АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

БІЛИЙ Давид Олександрович

УДК: 616-001.28/29:612.014.481/482

Віддалені медичні наслідки в осіб, які перенесли гостру променеву
хворобу в результаті аварії на Чорнобильській АЕС

03.00.01 – радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру
радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України,

Бебешко Володимир Григорович,

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

генеральний директор

доктор медичних наук,

Коваленко Олександр Миколайович,

Інститут клінічної радіології

Наукового центру радіаційної медицини АМН України,

керівник відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

Талько Вікторія Василівна,

Інститут експериментальної радіології

Наукового центру радіаційної медицини АМН України,

в.о. директора

доктор медичних наук, професор,

Мечев Дмитро Сергійович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедрою радіології

доктор медичних наук, професор,

Третяк Наталія Миколаївна,

Інститут гематології та трансфузіології АМН України,

завідуюча відділенням захворювань системи крові

Провідна установа: Українська військово-медична академія МО України

Захист дисертації відбудеться «10» травня 2005 р. о 1400 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі
радіаційної медицини АМН України за адресою: 03115, м. Київ, пр-кт
Перемоги 119/121.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Наукового центру
радіаційної медицини АМН України за адресою: 04050, м. Київ, вул.
Мельникова, 53.

Автореферат розісланий «08» квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Ляшенко Л. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За кількістю постраждалих в результаті Чорнобильської
катастрофи Україна посідає перше місце серед колишніх республік
Радянського Союзу. Тільки в ліквідації наслідків аварії на
Чорнобильській АЕС (ЧАЕС) взяло участь 240800 осіб (Бебешко В.Г., 2003).
З цього числа 106 чоловік перенесли гостру променеву хворобу (ГПХ)
різного ступеня тяжкості, а 28 пацієнтів померли в гострому періоді
променевої хвороби. Після атомного бомбардування японських міст Хіросіми
і Нагасакі жодна радіаційна аварія у світі не приводила до такої
кількості жертв, у тому числі тих, у яких розвилася ГПХ (Goans R.E. et
al., 1997; Mould R.F., 2000; Turai I. et al., 2004).

Особи, які перенесли ГПХ внаслідок аварії на ЧАЕС, являють собою
унікальну когорту для вивчення медичних наслідків радіаційного впливу.
По-перше, всі вони зазнали загального відносно рівномірного опромінення
в результаті впливу ?-випромінювання; по-друге, оскільки переважна
більшість постраждалих була госпіталізована в перші дві доби після
аварії, то внутрішнє опромінення за рахунок інгаляційного компонента не
внесло істотного внеску в клінічну картину ГПХ (Гусев И.А. та співавт.,
1990); по- третє, майже половина пацієнтів з ГПХ одержала променеві
опіки різного ступеню тяжкості в результаті аплікації на шкіру ?- і
?-?-випромінюючих радіонуклідів; по-четверте, групи хворих, розподілених
за ступенем тяжкості ГПХ, були репрезентативні з погляду статистики за
обставинами своєї чисельності; по- п’яте, реконвалесценти ГПХ тільки з
1986 року стали в СРСР доступні для відкритого дослідження і порівняння
отриманих результатів з даними вчених з інших країн, оскільки раніше на
всіх матеріалах, що стосуються цих пацієнтів стояв гриф «для службового
користування».

До Чорнобильської аварії спостереження за опроміненими не носило
характеру постійного моніторингу стану їхнього здоров’я, а здійснювалося
з деякою тимчасовою періодичністю, при цьому частіше за інших
обстежували пацієнтів, які входять до груп ризику за віком (наприклад,
діти), за умовами опромінення (наприклад, внутрішньоутробно) або за
професійною належністю (працівники атомної галузі). Пріоритетним
напрямком було вивчення стохастичних наслідків опромінення, таких як
лейкемії, раки, спадкоємні аномалії (Гуськова А.К., Байсоголов Г. Д.,
1971; Косенко М.М., 1996; Булдаков Л.А. та співавт., 1990;
Москалев Ю.И., 1991; Shalaginov S.A., 1996; Бебешко В.Г. та співавт.,
1999; Окладникова Н.Д. та співавт., 2001). Науковий інтерес до станів,
що розвиваються після радіаційного впливу, а саме неонкологічним
захворюванням внутрішніх органів і систем, змінам периферичної крові,
так само як і до інших, крім променевої катаракти, патологічним станам
органу зору, проявлявся в меншій мірі. У той же час кровотворна тканина,
шлунково-кишковий тракт (ШКТ), кришталик і судини вважаються
радіочутливими структурами в організмі дорослої людини, оскільки містять
клітини з високим мітотичним індексом (Cronkite E. et al., 1985; 1986;
Ярмоненко С.П., 1988; Reinhold H.S. et al., 1990; Москалев Ю.И., 1991;
Груздев Г.П., Чистопольский А.С., 1992; Lang S. et al., 1995;
Charles M.W., 1999). Пошкодження цих тканин спостерігається вже при ГПХ
1 ступеню тяжкості, а зі збільшенням дози опромінення приєднується ще
один фактор, що ушкоджує, – інтоксикація за рахунок загибелі клітин та
інфекційної токсемії. Її вплив на міокард і печінку призводить до
характерних порушень їх функції.

Після гострого радіаційного впливу відновлення може йти шляхом або
регенерації із заміщенням ушкоджених клітин тканини клітинами того ж
типу зі збереженням функції органа, або репарації, коли ушкоджені
клітини заміщаються фіброзною тканиною і розвивається функціональна
недостатність органа або системи (Bushberg J.T. et al., 1994). Для
хворих ГПХ найбільш характерний останній варіант відновлення. Він
створює патофізіологічні передумови для розвитку у віддаленому періоді
різних патологічних станів органів і систем, що зазнали прямого і
непрямого радіаційного ушкодження. Дана обставина обумовлює актуальність
динамічного вивчення стану здоров’я реконвалесцентів ГПХ протягом
тривалого періоду. Результати таких досліджень дозволять не тільки
визначити характер патологічних зрушень, що розвиваються, і дати їм
кількісну оцінку, але і оцінити їхню залежність від радіаційного
фактору, що може виражатися або у вигляді дози опромінення, або ступенем
тяжкості перенесеної ГПХ.

Зв’язок роботи з науковими програмами і темами. Робота виконана в рамках
науково-дослідних програм Наукового центру радіаційної медицини (НЦРМ)
АМН України і міжнародних науково-дослідних проектів: 1) «Разработать
систему поэтапной реабилитации лиц, подвергшихся радиационному
воздействию в результате аварии на ЧАЭС в дозе, превышающей 0,25 Гр». №
держреєстрації 1514832 (1987-1990 рр.); 2) «Вивчити особливості перебігу
і виділити основні клінічні синдроми у осіб, що перенесли гостру
променеву хворобу та зазнали радіаційного впливу в дозах, більших за 0,5
Гр». № держреєстрації VА 01002712 Р (1991-1992 рр.); 3) «Наукове
забезпечення тривалого проспективного вивчення стану найважливіших
органів i систем у осіб, що перенесли гостру променеву хворобу або
зазнали радiацiйного впливу в дозах більших за 0,5 Гр. Розробка заходів,
спрямованих на запобігання віддалених наслідків аварії на ЧАЕС».
№ держреєстрації 019317040784 (1993-1995 рр.); 4) «Розробка системи
заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок
аварії». Підтема: «Проспективне систематичне спостереження за станом
здоров’я осіб, які перенесли гостру променеву хворобу або зазнали дії
іонізуючого випромінювання в дозах, більших за 0,5 Гр, внаслідок аварії
на Чорнобильській АЕС». № держреєстрації 0196U010101 (1996-1998 рр.);
5) «Визначення закономірностей та особливостей перебігу віддалених
наслідків радіаційної патології у реконвалесцентів ГПХ та осіб з
поглинутими дозами опромінення понад 0,5 Гр з метою удосконалення
заходів щодо зменшення ризику розвитку нестохастичних і стохастичних
захворювань». № держреєстрації 0199U03595 (1999-2001 рр.); 6) «Вивчення
закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу
найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до
критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів,
первинної та вторинної профілактики патологічних станів». Підтема:
«Впровадження методів обстеження, діагностики та лікування осіб, які
постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи». Підтема: «Впровадження
міжнародного медичного опитувача осіб, які постраждали в радіаційних
інцидентах, в клініку НЦРМ АМН України». № держреєстрації 01011U006644
(2001 р.); 7) «Діагностика і лікування хворих з гострою променевою
хворобою» (Joint study project No 3 «Diagnosis and treatment of patients
with acute radiation syndrome») (1991-1995 рр.); 8) «Постраждалі в
результаті радіаційної аварії: оцінка впливу наслідків на здоров’я»
(INCO-Copernicus project «Radiation over-exposed accident victims:
evaluation of health consequences») (1998-1999 рр.).

Ціль дослідження: на основі створення комп’ютерної бази даних (БД)
постраждалих у зв’язку з аварією на Чорнобильській АЕС охарактеризувати
віддалені клінічні наслідки за 15-річній період після опромінення в
осіб, які перенесли ГПХ, визначити роль іонізуючого випромінювання (ІВ)
у формуванні патологічних станів кровотворної, травної і
серцево-судинної систем організму, органа зору, шкіри і дати прогноз
розвитку окремих видів патології.

Завдання дослідження:

1. Створити структуру комп’ютерної БД, що відповідає міжнародним
вимогам, пропонованим до змісту та обсягу інформації про стан здоров’я
постраждалих у віддаленому періоді після опромінення; розробити
адекватні форми паперових носіїв інформації для введення в БД
результатів систематичного клінічного обстеження осіб, які перенесли
ГПХ, і групи порівняння з числа учасників ліквідації наслідків аварії
(УЛНА) з дозовими навантаженнями, що не викликають розвитку
кістковомозкового синдрому (КМС).

2. Вивчити показники периферичної крові в динаміці гострого періоду
після опромінення в осіб з КМС різного ступеня тяжкості і пацієнтів з
числа УЛНА з дозовими навантаженнями, що не викликали розвиток ГПХ; на
додаток до відомих закономірностей змін показників крові, визначити нові
інформативні гематологічні критерії ступеню тяжкості гострого КМС.

3. Оцінити на основі сформованої БД зміни показників периферичної крові
за 15-річний період спостереження після опромінення і охарактеризувати
основні гематологічні синдроми у реконвалесцентів ГПХ і пацієнтів з
дозами, що не викликали розвиток КМС.

4. Вивчити в динаміці стан периферичної крові у пацієнтів з реалізованою
онкогематологічною патологією та оцінити роль ІВ в її розвитку.

5. Вивчити за матеріалами комп’ютерної БД за 15-річній період частоту і
особливості формування патологічних станів серцево-судинної, травної
систем, органа зору та оцінити їхню залежність від тяжкості радіаційного
впливу і традиційних факторів ризику.

6. Охарактеризувати динаміку змін шкіри у пацієнтів, що отримали
променеві опіки, визначити основні особливості прояву радіаційних
дерматозів у віддаленому періоді та їх взаємозв’язок з ІВ.

7. Оцінити взаємозв’язок злоякісних захворювань кровотворної системи і
солідних пухлин, які виникли в обстежених осіб у віддаленому періоді
після опромінення, з впливом ІВ.

8. На основі дискримінантного аналізу визначити в обстежених осіб
імовірності розвитку онкогематологічної і деяких видів соматичної
патології в строки понад 15 років після опромінення.

Об’єкт дослідження – патологічні стани периферичної крові в умовах
гострого опромінення людини та у періоді віддалених наслідків;
захворювання серцево-судинної і травної систем, органа зору і шкіри у
віддаленому періоді після опромінення.

Предмет дослідження – вплив ІВ на розвиток патологічних станів у
реконвалесцентів ГПХ у віддаленому періоді після опромінення.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено, що по реакції
клітин мієлоїдного і мегакаріоцитарного ланок кровотворення на
радіаційний вплив у дозах, що викликають ГПХ 1-3 ступеня тяжкості,
опромінених можна розподілити на «гранулоцитарні» і «тромбоцитарні»
групи (кластери), що характеризуються певними значеннями мінімальних
рівнів цих елементів крові і часом розвитку максимально вираженої
гранулоцитопенії і тромбоцитопенії в період розпалу ГПХ. Динаміка
гранулоцитів і тромбоцитів з першої доби після опромінення і до настання
часу їхньої максимальної елімінації з периферичної крові математично
описується сімейством рівнянь квадратичної залежності, що мають вид
Y = b0 + b1 * x + b2 * x2, де Y  – вміст гранулоцитів або тромбоцитів,
b0, b1 і b2 коефіцієнти, а х – доба після опромінення.

Вперше встановлено, що у віддаленому періоді після опромінення частота
таких гематологічних синдромів, як гранулоцитопенія, лімфоцитопенія,
тромбоцитопенія та еритроцитопенія, має позитивну і достовірну кореляцію
зі ступенем тяжкості радіаційного впливу, і була найменшою у хворих, які
не перенесли ГПХ (дози опромінення від 0,1 до 1 Гр), та найбільшою – у
реконвалесцентів ГПХ 3 ступеня тяжкості (дози опромінення до 7,1 Гр).

Вперше виявлена особливість реакції мієлоїдної і лімфоїдної ланок
гемопоезу у віддаленому періоді після радіаційного впливу в дозах до 7,1
Гр, яка полягає в тому, що в переважної більшості опромінених (4/5)
спостерігався розвиток станів, зв’язаних або з дефіцитом гранулоцитів і
лімфоцитів у периферійній крові, або з їхнім надлишковим вмістом
(нейтрофільоз і лімфоцитоз). В однієї п’ятої осіб гранулоцитопенія
переходила в нейтрофільоз, а лімфоцитопенія – в лімфоцитоз.

Вперше показано, що в післяаварійний період у всіх пацієнтів, незалежно
від дози опромінення, наявності або відсутності ГПХ, збільшувалася
частота гіпертонічної хвороби (ГХ) і ішемічної хвороби серця (ІХС):
перша частіше розвивалася в осіб молодого і зрілого віку (20-44 років),
друга – у пацієнтів середнього і літнього віку (старше 45 років).
Частота ГХ достовірно корелювала з надлишковою масою тіла (НМТ), а ІХС –
з комплексом традиційних факторів ризику, представлених артеріальною
гіпертензією (АГ), гіпертригліцерідемією і НМТ.

Виявлено високу частоту хронічних неспецифічних запальних захворювань
ШКТ і жовчного міхура, котра через 15 років після опромінення
наближалася до 100%. Ерозивно-виразкові процеси в слизовій оболонці ШКТ
виявлені в однієї третини реконвалесцентів ГПХ, хоча зазначені
патологічні стани не залежали від поглинутої дози опромінення і ступеня
тяжкості ГПХ.

Виявлено, що променева та інволюційна (пресенільна і сенільна) катаракти
в 2/3 випадків розвивалися в осіб молодого і зрілого віку. Променева
катаракта залежала від поглинутої дози опромінення і ступеня тяжкості
перенесеної ГПХ. Частота інволюційних катаракт не залежала від впливу
ІВ. Найкоротшим латентний період променевих катаракт був у хворого, якій
переніс ГПХ 3 ступеня тяжкості, і становив 1,68 року, а самим довгим,
14,6 років, – у реконвалесцента ГПХ 1 ступеня тяжкості.

Виявлено відсутність статистичної залежності патології очного дна від
впливу ІВ. Поява ретинопатій була обумовлена розвитком серцево-судинної
патології. Частота дистонічної ангіопатії сітківки достовірно корелювала
із нейроциркуляторною дистонією (НЦД), а гіпертонічної і склеротичної
ретинопатії – з ГХ.

Вперше встановлено, що у віддаленому періоді виразність змін шкіри на
місцях променевого опіку визначалася як тяжкістю гострого місцевого
ураження, так і ступенем тяжкості ГПХ. Частота кожного виду пізніх
уражень шкіри (атрофії, порушення пігментації, телеангіектазії, кератоз
і виразки) і число поєднаних змін шкіри збільшувалася із зростанням
ступеню тяжкості опіку.

Вперше показано, що онкогематологічна патологія у вигляді
мієлодиспластичного синдрому (МДС) і гострої лейкемії, мала достовірну
прямо пропорційну залежність від ступеню тяжкості ГПХ, а солідні раки не
залежали від поглинутої дози опромінення або ступеня тяжкості
радіаційного впливу.

Вперше на основі дискримінантного аналізу надано прогноз розвитку
онкогематологічних захворювань в опромінених осіб. Показано, що значення
дискримінантної функції d = 0,49 * x1 + 1,04 * x2 –

–1,17 * x3 + 0,93 * x4 + 0,26 * x5 – 0,20 * x6 – 0,57 * x7 – 0,31, де x1
– ступінь радіаційного впливу, x2 – гранулоцитопенія, x3 –
лімфоцитопенія, x4 – тромбоцитопенія, x5 – еритроцитопенія, x6 –
нейтрофільоз, x7 – лімфоцитоз (змінна величина х1 приймає значення 0 для
осіб, які не перенесли ГПХ, 1 для ГПХ 1 ступеня тяжкості, 2 для ГПХ 2
ступеня тяжкості і 3 для ГПХ 3 ступеня тяжкості, а х2-7 – 0 при
відсутності синдрому і 1 – при його наявності) перебувають у діапазоні
від -2,053 до 0,991, то імовірність розвитку цієї патології низька (р< 0,5), а від 1,108 до 3,392 – висока (р> 0,5).

Вперше запропоновано визначати прогноз розвитку у пацієнтів ГХ та ІХС
після опромінення за значеннями дискримінантних функцій, які мали вигляд
d= –0,14 * x1 + 0,04 * x2 + 0,72 * x3 – 0,55 * x4 + 0,29 * x5 + 1,85 * x
6 – 0,39 * x7 – 2,68 (для ГХ) і
d= –0,16 * x1 + 0,13 * x2 + 0,8 * x3 – 0,54 * x4 – 0,15 * x5 + 0,49 * x6
 – 0,31 * x7 – 0,28 * x8 – 4,54 (для ІХС), де x1 – ступінь радіаційного
впливу, x2 – вік на момент опромінення, x3 – стать, x4 – артеріосклероз,
x5 – гіперхолестеринемія, x6 – НМТ, x7 – тютюнопаління (ТП), x8 – АГ
(змінна величина х1 приймає значення 0 для осіб, які не перенесли ГПХ, 1
для ГПХ 1 ступеня тяжкості, 2 для ГПХ 2 ступеня тяжкості і 3 для ГПХ 3
ступеня тяжкості, х2 – вік у роках, х3 – 0 для жінок і 1 для чоловіків,
х4-8 – 0 при відсутності синдрому або ознаки і 1 – при його наявності).
Значення дискримінантної функції для ГХ у межах від -2,27 до -0,24 і для
ГХС від -2,11 до 0,53 свідчили про низьку імовірність розвитку цих
захворювань (p<0,5), а в межах, відповідно, від -0,15 до 2,24 і від 0,57 до 5,45 – про високу імовірність (p>0,5).

Запропоновано концепцію наслідків впливу ІВ на людину, які проявляються
у віддаленому періоді після опромінення. Вона полягає в тому, що
відносно рівномірне ?-опромінення в діапазоні доз від 0,1 до 7,1 Гр, як
самостійний фактор впливу, так і у поєднанні з місцевим радіаційним
?-?-опроміненням, у віддаленому періоді після опромінення призводить до
розвитку (а) детерміністських ефектів, до яких належать зміни шкіри
після променевих опіків, (б) стохастичних наслідків у вигляді злоякісних
захворювань крові і солідних раків, а також променевих катаракт, що
мають більше ознак імовірнісного ефекту, ніж детерміністського, (в)
ефектів відновлення, що не завершилися, – гематологічних синдромів, що
супроводжуються дефіцитом вмісту формених елементів у периферичній
крові, тривалість яких детермінована ступенем тяжкості ГПХ. Загальне
відносно рівномірне опромінення в дозах від 0,1 до 7,1 Гр самостійно не
впливає на розвиток соматичних захворювань людини.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена і видана
англійською мовою міжнародна анкета-опитувач «Questionnaire for
clinical, laboratory and functional follow-up for accidentally radiation
over-exposed persons» (Анкета-опитувач для клінічного, лабораторного і
функціонального моніторингу за переопроміненими особами); в українському
і російському варіантах вона впроваджена в практику клініки НЦРМ АМН
України. Анкета-опитувач є уніфікованою формою (паперовим носієм) для
введення інформації про стан здоров’я індивідуума після опромінення.

На основі анкети-опитувача розроблена і створена в програмі Access
комп’ютерна БД з оригінальним структурним та інформаційним полем. На
сьогоднішній день БД містить відомості про гострий період опромінення
203 пацієнтів з діагнозом ГПХ і 30 постраждалих з поглинутими дозами від
0,3 до 1,4 Гр, а також інформацію з 2085 історій хвороб пацієнтів у
періоді віддалених наслідків після опромінення.

Розроблено критерії для оцінки ступеня тяжкості ГПХ, що базуються на
показнику часу (доба) після опромінення, коли вміст гранулоцитів
знижується до 2, 1 і 0,5 Г/л і своїх мінімальних значень, а вміст
тромбоцитів – до 100, 50, 30 Г/л і своїх мінімальних значень.

Для прогнозу глибини гранулоцитопенії і тромбоцитопенії в гострому
періоді променевої хвороби запропоновано сімейство рівнянь квадратичної
залежності, що мають вигляд Y= b0 + b1 * x + b2 * x2 (де Y – значення
гранулоцитів або тромбоцитів, х – доба після опромінення, а b0, b1, b2 –
константи), які дозволяють розрахувати вміст гранулоцитів і тромбоцитів
периферичної крові в латентному періоді та у періоді розпалу ГПХ. Ці
рівняння також можуть бути використані для відтворення картини
периферичної крові по окремих аналізах при проведенні експертизи
наявності ГПХ.

Виявлено основні захворювання серцево-судинної і травної систем, які
розвивалися у потерпілих в віддаленому періоді після опромінення. Це
НЦД, ГХ, ІХС, хронічний гастрит (ХГ), гастродуоденіт (ХГД), холецистит
(ХХ), гепатит (ХГП) і виразкова хвороба (ВХ). Визначено їхню частоту,
динаміку і традиційні фактори ризику, профілактика яких загальновідома.

Показано, що у хворих з променевими опіками 3 ступеня тяжкості хронічні
трофічні виразки, які спостерігалися у віддаленому періоді, є
результатом гострих променевих виразок, що не загоїлись. Їхні часті
загострення та ускладнення, обумовлені бактеріальною інфекцією, що
приєдналася, резистентність виразок до медикаментозної терапії вказує на
необхідність застосування хірургічного втручання відразу після гострого
променевого опіку – трансплантації шкірно-тканинного клаптя.

На основі проведеного дискримінантного аналізу сформовані групи ризику
розвитку онкогематологічної патології, а також таких захворювань
серцево-судинної системи, як ГХ і ІХС. Для кожного з пацієнтів обчислені
величини імовірності прогнозованого розвитку хвороб.

Особистий внесок здобувача. Автор обґрунтував актуальність досліджень по
темі дисертаційної роботи, сформулював їхню мету і завдання, сформував
групи пацієнтів, розробив план щорічних досліджень. Дисертантом
самостійно проведені клінічні дослідження стану травної і
серцево-судинної систем, включаючи велоергометрію, збір радіаційного
анамнезу, дослідження шкірних уражень та їх фотодокументування.
Серологічні дослідження проводилися разом з працівниками відділу
клінічної імунології НЦРМ (зав. – д. м. н. Д.А. Базика), а дослідження
органа зору – з лікарями-офтальмологами НЦРМ Ф.Ф. Давиденко і
В.М. Гайдаєм.

Автор самостійно здійснив статистичний аналіз отриманих результатів,
розробив структуру БД, створив паперові носії інформації для введення
результатів досліджень у БД. Автор самостійно написав всі розділи
дисертації і сформулював висновки, розробив ілюстрації, заповнив таблиці
і додатки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та
обговорювалися на практичних конференціях Інституту клінічної радіології
НЦРМ АМН України (1988-2001 рр.), а також на наступних наукових форумах:
Республіканській науковій конференції «Медицинские проблемы радиационной
защиты» (Київ, 1987 р.), науковій конференції «Медицинские аспекты
аварии на Чернобыльской атомной электростанции» (Київ, 1988 р.),
Республіканській науково-практичній конференції «Итоги оценки
медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (Київ, 1991 р.),
науковій конференції «Восстановительные и компенсаторные процессы при
лучевых поражениях» (Санкт-Петербург, РФ, 1992 р.), Українській
науково-практичній конференції «Актуальні проблеми ліквідації медичних
наслідків аварії на Чорнобильській АЕС» (Київ, 1992 р.), конференції
«Прикладные и теоретические аспекты радиационной медицины: состояние и
прогноз» (Київ, 1992 р.), конференції по проекту JSPЗ (Париж, Франція,
1993 р.), радіобіологічному з’їзді (Київ, 1993 р.), конференції в рамках
5-го координаційного засідання з питань медичної готовності і допомоги
при радіаційних аваріях (REMPAN) (Париж, Франція, 1994 р.), симпозіумі,
присвяченому 150-річчю кафедри факультетської терапії УГМУ «Актуальные
вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования» (Київ,
1994 р.), 6-му міжнародному конгресі Всесвітньої федерації ядерної
медицини і біології (Сідней, Австралія, 1994 р.), міжнародній
конференції «Assessment of radiation effects by molecular and cellular
approaches» (Шлосс Рейзенбург, Німеччина, 1994 р.), Українському
конгресі радіологів (УКР’95) (Київ, 1995 р.), 10-му міжнародному
конгресі «Radiation Research 1985-1995» (Вюрсбург, Німеччина, 1995 р.),
20-му міжнародному симпозіумі Уранового Інституту (Лондон,
Великобританія, 1995 р.), підсумковій конференції по проекту JSPЗ
(Санта-Маргарита, Італія, 1996 р.), 1-й міжнародній конференції «The
radiological consequences of the Chernobyl Accident» (Мінськ, Білорусь,
1996 р.), міжнародній конференції «Radiation and health» (Бєер-Шева,
Ізраїль, 1996 р.), міжнародній конференції «One decade after Chernobyl:
summing up the consequences of the accident» (Відень, Австрія, 1996 р.),
міжнародному симпозіумі «In commemoration of the 50th year of the atomic
bombing» (Хіросіма, Японія, 1996 р.), міжнародній конференції «Low doses
of ionizing radiation: biological effects and regulatory control»
(Севілья, Іспанія, 1997 р.), науково-практичній конференції «Наука.
Чорнобиль-96» (Київ, 1997 р.), симпозіумі, якій організований NATO, по
сучасних дослідженнях «Ocular radiation risk assessment in populations
exposed to environmental radiation contamination» (Київ, 1997 р.), 2-й
міжнародній конференції «Віддалені медичні наслідки Чорнобильської
катастрофи» (Київ, 1998 р.), 1-й міжнародній конференції в рамках
Інко-Копернікус проекту «Diagnosis and treatment of radiation injury»
(Роттердам, Голландія, 1998 р.), 4-й щорічній конференції міжнародного
Чорнобильського центра «Наукові, технічні та соціальні аспекти закриття
Чорнобильської АЕС» (Славутич, 2000 р.), 8-му конгресі Всесвітньої
федерації українських лікарських суспільств (Львів, 2000 р.), 3-му
національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000 р.),
науково-практичній конференції «Проблеми гепатобіліарної патології в
осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС» (Київ, 2000 р.),
міжнародній конференції фахівців «Влияние многонациональных миссий ВС
НАТО на организацию здравоохранения» (Київ, 2000 р.), міжнародному
симпозіумі «Protracted, intermittent or chronic irradiation: biological
effects and mechanisms of tolerance» (Шлосс Рейзенбург, Німеччина,
2001 р.), 3-й міжнародній конференції «Медицинские последствия
Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований» (Київ, 2001 р.),
об’єднаній конференції МАГАТЕ-ВООЗ «Follow-up of delayed health
consequences of acute accidental radiation exposure. Lessons to be
learned» (Женева, Швейцарія, 2001 р.), 9-й нараді з питань REMPAN
(Москва, РФ, 2002 р.), 1-му симпозіумі «Radiation and humankind.
International consortium for medical care of hibakusha and radiation
life science» (Нагасакі, Японія, 2003 р.), 7-му міжнародному
виставці-ярмарку «Екологія 2004» (Київ, 2004 р.), 10-й нараді з питань
РЕМПАН (Санкт-Петербург, РФ, 2004 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 58 наукових праць:
статей у журналах – 11 (у тому числі в закордонних – 5), статей у
збірниках наукових праць – 20 (у тому числі в закордонних – 12),
розділів у монографіях – 7, тез доповідей на наукових конференціях – 20.
Із цього числа у виданнях, що відповідають вимогам ВАК України,
опубліковано 25 наукових праць. Видані 1 міжнародна анкета-опитувач, 1
методичний посібник, 4 методичні рекомендації і 2 інформаційні листи.

Структура дисертації. Дисертація складається з титульного аркуша,
змісту, списку умовних скорочень, вступу, основної частини з 10
розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, додатків. Дисертація представлена на 455 сторінках комп’ютерного
друку (263 сторінки основного тексту), містить 136 таблиць і 88
малюнків. Список використаних джерел включає 472 публікації.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У програму дослідження ввійшли 207 осіб,
що приймали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС. Із цього числа
29 пацієнтів працювали в зоні підвищеної радіації у квітні-червні 1986
р. і зазнали гострого або протрагірованого радіаційного впливу в дозах
від 0,3 до 1,4 Гр (0,72±0,33 ), визначених методом фізичної дозиметрії
службами Міністерства внутрішніх справ і ЧАЕС. Вони становили групу осіб
з проміжними дозами (група ПД), які відповідно до градації
С.П. Ярмоненко (2000) перебувають між малими (до 0,1 Гр) і великими
(більше 1 Гр). В другу групу (група ГПХ0) ввійшли 90 хворих, яким в 1986
р. була помилково діагностовано ГПХ на основі наявності первинної
реакції і короткочасних епізодів лейкоцитопенії і тромбоцитопенії.
Аналіз медичної документації в 1989 р. експертами Інституту біофізики
(Москва) і НЦРМ (Київ) показав, що ці хворі зазнали опромінення в дозах
близьких до порога прояву окремих симптомів ГПХ, але недостатніх для
розвитку в них клінічної картини КМС. Серед інших пацієнтів 39 перенесли
ГПХ 1 ступеня тяжкості (група ГПХ1, поглинуті дози – 1,02±0,60 Гр), 37 –
ГПХ 2 ступеня тяжкості (група ГПХ2, поглинуті дози – 2,37±0,83 Гр) і 12
– ГПХ 3 ступеня тяжкості (група ГПХ3, поглинуті дози – 4,55±1,38 Гр). У
всіх пацієнтів ГПХ0, ГПХ1, ГПХ2 і ГПХ3 поглинуті дози визначалися по
числу хромосомних аберацій (діцентриків) у лімфоцитах периферичної крові
в перші місяці після опромінення в Інституті біофізики МОЗ РФ (м.
Москва).

Середній вік пацієнтів ПД становив 34,0±8,2, ГПХ0 – 36,3±10,3, ГПХ1 –
33,5±8,3, ГПХ2 – 39,5±13,9 і ГПХ3 – 40,9±16,5 років.

За професійним складом хворих можна розподілити на наступні категорії:
оперативний (55 осіб) і неоперативний персонал ЧАЕС (15 осіб), охорона
ЧАЕС (14 осіб), пожежники (57 осіб), міліція (6 осіб), будівельники (24
особи), УЛНА (16 осіб) і цивільне населення (20 осіб).

Із числа всіх обстежених 146 пацієнтів зазнали разового відносно
рівномірного зовнішнього опромінення. У 80 хворих (54,8%) поглинута доза
сформувалася протягом перших двох діб аварії, тобто 26 або 27 квітня
1986 р. Інші 66 пацієнтів перебували в 30-км зоні ЧАЕС більше однієї
доби. Однак, доза опромінення в них формувалася, як правило, протягом
декількох годин першого дня. Інший час вони перебували на віддалі від
ЧАЕС. У 61 особи опромінення було фракційним, тобто доза накопичувалася
окремими фракціями протягом декількох днів перебування в зоні підвищеної
радіації. У всіх обстежених осіб компонента від внутрішнього опромінення
була несуттєвою за рахунок короткочасності перебування в зоні ЧАЕС
(Гуськова А.К. і співавт., 1989).

Весь період спостереження з 1986 по 2001 р. був розділений на 4 етапи: 1
– 1987-1988, 2 – 1989-1991, 3 – 1992-1996 і 4 – 1997-2001 рр., які
відповідали 2, 5, 10 і 15 рокам, що пройшли після опромінення. Кожен
пацієнт хоча б один раз був обстежений в клініці НЦРМ на кожному з
етапів.

У програму досліджень входив ретроспективний аналіз медичної
документації (історії хвороби, виписки з історій хвороб) 147 людин, що
перебували в гострому періоді після опромінення в клініках Москви і
Києва. З них до групи ГПХ3 віднесено 8 осіб, ГПХ2 – 31, ГПХ1 – 32, ГПХ0
– 8 пацієнтів. Про 29 пацієнтів інформація надійшла з Інституту
біофізики м. Москви; дані про інших 118 осіб знаходились в НЦРМ
м. Києва.

Для оцінки функціонального стану органів і систем організму
використовувався комплекс сучасних клінічних і клініко-лабораторних
методів обстеження, що включав дослідження показників периферичної крові
і біохімічний аналіз, електрокардіографію (ЕКГ), велоергометрію,
езофагогастродуоденоскопію і колоноскопію, ультразвукове дослідження
внутрішніх органів, рентгенографію, дослідження ока (визначення гостроти
зору, офтальмоскопію і біомікроскопію з щілинною лампою), візуальне
дослідження шкіри з фотодокументуванням виявлених патологічних ділянок.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводився з використанням
тріал-версії комп’ютерної програми SPSS 10.0 і включав описову
статистику, порівняння середніх величин (тест Стьюдента і однофакторний
дисперсійний аналіз one-way ANOVA), аналіз таблиць сполученості за
допомогою ?2-тесту, кореляційний аналіз (кореляції Пірсона, рангові
коефіцієнти кореляції по Спірмену і Кендалю), регресійний, дисперсійний,
кластерний і дискримінантний аналізи.

При оцінці впливу ІВ на ті або інші виявлені стани і явища аналізували
їхню залежність від (1) поглинутої дози опромінення, (2) ступеня
радіаційного впливу, що вважався найменшим в групах ПД-ГПХ0 і зростав
від ГПХ1 до ГПХ3, (3) наявності перенесеної ГПХ (ГПХ1, ГПХ2 і ГПХ3) або
її відсутності (ПД, ГПХ0).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Принцип моделювання і структура БД. БД замислювалась як програмний
продукт, куди будуть перенесені з історій хвороб дані про пацієнтів, які
зазнали радіаційного впливу в результаті аварії на ЧАЕС. Причому, в ній
повинні були існувати два блоки даних: перший, про гострий період
опромінення пацієнтів і, другий, про динаміку стану їхнього здоров’я в
наступні після опромінення роки. БД призначалася для рішення таких
науково-практичних завдань: (1) накопичення інформації про пацієнта в
електронному вигляді, що забезпечило б швидкий до неї доступ; (2)
оперативна оцінка стану здоров’я потерпілого; (3) аналіз розвитку
віддаленої патології в опромінених, її залежність від впливу ІВ і зміна
цієї залежності в термін, що пройшов після опромінення; (4) служити
електронною версією навчального посібника для лікарів-радіологів.

БД почала розроблятися з 1994 р. Програмою керування БД було обрано
ліцензійний пакет Access 97. Для забезпечення можливого взаємозв’язку з
іншими європейськими БД, зокрема БД SEARCH (Friesecke I. et al., 2000),
англійський був обраний мовою інтерфейсу. Основними структурними
елементами БД були таблиці, поля яких містили дані про гострий період
променевої хвороби і стан шкіри, орган зору, серцево-судинну,
ендокринну, респіраторну, травну, сечостатеву, кровотворну, імунну,
кістково-м’язову, нервову системи організму у віддаленому періоді після
опромінення, а також про застосовуване лікування. Поряд з таблицями в БД
були використані форми, що полегшують введення інформації, а також
запити і макроси. Останні два елементи дозволяли автоматизувати ряд
маніпуляцій по введенню і фільтрації даних, навігації в БД і проведенню
розрахунків. Всього в БД міститься 218 таблиць, 359 форм, 5 запитів і
411 макросів. У БД була введена інформація про гострий період
опромінення 233 пацієнтів. Результати динамічного спостереження після
опромінення склали 2085 записів про пацієнтів, взятих з відповідних
історій хвороб. Комп’ютерна БД показала себе ефективним інструментом для
аналізу стану критичних органів і систем організму опромінених осіб,
обстежених за темою дисертації.

Діагностична і прогностична значимість гематологічних критеріїв ступеня
тяжкості ГПХ. Ретроспективний аналіз динаміки показників периферичної
крові в гострому періоді після опромінення був проведений у 147 хворих.
Із цього числа 76 пацієнтів віднесено до групи ГПХ0, 32 – ГПХ1, 31 –
ГПХ2 і 8 – ГПХ3. Виявлено, що такі відомі діагностичні критерії ГПХ, як
вміст лімфоцитів на 3-6 і лейкоцитів на 8-9 добу після опромінення,
дозволяють правильно прогнозувати ГПХ 1 ступеня тяжкості, відповідно, в
57,2 і 33,3%, ГПХ 2 ступеня тяжкості в 64,0 і 55,6%, ГПХ 3 ступеня
тяжкості в 57,1 і 28,6% випадків. Причому помилка у бік діагностики ГПХ
більш легкого ступеня тяжкості становила за критерієм лімфоцитів 32,1%
для всіх осіб з ГПХ і по лейкоцитах 47,3%. Тому, як додаткові критерії,
були вивчені наступні показники: час першого зниження гранулоцитів до
2,0 (нижня границя норми), 1,0 (початок агранулоцитозу) і 0,5 Г/л («день
500 нейтрофілів», згідно А.В. Барабановій і співавт., 1986), мінімальні
значення гранулоцитів і час настання максимально вираженої
гранулоцитопенії, час зниження тромбоцитів до 100 (рівень
тромбоцитопенії, застосовуваний у класифікації ГПХ, по Гуськовій А.К. і
співавт, 1987), а також 50 і 30 Г/л (критичний діапазон, при досягненні
якого різко зростає небезпека спонтанних кровотеч і крововиливів),
мінімальні значення тромбоцитів і час настання максимально вираженої
тромбоцитопенії, мінімальні значення лімфоцитів і початок
еритроцитопенії.

Статистичний аналіз ANOVA виявив високий ступінь достовірності
міжгрупових розходжень (F=39,4; P<0,001) показника часу після опромінення, коли кількість гранулоцитів знижувалась до 2,0 Г/л: ГПХ1 – 26,7±7,6, ГПХ2 – 13,3±6,4 і ГПХ3 – 8,8±4,6 доби. Час першого зниження гранулоцитів до 1,0 Г/л був тим коротшим, чим вище ступінь тяжкості ГПХ (F=29,9; P<0,001): ГПХ1 – 30,9±6,7, ГПХ2 – 19,2±6,5 і ГПХ3 – 14,3±5,3 доби. Аналогічна достовірна закономірність змін виявлена у показнику часу досягнення гранулоцитами вмісту 0,5 Г/л: ГПХ1 – 31,8±3,1, ГПХ2 – 24,2±5,0 і ГПХ3 – 15,8±5,1 доби (F=26,3; P<0,001). Середні значення мінімального вмісту гранулоцитів у периферичній крові в період розпалу ГПХ у пацієнтів групи ГПХ1 становили 0,72±0,45, а ГПХ2 – 0,05±0,08 Г/л, тоді як у всіх хворих ГПХ3 вони дорівнювали нулю (F=42,2; P<0,001). Максимально виражена гранулоцитопенія наступала в групі ГПХ1 на 36,1±4,2, ГПХ2 – 28,7±4,2 і ГПХ3 – 22,4±2,7 добу (F=47,8; P<0,001). Показники часу зниження числа тромбоцитів периферичної крові до певних значень залежали від ступеню тяжкості ГПХ. Так, зниження тромбоцитів до 100 Г/л наступало в пацієнтів ГПХ1 на 23,1±4,8, ГПХ2 – на 15,3±3,4 і ГПХ3 – на 10,4±2,2 добу (F=43,3; P<0,001), до 50 Г/л, відповідно, на 25,6±4,7, 18,1±3,1 і 13,1±0,7 добу (F=41,5; P<0,001), до 30 Г/л на 28,0±4,2, 20,9±3,7 і 14,1±1,5 добу (F=37,9; P<0,001), до мінімальних значень на 29,4±5,1, 26,3±4,1 і 21,5±5,4 добу (F=4,1; P<0,01). Мінімальні значення тромбоцитів у хворих ГПХ1 становило 35,8±24,2, ГПХ2 – 9,9±6,1 і ГПХ3 – 3,3±2,7 Г/л (F=23,0; P<0,001). Високу достовірність міжгрупових розходжень демонстрували середні значення мінімального вмісту числа лімфоцитів у періоді розпалу ГПХ: ГПХ1 – 0,57±0,22, ГПХ2 – 0,22±0,12 і ГПХ3 – 0,14±0,07 Г/л (F=40,4; P<0,001), натомість як показник часу настання максимально вираженої лімфоцитопенії достовірно не розрізнявся: ГПХ1 – 28,7±8,3, ГПХ2 – 26,3±5,6 і ГПХ3 – 23,3±4,0 добу (F=2,3; P>0,05).

Із всіх показників, що стосуються динаміки еритроцитів під час ГПХ,
достовірні розходження отримані для часу початку реєстрації
еритроцитопенії: ГПХ1 – 23,0±10,2, ГПХ2 – 15,9±8,0 і ГПХ3 – 12,1±6,5
доба (F=6,2; P<0,01). Описані вище показники, в силу високої достовірності їхніх розходжень у групах обстежених пацієнтів, запропоновано використати як критерії ступеню тяжкості ГПХ. Для цього емпіричним шляхом, базуючись на 95% довірчому інтервалі, були визначені діапазони значень цих критеріїв для ГПХ 1-3 ступеня тяжкості. Як видно з таблиці 1, імовірність помилкового діагнозу ГПХ була значно меншою, ніж при використанні таких критеріїв, як вміст лімфоцитів на 3-6 і лейкоцитів на 8-9 день після опромінення. Таблиця 1 Показники, які можуть бути використані як діагностичні критерії ступеня тяжкості ГПХ (в дужках відносне число осіб зі всіх обстежених, чиї показники увійшли в пропонований інтервал) Показники ГПХ 1 ступеня ГПХ 2 ступеня ГПХ 3 ступеня Час зниження гранулоцитів до 2 Г/л, доба 19-33 (87,5%) 8-18 (73,3%) 6-7 (87,5%) Час зниження гранулоцитів до 1 Г/л, доба 29-41 (95,7%) 18-28 (96,7%) 9-17 (87,5%) Час зниження гранулоцитів до 0,5 Г/л, доба 32-42 (100%) 23-31 (93,3%) 12-22 (87,5%) Час зниження гранулоцитів до мінімальних значень, доба 34-44 (100%) 26-33 (90%) 17-25 (87,5%) Мінімальний вміст гранулоцитів, Г/л 0,3-1,5 (93,8%) 0-0,3 (100%) 0 (100%) Час зниження тромбоцитів до 100 Г/л, доба 20-34 (100%) 13-19 (89,3%) 6-12 (85,7%) Час зниження тромбоцитів до 50 Г/л, доба 22-36 (100%) 15-21 (85,7%) 12-14 (100%) Час зниження тромбоцитів до 30 Г/л, доба 26-35 (100%) 18-25 (82,1%) 13-17 (100%) Час зниження тромбоцитів до мінімальних значень, доба 32-44 (100%) 25-31 (90%) 16-24 (75%) Мінімальний вміст тромбоцитів, Г/л 20-80 (90,6%) 10-20 (96,7%) 0-8 (100%) Мінімальний вміст лімфоцитів, Г/л 0,41-1,10 (100%) 0,21-0,40 (87,1%) 0,1-0,2 (75%) Початок еритроцитопенії, доба 10-13 (87,5%) 14-24 (87,1%) 25-35 (90,5%) Реакція мієлоїдного і мегакаріоцитарного ланок кісткового мозку на опромінення при ГПХ. Для кількісного опису залежності від радіаційного фактора темпу елімінації гранулоцитів і тромбоцитів з периферичної крові був проведений візуальний аналіз індивідуальних кривих динаміки цих формених елементів у реконвалесцентів ГПХ. Виявлено, що в суміжні групи хворих, тобто ГПХ1 і ГПХ2, ГПХ2 і ГПХ3, входили пацієнти зі схожою графічною динамікою гранулоцитів і тромбоцитів. В деяких випадках міжгрупові розбіжності графіків були менш виражені, ніж внутрішньогрупові. Цей факт свідчив про те, що клінічна картина тяжкості ГПХ не завжди чітко відповідала гематологічній. Для визначення груп пацієнтів з подібною по тяжкості гематологічною картиною був застосований ієрархічний кластерний аналіз, а в якості параметрів використані мінімальні значення, до яких знижувалися гранулоцити і тромбоцити в період розпалу, і термін від моменту опромінення до досягнення зазначеними форменими елементами цих значень у периферичній крові. В результаті аналізу були отримані чотири кластери (групи) пацієнтів по гранулоцитах і три по тромбоцитах (мал. 1). Мал. 1. Кластери, що поєднують хворих ГПХ різного ступеня тяжкості за мінімальним вмістом гранулоцитів і тромбоцитів і часом настання максимальної гранулоцитопенії (ліворуч) і тромбоцитопенії (праворуч) В 1-й кластер ввійшли 6 пацієнтів ГПХ1, в яких гранулоцитопенія була найменш вираженою (1,22-1,63 Г/л) і наступала в строки від 36 до 42 днів. Другий кластер поєднував 1-го реконвалесцента ГПХ2 і 15 хворих ГПХ1. Число гранулоцитів в них знижувалося до 0,26-1,10 Г/л на 34-44 день після опромінення. Популяцією 3-го кластера були 10 хворих ГПХ1 і 13 – ГПХ2. У декількох пацієнтів цієї групи в периферичній крові спостерігалася повна відсутність гранулоцитів, в решти вони не перевищували 0,52 Г/л. До своїх мінімальних значень гранулоцити знижувалися за 30-34 дні. Четвертий кластер складався з 24 осіб, 8 з котрих перенесли ГПХ3 і 16 – ГПХ2. Це була найважча група хворих: за період від 17 до 29 днів у більшості постраждалих гранулоцити знижувалися до нуля. Своїм якісним і кількісним складом пацієнтів кластери, розраховані за мінімальним числом тромбоцитів і часом їхнього досягнення, відрізнялись від "гранулоцитарних" кластерів. Так, в 1-й кластер входили 5 хворих ГПХ1, у яких число тромбоцитів знижувалося до 78-90 Г/л у строки 23-38 днів. Другий кластер складався з 23-х пацієнтів ГПХ1 і 3-х ГПХ2 з мінімальним вмістом тромбоцитів 16-54 Г/л, що припадає на 19-44 день після опромінення. До складу 3-го кластера входили 4 пацієнти ГПХ1, 27 – ГПХ2 і 8 – ГПХ3. Мінімальні цифри тромбоцитів в них не перевищували 17 Г/л з 16 по 33 день. Якщо "гранулоцитарні" кластери рівною мірою достовірно розрізнялися між собою як по середньому мінімальному вмісту гранулоцитів, так і за часом настання максимальної гранулоцитопенії, то відмінності "тромбоцитарних" кластерів по середніх цифрах мінімального вмісту тромбоцитів були більш істотними, ніж за часом настання граничної тромбоцитопенії. Після визначення складу кластерів був проведений аналіз індивідуальних кривих динаміки гранулоцитів і тромбоцитів на предмет визначення характеру залежності, яка б описувала поводження кривої від моменту опромінення до досягнення мінімальних значень даних показників крові. Аналіз кривих гранулоцитів і тромбоцитів в 70 хворих ГПХ показав, що найбільш підходящою моделлю була квадратична залежність, яка описувалася формулою Y=b0 + b1 * x + b2 * x2, де Y – вміст форменого елемента в Г/л, x – час від початку опромінення в добах, а b0, b1, b2 – константи. Значення констант для кожного із гранулоцитарних і тромбоцитарних кластерів наведені в таблиці 2. Таблиця 2 Значення констант квадратичної залежності для кожного з "гранулоцитарних" і "тромбоцитарних" кластерів Кластери Константи Формула b0 b1 b2 "гранулоцитарні" 1 9,00 -0,35 0,004 Y=9,00 – 0,35 * x + 0,004 * x2 2 6,09 -0,23 0,002 Y=6,09 – 0,23 * x + 0,002 * x2 3 5,51 -0,26 0,003 Y=5,51 – 0,26 * x + 0,003 * x2 4 6,11 -0,19 0,002 Y=4,90 – 0,34 * x + 0,006 * x2 "тромбоцитарні" 1 518 -21,4 0,25 Y=518 – 21,4 * x + 0,25 * x2 2 417 -20,6 0,28 Y=417 – 20,6 * x + 0,28 * x2 4 296 -16,6 0,23 Y=296 – 16,6 * x + 0,23 * x2 Представлені рівняння квадратичної залежності можуть бути використані для (1) прогнозування зміни числа гранулоцитів і тромбоцитів по їхніх значеннях у перші дні після опромінення, (2) реконструкції картини крові, якщо в силу різних причин аналізи крові бралися в пацієнта нерегулярно, а звідси, і (3) експертного підтвердження наявності в постраждалого КМС по окремих крапках гранулоцитів і тромбоцитів, якщо вони лежать на одній з ліній графіка або близько до неї. Динаміка показників периферичної крові протягом 15 років після опромінення. Показники периферичної крові оцінювали в динаміці у 29 пацієнтів з групи ПД, 63 – ГПХ0, 30 – ГПХ1, 29 – ГПХ2 і 11 – ГПХ3. У періоді відновлення ГПХ нормалізація вмісту гранулоцитів відбулася в 65,6% ГПХ1, 71% – ГПХ2 і 75% – ГПХ3. Кількість осіб з залишковою лімфоцитопенією була вища в групі ГПХ2 (38,7%), тоді як більш ніж у двох третин пацієнтів з ГПХ1 (68,8%) і ГПХ3 (62,5%) вміст лімфоцитів у крові був в межах нормативних значень. У порівнянні з іншими форменими елементами число осіб з нормальним вмістом тромбоцитів було найбільшим серед хворих ГПХ1 (75,0%) і ГПХ2 (80,6%). В той же час нормалізація цього показника відбулась тільки в 37,5% осіб з ГПХ3. Нормалізація числа еритроцитів спостерігалася наприкінці гострого періоду променевої хвороби в 40,9% хворих ГПХ1, 19,4% – ГПХ2 і 37,5% – ГПХ3, тобто в більшості пацієнтів всіх груп зберігалася еритроцитопенія. Не було виявлено залежності між числом осіб у групах, в яких відбулося відновлення вмісту формених елементів периферичної крові, і ступенем тяжкості ГПХ. За минулі після опромінення роки в обстежених пацієнтів спостерігалися різні по характеру стійкі зміни кількісного складу периферичної крові (табл. 3). Найбільш часто зустрічалася тромбоцитопенія (менше 150 Г/л), гранулоцитопенія (менше 2 Г/л), лімфоцитопенія (менше 1,2 Г/л), еритроцитопенія (чоловіки – менше 4,3, жінки – менше 3,8 Т/л), як самостійне явище, так і у поєднанні з низьким рівнем гемоглобіну (чоловіки – менше 135, жінки – менше 120 г/л), рідше – нейтрофільоз (більше 6,2 Г/л) і лімфоцитоз (більше 3 Г/л). Не було виявлено випадків тромбоцитозу. По поширеності серед усього контингенту обстежених, без обліку розподілу на групи, перше місце займали еритроцитопенії (65,4%), потім лімфоцитопенії (53,7%), тромбоцитопенії (37%), гранулоцитопенії (35,8%), лімфоцитоз (34%) і нейтрофільоз (15,4%). Це свідчило про те, що стани, пов'язані з дефіцитом числа циркулюючих формених елементів периферичної крові, переважали над патологічними гематологічними синдромами, що супроводжуються їхнім надлишковим вмістом. Таблиця 3 Частота виявлених відхилень в показниках периферичної крові (абс. / %) Патологічний стан ПД (n=29) ГПХ0 (n=63) ГПХ1 (n=30) ГПХ2 (n=29) ГПХ3 (n=11) Гранулоцитопенія 7/24,1 19/30,2 13/43,3 15/51,7 4/36,4 Лімфоцитопенія 6/20,7 28/44,4 23/76,7 24/82,8 6/54,5 Тромбоцитопенія 2/6,9 17/27,0 23/76,7 15/51,7 3/27,3 Еритроцитопенія 13/44,8 40/63,5 20/66,7 23/79,3 10/90,9 Нейтрофільоз 5/17,2 9/14,3 2/6,7 7/24,1 2/18,2 Лімфоцитоз 15/51,7 18/28,6 9/30,0 8/27,6 5/45,5 Для визначення залежності від радіаційного фактору (поглинутої дози опромінення, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності або відсутності перенесеної ГПХ) частоти гематологічних синдромів за 15-річний період після опромінення, був використаний метод непараметричної рангової кореляції Спірмена і (2-тест. Статистичний аналіз показав, що тільки частота еритроцитопенії достовірно зростала зі збільшенням поглинутої дози опромінення (табл. 4). При зростанні ступеню тяжкості радіаційного впливу, починаючи від групи ПД до ГПХ3, достовірно підвищувалася частота всіх гематологічних синдромів, пов'язаних з дефіцитом формених елементів у периферичній крові. Відносне число хворих з цитопеніями було вище в групі реконвалесцентів ГПХ в порівнянні з особами, які не перенесли КМС. Не було виявлено залежності нейтрофільного лейкоцитозу і лімфоцитозу від радіаційного фактора серед обстежених пацієнтів. Таблиця 4 Залежність частоти гематологічних синдромів від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ Патологічний стан Поглинута доза Ступінь тяжкості радіаційного впливу Наявність перенесеної ГПХ рангова кореляція Спірмена (2-тест рангова кореляція Спірмена (2-тест r Р F P r Р F P Гранулоцитопенія 0,018 >0,05 6,7 >0,05 0,179 <0,05 5,5 <0,05 Лімфоцитопенія 0,049 >0,05 31,4 <0,001 0,39 <0,001 24,6 <0,001 Тромбоцитопенія -0,084 >0,05 37,7 <0,001 0,34 <0,001 25,0 <0,001 Еритроцитопенія 0,236 <0,05 11,3 <0,05 0,25 <0,01 6,2 <0,05 Нейтрофільоз 0,131 >0,05 3,7 >0,05 0,029 >0,05 0,01 >0,05

Лімфоцитоз 0,162 >0,05 6,5 >0,05 -0,088 >0,05 0,29 >0,05

Аналіз поширеності гематологічних синдромів у динаміці 15-річного
післяаварійного періоду показав, що розходження частоти цитопеній,
нейтрофільоза і лімфоцитоза на кожному з етапів спостереження серед
окремих груп хворих не носило закономірного характеру і не було виявлено
достовірної залежності цих синдромів від ступеня тяжкості радіаційного
впливу, як це відзначалося за весь період спостереження. У той же час на
кожному з етапів частота цитопеній була вище в реконвалесцентів ГПХ у
порівнянні з особами, які не перенесли ГПХ (табл. 5). За критерієм
t-тесту розходження між цими двома когортами були достовірні для
гранулоцитопенії на 1 і 2-му етапах, лімфоцитопенії і еритроцитопенії –
на 1-3-му етапах, тромбоцитопенії – на всіх етапах. Частота
нейтрофільозу достовірно не розрізнялася в групах пацієнтів, які
перенесли і не перенесли ГПХ, але на всіх етапах, за винятком 2-го, була
вище у перших. Лімфоцитоз, навпаки, зустрічався частіше в опромінених у
дозах, що не викликали ГПХ.

Таблиця 5

Частота (%) гематологічних синдромів на етапах спостереження в осіб, які
перенесли (А) і не перенесли ГПХ (Б)

Патологічний стан Етапи спостереження

1 2 3 4

А1) Б Р2) А Б Р1) А Б Р1) А Б Р1)

Гранулоцитопенія 35,4 18,6 <0,05 38,5 23,0 <0,05 25,0 18,0 >0,05 14,3
10,0 >0,05

Лімфоцитопенія 60,0 33,9 <0,001 63,1 27,6 <0,001 55,9 24,7 <0,001 19,0 18,9 >0,05

Тромбоцитопенія 55,4 20,3 <0,001 44,6 10,3 <0,001 33,8 12,4 <0,01 25,4 7,8 <0,01 Еритроцитопенія 56,9 33,9 <0,01 44,6 28,7 <0,05 67,6 44,9 <0,01 58,7 46,7 >0,05

Нейтрофільоз 3,1 0 >0,05 7,7 9,2 >0,05 11,8 11,2 >0,05 11,1 10,0 >0,05

Лімфоцитоз 4,6 13,6 >0,05 13,8 23,0 >0,05 25,0 25,8 >0,05 19,0 20,0
>0,05

Примітки. 1) Кількість обстежених на етапах: 1 – nА=65, nБ=59; 2 –
nА=65, nБ=87; 3 – nА=68, nБ=89; 4 – nА=63, nБ=90

2) Достовірність розходжень між А і Б за критерієм t-тест

Вивчення динаміки гематологічних синдромів у всього контингенту
обстежених показало, що частота гранулоцитопенії, лімфоцитопенії і
тромбоцитопенії знижувалася від 1 до 4-го етапів, відповідно, на 15,6,
29,4 і 23,7% (мал. 2). Відносне число осіб з еритроцитопенією
хвилеподібно коливалося, залишаючись на 4-му етапі на 5,6% вищим, ніж на
1-му. Частота нейтрофільоза і лімфоцитоза зростала від 1-го до 3-го
етапів, а потім незначно знижувалася на 4-му етапі, залишаючись нижче
показників 2 і 3-го етапів.

Мал. 2. Динаміка частоти гематологічних синдромів на етапах
спостереження у всіх обстежених хворих

При аналізі поєднаних відхилень у показниках крові, що супроводжуються
надлишковим вмістом зрілих елементів у периферичній крові, виявлено, що
в одного хворого ГПХ1 нейтропенія на 3, 6 і 13 роках спостереження
змінилася на 14 і 15 роках нейтрофільозом. В іншого хворого ГПХ2
нейтропенія була виявлена на 7 і 14 році, а на 8 і 9 році відзначався
нейтрофільоз. Лімфоцитопенія, що переміняється лімфоцитозом, і навпаки,
зустрічалася частіше, ніж нейтропенія і нейтрофільоз, і встановлена в 17
пацієнтів (1 – ПД, 4 – ГПХ0, 5 – ГПХ1, 5 – ГПХ2, 2 – ГПХ3). При цьому
лімфоцитопенія, як правило, зустрічалася в більш ранній термін після
опромінення (3,78±2,19 років) і надалі перемінялася лімфоцитозом
(8,24±3,4 років) (t=7,3; P<0,001). А.И. Коваль і співавт. (1998) показали, що в осіб, які зазнали радіаційного впливу в дозах від 4,5 до 80 сГр і мали стійкі (не менше року) зміни в периферичній крові (лейкопенія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, тромбоцитоз, анемія), у трепанобіоптатах відзначені ознаки дисплазії гранулоцитарних елементів, перевага гіпоклітинного кісткового мозку, набрякання елементів строми, заміщення гемопоетичної тканини фіброретикулярними волокнами. Подібні зміни в червоному кістковому мозку вони вважають несприятливим прогностичним фактором у розвитку захворювань крові. Аналогічної думки дотримується С.В. Клименко (1999) і Т.П. Перехрестенко і співавт. (2002). Отже всіх пацієнтів, як тих, що перенесли, так і тих, що не перенесли ГПХ, зі стійкими порушеннями кількісного складу зрілих елементів периферичної крові у віддаленому періоді після опромінення, можна віднести до групи ризику розвитку онкогематологічної патології. Для перевірки цього положення був використаний дискримінантний аналіз. Ядром методу була побудова дискримінантної функції типу d=b1 * x1 + b2 * x2 + … + bn * xn + a, де x1, x2 і xn – значення аналізованих змінних величин (в нашому випадку гранулоцитопенії, лімфоцитопенії, тромбоцитопенії, еритроцитопенії, нейтрофільозу, лімфоцитозу, а також ступінь радіаційного впливу), константи b1-bn і a – коефіцієнти, які і визначалися за допомогою дискримінантного аналізу на пацієнтах з розвиненою (4 осіб) і нерозвиненою (160 осіб) онкогематологічною патологією. Проміжним етапом дискримінантного аналізу в програмі SPSS 10.0 є одержання таблиці "статистики для випадків" (casewise statistics), у якій утримується інформація про прогноз приналежності до групи, зроблений на підставі значення дискримінантної функції. Цей прогноз у випадках, коли дія (у нашому випадку онкогематологічна патологія) не закінчена і може ще тривати (розвитися в строки, що перевищують 15 років спостереження), служить мірою ризику того, що в майбутньому даний індивідуум перейде в передречену групу, тобто в нього можуть реалізуватися захворювання крові. Із всіх обстежених хворих 28 пацієнтів (2 – ГПХ0, 11 – ГПХ1, 11 – ГПХ2 і 4 – ГПХ3) були віднесені до групи з розвиненою онкогематологічною патологією, тоді як реально належали до іншої групи. З числа цих хворих 5 осіб померло з причин, не пов'язаних з захворюваннями крові. Аналіз показав, що в інших хворих імовірність розвитку злоякісного захворювання крові була вище за 0,5, тобто їх можна віднести до групи ризику виникнення онкогематологічної патології в періоді спостереження від 15 років і більше. Показник імовірності був вищим в осіб, що належать до групи ГПХ2 і ГПХ3, у порівнянні з групами ГПХ0 і ГПХ1. Виключення склав один пацієнт ГПХ1, у якого показник імовірності (Р) дорівнював 0,85. Точність прогнозування становила 82,8%. З всіх пацієнтів групи ризику, в 15 хворих за 15-річний період спостереження після опромінення відзначалося в периферичній крові стійке зниження зрілих елементів всіх чотирьох ланок кровотворення (мієлоїдної, лімфоїдної, мегакаріоцитарної та еритроїдної). В двох чоловік було поєднання гранулоцитопеній і тромбоцитопеній, у трьох пацієнтів демонструвалась стійка гранулоцитопенія і в такої ж кількості хворих – тромбоцитопенія. В результаті дискримінантного аналізу були отримані значення дискримінантної функції, що мала вигляд d=0,49 * x1 + 1,04 * x2 – 1,17 * x3 + 0,93 * x4 + 0,26 * x5 – 0,20 * x6  – 0,57 * x7 – 0,31, де x1 – ступінь радіаційного впливу, x2 – гранулоцитопенія, x3 – лімфоцитопенія, x4 – тромбоцитопенія, x5 – еритроцитопенія, x6 – нейтрофільоз, x7 – лімфоцитоз (змінна х1 приймає значення 0 для осіб, які не перенесли ГПХ, 1 для ГПХ 1 ступеню тяжкості, 2 для ГПХ 2 ступеню тяжкості і 3 для ГПХ 3 ступеню тяжкості, а х2-7 – 0 при відсутності синдрому і 1 – при його наявності). Дискримінантну функцію можна використати для прогнозу розвитку онкогематологічної патології. Так, якщо значення функції перебувають у діапазоні від -2,053 до 0,991, то імовірність розвитку цієї патології низька (p < 0,5), а від 1,108 до 3,392 – висока (p > 0,5).

Онкогематологічна патологія. З числа 172 обстежених осіб, що проживають
в Україні, онкогематологічна патологія виникла в 5 хворих: 1 випадок
гіпоплазії кровотворення з трансформацією в гостру лейкемію, 3 випадки
МДС і 1 випадок гострої мієломонобластної лейкемії.

Перший випадок захворювання крові (гіпоплазія кровотворення з
трансформацією в гостру лейкемію) розвився в групі ГПХ0 у пацієнта
Г.Р.А., 47 років, у червні-серпні 1986 р. і закінчився летальним
результатом 17.04.87 р. Розвиток хвороби був стрімким і характеризувався
зниженням у периферичній крові числа лейкоцитів і еритроцитів з 12 дня
після першого контакту з ІВ, тромбоцитів з 78 дня і гранулоцитів з 84
дня. Найбільш сильно страждав лімфопоез. Вміст лімфоцитів у периферичній
крові за день до смерті хворого склав 9,0, гранулоцитів – 34,5,
тромбоцитів – 48 Г/л, а еритроцитів – 1,9 Т/л. Час від перших ознак
захворювання до настання смерті склав 10,3 міс., а латентний період від
моменту першого контакту з ІВ до початку захворювання – 12 діб.

Перший випадок МДС діагностовано в 1993 р. у хворого Б.Г.В., 52 років,
який переніс ГПХ 3 ступеня тяжкості, поглинута доза опромінення 3,9 Гр.
Весь період спостереження від відновного періоду ГПХ до перших
клініко-лабораторних ознак хвороби в пацієнта відзначалися недовгочасні
неглибокі гранулоцитопенія, тромбоцитопенія і еритроцитопенія.
Маніфестація МДС почалася з різкого зниження числа еритроцитів до 2,66
Т/л і тромбоцитів до 46 Г/л. Стійке зниження гранулоцитів і лімфоцитів
наступило через 37 днів від початку еритроцитопенії і тромбоцитопенії.
За день до смерті наявність тромбоцитів склала 26 Г/л, еритроцитів – 2,4
Т/л, лімфоцитів – 0,84 Г/л і гранулоцитів – 1,81 Г/л. Час від перших
ознак захворювання до настання смерті склав 55 діб, а латентний період
від моменту першого контакту з ІВ до початку захворювання – 7 років.

Другий випадок МДС спостерігався у хворого Д.А.С., 61 року, через 2 роки
після першого випадку. З моменту опромінення, яке привело до розвитку
ГПХ 3 ступеня тяжкості (поглинута доза 5,5 Гр), пройшло 9 років. Перебіг
МДС був швидкоплинним: від його перших проявів до настання смерті
пройшло 59 днів. У периферичній крові спостерігалася стійка анемія з
мінімальним вмістом еритроцитів 2,4 Т/л. Вміст гранулоцитів і лімфоцитів
коливався в межах нормативних значень. На 42 добу захворювання виявлений
лейкоцитоз за рахунок лімфоцитозу. Ураження еритроцитарної ланки
кісткового мозку була не настільки виражена, щоб призвести до смерті
пацієнта. Летальний результат був обумовлений сукупністю причин:
онкогематологічною патологією і соматичними захворюваннями. Хворий
страждав ІХС з серцевою недостатністю і миготливою аритмією,
бронхіальною астмою, хронічним гепатитом. Від часу верифікації МДС до
летального результату пройшло 59 днів, а латентний період від моменту
опромінення до початку хвороби склав 9,4 роки.

Третій, у хронологічному порядку, МДС був діагностован у хворого С.В.Г.,
45 років, який переніс ГПХ 1 ступеня тяжкості. До 1996 р. в пацієнта
спостерігалися рідкі епізоди гранулоцитопенії і тромбоцитопенії.
Маніфестація захворювання виявилася розвитком стійкої тромбоцитопенії,
починаючи з 01.10.96. Через 140 днів від початку тромбоцитопенії
розвилася анемія, а через 1 рік стійка гранулоцитопенія. Лімфоцитопенія
носила недовгочасний характер. Латентний період від моменту опромінення
до розвитку МДС склав 10,4 роки. Захворювання характеризувалося повільно
прогресуючим перебігом. Хворий помер через 5,6 років після початку МДС
при явищах суттєвого зменшення кількості формених елементів крови всіх
трьох ланок кровотворення. Найнижчих значень досягали тромбоцити
периферичної крові – від 20 Г/л до одиничних клітин у препараті. За
кілька днів до смерті мінімальна кількість гранулоцитів була 0,19 Г/л,
лімфоцитів – 0,22 Г/л і еритроцитів – 1,4 Т/л. Аутопсія підтвердила
діагноз МДС (рефрактерна анемія з фіброзом кісткового мозку).

Гостра мієломонобластна лейкемія виникла в 1998 р. у хворого Ш.В.К., 60
років, який переніс ГПХ 2 ступеня тяжкості (поглинута доза зовнішнього
опромінення 2,5 Гр). До 1998 р. в аналізах крові відзначалися епізоди
еритроцитопенії, недовгочасні гранулоцитопенії, лімфоцитопенії і
тромбоцитопенії. Захворювання почалося з лейкоцитозу, обумовленого
моноцитозом, появою в периферичній крові мієлоцитів (до 8,1 Г/л),
промієлоцитів (до 1,01 Г/л), мієлобластів (до 0,8 Г/л). Після
застосування цитостатичної терапії в пацієнта почалася лейкопенія,
спостерігалося зменшення числа моноцитів і незрілих форм у периферичній
крові. Протягом всього періоду хвороби в периферичній крові
спостерігалася анемія і тромбоцитопенія. Незважаючи на проведене
лікування пацієнт помер на 133 день хвороби при явищах важкої легеневої
недостатності, обумовленої двохсторонньою пневмонією, нирковою
недостатністю внаслідок токсичної нефропатії і серцевої недостатності,
викликаної ІХС і ГХ. Латентний період від моменту опромінення до
маніфестації лейкозу склав 11,8 років.

Аналіз випадків онкогематологічної патології, що з найбільшою
імовірністю була стохастичним ефектом опромінення в обстежених осіб,
показав, що розвивалася вона тільки в реконвалесцентів ГПХ; всі хворі
були особами чоловічої статі, їхній середній вік на момент опромінення
був 45 років, а на момент захворювання – 53 роки. Зі всіх пацієнтів з
діагнозом ГПХ різного ступеня тяжкості і ГПХ0 онкогематологічна
патологія реалізувалася в 2,6% хворих.

У всіх трьох випадках МДС картина периферичної крові була різною. Так, у
хворого Д.А.С. МДС проявлявся тільки анемією, у хворого Б.Г.В. анемією і
тромбоцитопенією, а в пацієнта С.В.Г. – починався з тромбоцитопенії, до
якої приєдналися анемія і гранулоцитопенія. Розходження форм МДС не
можна статистично пов’язати ні зі ступенем тяжкості перенесеної ГПХ, ні
з іншими факторами ризику.

Мала чисельність групи осіб з онкогематологічною патологією не дозволяла
провести повноцінний статистичний аналіз і вивчити всі можливі
взаємозалежності онкогематологічної патології. Проте, ?2-тест Пірсона
показав, що онкогематологічні захворювання були пов’язані зі ступенем
тяжкості радіаційного впливу (F=12,76; P=0,013, тобто <0,05). Чим вище ступінь тяжкості ГПХ і, відповідно, поглинута доза, тим більше імовірність появи онкогематологічної патології: коефіцієнт рангової кореляції Спірмена дорівнює 0,203 при Р=0,009, тобто <0,01. Стан серцево-судинної системи в динаміці 15 післяаварійних років. Стан серцево-судинної системи вивчався у 162 пацієнтів, включаючи 29 осіб ПД, 64 – ГПХ0, 29 – ГПХ1, 29 – ГПХ2, 11 – ГПХ3. В перші 1-2 місяця після опромінення кардіальна патологія була виявлена в 6 пацієнтів: на ГХ страждали 2 хворих з групи ГПХ0 і 1 ГПХ1, причому в останнього ГХ поєдналася з ІХС. Ще в 1-го реконвалесцента ГПХ3 виявлена ІХС зі стенокардією навантаження і церебральний атеросклероз. У двох пацієнток ГПХ0 (у віці 21 і 31 року) в анамнезі був ревматичний ендоміокардит. На момент обстеження в стаціонарі в травні 1986 р. обом було встановлено діагноз "ревматизм, неактивна фаза, міокардитичний кардіосклероз з пороком мітрального клапана серця". Протягом перших 2-х років спостереження в більшості обстежених виявлені явища астенізації, що поєдналися з некоронарогенними кардіалгіями, артеріальною гіпер- або гіпотензією, аритміями. Цей стан розцінювався як прояв однієї з форм вегетативної дистонії, а саме НЦД. На 1-му етапі спостереження частота НЦД підвищувалася в міру збільшення тяжкості опромінення – від хворих групи ПД до ГПХ2 (P>0,05). В останніх вона була
практично такою ж, як і у групі ГПХ3 (мал. 3). На 2- му етапі частота
НЦД продовжувала збільшуватися у всіх групах за винятком ГПХ3 (P<0,05 для ПД і ГПХ0). У цій групі в 3-х пацієнтів відбулася нормалізація стану кардіальної функції, а в 1-го потерпілого виявилися явища НЦД, яких не спостерігалося на 1-му етапі. На 3-му і 4-му етапах число осіб з НЦД знижувалося в групах ГПХ0 і ГПХ1 (P>0,05). На останньому етапі не
виявлено жодного випадку НЦД у групах ПД і ГПХ2. Через 15 років після
гострого опромінення діагноз НЦД при відсутності якої-небудь іншої
кардіальної патології встановлено 1-му пацієнтові ГПХ0, 3-м – ГПХ1 і 2-м
– ГПХ3. При вивченні динаміки частоти НЦД у всій когорті обстежених
видно, що вона підвищується від 1-го до 2-го етапу і поступово
знижується від 2-го до 4-го етапів.

Мал. 3. Динаміка частоти НЦД на етапах спостереження в групах обстежених
хворих

Аналіз частоти НЦД у групах хворих, які перенесли і не перенесли ГПХ
показав, що на всіх 4-х етапах вона була вище в групі реконвалесцентів
ГПХ при достовірності розходжень тільки на 1-му етапі (P<0,01). Так, в осіб, які не перенесли ГПХ, частота НЦД на 1-му етапі була 12,0, на 2-му – 17,6, 3-му – 8,6 і 4-му – 1,1%, тоді як у реконвалесцентів ГПХ, відповідно, 30,3, 30,9, 17,6 і 4,8%. За всі 15 років спостереження НЦД була діагностована в 65 пацієнтів з різних груп. Як показав кореляційний аналіз виникнення НЦД не залежало а ні від поглинутої дози опромінення, а ні від наявності перенесеної ГПХ (табл. 6). Відзначена лише позитивна, але слабка кореляція (r=0,177) НЦД зі ступенем радіаційного впливу, однак взаємозв'язок цих показників не підтвердив ?2-тест. Крім НЦД, на 1-му етапі спостереження ГХ 1 і 2 стадії була виявлена в 3 пацієнтів з групи ПД, 21 – ГПХ0, 10 – ГПХ1, 7 – ГПХ2 і 2 – ГПХ3 (мал. 4). Таким чином, протягом перших двох років після опромінення число осіб із ГХ 1-2 стадії було більше, ніж з НЦД у групах ПД, ГПХ0 і ГПХ1. В осіб з груп ГПХ2 і ГПХ3 частота НЦД переважала над ГХ. На 2-му етапі в кожній групі спостерігалося зростання частоти ГХ за рахунок нових випадків захворювання (P<0,01 для ПД). У всіх групах, за винятком ГПХ2, частота ГХ була вище, ніж НЦД. На 3-му і 4-му етапах спостереження в кожній з груп обстежених тривало зростання частоти ГХ. На 4-му етапі у всіх групах крім ГПХ3 частота ГХ була достовірно вищою (P<0,01), ніж на 1-му. Аналіз динаміки частоти ГХ у всіх обстежених пацієнтів показав неухильне зростання цієї патології за 15-річний період спостереження. Таблиця 6 Залежність частоти кардіальної патології від поглинутої дози, ступеню тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ Мал. 4. Динаміка частоти ГХ на етапах спостереження в групах обстежених хворих На 1-му етапі частота ГХ в осіб, які не перенесли ГПХ, склала 32,0, на 2-му – 52,7, на 3-му – 65,6 і на 4-му – 75,8%. У реконвалесцентів ГПХ ці показники на етапах спостереження відповідали 28,8, 41,2, 58,8 і 69,8%, тобто були нижчі (P>0,05) за першу когорту пацієнтів.

Як правило, на перших двох етапах спостереження пацієнтам всіх груп
діагноз ГХ 1 стадії встановлювали частіше, ніж ГХ 2 стадії. По мірі
прогресування захворювання із часом ГХ 1 стадії переходила в ГХ 2
стадії. Так, на 1-му етапі серед всіх обстежених співвідношення хворих з
ГХ 1 стадії до пацієнтів з ГХ 2 стадії дорівнювало 2,4:1, на 2-му етапі
– 1,26:1, на 3-му – 1:1,5, а на 4-му – 1:4,6, тобто на останніх двох
етапах спостереження частота ГХ 2 стадії була вище, ніж ГХ 1 стадії. За
15-річний період спостереження 3 пацієнти (два з групи ПД і один ГПХ0),
перенесли гострий інфаркт міокарда на тлі ГХ 2 стадії. Ще один пацієнт з
групи ГПХ0 на 4-му етапі переніс гостре порушення мозкового кровообігу.
Всім 4-м хворим після гострого епізоду встановлено діагноз ГХ 3 стадії.

За 15-річний період, що пройшов після аварії на ЧАЕС, діагноз ГХ був
встановлений 119 пацієнтам, що перебували під спостереженням. Як видно з
таблиці 6, не виявлено достовірної залежності випадків появи ГХ від
поглинутої дози опромінення. Така ж ситуація спостерігалася при аналізі
взаємозв’язку ГХ зі ступенем радіаційного впливу і фактом перенесеної
ГПХ.

Аналіз впливу інших факторів на виникнення ГХ показав, що існує
достовірний взаємозв’язок між ГХ і НМТ пацієнтів ((2 тест: F=14,188 і
P<0,001). При цьому показник відносного ризику (relative risk, RR) дорівнював 1,51, тобто ризик розвитку ГХ в осіб з НМТ був в 1,51 рази вищим, ніж з нормальною масою тіла. Не виявлено достовірного взаємозв'язку між виникненням ГХ та іншими факторами радіаційної і нерадіаційної природи. Відносний ризик виникнення ГХ при наявності ІХС становив 1,22. При аналізі віку пацієнтів на момент встановлення діагнозу ГХ виявлено, що він був найменшим у групі ГПХ1 (38,6±7,8), самим більшим у хворих ГПХ3 (53,4±16,8) і практично не розрізнявся в групах ПД (39,7±8,4), ГПХ0 (40,7±10,4), ГПХ2 (39,1±10,3 років). Достовірні розходження середнього віку спостерігалися між групами ГПХ1 і ГПХ3 (Р<0,05). Виявлена низька, але достовірна негативна кореляція між віком пацієнта на момент опромінення і латентним періодом від впливу ІВ до виявлення ГХ: r = -0,225 (P<0,01). Це значить, що чим старшим був хворий на момент радіаційного впливу, тим раніше в нього розвивалася ГХ. ГХ характеризувалася раннім розвитком, тому що переважно виникала в молодому і зрілому віці: 71,9% пацієнтів належали до вікової групи 20-44 років. ІХС була третім по частоті захворюванням серцево-судинної системи, яке траплялось в обстежених осіб. На 1-му етапі не виявлено жодного випадку діагнозу ІХС в осіб групи ПД. Частота ІХС була однакова в групах ГПХ0 і ГПХ1 і дорівнювала 3,6%; у групі ГПХ2 становила 7,4%, а в групі ГПХ3 – 9,1% (мал. 5). На наступних етапах відзначалося поступове зростання частоти ІХС у всіх групах, за винятком ГПХ3. В даній групі відбувалося зростання частоти ІХС до 3-го етапу, а потім зниження. Така динаміка була пов'язана зі смертю одного з пацієнтів на 3-му, а іншого – на 4-му етапах спостереження. На 4-му етапі частота ІХС була достовірно вищою в порівнянні з 1-м етапом у групах ПД і ГПХ0 (P<0,01). Аналіз випадків ІХС серед всього обстеженого контингенту показав, що частота ІХС, в цілому, поступово збільшувалася від 1-го до 4-го етапів спостереження (мал. 5). На 1-му етапі вона була недостовірно вищою в реконвалесцентів ГПХ (6,1%) в порівнянні з особами, які не перенесли ГПХ (2,7%). На наступних етапах картина змінювалась на протилежну: відносне число випадків ІХС було вищим в осіб, що не мали в анамнезі ГПХ (P>0,05). Так, на 2-му, 3-му і 4-му етапах частота ІХС у
реконвалесцентів ГПХ була , відповідно, 8,8, 10,3 і 19,0%, тоді як у
пацієнтів, які не перенесли ГПХ, 11,0, 17,2 і 22,0%.

За 15-річний період спостереження діагноз ІХС був встановлений 36
обстеженим пацієнтам. Всі випадки ІХС не залежали достовірно а ні від
поглинутої дози опромінення, а ні від ступеня радіаційного впливу, ні
від наявності перенесеної ГПХ в анамнезі (табл. 6).

Жоден з відомих факторів ризику цього захворювання (АГ, ТП,
гіперхолестеринемія, так само як і гіпертригліцеридемія, НМТ) не мали
самостійного впливу на розвиток ІХС. Проте, RR у хворих з
гіпертригліцеридемією був 2,0, гіперхолестеринемією – 1,36, а НМТ –
1,94. У пацієнтів, які палять, і осіб з АГ, навпаки, ІХС зустрічалася
рідше, ніж у постраждалих без цих факторів ризику. Дисперсійний аналіз
показав, що в розвитку ІХС в осіб, які зазнали опромінення, мав значення
поєднаний вплив АГ, гіпертригліцеридемії і НМТ (F=2,406, P<0,05, RR=1,5). Так, якщо співвідношення частоти АГ у пацієнтів з ІХС і без ІХС було 1,1:1, гіпертригліцеридемії – 1,36:1 і НМТ – 1,25:1, то при поєднанні цих факторів воно дорівнювало 1,44:1, тобто було більш високим. Мал. 5. Динаміка частоти ІХС на етапах спостереження в групах обстежених хворих На момент діагностування ІХС вік хворих був найменшим у групі ПД (49,8±5,0), найбільшим у хворих ГПХ3 (69,5±6,0) і практично не розрізнявся в групах ГПХ0 (55,0±10,5), ГПХ1 (52,4±5,3), ГПХ2 (52,6±7,0 років). Достовірні розходження середнього віку спостерігалися між групами ПД і ГПХ3, ГПХ2 і ГПХ3 (P<0,01), ГПХ0 і ГПХ3, ГПХ1-ГПХ3 (P<0,05). За аналогією з ГХ, виявлена також достовірна негативна кореляція між віком пацієнта на момент опромінення і латентним періодом появи ІХС: r = -0,435 (Р<0,01). Однак, на відміну від ГХ, ІХС переважно діагностували в осіб середнього і літнього віку: 85,7% випадків становили особи старіші за 45 років. Для визначення груп ризику розвитку кардіоваскулярної патології був використаний дискримінантний аналіз. Як змінні величини оцінювали такі показники, як ступінь радіаційного впливу, вік на момент опромінення, стать, наявність артеріосклерозу, гіперхолестеринемії, НМТ, ТП і АГ. Результати аналізу показали, що серед хворих без клінічних ознак серцево-судинної патології в 19 пацієнтів була імовірність від 0,52 до 0,76 занедужати на ГХ і у такої ж кількості – імовірність від 0,52 до 0,95 розвитку в майбутньому ІХС. Для оцінки прогнозу розвитку в пацієнта ГХ і ІХС після опромінення визначені дискримінантні функції, які мали вигляд d= –0,14 * x1 + 0,04 * x2 + 0,72 * x3 – 0,55 * x4 + 0,29 * x5 + 1,85 * x 6 – 0,39 * x7 – 2,68 (для ГХ) і d= –0,16 * x1 + 0,13 * x2 + 0,8 * x3 – 0,54 * x4 – 0,15 * x5 + 0,49 * x 6 – 0,31 * x7 – 0,28 * x8 – 4,54 (для ІХС), де x1 – ступінь радіаційного впливу, x2 – вік на момент опромінення, x3 – стать, x4  – артеріосклероз, x5 – гіперхолестеринемія, x6 – НМТ, x7 – ТП, x8 – АГ (змінна величина х1 приймає значення 0 для осіб, які не перенесли ГПХ, 1 для ГПХ 1 ступеня тяжкості, 2 для ГПХ 2 ступеня тяжкості і 3 для ГПХ 3 ступеня тяжкості, х2 – вік у роках, х3 – 0 для жінок і 1 для чоловіків, х4-8 – 0 при відсутності синдрому або ознаки і 1 – при його наявності). Якщо значення дискримінантної функції для ГХ були в межах від -2,27 до -0,24, то достовірність розвитку ГХ вважалася низкою (p <0,5), а якщо – у межах від -0,15 до 2,24, то високою (p >0,5). Прогноз відносно
розвитку ІХС у реконвалесцентів ГПХ був негативним, якщо значення
дискримінантної функції перебували в діапазоні від -2,11 до 0,53, і
позитивним, якщо функція змінювалася від 0,57 до 5,45 (p >0,5).

У наступні роки (16-18 років після опромінення) ГХ виникла у 4-х
пацієнтів і, всі вони належали до групи ризику. Прогноз розвитку ІХС був
гіршим, ніж ГХ. Так, діагноз ІХС в наступні роки встановили 7 пацієнтам,
з них тільки два (28.6%) належали до групи ризику.

Вивчення біоелектричної активності міокарда по даним ЕКГ показало, що за
15-річний період спостереження в кожній з груп обстежених зменшувалося
число осіб з нормальною ЕКГ. Так, на 1-му етапі в групі ПД їх було
100,0, ГПХ0 – 71,2, ГПХ1 – 60,7, ГПХ2 – 53,6 і ГПХ3 – 72,7%. На 4-му
етапі відносне число пацієнтів без патологічних змін ЕКГ знизилося до
17,2% у групі ПД (P<0,001), 8,1% – ГПХ0 (P<0,001), 7,1% – ГПХ1 (P<0,001), 11,1% – ГПХ2 (P<0,001) і 12,5% – ГПХ3 (P<0,05). В когорті реконвалесцентів ГПХ на 1-му і 2-му етапах спостереження частота ЕКГ без патології була нижчою, ніж в осіб, які не перенесли ГПХ (1-й етап: 59,7 проти 80,5%, P<0,01; 2-й етап: 14,1 проти 41,4%, (P<0,001). На наступних етапах значення цього показника в обох когортах були практично рівними (3 етап: 19,7 проти 18,7%; 4 етап: 9,5 проти 11,0%). Частими змінами на ЕКГ були порушення внутрішньошлуночкової провідності (ПВШП), які характеризувалися, в основному, деформацією зубця R на ЕКГ. На 1-му етапі спостереження ПВШП не виявлені в групах ПД і ГПХ3 і виявлені в 15,4% осіб ГПХ0, 14,3% – ГПХ1 і 28,6% – ГПХ2. На 2-му етапі ознаки ПВШП зустрічалися в 4,0% пацієнтів ПД, 32,3% – ГПХ0, 57,1% – ГПХ1, 59,3% – ГПХ2 і 11,1% – ГПХ3; на 3-му етапі, відповідно, в 35,7, 55,6, 53,6, 57,1 і 60,0%, а на 4-му – в 41,4, 61,3, 64,3, 66,7 і 50,0% обстежених. Частота ПВШП у кожній групі неухильно підвищувалася від 1-го до 4-го етапу (виключення склала група ГПХ3, де зі смертю одного хворого частота ПВШП на останньому етапі знизилася в порівнянні з попереднім) і достовірність розходжень цього показника була істотною: P<0,001 для ПД, ГПХ0 і ГПХ1 і P<0,01 для ГПХ2 і ГПХ3. В пацієнтів, які перенесли ГПХ, частота ПВШП на кожному з етапів спостереження була вищою, ніж у хворих без цього діагнозу, і дорівнювала на 1-му етапі 17,9 проти 10,4%, P>0,05; на 2-му – 51,6 проти 24,4,
P<0,001; на 3-му – 56,1 проти 49,5%, P>0,05; на 4-му 63,5 проти 54,9%
P>0,05.

Виявлено достовірний взаємозв’язок ПВШП з наявністю перенесеної ГПХ за
результатами (2-тесту (табл. 7), однак за результатами рангової
кореляції Спірмена вона була слабкою і негативною (r= –0,013, P<0,05). ПВШП також достовірно корелювало зі ступенем тяжкості радіаційного впливу (r=0,177, P<0,05), але (2-тест не підтверджував цього взаємозв'язку. Частота ПВШП не залежала від поглинутої дози опромінення. Застосовані статистичні тести не давали переконливої відповіді на існування залежності ПВШП від радіаційного фактора. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (ГМЛШ), по даним ЕКГ, завжди "випливала" за діагнозом ГХ, трохи відстаючи від нього за частотою прояву. Так, на 1-му етапі гіпертрофія міокарда була виявлена тільки в групах ГПХ0 (9,6%), ГПХ1 (21,4%) і ГПХ2 (17,9%). На наступних етапах частота ГМЛШ збільшувалася: на 4-му етапі вона була найвищою в групі ГПХ0 (71,0%), а найменшою – у групі ПД (44,8%), займаючи в групах ГПХ1 (64,3%), ГПХ2 (63,0%) і ГПХ3 (62,5%) проміжне положення між двома попередніми. Була виявлена висока достовірність міжгрупових розходжень (P<0,001) частоти ГМЛШ на 1-му і 4-му етапах спостереження. При аналізі залежності ГМЛШ від наявності перенесеної ГПХ виявлено, що на всіх 4-х етапах спостереження вона достовірно не розрізнялася в реконвалесцентів ГПХ (16,4, 31,3, 42,4 і 63,5%) і пацієнтів, у яких не було виявлено КМС (6,5, 21,8, 44,0 і 62,6%). Не було виявлено залежності появи ГМЛШ ні від поглинутої дози, ні від ступеню тяжкості радіаційного впливу або факту перенесеної ГПХ (табл. 7). Таблиця 7 Залежність частоти різних змін біоелектричної активності міокарда від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ Патологічні зміни ЕКГ Поглинута доза Ступінь тяжкості радіаційного впливу Наявність перенесеної ГПХ рангова кореляція Спірмена (2-тест рангова кореляція Спірмена (2-тест r Р F P r Р F P ПВШП -0,042 >0,05 9,27 >0,05 0,177 <0,05 5,40 <0,05 ГМЛШ 0,146 >0,05 3,47 >0,05 0,042 >0,05 0 >0,05

Блокади 0,093 >0,05 1,48 >0,05 0,073 >0,05 0,423 >0,05

ЗКЧШК 0,043 >0,05 4,67 >0,05 0,056 >0,05 0,045 >0,05

Зниження амплітуди з. R 0,053 >0,05 2,03 >0,05 -0,009 >0,05 0,47 >0,05

ПФЗМ 0,041 >0,05 2,56 >0,05 -0,024 >0,05 0,348 >0,05

Атріовентрикулярні блокади 1 ступеня, а також повні і неповні блокади
ніжок пучка Гіса на 1-му етапі спостереження були виявлені у 4-х
пацієнтів (7,7%) ГПХ0, 2-х (7,1%) – ГПХ1, 1-го (3,6%) – ГПХ2 і 1-го
(9,1%) – ГПХ3. На 2-му етапі блокади були виявлені в 4,0% осіб ПД, і
їхня частота зростала в інших групах: ГПХ0 – до 11,3%, ГПХ1 – до 17,9%,
ГПХ2 – до 22,2% і ГПХ3 – до 33,3%. На 3-му етапі частота блокад
знижувалася у всіх групах крім ПД (10,7%): ГПХ0 – до 4,8%, ГПХ1 – до
3,6%, ГПХ2 – до 17,9% і ГПХ3 – до 20,0%. Пояснювався цей факт тим, що в
деяких пацієнтів блокади носили минущий характер, тому що були пов’язані
з оборотними змінами в провідній системі міокарда і зникали після
проведеного медикаментозного лікування. На 4-му етапі частота блокад
збільшувалася у всіх групах, крім ГПХ3 (12,5%), але не досягала рівня
другого етапу: ПД – до 17,7%, ГПХ0 – до 17,7%, ГПХ1 – до 14,3% і ГПХ2 –
до 18,5%. Зниження частоти блокад в осіб ГПХ3 на 4-му етапі пов’язано зі
смертю двох пацієнтів, у яких були ці зміни.

В реконвалесцентів ГПХ частота блокад на всіх етапах, крім 4-го, була
вище в порівнянні з хворими, які не перенесли ГПХ, однак ці розходження
носили достовірний характер тільки на 2-му етапі (P<0,05): 6,0 проти 5,2% (1-й етап), 21,9 проти 9,2% (2-й етап), 12,1 проти 6,6% (3-й етап) і 15,9 проти 17,6% (4-й етап). Порушення функції провідності не залежали від поглинутої дози опромінення, ступеня радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ (табл. 7). Зміни кінцевої частини шлункового комплексу (ЗКЧШК) на ЕКГ у вигляді депресії сегмента ST і/або інверсій зубця Т, які найчастіше пов'язують з порушенням коронарного кровообігу і ішемією міокарда, на 1-му етапі спостереження були виявлені в 2-х пацієнтів (3,8%) ГПХ0, 1-го (3,6%) – ГПХ1, 3-х (10,7%) – ГПХ2 і 1-го (9,1 %) – ГПХ3. У хворих з груп ГПХ0, ГПХ1 і ГПХ3 частота змін ЕКГ ішемічного характеру відповідала частоті випадків ІХС, в той час як у групі ГПХ2 перевищувала останню. На 2-му етапі частота даних порушень ЕКГ виявлена в 9,7% пацієнтів ГПХ0, 3,6 – ГПХ1, 11,1 – ГПХ2 і 22,2% – ГПХ3; на 3-му етапі в 7,1% осіб групи ПД, 12,7 – ГПХ0, 3,6 – ГПХ1, 3,6 – ГПХ2 і 20,0 – ГПХ3; на 4-му етапі, відповідно, в 6,9, 12,9, 7,1, 11,1 і 12,5% хворих. На 2-4 етапах спостереження частота ішемічних змін на ЕКГ і частота ІХС зрівнювалася або з'являлася перевага частоти ІХС без відповідного ЕКГ-еквівалента. Аналіз тих випадків, коли ЗКЧШК QRST не корелювали з діагнозом ІХС, показав, що ЕКГ-зміни в спокої стосувалися зубця Т (зниження амплітуди, інверсія) в одному або декількох відведеннях. Оскільки в таких хворих були відсутні клінічні ознаки ІХС, зокрема, стенокардія напруги, ці зміни ЕКГ пов'язували з дистрофією міокарда некоронарогенної природи, наприклад, внаслідок порушень нейрогуморальної регуляції на тлі НЦД, перевантаження міокарда при АГ та іншими причинами. В когорті реконвалесцентів ГПХ частота ЗКЧШК на перших двох етапах спостереження була вищою, ніж в осіб, які перенесли ГПХ (P>0,05) і
становила 7,5 проти 2,6% (1-й етап) і 9,4 проти 6,9% (2-й етап); на 3 і
4-му етапах ситуація змінювалась на зворотну: 6,1 проти 11,0 (3-й етап)
і 9,5 проти 11,0 (4-й етап). (P>0,05). У всього обстеженого контингенту
була чітка тенденція до зростання частоти даного порушення ЕКГ від 1-го
до 4-го етапу.

Частота ЗКЧШК не залежала від дози опромінення, тяжкості радіаційного
впливу і наявності перенесеної ГПХ (табл. 7).

h?

h?

h?

h?

h?

?

O

F

????? ??

O

ue

F

H

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

*F

H

t

o

^„

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

iTHETHE¶THE!THETHETHE¶THE¶THE¶TH‹t]- h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

F

h?

h?

— h?

h?

— h?

h?

3 h?

h?

h?

h?

`„

h?

— h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

SF

iUeiE?E?E?E?E?E?E?Yi”i~h?Q~- h?

h?

h?

h?

h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

% h?

h?

— h?

h?

h?

c? h?

h?

h?

h?

h?

— h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

$If`„a$

b

d

r

t

v

z

?

?

 

th

h?

h?

h?

h?

‘ jc? h?

h?

h?

! h?

h?

— h?

h?

,

b

r

t

v

iiiiD7

v

z

~

?

?

?

 

®

?

Ae

?

Ue

e

o

th

$Ifa$

th

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

c? h?

h?

! h?

h?

— h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

h?

$If`„a$

h?

h?

h?

h?

h?

— h?

h?

h?

h?

% h?

h?

$Ifa$

?i?i

j

$If ?j?j

$If oejoj

$If †k?k

$If`„ okok

? ??????????!????????????? ?ольтажу зубців R було рідкою зміною на ЕКГ,
що й було виявлено лише в 1-го пацієнта (3,6%) ГПХ1 і 2-х (7,1%) ГПХ2.
На 2-му етапі особи зі зниженим вольтажем з’являлися в кожній групі і їх
число збільшувалося на останніх етапах. Через 15 років після опромінення
частота низькоамплітудної кривої ЕКГ становила в групі ПД 31,0, ГПХ0 –
38,7, ГПХ1 – 32,1, ГПХ2 – 29,6 і ГПХ3 – 37,5%. Зниження висоти амплітуди
зубців R не залежало від впливу ІВ (табл. 7).

Порушення функції збудливості міокарда (ПФЗМ) за типом екстрасистолічної
і миготливої аритмії зустрічалися набагато рідше, ніж розглянуті вище
зміни ЕКГ. Ектопічні ритми за типом транзиторних надшлуночкових і
шлуночкових екстрасистол зустрічалися в 1 пацієнта (3,6%) ПД, 7 (10,9%)
ГПХ0, 1 (3,4%) ГПХ1, 4 (13,8%) і 1 (9,1%) ГПХ3. Вони, в основному, були
пов’язані з патологією системи кровообігу (ГХ, ІХС, атеросклеротичний
кардіосклероз). За 15-річний період спостереження миготлива аритмія була
виявлена в 1-го пацієнта (3,4%) з групи ПД, що страждає на ГХ 2 стадії,
і в 3-х ГПХ0 (4,7%), в яких вона виникала на тлі ІХС. Жодне з
вищезгаданих ПФЗМ не було пов’язане з дозою опромінення або ступенем
тяжкості променевого впливу, так само як і з наявністю перенесеної ГПХ
(табл. 7).

Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи 59 хворим
ГПХ0, 29 ГПХ1, 29 ГПХ2 і 4 ГПХ3 проводили ЕКГ-тест з фізичним
навантаженням на велоергометрі. Рівень толерантності до фізичних
навантажень на 1-му етапі спостереження становив у групі ГПХ0 147±44,
ГПХ1 – 149±46, ГПХ2 – 138±49 і ГПХ3 – 130±56 Вт, на 2-му етапі,
відповідно, 126±29, 127±31, 123±27 і 113±25 Вт, на 3-му етапі – 110±26,
124±31, 108±34 і 88±20 Вт і на 4-му етапі – 115±35, 113±31, 106±34 і
115±49 Вт. Як видно, рівень толерантності до фізичних навантажень за
15-річний період спостереження знижувався у всіх групах від 1-го до 4-го
етапу: на 25% у групі ГПХ0, 24.5% – ГПХ1, 23.0% – ГПХ2 і на 11.5% –
ГПХ3.

Аналіз рівня толерантності до фізичних навантажень, вираженого у
відсотках належного максимального споживання кисню (НМСК), тобто у
відносних величинах, «стандартизованих» по статі, віку і масі тіла
(Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985), дозволив оцінити динаміку рівня
толерантності стосовно максимальних можливостей здорової людини. На 1-му
етапі поріг толерантності у відсотках НМСК становив 69,3±16,1 у групі
ГПХ0, 71,0±15,1 – ГПХ1, 69,1±19,9 – ГПХ2 і 64,3±19,3% – ГПХ3. На 2-му
етапі цей показник становив, відповідно, 62,8±12,6, 63,3±12,4, 64,5±14,2
і 60,5±8,6%, на 3-му – 57,8±10,1, 63,6±13,4, 60,4±14,1 і 53,0±8,9% і на
4-му – 62,4±14,4, 64,5±14,7, 64,3±19,0 і 69,5±17,7%. Як видно з
наведених даних, толерантність до фізичних навантажень, яка виражена у
відносних величинах, на всіх етапах спостереження була вищою за середній
рівень, що властивий здоровій людині. На 2-му і 3-му етапах відбувалося
зниження цього показника у всіх групах в порівнянні з даними 1-го етапу.
На 4-му етапі середні цифри рівня толерантності підвищувалися в
порівнянні з попереднім етапом у хворих всіх груп і у пацієнтів ГПХ3
були навіть вище, ніж на 1-му етапі. Даний феномен пояснювався тим, що
незважаючи на зростання серцево-судинної патології, її клінічний перебіг
не був настільки важким, щоб вплинути на показник толерантності до
фізичних навантажень, і що існував позитивний ефект від проведеного
лікування із застосуванням засобів лікувальної фізкультури.

Для оцінки ефективності гемодинамічного забезпечення фізичних
навантажень у всіх хворих аналізували середні величини частоти серцевих
скорочень (ЧСС), систолічного (АТс) і діастолічного (АТд) артеріального
тиску на першому ступені навантаження потужністю 50 Вт. Цей ступінь
навантаження виконували всі пацієнти, тому він був використаний в якості
«еталону» порівняння. На 1-му етапі спостереження ЧСС становила в групі
ГПХ0 99,3±12,1, ГПХ1 – 97,5±13,7, ГПХ2 – 104,6±14,3 і ГПХ3 – 105,7±30,9
уд/хв, а на 4-му, відповідно, 93,8±7,9, 102,9±16,7, 101,3±16,7 і
106,5±6,4 уд/хв. Як на першому, так і на останньому етапах, при
виконанні рівного навантаження ЧСС була вищою в реконвалесцентів ГПХ, а
серед них у хворих, які перенесли ГПХ 3 ступеня тяжкості (P>0,05).
Показник АТс на 1-му етапі становив в групі ГПХ0 130±15, ГПХ1 – 127±15,
ГПХ2 – 128±15 і ГПХ3 – 125±13 мм.рт.ст., а на 4-му, відповідно, 129±19,
130±19, 137±14 і 145±7 мм.рт.ст. Середні цифри АТс на 1-му етапі були
близькі за значенням у порівнюваних групах, і за 15 років практично не
мінялися в пацієнтів ГПХ0. В інших групах було відзначено зростання АТс,
найбільш виражене у хворих ГПХ3. Середні цифри АТд на 1-му етапі були у
всіх групах нижчими, ніж на 4-му етапі. Так, у пацієнтів ГПХ0 АТс
підвищувався з 74±16 до 83±17, ГПХ1 – з 69±20 до 78±8, ГПХ2 – з 74±12 до
88±8 і ГПХ3 – з 60±17 до 88±4 мм.рт.ст. Таким чином, у цілому, можна
говорити про те, що в реконвалесцентів ГПХ ефективність гемодинамічного
забезпечення фізичних навантажень була нижчою в порівнянні із хворими
ГПХ0, і самою низькою – в осіб, які перенесли ГПХ 3 ступеня тяжкості.

У всіх обстежених пацієнтів були вивчені причини припинення проби з
фізичним навантаженням. Їх об’єднали в наступні групи: (1) суб’єктивні,
що зустрічаючись ізольовано, не пояснювали характер реакції
серцево-судинної системи на навантаження (головний біль, запаморочення,
біль в ділянці серця, задишка, м’язове стомлення). Хоча м’язове
стомлення при високому рівні навантаження і при відсутності інших змін
свідчило про фізіологічну, нормальну, відповідь на фізичну напругу; (2)
об’єктивні фізіологічні – досягнення рекомендованого субмаксимального
рівня навантаження і субмаксимальної ЧСС; (3) ішемічні – горизонтальна
депресія сегмента ST на 1 мм і більше, екстрасистолія, зниження АТс у
порівнянні з попереднім ступенем навантаження; (4) гіпертонічні –
неадекватне зростання АТс або АТд; (5) дистонічні – неадекватне
зростання або відсутність зростання (ригідність) ЧСС і АТс. Комбінації
причин ергостаза формували характер реакції кардіоваскулярної системи на
навантаження. Було виявлено п’ять типів реакції на фізичне навантаження
в обстежених пацієнтів: нормальний, невизначений (суб’єктивні причини
ергостаза), дистонічний, гіпертонічний і ішемічний. Не було виявлено
яких-небудь закономірностей розподілу реакції на навантаження залежно
від групи пацієнтів або етапу спостереження. Відзначено, що на кожному з
етапів найчастішою була дистонічна реакція, що у середньому
спостерігалася в 50,8% випадків. На другому місці стояла ішемічна
реакція (17,3%), третьому – гіпертонічна (15,0%), четвертому –
невизначена (13,9%). Нормальну, фізіологічну, відповідь на фізичне
навантаження демонстрували 12,8% пацієнтів. Перевага дистонічної реакції
свідчила про наявність в опромінених хворих стійкого порушення регуляції
судинного тонусу, що зберігалася протягом всіх 15 років.

Оскільки дисліпопротеїнемія є чинником ризику розвитку ІХС, було вивчено
в динаміці вміст загального холестерину і триглицеридів плазми крові.
Середній вміст холестерину на 1-му етапі в групі ПД був 7,58(2,16, ГПХ0
– 5,80(1,28, ГПХ1 – 6,22(1,73, ГПХ2 – 6,42(0,94 і ГПХ3 – 5,57(1,10
ммоль/л, на 2-му етапі, відповідно, 6,19(1,22, 6,29(1,26, 6,23(1,23,
5,81(0,90 і 5,75(0,76 ммоль/л, на 3-му етапі – 5,61(1,29, 5,58(1,01,
5,55(0,81, 5,09(0,78 і 5,12(0,75 ммоль/л, на 4-му етапі – 5,29(1,09,
5,52(1,01, 5,49(1,08, 5,26(0,90 і 4,47(0,68 ммоль/л. На всіх етапах у
кожній з груп середній вміст холестерину був в межах нормативних
коливань (3,9-6,5 ммоль/л); виключенням були пацієнти групи ПД, у яких
на 1-му етапі відзначена гіперхолестеринемія. У всіх групах відзначалося
зниження рівня холестерину від 1-го до 4-го етапу, що було статистично
достовірно в пацієнтів ГПХ2 (P<0,001), ПД, ГПХ0 (P<0,01) і ГПХ3 (P<0,05). Застосування регресійного аналізу дозволило прийти до висновку, що зниження вмісту холестерину за 15 років носить лінійний характер у всіх групах, а залежність описується наступною формулою: холестерин (ммоль/л) = 6.41 – 0.097  * Р, де Р – рік після опромінення. Незважаючи на нормальні цифри вмісту загального холестерину по групах, на 1-му етапі спостереження гіперхолестеринемія виявлена в 66,7% осіб групи ПД, 37,0 – ГПХ0, 35,3 – ГПХ1 і 61,5% – ГПХ2. Серед пацієнтів ГПХ3 не було випадків підвищення рівня холестерину на 1, 3 і 4-му етапах. На 2-му етапі відносне число пацієнтів з гіперхолестеринемією склало в групі ПД 33,3, ГПХ0 – 48,4, ГПХ1 – 40,0, ГПХ2 – 25,0 і ГПХ3 – 14,3%. На 3-му етапі частота гіперхолестеринемії дорівнювала 25,0% у пацієнтів ПД, 17,9% – ГПХ0, 12,5 – ГПХ1, 8,7% – ГПХ2, а на 4-му етапі, відповідно, 15,4, 13,8, 19,2 і 4,3%. Наведені цифри показують, що частота гіперхолестеринемії знижувалася від 1-го до 4-го етапу, причому розбіжності були достовірні в групі ГПХ2 (P<0,001), ПД і ГПХ0 (P<0,05). За 15 років, що пройшли після опромінення, гіперхолестеринемія спостерігалася в 77 осіб. Вона не залежала а ні від поглинутої дози опромінення, а ні від ступеня радіаційного впливу, а ні від наявності в анамнезі перенесеної ГПХ. Тригліцериди плазми крові досліджувались тільки в пацієнтів ГПХ0 і реконвалесцентів ГПХ на 1, 2 і 4-му етапах. На 1-му етапі середні величини вмісту тригліцеридів були підвищеними в пацієнтів ГПХ0 (3,09(2,91) і ГПХ3 (2,79(1,18); у хворих ГПХ1 (1,82(0,65) і ГПХ2 (1,85(0,62 ммоль/л) вони перебували в межах нормативних значень (0,72-2,0 ммоль/л). На 2-му етапі рівень тригліцеридів становив у групі ГПХ0 2,40(1,23, ГПХ1 – 2,25(1,16 і ГПХ2 – 1,90(0,56 ммоль/л. На 4-му етапі значення тригліцеридів у групі ГПХ0 були 2,21(2,24, ГПХ1 – 1,88(1,51, ГПХ2 – 1,66(0,59 і ГПХ3 – 1,51(0,48 ммоль/л. Таким чином, на 2-му і 4-му етапах відбувалося зниження цього показника в групі ГПХ0, однак він залишався підвищеним. У пацієнтів ГПХ1 на 2-му етапі відзначалася гіпертригліцеридемія, а на 4-му вміст тригліцеридів повертався до нормативних значень. У групі ГПХ2 на 2-му етапі було незначне підвищення середнього рівня тригліцеридів. В пацієнтів ГПХ3 за 15-річний період після опромінення середні підвищені значення тригліцеридів знижувалися до нормативних. На 4-му етапі відзначена наступна закономірність: чим вище ступінь тяжкості радіаційного впливу, тим нижче вміст тригліцеридів. На 1-му етапі частота гіпертригліцеридемії становила 53,8% в осіб ГПХ0, 52,9 – ГПХ1, 45,5 – ГПХ2 і 66,7% – ГПХ3, на 2-му етапі в цих же групах, відповідно, 64,7, 70,6, 45,5 і 0, а на 4-му 33,3, 28,6, 25,0 і 33,3%. Як видно з наведених значень, на 2-му етапі спостерігалось зростання частоти гіпертригліцеридемії в порівнянні з 1-м етапом, а на останньому відбувалося зниження цього показника нижче цифр 1-го етапу. Частота гіпертригліцеридемії не залежала від радіаційного фактору. Стан травної системи в динаміці 15 післяаварійних років. Стан травної системи вивчався у 162 пацієнтів, включаючи 29 осіб ПД, 64 – ГПХ0, 29 – ГПХ1, 29 – ГПХ2, 11 – ГПХ3. В 14 хворих ГПХ0, 2-х ГПХ1 і 1-го ГПХ3 під час стаціонарного лікування після гострого опромінення були виявлені ознаки ХГ або ХГД і хронічного коліту. У пацієнтів ГПХ0 спостерігалися явища гострого энтероколіту (2 осіб) і неспецифічного виразкового коліту (1 людина). В одного реконвалесцента ГПХ2 в гострому періоді був діагностований гострий парапроктит. Таким чином, можна вважати, що безпосередньо після опромінення, патологія ШКТ була відсутня в групі ПД, а в групі ГПХ0 склала 26,6%, ГПХ1 – 6,9%, 3,4% – ГПХ2, 9,1% – ГПХ3. На 1-му етапі спостереження частота ХГ і ХГД зростала у всіх групах (мал. 6) у порівнянні з вихідними даними. На 2-му і 3-му етапах спостереження продовжувалось зростання частоти ХГ і ХГД. На 4-му етапі фактично відбулася стабілізація показника клінічної захворюваності ХГ і ХГД у групах ПД, ГПХ0 і ГПХ1. В осіб ГПХ2 і ГПХ3, навпаки, частота цієї патології збільшилася до 100%. На кожному з етапів не було виявлено яких-небудь закономірних розходжень між групами обстежених. У той же час в кожній з груп отримані достовірні розбіжності частоти ХГ і ХГД між 1-м і 4-м етапами спостереження (P<0,001). Мал. 6. Динаміка частоти ХГ і ХГД на етапах спостереження в групах обстежених хворих Аналіз хронічних неспецифічних запальних захворювань ШКТ у групах хворих, які перенесли і не перенесли ГПХ, показав, що на перших трьох етапах спостереження частота патології була нижчою в реконвалесцентів ГПХ: на 1-му етапі 33,3 проти 40,6%, на 2-му – 81,5 проти 86,8%, 3-му – 91,0 проти 95,7% (P>0,05). На 4-му етапі частота ХГ і ХГД в останніх
(98,4%) незначно перевищувала таку в групі ПД і ГПХ0 (96,7%).

За всі 15 років спостереження діагноз ХГ і ХГД встановлено 156
постраждалим. Висока частота поширення цих захворювань у всіх групах,
дорівнює або близька до 100%, не дозволяла сумніватися у відсутності
зв’язку з радіаційним фактором. Кореляційний аналіз показав, що ХГ і ХГД
не залежали від поглинутої дози (r = –0.021 при P>0,05).

Ендоскопічні дослідження показали, що ХГ носив вогнищевий характер в 15
хворих ПД (51,7%), 27 – ГПХ0 (43,5%), 9 – ГПХ1 (32,1%), 11 – ГПХ2
(40,7%) і 1 – ГПХ3 (12,5%). В інших пацієнтів ХГ був дифузним. В 17
чоловік із ХГ і ХГД з групи ПД (58,6%), 32 – ГПХ0 (51,6%), 18 – ГПХ1
(64,3%), 12 – ГПХ2 (44,4%) і 4 – ГПХ3 (50,0%), тобто більш, ніж у
половини всіх обстежених хворих, виявлена атрофія слизової оболонки, що
мала дифузний або вогнищевий характер і що проявлялась згладженими
складками і стоншенням слизової оболонки, через яку, в окремих випадках,
був видимим судинний малюнок. Якщо у хворих ПД, ГПХ0 і ГПХ2 вогнищева
атрофія слизової оболонки зустрічалася частіше, ніж дифузна, то в осіб з
групи ГПХ1 і ГПХ3, навпаки, переважала дифузна атрофія. Із всіх відділів
шлунка найбільш часто ділянці атрофії слизової оболонки зустрічалися в
пілоричному відділу.

Поряд з атрофією у пацієнтів виявлялася гіперплазія слизової оболонки,
котра при ендоскопії виглядала як «бруківка». Однак частота цих
морфологічних змін у всіх групах була значно нижчою за атрофії: в 7
пацієнтів ГПХ0 (11,3%), 3 – ГПХ1 (10,7%), по 1-му хворому ГПХ2 (3,7%) і
ГПХ3 (12,5%).

Ерозії слизової оболонки шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки (ЦДПК)
були другим по частоті патологічним станом, що виявлявся при ендоскопії
(мал. 7). На першому етапі спостереження ерозії ШКТ були виявлені в 2-х
хворих ГПХ0 і по одному пацієнту ГПХ1, ГПХ2 і ГПХ3. На 2 і 3-му етапах
число осіб з ерозіями слизової оболонки зростало, а на останньому етапі
зменшувалося у всіх групах за винятком ГПХ1. Максимальних значень
частота ерозивних станів слизової оболонки досягла на 3-му етапі в групі
ПД. Не було виявлено достовірних розходжень частоти ерозій ШКТ між
групами на етапах спостереження. У групах ПД, ГПХ0 і ГПХ1 частота ерозій
була достовірно нижчою на 1-му етапі в порівнянні з 4-м (P<0,001). Мал. 7. Динаміка частоти ерозій шлунку і ЦДПК на етапах спостереження в групах обстежених хворих На всіх етапах спостереження, крім 1-го, частота ерозій слизової оболонки ШКТ була вищою в осіб, які не перенесли ГПХ, в порівнянні з реконвалесцентами ГПХ (P>0,05). Так, на 1-му етапі значення цього
показника в перших становили 2,9%, тоді як в останніх 4,5%. На 2-му
етапі частота ерозій становила, відповідно, 38,5 і 27,7%, на 3-му – 40,9
і 34,3% і на останньому етапі – 36,3 і 27,0%.

Всього за 15 років спостереження ерозії ШКТ були виявлені в 98
пацієнтів. Наявність ерозій слизової оболонки травного тракту не
залежала ні від величини поглинутої дози, ні від ступеню радіаційного
впливу або наявності ГПХ в анамнезі.

На третьому місці по частоті після ХГ, ХГД і ерозій ШКТ стояла ВХ, що
була виявлена в післяаварійному періоді в 60 потерпілих. На 1-му етапі
спостереження вона зустрічалася в 1-го пацієнта ГПХ0, 3-х ГПХ1 і 1-го
ГПХ2 (мал. 8). На наступних етапах відзначалося достовірне зростання
частоти ВХ у всіх групах. Зниження частоти цієї патології в групі ГПХ3
на 4-му етапі обумовлено смертю одного з пацієнтів, що страждав на ВХ.
На кожному з етапів не виявлено достовірних розходжень частоти ВХ між
групами обстежених. Частота ВХ на 1-му етапі була достовірно нижчою, ніж
на 4-му у групі ПД, ГПХ0 і ГПХ2 (P<0,001). Мал. 8. Динаміка частоти ВХ на етапах спостереження в групах обстежених хворих На 1-му етапі частота ВХ в осіб, які перенесли ГПХ, становила 6,1%, а в пацієнтів без ГПХ – 1,4%. На 2-му етапі значення цього показника були, 16,9 і 7,7%, відповідно, на 3-му – 29,9 і 25,8%, а на 4-му – 34,9 і 41,8%. Частота ВХ у реконвалесцентів ГПХ з 1-го по 3-й етап була вищою (P>0,05), ніж у постраждалих, які не перенесли ГПХ; на 4-му етапі
ситуація змінювалась на протилежну (P>0,05).

Не виявлено достовірної залежності ВХ від наявності або відсутності у
хворих ГПХ, також як і від поглинутої дози опромінення і ступеня
радіаційного впливу.

Ендоскопічна картина ВХ характеризувалася наявністю гострих, як правило,
рецидивуючих, виразок шлунка і ЦДПК або рубцевою деформацією ЦДПК. Як
правило, проведене противиразкове лікування призводило до загоєння
дефекту слизової оболонки. Однак, в 4-х хворих ПД (13,8%), 6-и ГПХ0
(9,7%), 2-х ГПХ1 (7,1%) і 2-х ГПХ2 (7,4%) виразкові дефекти слизової
оболонки шлунка і ЦДПК зустрічалися протягом 2-х і більше етапів
спостереження, мали хронічний перебіг і не піддавалися загоєнню.

З інших захворювань ШКТ зустрічалися поліпи слизової оболонки шлунка і
прямої кишки. За 15 років спостереження вони виявлені в 1-го пацієнта
ПД, 8 – ГПХ0, 2 – ГПХ1 і 3 – ГПХ2. Привертав увагу той факт, що поліпи
слизової оболонки ШКТ не зустрічалися в групі ГПХ3.

Застосування ?2-тесту показало, що не існувало ніякої залежності
патологічних станів ШКТ від ступеня радіаційного впливу. В той же час
виявлена достовірна залежність ерозій і виразок слизової оболонки ШКТ
від ТП: для ерозій F=8,96 і P<0,01, для виразок F=10,11 і P<0,001. Показник RR для ерозій склав 1,5, а для виразок - 2,0. Це означає, що імовірність появи ерозій і виразок у пацієнта, якій курить, відповідно, в 1,5 і 2,0 рази більше, ніж у того, хто не курить. Клінічні прояви ХХ у вигляді важкості і болю у правому підребер'ї, відчуття гіркоти в роті, позитивних симптомів Ортнера і Мерфі були виявлені на 1-му етапі спостереження в 3-х пацієнтів (25,0%) ПД, 20 (34,5%) ГПХ0, 8 (27,6%) ГПХ1, 9 (32,1%) ГПХ2 і 4 (36,4%) ГПХ3 (мал. 9). На наступних етапах у всіх групах спостерігалося зростання частоти ХХ. На останньому етапі спостереження діагноз ХХ був встановлений всім хворим ГПХ1; на другому місці по частоті цієї патології стояли хворі ПД, третьому – ГПХ0 і ГПХ2. Найнижчі значення частоти ХХ були в групі ГПХ3. У всіх групах, крім ГПХ3, отримані достовірні розходження частоти ХХ між 1-м і 4-м етапами (P<0,001). Мал. 9. Динаміка частоти ХХ на етапах спостереження в групах обстежених хворих Частота ХХ практично була однаковою в осіб, які перенесли і не перенесли ГПХ, і неухильно підвищувалася від 1-го до 4-го етапу спостереження. Так, на 1-му етапі в перших вона становила 30,9, а в других – 32,9%, на 2-му етапі, відповідно, 63,1 і 63,7, на 3-му – 76,5 і 77,2 і на 4-му – 88,9 і 87,9%. Кореляційний аналіз показав, що поява ХХ достовірно пов'язана з радіаційним фактором: чим менше була доза опромінення та/або ступінь радіаційного впливу, тим вище частота ХХ (табл. 8). В той же час ХХ не залежав від наявності або відсутності у хворих ГПХ в анамнезі. Подібна негативна кореляція була досить слабкою: r=-0,257 для дози і r=-0,155 для ступеня радіаційного впливу. Таблиця 8 Залежність частоти патології гепатобіліарної системи від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ Захворювання гепатобіліарної системи Поглинута доза Ступінь тяжкості радіаційного впливу Наявність перенесеної ГПХ рангова кореляція Спірмена (2-тест рангова кореляція Спірмена (2-тест r Р F P r Р F P ХХ -0,257 <0,05 13,68 <0,01 -0,155 <0,05 0,45 >0,05

ХГП 0,104 >0,05 3,91 >0,05 0,111 >0,05 1,37 >0,05

Ознаки ХГП на 1-му етапі виявлені в 4-х хворих ПД (33,3%), 14 – ГПХ0
(24,1%), 10 – ГПХ1 (34,5%), 11 – ГПХ2 (39,3%) і 4 – ГПХ3 (36,4%).
Захворювання мало «м’який» перебіг при помірній виразності клінічних
симптомів і змін біохімічних показників крові. Як правило, хворих
турбував біль в області печінки, посилення якого пов’язане з
погрішностями в дієті, диспепсичні явища, періодичні субфебрильні
підвищення температури тіла, дратівливість. В жодного хворого не
відзначалося жовтяниці або ознак печінкової недостатності. Виражене
зростання частоти ХГП спостерігалося від 1-го до 4-го етапу
спостереження, причому в кожній групі частота ХГП на наступному етапі
була вищою, ніж на попередньому (мал. 10). У всіх групах обстежених,
крім пацієнтів ПД і ГПХ3, частота цього захворювання на 1-му етапі була
достовірно нижчою в порівнянні з 4-м (P<0,05). Мал. 10. Динаміка частоти ХГП на етапах спостереження в групах обстежених хворих На 1-му етапі спостереження в реконвалесцентів ГПХ частота ХГП дорівнювала 36,8, а в осіб, які не перенесли ГПХ, 25,7%; на 2-му етапі, відповідно, 61,5 і 48,4%, на 3-му – 66,2 і 55,4%, на 4-му – 68,3 і 58,2%. На всіх етапах спостереження частота ХГП була нижчою в осіб, які не перенесли ГПХ, у порівнянні з реконвалесцентами ГПХ (P>0,05).

ХГП було діагностовано в 102 пацієнтів. Він не залежав від поглинутої
дози опромінення, також як і від ступеня радіаційного впливу і наявності
ГПХ в анамнезі (табл. 8).

Позитивний серологічний тест на носійство вірусу гепатиту В був
виявлений в 3 хворих ПД (10,3%), 2 – ГПХ0 (3,1%), 4 – ГПХ2 (13,8%) і 1 –
ГПХ3 (9,1%). Носійство вірусу гепатиту С було виявлено в 12 пацієнтів
ГПХ0 (18,8%), 4 – ГПХ1 (13,8%), 5 – ГПХ2 (17,2%). Вірусні гепатити
складали 10,3% в пацієнтів групи ПД, 21,9% – ГПХ0, 13,8% – ГПХ1, 31,0% –
ГПХ2, 9,1% – ГПХ3, тобто приблизно 1/5 всіх гепатитів в групі ПД, ГПХ1 і
ГПХ3, 1/3 випадків ГПХ0 і 1/4 випадків у групі ГПХ2. В 11,9% пацієнтів
із ХГП було виявлено носійство цитомегаловірусної інфекції. Не виявлено
ніякої закономірності в частоті носійства вірусів гепатиту В і С; вона
носила випадковий, з погляду статистики, характер.

Діагноз ХГП часто супроводжували гіпопротеїнемія (зниження загального
білка нижче 65 г/л) і гіпоальбумінемія (зниження альбуміну нижче 40
г/л). За весь період спостереження гіпопротеїнемія зустрічалася в 1
пацієнта ПД (3,5%), 19 – ГПХ0 (29,7%), 16 – ГПХ1 (55,2%), 17 – ГПХ2
(58,6%) і 4 – ГПХ3 (36,4%), а гіпоальбумінемія в 11 хворих ПД (37,9%),
40 – ГПХ0 (62,5%), 23 – ГПХ1 (79,3%), 24 – ГПХ2 (82,8%) і 6 — ГПХ3
(54,5%). Гіпопротеїнемія достовірно частіше зустрічалася в
реконвалесцентів ГПХ, в порівнянні із хворими груп ПД і ГПХ0 (53,6 проти
21,5% при P<0,001), також як і гіпоальбумінемія (76,8 проти 54,8% при P<0,01). В 15 хворих ПД (51,7%), 44 – ГПХ0 (68,8%), 22 – ГПХ1 (75,9%), 21 – ГПХ2 (72,4%) і 9 – ГПХ3 (81,8%) ХГП супроводжувався періодичними підвищеннями рівня вмісту аспартатамінотрансферази і аланінамінотрансферази. Як і у випадку дисліпопротеїнемій, трансаміназемії частіше спостерігалися в осіб, які перенесли ГПХ (75,4 проти 63,4% при P>0,05).

Підвищення загального і прямого білірубіна зустрічалося в 11 пацієнтів
ПД (37,9%), 23 – ГПХ0 (35,9%), 11 – ГПХ1 (37,9), 8 – ГПХ2 (27,6%) і 4 –
ГПХ3 (36,4%). Не було виявлено достовірних розходжень частоти
білірубінемії в реконвалесцентів ГПХ (33,3%) і пацієнтів без цього
діагнозу (36,6%).

Виявлені біохімічні зміни дозволяють припустити, що ХГП у
реконвалесцентів ГПХ супроводжується порушенням білковосинтезуючої
функції печінки, більш вираженою в порівнянні з особами, які не
перенесли ГПХ.

Стан органа зору в динаміці 15 післяаварійних років. Стан органа зору
вивчався в 168 хворих. З їхнього числа 29 осіб становили групу ПД, 67 –
ГПХ0, 30 – ГПХ1, 31 – ГПХ2 і 11 – ГПХ3. Групи пацієнтів практично не
розрізнялися по віковому показнику. В кожну групу входили люди як
молодого, так і середнього і літнього віку, за винятком груп ПД і ГПХ1,
де не було ні одного пацієнта старіше за 60 років.

За 15-річний період після аварії в пацієнтів, що перебували під
спостереженням, було діагностовано 131 катаракта, з них 24 за типовими
морфологічними ознаками були віднесені до променевих, а 107 до
інволюційних, тобто пресенільних і сенільних. В хворих ПД не виявлено
помутніння кришталика, характерного для променевої катаракти, а частота
інволюційних катаракт склала 51,7% (15 пацієнтів). В групі ГПХ0 було
виявлено 3 хворих із променевими катарактами (4,5%) і 47 з інволюційними
(70,1%), в групі ГПХ1, відповідно, 3 (10,0%) і 21 (70,0%), ГПХ2 – 8
(25,8%) і 20 (64,5%), ГПХ3 – 10 (90,9%) і 4 (36,4%). У групах ГПХ0, ГПХ1
і ГПХ2 число випадків інволюційної катаракти було достовірно більшим,
ніж променевої (P<0,001). В 7 пацієнтів ГПХ3 діагностовані радіаційні катаракти, в 3 – змішані (променеві і інволюційні) і тільки в 1-го – інволюційна. Таким чином, в цій групі число випадків променевої катаракти достовірно перевищувало число інволюційної (P<0,01). Променева катаракта достовірно залежала від поглинутої дози, ступеня радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ в анамнезі (табл. 9). RR променевої катаракти в групі реконвалесцентів ГПХ був 9,3. Інволюційні катаракти не залежали від радіаційного фактора, складовими якого була поглинута доза, ступінь радіаційного впливу і наявність перенесеної ГПХ. Таблиця 9 Залежність частоти променевої і інволюційної катаракти від поглинутої дози, ступеня тяжкості радіаційного впливу і наявності перенесеної ГПХ Катаракта Поглинута доза Ступінь тяжкості радіаційного впливу Наявність перенесеної ГПХ рангова кореляція Спірмена (2-тест рангова кореляція Спірмена (2-тест r Р F P r Р F P Променева 0,493 <0,001 66,65 <0,001 0,462 <0,001 22,79 <0,001 Інволюційна -0,036 >0,05 8,18 >0,05 0,013 >0,05 0,019 >0,05

У всіх групах хворих латентний період променевих катаракт був коротшим,
ніж інволюційних (P>0,05). Так, у групі ГПХ0 він склав 7,2±4,1 роки для
променевих і 10,4±4,1 роки для інволюційних катаракт, у групі ГПХ1 –
9,9±5,2 і 11,5±3,7, відповідно, ГПХ2 – 9,1±3,3 і 10,5±4,6, ГПХ3 –
5,1±3,4 і 9,0±5,0 роки. Не виявлено залежності латентного періоду
променевих і інволюційних катаракт від поглинутої дози опромінення,
ступеня радіаційного впливу і факту перенесеної ГПХ.

Вивчення індивідуальних значень тривалості латентного періоду променевої
катаракти показало, що самим коротким він був в 2-х пацієнтів з групи
ГПХ3 – 1,68 і 1,74 роки, а самим довгим – в реконвалесцента ГПХ1 – 14,6
років. Перші ознаки інволюційної катаракти з’являлися раніше, ніж
променевої: в 2-х пацієнтів ГПХ2 на 1,1 і 1,33 і в одного хворого ГПХ0
на 1,55 рік після опромінення. Однак, слід зазначити, що ці три пацієнти
були люди літнього і середнього віку. На момент діагностики інволюційної
катаракти їм було 64,3, 50,3 і 61,8 років, відповідно.

Вивчення патології сітківки ока проведено в 178 осіб, з яких до групи ПД
належали 29, ГПХ0 – 72, ГПХ1 – 35, ГПХ2 – 32 і ГПХ3 – 10 пацієнтів. За
15-річний період спостереження дистонічна ангіопатія сітківки виявлена в
51,7% осіб групи ПД, 48,6% – ГПХ0, 48,6% – ГПХ1, 34,4% – ГПХ2 і 40,0% –
ГПХ3, гіпертонічна ангіопатія, відповідно, в 65,5, 59,7, 51,4, 78,1 і
60,0%, а склеротична ангіопатія в 69,0, 69,4, 65,7, 65,6 і 60,0%
пацієнтів. У кожній групі число осіб з дистонічною ретинопатією було
меншим, ніж з гіпертонічною (P>0,05), а з гіпертонічною меншим, ніж із
склеротичною (P>0,05). Дана особливість представляється цілком
закономірною, тому що склеротична ангіопатія була наступною,
прогресуючою, стадією розвитку гіпертонічної ретинопатії, а гіпертонічна
– дистонічної.

Не було виявлено залежності частоти дистонічної, гіпертонічної і
склеротичної ангіопатій сітківки від поглинутої дози, ступеня
радіаційного впливу або наявності ГПХ в анамнезі.

Відсутність статистично достовірної залежності частоти патології очного
дна від радіаційного фактора диктувало необхідність аналізу впливу
факторів нерадіаційної природи на випадки ретинопатії. В першу чергу, до
таких ставилися захворювання серцево-судинної системи – НЦД і ГХ.
Виявлено, що в групі ПД в 27 осіб (93,1%) НЦД і/або ГХ передували
розвитку ретинопатії. У групі ГПХ0 аналогічна ситуація спостерігалася в
49 хворих (68,1%), ГПХ1 — в 26 (74,3%), ГПХ2 — в 18 (56,3%) і в ГПХ3 — в
5 (50,0%) хворих. Ксі-квадрат тест показав наявність в обстежених
достовірного взаємозв’язку між дистонічною ретинопатією і НЦД (F=5,18,
P<0,05), а також між гіпертонічною і ГХ (F=24,15, P<0,001), склеротичною і ГХ (F=7,19, P<0,01). Це свідчило про те, що поява ретинопатій обумовлена, головним чином, серцево-судинною патологією, а не впливом радіаційного фактора. Віддалені ефекти променевого ураження шкіри. З метою динамічного спостереження за змінами шкіри після променевих опіків було обстежено 39 осіб, включаючи 1 пацієнта із ПД, 5 – ГПХ0, 8 – ГПХ1, 15 – ГПХ2 і 10 – ГПХ3. Основними агентами, що викликали променеві опіки, були (- і (-(-випромінюючі радіонукліди, що потрапили на шкіру з частками пилу і продуктами горіння конструкцій реактора і будинку 4-го енергоблоку. Променеві опіки 1 ступеня тяжкості були в 1 пацієнта ПД, 3 – ГПХ0, 6 – ГПХ1, 12 – ГПХ2, 2 – ГПХ3, 2 ступеня тяжкості – в 2-х хворих із групи ГПХ0, 1 – ГПХ1, 1 – ГПХ2 і 2 – ГПХ3, 3 ступеня тяжкості тільки в 1 реконвалесцента ГПХ 3 ступеня тяжкості. Поєднання ділянок шкіри з променевими опіками 1 і 2 ступеня тяжкості спостерігалося в 1 хворого ГПХ1, 2 – ГПХ2 і 2 – ГПХ3, опіків 2 і 3 ступеня в 2-х осіб з групи ГПХ3. Ще в одного пацієнта ГПХ3 були виявлені опіки тіла 1, 2 і 3 ступеня тяжкості. В гострому періоді розвитку променевих опіків встановлено 147 зон шкірних ушкоджень, включаючи 83 ділянки з опіком 1 ступеня, 51 – 2 ступеня і 13 – 3 ступеня тяжкості. Найбільш частою локалізацією місцевих променевих уражень були нижні кінцівки – 30 пацієнтів. В більшості потерпілих з цього числа опіки розташовувалися на передній поверхні гомілок (23 людини) і тильної поверхні стоп (10 осіб). На другому місці були опіки верхніх кінцівок (19 осіб), а саме кистей (17 осіб). На третьому місці були ураження обличчя, шиї (12 пацієнтів), передньої поверхні грудної клітини, спини, сідниць (11 пацієнтів). На 1-му і наступних етапах спостереження ознак зміни шкіри на місцях променевих опіків не було виявлено в 15 (38,5%) людей (3 – ГПХ0, 5 – ГПХ1, 5 – ГПХ2 і 2 – ГПХ3). Із цього числа променеві ураження шкіри 1 ступеня були в 14 хворих і 2 ступеня тяжкості в 1-го пацієнта. Ще в 6-и чоловік, що мали ділянки шкірної поверхні з різною тяжкістю уражень, променеві опіки 1 ступеня пройшли безслідно в 4-х і 2-го ступеня тяжкості в 2-х постраждалих. В інших хворих у ранньому і віддаленому періодах після опромінення спостерігалися наступні патологічні зміни шкіри на місцях колишніх променевих опіків: Атрофія шкіри полягала в зменшенні товщини шкіри, зниженні тургору, підвищеної сухості, лущенні, просвічуванні вен скрізь шкіру, епіляції. Гістологічно визначалося стоншування епідермісу, згладжування епідермодермальної межі, розрідження еластичних волокон, атрофія придатків шкіри. Гіпер- і гіпопігментація, обумовлена зміною вмісту меланину в клітинах базального шару епідермісу. Лущення було результатом відторгнення клітин рогового шару. Телеангіектазії являли собою стійкі незапальні розширення поверхневих капілярів. Гіперкератоз проявлявся потовщенням рогового шару епідермісу. Ерозії являли собою поверхневі дефекти шкіри в межах епідермісу, виразки – ураження епідермісу, дерми, а іноді і підлягаючих тканин. За 15-річний період спостереження у всіх хворих з променевими опіками 3 ступеня тяжкості розвилися і прогресували всі вищеописані патологічні зміни шкіри (табл. 10). Серед осіб з променевими опіками 1 і 2 ступеня тяжкості патологічні стани шкіри зустрічалися рідше. Частота атрофій, гіпер- і гіпопігментацій, телеангіектазій підвищувалася із зростанням ступеню тяжкості місцевого радіаційного ураження шкіри. В потерпілих з променевим опіком 1 ступеня тяжкості не було а ні явищ гіперкератозу, а ні ерозій, а ні виразкових дефектів. В хворих з променевим ураженням шкіри 2 ступеня тяжкості частота гіперкератозу і виразок була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів після опіків 3 ступеня тяжкості. Таблиця 10 Патологічні зміни шкіри у віддаленому періоді після опромінення у хворих з променевими опіками (абсолютне число хворих) Ступінь тяжкості променевого ураження шкіри Патологічні зміни шкіри атрофії гіперпігментації гіпопігментації лущення телеангіектазії гіперкератоз виразки 1 n=11 10 7 4 8 6 2 n=13 12 10 7 9 11 4 5 3 n= 3 3 3 3 3 3 3 3 t-тест P1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

P1-2 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05 <0,05 P2-3 >0,05 >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,001 <0,001 Застосування ксі-квадрат тесту показало, що всі патологічні шкірні прояви мали високий і достовірний взаємозв'язок зі ступенем тяжкості променевого опіку і достовірну рангову кореляцію Спірмена (табл. 11). Достовірний взаємозв'язок виявлено між телеангіектазіями, гіперкератозами, виразками і ступенем тяжкості загального радіаційного впливу. У той же час достовірна позитивна кореляція була встановлена між всіма патологічними синдромами, крім лущення, і ступенем загального радіаційного впливу. Не було виявлено залежності частоти патологічних шкірних синдромів від віку пацієнта на момент опромінення. Таблиця 11 Взаємозв'язок патологічних змін шкіри зі ступенем тяжкості місцевого і загального радіаційного впливу Патологічні зміни шкіри Ступінь тяжкості місцевого радіаційного впливу Ступінь тяжкості загального радіаційного впливу ?2-тест кореляція Спірмена ?2-тест кореляція Спірмена F P r P F P r P Виразки 21,15 <0,001 0,66 <0,001 17,01 <0,01 0,56 <0,001 Гіперкератоз 21,43 <0,001 0,62 <0,001 21,00 <0,001 0,58 <0,001 Телеангіектазії 16,33 <0,001 0,62 <0,001 12,26 <0,05 0,32 <0,05 Атрофії 9,98 <0,01 0,49 <0,01 5,63 >0,05 0,33 <0,05 Гіперпігментації 10,34 <0,01 0,49 <0,01 4,55 >0,05 0,32 <0,05 Гіпопігментації 11,13 <0,01 0,49 <0,01 8,96 >0,05 0,42 <0,01 Лущення 7,34 <0,05 0,41 <0,01 7,00 >0,05 0,25 >0,05

Аналіз середніх величин латентного періоду атрофії, гіпер- і
гіпопігментації, гіперкератозу і виразок показав, що він був тим
коротше, чим вище ступінь тяжкості променевого опіку (табл. 12). Ця
закономірність порушувалася при оцінці часу від опромінення до розвитку
лущення і телеангіектазії. Латентний період телеангіектазії був
мінімальним у хворих з променевими опіками 3 ступеня і максимальним у
пацієнтів з ураженням шкіри 2 ступеня тяжкості. Індивідуальні значення
латентного періоду різних патологічних станів мали широкий діапазон
коливань, тому величина стандартного відхилення в ряді випадків
перевищувала середні значення або наближалася до них. Однак, незважаючи
на такі особливості результатів статистичної обробки вибірки, між
окремими показниками були встановлені достовірні розходження.

Таблиця 12

Середні величини латентного періоду (роки) патологічних змін шкіри у
віддаленому періоді після опромінення у хворих з променевими опіками

Ступінь тяжкості променевого ураження шкіри Патологічні зміни шкіри

атрофії гіперпігментації гіпопігментації лущення телеангіектазії
гіперкератоз виразки

1 n=11 5,8±4,3 6,9±5,1 4,4±5,7 2,6±3,1 4,7±3,3

2 n=13 4,2±3,8 3,6±4,2 2,9±2,2 1,9±1,5 6,6±4,8 6,9±3,3 5,6±3,8

3 n= 3 0,8±0,2 1,1±0,5 1,1±0,5 5,1±3,6 1,5±0,8 5,1±4,4 4,4±6,4

Anova P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

T-тест P1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

P1-2 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

P2-3 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Для вивчення впливу різних факторів на тривалість латентного періоду
пізніх шкірних уражень був використаний дисперсійний аналіз. Як показали
проведені дослідження, латентний період гіпопігментації залежав від
ступеня тяжкості перенесеної ГПХ, а телеангіектазії – від ступеня
тяжкості променевого опіку (табл. 13). Кожний з вищезгаданих факторів
окремо достовірно не впливав на латентний період інших патологічних
шкірних синдромів. Був виявлений достовірний вплив поєднання цих двох
факторів на латентний період гіперпігментації.

Таблиця 13

Залежність латентного періоду патологічних станів шкіри від ступеня
тяжкості місцевого і загального радіаційного впливу (за результатами
дисперсійного аналізу)

Патологічні зміни шкіри Ступінь тяжкості променевого опіку (фактор 1)
Ступінь тяжкості ГПХ (фактор 2) Поєднаний вплив 1 і 2 факторів

F P F P F P

Виразки 0,29 >0,05 0,56 >0,05

Гіперкератоз 0,39 >0,05

Телеангіектазії 4,16 <0,05 3,20 >0,05 3,14 >0,05

Атрофії 2,61 >0,05 2,25 >0,05 3,04 >0,05

Гіперпігментації 2,53 >0,05 2,22 >0,05 6,70 <0,05 Гіпопігментації 1,04 >0,05 16,69 <0,01 0 >0,05

Лущення 0,80 >0,05 0,464 >0,05 0 >0,05

Злоякісні захворювання. Всього за 15 років після 1986 р. онкологічні
захворювання були виявлені в 8 пацієнтів: в одного – саркома, у шести –
рак і ще в одного – поєднання саркоми і рака. Раки виникли в 4,3% всіх
обстежених осіб. З семи випадків раку дві пухлини локалізувалися в
товстому кишечнику, дві вражали щитоподібну залозу і по одному раку –
гортань, легені і нирки. Всі випадки раку не мали залежності від
поглинутої дози опромінення, ступеня радіаційного впливу і наявності
перенесеної ГПХ.

Латентний період раку в середньому становив 14,0±1,4 роки. З 7 випадків
раку 5 доводилися на 15-й рік після опромінення і не було жодного, що
виник раніше 10 років після променевого впливу. Середній вік пацієнтів
становив 51,3±12,1 роки. Тільки два чоловіки з діагнозом рак належали до
групи осіб молодого і зрілого віку, інші перебували в більш старших
вікових групах. Ні латентний період раку, ні вік пацієнтів на момент
діагнозу не мали зв’язку з радіаційним фактором.

Концепція ролі іонізуючого випромінювання у формуванні патологічних
станів у віддаленому періоді після опромінення. Як було показано вище, в
пацієнтів, що зазнали гострого опромінення в результаті аварії на ЧАЕС в
широкому діапазоні доз від 0,1 до 7,1 Гр, в віддаленому періоді
спостерігалися різноманітні патологічні стани кровотворної,
серцево-судинної і травної систем, органа зору і шкіри, а також
розвивалися злоякісні захворювання крові і солідни пухлини. Деякі види
патології, такі як променеві катаракти, церебральний атеросклероз,
лейкемії і раки, відносяться до очікуваних наслідків опромінення
(Hall E.J., 1989; Рождественський Л.М., 1999; Окладникова Н.Д. і
співавт., 2000; Ярмоненко С.П., 2000), а зв’язок з опроміненням інших
захворювань, зокрема внутрішніх органів і систем, залишався не
доведеним.

Загальне відносно рівномірне короткочасне опромінення людини здатне
викликати розвиток радіаційного КМС, тяжкість якого зростає із
збільшенням дози опромінення, тому ГПХ відноситься до типових
детерміністських (нестохастичних) наслідків променевого впливу. Їх
відрізняє наявність порога, що для ГПХ, за останніми даними, дорівнює
0,7-1 Гр (Гуськова А.К. і співавт., 1988), а в основі ефекту лежить
загибель клітин або їхнє ушкодження з втратою функціональної активності.
Тому цілком з’ясовним є зростання глибини цитопенії в периферичній крові
із зростанням дози опромінення або ступеню тяжкості ГПХ. Короткочасні
епізоди гранулоцитопенії і тромбоцитопенії спостерігалися в перші кілька
тижнів після гострого променевого впливу і у хворих ГПХ0. Це свідчить на
користь того, що поріг дії, яка ушкоджує систему гемопоезу, лежить ще
нижче наведених цифр.

Виявлені в ранньому і віддаленому періодах після опромінення стійкі
цитопенії в частини реконвалесцентів ГПХ і осіб, які не перенесли ГПХ, є
результатом не завершеної репарації кісткового мозку після ушкодження.
Наявність пізніх цитопеній в групі ПД ще один факт, який дозволяє
знизити поріг деструктивного впливу ІВ на кістковий мозок нижче 0,7-1
Гр. Існує думка (Fliedner T.M., Nothdurft W., 1986; Груздев Г.П., 1988),
що поріг впливу ІВ на гемопоетичну тканину становить 0,5 Гр. Опромінення
організму в дозах, що наближаються до цього порогу, а в таких умовах
радіаційної дії опинилася більшість осіб в групах ПД і ГПХ0, не
створювало достатньої кількості ушкоджених радіочутливих клітин, яка
необхідна для клінічного прояву КМС. Однак, навіть не викликаючи масової
загибелі клітин, воно призводило через деякий час до появи функціонально
неповноцінного потомства і зміні клітинного складу кісткового мозку, що
доводять дослідження ряду авторів (Kawakita I. et al., 1964; Коваль А.И.
і співавт., 1998; Бебешко В.Г. і співавт., 1999).

Частота цитопеній у даному дослідженні не корелювала з поглинутою дозою
опромінення (крім еритроцитопенії). В той же час отримана позитивна
кореляція всіх гематологічних синдромів, пов’язаних з дефіцитом зрілих
формених елементів у периферичній крові, зі ступенем радіаційного
впливу. Іншими словами, чим вище ступінь тяжкості ГПХ, тим більше
частота цитопеній. Ксі-квадрат тест і рангова кореляція Спірмена
показали, що за 15-річний період спостереження частота цитопеній була
достовірно вище в реконвалесцентів ГПХ в порівнянні з особами, які були
опромінені в дозах, що не викликали розвиток КМС.

Гранулоцитопенію, лімфоцитопенію, тромбоцитопенію і еритроцитопенію в
віддаленому періоді після опромінення в обстежених осіб, в точному
значенні, не можна віднести до жодного з відомих наслідків радіаційного
впливу. З одного боку, в основі складного процесу відновлення системи
гемопоезу після радіаційного впливу лежить детерміністський ефект
опромінення – загибель клітин кісткового мозку, масштаб якої
визначається поглинутою дозою. З іншого боку, первісне ушкодження
кісткового мозку не пов’язане з глибиною цитопенії в периферичній крові,
яка спостерігалась в періоді віддалених наслідків, але впливає на
частоту цитопенії. Виходить, чим більша доза опромінення або ступінь
тяжкості ГПХ, тим вище імовірність більш тривалого відновлення гемопоезу
і більш високої поширеності цього явища. Таким чином, синдроми,
пов’язані з дефіцитом зрілих формених елементів у периферичній крові
після відносно рівномірного загального опромінення можна віднести до
«ефектів відновлення, що не завершилися», тривалість яких детермінована
ступенем тяжкості загального променевого впливу.

На противагу цитопеніям, нейтрофільоз і лімфоцитоз не залежали ні від
тяжкості радіаційного впливу, ні від наявності або відсутності ГПХ. Ці
гематологічні синдроми спостерігалися як у реконвалесцентів ГПХ, так і в
осіб, опромінених у дозах нижчих за припущений поріг ушкодження
кісткового мозку. Причому тільки в 2 (1,2%) пацієнтів, які перенесли
ГПХ, спочатку розвивалася гранулоцитопенія, яка в більш пізній термін
спостереження переходила в нейтрофільний гранулоцитоз. В 56 (34,6%) осіб
за 15 років, що пройшли після аварії на ЧАЕС, у периферичній крові
виявляли тільки гранулоцитопенію, а в 23 (14,2%) – тільки нейтрофільоз.
В 81 (50%) пацієнта не знаходили кількісних змін гранулоцитів в
периферичній крові. Аналогічна картина спостерігалася і відносно
лімфоцитів: в 17 (10,5%) пацієнтів лімфоцитопенія перемінялася
лімфоцитозом, в 70 (43,2%) виявляли лімфоцитопенію, в 38 (23,5%) –
лімфоцитоз, а в 37 (22,8%) осіб не було кількісних змін лімфоцитів в
периферичній крові.

Той факт, що переважна більшість пацієнтів, незалежно від ступеня
тяжкості ГПХ, ділилася на групи, які у віддаленому періоді демонстрували
або дефіцит, або надлишкову кількість гранулоцитів і лімфоцитів у
периферичній крові, дозволяє вважати нейтрофільози і лімфоцитози, також
як і цитопенії, певною специфічною пізньою відповіддю на опромінення,
механізм виникнення якої вимагає вивчення.

Променеві катаракти завжди ставилися до типових детерміністських
наслідків радіаційного впливу, для яких характерний певний поріг
виникнення і зростання ступеня тяжкості з ростом дози опромінення. В
даному дослідженні показана тільки достовірна залежність частоти
радіаційних катаракт від поглинутої дози і ступеня тяжкості радіаційного
впливу. Інші положення про детермінованості катаракт можна брати під
сумнів. Так, якою би високою або низькою не була величина порога, існує
група пацієнтів, в яких доза опромінення була високою, але не
спостерігалося ознак типової променевої катаракти. Не виявлено
залежності стадії катаракти від поглинутої дози. Формування
задньокапсулярних катаракт в обстежених хворих носило скоріше
випадковий, стохастичний, характер, коли навіть малий вплив ІВ (0,02 Гр
за даними Федірко П.А., 2002) міг призвести до розвитку помутніння
кришталика. Зі збільшенням дози опромінення зростала імовірність
розвитку цієї патології, що і знайшло своє відображення підвищенні
частоти променевих катаракт від групи з непідтвердженою ГПХ до
реконвалесцентів ГПХ 3 ступеня тяжкості. Проти детерміністської «моделі»
свідчить і факт відсутності прогресування катаракти в переважної
більшості опромінених з різним ступенем тяжкості ГПХ.

Інволюційні катаракти в обстежених пацієнтів зустрічалися частіше, ніж у
неопроміненого населення України, згідно з даними В.В. Пильганчук
(1989), М.И. Шкромида і співавт. (1993). Однак, не було виявлено
залежності інволюційних катаракт ні від дози опромінення, ні від
тяжкості радіаційного впливу. Оскільки у всіх хворих інволюційна
катаракта була на початковій стадії розвитку, не можна говорити про
залежність тяжкості захворювання від дози опромінення і, тому, дана
патологія не входить до числа детерміністських ефектів опромінення.
Можливо, в механізмі розвитку інволюційних катаракт радіаційний фактор і
відіграє певну роль, але на сьогоднішній день переконливих доказів цьому
немає.

Судинна патологія очного дна не була пов’язана з радіаційним фактором,
але залежала від таких серцево-судинних захворювань як НЦД і ГХ.

Місцеві променеві опіки були виявлені як у реконвалесцентів ГПХ, так і в
осіб, які не перенесли ГПХ. Ураження шкіри у вигляді первинної еритеми
має свій поріг, що за даними В.Л. Гозенбук і И.Б. Кеирим-Маркус (1988)
дорівнює 5-7 Гр. Цей факт, а також залежність ступеня променевого опіку
від дози впливу ІВ дозволяє віднести місцеві радіаційні пошкодження
шкіри до детерміністських ефектів опромінення. Зміни шкіри у віддаленому
періоді після опромінення, достовірно залежали як від ступеня тяжкості
променевого опіку, так і ступеня тяжкості ГПХ. Частота і тяжкість
шкірних патологічних синдромів зростала паралельно зі збільшенням
тяжкості променевого ураження шкіри. Це дає підставу затверджувати, що
до пізніх змін шкіри також застосовна детерміністська «модель» наслідків
радіаційного впливу.

Онкогематологічна патологія і солідни раки в осіб, які зазнали
опромінення, завжди відносились до стохастичних наслідків радіації. В
основі ефекту лежить генна мутація клітини з її злоякісною
трансформацією. Досвід спостереження за жертвами бомбардування міст
Хіросіми і Нагасакі показав, що захворювання крові починали проявлятися
в ранньому періоді після опромінення, досягаючи максимуму за 6-7 років.
Поява радіоіндукованих ракових пухлин, навпаки, спостерігалася пізніше
10 років після впливу ІВ. У ці часові рамки укладалися 4 випадки
онкогематологічної патології і 7 випадків злоякісних пухлин в обстежених
осіб. Частота виникнення раків не залежала від поглинутої дози і ступеня
тяжкості радіаційного впливу, але онкогематологічні захворювання
достовірно частіше зустрічалися в осіб з більш важким перебігом ГПХ.

Крім вищеописаної патології, в обстежених пацієнтів за 15-річний період
спостереження були виявлені різні захворювання внутрішніх органів: ГХ,
ІХС, хронічні неспецифічні запальні захворювання ШКТ, ВХ шлунка і ЦДПК,
ХХ, ХГП. За класичними ознаками, а саме, відсутністю дозового порогу і
залежності тяжкості проявів патології від дози опромінення, виявлена
соматична патологія серцево-судинної і травної систем належить ближче до
стохастичних наслідків опромінення. Однак, дану соматичну патологію
відрізняла висока частота її поширення як у групах реконвалесцентів ГПХ,
так і серед осіб, в яких КМС не було. Жоден з відомих стохастичних
ефектів опромінення не мав настільки високої і рівної поширеності в
групах осіб з низькими і високими дозами опромінення, що не дозволяє
стверджувати про імовірнісний характер явища. Відсутність порога
променевого впливу також не дає підстав відносити соматичну патологію до
детерміністських наслідків опромінення. В даному дослідженні не виявлено
достовірної статистичної залежності захворювань внутрішніх органів і
систем від дози опромінення або ступеня тяжкості радіаційного впливу. В
той же час, в розвитку окремих хвороб, таких як ГХ, ІХС, ВХ, ХГП певну
роль відіграли відомі фактори ризику (НМТ, АГ, гіпертригліцеридемія, ТП)
і етіологічні фактори (вірус гепатиту В і С). Побудова статистичної
моделі, де нарівні з іншими нерадіаційними факторами аналізувався і
радіаційний, також не виявило впливу останнього на формування соматичної
патології. Навпаки, імовірність його впливу визнавалася незначною в
порівнянні з раніше згаданими факторами нерадіаційної природи.

Проведені дослідження дозволяють сформулювати концепцію наслідків впливу
на людину загального відносно рівномірного ?-випромінювання в діапазоні
доз від 0,1 до 7,1 Гр, як самостійного фактора , так і у поєднанні з
місцевим радіаційним ?-?-випромінюванням. Вона полягає в тому, що вплив
ІВ призводить до розвитку у віддаленому періоді після опромінення (а)
детерміністських ефектів, до яких відносяться зміни шкіри після
променевих опіків, (б) стохастичних наслідків у вигляді злоякісних
захворювань крові і солідних раків, а також променевих катаракт, що
мають більше ознак імовірнісного ефекту, ніж детерміністського, (в)
ефектів відновлення, що не завершилися, – гематологічних синдромів, що
супроводжуються дефіцитом вмісту зазначених формених елементів у
периферичній крові, тривалість яких детермінована ступенем тяжкості ГПХ.
Загальне відносно рівномірне опромінення в дозах від 0,1 до 7,1 Гр
самостійно не впливає на розвиток соматичних захворювань людини.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення
наукової проблеми, що полягає у визначенні ролі ІВ і інших факторів
ризику в розвитку патологічних станів кровотворної, травної і
серцево-судинної систем організму, органа зору і шкіри в осіб, які
перенесли ГПХ, на основі детального вивчення віддалених медичних
наслідків за 15-річний період після аварії на Чорнобильській АЕС.

2. Створена оригінальна комп’ютерна БД і розроблені форми паперових
носіїв, що служать для введення в БД результатів клінічного обстеження
осіб, які зазнали впливу ІВ. БД є надійним інструментом для наукового
аналізу даних про стан здоров’я опромінених і впливу на нього ІВ.

3. При впливі на людину загального відносно рівномірного
?-випромінювання в діапазоні поглинутих доз, що викликають ГПХ 1-3
ступеня тяжкості, спостерігаються чотири варіанти мієлоїдного типу
реакції і три варіанти мегакаріоцитарного типу реакції ланок червоного
кісткового мозку, які проявляються різною швидкістю і глибиною
елімінації з периферичної крові гранулоцитів і тромбоцитів. Ці варіанти
реакції визначають ступінь тяжкості КМС і є його складовими. Математично
динаміка гранулоцитів і тромбоцитів у периферичній крові описується
системою рівнянь квадратичної залежності.

4. Застосування діагностичних критеріїв ГПХ, що базуються на вмісті
числа лімфоцитів і гранулоцитів у периферичній крові в перші 10 днів
після опромінення, менш ніж у половині випадків сприяє достовірному
визначенню ступеня тяжкості ГПХ. Додаткове використання таких критеріїв,
як (а) час зниження гранулоцитів до 2,0, 1,0, 0,5 Г/л і своїх
мінімальних значень, (б) час зниження тромбоцитів до 100, 50, 30 Г/л і
своїх мінімальних значень, (в) мінімальні значення гранулоцитів,
лімфоцитів і тромбоцитів, (г) час початку еритроцитопенії дозволяє
підвищити ефективність діагностики ступеня тяжкості ГПХ до 73,3-100 %.

5. Протягом 15 років після радіаційного впливу в осіб з поглинутими
дозами від 0,1 до 7,1 Гр частота гранулоцитопенії (24,1-51,7%),
лімфоцитопенії (20,7-82,8%), тромбоцитопенії (6,9-76,7%) і
еритроцитопенії (44,8-90,9%) мала пряму залежність від величини дози
опромінення і була достовірно вищою в реконвалесцентів ГПХ. Нейтрофільоз
(6,7-24,1%) і лімфоцитоз (27,6-51,7%) не залежали а ні від поглинутої
дози, а ні від ступеня тяжкості ГПХ.

6. За 15-річний період після опромінення в реконвалесцентів ГПХ і осіб,
опромінених в дозах нижчих за поріг розвитку КМС, спостерігали 4 випадки
онкогематологічної патології і 7 випадків злоякісних пухлин, які по
термінах розвитку можуть бути віднесені до радіоіндукованих. Не виявлено
залежності частоти солідних раків від дози опромінення і ступеня
тяжкості радіаційного впливу. Три випадки МДС і один гострої лейкемії
достовірно корелювали зі ступенем тяжкості ГПХ. Всі випадки МДС, що
розвилися в реконвалесцентів ГПХ у віддаленому періоді після
опромінення, мали різний дебют за гематологічними проявами, але в
термінальній фазі характеризувалися вираженою анемією.

7. Згідно результатам дискримінантного аналізу, серед пацієнтів, що
перенесли і не перенесли ГПХ, є група осіб, у яких значення
достовірності розвитку в майбутньому онкогематологічної патології
коливається від 0,54 до 0,86 і, ця достовірність тим більша, чим вища
ступінь тяжкості ГПХ.

8. Серед захворювань серцево-судинної системи переважали ГХ і ІХС,
причому ГХ частіше розвивалася в осіб молодого і зрілого віку (20-44
роки), а ІХС – у пацієнтів середнього і літнього віку (старших за 45
років). ГХ відрізнялася швидким розвитком, досягаючи піка приросту
частоти через 8 років після опромінення, а для ІХС був властивий
поступовий прояв нових випадків захворювання в продовж 15 років
спостереження. Розвиток обох захворювань не залежав а ні від дози
опромінення, а ні від тяжкості радіаційного впливу. ГХ корелювала із
НМТ, а ІХС – з комплексом традиційних факторів ризику, представлених АГ,
гіпертригліцеридемією і НМТ.

9. Серед всіх хворих, у яких через 15 років після опромінення була
відсутня патологія серцево-судинної системи, виявлена група осіб, в яких
імовірність занедужати в наступні роки ГХ коливалася від 0,52 до 0,76, а
ІХС – від 0,51 до 0,95.

10. У віддаленому періоді після опромінення спостерігалося зростання
хронічних неспецифічних запальних захворювань ШКТ і гепатобіліарної
системи, ерозій і виразок слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої
кишки. Жодне із цих захворювань не залежало від дози опромінення або
ступеня тяжкості радіаційного впливу. Частота ерозій і виразок слизової
оболонки ШКТ достовірно корелювала з ТП.

11. Типова променева катаракта розвилася за 15-річний період
спостереження в 24 пацієнтів, включаючи 3-х потерпілих, які не перенесли
ГПХ. Вона достовірно корелювала з поглинутою дозою опромінення і
ступенем тяжкості радіаційного впливу. Частота інволюційних
(пресенільних і сенільних) катаракт у реконвалесцентів ГПХ і пацієнтів з
дозовим навантаженням нижче порога розвитку КМС не залежала від
радіаційного фактора. Ангіопатії сітківки ока не були зв’язані зі
ступенем тяжкості радіаційного впливу, але достовірно корелювали з
наявністю таких захворювань, як НЦД і ГХ.

12. У віддаленому періоді після місцевого променевого впливу зміни шкіри
характеризувалися поліморфізмом патологічних проявів, частота і тяжкість
яких достовірно зростали зі ступенем тяжкості опіку і ГПХ. Латентний
період таких шкірних змін, як атрофія, гіперкератоз і трофічні виразки,
не залежав від ступеня виразності місцевого або загального ураження,
тоді як латентний період телеангіектазій був тим коротшим, чим вище
ступінь тяжкості променевого опіку, а порушення пігментації – чим вище
ступінь тяжкості променевого опіку і ГПХ.

13. Загальне відносно рівномірне ?-опромінення в діапазоні доз від 0,1
до 7,1 Гр, як самостійний фактор впливу, так і у поєднанні з місцевим
радіаційним ?-?-опроміненням, у віддаленому періоді після опромінення
призводить до розвитку (а) детерміністських ефектів, до яких належать
зміни шкіри після променевих опіків, (б) стохастичних наслідків у
вигляді злоякісних захворювань крові і солідних раків, а також
променевих катаракт, що мають більше ознак імовірнісного ефекту, ніж
детерміністського, (в) ефектів відновлення, що не завершилися, –
гематологічних синдромів, що супроводжуються дефіцитом вмісту формених
елементів у периферичній крові, тривалість яких детермінована ступенем
тяжкості ГПХ. Загальне відносно рівномірне опромінення в дозах від 0,1
до 7,1 Гр самостійно не впливає на розвиток соматичних захворювань
людини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності вивчення впливу ІВ на стан здоров’я
опромінених доцільно використати структуру комп’ютерної БД для введення
і зберігання в електронному вигляді інформації про результати
клініко-лабораторного обстеження пацієнтів, які зазнали впливу ІВ,
включаючи осіб, що перенесли ГПХ в результаті інших (крім Чорнобильської
аварії) радіаційних інцидентів.

2. Для підвищення ефективності діагностики ступеня тяжкості ГПХ в
гострому періоді після опромінення варто застосовувати наступні
розроблені критерії: а) час зниження гранулоцитів до 2,0, 1,0, 0,5 Г/л і
своїх мінімальних значень, (б) час зниження тромбоцитів до 100, 50, 30
Г/л і своїх мінімальних значень, (в) мінімальні значення гранулоцитів,
лімфоцитів і тромбоцитів, (г) час початку еритроцитопенії.

3. Для прогнозу глибини і тяжкості гранулоцитопеній і тромбоцитопеній
при гострому опроміненні можна використати сімейство рівнянь
квадратичної залежності, що мають вид Y=b0 + b1 * x + b2 * x2 (де Y –
значення гранулоцитів або тромбоцитів, х – доба після опромінення, а b0,
b1, b2, – константи).

4. Для оцінки прогнозу розвитку в опромінених пацієнтів
онкогематологічної патології, а також ГХ і ІХС рекомендовано використати
результати дискримінантної функції, яка має вигляд d==b1 * x1 + b2 * x2
+ …+ bn * xn + a, де x1, x2 і xn – значення аналізованих змінних величин
(для будь-якої патології – ступеня радіаційного впливу, для
онкогематологічної патології – гранулоцитопенії, лімфоцитопенії,
тромбоцитопенії, еритроцитопенії, нейтрофільоза, лімфоцитоза, для ГХ і
ІХС – вік на момент опромінення, стать, наявність артеріосклерозу,
гіперхолестеринемії, НМТ, ТП, а для ІХС – ще і АГ), константи b1-bn та a
– коефіцієнти.

5. З огляду на достовірну залежність ГХ від НМТ, ІХС від АГ, НМТ і
гіпертригліцеридемії, а ВХ від ТП, необхідно постійно проводити первинну
профілактику, спрямовану на боротьбу із цими факторами ризику
нерадіаційної природи.

СПИСОК ОСНОВНИХ ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Соматичний статус / О.М. Коваленко, І.Г. Халявка, Д.О. Білий,
О.І. Гергель // Гостра променева хвороба (медичні наслідки
Чорнобильської катастрофи). За ред. докт. мед. наук О.М. Коваленка. –
К.: Іван Федоров, 1998. – С. 121-138.

2. Нестохастические и стохастические эффекты у реконвалесцентов острой
лучевой болезни / А.Н. Коваленко, Д.А. Белый, О.И. Гергель,
И.Г. Халявка, В.Г. Бебешко // Медицинские последствия аварии на
Чернобыльской атомной станции. Книга 2. Клинические аспекты
Чернобыльской катастрофы. Под ред. д.м.н., проф. В.Г. Бебешко, д.м.н.
А.Н. Коваленко. – К: «МЕДЭКОЛ» МНИЦ БИО-ЭКОС, 1999. – С. 78-97.

3. Состояние органа зрения у пострадавших в результате Чернобыльской
катастрофы / В.Г. Бебешко, В.М. Гайдай, Ю.В. Гайдай, А.Н. Коваленко,
Д.А. Белый, О.И. Гергель // Медицинские последствия аварии на
Чернобыльской атомной станции. Книга 2. Клинические аспекты
Чернобыльской катастрофы. Под ред. д.м.н., проф. В.Г. Бебешко, д.м.н.
А.Н. Коваленко. – К: «МЕДЭКОЛ» МНИЦ БИО-ЭКОС, 1999. – С. 330-335.

4. Kovalenko A.N., Belyi D.A., Bebeshko V.G. Long-term effects in acute
radiation syndrome survivors // Health effects of Chornobyl accident:
monograph in 4 parts. A. Vozianov, V. Bebeshko, D. Bazyka (eds.). –
Kyiv: DIA, 2003. – P. 15-32.

5. Cataracts and eye pathology / V.G. Bebeshko, V.M. Gayday,
Y.V. Gayday, A.N. Kovalenko, D.A. Belyi // Health effects of Chornobyl
accident: monograph in 4 parts. A. Vozianov, V. Bebeshko, D. Bazyka
(eds.). – Kyiv: DIA, 2003. – P. 33-37.

6. Пути реабилитации лиц, перенесших острую лучевую болезнь /
Б.П. Преварский, И.Г. Халявка, И.В. Шимелис, Д.А. Белый, Ю.А. Жогов,
Г.В. Дубровина, А.И. Мостепан // Медицинские проблемы радиационной
защиты: материалы Республиканской научной конференции, 15-17 декабря
1987 г. – К., 1987. – С. 226-229.

7. Пути реабилитации больных, перенесших острую лучевую болезнь /
В.Г. Бебешко, Б.П. Преварский, И.Г. Халявко, И.В. Шимелис, Д.А. Белый //
Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской атомной электростанции:
материалы научной конференции. – К.: Здоров’я, 1988. – С. 161-165.

8. Rehabilitation of victims of acute radiation sickness /
V.G. Bebeshko, B.P. Prevarskij, I.G. Khalyavko, I.V. Shimelis,
D.A. Belyj // Medical aspects of the Chernobyl accident: proceedings of
all-union conference organized by the USSR Ministry of Health and the
all-union Scientific Centre of Radiation Medicine, USSR Academy of
Medical Sciences, and held in Kiev, 11-13 may 1988. A technical document
issued by the International Atomic Energy Agency. – Vienna: IAEA, 1989.
– P. 267-272.

9. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы и
липидного обмена у больных, перенесших острую лучевую болезнь, в
процессе трехлетнего наблюдения / Б.П. Преварский, И.Г. Халявка,
Д.А. Белый, И.В. Шимелис, Н.В. Ботякова, О.И. Гергель // Медицинские
последствия аварии на Чернобыльской атомной электростанции.
Информационный бюллетень. – К., 1991. – С. 232-237.

10. Реабилитация лиц, перенесших острую лучевую болезнь /
Б.П. Преварский, И.Г. Халявко, И.В. Шимелис, Д.А. Белый, О.И. Гергель,
Н.В. Ботякова, Р.Р. Бойчук // Вестник Академии медицинских наук СССР. –
1991.– № 11. – С. 19-20.

11. Health effects of the Chernobyl accident / V. Bebeshko,
A. Kovalenko, D. Belyi, O. Gergel, I. Khalavka, D. Bazyka, A. Chumak,
J. Minchenko, V. Klimenko, I. Dyagel, N. Chuprovskaya, A. Cheban,
A. Gridko, A. Noshenko, L. Ovsyannikova, L. Lyashenko, T.M. Fliedner,
M. Weiss, B. Fischer // Uranium and Nuclear Energy: 1995. Proceedings of
the Twentieth International Symposium held by the Uranium Institute.
London, 6-8 September. – London: The Uranium Institute, 1995. –
P. 67-73.

12. Оценка состояния здоровья больных, лечившихся по поводу острой
лучевой болезни. 1. Объект исследования / В.Г. Бебешко, Д.А. Белый,
А.Н. Коваленко, О.И. Гергель // Диагностика и лечение больных острой
лучевой болезнью: совместный научный проект JSP 3. Заключительный отчет.
Под ред. Г. Вагемакера, В.Г. Бебешко. – Люксембург: Европейская
Комиссия, 1996. – С. 8-10.

13. Bebeshko V., Kovalenko A., Belyi D. Long term follow-up of
irradiated persons: rehabilitation process // The radiological
consequences of the Chernobyl accident: proceedings of the First
International conference, Minsk, Belarus 18-22 March 1996. – Brussels,
Luxembourg: European Commission, 1996. – P. 607-609.

14. A multi-centre clinical follow-up database as a systematic approach
to the evaluation of mid- and long-term health consequences in Chernobyl
acute radiation syndrome patients / B. Fischer, D.A. Belyi, M. Weiss,
N.M. Nadejina, I.A. Galstyan, A.N. Kovalenko, V.G. Bebeshko,
T.M. Fliedner // The radiological consequences of the Chernobyl
accident: proceedings of the First International conference, Minsk,
Belarus 18-22 March 1996. – Brussels, Luxembourg: European Commission,
1996. – P. 625-628.

15. Evaluation of mid- and long-term consequences, clinical and social
performance in Chernobyl acute radiation syndrome patients in a
multi-centre clinical follow-up study / M. Weiss, V.G. Bebeshko,
N.M. Nadejina, I.A. Galstyan, D.A. Belyi, A.N. Kovalenko, B. Fischer,
T.M. Fliedner // The radiological consequences of the Chernobyl
accident: proceedings of the First International conference, Minsk,
Belarus 18-22 March 1996. – Brussels, Luxembourg: European Commission,
1996. – P. 629-632.

16. Belyi D., Gergel O., Kovalenko A. Cardiovascular system and physical
working capacity in patients who had acute radiation syndrome as the
result of Chernobyl accident // The radiological consequences of the
Chernobyl accident: proceedings of the First International conference,
Minsk, Belarus 18-22 March 1996. – Brussels, Luxembourg: European
Commission, 1996. – P. 663-666.

17. Evaluation of acute radiation syndrome patients with computerized
database / T.M. Fliedner, D. Densow, B. Fischer, N. Frickhofen,
E.P. Hofer, H. Kindler, F. Klier, M. Koerbling, U. Plappert, B. Tibken,
M. Weiss, B.L. Ziegler, N.M. Nadejina, I.A. Galstian, V.G. Bebeshko,
D.A. Belyi // Diagnosis and treatment of patients with acute radiation
syndrome: Joint study project No 3. Final report. G. Wagemaker,
V.G. Bebeshko (eds.). –Luxembourg: European Commission, 1996. – P.
25-37.

18. Chernobyl disaster – promotion of follow-up studies / A. Romanenko,
V. Bebeshko, D. Bazyka, A. Kovalenko, L. Lyashenko, D. Belyi,
I. Homaziuk, N. Bilko // Seventh coordination meeting of World Health
Organization collaborating centers in Radiation Emergency Medical
Preparedness and Assistance Network – REMPAN. Rio de Janeiro, Brazil,
9-14 November 1997. Proceedings. – Rio de Janeiro: Training and
Scientific Support Management GETAC/IRD/CNEN, 1997. – P. 245-250.

19. Radiation cataracts in high dose liquidators who developed acute
radiation syndrome / V.G. Bebeshko, V.M. Gayday, Y.V. Gayday,
A.N. Kovalenko, D.A. Belyi // Ocular radiation risk assessment in
populations exposed to environmental radiation contamination. A.K. Junk,
Y. Kundiev, P. Vitte, B.V. Worgul (eds.). – The Netherland: Kluwer
Academic Publishers, 1999. – P. 51-56.

20. Острое облучение и ранние изменения системы кроветворения: оценка
пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС / И. Фрисеке,
К. Бейрер, Д. Денсоу, Т.М. Флиднер, Д. Белый, О. Гергель, А. Коваленко,
В. Бебешко, А. Баранов // Международный журнал радиационной медицины. –
1999. – Т.1, № 1. – С. 55-62.

21. Состояние гепатобилиарной системы у лиц, перенесших острую лучевую
болезнь в связи с аварией на ЧАЭС (по материалам долговременного
наблюдения) / А.Н. Коваленко, Д.А. Белый, О.И. Гергель, Ю.В. Шуваликова
// Збірник наукових праць. Проблеми радіаційної медицини. Випуск 7. –
К.: НЦРМ, 2000. – С. 63-67.

22. Коваленко А.Н., Белый Д.А., Бебешко В.Г. Характеристика отдаленных
последствий острой лучевой болезни // Международный журнал радиационной
медицины. – 2000. – Т. 1 (5). – С. 46-64.

23. The outcome of local radiation injuries: 14 years of follow-up after
the Chernobyl accident / P. Gottlober, M. Steinert, M. Weiss,
V. Bebeshko, D. Belyi, N. Nadejina, F.H. Stefani, G. Wagemaker,
T.M. Fliedner, R.U. Peter // Radiat. Res. – 2001. – Vol. 155, No 3. – P.
409-416.

24. Health consequences in the Chernobyl emergency workers surviving
after confirmed acute radiation sickness / V. Bebeshko, D. Belyi,
A. Kovalenko, O. Gergel // Follow-up of delayed health consequences of
acute accidental radiation exposure. Lessons to be learned from their
medical management. – Vienna: IAEA, 2002. – P. 5-26.

25. Overview of health impairments in Ukrainian «liquidators» following
protracted radiation exposure after Chernobyl accident / V.G. Bebeshko,
A.N. Kovalenko, D.A. Belyi, V.A. Sushko, V.I. Klimenko, I.S. Dyagel,
V.A. Buzunov, O.A. Bobyleva // Chronic irradiation: tolerance and
failure in complex biological systems. Proceeding of the advanced
research workshop on protracted, intermittent or chronic irradiation:
biological effects and mechanisms of tolerance, held on 14-17 May 2001
at the Science Conference Center Schloss Reisenburg of the University of
Ulm, Germany. – British Journal of Radiology. – 2002. – Suppl. 26. – P.
55-62.

26. The cardiovascular system: observations in Chernobyl accident
victims / D.A. Belyi, V.G. Bebeshko, M. Weiss, T.M. Fliedner // Chronic
irradiation: tolerance and failure in complex biological systems.
Proceeding of the advanced research workshop on protracted, intermittent
or chronic irradiation: biological effects and mechanisms of tolerance,
held on 14-17 May 2001 at the Science Conference Center Schloss
Reisenburg of the University of Ulm, Germany. – British Journal of
Radiology. – 2002. – Suppl. 26. – P. 258-264.

27. Delayed effects of accidental cutaneous radiation exposure: fifteen
years follow-up after the Chernobyl accident / M. Steinert, M. Weiss,
P. Gottlober, D. Belyi, O. Gergel, V. Bebeshko, N. Nadejina,
I. Galstian, G. Wagemaker, T.M. Fliedner, R.U. Peter // J. Am. Acad.
Dermatol. – 2003. – Vol. 49., No 3. – P. 417-423.

28. Medical monitoring results of survivors with acute radiation
syndrome after Chernobyl disaster / V.G. Bebeshko, A.N. Kovalenko,
D.A. Belyi, D.A. Bazyka, A.A. Chumak, V.A. Sushko, V.M. Gayiday //
Radiation and humankind. Proceedings of the First Symposium of the
International Consortium for Medical Care of Hibakusha and Radiation
Life Science, Nagasaki, Japan, 21-22 February 2003. Shibata Y.,
Yamashita S., Watanabe M., Tomonaga M. (eds.). – Amsterdam: Elsevier,
2003. – P. 115-122.

29. Реактивация цитомегаловирусной инфекции у лиц, перенесших острую
лучевую болезнь, и ее значение в реализации соматической патологии /
А.А. Чумак , А.Н. Коваленко, И.В. Абраменко, Д.А. Базыка, П.К. Бойченко,
Д.А. Белый, О.Я. Плескач, А.С. Прилуцкий // Український медичний
часопис. – 2003. – Т. 36, № 4. – С. 113-118.

30. Белый Д.А., Коваленко А.Н., Бебешко В.Г. Патологические состояния
некоторых органов и систем у лиц, перенесших острую лучевую болезнь, в
динамике: 15 лет после Чернобыльской аварии // Медицинская радиология и
радиационная безопасность. – 2004. – Т. 49, № 1. – С. 24-36.

31. Коваленко О.М., Білий Д.О. Фізична працездатність у осіб, які
перенесли гостру променеву хворобу внаслідок катастрофи на ЧАЕС (за
даними 16-річного спостереження) // УРЖ. – 2004. – Т. 12, № 1. – С.
49-52.

32. Факторы, влияющие на клинические проявления носительства вируса
гепатита С у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС /
А.А. Чумак, А.Н. Коваленко, И.В. Абраменко, П.К. Бойченко, Д.А. Белый,
М.В. Азарскова, А.А. Гасанов, О.Я. Плескач // Український медичний
часопис. – 2004. – Т. 42, № 4. – С. 135-140.

33. Коваленко О.М., Білий Д.О. Пухлинні та непухлинні захворювання у
осіб, які перенесли гостру променеву хворобу внаслідок аварії на
Чорнобильській АЕС // Проблеми військової охорони здоров’я. За ред.
проф. В.Я. Білого. – К.: УВМА, 2004. – Вип. 12. – С. 78-81

34. Белый Д.А. Типы реакции на физическую нагрузку и особенности ее
энергетического обеспечения у лиц, перенесших ОЛБ в период ликвидации
последствий на ЧАЭС // Актуальные проблемы ликвидации медицинских
последствий аварии на Чернобыльской АЭС: тезисы докладов Укр.
научно-практической конференции, 21-23 апреля 1992 г. Киев. – К., 1992.
– С. 22.

35. Белый Д.А., Гергель О.И. Особенности газообмена при патологических
типах реакции на физические нагрузки у лиц, перенесших ОЛБ и
подвергшихся радиационному воздействию в дозах более 0.5 Гр в период
ликвидации последствии аварии на ЧАЭС // Радиобиологический съезд.
Тезисы докладов. Киев, 20-25 сентября 1993 года. – Пущино, 1993. Часть
I. – С. 100-101.

36. Belyi D.A., Shimelis I.V. The evaluation of cardiovascular system in
patients who have endured acute radiation syndrome // Abstracts of the
6th World congress of the World federation of nuclear medicine and
biology, 23-28 October 1994, Sydney, Australia. – European Journal of
Nuclear Medicine. – 1994. – V. 21 (Suppl), No 10. – S98.

37. Білий Д.О. Оцінка гематологічних змін при гострій променевій
хворорбі // VIII конгрес світової федерації українських лікарських
товариств: тези доповідей. – Львів, Трускавець, 2000. – С. 72.

38. Гематологічні ефекти в осіб, які перенесли гостру променеву хворобу
в зв’язку з аварією на Чорнобильській АЕС (аналіз спостережень за 13
років) / О.М. Коваленко, Д.О. Білий, О.І. Гергель, Н.М. Білько,
В.Г. Бебешко // VIII конгрес світової федерації українських лікарських
товариств: тези доповідей. – Львів, Трускавець, 2000. – С. 89.

39. Коваленко А.Н., Белый Д.А., Гергель О.И. Системный анализ состояния
здоровья лиц, перенесших острую лучевую болезнь в результате аварии на
Чернобыльской АЭС // 3-я международная конференция «Медицинские
последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований»:
тезисы докладов, 4-8 июня 2001 г., Киев. – Международный журнал
радиационной медицины. – 2001. – Т. 3, № 1-2. – С. 208-209.

40. Белый Д.А. Радиационные поражения кожи у лиц, подвергшихся облучению
вследствие аварии на Чернобыльской АЭС // 3-я международная конференция
«Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних
исследований»: тезисы докладов, 4-8 июня 2001 г., Киев. – Международный
журнал радиационной медицины. – 2001. – Т. 3, №1-2. – С. 162-163.

41. Pathophysiological mechanisms determining haemopoietic regeneration
in ARS victims of the Chernobyl accident (results of more than 10-year
follow-up study) / T.M. Fliedner, D. Grassle, M. Weiss, D. Belyi,
O. Gergel, V.G. Bebeshko, A.E. Baranov, I.A. Galstian, N.M. Nadejina //
Международный журнал радиационной медицины. – 2001. – Т. 3, №1-2. – С.
39.

АНОТАЦІЯ

БІЛИЙ Д.А. Віддалені медичні наслідки в осіб, які перенесли гостру
променеву хворобу в результаті аварії на Чорнобильській АЕС.

Дисертація (рукопис) на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук
за спеціальністю 03.00.01 радіобіологія. Науковий центр радіаційної
медицини АМН України. Київ, 2002.

На підставі 15-річного (1986-2002 рр.) динамічного вивчення стану
здоров’я 207 учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській
АЕС, включаючи 88 реконвалесцентів гострої променевої хвороби, які
зазнали опромінення в діапазоні доз від 0,1 до 7,1 Гр, була надана
детальна характеристика віддалених наслідків радіаційного впливу,
визначена роль іонізуючого випромінювання та інших факторів ризику у
формуванні патологічних станів кровотворної, травної і серцево-судинної
систем організму, органа зору і шкіри. Математично описані варіанти
реакції мієлоїдного та мегакаріоцитарного ланок кісткового мозку на
загальне відносно рівномірне опромінення і розроблені гематологічні
критерії тяжкості гострої променевої хвороби. На основі дискримінантного
аналізу визначені групи ризику розвитку онкогематологічних та окремих
соматичних захворювань. Створено оригінальну комп’ютерну базу даних осіб
з числа учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС,
яким в 1986 р. була діагностована гостра променева хвороба.

Ключові слова: іонізуюче випромінювання, Чорнобильська катастрофа,
гостра променева хвороба, місцеві променеві пошкодження шкіри,
периферична кров, серцево-судинна система, шлунково-кишковий тракт,
променеві катаракти, онкогематологічна патологія, злоякісні пухлини,
комп’ютерна база даних.

АННОТАЦИЯ

БЕЛЫЙ Д.А. Отдаленные медицинские последствия у лиц, перенесших острую
лучевую болезнь в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени доктора медицинских
наук по специальности 03.00.01 – радиобиология. Научный центр
радиационной медицины АМН Украины. Киев, 2002.

На основе 15-летнего (1986-2002 гг.) динамического изучения состояния
здоровья 207 участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской
АЭС, включая 88 реконвалесцентов острой лучевой болезни, которые
подверглись облучению в диапазоне доз от 0,1 до 7,1 Гр, была дана
детальная характеристика отдаленных последствий радиационного
воздействия, определена роль ионизирующего излучения и других факторов
риска в формировании патологических состояний кроветворной,
пищеварительной и сердечно-сосудистой систем организма, органа зрения и
кожи. Математически описаны варианты реакции миелоидного и
мегакариоцитарного ростков костного мозга на общее относительно
равномерное облучение и разработаны гематологические критерии тяжести
острой лучевой болезни. На основе дискриминантного анализа определены
группы риска развития онкогематологических и отдельных соматических
заболеваний. Создана оригинальная компьютерная база данных лиц из числа
участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, которым в
1986 г. был установлен диагноз острой лучевой болезни.

Ключевые слова: ионизирующее излучение, Чернобыльская катастрофа, острая
лучевая болезнь, местные лучевые поражения кожи, периферическая кровь,
сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, лучевые
катаракты, онкогематологическая патология, злокачественные опухоли,
компьютерная база данных.

ABSTRACT

BELYI D.A. Long term medical consequences in persons who had suffered
from acute radiation sickness in a result of the accident at the
Chernobyl NPP.

Dissertation (manuscript) for the academic degree of a Doctor of Medical
Sciences in radiology (03.00.01). Scientific Center for Radiation
Medicine of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

During 15 years (1986-2002) the health status of 207 patients, including
88 acute radiation sickness (ARS) convalescents, that were exposed to
irradiation in the result of Chernobyl catastrophe in dose range from
0.1 to 7.1 Gy, was studied in dynamics. The detail characteristics of
long term consequences of radiation impact was done and the role of
ionizing radiation and different risk factors was determined in forming
pathological states of haemopoietic, cardiovascular and digestive
systems as well as organ of vision and skin.

It was shown that during relatively uniform total body ?-irradiation
having an influence on the human body in absorbed dose range, which
caused ARS 1-3 degree of severity, four types reaction of myeloid and
three types reaction of megakaryocyte lineages were revealed. These
types of reaction were characterized by different speed and depth of
granulocytes and thrombocytes elimination from peripheral blood. The
combination of myeloid and megakaryocyte reaction determined the
severity of bone marrow syndrome (BMS). The study of ARS hematological
picture gave a chance to propose following criteria of ARS severity: (а)
a time when granulocytes count reduces to 2.0, 1.0, 0.5 giga per liter
and to their minimal value, (b) a time when thrombocytes count reduces
to 100, 50, 30 giga per liter and to their minimal value, (c)
granulocytes, lymphocytes and thrombocytes minimal values, (d) a time
when erythrocytopenia starts.

During 15 years after the radiation exposure a frequency rate of
granulocytopenia, lymphocytopenia, thrombocytopenia and erythrocytopenia
had direct significant dependence from absorbed dose value and was
reliably higher in ARS convalescents in comparison with the examined
irradiated persons having not BMS.

After the irradiation among the examined patients there were observed 4
cases of oncohematological diseases and 7 cases of malignant tumors that
could be considered as radioinduced taking in account their terms of
development. It was found that frequency rate of solid cancers didn’t
depend from absorbed dose or ARS degree of severity. Three cases of
myelodysplastic syndrome (MDS) and a case of acute leukemia
significantly correlate with ARS degree of severity. All cases of MDS
developed in ARS convalescents in long term period after the irradiation
had different hematological debut but in terminal phase was
characterized by severe anemia. According to results of discriminant
analysis among ARS convalescents and patients who was irradiated without
development of BMS it was found 15 persons whose probability to develop
in future the oncohematological pathology varies from 0.54 to 0.86 and
increases with ARS degree of severity.

Among diseases of cardiovascular system there were predominated
hypertensive heart disease (HHD) and coronary heart disease (CHD). HHD
developed more often in young and mature persons (20-44 years) but CHD –
in middle age and elderly ones (elder than 45 years). HHD was differed
by achieving a peak in frequency rate during 8 years after the
irradiation but CHD was characterized by gradual appearance of new
disease cases during 15 years elapsed from the Chernobyl accident. The
developing of both diseases didn’t depend from absorbed doses of
irradiation and ARS degree of severity. HHD significantly correlated
with overweight but CHD – with complex well-known risk factors as
arterial hypertension, hypertriglyceridemia and overweight. Among all
examined persons who didn’t demonstrate any kind of cardiovascular
diseases during 15 years after the irradiation there were revealed
several people having probability from 0.52 to 0.75 to develop in future
HHD (19 individuals) and from 0.51 to 0.95 to fall sick of CHD (19
individuals).

In long term period after the irradiation a growth of chronic
non-specific inflammatory diseases of gastrointestinal tract (GIT) and
hepatobiliary system, erosions and ulcers of stomach and duodenal bulb
mucous membrane was found. No one disease depended from absorbed dose of
irradiation or ARS degree of severity. A frequency rate of erosions and
ulcers located in GIT mucous membrane significantly correlated with
tobacco smoking.

Typical posterior subcapsular cataracts developed during 15 years in 24
patients, including 3 ones who didn’t suffer from ARS. A frequency rate
of radiation cataracts significantly correlated with absorbed dose and
ARS degree of severity. A frequency rate of involutional (presenile and
senile) cataracts in ARS convalescents and in irradiated patients
without BMS didn’t depend on radiation factor.

In long term period after local radiation skin burns skin lesions were
characterized by polymorphism of pathological states, which frequency
rate and severity significantly increased with severity of local skin
burn and ARS. A latent period of following skin changes as atrophy,
hyperkeratosis and trophic ulcers didn’t depend on severity of local
skin damage or total body irradiation but telangiectases latent period
was shorter if severity degree of radiation skin lesion was higher and
pigmentation changes latent period decreased with growth both severity
of acute radiation burn and ARS.

It was created computer database (CDB) on patients who had ARS diagnosed
in 1986. The information concerning acute period of irradiation on 233
patients was inserted in CDB. Results of patients’ follow-up examination
after the irradiation constituted 2085 records from case histories. CDB
had shown itself as effective tool for analysis of critical organ system
status in patients that were examined according to dissertation theme.

Keywords: ionizing radiation, Chernobyl catastrophe, acute radiation
sickness, local radiation skin lesions, peripheral blood, cardiovascular
system, gastrointestinal tract, radiation cataracts, oncohematological
pathology, malignant tumors, computer database.

Тут і далі середнє ± стандартне відхилення

PAGE 50

Похожие записи