АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут хірургії та трансплантології

МАНОЙЛО МИКОЛА Володимирович

УДК 616.34-007.43-031: 611.957-089.844

Вибір методу відкритої пластики двобічних пахових гриж

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

СКУМС Анатолій Васильович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

провідний науковий співробітник

відділу лапароскопічної хірургії та холедохолітіазу

доктор медичних наук, професор

ТУТЧЕНКО Микола Іванович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, м. Київ

завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України,

м. Харків

Захист відбудеться 12.10.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 10.09.2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування гриж черевної стінки
існує не одне століття. Грижі – це найбільш поширена патологія у
хірургічній практиці. Частота виявлення гриж черевної стінки різної
локалізації становить 50 на 100 000 населення (L.M. Nyhus, R.E. Condon,
2002). Майже у 3% населення світу виявляють пахову грижу, причому в
чоловіків у 25 разів частіше, ніж у жінок (V. Shumpelick, M. Zinner,
1990; G.E. Wantz, 1999).

Операція як метод лікування пахової грижі сьогодні не має альтернатив.
Ця проблема має велике соціальне та медичне значення в усьому світі.
Операції з приводу пахової грижі за частотою посідають перше місце в
структурі планових хірургічних втручань та друге серед усіх інших,
поступаючись лише апендектомії (P.K. Amid, A.G. Shulman, 1995). Щороку
на планеті виконують понад 20 млн. операцій з приводу гриж. Це становить
від 10 до 15% всіх оперативних втручань, які щодоби виконують в світі, з
них 70–75% – з приводу пахової грижі (J.P. Chevrel, A.M. Rath, 1997;
H.J. Sugerman, 1998; A.N. Kingsnorth, С. Porter, 2000). Економіка країн
зазнає дедалі більших збитків, пов`язаних, в основному, з щорічною
значною втратою працездатності та тенденцією до збільшення
захворюваності на пахову грижу.

Пахові грижі виникають в будь–якому періоді життя людини та різняться
лише патогенетичними механізмами їх утворення (В.А. Ярыгин та співавт.,
1994; М.П. Черенько та співавт., 1995; В.В. Грубник та співавт., 2001;
K. Wessem, J. Lange, 2002). Первинні двобічні пахові грижі спостерігають
у 20–30% хворих, ще у 10% – діагностують контралатеральну пахову грижу
після пластики пахового каналу з одного боку (S. Fischer та співавт.,
1999; A. Bobrzynski та співавт., 2001; D. Wright та співавт., 2002; А.
Kark, Р. Belsham, 2005). У 31–38% пацієнтів з клінічно діагностованою
однобічною паховою грижею під час лапароскопічного втручання виявляють
двобічну пахову грижу (J.M. Velasco та співавт., 1996; H. Troidl, 1999;
Р. Sayad та співавт., 2000; R.H. Koehler, 2002).

Складність хірургічного лікування хворих з двобічними паховими грижами
зумовлена їх специфічністю – найчастіше вони виникають у чоловіків
працездатного віку та ведуть до інвалідизації хворого. Досить часто у
лікуванні двобічних пахових гриж застосовують двохетапні втручання, що
подовжує тривалість лікування хворих та зумовлює додаткові матеріальні
витрати. Частота рецидивів після виконання операцій з приводу двобічних
гриж чи не найвища з усіх інших (S. Ubachs, 1997; Р. Tezcan, 1997; S.
Cassivi, A. Paul, 1999; A. Kark, P. Belsham, 2005). Так, після
здійснення пластики пахового каналу з використанням власних тканин, за
даними різних авторів, частота рецидивів становить 10–13% (M. Kux та
співавт., 1994; I.M. Rutkow, 2001), а за складних та рецидивних форм –
30% і більше (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1983; М.П.Черенько, 1995;
Я.П. Фелештинский, 1997; P.K. Amid, 2002).

Сьогодні не можна говорити, що результати оперативного лікування
задовольняють хірургів та пацієнтів. Причиною виникнення ускладнень та
рецидивів гриж є технічні помилки під час виконання операції: натяг
тканин та використання грубих шовних матеріалів (J. Brenner, 1995;
R.Stoppa, 1995, 2003). Існуючі методики аутопластики пахового каналу
передбачають формування контактів між тканинами, які в нормі не
стикаються, тому, беручи до уваги порушений стан тканин, подібна тактика
приречена на невдачу (И.А. Шляховский, 1998; N. Davies та співавт.,
1994; K.A. Parviz та співавт, 1995; L. Perrot та співавт., 1997; R.J.
Fitzgibbons та співавт., 2001).

Найближчі результати лікування із застосуванням сучасних методик
герніопластики з використанням алопротезів свідчили про їх певні
переваги у порівнянні з загальноприйнятими. Це, насамперед, мінімальна
травматичність, швидке відновлення працездатності пацієнтів, зменшення
частоти післяопераційних ускладнень та рецидивів. Проте, технологія
герніопластики „без натягу” не виключає виникнення різноманітних
ускладнень, частота яких, за даними літератури, становить 5,3–8,5%, а
рецидивів – 0,5–2,2% (J.R. DeBord, 1998; A.M. Rath, 1998; P.K. Amid,
2001; I.M. Rutkow, 2001; I.L. Lichtenstein та співавт., 1989, 2000,
2001).

Впровадження нових методів вимагає від хірургів всебічного вивчення
найближчих та віддалених результатів їх застосування. Сьогодні чітко не
визначені показання та протипоказання до виконання того чи іншого методу
герніопластики, описання та аналіз результатів не систематизовані та
досить суперечливі. Власне, алопластична хірургія гриж в нашій країні ще
недостатньо поширена. Тому слід визнати актуальність подальших наукових
розробок в цій галузі герніології.

Останні дані літератури свідчать про пошуки нових напрямків у лікуванні
двобічних пахових гриж, вивчення патогенетично обґрунтованих методів
пластики двобічних пахових гриж, зважаючи на інтраопераційне визначення
типу грижі, створення і впровадження нових підходів та синтетичних
матеріалів з метою попередження рецидиву (В.Т. Апоян та співавт., 2002;
S. Fischer та співавт., 1999; R.H. Koehler, 2002; A. Kark та співавт.,
2005). Невирішені наступні питання: патогенетичні особливості виникнення
двобічних пахових гриж, клініко–анатомічні типи гриж, які найчастіше
виникають за їх білатерального розташування, чи двобічна пахова грижа –
це дві прості пахові грижі чи це окремий специфічний тип пахових гриж
(A. Paul, H. Troidl, 1999). Не розроблено класифікацію двобічних пахових
гриж, не визначений вибір методу пластики пахових каналів за різних
типів двобічних пахових гриж (А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия, 2003; R.A.
Zollinger, 2002), окремим питанням є використання вітчизняних
алопротезів для пластики гриж.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Інституту
хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексної теми
“Розробка стандартів обсягу діагностичних досліджень, лікувальних
заходів та критеріїв якості спеціалізованої допомоги хворим з
хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини” (№ державної
реєстрації 0105U000530).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – покращити результати
хірургічного лікування хворих з двобічними паховими грижами шляхом
диференційованого підходу до вибору існуючих методів відкритої пластики
пахового каналу, розробки та впровадження нових патогенетично
обґрунтованих методів пластики з огляду на особливості різних типів
двобічних пахових гриж та використання вітчизняних алопротезів.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.

1. Провести порівняльну морфологічну оцінку будови поперечної фасції при
одно– та двобічних пахових грижах.

2. Визначити типи гриж та їх поєднання, які найчастіше виявляють за
наявності двобічних пахових гриж, за матеріалами власних досліджень та
вдосконалити класифікацію для двобічних пахових гриж.

3. На підставі запропонованої класифікації визначити принципи вибору
методу пластики двобічних пахових гриж, оцінити ефективність такого
підходу за найближчими та віддаленими результатами лікування.

4. Впровадити в практику лікування двобічних пахових гриж сучасні
вітчизняні синтетичні протезні матеріали та оцінити ефективність їх
застосування.

5. Розробити метод пластики двобічних прямих пахових гриж з огляду на
морфологічні особливості поперечної фасції та оцінити ефективність його
застосування у порівнянні з існуючими методами пластики з використанням
алопротезів.

Об’єкт дослідження – пацієнти з одно– та двобічними паховими грижами,
лабораторні тварини (щури).

Предмет дослідження – методи герніопластики з використанням алопротезів,
традиційні методи герніопластики, морфологічні особливості поперечної
фасції у хворих з одно– та двобічними паховими грижами, реакція тканин
та організму в цілому на різні типи синтетичних протезів.

Методи дослідження – загальноклінічні, гістологічні, лабораторні,
статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені
клініко–анатомічні та патогенетичні особливості двобічних пахових гриж
та визначені патоморфологічні ознаки колагенової недостатності як
субстрату дистрофічних змін поперечної фасції при двобічних пахових
грижах.

Вперше на основі клінічних досліджень шляхом порівняння ефективності
вибору методу пластики з використанням синтетичних протезів при
двобічних пахових грижах з загальноприйнятими способами сформульовані
показання до виконання певного методу герніопластики залежно від
клініко–анатомічного типу грижі.

За даними експериментальних та клінічних досліджень вивчено реакцію
тканин та організму в цілому на імплантацію перших вітчизняних
синтетичних протезів, доведена ефективність їх використання.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування запропонованої
уніфікованої класифікації двобічних пахових гриж та розроблених на її
основі показань до вибору методу пластики з огляду на клініко-анатомічні
типи двобічних пахових гриж та використання розроблених способів
лікування двобічних та рецидивних гриж (патент України № 42433 А від
15.10.01 р.) дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень з
18,9 до 6,5%, рецидивів гриж з 11,3 до 1,3% та тривалість періоду
непрацездатності з (11,6 ( 0,3) до (8,6 ( 0,26) днів.

Використання розробленої методики синхронної преперитонеальної пластики
(патент України № 47196 А від 17.06.02 р.) при двобічних прямих та
рецидивних пахових грижах сприяло значному скороченню тривалості
оперативного втручання з (132,2 ( 4,6) до (95,8 ( 1,4) хв та тривалості
лікування хворих у стаціонарі після операції з (6,7 ( 0,4) до (4,3 (
0,2) днів.

Впровадження в клінічну практику використання перших вітчизняних
поліпропіленових протезів для пластики дало змогу надавати хірургічну
допомогу на сучасному рівні більш широкому колу пацієнтів з грижами.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначені напрямки,
мета і задачі дослідження, обрані методи дослідження. У співавторстві
розроблені запропоновані методи пластики двобічних пахових гриж.
Здобувачем особисто оцінено ефективність вибору методу пластики та
запропонованих методів пластики при двобічних пахових грижах. Дисертант
брав участь у виконанні герніопластики більш ніж у 90% пацієнтів.
Особисто проведені всі клінічні спостереження, а також здійснено
науково–аналітичну обробку отриманих результатів, узагальнення. Висновки
та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником.

Спільно з співробітниками відділу експериментальної хірургії Інституту
хірургії та трансплантології АМН України (керівник проф. Ю.О. Фурманов)
автором проведені морфологічні та експериментальні дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали й положення
дисертаційної роботи викладені й обговорені на: 4–му з`їзді Європейської
асоціації хірургів (Краків, 2000); 60–му з`їзді Товариства польських
хірургів (Варшава, 2001); 3–му конгресі Асоціації ім. М. І. Пирогова
(Москва, 2001); 1–й Міжнародній конференції „Современные методы
герниопластики и абдоминопластики с использованием полимерных
имплантатов” (Москва, 2003); ІІ Всеукраїнській науково–практичній
конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування гриж живота з
використанням сучасних пластичних матеріалів” (Алушта, 2004);
науково–практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургії”
(Харків, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковані 13 наукових
праць у фахових журналах, у тому числі 8 – у журналах, включених до
переліку видань, рекомендованих ВАК України, 5 – у вигляді тез доповідей
у матеріалах з(їздів, конференцій. Отримано 2 деклараційні патенти
України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 163
сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури,
загальної характеристики хворих, методів їх обстеження та лікування,
трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку
використаних джерел (29 – кирилицею, 146 – латиною). Робота ілюстрована
34 рисунками та 25 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота складалась з експериментальної та клінічної частин. У першій
частині вивчений вплив поліпропіленових хірургічних сіток вітчизняного
виробництва на органи та тканини експериментальних тварин. Досліджували
реакцію на два види вітчизняних хірургічних поліпропіленових сіток –
дрібночaрункових та великочарункових (виробництва акціонерного
товариства „Українського науково–дослідного інституту з переробки
штучних та синтетичних волокон”). Хронічні експерименти проведено на 36
білих безпородних щурах. Усі дослідження з дорослими тваринами проводили
відповідно до “Правил проведення робіт з використанням лабораторних
тварин”. Для знеболення інтраперитонеально вводили 2,5% розчин
тіопенталу натрію у дозі 0,1 мл на 100 г маси тіла.

Сформовані 3 групи тварин: 1–ша – щури, яким здійснювали лапаротомію без
імплантації сітки; 2–га – щури, яким імплантували дрібночарункову сітку;
3–тя – щури, яким імплантували великочарункову сітку.

Хірургічну поліпропіленову сітку використовували у стерильному вигляді.
Стерилізували її шляхом кип`ятіння протягом 20 хв або занурення у 4%
розчин корзолекс–базік протягом 60 хв, потім сітку переносили у
стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду (Посвідчення № 2876 від
25.02.98 на препарат “Корзолекс–базік”, Методичні вказівки щодо його
використання 0164–99 від 20.01.99).

Під час операції виконували серединний розріз, розкривали черевну
порожнину. Черевну стінку праворуч та ліворуч від розрізу розшаровували
між шарами м`язів. Тваринам контрольної групи імплантацію сітки не
виконували. Тваринам дослідних груп праворуч та ліворуч від лінії
розрізу в черевну стінку імплантували сітку: щурам 2–ї групи –
дрібночарункову розмірами 10 ( 5 мм, яку фіксували одним швом; щурам 3–ї
групи – великочарункову розмірами 10 ( 5 мм, з аналогічною фіксацією.
Черевну стінку в усіх тварин зашивали наглухо пошарово, використовуючи
вузлові шви.

Тварин всіх груп під час експерименту зважували. Отримані в
експериментальних групах дані порівнювали з результатами, отриманими у
тварин, яким здійснена лапаротомія без імплантації сітки. Під час
дослідження маса тіла тварин контрольної та дослідних груп рівномірно
збільшувалася. Достовірні відмінності, які б свідчили про вплив
імплантованих сіток на організм тварин, не виявлені.

Тварин контрольної та дослідних груп виводили з досліду шляхом
передозування 10% розчину тіопенталу натрію, який вводили
внутрішньоочеревинно на 7, 14, 30–ту та 60–ту добу після операції.

Для гістологічних досліджень висікали шматочки черевної стінки у зоні
оперативного втручання та органів: серця, легенів, нирок, печінки,
селезінки, надниркових залоз. Отримані результати оцінювались за
макроскопічними та гістологічними показниками. Макроскопічно реєстрували
зміни органів тварин, виведених з експерименту. За даними
патоморфологічних досліджень визначали вираженість змін як у черевній
стінці в зоні операції, так і в органах тварин.

Матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Шматочки
органів і тканин заливали у парафін за загальноприйнятою схемою. Зрізи
товщиною 5 мкм забарвлювали азур–2–еозином за О.О.Максимовим,
гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном з подальшим
гістологічним вивченням.

За даними патоморфологічних досліджень в усі строки після імплантації
сіток патологічних змін структури органів не було. Таким чином,
результати вивчення загальної дії на організм лабораторних тварин
імплантації поліпропіленової хірургічної сітки обох видів свідчили про
відсутність патологічних змін органів.

За даними гістологічних досліджень тканин у зоні імплантації сіток обох
видів спостерігали:

поступово зменшувались прояви запального процесу, зумовленого
операційною травмою та імплантацією сіток до 30–ї доби;

при використанні великочарункової сітки в строки від 7 до 14 діб
формування більшого обсягу грануляційної тканини у зоні імплантації, ніж
при застосуванні дрібночарункової;

на 30–ту добу в обох групах дозрівання новоутвореної сполучної тканини,
яка вростала в чарунки сітки;

при використанні великочарункової сітки більш виражену лімфоцитарну
інфільтрацію тканин у зоні імплантації;

при застосуванні великочарункової сітки більш виражену гігантоклітинну
реакцію у зоні імплантації;

формування м`язових трубочок у строки 60 діб при використанні
дрібночарункової сітки;

нівелювання різниці реакції тканин на імплантацію сіток обох видів у
міру збільшення строків дослідження.

Під час гістологічних досліджень впливу поліпропіленової хірургічної
сітки на тканини експериментальних тварин встановлено потенційну
придатність для застосування сіток обох видів у хірургічній практиці.

За даними клінічних досліджень для оцінки відмінності реакції організму
пацієнта на імплантацію вітчизняних поліпропіленових сіток в порівнянні
з існуючими зразками зарубіжних протезних матеріалів вивчали клінічні та
лабораторні показники: кількість лейкоцитів, швидкість зсідання
еритроцитів, вміст протеїну гострої фази – С–реактивного протеїну,
температурну реакцію організму. Дослідження було проспективним
нерандомізованим.

Рівень С–реактивного протеїну визначали напівкількісним методом у
нерозведеній сироватці крові хворих методом аглютинації латексних
часточок. Тест Humatex CRP фірми “Human” оснований на імунологічній
реакції між С–реактивним протеїном сироватки, яку аналізуємо та
антитілами до С–реактивного протеїну людини, іммобілізованими на
латексних часточках.

Показники вивчені у 56 хворих з двобічними паховими грижами. У 36 хворих
під час герніопластики імплантували вітчизняні поліпропіленові сітчасті
протези, у 17 – великочарункові протези (І група), у 19 –
дрібночарункові (ІІ група). У 14 пацієнтів І групи здійснено синхронну
преперитонеальну пластику пахових каналів, у 3 – пластику за Gilbert. У
ІІ групі 10 хворим виконана синхронна преперитонеальна пластика пахових
каналів, 5 – пластика за Gilbert, 4 – за Lichtenstеin.

До контрольної групи включені 20 пацієнтів, у яких під час
герніопластики застосовували поліпропіленові протези Prolene фірми
“Ethicon”. У 5 хворих цієї групи виконано синхронну преперитонеальну
пластику пахових каналів, у 4 випадках – імплантовано PHS, у 5 –
здійснено пластику за Lichtenstеin, у 4 – за Rutkow–Robbins, у 2 – за
Gilbert. Пацієнти всіх трьох груп були репрезентативні за віком і
статтю.

Загальну кількість лейкоцитів, швидкість зсідання еритроцитів, вміст
С–реактивного протеїну та температурну реакцію організму визначали перед
операцією, в першу та на третю добу після неї.

За даними проведеного дослідження загальна кількість лейкоцитів до
операції в крові хворих з двобічними паховими грижами у хворих І та ІІ
груп становила відповідно (6,3 ( 0,36) ( 109 в 1 л та (6,5 ( 0,41) ( 109
в 1 л. У контрольній групі загальна кількість лейкоцитів у крові
становила (6,2 ( 0,33) ( 109 в 1 л, що практично не відрізнялося від
такої у хворих І та ІІ груп (Р > 0,05). Швидкість зсідання еритроцитів у
хворих І та ІІ груп до операції становила відповідно (6,2 ( 1,69) та
(6,5 ( 2,1) мм/год, в контрольній групі – (6,2 ( 0,53) мм/год (Р >
0,05). Вміст С–реактивного протеїну до операції становив у хворих І
групи (3,9 ( 1,6) мг/л, ІІ групи – (3,5 ( 1,5) мг/л, у групі контролю –
(3,6 ( 1,4) мг/л (Р > 0,05). Температура тіла у пацієнтів І та ІІ груп
до операції становила відповідно (36,7 ( 0,04) та (36,8 ( 0,04)?С, в
контрольній групі – (36,7 ( 0,04)?С (Р > 0,05).

Таким чином показники, які відображають запальну реакцію організму до
операції, не відрізнялися в досліджуваних і контрольній групах та
перебували у межах норми, що свідчило про мінімальний вплив грижі на
реактивність організму.

Оперативне втручання впливало на стан реактивності організму, що
проявлялось зміною показників гомеостазу у пацієнтів досліджуваної та
контрольної груп. Загальна кількість лейкоцитів в крові хворих з
двобічними паховими грижами у першу добу після операції становила (7,9 (
0,42) та (8,0 ( 0,48) ( 109 в 1 л відповідно в групах І та ІІ, у
контрольній групі – (7,2 ( 0,42) ( 109 в 1 л, що свідчило про появу
запальних змін в організмі хворих всіх трьох груп у відповідь на
операційну травму та імплантацію синтетичного протезу. Проте достовірної
різниці між цими показниками у досліджуваних та контрольній групах не
було (Р > 0,05). На третю добу після операції загальна кількість
лейкоцитів в крові хворих становила (6,5 ( 0,32) та (6,7 ( 0,29) ( 109 в
1 л відповідно в групах І та ІІ, у контрольній групі – (6,7 ( 0,26) (
109 в 1 л, що свідчило про зменшення вираженості запальних змін у хворих
всіх трьох груп після операції. Достовірної різниці цих показників не
було (Р > 0,05), при цьому загальна кількість лейкоцитів на третю добу
достовірно не відрізнялася в усіх групах спостереження від такої до
операції (Р > 0,05).

У першу добу після операції швидкість зсідання еритроцитів збільшилася у
хворих обох досліджуваних та контрольної груп і становила відповідно
(6,4 ( 1,62), (8,9 ( 2,25) та (7,0 ( 1,51) мм/год (Р > 0,05). Збільшення
швидкості зсідання еритроцитів свідчило про підвищення рівня білків з
великою молекулярною масою – глобулінів, а особливо фібриногену, що
виявляється при запальних процесах. Збільшення швидкості зсідання
еритроцитів спостерігали у хворих всіх груп в порівнянні з такою до
операції. На третю добу після операції відзначено тенденцію до
збереження швидкості осідання еритроцитів у хворих трьох груп: (6,4 (
2,0), (9,2 ( 2,6) та (8,6 ( 2,35) мм/год відповідно в групах І, ІІ та
контрольній. Достовірної різниці між цим показником у досліджуваних та
контрольній групах не було.

Рівень С–реактивного протеїну у нерозведеній сироватці крові через добу
після операції становив у хворих І та ІІ груп відповідно (6,7 ( 3,2) та
(6,0 ( 2,9) мг/л, у контрольній групі – (6,0 ( 2,6) мг/л, що достовірно
вище цього показника до операції – відповідно (3,9 ( 1,6), (3,5 ( 1,5)
та (3,6 ( 1,4) мг/л (Р < 0,05). На третю добу спостерігали тенденцію до збереження рівня С–реактивного протеїну в крові хворих всіх груп: (6,0 ( 3,0) мг/л та (6,6 ( 3,4) мг/л – відповідно у досліджуваних групах І і ІІ, (6,6 ( 3,3) мг/л – у контрольній групі. Проте суттєвої різниці показників не було. Це свідчило про подібність реакції організму пацієнтів на імплантацію синтетичних протезів різних типів. Температура тіла у першу добу після операції становила (37,5 ( 0,08) та (37,2 ( 0,08)?С – відповідно у пацієнтів в груп І і ІІ, в контрольній групі – (37,3 ( 0,1)?С. Достовірної різниці показників не спостерігали (Р > 0,05). На третю добу після операції відзначено тенденцію до
нормалізації показника у досліджуваних групах: (36,9 ( 0,08)?С – у
хворих І групи, (36,8 ( 0,05)?С – у хворих ІІ групи, (36,9 ( 0,07)?С – у
контрольній групі. Різниця показників недостовірна (Р > 0,05).

Таким чином динаміка змін показників запальної реакції організму чітко
корелює з тяжкістю та строками після виконання оперативного втручання.
Ці показники помірно підвищувались у першу добу та нормалізувалися на
третю добу після операції у хворих усіх груп. Достовірної різниці цих
показників у пацієнтів І групи (яким під час операції імплантували
вітчизняні великочарункові поліпропіленові сітчасті протези), ІІ групи
(вітчизняні дрібночарункові поліпропіленові сітчасті протези) та
контрольної (поліпропіленові протези Prolene фірми “Ethicon”) не було.

Частота післяопераційних ускладнень після пластики з використанням
вітчизняних поліпропіленових протезів та поліпропіленового протеза
Prolene фірми “Ethicon” була практично однаковою – 5,6 та 5%. Рецидивів
грижоутворення у пацієнтів, яким імплантували вітчизняні протези, не
спостерігали.

З метою оцінки стану поперечної фасції у 10 хворих з двобічними паховими
грижами під час оперативного втручання були відібрані біоптати
поперечної фасції в ділянці грижового мішка. Проведене їх гістологічне
дослідження.

У 10 пацієнтів з однобічною прямою паховою грижею (контрольна група)
біоптати поперечної фасції також направлені на дослідження. Пацієнти
обох груп були співставимі за віком і статтю.

Під час гістологічних досліджень вивчали реакції тканин фасції у ділянці
утвореного грижового мішка. При їх вивченні використовували загальні
гістологічні методи дослідження (забарвлення гематоксиліном і еозином,
азур–2–еозином за О.О. Максимовим, а також за ван Гізоном – для вивчення
особливостей формування та стану колагенових волокон у зоні грижового
мішка). Інформативним було вивчення глікозаміногліканів (ГАГ), кількісні
та якісні зміни яких свідчили про процеси перебудови, дистрофії або
некрозу. Для цього використовували реакцію метахромазії з толуїдиновим
синім для диференційованого визначення ГАГ та ідентифікації їх шляхом
використання буферних розчинів з різною рН середовища. На підставі цього
робили висновок про наявність у тканинах тих або інших ГАГ.

B

D

h

th

:

P

R

B

D

?

th

???th???E -

V

1/4

th

?R

V

?

1/4

[email protected]\N [email protected]

R відбувалось порушення метаболізму колагену, що супроводжувалося
перебудовою матриксу сполучної тканини, під час якої відбувались
деструкція і фагоцитоз колагенових волокон макрофагами.

У клінічній частині роботи опрацьовані матеріали спостереження за 130
хворими з двобічними паховими грижами. Проведений порівняльний аналіз
результатів лікування 77 хворих (досліджувана група) з двобічними
паховими грижами, яким метод пластики з використанням сітчастих протезів
обирали відповідно до інтраопераційного клініко–анатомічного типу грижі
(в цю групу включені 33 хворих, у яких застосовано запропоновану
методику синхронної преперитонеальної пластики) та 53 хворих
(контрольна група), якими застосовували традиційні та методи із
застосуванням сітчастих протезів, не зважаючи на клінічну анатомію
типів двобічних гриж.

Усі втручання здійснені у плановому порядку за період з 1993 по 2003 р.
Вік пацієнтів дослідної та контрольної груп від 23 до 84 років. В
дослідній групі чоловіків було 75 (97,4%), жінок – 2 (2,6%), в
контрольній – 49 (92,5%) та 4 (7,5%).

Критерієм вибору методу пластики у пацієнтів контрольної групи були
загальноприйняті підходи, основані на розподілі гриж на прямі, косі та
рецидивні. При невеликій косій паховій грижі виконували пластику
передньої стінки пахового каналу за Girard у модифікації Кімбаровського,
при великій косій та прямій грижі – операцію Bassini та Shouldice, у
пацієнтів похилого віку та при наявності рецидивної грижі – пластику за
Postempsky. З 1998 р. з приводу косої та прямої пахової грижі виконували
герніопластику за Lichtenstеin з використанням синтетичних
поліпропіленових сіток.

У хворих досліджуваної групи втручання з приводу двобічної пахової грижі
виконували з використанням єдиного поперечного серединного доступу над
лобком, розріз довжиною 10 – 12 см здійснювали на 2 – 3 см вище лобкової
кістки. Цей доступ вважаємо доцільним за двобічної пахової грижі,
оскільки він дозволяє одночасно визначити клініко–анатомічні типи гриж з
обох боків, оцінити стан структур пахового каналу (поперечної фасції,
глибокого пахового кільця, пахової зв`язки) та, виходячи з цього, обрати
метод пластики. Перевагою цього доступу також є менше травмування
лімфатичного апарату пахових ділянок, оскільки велика кількість
лімфатичних капілярів, сплетень та вузлів міститься саме у клітковині
латеральних частин пахових ділянок. Він також дозволяє уникнути
суттєвого ураження розгалужень клубово–підчеревного та клубово–пахового
нервів, що спричиняє порушення чутливості у паховій ділянці та може
зумовити виникнення хронічного больового синдрому у післяопераційному
періоді.

Під час оперативного втручання визначали типи гриж та їх поєднання, що
найчастіше спостерігали за наявності двобічної пахової грижі. За даними
В. А. Яригіна (1994), М. П. Черенько (1995), В. Т. Апояна (2002) серед
всіх хворих з паховими грижами косі грижі зустрічаються у двох третин
пацієнтів, за даними власних досліджень, частота виявлення первинних
прямих пахових гриж у пацієнтів з двобічними паховими грижами
контрольної та дослідної груп була у 3,7 разів більша, ніж косих, і
становила майже 71%, враховуючи хворих з вторинними (рецидивними)
паховими грижами. Це, на нашу думку, також дозволяє відокремити двобічні
пахові грижі від однобічних.

Усе зазначене дозволило нам вважати двобічні пахові грижі окремим видом
гриж, в основі виникнення яких у більшості спостережень лежить
колагенова недостатність сполучнотканинних структур поперечної фасції,
що зумовлює формування прямих та комбінованих пахових гриж різного типу.

Відсутність у літературі класифікації двобічних пахових гриж, які можна
вважати окремою нозологічною одиницею, спонукало нас до розробки
класифікації, в якій були б взяті до уваги всі клініко–анатомічні
варіанти двобічних пахових гриж, і залежно від цього дозволила обирати
той чи інший метод пластики.

За основу обрана інтраопераційна класифікація однобічних пахових гриж за
Gilbert – Rutkow (1993), яка, на нашу думку, найбільш повно відображає
анатомічні зміни у пахових каналах.

Запропонована класифікація двобічних пахових гриж:

Двобічна коса пахова грижа

І тип – коса грижа з нерозширеним глибоким паховим кільцем

ІІ тип – коса грижа з розширеним глибоким паховим кільцем

ІІІ тип – коса грижа чи грижа мошонки з зруйнованим глибоким паховим
кільцем

Двобічна пряма пахова грижа

ІV тип – пряма грижа з великим дефектом задньої стінки пахового каналу
(понад 1/2 площі)

V тип – пряма грижа з малим дефектом задньої стінки (менше 1/2 площі)

VІ тип – поєднання косої та прямої гриж

Двобічна поєднана пахова грижа

Поєднання пахової грижі І – ІІІ типу з одного боку з такою ІV – VІ типу
з іншого боку

Двобічна рецидивна пахова грижа

Рецидивна грижа (R) з одного боку та пахова грижа І – VІ типу з іншого
боку

Рецидив грижі з обох боків (R R).

На підставі уніфікованої класифікації двобічних пахових гриж створений
алгоритм вибору методу відкритої пластики двобічних пахових гриж. При
двобічній косій паховій грижі І типу ми пропонуємо виконувати передню
пластику за Lichtenstein із протезуванням за допомогою поліпропіленової
сітки пахового проміжку, яка є патогенетично обґрунтованим методом саме
при цьому типі грижі.

Наявність пахової грижі ІІ типу при двобічній косій грижі потребує
пластики глибокого пахового кільця. Ми вважаємо за доцільне використання
методу Trabucco з імплантацією кільця з поліпропіленової сітки або його
протезування воронкою за Rutkow – Robbins.

При двобічній косій грижі ІІІ типу вважаємо за доцільне виконувати
пластику за Trabucco або Rutkow – Robbins, проте вже у класичному
виконанні (“plug and patch”) з використанням двох протезів, коли
пластику глибокого пахового кільця доповнюють імплантацією другого
поліпропіленового протеза на паховий проміжок.

При двобічній прямій паховій грижі, коли з обох боків визначають різні
типи гриж, рекомендуємо здійснювати пластику окремо кожного пахового
каналу. При грижі ІV типу пропонуємо виконувати преперитонеальну
пластику за Gilbert. При грижі V та VІ типу у дефект задньої стінки та
глибоке пахове кільце рекомендуємо імплантувати поліпропіленові протези
за Rutkow – Robbins або Gilbert.

При двобічній прямій грижі ІV типу з великим дефектом задньої стінки та
двобічної рецидивної грижі пропонуємо застосовувати розроблену в клініці
методику синхронної преперитонеальної пластики.

При рецидивній паховій грижі з одного боку для пластики пахового каналу
пропонуємо застосовувати проленову систему (PHS) або здійснювати
пластику за методом, розробленим у клініці (патент України № 42433 А від
15.10.01 р.) з використанням двох поліпропіленових сітчастих протезів.

Застосування обраного методу пластики передбачало протезування саме
зруйнованих структур пахового каналу залежно від типу грижі.

Оперативні втручання, виконані у пацієнтів досліджуваної групи, наведені
у табл.1.

Таблиця 1

Методи оперативних втручань у пацієнтів досліджуваної групи

Метод пластики Кількість спостережень

абс. %

За Lichtenstеin 15 12,4

За Gilbert 19 15,7

За Rutkow – Robbins 20 16,5

За Trabucco 14 11,6

Імплантація PHS 9 7,4

Розроблений метод пластики рецидивної грижі 11 9,1

Синхронна преперитонеальна пластика 33 27,3

Разом 121 100

Дотримання рекомендацій щодо обрання методу пластики залежно від типу
двобічних пахових гриж відповідно до запропонованої класифікації
дозволило, за даними власних досліджень, знизити частоту ускладнень та
рецидивів гриж у ранньому післяопераційному періоді та віддалених
строках спостереження.

Так, загальна частота ускладнень у хворих досліджуваної групи була
достовірно нижче (6,5%), ніж у контрольній групі (18,9%). Слід
відзначити, що максимальною кількість ускладнень у досліджуваній групі
була в період освоєння герніопластики з використанням протезів. У
пацієнтів контрольної групи частота ускладнень була стабільною протягом
всього періоду спостереження, що, ймовірно, пов`язане з особливостями
методів пластики, які використовували у них.

Опрацювавши дані, отримані після лікування хворих досліджуваної та
контрольної груп, ми отримали такі результати: тривалість лікування
хворих у стаціонарі після операції у досліджуваній групі становила у
середньому (5,7 ( 0,29) дні, у контрольній – (7,9 ( 0,48) дні. Різниця
показників достовірна (Р < 0,01). Скорочення тривалості лікування хворих майже на 30% суттєво вплинуло на його вартість у хворих з двобічними паховими грижами, яким метод пластики з використанням сітчастих протезів обирали інтраопераційно, відповідно до типу грижі. У строки від 1 міс до 2 років після операції в 1 (1,3%) хворого досліджуваної групи та у 6 (11,3%) – контрольної виник рецидив грижі. Різниця показників достовірна (Р < 0,05). Проведений за результатами власних досліджень аналіз частоти виникнення прямих гриж з великим дефектом задньої стінки (у 44,6% хворих), велика частота двобічних рецидивних гриж (23,8%) та незадовільні результати лікування цієї категорії пацієнтів спонукали нас до розробки надійного, нескладного та безпечного методу пластики цих типів двобічних пахових гриж. Цей метод, розроблений та впроваджений у клініці, отримав назву синхронної преперитонеальної пластики (СПП), він захищений деклараційним патентом України № 47196 А від 17.06.02 р. Для більшої достовірності результатів застосування запропонованого методу СПП ми порівняли їх з результатами застосування існуючих методів пластики з використанням синтетичних протезних матеріалів (Lichtenstein, Gilbert, Rutkow – Robbins, Trabucco, імплантація PHS) у досліджуваній групі. СПП здійснена у 33 хворих (І група), у 44 – виконані існуючі методи пластики (ІІ група). Результати лікування свідчили, що тривалість оперативного втручання у хворих, яким здійснено СПП, становила у середньому (95,8 ( 1,44) хв, у групі пацієнтів, оперованих за іншими методами – (132,2 ( 4,6) хв. Різниця показників достовірна (Р < 0,001). Ускладнення після виконання СПП виникло в 1 (3%) хворого, після пластики за іншими методами – у 4 (9%). Отже, незважаючи на те, що СПП виконували хворим з більш складними двобічними паховими грижами, частота ускладнень була втричі меншою, ніж після інших втручань. Тривалість лікування хворих після операції з використанням СПП становила у середньому (4,3 ( 0,24) дні, після інших видів алопластики – (6,7 ( 0,42) дні. Різниця показників достовірна (Р < 0,01). Скорочення тривалості лікування після операції в 3 рази справляло суттєвий вплив на вартість лікування хворих з двобічними паховими грижами, яким виконували СПП. У строки спостереження від 1 міс до 2 років після операції у І групі рецидиву не було, у ІІ групі в 1 (2,3%) хворого виник рецидив грижі після пластики за Lichtenstеin. При вивченні віддалених результатів лікування та соціальної реабілітації хворих встановлено, що у досліджуваній групі після пластики двобічних пахових гриж тривалість періоду непрацездатності становила у середньому (8,6 ± 0,26) доби. У пацієнтів, які не займалися фізичною працею, працездатність відновлювалась через 5–7 діб, у середньому через (6,5 ± 0,15) доби, у пацієнтів, які працювали фізично, працездатність відновлювалась через 7–10 діб, у середньому через (9,4 ± 0,25) доби. У пацієнтів контрольної групи тривалість періоду непрацездатності становила 6–25 діб у середньому (11,6 ± 0,3) доби (Р < 0,001). Кількість скарг після операції у пацієнтів досліджуваної групи була достовірно менша, ніж у пацієнтів контрольної групи: після виписування з стаціонару – відповідно у 8 (10,4%) та 27 (50,9%). Достовірно більша кількість пацієнтів 66 (85,7%) досліджуваної групи оцінили свій стан у віддаленому періоді як хороший, у контрольній групі – 29 (54,7%). Хороша переносність фізичного навантаження в дослідній групі була достовірно вищою у 56 (72,7%) пацієнтів, в контрольній групі – у 20 (37,7%). До нормального ритму життя після операції з приводу двобічної пахової грижі у досліджуваній групі повернулись всі 77 пацієнтів, в контрольній групі – 40 (77,4%). ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведено нове вирішення окремих аспектів наукової проблеми хірургічного лікування хворих з двобічними паховими грижами, яке передбачало впровадження диференційованого підходу до вибору існуючих методів відкритої пластики пахового каналу, розробку та впровадження нових патогенетично обґрунтованих методів пластики з застосуванням вітчизняних алопротезів, спрямованих на зменшення частоти післяопераційних ускладнень, рецидивів, покращення віддалених результатів лікування та соціальної реабілітації хворих. 1. Двобічні пахові грижі виявляють у третини пацієнтів з паховими грижами, їх лікування супроводжується частими рецидивами після операцій, які виникають у 10–13% хворих, причинами яких є відсутність диференційованого підходу до вибору методу пластики. 2. Основою патогенезу двобічних пахових гриж є перебудова матриксу сполучної тканини поперечної фасції, під час якої відбувається деструкція і фагоцитоз колагенових волокон макрофагами, що дозволяє вважати їх окремим видом пахових гриж. 3. Уніфікована класифікація двобічних пахових гриж дає змогу обирати метод пластики при різних клініко–анатомічних типах гриж, що забезпечує кращі близькі та віддалені результати лікування. 4. Синхронна преперитонеальна пластика з використанням єдиного алопротезу є ефективним методом лікування хворих з двобічними прямими та рецидивними грижами, який забезпечує зменшення тривалості оперативного втручання до (95,8 ( 1,44) хв, частоти ускладнень (до 3%) та скорочення строків лікування хворих після операції до (4,3 ( 0,24) дня. 5. Диференційований підхід у виборі методу пластики з огляду на клініко–анатомічний тип двобічних пахових гриж дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень в 3 рази, рецидивів гриж – на 10%, тривалість періоду непрацездатності – в 1,3 рази. 6. Доцільно використовувати для пластики гриж вітчизняні синтетичні поліпропіленові сітчасті протези, застосування яких супроводжується незначним запальним процесом у тканинах, низьким рівнем ускладнень (5,6%) та відсутністю рецидивів після втручань. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Саенко В.Ф., Белянський Л.С., Манойло Н.В. Современные направления открытой пластики грыжи брюшной стенки // Клін. хірургія. – 2001. – № 6. – С. 59–64 (Дисертантом самостійно проведені інформаційний пошук та аналіз наукової літератури, підготовлений текст до друку). 2. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки // Клін. хірургія. – 2002. – № 1. – С. 5–9 (Здобувач здійснив підбір хворих, аналіз клінічних даних, статистичну обробку та наукове обґрунтування отриманих результатів, написання статті). 3. Білянський Л.С., Манойло М.В. Сучасні технології та методики пластики пахових та стегнових гриж // Галиц. лік. вісн. – 2002. – № 3(9). – С. 25–27 (Дисертант здійснив аналіз отриманих результатів, формулювання висновків, написання статті). 4. Белянский Л.С., Манойло Н.В. Сравнительная оценка современных методов открытой пластики пахового канала с применением синтетических протезов // Клін. хірургія. – 2002. – № 11–12. – С. 7–8 (Здобувач здійснив підбір хворих, аналіз клінічних даних, статистичну обробку результатів, написання статті). 5. Белянский Л.С., Савицкая И.М., Фурманов Ю.А., Манойло Н.В. Особенности течения раневого процесса в имплантационной герниопластике // Клін. хірургія. – 2002. – № 11–12. – С. 8–9 (Дисертантом здійснені підбір хворих, аналіз отриманих результатів). 6. Белянский Л.С., Манойло Н.В. Пластика паховой грыжи с использованием проленовой герниологической системы // Клін. хірургія. – 2003. – № 4–5. – С. 103–104 (Здобувачем здійснені підбір хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка отриманих результатів, написання статті). 7. Саенко В.Ф., Белянский Л.С., Манойло Н.В. Оригинальный метод открытой пластики двусторонней паховой грыжи // Клін. хірургія. – 2003. – № 11. – С. 28 (Дисертантом здійснений підбір хворих, аналіз клінічних даних, обробка отриманих результатів). 8. Лаврик А.С., Белянский Л.С., Манойло Н.В., Мовчан Б.Б. Современные вопросы хирургии паховых грыж // Харк. хірург. школа. – 2005. – № 1, Т. 1 – С. 234–236 (Автор здійснив підбір хворих, аналіз клінічних даних та результатів лікування, формулювання висновків, написання статті). 9. Манойло М.В. Лікування двобічних пахових гриж // Клін. хірургія. – 2006. – № 8. – С. 34–36. 10. Деклараційний патент 42433 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб пластики пахової кили / В.Ф. Саєнко, Л.С. Білянський, М.В. Манойло (Україна). – Заявлено 21.02.01; Опубл. 15.10.01 // Бюл. № 9 (Здобувачем проведені підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, сформульовані наукові висновки, формула патенту). 11. Деклараційний патент 47196 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб пластики двобічної пахової кили / В.Ф. Саєнко, Л.С. Білянський, М.В. Манойло (Україна). – Заявлено 30.08.01; Опубл. 17.06.02 // Бюл. № 6 (Здобувачем проведені підбір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування, сформульовані наукові висновки, формула патенту). 12. Sayenko V.F., Belyansky L.S., Lavryk A.S., Manoylo M.V. Comparative valuation of poutine and modern methods for surgical treatment of the inguinal hernias // Przegl. lek. – 2000. – Vol. 57, N 6. – P. 74–75 (Здобувачем здійснені підбір хворих, аналіз результатів їх обстеження, статистична обробка отриманих результатів та їх обґрунтування, формулювання висновків, написання тез). 13. Belyansky L.S., Manoylo M.V. Our expеrience of modern methods for surgical treatment of the inguinal hernias // The 60th Jubil. Congr. of APS. – Warsawa, 2001. – Р. 74–75 (Автором здійснені підбір хворих, аналіз клінічних даних та результатів, формулювання висновків, написання тез). 14. Белянский Л.С., Маркулан Л.Ю., Манойло Н.В. Сравнительная оценка рутинных и современных методов лечения паховых грыж // Материалы ІІІ конгр. Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. – М., 2001. – С. 182–183 (Автором здійснені підбір хворих, аналіз та обробка отриманих результатів, написання тез). 15. Белянский Л.С., Манойло Н.В. Синхронная гипогастральная преперитонеальная пластика паховых каналов в лечении билатеральных паховых грыж // Матеріали ІІ Всеукр. наук.–практ. конф. з міжнар. участю. – Алушта, 2004. – С. 74–76 (Здобувачем здійснені підбір хворих, аналіз та обробка отриманих результатів, формулювання висновків, написання тез). АНОТАЦІЯ Манойло М.В. Вибір методу відкритої пластики двобічних пахових гриж. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України. – Київ, 2006. У дисертаційній роботі визначені клініко–анатомічні та патогенетичні особливості двобічних пахових гриж. Запропоновано уніфіковану класифікацію двобічних пахових гриж, на підставі якої обґрунтовані показання до вибору методу відкритої пластики залежно від клініко–анатомічного типу. Встановлені переваги інтраопераційного обрання методу пластики з використанням алопротезів за частотою ускладнень та рецидивів, тривалістю післяопераційного періоду, показниками медичної та соціальної реабілітації хворих. Відзначені переваги синхронної преперитонеальної пластики у порівнянні з існуючими методами герніопластики з використанням алопротезів за тривалістю оперативного втручання та частотою ускладнень. За даними експериментальних та клінічних досліджень вивчено реакцію тканин та організму в цілому на імплантацію перших вітчизняних синтетичних протезів, доведена ефективність їх використання. Ключові слова: двобічні пахові грижі, клініко–анатомічний тип, колагенова недостатність, хірургічне лікування, вибір методу, синтетичний протез, алопластика, синхронна преперитонеальна пластика. АННОТАЦИЯ Манойло Н.В. Выбор метода открытой пластики двусторонних паховых грыж. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины. – Киев, 2006. Работа состоит из экспериментальной и клинической частей. В эксперименте изучено влияние полипропиленовых хирургических сеток отечественного производства двух видов (мелкоячеистой и крупноячеистой) на ткани и организм в целом. Хронические эксперименты проведены на 36 белых беспородных крысах. При изучении общего влияния на организм лабораторных животных имплантации полипропиленовой хирургической сетки обеих видов патологические изменения в жизненно важных органах животных не обнаружены. По данным гистологических исследований органов и тканей экспериментальных животных отмечена потенциальная пригодность сеток обеих видов для использования в хирургической практике. В дальнейшем проведена оценка реакции организма пациентов на имплантацию отечественных полипропиленовых сеток по сравнению с таковой при использовании существующих образцов зарубежных протезных материалов по показателям гомеостаза организма: общему количеству лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, содержанию белка “острой фазы” – С–реактивного протеина, температурной реакции организма. Эти показатели изучены у 56 больных с двусторонними паховыми грыжами. У 36 пациентов имплантировали отечественные протезы: у 17 – крупноячеистые (І группа), у 19 – мелкоячеистые (ІІ группа). Контрольную группу составили 20 пациентов, которым во время герниопластики использовали полипропиленовые протезы Prolene фирмы “Ethicon”. Проведенное исследование показало, что при использовании отечественных протезов обеих видов реакция организма пациента не отличалась от таковой у больных, которым имплантировали зарубежные аналоги. Частота послеоперационных осложнений в группе пациентов, у которых использовали отечественные полипропиленовые протезы, и в контрольной группе была практически одинаковой – соответственно 5,6 и 5%. Рецидивов грыжеобразования у пациентов при использовании отечественных протезов не было. По данным сравнительного патоморфологического исследования поперечной фасции у больных с двусторонними и односторонними паховыми грыжами установлено, что при двусторонних паховых грыжах, в отличие от односторонних, в поперечной фасции нарушается метаболизм коллагена, что сопровождается перестройкой матрикса соединительной ткани, при которой наблюдают как внеклеточную деструкцию коллагена, так и фагоцитоз коллагеновых фибрилл макрофагами. В клинической части роботы проанализированы истории болезни 130 пациентов с двусторонними паховыми грыжами в возрасте от 23 до 84 лет. Работа основана на сравнительном анализе результатов лечения 77 пациентов, у которых метод пластики с использованием сетчатых протезов выбирали в соответствии с интраоперационным клинико–анатомическим типом грыжи (исследуемая группа) и 53 больных, у которых применяли методы аутопластики и с использованием протезов без учета вариантов клинической анатомии типа двусторонних грыж (контрольная группа). Установлено, что частота выявления первичных прямых паховых грыж у пациентов с двусторонними паховыми грыжами превышала частоту выявления косых паховых грыж (в 3,7 раза) и составляла почти 71%, с учетом рецидивных паховых грыж, что также отличает двусторонние грыжи от односторонних. Предложена унифицированная классификация двусторонних паховых грыж, на основании которой определены четкие показания к выбору метода открытой пластики в зависимости от клинико–анатомического типа грыжи. Применение разработанной тактики позволило снизить частоту осложнений и рецидивов грыж. Общая частота осложнений у больных исследуемой группы была достоверно ниже – 6,5%, чем у пациентов контрольной группы – 18,9%. В сроки наблюдения от 1 мес до 2 лет после операции у 1 (1,3%) больного исследуемой группы и у 6 (11,3%) – контрольной группы возник рецидив грыжи (различия в группах достоверны – Р < 0,05). Внедрение предложенной методики синхронной преперитонеальной пластики, выполненной у 33 пациентов исследуемой группы с двусторонними прямыми грыжами и рецидивными грыжами, позволило уменьшить длительность вмешательства с (132,2 ( 4,6) до (95,8 ( 1,44) мин, продолжительность лечения больного в стационаре после операции – с (6,7 ( 0,42) до (4,3 ( 0,24) дня, частоту осложнений после операции – с 9 до 3%. При анализе отдаленных результатов лечения больных с двусторонними паховыми грыжами установлены преимущества предложенной тактики выбора метода пластики в зависимости от клинико–анатомического типа грыжи: укорочение длительности периода нетрудоспособности после вмешательства, уменьшение частоты жалоб, предъявляемых пациентами, улучшение самочувствия, переносимости физических нагрузок, возможности возврата к привычному ритму жизни после операции. Ключевые слова: двусторонние паховые грыжи, клинико–анатомические типы, коллагеновая недостаточность, хирургическое лечение, выбор метода, синтетический протез, аллопластика, синхронная преперитонеальная пластика. Summary Manoylo M.V. The choice of open repair method for treatment of bilateral inguinal hernias. – Manuscript. transplantology AMS of Ukraine. – Kyiv, 2006. In the dissertation clinical, anatomical and pathogenical peculiarities of bilateral inguinal hernias have been studied. Unification classification of bilateral inguinal hernia and determination of optimal open method of inguinal channel repair in different types of bilateral inguinal hernias was elaborated. Advantages of intraoperative determination of repair methods with prosthesis were determined by comparison of the complication rate, recurrences, follow–up period, medical and social rehabilitation of patients. Synchronous preperitoneal plasty and routine hernioplasty methods with prosthesis were compared by the time of operation and number of complications. We have determined that synchronous preperitoneal plasty had more advantages. The tissue and general organism reaction after implantation of modern Ukrainian synthetic prosthesis for hernia repair and their effectiveness were determined by experimental and clinical evaluation. Key words: bilateral inguinal hernias, clinicо-anatomical types, collagen insufficiency, surgical treatment, choice of repair method, synthetic prosthesis, alloplasty, synchronous preperitoneal plasty. PAGE 2

Похожие записи