АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

ТАЩУК Іванна Анатоліївна

УДК 616.12–005.4:616.127: 616.8–009.17

Вегетативні порушення при ішемічній хворобі серця

14.01.11. – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії

МОЗ України, м.Чернівці.

Науковий керівник: доктор медичних наук Пішак Ольга Василівна,

професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної
медичної академії МОЗ України, м.Чернівці.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шумаков Валентин Олександрович,

завідувач відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування
Інституту кардіології ім акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ;

доктор медичних наук, професор

Лизогуб Віктор Григорович,

завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного
університету ім.О.О.Богомольця, м.Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та проф.патології.

Захист дисертації відбудеться „26” травня 2004 р. о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті
кардіології ім акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім
акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий „16” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання розвитку і прогресування ішемічної хвороби
серця (ІХС) займають лідируючу позицію в медицині, оскільки хвороби
системи кровообігу складають найбільш поширену групу в структурі
захворювань і згідно з державною статистичною звітністю загальна їх
чисельність сягає 16 млн., поширеність у 2001 р., порівняно з іншими
захворюваннями, становила 25,9%, а для дорослого населення та підлітків
(15 років і старші) – 31,6 %, питома вага у загальній структурі
смертності в Україні складає 61,3% (Коваленко В.М., 2003, Лутай М.І.,
Дорогой А.П., 2002). Звідси зростає інтерес до вивчення функціональної
патології серцево-судинної системи, оскільки астеновегетативні
порушення є надзвичайно поширеними, особливо в молодому і середньому
віці, питання термінології і взаємозв’язків – неузгодженими, визначення
даної патології терапевтами як нейроциркуляторної дистонії (НЦД),
неврологами – вегетосудинної дистонії (ВСД), психіатрами – невротичними
розладами (Вейн А.М., 2000; Коваленко В.Н., Несукай О.Г.,2002) або
„групою хронічних множинних функціональних симптомів” (Bass С., May S.,
2002) та „панічних атак” (Peter H. et al., 2002), що за втілення
сучасної класифікації увійшло під назвою соматоформної вегетативної
дисфункції (СВД), і потребує об’єктивізації. Актуальність проблеми
підкреслюється визначенням термінології і класифікації НЦД представленої
робочою групою з питань класифікації функціональних порушень
серцево-судинної системи на Пленумі Правління Українського наукового
товариства кардіологів (вересень 2003). Важливим є питання про можливий
причинно-наслідковий зв’язок СВД з ІХС. Пароксизмальні епізоди
„панічної атаки” можуть бути визнаними епізодами вегетативних порушень
за умов наявності задишки, оніміння, “тріпотіння серця”, тахікардій і
кардіалгій, які супроводжуються тремтінням, пітливістю, нудотою,
головокружінням та перебігають разом зі втратою настрою, ентузіазму,
цілеспрямування, що за відсутності нейропсихічної патології та поширення
на вегетативно іннервуємі органи обумовлює симптомокомплекс
соматоформного діагнозу (Langkafel M., Senf W., 1999). Необхідність
полягає у визначенні проблеми нейрофункціональних і нейрогуморальних
порушень, що перебігають в умовах розвитку клініки ВСД/НЦД або, за
сучасною класифікацією, СВД, з визначенням асоціації між проявами
астеноневротичних, тобто функціональних, і органічних, у вигляді
редукції коронарного резерву та обмеження функціонального стану
міокарда, подій, особливо за розвитку ІХС в умовах вивчення впливу
вегетативних порушень, динаміки ендотеліну-1 (ЕТ-1), збільшення якого
визначає процеси атерогенезу (Barton M., Haudenschild C.C., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри кардіології і
функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії на
тему “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з
визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів
перебігу гострої стадії, гемодинамічних особливостей реалізації ішемії в
умовах обмеження коронарного резерву” (реєстраційний номер 01.97
V015.111), автор є співвиконавцем зазначеної теми з 2000 р., виконувала
фрагмент, та наступної науково-дослідної роботи кафедри на тему „Статеві
та вікові детермінанти ішемічної хвороби серця: реєстр Північної
Буковини, клініко–функціональні аспекти” (реєстраційний номер 01.02
U004226), співавтором якої є з 2002 р. – виконувала фрагмент.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є визначення
клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань
в редукції коронарного і функціонального резервів за дисбалансу
симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи та ендотеліальної
дисфункції в умовах формування коронарної хвороби серця.

Задачі дослідження:

Дослідити клінічні аспекти розвитку і перебігу функціональної (СВД/НЦД)
і органічної (ІХС, есенціальна гіпертензія — ЕГ) кардіальної патології.

Встановити особливості змін коронарного резерву і функціонального стану
міокарда в залежності від впливу астеноневротичного синдрому (АНС),
симпатоадреналових криз (САК) за перебігу НЦД і ІХС та дисбалансу
симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи.

Оцінити стан ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем ЕТ-1 за
функціональної (НЦД) і органічної (ІХС) кардіальної патології, змін
коронарного і функціонального резервів, з вивченням впливу
(-адреноблокаторів.

Об’єкт дослідження. Хворі на НЦД, стабільну стенокардію (СС) I-II
функціонального класу (ФК), нестабільну стенокардію, що виникла вперше
(НС), ЕГ I ст.

Предмет дослідження. Дисфункція міокарда в умовах функціональних (СВД)
та органічних (ІХС) розладів серцево-судинної системи. Особливості
коронарного резерву і внутрішньосерцевої гемодинаміки, дисбалансу
симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи у пацієнтів з
функціональними та органічними розладами, зміни рівнів ЕТ-1, вплив
бетаксололу.

Методи дослідження. Для визначення стану серцево-судинної системи і
ефективності лікування використовували наступні методи обстеження:
клінічні (детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне
обстеження), функціональні (ехокардіографія (ЕхоКГ),
стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ), стрес-тести – черезстравохідна
електрокардіостимуляція (ЧСЕС), велоергометрія (ВЕМ) з оцінкою ЕКГ і
аналізом варіабельності серцевого ритму та холтерівський моніторинг
ЕКГ), лабораторні обстеження (загальноклінічні та гуморальні – ЕТ-1).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на основі проведеного клініко-функціонального дослідження в
зіставленні результатів стрес-тестів, стрес-ЕхоКГ, аналізу
варіабельності ритму серця (ВСР), оцінки вмісту ліпідів у плазмі крові
та ЕТ-1 створено системний підхід до визначення особливостей клінічного
розподілу пацієнтів з НЦД, ІХС (НС і СС), ЕГ в залежності від наявності
клініки АНС і епізодів САК, виділено групи різного ризику в
співставленні з наявністю астеноневротичних нашарувань. Запропоноване
проведення стрес-тестів на фоні ЕхоКГ (ЧСЕС, ВЕМ) дає можливість виявити
у хворих на функціональну (НЦД) і органічну (ІХС) кардіальну патологію
розбіжності коронарного резерву і функціонального стану міокарда в
залежності від астеноневротичних нашарувань та типів ВСР згідно оцінки
варіабельності інтервалів RR та дисперсії інтервалу QT за визначення
клінічно орієнтованого забарвлення з оцінкою переважаючої векторної
результуючої в 3-х варіантах (симпатичної, ейтонічної і парасимпатичної
складових). Проведене дослідження регіонарної скоротливості міокарда в
зіставленні з показниками центральної гемодинаміки за стрес-ЕхоКГ та в
залежності від наявності астеноневротичного компоненту, типів ВСР
дозволило визначити прогностичні критерії розбіжності перебігу
кардіальної патології в розподілі діагнозів функціонального і
органічного пошкоджень. Вперше вдосконалено уяву про патогенетичні
механізми формування і дестабілізації ІХС на підставі аналізу
функціональних і органічних компонентів перебігу та формування
ендотеліальної судинної дисфункції та визначення вмісту ЕТ-1 з оцінкою
стабілізуючого впливу бетаксололу.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше запропоновано
використання алгоритму клініко-функціонального методичного підходу
(стрес-тести, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості) на фоні
оцінки ВСР і розрахунку векторної результуючої та особливостей перебігу
функціональної та органічної кардіальної патології та показано, що
показники ВСР дозволяють прогнозувати розподіл пацієнтів у групу
негативного і позитивного результатів стрес-тесту, свідчать про
переважання симпатичного типу спрямування вегетативної результуючої і
симпатичної активації за навантаження, що дозволяє рекомендувати метод в
якості передбачуваного чинника. Об’єктивізовано, що співвідношення
досягнутого і розрахункового навантажень є меншим за відсутності
нашарувань астеновегетативної клініки. Аналіз розподілу показників ВСР в
трьох групах, що аналізуються (симпатичний, ейтонічний, парасимпатичний
типи), свідчить про достовірне переважання за парасимпатичним типом
іннервації показників стандартного відхилення інтервалів NN (нормальних
інтервалів RR) (SDNN), квадратного кореня із суми квадратів різниці
величин послідовних пар інтервалів NN (RMSSD), процента NN50 (рNN5O),
коефіцієнта варіації (CV), варіаційного розмаху (MxDMn), моди (Мо),
першого коефіцієнта автокореляційної функції (СС1); і, навпаки, за
симпатичним – збільшення показників амплітуди моди (АМо), стрес-індексу
(SI), індексу вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативного показнику
ритму (ВПР), показнику адекватності процесів регуляції (ПАПР), індексу
напруження (ІН). Незалежно від типів вегетативної реакції на висоті
навантаження реєструється достовірне зменшення показників QТмакс, QТмін
та QТсер в усіх трьох групах, інтервал QT-корегований збільшується
достовірно для парасимпатичної реакції, дисперсія інтервалу QT та
DQTс, стандартне відхилення QT і QTс демонструють тенденцію до
збільшення в усіх групах.

Впровадження результатів дослідження.

Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному
процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинської державної
медичної академії, впроваджено в практику профільних відділень
Хмельницького, Чернівецького і Чернігівського обласних кардіологічних
диспансерів, Чернівецької і Запорізької обласних клінічних лікарень,
Рівненської обласної лікарні, Новоселицької центральної районної
лікарні, що підтверджено актами впроваджень. За матеріалами дисертації
отримано деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А) “Спосіб
ранньої діагностики прогресування серцевої недостатності”.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових
результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів
дослідження, детермінації контингенту груп, що аналізувались,
формулюванні мети та завдань дослідження, в проведенні всього об’єму
клінічних та інструментальних обстежень (стрес-ЕхоКГ, ЧСЕС, ВЕМ),
статистичній обробці, аналізі і узагальненні отриманих результатів, у
підготовці наукових даних до публікації. Автор самостійно написала всі
розділи дисертації, сформулювала основні наукові положення. Висновки та
практичні рекомендації сформульовані дисертантом разом з науковим
керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідались та обговорювались на Українській науково-практичній
конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез
до фактів” (Київ, 14-16 березня 2001), II Українській конференції
молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича
Фролькіса (Київ, 13 квітня 2001), International Conference “Coronary
Heart Disease in the New Millenium: Issues in Prevention, Diagnosis and
Management” (Kuwait, 26-28 March, 2001), Пленумі кардіологів України
„Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та
артеріальної гіпертензії” (Київ, 26-28 вересня 2001),
науково-практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від
найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення» (Харків, 17-18 квітня
2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх
органів” (Вінниця, 11-12 лютого 2003), Пленумі правління Українського
наукового товариства кардіологів „Атеросклероз і ішемічна хвороба серця:
сучасний стан проблеми; Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС:
профілактика ускладнень” (Київ, 24-26 вересня 2003), науково-практичній
конференції „Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої
недостатності” (Запоріжжя, 18-19 грудня 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні наукової комісії
Буковинської державної медичної академії, кафедри кардіології та
функціональної діагностики, терапевтичних кафедр, Чернівецького
обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка (протокол № 5
від 7.11.2003 року) та за місцем захисту роботи на засіданні
апробаційної ради інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України
(протокол №85 від 24.11.2003 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, із
них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України — (5 –
одноосібних) та 8 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів,
конференцій, в тому числі 1 — у англомовному виданні. Отриманий
деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А).

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 208
сторінок, ілюстрована 54 таблицями та 39 рисунками. Робота складається
зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих
та опису методик дослідження, розділу результатів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних
рекомендацій. Список використаних джерел містить 310 літературних
найменувань, з яких 56 кирилицею та 254 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Робота базується на
обстеженні 288 хворих, серед яких було 184 (63,89%) чоловіків та 104
(36,11%) жінок, середній вік становив 39,58(0,77 роки і переважав для
жінок (42,34+1,07 та 38,02+1,03 р., р<0,005), що обстежені на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії при надходженні в обласний кардіологічний диспансер м.Чернівці. В розподілі діагнозів обстежених хворих визначені наступні групи: НС, що вперше виникла (62 пацієнти; 21,53%), СС I-II ФК (75; 26,04%), НЦД (111; 38,54%), ЕГ I ст (40; 13,89%), що були розподілені згідно клініки АНС, епізодів САК та їх поєднаного перебігу, що в цілому по групі дорівнювало 191 (66,32%) випадок, відповідно діагнозів в наступному розподілі: в 38,71; 32,26; 16,13% для НС, 38,67; 9,33; 20,00% - СС, 37,50; 10,00, 10,00% - ЕГ, 35,14; 17,12; 4,50% - НЦД. Діагнози визначені на основі класифікації серцево-судинних захворювань, затвердженої на VI Національному конгресі кардіологів України (2000), проведених дослідженнях, що включали клінічні (детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження), функціональні (стрес-тести – ЧСЕС, ВЕМ з оцінкою ЕКГ в динаміці з аналізом ВСР та холтерівський моніторинг ЕКГ, ЕхоКГ, стрес-ЕхоКГ), лабораторні (загальноклінічні). Номенклатура і термінологія функціональних розладів серцево-судинної системи, розглянута на основі сучасних підходів (Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2002), включала термін „вегетативний криз” – напад страху або тривоги з первинною дисфункцією вегетативної нервової системи; термін „панічна атака”, характерний для англомовної літератури, увійшов у МКХ-10, – нез’ясований для пацієнта болісний напад остраху або тривоги в сполученні з різними вегетативними (соматичними) симптомами; терміни АНС і САК – відрізняються гостротою і тривалістю проявів: перебіг АНС характеризується тривалою хвилеподібною персистуючою клінікою, прояви САК – минущі, поліморфні, з тенденцією до періодів стабілізації. Для об’єктивізації стану, оцінки коронарного і функціонального резервів використані стрес-тести – ВЕМ і ЧСЕС. ВЕМ виконували за загальноприйнятою методикою (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Tavel M.E., 2001) в положенні пацієнта сидячи на велоергометрі „ВЭ-02", в ранішні години, натще, за сходинковою безперервно зростаючою методикою з тривалістю 3 хв для кожної сходинки при швидкості 60 об/хв, відповідно належного максимального споживання кисню (Бобилєв О.В. та ін., 2000). В якості контролю проведення стрес-тесту використовували 3-х канальний електрокардіограф “Cardiofax” (“Nihon Kohden”, Японія) з реєстрацією ЕКГ в 12 відведеннях. ВЕМ оцінювалась, як позитивна при розвитку ангінозного нападу та/або депресії сегмента ST горизонтального або косонисхідного типу більше 1 мм на відстані 0,08 с від точки J та косовисхідної депресії більше 1,5 мм від ізоелектричної лінії (Myers J. et al., 2002). На висоті моделюємої ішемії аналізували показники її кількісного поширення – сумарне зміщення сегмента ST (?ST), кількість відведень з депресією сегмента ST (NST), середня депресія сегмента ST (АST), як відношення ?ST до NST. Критерієм негативної проби було досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень (ЧСС) за відсутності нападу стенокардії та розвитку ішемічних змін на ЕКГ. Під час ВЕМ оцінювали (Амосова К.М. та інші, 2000; Сыволап В.Д. и др., 1999; Akdur H. et al., 2003; Kim K.T. et al., 2003; Tavel M.E., 2001) коронарний, міокардіальний, хронотропний та інотропний резерви серця за використання наступних показників: подвійний добуток (ПД); процент досягнутого навантаження (%ДН); толерантність до фізичного навантаження (ТФН); фізична працездатність; індекс хронотропного резерву (ІХР); індекс інотропного резерву (ІІР); зіставлення розрахункового і досягнутого систолічного артеріального тиску за формули Jones. ЧСЕС проводилась в положенні пацієнта лежачи на спині після інтраназального введення стравохідного зонда-електрода ПЕДСП-2 (Кам'янець-Подільське СКБ) з фіксацією в зоні максимально щільного контакту з лівим передсердям під контролем черезстравохідної ЕКГ на відстані 35-45 см та подальшим веденням ритму за використання черезстравохідного електрокардіостимулятора „ПЕКС-1” (Україна), що генерує прямокутні імпульси в межах від 0 до 30 В і частотою подачі імпульсів від 30 до 900 за хв з реєстрацією ЕКГ в 12 загально прийнятих відведеннях (вихідна ЕКГ, під час нав’язування ритму та на кожній сходинці стимуляції, яку розпочинали з частоти, що на 10% перевищувала вихідне значення ЧСС, і проводили східчасто зростаючими частотами 100, 120, 140, 160 імп/хв, тривалість кожного ступеня складала 2 хв). Критерії оцінки проби в якості позитивної є аналогічними до ВЕМ (Colonna P. et al., 1999) із застосовуванням жорсткого критерію позитивної проби – депресія сегмента ST ?2мм; ознака негативної проби - досягнення частоти стимуляції 160 імп/хв за відсутності стенокардії та ішемічних змін ЕКГ. Також розраховували співвідношення досягнутої ЧСС відповідно максимальної частоти – 160 імп/хв (%Ст). На висоті стимуляції за розвитку ішемії аналізували кількісні показники ішемії (?ST, NST, AST). ЕхоКГ виконували в горизонтальному положенні хворого на спині та/чи на лівому боці, в М- і В-режимах згідно рекомендацій Американського комітету з номенклатури та стандартів двомірної ЕхоКГ (Schiller N.B. et al., 1989). Дослідження виконували за допомогою ультразвукових сканерів “SAL 38AS” (“Toshiba”, Японія) та “Interspec XL” (“BBC Medical Electronic AB”, США) з аналізом розмірів порожнин серця в парастернальній і апікальній позиціях за довгою і короткою осями лівого шлуночка (ЛШ) в одномірній і двомірній (2-4-х камерних) проекціях. При цьому оцінювали наступні показники (Deague J.A. et al., 1999; Gokce M. et al., 2003; Madu E.C., 2001; Yuda S. et al., 2002): кінцевий діастолічний розмір і об’єм (КДР і КДО); кінцевий систолічний розмір і об’єм (КСР і КСО); які розраховували за формулами L.E.Teicholz і H.T.Dodge („площа/довга вісь” в корегованому моноплощинному варіанті). Також за ЕхоКГ аналізували товщину задньої стінки ЛШ в систолу та діастолу (ТЗСс, ТЗСд), товщину міжшлуночкової перетинки в систолу і діастолу (ТМПс, ТМПд); інтегральний показник скоротливості ЛШ - загальну ФВ (ЗФВ); ударний об'єм крові; для об’єктивізації показників гемодинаміки розраховували індекси: ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ в систолі (?S); швидкість циркуляторного скорочення волокон міокарда (Vcf); середню швидкість руху стінки під час систоли (Vсер(зс)); ступінь систолічного стовщення задньої стінки (?Тзс) і міжшлуночкової перетинки (?Тм); індекс внутрішньоміокардіальної напруги (Н); індекс міокардіального стресу (ІМС) ЛШ; масу міокарда ЛШ (ММ) за ASE; індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ); відносну товщину стінки ЛШ (ВТСЛШ) з розрахунком типів геометрії ЛШ та оцінкою регіонарної скоротливості міокарда на засадах методу для розрахунку регіонарної ФВ (РФВ) у 12 сегментах (Патент №47590А). Аналіз ВСР проводили за допомогою кардіоінтервалографії з використанням 3-х канального електрокардіографа “Cardiofax” (“Nihon Kohden”, Японія) та системи холтерівського моніторування „DiaCard” („Сольвейг”,Україна). ВСР розраховували на засадах cтандартів дослідження, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання (Яблучанский Н.И. и др., 1997; Heart rate variability, 1996) та за спеціально створеної власної програми в умовах проведення ВЕМ (Chauhan V.S. et al., 2002). Оцінці підлягали вихідний фрагмент ЕКГ, ЕКГ на першому і останньому ступенях ВЕМ, першому ступені реституції; короткі ділянки ЕКГ (5 хв) аналізували згідно рекомендацій (Никитин Ю.П. и др., 2002; Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А., 2002) мануальним шляхом. Відповідно рекомендацій (Heart rate variability, 1996) проводили аналіз статистичних характеристик динамічного ряду кардіоінтервалів: SDNN, RMSSD, рNN5O, CV; геометричних методів аналізу ВСР: Мо, АМо, MxDMn; визначали стрес-індекс (SI), проводили автокореляційний аналіз (СС1, СС0) та оцінювали класичні показники – індекс вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативний показник ритму (ВПР); індекс напруження (ІН); показник адекватності процесів регуляції (ПАПР) (Баєвський Р.М. та співавт., 1984). Аналізували варіабельність інтервалу QT, що відображає вплив вегетативної нервової системи на процеси реполяризації шлуночків серця (Пархоменко A.Н., и др., 2001; Puljevic D et al., 1997) згідно показників максимального, мінімального і середнього значення інтервалів QT (QТмакс,QТмін,QТсер), корегованого інтервалу QTс, дисперсії та корегованої дисперсії інтервалу QT (DQT та DQTс), просторової варіабельності інтервалу QT за стандартним відхиленням QT і QTс (QTSD i QTсSD). Зразки крові для визначення ендотеліну-1 забирали з кубітального доступу в ранкові години перед проведенням ВЕМ та на висоті моделювання ішемії міокарда, центрифугували зі швидкістю 6 тис. об/хв впродовж 3 хв, плазму крові негайно заморожували і зберігали при температурі не більше -20°С. Визначення ЕТ-1 в зразках крові виконували із застосуванням апарату “Уніплан” фірми “Пикон” (Росія) та оригінального набору для імуноферментного аналізу фірми “Peninsula Laboratories, Inc.” (США) (Абидова К.Р., 2000; Визир В.А. и др., 2002). В якості контролю можливості впливу на стан ендотеліальної дисфункції використовували препарат (-адреноблокуючої дії бетаксолол (локрен™, Sanofi-Synthelabo®, Франція) в дозі 10 мг/добу у хворих на СС II ФК з позитивною ВЕМ вродовж 14 днів з оцінкою ефективності за виконання парного стрес-тесту. Cтатистична обробка отриманих результатів ґрунтується на обрахуванні вибіркового середнього значення, стандартної помилки середнього, визначенні достовірності розбіжностей кількісних параметрів за перевірки „нульової” гіпотези із застосуванням t-критерію U.Gosset (Student) та оцінкою розбіжності за рівнем значущості р для t-критерію <0,05. При використанні двох залежних вибірок та нормального розподілу масивів застосовували парний t-критерій Student, при ненормальному розподілі хоча б одного з масивів - t-критерій Wilkoxon; для двох незалежних вибірок та нормального розподілу масивів - 2-х вибірковий t-критерій Student, ненормального розподілу - U-критерій Wilkoxon. Взаємозв’язки між параметрами оцінювали за допомогою коефіцієнта вибіркової кореляції (r) K.Pearson за нормального розподілу масивів та коефіцієнта рангової кореляції (r) С.Spearmen – за ненормального розподілу хоча б одного з масивів, достовірність визначали в співставленні отриманих показників з критичними (Гланц С., 1999). В розрахунках використовували пакети прикладних програм “Microsoft Excel 97” (Microsoft), “Statistica for Windows 5.0” (StatSoft Inc., США). Результати дослідження та їх обговорення. Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними порушеннями за клінікою переважно АНС або САК в 38,71 та 32,26% для випадків НС, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% - СС I-II ФК; 37,50 та 10,00% - ЕГ I ст.; 35,14 і 17,12% - НЦД; їх поєднані прояви реєструються в 16,13; 20,00; 10,00; 4,50%, відповідно. Розбіжність між діагнозом НЦД і реальним визначенням клініки АНС та САК дозволяє зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого критерію. Наявність поєднання клініки ІХС з проявами АНС супроводжується дещо меншим обмеженням коронарного резерву і меншим погіршенням функціонального стану міокарда і, навпаки, клінічний варіант об’єднаного перебігу даної патології пов’язаний з більшим поліморфізмом скарг та суб’єктивних проявів, що формує хибну уяву про більш важкий клас стенокардії або НС, відповідно класифікації Браунвальда, що потребує визначення змін об’єктивних показників, в тому числі аналізу варіабельності серцевого ритму, результатів стрес-тестів, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості міокарда, змін гомеостазіологічних показників – тобто необхідність адекватної профілактики полягає у визначенні та об’єктивізації етапності впливу преморбідного фону на розвиток ішемії міокарда на стадії нейрофункціональних порушень, що перебігають в умовах розвитку клініки соматоформної вегетативної дисфункції. Доцільність такого підходу зумовлена результатами аналізу роботи лікарів загальної практики (Nilsson S. et al., 2003), коли наявність кардіалгій підтверджувала діагноз ІХС за використання ВЕМ з 577 випадків у 8%, оскільки в 83% – діагноз був виключений, а в 9% – невизначений. Отже інцидентність кардіалгій для лікарів загальної практики є недостатньою і потребує об’єктивних обстежень. ВЕМ проведена у 188 (65,28%) пацієнтів. Проба припинена, як позитивна у 46 (24,47%) пацієнтів, сумнівна – 19 (10,11%), негативна – 108 (57,45%), неадекватна – 15 (7,98%). Імовірність позитивного результату ВЕМ в розподілі діагнозів складала для НС 43,33% випадків, СС – 62,22%, НЦД – 2,27% і ЕГ – 13,64%, а розподіл досягнутого навантаження свідчив про мінімальний рівень досягнутого навантаження у пацієнтів із СС (89,74+6,03 Вт) на відміну від НС (124,63+7,78 Вт), НЦД (123,98+4,77 Вт) та ЕГ (122,43+10,24 Вт), розбіжності в групах НС-СС (p<0,001), СС-НЦД (p<0,001), СС-ЕГ (p<0,02) достовірні. За наявності клініки АНС і епізодів САК у пацієнтів з СС визначено більшу ймовірність позитивної ВЕМ (p<0,02) та досягнутого навантаження (108,88+6,61 та 69,78+8,50 Вт, р<0,001), а в співвідношенні досягнутого і розрахункового навантаження більший рівень зазначено при наявності астеноневротичних нашарувань для НС (р<0,001), СС (р<0,001), ЕГ (р<0,001). У випадку НЦД і вираженої клініки АНС-САК в співставленні з її відсутністю рівень досягнутого навантаження був дещо менший (116,42+7,07 та 129,96+6,40 Вт, р>0,1), як
і співвідношення досягнутого/ розрахункового навантаження (р>0,5).
Аналіз реакції на навантаження згідно зіставлення групи з переважанням
клініки АНС проти епізодів САК свідчив про розбіжності для досягнутого
навантаження (88,07+9,34 та 117,95+6,90 Вт, p<0,02), вихідної ЧСС (83,93+4,14 та 73,75+2,21 уд/хв, p<0,05), ЧСС навантаження (160,79+3,10 та 146,15+4,48 уд/хв, p<0,01). Аналіз індексів і резервів (ТФН, ІХР, ІІР) свідчив про зменшення ТФН при СС проти НС, НЦД і ЕГ; ІХР був подібним за НС і СС (p>0,5), достовірно
вищим при НЦД (p<0,001), ЕГ не розрізнялась з НС і СС (p>0,5) та
зменшувалась в співставленні з НЦД (p<0,001); відповідно ІІР достовірних відмінностей не визначено. За наявності АНС і САК рівень ТФН збільшувався при НС (p<0,001) і СС (p<0,005), дещо – за ЕГ (p>0,05), не
залежав від вегетативних впливів при НЦД (p>0,1); для ІХР зареєстроване
однакове спрямування при наявності клініки АНС і епізодів САК в
порівнянні з їх відсутністю для НС (p>0,2), СС (p>0,1), НЦД (p>0,1) при
дещо зворотній тенденції для ЕГ (p>0,1); зіставлення ІІР свідчило про
збільшення в групі виражених астеноневротичних нашарувань для пацієнтів
з СС (p<0,02), зменшення для НЦД (p<0,05), недостовірні коливання у пацієнтів з НЦД (p>0,5) і ЕГ (p>0,5). Вивчення зони ішемічної реакції за
ВЕМ засвідчило про відсутність достовірної різниці для ?ST, NST в групі
АНС-САК, проте відбувалось достовірне збільшення інтегративного
показника АST в групі з відсутністю астеновегетативних проявів
(1,41+0,02 та 1,04+0,13 мм, p<0,05), а за відсутності астеноневротичних нашарувань зареєстрована тенденція до збільшення AST при СС, НС і НЦД, яка в останній групі набувала достовірної різниці (p<0,001). ” ? A i z | . l ? ` ’ ” – ? l ® h niiannnnnnnn?aaE1/41/41/41/4E & F d?th`„A X>0,1). За наявності астеновегетативних нашарувань, на відміну від їх
відсутності, позитивний результат ЧСЕС реєструвався недостовірно рідше
(48,78+7,81 та 63,64+8,37%, p>0,2), а негативний, навпаки, дещо частіше
(43,90+7,75 та 24,24+7,46%, p>0,05). За умов відсутності АНС і САК
визначене достовірне зменшення досягнутої частоти припинення стимуляції
(150,24+2,62 та 158,82+0,82 імп/хв, p<0,002) і співвідношення досягнутої частоти відповідно максимально допустимої (p<0,002) з дещо зворотньою реакцією для AST (1,21+0,06 та 1,06+0,08 мм, p>0,1).

Вихідний стан ВСР дозволяє визначити у обстежених пацієнтів з позитивним
і негативним в подальшому стрес-тестом тенденцію до більшої активації
симпатичного контуру перед стрес-тестом із подальшим зростанням її за
негативної наступної проби; відповідно зіставлення рівнів ЧСС, SDNN, CV,
MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН – зміни для ЧСС, SDNN, Мо, АМо,
SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН були достовірними. На висоті ВЕМ зазначено
зміщення всіх показників в зону активації симпатичної ланки гомеостазу,
більш вираженої для випадків негативної проби, достовірне для показників
ЧСС, MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН. Аналіз показників
дисперсії інтервалу QT, корегованої дисперсії інтервалу QT, просторової
варіабельності інтервалу QT за стандартним відхиленням QT і QTс
свідчить про позитивне спрямування до зменшення показника DQTс (р<0,05) вже на виході у пацієнтів з негативною в подальшому пробою та більш виражену позитивну тенденцію в співставленні на висоті ВЕМ із зменшенням показників варіабельності і дисперсії інтервалу QT, яке було достовірним для QTс і QTсSD. Сумарна результуюча вегетативного балансу згідно аналізу векторного спрямування 7 параметрів ВСР (ЧСС, SDNN, RMSSD, pNN50, MxDM, АМо, ІН) дозволила розділити пацієнтів на 3 групи: за симпатичним типом вегетативного втілення, парасимпатичним та ейтонічним, симпатикотонія переважала в групах НС (57,14%), СС (48,65%), НЦД (51,35%), ЕГ (50,00%). За аналізом результатів стрес-тесту ймовірність розвитку позитивної реакції при ВЕМ була вищою за домінуючої парасимпатичної інервації в співставленні з симпатичною (50,00+14,44 та 28,26+6,64%, p<0,005) за зворотного розподілу для негативної проби (33,33+13,61 та 56,52+7,31%, p<0,005); для вираженої ейтонічної складової ймовірність позитивної проби дорівнювала 30,30%, негативної – 51,52%; сумнівний та неадекватний результат за всіх випадків коливався в межах 8-12% та 4-8%. Водночас, рівень досягнутого навантаження був дещо більшим у пацієнтів з переважно парасимпатичним типом регуляції (118,58+15,21 Вт), і практично не розрізнявся у випадках ейтонічного (102,64+6,92 Вт) і симпатичного (101,04+7,14 Вт) типів, різниця за цими показниками не була достовірною. Згідно розподілу вихідної ЧСС визначено достовірні розбіжності в групах з парасимпатичним типом (66,75+1,70 уд/хв) в співставленні з ейтонічним (75,97+2,74 уд/хв, p<0,01) та симпатичним (78,70+2,01 уд/хв, p<0,001); також зареєстрована достовірна розбіжність (p<0,02) для вихідного подвійного добутку в групах парасимпатичної/симпатичної вегетативної реакції (85,91+3,48 та 97,25+2,79 Од, p<0,02). Розбіжність усередненого показника ішемії (АST) на висоті навантаження для симпатичного (1,41+0,23 мм) і парасимпатичного (1,30+0,30 мм, р>0,5) типів була
недостовірною.

Проведення ЕхоКГ обстеження в рутинній одномірній моделі L.E.Teicholz
дозволяє визначити розбіжності за астеновегетативного нашарування в
клініці ІХС, на відміну від їх відсутності, з недостовірним переважанням
КДО (123,96+4,27 та 119,44+4,08 мл, p>0,2) та незначним зменшенням КСО
(43,49+2,15 та 46,46+2,46 мл, p>0,2) при достовірному збільшенні
загальної ФВ (65,74+0,86 та 62,17+0,98%, p<0,01). Розбіжностей гемодинаміки в залежності від спектру вивчаємих діагнозів в стані спокою не зареєстровано, розподіл відповідно наявності клініки АНС і епізодів САК свідчить про достовірні відмінності в групі НС для КСО (p<0,005) та ФВ (p<0,05) і ЕГ для КСО (p<0,01) та ФВ (p<0,001), недостовірні тенденції відмічені за СС та їх повна відсутність за НЦД. Планіметричний аналіз гемодинаміки за методу „площа-довга вісь” підтверджує певні розбіжності на виході з мінімальним рівнем КДО для НЦД з проявами АНС–САК (98,00+6,46 мл) – достовірних в співставленні з НЦД без нашарувань астеновегетативного забарвлення (126,47+10,35 мл, p<0,05), СС з проявами АНС-САК (139,30+10,62 мл, p<0,002), ізольованої клініки СС (135,28+13,51 мл, p<0,02); аналогічний мінімальний рівень КСО зареєстрований для НЦД з проявами АНС–САК (32,98+3,48 мл) проти НЦД без астеновегетативного забарвлення (49,80+7,60 мл, p<0,05), СС з проявами АНС-САК (63,07+2,87 мл, p<0,01), ізольованої СС (65,41+2,62 мл, p>0,05);
вказана залежність існувала і для ЗФВ, але недостовірна: збільшення при
НЦД і АНС–САК (67,21+2,35%) при дещо менших показниках для НЦД без
АНС–САК (63,29+3,42%, p>0,2), СС і АНС-САК (63,07+2,87%, p>0,2),
ізольованої СС (65,41+2,62%, p>0,2). На висоті навантаження вказана
залежність зберігалась і набувала достовірності для ЗФВ в зіставленні з
органічною патологією – так, максимальний рівень показника
зареєстрований для НЦД з проявами АНС–САК (64,74+2,29%), дещо менший для
НЦД без АНС–САК (62,57+2,87%, p>0,5), відбувалось зниження в групі СС з
проявами АНС-САК (56,39+2,13%, p<0,01) при мінімальному рівні для групи з ізольованою СС (52,45+3,57%, p<0,005). Нормальна геометрія ЛШ реєструвалась дещо частіше за наявності астеноневротичних нашарувань при НЦД та СС і рідше для ізольованого перебігу СС (розбіжності недостовірні). На висоті навантаження вказана залежність зберігалась для НЦД з проявами АНС-САК і зменшувалась для групи СС незалежно від наявності АНС-САК (p>0,05).

За аналізу вихідних показників регіонарної контрактильності та їх
подальшого співвідношення на висоті навантаження обстежені пацієнти
характеризуються односпрямованими тенденціями в розбіжності динаміки
РФВ1-12 з тенденцією до зменшення вихідної скоротливості в сегментах
РФВ1-5, РФВ8-9, РФВ11-12, зміни достовірні у сегменті РФВ4 (р<0,05); на висоті стрес-тестів реєструється більш суттєве зменшення сегментарної скоротливості міокарда за відсутності астеновегетативних нашарувань, достовірне в сегментах РФВ5 (p<0,05), РФВ8(p<0,005), РФВ9 (p<0,005), РФВ10 (p<0,01), РФВ11 (p<0,05), РФВ12 (p<0,05), максимальне зменшення РФВ реєструється в зіставленні пацієнтів з СС залежно від наявності/відсутності астеноневротичних нашарувань. Згідно типів вегетативної реактивності розбіжностей за симпатичного, ейтонічного, парасимпатичного типів на виході і на висоті навантаження не визначено, зареєстроване зменшення ЗФВ на висоті стрес-тестів в усіх групах, достовірне у пацієнтів з симпатичним типом іннервації. Зареєстрована недостовірна тенденція до зменшення регіонарної скоротливості міокарда ЛШ за парасимпатичного типу іннервації в співставленні з симпатичним та недостовірне спрямуванням до зменшення регіонарної скоротливості на висоті ВЕМ в групі з переважанням симпатичної іннервації. Аналіз контрактильності міокарда в зіставленні спокою/ВЕМ у вивчаємих групах свідчить про достовірні розбіжності регіонарної скоротливості міокарда ЛШ для групи з симпатичним типом іннервації в сегментах РФВ1 (p<0,01), РФВ2 (p<0,01), РФВ3 (p<0,005), РФВ4 (p<0,05), РФВ10 (p<0,03), РФВ11 (p<0,05). Підсумовуючи розгляд функціональних досліджень, слід зазначити наявність певних достовірних кореляцій між вивчаємими показниками. З’ясувалось, що вегетативний показник ритму проявляв кореляційні властивості з поширенням ішемічної реакції згідно ЕST (r=0,41, p<0,05) і АST (r=0,35, p<0,05); процент виконаного навантаження мав кореляційний зв’язок з досягнутим ПД (r=0,53, p<0,01), ІХР (r=0,58, p<0,01), ІІР (r=0,40, p<0,01), поширенням ішемії за зіставлення з ?ST (r=0,60, p<0,01), в той час як подвійний добуток виявляв достовірні корелятивні зв’язки із Vcf (r=0,38, p<0,01); зареєстровано кореляцію між ІХР і КДР на висоті навантаження (r=0,40, p<0,01), процентом досягнутого навантаження і процентом приросту КСО (r=0,31, p<0,01) і ЗФВ (r=0,30, p<0,01) вихідних/на висоті навантаження. Проведені корелятивні зіставлення вивчаємих показників за використання об’єктивних методів дослідження дозволяють визначити наявність зв’язків середньої щільності в більшості цих випадків. Аналіз гомеостазіологічних впливів астеноневротичних нашарувань пов’язується зі збільшенням ШОЕ (p<0,001), глюкози (p<0,05), триацилгліцеролів (p<0,005), ліпопротеїнів низької щільності (p<0,01), за іншими показниками розбіжностей не знайдено. Розподіл ЕТ-1 в статевому аспекті свідчив про переважання вихідного рівня у жінок в співставленні з чоловіками (8,85+0,39 проти 7,07+0,24 нг/л, p<0,001) при збереженні вказаної залежності для моделюємої при навантаженні ішемії (9,52+0,60 проти 7,53+0,32 нг/л, p<0,01). В розподілі діагнозів, що вивчались, визначене достовірність розбіжності для ЕТ-1 між групами НЦД і СС, з переважанням показника в останній (6,01+0,25 проти 8,23+0,23 нг/л, p<0,001), відмічено збереження вказаної розбіжності на висоті навантаження (6,72+0,37 проти 8,64+0,37 нг/л, p<0,001). Впливу астеноневротичних нашарувань в цілому у пацієнтів не визначено в співставленні груп АНС, САК і АНС-САК в поєднаних проявах. За оцінки результатів ВЕМ визначено, що при негативній пробі рівень Ет-1 був менший, ніж при позитивній (6,58+0,23 проти 8,51+0,31 нг/л, p<0,001), аналогічний розподіл між групами зберігався і на висоті навантаження (7,00+0,31 проти 9,11+0,46 нг/л, p<0,001). За аналізу стрес-ЕхоКГ в розподілі ФВ при в межах більше/менше 10% приросту змін на висоті навантаження визначена наступна динаміка ЕТ-1. Так в групі зі зменшенням ФВ визначений дещо більш високий вихідний рівень ЕТ-1 в зіставленні з пацієнтами зі збільшенням ФВ у відповідь на навантаження (7,93+0,37 проти 6,85+0,58 нг/л, p>0,1), зміни ставали
достовірними на висоті навантаження (8,38+0,40 проти 6,75+0,70 нг/л,
p<0,05). Зіставлення ЕТ-1 залежно від розподілу діагнозів, що вивчали, і наявності астеноневотичних нашарувань свідчить про його мінімальний рівень (5,91+0,05 нг/л) у пацієнтів з НЦД без суттєвих клінічних проявів кардіальної патології, однак з наявністю мінімальних астеновегетативних нашарувань, за адекватного виконання навантаження, високого коронарного і функціонального резервів, недостовірне збільшення показника (6,06+0,38 нг/л, p>0,5) у хворих на НЦД з поліморфними, в тому
числі кардіальними, скаргами, деяким обмеженням коронарного і
функціонального резервів і проявами клініки АНС-САК, подальше зростання
(6,96+0,08 нг/л, p<0,001) у хворих на СС зі збереженим коронарним і функціональним резервами за результатами ВЕМ і стрес-ЕхоКГ та максимальний рівень (9,27+0,13 нг/л, p<0,001) у пацієнтів з СС і більш суттєвим обмеженням толерантності до навантаження, редукцією коронарного і функціонального резервів. Аналіз змін клінічних показників залежно від рівня ЕТ-1 в розподілі груп з рівнем ЕТ-1 менше 6 нг/л (група А), від 6 до 8 нг/л (група Б), більше 8 нг/л (група В) свідчить про менший вік у пацієнтів групи А (36,11+2,70 р.) в співставленні з групами Б (46,21+2,49 р., p<0,02) і В (44,77+1,72 р., p<0,02); збільшену частоту серцевих скорочень в спокої – 65,33+2,63; 75,50+4,31 (p<0,05); 80,12+6,95 (p>0,05) уд/хв і зворотним
її спрямуванням на навантаженні в групах А,Б,В: 162,00+4,20;
156,07+5,26 (p>0,2); 137,47+6,25 (p<0,005) уд/хв., зменшений процент досягнутого навантаження: 86,11+7,35; 82,30+4,07 (p>0,5); 51,43+4,53
(p<0,001) % при збільшеній кількості пацієнтів з розвитком ішемічної реакції при проведенні ВЕМ в групі В (p<0,005). При дослідженні змін ЕТ-1 на фоні застосування бетаксололу у хворих на СС з позитивною ВЕМ визначено, що рівень ЕТ-1 перед проведенням ВЕМ в перший день дослідження і на 14 день був однаковий (7,86+0,62 і 7,93+0,70 нг/л, р>0,5), на фоні застосування препарату реєструється дещо
менший рівень приросту ЕТ-1 на висоті навантаження в зіставленні
першого і 14-го днів лікування (9,49+0,78 і 8,00+0,69 нг/л, р>0,1),
тобто збільшення ЕТ-1 при вихідній ВЕМ складає 20,74%, при повторній на
фоні лікування – 0,88%, що дозволяє визначити нові можливості
використання бетаксололу при моделюванні ішемії.

ВИСНОВКИ

Визначення клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних
нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів в умовах
формування коронарної хвороби серця є актуальною проблемою кардіології.
У дисертації вирішене конкретне науково–практичне завдання кардіології
щодо удосконалення діагностики нейроциркуляторної дистонії та ішемічної
хвороби серця за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової
системи та ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем
ендотеліну-1 та вивченням впливу бетаксололу.

Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними
порушеннями за клінікою переважно астеноневротичного синдрому або
симпатоадреналових криз в 38,71 та 32,26% для випадків нестабільної
стенокардії, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% — стабільної стенокардії
I-II ФК, 37,50 та 10,00% — есенціальної гіпертензії I ст, 35,14 і 17,12%
— нейроциркуляторної дистонії, їх поєднані прояви реєструються в 16,13;
20,00; 10,00; 4,50%, відповідно. Розбіжність між діагнозом
нейроциркуляторної дистонії і реальним визначенням клініки
астеноневротичного синдрому та симпатоадреналових криз дозволяє
зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого
критерію.

Поєднання клініки ІХС з проявами астеновегетативних порушень
супроводжується меншим обмеженням коронарного резерву, меншою
ймовірністю позитивної проби в групі стабільної стенокардії (p<0,002), більшою толерантністю до навантаження і обмеженими проявами ішемії за зіставлення досягнутого/розрахункового навантаження, яке вдвічі менше для стенокардії без астеноневротичних нашарувань (р<0,001) при збільшенні середньої депресії сегмента ST в групі з відсутністю астеновегетативних проявів (p<0,05). Результати черезстравохідної електрокардіостимуляції є односпрямованими з велоергометрією. Вихідні показники варіабельності серцевого ритму демонструють тенденцію до активації симпатичного контуру перед проведенням велоергометрії, більш виражену за негативної в подальшому пробі, із збереженням вказаної залежності на висоті навантаження, що дозволяє прогнозувати розподіл пацієнтів в групу негативного і позитивного результатів. Існує виражене спрямування до симпатикотонії за досягнення пікового навантаження при стрес-тесті незалежно від вихідного інтегрального спрямування варіабельності серцевого ритму. Аналіз показників дисперсії, корегованої дисперсії та просторової варіабельності інтервалу QT свідчить про позитивну тенденцію до їх зменшення за негативної проби. Наявність астеноневротичних проявів супроводжується збільшенням загальної скоротливості міокарда. Інтегративний приріст регіонарної фракції викиду за стрес-тесту конструктивно не змінюється за нейроциркуляторної дистонії і зменшується при стабільній стенокардії, обмеження скоротливості є більшим на висоті навантаження за ізольованого перебігу стенокардії, ніж при поєднанні з астеновегетативними нашаруваннями (p<0,005). Найбільш несприятливий профіль регіонарної скоротливості при проведенні велоергометрії демонструють пацієнти з симпатичним типом іннервації, найбільш сприятливим є ейтонічний. Розподіл ендотеліну-1 в статевому аспекті свідчить про переважання вихідного рівня та на висоті навантаження у жінок проти чоловіків (p<0,001); у хворих на стабільну стенокардію в зіставленні з нейроциркуляторною дистонією (p<0,001), без суттєвого впливу астеноневротичних нашарувань; за позитивної велоергометрії над негативною (p<0,001), в тому числі спостерігався прямо пропорційний зв’язок з рівнем досягнутого навантаження та обмеженням фракції викиду на висоті навантаження (p<0,05). Аналіз ролі ендотеліну-1 свідчить про зв’язок між збільшенням його вмісту та старшим віком пацієнтів (p<0,02), збільшеною частотою серцевих скорочень в спокою (p>0,05) зі зворотним спрямуванням на навантаженні
(p<0,005). Доведено залежність між зростанням рівня ендотеліну-1 і зменшенням досягнутого навантаження (p<0,001), збільшенням ймовірності ішемічної реакції (p<0,005), обмеженням загальної фракції викиду (p<0,05), суттєвим погіршенням функціонального стану гемодинаміки на висоті навантаження за оцінки регіональної контрактильності в 12 сегментах (p<0,05). При дослідженні змін вмісту ендотеліну-1 на фоні 14-денного застосування бетаксололу у хворих на стабільну стенокардію з позитивним велоергометричним тестом визначено зменшення приросту рівня ендотеліну-1 на висоті повторного стрес-тесту з 20,74% до 0,88%, що визначає нові можливості впливу бетаксололу при моделювання ішемії. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Термін „вегетативний криз” є тотожним терміну „панічна атака”, використовується в якості характеристики нападу тривоги з первинною дисфункцією вегетативної нервової системи, потребує розмежування термінів АНС і САК з тривалою хвилеподібною персистуючою клінікою АНС і минущими, поліморфними проявами САК з тенденцією до періодів стабілізації; клінічний варіант об’єднаного перебігу з ІХС пов’язаний з більшим поліморфізмом скарг та суб’єктивних проявів, формує хибну уяву про більш важкий клас стенокардії, пов’язується з меншою редукцією коронарного і функціонального резервів. Визначено позитивний вплив астеноневротичних нашарувань в клініці ІХС за змінами коронарного резерву відповідно реакції на навантаження - для НС зареєстроване вдвічі більше переважання провокуючих випадків дистанції в межах 1000 м при наявності клініки АНС, що свідчить про більший коронарний резерв; при СС – збільшення кількості випадків розвитку больового синдрому за відсутності АНС для дистанції менше 1000 м. При поєднаних проявах астеновегетативних нашарувань і органічної патології доцільним є визначення об’єктивних показників, в тому числі аналізу варіабельності серцевого ритму з переважанням ймовірності позитивної проби в половині випадків при домінуванні парасимпатичного контуру іннервації і третині –симпатичного, результатів стрес-тестів – розбіжності співвідношення досягнутого/ розрахункового навантаження залежно від наявності клініки АНС-САК відповідають 30% приросту виконаного навантаження, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості міокарда – зміни більш інформативні на висоті навантаження, оцінки гомеостазіологічних показників – розподіл рівня ендотеліну-1 в діапазоні менше 6 нг/л, від 6 до 8 нг/л, більше 8 нг/л можна розцінювати в якості показника, що адекватний для групи високого, середнього і зниженого коронарного і функціонального резервів, 14-денний курс використання бетаксололу в дозі 10 мг/добу у хворих на СС II ФК дозволяє нормалізувати динаміку цього показника на висоті ішемії. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Тащук І.А. Роль астеноневротичного синдрому в клінічній картині нестабільної стенокардії // Лікарська справа.- 2002.- № 3-4.- С.51-54. Тащук І.А. Невроз серця: преморбідний фон чи етапність розвитку ішемії? // Буковинський медичний вісник.- 2002.- Т. 6, № 2.- С.93-95. Тащук І.А. Частота серцевих скорочень і артеріальний тиск як критерій оцінки результатів велоергометрії // Буковинський медичний вісник.- 2002.- № 3.- С. 105-107. Тащук І.А. Діастолічний артеріальний тиск в якості предиктора перебігу функціональних і органічних кардіальних синдромів // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003.- Т.7, № 2/1.- С. 579-580. Тащук І.А. Артеріальна гіпертензія: парадигма функціональних і органічних порушень // Галицькій лікарський вісник.- 2003.- №1.- С. 25-27. Тащук І.А., Іванчук М.А., Пішак О.В., Тащук В.К. Вегетативні порушення при ішемічній хворобі серця // Буковинський медичний вісник.- 2003.- № 4.-С.117-120. (Дисертант провів відбір хворих, їх комплексне обстеження, клінічний аналіз). Тащук І.А., Бліндер О.В., Пішак О.В. Динаміка ендотеліну-1 у співвідношенні з коронарним резервом і функціональним станом міокарда при ішемічній хворобі серця // Запорожский медицинский журнал.- 2003.- № 6(21).- С.92-93. (Дисертант провів відбір хворих, їх клініко-функціональне обстеження, аналіз і статистичну обробку отриманих даних). Тащук І.А., Полянська О.С. Cпосіб ранньої діагностики прогресування серцевої недостатності // Патент (19) UA (11) № 55583 А (51) 7 А61В10/00 (21)Заявка на видачу патенту № 2001032066 від 28.03.2001р.– (46) Рішення про видачу патенту від 15.04.2003р. Бюл.№ 4. (Дисертант запропонував спосіб діагностики, обстежив хворих, оформив патент). Тащук І.А. Астеноневротичний синдром в клініці нестабільної стенокардії: стрес-тести у якості маркера вторинної профілактики // Матеріали Пленуму кардіологів України “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”.- Київ, 2001.- С. 79-80. Тащук І.А. Гемодинамічні детермінанти трансформації вегетативних розладів в розвитку ішемічної хвороби серця // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів”.- Вінниця, 2003 р.- Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003.- Т.7, № 1/1.- С.154-155. Тащук І.А. Вік і гемодинамічні детермінанти трансформації вегетативних розладів в розвитку ішемічної хвороби серця // Матеріали IV Української конференції молодих вчених України, присвяченої пам’яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса.- Київ, 2003.- С.230-231. Тащук В.К., Тащук І.А. Варіабельність серцевого ритму у якості маркера перебігу іхс // Матеріали Української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”.- Київ, 2001.- С.100-101. (Дисертант провів збір клінічного матеріалу, аналіз, статистичну обробку, оформлення результатів). Тащук І.А., Іванчук М.А., Попелюк О.В. Варіабельність серцевого ритму в якості оцінки результатів велоергометрії // Матеріали науково-практичного симпозіуму "Варіабельність серцевого ритму: Від найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення".- Харків, 2003.- Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.- 2003.- №581, випуск 5.- С.87-88. (Дисертант провів відбір пацієнтів, їх клінічне обстеження, аналіз та оформлення результатів). Тащук В.К., Пішак О.В., Тащук І.А. Ішемічна хвороба серця: стать-детерміновані аспекти і нейрофункціональні складові // Матеріали Пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”.- Київ, 2003.- С. 165-166. (Дисертант провів комплексне обстеження хворих, аналіз та оформлення результатів). Тащук В.К., Тащук І.А., Іванчук М.А. Вариабельность ритма сердца в оценке стресс-тестов // Материалы конгресса кардиологов стран СНГ. – Санкт-Петербург, 2003.- Кардиология СНГ.- 2003.- Т.1, № 1, приложение.- С. 279. (Дисертант провів відбір пацієнтів, їх клінічне обстеження, аналіз та оформлення результатів). Tashchuk V.K., El-Khalifa S.M., Tashchuk I.A., Polishchuk O.Y.Neurohumoral and lipid aspects in cardiac pathology // International Conference: Coronary Heart Disease in the New Millenium: Issues in Prevention, Diagnosis and Management. – Kuwait, 2001.- P.87. (Дисертант провів відбір хворих, аналіз і статистичну обробку результатів обстеження). АНОТАЦІЯ Тащук І.А. Вегетативні порушення при ішемічній хворобі серця. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2004. Дисертація присвячена проблемі визначення клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи та ендотеліальної дисфункції в умовах формування коронарної хвороби серця. За результатами обстеження 288 пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією (НЦД), стабільною стенокардією I-II ФК (СС), нестабільною стенокардією, яка виникла вперше, та есенціальною гіпертензією I ст. встановлено, що поєднання органічної кардіальної патології з проявами астеновегетативних порушень супроводжується меншим обмеженням коронарного резерву, більшою толерантністю до навантаження, обмеженими проявами ішемії, збільшенням загальної скоротливості міокарда. Вихідні показники варіабельності серцевого ритму демонструють тенденцію до активації симпатичного контуру. Розподіл ендотеліну-1 (ЕТ-1) свідчить про переважання вихідного рівня та на висоті навантаження у хворих на СС в співставленні з НЦД, при позитивній велоергометрії (ВЕМ) за зменшення досягнутого навантаження при зростанні ймовірності ішемічної реакції та обмеження загальної і регіонарної фракції викиду за зростання симпатикотонії, 14-денне застосування бетаксололу обумовлює зменшення приросту ЕТ-1 на висоті ВЕМ з 20,73% до 0,94%. Ключові слова: нейроциркуляторна дистонія, ішемічна хвороба серця, есенціальна гіпертензія, вегетативні порушення, коронарний і функціональний резерв, ендотелін-1. annotation Tashchuk I.A. Vegetative disturbances in ischemic heart disease. – manuscript. science degree competition dissertation of candidate of medical science on cardiology specialization 14.10.11 – Academic M.D. Strazhesko institute of cardiology Academy of Medical Science Ukraine, Kiev, 2004. The dissertation is investigating the problem of clinic-functional particularities of the influence of asthenoneurotic disturbances in reduction of coronary and functional reserves under terms of disbalance of sympathetic and parasympathetic nervous system along with endothelialis dysfunctions under the condition of coronary heart disease formation. The results of examining of 288 patients with neurocirculatory dystonia (NCD), stable angina pectoris I-II (SA), unstable angina pectoris (onset) and essential hypertension Ist were showed that the combination of organic cardiac pathology with asthenoneurotic disturbances is accompanied with smaller reduction of coronary reserve, greater tolerance to load, restriction of the manifestations of ischemia, larger contractility. Initial factors of heart rate variability demonstrate trend to activations of sympathetic contour. Distribution of endothelin-1 were evidence of increase in the level of patients with SA in comparison with NCD, by positive bicycle ergometry (BE), reduction of the load, increase of probability of ischemic reactions and restrictions of the ejection fractions by increase of sympathicotonia, 14-day use of betaxolol to determine reduction of the increase endothelin-1 on height of BE with 20,73% before 0,94%. Key words: neurocirculatory dystonia, ischemic hart disease, essential hypertension, vegetative disturbances, coronary and functional reserves, endothelin-1. АННОТАЦИЯ Тащук И.А. Вегетативные нарушения при ишемической болезни сердца. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена проблеме исследования клинико-функциональных особенностей влияния астеноневротических нарушений в редукции коронарного и функционального резервов при дисбалансе cимпатического и парасимпатического звеньев нервной системы и эндотелиальной дисфункции в условиях формирования коронарной болезни сердца. По результатам обследований 288 пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦД), стабильной стенокардией I-II ФК (СС), нестабильной стенокардией (впервые возникшей) и эссенциальной гипертензией I ст. показано, что сочетание органической кардиальной патологии с проявлениями астеноневротических нарушений сопровождается меньшим ограничением коронарного резерва, большей толерантностью к нагрузке, ограничением проявлений ишемии, увеличением общей сократимости миокарда. Исходные показатели вариабельности сердечного ритма демонстрируют тенденцию к активации симпатического контура, возрастающую при нагрузке и более выраженную при негативной в дальнейшем пробе. Анализ показателей дисперсии, корригированной дисперсии и пространственной вариабельности интервала QT свидетельствует о тенденции к их снижению при негативной пробе. Прирост регионарной фракции выброса при стресс-тестах конструктивно не изменяется при НЦД и уменьшается при СС, снижение при изолированном течении СС больше, чем при астеноневротических наслоениях. На высоте нагрузки наиболее неблагоприятный профиль регионарной сократимости отмечен у пациентов с симпатическим типом иннервации. Анализ распределения эндотелина-1 (ЭТ-1) свидетельствует об увеличение исходного уровня и на высоте нагрузки у женщин в сопоставлении с мужчинами, в более старшем возрасте, у больных СС в сравнении с НЦД, при позитивной велоэргометрии (ВЕМ), уменьшении достигнутой нагрузки, увеличении вероятности ишемической реакции, ограничении общей и регионарной фракции выброса при увеличении симпатикотонии. В сопоставлении двухнедельного курса применения бетаксолола при одинаковом исходном уровне ЭТ-1 выявлено снижение его прироста на высоте нагрузки с 20,73 до 0,94% в сравнении динамики на высоте ВЕМ. Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертензия, вегетативные нарушения, коронарный и функциональный резерв, эндотелин-1. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АНС астеноневротичний синдром ВЕМ велоергометрія ВСР варіабельність серцевого ритму ВСД вегетосудинна дистонія ЕГ есенціальна гіпертензія ЕКГ електрокардіограма ЕТ ендотелін ЕхоКГ ехокардіографія ІІР індекс інотропного резерву ІХР індекс хронотропного резерву ІХС ішемічна хвороба серця КДО кінцевий діастолічний об’єм КСО кінцевий систолічний об’єм ЛШ лівий шлуночок МШП міжшлуночкова перетинка НС нестабільна стенокардія НЦД нейроциркуляторна дистонія ПД подвійний добуток РФВ регіонарна фракція викиду САК симпатоадреналові кризи СВД соматоформна вегетативна дисфункція СС стабільна стенокардія ТФН толерантність до фізичного навантаження ФВ (ЗФВ і РФВ) фракція викиду (загальна і регіонарна) ФК функціональний клас ЧСЕС черезстравохідна електрокардіостимуляція ЧСС частота серцевих скорочень

Похожие записи