Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова

АМН України

На правах рукопису

Бабляк Олександр Дмитрович

УДК 616.126.42-089.12

Верхньо-септальний доступ при операціях на мітральному клапані

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті ім.
Данила Галицького, Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ситар Леонід Лукич, Інститут
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, керівник відділу
хірургії набутих вад серця

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Атаманюк Михайло Юрійович, Інститут
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, головний науковий
співробітник

доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович,
Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри
госпітальної хірургії; Запорізька медична академія післядипломної
освіти, ректор

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м.Київ)

Захист дисертації відбудеться “ 14 ” грудня 2004 р. о 1300 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України (03680, Київ-110,
вул. Амосова, 6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України (03680, Київ-110, вул. Амосова, 6).

Автореферат розісланий 28 жовтня 2004 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук А.В.Руденко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Питання оперативних доступів до мітрального клапана
(МК) в хірургії мітральних вад серця розробляється з часів становлення
серцевої хірургії. В арсеналі хірургів нараховується до 10
альтернативних підходів до МК [Амосов Н.М. и соавт., 1962; Bowman F. et
al., 1965; Dubost C. et al., 1966; Effler D. et al., 1958; Guiradon G.M.
et al., 1991; Larbalestier R.I. et al., 1992; Meyer B.W. et al., 1965;
Selle J.G., 1984; Zacharias A., 1986]. Однак, і на даний час немає
єдиної позиції, щодо показів до використання кожного із них, їх переваг
та недоліків [Таричко Ю.В. и соавт., 1992; Frater R.W., 1998; Gaudino M.
et al., 1997; Kovach G.S. et al., 1994; Kumar N. et al., 1995; Tenpaku
H. et al., 2000]. Сама по собі, наявність такої кількості різних
підходів, а деякі з них були запропоновані лише в 90-их роках [Barner
H.B. et al., 1992; Campanella C. et al., 1990; Couetil J.P.A. et al.,
1995; Guiradon G.M. et al., 1991; Larbalestier R.I. et al., 1992],
свідчить про те, що питання оперативного доступу до МК є актуальним і
активно вивчається на даний час.

Проведений нами аналіз робіт [Витовский Р.М., 1990; Иванов В.А., 1989;
Королев Б.А. и соавт., 1979; Нарсия Б.Е., 1991; Сегал Е.В., 1995; Barner
H.B. et al., 1985; Campanella C. et al., 1990; Couetil J.P.A. et al.,
1995] свідчить, що класичні підходи до МК – поздовжній лівопередсердний
та транссептальний, інколи не забезпечують адекватну експозицію МК. Як
наслідок, виникають такі ускладнення, як прошивання лівої огинаючої
коронарної артерії, емболія кальцинатами при кальцинозі МК, розриви
задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ) [Амосов Н.М. и соавт., 1962;
Витовский Р.М., 1990; Малиновский Н.Н. и соавт., 1980; Bjork V.O. et
al., 1977; Dhillion et al., 1989; Karlson K.J. et al., 1988; Mac Vaugh
et al., 1971; Wolpowits A. et al., 117]. Посилене розведення операційної
рани приводить до пошкодження верхньої порожнистої вени (ВПВ), надривів
коронарного синуса, стінки лівого передсердя (ЛП), синусів аорти
[McGrath L.B. et al., 1971; Nigro R. et al., 1991]. Окрім зростання
травматичності операції, збільшується її тривалість. Окрім того,
недостатня візуалізація МК часто є лімітуючим фактором, що примушує
хірургів відмовитися від складної процедури на МК і обмежитися простішою
хірургічною маніпуляцією на ньому [Иванов В.А., 1989; Сегал Е.В., 1995].

Важливість даного питання для подальшого розвитку кардіохірургії полягає
ще в тому, що складність оперативних втручань постійно зростає, а тому
зростають вимоги до оперативного доступу, як засоба забезпечення
адекватних умов для хірургічних маніпуляцій [Витовский Р.М., 1990;
Иванов В.А., 1998; Кнышов Г.В. и соавт., 1997; Нарсия Б.Е., 1991; Сегал
Е.В., 1995; Ситар Л.Л. и соавт., 1996; Frapier J.M. et al., 1994;
Khonsari S. et al., 1990]. Збільшення відсотку повторних операцій,
збільшення кількості пластичних реконструктивних процедур на МК, при
виконаннні яких візуалізація МК і підклапанного апарату може бути
затрудненою, спонукує хірургів до пошуку нових ефективних доступів, що
можуть вирішити проблему недостатньої експозиції МК. Серед
запропонованих доступів найбільше відгуків отримав — верхньо-септальний
доступ (ВСД), в першу чергу, за рахунок найоптимальнішої експозиції МК,
яку він забезпечує [Бабляк О.Д., 1996; Alfieri O. et al., 1997;
Sandrelli O.A. et al., 1991; Smith C.R., 1992]. Однак, безпечність
рутинного використання даного доступу залишається в числі невирішених
актуальних питань [Arsivala S., 1992; Kovach G.S. et al., 1994; Smith
C.R., 1993; Tenpaku H. et al., 2000].

Не дивлячись на те, що якість експозиції МК є одним з основних критеріїв
в оцінці доступів, оцінка фахівцями даного критерію носить виключно
суб’єктивний характер. Наявність неодинакових, часто суперечливих оцінок
одного і того ж самого доступу різними авторами [Actis Dato G.M. et al.,
1997; Kapoor L. et al., 1998; Khonsari S. et al., 1990; McGrath L.B. et
al., 1971] свідчить про непереконливість суб’єктивних доказів і не
сприяє визначенню загальноприйнятої тактики при виборі доступу до МК.

У контексті загальної проблеми вибору оперативного доступу до МК можна
окремо виділити питання хірургічної тактики, якщо проведений оперативний
доступ не відповідає вимогам хірурга, не даючи змогу провести основний
етап операції [Бабляк Д.Є., 1995]. Звертає на себе увагу відсутність в
науковій літературі загальноприйнятих рекомендованих настанов, щодо
вирішення даного питання.

Проблема недостатньої експозиції об`єкту операції не обмежується
візуалізацією МК, а неодмінно включає в себе питання повної візуалізації
порожнини ЛП і його структур. Видалення міксоми ЛП, видалення масивного
тромбозу ЛП, ушиття вушка ЛП, проведення лівої атріопластики, – є
процедурами, для успішного проведення яких необхідні кращі умови
оперативного втручання [Luisi V.S. et al., 1993]. Таким чином, значення
правильно вибраного, адекватного оперативного доступу важко переоцінити.

Все вищесказане дозволило зробити заключення про актуальність даного
дослідження, визначити його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації
затверджена Вченою Радою Інституту серцево-судинної хірургії ім.
М.М.Амосова АМН України (протокол № 13 від 10.09.1996). Дана дисертація
є частиною науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії
Львівського державного медичного університету “Хірургічне лікування та
післяопераційне ведення хворих з ускладненими набутими мітральними
вадами серця”, УДК 616.12 – 007.2 – 06 – 089.168.1. № Держреєстрації
0196V013956. Бабляк О.Д. був виконавцем даної роботи і відповідав за
розділи 1 і 2 цієї наукової роботи: “Оптимізація внутрішньосерцевого
підходу до мітрального клапана” і “Ліва атріопластика в хірургічному
лікуванні пізніх стадій мітральних вад серця”.

Мета і задачі дослідження. Покращення результатів хірургічного лікування
та зниження операційних ускладнень у хворих з мітральними вадами серця і
затрудненою експозицією МК за рахунок використання ВСД.

Відповідно до мети дослідження були сформульовані наступні задачі:

Провести порівняльну топографо-анатомічну оцінку оперативних доступів до
МК (включно з ВСД) на секційному матеріалі з використанням об’єктивних
геометричних критеріїв, а саме – кута операційної дії, і кількісно
оцінити перевагу ВСД над іншими доступами.

Впровадити ВСД до МК в клінічну практику, оцінити його безпечність,
ефективність і доцільність використання на клінічному матеріалі.

Провести порівняльний аналіз операційних ускладнень та операційної
летальності при операціях протезування МК з використанням класичних
доступів до МК — лівопередсердного і транссептального і з використанням
ВСД.

Порівняти результати хірургічного лікування з використанням ВСД або
класичних — лівопередсердного і транссептального доступів на матеріалі
повторних операцій на МК.

Розробити і обгрунтувати методику розширення доступу при операціях на
МК, визначити доцільність її застосування.

Об’єкт дослідження: секційний матеріал, пацієнти з набутими мітральними
вадами серця.

Предмет дослідження: методики оперативного втручання (оперативні
доступи), що забезпечують експозицію МК під час основного етапу
операції.

Методи дослідження: експериментальний (виконання етапів операцій на
секційному матеріалі і оцінка умов операції за допомогою геометричних
критеріїв), експериментально-статистичний (статистичний аналіз отриманих
результатів експериментальних досліджень), ретроспективний (вивчення
тенденцій в хірургічному лікуванні мітральних вад серця за останні 12
років, аналіз складності оперативних втручань, летальності), клінічний
(виконання операцій за методиками, що розроблювалися, і традиційно
усталеними методиками), клініко-статистичний (статистичний аналіз
отриманих результатів лікування хворих, які були прооперовані із
використанням традиційних і нових методик).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше запропонована і проведена
порівняльна топографо-анатомічна оцінка оперативних доступів до МК за
допомогою об`єктивних геометричних критеріїв, що дало змогу
продемонструвати переваги ВСД, кількісно їх оцінити і обгрунтувати
доцільність використання ВСД при затрудненій експозиції МК.

Дістало подальший розвиток питання зв’язку недостатньої експозиції МК із
розвитком операційних ускладнень на матеріалі аналізу послідовних 927
операцій на МК. З метою зниження ризику виникнення операційних
ускладнень аргументовано використання ВСД у тяжких випадках.

В дисертації отримало подальший науковий розвиток питання безпечності і
травматичності ВСД, в першу чергу з огляду на післяопераційні порушення
ритму. Аналіз 130 випадків використання ВСД не виявив будь-яких
специфічних ускладнень пов’язаних із доступом, що дає можливість
широкого впровадження його в клінічну практику. Вперше запропоновано,
проаналізовано і доведено ефективність ВСД в порівнянні із
лівопередсердним і транссептальним доступами на матеріалі повторних
операцій на МК.

Вперше запропонована і розроблена хірургічна тактика розширення
оперативного доступу до МК з метою покращення умов оперативного
втручання при затрудненій експозиції МК.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного
дослідження визначена тактика хірурга при проведенні оперативного
доступу до МК. У пацієнтів із прогнозованими труднощами експозиції
мітрального клапана доступом вибору є ВСД. Встановлено також, що ВСД
покращує результати хірургічного лікування при повторних операціях на
МК.

Розроблено хірургічні методики, що дозволяють покращити експозицію МК
шляхом оптимізації класичного оперативного доступу до МК. Розроблена
хірургічна тактика розширення оперативного доступу, що дозволяє
переходити з одного доступу на інший з метою покращити умови
оперативного втручання у випадках затрудненої експозиції МК.
Використання даної тактики дозволяє уникнути травматичних ускладнень при
тракції тканин по типу розривів задньої стінки ЛШ і інших структур серця
і технічних помилок від недостатньої візуалізації МК.

Результати дисертаційної роботи готові до практичного використання і
широко впроваджені в лікувальний процес кардіохірургічного відділення №1
Львівської обласної клінічної лікарні, відділах хірургії серця Інституту
серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН України, кардіохірургічного
відідлення Волинської обласної лікарні, Науково-практичного Центру
дитячої кардіології і кардіохірургії МОЗ України; можуть мати практичне
значення у медичних закладах, які спеціалізуються у хірургії набутих вад
серця.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений
науково-інформаційний пошук, сформульовані мета і завдання дослідження,
розроблені основні теоретичні і практичні положення роботи. Особисто
проведено операції на 14 трупах. За темою дисертаційної роботи за участю
автора проліковано 96 пацієнтів з використанням ВСД. Особисто проведено
хірургічну корекцію мітральної вади у 50 випадках, в тому числі –
використано ВСД у 20 пацієнтів. Науковий аналіз, статистична обробка
даних, узагальнення результатів дослідження, обгрунтування висновків і
практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доведені
і обговорені на засіданні кафедри шпитальної хірургії Львівського
державного медичного університету, клінічній конференції Львівської
обласної клінічної лікарні, представлені в тезах на ІІІ, IV, VI, VII, ХІ
і ХІІ наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України,
сумісних засіданнях відділень Інституту серцево-судинної хірургії ім.
М.М.Амосова АМН України.

Публікація результатів дослідження. Результати досліджень опубліковані в
12 наукових роботах, з них: 7 — у виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація побудована за
загальноприйнятим планом, викладена українською мовою на 139 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу
“Матеріал і методи дослідження”, розділу “Результати дослідження”,
розділу “Обговорення результатів дослідження. Тактика розширення
оперативного доступу”, розділу “Заключення”, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 25
таблицями, 41 рисунком. Використано 118 літературних джерел (32 — країн
СНД, 86 — інших країн).

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Наукова робота була розбита на дві
частини — експериментальна і клінічна. Першим етапом наукової роботи
стало експериментальне дослідження на 14 трупах, яке дало змогу
порівняти всі важливі доступи до МК між собою і визначити об’єктивні
переваги одних над іншими за допомогою показника — кута операційної дії
(КОД). Виміри КОД проводили за допомогою кутоміру. Вершина інструменту
встановлювалася в одну з точок кільця МК, для яких проводилися виміри, а
прямі бранші кутоміру розсувалися по найбільшому діаметрі раневої
апертури. Для кожної точки вимірювали найбільший КОД, що давало змогу
охарактеризувати просторові відносини у рані і оцінити доступність МК із
певного оперативного доступу. КОД фактично являє собою кут між
інструментами хірурга, який маніпулює на об’єкті операції. Чим більший
кут, тим легше проходить операція, чим менший кут, — тим важче, а також
зростає ймовірність помилки чи інших ускладнень внаслідок поганої
візуалізації об’єкту операції. При куті більше 50° труднощі не
виникають, при куті менше 30° операція може бути крайнє затрудненою.
Відновлюючи порушені операцією співвідношення тканин ми мали можливість
на одному секційному матеріалі провести виміри всіх запланованих
доступів до МК, що збільшувало достовірність дослідження.

Другою частиною наукової роботи став аналіз клінічного матеріалу, основу
якого склали 927 послідовно оперованих хворих на МК в умовах штучного
кровообігу з 1989 по 2001 рр включно. З них, у 605 пацієнтів був
використаний загальноприйнятий лівопередсердний доступ, у 186 —
вертикальний транссептальний доступ, у 130 — ВСД, у 5 — Т-подібний
доступ і у одного пацієнта — лівопередсердний доступ із пересіченням
ВПВ.

Основним предметом нашого дослідження став ВСД. Вперше ВСД до МК був
використаний нами у 1992 році. ВСД є поєднанням верхнього і
вертикального транссептального доступів. Лінія розрізу міжпередсердної
перегородки продовжується на верхню стінку (дах) ЛП. Краї розрізу стінок
передсердь достатньо розвести трималками, щоб отримати добру експозицію
МК. Беззаперечні переваги даного доступу щодо забезпечення експозиції МК
зробили його доступом вибору при повторних втручаннях або у випадках із
надзвичайно затрудненою експозицією МК. Проаналізувавши перший загальний
досвід використання даного доступу і оцінивши його надійність і
безпечність, з 1998 року ВСД почав частіше використовуватися хірургами
клініки не тільки при повторних оперативних втручаннях але і при
значному відсотку (28%) первинних оперативних втручань на МК. За даними
чотирьох останніх років дослідження (1998-2001) кількість хворих,
оперованих в умовах ВСД склала 37% від загальної кількості операцій на
МК.

Всього, ВСД був використаний у 130 пацієнтів. Ізольована корекція
мітральної вади була проведена 49 пацієнтам (38% від загальної
кількості), двохклапанна корекція — 57 пацієнтам (44%) і трьохклапанна
корекція — 17 пацієнтам (13%). Окрім цього, у 26 (20%) пацієнтів
видалялися тромби ЛП, і у 14 пацієнтів була проведена зменшувальна
пластика ЛП. На загальну кількість 130 випадків, у 58 випадках (45%)
проводилася повторна операція на серці. З них у 39 випадках (67%) першою
операцією була закрита мітральна комісуротомія і у 19 випадках (33%)
була операція на серці в умовах штучного кровообігу. Протезування МК
було проведено у 122 хворих із 130. У решти восьми хворих була проведена
пластика МК (3 пацієнти), ушивання фістули на мітральному протезі (2
пацієнти), видалення великої міксоми лівого передсердя, що перекривала
мітральний отвір (3 пацієнти).

За симптоматичним станом — 112 пацієнтів (86%) із 130 відносилася до
III або IV функціонального класу за NYHA. За класифікацією хронічної
недостатності кровообігу В.Х.Василенка і Н.Д.Стражеска — 110 пацієнтів
(85%) перебували в ІІб стадії недостатності.

Таким чином, у групу пацієнтів із ВСД ввійшли тяжкі хворі із пізніми
стадіями захворювання і великим відсотком поєднаних (багатокомпонентних)
і повторних втручань на МК.

Результати дослідження. Результати експериментальних досліджень. За
результатами першої частини експерименту, у якій порівнювалися між собою
лівопередсердний, лівопередсердний із мобілізацією ВПВ, вертикальний
транссептальний і верхньосептальний доступи, отримані наступні величини.
Середній КОД при лівопередсердному доступі склав 32°, при
лівопередсердному із мобілізацією ВПВ — 44°, при вертикальному
транссептальному — 41°, при ВСД — 69°. Таким чином, мобілізація ВПВ
покращує лівопередсердний доступ на 37%. Суттєвим є факт, що подібне
покращення є найбільш ефективним в ділянці 9-ої і 12-ої годин. Саме ці
ділянки кільця МК створюють труднощі візуалізації при протезуванні МК.
Тому вважаємо мобілізацію ВПВ важливим засобом покращити експозицію МК.

У другій частині експерименту ми порівнювали між собою лівопередсердний
доступ з мобілізацією ВПВ, лівопередсердний доступ з тимчасовим
розділенням ВПВ, Т-подібний доступ і косий транссептальний доступ.
Згідно даних дослідження, після проведеної мобілізації ВПВ розділення
ВПВ покращує КОД при лівопередсердному доступі лише на 17%. Тому, якщо
лівопередсердний доступ не забезпечує достатніх умов для проведення
оперативного втручання, слід відмовитися від розділення ВПВ, і вибирати
варіант із розширенням лівопередсердного доступу у Т-подібний
(покращення на 31%) , або проведенням окремого ВСД (покращення на 57%) .

Згідно узагальнених даних дослідження, ВСД не тільки значно перевищує
класичні доступи до МК щодо величин КОД (69°), але і будь-які інші
розширені оперативні доступи — Т-подібний (55°), доступ із пересіченням
ВПВ (49°). Таким чином, результати експериментальної частини дослідження
чітко продемонстрували і кількісно оцінили переваги ВСД у забезпеченні
найкращих умов оперативного втручання і обгрунтували використання ВСД у
тяжких випадках із затрудненою експозицією МК.

Результати клінічних досліджень. Аналіз 12-річного досвіду операцій на
МК в умовах штучного кровообігу (927 операцій) дозволив виявити
тенденцію до зростання складності операцій за рахунок тенденції до
збільшення повторних (у=0,4*х + 8,7; R2=0,11) і поєднаних операцій
(у=1,4*х + 20,6; R2=0,36), збільшення кількості реконструктивних
втручань на МК (р=0,08). Не дивлячись на зростання складності операцій,
результати хірургічного лікування мітральних вад серця прогресивно
покращувалися, летальність знижувалася (у= -0,6*х + 12,9; R2=0,27).
Даний прогрес ми пов’язуємо із загальним покращенням рівня
кардіохірургічної служби за останнє десятиріччя, збільшенням досвіду, а
також — із введенням нових хірургічних методик, зокрема — широким
впровадженням ВСД.

Таблиця

Результати використання ВСД у 130 пацієнтів

Назва операції Кількість оперованих Кількість померлих

Протезування МК 34 1

Репротезування МК 9 1

Ререпротезування МК 1 —

Протезування МК, анулопластика трьохстулкового клапана 33 3

Репротезування МК, анулопластика трьохстулкового клапана 2 —

Протезування МК, протезування аортального клапана 17 2

Протезування МК, пластика аортального клапана 2 —

Пластика МК, протезування аортального клапана 1 —

Репротезування МК, репротезування аортального клапана 2 —

Протезування МК, протезування аортального клапана, анулопластика
трьохстулкового клапана 17 2

Протезування МК, аорто-коронарне шунтування 4 —

Протезування МК, резекція аневризми ЛШ 1 —

Пластика МК, резекція аневризми ЛШ 1 —

Репротезування МК, резекція псевдоаневризми аорти 1 1

Видалення міксоми ЛП 2 —

Пластика МК, видалення міксоми ЛП 1 —

Ушивання парапротезної фістули МК 2 —

Всього 130 10

Аналіз летальності. Із 130 пацієнтів оперованих в умовах ВСД померло 10
хворих, що склало госпітальну летальність 7,7%. Для порівняння, за
останні 12 років було прооперовано 791 пацієнт на МК із застосуванням
лівопередсердного або транссептального доступів. З них померло — 69
пацієнтів, що склало летальність — 8,7%. Різниця в летальності —
статистично недостовірна (р=0,89). У будь-якому випадку, порівняння
результатів операцій при використанні ВСД і класичних доступів було би
некоректним з огляду на велику відмінність клінічних груп за складом і
тяжкістю оперативних процедур.

У групі пацієнтів із ВСД летальність в основному була зумовлена тяжким
доопераційним станом пацієнтів і необхідністю виконання у них
багатокомпонентного втручання і великою кількістю повторних операцій.
Причини летальності наступні: пізні стадії вади, серцева слабість — 4;
гострий інфаркт міокарда — 1; гостра гіперкаліємічна зупинка серця — 1;
хірургічна кровотеча з аорти — 1; інтраопераційна повітряна емболія — 1;
неконтрольований інфекційний процес — 1; вазоплегіний шок — 1. У жодному
випадку ВСД безпосередньо або опосередковано не був причиною летального
результату. При первинній одноклапанній корекції спостерігався 1
летальний випадок на 34 пацієнта, що склало летальність 2,9%.

Ue

th

B f D

f

?

U

U

Ue

B

D

j

Ue

TH

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

????

???$?kd(

?kd?

і розриви трапилися за період з 1989р. по 1995р. на матеріалі
послідовних 497 операцій, з них – 6 розривів задньої стінки ЛШ і 3
травматичні розриви внутрішніх структур серця при тракції, що привело до
летальних результатів у 4 випадках. Причиною летальних результатів у 3
випадках — став фатальний розрив задньої стінки ЛШ в ділянці кільця МК
внаслідок надмірної тракції МК. Не дивлячись на вчасний діагноз
скорегувати ваду не вдалося і пацієнти померли від кровотечі в ранньому
післяопераційному періоді. У четвертому летальному випадку — був
травматично пошкоджений некоронарний синус кореня аорти з проривом в ЛП
і розвитком швидко наростаючої серцевої слабості з інтраопераційним
набряком легень.

У групі 130 пацієнтів оперованих в умовах ВСД не зафіксовано жодного
подібного травматичного ускладнення. Більш того, з часу широкого
введення в клінічну практику тактики розширення оперативного доступу до
МК при незадовільній експозиції МК не спостерігалося жодного
травматичного ускладнення на 430 послідовних операцій на МК (p=0,0047) з
1996р. по 2001р. Значне зменшення кількості серйозних травматичних
ускладнень пов’язуємо із використанням ВСД у випадках тяжкої експозиції
МК, в зв’язку з чим уникається надмірна тракція стінок серця і технічні
помилки при виконанні основного етапу оперативного втручання.

Аналіз порушень ритму. Враховуючи дискутабельність питання про
безпечність ВСД з огляду на післяопераційні порушення ритму, нами
проведений аналіз серцевого ритму у всіх хворих. Вісімдесят шість
пацієнтів на момент поступлення мали миготливу аритмію, 34 пацієнти –
синусовий ритм. З 86 пацієнтів із миготливою аритмією, у 7 відновився
стійкий синусовий ритм, і пацієнти продовжували перебувати у синусовому
ритмі на момент виписки. Серед 34 пацієнтів, що мали синусовий ритм до
операції, у 31 — синусовий ритм утримувався в післяопераційному періоді.
До специфічних ускладнень ВСД, за літературними даними, відносять ранній
післяопераційний синдром слабості синусового вузла, що інколи вимагає
імплантації постійного вводія ритму, і до даного порушення ритму
особливо схильні пацієнти із синусовим ритмом до операції. На нашому
матеріалі 130 випадків проведення ВСД жодний пацієнт не вимагав
імплантації постійного водія ритму. Аналіз залежності необхідності в
післяопераційному періоді від використання ВСД чи іншого доступу не
підтвердив достовірної залежності. Тимчасової електрокардіостимуляції >
1 доби вимагали 6 пацієнтів із 130 при проведенні ВСД і 24 із 790 — при
проведенні лівопередсердного чи транссептального доступу (р=0,42).
Аналогічно, у групі пацієнтів із ВСД не вдалося встановити статистично
достовірну залежність між характером доопераційного ритму і необхідністю
тимчасової електрокардіостимуляції після операції (р=0,35). Тимчасова
електрокардіостимуляція > 1 доби проводилася у 3 пацієнтів із 34 з
доопераційним синусовим ритмом, і у 3 пацієнтів із 86 з доопераційною
миготливою аритмією.

Таким чином, згідно результатів дослідження використання ВСД на
матеріалі 130 операцій не супроводжувалося серйозними порушеннями ритму,
які впливали би на тяжкість післяопераційного періоду чи визначали би
кінцевий результат оперативного втручання. Основний ритм в
післяопераційному періоді відповідав доопераційному.

Порівняльна оцінка ВСД із загальноприйнятими доступами на матеріалі
повторних операцій. Одним із завдань дослідження було провести оцінку
ВСД в порівнянні із класичними доступами. Оскільки умови оперативного
втручання (тяжка експозиція мітрального клапана, велика глибина рани,
великий відсоток повторних операцій — 45%) були однозначно важчими у
групі пацієнтів із верхньо-септальним доступом, то порівняння цієї групи
із послідовно оперованими пацієнтами з використанням лівопередсердного
або вертикального транссептального доступів було неправомочним і
недоцільним з огляду на відмінність клінічних груп (наприклад: відсоток
повторних операцій при використанні класичних доступів — 11,8%, відсоток
повторних операцій при використанні верхньо-септального доступу — 45%).

Для порівняння ефективноті верхньо-септального доступу був використаний
матеріал повторних операцій на мітрального клапана в умовах штучного
кровообігу. Раніше перенесена операція на серці є фактором, що погіршує
експозицію мітрального клапана, тому порівняльна і контрольна групи
пацієнтів були подібні за своїм складом і клінічною характеристикою
хворих. В порівняльну групу було включено 56 послідовно оперованих
пацієнтів в умовах ВСД (1992-2001рр.). В контрольну групу було включено
52 послідовно оперованих пацієнтів (1992-1998рр.) в умовах
загальноприйнятих лівопередсердного чи вертикального транссептального
доступів.

Дані дві групи пацієнтів були приблизно подібними за своїм складом, щодо
характеру втручань і тяжкості оперованих пацієнтів, однак із тенденцією
до більш складних втручань в групі із ВСД – більше двохклапанних і
трьохклапанних корекцій (32 проти 26), достовірно більше повторних
операцій після перенесенних раніше операцій в умовах штучного кровообігу
(19 проти 5). Разом з тим, простежується тенденція до кращих результатів
оперативного лікування — менше травматичних ускладнень (0 проти 3),
менше рестернотомій з приводу кровотечі (0 проти 2), менша летальність
(8,9% проти 13,5%), не дивлячись на продовження часу перетиснення аорти
(на 16 хвилин), як основного етапу операції. Щодо порушень ритму,
шестеро із 48 оперованих хворих (12,5%) в умовах ВСД із доопераційною
миготливою аритмією відновили стійкий синусовий ритм і залишалися з ним
на час виписки з лікарні. В цей же час, лише у одного із 44 пацієнтів
(2,3%) із миготливою аритмією оперованих із класичних доступів
відновився стійкий синусовий ритм (р=0,12). Дана тенденція частішої
конверсії миготливої аритмії в синусовий ритм при використанні ВСД
підкреслюється і іншими авторами [Kon N.D. et al, 1993; Masuda M. et al,
1996], і ймовірно пов’язується із перетином шляхів циркуляції імпульсів
по стінках передсердя згідно принципу процедури “лабіринту”.

Таким чином, враховуючи беззеперечні переваги ВСД в створенні умов для
корекції мітральної вади, відсутність травматичних ускладнень при його
використанні і уникнення технічних помилок внаслідок недостатньої
візуалізації МК, ВСД можна вважати доступом вибору при більшості
повторних операцій на МК.

Тактика розширення оперативного доступу. При проведенні оперативного
доступу до МК не завжди можливо передбачити труднощі в забезпеченні
експозиції МК. Тому, корисною є тактика розширення оперативного доступу,
яка використовувалася у наших пацієнтів. Тактика прогресивного
розширення оперативного доступу до МК полягає у проведенні класичного
доступу, оцінці якості умов оперативного втручання і розширенні доступу,
якщо цього вимагає ситуація. При затрудненій візуалізації МК і
необхідності розширення лівопередсердного доступу ми використовували
різні варіанти: тимчасове пересічення ВПВ (1 пацієнт), розширення у
Т-подібний доступ (5 пацієнтів), проведення окремого ВСД (3 пацієнта).
Якщо бажано досягти значного покращення, перевагу слід надавати
проведенню окремого ВСД (збільшення кута операційної дії на 57%). У
випадках, якщо передбачається затруднена візуалізація МК ще до вибору
оперативного доступу, слід надавати перевагу вертикальному
транссептальному доступу над лівопередсердним. Вертикальний
транссептальний доступ при необхідності легко переводиться у ВСД
(збільшення кута операційної дії на 68%), повністю вирішуючи проблему
експозиції МК. Згідно наших матеріалів вертикальний транссептальний
доступ переводився у ВСД у 127 із 313 пацієнтів.

Таким чином, аналіз 12-річного досвіду операцій на МК в умовах штучного
кровообігу (927 операцій), аналіз 130 випадків використання ВСД, його
порівняльної оцінки з класичними доступами на матеріалі повторних
операцій дозволили довести ефективність і безпечність методики ВСД у
випадках затрудненої експозиції МК, зокрема — при повторних операціях на
МК. На даний час, близько третини мітральних вад оперуються із
застосуванням даного доступу. Найбільш важливим є факт різкого зменшення
кількості травматичних ускладнень при операціях на МК з часу широкого
введення ВСД в хірургічну практику. Значимі переваги ВСД, а саме —
адекватна корекція вади в умовах доброї експозиції МК, відсутність
технічних помилок при імплантації протезу, відсутність травматичних
надривів і розривів стінок серця, внутрішньостінкових гематом при
тракції гачками, є факторами, що визначають успішний результат операції
і забезпечують прогнозований післяопераційний перебіг. В результаті
виконання роботи вдалося отримати наступні висновки.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
задачі — обгрунтування використання верхньо-септального доступу при
операціях на мітральному клапані у випадках його затрудненої експозиції
з метою зниження операційних ускладнень і покращення результатів
хірургічного лікування мітральних вад серця.

Аналіз послідовних 497 хворих виявив, що незадовільна експозиція
мітрального клапана є причиною травматичних ускладнень (1,8%) і інших
технічних помилок, що погіршує результати хірургічного лікування
мітральних вад.

Згідно результатів порівняльної об’єктивної оцінки різних оперативних
доступів на секційному матеріалі за допомогою показника, — кута
операційної дії (експериментальна частина), верхньо-септальний доступ
значно перевищує класичні доступи — лівопередсердний і транссептальний,
щодо умов оперативного втручання (в 1,6 — 2,2 рази), а тому є доступом
вибору у пацієнтів із прогнозованими труднощами експозиції мітрального
клапана.

При незадовільних умовах оперативного втручання із лівопередсердного чи
транссептального доступів може бути проведений верхньо-септальний
доступ, що приводить до покращення експозиції МК на 57% в порівнянні з
лівопередсердним доступом і на 68% в порівнянні з транссептальним
доступом.

При клінічному використанні верхньо-септального доступу у 130 пацієнтів
(88% пацієнтів у III — IV класі NYHA, 85% пацієнтів із ХНК ІІб — ІІІ
ст., 45% повторних операцій і 62% поєднаних корекцій інших вад серця)
було досягнуто низького рівня летальності — 7,7% (2,9% при ізольованій
первинній корекції мітральної вади) і ускладнень.

Використання ВСД не супроводжувалося специфічними ускладненнями чи
порушеннями ритму, які впливали би на післяопераційний період або на
кінцевий результат лікування.

При порівнянні верхньо-септального доступу із загальноприйнятими
доступами на матеріалі 108 повторних операцій на серці (56 операцій в
умовах верхньо-септального доступу) простежується тенденція до меншої
кількості серйозних ускладнень (0 проти 5, р=0,057) і нижчої летальності
(8,9% проти 13,5%, р=0,19) при використанні верхньо-септального доступу.

Використання тактики розширення оперативного доступу дозволило повністю
уникнути травматичних специфічних ускладнень на матеріалі 430 пацієнтів
(9 випадків на 497 пацієнтів контрольної групи, р<0,01). Практичні рекомендації У більшості випадків первинної операції з приводу хронічної мітральної вади серця у дорослих (87% - згідно даних клінічної частини), класичні лівопередсердний або транссептальний доступи забезпечують достатню експозицію МК. Лівопередсердний доступ слід доповнювати мобілізацією ВПВ, оскільки за даними вимірів КОД збільшується на 37%, а отже - значимо покращуються умови оперативного втручання. При повторних операціях доступом вибору є ВСД, при якому достатня експозиція МК забезпечується без надмірної тракції тканин і не обов’язково проводити тотальний кардіоліз, як при повторних операціях з використанням лівопередсердного або транссептального доступів. Якщо передбачається затруднена експозиція МК (велика глибина рани, відносно мале ЛП, повторна операція, виконання пластики МК) необхідно орієнтуватися на можливість проведення ВСД, тому першим етапом слід проводити транссептальний доступ, оскільки він легко переводиться у ВСД при необхідності (збільшення КОД на 68%). При виникненні труднощів експозиції МК із лівопередсердного доступу, його можна перевести у Т-подібний доступ (збільшення КОД на 31%), або провести окремий ВСД (збільшення КОД на 57%), що приведе до значимішого покращення умов оперативного втручання. Список опублікованих праць за темою дисертації Бабляк О.Д. Використання геометричних критеріїв для об’єктивної оцінки оперативних доступів до мітрального клапана // Acta Medica Leopoliensia.-1996. -Том2,№3-4. -С.37-41. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Верхньо-септальний доступ до мітрального клапана в хірургії мітральних вад серця // Acta Medica Leopoliensia.-1999. -Том5,№2. -С.9-13. Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Бабляк О.Д. Використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані // Клінічна хірургія. -1998. -№11. -С.41-44. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Тактика розширення оперативного доступу при операціях на мітральному клапані // Шпитальна хірургія. -1998. -№1. -С.16-20. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Досвід використання верхньо-септального доступу у 45 пацієнтів // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.7 -К.,1999. - С.22-26. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Упереджуючі засоби виникнення розривів задньої стінки лівого шлуночка при протезуванні мітрального клапана // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.7 -К.,1999. - С.26-29. Бабляк О.Д., Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Кулик Л.В., Бабляк С.Д., Поволяшко Л.В., Тимчук Д.С., Дмитрієнко О.Г., Саганський А.В. Аналіз серцевого ритму при використанні верхньо-септального доступу до мітрального клапана у 130 пацієнтів // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип.11 -К.,2003. - С.36-39. Бабляк О.Д. Використання обєктивних критеріїв для анатомо-топографічної оцінки оперативних доступів до мітрального клапана // III наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України: Тези доповідей. -Київ, 1995. -С.8. Бабляк Д.Є., Бабляк О.Д. Розширення оперативного доступу до мітрального клапана у випадках його недостатньої експозиції // IV наукова конференція асоціації серцево-судинних хірургів України: Тези доповідей. -Київ, 1996. -С.4-5. Бабляк А.Д. Оценка и выбор оперативного подхода к митральному клапану // Труды Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва: 1998. -С.121. Бабляк А.Д. Оптимизация оперативного подхода к митральному клапану при его затрудненной экспозиции // Труды Четвертого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва: 1998. -С.125. Бабляк Д.Є., Аверчук В.Г., Бабляк О.Д. Використання верхньо-септального доступу при операціях на мітральному клапані // VІ наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України: Збірник наукових праць. -Київ, 1998. -С.19-21. Анотація Бабляк О.Д. Верхньо-септальний доступ при операціях на мітральному клапані. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04. - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, Київ, 2004. Дисертацію присвячено вивченню проблеми затрудненої експозиції при операціях на мітральному клапані (МК), розробці та впровадженню ефективних хірургічних методик. З’ясовано, що недостатня експозиція є причиною технічних помилок і хірургічних ускладнень при операціях на МК. За допомогою геометричних критеріїв на трупах проведено порівняльну оцінку якості експозиції МК при використанні різних оперативних доступів, яка виявила значні переваги верхньо-септального доступу (ВСД) над іншими. На основі аналізу клінічного матеріалу (927 операцій на МК) вивчено переваги і обгрунтовано використання ВСД у випадках затрудненої експозиції МК, зокрема - доведена ефективність ВСД в порівнянні із лівопередсердним і транссептальним доступами при повторних операціях на МК. Запропонована хірургічна методика розширення оперативного доступу, яка дозволяє переходити з одного доступу на інший з метою покращити умови оперативного втручання у випадках затрудненої експозиції МК. Ключові слова: експозиція мітрального клапана, верхньо-септальний доступ, розширення оперативного доступу до мітрального клапана. Аннотация Бабляк А.Д. Верхне-септальный доступ при операциях на митральном клапане. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04. - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии им.Н.М.Амосова АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме затрудненной экспозиции митрального клапана (МК) при операциях на МК, а также - разработке и внедрению эффективных хирургических методик для решения этой проблемы, в частности - оценка эффективности и безопасности верхне-септального доступа (ВСД) к МК. Научная работа была разбита на две части - экспериментальная и клиническая. Основание экспериментальной части составили операции на 14 трупах с целью провести сравнительную характеристику различных оперативных доступов к МК с помощью объективного критерия - угла операционного действия (УОД). Угол операционного действия фактически преставляет собой угол между инструментами хирурга и измеряется с помощью угломера. Преимуществом секционного материала есть возможность на одном материале произвести измерения для всех необходимых оперативных доступов к МК. Исследованы большинство применяемых доступов, УОД в среднем составил: левопредсердный доступ - 32±12°, левопредсердный с мобилизацией верхней полой вены - 43±10°, вертикальный транссептальный - 41±10°, косой транссептальный (Dubost) - 43±10°, левопредсердный с временным разделением верхней полой вены - 49±8°, Т-образный - 55±11° и ВСД - 69±10°. Таким образом, впервые было предложено и проведен сравнительный анализ оперативных доступов к МК. Результаты первой части работы четко продемонстрировали и количественно оценили преимущества ВСД в обеспечении экспозиции МК и аргументировали использование ВСД в ситуациях с затрудненной визуализацией МК. Клиническую часть составил анализ 927 последовательно прооперированных больных на МК в условиях искусственного кровообращения з 1989г. по 2001г. У 605 пациентов был использован классический левопредсердный доступ, у 186 - вертикальный транссептальный, у 130 - ВСД, у 6 - Т-образный, у одного - доступ с пересечением верхней полой вены. Были изучены основные осложнения при разных подходах и ихняя связь с недостаточной визуализацией МК. Главной целью нашего исследования стал ВСД. Был проведен детальный анализ всех 130 случаев использования ВСД, особенностей, осложнений и летальности. Из 130 случаев у 49 пациентов (38%) была произедена изолированная коррекция митрального порока, у 57 (44%) - двухклапанная коррекция, у 17 (13%) - трехклапанная коррекция. Помимо этого, у 26 (20%) пациентов удалялись тромбы левого предсердия, и у 14 (11%) пациентов произведена уменьшительная пластика левого предсердия. Пятьдесят восемь пациентов (45%) имели ранее перенесенную операцию на сердце, из них - у 19 (33%) операция на сердце была в условиях искусственного кровообращения. У 122 (94%) больных выполнена операция протезирования МК, у 3 (2,3%) - пластика МК, у 3 (2,3%) - удаление миксомы левого предсердия и у 2 (1,5%) - ушивание парапротезной митральной фистулы. Умерло 10 больных из 130 оперированных, общая летальность составила 7,7%, при изолированой коррекции митрального порока умер 1 пациент из 34 оперированных (летальность - 2,9%). Не было зафиксировано травматических осложнений, разрывов перегородок и стенок сердца. Анализ нарушений сердечного ритма не выявил серьезных нарушений, которые бы влияли на тяжесть послеоперационного периода и результат лечения. Таким образом, анализ клинического опыта использования ВСД подтвердил его эффективность в обеспечении экспозиции МК, отсуствие травматических осложнений, характерных для левопредсердного и транссептального доступов, и отсуствие каких-либо других специфических осложнений связаных с доступом. Для сравнительной оценки ВСД класических доступов - левопредсердного и транссептального был использован материал повторных операций на МК, так как обе группы были схожи за своим составом и клинической характеристикой больных. Был проведен детальный анализ 56 последовательно оперированых больных в условиях ВСД и 52 последовательно оперированых больных в условиях левопредсердного и транссептального доступов. Выявлено тенденцию к лучшим результатам оперативного лечения в группе больных с ВСД - меньше травматических осложнений (0 против 3), меньше рестернотомий связанных с послеоперацинным кровотечением (0 против 2), меньшая летальность (8,9% против 13,5%). Шесть из 48 больных (12,5%) из группы ВСД с дооперационной мерцательной аритмией восстановили стойкий синусовый ритм и только один из 44 больных (2,3%) - в группе классических доступов. Разработана методика проведения повторных операций в условиях ВСД, которая позволяет значительно уменшить зону кардиолиза. Таким образом, сравнительный анализ повторных операций в условиях ВСД и классических доступов позволил считать ВСД методом выбора при повторной операции на МК. В диссертационной работе разработана тактика расширения оперативного доступа к МК, которая являет собой проведение классического доступа первым этапом, оценке условий для проведения операции и расширении доступа при неудовлетворительной экспозиции МК. В условиях, где предвидятся трудности экспозиции МК, преимущество имеет вертикальный транссептальный доступ, который легко переводится в ВСД, что решает проблему экспозиции МК, так как УОД увеличивается на 68%. Вертикальный транссептальный доступ был расширен у ВСД у 127 из 313 пациентов. С момента начала использования тактики расширения оперативного доступа и широкого внедрения ВСД в клиническую практику резко снизилось число травматических осложнений (9 на 497 операций против 0 на 430 операций, р=0,0047). Ключевые слова: экспозиция митрального клапана, верхне-септальный доступ, расширение оперативного доступа к митральному клапану. Summary Oleksandr Bablyak. Superior-septal approach in mitral valve surgery. - Manuscript. The thesis for a Candidate of Medical Sciences Degree, specialty 14.01.04 - Cardio-Vascular Surgery. - The M.M.Amosov Institute of Cardio-Vascular Surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The dissertation is dedicated to the problem of a difficult mitral valve (MV) exposure during MV surgery and is focused on the elaboration and introduction of the efficacious surgical methods to overcome the problem. The dissertation consists of two parts - experimental and clinical. The comparison of MV exposure with the different approaches to the MV was done on corpses (experimental part) by means of determining the geometric criteria to demonstrate and evaluate quantitavely the advantage of superior-septal approach (SSA). The clinical part consisted of the analysis of 927 operation on MV, among them - 130 cases with SSA. The inadequate exposure of the MV as a cause of traumatic and technical complications was studied. The efficacy of SSA in reducing traumatic operative complications was established. The improved results of MV replacement was obtained with the use of SSA during redo MV operation. The method of selective extension of MV approach in case of inadequate exposure was proposed. Key words: mitral valve exposure, superior-septal approach, mitral valve approach extension. PAGE 17

Похожие записи