускладненням ІХС
використовувались: нітрати; гіполіпідемічні препарати; антитромбоцитарні
препарати. Фізична реабілітація складалась зі ранкової гігієнічної
гімнастики, лікувальної гімнастики, дозованої ходьби та механотерапії.
Комплекс фізіотерапевтичних методик включав чотири- або двокамерні
ванни; природні мінеральні ванни (напів- або загальні); альтернативні
керовані фiзiотерапевтичні фактори впливу (електросон, електрофорез
медикаментозних препаратів за загальною або транскардіальною методикою).
У разі необхідності – психотерапія та заняття автотренінгом зі штатним
психотерапевтом санаторію.

Рандомізацію пацієнтів окремо для кожної клінічної групи на досліджувані
групи було здійснено відповідно до парних (основна група) і непарних
(контрольна група) днів надходження до санаторію. Дослідження цілком
відповідало етичним нормам, які висуваються до проведення біомедичних
дослідів.

Пацієнти контрольних груп, 257 хворих, проходили курс реабілітації, який
був побудований згідно з рекомендованою провідними вченими та
загальноприйнятою в Україні для хворих на ІХС в умовах санаторію схемою
та включав: 1) щоденне планове фізичне навантаження – дозована ходьба,
теренкур; тренувальний підйом сходами; індивідуальні та малогрупові
заняття з інструктором ЛФК з виконання фізичних вправ, механотерапію,
масаж; 2) вище зазначений базовий фізіотерапевтичний комплекс; 3)
медикаментозне лікування; 4) дiєтотерапiю, 5) психотерапію та заняття
автотренінгом із штатним психотерапевтом санаторію.

До основних груп ввійшло 312 осіб, які брали участь у розробленій нами
програмі реабілітації, яка також базувалась на загальноприйнятій в
Україні для хворих на ІХС в умовах санаторію схемі і додатково була
запропонована методика психофізичної гімнастики (ПФГ), розрахована на
34,5 год занять протягом 24 днів (рис. 2). Передбачалось проводити
заняття з ПФГ щодня у такий спосіб: протягом тижня хворі мають
опановувати тригодинну програму теоретичних знань стосовно психофізичної
саморегуляції; двогодинну програму набуття практичних навичок у
психофізичній саморегуляції; півторагодинну програму для
емоційно-стресових тренувань, під час яких по мірі опанування навичками
психофізичної саморегуляції створюються екстремальні ситуації у
спортивно-ігровій формі, що дає можливість стежити за динамікою
психофізичного вдосконалення хворого. Після закінчення занять із ПФГ
хворі одержували диференційоване домашнє завдання з урахуванням власного
ступеня підготовки (до 3 годин). Завдяки такій програмі обсяг тижневої
регульованої психофізичної активності зростав до 11 год 30 хв.

Рис. 2 Структура комплексу ПФГ

З метою об’єктивної оцінки стану хворих аналізувалася медична
документація, яку одержували пацієнти під час виписування з
лікувально-профілактичних установ. Катамнестичне вивчення, якому
підлягала 351 особа, проводилося під час повторних курсів
санаторно-курортного лікування пацієнтів і відвідин занять у “Школі
кардіологічного хворого” та “Університеті здоров’я”. Тривалість
катамнезу становила в середньому 3,8 ± 2,1 років (мінімальна – 3 міс,
максимальна – 5 років).

Комплексність досліджуваної проблеми зумовила необхідність щодо
застосування відповідної системи методів – клінічних, лабораторних,
функціональних, інструментальних, психологічних, статистичних.

Ретроспективне вивчення статистичних показників ефективності санаторного
етапу у кардіореабілітаційному відділенні санаторію „Лермонтовський”
проводилося на підґрунті узагальнення даних випадково відібраних
санаторних карт 376 хворих на ІХС, опрацювання звітної щорічної
документації відділення та даних телефонного опитування хворих.

З метою дослідження толерантності пацієнтів до фізичного навантаження
(ТФН) виконувалося велоергометричне тестування з застосуванням
східчастозростаючого навантаження та тест з шестихвилинною ходьбою
(ТШХ). Оцінка пацієнтом ступеня тяжкості виконаного навантаження
проводилася за 10-бальною шкалою Борга.

Хворим у процесі реабілітації виконувалася комп’ютеризована
кардіоритмографія, що забезпечувала багатопараметрову оцінку
функціонального стану серцевого м’яза і систем, регулюючих ритм серцевих
скорочень.

До початку і наприкінці курсу реабілітації проводилося ехокардіографічне
дослідження серця, аналіз динаміки регресу гіпертрофії міокарду, ступеня
і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду лівого шлуночку, змін
електрофізіологічних властивостей міокарду, зменшення виразності
серцевої недостатності в результаті дії комплексу чинників
санаторно-курортної реабілітації.

За допомогою лазерної кореляційної спектроскопії було проведено
дослідження субфракційного складу ротоглоткових змивів, яке забезпечує
багатопараметрову оцінку характеру обмінних процесів і гуморального
імунітету в організмі.

Інформаційний аналіз лейкоцитарної формули периферичної крові, що
полягає у визначенні ентропії лейкоцитарної формули крові хворого,
здійснювався для виявлення інформаційного показника впливу
реабілітаційного процесу.

Інтегральна оцінка психологічного стану проводилася за допомогою тесту
MMPI у варіанті скороченого й адаптованого для хворих на ІХС
багатофакторного опитувальника особистості СМОЛ (”сокращенный
мультифакторный опросник личности” – російський термін).

Визначення якості життя пацієнтів з’ясовувалося з допомогою
стандартизованої методики «Якість життя хворих на серцево-судинні
захворювання».

Результати власних досліджень. Під час першого етапу дослідження –
ретроспективного вивчення статистичних показників ефективності
санаторного етапу реабілітації у кардиореабілітаційному відділенні
санаторію „Лермонтовський”, яке проводилося на підґрунті узагальнення
даних випадково відібраних санаторних карт 376 хворих та опрацьовування
звітної щорічної документації відділення, було встановлено, що 92
(51,4%) хворих ІІ та ІІІ класів тяжкості ІМ поступили на санаторний етап
відновного лікування не досягнувши належного об’єму рухової активності.
При цьому, вивчення клініко-лабораторних показників за даними
результатів виписних епікризів із кардіологічних відділень лікарень
аргументовано доводять можливість переводу хворого на санаторний етап.
При аналізі толерантності до фізичного навантаження наприкінці курсу
реабілітації відмічено приріст показників виконаної роботи у 301 хворого
(80,0%). Зниження об’єму фізичного навантаження не виявлено ні в одному
випадку. У 75 хворих не виявлено змін толерантності до фізичного
навантаження. При зіставленні санаторних карт и даних динаміки фізичної
роботоздатності, було виявлено, що у хворих, котрі на момент надходження
у санаторій засвоїли IV СРА, збільшення фізичної роботоздатності було
вірогідно найбільшим. Порогова потужність навантаження збільшилась у
середньому на (27,4 ± 8,7) Вт, загальна тривалість навантаження
збільшилась на (2,5 ± 0,1) хв. Серед 92 (51,4%) хворих, що поступили на
санаторний етап відновного лікування передчасно, не досягнувши належного
об’єму рухової активності, приріст аналогічних показників був значно
менший, та не досягав вірогідних значень. У міру підвищення класу
тяжкості захворювання рівні об’єму виконаної роботи були істотно нижчими
як до, так і після проведення реабілітаційних заходів. Таким чином, ІІІ
ступінь рухової активності (СРА) у хворих II і III класів тяжкості ІМ не
є абсолютним протипоказанням для початку санаторного етапу відновного
лікування, але необхідно виявити причину низької рухової активності
хворого і прийняти відповідні адресатні заходи щодо підвищення
комплайнсу.

Для вирішення цього питання за допомогою СМОЛ-тесту було проведено
тестування 569 хворих на ІХС, проте оброблялися результати 521 (91,6%)
профілю СМОЛ, оскільки у 28 (8,4%) осіб профілі виявилися невірогідними
(причини невірогідності оброблених профілів, як показник низького
комплайнсу, вивчалися окремо). Кількість балів за оцінними шкалами в
середньому склала (53,7 ( 8,3) Т-балів, за основними – (62,3 ( 9,6)
Т-балів. У результаті аналізу конфігурації профілів СМОЛ за клінічними
шкалами було виділено такі типи профілів: “нормальний” (48 хворих, 9,2%)
– показники за клінічними шкалами не перебільшували 55 Т-балів;
“невротичний” (157 хворих, 30,1%) – підвищення показників за шкалами
“невротичної тріади” (1-ша, 2-га або 3-тя шкали), іноді разом із
підвищенням за 7-ою шкалою, понад 55 Т-балів; “гіпертимний” (41 хворий,
7,9%) – провідний пік за 9-ою шкалою у діапазоні понад 55 Т-балів;
“ригідний” (68 хворих, 12,1%) – провідний пік за 6-ою шкалою;
“занурений” (59 хворих, 11,3%) – показники за всіма клінічними шкалами
нижчі за 50 Т-балів; “депресивний” (123 хворих, 23,6%) – зниження
показників за 9-ою шкалою менш як 45 Т-балів, часто разом зі збільшенням
показника за 2-ою шкалою; “конфліктний” (22 хворих, 4,2% хворих) –
провідний пік за 4-ою шкалою. Решта профілів (2 хворих, 1,6%) мали іншу
конфігурацію (рис. 3). Найбільш часто у цього контингенту хворих
спостерігаються “невротичний” і “депресивний” типи конфігурації
профілів СМОЛ.

При розподілі профілів СМОЛ, що були характерні для хворих на ІМ, котрі
засвоїли у стаціонарі IV ступінь рухової активності та хворих, що
прибули до санаторію із ІІІ СРА, було встановлено наступне. Серед першої
частини хворих переважали „нормальні” та „гіпертимні” профілі, але
вказані переваги не набули вірогідного характеру (рис. 4). Поряд із цим,
відмінності профілів “невротичний” і “депресивний” були вірогідними між
двох груп хворих, що характеризувало групу пацієнтів с більш низьким
рівнем рухової активності як більш психосоматично обтяжену.

Для виявлення взаємозв’язку між фізичною роботоздатністю і особливостями
особистості зіставлялися початкові профілі СМОЛ у хворих з різними ФК.
Виявлено, що з обтяженням порушень у функціональному стані ССС і
збільшенням функціонального класу ІХС ступінь виразності психосоматичних
порушень наростає, що й підтверджувалося порівняльним аналізом
початкових профілів СМОЛ хворих різних ФК (рис. 5).

Рис. 3 Процентний внесок типів конфігурації профілів СМОЛ хворих на ІХС
до початку реабілітації

Рис. 4 Розподіл хворих, що засвоїли у стаціонарі IV СРА та хворих, що
прибули до санаторію із ІІІ СРА, за типами конфігурації профілів СМОЛ

Примітка. *, # – відмінності профілів “невротичний” і “депресивний” є
вірогідними між двох груп хворих ; Р0,05). В обох групах відзначалося
збільшення об’єму виконаної роботи більш як в 1,5 разу проти
початкового: в основній групі – від 2927,9±507,2 до 4992,5±557,0 кгм
(Р50, але 10 Т-балів. І, нарешті, > 70 і (-3)
є недостатньою – лише 47,2 %. Ці дані свідчать про те, що особи з
високим рівнем освіти і низькою якістю життя з найбільшим ступенем
імовірності візьмуть участь у програмі ПФГ. Низький рівень освіти і
висока якість життя є недостатніми чинниками для успішного
прогнозування, чи візьме пацієнт участь у ПФГ, чи відмовиться від
лікування. Імовірно, у цьому випадку вирішальну роль відіграють інші
чинники. Таким чином, можна рекомендувати подану вище формулу для
застосування у практичній охороні здоров’я і під час проведення
скринінгових досліджень.

P

R

T

V

?V

X

Z

?

Ue

1

6

?

1

t :

?????????p

p

p

p

p

$х, які, перебуваючи на санаторно-курортному лікуванні, нерегулярно
відвідують процедури ЛФК, заняття з ПФГ, не займаються лікувальною
ходьбою або припиняють виконання процедур, не закінчивши курсу,
залишається досить високим, що істотно знижує ефективність
реабілітаційного впливу. Проблема залучення пацієнтів до участі в
профілактичних, лікувальних або реабілітаційних заходах все більше
привертає увагу дослідників. Комплайнс залежить від багатьох чинників.
Так, серйозною перешкодою для участі пацієнтів у медичних заходах є
психопатологічні зміни, а також такі чинники, як відносини хворого в
сім’ї, на роботі, його ставлення до медичного персоналу, що здійснюють
вплив на комплайнс. На участь/неучасть у немедикаментозних видах
лікування впливають інші, ніж за традиційного лікування, психологічні
чинники, оскільки немедикаментозні методи потребують від хворого
істотних щоденних зусиль і витрат часу. Нами було створено на базі
клінічного санаторію “Лермонтовський” (м. Одеса) міську “Школу
кардіологічного хворого” (ШКХ), розроблено структуровану програму для
навчання хворих на ІХС, розраховану на 8 занять, з тривалістю кожного
заняття 60 хв, заняття – двічі на тиждень. Нами було проаналізовано
причини, що спонукали хворих відвідувати “Школу”. Слід зазначити, що з
207 хворих, які перебували на реабілітації у клінічному санаторії
“Лермонтовський” (104 жінки і 103 чоловіків) і яким було запропоновано
навчання, виявили активне бажання займатися лише 119 осіб (57 жінок і 62
чоловіків). Також заняття відвідували міські хворі, що одержали
відомості про роботу ШКХ із засобів масової інформації (75 жінок і 42
чоловіків).

Серед причин, що спонукали хворих до відвідин занять, провідними були
такі: бажання поліпшити своє лікування, щоб уникнути ускладнень хвороби
(47,8 %); цікавість (15,6 %); бажання одержати конкретну інформацію про
ліки і види лікування (54,1 %). Під час аналізу початкової
поінформованості хворих про своє захворювання було виявлено, що
максимальні знання хворі виявляли стосовно чинників ризику захворювання.
Повний курс навчання закінчили 95 (79,8%) хворих, які проходили
реабілітацію у клінічному санаторії “Лермонтовський”. Решта припинили
відвідини занять з різних причин (завершення лікування в санаторії – 11
осіб, брак часу – 4, погане самопочуття – 6, без пояснення причини –
3). Поліпшення соматичного статусу досягнуте у 117 (92,2%) хворих, у 9
(7,0%) воно не змінилося, 1 (0,8%) припинив навчання у зв’язку з
погіршенням стану.

Аналіз результатів тримісячного катамнестичного телефонного або
поштового анкетування хворих, які навчалися в ШКХ, показав:
поінформованість про чинники ризику ІХС зросла з 44,5 до 100,0%;
щоденний контроль пацієнтів за пульсом і АТ збільшився з 50,0 до 83,2%;
дотримували рекомендацій щодо повторної профілактики ІХС 85,3% (проти
2,6% до навчання в ШКХ); ЯЖ покращала у 94,6%; частота випадків
екстреної госпіталізації у зв’язку із загостреннями ІХС знизилася з 32,4
до 1,8%.

З метою розширення контингенту хворих, що навчаються, і поглиблення
знань пацієнтів про своє захворювання, чинники ризику його розвитку, а
також про запобігання супровідним захворюванням, способи надання само- і
взаємодопомоги у випадках загострення захворювань було створено
громадську організацію “Міській університет здоров’я” (МУЗ), навчання в
якому проводилися в більшому обсязі й за більшою кількістю напрямів.
Річний цикл програми навчання був розрахований на щотижневі вечірні
заняття по два півторагодинні заняття з півгодинною перервою між ними.
Форма навчання в МУЗ – лекційні і практичні заняття, консультаційні
бесіди. Пролонгований курс терапевтичного навчання має цілу низку
незаперечних переваг. Вкрай важливою є спільна діяльність між
реабілітацією у санаторії і навчанням у ШКХ і МУЗ (рис. 10).

Важливим компонентом є можливість залучення широкого кола слухачів, що
забезпечує виявлення серед населення осіб, які належать до групи ризику
розвитку ІХС, а також сприяє широкій превентивній профілактиці цього
захворювання. Незаперечною перевагою схеми терапевтичного навчання
хворих на рівні міського „Університету здоров’я” є можливість
консультування слухачів висококваліфікованими фахівцями з різних галузей
медицини, які проводять заняття в МУЗ, для вчасного направлення хворих
до амбулаторно-поліклінічних і лікувальних установ за місцем проживання,
а також для проходження санаторно-курортного лікування в санаторії
“Лермонтовський” і поглибленого навчання в “Школі кардіологічного
хворого”.

Рис. 10. Система оптимізації терапевтичного навчання хворих

Для визначення ефективності реабілітації оцінку саногенетичного статусу
організму людини пропонуємо проводити, користуючись саногенетичним
алгоритмом. Саногенетичний алгоритм – це вирішальні правила для
діагностики певного саногенетичного статусу на підставі виявлення набору
елементарних діагностичних ознак. Під елементарними діагностичними
ознаками розуміються відхилення результатів вимірювання параметрів
зберігаючих здоров’я систем від нормативів.

Внаслідок застосування саногенетичного алгоритму саногенетический статус
функціональної системи належав до одного з 4-х класів: 1 – варіант
норми; 2 – достатня функціональна ємність; 3 – напружений дисбаланс; 4 –
зрив адаптації і патологічний стан.

Саногенетичний алгоритм аналізу PQRST ґрунтувався на методі побудови
таблиці рішень. Таблиця рішень будувалася на підставі виявлених
елементарних діагностичних ознак і ступеня їхнього відхилення від
нормативу. Для побудови таблиці рішень усі елементарні діагностичні
ознаки залежно від їх значущості розділялися на чотири групи.

Група 1 – нерізка синусова тахікардія або брадикардія, нерізкі зміни
амплітуди зубців та інтервалів, нерізке зрушення вниз сегмента ST (у
межах 0,5 мм або 0,05 мВ).

Група 2 – помірне зниження або збільшення вольтажу зубців Р, R і Т,
зрушення вниз у межах 0,1-0,15 мВ сегмента ST. Додатковими критеріями
були часті екстрасистоли, нерізке сповільнення внутрішньопередсердної,
предсердно-шлуночкової провідності.

Група 3 – деформація зубця Р (збільшення амплітуди, розщеплювання,
розширення), наявність патологічного зубця Q (комплекси типу QR, QS),
мала амплітуда зубців R у більшості відведень, різке (2 мм і більш)
зрушення вниз сегмента ST із сплощенням або інверсією зубця Т, зрушення
інтервалу ST вгору у вигляді монофазної кривої. Додаткові критерії –
порушення ритму (миготлива аритмія, системні, політопні, групові
екстрасистоли) і провідності (блокади).

Група 4 – зміни електричної активності характеризуються як виразні за
двома критеріями й більше (наявність миготливої аритмії, патологічних
зубців Q).

Вирішальні правила для діагностики саногенетичного статусу такі: варіант
норми (висновок робиться за відсутності ознак у всіх чотирьох групах);
достатня функціональна ємність (висновок робиться за наявності хоч би
однієї ознаки в 1-ій групі); напружений дисбаланс (висновок робиться за
наявності хоч би однієї ознаки в 2-ій групі або за наявності більш як 2
ознаки у 1-ій групі); зрив адаптації і патологічний стан (висновок
робиться за наявності однієї з ознак у 4-ій групі або однієї з ознак у
1-ій групі, а також більш як 2 ознаки в 2-ій групі або однієї ознаки в
2-ій групі й не менш як 2 ознаки в 3-ій групі).

Елементарними діагностичними ознаками для аналізу регуляції серцевої
діяльності є відхилення від нормативів показників вегетативної
активності (LFa, HFa), показників вегетативного балансу (LFn, HFn) і
середня частота серцевих скорочень. Патологічні зміни, виявлені з
допомогою кардіомоніторування ЕКГ, залежно від ступеня їхньої виразності
ранжирувались у такий спосіб:

Група 1 – екстрасистолія і парасистолія (до 15 ектопічних комплексів за
1 год); переважання зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 1,5 мм;
неадекватність частоти серцевих скорочень режимам діяльності пацієнта.

Група 2 – синусова брадикардія (40-45 за 1 хв) і синусова тахікардія
(понад 90-110 за 1 хв) в умовах спокою; синусова аритмія; міграція водія
ритму; екстрасистолія і парасистолія (до 30 комплексів| за 1 год);
скороминущі атріовентрикулярна блокада I ступеня і неповна блокада ніжок
пучка Гіса; скороминущий синдром укорочення інтервалу PQ без розширення
і деформації комплексу QRS; помірне збільшення або зменшення амплітуди
зубців P, R, S і Т; зрушення сегмента ST від ізолінії у межах 2 мм.

Група 3 – стабільні або скороминущі виразна брадикардія (менш як 40 за 1
хв) і синусова тахікардія (110-130 за хв) в умовах спокою; відсутність
динаміки частоти ритму під час фізичного навантаження; часті (30-60 за 1
год) політопні, поліморфні й групові екстрасистоли; постійні й
пароксизмальні бради- і тахіаритмії з ектопічним джерелом ритму (зокрема
миготлива аритмія і всі види пароксизмальних тахікардій);
синоаурикулярна й атріовентрикулярна блокади II і III ступеня, повні
блокади ніжок пучка Гіса; синдром передчасної деполяризації шлуночків
типу WPW; патологічні рубці Q, комплекси QS; зрушення сегмента ST від
ізолінії понад 2 мм; інверсії або реверсії зубця Т.

Група 4 – частинні (понад 60 за 1 год) політопні, поліморфні і типу R+T
екстрасистоли; складні (поєднані) порушення серцевого ритму, зокрема
ектопічні замісні ритми за повних синоаурикулярної і атріовентрикулярної
блокад; атріовентрикулярний та ідіовентрикулярний ритми під час
мерехтіння і трепетання передсердя й ін.; поєднання двох ознак виразних
змін і більш: наприклад, миготлива аритмія і наявність комплексів QS у
пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда.

Ехокардіографія дозволяє оцінити виразність морфологічних змін у серці,
порушень у внутрішньосерцевій гемодинаміці й скоротності міокарда:

Бал 1 – незначне (до 15% від нормальної величини) збільшення розмірів
порожнин і товщини камер серця; відсутність гіпокінезії міокарда
сегментарного характеру; фракція викиду лівого шлуночка понад 50%.

Бал 2 – збільшення розмірів порожнин і товщини стінок камер серця на
20-25% від нормальної величини; фіброзні зміни клапанів із порушенням
їхньої кінетики, відхиленнями показників амплітуди розкриття і швидкості
діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана в межах 40%
від норми, але без порушення функції клапана, тобто без гемодинамічних
порушень (стеноз або недостатність); стовщення й ущільнення стінок аорти
за нормального її просвіту; локальне (в межах 1-2 сегментів) стовщення
або ущільнення перикарда чи розширення перикардіальної порожнини в межах
0,4 см; гіпокінезія міокарда сигментарного характеру (зокрема, для
лівого шлуночка в межах 25% його площі); дискінезія і акінезія міокарда
на тлі аномальної внутрішньосерцевої провідності; зменшення фракції
викиду лівого шлуночка до 50-36% і зменшення швидкості циркуляторного
вкорочення міокарда лівого шлуночка до 1,10-0,85 с-1 .

Бал 3 – збільшення розмірів порожнин і товщини камер серця більш як на
25% від їх нормальної величини або зменшення розмірів і стоншування
стінок камер серця; ураження клапанних структур з наявністю кальцинозу;
порушення кінетики ураженого клапана з відхиленням показників його
кінетики понад 40% від норми; порушення функції клапана з ознаками
стенозування або недостатності; стовщення або ущільнення перикарда,
розширення понад 0,5 см перикардіальної порожнини в межах 1-2 ділянок
(стінок) серця; акінезія і дискінезія міокарда; фракція викиду менша від
35%.

Бал 4 – наявність двох ознак виразних змін показників і більш, а також
ознак тотального фіброзу і кальцинозу клапанних структур, з акінезією| і
дискінезією міокарда поширеного характеру, розширенням перикардіальної
порожнини понад 0,5 см навколо лівих і правих відділів серця (поза
гострою фазою захворювання це може спостерігатися у разі недостатності
кровообігу), стовщенням і ущільненням перикарда навколо лівих і правих
відділів серця.

ВЕМ є одним із основних методів діагностики, що дозволяє одержати
загальну кількісну характеристику функціональних резервів ССС. При цьому
важливе значення має зіставлення всіх показників: величини порогової
потужності навантаження (показник ТФН), ступеня приросту частоти
серцевих скорочень (хронотропного резерву серця) і артеріального тиску
(інотропного резерву серця), величини подвійного добутку.

ФК I – потужність виконуваного навантаження висока – понад 600 кгм/хв.

ФК II – потужність виконуваного навантаження в межах 400-600 кгм/хв.

ФК III – потужність виконуваного навантаження в межах 150-300 кгм/хв..

ФК IV – потужність виконуваного навантаження менша за 150 кгм/хв.

Оцінка ступеня виразності серцевої недостатності здійснюється за
результатами проведення ТШХ:

1 – ХСН I ФК – від 80 до 65 % від належної дистанції

2 – ХСН II ФК – від 64 до 50 % від належної дистанції

3 – ХСН III ФК – від 49 до 35 % від належної дистанції

4 – ХСН IV ФК – менше 35 %. від належної дистанції

З огляду на виразний психосоматичний аспект ІХС, високу стресогенну
активність больового синдрому, психотравмувальну ситуацію, пов’язану з
ІМ або оперативним втручанням, було закономірним з’ясувати особистісні
характеристики у цій групі хворих. Отже, достатній функціональній
ємності психологічного стану відповідає інтервал значень від 30 до 50
Т-балів відповідно до показників тесту СМОЛ. Напружений дисбаланс
відбивають значення >50, але 10 Т-балів.
І, нарешті, понад 70 і менше 10 Т-балів відповідають зриву психологічної
адаптації до хвороби і патологічного стану.

Одним із важливих критеріїв під час проведення саногенетичної експертизи
хворих на ІХС є дослідження якості життя цієї категорії пацієнтів.
Програма психофізичної реабілітації дозволяє формувати у хворих
усвідомлену мотивацію щодо відновлення і самоконтролю, спрямовану
зрештою на зміну поведінки і стилю життя, що сприяє поліпшенню якості
їхнього життя. Достатній функціональній ємності системи відповідає
інтервал значень від -4 до 0 балів. Напружений дисбаланс відбивають
значення >0, але -10 балів. І, нарешті,
більше + 6 і менше – 10 балів відповідають зриву адаптації до хвороби і
патологічного стану.

Базуючись на розробленому саногенетичному алгоритмі, оцінку динаміки
досліджуваних функцій за даними ЛКС-зрушень у РГЗ можна подати у такий
спосіб:

1. Якщо на початку і після закінчення курсу реабілітації бальні ранжири
ЛКС-зрушень у РГЗ збігаються, то така динаміка позначається як нульова
(0).

2. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир знижується, то така
динаміка позначається як «+» (при зниженні на 1 бал) і як «++» (при
зниженні на 2 бали).

3. Якщо наприкінці курсу реабілітації бальний ранжир ЛКС-зрушень у РГЗ
підвищується, то така динаміка позначається як «-» (при збільшенні на 1
бал) і як «- -» (при збільшенні на 2 бали).

У лейкоцитарній формулі крові хворих на ІХС також відбувався ряд
компенсаторно-перерозподільних реакцій, що відбивають напруження
адаптаційних механізмів. Визначення ентропії лейкоцитарної формули,
коефіцієнта відносної організації системи (коефіцієнта надмірності) та
інформаційного показника впливу чинника є методом, що дозволяє
інтегрально оцінювати стан саногенетичних резервів організму хворих на
ІХС. Оцінка ефективності санаторно-курортної реабілітації хворих на
ІХС з позицій теорії інформації є достатньо інформативним і чутливим
новим перспективним методом дослідження. Інформаційний аналіз
лейкоцитарної формули дозволяв розраховувати інформаційний показник
реабілітаційного процесу: ІПВ I – ( 10,0 %; ІПВ II – 7,1 – 10,0%; ІПВ
III – 3,0 – 7,0%; ІПВ IV – ( 3,0%.

Звідси вибігає, що оцінка адаптаційних можливостей організму повинна
здійснюватися тільки на підставі динамічних досліджень. Основними
показниками адаптаційних можливостей будуть кінетичні форми мінливості
окремих внутрішньо- і міжсистемних кореляцій у напрямі їх підстроювання
один до одного.

Якщо в динаміці досліджень спостерігається закономірне зростання (або
зниження) тільки обмеженої кількості внутрішньосистемних і міжсистемних
параметрів від розрахованої “індивідуальної норми” (показник їх
фізіологічної неадекватності), то такий кінетичний характер указуватиме
на функціональне зростаюче напруження в організмі. Причому за величиною
зрушення можна визначити ступінь напруженості, а за виділеними
кластерами, що змінюються, – напрям (тобто диференціювати найбільш
напружені внутрішньо- і міжсистемні кластери). Ранжируваним параметрам
надаються такі бальні оцінки: 1 бал – адаптація, 2 бали – компенсація, 3
бали – субкомпенсація, 4 бали – декомпенсація досліджуваної інтегральної
системи.

Обґрунтована система оцінки саногенетичного профілю дозволяє оцінювати
ступінь функціонального напруження з урахуванням частот
спостережуваності індивідуалізованих станів саногенетичних дезрегуляцій.
При цьому в середньогруповій оцінці підсумовуються відповідні бали,
надані в кожній системі окремим індивідуумам. Зрозуміло, що згідно з
викладеною методикою можна оцінити інтегральний параметр рівня
саногенетичного ушкодження тієї або іншої субпопуляції на підставі
розрахунку частот спостережуваності різних бальних ранжирів з
диференціацією систем, у яких вони реєструвалися.

Резюмуючи викладене вище, можна вважати зазначений комплекс
функціонально-діагностичних досліджень алгоритмом для дій
лікаря-реабілітолога в оцінюванні функціонального стану організму у
хворих на ІХС. Впровадження запропонованого алгоритму дозволить як
раціонально використовувати діагностичні можливості санаторно-курортних
установ охорони здоров’я, так і значно підвищити якість реабілітації
цієї групи хворих.

При зіставленні рис. 11 та рис. 12, котрі наочно демонструють патерн
середньогрупового саногенетичного статусу на підставі ранжируваних
бальних оцінок функціональної ємності різних функціональних систем
організму, цілком зрозуміло що статус хворих I групи більш обтяжений по
показникам комплексу PQRST, показникам ЯЖ та ентропії лейкоцитарної
формули. Патерн хворих ІІ клінічної групи більш обтяжений за показниками
ЛКС-тестування обміну та імунітету та толерантності до фізичного
навантаження. Середньогрупові зміни в кожної з груп відбулися з різнім
ступенем виразності. Найбільші зміни стосуються осей ЯЖ, ТФН, СМОЛ.
Найменш виразні зрушення були виявлені за показниками, що відбивають
напруження в системах обміну й імунітету, ентропії лейкоцитарної формули
крові. Решта значень зайняла проміжне положення.

Таким чином, саногенетичну концепцію реабілітації можна подати у вигляді
процесу управління здоров’ям, що складається з таких етапів: збір і
аналіз інформації про стан об’єкта, його прогнозування; формування
програми дій, що управляють, її реалізація; аналіз адекватності й
ефективності програми, що управляє (зворотній зв’язок) (рис. 13).

Основними принципами саногенетичної концепції оцінки ефективності
медичної реабілітації є такі:

1. Системний підхід, що передбачає як об’єкт дослідження так звану
систему медичної реабілітації, у якій застосовуються такі
взаємопов’язані елементи, як засоби і форми ЛФК, психофізична дія,
природні чинники і медикаментозні засоби, що дозволяють в результаті
відновити роботоздатність і підвищити якість життя пацієнта.

2. Комплексність, що передбачає не тільки лікування ІХС, але і його
первинну та вторинну профілактику, компенсацію можливих негативних
наслідків, спричинених використанням засобів, які входять у цю систему,
на організм людини в цілому.

3. Критерієм ефективності реабілітаційної системи є максимізація
відношення зростання значень показників якості життя до зростання
витрат, зумовлених застосуванням альтернативного варіанта
реабілітаційної системи. У нашому випадку при мінімальному обсязі
матеріальних затрат досягалося значне відновлення роботоздатності та
підвищення якості життя хворих.

Реабілітаційна система, що є сукупністю взаємозалежних елементів, на
меті яких відновити роботоздатність і підвищити якість і тривалість
подальшого життя хворого, як і будь-яка система, зазнає впливу загальних
закономірностей систем – цілісності, комунікативності, інтегративності,
еквіфінальності, здійснюваності. Ці закономірності щодо реабілітаційної
системи можуть бути інтерпретовані у такий спосіб.

Рис. 11. Патерн середньогрупового саногенетичного статусу на підставі
ранжируваних бальних оцінок функціональної ємності різних інтегральних
систем організму хворих на ІХС І клінічної групи до початку курсу
реабілітації і після його закінчення

Рис. 12. Патерн середньогрупового саногенетичного статусу на підставі
ранжируваних бальних оцінок функціональної ємності різних інтегральних
систем організму хворих на ІХС ІІ клінічної групи до початку курсу
реабілітації і після його закінчення

Рис. 13 Система відновлення роботоздатності та якості життя хворих

Закономірність цілісності означає, що сукупне використання всіх
елементів реабілітаційної системи надає синергетичний ефект (ефект
взаємодії усіх елементів системи), який істотно вищий за ефект
автономного, невзаємопов’язаного використання окремих елементів цієї
системи, зокрема, тільки лікарських препаратів і схем медичної
реабілітації поза зв’язком з іншими складовими лікувальної системи.
Наприклад, поза зв’язком з кваліфікацією і спеціалізацією медичного
персоналу (спеціально підготовлені інструктори ПФГ, викладачі ШКХ), що
входить в команду цієї системи, або поза зв’язком з якістю і
можливостями діагностичного і лікувального устаткування, яке має в
своєму розпорядженні реабілітаційна система.

Закономірність комунікативності означає, що реабілітаційна система
повинна розглядатися як підсистема у системі продовження відновлення
роботоздатності і поліпшення якості життя вищого порядку, що включає не
тільки медикаментозні, апаратні, психологічні й бальнеологічні способи
впливу на пацієнта.

Закономірність інтегративності означає, що в реабілітаційній системі
можуть бути виділені системоутворювальні елементи. Такими елементами
слід вважати команду медичного персоналу, комплекс фізичних засобів
реабілітаційної дії, а також комплекс лабораторних досліджень, потрібних
для саногенетичного моніторингу.

Закономірність еквіфінальності виявляється в граничних можливостях
впливу реабілітаційної системи на відновлення фізичної роботоздатності,
тривалість і якість життя пацієнта. Розширення цих можливостей пов’язане
з необхідністю залучення різного роду додаткових ресурсів (матеріальних,
фінансових та ін.). Особливістю граничних можливостей реабілітаційної
системи є їхня жорстка регламентація тривалістю життя людини. Тому
граничними можливостями реабілітаційної системи слід вважати можливості
забезпечення високої якості життя у межах зумовленої тяжкістю
захворювання тривалості подальшого життя.

Закономірність здійснюваності (необхідної різноманітності) означає, що
ступінь різноманітності реабілітаційної системи повинен перевищувати
ступінь різноманітності, що характеризує стан здоров’я хворого. Це
означає, що реабілітаційна система за своїми можливостями впливу на
тривалість і якість життя пацієнта повинна перевищувати можливості, які
є достатніми тільки для лікування конкретного захворювання, на яке
система орієнтована.

Таким чином, можна сформувати запропоновану нами комплексну
реабілітаційну систему, яка б відповідала конкретним умовам. При цьому
така система не обов’язково повинна бути створена в рамках однієї
лікувально-профілактичної установи. Нові інформаційні технології
дозволяють формувати «віртуальні» реабілітаційні системи. Найбільш
ефективним, очевидно, є формування реальних лікувальних систем у рамках
санаторно-курортної системи в тісній інтеграції з медичними НДІ і вищими
навчальними закладами, де є можливості залучення до складу таких систем
фахівців різних галузей медицини.

Останніми роками все більшого значення набуває роль самої людини в
створенні умов, сприяючих збереженню власного здоров’я, її право на
вільне вирішення питань, що стосуються її життя і здоров’я, на їх
ініціацію і контроль. У сучасних умовах, коли значна частина медичних
послуг має сплачуватися пацієнтом, виникають проблеми соціально-етичного
характеру. Однією із них є проблема оцінки готовності пацієнта самому не
тільки обирати методи лікування, але й компенсувати витрати, пов’язані з
користуванням медичними послугами високої категорії, які коштують
дорого. Безсумнівною перевагою запропонованої нами системи є ії
доступність для широких верств населення.

З викладеного вище вибігає, що запропонована система реабілітації
характеризується такими перевагами як висока ефективність,
комплексність, синергізм та можливість інтеграції, доступність для
широких верств населення, неінвазивність та дупліфікованість (можливість
впровадження в інших лікувально-профілактичних закладах). Оцінка
ефективності реабілітаційної дії на організм з позицій концепції
саногенезу є інтегральною, вірогідною та досить інформативною, що й
обґрунтовує застосування саногенетичного підходу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в
розробці та науковому обґрунтуванні психофізичного напрямку у
відновленні роботоздатності та підвищенні якості життя хворих на
ішемічну хворобу серця на санаторно-курортному етапі як реалізація
саногенетичної концепції у реабілітації.

При вивченні ефективності санаторного етапу реабілітації хворих на ІХС
за даними ретроспективного опрацьовування санаторних карт та
статистичних показників діяльності кардиореабілітаційного відділення
санаторію було встановлено, що до 51,4% хворих ІІ та ІІІ класів тяжкості
ІМ поступають на санаторний етап не досягнув належного об’єму рухової
активності.

Провідним механізмом зниження об’єму рухової активності, функціональних
і компенсаторних можливостей серцево-судинної системи (включаючи
толерантність до фізичних навантажень) у хворих на ІХС є
психофункціональна дезадаптація. Тому психофізичний напрямок
реабілітації цих хворих є пато- та саногенетично обумовленим.

Найбільш інформативними інтегральними показниками ефективності дії
реабілітаційних програм на організм пацієнтів з ІХС є ехокардіографічні
показники ступеня і швидкості кардіорепаративних процесів міокарду
лівого шлуночку, показники варіабельності серцевого ритму, тесту з
шестихвилинною ходьбою, якості життя хворих, особливості особистості
хворих, дані лазерної кореляційної спектроскопії ротоглоткових змивів та
інформаційного аналізу лейкоцитарної формули.

Оцінка діяльності основних функціональних систем у процесі реабілітації
хворих на ІХС повинна будуватися за таким алгоритмом:

незалежний збір інформації стосовно кожного рівня експресними й
інформативними засобами детекції;

єдина, уніфікована система оцінки функціональної виразності параметрів;

побудова індивідуального паттерну саногенетичного балансу;

вичленовування інформативно значущих динамічних зрушень, що позначають
напрямок і ступінь виразності процесів дезадаптації;

визначення із індивідуально розрахованих векторів дезадаптації
узагальненого внутрішньо-популяційного профілю.

У результаті аналізу зіставлюваних показників варіабельності серцевого
ритму в досліджуваних групах після проведеного етапу санаторно-курортної
реабілітації встановлено, що під впливом пропонованого способу
психофізичної реабілітації в основній групі відбувається вірогідно більш
значуще збільшення потужності спектра варіабельності серцевого ритму і
його окремих спектральних характеристик, що виявлялося зниженням
симпатовагального індексу (2,00 ± 0,21 проти 2,76 ± 0,68 у початковому
стані (Р50, але 10 Т-балів, що
означає необхідність та ефективність застосування ПФГ. І, нарешті, > 70
і 0, але –10 балів. І, нарешті,
> + 6 і

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020